Stents: Eine neue Therapie der Ösophagusvarizenblutung

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Jahrgang 9 / Ausgabe 5/05
Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck an der Mur
ISSN 1682-6833
INTENSIV - NEWS
Forum für Intensiv- und Notfallmedizin
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM)
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Stents: Eine neue Therapie der
Ösophagusvarizenblutung
Ösophagusvarizen stellen eine der
häufigsten klinischen Manifestationen der portalen Hypertension bei
Patienten mit Leberzirrhose dar.
Nach Auftreten einer Ösophagusvarizenblutung bei Leberzirrhose ist die
mit einer Mortalität von 30 bis 40%
innerhalb der 6 Wochen nach Auftreten der Erstblutung extrem erhöht
(De Franchis R; Gastroenterol Clin North
Am 1992; 21: 85-101). Bei 47 - 84% der
Patienten kommt es innerhalb der
nächsten Wochen zu einer neuerlichen Blutungsepisode, 70% versterben innerhalb des ersten Jahres (Graham DY, Gastroenterology 1981; 80:800;
Pagliaro L, Efficacy and efficiency of treatments in portal hypertension. In de Francis R, ed. Portal Hypertension, Blackwell
Science, 1996; 159, D´Amico G. Hepatology 1995; 22:332).
Bei Auftreten einer akuten Ösophagusvarizenblutung steht zunächst die
Stabilisierung des Kreislaufs im Vor-
Abb. 1: Ösophagusstent in Position
Abb. 2: Nach Entfernung (Stent 1 Woche in situ)
dergrund. Die Standardtherapie besteht aus intensivtherapeutischen
Maßnahmen einschließlich spezieller
medikamentöser, endoskopischer und
tamponierender Verfahren, um die
Blutung zu stoppen.
Durch Ausschöpfen dieser Maßnahmen kommt es in ca. 90% zu einem
Blutungsstopp (Garcia-Tsao G. Gastroenterology 2001; 120:726). Neben der
intravenösen Gabe vasoaktiver Subs-
tanzen (Somatostatin, Octreotid, Glycylpressin) gehören endoskopisch etablierte Methoden wie Sklerotherapie,
Gummibandligatur und HistoacrylInjektion zur Standardbehandlung.
Gemäß der Literatur findet sich ein
diskreter Vorteil der Gummibandligatur im Vergleich zur Sklerotherapie. Neue Daten lassen auch alternativ die Histoacryl-Injektion als sinnvoll erscheinen.
Gastherausgeber: Univ.-Prof. R. Schöfl
www.intensivmedizin.at und www.dgiin.de
Ösophagusstent bei Varizenblutung • Konsensus portale Hypertension •
Konsensus akute Pankreatitis • Images in Intensive Care • Internistische
Intensivstationen • Kongresse • Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Archiv: www.medicom.cc
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sind keine Indikation für eine Therapie mit Fosfomycin. Fosfomycin soll in Kombination mit anderen Antibiotika (z. B. b-Laktam-Antibiotika) eingesetzt werden. GEGENANZEIGEN: Unverträglichkeit gegenüber Fosfomycin. Bei Herzinsuffizienz, Hypertonie und Lungenödem ist Vorsicht geboten. SCHWANGERSCHAFT UND STILLPERIODE: Da eine teratogene Wirkung einer Substanz nie auszuschließen ist, soll
Fosfomycin in der Schwangerschaft nur bei vitaler Indikation verabreicht werden. Nach Verabreichung von Fosfomycin wurden geringe Mengen in der Muttermilch gefunden. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der „publizierten Fachinformation“ zu entnehmen.
Ösophagusstent bei Varizenblutung
Nach primärem Blutungsstopp
durch medikamentöse oder endoskopische Maßnahmen ist eine Planung des weiteren Managements
zur Prävention einer Rezidivblutung
erforderlich. Dazu gehört die Implantation eines TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stentshunt), so wie interventionelle radiologische Methoden.
Die chirurgischen Methoden wurden zuletzt im Behandlungskonzept
etwas zurückgedrängt. Bei Auftreten von Ösophagusvarizenblutungen als Folge einer hepatalen Dekompensation ist eine Evaluation
zur Lebertransplantation erforderlich. Gelingt es jedoch nach Ausschöpfen der erwähnten Methoden
nicht, die Blutung zu stoppen, so
bleibt häufig nur mehr die Ballontamponade als letzter Ausweg. Am
häufigsten dafür verwendet wird die
Sengstaken-Blakemore-Sonde, etwas seltener die Linton-NachlassSonde. Die Ballontamponade ist
breit verfügbar, führt jedoch immer
wieder zu schwerwiegenden Komplikationen (Williams SG; BMJ 1994;
308: 1213).
Als häufigste Komplikation treten
Drucknekrosen in der Speiseröhre
auf. Der Patient kann Flüssigkeit
oder sogar seinen eigenen Speichel
nicht schlucken. Es besteht Aspirationsgefahr, der Patient sollte intubiert werden und ist intensivpflichtig. Ein Entfernen der Ballontamponade nach 24, spätestens 48 Stunden
mit adäquaten Unterbrechungen ist
erforderlich. Nicht zu vergessen ist
auch, dass in vielen Krankenhäusern
keineswegs immer eine 24-StundenVerfügbarkeit eines erfahrenen Endoskopikers gegeben ist!
INTENSIV - NEWS
Abb. 3: Akute Ösophagusvarizenblutung
Blutungsstillung durch Stents?
Da aufgrund der vorliegenden Literatur auch in bekannt erfahrenen
Zentren trotz Ausschöpfen aller
Maßnahmen nur in 90 % ein Stopp
der Ösophagusvarizenblutung möglich ist, haben wir nach neuen Möglichkeiten der akuten Blutungsstillung gesucht. Für Patienten mit Leberzirrhose ist es immens wichtig,
die Blutung rasch zu stillen, da es
durch die intestinale Überladung mit
Blut zu einer massiven Eiweißüberlastung und weiteren Problemen wie
Enzephalopathie, Infektion u. ä. m.
kommt.
Deshalb haben wir an der II. Med.
Abteilung des AKH Linz gemeinsam mit der 2. Chirurgischen Abteilung sowie dessen Ludwig-Boltzmann-Institut eine neue Möglichkeit der Blutungsstillung gesucht.
Die Verwendung selbst expandierender beschichteter Metallstents ist
eine etablierte Methode bei stenosierenden Malignomen des Ösophagus (Dormann A; Endoscopy 2004,
36:543; Ramirez FC; Gastrointest Endosc. 1997; 45:360). Abgeleitet davon
haben wir einen selbst expandierenden, innen beschichteten Metallstent
entwickelt. Nach vorausgegangenen
experimentellen Untersuchungen
sowie Druckmessungen der Ösophagusvarizen zur Ermittlung des
erforderlichen Anpressdruckes ergaben sich als optimale Stentdimensionen ein Durchmesser von 25 mm
mit einer Länge von 135 mm und
Innenbeschichtung (ELLA-Danis®
Stent).
Zur einfachen Platzierbarkeit wurde ein spezielles Insertionsset entwickelt, welches eine Platzierung
des Stents auch ohne Röntgendurchleuchtung möglich macht. An
der Spitze des Einführinstruments
befindet sich ein insufflierbarer Ballon, der nach Füllung mit Luft an
die Cardia gezogen wird. Nach Positionierung (das Einbringen ist,
wenn erforderlich, auch über
Führungsdraht möglich) wird der
Stent freigesetzt, der Ballon abgelassen und das Set entfernt. Der
Stent führt zu einer Kompression
der Ösophagusvarizen, die ein venöses Niederdrucksystem darstellen.
Das Einführungsset ist mit speziellen Sicherheitsmerkmalen ausgestattet, welche Komplikationen bei
Fehlplatzierung verhindern. Eine
neuerliche Endoskopie zur Kontrolle des Blutungsstopps sowie der korrekten Positionierung ist sofort möglich.
Erste Ergebnisse
Dieses Verfahren wurde mittlerweile bei mehr als 20 Patienten eingesetzt und hat in allen Fällen zu einem Blutungsstopp geführt. Kurz
nach Setzen des Stents war, wie erwähnt, eine endoskopische Nachkontrolle möglich, da es sich ja um
keine stenosierende ÖsophaguserNOVEMBER 2005
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Überleben
GESTATTET KEINEN
KOMPROMISS
Der neue Maßstab
in der Therapie von Fluconazol-resistenten Candida-Infektionen,
invasiver Aspergillose und schweren Pilzinfektionen,
hervorgerufen durch Scedosporium spp. und Fusarium spp.
Mykose-Kompetenz hat einen Namen.
Ösophagusstent bei Varizenblutung
krankung handelt. Die Patienten
konnten schon 2 Stunden nach Setzen des Stents Flüssigkeit sowie
Flüssignahrung zu sich nehmen. Die
Stents blieben im Schnitt 5 - 7 Tage
im Ösophagus liegen (in einem Fall
14 Tage).
Während dieser Zeit war es möglich, alle weiteren erforderlichen Untersuchungen zum weiteren Management der Patienten zu organisieren. Durchgeführt wurden angiographische Untersuchungen, CTSplenoportographie, MR-Splenoportographie, Druckmessungen für
TIPS u. ä. m. Damit ließ sich die
endgültige und optimale Therapiestrategie festlegen. Entweder nach
TIPS oder kurz vor Ligatur ließen
sich die Stents bei allen Patienten
problemlos entfernen. Durch Zug
an einer Schlaufe am proximalen
und am distalen Ende des Stents
kommt es bei der Entfernung zu einer Verschmälerung und Elongation des Stents. Alle Stents konnten
ohne Rezidivblutung oder wesentliche Schädigung der Schleimhaut
extrahiert werden. In Einzelfällen
konnte sogar eine Teilthrombosierung einzelner Varizen endosonographisch beobachtet werden.
Diese neue und bisher einzigartige
Therapieform scheint im ersten Augenblick recht invasiv. Da die Intervention bei allen damit behandelten
Patienten komplikationslos und erfolgreich war, ist das System mittlerweile gemäß den europäischen Sicherheitsstandards CE-zertifiziert.
Die Stenttherapie wurde nach Ausschöpfen aller bisher etablierten
Maßnahmen angewendet.
Die Vorteile der neuen Methode bestehen in einem raschen BlutungsINTENSIV - NEWS
stopp und in der gefahrlosen Möglichkeit, sofort nach Implantation
des Stents zu endoskopieren. Zwischenzeitlich sind alle weiteren
Maßnahmen zur umfassenden Abklärung und Therapieplanung möglich.
Der Patient kann problemlos Flüssigkeit trinken und Flüssignahrung
zu sich nehmen. Einer allfälligen
Aspiration wird durch leichtes
Hochlagern des Oberkörpers wie
bei allen Stentprozeduren ohne Antirefluxventil begegnet. Ein weiterer Vorteil des neuen Stents liegt in
der Platzierbarkeit auch ohne Röntgendurchleuchtung. Dies ermöglicht
auch eine Verwendung im notärztlichen Bereich, da das komplette Set
in einem Koffer verpackt ist. Die
Dimensionen des Stents wurden
aufgrund der Pilotuntersuchungen
gewählt. Die Länge von 135 mm garantiert, dass das proximale Ende
distal des Aortenbogens zu liegen
kommt und so lokale Probleme verhindert werden. Es kam zu keinen
Spätkomplikationen innerhalb von
30 Tagen.
Als eine temporäre Behandlungsmaßnahme erzielt die Stentprozedur bei Ösophagusvarizen einen sofortigen Blutungsstopp und damit
die rasche hämodynamische Stabilisierung des Patienten. Weitere
Evaluation für die endgültige Therapie, wie TIPS, chirurgische und
radiologisch-interventionelle Prozeduren sind möglich, insbesondere ist
auch eine Evaluation zur Lebertransplantation. Der pflegerische
Aufwand am Patienten wird deutlich verringert. Eine Intubation oder
Intensivtherapie ist in den meisten
Fällen nicht mehr notwendig.
Zusammenfassung
Die Verwendung des Stents zur
Blutstillung bei sonst nicht beherrschbarer Blutung aus Ösophagusvarizen ist eine innovative Methode, die nach sorgfältiger Selektion und Evaluation an mehr als 20
Patienten, insbesondere in Notfallsituationen, bisher angewendet wurde. Die Prozedur verursacht keine
Komplikationen und führt zu sofortigem Blutungsstopp. Weiterentwicklungen des Stents einschließlich der Verwendung biodegradierbarer Materialien sind vorgesehen.
Zur Bestätigung dieser Erfahrungen sind größere Studien mit mehr
Patienten erforderlich.
Dr. Rainer Hubmann
II. Medizinische Abteilung
Allgemeines Krankenhaus Linz
Linz, Österreich
[email protected]
Unter Mitarbeit von:
Dr. Markus Sedlak Markus, II. Med. Abt.
Dr. Manfred Czompo, Abt. für Pathologie
Dr. Peter Pichler, Institut für Radiologie;
Dr. Andreas Shamiyeh, II. Chir. Abt.
Dr. Jan Danis, II. Chir. Abt.
Dr. Georg Biesenbach, II. Med. Abt.
AKH-Linz und Ludwig Boltzmann
Institut für operative Endoskopie
und Laparoskopie
Linz, Österreich
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Konsensus portale Hypertension
Österreichischer Konsensus zur Definition
und Behandlung von portaler Hypertension
und ihrer Komplikationen
Der Österreichischen Konsensuskonferenz zur Portalen Hypertension am
13.12.04 in Wien ging ein Expertenmeeting mit wichtigen Proponenten der Baveno-III-Konsensuskonferenz am 12.12.
04 voraus (www.oeggh.at/videos.asp).
Der österreichische Konsensus selbst
basiert auf dem Baveno-II-Konsensus
bezüglich der portal hypertensiven Blutung (1) und bezüglich der Behandlung
von Aszites auf den Empfehlungen des
International Ascites Club (2).
Der Abschnitt zur TIPS-Implantation
basiert auf dem Konsensus der Vienna
TIPS Study Group (VTSG) (3).
Der Österreichische Konsensus zur
portalen Hypertension ist zwischenzeitlich in voller Länge publiziert (4), im
Folgenden sollen die wichtigsten therapeutisch relevanten Abschnitte dargestellt werden, wobei insbesondere auf
Änderungen und Abweichungen von
den oben genannten Konsensusstatements hingewiesen werden soll und die
Therapie der akuten Varizenblutung sowie die Sekundärprophylaxe der Varizenblutung im Volltext abgedruckt sind.
Die Aszitestherapie wird in dieser Zusammenfassung nicht dargestellt, das
Management der spontan-bakteriellen
Peritonitis jedoch schon.
Diagnose der portalen
Hypertension
Die Diagnose der portalen Hypertension ist seit Jahren unstrittig und wurde im Konsensus entsprechend der internationalen Richtlinien übernommen.
Die wichtigste Modifikation in diesem
Abschnitt betrifft die endoskopische Beurteilung von Varizen. Da die in Österreich gebräuchliche Paquet-Klassifikation (5) 4 Varizengrößen vorsieht, die
allerdings nicht durch klinische End6
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punkte (Blutungsrate, Mortalität, etc.)
charakterisiert sind, wurde beschlossen,
die Varizeneinteilung zu vereinfachen
und an die in internationalen Multizenterstudien gebräuchliche, einfache Einteilung in kleine und große Varizen zu
verändern. Weitere Gründe für die Vereinfachung der Klassifikation waren die
allgemeine Tendenz, sich auch bei 4 Varizenstadien nicht gerne auf ein Stadium festlegen zu wollen (z. B. Varizen III, II.-III, III-IV), wodurch aus 4 Stadien gleich 7 Stadien werden, möglicherweise auch durch die nicht überall
vorhandene Kenntnis der genauen Definition der Varizenstadien nach Paquet.
Die neue Einteilung in Österreich soll
daher lauten:
Die Beurteilung des Varizengrades
sollten in keine, kleine (< 5 mm
Durchmesser) und große (> 5 mm
Durchmesser) eingeteilt werden.
Prä-Primärprophylaxe
der Varizenblutung
In der prä-primären Prophylaxe, welche das Management von Patienten mit
portaler Hypertension ohne Varizen
thematisiert, gab es keine vom internationalen Konsensus abweichenden Empfehlungen.
Primäre Prophylaxe
Eine medikamentöse Prophylaxe mit
nicht-selektiven β-Blockern bei Patienten mit portaler Hypertension ist bei Patienten mit Varizen zu empfehlen. Dadurch kann sowohl die Progression der
Varizen als auch die Inzidenz einer Varizenblutung reduziert werden.
1. Indikationen für medikamentöse Behandlung/Follow-up Endoskopie:
In Erweiterung der Therapieempfeh-
lungen für Patienten mit großen Varizen wird im Österreichischen Konsensus aufgrund rezenter Daten auch die
Therapie bei Patienten mit kleinen Varizen gefordert, sodass alle Patienten
mit Varizen medikamentös behandelt
werden sollen. Der Text lautet:
Auch Patienten mit kleinen Varizen
(< 5 mm Durchmesser) sollten mit βBlockern behandelt werden, da auch
bei diesen Patienten die Blutungsinzidenz gesenkt werden kann (6).
2. Überwachung der β-Blocker-Therapie:
In der Überwachung hält man sich nun
nicht mehr unbedingt streng an eine absolute Mindestherzfrequenz oder an das
Ausmaß der Reduktion sondern mehr
an das subjektive Gefühl des Patienten,
was als Alternative zur Frequenzmessung postuliert wurde:
Eine schrittweise Erhöhung der βBlocker-Dosis bis zu einer Verringerung der Herzfrequenz in Ruhe um
25% (jedoch nicht auf < 50 / min.)
oder bis zur maximal tolerierbaren
Dosis (Entwicklung von Nebenwirkungen) ist die meist verwendete Vorgangsweise für die Dosis-Einstellung
von β-Blockern bei Zirrhose-Patienten.
Zur Therapiekontrolle der medikamentösen Therapie eignet sich lediglich
die invasive Pfortaderdruckmessung
(HVPG), welche allerdings in der
Primärprophylaxe nicht routinemäßig
zur Anwendung kommt.
d) Eine Verringerung des HVPG unter 12mmHg oder > 20% des Ausgangswertes vor Therapie ist der einzige geprüfte Parameter, um jene Patienten zu erfassen, die unter β-Blocker-Therapie vor einer Varizenblutung geschützt sind. Die mittlere beINTENSIV - NEWS
nötigte Dosis von Propranolol, um
dieses Ziel zu erreichen, liegt zwischen 70 und 80 mg/Tag (7).
3. Behandlung von Patienten mit Kontraindikationen oder Intoleranz zu β-Blockern:
Obwohl die Therapie von Patienten mit
β-Blocker-Intoleranz unklar ist, so erscheint doch die Varizenbandligatur bei
diesen Patienten als vernünftige Alternative:
• Isosorbitmononitrat (ISMN) als Monotherapie ist jedoch keine gute Alternative (8).
• Immer mehr Daten mit prophylaktischer Ösophagusbandligatur bei großen Varizen (> 5 mm Durchmesser)
zeigen, dass diese ähnlich effektiv wie
die β-Blocker-Prophylaxe ist (9). Sie
kann deshalb bei β-Blocker-Unverträglichkeit und großen Varizen eingesetzt werden, insbesondere bei zu
erwartender schlechter Blutungstoleranz des Patienten (dekompensierte Zirrhose).
• Die Anwendung von Kombinationstherapien (β-Blockern + ISMN, endoskopischer Behandlung und pharmakologischer Therapie) kann in der
Primärprävention nicht empfohlen
werden, da sie entweder nicht effektiver sind als Monotherapien oder ihre Anwendung in Studien nicht ausreichend untersucht ist.
Akute Varizenblutung,
Rezidivblutung
Die Definition der akuten Varizenblutung und der Rezidivblutung wurde unverändert aus dem Baveno-II-Konsensus übernommen.
Behandlung der akuten
Varizenblutung:
Die Behandlung von Patienten mit akuter Varizenblutung sollte idealerweise
in einer Einheit erfolgen, in der das Personal mit der Behandlung dieser Patienten vertraut ist und die notwendigen
therapeutischen Interventionen routinemäßig vorgenommen werden.
INTENSIV - NEWS
Voraussetzungen:
• Möglichkeit der engmaschigen hämodynamischen Überwachung
• kontinuierliche Überwachung der O2Sättigung
• ausreichend venöser Zugang zur
Kreislaufstabilisierung und Infusionstherapie.
Die Intubation zur Durchführung der
Endoskopie ist wünschenswert bei:
• massiver unkontrollierter Varizenblutung
• schwerer hepatischer Enzephalopathie (HE III und IV)
• Unfähigkeit, eine zumindest 90%-ige
O2-Sättigung beizubehalten
• manifeste Aspiration / Aspirationspneumonie
1. Zeitliche Planung der Endoskopie:
a) Endoskopie sollte nach Aufnahme
so bald wie möglich, nach hämodynamischer Stabilisierung (Patient
soll nicht im Schock sein) durchgeführt werden (spätestens innerhalb
von 12 Stunden, idealerweise innerhalb der ersten 6 Stunden nach Aufnahme), besonders bei Patienten mit
klinisch signifikanten Blutungen
oder bei Patienten mit Verdacht auf
Zirrhose;
b) Bei milder Blutung, welche weder
hämodynamische Änderungen verursacht noch Bluttransfusionen erfordern, kann die Endoskopie elektiv erfolgen.
1. Blutvolumenersatz:
a) Der Blutvolumenersatz sollte zurückhaltend mittels Erythrozytenkonzentraten erfolgen, um den Hämatokrit zwischen 25-30% (Hämoglobin 9-10 g/dL) zu halten und mit
Volumsersatzlösungen, um hämodynamische Stabilität zu gewährleisten.
b) Weitere Daten bezüglich der Notwendigkeit der Behandlung von Gerinnungsstörung und Thrombozytopenie müssen erhoben werden; bei
schweren Gerinnungsstörungen
(NT < 30%) oder Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl < 30000 /
µL) sollte eine Substition mit Fresh
Frozen Plasma (FFP) bzw. Thrombozytenkonzentrat jedenfalls erwogen werden. Der Einsatz von Prothrombin-Komplex Konzentraten
sollte vermieden werden.
2. Antibiotikaprophylaxe um bakterielle Infektionen/spontan bakterielle Peritonitis
zu verhindern:
a) Antibiotika-Prophylaxe ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapie
und sollte unbedingt vor der Endoskopie begonnen werden. Verabreicht werden sollten Breitspektrumantibiotika oral oder intravenös (10).
Alle Patienten sollten auf das Vorhandensein einer Infektion untersucht werden.
3. Prävention/Therapie der hepatischen Enzephalopathie:
a) Laktulose kann oral oder durch eine naso-gastrale Ernährungssonde
oder Einlauf gegeben werden, um
eine hepatische Enzephalopathie zu
verhindern, obwohl die Wirkung
fraglich belegbar ist.
b) Bei Vorliegen einer Enzephalopathie sollte L-Ornithin-L-Aspartat in
den ersten 24-48 h intravenös zusammen mit ausreichender Flüssigkeitssubstitution, später je nach Bedarf oral verabreicht werden.
4. Prognoseeinschätzung:
a) Die Child-Pugh-Klassifikation ist
nicht ausreichend, um individuelle
Risken und Prognose abzuschätzen
und der zusätzliche Nutzen anderer
prognostischer Indikatoren sollte
festgelegt werden.
b) Der Effekt anderer chronischer
Krankheiten, Nierenversagen, bakterielle Infektionen, HCC und aktive Blutung bei der Endoskopie sollten in Studien evaluiert werden.
c) Ein HVPG von >20 mmHg ist mit
einem signifikant erhöhten Versagen der Blutungskontrolle und einer signifikant erhöhten Mortalität
assoziiert (11).
NOVEMBER 2005
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I M P R E S S U M
Herausgeber:
Österr. Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM) und
Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Erscheinungsort: Wien
Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. Karl Werdan, Prof. Dr. Christian Madl, DGKP Christian Vaculik
Beirat:
Prof. Dr. R. Erbel, PD Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P. Kierdorf,
Prof. Dr. G. Kreymann, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. B. R. Ruf,
Prof. Dr. Erich Schmutzhard, Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, PD Dr. A. Valentin,
Prof. Dr. S. Weilemann. Prof. Dr. Ch. Wiedermann
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und
muss nicht mit jener der ÖGIAIM, DGIIN bzw. Redaktion übereinstimmen.
Ziele der INTENSIV-News:
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FACHKURZINFORMATION: Vfend 50 mg/200 mg Filmtabletten – 200 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung – 40 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen
Zusammensetzung: Filmtabletten: 1 Tablette enthält 50 mg/200 mg Voriconazol. Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung: Eine Durchstechflasche enthält 200 mg Voriconazol entsprechend 10 mg/ml-Lösung nach Rekonstitution.
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Filmtabletten: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, vorverkleisterte Stärke aus Mais, Croscarmellose-Natrium, Povidon, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Lactose-Monohydrat, Triacetin. Pulver
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(E 171), Xanthan-Gummi, Natriumcitrat, Natriumbenzoat (E 211), Citronensäure, natürlicher Orangengeschmack (enthält Orangenöl, Maltodextrin und Tocopherol). Anwendungsgebiete: VFEND (Voriconazol) ist ein
Breitspektrum-Triazol-Antimykotikum für folgende Anwendungsgebiete: Behandlung der invasiven Aspergillose. Behandlung der Candidämie bei nicht-neutropenischen Patienten. Behandlung von Fluconazol-resistenten, schweren
invasiven Candida-Infektionen (einschließlich durch C. krusei). Behandlung schwerer Pilzinfektionen, hervorgerufen durch Scedosporium spp. und Fusarium spp. VFEND sollte in erster Linie bei Patienten mit progressiven, möglicherweise lebensbedrohlichen Infektionen eingesetzt werden. Gegenanzeigen: VFEND ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Voriconazol oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Anwendung der CYP3A4-Substrate Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Pimozid oder Chinidin mit VFEND ist kontraindiziert, da erhöhte Plasmakonzentrationen dieser Arzneimittel zu QTc-Verlängerung und selten zu Torsade de
pointes führen können. Die gleichzeitige Anwendung von VFEND mit Rifampicin, Carbamazepin und Phenobarbital ist kontraindiziert, da diese Arzneimittel die Plasmakonzentration von Voriconazol wahrscheinlich signifikant verringern können. Die gleichzeitige Anwendung von VFEND mit Efavirenz ist kontraindiziert, da Efavirenz die Plasmakonzentration von Voriconazol signifikant verringert während VFEND die Plasmakonzentration von Efavirenz signifikant erhöht. Die gleichzeitige Anwendung von VFEND mit Ritonavir (zweimal täglich 400 mg oder mehr) ist kontraindiziert, da Ritonavir bei gesunden Menschen die Plasmakonzentration von Voriconazol signifikant verringert.
Die gleichzeitige Anwendung von Ergot-Alkaloiden (Ergotamin, Dihydroergotamin), die CYP3A4-Substrate sind, ist kontraindiziert, da es durch erhöhte Plasmakonzentrationen dieser Arzneimittel zu Ergotismus kommen kann. Die
gleichzeitige Anwendung von Voriconazol und Sirolimus ist kontraindiziert, da Voriconazol wahrscheinlich die Plasmakonzentration von Sirolimus signifikant erhöht. Pharmakotherapeutische Gruppe (ATC-Code): J02A C03.
Pharmazeutischer Unternehmer: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: März 2005. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig.
Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft, Stillzeit und Nebenwirkungen sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen.
5. Gebrauch von Ballon Tamponade:
a) Ballon Tamponade sollte nur bei massiver, endoskopisch nicht stillbarer
Blutung als temporäre Überbrückung verwendet werden, bis die
endgültige Behandlung eingeleitet
werden kann.
6. Pharmakologische Behandlung:
a) Bei suspizierter Varizenblutung sollte so schnell wie möglich die Verabreichung von vasoaktiven Medikamenten begonnen werden, noch bevor diese endoskopisch definitiv diagnostiziert wird.
b) Zur Verfügung stehen einerseits das
Vasopressin-Analogon Terlipressin
(Bolusapplikation), sowie Somatostatin und sein Analogon Octreotid
(Dauerinfusion).
c) Die medikamentöse Therapie mit
vasoaktiven Medikamenten kann bis
zu 5 Tage fortgesetzt werden (Studien sind über 5 Tage gelaufen), um
eine frühe Rezidivblutung zu verhindern, im Anschluss daran sollte
unmittelbar mit der medikamentösen Sekundärprophylaxe begonnen
werden.
Dosierungsempfehlungen:
• Terlipressin-Anwendung: Initial 2 mg als
Bolus alle 4 h, wenn 24 h lang blutungsfrei, dann weiter mit 1 mg Bolus alle 4 h für mindestens weitere 24
h bis max. 5 Tage
• Somatostatin-Anwendung: Initial 500 µg
als Bolus, danach 500 µg/h (7 µg/kg/
h) als Perfusor, wenn 24 h lang blutungsfrei, dann weiter mit 250 µg/h
(3.5 µg/kg/h) für mindestens weitere
24 h bis max. 5 Tage
• Octreotid-Anwendung: Initial 50 µg als
Bolus, danach 50 µg/h als Perfusor,
wenn 24 h lang blutungsfrei, dann
weiter mit 50 µg/h für mindestens
weitere 24 h bis max. 5 Tage
7. Endoskopische Behandlungen (Ösophagusvarizenblutung):
a) Bei akuter Blutung kann entweder
eine Ligatur oder endoskopische
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Sklerosierung durchgeführt werden.
b) Endoskopische Behandlungen werden am besten in Verbindung mit
pharmakologischer Therapie verwendet, welche vorzugsweise vor
der Endoskopie begonnen werden
sollte.
c) Selbst wenn keine aktive Blutung
bei der Endoskopie festgestellt werden kann, wird eine endoskopische
Varizentherapie empfohlen.
d) Es gibt derzeit keinen Konsens über
die Anwendung von Cyanoacrylat
in der unstillbaren Ösophagusvarizenblutung. Als Ultima Ratio wurde diese Methode jedoch wiederholt
erfolgreich eingesetzt.
Sekundäre Prophylaxe der
akuten Varizenblutung
1. Therapie:
Die erste Wahl in der Sekundärprophylaxe ist die medikamentöse Therapie:
Entweder mit β-Blockern (wenn deren
Wirksamkeit mittels HVPG-Messung
kontrolliert werden kann) oder als
Kombination β-Blocker mit ISMN
(wenn keine Messung zur Verfügung
steht oder die β-Blocker-Therapie alleine ineffektiv ist).
Als gleich effektive Therapie steht die
zyklische Ösophagusbandligatur zu
Verfügung, um rezidivierende Varizenblutungen zu verhindern.
Die Kombination aus endoskopischer
und medikamentöser Therapie wird
derzeit in prospektiven Studien evaluiert.Patienten mit fortgeschrittener
Leberschädigung sollten für die Lebertransplantation evaluiert werden. Die
endoskopische und/oder medikamentöse Behandlung sollte weiter angewandt
werden.
2. Behandlung von Patienten mit Unverträglichkeit / Kontraindikation zu βBlockern:
a) Die Ösophagusbandligatur ist die
bevorzugte Behandlung, um rezidivierende Varizenblutung bei Patien-
ten zu verhindern, die eine Kontraindikation oder Unverträglichkeit für eine medikamentöse Therapie haben.
b) Die ISMN-Monotherapie ist keine
sinnvolle Alternative zur Therapie
mit β-Blockern.
3. Behandlung von Patienten mit niedrigem
Risiko (gute Leberfunktion, ausreichende Blutungstoleranz) und Versagen der
medikamentösen Therapie:
a) Die Varizenbandligatur ist die Methode der Wahl bei Rezidivblutung
(oder fehlender adäquater Drucksenkung) unter medikamentöser
Prophylaxe, obwohl die Bandligatur gerade bei diesen Patienten nur
eine mäßiggradige Effektivität haben könnte (12). Die medikamentöse Therapie sollte dennoch fortgesetzt werden.
b) Ein TIPS oder gelegentlich auch ein
chirurgischer Shunt ist eine sinnvolle Therapie für Patienten mit niedrigem Risiko, bei denen die medikamentöse und endoskopische Rezidivblutungsprophylaxe wiederholt
(zumindest zweimal) scheitert.
c) Durch die deutlich verbesserte Haltbarkeit und Überlebensrate des gecoateten TIPS stellt dieser eine potentiell attraktive Behandlungsalternative für Patienten mit Versagen
der medikamentösen/endoskopischen Rezidivblutungsprophylaxe
dar (13, 14). Der mögliche Stellenwert einer früheren elektiven TIPSImplantation (bereits als Erstmaßnahme der Rezidivblutungsprophylaxe) wird in derzeit laufenden Studien geprüft, hat bisher aber schon
sehr positive Resultate erbracht
(15).
d) Die chirurgische Devaskularisation
(Sperroperation) ist eine Methode
der Ultima ratio, wenn das Auftreten von Rezidivblutungen weder
medikamentös noch endoskopisch
verhindert werden kann und die Anlage eines TIPS oder Shunts nicht
möglich ist.
NOVEMBER 2005
9
4. Behandlung für Hochrisikopatienten, bei
denen die medikamentöse/endoskopische
Therapie versagt:
a) TIPS ist die empfohlene Behandlung
für ausgewählte Hochrisikopatienten, bei denen die medikamentöse
und endoskopische Rezidivblutungsprophylaxe wiederholt (zumindest zweimal) scheitert.
b) Diese Patienten sollten für eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden.
Portale hypertensive Gastropathie
(PHG), gastrische antrale vasale
Ektasien (GAVE)
1. Die PHG ist definiert duch den makroskopischen Aspekt des mosaikähnlichen
Schleimhautmusters. Zu unterscheiden
ist die PHG mit und ohne Blutungszeichen (16).
2. GAVE (Gefäßektasien im Antrum =
Wassermelonenmagen) ist eine spezielle
klinische, endoskopische und histopathologische Entitiät, welche endoskopisch
durch eine Anhäufung von roten Punkten gekennzeichnet ist, die als lineares
Muster angeordnet sind oder als zerstreute Läsionen (die dann aber durch Antrumbiopsie bestätigt werden muss):
GAVE kann unter anderen Bedingungen als bei Leberzirrhose gesehen werden.
3. Die Häufigkeit von:
a) Akuter PHG-Blutung ist niedrig
(weniger als 3% in drei Jahren).
b) Chronische Blutungen bei PHG liegen bei ca. 10-15% in drei Jahren.
b) Notfall-TIPS oder Shunt-Chirurgie
sollten als Ultima ratio bei Nichtansprechen auf vasoaktive Medikamente verwendet werden.
6. Behandlung der chronischen Blutung bei
PHG:
a) β-Blocker, und wenn erforderlich
Eisen, sind die erste Wahl der Behandlung.
b) β-Blocker und Isosorbide-5-Mononitrate, sowie andere Therapien
(z. B. langwirkendes Somatostatin),
sollten untersucht werden.
c) Behandlung sollte auf unbestimmte
Zeit fortgesetzt werden.
d) TIPS ist eine Rettungsmaßnahme
bei PHG-assoziierten Blutungen,
welche vermutlich auf einen Abfall
des Portaldrucks reagieren könnten.
7. Behandlung der Blutung bei GAVE:
Der Argonplasmakoagulation bei
GAVE ist eine effektive Maßnahme bei nicht allzu starken Blutungen.
Fundusvarizen (GV)
1. Für Varizen im Magen sollte die Klassifikation nach Sarin verwendet werden
(17):
a) Für Fundusvarizen (GOV2 und
IGV1) sollte das Vorhandensein von
Red Spots, großen Varizen und einem Child-Pugh Stadium B oder C
als Risikofaktoren für eine Blutung
betrachtet werden.
4. Die Läsionen können sich im Laufe der
Zeit verändern (schwanken, verschlechtern oder verbessern).
5. Behandlung der akuten Blutung bei
PHG:
a) Vasoaktive Medikamente werden mit
einer hohen Erfolgsrate (70-100%)
in unkontrollierten Studien verwendet.
10
NOVEMBER 2005
2. Fundusvarizen (GOV2, GOV1 + IGV1)
haben das höchste Blutungsrisiko.
3. Als Akuttherapie bei Blutung von Fundusvarizen kommen folgende Methoden
in Betracht:
a) Cyanoacrylatkleber-Injektion in die
Varize ist die effektivste Therapie
für die akute Fundusvarizen-Blutung
b) Endoskopische Varizensklerosierung ist keine Alternative
c) Vasoaktive Medikamente können in
Verbindung mit anderen Behandlungen verwendet werden.
d) Zur Überbrückung bei fehlender
Blutungskontrolle kann Ballontamponade eingesetzt werden.
d) Banding ist keine etablierte Therapie der Fundusvarizenblutung
e) TIPS und Chirurgie werden als Rettungstherapie angesehen
4. Für die langfristige Behandlung der Fundusvarizen gibt es keine gut etablierte und
durch randomisiere Studien abgesicherte
Therapien:
a) Langzeit-Cyanoacrylatklebereinspritzung
b) TIPS
c) Shunt (für Patienten mit sehr guter
Leberfunktion)
d) Medikamentöse Drucksenkung mit
β-Blockern und/oder ISMN
Spontan-bakterielle Peritonitis
1. Eine diagnostische Aszitespunktion
sollte bei allen ambulanten und stationären Patienten mit neu aufgetretenem oder sich verschlechterndem
Aszites durchgeführt werden. Die
Diagnostik sollte zumindest die Bestimmung der Neutrophilen-Zahl,
des Gesamtproteins im Aszites, des
Serum-Aszites Albumingradienten
und je eine aerobe und anaerobe
Kultur in Blutkulturflaschen umfassen. Eine neuerliche Punktion sollte auch durchgeführt werden, wenn
sich systemische Infektionszeichen
(klinisch oder laborchemisch) entwickeln. Bei der Aszitespunktion
sollten auch zeitgleich Blutkulturen
abgenommen werden. Eine positive
Blutkultur auch ohne positive AsziINTENSIV - NEWS
teskultur ist ein starker Hinweis auf
den verursachenden Keim (18).
2. Eine Neutrophilenzahl im Aszites
von >250 / µL (bzw. positiver Harnstreifentest) sollte sofort zum Beginn
einer empirischen antibiotischen
Therapie mit einem Breitsprektumantibiotikum mit guter gramnegativer Wirksamkeit führen (z. B. Cephalosporin der 3. Generation, Quinolon, Aminopenicillin / Clavulansäure).
3. Bei einer Neutrophilenzahl im Aszites von <250 / µL, aber Vorliegen
von klinischen Infektzeichen, sollte
ebenfalls eine empirische antibiotische Therapie mit einem Breitsprektumantibiotikum bis zum Vorliegen
der Asziteskulturen erfolgen.
4. Patienten mit einer Neutrophilenzahl im Aszites von >250 / µL und
klinischem Verdacht auf spontanbakterielle Peritonitis sollten unbedingt Albumin i. v. erhalten: 1.5 g /
kg Körpergewicht innerhalb von 6
h nach Diagnose und nochmals 1 g
/ kg Körpergewicht am Tag 3 (19).
Langzeitprophylaxe bei spontan-bakterieller Peritonitis
1. Patienten, die eine Episode einer
spontan-bakteriellen Peritonitis
überlebt haben, sollten eine Langzeitprophylaxe mit täglich einem
oralen Quinolon erhalten.
2. Bei Patienten mit Leberzirrhose und
Aszites ohne vorherige Episode einer spontan-bakteriellen Peritonitis
kann die Antibiotikaprophylaxe
auch dann indiziert sein, wenn das
Gesamtprotein im Aszites <1 g / dL
ist.
Der transjuguläre intrahepatische
porto-systemische Shunt (TIPS)
in der Therapie der portalen Hypertension (3)
Allgemeine Vorraussetzungen für die
TIPS-Implantation:
• Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Durchgängigkeit der anatoINTENSIV - NEWS
mischen Strukturen (Lebervenen,
Pfortader) als Vorraussetzung für den
technischen Erfolg der TIPS-Implantation.
• Echokardiographie zum Ausschluss
einer Herzinsuffizienz oder einer pulmonalen Hypertension.
• Ausreichende Leberfunktion, d. h.,
nach Möglichkeit kein Child-Pugh
Score > 11 und kein MELD > 18; bei
Child Pugh Score >11 und MELD
Score > 18 muss die Entscheidung im
Einzelfall sehr genau überdacht werden.
TIPS bei Varizenblutung:
• Der TIPS hat keinen Stellenwert in
der Primärprävention der Varizenblutung.
• Der TIPS ist Therapie der 2. oder 3.
Wahl in der Sekundärprävention der
Varizenblutung.
• Wenn trotz adäquater pharmakologischer und/oder endoskopischer Therapie zumindest eine Rezidivblutung
aufgetreten ist.
• In manchen Fällen kann der TIPS
auch als Therapie der Wahl in der Sekundärprophylaxe eingesetzt werden.
• Wenn der Patient im Rahmen der ersten Varizenblutung eine sehr
schlechte Blutungstoleranz gezeigt
hat (z. B. protrahierter Intensivaufenthalt, lange Rekonvalenzenz, starke Verschlechterung der Leberfunktion, etc.).
• Wenn bei der Varizenblutung ein
HVPG von >20 mmHg vorlag (15).
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Univ. Prof. Dr. Markus Peck-Radosavljevic
Abt. f. Gastroenterologie und Hepatologie
Klinik f. Innere Medizin IV
Medizinische Universität Wien
Österreich
[email protected]
NOVEMBER 2005
11
Literatur
Rezension: Sepsis und MODS
K. Werdan, H.-P. Schuster, U. Müller-Werdan: Sepsis und MODS, 4. Auflage,
Springer Verlag GmbH, 2005, 628 S., 140 Abb., 79,95, ISBN: 3-540-00004-6
Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock nehmen unter prognostischen, aber auch zunehmend
unter sozioökonomischen Gesichtspunkten, eine
herausragende Rolle in der Intensivbehandlung
kritischer Patienten ein.
Das Multiorgan-Dsyfunktionssyndrom und das
konsekutive Multiorgan-Versagen sind bei diesen
Krankheitsbildern immer wieder und immer häufiger anzutreffen. Die von uns behandelten Patienten sind zunehmend älter und weisen schon bei
Eintritt in die Intensivmedizin eine hohe Komorbidität auf.
Es ist bekannt, dass das Multiorganversagen nicht
nur sehr häufig ist, sondern für bis zu 80% aller
Intensivtodesfälle verantwortlich ist und natürlich
eine hohe ökonomische Bedeutung besitzt. Insofern ist es erfreulich, dass das Deutsche Standardwerk „Sepsis und MODS“ nunmehr in der 4. Auflage vorliegt.
Die Autoren haben dieses Werk über die Jahre konsequent weiter entwickelt und mit der aktuell vorliegenden Auflage gründlich überarbeitet und an
die aktuelle Datenlage angepasst. Neben den Herausgebern finden sich alle namhaften und kompetenten Wissenschaftler als Co-Autoren, die sich
auf dem Gebiet der Sepsis und dem Multiorganversagen verdient gemacht haben. Das Werk ist
übersichtlich und didaktisch hervorragend aufgebaut, die sehr ausführlichen pathophysiologischen
Grundlagen werden durch Themen zur antimikrobiellen Therapie, Prophylaxe und Therapie der Organdysfunktion, Sepsis und Gerinnung und Sepsis bei speziellen Patientengruppen, vervollständigt.
Der Leser kann sich einen sehr gründlichen Überblick über aktuelle Therapiestrategien verschaffen, auch neue und experimentelle Therapieverfahren werden umfassend dargestellt und kritisch
bewertet. Dabei wird er durch übersichtliche Tabellen und Darstellungen unterstützt. Jedes Kapitel wird durch ein „Fazit für die Praxis“ abgerundet. Sehr erfreulich ist die klare Darstellung der
aktuellen Therapieempfehlungen (basierend auf
der „Surviving Sepsis Campaign“), zu Fragen der
Antibiotikatherapie, aber auch zur Prävention der
nosokomialen Sepsis. Die enge Zusammenarbeit
der Herausgeber und Autoren mit der Deutschen
Sepsis Gesellschaft schafft hier einen zusätzlich hohen Evidenzgrad.
Die Herausgeber und das Autorenteam sind daher zu beglückwünschen: Dieses Buch gehört nicht
nur in den Schrank eines jeden Intensivmediziners,
sondern sollte seinen Platz auf jeder Intensivstation finden. Assistenten, Oberärzte und Chefärzte
können ihre tägliche Arbeit evidenzenbasiert und
praxisnah mit diesem „Goldstandard“ absichern.
PD Dr. med. U. Janssens
Internist / Kardiologe / Internistische
Intensivmedizin
Chefarzt Medizinische Klinik
St.-Antonius-Hospital
52249 Eschweiler
Konsensus akute Pankreatitis
Management des Intensivpatienten mit
schwerer akuter Pankreatitis
Internationale Konsensus-Konferenz
Im April 2004 wurde in Washington,
DC eine internationale Konsensuskonferenz abgehalten, die Empfehlungen
zum Management der schweren, akuten Pankreatitis bei kritisch kranken
Patienten erarbeitet hat. Diese Konsensus Empfehlungen wurden Ende
2004 im Journal Critical Care Medicine veröffentlicht (Nathens AB et al; Crit
Care Med 2004; 32:2524-2536).
Die Empfehlungen sind auf jene Intensivpatienten mit schwerer akuter Pankreatitis fokusiert, bei denen eine rasche,
progressive Entwicklung zum Mehrorganversagen mit einer prognostizierten Mortalität über 30% und einer Spitalsliegedauer über einem Monat zu erwarten ist. Die Jury der Konsensus-Konferenz setzte sich aus 10
Mitgliedern, wobei sowohl Internisten,
Chirurgen und Intensivmediziner vertreten waren, zusammen.
Diese Jury beurteilte die Empfehlungen von 24 internationalen Experten auf
dem Gebiet der Pankreatitis. Diese Experten wurden im Vorfeld zu der Konsensus-Konferenz ersucht, 6 spezifische
Fragen zum Thema der schweren, akuten Pankreatitis zu beantworten. Zu diesen 6 Fragen wurden im Rahmen der
Konsensus-Konferenz 23 Evidenz-basierende Empfehlungen abgegeben.
Diese Empfehlungen wurden nach Evidenzlevel und Empfehlungsgrad des
Center for Evidence Based Medicine,
Oxford, United Kingdom (Phillips B et
al.; www.cebm.net/ levels_of_ evidence#refs.)
eingestuft. Evidenzlevel 1a und Empfehlungsgrad A stellen jeweils den höchsten Level bzw. Grad dar.
Folgende 6 spezifische Fragen und folgende 23 Empfehlungen wurden publiziert:
INTENSIV - NEWS
Frage 1: Wann soll der Patient mit
akuter Pankreatitis auf die Intensivstation transferiert werden?
• Empfehlung 1: Es gelten die konventionellen Kriterien für die Aufnahme
auf die Intensivstation, wobei folgende Risikofaktoren zu berücksichtigen sind: Rasche Verschlechterung
des Allgemeinzustandes, hohes Alter, Übergewicht, hoher Flüssigkeitsbedarf, große Pankreasnekrosen
(Evidenzlevel: 5; Empfehlungsgrad: D).
• Empfehlung 2: Patienten mit schwerer, akuter Pankreatitis sollen von einem intensivmedizinisch geführten,
multidisziplinären Team betreut werden (Zentrum mit Endoskopie,
ERCP, Chirurgie, intervent. Radiologie) (Evidenzlevel: 3a; Empfehlungsgrad: B)
• Empfehlung 3: Patienten mit schwerer, akuter Pankreatitis benötigen ein
enges hämodynamisches Monitoring,
eine aggressive Flüssigkeitstherapie,
Monitoring der Harnausscheidung,
des Säure-Basenhaushaltes und der
Oxygenierung; Pankreatitis spezifische Prognose Scores wie Ranson
Kriterien oder Glasgow Score und
allgemeine intensivmedizinische Prognose Scores (APACHE-II oder
SAPS II) sind als gleichwertig anzusehen, ersetzen jedoch nicht ein klinisches Monitoring (Evidenzlevel: 5;
Empfehlungsgrad: D).
• Empfehlung 4: Es wird kein Routinemonitoring von CRP, IL6, Procalcitonin oder Trypsinogen aktiviertes
Protein für Prognose bzw. Triage
empfohlen (Evidenzlevel: 5; Empfehlungsgrad: D).
• Empfehlung 5: Es wird empfohlen initial bei diagnostischer Unsicherheit
ein Abdomen CT mit Kontrastmit-
tel, wenn keine Kontraindikation besteht, durchzuführen (Evidenzlevel: 5;
Empfehlungsgrad: D).
• Empfehlung 6: Zur Abklärung bzw.
Diagnose lokaler abdomineller Komplikationen wird ein Abdomen CT mit
Kontrastmittel 48 - 72 Stunden nach
Symptombeginn durchgeführt (Evidenzlevel: 5; Empfehlungsgrad: D).
Frage 2: Sollen Patienten mit akuter
schwerer Pankreatitis prophylaktisch
Antibiotika erhalten?
• Empfehlung 7: Bei inkonklusiver Evidenz und unterschiedlicher Expertenmeinung wird keine routinemäßige prophylaktische Therapie mit Antibiotika oder Antimykotika empfohlen. Weitere Studien sind notwendig
um mögliche Subgruppen, die von
einer prophylaktischen Therapie profitieren zu definieren (Evidenzlevel: 2b;
Empfehlungsgrad: B).
• Empfehlung 8: Es wird keine prophylaktische Anwendung einer selektiven
Darmdekontamination empfohlen.
Frage 3: Wann und wie soll bei Patienten mit akuter, schwerer Pankreatitis die künstliche Ernährungstherapie durchgeführt werden?
• Empfehlung 9: Eine enterale Ernährung ist einer parenteralen Ernährung zu bevorzugen. Der Beginn der
enteralen Ernährung soll unmittelbar nach initialer Stabilisierung erfolgen und wenn möglich über eine
jejunale Sonde (Evidenzlevel: 1a; Empfehlungsgrad: A).
• Empfehlung 10: Eine parenterale
Ernährung ist nur dann indiziert,
wenn eine enterale Ernährung auch
nach 5 bis 7 Tagen nicht ausreichend
möglich ist (Evidenzlevel: 5; EmpfehNOVEMBER 2005
13
Konsensus akute Pankreatitis
lungsgrad: D).
• Empfehlung 11: Wenn eine parenterale Ernährung verwendet wird, soll
diese einen Glutaminzusatz enthalten
• Empfehlung 12: Sowohl bei enteraler
als auch parenteraler Ernährung
werden engmaschige Blutzuckerkontrollen mit dem Ziel der Normoglykämie empfohlen (Evidenzlevel: 1b;
Empfehlungs-grad: A).
• Empfehlung 13: Bei enteraler Ernährung wird keine Immunonutrition
empfohlen; auch die Therapie mit
Probiotika wird nicht empfohlen
Frage 4: Welche Indikationen bestehen für ein chirurgisches Vorgehen
und wann ist der geeignete Zeitpunkt? Welchen Stellenwert hat die
perkutane Drainage bzw. Laparoskopie?
• Empfehlung 14: Es wird eine sonographische oder CT-gezielte Feinnadelpunktion mit anschließender gramFärbung und Gewinnung einer Kultur bei Evidenz einer pankreatischen
Nekrose und klinischen Zeichen für
eine Infektion empfohlen (Evidenzlevel: 4; Empfehlungsgrad: C).
• Empfehlung 15: Bei Patienten mit steriler Nekrose wir kein chirurgisches
Debridement oder Drainage empfohlen (Evidenzlevel: 4; Empfehlungsgrad: C).
• Empfehlung 16: Bei Patienten mit infizierter pankreatischer Nekrose
und/oder Abszess wird ein chirurgisches Debridement oder Drainage
empfohlen. Der Goldstandard für
dieses chirurgische Vorgehen ist ein
offenes chirurgisches Debridement.
Minimal invasive Techniken sind
möglicherweise bei selektiven Patienten indiziert (Evidenzlevel: 4; Empfehlungsgrad: C).
• Empfehlung 17: Es wird empfohlen,
wenn möglich, eine operative Nekrosektomie und/oder Drainage frühestens nach 2 bis 3 Wochen durchzuführen, um eine Demarkation der
14
NOVEMBER 2005
Abb. 1: CT-Abdomen bei schwerer, akuter Pankreatitis
pankreatischen Nekrosen abzuwarten. Der klinische Eindruck gilt
jedoch als primärer Parameter für
den Zeitpunkt des chirurgischen
Vorgehens (Evidenzlevel: 4; Empfehlungsgrad: C).
Frage 5: Unter welchen Umständen
sollen Patienten mit biliärer Pankreatitis einer Gallengangssanierung
(ERCP) unterzogen werden?
• Empfehlung 18: Bei allen Patienten mit
akuter Pankreatitis soll primär eine
Diagnostik mit Sonographie und Laborparameter zum Ausschluss oder
Diagnose einer biliären Pankreatitis
erfolgen (Evidenzlevel: 4; Empfehlungsgrad: C).
• Empfehlung 19: Bei biliärer Pankreatitis mit Gallengangsobstruktion soll
eine ERCP mit Papillotomie innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden (Evidenzlevel: 5; Empfehlungsgrad: D).
• Empfehlung 20: Bei suspizierter oder
nachgewiesener biliärer Pankreatitis ohne Gallengangsobstruktion
wird ebenfalls die Durchführung einer ERCP innerhalb von 72 Stunden empfohlen (Evidenzlevel: 1c; Empfehlungsgrad: B).
Frage 6: Gibt es einen Stellenwert für
eine adjuvante anti-inflammatorische
Therapie bei akuter Pankreatitis?
• Empfehlung 21: Allgemeine supportive intensivmedizinische Maßnahmen
sollen auch bei Patienten mit schwe-
rer, akuter Pankreatitis angewandt
werden. Dazu zählen frühzeitiger
Volumenersatz und eine lungenprotektive Beatmung bei Patienten mit
akutem Lungenversagen (Evidenzlevel: 1b; Empfehlungsgrad: A).
• Empfehlung 22: Bei jenen Patienten,
die die Kriterien einer schweren Sepsis erfüllen, wird eine Therapie nach
den derzeitigen Sepsis-Guidelines
empfohlen. Diese Giudelines beinhalten eine Therapie mit rekombinantem aktivierten Protein C (Evidenzlevel: 1b; Empfehlungsgrad: A) und
eine Therapie mit niedrig-dosiertem
Hydrocortison bei katecholaminpflichtigem septischen Schock (Evidenzlevel: 1b; Empfehlungsgrad: B). Vor
Beginn einer Therapie mit rekombinantem aktivierten Protein C muss
die theoretische Möglichkeit einer
retroperitonealen Blutung berücksichtigt werden (Evidenzlevel: 5; Empfehlungsgrad: D).
• Empfehlung 23: Es wird keine immunmodulierende Therapieformen mit
antiinflammatorischer Wirkung, wie
zum Beispiel anti-TNF-alpha oder
Lexipafant empfohlen (Evidenzlevel:
1b; Empfehlungsgrad: A bei Lexipafant;
Evidenzlevel: 5; Empfehlungsgrad: D für
alle anderen Therapien).
Übersetzung:
Univ. Prof. Dr. C. Madl
Klinik für Innere Medizin IV
AKH-Wien, Österreich
[email protected]
INTENSIV - NEWS
Images in Intensive Care
Endoskopische Nekrosektomie bei
schwerer akuter Pankreatitis
Bei einem 30-jährigen Patienten wurde
aufgrund einer infizierten Flüssigkeitsansammlung in der Bursa omentalis im
Rahmen einer akuten nekrotisierenden
Pankreatitis eine transgastrische Zystendrainage durchgeführt. Initial wurden 2 10F Doppelpigtailstents und eine nasozystische Sonde gelegt, die zu
einer deutlichen Besserung des klinischen Bildes führten. 10 Tage nach
Entfernung der nasozystischen Sonde
entwickelte der Patient neuerlich das
Bild einer akuten Sepsis verbunden mit
epigastrischen Schmerzen, sodass klinisch der V. a. auf einen Verschluss der
Abb. 1: Nekrotisierende Pankreatitis
Abb. 3
INTENSIV - NEWS
Doppelpigtailstents bestand. Dieser
Verdacht bestätigte sich bei der Endoskopie. Neben den in situ befindlichen
Stents konnte die Retentionshöhle sondiert und reichlich Eiter aspiriert werden. In der Folge wurde die Drainagestelle mit einem Ballon auf 12mm dilatiert und danach die Stents entfernt.
Anschließend wurde mit einem Gastroskop in die Retentionshöhle eingegangen, wobei sich das Bild einer infizierten nekrotisierenden Pankreatitis bot
(Abb. 1). Die Nekrosen konnten großteils mit einem Dormiakörbchen (Abb.
2-4) und forcierter Spülung entfernt
werden. Danach wurden neuerlich 3
Doppelpigtailstents (je 10 French) und
eine nasozystische Sonde eingebracht.
Eine 2. Nekrosehöhle im linken Unterbauch wurde CT-gezielt perkutan abgeleitet. In den nächsten Tagen kam es
zu einer deutlichen Rückbildung der
Nekrosehöhlen sowie zu einer fast vollständigen Normalisierung der Entzündungsparameter.
Univ. Prof. Dr. A. Püspök
Klinik für Gastroenterologie und
Hepatologie, Innere Medizin IV
AKH Wien, Österreich
Abb. 2-4: Nekrosektomie mit Dormiakörbchen
Abb. 4
NOVEMBER 2005
15
Intensivstationen Österreichs
Intensivstation der 2. Medizinischen Abteilung
LKH Klagenfurt
Das LKH Klagenfurt ist mit 28 Abteilungen und Instituten und derzeit
1.577 systemisierten Betten eines der
größten Spitäler in Österreich. Die
2. Medizinische Abteilung wurde
1942 gegründet, hat derzeit 98 systemisierte Betten und als Schwerpunkte die Bereiche Kardiologie und Gastroenterologie.
Bis 1995 konnten an der 2. Med. Abteilung nur Überwachungspatienten
betreut werden, da an der Überwachungsstation keine Möglichkeit zur
extrakorporalen Therapie, noch zur
invasiven Beatmung bestand. Daher
mussten alle internistischen Intensivpatienten an die anästhesiologische
Intensivstation des Hauses transferiert werden.
Nach Übernahme der Abteilung
durch Univ. Prof. DDr. Georg
Grimm im Jahr 1992 wurde in den
darauffolgenden Jahren gemeinsam
mit OA Reiger mit dem Aufbau einer internistischen Intensivstation
begonnen, welche am 1.6.1995 mit 8
Betten in Betrieb genommen werden
konnte. Dadurch konnten die Leistungszahlen in den letzten Jahren
deutlich gesteigert werden. Wurden
im Jahr 1996 nur 441 Beatmungstage gezählt, so konnten heuer bis Ende November 2005 bereits 1.100 Beatmungstage vermerkt werden. Seit
der Eröffnung der Intensivstation besteht die Möglichkeit zur Nierenersatztherapie, wobei im heurigen Jahr
bis dato insgesamt 146 Nierenersatztherapietage verzeichnet werden
16
NOVEMBER 2005
konnten (Hämodialyse, Haemofiltration, Hämodiafiltration).
Die apparative Ausstattung der Intensivstation umfasst 5 Beatmungsgeräte (EVITA II), 2 Geräte zur Nierenersatztherapie (AK 100 und
PRISMA), 1 mobile intraaortale Ballonpumpe, 1 flexibles Bronchoskop,
1 Echokardiographiegerät, 1 mobiles Ultraschallgerät sowie 1 mobiles
Röntgengerät. Dazu stehen die Geräte der endoskopischen Ambulanz der
Intensivstation jederzeit zur Verfügung.
Mit der Steigerung der Leistungen
musste auch der Personalstand erheblich gesteigert werden und umfasst derzeit 2 Oberärzte, davon 1
OA in Ausbildung zum Additivfacharzt für internistische Intensivmedi-
zin, 1 Turnusarzt sowie 24 diplomierte Pflegepersonen und 2-3 PflegehelferInnen. Die Intensivstation der 2.
Med. Abteilung ist seit 1995 seitens
der ÖGIAIM als Intensivstation der
Gruppe 2 und als Ausbildungsstation anerkannt. Derzeit werden rund
550 Patienten pro Jahr betreut. Da
seitens des kardiologischen Schwerpunktes der Abteilung ein hoher Bedarf an Überwachungsbetten besteht
(Herzinfarkte, instabile Angina pectoris), können maximal 5 der insgesamt 8 Positionen als Intensivbetten
geführt werden. Die mittlere Aufenthaltsdauer der Patienten lag 2005
bisher bei 5.0 Tagen, die mittleren
SAPS-II-Punkte bei der Aufnahme
bei 32.3, die mittlere Anzahl der
TISS-Punkte pro Pflegetag bei 29.5.
INTENSIV - NEWS
Intensivstationen Österreichs
Die beobachtete Mortalität lag im
heurigen Jahr bei 14%.
Als Erneuerung bietet die 2. Medizinische Abteilung seit 1.3.2005 eine
Akut-Herzkatheterbereitschaft rund
um die Uhr für den Raum Kärnten
und die angrenzenden Bezirke anderer Bundesländer an. Bisher konnten heuer bereits (Stichtag 5.12.
2005) 190 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (davon 75% STEMI)
über die Intensivstation direkt an das
angrenzende Herzkatheterlabor zur
Akut-PCI gebracht werden. Da das
Landeskrankenhaus Klagenfurt auch
über eine eigene Herzchirurgie verfügt, werden an unserer Intensivstation teilweise auch Patienten nach
komplizierten herzchirurgischen Ein-
griffen intensivmedizinisch versorgt,
vorwiegend wenn kardiologische
Aspekte im Vordergrund stehen. Als
weitere Serviceleistung werden von
der Intensivstation Kardioversionen
an Patienten der eigenen als auch
von anderen Abteilungen durchgeführt und ca. 400 zentrale Venenkatheter pro Jahr für die Patienten anderer Stationen oder Abteilungen gelegt.
Durch den gastroenterologisch/metabolischen Schwerpunkt der Abteilung werden auch laufend Pat. mit
Sepsis und metabolischem Koma sowie Pat. nach stattgehabten endoskopsichen Eingriffen an der Intensivstation betreut. Durch das geschilderte Leistungsspektrum hat sich die
Intensivstation zu einem wesentlichen Baustein der 2. Med. Abteilung
entwickelt. Gute Beziehungen bestehen weiters zu den anderen Abteilungen, vor allem der Anästhesie des
LKH Klagenfurt, aber auch zu anderen Krankenanstalten, die kontinuierlich gepflegt und ausgebaut
werden.
Leitung:
Univ. Prof. DDr. Georg Grimm
Stationsführender Oberarzt:
OA Dr. Johannes Reiger
OA Dr. Thomas Trattnig
Stationsschwester:
DGKS Claudia Matheuschitz
LKH Klagenfurt, Österreich
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INTENSIV - NEWS
NOVEMBER 2005
17
Intensivmedizinische Kontroversen
Akute Ulkusblutung: Soll ein Koagel
entfernt werden?
Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with
adherent clot: a meta-analysis.
Gastroenterology 2005; 129:855-62
Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, et al.
Indiana University Medical Center, and Roudebush Veterans Affairs Medical Center, Indianapolis, Indiana 46202, USA.
Background and aims: The optimal management of bleeding
peptic ulcer with adherent clot is controversial and may include endoscopic therapy or medical therapy.
Methods: We searched MEDLINE, BIOSIS, EMBASE
and the Cochrane Library to identify all randomized controlled trials comparing the 2 interventions. Outcomes evaluated in the meta-analysis were recurrent bleeding, need
for surgical intervention, length of hospitalization, transfusion requirement and mortality.
Results: Six studies were identified that included 240 patients from the United States, Hong Kong, South Korea
and Spain. Patients in the endoscopic therapy group underwent endoscopic clot removal and treatment of the underlying lesion with thermal energy, electrocoagulation and/or
injection of sclerosants. Rebleeding occurred in 5 of 61
(8.2%) patients in the endoscopic therapy group, compared
with 21 of 85 (24.7%) in the medical therapy group (P =
Das endoskopische Erscheinungsbild
von Gastroduodenalulcera erlaubt einen Rückschluss auf das Risiko einer
neuerlichen Blutung. Bei Ulcera mit einem sauberen Grund besteht eine geringere Gefahr einer Reblutung als bei
solchen Läsionen, die einen sichtbaren
Gefäßstumpf oder ein Koagel aufweisen. Das richtige Management ist in solchen Fällen ein kontroversiell diskutiertes Thema. Während rezente Studien
zeigen, dass eine entsprechende endoskopische Intervention die Reblutungsrate senken kann, ist nach wie vor die
Einstellung weitverbreitet, solche Läsionen besser nicht anzutasten und sich
auf eine medikamentöse Therapie mit
Protonen-Pumpen-Inhibitoren (PPI)
zu beschränken.
Mit der Arbeit von Kahi et al. liegt nun
eine Meta-Analyse von sechs Studien
mit 240 Patienten vor, die prospektive,
randomisierte Vergleichsstudien zwi18
NOVEMBER 2005
.01), for a pooled relative risk of 0.35 (95% confidence interval, 0.14-0.83; number needed to treat, 6.3). There was
no difference between endoscopic therapy and medical therapy in length of hospital stay (mean, 6.8 vs 5.6 days; P = .27),
transfusion requirement (mean, 3.0 vs 2.8 units of packed
red blood cells; P = .75) or mortality (9.8% vs 7%; P = .54).
Patients in the endoscopic therapy group were less likely to
undergo surgery (pooled relative risk, 0.43; 95% confidence interval, 0.19-0.98; number needed to treat, 13.3); however, this outcome became nonsignificant when only peer-reviewed studies were considered.
Conclusions: Endoscopic therapy is superior to medical therapy for preventing recurrent hemorrhage in patients with
bleeding peptic ulcers and adherent clots. The interventions
are comparable with respect to the need for surgical intervention, length of hospital stay, transfusion requirement and
mortality.
schen endoskopischer Therapie und alleiniger pharmakologischer Behandlung
bei Vorliegen von Ulcera mit aufsitzendem Koagel (Blutung Forrest IIb) untersuchte. Dabei zeigte sich eine Reduktion der Reblutungsrate von 24,7% für
die medikamentöse Gruppe auf 8,2%
für die Patienten, die einer endoskopischen Intervention unterzogen wurden.
Während das Risiko einer Operation in
der Interventionsgruppe niedriger war,
gab es keinen Unterschied hinsichtlich
Mortalität, Anzahl benötigter Blutkonserven und Krankenhausaufenthaltsdauer.
Die Schwachpunkte solcher Analysen
liegen meist in der Heterogenität der
Studien. So wurden in der Gruppe der
medikamentösen Therapien Arbeiten
mit H2-Blocker-Gabe, sowie mit peroraler und intravenöser (lediglich 1 Studie) Therapie mit PPI inkludiert. Die
endoskopische Therapie umfasste eben-
falls ein Vielzahl unterschiedlicher Methoden – von Suprarenin-Injektion bis
zur Heaterprobe.
Schlussfolgerung aus vorliegender Arbeit sollte sein, dass der ideale Zugang
zu diesen Patienten ein kombinierter
sein muss: Im Falle von (endoskopisch
gut zugänglichen) Ulcera sollte das
Koagel entfernt und die darunter liegende Läsion entsprechend versorgt
werden. Liegt ein Ulcus an einer nur
schwer zugänglichen Stelle – zum Beispiel an der Bulbushinterwand – ist ein
vorsichtigeres Vorgehen indiziert. Eine
adäquate Säuresuppression sollte zusätzlich standardmäßig erfolgen.
Dr. Michael Häfner
Universitätsklinik für Innere Medizin IV
Klinische Abteilung für Gastroenterologie
und Hepatologie
[email protected]
INTENSIV - NEWS
Evolution gegen „intelligentes Design“:
Ein ungleiches Match
A randomized unblinded pilot study comparing albumin versus hydroxyethyl starch in spontaneous bacterial peritonitis.
Hepatology 2005; 42:627-34
Fernandez J, Monteagudo J, Bargallo X, et al.
Liver Unit, Hospital Clínic, Villarroel 170, 08036, Barcelona. Spain.
The administration of albumin improves circulatory function, prevents hepatorenal syndrome and reduces hospital mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. This randomized unblinded pilot study compared the
effect of albumin (10 patients) and the synthetic plasma expander hydroxyethyl starch 200/0.5 (10 patients) on the systemic hemodynamics of patients with spontaneous bacterial
peritonitis. Baseline measurements were performed within 12
hours after diagnosis of infection. Patients then received 2 doses of the volume expander (1.5 g/kg body weight after baseline measurements and 1 g/kg body weight on day 3). Measurements were repeated after infection resolution. Treatment
with albumin was associated with a significant increase in arterial pressure and a suppression of plasma renin activity, indicating an improvement in circulatory function. This occur-
Blut ist bekanntlich „ein ganz besonderer Saft“. Einen wichtigen Anteil an dieser Besonderheit hat das Albumin, ein
kleines, aus 585 Aminosäuren bestehendes Plasmaprotein, dessen evolutionäre
Spur über 550 Millionen Jahre bis zu
Protochordaten und primitiven Wirbeltieren verfolgt werden kann. Die charakteristische geladene Cystein-SH-Gruppe wurde sogar beim Endo16-Protein des
Seeigels nachgewiesen. Ursprüngliche
Aufgaben des Albumin waren Trägerfunktion für Steroidhormone und die Regulation ihrer Rezeptorbindung. Es wird
angenommen, dass die Verhinderung „falscher“ xenobiotischer Steroidsignale einen evolutionären Vorteil in der Entwicklung der Wirbeltiere darstellt. Die Evolution des Albumin zur Bindungsstelle
unterschiedlichster lipophiler Moleküle
gilt als Voraussetzung osmotischer Homöostase (Baker, J Endocrinol 2002; 175:121).
Neben seiner Bindungskapazität besitzt
Albumin überwiegend antioxidative
Funktionen und verhindert Lipidperoxidation. Albumin wirkt auch antiinflammatorisch und kann die Interaktion von
Neutrophilen und Endothel sowie die
INTENSIV - NEWS
red in the setting of a significant expansion of central blood
volume (increase in cardiopulmonary pressures and atrial natriuretic factor) and an increase in systolic volume and systemic vascular resistance. In contrast, no significant changes
were observed in these parameters in patients treated with hydroxyethyl starch. Von Willebrand-related antigen plasma levels significantly decreased in patients treated with albumin
but not in those treated with hydroxyethyl starch. Serum nitrates and nitrites increased in patients treated with hydroxyethyl
starch but not in those treated with albumin. These data suggest an effect of albumin on endothelial function. In conclusion, albumin but not hydroxyethyl starch improves systemic
hemodynamics in patients with spontaneous bacterial peritonitis. This effect is due not only to volume expansion but also
to an action on the peripheral arterial circulation.
NFκB-Aktivierung reduzieren. Daneben
ist Albumin für 75% des kolloidosmotischen Drucks verantwortlich, was seinen Einsatz als Plasmaexpander begründet. Seine negative Ladung bindet Natrium und damit Wasser im Extrazellulärraum.
Insbesondere die Bindung biologisch aktiver Moleküle wie NO an der Cysteingruppe dürfte bei Zuständen vermehrter
NO-Produktion vom Volumseffekt unabhängige Effekte haben. Tatsächlich
zeigte die jüngst publizierte SAFE-Studie trotz insgesamt mit Kochsalzlösung
vergleichbarer Effekte eine grenzwertige Mortalitätsreduktion durch Albumininfusion bei der Subgruppe mit septischem Schock (OR=0.87, p=0.06, NEJM
2004,350:2247). Dies dürfte in besonderem Mass für Patienten mit dekompensierter Zirrhose gelten, die bekanntlich
eine vermehrte NO-Synthese aufweisen.
So korrelieren NO-Konzentrationen der
Ausatemluft mit Zirrhosegrad (Rolla, Hepatology 1997;26:842) und hyperdynamer
Zirkulation (Matsumoto, Ann Int Med 1995;
123:110). Es ist einleuchtend, dass „frische“ Albuminbindungsstellen gerade bei
massiv vermehrter NO-Produktion im
Rahmen einer Peritonitis effektiv sein
könnten. Der Anstieg des SVR und der
Rückgang des zirkulierenden vWF-Antigens sprechen für Albumineffekte am
Endothel. Fernández et al. liefern damit
auch eine Erklärung für bekannte klinische Effekte von Albumin bei zirrhotischen Patienten, wo die traditionelle
Sichtweise als Plasmaexpander offenbar
zu kurz greift. Albumin führt z. B. nur
beim Child A - Stadium zu einem Anstieg
des zentralen Blutvolumens (Brinch, J Hepatol 2003; 39:24). Hingegen steht das
zwar billigere, aber lediglich auf Volumseffekt designte und aufgrund seiner niedrigen C2:C6 Hydroxyethylratio nur wenige Stunden in der Zirkulation verbleibende, eventuell sogar nephrotoxische
und gerinnnungshemmende HES 200/0.5
wohl erst am Anfang der Evolution.
Größere Studien mit klinischen Endpunkten müssen hier Klarheit schaffen.
Ao. Univ.-Prof. Dr. Ludwig Kramer
Klinik für Innere Medizin IV
[email protected]
NOVEMBER 2005
19
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Gibt es eine zirrhotische Kardiomyopathie?
Cardiac alterations in cirrhosis: reversibility after liver transplantation.
J Hepatol 2005; 42:68-74
Torregrosa M, Aguade S, Dos L, et al.
Liver Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autonoma de Barcelona,
Passeig Vall d'Hebron 119, Barcelona 08035, Spain.
Background/aims: Liver cirrhosis induces cardiac alterations.
We aimed to define these alterations and assess their reversibility after transplantation.
Methods: Cirrhotic patients (n = 40) and controls (n = 15) underwent echocardiography and stress ventriculography. Fifteen
cirrhotics were reevaluated 6-12 months after transplantation.
Results: Cirrhotics had higher left ventricular wall thickness
(9.6+/-1.2 vs. 8.8+/-1.2 mm; P < 0.05) and ejection fraction (73+/6 vs. 65+/-4%, P < 0.001) than controls. Basal diastolic function
was similar. During stress, cirrhotics presented lower increases
of heart rate, left ventricular ejection fraction, stroke volume
and cardiac index (P < 0.05 for all) and diastolic dysfunction
with lower ventricular peak filling rate (P = 0.001). Exercise
capacity was reduced (48+/-21 vs. 76+/-24 W; P < 0.001). As-
citic patients exhibited more diastolic dysfunction at rest and
during stress compared to non-ascitic patients. Liver transplantation caused regression of ventricular wall thickness (10.2+/1.3 vs. 9.5+/-1.2 mm; P < 0.05), improvement of diastolic function and normalization of systolic response and exercise capacity during stress (significant increases in heart rate, ventricular
ejection fraction, stroke volume and cardiac index; P < 0.05 for
all).
Conclusions: Cardiac alterations in cirrhosis present with mild
increases in ventricular wall thickness, diastolic dysfunction that
worsens with ascites and physical stress and abnormal systolic
response to stress limiting exercise capacity. Liver transplantation reverses these alterations.
Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
Hepatology 2005; 42:263-5
Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Arocena C, et al.
Hepatic Hemodynamic Unit, Gastroenterology Department, Hospital Ramon y Cajal, University of Alcala, Ctra. de
Colmenar Viejo Km. 9.1, 28034 Madrid, Spain.
The pathogenic mechanism of hepatorenal syndrome is not
well established. We investigated the circulatory function in
cirrhosis before and after the development of hepatorenal syndrome. Systemic and hepatic hemodynamics and the activity
of endogenous vasoactive systems were measured in 66 patients who had cirrhosis with tense ascites and normal serum
creatinine levels; measurements were repeated at follow-up in
27 cases in whom hepatorenal syndrome had developed.
At baseline, mean arterial pressure and cardiac output were
significantly higher and hepatic venous pressure gradient, plasma renin activity and norepinephrine concentration were significantly lower in patients who did not develop hepatorenal
syndrome compared with those presenting with this complication. Peripheral vascular resistance was decreased to the same
Die hyperdyname Kreislaufregulation mit
erhöhtem Herzminutenvolumen und erniedrigtem systemischen Gefäßwiderstand
bei Patienten mit Zirrhose ist seit fast 50
Jahren bekannt (Murray JG; Am J Med
1958; 24:358). In der Initialphase ist dies bedingt durch eine Vasodilation im Muskelstromgebiet und Splanchnikusgebiet. Mit
fortschreitender Erkrankung kommt es im
Muskelstromgebiet zu einer zunehmenden
Vasokonstriktion, während die Vasodilati-
INTENSIV - NEWS
extent in the two groups. Plasma renin activity and cardiac output were the only independent predictors of hepatorenal syndrome. Hepatorenal syndrome occurred in the setting of a significant reduction in mean arterial pressure (83 +/- 9 to 75 +/7 mmHg; P < .001), cardiac output (6.0 +/- 1.2 to 5.4 +/- 1.5
L/min; P < .01) and wedged pulmonary pressure (9.2 +/- 2.6 to
7.5 +/- 2.6 mmHg; P < .001) and an increase in plasma renin
activity (9.9 +/- 5.2 to 17.5 +/- 11.4 ng/mL . hr; P < .001), norepinephrine concentration (571 +/- 241 to 965 +/- 502 pg/mL; P
< .001) and hepatic venous pressure gradient. No changes were observed in peripheral vascular resistance.
In conclusion, these data indicate that hepatorenal syndrome
is the result of a decrease in cardiac output in the setting of a
severe arterial vasodilation.
on im Splanchnikusstromgebiet weiter massiv zunimmt, so dass eine weitere Abnahme des systemischen Gefäßwiderstandes
resultiert. Ein erhöhtes Herzminutenvolumen schließt bei einem verminderten Gefäßwiderstand eine Herzinsuffizienz – wie
aus vielen Untersuchungen bei Patienten
mit Sepsis bekannt - nicht aus.
Vor etwa 20 Jahren konnten wir anhand
von Sarnoff-Diagrammen keine Einschränkung der Kontraktilität bei Patienten mit
Zirrhose finden (Lenz K; Wien Klin Wochenschr 1985; 97:469). Wurde bei diesen Patienten die Erkrankung durch eine Infektion kompliziert, so verschlechterte sich die
Kontraktilität. Unter Belastung hingegen
fand sich bei Zirrhosepatienten in mehreren Studien trotz einer erhöhten Auswurfleistung eine Verminderung der systolischen Funktion (Kelkbaek H; Am J Cardiol
1984, 54:852; 12:207; Grose RD; J Hepatol 1995;
22:326). Primär wurde dies auf die toxische
NOVEMBER 2005
21
Wirkung des Alkohols, die auch die Leberzirrhose verursachte, zurückgeführt (Bernardi M; J Hepatol 1991; 12:207). Grose et al.
(J Hepatol 1995; 22:326) konnten jedoch zeigen, dass diese belastungsabhängige linksventrikuläre Dysfunktion bei Patienten mit
nicht alkoholinduzierter Zirrhose identisch
mit jener von Patienten mit Alkohol induzierter Zirrhose war. Neben der systolischen Funktionsstörung konnte auch eine
diastolische Funktionsstörung bei Vorhandensein von Aszites und erhöhter Plasmareninaktivität (PRA) gefunden werden, wobei nach Aszitespunktion einhergehend mit
einer Abnahme der Plasmareninaktivität
diese diastolische Dysfunktion wiederum
verschwand (Pozzi M; Hepatology 1997; 26:
113). Die erhöhte PRA dürfte hierbei eine dominierende Rolle spielen, da nach
TIPS die diastolische Funktionsstörung nur
jener Patienten, die mit einem Abfall der
PRA reagierten, sich besserte (Salerno F;
Hepatology 2003; 38:1370). Als Ursache scheinen jedoch auch mechanische Effekte für
ein abnormes Kontraktilitätsverhalten der
Hinterwand, bedingt durch ein hochstehendes Diaphragma, eine Rolle zu spielen
(Raisinghani A; Am J Cardiol 2002; 89:626).
Zusätzlich zu den funktionellen Veränderungen wurden auch morphologische Veränderungen, v. a. eine linksventrikuläre Hypertrophie (Pozzi M; Hepatology 1997; 26:
1131) beobachtet.
Diese Befunde konnten auch von Torregrosa et al. (J Hepatol 2005; 42:68) bestätigt
werden, der die diastolische Funktion mittels Herzecho und die systolische Funktion unter Belastung mittels Radionuklidventrikulographie bei 40 Patienten mit einer Leberzirrhose untersucht und mit den
Befunden von 15 gesunden Probanden verglichen hat. 15 dieser Zirrhosepatienten
wurden 6-12 Monate nach einer Lebertransplantation nochmals untersucht und
mit der Situation vor Transplantation verglichen. Patienten mit Leberzirrhose hatten eine vergrößerte linksventrikuläre
Wanddicke und Auswurffraktion. Durch
Belastung stiegen bei den Patienten mit Zirrhose die Herzfrequenz, die linksventrikuläre Auswurffraktion, das Schlagvolumen
und das Herzminutenvolumen signifikant
geringer an. Weiterhin bestand eine diastolische Dysfunktion, die bei Patienten mit
Aszites stärker ausgeprägt war, als bei jenen ohne. Die Belastungskapazität war vermindert. Nach der Lebertransplantation
kam es zu einer Regression der linksventrikulären Wanddicke und Verbesserung
22
NOVEMBER 2005
der diastolischen Funktion sowie zur Normalisierung der systolischen Funktion unter Belastung und Belastungskapazität.
Eine diastolische wie auch eine systolische
Funktionsstörung des Herzens unter Belastung kann somit bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose und portaler Dekompensation als gesichert angenommen
werden. Unklar ist allerdings , ob
a) diese Veränderungen reversibel sind,
b) diese Veränderungen klinisch so relevant sind, dass eine Therapie sinnvoll
und notwendig ist und falls ja,
c) welche Therapie zur Besserung der
Herzinsuffizienz bei Leberzirrhose
durchgeführt werden soll.
Die Reversibilität der diastolischen Dysfunktion durch Aszitespunktion bzw. TIPS
ist seit einiger Zeit bekannt. Torregosa et
al. (J Hepatol 2005; 42:68) konnten nun zeigen, dass auch die systolische Dysfunktion durch Normalisierung der Leberfunktion im Rahmen einer Transplantation,
ebenso wie die linksventrikuläre Hypertrophie, reversibel ist.
Das Ausmaß einer systolischen Funktionseinschränkung war eher gering, so dass deren klinische Relevanz nur in speziellen klinischen Situationen beschrieben wurde.
Über eine erhöhte kardiale Belastung wurde bislang bei der Durchführung eines
transjugulären portosystemischen Shunts
(TIPS) und im Rahmen von Lebertransplantationen berichtet (Rayes N; Transplant
Proc 1995; 27:1237; Huonker M; Gut 1999; 44:
743). Sowohl nach TIPS als auch nach chirurgisch angelegtem, portosystemischen
Shunt wurde über das Auftreten von akutem Herzversagen berichtet (Braverman AC;
Chest 1995; 107:1467). Weiterhin waren
7,3% der Todesfälle nach einer Lebertransplantation durch eine Herzinsuffizienz
bedingt (Myers RP; Liver Transpl 2000; 6
[Suppl1]: S44).
Klinisch relevanter könnte jedoch die Herzinsuffizienz für die Entstehung des hepatorenalen Syndroms sein. Ruiz der Arbol
et al. (Hepatology 2005; 42:439) untersuchten bei 66 Patienten mit Zirrhose und Aszites, sowie einem normalen Serumkreatinin die systemischen und hepatalen Kreislaufparameter und die Aktivität des endogenen vasoaktiven Systems. Bei 27 dieser
66 Patienten entwickelte sich ein hepatorenales Syndrom. Er konnte zeigen, dass
der Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms eine Abnahme der Herzauswurfleistung und Erhöhung vasokonstriktorischer
Hormone vorausging. Wenngleich eine Hy-
povolämie für die Abnahme des Herzminutenvolumens wahrscheinlich eine relevante Rolle spielte, so hat die Verminderung der Herzfunktion entscheidend zur
Entstehung des hepatorenalen Syndroms
beigetragen. Aus den Ergebnissen bisheriger Untersuchungen über die Herzfunktion kann daher gefolgert werden, dass bei
Patienten mit Leberzirrhose in Situationen
erhöhter Kreislaufbelastung durch akute
Erkrankungen, wie z. B. Blutung oder
schwere Infektion, durch eine hepatal bedingte Herzinsuffizienz (eventuell verstärkt
durch eine weitere Verschlechterung der
Kontraktilität im Rahmen der akuten Erkrankung) die Morbidität und Mortalität
entscheidend beeinflusst werden können,
da zur Beherrschung der Akutsituation die
myokardiale Reserve nicht mehr ausreicht.
Welche therapeutischen Konsequenzen
daraus gezogen werden sollen, muss offen
bleiben. Ob eine positiv-inotrope Therapie,
wie bei Patienten mit Sepsis (Rivers E; N
Engl J Med 2001; 345:1368) zumindest in
Akutsituationen frühzeitig eingesetzt, die
Prognose verbessert, sollte Ziel zukünftiger Studien sein. Problematisch ist, dass in
früheren Studien durch Dobutamin keine
Besserung der Herzauswurfleistung erzielt
werden konnte (Mikulic M et al. Clin Pharmacol Ther 1983; 34:56). Andererseits konnten durch Verwendung von positiv-inotropen Substanzen wie z. B. Dopamin in
Kombination mit Vasopressoren (Gülberg
V; Hepatology 1999; 30:870) bei Patienten mit
hepatorenalem Syndrom gute Erfolge erzielt werden. Auch die günstige Wirkung
von Noradrenalin (Duvoux C; Hepatology
2002; 374) könnte durch dessen positiv-inotrope Wirkung mitbedingt worden sein.
Unbestritten ist jedoch, dass eine Hypovolämie – die zu einer weiteren Verschlechterung der Herzauswurfleistung führt – unbedingt möglichst rasch ausgeglichen werden muss. So konnte durch die zusätzliche
Volumengabe in Form von Humanalbumin
die Prognose von Patienten mit Zirrhose
und spontan bakterieller Peritonitis signifikant gebessert werden (Sort P; N Engl J
Med 1999; 335:403). Auch hier dürfte vor allem der Volumeneffekt entscheidend gewesen sein, wenngleich zusätzlich direkte Effekte von Humanalbumin nicht sicher ausgeschlossen werden.
Prim. Prof. Dr. Kurt Lenz
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Linz, Österreich
[email protected]
INTENSIV - NEWS
Intestinale Mikrozirkulation im septischen Schock
Effect of increased cardiac output on hepatic and intestinal microcirculatory
blood flow, oxygenation and metabolism in hyperdynamic murine septic shock.
Crit Care Med 2005; 33:2332-8
Albuszies G, Radermacher P, Vogt J, et al.
Sektion Anasthesiologische Pathophysiologie und Verfahrensentwicklung, Universitatsklinikum, Ulm, Germany.
Objective: Septic shock-associated organ dysfunction is
attributed to derangements of microcirculatory perfusion and/or impaired cellular oxygen utilization. The hepatosplanchnic organs are regarded to play a pivotal role in
the pathophysiology of sepsis-related organ failure. In a
murine model of septic shock, we tested the hypothesis
whether achieving normotensive, hyperdynamic hemodynamics characterized by a sustained increase in cardiac output would allow maintenance of regional microvascular perfusion and oxygenation and, thus, hepatic
metabolic capacity.
Design: Prospective, controlled, randomized animal study.
Setting: University animal research laboratory.
Subjects: Male C57Bl/6 mice.
Interventions: Fifteen hours after sham operation (n = 11)
or cecal ligation and puncture (CLP) (n = 9), mice were
anesthetized, mechanically ventilated and instrumented
(central venous and left ventricular pressure-conductance
catheter, portal vein and superior mesenteric artery ultrasound flow probes). Animals received continuous intravenous hydroxyethylstarch and norepinephrine to
achieve normotensive and hyperdynamic hemodynamics
and glucose was infused to maintain normoglycemia.
Sepsis-assoziierte Organdysfunktion
ist als multifaktorielles Geschehen mit
Funktionsstörung der Makro-, Mikrozirkulation, des endokrinen Systems und des zellulären Metabolismus
zu verstehen. Die Organschädigung
im Splanchnikusgebiet scheint dabei
eine zentrale Rolle bei der Entwicklung des Multiorganversagens zu spielen.
Gerd Albuszies und Mitarbeiter haben versucht, an einem Mäusemodell
des hyperdynamen septischen Schockes, eine Normalisierung der mikrozirkulatorischen Veränderungen zu
INTENSIV - NEWS
Measurements and main results: Measurements were recorded 18, 21, and 24 hrs post-CLP. In CLP-mice, titration of hemodynamic targets were affiliated superior mesenteric artery and portal vein flow. Using a combined
laser-Doppler flowmetry and remission spectrophotometry probe, we found well-maintained gut and liver capillary perfusion as well as intestinal microcirculatory hemoglobin oxygen saturation, whereas hepatic microcirculatory hemoglobin oxygen saturation was even increased. At 24 hrs post-CLP, the rate of de novo gluconeogenesis as derived from hepatic C-glucose isotope enrichment after continuous intravenous 1,2,3,4,5,6-C6-glucose infusion (condensation biosynthesis modeling after gas
chromatography-mass spectrometry isotope measurements) was similar in the two experimental groups.
Conclusions: During murine septic shock achieving normotensive hyperdynamic hemodynamics with fluid resuscitation and norepinephrine, exogenous glucose requirements together with the lack of norepinephrine-induced increase in the rate of gluconeogenesis mirror impaired metabolic capacity of the liver despite well-maintained hepatosplanchnic microvascular perfusion and oxygenation.
erzielen und deren Auswirkung auf
die Lebersyntheseleistung zu untersuchen. Die Versuchstiere (Mäuse)
wurden dabei in zwei Gruppen eingeteilt: „Cecal ligation and puncture
(CLP) induced peritonitis“ Gruppe
und sham-OP-Gruppe (Kontrolle).
Anschließend wurden die Tiere volumenund druckoptimiert (mittels
Noradrenalin), um eine hyperdyname Kreislaufsituation zu erreichen,
was wiederum mittels technisch äusserst aufwendiger Apparatur (intraarterieller-intrakardialer conductance
Katheter, perivaskulärer multiple-
channel ultrasonic transit-time Flowmeter etc.) monitiert und gesteuert
wurde. Unter optimierter Volumenund Vasopressorentherapie konnten
praktisch normale Mikrozirkulationswerte in der CLP-Gruppe erreicht
werden, aber eine proportionale Steigerung der Glukoneogenese, eine
stark O2-abhängige metabolische
Leistung, die als Surrogatparameter
für die Lebersyntheseleistung gewählt
wurde, war nicht nachzuweisen.
Die Autoren schließen aus diesen Ergebnissen, dass trotz Aufrechterhaltung einer adäquaten MikroperfusiNOVEMBER 2005
23
on im Splanchnikusgebiet die Lebersyntheseleistung in der Sepsis kompromittiert bleibt.
Die Studie lässt jedoch einige Fragen
offen:
1. In der CLP-Gruppe wurde gesteigerte kapilläre Hb O2-Sättigung
in Leber und Darm gemessen. Ist
dies das Resultat eines mikrozirkulatorischen Shunts oder handelt es sich dabei um eine Reduktion des O2-Verbrauchs infolge der
Noradrenalininfusion?
Es ist anzunehmen, dass die Ursache der Organdysfunktion eine
Mischung aus mikrozirkulatorischem Shunt, O2-Extraktionsund/oder Utilisationsdefizit auf zellulärer Ebene und einem „intrinsischen Hit“ darstellt (TNF and
Interleukin-6 verursachen hepatozelluläre Dysfunktion, das Endotoxin hemmt bekanntlich einige
Enzyme im Krebs-Zyklus und der
24
NOVEMBER 2005
oxidativen Phosphorylierung). Eine genauere Differenzierung der
Ursache ist aufgrund der Versuchsanordnung nicht möglich.
2. Hat das Ausbleiben einer Steigerung der Glukoneogenese unter
Noradrenalininfusion allein genügend Aussagekraft, um eine
Störung der
synthetischen
Leberleistung zu beweisen? Andere Parameter wie z. B. Indocyaningrün Clearance oder Gerinnungsfaktorensynthese hätten die
Aussagekraft erhärtet.
3. In den CLP-Tieren konnte kein
Anstieg der NO2- /NO3-Mengen
nachgewiesen werden. Wurden
diese durch die Ketaminnarkose
mitbeeinflusst? In einer rezenten
Studie wurde nämlich festgestellt,
dass letzteres die NO-Synthase
hemmt (Chen RM et al., Crit Care
Med. 2005 May; 33[5]:1044-9).
Zusammenfassend lässt sich feststel-
len, dass es im Sepsis-Tiermodell gelingt, mittels Noradrenalin die Makroperfusion und vermutlich auch die
Mikrozirkulation im Splanchnikusgebiet sicherzustellen. Dabei ist aber das
Erreichen von „target values“ der globalen hämodynamischen Parameter
keineswegs eine Garantie für einen
ausreichenden therapeutischen und
bedarfsgerechten Effekt auf der Organebene. Nicht unerwartet lässt sich
dabei die Lebersyntheseleistung, gemessen an der Glukoneogenese, nicht
kompensatorisch steigern. MODS ist
eben nicht nur ein ausschließlich perfusionsabhängiges Phänomen.
Dr. Jordan Kountchev
Prof. Dr. Michael Joannidis
Medizinische Intensivstation
Klinische Abteilung für Innere Medizin
Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Innsbruck
Österreich
INTENSIV - NEWS
Kongresse
• 7. Refresher Kurs Intensivmedizin
19. - 21. Jänner 2006
TRAUNKIRCHEN/TRAUNSEE, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
• 36th SCCM Critical Care Congress
21. - 25. Jänner 2006
SAN FRANCISCO, USA
Information: www.sccm.org
• 14th Winter Symposium of Intensive
Care Medicine
5. - 10. Februar 2006
ZERMATT, Schweiz
Information: www.intensive.org
• ÖGIAIM - Greenhorn-Seminar Intensivmedizin
Vorseminar zur WIT 2006
15. Februar 2006
WIEN, Österreich
• Kursus Internistische Intensivmedizin
17. - 19. März 2006
WÜRZBURG, Deutschland
Information: Dr. G. Burrows Müritz-Klinikum
E-Mail: [email protected]
www.intensivmedizin-kursus.de
• 26th International Symposium on Intensive
Care and Emergency Medicine
21. - 24. März 2006
BRÜSSEL, Belgien
Information: www.intensive.org
• Hämofiltrationsseminar 2006
5. - 6. Mai 2006
Hotel Gut Brandlhof
SAALFELDEN, Österreich
24. Wiener Intensivmedizinische Tage - WIT 2006
„Das HERZ des Intensivpatienten“
16. - 18. Februar 2006; AKH-Wien, Hörsaalzentrum
VORPROGRAMM: 16.02.2006
■
■
Gemeinsames Seminar ÄrztInnen und Pflegepersonen:
■
■
Der Tod des Intensivpatienten
Reanimation
■
Mittagsseminare:
■
Workshops:
■
■
■
Die nicht-invasive Beatmung
Praxis der intraaortalen Ballonpumpe
Kurse:
■
■
■
Levosimendan in der Intensivmedizin
Thrombozyten-Aggregationshemmung
HAUPTPROGRAMM: 17.-18.02.2006
■
Zentraler Venenkatheter: Technik, Indikationen,
Komplikationen
Die jejunale Sonde: Zu wenig verwendet Bei
Intensivpatienten
Perkutane Tracheotomie
Bronchoskopie an der Intensivstation
Reanimation für Ärzte
Reanimation für Pflegepersonen
■
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■
■
■
Das Herz bei SIRS und MODS
Der kardiogene Schock
Herz - Organ - Interaktionen
Kardiales Monitoring auf der Intensivstation
Das akute Koronarsyndrom
Arrhythmien bei Intensivpatienten
INFORMATION: www.intensivmedizin.at
bzw. Prof. Dr. Wilfred Druml, Tel. +43/1/40400-4503, E-Mail: [email protected]
INTENSIV - NEWS
NOVEMBER 2005
25
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Schmerzmanagement bei Intensivpatienten
Schmerz ist eine der am stärksten mit
Angst besetzten menschlichen Erfahrungen.
Es gibt zahlreiche Hinweise, dass Patienten in der täglichen klinischen
Praxis auch an Intensivstationen unzureichende Schmerzlinderung bzw.
Prävention erfahren. Durch Interviews mit Patienten nach einem Intensivaufenthalt wurde deutlich, dass
der Beatmungstubus sowie Operationswunden die schlimmsten Schmerzerinnerungen darstellten. Arterielle
Blutabnahmen (Punktion) und
endotracheales Absaugen hingegen
zählten zu den am meisten gefürchteten Interventionen (Payen, JF, Crit
Care Med 2001; 29: 2258).
Für uns „gesunde Menschen“ wäre
allein der Gedanke, z. B. eine Pleuradrainage ohne Analgesie oder Sedierung zu erhalten, entsetzlich. Im
Gegensatz zu unseren Patienten würden wir jedoch wissen, was uns erwarten könnte und hätten die Möglichkeit eine adäquate Schmerztherapie bzw. Prävention zu fordern.
Da es nun bereits eine steigende Anzahl von Fachzeitschriften, Büchern
und Veröffentlichungen zum Thema
Schmerz und Schmerzkontrolle gibt,
müsste das Schmerzmanagement
nicht neu erfunden, sondern lediglich
die erfolgreiche Umsetzung im klinischen Alltag erarbeitet werden.
Ziel unseres Projektes ist es daher,
sowohl das Pflege – wie auch ärztliche Personal für diese wesentliche
Problematik zu sensibilisieren, damit
Schmerzkontrolle und Schmerzbehandlung den ihnen zukommenden
Stellenwert in der täglichen Praxis
erreichen können.
26
NOVEMBER 2005
Abb. 1: Visuelle Analog-Skala (VAS)
Erhebung des Ist-Zustandes an
unserer Station
Bisher gab es weder bei kontaktierbaren noch bei nicht kontaktierbaren Patienten eine einheitliche reproduzierbare Schmerzerfassung. Es oblag der subjektiven Einschätzung der
Pflege, ob und wie viel Schmerzmedikation nach ärztlicher Verordnung
notwendig war bzw. verabreicht wurde.
Dass Schmerz im heutigen klinischen
Alltag noch immer eine vernachlässigte Rolle spielt, zeigen die Ergebnisse einer Analyse von 56 pflegerischen und ärztlichen schriftlichen
Transferierungsberichten an unserer
Station. Bei der Erhebung wurde auf
sämtliche Informationen zum Thema
Schmerz geachtet, wie z. B. schmerzfrei, Schmerzlokalisation bzw. -charakter, erhaltene Therapie, Therapieerfolg, etc.
Fälle über Schmerz berichtet.
• Die Art und Weise der Beschreibungen unterschieden sich in allen
Fällen.
Eine Evaluierung der täglichen
Schmerzdokumentation im elektronischen CareVue-Krankenblatt (CareVue = PDM-Dokumentation an jeder Bettenposition) wurde nicht in
statistischer Form aufgelistet, fallbezogene Erhebungen unterstützten
aber ebenso diese Annahme.
Eine routinemäßige Dokumentation
des Parameters Schmerz im Krankenblatt war nicht üblich, Schmerzbeurteilung bzw. Dokumentation beschränkte sich bisher auf Auflistung
der erhaltenen Therapie. Diese Ergebnisse bestätigen unsere Hypothese, dass Schmerz nicht jene Priorität
im klinischen Alltag zukommt, wie
es zum Beispiel bei Vital- oder Laborparametern der Fall ist.
Ergebnisse:
• Bei den ärztlichen Berichten wurden Schmerzen und die erhaltene
Therapie nur in 16 % der Fälle dokumentiert.
• In den pflegerischen Transferdokumenten wurde nur in 11% der
Zielsetzung/Vorgehensweise
Schulung und Sensibilisierung des
Pflegepersonals
In der speziellen Schmerztherapie
wird ein multidisziplinärer Therapieansatz als „State of the Art“ angeseINTENSIV - NEWS
hen (Müller-Mundt, Gabriele: Schmerzpatienten in der ambulanten Pflege; in:
Schaeffer/ Ewers [Hrsg.]: Ambulant vor
stationär, Perspektiven für eine integrierte ambulante Pflege Schwerkranker; Bern;
2002; S.233). Dennoch ist in den meisten Fällen die professionelle Pflege
der Eckpfeiler in der Schmerztherapie - vor allem im Bereich der
Schmerzerhebung und Informationsweitergabe an die Ärzte. Das ergibt
sich aus der Tatsache, dass das Pflegepersonal mehr Zeit beim Patienten
verbringt als Ärzte.
Daher ist unser Anliegen, die theoretischen Grundlagen zum Thema
Schmerz, Schmerzkontrolle und
Schmerztherapie im Rahmen einer
Fortbildung zu vermitteln.
Vortragsinhalte: Was ist Schmerz;
Schmerzarten; wie erkennt man
Schmerz; welche Priorität hat
Schmerz; Schmerzevaluierung; Arbeiten mit Scores und Schmerzskalen; Dokumentation; Analgetika und
deren Wirkung, Dauermedikation
versus Bedarfsmedikation.
Routinemäßige Schmerzerfassung
und einheitliche Dokumentation
Verwendung von standardisierten
Beurteilungskriterien
Auf jeder Intensivstation gibt es sowohl kontaktierbare Patienten wie
auch solche, die sich nicht äußern
können. Für beide Patientengruppen
gilt es, geeignete einheitliche SchmerzMessinstrumente zu schaffen, die eine reproduzierbare Erfassung des
Schmerzerlebens gewährleisten.
Der kontaktierbare wache Patient:
Der Patient ist die einzige Autorität
zur Beurteilung seiner Schmerzen,
daher nimmt er die wichtigste Rolle
bei der Schmerzerhebung ein. Beim
INTENSIV - NEWS
Tab. 1: Schmerzbeurteilung bei kontaktierbaren Patienten
wachen, kontaktierbaren Patienten
(auch wenn dieser intubiert ist) lässt sich Lokalisation, Schmerzintensität und Erträglichkeit durch Frage/
Antwort herausfinden.
Um die Schmerzintensität besser erfassen zu können, verwenden wir einen Schmerzschieber [Visuelle Analog-Skala (VAS)], der den subjektiv
empfunden Schmerz in Zahlen ausdrückt (Abbildung1).
Der Patient stellt entsprechend seinem Schmerz den Schieber zwischen
„keine Schmerzen“ und „stärkste vorstellbare Schmerzen“ ein. An der Rückseite der Skala kann man den numerischen Wert ablesen.
Diese Skala ist auch für Patienten geeignet, die nur schlecht oder gar kein
Deutsch sprechen.
Die Schmerzintensität ist einerseits
ausschlaggebend, um eine medikamentöse Therapie einzuleiten und an-
dererseits zur Überprüfung der erfolgten Maßnahme z. B.: vor Medikamentengabe VAS 6; nach der Therapie VAS 2.
Untersuchungen mit VAS-Skalen haben gezeigt, dass 35-55% des Pflegepersonals die Schmerzintensität ihrer Patienten unterschätzen (Payen,
JF, Crit Care Med 2001; 29: 2258). Diese Ergebnisse bestätigen, wie notwendig eine adäquate Schmerzerfassung im klinischen Bereich ist.
Ein zweiter Indikator für eine analgetische Therapie ergibt sich durch
die Erhebung der Schmerztoleranz
(= Erträglichkeit) (McCaffery, Margo:
Schmerz - Ein Handbuch für die Pflegepraxis, 1997).
Dazu ein Beispiel: Zwei Patienten geben jeweils eine VAS von 4 an. Diese Angabe sagt aber noch nichts über
das tolerierbare Schmerzmaß des
NOVEMBER 2005
27
Einzelnen aus. Somit wissen wir
durch die alleinige Erfassung der Intensität noch nicht, ob in diesem Fall
eine Schmerzbehandlung erforderlich ist. Für den Einen kann VAS 4
erträglich sein, der Andere aber hält
sie für unerträglich. Daher muss in
jedem Fall die Erträglichkeit erfragt
werden.
Wir haben in unserem Dokumentationssystem daher die Einteilung erträglich, mäßig erträglich und nicht erträglich gewählt.
Dokumentation am Krankenblatt
(PDM-CareVue)
Das Ziel war die Gestaltung einer
standardisierten Dokumentation im
elektronischen Krankenblatt (CareVue), mit dem eine routinemäßige
Schmerzerfassung schnell und effizient möglich wurde (Tabelle 1).
Sämtliche einzugebende Parameter
sind in Auswahllisten vorkonfiguriert
und lediglich durch Anklicken auszuwählen. Eine handschriftliche Dokumentation haben wir bewusst vermieden, da dies in den meisten Fällen einen hohen zeitlichen sowie
bürokratischen Aufwand bedeutet
und damit die Akzeptanz im Team
nicht gefördert werden würde.
Der nicht kontaktierbare Patient:
Ist es dem Intensivpatienten aber
nicht möglich, seinen Schmerz selbst
zu äußern, da er z. B. sediert oder
verwirrt ist, müssen andere Indikatoren herangezogen werden. Beim
nicht kontaktierbaren Patienten kann
ausschließlich gemutmaßt werden,
ob Schmerzen vorliegen (z. B. Grimassieren, erhöhte Vitalparameter).
Die meisten Scores (z. B.: Ramsay)
überprüfen den Sedierungszustand
des Patienten und sind daher für eine Schmerzbeurteilung nicht geeig28
NOVEMBER 2005
Tab. 2: Schmerzscore bei nicht kontaktierbaren Patienten, Dokumentation im Krankenblatt (CareVue)
net. In den Bereichen Neonatologie
und Pädiatrie gibt es bereits einige
validierte Schmerzscores, die anhand
von Körperhaltung und Mimik eine
Beurteilung durch Außenstehende
ermöglichen (Denecke H.; Hünseler C.:
Messen und Erfassen von Schmerz. 2000;
14:302).
In Anlehnung daran wurde für die
Erwachsenen-Schmerzerfassung der
Behavioral Pain Scale (BPS-Score),
welcher Mimik, Muskeltonus und
Toleranz der Beatmung beurteilt, entwickelt (Payen, JF, Crit Care Med 2001;
29:2258).
Wir entschieden uns, diesen Score im
Rahmen unseres Projektes in modifizierter Form umzusetzen, da wir
aufgrund unseres Patientenkollektives (Langzeitpatienten, Entwöhnungsprobleme von der Beatmungsmaschine, etc.) den Parameter Toleranz der Beatmung für ungeeignet
erachtet haben. Wir beurteilen Mimik und Muskeltonus in drei Abstufungen (Tabelle 2).
Bei diesem Score kann man eine Gesamtpunkteanzahl von max. 6 erreichen, siehe Zeile Score Total. Je nach
Punkteergebnis kommt man zu folgender Beurteilung:
2 gute Analgesie, 3-4 mäßige Analgesie, 5-6 schlechte Analgesie
Erhebung und Dokumentation
Je nach Patientengruppe ist entweder die Schmerzbeurteilung oder der
Schmerzscore zu wählen. Die
Schmerzerhebung und deren Dokumentation erfolgt mind. 3 x täglich:
Vormittag/ Nachmittag/ Abend bzw.
Nacht.
Um eine effektive Schmerztherapie
zu gewährleisten, muss nach Verabreichung eines Analgetikums unter
Berücksichtung der pharmakokineINTENSIV - NEWS
tischen Medikamenteneigenschaften
eine zusätzliche Schmerzevaluierung
stattfinden. Diese erfolgt wiederum
mittels Score oder VAS und Schmerztoleranzbefragung.
Transferdokumentation
Im Rahmen der PDM-CareVue Gesamtkonfiguration erfolgte eine Neugestaltung der allgemein gültigen
pflegerischen Transferierungsberichte. Eine eigene Dokumentationszeile, die eine Schmerzbeurteilung wie
zum Beispiel eine Auswahlmöglichkeit
• bei Transfer schmerzfrei
• benötigt Schmerzmedikation bei
Pflege, Mobilisation, etc.
anbietet, wurde dabei nicht berücksichtigt und konnte aus formalen sowie technischen Gründen nachträglich nicht mehr ergänzt werden. Ermöglicht wurde uns bei der Beurteilungszeile der Neurologie, den Begriff Schmerz zusätzlich anzuführen,
der somit als Hinweis dient, das Thema Schmerz im Transferblatt nicht
zu vernachlässigen.
Schmerz: Ein fixer Bestandteil
der Visite
Eine effektive Schmerzprävention
und -behandlung erfordert einen interdisziplinären Behandlungsansatz.
Um Erfolg oder Misserfolg einer
Schmerztherapie festzustellen, ist es
notwendig, die verabreichte Thera-
INTENSIV - NEWS
pie regelmäßig zu evaluieren und
nötige Veränderungen in der Therapie bei der Visite zu besprechen.
Schmerzmanagement soll, wie es bei
Vital- oder Laborparametern bereits
üblich ist, ein täglicher Bestandteil
der Visite sein.
Der Arzt muss sich dabei auf die korrekte Einschätzung der Schmerzsituation durch die betreuende Pflegekraft verlassen können. Die Pflegeperson muss sich bewusst sein,
dass ihre Angaben als wichtiger Parameter in der Schmerztherapie herangezogen werden. Nicht zuletzt sollte der Patient das Gefühl bekommen,
dass seine Schmerzen ernst genommen und behandelt werden.
Weiters sollte der pflegerische Tagesablauf mit den medizinischen Interventionen im Rahmen der Visite
strukturiert werden, um Schmerzmittel nicht unnötig oft verabreichen zu
müssen. Das würde in der Praxis z.
B. bedeuten, dass nach einem ärztlichen Eingriff die verbleibende analgetische Wirkung genutzt wird, um
Pflegemaßnahmen zu erledigen. Eine klare Strukturierung der Maßnahmen durch die am Bett arbeitende
Pflegekraft ist Grundvoraussetzung.
sensibilisieren und eine interdisziplinär einheitliche Sprache zu finden.
Durch eine adäquate Schmerzbeurteilung soll eine zuverlässige Einschätzung der Schmerzsituation des
Patienten erfolgen.
Vorrangig erschien uns dabei, die
routinemäßige Schmerzerhebung
und Dokumentation für alle so einfach und praktikabel zu gestalten,
dass bei möglichst geringem Aufwand ein möglichst hoher Nutzen erreicht werden kann.
Als weitere Schritte planen wir ein
detailliertes SOP (Standard operating procedure) für die Schmerztherapie auf unserer Station. Dazu
zählen standardmäßige Kurzanalgesien bei Interventionen (z. B. zentralvenöse Katheter legen; Pleuradrainagen setzen, etc.) und Analgesierung
bei speziellen Krankheitsbildern bzw.
Patientengruppen (z. B.: postoperatives Management, Langzeitintensivpatienten, etc.).
Die bislang positive Annahme dieses
Projektes innerhalb des Teams
stimmt uns zuversichtlich, dass der
Umgang mit Schmerzen an unserer
Station ein aktuelles Thema bleiben
wird.
Fazit
Unser Anliegen war es, die Schmerzerfassung und Dokumentation auf
unserer Station zu optimieren, das
Team im Umgang mit Schmerz zu
DGKS Sabine Christ, Wien
[email protected]
DGKS Mag. Ingrid Dolhaniuk, Wien
[email protected]
NOVEMBER 2005
29
Kann eine Stuhlableitung nosokomiale
Infektionen verhindern? Erfahrungen mit
einem neuen Stuhlableitungssystem
Stuhlableitungssysteme wurden meist bei
Patienten mit ausgeprägten Diarrhoen
eingesetzt. Früher eingesetzte Darmrohre waren jedoch mit gravierenden Nachteilen verbunden, waren nur selten effektiv und konnten vor allem wegen der Gefahr der Verursachung von Druckläsionen nur wenige Stunden in situ belassen
werden. Vor kurzem wurde nun ein neues Stuhlableitungssystem vorgestellt, das
seit Januar 2005 auch in Deutschland
erhältlich ist (Zassi BMS [Bowel Management System]), das diese Nachteile
vermeidet. Diese „BMS“ wurde speziell
für nicht-mobile Patienten auf Intensivstationen entwickelt, ist weitgehend
atraumatisch und kann bis zu 29 Tagen
anorektal positioniert bleiben.
Der Stuhl des Intensivpatienten kann als
Quelle zum Auftreten nosokomialer Infektionen beitragen. Ein neuer Weg der
Infektionsprävention besteht darin, den
Stuhl bei Intensivpatienten abzuleiten.
Die Zunahme nosokomialer Infektionen
an unserer operativen Intensivstation hat
uns dazu geführt, dieses neue „BMS“Stuhlableitungssystem auch bei Patienten ohne Diarrhoen zur Infektionsprävention einzuführen und seine Effektivität zu untersuchen.
Merkmale:
• Vollständig aus Silikon (latexfrei)
• Länge ca. 150 cm (ähnlich einem
Harnkatheter Set)
• Durchmesser ca. 2,5 cm (ähnlich einem Anoskop)
• Der Niederdruckballon bleibt über einen weiten Blähvolumenbereich symmetrisch
• Er wird unter Druck nicht hart (Foleykatheter)
30
NOVEMBER 2005
• Keine Katheterspitze, die gegen die
Darmwand stoßen könnte
Transsphinkterische Zone:
Die außerordentlich dünnwandige, flachliegende Konstruktion bietet:
• Einen großen Innendurchmesser für
die Stuhlevakuierung
• Komfort, indem eine kontinuierliche
Erweiterung des Schließmuskels vermieden wird, was zur Inkontinenz
führen könnte
• Aufrechterhaltung der physiologischen
Sphinkterfunktion
• Ein vermindertes Präsenzgefühl im
empfindlichen und nervlich stark reizbaren Analkanal
Ein Spüllumen befindet sich an der Katheterspitze und ermöglicht die Applikation von Spüllösungen und Medikamenten in das Rektum, ohne dass der empfindliche Analkanal immer wieder traumatisiert werden muss.
Der Katheter ist so konstruiert, dass er
sich bequem dem distalen Rektum anpasst, ohne dass die Schleimhäute beschädigt oder fäkale Ausscheidungsreflexe ausgelöst werden. Auch findet sich
eine Vorrichtung zur Schließung des
Hauptlumens, um vorübergehend den
fäkalen Fluss zu stoppen und/oder infundierte Spüllösungen bzw. Medikamente zurückzuhalten. Diese fungiert
auch als Einführhilfe.
Klinische Erfahrungen:
Im Rahmen der Infektionsprävention
wird das BMS von uns bei allen Patienten eingesetzt, bei denen wir davon ausgehen, dass sie länger als drei Tage beatmet werden. In den letzten 6 Monaten
wurden von uns 50 Systeme verwendet.
Die maximale Einsatzdauer betrug 23
Tage. Am Anfang wurde von uns das
BMS nicht fixiert. Dies erwies sich aber
als nicht sinnvoll, da das System in das
Rektum „wanderte“ und es immer wieder zu Undichtigkeiten kam. Als wir das
BMS grundsätzlich fixierten, sind diese
nicht mehr aufgetreten.
Beim Einsatz des BMS ist es in vielen
Fällen notwenig, ein Stuhlmanagement
durch die Gabe von Medikamenten
durchzuführen (z. B. Lactulose). Dies
macht und hält den Stuhl annähernd
flüssig, sollte aber nicht bei Patienten mit
einer Diarrhoe angewandt werden.
Im nächsten Schritt haben wir in Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene
begonnen, beim Einsatz der Fäkaldrainage ein Infektions-Screening durchzuführen. Erste Ergebnisse zeigen eine Abnahme der nosokomialen Infektionen um
25%. Diese Daten sind zurzeit noch
nicht validiert, bestätigen aber einen
deutlich positiven Trend zur Verminderung nosokomialer Infektionen.
Beim Einsatz des BMS kam es bei keinem Patienten zu Komplikationen, d. h.
keine Druckgeschwüre, keine Blutungen. Die bisher beobachtete Abnahme
nosokomialer Infektionen kann nach unserer Auffassung zu einer Reduzierung
der durchschnittlichen Verweildauer und
damit auch zu einer Kostenreduktion im
Intensivbereich führen. Wir werden den
Einsatz des neuen BMS weiter durch die
Krankenhaushygiene überprüfen, um
konkrete Zahlen zu erhalten, seine Effektivität weiter zu belegen und den Einsatz zu standardisieren.
Ernst-Hermann Steinfeld
Operative Intensivstation
Universitätsklinik Göttingen, Deutschland
[email protected]
INTENSIV - NEWS
Äthiopien braucht
Partner.
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nicht, tun Sie was:
Als ProjektPartner.
01/58 66 950-0
[email protected]
PSK 7.199.000
Bisher
oral – jetzt auch parenteral
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Stents: Eine neue Therapie der Ösophagusvarizenblutung

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