DoKuPiK - die Funktionalität Auswertung erfasster Daten

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St. Bernward Krankenhaus
Hildesheim
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. . . für und S eele
Das Medikationsfehler-Berichtssystem
der ADKA
Gemeinsame Tagung der Landesverbände
Baden-Württemberg, Bayern, Rheinland-Pfalz,
Hessen und Saarland
Neu-Ulm
06.03. – 07.03.2009
Dr. Jochen U. Schnurrer
ADKA AG Arzneimitteltherapiesicherheit
Hildesheim
Neu-Ulm 2009-03 - Slide 1
Das Medikationsfehlerberichtssystem der
ADKA
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• Allgemeine Einführung
• DokuPiK - ein Berichtssystem mit Historie
• DoKuPiK - die Funktionalität
• DokuPiK - was bisher berichtet wurde
ADKA
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Medikationsfehler gefährden die
Patientensicherheit
UAE-Inzidenz (Bates et al. 1993,1995,1997)
• 6% aller Krankenhauspatienten sind von unerwünschten
Arzneimittelereignissen (UAE) betroffen.
• 30% dieser UAE werden als vermeidbar eingestuft
• Vermeidbare UAE werden durch Medikationsfehler verursacht
Auf Deutschland übertragen bedeutet dies:
•
965.000 stationäre Patienten sind von UAE pro Jahr betroffen
•
290.000 Patienten erleiden eine vermeidbare UAE!
•
Entstehende Mehrkosten: 900 Mio. € pro Jahr
Basis: 16,5 Mio. Krankenhausaufnahmen pro Jahr
3000,- € je Behandlungsfall
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Die Bedeutung von Fehlerberichtssystemen
Medikationsfehlerberichtssysteme sind ein
Kernbestandteil
von Programmen zur Optimierung der AMTS
Institute for Safe Medication practices (ISMP)
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I.
NCC MERP als Frühwarnsystem
Early warning system
Nationwide hazard alerts
(description of the safety issue along with error-reduction recommendations)
In direct response to analysis of specific types of errors and hazards submitted to the M ERP,
ISMP electronically distributed timely, nationwide, hazard alerts to healthcare providers on
the following topics:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fatal events involving concentrated electrolytes (1996)
Mix-ups between various protease inhibitors, some new to the market (1996)
Change in packaging of Clintec Nutrition 10% amino acid solution, which has led
to mix-ups with look-alike containers of 10% dextrose solution (1996)
Errors from confusing dose labeling on Camptosar (irinotecan hydrochloride
injection, CPT-11) (The alert leads to labeling changes) (1996)
Ambiguous presentation of a cisplatin regimen publis hed in the Journal of
Clinical Oncology (The alert leads to correction published in subsequent journal)
(1997)
Fatal overdoses of cisplatin due to labeling and packaging similarity with
carboplatin (The alert leads to labeling and packaging changes) (1997)
Fatal events involving magnesium sulfate overdoses (1997)
Fatal errors stemming from confusion between lipid-based products
(amphotericin B, doxorubicin, daunorubicin) and their conventional
counterparts (1998)
Repeated warnings about errors from confusing dose labeling on Cerebyx
(fosphenytoin) (The alert leads to labeling changes) (1998)
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Pressemeldungen auf Basis des
NCC MERP
Press releases to the lay and healthcare media
(description of the safety issue, error-reduction strategies, and link for additional information)
In d irect response to analysis of specific types of errors and hazards submitted to the M ERP,
ISMP electronically distributed timely, nationwide press releases to the lay and healthcare
media on the following topics:
•
•
•
•
•
•
•
The risk of accidental acetaminophen overdoses in children if parents or
healthcare provide rs fail to recognize that there are different dosage strengths
available on the market (2003)
Remind parents during the flu season about the risk of acetaminophen overdoses
and that as pirin is not a suitable alternative for children who have fever,
headaches, or other signs of a virus infection (2003)
The dangerous practice of “PCA by proxy” and other risks associated with pain
control when using patient controlled analgesia (2003)
Fatal errors that have occurred because medications or solutions we re unlabeled
in the sterile field (2004)
A call for definitive action by the FDA and manufacturers on longstanding
labeling and packaging problems that have led to serious errors (e.g., vaccines
with look-alike packaging, medications packaged in look-alike low density
polyethylene containers, concentrated liquid morphine without a prominent
warning) (2004)
Life-threatening tubing misconnections in hospitals, including the risk of fatal
connections between IV ports and blood pressure device hoses, air supply hoses,
oxygen tubing, and other forms of medical tubing (2004)
The risk of methe moglobinemia associated with benzocaine spray products and
the difficulty with detection of the potentially fatal reaction because arterial
Fehlervermeidungsstrategien auf Basis des
NCC MERP
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Dissemination of error-prone trends and error-reduction strategies
In d irect response to analysis of errors and hazards submitted to M ERP, ISMP took the
following actions to facilitate widespread d issemination of the error-prone trends uncovered
and suggested error-reduction strategies:
•
•
•
•
•
•
•
•
Publis hed the fist list of dangerous drug abbreviations, as identified from
voluntary practitioner re ports of errors1 (1987)
Publis hed the first mention in the medical literature of the dangers of free-flow
infusion pumps2 (1992)
Publis hed the first scholarly article on application of failure mode and effects
analysis in healthcare settings3 (1994)
Surveyed U.S. hos pitals about serious medication errors and drugs most prone to
these errors; combined with data from the MERP, these findings become the
source of the nation’s first high-alert drug list (1995)
Created a website for clinicians and consume rs to access free medication safety
information electronically, as learned from reports to the MERP (1995)
Launche d the ISMP Medication Safety Alert!® newsletter; the biweekly
publication s hares blinded stories about errors reported to the MERP and
recommendations for multidisciplinary prevention of medication e rrors in acute
care settings (1996)
Held its first seminar for the pharmaceutical industry, Strategies for ErrorProofing Drug Labeling, Packaging & Nomenclature, in Princeton, NJ, based in
large part on associated errors reporte d to the MERP; ISMP holds annual
educational programs thereafter (1998)
Publis hed in a peer-reviewed journal the first list of high-alert medications that
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Veränderungen auf Basis des
NCC MERP
Drug and device packaging, labeling, and nomenclature changes
In d irect response to errors or hazards submitted to the M ERP that involved unclear or lookalike packaging and labeling, or look- and/or sound-alike drug names:
•
•
•
•
•
•
•
ISMP convenes a national meeting that influences the U.S. Pharmacopeia (USP)
and US Food and Drug Administration (FDA) to establish a federal require ment
that potassium chloride concentrate for injection have black caps, closures, and
warning statements to prevent confusion with other parenteral drugs (1987)
ISMP promotes changing vincristine labeling to reduce the likelihood of
inadvertent intrathecal injection; this advocacy leads to an updated USP
standard requiring special warning labels (1991)
ISMP convenes a national meeting to discuss elimination of cardiac lidocaine in 1
and 2 g concentrate prefilled syringes, due to reports of error-related deaths from
mix-ups with 100 mg prefilled syringes; their manufacturers subsequently pull
products off the market (1992)
ISMP successfully promotes inclusion of a maximum dose statement on cisplatin
vial caps and seals to increase recognition of dose limits for this cancer agent
(1997)
ISMP published nationwide warnings and filed a petition with the United States
Adopted Names Council that led to renaming of amrinone as inamrinone, to
prevent sound-alike confusion with amiodarone (2000)
Abbott redesigned the label on Carpuject boxes of metoclopramide injection 10
mg/2 mL to reduce similarity with another Carpuject product, metoprolol 5 mg/5
mL (2000)
Abbott discontinue packaging nonnutritional me dications, and dopamine and
potassium chloride injections, in the Universal Additive Syringes (UAS) to
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Leitlinien auf Basis des
NCC MERP
National safety guidelines, standards, and goals
In d irect response to analysis of reports submitted to the M ERP and trended findings:
•
•
•
•
•
•
USP responds to repeated reports of accidental intrathecal injection of vincristine
submitted to the MERP and requires manufacturer labeling to state: FATAL IF
GIVEN INTRATHECALLY. FOR IV USE ONLY. DO NOT REMOVE
COVERING UNTIL MOMENT OF INJECTION. Individually prepared doses
must also be placed by the dispenser in an ove rwrap labeled with a similar
warning7 (1991)
USP responds to errors stemming from confusion caused by the apothecary
system of measure ment by eliminating a conve rsion table in its national
formulary publication, ceasing to officially recognize the apothecary system, and
requiring drug strengths to be expressed only in metric units on the container
label8 (1994)
Fatal chemotherapy e rrors reported to the MERP became the impetus for a
national forum organized by ISMP on preventing chemotherapy errors;
recommendations we re later published in the American Journal of Hospital
Pharmacy9 (1995, 1996)
ISMP and USP worked with the National Coordinating Council on Medication
Error Reporting and Prevention to recommend greater clarity in prescription
writing to prevent the types of errors reported to MERP (e.g., eliminating trailing
zeros for whole number doses) (1996)
ISMP began a formal campaign that s purre d the Veterans Administration to
require removal, and Joint Commission (JC) to urge nationwide re moval, of
potassium chloride concentrate for injection from all patient care areas (1997)
ISMP prepared test cases of medication safety alerts for computerized physicianNeu-Ulm 2009-03 - Slide 10
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Unser Anspruch ...
... und die Wirklichkeit?
2003: Auszug aus den ADKA-Thesen:
„Wir kennen die Risiken der Arzneimitteltherapie und helfen Arzt, Pflege
und Patient, diese Risiken zu minimieren“
• Verbesserung der Arzneimittelsicherheit
• Optimierung der Therapieergebnisse
• Erstellung von Fehlermanagementsystemen
• Minimierung von Medikationsirrtümern
2009: Leben wir die ADKA-Thesen?
Wenn ja, können Sie es gegenüber Ihrer Geschäftsführung dokumentiert
belegen?
Was Sie nicht dokumentiert haben,
haben Sie auch nicht getan!!!
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Ziele des ADKA Berichtssystems für
Medikationsfehler
ADKA-AG Arzneimitteltherapiesicherheit
• Identifikation der in Deutschland relevanten Medikationsfehler
• Entwicklung von Vermeidungsstrategien
• Publikation relevanter Fehler
ADKA Präsidium
• Datenbasis für die berufspolitische Arbeit
Krankenhausapotheken
• Schaffung eines Problembewusstseins
• Dokumentation der Leistungen der Krankenhausapotheke
ADKA
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Das Medfehlerberichtssystem der ADKA
Entwicklungsschritte
2004-01 bis 2008-10
• Online-Medfehlerberichtssystem
• Login über ADKA-Homepage
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2007-04 bis 2008-10
• Medfehler-Datenbank zur lokalen Erfassung und Auswertung von
Medfehlern
• Erweiterung des bestehenden Online-Berichtssystems
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seit 2008-11
• DokuPiK - Dokumentation pharmazeutischer Interventionen im
Krankenhaus
• Weiterentwicklung des bisherigen Systems
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AG-Arbeit
Berufspolitik
Lokaler Einsatz
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Online-System
Medfehler-DB
DokuPiK
Anonymität des Berichtenden
ja
ja
ja
Erfassung von Medfehlern
ja
ja
ja
Erfassung von Interventionen
ja
AG AMTS
Auswertung von Medfehlern
ja
ja
Auswertung von Interventionen
ja
ja
Lokaler Nutzer
Auswertung von Medfehlern
ja
ja
Auswertung von Interventionen
ja
Anlage von Unternutzern
ja
ADKA
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DoKuPiK - die Funktionalität
Registrierung
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Anmeldung
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Hauptmenü
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Medikationsfehler
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Erfassung eines Medikationsfehlers
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Hildesheim
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Erfassung einer Intervention
Hildesheim
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Bearbeitung erfasster Daten
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Bearbeitung erfasster Daten
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Ausdruck erfasster Daten
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Ausdruck erfasster Daten
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Auswertung erfasster Daten
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Excel-Export Interventíonen (alle):
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Excel-Export Interventíonen Rohdaten (alle):
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Filtern erfasster Daten
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Filtern erfasster Daten
ADKA
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Analyse der Fehlerarten
Sonstiges
Applikationsart
Medikament, Arzneiform
Indikation nicht vorhanden
Dosisanpassung (Leber, Niere, Gewicht)
Indikation, aber kein Medikament angeordnet
Interaktion
Medikament, Ausw ahl
Doppelverordnung
Dokumentation, fehlerhaft
Medikament, Stärke/Konzentration
Dosisintervall
Übertragungsfehler
Dosis (Einzeldosis, Tagesdosis, Kumulativdosis)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
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Analyse der Fehlerursachen
Sonstiges
Rechenfehler
Abkürzungen
Technik
Soziale Faktoren
Look-Alike
Arbeitsmaterialien
Schlechte Handschrift
Mündliche Anordnung
Sound-Alike
Unaufmerksamkeit
Organisation
Arbeitsüberlastung
Kommunikation
Fehlende Kenntnis
0
50
100
150
200
250
300
350
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Analyse der Schweregrade
G Fehler mit lebensbedrohlichem Ausgang (Organversagen u.ä.)
H Fehler mit tödlichem Ausgang
F Fehler mit dauerhafter Schädigung des Patienten
E Es ist ein Fehler aufgetreten, mit vorübergehender Schädigung des
Patienten (z.B. Krankenhausaufenthalt oder dessen Verlängerung, akutes
Eingreifen oder Behandlung notw endig)
D Es ist ein Fehler aufgetreten, durch den der Patient verstärkt überw acht
w erden muss, ohne Schädigung des Patienten
A Umstände oder Ereignisse, die zu Fehlern führen können
Keine
B Ein Fehler ist aufgetreten, doch hat den Patienten nicht erreicht
C Es ist ein Fehler aufgetreten, der den Patienten zw ar erreicht, diesem
jedoch keinen Schaden zugefügt hat
0
20
40
60
80
100
120
140
160
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Analyse der Fehlerorte
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Sonstige
Apotheke (Rezeptur/Defektur)
Apotheke (Logistik)
Apotheke (Sonstige)
Apotheke (AM-Info)
OP (Sonstige)
Ambulanter Bereich (Sonstige)
OP (Pflege)
Station (Sonstige)
Ambulanter Bereich (Apotheke)
OP (Arzt)
Ambulanter Bereich (Arzt)
Patient
Station (Pflege)
Station (Ärzte)
0
50
100
150
200
250
300
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Die Krankenhausapotheke als
Keimzelle
Apothekeninterne Maßnahmen
• Etablierung eines offenen Umgangs mit Fehlern, die in der
Krankenhausapotheke passieren
• Dokumentation dieser Fehler und eingeleiteter Vermeidungsstrategien
• Publikation dieser Fehlerkultur innerhalb des Hauses
Nur 6 im ADKA-Berichtssystem dokumentieren Fehlerberichten
betreffen die Krankenhausapotheke!
Die Krankenhausapotheke muss als positives Beispiel
vorangehen!
ADKA
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www.ADKA-DokuPIK.de

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