Erhebungsbogen zur Selbstauskunft

Landesamt für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz
Abteilung Gesundheit
Referat G1 - Akademische Heilberufe und Gesundheitsfachberufe
Erhebungsbogen zur Selbstauskunft
- Masseure und medizinische Bademeister zum Antrag auf Erteilung der Ermächtigung von Einrichtungen zur Annahme von praktisch
Tätigen in der Ausbildung zur Masseurin und medizinischen Bademeisterin bzw. zum
Masseur und medizinischen Bademeister
Stand: August 2010
1. Angaben zur Einrichtung
Bezeichnung der Einrichtung:
Anschrift:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Internetadresse:
Leitung der Einrichtung:
Rechtsstatus:
2. Angaben zum Träger
Angaben über den Träger:
Bezeichnung:
Anschrift:
Telefon:
Telefax:
Rechtsstatus:
2
3. Anzahl der beantragten Plätze für die Durchführung der praktischen Tätigkeit:
____________
Anzahl sonstiger Praktikanten in der Ausbildung zur/zum
Physiotherapeutin/Physiotherapeuten:
____________
Masseur/in und medizinische/n Bademeister/in:
____________
4. Angaben zur Einrichtung
(Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und andere geeignete medizinische Einrichtungen)
Fachgebiet
ggf. Bettenanzahl durchschnittliche monatliche Anzahl
an Patienten
Chirurgie
Innere Medizin
Orthopädie
Neurologie
Pädiatrie
Psychiatrie
Gynäkologie
Sonstige (bitte benennen)
gesamt:
5. Angaben zu Therapieformen, die regelmäßig in der Einrichtung angewandt werden:
Therapieform
durchschnittliche Anzahl
täglich
Klassische Massagetherapie
Reflexzonentherapie
Sonderformen der Massage
Übungsbehandlung im Rahmen der
Massage und anderer physikalischtherapeutischer Verfahren
monatlich
3
Elektro-, Licht- und Strahlentherapie
Hydro-, Balneo-, Thermo- und
Inhalationstherapie
weitere Therapieformen , je nach
Gegebenheit der Einrichtung (bitte
benennen)
6. Anzahl der Mitarbeiter
insgesamt:
______________
davon:
- Masseur und medizinischer Bademeister:
______________
- Masseur:
______________
- Physiotherapeut / Krankengymnast:
______________
7. Benennung der Anleiter für die praktische Tätigkeit
Namen der Anleiter
Berufliche Qualifikation1/Weiterund Fortbildungen2
Entsprechende Berufsbezeichnungserlaubnis beifügen
Entsprechende Nachweise beifügen
3 Entsprechende Nachweise, z.B. Bestätigung der / des Arbeitgebers, beifügen
1
2
Dauer der Tätigkeit
im Beruf3
4
Von den vorbezeichneten Anleitern wird für die gesamte Ausbildung als verantwortlicher
Anleiter namentlich benannt1:
Frau/Herr
___________________________________
Vertreter
___________________________________
Erklärung über ganztägige Anleitung
Es wird gewährleistet, dass die/der praktisch Tätige ganztägig unter Anleitung einer/s zur
Ausbildung beauftragten und geeigneten Mitarbeiterin/s arbeitet.
Ein Anleiter betreut nicht mehr als einen praktisch Tätigen.
____________________________________________
Unterschrift des Leiters der medizinischen Einrichtung
8. Räumliche Voraussetzungen und sächliche Ausstattung der Einrichtung2
Räumliche Voraussetzungen
Größe der Einrichtung / Abteilung
m2
Gesamttherapiefläche
m2
Behandlungsräume
Anzahl:
Raum für Besprechungen
vorhanden: ja
nein
Gymnastikraum
vorhanden: ja
nein
Sächliche Ausstattung
Geräte zur Durchführung von
Übungsbehandlungen
Behandlungsliegen
-
1
2
Sprossenwand
Übungsgeräte
Gymnastikmatte
Gymnastikhocker
Anzahl:
vorhanden: ja
vorhanden: ja
vorhanden: ja
vorhanden: ja
Nur ausfüllen, wenn mehrere Anleiter benannt wurden
Nachweise, z.B. letztes Abnahmeprotokoll oder Grundriss, beifügen
nein
nein
nein
nein
m2
5
- Spiegel
vorhanden: ja
nein
Anzahl:
vorhanden: ja
vorhanden: ja
vorhanden: ja
nein
nein
nein
Technische Möglichkeiten für die
Kryotherapie
vorhanden: ja
nein
Bewegungstherapie im Wasser /
Wasserbecken
vorhanden: ja
nein
Einrichtungen zur Abgabe
medizinischer und gashaltiger
Bäder
vorhanden: ja
nein
Wanne für
Unterwasserdruckstrahlmassage
vorhanden: ja
nein
Vorrichtungen für Güsse
vorhanden: ja
nein
Apparate für Inhalationstherapie
vorhanden: ja
nein
Einrichtungen zur Abgabe von
Wärmetherapie
Sonstige (bitte benennen)
Elektrotherapiegeräte
- Stangerbad
- Vierzellenbad
- Zweizellenbad
- sonstige
_________________
Ort, Datum
________________________________
Stempel u. Unterschrift der Leitung der
medizinischen Einrichtung