EBM2000plus Ambulantes Operieren Inhalt - Medizin-EDV

EBM2000plus
Ambulantes Operieren
Dr. Hellmann
Inhalt
- Einleitung
- Rahmenbedingungen
- EBM-Systematik u.
Grundbegriffe
- Dokumentation,
Regelbesonderheiten
- Ambulantes Operieren
(Beispiele)
- Besonderheiten der Kap.
- § 115 b SGB:
AOP-Vertrag
- Belegarzt
- Kostenpauschalen
- Auswirkungen: Dr. Alles
- EDV-Einsatz
- Praktischer Teil
Rechtliche Rahmenbedingungen
- EBM muss Punktzahlbewertungsmaßstab sein (§87,2)
- Leistungen sind in Leistungskomplexen oder in
Fallpauschalen zusammenzufassen (§87,2a1)
- Leistungen mit Zeitvorgaben zu versehen (§87,2-1)
- Gliederung der Leistungen auf Basis
fachgebietsspezifischer Zuordnungen (§87,2a1)
- Vorgaben zum hausärztlichen Versorgungsbereich
und
Informationspflicht an den Hausarzt (§73,1)
1
Rechtliche Rahmenbedingungen
- Aspekt der wirtschaftliche Nutzung eingesetzter
medizinischer Geräte ist zu berücksichtigen
- Regelungen zur Abstaffelung der Leistungsbewertung
auf Basis eines Zeitbezuges (Kann-Vorgabe)
- Verpflichtung des Bewertungsausschusses zur
permanenten Überprüfung der
Leistungsbeschreibungen und Bewertungen (§87,2)
- Beschlüsse des Bewertungsausschusses sind BMGS
vorzulegen; ggf. Möglichkeit zur Beanstandung bzw.
Ersatzvornahme
Rechtliche Rahmenbedingungen
- Bewertungsausschuss hat Vorgaben zur Mengensteuerung in Form von arztgruppenspezifischen
Regelleistungsvolumina zur Umsetzung in der
Honorarverteilung (§§85ff) zu beschließen
- Vorgaben zur Plausibilitätsprüfung (§106a)
Fazit:
- Vorgaben des Gesetzgebers wesentlich restriktiver
im
Vergleich als früher
- Rechte der Krankenkassen zur Einflussnahme massiv
eingeschränkt
- Einflussnahme des BMGS gestärkt
Überblick: Besonderheiten
- 5-stellige Ziffernsystematik
- Klare Leistungsbeschreibung
- Teilweise Zusammenfassung in Leistungskomplexe
- Aufschlüsselung in ärztliche und technische
Leistungsanteile
- Genaue Festschreibung der Punkte (ggf. Euro-Werte)
pro Leistung
2
Fünfstellige Nummernstruktur
XX YYY
XX=
01,02:
Leistungen
03,04:
05-27:
30-35:
40:
80-89:
9x:
Arztgruppenübergreifende allg.
Hausärztlicher Versorgungsbereich
Fachärztlicher Versorgungsbereich
Arztübergreifende spezielle Leistungen
Pauschalerstattungen
Sonstige Ziffern, Pseudoziffern
regional geltende Ziffern
(Astma-Schulung 99842)
Facharztunterkapitel (1)
XX=
04: Kinder- und Jugendmedizin
05: Anästhesiologie
06: Augenärzte
07: Chirurgie, Kinder-, plastische, Herz08: Geburtshilfe, Gynäkologie
09: HNO
10: Dermatologie
11: Humangenetik
12: Labor
13: Innere Medizin
14: Kinder- und Jugendpsychiatrie
15: MKG
16: Neurologie und Neurochirurgie
17: Nuklearmedizin
18: Orthopädie
Facharztunterkapitel (2)
XX=
19: Pathologie
20: Phoniatrie und Pädaudiologie
21: Psychiatrie ( und Psychotherapie)
22, 23: Psychotherapie
24: Radiologie
25: Strahlentherapie
26: Urologie
27: Physikalische und rehabilitative Medizin
3
Systematik
01: Allgemeine fachgruppen02: übergreifende Leistungen
03: Hausärzte
10min.
05: Gynäkologen
...410
...300
...110
...120
Besuche
Kl. Chirurgie
Ord.Komplex
Gespräch
...210 Ord.Komplex
...220 Gespräch
10min.
27: Physikalische und
...210 Ord.Komplex
rehabilitative Medizin
...220 Gespräch
10min.
30: Spezielle fachgruppenübergreifende
...600
Proktologie
Leistungen
...710
Schmerztherapie
Sonstige Ziffern und Pseudoziffern
8X.YYY
40:
ergänzende Sachkosten, Wegepauschalen...
80:
81:
86:
87:
88:
Praxisgebühr
Schwerbedürftigkeit
Pauschalkosten Onkologie
Bundesknappschaft
Sozialpsychiatrische Versorgungspauschale
Fünfstellige Nummernstruktur (2)
XX YYY
YYY=
(Systematik in Kapitel III)
0YY:
Strukturleistungen
Y10 (Systematik in Kapitel III)
0YY:
Strukturleistungen
Y10 –12:
Ordinationskomplex mit
Altersgewichtung,
Konsiliarkomplex
Y15:
Konsultationskomplex
Y20:
Beratung, Erörterung u/o Abklärung,
je vollendete 10 Minuten
2YY, 3YY,...: Leistungskomplexe, einzelne Leistungen
4
EBM-Text: Beispiel
EBM-Text: Beispiel 2
Leseart für Leistungsinhalte
09322
- xxx
- aaa
- yyy
30720
- xxx
oder
- yyy
11232
- yyy
- xxx
- aaa
und/oder
- bbb
und/oder
- ccc
09331
- xxx
- yyy
- zzz
- aaa
- www
20332
- xxx
- aaa
und/oder
- bbb
und/oder
- ccc
- yyy
30111
- xxx
- yyy
und/oder
- zzz
und/oder
- aaa
- www
Komma:
Aufzählung
mit und!
5
Beispiel: Obligater Inhalt
Ziffernzusatzkennungen (Pflicht)
Beispiel: 80400 (504 €) und 80400F (201,60 €)
Teilweise Punktewert halbiert
X: ICSI-Leistungen (Intracytoplasmatische Spermainjektion), die im Falle einer künstl.
Befruchtung
abgerechnet werden
M: Früherkennungsuntersuchungen kolorektales Karzinom, männlich
S: Drogensuchtests für die Anwendung der unterschiedlichen Höchstwerte 32138, 32139
S: Postoperative Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 bei Erbringung nach kurativstationärem
(belegärztlichem) Behandlungsfall
F: Dialysesachkosten/Feriendialyse
N: Notfall
B: Bei Einbeziehung einer Bezugsperson
A: Bäder, Massagen, Krankengymnastik ohne Zuzahlung (Minderjährige und Härtefälle)
V: Im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge erbrachte Laborleistungen
Beispiel für Zusatzkennzeichen
6
Grundbegriffe
Krankheitsfall
dauert vom aktuellen Quartal bis Ablauf der
folgenden drei Quartale, max. 1 Jahr
Behandlungsfall
alle die Behandlung eines Patienten
betreffenden
Leistungen in dem aktuellen Quartal
Auswirkungen auf die Dokumentation
- Gliederung der Leistungslegenden im Hinblick auf
obligate bzw. fakultative Leistungsinhalte
- Verstärkung des innerärztlichen
Informationsaustausches
durch gezielte Vorgabe zu einer Berichtspflicht in
ausgewählten Leistungslegenden
- Stärkerer Bezug der Leistungslegendierung auf
bestimmte Krankheitsbilder, insbesondere mit Hilfe
von
Diagnoseschlüsseln
Dokumentation
- Beispiel
Schriftliche Mitteilungen
Bericht
Brief individuell
Höchstwert für
01600
01601
01600&01601
Zuschlag zu 01600, 01601
100 Punkte
200 Punkte
400 Punkte
ist 01602
35 Punkte
(Name oder Abrechnungsnummer des Hausarztes ist
anzugeben)
7
Ambulantes Operieren: Überblick
- OPS und EBM Verschlüsselung notwendig
- Mehrere Prozeduren unter einer Diagnose:
nur höchst bewerteter Eingriff wird vergütet
- Schnittnahtzeiten (SNZ) sind festgelegt
- Revisionen und Zweiteingriffe sind abrechenbar
- Abrechung histographischer Leistungen nur bei
malignen Befunden
Kategorien
Zweistellige Systematik aus z.B. H4
- Bereich
- Schnittnahtzeitnummer
Schnittnahtzeitnummer
Kategorie 1
15 min
2
30 min
3
45 min
4
60 min
5
90 min
6
120 min
7
150 min
Ambulantes Operieren - Schnittnahtzeit
Schnitt-Naht-Zeit als bestimmende Größe bei der
ambulanten Operation und Anästhesien
Die Schnittnahtzeit ist durch das OP- oder
Narkoseprotokoll nachzuweisen.
8
OPS-Kapitel: Beispiel
Ambulantes Operieren
Kapitel 31
Sonst nichts?
8500 OPS-Ziffern
Leistungsumfang 31.2
Sämtliche durch den Operateur erbrachte Leistungen
- Ärztliche Leistungen
- Untersuchungen am Operationstag
- Verbände
- ärztliche Abschlussuntersuchungen
- einen postoperativen Arzt-Patienten-Kontakt
- Dokumentation
- Beratungen
- Abschlußbericht an weiterbehandelnden Vertragsarzt
und Hausarzt (gemäß §73,1b SGB V: ohne Mitteilung
an
den Hausarzt)
9
Leistungsumfang: Kommentar
Leistungen sind alle enthalten
⇒ Nicht gesondert abrechenbar
⇒ insbesondere der erste postoperative
Arzt-Patienten-Kontakt
Berichtspflicht
Ist obligat
Auch an den Hausarzt, wenn die Überweisung durch
einen anderen Facharzt erfolgte.
In diesem Fall ist eine Kopie anzufertigen (01602).
Wenn der Patient keine Hausarzt angibt
oder
die Befundübermittlung verweigert
dann kein Bericht an den Hausarzt.
Beides ist ggf. zu dokumentieren!
Der Brief ist nicht gesondert abrechungsfähig.
Kleinchirurgie versus 31.2
Die Ziffern 02300 – 02302 können nicht als Eingriffe aus
31.2 abgerechnet werden.
Die jeweils zugehörigen OPS-Codes sind nicht mit
denen aus Kap. 31 verknüpft.
10
Ausnahme Kleinchirurgie
Leistungen bei Kindern unter 12 Jahren
und
in Narkose stattfinden
können unter 31101 bzw. aus den Leistungsziffern AO
für HNO, MKG, Augen, Urologie mit Endziffer 1
einschließlich der zugehörigen Betreuungsziffern
abgerechnet werden.
Auch dann, wenn die Praxis nicht
Strukturvoraussetzungen des §115b erfüllt.
Aufgabe: Ziffern nachschlagen!
Nicht gebietsspezifische Eingriffsarten
- Dermatologische,
- gynäkologische und
- visceralchirurgische Eingriffe
sind nicht gebietsspezifisch.
⇒ Jeder Operateur darf diese abrechnen.
Voraussetzung ist Weiterbildung
Fachfremde Leistungen dürfen nicht erbracht werden:
Staroperation durch Chirurgen.
Fachgrenzen sind dehnbar!
Codierungspflicht
Die Leistungserbringung ist nur dann vollständig,
wenn
OPS-301 in der gültigen Fassung
und
ICD-10 in der gültigen Fassung erfolgt.
<Datum, ICD-10, OPS-301, EBM-Ziffern>
Eindeutige Zuordung OPS zu EBM ohne Varianz!!!
11
OPS
Hierarchisch gegliedertes Baumsystem
- Oberbegriffe
- differenziert nach OP-Verfahren und
Lokalisation
- 5. oder 6. Stelle konkrete OP
Bitte suchen Sie folgende Operationen im
Schlüsselsystem:
- CTS
- ME (Metallentfernung)
OPS => keine EBM-Ziffern
Nicht jedem OPS-Code ist eine EBM-Ziffer zugeordnet!
- Alle nicht weiter spezifizierten Eingriffe
- als Überschrift im OPS (nicht terminal)
- „sonstige“ (x)
- „nicht näher bezeichnet“ (y)
- Operative Teilschritte, Zugänge
=> Codierung mit dem Haupteingriff
- Revissionseingriffe
=> Verschlüsselung des Orginaleingriffes
OPS => keine EBM-Ziffern
Nicht jedem OPS-Code ist eine EBM-Ziffer zugeordnet!
- kleine Eingriffe
- Unsinnige Leistungen (Verschlüsselungsroutinen des
DIMDI: Marknagelung der Patella)
- Nicht in der OPS-EBM-Tabelle ausgewiesene
Eingriffe!!
12
Ausschluss kleinerer OP-Leistungen
Abrechnung über 02300 – 02302
oder
IGeLn: Privat abrechnen
Warten bis die Leistungen im Katalog aufgenommen
werden?!
Übung:
Suchen Sie Balonkyphoplastie!
OP-Komplexe
31101 – 31351
Unterteilt in 26 Kostenstellen
mit jeweils 7 zeitbezogenen Einzelziffern und
einer Zuschlagsziffer
31.2.2
Definierte operative Eingriffe an der Körperoberfläche
Obligat wird
- die histologische Untersuchung des entnommenen
Materials
- und /oder Bilddokumentation des
prä- und postoperativen Befundes
Gefordert.
13
31.2.3
Definierte operative Eingriffe der Extremitätenchirurgie
Abweichung 5-401.c:
„Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße:
Lymphangiom oder Hygroma cysticum“
31121 (SNZ bis 15 Minuten)
+
N*31128 Zuschlag (vollendete SNZ 15 Minuten)
möglich.
Begründung: Weil für das Lymphangiom keine
normative Zeitfestlegung möglich ist.
(bis zu 3,5 Stunden abrechenbar)
31.2.4
Definierte operative Eingriffe an Knochen und
Gelenken
Abweichung 5-829.1
„Andere gelenkplastische Eingriffe:
Pfannendachplastik am Hüftgelenk“
Im Zusammenhang mit 5-820.* und 5.821.*
Kann ein Simultaneingriff auch abrechenbar, wenn ein
operativer Zugang vorliegt.
31.2.5
Endoskopische Gelenkeingriffe (Arthroskopien)
Obligat ist
- Videodokumentation als Tape oder Print des
- prä- und
- postoperativen Befundes
=> Eindeutige Identifikation des Patienten muss
möglich sein.
Zuschläge (Sachkosten) möglich:
40750
122 Euro
40753
200 Euro
40754
333 Euro
Nachschlagen!
14
31.2.6
Definierte operative visceralchirurgische Eingriffe
Abweichung 5-069.4
„Schilddrüse und Nebenschilddrüse“
Im Zusammenhang mit 5-061.0 ist
Der Simultaneingriff abrechenbar, auch wenn nur ein
operativer Zugang vorliegt.
31.2.7
Definierte operative Eingriffe der Herz, Thorax und
Gefäßchirurgie
Für herzchirurgische Eingriffe gibt es keine OPSZuordnung, da diese Leistungen nicht Bestandteil des
EBM waren und werden.
31.2.8
Definierte operative Eingriffe der Mund, Kiefer und
Gesichtschirurgie
Extraktion von bis zu
- 4 einwurzeligen Zähnen
- 2 mehrwurzeligen Zähnen
- 1 mehr- und 4 einwurzeligen Zähnen
Muss als kleine Chirurgie abgerechnet werden 15321 –
15324.
15
31.2.10
Definierte operative Eingriffe der HNO-Chirurgie
Besonderheit: 5-010.00 - .14 oder 5-030.40 - 5-032.42
Diese Leistungen können selbständig abgerechnet
werden,
wenn
der aufwendige Zugang einer höherwertigen OPLeistung hergestellt wurde, dann aber auf den
Haupteingriff verzichtet wurde.
31.2.11
Definierte operative Eingriffe an der Niere und dem
Urogenitalsystem
Voraussetzung: Genehmigung der KV zur Anwendung
einer Röntgenanlage
Ausnahme: Sterilisation
Maßnahmen mit dem Ziel der Sterilisation des Mannes
müssen nach 01854 abgerechnet werden, aber nur im
Krankheitsfall, sonst nicht GKV-Leistung.
31.2.12
Definierte operative Eingriffe der Gynäkologie
Ausnahme: Leistungen mit dem Ziel der Sterilisation
sind nicht berechnungsfähig, sondern nur über 01855,
aber nur im Krankheitsfall. Ansonsten Sterilisation
keine GKV-Leistung.
16
31.2.13
Definierte operative Eingriffe der Ophthalmochirurgie
Die Retrobulbäranästhesie nach 31801 (Operateur)
oder 31820 (Anästhesist) kann gemeinsam mit
Sedierung nach 31830 berechnet werden im
Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung nach
31350 (31351).
OP-Komplex
- Präoperative Vorbereitung, Lagerung, Abdeckung,
Desinfektion
- Eigentliche Operation mit definierter Schnittnahtzeit
- Postoperative Rüstzeit (Verband, Aufräumen,
Raumdesinfektion, Sterilisation,
Instrumentenaufbereitung)
- Dokumentation einschl. Arztbrief
- Ein erster postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt
Der Behandlungskomplex des Operateurs ist um den
Anteil des ersten Arzt-Patienten-Kontaktes reduziert,
der dem Operateur über den OP-Komplex vergütet
wurde.
Besonderheiten (1)
Temporärer Wundverschluss
Alleinige Abrechnung ist nur zur Konditionierung des
Wundgrundes zulässig, wenn mindestens 3 operative
Eingriffe erfolgreich waren
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Besonderheiten (2)
Codierung der Lokalisierung bezieht sich auf
die Lokalisierung der Fraktur bei Versorgung von
Frakturen
den Zugangsweg bei Entfernung des
Osteosynthesematerials
Besonderheiten (3)
Eingriffe, die als radikal und oder ausgedehnt sind,
setzen die Überschreitung der Grenzstrukturen (z.B.
Faszie) voraus.
Besonderheiten (4)
Abrechnung histographischer Leistungen nur bei
malignen Befunden, wobei der Befund vorzuhalten ist.
Der temporäre Wundverschluss oder die
Nachresektion ist nicht gesondert abrechenbar.
18
Besonderheiten (5)
Die Kombination mehrerer Verfahren setzt voraus,
dass alle einzelnen Verfahren im Anhang 2 genannt
sind.
Besonderheiten (6)
Eingriffe der Kategorie RR setzen Genehmigung der
KV zur
-Strahlendiagnostik und –therapie
- invasiven Strahlendiagnostik und –therapie
- invasiven Kardiologie oder
- interventionellen Radiologie nach §135,2
Ausschlüsse gegen OP-Komplexe
In einem Zeitraum von 3 Tagen beginnend mit dem
Operationstage können vom Operateur neben der
ambulanten und belegärztlichen Operation nur
Leistungen nach
Reanimation 01220-01222, 01310-01312,
Unzeiten01410-01414 (Visiten), Befundkopie 01602,
Kassenformulare 01610-01612, 01620-01623, 0171001721, 01770, 01772-01775, 01780-01787, 01790-01793,
01800-01813, 01815, 01820-01822, 01825-01832, 0183501839, 01850, 01950-01952
Die arztgruppenspezifischen Ordinations- und
Konsultationsleistungen (nicht Gespräch 07220)
Leistungen nach 31.3, 31.4, 31.5.2, 32, 34 und 35
berechnet werden.
19
Abrechnungsfähig
Sind
-Prävention, Mutterschaftsvorsorge,
Drogensubstitution
-Labor- und Röntgenuntersuchung
-Psychotherapie
Nicht abrechenbar sind Sonographie, die sind in den
OP-Komplexen enthalten.
Speziellen Ausnahmen im 3T-Zeitraum
Nicht abrechenbar sind weitere Operationen,
Es sei denn, diese resultieren aus einer Komplikation.
In diesem Fall muss das über die ICD-Diagnose
eingegeben werden
Geburtshilfliche Eingriffe:
Weitere Leistungen können weiter additiv zur
Abrechnung gebracht werden.
Revisionen / Zweiteingriffe
Sind Wegen Wundinfektionen und postoperativen
Komplikationen unter Angabe des Erst-OP-Datums
und der ICD-10-Diagnose (T79.3, T81.0 – T81.7, T84.5 –
T84.7, T85.1 –T85.5) abrechenbar.
Leistungen nach 5-745.0, 5-757, 5-7581, 5-758.5 – 5758.8 sind am Operationstag neben den Leistungen
aus Kap. 8.4 abrechenbar.
20
Simultaneingriffe
Nur der höchst bewertete Eingriff wird vergütet
Beispiel: Bitte nachschlagen!!
Verschluss Bruchsack im Rahmen einer LeistenhodenOperation.
Aber zwei unterschiedliche Diagnosen oder
Zugangswege
Beispiel:
Metallentfernung Innen- und Außenknöchel nach
bimaleolärer Fraktur
Simultaneingriff: Zuschläge
Zuschlagspositionen können vergütet werden, wenn
Überschreitung der SNZ des Haupteingriffes
nachgewiesen ist bei unterschiedlicher Diagnose und
gesondertem Zugang.
Simultaneingriffe: Endoskopische
Eingriffe
Frage nach den gesonderten Zugangswegen ist
problematisch:
- Zwei isolierte Diagnosen
- Die zweite Diagnose begründet den Wechsel der
Optik, des Instrumentierkanals oder des
Einstellwinkels
21
Abrechnungssystematik
1. Festlegung der Leistungsziffer des Haupteingriffes
2. Bei mehr als 15-minütiger Überschreitung der SNZ
kann die Leistungszuschlag (Endziffer 8 bitte
nachschlagen). Maximal bis zur Summe der
Gesamtzeiten aller Simultaneingriffe. Zuschlag
immer in der Kategorie des Haupteingriffes
3. Auch der Anästhesist profitiert
Überwachungskomplexe
Ist von dem Erbringer oder mitwirkenden Arztes der
Leistung 31.2 abzurechnen. Dies kann nur einmalig zu
31.2 erfolgen.
Sind mehrere Ärzte beteiligt, so ist eine Erklärung zu
unterzeichen, dass mit den anderen Ärzten einen
Vereinbarung getroffen wurde die Leistung(en) alleine
abzurechnen.
Ausschluss:
01510-01512, 01520, 01521, 01530, 01531, 01857, 01914,
Infusion 02100, Dauerkatheder 02120, 02323, 04333,
32247 und 34502
Überwachungskomplex
Unabhängig von der Zeit, gebunden an die OPLeistung.
Diese Leistung immer, wenn der Patient nach einer OP
einer Überwachung unterliegt.
Abrechnung entweder durch Operateur, Anästhestist
oder Betreiber eines Zentrums.
Erklärung ist den Abrechungsunterlagen beizufügen ->
KV.
22
Anforderungen Überwachungskomplex
EKG muss verfügbar sein (fakultativ).
Kurznotiz in der Dokumentation, dass der Patient
überwacht wurde und nicht direkt nach Hause
gelassen wurde.
Postoperativer Behandlungskomplex
Abrechnung entweder vom Operateur
oder
auf Überweisung der Operateurs durch einen
weiterbehandelnden Vertragsarzt (zwingend, mit
Angabe des OP-Datums und der OP-Leistung).
Die Leistung ist am ersten postoperativen Tag
abzurechnen, auch wenn der Abschluss der Leistung
erst am 21. Tage erfolgt.
Direkte Kopplung an die OP-Leistung!
Post-OP: Besonderheiten
Das Quartalsende beendet immer den postoperativen
Behandlungskomplex, ggf. nach einem Tag.
Für belegärztliche-stationäre Behandlung erfolgt ein
Abschlag von 65 %.
23
Post-OP: Besonderheiten
Ausnahme fakultative Leistungsinhalte:
Bei Gefäßchirurgie, endoskopischer Urologie, offene
und endoskopische Gynäkologie
sind zusätzlich sonographische Leistungen fakultativ.
Bei knochenchirurgischen Eingriffen sind
immobilisierende Verbände fakultativ.
Nach Schrittmacher-Operationen ist eine EKGKontrolle fakultativ.
Bei einigen Augen-Operationen eine Tonometrie.
!! Fakultativ heißt, diese Leistungen müssen
vorgehalten werden!!
Post-OP: Ausschlüsse
Innerhalb der 21 Tage können Leistungen der
Kleinchirurgie (02300-02302) und der
gebietsspezifischen Kleinchirurgie nicht abgerechnet
werden.
Ebenfalls nicht abrechenbar sind die
Wundbehandlungskomplexe 02310, 07340, 10330 und
01840.
Genauso nicht abrechenbar Punktionen, fixierende
Verbände, Neuraltherapie und alle chirurgische und
orthopädischen Komplexe der Kap. 07.
Bei einigen Komplexen sind Sonographien gesperrt,
weil sie als fakultative Leistungen bereits enthalten
sind.
Anästhesie
Anästhesieleistungen 31.5.2 können nur von dem die
Leistungen 31.2 abrechnenden Operateur erbracht
werden.
Anästhesieleistungen 31.5.3 können nur von
Fachärzten für Anästhesie erbracht werden.
Ausnahmen für Fachärzte, praktische Ärzte und Ärzte
ohne Gebietsbezeichnung, wenn spezielle
Genehmigung vorliegt.
Endziffer der OP-Leistung = Endziffer der
Anästhesieleistung
24
Anästhesie Zuschlag
31828:
Fortsetzung der Narkose (31821-31826) für jeweils
vollendete 15 Min. SNZ
Erhält der Operateur Zuschlag, dann auch der
Anästhesist.
Anästhesie durch Operateur
31800 oder 31801
Obligat: Pulsoxy, EKG und iv-Zugang
Die abrechenbaren Anästhesieformen sind begrenzt:
Regionalanästhesie, axilläre Plexusanästhesie oder
Drei-in-Eins-Block.
Handgelenks-, Fußblockanden oder Sacral/LumbalAnästhesien sind nicht vom Operateurt
abrechnungsfähig
Beispiel: Arthroskopie
ASK Knie
(kleine Auswahl
möglicher Ziffern
zeigt den
täglichen Wahnsinn?)
25
Ambulantes Operieren - Beispiel Ziffern
Ambulantes Operieren – Beispiel Punkte
Ambulantes Operieren – Beispiel ASK
Bisherige Einteilung 96
Aus Dr. Zimmermann
26
Katalog ambulant / stationsersetzend
Von der DKG
Abschnitt 1: Festlegung ambulant oder
stationsersetzend
Abschnitt 2: nicht operative und kleinchirurgische
Eingriffe
Abschnitt 3: ohne OPS-Zuordnung
Ambulantes Operieren
Präoperativer und
Postoperativer
31010 - 31013
31008
Leistungskomplex
Gelten nur bei ambulanter und belegärztlicher
Leistungserbringung durch den Operateur
Nur bei Überweisung unter Beachtung der
Zeitvorgaben ist der postop. LK durch den
weiterbehandelnden Arzt abrechenbar.
Kleine Chirurgie
EBM
Beschreibung
02300
155
Primäre Wundversorgung
02301
355
02302
P.
ab 13. Jahr
Primäre Wundversorgung
bis 12 Lebensjahren,
Wundversorgung per Naht/
Klebeverfahren ab 13. Jahr
Wundversorgung Naht/
Klebeverfahren bis 12. Lebensjahr
650
27
Kleine Chirurgie
Ambulantes Operieren
Vitalmonitoring
05340
- Vollendete 15 Min SNZ
- Persönlich anwesend
- EKG-Monitoring
370 P.
Einleitung Sedierung / Analgesie
05341
P.
- vollendete 10 Min SNZ
- Analgetika Seditiva
- Pulsoxy + Infusion
Stationsersetzender Eingriff nach §115b
370
Ambulantes Operieren
Wie geht der Anwender vor?
- Benennung der Operation (nicht Narkose)
- Aufsuchen derselben im Anhang 2 (OPS 301)
- Grobsuche nach Inhaltsverzeichnis,
z.B. Arthroskopien
- Feinsuche sehr wichtig (finanziell relevant)
28
OPS – EBM Konstellationen
- Ein- und beidseitige Eingriffe werden mit derselben
EBM-Ziffer abgerechnet.
[Parazentese 09361]
- Ein- und beidseitige Eingriffe werden mit
unterschiedlichen EBM-Ziffern abgerechnet.
- beidseitige Eingriffe werden mit einem ergänzenden
Zuschlag zur EBM-Ziffer für einseitige Eingriffe
abgerechnet.
[Parazentese mit Paukendrainage 2x09351]
OPS nicht eindeutig EBM-Ziffer
OPS
1-460.3
Mannes
1-460.3
EBM
26310
Urethro (-Zysto) skopie des
26311
Urethro (-Zysto) skopie der Frau
8-137.0
26310
+26322
(Alternativ 26311)
+ Einlegen einer Verweilschiene
5-635
31271
oder
01854
Urologischer Eingriff
bei Sterilisation
Ambulantes Operieren: 80-Ziffern
(EBM96)
Wegfall der Pauschale für Mietnutzung für AO und 80Ziffer
Bundesverband für Ambulantes Operieren (BAO):
Das OP-Zentrum kalkuliert Jahreskosten,
teilt diese
durch die Anzahl der Betriebsstunden/
Anzahl der OP-Räume
(diverse Abhängigkeiten von Personal, Räumen,
Instrumentarium, Sterilisation..)
=> Preisverhandlungen zu Nutzungsentgelt zwischen
Operateur und Anästhesist.
29
AOP-Vertrag (1)
Eingriffe sollen in der Regel auf Veranlassung eines
niedergelassenen Vertragsarztes unter Verwendung
eines Überweisungsscheines durchgeführt werden.
Überprüfung, ob ambulante Durchführung erlaubt.
Zugleich muss der verantwortliche Arzt dafür Sorge
tragen, dass der Patient nach Entlassung unmittelbar
sowohl ärztlich als auch pflegerisch angemessen
versorgt wird. Die Entscheidung ist zu dokumentieren.
AOP-Vertrag (2)
Notwendige diagnostische Leistungen sind
durchzuführen und nach Maßgabe der
Abrechnungsbestimmungen des EBM und des § 7
abzurechnen.
Kann diese nicht selbst erbracht werden, dann:
Fachgebietsbezogene und nicht
fachgebietsbezogenen Leistungen können mittels
Definitionsauftrag an ermächtigte Ärzte oder
Institutionen deligiert werden.
AOP-Vertrag: Intraoperative Leistungen
Intraoperative Leistungen können erbracht oder
veranlasst werden, die im unmittelbaren zeitlichen und
medizinischen Zusammenhang mit dem Eingriff
stehen.
Z.B. Laboruntersuchungen, konventionelle Radiologie,
Histologie oder Pathologie
30
AOP-Vertrag: Postoperative Leistungen
Postoperative Leistungen, die auf das Fachgebiet
bezogen notwendig sind einschließlich 31.3, um den
durchgeführten Eingriff zu sichern, sind
durchzuführen.
Die Behandlungsdauer soll 14 Tage nicht
überschreiten, ohne erneute Überweisung.
AOP-Vertrag: Vergütung (1)
Die ambulanten Operationen nach §3 und §§4,5 und 6
werden auf der Grundlage des EBM vergütet.
Die postoperativen Behandlungskomplexe des
EBM31.4 bei Erbringung durch den Operateur können
bis zum 14. Tag nach Erbringung eines Eingriffes nach
§ 155 b mit einem Abschlag in Höhe von 35 Prozent
berechnet werden.
Bei Stationärer Aufnahme an demselben Tag in
unmittelbarem Zusammenhang erfolgt die Vergütung
anch Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw.
des Krankenhausentgeltgesetzes.
AOP-Vertrag: Vergütung (2)
KH sind bei der Vergütung ambulanter Leistungen wie
niedergelassene Fachärzte einzustufen.
Dies gilt insbesondere auch für die separate
Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen,
wenn sowohl ein Operateur als auch ein Anästhesist
des KH beteiligt sind oder
wenn belegärztlicher Vertragsarzt und das KH die
Anästhesieleistung erbringt
31
AOP-Vertrag: Unterrichtung Vertragsarzt
Dokumentationspflicht an den weiterbehandelnden
Vertragsarzt.
Diese Leistung ist obligat!
AOP-Vertrag: Vergütung Sachkosten (1)
(1) Kosten des Praxisbedarfs sind mit den ärztlichen
Leistungen vergütet.
(2) Sachkosten die nicht unter (1), Kap. 40 oder (3-4)
fallen werden durch pauschalen Zuschlag auf die
gesamte Honorarsumme mit 7 % vergütet.
(3) Zusätzlich werden einzelne Sachkosten (>15€ und
nicht 2) erstattet: Implantate, Kontrastmittel,
diagnostische Katheter, Iris-Retraktoren, Ophthalmica,
Narkosegase und Sauerstoff.
(4) Zusätzlich werden einzelne Arzneimittel (>65€ und
nicht 2 oder 3) in Höhe von 50% des Bruttopreises
erstattet (Lauertaxe).
Abrechnungsbeispiel
Prozedur:
Therapeuthische Kürettage
(Abrasio uteri)
ohne lokale Med.-applikation
5-690.0
nach Th. Kolb
32
AOP-Vertrag: Vergütung Sachkosten (2)
Bis 1.5.2005: Sachkostenverfahren durch Unterschrift
zu bestätigen
Ab 1.1.2006 Sachkostenpauschalen,
die zu verhandeln sind.
AOP-Vertrag: Punktwert
Es gilt der kassenartenspezifische Punktwert des
entsprechenden Leistungsbereiches des letzten
verfügbaren Quartals der für den Krankenhausstandort
zuständigen KV.
QS: Ambulantes Operieren
Seit 1.4. gelten identische Mindestmengen
(z.B 200 Darmspiegelungen/Jahr),
die arztbezogen sind.
33
Belegarztabrechnung
Für die Abrechnung der Leistungen des ambulanten
Operierens nach Kapitel 31.2 erfolgt ein Abschlag der
Punktsumme in Höhe von 50%.
Neu (durch Bewertungsausschuss):
Kategorie 1-3:
50%
Kategorie 4-6:
40%
Kategorie 7:
30%
Die Abrechnung der Leistungen eines am KH tätigen
Belegarztes erfolgt ausschließlich nach
vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen KV.
Belegärztliche Leistungen
Bei Abrechnung durch einen Dritten werden ebenfalls
die Abschläge fällig.
Dies wird KV-spezifisch durch einen Zusatz auf der
Abrechnung markiert.
Visiten sind in den ersten 3 Tagen nur ohne Unzeitenzuschläge abrechenbar.
Rickwirkende Änderungen 2/05
Prüfzeiten für Postoperative Behandlung nun nur noch
Quartalsprofil.
31.4.1, 2. Satz wird ersetzt durch:
Der die Leistungen 31.4.2 abrechndene Vertragsarzt
hat auf dem Abrechnungsschein das Datum der OP zu
dokumentieren.
34
Mit Wirkung zum 1. Juli 2005
01710 gestrichen,
dafür neu 01707 Erweitertes Neugeborenen Screening
und
01708 Laboruntersuchung bei NeugeborenenScreening
Überörtliche Gemeinschaftspraxen fallen nicht unter
die Regelung der Gemeinschaftspraxen
Problematik der Zeitbewertung
Mindestzeit <> Durchschnittswert <> Maximalzeit <>
Plausibilitätszeit
- Mindestzeit: „mindestens 10 Min. Gesprächsdauer“
- Durchschnittswert: ist die Kalkulationszeit im EBM
- Maximalzeit: „Schnitt-Naht-Zeit“ bei Operationen
- Plausibilitätszeit: Zeit zwischen Mindest- und Durchschnittszeit
= Prüfzeit
- Kalkulationszeit >= Prüfzeit
Problem: Zeitansätze bei Komplexleistungen mit fakultativen
Leistungen
Zeiten
Beispiel
Aus Dr. Zimmermann
35
Prüfzeiten
- 720 Minuten pro Arbeitstag =^= 12 Stunden
- Überschreitung nur 3 mal / Quartal
- ansonsten nur 11 Stunden pro Tag ?
- 39600 Min. / Q. = 660 Stunden = 60 Tage (11 Std.)
46800 Min. / Q. = 780 Stunden = 60 Tage (12 Std.)
- Tages- und Quartalsprofile
- Keine Berücksichtigung von Notdienst und
besonderer
Inanspruchnahme
Kostenpauschalen
Seit Anfang März entschieden, jetzt läuft das
Unterschriftenverfahren!
Arztbrief per E-Mail genauso vergütet wie Postbrief!
Kostenpauschalen (1)
Standardbrief, Fax, E-Mail
€
Kompaktbrief, CD
Großbrief
Maxbrief
Fotokopie, je Seite
40300
40301
40302
40303
40401
0,56
1,12 €
1,53 €
2,25 €
0,13 €
36
Kostenpauschalen (2)
Besuche bis 2 km
Mehr als 2 bis 5 km
10,00 €
Mehr als 5 bis 10 km
Mehr als 10 bis 15 km
Mehr als 15 km
Belegarzt:
Vorhalten eines ärztlichen
Bereitschaftsdienstes je Pat.
Pro Tag
40442
6,00 €
40443
40444
40444
40446
18,00 €
24,00 €
31,00 €
40430
6,00 €
Regelleistungsvolumen: Überblick
Bisherige KV-individuelle HVMs
(Honorarverteilungsmaßstab) werden durch
mengenbegrenzende Regelleistungsvolumen
noch in 2005 abgelöst.
=> Festlegung der - Punktwerte
- Mengenbegrenzung
- Arztgruppenfallzahlen
Ausnahmen
- KV-individuelle Ziffern
(z.B. Praxisgebühr, DMP-Programme)
- Wohnortprinzip vs. Standortprinzip
- Gemeinschaftspraxen
37
Dr. Alles
Erstkontakt bringt Punkte (Grundvergütung,
Ordinationskomplex, versorgungsspezifische
Bereitschaft) unabhängig von der Dauer!
90P. +145 P. + 320 P. = 555 P.
Bei 1000 Patienten/Quartal => 500.000 P.
Bei Budget von 1.000.000 => Leistungsrationierung
Lernen der Ausschlussziffern
Morgen oder im nächsten Quartal wird zur
Tagesordnung
Dr. Alles (2)
Mindestkontakte (02360) sind weder zu unterschreiten
noch zu überschreiten!!
Leistungen mit negativem Deckungsbeitrag,
(Umsatz minus direkte Kosten < 0)
z.B. Untersuchung des Harns auf morphologische
Bestandteile mit 0,25 € sind zu vermeiden
oder delegieren (Schwarze-Peter-Prinzip)
Lösungen?
- ohne EDV schwer zu handeln !!
- Codier- und Editierwerkzeuge
- von der Diagnose / Prozedur zur Ziffer
ID
- Thesaurus
- Transformation DRG-Leistungen zu EBM
- Prüfung der Leistungen und Zeitprofile
ID
- Statistiken im Quartal
- Quartalsvergleiche
(ID)
- Multiaxiale Vergleiche (D-P-Z)
ID
ID
ID
ID
ID
38
Was braucht das Krankenhaus?
- Dokumentation der EBM-Ziffern
- Analyse des EBM => Stationsersetzende Leistungen
- Plausibilisieren = Prüfen = Erlösmaximierung
- Handlungsanweisungen für die Abteilungen
Fazit
EBM2000plus ist komplex, aber
ID hat zukünftige Lösung
sowohl für IV und eGK !
-> Praktischer Teil
Was braucht das Krankenhaus?
- Analyse des ambulanten Potentials
- Prüfung auf stationsersetzende Leistungen
- Handlungsanweisungen für die Abteilungen
- Dokumentation der EBM-Ziffern
39
ID-Software
Einbindung ID DIACOS® EBM2000plus in:
ID DIACOS®
ID EFIX®
Ambulantes Potential
Welche Faktoren sind relevant?
- Verweildauer
- PCCL
- Nebendiagnosen
- Alter
- Anzahl Prozeduren
- ...
Zuordnung OPS -> EBM2000plus (Anhang 2)
Zuordnung OPS -> Katalog ambulante Operationen
Kategorie 1 = in der Regel ambulant
Kategorie 2 = sowohl ambulant als auch
stationär
Kategorie 1,2 = weitere Prüfung notwendig
fallbezogen:
alle OPS in der Regel ambulant ?!
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OPS->EBM
OPS -> AOP-Katalog
fallbezogene Prüfung
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Ergebnis von 2.156 (5.740) Fällen
Ergebnis von 467 (1.463) Fällen
PCCL = 0, VWD < 3 Tage
Einzelfall
42
Recht herzlichen Dank!
Fragen: [email protected]
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