Einzugsermächtigung 1

Einzugsermächtigung
Ermächtigung zum monatlichen Einzug des fälligen Krankenversicherungsbeitrages, des
Beitrages zur Pflegeversicherung sowie der Beiträge zur Rentenversicherung und
Bundesagentur für Arbeit mittels Lastschrift.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Arbeitgeber: ______________________________________________________________
Anschrift:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Telefon:
_______________________
Arbeitgeber-Betriebsnummer:
_______________________
Hiermit ermächtige(n) ich (wir) die atlas BKK ahlmann widerruflich, die von mir (uns) zu
entrichtenden monatlichen Zahlungen wegen Fälligkeit des Krankenversicherungsbeitrages,
des Beitrages zur Pflegeversicherung sowie der Beiträge zur Rentenversicherung und
Bundesagentur für Arbeit zu Lasten
Konto ________________________________________
bei
________________________________________
BLZ
________________________________________
IBAN ________________________________________
BIC
________________________________________
mittels Lastschrift ab Sollmonat ______________ einzuziehen.
Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der
kontoführenden Bank keine Verpflichtung zur Einlösung.
Datum:________________ Stempel/Unterschrift:__________________________________