ADIPOSITAS: Rund und gesund?!? - Adipositaszentrum

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ADIPOSITAS:
Rund und gesund?!?
Dr. med. Birgit Schilling-Maßmann
49545 Tecklenburg – Ostlandweg 4
Tel: 05481/93990 - FAX: 05481/939929
www.adipositaszentrum.praxis-leeden.de
COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg - Januar 2014
Gewichtseinteilung bei
Erwachsenen nach dem BMI
BMI = kg Körpergewicht/Körpergröße in m x Körpergröße in m
BMI
 19
20 - 25
25 - 30
30-35
35 - 40
 40
Beurteilung
Untergewicht
Normalgewicht
Leichtes Übergewicht
Adipositas/Fettsucht Grad I
Adipositas/Fettsucht Grad II
Adipositas/Fettsucht Grad III
COPYRIGHT: Dr. B. Schilling-Maßmann, Tecklenburg
Dramatische Entwicklung der
morbiden Adipositas
Veränderung des BMI 1999 - 2009
Quelle: Mikrozensus, Statistisches Bundesamt Deutschland, bisher nicht veröffentlicht
80%
70%
60%
50%
73,6%
Die morbide Adipositas (BMI >40)
hat innerhalb von 10 Jahren
um fast 74% zugenommen!
59,0%
40%
30%
19,6%
20%
10%
1,3%
0%
-10%
-20%
<18,5
18,5 - ≤25
-6,6%
25 - ≤30
30 - ≤35
35 - ≤40
-14,3%
23,3% (1998: 18,9%) der Männer und
23,9% der Frauen (1998: 22,5%) sind adipös.
≥40
Adipositas ist …
- nicht primär das Ergebnis von Willensschwäche,
- sondern durch das komplexe Zusammenspiel von
Umweltfaktoren, verhaltensbezogenen Faktoren
und genetisch-biologischen Grundlagen mit bedingt.
Adipositas ist eine chronische Erkrankung
und nicht heilbar!!
Krankheiten, die durch zu viel
Bauchfett begünstigt werden
- Bluthochdruck
- vorzeitiger Gelenkverschleiß
- Diabetes mellitus Typ 2
- Gallensteine
- Herzinfarkt
- Gicht
- Fettstoffwechselstörungen
- Depressionen
- Schlaganfall
- erhöhtes Krebsrisiko
- Thrombose, Lungenembolie
- ungewollte Kinderlosigkeit
- Arteriosklerose
- Refluxkrankheit
- nächtliche Atemstörungen (starkes Schnarchen + Atempausen)
Therapiesäulen gemäß
Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft
THERAPIEREGIME
E
R
N
Ä
H
R
U
N
G
B
E
W
E
G
U
N
G
M
E
D
I
K
A
M
E
N
T
E
V
E
R
H
A
L
T
E
N
BASISPROGRAMM
• BMI ≥ 30 kg/m2
• BMI ≥ 25 kg/m2 + Begleiterkrankungen
• BMI ≥ 30
• BMI ≥ 27 +
Komorbiditäten
• unter 5 kg
Gewichtsabnahme in 3
Mon. Basisprogramm
O
P
E
R
A
T
I
O
N
• BMI ≥ 40
• BMI ≥ 35
+ Komorbiditäten
Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich
2011 - Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr
2006: 3,6
2010: 10,6
100
Quellen:
Buchwald H, Oien DM.: Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011; Obes Surg. 2013 Jan 22
Deutschland: Statistisches Bundesamt
Erfolgreiche Adipositastherapie bedarf
der TEAMARBEIT
Nur eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ermöglicht:
 Korrekte Wahl der individuell besten
Behandlungsmethode (konservativ/operativ)
 präoperative Diagnostik und Einleitung der Ernährungs- und
Bewegungstherapie – „Nachsorge fängt schon von der OP an!“
 perioperative Begleitung
 postoperative Nachsorge durch Hausarzt, Chirurg,
Ernährungsmediziner, Ernährungsfachkraft, Psychologen,
Bewegungstherapeuten
dauerhafte Senkung von Vorsterblichkeit
und Begleiterkrankungen
Interdisziplinäres Team
• Ernährungsmedizinerin mit Zertifizierung zur
Schwerpunktpraxis für Ernährungsmedizin BDEM
• Zusammenarbeit mit verschiedenen Chirurgen mit
Erfahrung auf dem Gebiet Adipositas-chirurgischer Eingriffe
• Internist/Endokrinologe/Diabetologe
• mehrere Ernährungsfachkräfte
• Bewegungstherapeuten mit REHA-Erfahrung und
Möglichkeit zur Therapie im Wasser
• Kooperation mit niedergelassenen Psychologen und einer
Krankenhaus-Abteilung für Psychosomatik
Führung bariatrischer Patienten
•
•
•
•
Präoperative ausführliche Beratung
Compliancetestung
Perioperative Betreuung (+ Diätassistentin)
Strukturierte postoperative Nachsorge:
Chirurg
Ernährungsmedizinerin
Diätassistentin
ggf. Psychologe/Psychiater/Psychosomatiker
Was können Therapeuten nicht leisten:
 „Wir können nicht jeden Dicken dünn machen!“
 Mangelnde Motivation für eine ganzheitliche
Adipositasbehandlung kann auch ein Adipositaszentrum
nicht aufbauen.
Der Patient – nicht der Arzt - muss eine dauerhafte
Lebensstilveränderung herbeiführen.
Leitlinien und Gutachten
•
•
•
•
•
•
S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für
Adipositastherapie (CA-ADIP), Deutsche Adipositas-Gesellschaft
(DAG),Deutsche Gesellschaft für Psycho-somatische Medizin und
Psychotherapie, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (Juni 2010)
G-2 Gutachten Adipositas-Chirurgie (Bariatrische Chirurgie)
Sozialmedizinische Expertengruppe Methoden- und Produktbewertung (SEG
7) der MDK-Gemeinschaft Stand: Januar 2007
Begutachtungsleitfaden der MDK-Gemeinschaft „Adipositaschirurgie bei
Erwachsenen“, Dez. 2009
Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity Fried et
al, International Journal of Obesity, 2007, 1–9
ASMBS Guidelines: ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the
Surgical Weight Loss Patient, Surgery for Obesity and Related Diseases 4
(2008) S73-S108
Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery
Patient: An Endocrine SocietyClinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab, November 2010, 95(11):4823–4843
S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas 2010
3.5 Nachsorge
• Patienten nach Adipositas-chirurgischen Eingriffen
bedürfen einer regelmäßigen Nachsorge durch einen
in der Adipositas-Therapie erfahrenen Arzt und eine
Ernährungsfachkraft. ⇑⇑
• Bariatrisch operierten Patienten sollte im ersten
postoperativen Jahr eine engmaschige Nachsorge
und ärztliche Betreuung angeboten werden.⇑
S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas 2010
3.5 Nachsorge
• Die Supplementierung von Vitaminen und
Mineralien soll nach malabsorptiven und
Kombinationseingriffen routinemäßig erfolgen, bei
rein restriktiven Verfahren
(nur) bei sehr starkem Gewichtsverlust und bei
wiederholtem Erbrechen.⇑⇑
• Mittels Laborkontrolle sollen Mangelerscheinungen
rechtzeitig erkannt werden.⇑⇑
Gängige adipositaschirurgische Maßnahmen
• Gastric-banding = Magenbandanlage
• Roux-en-Y-Magenbypass-Anlage
• Sleeve-gastrectomy = Bildung eines
Schlauchmagens
Andere Bypassverfahren:
• (BPD nach Scopinaro)‫‏‬
• (BPD-DS)‫‏‬
Was ist das Magenband?
Lage und Funktion des Magenbandes
Wirkprinzip:
Reine Einschränkung der Nahrungsaufnahme
= RESTRIKTIVES VERFAHREN
Roux-en-Y-Magenbypass-Anlage
• Der Magen wird in zwei Teile ohne
Durchgang getrennt:
- kleiner Magen am Ende der Speiseröhre
- großer Restmagen wird umgangen
(engl.: «Bypass»), d.h. er hat keine
Speicherfunktion mehr – kann aber
auch nicht mehr gastroskopisch
eingesehen werden.
• An den künstlich gebildeten Vormagen
wird eine Umgehung, eine Dünndarmschlinge, angenäht. Diese ist zirka 90 cm
lang und umgeht den Magen und den
Zwölffingerdarm.
• Der Zwölffingerdarm transportiert die
Verdauungssäfte und wird deshalb am
unteren Ende des Bypass befestigt.
Funktion des Roux-en-Y-Magenbypass
• Füllungsvolumen des kleinen Magenpouches nur
ca. 20 – 30 ml
• Die aufgenommene Nahrung passiert nicht mehr
den Magen und oberen Dünndarm, sondern geht
von dem kleinen Vormagen direkt in den
mittleren Dünndarm über
• Resorptionsstrecke deutlich verkürzt,
sog. gemeinsamer Schenkel
Wirkprinzip des Roux-en-Y-Magenbypass
Kombinationsverfahren zwischen
 restriktiver (Einschränkung der
Nahrungsaufnahme) und
 malabsorptiver (Mangelverdauung vor allem von
Fett, etwa 40%)
 Viele hormonelle Vorgänge, die in letzter Instanz
nicht geklärt sind
Sleeve-gastrectomy = Schlauchmagenanlage
 Verschmälerung des Magens über
seine gesamte Länge =
Magenvolumen erheblich geringer
(ca. 100 bis 150 ml).
 Folge: drastische Reduktion der
Nahrungsaufnahme, rasches
Erreichen eines Sättigungsgefühls.
 Zusatzeffekt: Resektion des
Hungerhormon-produzierenden
Magenanteils (Ghrelin). „Kommt
wieder!“
Wirkprinzip:
Einschränkung der Nahrungsaufnahme = RESTRIKTION
+ HORMONELLE KOMPONENTE + ??
NUR zur Orientierung: Wann welche OP?
Band
BMI 40-45
xxx
BMI 45-55
xxx
Bypass
BMI 55-60
Sleeve
xxx
xxx
BMI > 60
xxx
xxx
Diab. mell. Typ II
xxx
Marcumarpatienten
xxx
Hochrisikopatienten
xxx
Bandversager
xxx
Bandkomplikation
nach prim. Erfolg
xxx
xxx
Durchschnittlicher erwarteter
ÜBERGEWICHTSVERLUST (EWL*)
 Gastric Banding
minus 40 – 60 %
 Sleeve Gastrectomy
minus 60 – 70 %
 Magenbypass
minus 70 %
 BPD-DS
bis zu minus 80%
*EWL = excess weight loss:
[(OP-Gewicht — aktuelles Gewicht) / Übergewicht bei OP] x 100 %.
Präoperative Phase
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Grundlage: BDEM-Erfassungsbogen ADIPOSITAS
Erstgespräch bei dem Ernährungsmediziner
Ggf. Ergänzung der bisherigen Diagnostik
Erste medizinische Einschätzung für/gegen eine bariatrische Operation (anhand
der genannten Leitlinien und Gutachten)
Compliance-Testung
Psychiatrisches/psychosomatisches Gutachten muss vorliegen
Beginn der Ernährungstherapie nach VDD-Standard
Somatische Voruntersuchungen (Labor, Sonografie Abdomen, Gastroskopie, BIA)
Vorstellung beim bariatrisch erfahrenen Chirurgen
Für Patienten ohne OP-Indikation oder mit Kontraindikationen für einen bariatrischen
Eingriff werden Alternativlösungen entwickelt
(z.B. DOC WEIGHT®-Patientenschulung, ind. Ernährungstherapie, stationäre REHA)
„Compliance-Testung“
• Vorbereitungsphase mit
- Ernährungsberatung (5x)
- REHA-Sport (50x; 2x pro Woche, möglichst im Wasser)
- ggf. Psychotherapie
• regelmäßiger Besuch einer Adipositas-Selbsthilfegruppe
• monatliche Gewichtskontrollen beim Hausarzt
Das Gewicht soll in der Betreuungszeit nicht steigen.
• Alle drei Monate ernährungsmedizinisches Beratungsgespräch in der
betreuenden Schwerpunktpraxis mit Vorlage eines KontrollErnährungsprotokolls und des Bewegungstagebuchs
• Werden Termine mehrfach unentschuldigt nicht eingehalten oder
Gewichtszunahmen verzeichnet, so sollte die Vorbereitungszeit
verlängert werden.
Ist die Adipositas-OP…..
ODER
ein Selbstläufer?
ein Hilfsmittel zum
selbständigen Gehen?
Warum überhaupt Betreuung??
Die Operation ist nur ein Puzzlestein der dauerhaft
erfolgversprechenden Maßnahmen auf einem Weg
zum gesünderen niedrigeren Körpergewicht.
Aber: Die Adipositas bleibt eine chronische Krankheit.
Sie kann bis heute nicht geheilt werden und muss also
lebenslänglich behandelt werden!
A. Hauptsächlich in Eigenverantwortung durch dauerhafte
Umstellung von Ernährungs- und Bewegungsverhalten
B. Unterstützt und begleitet in der verpflichtenden
Nachbetreuung im Adipositaszentrum
Die Nachsorge fängt präoperativ an
• Ernährungsumstellung
– Information über operationsbedingte Veränderungen, deren
unerwünschte Wirkungen und Beschwerden
– Information über mögliche Komplikationen bei „Verstößen“
• Vorbereitung auf ein verändertes postoperatives Leben, was
nicht nur das Essverhalten betrifft
• Bei Diabetikern Diabetesmanagement
– Information des Diabetikers: Metformin / Insulindosis
– Festlegung der Kontrollintervalle
• Hoffentlich bald bundesweit umgesetzt: B.M.I.-Zirkel
Operative Phase
-
-
OP-Vorbereitung im Krankenhaus
OP
Intensivphase
Erholungsphase
Aufenthaltsdauer ca. 5-7 Tage (im Regelfall)
Mit Begleitung
durch eine geschulte
Diätassistentin/Ökotrophologin
Bariatrische OP als Quick fix
Endlich operiert – jetzt wird alles gut – oder ?
Nach A. Sharma 2012
Übliche Gewichtsentwicklung
Die chirurgische Behandlung dient nicht vorrangig
zur Gewichtsreduktion sondern zur Behandlung
von Begleiterkrankungen und zum Rückgewinn
der Lebenserwartung und –qualität!!
Gewicht
0
Operation
1
2
3
4
5Zeitstrahl
6
7
variabel
Häufige unerwünschte Wirkungen
bariatrischer OP‘s
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dumping-Syndrom
Durchfall oder Obstipation; Blähungen
Haarausfall
Erbrechen
Nahrungsmittelunverträglichkeiten (subjektiv/objektiv)
Gallensteine‫‏‬
Refluxbeschwerden nach Sleeve Gastrektomie
neue/alte psychische Probleme/Essstörungen
Hautprobleme, plastische Operationen
Diskrepanz zwischen postoperativer Realität
und präoperativen Vorstellungen
Ernährungsmedizinische Nachsorgen
• im ersten postoperativen Jahr vierteljährlich, im zweiten Jahr
halbjährlich, ab dem dritten Jahr jährlich
• immer vorzeitig bei Beschwerden
• Beurteilung des Ernährungsstatus: Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr,
Vitamin – und Mineralstoffversorgung – zusammen mit einer
Diätassistentin/Oecotrophologin
• Beurteilung des Bewegungsstatus
• Beurteilung der aktuellen psychischen Situation
• Körperliche Untersuchung (bes. Hautbild)
• Routine-Laborkontrollen nach Schema + Ergänzung bei
Auffälligkeiten
• Möglichst Bestimmung der Körperkompartimente durch
bioelektrische Impedanzanalyse
• 1 x pro Jahr Ultraschall des Abdomen (Leber, Gallenblase)
• Führung eines aussagekräftigen Nachsorgepasses
Laboruntersuchungen
Parameter
1. Jahr
2.Jahr
Blutbild
4-mal/Jahr
2-mal/Jahr
1-mal/Jahr
Serumchemie*
4-mal/Jahr
2-mal/Jahr
1-mal/Jahr
Eisen/Ferritin/
Albumin
2 -mal/Jahr
2-mal/Jahr
1-mal/Jahr
Parathormon/
Vit. D/Folsäure/
Vit. B12/Zink
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
Ab 3. Jahr
1-mal/Jahr
Zu * Serumchemie:
BZ/HbA1c, GOT, GPT, GGT, AP, anorg.Phosphat, Kreatinin, Harnsäure, Calcium, Blutfette
Weitere Parameter sind abhängig von
individuellen Beschwerden oder Symptomen!!
NACHSORGEPASS
3 Mo.
6 Mo.
9 Mo.
12 Mo.
18 Mo.
24 Mo.
1x/Jahr
Gewicht/ BMI
x
x
x
x
x
x
X
EWL
x
x
x
x
X
x
x
Bauch-/ Hüftumfang
X
x
x
x
x
x
X
Hautbild
X
x
x
x
x
x
x
Anamnese:
- allgemein
- Ernährung
- Bewegung
- Verhalten/ Psyche
x
x
x
x
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x
x
x
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x
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x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Sonografie-Abdomen
BIA-Messung
Labor
- Blutbild; Elektrolyte
- GPT, GGT; AP, Kreatinin, HS
- Fettstatus
- Ferritin, Albumin
- 25-OH-Vit. D, Parathormon
- Folsäure, Vitamin B12
- Zink
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
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x
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x
x
x
x
x
x
x
x
Ernährungstherapie
• Diätassistentin mit entsprechender Qualifikation
• Vorschlag zur Frequenz: 12 Einheiten in zwei Jahren, je 60 min
Dauer
• Im Jahr der bariatrischen Operation 8 Einheiten,
- davon wenigstens 1 Termin präoperativ
- und 5 Einheiten im ersten postoperativen Halbjahr
• Im zweiten postoperativen Jahr 3 Einheiten, d.h. ca. alle 4 Monate
• Grundlage: Diät-therapeutischer Leitfaden des VDD
• Unterstützung bei der Ernährungsumstellung
• Unterstützung/Anleitung der Supplementation
Beratungen in enger Kooperation mit
Hausarzt/Ernährungsmediziner/Diabetologe und Chirurg
Tabellarische Zusammenstellung
der präventiven Supplementation
Magenband
Schlauchmagen
Roux-en-Y
Magenbypass
BPD
BPD-DS
60 (-90) g
pro Tag
60 - 90 g
pro Tag
60 - 90 g
pro Tag
(60 -) 90 g
pro Tag
Multivitami
n
A–Z
RDA1 100 %
RDA1 100 %
RDA1 200 %
RDA1 200 %
Calcium +
Vitamin D3
1.500 Ca2+
+ 800 IE D3*
1.500 Ca2+
+ 800 IE D3*
1.500 - 2.000 Ca2+
+ 1.000 - 3.000 IE
D3*
1.800 - 2.400 Ca2+
+ 1.000 - 3.000 IE
D3*
------
Ggf. 1000 µg
alle 3 Monate
1000 µg spätestens
alle 3 Monate
1000 µg spätestens
alle 3 Monate
------
Fettlösliche
Vitamine
ADEK i.m.
Eiweiß
Vitamin B12
Sonstiges
------
------
Zu 1: RDA = Recommended Daily Allowance = Tagesbedarf
Zu *: gemäß DGE-Stellungnahme (http://www.dge.de/pdf/ws/DGE-Stellungnahme-VitD-111220.pdf)
Kostenmanagement grundsätzlich
- außerhalb von Spezial-Adipositasvereinbarungen-
• Präventive Leistungen – also sowohl der Kauf von
Supplementen als auch die regelhafte Bestimmung unüblicher
Laborparameter im Rahmen der Nachsorge - sind sog. IGeLLeistungen (= Selbstzahlerleistungen)
• Ein über medizinische Indikationen hinausgehender
regelmäßiger Vitaminstatus ist keine GKV-Regelleistung – und
in den allermeisten Fällen auch nicht notwendig.
• Bei nachgewiesenem Mangel hingegen ist eine
Kostenübernahme der Kontrollen und der notwendigen
Supplemente kein abrechnungstechnisches Problem.
• Für Diabetiker gilt im Laborbereich auch hier die EBMAusnahmeziffer 32022 (Achtung: Laborreform seit 01.04.2013)
Bedauerlicher Status quo




Die meisten operativen Zentren versorgen momentan ihre
bariatrischen Patienten nicht im Sinne einer umfassenden
Nachsorge über die chirurgischen Aspekte hinaus.
Bisher verweigern viele Hausärzte/Diabetologen oftmals die
Nachsorge unter Verweis auf ihr Budget u./o. Unkenntnis (?)
Selbst in Schwerpunktpraxen für Ernährungsmedizin gibt es
bisher kein anderes Budget als in Hausarztpraxen.
Krankenkassen sehen diese Realität nicht und verweisen auf die
Richtlinien u.a. für die Zertifizierung adipositaschirurigischer
Zentren.
Die Finanzierung der
postbariatrischen Nachsorge
ist bisher nicht gesichert!
Leidtragende sind die Patienten!!!
INFORMIERTER UND MOTIVIERTER
PATIENT
BEWEGUNG
OPERATION
ERNÄHRUNG
NACHSORGE
OPTIMIERTES OUTCOME
Weitere Informationen
Bundesverband Deutscher Ernährungsmediziner e.V.
www.bdem.de
Liste der Schwerpunktpraxen in Deutschland
www.bdem.de/index.php?page=18

ADIPOSITAS: Rund und gesund?!? - Adipositaszentrum

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DTAG-PK @CeBIT_06 - DaybyDay ISSN 1860-2967