Praxis der Sucht- und Entwöhnungsbehandlung im Jugendalter

Überblick: Störungen durch psychotrope Substanzen
Tobias Hellenschmidt
Leitender Oberarzt Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und
Psychosomatik
Vivantes Klinikum im Friedrichshain
Berlin
Psychopharmakologische Behandlungsstrategien
bei:
• Intoxikation
• Entzugssymptomatik
Entwicklungspsychopharmakologie im Kindes- und
Jugendalter
Praxis der Sucht- und
Entwöhnungsbehandlung im Jugendalter
• Rückfallprophylaxe (Anti-Craving-Substanzen)
• Substitution
• psychiatrischen Komplikationen durch psychotrope Substanzen
Ulm, 28.09.2012
-2-
Psychotrope Substanzen (ICD 10)
Toleranzentwicklung vs. Sensitivierung
Störungen durch:
Toleranzentwicklung
• Drogenwirkung wird durch Gegenregulation (Neuroadaptation)
• Alkohol (F10)
ausgeglichen
• Opioide (F11)
• neuronale Aktivität stabilisiert sich auf neuem Niveau
• Abstinenz bewirkt Entzugssymptomatik (Dysbalance exzitatorischer und
• Cannabinoide (F12)
• Sedativa od. Hypnotika (F13)
inhibitorischer Transmitter)
• Kokain (F14)
• Andere Stimulanzien, einschließlich Coffein (F15)
• Halluzinogene (F16)
Sensitivierung
• Neuronale Veränderungen durch Drogeneinwirkung führen bei
Wiedereinnahme zu verstärkter Reaktion
• Tabak (F17)
• Flüchtige Lösungsmittel (F18)
• Reize (Trigger) lösen vergleichbare neurobiologische Reaktionen aus
• Multiplen Substanzengebrauch u. Konsum sonstiger
psychotroper Substanzen (F19)
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Biologische Faktoren der Substanzabhängigkeit
• Überaktivität des Nucleus accumbens (Belohnungs-/Lustsystem)
durch Förderung dopaminerger Transmission – direkt oder
indirekt durch Enthemmung
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Introspektion, Bagatellisierung, Akzeptanz
• „Reizreaktivität“ (Sensitivierung) für drogenspezifische Hinweisreize
(trigger)
(Flagel et. al 2011, Vanderschuren & Piers 2010)
• Sucht/Konsumdruck (nach Bewusstwerdung als Craving bezeichnet)
− Alkohol
(Koob, Volkow 2010)
− Kokain
− Nikotin
• mangelnde Krankheitseinsicht
(Garavan & Stout 2005)
− Amphetamine
− Opiate
• unrealistische Einschätzung über die Fertigkeiten die Abstinenz zu
erhalten
− (Cannabis)
− Benzodiazepine
• Vermeidung von Entzugsymptomen
• bei Ungleichgewicht zwischen exzitatorischen und inhibitorischen
Neurotransmittersystemen - z.B. Alkohol (GABBA /
Glutamat/NDMA-Rezeptor)
-5-
-6-
1
Qualifizierte Entzugsbehandlung heißt:
„keine Entgiftung ohne psychotherapeutische
Begleitung“
(Mann & Stetter 1991)
-7-
-8-
Klassifikation nach ICD - 10
Klassifikation nach ICD - 10
Entzugssyndrom (F1x.3)
(F1x.4) - Entzugssyndrom mit Delir
• Nachweis d. Absetzens. od. d. Reduktion einer Substanz
(F1x.5) - psychotische Störung
nach längerem Konsum
(F1x.6) - amnestisches Syndrom
• Syndrome od. Anzeichen, die bekannten Merkmalen eines
Entzugssyndroms d. betreffenden Substanz entsprechen
(F1x.7) – verzögert auftretende psychotische Störung
• Nicht durch v. Substanzgebrauch unabhängige körperliche
(F1x.8) – sonstige psychische und Verhaltensstörung
Krankheit zu erklären.
(F1x.9) – nicht näher bezeichnete psychische
und Verhaltensstörung
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-10-
Substanzen: Alkohol
Screening
• THC, Amphetamine, Opiate, Benzodiazepine, Barbiturate (Urin-/schnelltest)
Cave:
• Nachweisbarkeit substanz- und mengenabhängig
• häufig Manipulation
• sagt nichts über Abhängigkeit aus
• einige Substanzen nicht nachweisbar (Tillidin, Spice, ..)
Pharmakologische Wirkungen
•
•
•
verstärkt die Effekte von GABA am GABA-A-Rezeptor
blockiert die Übertragung am glutamatergen NMDA-Rezeptor
verstärkt sekundär die Ausschüttung von Serotonin und Dopamin
• bei chronischem Alkoholkonsum häufig erhöhte γ-Glutamyltransferase (γ-GT)
• Spezifischer und sensitiver: Messung des CDT-Werts (Carbohydrate-deficientTransferrin = Kohlenhydrat-Mangel-Transferrin, CDT)
• Erhöhung des mittleren Erythrozytenvolumens (mittleres korpuskuläres
Volumen, MCV, HK/Ery): Hinweis auf eine Störung der Erythropoese
• Einschränkung: diese Werte bei Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen
trotz entwicklungsgefährdenden Konsums sehr viel seltener pathologisch
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-12-
2
Substanzen: Alkohol
Alkoholentzugssyndrom
Intendierte Wirkung
• Beginnt 4-12 Stunden nach Ende oder bei verminderter Alkoholzufuhr
• stärkste Ausprägung am 2. Tag; Ende nach 4-5 Tagen
• Milde Euphorie
• Hemmschwellensenkung
• Rausch
• Tremor der vorgehaltenen Hände, der Zunge oder der Augenlider
• Schwitzen
• Übelkeit, Würgen oder Erbrechen
• Tachykardie und Hypertonie
Rauschzustände:
•
•
•
leicht:
mittelgradig:
schwer:
• Psychomotorische Unruhe
0,5 – 1,0 Promille
1,5 – 2,0 Promille
> 2,0 Promille
• Kopfschmerzen
• Krankheitsgefühl oder Schwäche
• Ggf. vorübergehende Halluzinationen oder Illusionen
• Ggf. Krampfanfälle (Grand mal)
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Substanzen: Alkohol
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Substanzen: Cannabis
Psychopharmakologische Behandlung des Enzugssyndroms
Die drei großen Fragen zu Cannabis:
• Ggf. intensivmedizinische Behandlung eines Entzugsdelirs (beginnt in 50%
mit einem Krampfanfall) Einsatz von Haloperidol und Benzodiazepinen
• Benzodiazepine bei ausgeprägten Entzugserscheinungen (delir- und
• Gibt es eine Cannabis-Abhängigkeit?
• Wie gefährlich ist Cannabis-Konsum?
• Gibt es Folgeschäden?
krampfanfallprophylaktische Wirkung)
• benzodiazepingestützte Behandlung mit Ausschleichschema bei
• Die meisten Cannabis-Konsumente sind nicht abhängig.
• Bei einer Gruppe der regelmäßig Konsumierenden kommt
sowohl eine psychische als auch eine physische Abhängigkeit
vor!
ausgeprägter Abhängigkeit
• ggf. Clonidin, Carbamazepin
• für Clomethiazol liegen keine Untersuchungen für das Jugendalter vor
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Substanzen: Cannabis
-16-
Substanzen: Cannabis
Pharmakologische Wirkungen
Intendierte Wirkung
•
THC konkurriert mit Endocannabinoiden an Cannabinoidrezeptoren
(CB1, CB2, CB3?) im gesamten Körper.
•
THC unterbindet die Funktion des Endocannabinoidsystem in der
Feinregulation zahlreicher körperlicher Signalprozesse (z.B.
Neurotransmitter, Enzyme, Hormone).
•
Psychotrope THC-Effekte werden über CB1-Rezeptoren (im ZNS)
vermittelt.
-17-
• Milde Euphorie
• Angstverminderung
• Sedierung/Entspannung
-18-
3
Substanzen: Cannabis
Substanzen: Cannabis
Intoxikation (meist nach oraler Aufnahme)
Behandlung bei Intoxikation
• Angstzunahme
• Dysphorie
• Stimulation
• Depersonalisation, Intensivierung der sensorischen Wahrnehmung,
Halluzinationen,
• Störungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und der
Reaktionszeit.
• Fahruntauglichkeit
• Analgesie, Muskelrelaxierung, Appetitsteigerung
• Senkung der Körpertemperatur
• Tachykardie, erhöhte Herzarbeit/ gesteigerter Sauerstoffbedarf
• Herabgesetzter intraokulärer Druck, konjunktivale Rötung, verminderter
Tränenfluss
• Beruhigen, „Talking down“
• Benzodiazepine (z.B. 1,0-2,5 mg Lorazepam oder 10 mg Diazepam) bei
ausgeprägten Angst- und Panikzuständen
• Hochpotente Neuroleptika (2-10 mg Haloperidol) bei ausgeprägter
psychomotorischer Erregung
-19-
-20-
Substanzen: Cannabis
Substanzen: Cannabis
Entzugssyndrom
Behandlung des Entzugssyndroms
(Soyka 2003,Edens et al 2010)
• Psychosozial aktivierende Maßnahmen
Ein Entzugssyndrom kann sich etwa 10 Std. nach dem letzten
Konsum entwickeln und 7 - 21 Tage anhalten:
Craving
Appetitminderung
Schlafstörung
Schwitzen
Innere Unruhe, Angst, Dysphorie
Aggressivität
Hyperalgesie (vermehrte Schmerzempfindlichkeit)
Bizarre Träume
• Ggf. niedrigpotente Neuroleptika
• Ggf. sedierende trizyklische Antidepressiva
• bei starker Symptomatik: - niedrigpotente Neuroleptika, z.B. Chlorprotixen
(4 x 15 – 50 mg/Tag),
- ggf. Antikonvulsiva
- oder trizyklische Antidepressiva, z.B. Doxepin
-21-
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Substanzinduzierte vs. komorbide psychotische Störung
Therapie von Störungen durch Cannabis
Induzierte Psychose
Als Faustregel gilt:
Für eine substanzinduzierte
psychotische Störung spricht:
Für eine komorbide psychotische
Störung spricht:
• Zustände eher akut
• Auftreten während oder innerhalb
• schleichender Störungsbeginn
• ggf. Leistungsknick
• Störungsbeginn vor dem initialen
von zwei Wochen nach
Substanzgebrauch
• vollständiger Rückgang innerhalb
von 6 Monaten
Substanzmissbrauch
• Psychotische Episoden in der
Vorgeschichte
• Persistenz der Symptomatik auch
lange Zeit nach der letzten
Substanzeinnahme (länger als 3
Monate)
-23-
Pharmakotherapie:
• atypische Neuroleptika (Wirksamkeit oft nicht ausreichend)
• zeitlich begrenzte Benzodiazepine
Bei nicht abklingender psychotischer Symptomatik, wird initial neben der
anxiolytischen Behandlung 0,5-3 mg Risperidon oder 2-10 mg Haloperidol
gegeben (vgl. Berzewski, 2009).
Psychotherapie & weitere therapeutische Maßnahmen:
• Supportive Maßnahmen
• Psychoedukation
-24-
4
Therapie von Störungen durch Cannabis
Therapie von Störungen durch Cannabis
Amotivationales Syndrom
Kognitive Störungen
Pharmakotherapie:
Pharmakotherapie:
• keine spezifische
• je nach Symptomlage: aktivierende Antidepressiva auch SSRI oder
• keine Maßnahmen außer Abstinenz!
atypische Neuroleptika
Psychotherapie & weitere therapeutische Maßnahmen:
Psychotherapie & weitere therapeutische Maßnahmen:
• supportive und soziotherapeutische Maßnahmenzur Reintegration
• Ggf depressionstypische Psychotherapie (KVT)
• bei Abstinenz Besserung abwarten
• keine spezifischen Maßnahmen erforderlich
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Substanzen: Opiate
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Substanzen: Opiate
Opiate und Opioide
Pharmakologische Wirkungen
• Opiate bezeichnet aus Rohopium gewonnene Substanzen
(Morphin/Codein)
• Bindung an µ -Rezeptoren, dadurch Hemmung des GABA-ergen Systems
und Enthemmung des dopaminergen Belohnungssystems
• Opioide bezeichnet halbsynthetische (Heroin) oder synthetische Derivate
von Opiaten (Fentanyl l/Methadon /Buprenorphin)
-27-
Substanzen: Opiate
-28-
Substanzen: Opiate
Entzugssyndrom
Intendierte Wirkung
• Anfänglicher „rush“ mit überwältigender Wirkung
• Beruhigend, harmonisierend, intensives Wohlbefinden
• Stimulierend und euphorisierend, „tagträumerisches Versinken“
• Starkes Lustempfinden
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• Verlangen (Craving) nach einem Opiat
• Rhinorrhoe oder Niesen
• Tränenfluß
• Muskelschmerzen oder –krämpfe
• Abdominelle Spasmen
• Überlkeit oder Erbrechen
• Diarrhoe
• Pupillenerweiterung
• Piloerektion oder wiederholte Schauer
• Tachykardie oder Hypertonie
• Gähnen
• Unruhiger Schlaf
-30-
5
Substanzen: Opiate
Substanzen: Opiate
Intoxikation
•
•
•
•
Behandlung des Entzugssyndroms
Überwachung auf der Intensivstation
Ggf. Gabe eines Opiatantagonisten (Naloxon)
Medikamentöse Kreislaufstabilisierung, Krampfprophylaxe
Benzodiazepine wg. zus. Atemdepression nur nach Intubation und
Beatmung
• Opiatgestützter Entzug durch Umsetzen auf ein langwirksames orales
Opiat wie (Levo-)Methadon oder Buprenorphin
• Nach Einstellung auf wirksame Dosis langsame Dosisreduktion bis zum
vollständigen Absetzen
• Keine Indikation zur dauerhaften Substitution mit Opiaten im Kindesund Jugendalter!
-31-
Substanzen: Opiate
-32-
Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin
Entzugssyndrom
Intendierte Wirkung
Behandlung mit Buprenorphin (Subutex ®)
•
• Erste Gabe 6-8h nach Opiatkonsum, erst bei ausgeprägter
Entzugssymptomatik (bei Methadon24-36h) dann 4mg-max 8mg bei
Alkohol oder BZD-Konsum, 2mg-dann 60min warten- bei Rückgang der
Entzugssymptomatik Wdh.
• Ggf. nochmals wiederholen bis max24mg Tagesdossis
• Kumulativdossis am 2.Tag als Einmalgabe: Ziel 8-16 mg - Ziel
vollständige Suppression der Entzugssymptomatik und des
Suchtdruckes
•
Euphorisierung, subjektiv gesteigerte geistige und körperliche
Leistungsfähigkeit
Erhöhte Vigilanz und Unterdrückung von Schlaf, Müdigkeit und
Hungergefühl
Pharmakologische Wirkung
•
•
•
Förderung der Dopamin-Ausschüttung
Blockierung Serotonin und Dopamin-Rücktranstransport
dadurch höherer Transmittergehalt im synaptischen Spalt.
• Ausschleichen über wenigstens 4 W.
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-34-
Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin
Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin
Entzugssyndrom
Behandlung bei Intoxikation
• Affektstörung (z.B. Traurigkeit oder Anhedonie)
• Lethargie und Müdigkeit
• Psychomotorische Verlangsamung oder Unruhe
• Verlangen (Craving) nach stimulierenden Substanzen
• Appetitsteigerung
• Insomnie oder Hypersomnie
• Bizarre oder unangenehme Träume
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• Beruhigen, „Talking down“
• Benzodiazepine bei ausgeprägten Angst- und Panikzuständen
• Hochpotente Neuroleptika bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung
• Kein Einsatz trizyklischer Antidepressiva oder MonoaminoOxidasehemmer wegen möglicher sich potenzierender Interaktionen
• cave: adrenerge Krisen
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6
Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin
Substanzen: Amphetamin/Methamphetamin
Behandlung des Entzugssyndroms
• Ggf. antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva, Doxepin
• Psychosozial aktivierende Maßnahmen
• Bislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der
Amphetaminabhängigkeit.
• Nach Studienlage sind kognitiv-behaviorale Psychotherapie und
Kontingenzmanagement wirksam.
• Ggf. Benzodiazepine bei psychotiformen Krisen
• ADHS-Behandlung bei Amphetaminkonsum:
• erste Wahl: Atomoxetin
• Zweite Wahl: Metylphenidat (Retardform)
• Keine Verschärfung der Abhängigkeitsproblematik (Wilens, 2008)
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-38-
Substanzen: Halluzinogene
Substanzen: Halluzinogene
Pharmakologisch unterschiedliche Substanzklassen.
Pharmakologische Wirkungen
• atypische Halluzinogene: Meskalin, Psilocybin, Atropin, Amanita
muscaria (Fliegenpilz)
• Aktivierung zentraler serotonerger 5-HT2 und –HT1 Rezeptoren (LSD
und Psilocibin sind 5-HT2a-Agonisten)
• klassische Halluzinogene: Lysergsäuredimethylamid, Dimethyltryptamin,
MDMA/Ecstasy = Entaktogene)
• MDMA und verwandte Substanzen wirken zugleich auch stärker über
dopaminerge Rezeptoren (Mittelstellung zwischen Halluzinogenen und
Stimulantien)
• Anticholinerg
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Substanzen: Halluzinogene
Substanzen: Halluzinogene
Intendierte Wirkung
Akutbehandlung bei Halluzinogenmissbrauch
• Psychedelische „bewusstseinserweiternde“ Effekte
(Pseudohalluzinationen jeder sensorischen Qualität: meist optisch, selten
akustisch)
• Euphorisierung
Intoxikation
• Somatische Begleiteffekte bei „klassischen H.“ blande
• Intoxikationen mit „atypischen H.“ potenziell lebensbedrohlich (delirante
Symptomatik, lebensbedrohliche vegetative Komplikationen) und ggf.
intensivmedizinisch behandlungspflichtig
• Beruhigen, „Talking down“
• Benzodiazepine bei ausgeprägten Angst- und Panikzuständen
• Bei psychotischen Rauschverläufen keine Neuroleptikagabe, da diese
das Bild noch verschlimmern können
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Substanzen: Halluzinogene
Pharmakotherapie von Störungen durch Halluzinogene
Akutbehandlung bei Halluzinogenmissbrauch
Intoxikationspsychose
„Entzugssyndrom“
• keine Neuroleptika, da nicht effektiv, bzw. Verstärkung
• Ein erkennbares Entzugssyndrom wird nicht beschrieben.
• Bei starken „Nacheffekten“ nach ausgeprägten Konsum kann dennoch
unangenehmer und angsterregender Nebenwirkungen
• evt. Benzodiazepine
der zeitlich limitierte Einsatz von Benzodiazepinen sinnvoll sein
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Pharmakotherapie von Störungen durch Halluzinogene
Pharmakotherapie von Störungen durch Halluzinogene
Induzierte Psychose
Flashback = Echopsychose
• Neuroleptika vorsichtig einsetzen
• Drogenabstinenz
• Mitteilungen über Effektivität von Neuroleptika widersprüchlich –
• keine Neuroleptika - Exazerbation der Symptomatik bei typischen
wahrscheinlich bedingt durch biologische Inhomogenität
und atypischen Neuroleptika wiederholt beschrieben
• Neuroleptika oft unwirksam
• Benzodiazepine oft wirksam
• Benzodiazepine zeitlich begrenzt erwägen
• Einzelne Case Reports über Erfolge mit SSRI (z.B. Sertralin),
• Lithium und Elektrokrampftherapie in Erwägung ziehen – in der
Clondin und Opiat-Antagonisten (Naltrexon) –
Wirkungsmechanismus allerdings unklar
älteren Literatur gute Erfolge beschrieben
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Behandlungsgrundsätze bei Benzodiazepinabhängigkeit
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Therapie: Verhaltenstherapeutische Ansätze der Suchtbehandlung
Maßnahmen zum Aufbau alternativer Stressbewältigungsfähigkeiten:
Pharmakotherapie
• Soziales Kompetenztraining
• Problemlösetraining
• Langsames Ausschleichen des Benzodiazepins (besser als
• Entspannungstraining
abruptes Absetzen)
• ggf. Umstellung auf Diazepam wegen der besseren Steuerbarkeit
• Einsatz von Carbamazepin, evt. Pregabalin (noch unzureichende
Evidenz)
Maßnahmen zur Einschränkung des Drogenverhaltens:
• Selbstbeobachtung (z.B. Triggertagebuch)
• Kognitive Therapie (Verhaltensanalyse,skills,soratischer Dialog)
• Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung (Habituation)
Psychotherapie
Motivationsaufbau
• Psychoedukation im Rahmen der Frühintervention
• motivierende Gesprächsführung
• kognitive Verhaltenstherapie
• Intervention nach Motivationsphasen
• Motivierende Gesprächsführung
• Radikal hedonistische Therapiehaltung
Psychoedukation
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8
Substanz :????
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Intoxikation
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Unruhe
Insmnie
Reduktion von Tiefschlafphasen
Tremor
Tachykardie
Übelkeit
Logorhoe
Entzugssymptomatik
Kopfschmerzen
Konzentrationstörungen
Dysphorie
Abgeschlagenheit
Was kann man tun??????????
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