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Mit Konzepten stark gegen den Schmerz:
Die tragende Rolle der Pflege im
Schmerzmanagement
Lars Bohlmann , UKE , Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Hamburg
Foto : R. Pache
Grafiken: microsoft.com
Grafiken: microsoft.com
Ansprüche?
Grafiken: microsoft.com
„Was wäre für Sie bei
der Möglichkeit der
freien Krankenhauswahl wichtig?“
1,2
Ärztliche Versorgung
2,6
Pflegerische Versorgung
3,6
Gute Schmerztherapie
Qualität der apparativen
Ausstattung
4,8
5,5
Gutes Betriebsklima
6,1
Ruf des Hauses
6,3
Moderne räumliche Ausstattung
Qualität des Essens
7,7
Empfehlung anderer
8
9,2
Grünpflanzen/Gartenanlagen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
mittlerer Rang
„Bitte ordnen Sie Zahlen von 1–10 zu, 1 für den wichtigsten, 10 für den am wenigsten wichtigen Grund.“
Quelle: Simanski et al , Die Qualität der postoperativen Schmerztherapie beeinflusst die Krankenhauswahl. Der Schmerz, 20;
327-333, 2005
„Wenn Sie wüssten in einem Krankenhaus wäre
die Schmerztherapie besonders gut, wäre dies
zusätzlich ein Grund für Sie, in dieses Krankenhaus
zu gehen?“
60
n = 161
54,5
50
Prozent
40
30
23,1
20
18,6
10
1,2
2,6
0
unbedingt
ja
vielleicht
nein
weiß nicht
Quelle: Simanski et al , Die Qualität der postoperativen Schmerztherapie beeinflusst die Krankenhauswahl.
Der Schmerz, 20; 327-333, 2005
„Wenn Sie wüssten in einem Krankenhaus wäre
die Schmerztherapie besonders gut, wäre dies
zusätzlich ein Grund für Sie, in dieses Krankenhaus
zu gehen?“
Rechtliche Verpflichtung zur
Schmerztherapie
§
„Schmerzen gehören zu den Operationsfolgen.
Sie sind entweder vom Chirurgen als Verursacher oder dem
Anästhesisten als dem aufgrund seiner Fachkompetenz für das
Grundleiden zuständigen Arztes zu behandeln.
... Aus haftungsrechtlicher Sicht rechtfertigen weder Personalknappheit
noch
apparative
Versorgungsmängel
Abstriche
am
Behandlungsstandard.
Unterschreitungen
Verantwortlichkeit.“
führen
zu
zivil-
bzw.
strafrechtlicher
Ulsenheimer R: Anaesthesist 1997;46:138-42
Rechtliche Verpflichtung zur
Schmerztherapie
§
„… ein Unterlassen ausreichender Schritte zur Schmerzbekämpfung kann als
Behandlungsfehler angesehen werden. Strafrechtliche Dimensionen erlangt
Ein solches Fehlverhalten unter dem Aspekt der Körperverletzung durch
Unterlassen bzw. unterlassene Hilfeleistung.“
Uwe Jahn, Verschiedene rechtliche Aspekte der Schmerztherapie
Richtlinie: Expertenstandard
• „Schmerzmanagement“ als Aufgabe der Pflege –
Nationaler Expertenstandard
Standardaussage :
„ Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten
chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen
erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem
Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches
Mass reduziert oder beseitigt. “
DNQP (2005 , S. 25)
Bildquelle: Weber, 2000, auf www.schmerz-therapie-deutschland.de
S3 – Leitlinie „Behandlung
akuter perioperativer und
posttraumatischer Schmerzen“
Quelle: Anästhesiolo. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther , 2006 ;7-8: 470 - 472
Wie geht es Ihren Patienten?
Foto : R. Pache
Erhebung von Schmerzen
80
KH mit Schmerzdienst
n = 143
70
KH ohne Schmerzdienst
n = 240
60
50
% 40
30
20
10
0
Regelmässig
Manchmal
Überhaupt nicht
k.A.
Grafik und Quelle : U.M.Stamer et al. European Journal of Pain 9 (2005) 555-560
Wie viel Prozent der chronischen Schmerzpatienten
benutzen laut einer EMNID-Studie Schmerzskalen?
6 Prozent
18 Prozent
32 Prozent
41 Prozent
Wie viel Prozent der chronischen Schmerzpatienten
benutzen laut einer EMNID-Studie Schmerzskalen?
6 Prozent
18 Prozent
32 Prozent
41 Prozent
Schmerzerhebung
„ Schmerz sichtbar machen“
„Es ist auch erwähnenswert, daß bei fehlender
Schmerzdokumentation häufig dabei geblieben wird zu glauben,
daß Patienten die keine Schmerzen angeben auch keine
Schmerzen haben“
Wulff, Schug, Allvin, Kehlet in Acute Pain (1998)
Nicht identifizierte Schmerzen können nicht behandelt werden.
DNQP, Arbeitstexte zum Schmerzmanagement 2003
Schmerzerhebung
„ Schmerz sichtbar machen“
… in RUHE und bei BELASTUNG
Schmerzerhebung bei Kindern
Schmerzerhebung bei Kindern
Schmerzfremdeinschätzung
Quelle BESD-Skala: Basler et al.,Schmerz 2006; 20:519-526
Schmerzfremdeinschätzung
Quelle BESD-Skala: Basler et al.,Schmerz 2006; 20:519-526
Schmerzfremdeinschätzung
BESD-Bogen
BEurteilung von
Schmerzen bei
Demenz
Quelle BESD-Skala: Basler et al.,Schmerz 2006; 20:519-526
Schmerzfremdeinschätzung
BESD-Bogen
BEurteilung von
Schmerzen bei
Demenz
Quelle BESD-Skala: Basler et al.,Schmerz 2006; 20:519-526
SCHMERZ ALS
"FÜNFTER VITALPARAMETER "
-1995 wurde Schmerz von der American Pain Society als fünfter
Vitalparameter vorgeschlagen1:
“Vitalparameter werden ernst genommen. Wenn Schmerzen mit dem
selben Eifer wie andere Vitalparameter bewertet würden, wäre die
Chance größer, dass sie ausreichend behandelt werden. Wir müssen
Ärzte und Pflegepersonal darin schulen, Schmerzen als Vitalparameter
anzusehen. Eine qualitätsgestützte Versorgung bedeutet, dass
Schmerzen gemessen und behandelt werden”
James Campbell, MD
President American Pain Society
November 11, 19951
Wie viel Prozent der Patienten klagen nach
einer Operation über moderate bis starke Schmerzen?
80 Prozent
20 – 40 Prozent
30 Prozent
50 – 70 Prozent
Datenquelle: Pschowski, Motsch, Die postoperative Schmerztherapie, Wien Med Wochenschr (2008) 158/222;603-609
Wie viel Prozent der Patienten klagen nach
einer Operation über moderate bis starke Schmerzen?
80 Prozent
20 – 40 Prozent
30 Prozent
50 – 70 Prozent
Datenquelle: Pschowski, Motsch, Die postoperative Schmerztherapie, Wien Med Wochenschr (2008) 158/222;603-609
Inzidenz chronischer postoperativer
Schmerzsyndrome
Z.n. Amputation
Z.n. Brust-Operationen
Z.n. Thorakotomie
Z.n. Herniotomie
Z.n. Bypass-OP
Z.n. Sectio
30 – 50 %
20 – 30 %
30 – 40 %
10 %
30 – 50 %
10 %
Quelle: Kehlet et al , Lancet 2006 ; 367: 1618 - 1625
Z.n. Gallenblasenentfernung 3 – 56 %
Quelle: Perkins FM, Kehlet H , 2000, Anesthesiology 93: 1123 - 1233
Schmerztherapie
Insuffiziente Schmerztherapie
aufgrund:
-
-
Mangelnder Dokumentation
Unzureichender
schmerztherapeutischer Kenntnisse
In KH : kein Schmerzdienst
Unbegründeter Ängste vor
unerwünschten Nebenwirkungen
unzureichender ganzheitlicher
Konzepte
Bild: Edvard Munch „Der Schrei“
Häufigste Applikationsform
von Analgetika…
… und Patienten erhalten überwiegend bei Bedarf
und nicht in festen Zeitintervallen ein Analgetikum
Neugebauer et al. Chirurg 1998; 69: 461-466
-Ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Projekt-
Projekt „Schmerzarmes Krankenhaus“
am UKE
•
Schlüsselposition der Pflegenden
im Schmerzmanagement
•
Kontinuierliche Aus- und
Fortbildung
•
Multiprofessionelle
Teams
Ganzheitliche Konzepte
Standardisierte Arbeitsabläufe und
Algorithmen zur Schmerztherapie
Schulungen
Qualitätskontrolle
•
Berufsgruppenübergreifende
Gestaltung des Projektes
•
Interne Qualitätssicherung durch
Patientenbefragung
Schmerzmanagement in der Pflege
Schlüsselrolle des Pflegepersonals im Schmerzmanagement
Von allen medizinischen Berufsgruppen verbringt das Pflegepersonal
die meiste Zeit mit Patienten, die unter Schmerzen leiden¹
Beurteilung der
Wirksamkeit der
Schmerzbehandlung
Identifizierung von
Patienten mit Schmerzen
Schlüsselposition² ³
Einleitung von
Maßnahmen zur
Schmerzbehandlung
Beurteilung des
Schmerzes
Enge Zusammenarbeit mit interdisziplinärem Team bei der
Koordinierung des Schmerzmanagements
1. Musclow SL et al. Clinical Nurse Specialist 2002;16:63-67
2. MacLellan K.Journal of Advanced Nursing 2004;
46(2):179-185
3. International Association for the Study of Pain
http://www.iasp-pain.org/nursing_toc.html.
Strukturierte Schulungen
Mitarbeiterschulungen im Schmerzmanagement
Beispiel Pflege :
Block 1 :
- Einführung
- Schmerzmechanismen
- Schmerzerfassung
- Schmerzdokumentation
Block 2 :
- medikamentöse Schmerztherapie
- Empfehlungen zur postoperativen Schmerztherapie
Block 3 :
- Umgang mit PCA- und PCEA-Pumpen
- Versorgung von Patienten mit Katheterverfahren zur
Schmerztherapie
Block 4 :
- Beratung und Schulung von Patient und Angehörigen
- nicht-medikamentöse Massnahmen ( zusammen mit
Physiotherapie und Psychotherapie)
Materialien zum Projekt
Foto: R.Pache
Praxisbeispiel
Basisanalgesie bei allgemeinchirurgischen
Patienten ohne PDK
NRS>3
1.Wahl: Metamizol
4 x 1 g p.o. + 1 x bei Bedarf
oder 4 x 1g als KI
2.Wahl: Paracetamol
4 x 1 g i.v. als KI
3.Wahl: Etoricoxib
1 x 90 mg p.o. (> 16 Jahre)
Praxisbeispiel
NRS>3
Nicht-Opioid + Opioid als Festmedikation:
4 – 6 x tgl. 7,5mg Piritramid i.v. als KI
NRS>3
nach Verständigung das Stationsarztes
Wiederholung von 7,5mg Piritramid i.v. als KI
bis NRS < 3
CAVE: Dosisreduktion auf 3,75mg Piritramid bei
Alter > 70 Jahre oder Gewicht < 50 kg
Praxisbeispiel
Bestehender hoher
Analgetikabedarf & NRS>5
Piritramid-PCA
1,5 mg Bolus; lockout 5 Min; 4 h-Limit 30 mg
!Festanordnung Piritramid als KI absetzen!
Sobald möglich
Umstellung auf orales Opiat
Oxycodon retard 2 x 10-20 mg p.o.
+ Oxycodon 5 mg p.o. bei Bedarf
Bei Schmerzpersistenz Schmerzkonsil anmelden
Sobald möglich Umstellung auf Nicht-Opioide
Empfehlungen zur postoperativen
Schmerztherapie –
Klare Handlungsanweisungen bei
Nebenwirkungen
Therapie mit Opioiden
Unerwünschte Nebenwirkungen
Atemdepression : Sedierung und erniedrigte Atemfrequenz
(<12/min.) →
kontinuierliches Monitoring
(EKG, RR, P, SpO2), ggf.02-Gabe,ggf.
Antagonisierung mit Naloxon
Übelkeit : 4 mg Ondansetron p.o/sl oder i.v. als KI über 15
Min. wenn nach 30 Minuten kein Erfolg→ 4 mg
Dexamethason p.o oder i.v.als KI* über 15 Min.
Obstipation : Macrogol 3x1 Btl., falls kein Erfolg
Kombination mit Natriumpicosulfat 5-10 mg p.o.
Kontinuierliche Schmerztherapie
Operation
Kontinuierliche Schmerztherapie
Operation
Aufwachraum
Kontinuierliche Schmerztherapie
Operation
Aufwachraum
Station
Kontinuierliche Schmerztherapie
Operation
Aufwachraum
Station
Delegation ärztlicher Tätigkeiten
•
Innerbetriebliche Voraussetzungen und Rahmenbedingungen
1.
Verbindliche Vorgaben
- Welche Aufgaben verbleiben beim Arzt?
- Was übernimmt die Pflegekraft?
- Regelung der Zuständigkeiten z.B. Schulung, Nachweisführung, Evaluation
- schriftliche Verfahrensanweisung und Einbindung der Algorithmen in
QM-Handbuch
- schriftliche Vereinbarung zur Delegation
Positivliste Medikation
- Welche Medikamente?
- In welchen Applikationsformen?
- Zu welchen Zeitpunkten?
Schulungskonzept mit dazugehörigem Befähigungsnachweis
Evaluation
- Soll-Ist-Abgleich zwischen getroffenen Regelungen (PLAN) und der
tatsächlichen Durchführung (DO)
2.
3.
4.
Quelle:Leitfaden Übernahme ärztlicher Tätigkeiten,Herausgeber VPU
Delegation ärztlicher Tätigkeiten
•
Innerbetriebliche Voraussetzungen und Rahmenbedingungen
1.
Verbindliche Vorgaben
- Welche Aufgaben verbleiben beim Arzt?
- Was übernimmt die Pflegekraft?
- Regelung der Zuständigkeiten z.B. Schulung, Nachweisführung, Evaluation
- schriftliche Verfahrensanweisung und Einbindung der Algorithmen in
QM-Handbuch
- schriftliche Vereinbarung zur Delegation
Positivliste Medikation
- Welche Medikamente?
- In welchen Applikationsformen?
- Zu welchen Zeitpunkten?
Schulungskonzept mit dazugehörigem Befähigungsnachweis
Evaluation
- Soll-Ist-Abgleich zwischen getroffenen Regelungen (PLAN) und der
tatsächlichen Durchführung (DO)
2.
3.
4.
Quelle:Leitfaden Übernahme ärztlicher Tätigkeiten,Herausgeber VPU
Delegation ärztlicher Tätigkeiten
•
Ausgangspunkt für jede Delegation ärztlicher Tätigkeiten :
-Die schriftliche ärztliche Anordnung-
-
Arzt
: 1. Führungs- und Anordnungsverantwortung
2. verantwortlich für ordnungsgemäße Anordnung der Massnahmen
sowie für Auswahl des richtigen Adressaten
-
Angewiesene Pflegekraft :
- Durchführungsverantwortung
Delegation ärztlicher Aufgaben –
Literaturtipp
•
•
Leitfaden „Übernahme ärztlicher Tätigkeiten – Praktische und rechtliche
Grenzen bei der Delegation ärztlicher Tätigkeiten“
Herausgeber : Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der
Universitätsklinika in Deutschland (VPU, www.vpu-online.de)
Bildquelle: Leitfaden Übernahme ärztlicher Tätigkeiten, HerausgeberVPU
Kontinuierliche Qualitätskontrolle QUIPS-Projekt
Analyse :
1. Qualität der postoperativen Schmerztherapie der eigenen Station im Zeitverlauf
2. Qualität der postoperativen Schmerztherapie der eigenen Station im Vergleich
mit anderen Stationen
3. Qualität der postoperativen Schmerztherapie im Vergleich zu anderen
teilnehmenden Zentren
Bild- und Textquelle: www.quips-projekt.de
Kontinuierliche Qualitätskontrolle QUIPS-Projekt
Analyse :
1. Qualität der postoperativen Schmerztherapie der eigenen Station im Zeitverlauf
2. Qualität der postoperativen Schmerztherapie der eigenen Station im Vergleich
mit anderen Stationen
3. Qualität der postoperativen Schmerztherapie im Vergleich zu anderen
teilnehmenden Zentren
Bild- und Textquelle: www.quips-projekt.de
Sicherung der Nachhaltigkeit –
DIE SCHMERZMENTOREN
Schmerzmentor :
persönliche Weiterbildung und Qualifizierung und Multiplikator
für Beratung und Anleitung anderer Mitarbeiter/-innen
Ziel :
mindestens 1 Schmerzmentor Station/Ambulanz/Wohnbereich….
zur kontinuierlichen Umsetzung der hausinternen Schmerzkonzepte im Team
Bild: Microsoft.com
Sicherung der Nachhaltigkeit –
DIE SCHMERZMENTOREN
Konzept :
- Fortbildung für 3 Tage
Zertifikat
- Abschluss mit schriftlicher Prüfung und
Inhalte : (Beispiele)
- Physiologie des Schmerzes
- Pharmakologische Grundlagen
- Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“
- Multimodale Schmerztherapie
- Hausinterne Schmerzkonzepte
- Schulung für die im Haus benutzen Geräte (z.B.PCA-,PCEA-Pumpen)
- Nichtmedikamentöse Therapiemassnahmen
Grafik: Microsoft.com
Schmerzassessment
in Pflegeeinrichtungen
Aufnahme des Bewohners ins Heim
Bei Aufnahme wird mit Bewohner
und Angehörigen biografische und
pflegerische Anamnese durchgeführt
Schmerzproblem?
NEIN
Verhalten des Bewohners wird fortlaufend
auf potentielle Schmerzen hin beobachtet
JA
NEIN
Deutet das Verhalten
des Bewohners
auf Schmerzen hin?
JA
Schmerzersteinschätzung und Dokumentation
Kontinuierliche Schmerzerfassung
Verordnung
von
Medikamenten
und
Therapien
Ärztliche Anordnung wird eingeholt und umgesetzt
Nicht-medikamentöse Therapie wird geplant und umgesetzt
Kontinuierliche Schmerzerfassung weiter
Anpassung med. und/oder
nicht-med. Therapie
NEIN
JA
Verändert sich der Gesamtscore nach unten?
Kontinuierliche Schmerzerfassung weiter
Schema modifiziert nach Schwermann,M. 2008
Ausblick
-höhere Patientenzufriedenheit
-Kostenersparnis
-einer Professionalisierung durch Qualifizierung der
Pflegenden und Ärzte
-Wertschätzender Umgang im Pflege/Arzt-Verhältnis durch
Schaffung von Kompetenzstrukturen
-Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit
-Prozessoptimierung der stationären Handlungsabläufe
-Intensivierung und Verbesserung der Zusammenarbeit
zwischen den Berufsgruppen
Take Home Message
• Schmerzerfassung und Dokumentation !!
• Bestandsaufnahme der Schmerztherapie und klare
interdisziplinäre Absprachen
• Ausarbeiten von SOP`s für die Schmerztherapie
• Einführung Akutschmerzdienst
• Etablieren von Handlungsalgorithmen in der Pflege
• Einbindung von Experten !!
- Pain Nurse
- Algesiologische Fachassistenz
- Schmerzmentoren
Vielen
VielenDank
Dankfür
für
Ihre
Ihre
Aufmerksamkeit!
Aufmerksamkeit!
Fragen hier und jetzt
oder
schreiben Sie mir:
Lars Bohlmann
Lars Bohlmann
Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
Universitätsklinikum
Klinik
und Poliklinik fürHamburg-Eppendorf
Anästhesiologie
Klinik
und
Poliklinik
für Anästhesiologie
Schmerzdienst und Schmerzmanagement
Schmerzdienst
Martinistrasse
52 und Schmerzmanagement
Martinistrasse
20246
Hamburg 52
20246 Hamburg
Foto : R. Pache