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Wann Betablocker – wann nicht?
Dr. med. Franziska Zogg-Harnischberg
Prof. Dr. med. Franz R. Eberli
Fall 1 Dyspnoe bei Anstrengung
Herr X 1952
• Bipolare Psychose
deshalb Lithium, Valproinsäure,
Lamotrigin
intermittierend Antidepressivum
• ab Februar 2007 thorakaler Druck,
Dyspnoe, Schwäche und Schmerzen in
den Oberschenkeln bei Belastung
Herr X 1952
• Abklärung 8.2.2007
– Anamnese (Nikotin Stopp 1.8.2006), Status
– EKG, Thorax, Labor
23. / 26.2.2007
– Echo
– Fahrradergometrie
– Spirometrie / Bodyplethysmographie mit
Provokationstest
– Arterien-Doppler, ABBI
Herr X 1952
„alles i.O., Sie sind fit, trainieren Sie weiter“

aber die Enge und die Schwäche und Schmerzen
in den Beinen bleiben…
Herr X 1952
Befund: Holter-EKG 18.10.2007
Belastungs- und Stress-induzierte Tachykardie
Herr X 1952
Befund: Holter-EKG 18.10.2007
Atriale Tachykardie
Herr X 1952
Befund: Holter-EKG 18.10.2007
Übergang von Sinusrhythmus in atriale Tachykardie
Übergang von atrialer Tachykardie in Sinustachykardie
Herr X 1952
• Nochmals Überweisung:
Holter-EKG 18.10.2007
Befund: Belastungsinduzierte atriale Tachykardie,
welche nach Termination in eine Sinustachykardie
übergeht; Dauer 1-2 Minuten.
• Therapie mit Bisoprolol 10mg

Betablocker bei paroxysmaler
supraventrikulärer Tachykardie
Antiarrhythmika
•
•
•
•
•
Klasse I – Natriumkanalblocker
Klasse II – Betablocker
Klasse III – Kaliumkanalblocker
Klasse IV – Kalziumkanalblocker
Weitere Antiarrhythmika
– Adenosin, Digitalisglykoside,
Parasympatholytika, Sympathomimetika,
– If-Kanal-Blocker
Antiarrhythmischer Effekt von
Betablockern
↓Ischemic Events
Opie LH. Drugs for the Heart, 7th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009
Antiarrhythmischer Effekt der
Betablocker
• Blockade der Beta1-Rezeptoren
• Senken der Sinusfrequenz (negativ
chronotrop)
• Verlangsamen AV-Überleitung (negativ
dromotrop)
• Vermindern myokardiale Erregbarkeit
(negativ bathmotrop)
Supraventrikuläre Tachykardien
1. AVNRT: AV-Knoten
Reentry Tachykardie
2. AVRT: AV- Reentry
Tachykardie
Atrial flutter
3. Atriale Tachykardie
4. Vorhofflattern
Atrial tachycardia
Orthodromic AV
reentrant tachycardia
AV nodal reentrant
tachycardia
1. Delacrétaz E. NEJM 2006;354:1039-51.
Schmalkomplextachykardie: Akute Therapie
12-Ableitungs-EKG
Beurteile hämodynamische Stabilität
Hämodynamisch instabil
1. Elektrokonversion
2. Anamnese
3. EKG nach Konversion
Hämodynamisch stabil
1. Froschzeichen in der Jugularvene
2. Vagale Manöver: wenn kein Erfolg:
3. Adenosin oder Verapamil:
- Adenosine 6-18 mg i.v. Bolus oder
- Verapamil
wenn kein Erfolg:
4. Elektrokonversion
5. Anamnese
6. EKG nach Konversion
Vergleiche EKG vor und nach Konversion
1. Wellens HJJ, Conover MB. The ECG in Emergency Decision Making, W.B. Saunders Company, 1992.
Chronische Behandlung der SVT
Supraventrikuläre Tachykardie
Keine Präexitation
Präexitation
Synkope
Hochrisikoberuf
Niedriges
Risiko
Präferenz des Patienten
Keine
Therapie
Antiarrhythmische
Medikamente
Hohes
Risiko
EPS/RFA
Heilung
1. Adapted from Delacrétaz E. NEJM 2006;354:1039-51.
Behandlung der SVT
Supraventrikuläre
Tachykardie
EPS/Ablation
Heilung
Katheterablation bei SVT
A:
Katheterablation
–
–
–
B:
SVT mit Präexitation
Hämodynamisch instabil
Antiarrhythmische
Medikamente nicht
erfolgreich, schlecht ertragen
Katheterablation bei
Präferenz des Patienten
1. Delacrétaz E. NEJM 2006;354:1039-51.
Betablocker als Antiarrhythmika
• Sinustachykardie
• Paroxysmale atriale Tachykardie induziert durch
Belastung oder emotionalen Stress
• Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
• Belastungsinduzierte ventrikuläre Tachykardien
• Vermeidung von Herzrhythmusstörungen bei
Herzinsuffizienz
• Phämochromozytom
• Angeborenes Long-QT
Fall 2 Hypertonie
Frau Y 1938
• 3 Geburten 1965 / 68 / 70
• Menopause 1988, HRT bis 2004
• 31.8.1995 NF-Kons. nahm wegen BD
180/? zu Hause 1 Kps. Adalat 5 mg,
Flush, fühlt sich unwohl. BD in Praxis
150/88 mmHg
• Therapie mit Atenolol 50  100 mg
Frau Y 1938
• 28.6.04 BD ungenügend eingestellt, Wechsel
auf Candesartan 16
• 5.8.04 Kombination Candesartan 16+ mit
Atenolol wegen tachykardem SR
• ab März 2005 wegen Urge-Symptomen
Detrusitol SR 4 mg
• 11.7.06 Wechsel von Atenolol 100 auf
Metoprolol 50
Frau Y 1938
• 17.7.06 NF-Hosp. Tachykardes
Vorhofflimmern
• Metoprolol  100 mg, weiter Candesartan
16+
ESC Guidlines on AFib 2010
Natürlicher Verlauf des Vorhofflimmerns
Persistierendes Vorhofflimmern:
Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle
• Frequenzkontrolle in der Regel besser
und genügend
• Rhythmuskontrolle bei
– Persistierenden Symptomen (z.B.
Palpitationen, Dyspnoe, Präsynkope etc.)
– Schlechte Frequenzkontrolle
– Patientenwunsch
Frequenzkontrolle bei
permanentem Vorhofflimmern
1. Wahl
Beta-Blocker
Verapamil/Diltiazem
Digitalis
(bei Herzinsuffizienz)
2. Wahl
Kombinationstherapie von Medikamenten der 1. Wahl
3. Wahl
Amiodaron
4. Wahl
Amiodaron + Medikamente der 1. Wahl
Letzte Wahl
AV-Knoten-Ablation + PM-Implantation
N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73.
RACE-II: Medikamentendosis zur
Frequenzkontrolle
Lenient control
n = 311
Strict control
n = 303
None
10%
1%*
Beta-blocker alone
42%
20%*
Calcium blocker alone
6%
5%
Digoxin alone
7%
2%*
Beta-blocker + calciumblocker
4%
13%*
Beta-blocker + digoxin
19%
37%*
Calciumblocker + digoxin
6%
Beta + calciumblocker + digoxin
1%
30%
10%
69%*
9%*
* P<0.01
N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73.
RACE-II: Strikte vs. Leichte
Frequenzkontrolle
N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73.
RACE-II: Kein Unterschied zwischen
strikter vs. leichter Frequenzkontrolle
Cumulative incidence primary outcome
N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73.
Frequenzkontrolle durch
Betablocker bei VFli
ESC Guidelines 2010
74-jährige Frau mit Hypertonie
Medikamentenwahl?
Blutdruckgrenzen?
Möglicher Mechanismus der
antihypertensiven Wirkung der Betablocker
Opie LH. Drugs for the Heart, 7th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009
Nachteile der Betablocker
• Als BD-senker in der Primärprävention
 Kein Senken der koronaren Ereignisse
 Erhöhung der Schlaganfälle um 14 %.1,2
Ursachen
• Abnahme der Insulinsensitivität → Risiko für Diabetes
• Erhöhung der Triglyceride, Senken des HDL
• Gewichtszunahme
• Erhöhte Ermüdbarkeit, Leistungsabnahme
→ verminderte Fähigkeit zur körperlichen Aktivität
• Blutdrucksenkung zentral geringer als peripher
1)Calberg
et al. Lancet 2004;364:1684-85
2)Bangalore S et al. JACC 2007;50:563-572
Keine signifikante Verminderung von
kardiovaskulären Ereignissen durch Betablocker in
der Primärprävention
Law et Morris, BMJ 2009;338:b1665
Metaanalyse: 108 Studien Medikament vs. Placebo
46 Studien Medikamentenvergleich
Vergleich von Betablocker vs. andere
Antihypertensiva in 46 randomisierten Studien
Law et Morris, BMJ 2009;338:b1665
Betablocker als Antihypertensiva
Empfehlungen in den Guidelines
England: National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE)
Betablocker nur als vierte Wahl (nach RAS-Hemmer,
Kalziumantagonisten, Diuretika)1
Europa: ESH und ESC
Alle blutdrucksenkenden Medikamente einsetzbar.
Betablocker v.a. in Kombination mit Thiazid nicht
einsetzen bei Patienten mit metabolischem Syndrom
oder Glukoseintoleranz.2,3
1)NICE
2006: www.nice.org.uk
Guidelines: Eur Heart J 2007;28:1462-1536
3)ESC Guidelines Update: J Hypert 2009;27:2121-2193
2)ESC
ESH-ESC and Swiss guidelines:
Increasing role in combination therapy
«A combination of two drugs –
fixed combination - should be
preferred as first approach
when:
BP is in the grade 2-3 range or
total cardiovascular risk is high
or very high»
ESH-ESC J Hypertens 2007;25:1105–1187
Swiss Guidelines
74-jährige Frau mit Hypertonie
Medikamentenwahl?
Blutdruckgrenzen?
Age Definition Within
Guidelines
Schafer HH et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13574
Target Blood Pressures in
Guidelines
adapted from Schafer HH et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13574
Patient age
Recommendet Target BP
Guidelines
65-79 years
≤140/90 mmHg
ESH-ESC 2009; JNC7
2003; CHEP 2010; DHL
2008; SHG 2009; NICE
2011; ACCF/AHA 2011
>80 years
SBP ≤150 mmHg if initially
ESH-ESC 2009
≥160 mmHg
≤150/90 mmHg
NICE 2011
≤150/80 mmHg
DHL 2008
SPB <140-150 mmHg
ACCF/AHA 2011
Lower limit if <150 easily obtained
with one or two drugs, higher limit if
many drugs, side effects, DBP <65
mmHg
≤140/90 mmHg
JNC7 2003
Anmerkungen zu den Zielwerten für
BD-Senkung bei betagten Patienten
 Die Empfehlungen von 140/90 mmHg berufen auf
Studien bei Patienten mittleren Alters.
 Nur eine Studie (JATOS) bei betagten (65-85 Jahre)
Patienten hatte Zielwerte <140/90 mmHg. JATOS-Studie
zeigte keinen klinischen Nutzen.1
 Es ist unklar, ob Hochrisikopatienten (z.B. Pat. mit
Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz) von tieferen BDWerten profitieren würden.
 Überprüfen, ob BD-Zielwerte orthostatische Hypotonie
verursachen. Messen von BD im Stehen empfohlen.2,3,4
1)JATOS.
Hypertension Res 2008;31:2115-27
Guidelines. J Hypertension 2009;27:2121
3)DHL Guidelines 2008
4)CHEP Guidelines, Can J Cardiol 2010;26:241-8
2)ESH-ESC
Betagte Patienten: In über 40 % haben
Nebenwirkungen ein Erreichen der
Blutdruckzielwerte verhindert
Butt TF et al. Journal of Human Hypertension 2010;24:514-518
NW:
• Müdigkeit
• Hyponatriämie
• Bradykardie
• Niereninsuffizienz
• Kopfweh
• Orthostase
• Unverträglichkeit
Guidelines Reappraisal for ESH–ESC
Mancia G et al. J Hypertens 2009;27:2121-58
 Whenever possible, use of fixed dose (or single pill)
combinations should be preferred, because simplification
of treatment carries advantages for compliance to
treatment.
 In no less than 15-20% of hypertensive patients, BP
control cannot be achieved by a two-drug combination.
When three drugs are required, the most rational
combination appears to be a blocker of the reninangiotensin system, a calcium antagonist, and a diuretic
at effective doses.
Fall 3
Patient mit Myokardinfarkt
52-jähriger Mann mit Myokardinfarkt
• 10/2009
• Vernichtende Thoraxschmerzen
• Hausarzt:
– Inferiorer STEMI
• Transfer via REGA ins Herzkatheterlabor
NW 7.5.1957
52-jähriger Mann: Inferiorer STEMI
28.10.2009
NW 7.5.1957
52-jähriger Mann: Inferiorer STEMI
28.10.2009
Prokinetik 3.5x22 mm
NW 7.5.1957
Nach erstem Stent
52-jähriger Mann: Inferiorer STEMI
28.10.2009
Prokinetik 4.5x13 mm
NW 7.5.1957
Nach zweitem Stent
52-jähriger Mann: Inferiorer STEMI
28.10.2009
NW 7.5.1957
52-jähriger Mann: Inferiorer STEMI
28.10.2009
• Normale
Auswurffraktion
• Postinterventioneller
Verlauf unauffällig
• CK max 1228 U/L
52-jähriger Mann: Inferiorer STEMI
28.10.2009
• Medikamente bei Spitalentlassung:
– Clopidogrel 75 mg/d für 12 Monate
– Aspirin 100 mg/d
– Atorvastatin 40 mg/d
– Ramipril 5mg/d
– Bisoprolol 5mg/d
NW 7.5.1957
Betablocker bei/nach akutem
Koronarsyndrom
Betablocker bei ACS
• Instabile AP: Wenig Evidenz (1alte Studie!)
• Akuter STEMI: Frühe i.v. betablocker
– COMMIT-Trial: 45‘000 asiatische Patienten, 50% Lyse, keine
primäre PCI
– 5/1000 weniger Tod, 5/1000 weniger Reinfarkte
– 88/1000 mehr kardiogener Schock, Hypotonie, Bradykardie
• ACC/AHA Guidelines: Start nach 2-3 Tagen mit
halber Dosis
• ESC Guidelines: Start nach 3 Tagen
52-jähriger Mann: Inferiorer STEMI
•
•
•
•
Vollständig revaskularisiert
Keine residuelle Ischämie
Kleiner Myokardschaden
Keine Pumpfunktinsstörung
• Braucht er zur Sekundärprophylaxe einen
Betablocker?
NW 7.5.1957
Betablocker nach akutem
Koronarsyndrom
• ESC Guidelines 2010 on Revascularization
• NSTEMI Guidelines ESC 2011
ESC Consensus on Betablockade
Eur Heart J 2004; 25;1341
Beatblocker nach unkomplziertem,
revaskularisierten Myokardinfarkt
• Offene Fragen:
– Profitieren Niedrigrisikopatienten wirklich von
Beatblockertherapie?
– Wann soll man Betablocker beginnen?
– Nach welcher Zeitdauer stoppen?
Evidenz für Nutzen von Betablocker beim
unkomplizierten, revaskularisierten Myokardinfarkt
fehlt
• Alle Studien mit Betablocker vor der Reperfusionsära
• Ausnahme CAPRICORN-Trial
• Aber CAPRICORN = Studie mit Carvedilol post-MI bei
Patienten mit reduzierter Auswurffraktion und
gleichzeitiger Behandlung mit ACE-hemmer1)
1) CAPRICORN: Lancet 2001;357:1385-1390
Betablocker nach akutem
Myokardinfarkt
• NSTEMI Guidelines ESC 2011
Prävention eines myokardialen
Remodelings = Prävention einer
Herzinsuffizienz
64-jährige Frau
54-jähriger Mann
1996
1999
LVEF 40%
LVEDD 55 mm
2004
LVEF 40 %
LVEDD 55 mm
2004
LVEF 25 %
LVEDD 72 mm
LVEF 50 %
LVEDD 55 mm
Prävention eines myokardialen
Remodelings = Prävention einer
Herzinsuffizienz
64-jähriger Frau
54-jähriger Mann
1996 Enalapril 5 mg
1999 Lisinopril 30 mg
Metoprolol 200 mg
ASA 100 mg
Warfarin
Betablocker
Wirkung bei Herzinsuffizienz
• Erhöhen kardiale Pumpleistung
• Senken Mortalität
• Verbessern abnormale Genexpression
Betablocker bei Herzinsuffizienz
Wirkungsmechanismen
1. Verbesserte β-adrenerge Signalübermittlung
2. Korrigieren Hyperphosphorylation der
Kalziumkanäle
3. Bradykardie
4. Schutz vor Katecholamintoxizität auf Myozyten
5. Antiarrhythmischer Effekt
6. Antiapoptotischer Effekt
7. Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems
Betablocker in der Herzinsuffizienz
[1]
[2]
[3]
[1] Hjamalrson A et al. JAMA 2000;283:1295-1302
[2] Packer M et al. Circulation 2002;106:2187-2194
[3] The Cardiac insuffiiciency bisoprolol Study II (CIBIS-II) Lancet 1999;353:9-13
Meta-analysis:
-blocker dose and heart rate reduction in
CHF patients
McAlister FA et al. Ann Intern Med. 2009;150:784-794
23 trials in 19 209 heart failure patients with -blockers (mean EF: 17-36%)
Results of 13 univariable meta-regressions evaluating the effect of individual
covariates on death benefits of beta-blockers in heart failure
Stadiengerechte Basistherapie
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
ACE – Hemmer/AT1 Blocker
Beta-Blocker
Aldosteron-Antagonist
Digitalis
Diuretika
Defi/CRT
Betablocker bei Herzinsuffizienz
Start low
Go slow
Aim high
Betablocker bei Herzinsuffizienz
Dosis
Wirkstoff
Initial
Max.
Bisoprolol (Concor®, Bilol®)
1 x 1.25 mg
1 x 10 mg
Metoprolol succ. (MetoZerok®, Beloc Zok®)
2 x 25 mg
2 x 50 mg
Carvedilol (Dilatrend®, Carvedilol®)
1-2 x 3.25 mg
2 x 25 mg
Nebivolol (Nebilet®Nebivolol®)
1 x 1.25 mg
1 x 10 mg
Betablocker
IN
 Antiarrhythmika
• Frequenzkontrolle VHFli
• VES post-MI
 Post-MI bei
Pumpfunktionsstörungen
 Herzinsuffizienz
OUT
 Akute Phase des
Myokardinfarktes
 Sekundärprävention KHK bei
normaler Pumpfunktion
 Initiale Therapie bei
Hypertonie
 Perioperativer Schutz bei
KHK
 Metabolisches Syndrom