Das neue Formular Sturzprotokoll

Das neue Formular Sturzprotokoll
Ersatz des Formulars Unfallbericht bei der Dokumentation von
Stürzen
(begleitendes Skript)
1.
Vorwort ..................................................................................................... 2
2.
Welche Ereignisse sind im Sturzprotokoll zu dokumentieren?.................. 2
3.
Dokumentationsvorgaben durch den Expertenstandard ........................... 2
4.
Kriterien zur forensischen Absicherung der Dokumentation ..................... 3
5.
Wie funktioniert die Dokumentation im neuen Formular Sturzprotokoll? .. 4
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1. Vorwort
Seit 01.01.2008 müssen Stürze von Patienten im Unfallbericht im KAS ausgefüllt
werden.
Ab 06.05.2008 beginnt das UKB klinikweit durch die Dokumentation im
Sturzprotokoll, den ersten Schritt zur Implementierung des Expertenstandard
Sturzprophylaxe in der Pflege (DNQP) umzusetzen. Der Unfallbericht wird durch das
Sturzprotokoll ersetzt, welches die notwendigen Angaben zu einer
qualitätsgesicherten Dokumentation enthält.
Für Unfälle ist weiterhin das Formular Unfallbericht anzuwenden (ab dem 06.05.
kann es nur noch über die gesamte Formularliste abgerufen werden).
Damit die Dokumentation forensische und pflegewissenschaftliche Kriterien erfüllt, ist
das Sturzprotokoll gegenüber dem Unfallbericht um notwendige Felder erweitert
worden. Einige Felder im Formular sind Pflichtfelder, das heißt, sie müssen
ausgefüllt werden, damit das Formular gespeichert werden kann.
2. Welche Ereignisse sind im Sturzprotokoll zu dokumentieren?
Jedes Ereignis, dass nach der am UKB gültigen Definition ein Sturzereignis ist, muss
dokumentiert werden. Hierzu zählen unter anderem auch:
• Stürze ohne Verletzungsfolge
• Durch äußere Umstände verhinderte Stürze (s. Definition)
• Stürze, von denen der Patient erst nach einigen Tagen berichtet
• Stürze, die niemand gesehen hat.
Definition Sturz
Als Sturz ist ein unfreiwilliges, plötzliches, unkontrolliertes Herunterfallen oder gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Stehen, Sitzen oder Liegen zu
verstehen. Als Sturz bzw. Beinahe-Sturz ist auch zu verstehen, wenn ein solches
Ereignis nur durch ungewöhnliche Umstände, die nicht im Patienten selbst begründet
sind, verhindert wird, z.B. durch das Auffangen durch eine andere Person (AWMF
Leitlinien-Register Nr.053/004 Entwicklungsstufe 3,
(http://www.awmf.org/Zugriffsdatum 29.04.2008)
3. Dokumentationsvorgaben durch den Expertenstandard
Der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege (DNQP) gibt für die
Dokumentation von Sturzereignissen in strukturierten Erfassungsformularen eine
ganze Reihe von Kriterien vor, die sich alle im neuen Sturzprotokoll wiederfinden.
Ein wesentlicher Grund, warum diese Kriterien bei einem Sturz dokumentiert werden
müssen, ist die Sturzanalyse. „Eine strukturierte und umfassende Dokumentation und
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eine darauf aufbauende Analyse einzelner Sturzereignisse stellen die Basis für die
Erfassung und Beurteilung von Risikofaktoren der betreffenden Patienten und
Bewohner dar.“ (DNQP: Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege, S. 93)
Kriterium
Zeitpunkt des Sturzes
Situationsbeschreibung
Beteiligung von Personen
Zeugen
Beschreibung von
Umgebungsfaktoren
Aktivitäten vor dem Sturz
Ort des Sturzes
Zustand vor einem Sturz
Folgen des Sturzes
Sturzangst
Eingeleitete
Folgemaßnahmen
Begründungsrahmen
Gibt einen möglichen Hinweis auf sturzauslösende
Faktoren, z.B: nachts bei Dunkelheit
Gibt Aufschluss über das multifaktorielle Geschehen
Die Beschreibung des Sturzherganges und die
Abklärung von Sturzfolgen wird abgesichert
Die Beschreibung des Sturzherganges kann
abgesichert werden. Ein Zeuge kann auch eine
Person sein, die das Geschehene nicht unmittelbar
gesehen, aber etwas gehört hat, z.B: ein Mitpatient
Kann einen Hinweis auf sturzauslösende Faktoren
geben, z.B: feuchter Fußboden
Dies ist für eine besser Prävention notwendig, z.B.
hinsichtlich des Trainings der Mobilisation
Kann einen Hinweis auf sturzauslösende Faktoren
geben, z.B: Bewegungseinschränkung durch
Hindernisse
Hiermit ist das Risikoprofil des Patienten vor dem
Sturz gemeint, also die Frage, ob der Patient
aufgrund der Sturzrisikoerhebung als sturzgefährdet
galt
Erfassung von Verletzungen, Schmerzen und
anderen Sturzfolgen
Diese hat in der Folge eines Sturzes einen deutlichen
Einfluss auf die Sturzgefährdung und den
Genesungsverlauf
Einleitung therapeutischer und präventiver
Maßnahmen
4. Kriterien zur forensischen Absicherung der Dokumentation
Kriterium
Der letzte Zeitpunkt, an
welchem der Patient vor
dem Sturz gesehen wurde
Zeugen
Vidierung des
Sturzprotokolls
Begründungsrahmen
Dient der Abklärung, ob eine Verletzung der
Aufsichtspflicht vorliegt, wie lange der Patient
eventuell gelegen hat, bevor er gefunden wurde
Im Streitfall können alle Zeugen helfen, die zu einem
Ereignis etwas beizutragen haben, die Situation
möglichst korrekt und umfassend darzustellen. Aus
den Akten nachzuvollziehen, wer Zeuge war, muss
auch noch längere Zeit nach einem Ereignis möglich
sein
Das Sturzprotokoll stellt im Streitfall ein
Beweisdokument dar. Mit der Vidierung wird
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Datum und Ersteller des
Sturzprotokolls
abgesichert, dass das Dokument nachträglich nicht
mehr geändert werden kann
Gibt Aufschluss über die Aktualität der Niederschrift
eines Sturzgeschehens und den Ansprechpartner aus
der Klinik
Das neue Formular soll Sie unterstützen, möglichst vollständig die notwendigen
Kriterien zu erfassen und keine wichtigen Punkte zu vergessen.
5. Wie funktioniert die Dokumentation im neuen Formular Sturzprotokoll?
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Das Sturzprotokoll wird in der Mappe Pflege-Dokumentation über die
Schaltfläche Sturzprotokoll auf der linken Seite aufgerufen.
Abb. 1: Die Mappe Pflegedokumentation
Das Formular ist in drei Bereiche gegliedert:
1. Den Formularkopfbereich mit grundlegenden Daten
2. den mittleren Teil mit der Beschreibung des Sturzereignisses
3. den unteren Teil mit der Beschreibung der Sturzfolgen
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1. Formularkopf:
Abb. 2: Der Kopfbereich des Sturzprotokolls
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der Formularkopf enthält die Klinik, den Patientennamen, die Fallnummer
und das Geburtsdatum des Patienten.
Datum und Uhrzeit des Sturzes muss eingetragen werden (wie in allen
Datums- und Uhrzeitfeldern von Orbis, kann für den Eintrag des heutigen
Datums der Buchstabe „h“ verwendet werden, für die aktuelle Uhrzeit der
Buchstabe „j“ wie jetzt). Beide Felder sind Pflichtfelder und müssen einen
Eintrag enthalten.
Auch der Eintrag des letzten Zeitpunktes, an welchem der Patient vor
dem Sturz gesehen wurde ist ein Pflichtfeld
Die Aktivitäten unmittelbar vor dem Sturz sind – soweit bekannt – kurz
im Freitextfeld zu beschreiben. Dieses Wissen kann helfen, das Sturzrisiko
zukünftig zu vermindern, da es eventuell Aufschluss über Sturzursachen
geben kann (z.B. der Patient ist zu schnell aufgestanden und ihm ist
schwindelig geworden, …)
Das Vorliegen einer Sturzrisikoerhebung ist für die Sturzprophylaxe
notwendig. Im Rahmen der Anamnese sollen Aspekte einer erhöhten
Sturzgefährdung abgefragt, besprochen und dokumentiert werden.
Solange hierfür noch kein klinikeigenes Formular im KAS oder in
Papierform vorliegt, soll die Dokumentation in der Anamnese, im
Stammblatt oder/und im Pflegebericht abgelegt werden.
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2. Beschreibung des Sturzereignisses:
Abb. 3: Der mittlere Teil des Sturzprotokolls
•
•
Hier wird zunächst angegeben, wo der Sturz stattgefunden hat. Es gibt eine
Mehrfachauswahl. Hinter jedem Ort ist eine Freitexteingabe möglich.
Danach erfolgt die genaue Beschreibung des Sturzherganges. Sie sollte so
detailliert wie möglich sein, da die Dokumentation auf Jahre hinaus der
zuverlässigste Nachweis des Sturzereignisses ist. Dieses Feld ist ein
Pflichtfeld.
Abb. 4 Freitextbeschreibung des Sturzes
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•
Wenn keiner den Sturz beobachtet hat, ist dies ebenfalls zu dokumentieren.
Dann sollte trotzdem eine Beschreibung des Sturzes/der Umstände und des
Vorfinden des Patienten gemeinsam mit den herbeigerufenen Personen
stattfinden und die Beschreibung des Patienten selbst (soweit möglich)
dokumentiert werden. Für die Beschreibung des Sturzes aus Patientensicht
gibt es ein eigenes Formularfeld.
Abb. 5 Körperstellung vor dem Sturz
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Bei der Körperstellung unmittelbar vor dem Sturz gibt es in der Kategorie
Aufstehen/Hinsetzen ein zusätzliches Menü, um beschreiben zu können, von
wo der Patient aufgestanden ist bzw. wohin er sich setzen wollte.
Abb. 6 verwendete Hilfsmittel
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Die üblichen Hilfsmittel zur Fortbewegung bei Gehbeeinträchtigung sind
aufgelistet. Weitere müssen über „Sonstige“ im Freitext eingetragen werden.
Abb. 7 Hindernisse/Umgebungsfaktoren
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Bedingungen, die durch die Umgebung vorgegeben sind, beeinflussen in ganz
erheblichem Maße die Sturzgefährdung. Gerade im
Begründungszusammenhang, warum es zu einem Sturzereignis gekommen
ist, sollten Aspekte, die im Sturzumfeld liegen unbedingt beschrieben werden.
Dies kann z.B. eine mangelhafte Beleuchtung, eine im Weg stehende
Reisetasche, ein unebener oder besonders glatter Boden oder die
Verwendung von nicht geeignetem Schuhwerk sein. Dieses Feld ist ein
Pflichtfeld
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Abb. 8 Zeugen/beteiligte Personen
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Sowohl die Benennung von Zeugen (erste drei Checkboxen), als auch die
Benennung hinzugezogener Personen stellen Pflichtfelder dar. Als Zeuge
wird eine natürliche Person bezeichnet, die hinsichtlich eines aufzuklärenden
Sachverhaltes durch eigene Wahrnehmung Angaben zur Sache machen kann
(http://de.wikipedia.org/wiki/Zeugnis, Zugriffsdatum 30.04.2008). Es kann sich
um einen Augenzeugen, aber auch um einen Ohrenzeugen oder einen
Zeugen vom Hörensagen handeln (er berichtet dasjenige, was ihm ein
anderer aufgrund seiner Wahrnehmung kundtut, z.B. was der Patient der
Pflegekraft zu seiner Sturzerfahrung berichtet)
Dies soll sicherstellen, dass auch die Personen dokumentiert werden, die
einen Sturz nicht unmittelbar gesehen haben, aber zu einem späteren
Zeitpunkt Aussagen zu ihren Beobachtungen, z.B: bei Auffinden des Patienten
machen können. Die dokumentierende Pflegekraft ist letztlich immer auch eine
„hinzugezogene Person“.
Die individuelle Beschreibung des Sturzes durch den Patienten ist wichtig in
Hinblick auf die persönliche Wahrnehmung des Patienten, mögliche
Differenzen in der Beschreibung durch verschiedene Zeugen und zur Klärung,
ob der Patient sich an das Sturzereignis vollumfänglich erinnern kann.
Abb. 9 Beschreibung des Sturzes aus Patientensicht
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3. Beschreibung der Sturzfolgen
Der dritte Teil des Sturzprotokolls beschreibt die sich aus dem Sturz ergebenden
Folgen.
Abb. 10 Sturzfolgen
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zunächst sind die physischen Verletzungsfolgen zu beschreiben. Wird eine
Verletzung angeklickt, muss im Freitext in jedem Fall die Lokalisation
angegeben werden. Dieses Feld ist ein Pflichtfeld, auch der Freitext ist
Pflichtfeld
Abb. 11 Sturzangst
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zukünftige präventive Maßnahmen hängen von der Sturzangst des Patienten
ab, da das Sturzereignis im Gedächtnis des Patienten haften bleibt und
wissenschaftlich nachgewiesen ist, dass es einen negativen Einfluss auf ein
mögliches weiteres Sturzgeschehen hat.
liegt ein Sachschaden vor, ist zu klären, ob der Schaden zusätzlich
versicherungsrechtlich angegeben werden muss, z.B. bei einer
Haftpflichtversicherung.
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Abb. 12 Eingeleitete Maßnahmen
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bei den eingeleiteten Maßnahmen ist eine Freitexteingabe nur bei den
Checkboxen „Lagerung“ und bei „andere“ möglich. Um redundante
Informationswiedergaben zu vermeiden, ist bei den anderen Checkboxen
in Klammern lediglich der Hinweis gegeben, wo die Dokumentation der
Maßnahme zu finden ist.
Das Datum und das Kürzel des Erfassers sind voreingestellt. Beides kann
nicht verändert werden.
Das Speichern des Sturzprotokolls geschieht über die Schaltfläche „Vidieren“
oder die Schaltfläche „Vidieren und Drucken“. Im zweiten Fall wird automatisch
ein Ausdruck der Dokumentation erzeugt. Die Vidierung verhindert eine spätere
Veränderung des Dokumentes. Bevor das Formular erfolgreich gespeichert ist,
muss der Benutzer sein Passwort eingeben (dieses entspricht dem Passwort
beim Anmeldevorgang zu Orbis) und auf „Signieren“ gehen.
Abb. 13 Der Speichervorgang
Sollte ein Pflichtfeld zu diesem Zeitpunkt noch nicht ausgefüllt sein, erfolgt eine
Warnmeldung, mit dem Hinweis, dass das entsprechende Feld noch auszufüllen
ist. Die Meldung bestätigt man mit OK und geht dann über die Schaltfläche zurück
ins Formular zurück.
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Abb. 14 Warnhinweis fehlende Dokumentation im Feld
Hindernisse/Umgebungsfaktoren
Es erfolgen so lange Warnhinweise, bis alle Pflichtfelder ausgefüllt sind.
Sollte zu einem späteren Zeitpunkt eine zusätzliche Dokumentation zu dem
Sturzereignis erfolgen, kann entweder ein neues Formular genommen werden,
oder über die Schaltfläche „Korrektur“ das alte Formular verändert werden.
Abb. 15 Korrektur eines Sturzprotokolls
Dieses wird dann nicht überschrieben, sondern bleibt als durchgestrichene
Version in der Pflege-Dokumentation erhalten.
Abb. 16 korrigiertes Sturzprotokoll in der Mappe Pflege-Dokumentation
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