Moderne evidenzbasierte Konzepte der kardiovaskulären Primär

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Moderne evidenzbasierte
Konzepte der
kardiovaskulären PrimärRisikostratifizierung
Kardiologie Update 2012
14./15. Dezember 2012
München
Prof. Dr. med. Uwe Nixdorff, F.E.S.C.
European Prevention Center,
Düsseldorf und Berlin
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EUROPEAN PREVENTION CENTER
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Myokardinfarkt: Mortalität
Löwel H, et al. DMW 2002;127:2311-6
KORA / MONICA Augsburg Herzinfarkt-Register
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Das epidemiologische Paradoxon
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Diagnostik der präklinischen Atherosklerose
Naghavi M, Falk E, Hecht HS. Am J Cardiol 2006; 98:2H-15H
From vulnerable
plaque to vulnerable
patient – Part III:
Executive summary
of the Screening for
Heart Attack
Prevention and
Education (SHAPE)
Task Force report.
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State-of-the-Art Imaging the Plaque
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Evidence-Based Check-Up Medicine
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2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of
Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults
Circulation 2010; 122:e584-e636
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Timeline der Atherosklerose
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Plaque-Vorkommen, Stenosegrad und
Komplikation nach Plaque-Progression
Naghavi M, et al. Circulation 2003;108:1664-72
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Pathophysiologie des
Myokardinfarktes
Die meisten Infarkte gehen von
rupturierten Plaques aus, die keine
signifikanten Stenosen tragen.!!!
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Detektion von Risiko-Individuen
TARGETED
PREVENTION
Identifying the high risk patient
for primary prevention
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Präklinische Atherosklerose
Mozaffarin D, et al. Circulation 2008; 117:3031-8
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PROCAM: Weibull Modell
Myokardinfarkte (%) in 10 Jahren
Ranking der Risikofaktoren
R
22.8
25
20
15
10
5
0
0.4
I
1.3
2.1
II
III
3.7
IV
V
1. Rauchen
0.2097
2. LDL-Cholesterin
0.2009
3. Diabetes/Glukose ≥ 120 mg/dl
0.1313
4. HDL-Cholesterin
-0.1163
5. Systolischer Blutdruck
0.0848
6. Familiäre Belastung
0.0420
7. Triglyzeride
0.0380
Risiko10Jahre = 1 – [Überlebensrate(Alter+10) / Überlebensrate(Alter)]
mit
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Überlebensrate(Alter) = {exp[-(exp(α)) (Alter-20)P}exp(w) und
w= β1 HDL-Cholesterin + β2 LDL-Cholesterin + β3 LN(Triglyzeride)
+ β4 Systolischer BP + β5 Raucher + β6 Familiäre Belastung + β7
Diabetes
462 tödliche und nicht-tödliche Herzinfarkte bei
18.460 Männern im Alter von 20-75 Jahren
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seit Neuestem auch:
• Weibull-Funktion
• Schlaganfall-Prädiktion
Implikationen von
TNT, PROVE-IT, HPS
Grundy SM, et al. Implications of the recent trials for the
NCEP ATP III guidelines. Circulation 2004;110:227-39
International Task Force for the Prevention of
Coronary Heart Disease:
Intensive, umfassende
Reduktion der Risikofaktoren
Ri
s
a u ik o f
f gr ür
u n ei n
d
kl a en H
ss
e
is c r z in
h e fa r
r R kt
is i
ko
fa k
to r
en
>20%/10 Jahren
hoch
intermediär
zusätzliche Untersuchungen
10-20%/10 Jahren
<10%/10 Jahren
niedrig
Intensive Lebensstiländerungen
± Statine
Lebensstiländerungen
& Kontrolle
Implications of emerging risk factors for therapeutic intervention Munich, August 27, 2004
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Individualisiertes
Risk Assessment
• US, MSCT, MRT, PET
• hs CRP
• Lp(a)
• Homocystein
• Metabolisches
Syndrom
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Algorithms
Neural
Network
• Polymorphismen
(SNPs) mit
klinischer
Relevanz
Greenland. Circulation 2001
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Diagnostik der koronaren Atherosklerose
EKG
ECHOKARDIOGRAPHIE
SZINTIGRAPHIE
Nicht invasive Methoden
PET
MRT Angiographie
EBCT/MSCT
INVASIVE
Methoden
Vasomotionstestung
IVUS/ICD
0%
20%
KORONAR ANGIOGRAPHIE
45%
50%
70%
90%
Di000802
Remodeling
Erbel R, et al
Modifiziert nach Erbel, R
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HERZ 2007; 32:351-5
HERZ 1996; 21:75-7
EPC im [IC]² Berlin
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CAC Normogramm
der Nixdorf-Recall-Studie
Atherosclerosis 2005
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CAC-Risikoprädiktion: MESA-Studie
Detrano R, et al. N Eng J Med 2008; 358:1336-45
n = 6.814
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Heinz Nixdorf Recall-Studie:
Prevalence
of risk categories
in Germany
general
recommendations
for healthy lifestyle
Men / Women
45 – 75 years
-
Low Risk
30% / 71%
< 10% /
10 years
Intermediate
Risk
39% / 20%
10 – 20% /
10 years
High Risk
31% / 9%
> 20% /
10 years
Erbel R, et al. JACC 2010; 56:1397-406
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• Imaging techniques
- CAC Quantification
- Carotid Ultrasound
• Ankle-Brachial-Index (ABI)
• Stress ECG (M 45 - 60 J)
• hs C-reactive Protein
+
intensive therapy /
risk factor
modification
CAC der Nixdorf-Recall:
Reklassifizierung des ATP III-Risikos
CAC Score
51.5%
28.8%
19.7%
14.1 %
high risk
23.1 %
intermediate
risk
low risk
n = 4.814
Alter: 45 – 75 Jahre
(response: 56%)
62.9 %
0
10
20
% 10-year risk
ATPIII Score Risk Assessment
Scheme according to Wilson PWF et al. JACC 2003; 41:1889 – 1906
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Nixdorf-Recall:
Areas under the ROC curve
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Progression von Koronarkalk:
Therapeutische Beeinflussung
Achenbach S, et al. Circulation 2002
EBT 1
EBT 2
ohne Statin
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EBT 3
unter Statintherapie
LDL-Chol.
152
88 mg/dl
%
% Change
Change Volume Score
28 PATIENTEN
LDL < 100 mg/dl
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
1
2
JAHR 1
JAHR 2
Ca++ VOLUMEN
24.8 ± 22
-1.4 ± 23 %
p < 0.0001
Ca++ MASSE
24.7 ± 24%
6.4 ± 15%
p = 0.0007
VOLUMEN ABSOLUT
62 ± 107
-0.6 ± 57
Achenbach S, et al. Circulation 2002
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p= 0.006
LDL-Cholesterin und Atheromvolumen
(IVUS-Studien)
1 Nissen S, et al. NEJM 2006;354:1253-63; 2 Tardif J, et al. Circulation 2004;110:3372-7;
3 Nissen S, et al. JAMA 2006;295:1556-65; 4 Nissen S, et al. JAMA 2004;292:2217-25;
5 Nissen S, et al. JAMA 2004;291:1071-90
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Circulation 2006; 114:1761-91
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ARIC-Studie
O´Leary. N Engl J Med 1999
< 0,87 mm
0,87 - 0,96 mm
0,97 - 1,05 mm
1,06 - 1,17 mm
> 1,17 mm
Infarkt und Apoplex bei 7.289 Erwachsenen (45 - 64 Jahre)
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CIMT: Prädiktion CV Ereignisse (Metaanalyse)
Lorenz MW, et al. Circulation 2007; 115:459-67
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Das Auge spiegelt vaskuläre und
neurodegenerative Erkrankungen
■ There is evidence, that microangiopathic
abnormalities of the retina correlate
with cerebro-cardiovascular risik factors
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Metabolic syndrom1
Cardiovascular diseases2
Age & arterial hypertension3
Stroke4,5
Myocardial infarction6
1)
Tien Yin Wong et al., Associations between the Metabolic Syndrome and Retinal Microvascular Signs: The
Atherosclerosis Risk in Communities Study. IOVS 2004;45:2949-2954
2)
Kamran Ikram et al., Are Retinal Arteriolar or Venular Diameters Associated with Markers for Cardiovascular
Disorders? The Rotterdam Study. IOVS 2004;45:2129-2134
3)
Harry Leung et al., Relationships between Age, Blood Pressure, and Retinal Vessel Diameters in an Older
Population. IOVS 2003;44:2900-2904
4)
Tien Yin Wong et al., Retinal microvascular abnormalities and incident stroke: the Atherosclerosis Risk in
Communities Study, Lancet, 1134-1140, 2001
5)
Kobayashi S, Okada K, Koide H, et al: Subcortical silent brain infarction as a risk factor for clinical stroke.Stroke
28:1932–9, 1997
6)
Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al. Retinal microvascular abnormalities and ten-year
cardiovascular mortality: a
population-based casecontrol study. Ophthalmology 2003; 110: 933–40.
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Fokale Verengung
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Frühe hypertensive Retinopathie Generalisierte arterioläre Verengung
“Normale Arteriolen”
(AVR = 0.8)
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Generalisierte arterioläre
Verengung (AVR = 0.60)
TalkingEye: Telemedizinische Screening
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Arterieller Pulsdruck:
Predictor of Coronary Risk in the PROCAM Cohorte
Assmann G, et al. EHJ 2005; 26:2120-6
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Augmentationsindex:
Endotheliale Dysfunktion
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Unpublished EPC data: Nomograms of
Augmentation Index and Pulse Wave Velocity
(n = 5.000 healthy employees of German companies)
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Normalwerte der Pulswellengeschwindigkeit
The Reference Values for Arterial Stiffness Collaboration.
Eur Heart J 2010; 31:2338-50
(n = 1.455 / 16.867 aus 13 verschiedenen europäischen Zentren
unter Nutung verschiedener Messgeräte)
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Lebenstilmodifikation
Drei Säulen
Ernährung
Bewegung
Erholung
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Körperliche Fitness und
Herzinfarkt-Todesfälle
Blair SN, Cooper K, et al. JAMA 1989; 262:2395-401
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Obst- und Gemüseverzehr und das
Todesfallrisiko in der EPIC-Studie
Khaw KT, et al. Lancet 2001; 357:657-63
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Zusammenfassung I
■ 50-66% der Myokardinfarkte sind trotz moderner interventioneller Akutkardiologie und Intensivmedizin fatal (Kora,
Monica), 60 - 80% der Infarkte sterben außerhalb des
Krankenhauses.
■ Meiste Myokardinfarkte auf Basis flacher, vulnerabler Plaques,
daher ohne Prodromi (keine präinfarzielle Ischämie).
■ 90% der kardialen Ereignisse sind präventiv vermeidbar
(INTERHEART 2007).
■ Ergo: Pathophysiologische und epidemiologische (ungesunde
Lebensweise und demographischer Wandel) Rationale der
Präventivkardiologie!
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Zusammenfassung II
■ Kardiovaskuläre Risikoscores prognostisch valide, aber
populationsbasiert (PROCAM; Heart-SCORE; Framingham).
■ Individuelle Früherkennung mit Erfassung des pathophysiologischen Kontinuums der Atherosklerose (Pulswelle, IMT,
Retina, CAC) klinisch und prognostisch (NRI! nicht nur AUCVerbesserungen) relevant (Nixdorf-Recall, MESA, ARIC,
Rotterdam Group), als evidenzbasiert in Leitlinien
aufgenommen.
■ Hypothesengenerierung bei variablen Studiendaten:
Prognostische Therapierelevanz der asymptomatischen
Atherosklerose? Outcome-Research fehlt noch.
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HERZ-lichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
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Modifiziert
nach Jim Dine:
„Die Welt“, 1972
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