Diagnostik des kalten Schilddrüsenknotens aus internistischer Sicht

4. Endokrines Tumorsymposium 2009
Universitätsklinikum Düsseldorf
Düsseldorf, 2. Dezember 2009
Diagnostik des kalten Schilddrüsenknotens
aus internistischer Sicht
Matthias Schott
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Was machen mit …
... einem Patienten / einer Patientin mit
einem solitären Schilddrüsenknoten
Umfrage unter Spezialisten
(Mitglieder der Sektion Schilddrüse der DGE, 2003)
1) Was würden Sie immer / manchmal / nie durchführen ?
- für manchmal: unter welchen Bedingungen
2) Vorgehen bei multinodulärer SD vs. uninodulärer SD
3) Fragen zu Szintigraphie und Feinnadelaspirationsbiopsie
4) Fragen zur Erfahrung / Anzahl einzelner Untersuchungen
Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten
Umfrage bei der Sektion Schilddrüse
TSH
SONO
fT4
fT3
SZINTI
Calcitonin
FNAC
T3
TPO-Ab
T4
Tg-Ab
immer
manchmal
URIN-JOD
TSHR-Ab
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Exp Clin Endocrinol Diab 2005
Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten
Umfrage international
100
42-jährige Patientin,
90
3 x 2 cm großer
solitärer Knoten
80
70
60
ETA
ATA
Australia
50
40
30
20
10
0
TSH
Sono
Szinti
FNAC
Calcitonin
Walsh et al. Clin Endocrinol 2007
Ultraschallkriterien
Beurteilung:
• Echotextur
• Begrenzung
• Kalzifikation
• Knotenanzahl
• Grösse
• Durchblutung
• Lymphknoten
Frates et al. Consensus Statement,
Radiology 2005
Sonographie - Malignitätskriterien
Hypoechogenität
Mikrokalzifikationen
Kim et al. 2002, AJR178:687-691
Sonographie - Malignitätskriterien
unregelmäßige Begrenzung /
kapselüberschreitendes
Wachstum
ovale Form
eines Knotens
Kim et al. 2002, AJR178:687-691
Sonographie - Malignitätskriterien
Sonographische
Klassifikation
maligne *
benigne
gesamt
Histologische Befunde
maligne
benigne
gesamt
46
3
49
36
70
106
82
73
155
Sensitivität 93,8%, Spezifität 66%
* bei mindestens 1 positivem Kriterium
Kim et al. 2002, AJR178:687-691
Ultraschallkriterien
für die Bewertung der Dignität
n= 402 nicht palpable Knoten (31 Karzinome)
Knoten
benigne
Ca
echoarm
89%
11%
echogleich
97%
3%
echoreich
98%
2%
mixed
97%
3%
Papini et al. JCEM 2002
viele Karzinome in nicht-echoarmen Läsionen
Farbduplex-Sonographie
Typ 0:
kein sichtbarer
Blutfluß
Typ 3:
wie Typ 2 + wenig
intranodulärer Blutfluß
Typ 1:
geringer
intranodulärer Blutfluß
Typ 2:
Ausgeprägter
zirkulärer Blutfluß
Typ 4:
ausgeprägter intranodulärer
Blutfluß mit und ohne a-v-Fistel
Farbduplex-Sonographie
normale Schilddrüse
ausgeprägter zirkulärer Blutfluss
bei einem ADENOM
ausgeprägter intranodulärer
Blutfluss bei einem KARZINOM
Farbduplex-Sonographie
Sens.(%)
Spez.(%)
PW für Malig.
erhöhte intranoduläre
Vaskularisation
(individuell)
74
81
24
erhöhte intranoduläre
Vaskularisation
(+ Hypoechogenität)
73
85
26
Papini et al., JCEM 2002
US-Befunde bei SchilddrüsenkarzinomPatienten bei bekannter Struma nodosa
pos. Prädiktion (%)
neg. Prädiktion (%)
1. Echoarmut
11 - 68
74 - 94
2. Mikrokalzifikationen
24 - 71
42 - 94
9 - 60
39 - 98
24 - 42
86 - 97
3. unscharfe Begrenzung/
kein Halo
4. intranod. Vaskularisation
5. Durchmesser längs > quer
67
75
Risikoabschätzung möglich, aber keine Dignitätsbestimmung
im Einzelfall
Frates et al. Consensus Statement, Radiology 2005
Thyroid Imaging Reporting and Data
System –TIRADSTIRADS 1: normale Schilddrüse
% maligne
TIRADS 2: benigne
(0%)
5,6%
TIRADS 3: wahrscheinlich benigne
(<5%)
29,7%
TIRADS 4: verdächtig
(5–80%)
58,5%
4a
(5 bis 10%)
4b
(10 bis 80%)
TIRADS 5: wahrscheinlich maligne
(>80%)
6,1%
TIRADS 6: durch Biopsie nachgewiesene Malignität
Prospektive Studie:
1. Phase: Definition der Kriterien
2. Phase: Risikostratefizierung
3. Phase: Evaluation in der Praxis (n = 1097)
Horvath E et al. JCEM 2009; 94:1748-1751
Ultraschall-Elastographie (USE) bei Schilddrüsenknoten
Vergleich der Kollektive
Rago et al.
2007
Hong et al.
2009
Rubatelli et
al. 2009
Asteria et al.
2008
Bürgerhospital
Ffm. 2009
N
92
90
51
67
260
PPV
100%
81%
64%
55,2%
48%
NPV
98%
93%
94,5%
98,2%
100%
Farbskala
vs. EK
FS
FS
FS
FS
EK
Anzahl TC
31 [34%]
49 [54%]
Histologie bei allen
Patienten
+
+
11 [21%] 16 [24%]
-
-
44 [17%]
+
Calcitonin-Bestimmung
Pro
•
•
•
sensitivster Marker für MTC (besser als FNAC)
totale Thyreoidektomie + LK-Resektion als Primäreingriff
25% der MTC sind hereditär
Contra
•
•
•
•
Kosten
nur 0,4% aller SD-Knoten (Elisei et al., JCEM 2004)
falsch-positive Befunde:
Niereninsuffizienz, Autoimmunthyreoiditis, PPI-Therapie
Grenzwerte / Pentagastrin
Calcitonin-Bestimmung
SD-Knoten
Calcitonin
normal
> 10 pg/ml
Pentagastrin-Test
> 100 pg/ml
30 – 100 pg/ml
MTC
WDH
RET+
Diagnostik
Totale TE
Sektion Schilddrüse, DGE
Karges et al. ECED 2004
Patient mit Schilddrüsenknoten
Stufendiagnostik
Empfehlungen
der ETA
Anamnese
klinische Untersuchung der
Schilddrüse und des Halses
fT3, fT4, TSH
(Tg-Ak, TPO-Ak)
Calcitonin
Sonografie
(Kriterien)
Durchmesser ≤ 1 cm
und nicht verdächtig
Durchmesser > 1 cm
oder verdächtig
Verlaufskontrolle
normales TSH
erniedrigtes TSH
oder multinod.Struma
FNAP
Szintigrafie
kalter Knoten
benigner Knoten
maligner / verdächtiger
Knoten oder follikuläre
Neoplasie
Chirurgie
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