Associação entre parâmetros da MAPA, niveis de atividade fisica e

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA
ASSOCIAÇÃO ENTRE PARÂMETROS DA MONITORIZAÇÃO
AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA-24H),
NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DO SONO EM
HIPERTENSOS DE DIFÍCIL CONTROLE.
Ednéia A. Leme
Orientadora: Profa. Dra. Katia Vergetti Bloch
RIO DE JANEIRO
2002
ASSOCIAÇÃO ENTRE PARÂMETROS DA MONITORIZAÇÃO
AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA-24H),
NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DO SONO EM
HIPERTENSOS DE DIFÍCIL CONTROLE.
Ednéia A. Leme
Faculdade de Medicina da Universidade Federal
do Rio de Janeiro – Departamento de Medicina
Preventiva – Núcleo de Estudos em Saúde
Coletiva - Mestrado em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Epidemiologia
Rio de Janeiro
2002
FICHA CATALOGRÁFICA
Leme, Ednéia A
Associação entre os parâmetros da Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial (MAPA-24H), níveis de atividade física e qualidade
do sono em hipertensos de difícil controle/ Ednéia A. Leme.
Rio
de Janeiro: UFRJ/NESC, 2002.
Tese (mestrado)- Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de
Janeiro,
Departamento de Medicina Preventiva – NESC
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Katia Vergetti Bloch
Descritores: 1.MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO
ARTERIAL
(MAPA)
2.ATIVIDADE
4.HIPERTENSÃO ARTERIAL
FÍSICA
REFRATÁRIA
3.
5.EFEITO JALECO
BRANCO 6.TESE.
I. Bloch, Katia Vergetti. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro.
UFRJ/FM/NESC
SONO
Aos meus queridos pais,
Geraldo A. Leme e Aparecida dos Santos Leme,
que sempre me incentivaram e permitiram sonhar,
e sobretudo sonharam comigo, não medindo esforços
para o meu crescimento e realização.
Minha profunda gratidão e amor.
Ao meu irmão, Edmilson e a Vitor meu sobrinho,
pelo apoio às minhas decisões e nos constantes desafios
apresentados pelo caminho.
À minha preciosa amiga,
Ana Luiza Góes, pela fé incondicional em minhas habilidades,
pelo incentivo, apoio, acolhida e generosidade,
em especial a sua filha Diana, pela paciência.
À minha orientadora Katia Vergetti Bloch,
Pela incansável e respeitada capacidade de compartilhar
conhecimentos.
Por me mostrar que a observação e a reflexão são indispensáveis para
a busca de novas idéias.
Pelo otimismo, incentivo e gentileza ao conduzir-me,
minha profunda gratidão e admiração.
"A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho
original.”
(A. Einstein)
À
Dra. Elizabeth Muxfeldt, meus sinceros agradecimentos pela
paciência e disposição em repassar os conhecimentos técnicos durante a
realização dos exames da MAPA e pelas valorosas contribuições durante a
revisão dos resultados.
A equipe do Programa de Hipertensão Arterial – HUCFF/ UFRJ, nas
pessoas do Dr. Armando da Rocha Nogueira e Dr. Gil Salles cujo
profissionalismo e dedicação contribuíram significativamente para a
realização deste trabalho.
A equipe médica do Setor de Ergometria do HUCFF, em especial ao
Dr. Jaime Gold e Dr. Julio, pelas gentis contribuições.
Aos enfermeiros João, Sra. Iva e Sra. Marlene da Divisão de
Enfermagem do HUCFF, pelo auxílio na coleta dos dados.
A todos os professores e coordenadores do NESC, pelo
profissionalismo, por compartilharem
sua
valorosa experiência, pelo
suporte, encorajamento e compreensão, que muito contribuíram para meu
crescimento pessoal e profissional.
Aos professores Ronir, Rejane e Tânia do departamento de
Bioestatística (NESC-UFRJ), pela orientação durante a análise dos
resultados.
Ao Dr. Evandro Coutinho, pelas contribuições conceituais,
indispensáveis a este trabalho.
Aos amigos de Mestrado, Ricardo, Nádia e Márcia pelo apoio e
incentivo nos momentos difíceis, e sobretudo pela confiança e amizade,
que deram leveza a esta jornada.
A Jorcely (Jô), Flávia e Alexandre, pela estimada ajuda durante o
curso.
Aos funcionários do NESC, em especial a D. Ana, Delvaci ,
Marinete e D. Cleia, pelo profissionalismo e cordialidade demonstrados.
Aos pacientes que aceitaram participar deste estudo, o meu muito
obrigado.
Aos amigos que fiz e àqueles que a distância não impediu de me
confortarem. Obrigada pelo incentivo e compreensão dispensados ao longo
de mais esta etapa do meu crescimento profissional e pessoal.
Finalmente, ao CNPQ pela assistência financeira, e a todos que direta
ou indiretamente contribuíram para o êxito deste trabalho, os meus sinceros
agradecimentos.
Se estar certo é o teu objetivo,
acharás erros no mundo e procurarás corrigi-los,
mas não esperes paz de espírito.
Se paz de espírito é o teu objetivo,
procura pelos erros em tuas crenças e expectativas,
procura mudá-los, não mudar o mundo,
e esteja sempre pronto para estar errado.
Upanishad Chandogya
RESUMO
LEME, Ednéia
A. Associação entre os parâmetros da Monitorização
Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA-24H), níveis de atividade física e
qualidade do sono em hipertensos de difícil controle. Orientadora: Profa.
Katia Vergetti Bloch. Rio de Janeiro: UFRJ/NESC, 2002. Dissertação
(Mestrado em Saúde Coletiva).
Introdução: Entre os hipertensos há um subgrupo que apresenta uma
resposta insatisfatória ao tratamento mesmo quando em uso de três ou mais
drogas de diferentes mecanismos de ação e em doses adequadas. Estes
pacientes são classificados como hipertensos refratários (HAR) e têm um
pior prognóstico. Objetivos: Investigar a associação entre atividade física e
distúrbios do sono e HAR utilizando a monitorização ambulatorial de 24h
(MAPA) no diagnóstico de HAR, diferenciando-a do efeito do jaleco
branco (EJB) e de outros tipos de hipertensão (sistólica isolada, noturna).
Metodologia: Foi construído um questionário para a avaliação de atividade
física e distúrbio do sono, aplicado em pacientes avaliados pelo Programa
de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho –
UFRJ, de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, em uso de três ou
mais drogas anti-hipertensivas sem controle da pressão arterial (>140/90
2
mmHg), que realizaram MAPA. São descritas as características da
população e comparadas as características clínicas e demográficas dos
diferentes tipos de hipertensão. Médias e desvios-padrão dos parâmetros da
MAPA foram calculadas para as categorias das variáveis estudadas e foi
ajustado um modelo de regressão linear múltiplo para cada parâmetro da
MAPA, a fim de identificar o melhor conjunto de variáveis que explicam a
variação de cada parâmetro.
Resultados: Foram avaliados e realizaram MAPA 138 indivíduos; destes,
9 foram excluídos por não alcançarem o padrão requerido de qualidade da
MAPA. Dos 129 restantes, 69 (53,5%) indivíduos eram hipertensos
refratários, 39 (30,2%) tinham EJB, e 21 (16,3%) outros tipos de
hipertensão. A média de idade foi de 58,1 (DP=13,7) anos, 73,6% eram
mulheres. A HAR foi mais freqüente nos homens (70,5%) do que nas
mulheres (47,4%, p=0,06) e nos indivíduos com distúrbio do sono (62,3%)
do que nos que não tinham (40,4%, p=0,01). Não foi detectada associação
estatisticamente significativa entre tipo de hipertensão e idade, índice de
massa corporal, diabetes e exercício físico. Os hipertensos refratários
tiveram mais lesões de órgão alvo (69,6%) do que os pacientes com EJB
(59,0%) ou com outro tipo de hipertensão (38,1%, p=0,03). A análise
multivariada, evidenciou diferentes conjuntos de variáveis que explicaram,
em geral, uma pequena parte da variação de cada parâmetro da MAPA. As
3
pressões de pulso foram os parâmetros que apresentaram os maiores R2 ou
seja, tiveram maior percentual da variação (45 a 50%) explicada pelas
variáveis estudadas.
Conclusões: Os resultados encontrados sugerem que atividade física e
distúrbios do sono são fatores associados à hipertensão de difícil controle.
A associação dos parâmetros da MAPA com as variáveis estudadas indica
que é possível identificar formas mais eficazes de tratamento para
subgrupos de pacientes, sabendo-se que indivíduos com determinadas
características tendem a ter pressões mais elevadas em determinados
períodos do dia, ou, a terem maiores pressões de pulso ou menores
descensos noturnos.
4
ABSTRACT
Introduction: Among hypertensive patients there is a subgroup with
inadequate response to the treatment, even taking three or more drugs with
different mechanisms of action and in adequate doses. These patients are
classified as refractory hypertensives and have a worse prognosis than
other hypertensive patients.
Objectives: To investigate the association between physical activity and
sleep disorders and refractory hypertension (RH) using 24h ambulatory
blood pressure monitoring (ABPM) to discriminate true resistant
hypertension from white-coat effect (WCE) and other types of hypertension
(systolic, night-time).
Methods: A questionnaire was elaborated to evaluate physical activity
and sleep disorders. Hypertensive men and women, older than 18 years,
evaluated in the Hypertension Program of the University Hospital
Clementino Fraga Filho – UFRJ and submitted to ABPM using three or
more drugs without control of blood pressure (>140/90 mmHg), answered
the questionnaire. Characteristics of these patients are described and
compared between the groups with different types of hypertension. Means
and standard deviations of the ABPM parameters were calculated for the
categories of the studied variables. A multiple linear regression model was
5
fitted for each ABPM parameter, to determine the best set of variables that
explain the variability of each parameter.
Results: 138 patients were evaluated and submitted to the ABPM; 9
were excluded as their exams (ABPM) did not reach the standard quality
criteria. From the 129 studied, 69 (53.5%) had refractory hypertension, 39
(30.2%) had WCE and 21 (16.3%) had other type of hypertension. The
mean age was 58.1 (SD=13.7), 63.6% were women. RH was more frequent
in men than in women (70.5% vs 47.4%, p=0.06) and in patients with sleep
disorders than in patients without it (62.3% vs 40.4%, p=0.01). No
significant
statistical
association
was
detected
between
type
of
hypertension and age, body mass index, diabetes and physical activity.
Patients with refractory hypertension had more target organ damage
(69.6%) than patients with WCE (59.0%) or with other type of
hypertension (38.1%), p=0.03. The multivariate analysis showed different
sets of variables that explained, in general, a small amount of the variation
of each ABPM parameter. The pulse pressures had the highest R2, that is,
they had a high proportion of variability (45 to 50%) explained by the
studied variables.
Conclusion: The results suggest that physical activity and sleep
disorders are associated to uncontrolled hypertension . The association of
ABPM parameters with the variables studied may help to identify more
6
effective treatments for sub-groups of patients, once it is known that
patients with certain characteristics may have higher blood pressure levels
in a specific day period than in others, or, they may have high pulse
pressure or reduced nocturnal blood pressure fall.
7
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABPM: Ambulatory blood pressure monitory
AVC : Acidente vascular cerebral
BP: Blood pressure
DBP: Diastolic blood pressure
CO2: Gás carbônico
DC: Débito cardíaco
DCV : Doenças cardiovasculares
DN: Descenso noturno
DNSIS: Descenso noturno sistólico
DNDIAS: Descenso noturno diastólico
DND: Diastolic nocturnal decline
EJB: Efeito jaleco branco
ECG: Eletrocardiograma
EUA: Estados Unidos da América
FC: Freqüência cardíaca
FDA: Food and Drug Administration
FR: Frequência respiratória
HVE: Hipertrofia ventricular esquerda
HA: Hipertensão Arterial
HAR: Hipertensão arterial refratária
HDL: Lipoproteína de alta densidade
HUCFF: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IC: Intervalo de Confiança
IMC: Índice de Massa Corporal
Kg/m2: Quilogramas por metro quadrado (sistema de medidas)
LOA: Lesões de orgão-alvo
8
MAPA: Monitorização ambulatorial da pressão arterial
MmHg: Milímetros de mercúrio
ML: Mililitros (ml-sistema de medidas)
PA: pressão arterial
PAD: Pressão Arterial Diastólica
PAS: Pressão Arterial Sistólica
PP: Pressão de Pulso
PASVIG: Pressão arterial sistólica na vigília
PADVIG: Pressão arterial diastólica na vigília
PAS24H: Pressão arterial sistólica em 24h
PAD24H: Pressão arterial diastólica em 24h
PASSONO: Pressão arterial sistólica no sono
PADSONO: Pressão arterial diastólica no sono
PPVIG: Pressão de pulso na vigília
PPSONO: Pressão de pulso no sono
PP24H: Pressão de pulso em 24h
PROHART: Programa de hipertensão arterial do HUCFF
RH: Resistant Hypertension
REM: rapid eyes movement
RR: Risco Relativo
SBP: Systolic blood pressure
SND: Systolic nocturnal decline
TOD: Target organ damage
TMB: Taxa metabólica basal
UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro
VO2: Volume de oxigênio (consumido)
WHO: World Health Organization
WCE: White coat effect
9
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Distribuição do IMC por sexo
GRÁFICO 2: Média de IMC por categoria de idade
GRÁFICO 3: Fatores de risco para HA distribuídos por sexo
GRÁFICO 4: Distribuição total das lesões de órgão alvo por sexo
GRÁFICO 5: HAR distribuída por sexo
GRÁFICO 6: HAR distribuída por categoria de idade
GRÁFICO 7: HAR e presença de Diabetes
GRÁFICO 8: HAR e índice de massa corporal categórico
GRÁFICO 9: HAR e prática de atividade física regular
GRÁFICO 10: Tipos de HA e distúrbios do sono
GRÁFICO 11: HAR e descenso noturno quanto aos padrões “dipper” e
não “dipper”
GRÁFICO 12: Distribuição de LOA por Tipo de HA
10
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: Classificação das modalidades de atividade física regular
QUADRO2: Distribuição das médias dos parâmetros da MAPA em
relação a HAR.
11
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Média das pressões de vigília e 24 horas para atividade física
relativa
TABELA 2: Média das pressões e descenso noturno para atividade física
relativa
TABELA 3: Média das pressões de vigília e 24 horas para atividade física
regular
TABELA 4: Média das pressões e descenso noturno para atividade física
regular
TABELA 5: Média das pressões de vigília e 24 horas para frequência de
atividade
física
TABELA 6: Média das pressões e descenso noturno para frequência de
atividade física
TABELA 7: Média das pressões de vigília e 24 horas para duração da
atividade física
TABELA 8: Média das pressões e descenso noturno para duração da
atividade física
TABELA 9: Média das pressões de vigília e 24 horas para horas
trabalhadas
TABELA 10: Média das pressões e descenso noturno para horas
trabalhadas
TABELA 11: Média das pressões de vigília e 24 horas para distúrbios do
sono
TABELA 12: Média das pressões e descenso noturno para distúrbios do
sono
12
TABELA 13: Média das pressões de vigília e 24 horas para duração da
sesta
TABELA 14: Média das pressões e descenso noturno para duração da
sesta
TABELA 15: Média das pressões de vigília e 24 horas para horas de TV
TABELA 16: Média das pressões e descenso noturno para horas de TV
TABELA 17: Média das pressões de vigília e 24 horas para atividade
durante TV
TABELA 18: Média das pressões e descenso noturno para atividade
durante TV
TABELA 19: Média das pressões de vigília e 24 horas para sexo
TABELA 20: Média das pressões e descenso noturno para sexo
TABELA 21: Média das pressões de vigília e 24 horas para idade
TABELA 22: Média das pressões e descenso noturno para idade
TABELA 23: Modelo de regressão linear para PASVIG
TABELA 24: Modelo de regressão linear para PADVIG
TABELA 25: Modelo de regressão linear para PASSONO
TABELA 26: Modelo de regressão linear para PADSONO
TABELA 27: Modelo de regressão linear para PAS24H
TABELA 28: Modelo de regressão linear para PAD24H
TABELA 29: Modelo de regressão linear para PPVIG
TABELA 30: Modelo de regressão linear para PPSONO
TABELA 31: Modelo de regressão linear para PP24H
TABELA 32: Modelo de regressão linear para DNSIS
TABELA 33: Modelo de regressão linear para DNDIAS
13
SUMÁRI0
RESUMO ...................................................................................................................... 1
ABSTRACT ................................................................................................................. 4
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ....................................................... 7
LISTA DE GRÁFICOS ........................................................................................... 9
LISTA DE QUADROS .......................................................................................... 10
LISTA DE TABELAS............................................................................................ 11
INTRODUÇÃO: ...................................................................................................... 15
PRESSÃO ARTERIAL .............................................................................................. 16
VARIABILIDADE DA PRESSÃO ARTERIAL ........................................................ 17
HIPERTENSÃO ARTERIAL .................................................................................... 22
Conceito: ................................................................................................................ 22
CLASSIFICAÇÃO: ................................................................................................. 24
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL .................................................................. 25
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL –
CRITÉRIOS DE NORMALIDADE E VALOR PROGNÓSTICO ................... 30
SONO ......................................................................................................................... 32
HIPERTENSÃO ARTERIAL E SONO .................................................................... 32
DIPPERS X NONDIPPERS............................................................................... 34
ATIVIDADE FISICA ................................................................................................ 41
BENEFÍCIOS ......................................................................................................... 43
HAS E ATIVIDADE FISICA ................................................................................... 45
QUANTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE FISICA ........................................................ 51
INSTRUMENTOS PARA QUANTIFICAÇÃO DE ATIVIDADE FISICA E
GASTO ENERGÉTICO. .................................................................................... 51
CALORIMETRIA .......................................................................................... 52
DOUBLY LABELED WATER (ÁGUA DUPLAMENTE MARCADA) .... 53
VO2 ................................................................................................................. 54
ACELEROMETROS ..................................................................................... 55
FREQÜÊNCIA CARDÍACA ......................................................................... 56
QUESTIONÁRIOS ........................................................................................ 57
JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 60
OBJETIVOS ............................................................................................................. 62
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 62
MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................. 64
14
PARTICIPANTES ..................................................................................................... 64
DESENHO DO ESTUDO .......................................................................................... 64
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:................................................................................. 65
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: ................................................................................ 65
COLETA DE DADOS:............................................................................................... 66
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA – .................................................................... 66
MAPA......................................................................................................................... 66
PROTOCOLO DA MAPA...................................................................................... 67
FICHA DE AVALIAÇÃO DE NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA ............................ 67
CARACTERÍSTICAS DAS VARIÁVEIS................................................................. 68
TIPOS DE HIPERTENSÃO: .................................................................................. 68
VARIÁVEIS DO Questionário utilizadas na análise: ............................................ 69
MODELO LINEAR MULTIVARIADO ................................................................... 75
RESULTADOS......................................................................................................... 77
CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS .................................................. 77
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR .......................................................... 77
LESÕES DE ORGÃO-ALVO E OUTRAS PATOLOGIAS ...................................... 81
HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA.......................................................... 82
MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DOS PARÂMETROS DA MAPA SEGUNDO
CATEGORIAS DAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES PRÉ SELECIONADAS
CONTROLADAS POR SEXO E IDADE. ................................................................. 91
Atividade física relativa .......................................................................................... 91
Atividade física regular .......................................................................................... 92
Frequência semanal da atividade física ................................................................. 94
Duração de pratica da atividade física .................................................................. 95
Número de horas diárias de trabalho .................................................................... 96
Distúrbios do sono .................................................................................................. 97
Sesta ........................................................................................................................ 98
Número de horas que assiste televisão ................................................................... 99
Atividade enquanto assiste televisão. ................................................................... 100
Sexo ....................................................................................................................... 101
Idade ..................................................................................................................... 102
CARACTERÍSTICAS DOS MODELOS SELECIONADOS PARA CADA
PARÂMETRO DA MAPA ...................................................................................... 103
DISCUSSÃO ........................................................................................................... 111
HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA ........................................................ 111
MAPA....................................................................................................................... 115
ATIVIDADE FISICA / TRABALHO ...................................................................... 116
SONO ....................................................................................................................... 121
OS MODELOS ......................................................................................................... 125
LIMITAÇÕES DO ESTUDO ................................................................................... 127
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 128
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 130
ANEXOS ................................................................................................................... 141
15
INTRODUÇÃO:
As doenças cardiovasculares (DVC) – doença arterial coronária,
acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca, insuficiências
vasculares e arteriopatias constituem a principal causa de morbimortalidade na população adulta do Estado do Rio de Janeiro, e do Brasil.
(Datasus-1996).
Sua alta prevalência, aliada à sua morbidade traz como conseqüência
um enorme ônus ao sistema de saúde e à qualidade de vida dos indivíduos
portadores da doença.
Essas patologias podem ocorrer em todas as camadas sociais, nas
diferentes faixas etárias, porém são mais freqüentemente observadas em
portadores de condições ou doenças preexistentes na história clínica,
denominadas genericamente de “fatores de risco”. A prevalência das DCV
aumenta dos 40 anos em diante, sendo esse aumento de caráter contínuo até
os 80 anos, responsável pela metade da mortalidade total. A população
economicamente ativa, entre 30 e 60 anos é a mais afetada.
Estudos epidemiológicos demonstraram que a hipertensão arterial, o
tabagismo, as dislipidemias, o diabetes, a presença de hipertrofia
ventricular esquerda (HVE), a idade, o sexo masculino e a história familiar
16
são fatores de risco reconhecidos para o desenvolvimento futuro de
doenças cardiovasculares (1).
Dentre os citados, a hipertensão arterial (HA) pode ser considerada, o
principal fator de risco para doença cardiovascular. Espera-se que com um
tratamento adequado haja uma redução de 39% no risco de AVC; 16% no
risco de doença coronariana e 21% no risco de mortes por problemas
vasculares.(Dados do Prodatha-1998).
A evolução do conhecimento epidemiológico, médico e tecnológico
tem viabilizado intervenções em diferentes níveis de prevenção e
tratamento que são capazes de reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular.
Assim é que o reconhecimento de fatores de risco cardiovasculares
associados à detecção precoce de lesões de orgãos-alvo (LOA) possibilita a
identificação de grupos de maior risco que necessitam de investigação e
tratamento mais agressivos. Essa estratégia de abordagem do problema
deve ocorrer paralelamente e contribuir com a estratégia de prevenção
primária das doenças, que envolve questões mais amplas como educação e
modificações de hábitos de vida, tanto individuais como coletivos.
PRESSÃO ARTERIAL
O nível da pressão arterial é controlado próximo a um valor de
referência pela ação simultânea de diversos mecanismos que basicamente
17
regulam a atividade bombeadora do coração e a atividade contrátil do
músculo liso vascular nos vasos de resistência. Esta estabilidade é
observada tanto em períodos de horas e dias como por quase toda a vida de
indivíduos normais não hipertensos. Este estado basal ou valor de
referência é comumente chamado nível tônico da pressão arterial
(2)
. Isto é
possível graças a mecanismos de natureza neural, humoral, parácrina e
intrínseca do músculo liso vascular, do coração e dos rins que atuam
simultaneamente de forma coordenada e hierarquizada.
Estes mecanismos ditos pressores e depressores são complexos e não
é nosso objetivo descrevê-los aqui. É necessário sim, considerar que eles
interagem e se equilibram e que quando o equilíbrio se rompe com
predominância de um dos fatores pressores ocorre a hipertensão primária.
Essa ruptura pode ser provocada e/ou acelerada pelos fatores ambientais
como: excesso de sal na dieta e estímulos psico-emocionais, entre outros (3).
VARIABILIDADE DA PRESSÃO ARTERIAL
O conhecimento das flutuações (variabilidade) da pressão arterial na
vida diária é importante porque há evidências de que a elevação de seus
valores associados ao incremento do valor médio da pressão arterial nas 24
horas reflete melhor a agressão sobre os orgãos-alvo, do que unicamente o
valor basal ou clínico da pressão nos indivíduos hipertensos (4, 5, 6).
18
As flutuações da pressão arterial nas 24 horas vêm sendo estudadas
há muito tempo pelos fisiologistas através do registro contínuo obtido em
cães e ratos e os conhecimentos adquiridos procuram ser adaptados para o
homem (7, 8, 9).
Uma conhecida forma de variação da pressão arterial é atribuída às
oscilações da mesma quando o indivíduo está em repouso. São chamadas
de variações intrínsecas da pressão arterial e respondem no homem, por
aproximadamente 25% da variabilidade total. Classicamente alguns
fisiologistas identificaram variações de pressão arterial com maior
freqüência, o que atribuíram aos movimentos respiratórios. Outras
variações de menor frequência da pressão arterial foram atribuídas às
oscilações do sistema simpático (7, 10).
Mais recentemente com a possibilidade de realizar medidas diretas
da pressão arterial e com a monitorização indireta a cada 10 ou 15 minutos
houve um enorme avanço sobre os aspectos fisiológicos da pressão arterial,
bem como melhor identificação dos estados hipertensivos e da real carga da
pressão sobre a circulação durante 24 horas.
A principal influência sobre a variabilidade diária da pressão arterial
é exercida pelo grau de atividade física do sono ao exercício (7).
19
Todo o comportamento assumido pelo indivíduo na vida diária
envolve atividades físicas e mentais (modificações posturais, alimentação,
estado psico-emocional, descanso, sono, andar, correr, comer, falar, etc.),
que desencadeiam também ajustes do aparelho circulatório e oscilações da
pressão arterial ocorridas em função da ação simpática e da sua atenuação
pelos reflexos pressoreceptores e outros controladores da pressão arterial.
Essas variações também estão sujeitas às mudanças da temperatura
ambiente, da posição do corpo, à prática de atividade física, às atividades
do sistema nervoso autônomo, e a outros tantos fatores
(11)
. A significância
clínica dessa variabilidade irregular da pressão arterial tem sido objeto de
muitos estudos.
Mancia
(10)
demonstrou que 25% das variações da pressão arterial
ocorrem quando o indivíduo está em repouso sendo também chamadas de
variações intrínsecas. Outros trabalhos publicados por Mancia registram a
pressão arterial batimento por batimento durante 24 horas no homem e
demonstram que embora a pressão arterial e a freqüência cardíaca dos
hipertensos guarde o mesmo perfil circadiano que nos normotensos, a
variabilidade está aumentada. E esta é maior quanto mais elevada for a
pressão arterial, guardando relação com a depressão da sensibilidade do
reflexo pressoreceptor podendo desempenhar importante papel na
ocorrência de eventos cardiovasculares e lesões de orgãos-alvo (7, 12, 13).
20
A variabilidade da pressão arterial está sujeita como dito, a muitos
fatores, dentre esses gostaríamos de ressaltar a questão emocional uma vez
que está relacionada a uma entidade de suma importância no contexto dessa
patologia. Alguns pacientes, na presença do médico, freqüentemente
apresentam uma significativa variabilidade da PA conhecida como efeito
do “jaleco branco” e hipertensão do “jaleco branco”. A hipertensão do
“jaleco branco” ocorre no paciente normotenso que apresenta níveis
tensionais elevados na presença do médico. Sua prevalência na população
geral oscila em torno de 20% (13).
A outra situação que merece nossa atenção é o “efeito do jaleco
branco”, uma mudança no paciente hipertenso que ao encontrar-se diante
do médico eleva ainda mais a sua pressão arterial, dificultando
principalmente o acompanhamento adequado e o controle dos níveis
tensionais, caracterizando uma pseudo-resistência ao tratamento
(13)
.
Possivelmente essas pessoas apresentam uma reação de alerta geral
exacerbada, respondendo a qualquer tipo de estresse com aumento dos
níveis tensionais. Estudos demonstram que aproximadamente 30% dos
hipertensos considerados refratários sofrem do efeito do “jaleco branco” (5)
quando avaliados pela MAPA, ou seja, fora do consultório médico têm
níveis tensionais normais. Em alguns trabalhos estes valores chegam a
50%.
21
O diagnóstico adequado de ambos os casos citados é fundamental
para diminuir custos com investigação de hipertensão arterial secundária,
número de consultas médicas e tratamento excessivo destes pacientes.
Além disso, estes pacientes apresentam menor risco cardiovascular (14).
Como veremos posteriormente, o advento da MAPA permitiu que
esses distúrbios do controle da PA pudessem ser mais bem estudados e se
tornasse uma das principais indicações do exame.
Em nosso estudo será investigada a relação entre a variabilidade da
PA e o nível de atividade física e qualidade do sono dos pacientes
submetidos ao exame.
22
HIPERTENSÃO ARTERIAL
CONCEITO:
Hipertensão arterial é uma situação clínica que se caracteriza por
elevação dos níveis tensionais acima dos valores estabelecidos como
normais da pressão arterial sistêmica. A hipertensão arterial é definida
como uma entidade de etiologia múltipla, de fisiopatogenia multifatorial, e
sua evolução é acompanhada de lesões de órgãos-alvo (cérebro, coração, e
rins) (7,3,15).
Os valores normais da pressão arterial são difíceis de definir por não
haver um valor fixo acima do qual possamos enquadrar um paciente como
hipertenso. Na realidade os valores pressóricos estão distribuídos em uma
curva normal, sem uma separação real entre normotensão e hipertensão.
Portanto a linha divisória entre hipertensão e normotensão é arbitrariamente
definida de forma operacional. (Anexo 1)
Anos atrás, a hipertensão arterial era definida pelo nível da pressão
diastólica talvez por esta sofrer menor variabilidade. Hoje contudo, a
pressão sistólica se mostrou tão ou mais preditiva do risco cardiovascular
23
do que a diastólica e deve ser incorporada à nossa definição de hipertensão
(4,16)
. Um paciente só deverá ser considerado hipertenso quando houver pelo
menos três medidas consecutivas em um período de duas ou três semanas
com níveis tensionais elevados (>140 mmHg x 90 mmHg). Com efeito, tais
medidas são dispensáveis quando o nível pressórico está muito elevado na
primeira medida (PAS≥180 mmHg e/ou PAD≥110mmHg), ou quando há
evidências de lesão nos orgãos-alvo. Nestas condições, o diagnóstico e
conseqüente tratamento já se impõe na primeira consulta
(5,4)
. Para efeitos
práticos na idade adulta consideramos 140/90mmhg o limite superior da
normalidade (4,13).
Os níveis tensionais e o grau de lesões dos órgãos-alvo devem ser
avaliados em separado, porque o grau de lesão dos orgãos-alvo depende em
muito de variações individuais e levam a uma outra forma de classificação
da hipertensão (Anexo 2).
Resultados obtidos em estudos populacionais com pacientes
portadores de hipertensão
(17, 18, 19)
, mostram que quanto maiores os níveis
pressóricos maior a morbidade, ou seja, maior o número de complicações.
24
CLASSIFICAÇÃO:
A causa da elevação da pressão arterial é desconhecida em 90% a
95% dos casos e é denominada de hipertensão essencial ou primária (3). Em
uma minoria de pacientes podemos identificar uma causa específica, que é
caracterizada como hipertensão secundária (Anexo 3).
Dentre os portadores de hipertensão há uma população que apresenta
como característica uma resposta insatisfatória ao tratamento mesmo
quando em uso de até três drogas. Esta população particularmente de nosso
interesse, pode ser portadora da hipertensão arterial refratária ou resistente
(HAR) (17).
A hipertensão arterial refratária é definida como a falência em
controlar a pressão arterial apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos
com diferentes mecanismos de ação
(20)
. A literatura não é exata quanto à
prevalência desta patologia na população
(17)
, mas estudos
(20, 21, 22, 23, 24, 25)
mostram que muitos são os fatores que contribuem para esta ausência de
resposta ao tratamento anti-hipertensivo dentre eles: efeito do jaleco
branco, volume terapêutico inadequado ou interação medicamentosa, falta
de aderência ao tratamento, obesidade e resistência à insulina, tabagismo e
ingestão de álcool excessiva, etc.
25
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
A medida da pressão arterial é um procedimento relativamente
simples porém de grande importância, uma vez que decidirá o diagnóstico
do paciente.
A medida da pressão arterial pode ser feita por método direto através
da introdução de um cateter na artéria radial que acoplado a um transdutor
registra a pressão continuamente. Por ser um procedimento invasivo, seu
uso está restrito a pesquisas (7).
O método indireto de medida da pressão arterial pode ser:
Contínuo;
Intermitente - com técnica auscultatória ou oscilométrica,
registrada no braço, consistindo na Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial por 24horas;
Casual - com técnica auscultatória ou oscilométrica registrada no
braço com aparelhos automáticos;
Casual - com técnica auscultatória registrada no braço usando
esfignomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio. Este é o
modo mais utilizado na prática clínica.
As primeiras medidas da pressão arterial foram realizadas pelo
reverendo Stephen Hales (1677-1761), que canulou a artéria crural de uma
26
égua conectando-a a um tubo de vidro vertical. O resultado foi o
deslocamento do sangue nesta coluna que atingiu 8 pés e três polegadas,
cerca de 290cm de altura, o que equivaleria a uma pressão de 190 mmHg.
Os primeiros relatos de hipertensão arterial foram feitos por
Frederick Mahomed (1849-1884), que adaptou o esfigmógrafo de Marey
(7,26)
, uma invenção francesa para registrar a onda de pulso.
Na virada do século, em 1896, Scipione Riva Rocci (1863-1920)
desenhou uma bolsa de borracha repleta de ar que podia ser insuflada a fim
de ocluir a artéria braquial
(7,26)
. A pressão medida era considerada como
sendo a pressão sistólica, idealizando assim o primeiro esfignomanômetro
de coluna de mercúrio.
Nicolas Sergievic Korotkoff, foi quem em 1905 associou ao
esfignomanômetro de Riva Rocci à possibilidade de auscultar a pressão
diastólica. Ele constatou que quando o manguito oclusivo de Riva Rocci
era desinsuflado o primeiro som que aparecia coincidia com a pressão
arterial sistólica. O abafamento e o desaparecimento dos sons ocorriam em
pressões muito mais baixas que foram identificadas como representativas
da pressão arterial diastólica.
Em 1960, Allen Henmais e Maurice Sokolow, iniciaram o
desenvolvimento do método não invasivo ambulatorial de aferição da
27
pressão arterial. Ao realizarem estudos sobre hipertensão arterial em seus
pacientes verificaram que muitos deles apesar de apresentarem um alto
nível pressórico tinham maior sobrevida que outros com menores pressões.
Solicitaram ajuda de um físico e um internista que desenvolveram um
modelo de monitor fabricado pela Remler Corporation .Este foi o precursor
dos atuais monitores para MAPA. Na sua primeira versão era um sistema
volumoso que necessitava de insuflação manual para seu funcionamento.
Em 1966, Sokolow, ao utilizar os gravadores Remler, demonstrou
pela primeira vez que as medidas ambulatoriais se correlacionavam melhor
com lesões de orgão-alvo do que as medidas casuais de pressão arterial. A
partir dos trabalhos de Sokolow houve uma corrida para o desenvolvimento
de outros modelos de monitores da pressão arterial.
Foi durante esta corrida que Frank Scott, na Inglaterra, desenvolveu
um gravador não invasivo, plenamente automático, porém não portátil, mas
que já permitia a aferição da pressão arterial com o paciente dormindo.
Somente no final de 1970 se desenvolveu um sistema automático
não invasivo e portátil de monitoramento da pressão arterial chamado
Pressurômetro II, que na realidade era semelhante em tamanho ao sistema
Remler.
28
Com o aperfeiçoamento do Pressurômetro II, vieram as versões III,
IV e mais recentemente o Pressurômetro V.
Atualmente dispomos de uma infinidade de equipamentos baseados
nas diversas técnicas para medidas da pressão arterial. (Anexo 4).
Para a aferição da pressão arterial freqüentemente utilizamos: a
tradicional medida casual de consultório, ou a medida domiciliar
(automedida) e/ou a MAPA em 24 horas.
A medida do consultório é a mais simples, de baixo custo e capaz de
diagnosticar hipertensão arterial na maioria dos pacientes porém, devemos
lembrar que ela é mais confiável em indivíduos normotensos do que nos
hipertensos
(27)
. A medida domiciliar é útil na avaliação inicial da
hipertensão arterial refratária sem lesões de orgãos-alvo e na observação da
resposta terapêutica (27,28).
Embora as medidas casuais ou de consultório sejam utilizadas nos
trabalhos epidemiológicos que associam níveis tensionais e risco
cardiovascular, existe uma tendência crescente de se aceitar as medidas
fora do consultório médico como as mais fiéis no diagnóstico da
hipertensão. Uma vez que as medidas casuais, especialmente na
hipertensão leve, apresentam baixos índices de correlação com o
aparecimento de complicações provocadas pela hipertensão arterial.
29
As principais limitações da medida domiciliar são (Mion, 1998) (7):
Impossibilidade de avaliação durante o sono;
Necessidade de treinamento adequado do paciente e familiares;
Reação de alerta exacerbada pelo ato de medir a PA (semelhante
ao efeito do “jaleco branco”);
Induzir a esquema terapêutico prescrito pelo médico de acordo
com níveis tensionais encontrados pelo paciente;
Falta de padronização da técnica e da calibragem dos aparelhos.
Felizmente, a MAPA permite o acesso a essas medidas
independentemente da manipulação do equipamento pelo paciente, e por
isso vem se tornando um método cada vez mais difundido, sendo útil no
diagnóstico de hipertensão arterial e como dito, principalmente no
diagnóstico do efeito e da hipertensão do “jaleco branco”. Além disso é
importante instrumento na avaliação de pacientes portadores de hipertensão
arterial refratária
(27)
, no acompanhamento da eficácia terapêutica nas 24
horas e possivelmente como preditor de lesões de orgãos-alvo.
Devemos lembrar que a MAPA ainda tem uma série de limitações
técnicas relacionadas ao equipamento e ao próprio paciente. Segundo o II
Consenso Brasileiro para o uso da MAPA o tamanho do cuff, movimentos,
posição corporal, grande variabilidade da pressão arterial e o sono seriam
30
limitantes importantes. Pacientes idosos, gestantes e a realização de
exercícios físicos também interferem nas medidas (29,30).
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL – CRITÉRIOS
DE NORMALIDADE E VALOR PROGNÓSTICO
A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) por ser
uma técnica não invasiva através de método auscultatório e/ou
oscilométrico e/ou plestimográfico; é atualmente a melhor técnica
disponível para o estudo clínico dinâmico da pressão arterial em condições
fisiológicas e patológicas.
O uso cada vez mais disseminado da MAPA na prática clínica com o
objetivo de definir diagnóstico de hipertensão arterial e controle de eficácia
terapêutica chamou a atenção para a necessidade de definição dos valores
normais de referência da pressão arterial nas 24 horas.
Vários estudos longitudinais foram realizados com o objetivo de
estabelecer critérios de normalidade. Esses critérios variam de acordo com
a metodologia adotada para definição dos valores limítrofes. Pode-se usar
medidas extremas (sistólicas ou diastólicas), ou a média das medidas, como
é o caso da carga pressórica,
Staessen (1991) (31), em sua metanálise de 23 estudos, concluiu que a
suspeita de hipertensão deve ocorrer quando as medidas realizadas pela
31
MAPA forem maiores que 139/87mmHg, ou quando as medidas diurnas ou
noturnas da pressão arterial excederem 146/91 ou 127/79 mmHg,
respectivamente.
32
SONO
HIPERTENSÃO ARTERIAL E SONO
Como estaremos tentando estabelecer correlações entre alterações do
sono e as variações da pressão arterial, gostaríamos de fazer uma breve
introdução sobre as fases do sono e suas características.
O sono é definido como um estado de inconsciência do qual a pessoa
pode ser despertada por estímulos sensoriais ou por outros estímulos
apropriados.
A cada noite as pessoas passam por dois tipos diferentes de sono que
se alternam um ao outro. Eles são denominados: 1) Sono de Ondas Lentas
ou Sincronizado, caracterizado por ondas cerebrais lentas e de grande
amplitude no EEG e que se subdivide em 4 estágios de acordo com a
profundidade do sono. Os episódios duram de 30 a 60 minutos e ocupam a
maior parte do período de sono sendo interrompido por episódios de sono
dessincronizado. 2) Sono Rem ou Dessincronizado – neste tipo de sono os
olhos apresentam movimentos rápidos daí o nome REM, do inglês rapid
eye movement (movimento rápido dos olhos). O sono REM tem menor
duração, em geral de 2 a 20 minutos, também chamado de sono paradoxal,
por aparecer no EEG como ondas semelhantes às da vigília (baixa
33
voltagem e alta frequência), embora o indivíduo esteja em sono profundo.
Essa fase é acompanhada de atonia da musculatura esquelética (7,32).
Grande parte do sono a cada noite é da variedade de ondas lentas,
este é o tipo de sono profundo e restaurador que a pessoa apresenta durante
a primeira hora de sono após ter sido mantida acordada por muitas horas.
Episódios de sono REM ocorrem periodicamente durante o sono e ocupam
cerca de 25% do tempo de sono do adulto jovem
(32)
; normalmente se
repetem mais ou menos a cada 90 minutos. Este tipo de sono não é tão
restaurador e está geralmente associado aos sonhos.
Durante o sono de ondas lentas há uma redução do tônus vascular
periférico, como também de muitas outras funções vegetativas do corpo.
Além disso, há redução de 10% a 30% da pressão arterial, da freqüência
respiratória e do metabolismo basal.
Estudos clínicos da pressão arterial através de métodos não invasivos
têm mostrado que muitas complicações cardiovasculares da hipertensão
primária (hipertrofia ventricular e AVC)
(33,34)
, são mais freqüentes em
pacientes cuja pressão arterial em 24 horas não apresenta um descenso
noturno e que conseqüentemente sofrem uma exposição mais longa aos
altos níveis de pressão arterial. Da mesma forma há estudos que
correlacionam a atividade física com os níveis de pressão arterial,
34
sugerindo que a pressão arterial noturna é principalmente o resultado das
atividades “físicas” realizadas no dia-a-dia (35,36).
Os estudos mais completos sobre as alterações hemodinâmicas
durante o sono foram realizados em gatos pelo grupo de Mancia em Milão
(8)
. Esses pesquisadores verificaram discreta queda da freqüência cardíaca e
do débito cardíaco sem alteração da resistência periférica, com discreta
queda da pressão arterial durante o sono sincronizado. Esta queda persiste
no sono dessincronizado quando é acompanhada de redução da resistência
periférica com queda adicional da pressão arterial. No rato, este padrão de
comportamento da pressão arterial é diferente por não haver praticamente
alteração da pressão arterial no sono sincronizado. Já, a pressão arterial que
era muito estável no sono dessincronizado passa por um período de grandes
oscilações.
No homem ocorre geralmente uma discreta queda da pressão arterial
no sono sincronizado enquanto que no sono dessincronizado, como ocorre
no rato, aparece grande instabilidade da pressão arterial, atribuída a
modificações tanto do débito cardíaco como da resistência periférica (7).
DIPPERS X NONDIPPERS
A utilização de medidas intra-arterial, da pressão arterial demonstrou
que as mesmas sofrem variações de 20% a 25% entre o dia e a noite. O
35
desenvolvimento de técnicas não invasivas para medir a pressão arterial ao
nível de ambulatório tornou possível o aprofundamento das pesquisas no
sentido de esclarecer estas variações circadianas da pressão arterial.
Já é conhecido o fato de que indivíduos com hipertensão, falência
autonômica, apnéia do sono e distúrbios endócrinos, apresentam uma
diminuição da variação circadiana da pressão arterial (33).
Séries de estudos vêm tentando relacionar estas alterações com a
maior incidência de lesões de orgãos-alvo como veremos a seguir.
Em estudo de revisão sobre os valores prognósticos da MAPA,
Verdechia
(29)
refere-se à primeira classificação de dippers e nondippers
introduzida por O’Brien. Este último classificou os indivíduos com redução
da pressão arterial menor que 10% no período noturno como nondippers, e
aqueles com variação circadiana normal da pressão arterial como dippers e
assim encontrou uma prevalência de 17,1% de nondippers.
Verdechia et al
(34)
estudando uma população de 137 pacientes
portadores de hipertensão através da MAPA, encontraram uma prevalência
de 40% de indivíduos nondippers.
Em 1992, Palatini
(37)
sugeriu forte associação entre a ausência de
descenso noturno e a presença de cardiopatia hipertensiva, questionando se
36
estas alterações observadas na MAPA seriam causa ou efeito das lesões de
orgãos-alvo.
Em 1993, Fogari
(5)
comparou quatro grupos com pacientes
diabéticos hipertensos e normotensos e não diabéticos hipertensos e
normotensos. A elevação da FC e da PAS e a ausência do descenso noturno
foram mais importantes nos grupos de diabéticos com HA associada (31%)
ou não (30%). Já entre os não diabéticos estas alterações foram observadas
em apenas 6,4% dos hipertensos e em 6,0% dos normotensos.
No estudo prospectivo de hipertensão, Verdechia
(38)
acompanhou
1187 hipertensos e um grupo controle de 205 normotensos por 7,5 anos.
Observou que o risco relativo de eventos cardiovasculares fatais ou não por
100 pacientes anos foi: normotensos: 0,47 por 100 pacientes/ano;
hipertensão do jaleco branco: 0,49 por 100 pacientes/ano; hipertensos
dippers e nondippers: 1,79 e 4,99 por 100 pacientes/ano, respectivamente.
Após ajustes para marcadores de risco cardiovascular (idade, sexo, diabetes
mellitus e HVE), os pacientes dippers com hipertensão essencial revelaram
um aumento do risco para eventos cardiovasculares (RR. 3,70: IC 95%.
1,13-12,5) em relação aos pacientes portadores de “hipertensão do jaleco
branco”. Há um aumento ainda maior para os pacientes nondippers (RR.
6,26: I.C 95% 1.92-20,32). Uma análise multivariada somente com
37
pacientes hipertensos, revela que o risco para DCV é maior em mulheres
nondippers (RR. 6,79: IC. 95% 2,45-18,82).
No estudo japonês de Ohasama, Ohkubo
(33)
investigou a relação
entre declínio noturno da pressão arterial e mortalidade. Ele usou as
seguintes classificações para as variações noturnas da pressão arterial:
nondippers (descenso noturno < 10%), dippers, dippers extremos
(descenso noturno > 20%) e dippers invertidos (sem descenso noturno em
pressão arterial sistólica ou diastólica). Seus achados revelaram que o risco
de mortalidade por doença cardiovascular foi maior para os indivíduos
dippers invertidos, seguidos de indivíduos nondippers; e que não havia
diferença significativa entre dippers extremos e dippers
no tocante à
mortalidade por doença cardiovascular.
Chaves Júnior
(26)
mostrou que a PA média de sono e a PAS média
do sono são parâmetros promissores para a construção de modelos
matemáticos capazes de estimar a probabilidade de existência de HVE e até
mesmo ajudaria a quantificar esta hipertrofia, sendo, portanto passíveis de
serem utilizadas como marcadores prognósticos na HA.
A primeira questão que surge na avaliação do descenso noturno é
sobre a reprodutibilidade do método e a responsabilidade da própria
monitorização nos distúrbios da qualidade do sono (34).
38
Há desacordos entre os estudos sobre a quantificação da redução da
PA noturna em indivíduos saudáveis ou hipertensos. Duas razões explicam
tais controvérsias: 1- Alguns estudos usam métodos invasivos, outros usam
métodos não invasivos para medir a PA, 2- Os intervalos de tempo
utilizados para definir dia e noite também variam de estudo para estudo.
Tal fato não permite a comparabilidade entre tais estudos.
Mochizuki
(39)
após ter realizado a MAPA em grupo de indivíduos
por 48 horas encontrou variações do padrão de descenso noturno
apresentado por um mesmo indivíduo em dias diferentes da monitorização.
Com este resultado, o autor mostrou que há uma dificuldade na
classificação exata de dippers e nondippers que pode gerar um alto índice
de falsos positivos e falsos negativos.
Chaves Júnior
(26)
, realizou três MAPAS de 24 horas consecutivas
(com intervalos de 8 a 15 dias entre elas) em indivíduos hipertensos e
normotensos e não encontrou diferenças significativas entre os descensos
noturnos de ambos os grupos quando analisados como variáveis contínuas,
com diferenças absolutas das médias inferiores a 4 mmHg. Já, quando foi
utilizado o ponto de corte arbitrário de 10% do descenso noturno houve
maior reprodutibilidade para o padrão dipper (88%) do que para o
nondipper (69%).
39
Faltam dados para explicar os mecanismos envolvidos nesse
fenômeno, que são atribuídos entre outros à hiperatividade simpática e às
alterações autonômicas.
Apesar de estudos mostrarem que a privação do sono está
relacionada com eventos cardíacos, e que indivíduos hipertensos com
alteração do sono têm aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca
e um aumento da norepinefrina na urina pela manhã, Kato
(40)
em seu
estudo mostrou que a presença destes fatos por si não explica as alterações
da pressão arterial durante a noite e sugere que um processo de ativação do
mecanismo renina-angiotensina ou a produção de um vasoconstrictor pelo
endotélio possam estar envolvidos na alteração deste controle.
Há evidências de que uma melhor avaliação do descenso noturno é
obtida quando se individualiza o período sono x vigília ao invés de se
utilizar um padrão fixo (7, 8,34).
Quanto ao intervalo das medidas noturnas, existem diversos
protocolos que estabelecem medidas a cada 20, 30 ou 60 minutos.
Verdechia
(10)
mostrou que o maior número de medidas não interfere na
qualidade do sono, portanto, nos valores obtidos. Quanto menor o intervalo
(ideal a cada 20 minutos), maior o número de medidas registradas e assim,
maior a chance de obtermos o mínimo necessário para uma boa avaliação –
40
2 medidas válidas por hora no intervalo noturno segundo o II Consenso
Brasileiro para Uso da MAPA (7).
É importante ressaltar que todos estes estudos foram realizados em
indivíduos hipertensos leves e/ou moderados da população geral, sem haver
nenhum estudo específico para pacientes portadores de HAR que
demonstre a validade da MAPA como instrumento de avaliação de risco
cardiovascular neste grupo de pacientes.
41
ATIVIDADE FISICA
“A atividade física é operacionalmente definida como: os
movimentos corpóreos produzidos pelos músculos esqueléticos que
resultam em gasto energético” (41).
Todo o comportamento realizado pelo indivíduo na vida diária
envolve atividades físicas e mentais, como: modificações posturais,
alimentação, estado psico emocional, descanso, sono, andar, correr, comer,
falar, etc. Portanto, a atividade física não engloba somente as atividades
desportivas, caminhadas, corridas, etc. mas qualquer tipo de atividade
corporal, inclusive aquelas relacionadas aos afazeres domésticos, trabalho,
lazer, locomoção, etc.
Estima-se que 15% a 40% do gasto energético total e mais de 50%
da variação de gasto energético entre populações associam-se à atividade
física (41).
Os comportamentos realizados pelo homem requerem ajustes do
aparelho circulatório e oscilações da pressão arterial que ocorrem em
função da
ação simpática
e da sua
atenuação pelos
reflexos
pressoreceptores e outros controladores da pressão arterial. A intensidade e
a “qualidade” desses ajustes irão variar de acordo com as atividades
42
realizadas e com o “condicionamento” do indivíduo. Dentre estes ajustes
requisitados para a realização das atividades de vida diária, estão entre
outros: a resposta cardiovascular, a distribuição do fluxo sangüíneo, o
comportamento da pressão arterial e a diferença arterio-venosa de oxigênio.
A resposta cardiovascular durante as atividades tem como objetivo o
aumento do fluxo sanguíneo aos grupos musculares em atividade. Na
maioria dos exercícios com exceção do isométrico, o débito cardíaco
aumenta proporcionalmente ao consumo de oxigênio.
A freqüência cardíaca aumenta linearmente com o aumento do
consumo de oxigênio e atinge seu valor máximo quando é obtida a
captação máxima de oxigênio, tanto em indivíduos sedentários como em
atletas altamente treinados.
A distribuição do fluxo sangüíneo nas diferentes circulações
regionais varia consideravelmente em função da intensidade do exercício,
da natureza da atividade contrátil, do nível de aptidão física e das
considerações ambientais.
Durante o exercício, a pressão arterial sistólica aumenta na proporção
direta do aumento do débito cardíaco. A pressão arterial diastólica reflete
diretamente a eficiência do mecanismo vasodilatador local nos músculos
em atividade. Quanto maior a densidade capilar nos músculos esqueléticos,
43
melhor será a “acomodação” do débito e conseqüentemente menor será a
resistência periférica, e menor a pressão arterial.
A extração periférica de oxigênio aumenta proporcionalmente à
intensidade do exercício e ao nível de aptidão física. Um indivíduo não
treinado apresenta extração de cerca de 15ml de O2/100ml de sangue. Em
indivíduos treinados, esta marca pode chegar a 18ml de O2/100ml de
sangue (42).
O conhecimento destes fatores se faz necessário quando vamos
avaliar indivíduos do ponto de vista da sua capacidade adaptativa ao
exercício, e/ou da sua condição de resposta ao esforço, bem como, quando
precisamos quantificar seu gasto energético, para comparações intra ou
inter pessoais.
BENEFÍCIOS
A atividade física nas últimas décadas vem recebendo cada vez mais
atenção dos estudos epidemiológicos. Relação entre a inatividade e
diversas doenças (cardiovasculares, câncer, diabetes, osteoporose, etc) têm
sido descritas (42, 43,44).
É conhecido o fato de que o condicionamento físico através do
exercício reduz a mortalidade e a morbidade. Estima-se que pequenos
44
aumentos da atividade física em populações sedentárias teriam um impacto
maior na redução de doenças crônicas do que a redução do tabagismo (41).
Dentre os benefícios da atividade física podemos enumerar:
1. Melhora na função cardio-respiratória, obtido por:
Aumento do consumo máximo de Oxigênio, tanto por
adaptações centrais como periféricas;
Menor dispêndio de oxigênio miocárdio para uma determinada
intensidade submáxima absoluta;
Pressão sangüínea e freqüência cardíaca mais baixas a uma
determinada intensidade submáxima;
Maior limiar de exercício para acúmulo de lactato no sangue;
Maior limiar de exercício para início dos sintomas das doenças
cardiovasculares (por ex. angina);
2. Redução dos fatores de risco de doença da artéria coronária, obtido
por:
Pressões diastólica e sistólica em repouso diminuídas (ainda que
modestamente em hipertensos);
Aumento do HDL sérico e redução de triglicérides séricos;
Redução da gordura corporal;
45
Necessidades de insulina reduzidas, tolerância à glicose
melhorada.
3. Outros:
Diminuição da ansiedade e depressão;
Melhora da sensação de bem estar;
Melhora do desempenho no trabalho e atividades de lazer, ou
esportivas (45).
HAS E ATIVIDADE FISICA
A indicação de condicionamento físico para prevenção e tratamento
da hipertensão arterial sistêmica ganhou reforço com a publicação do Sexto
“Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure”, que além dessa indicação, endossa dados de
pesquisas que referem incremento de 20% a 50% no risco de
desenvolvimento de
hipertensão arterial sistêmica
em indivíduos
normotensos sedentários e redução da pressão arterial sistólica em
aproximadamente 10mmHg após atividade física aeróbica regular (46).
46
Diversos estudos epidemiológicos prospectivos sobre a prática de
exercícios regulares mostram associação inversa da mortalidade por
doenças cardiovasculares com a prática de atividade física. Nestes estudos
se tem investigado o impacto do exercício físico nos pacientes,
principalmente, com a avaliação das alterações fisiológicas decorrentes do
mesmo e tem-se tentado mostrar a presença de riscos relativos maiores de
morte por doença cardiovascular para sedentários, quando comparados com
indivíduos fisicamente ativos (42).
Embora existam dúvidas sobre os mecanismos de ação do
treinamento físico na hipertensão arterial sistêmica, é de consenso seu
benefício. Seals e Hagberg
(47,48)
, em 1983, discutem o efeito do
treinamento físico na hipertensão arterial sistêmica ao qual atribuem
possivelmente duas respostas que seriam mediadoras da redução da pressão
arterial: uma resposta aguda de vasodilatação ao exercício a partir da qual o
treinamento físico regular manteria o estado permanente de vasodilatação;
da mesma forma que o treinamento físico reduz a frequência cardíaca (FC),
em repouso diminuiria também a pressão arterial de indivíduos hipertensos
com resposta cardiovascular hipercinética (FC e DC aumentados) em
repouso. As duas respostas constituiriam mecanismos de participação da
atividade simpática.
47
A prática de atividade física por indivíduos portadores de hipertensão
revela que estes indivíduos apresentam uma maior elevação da pressão
arterial durante o exercício quando comparados com indivíduos
normotensos. Isto se deve provavelmente, a uma tendência em amplificar
os estímulos pressóricos devido à hipertrofia da camada média das
arteríolas. No entanto, quando o exercício cessa, a pressão arterial tende a
cair a níveis pressóricos até inferiores aos do período controle devido a
uma redução acentuada do tônus simpático em parte, provocado pelos
opióides endógenos liberados no exercício. A duração do efeito hipotensor
para alguns autores é de 60 minutos e para outros de até 12 horas. As
divergências se devem à metodologia empregada (49,50).
Os efeitos crônicos do exercício sobre o sistema nervoso autônomo
explicam
pelo
menos
parcialmente,
a
redução
da
mortalidade
cardiovascular em indivíduos cardiopatas fisicamente condicionados.
Alguns dados têm demonstrado que uma única sessão de exercício
físico provoca queda da pressão arterial fazendo os níveis pressóricos no
período de recuperação permanecerem inferiores àqueles observados no
período pré-exercício
(50,51,52)
. É importante ressaltar entretanto, que essa
hipotensão pós-exercício somente terá importância clínica se possuir
magnitude expressiva e perdurar por pelo menos 24 horas.
48
A experiência com o treinamento físico em portadores de hipertensão
arterial sistêmica é limitada. Arrol
(51)
em revisão sistemática de 22
trabalhos recentes mostrou que desses, apenas 13 eram controlados e em 12
deles havia falha metodológica importante. Todos os estudos mostraram
uma redução da pressão arterial independentemente do peso. A redução
média da PA mostrada nos estudos com melhor metodologia, ficou em
torno de 6,4±4,4 mmHg para pressão sistólica e em torno de 6,4 ±2,7
mmHg para pressão diastólica.
A literatura é muito controversa no que diz respeito à redução dos
níveis pressóricos pós-atividade física
(53)
. Fitzgerald ficou conhecido pela
anedota “Se a queda da PA pós-exercício se mantiver por 4 a 10 horas,
então bastariam boas caminhadas duas vezes ao dia para o tratamento da
hipertensão moderada”.
Extensos estudos se seguiram avaliando a relação de atividade física
e redução da PA em normotensos e hipertensos porém, a magnitude desta
relação ainda não foi sistematizada (54).
Somers e colaboradores
(49)
verificaram redução pressórica apenas
por uma hora após o exercício. Wilcox
(52)
em um estudo com 24
indivíduos relatou não haver redução por longo tempo pós-atividade física
e mostrou que esta redução foi importante somente na primeira hora pós-
49
atividade. Forjaz e colaboradores (53) mostraram redução significante da PA
por 90 minutos pós-exercício.
Em contrapartida Pescatello
(46)
mostrou haver importante redução
dos níveis pressóricos por até 12,7 horas pós-atividade física.
As evidências mostram que a dose resposta se mantém relacionada
com grandes benefícios derivados do aumento da intensidade e duração da
atividade física
(47)
. Alguns achados sugerem haver uma relação entre um
longo período de exercícios e um aumento dependente da vasodilatação
endotelial através de um aumento dos níveis de ácido nítrico
(58)
. Pode-se
atualmente sugerir que a atividade física regular provoca aumento crônico
da atividade vagal e diminuição da atividade adrenérgica, reduz a
mortalidade cardiovascular em cardiopatas através de adaptações
funcionais no controle autonômico cardíaco protegendo o miocárdio contra
arritmias.
A variabilidade da pressão arterial durante os exercícios pode ser de
30 mmHg em indivíduos normotensos, a 40 mmHg em hipertensos (53) fato
que decorre de:
• Tipo de exercício realizado: exercícios isométricos tendem a elevar
mais a pressão arterial do que os exercícios dinâmicos (6).
50
• Grupos musculares envolvidos no trabalho: quanto maior o grupo
muscular trabalhado maior será o aumento da pressão arterial durante
o exercício, quando se trata de exercícios isométricos. No entanto,
para atividades dinâmicas esta regra nem sempre se aplica.
• Intensidade e duração do exercício: exercícios mais prolongados e
mais intensos levam a uma maior elevação da pressão arterial,
principalmente a sistólica, durante a realização dos mesmos. .
Seals e colaboradores
(47)
criticaram modelos de estudos cuja
estrutura metodológica é frágil e fazem algumas críticas como:
interferência de medicação, necessidade de separação dos diferentes tipos
de hipertensão arterial sistêmica, falta de padronização para medida da PA,
variações nos programas de exercícios, pouca utilização do consumo de
oxigênio (VO2) direto e falta de grupo controle.
O que vemos é que os componentes da atividade física diária são
muitos e não é fácil medi-la. De fato, esta tarefa se torna ainda mais árdua
quando trabalhamos com pacientes cujo índice de atividade física é
baixíssimo ou seja, aqueles considerados sedentários
(56)
. Ainda assim
tentaremos categorizá-los de acordo com a quantidade de atividade
exercida ao nível domiciliar, laborativo, de lazer e ou “atividade física”
propriamente dita.
51
QUANTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE FISICA
Diversos são os pontos a serem considerados no momento da escolha
do instrumento a ser utilizado para quantificação de atividade física e/ou
gasto energético: objetivos do estudo, tamanho da amostra, perfil social e
cultural, fatores ambientais, acurácia, precisão, entre outros.
Muitos instrumentos têm sido utilizados para quantificação de
atividade física e gasto energético (59). Vários questionários e equipamentos
diferindo metodologicamente com relação à validade, segurança e
praticabilidade foram desenvolvidos e validados.
Podemos citar por exemplo, a calorimetria direta ou indireta,
classificação de trabalho (gasto energético), marcadores fisiológicos,
monitores eletrônicos, medidas de dieta, observação comportamental, etc.
Os instrumentos considerados mais precisos na maioria das vezes são
impraticáveis, principalmente para abordagens em estudos de larga escala
por serem muito caros ou de difícil manipulação e utilização pelo paciente
ou mesmo por não permitirem observação em tempo real.
INSTRUMENTOS PARA QUANTIFICAÇÃO DE ATIVIDADE FISICA E
GASTO ENERGÉTICO.
Em estudos epidemiológicos não podemos considerar que um único
instrumento possa avaliar as várias dimensões da atividade física que
52
incluem: gasto energético, deslocamento de peso, intensidade aeróbica,
flexibilidade, fortalecimento muscular. Por exemplo, na obesidade ou
doenças relacionadas à obesidade como o diabetes, a mensuração do nível
total de gasto energético é relevante. Contrariamente, na osteoporose, uma
avaliação da descarga de peso será mais relevante.
A atividade física e o gasto energético podem ser medidos por
métodos diretos ou indiretos
(59,60)
,
água
duplamente
(56)
. Os métodos diretos incluem: calorimetria
marcada
(61)
,
sensores
de
movimento
(acelerômetros), diários, etc. Os métodos indiretos incluem: quantificação
da atividade, medidas metabólicas, dados antropométricos, freqüência
cardíaca e questionários. Faremos uma breve descrição dos
mais
conhecidos para que possamos posteriormente esclarecer a nossa escolha.
CALORIMETRIA
A calorimetria direta é um método utilizado para medir a taxa
metabólica basal (TMB), que é a quantidade de energia necessária para a
manutenção das funções vitais do organismo. Esta deve ser medida em
condições padrão de jejum, repouso físico e mental, em ambiente tranqüilo
com controle de temperatura, iluminação e sem ruído.
53
DOUBLY LABELED WATER (ÁGUA DUPLAMENTE MARCADA)
Estudos recentes
(61)
têm validado o uso do método de “Água
duplamente marcada” em humanos durante períodos de repouso ou de alta
atividade e demonstram que este método é tão preciso quanto a calorimetria
e a análise de gases.
Em essência esta técnica torna o corpo seu próprio marcador
metabólico. Ela baseia-se no conceito de que o oxigênio contido no dióxido
de carbono expirado, está em equilíbrio isotópico como o oxigênio contido
na água corporal. Uma dose de água contendo Deuterium (2H 2) e isótopo
de oxigênio estável 18 O, é ingerido e se equilibra com a água corporal total.
Com o passar do tempo, a água perdida do corpo durante a atividade
fisiológica normal contém os 2 isótopos marcados em proporção às suas
concentrações na água corporal. Nota-se a perda do oxigênio isotópico
como água e em adição, este também é perdido no ar expirado como gás
carbônico. Portanto, a diferença na taxa de perda entre os dois isótopos
marcados está relacionada com a taxa de produção de carbono. O uso de
um quociente respiratório mensurado ou assumido juntamente com a taxa
de CO2 estimada, pode calcular o consumo de oxigênio e o gasto de
energia.
54
Em situações estáveis, a diferença entre as duas eliminações é a
medida de dióxido de carbono eliminada. Como o gasto energético é
calculado pela produção de dióxido de carbono, com o uso de equações
para calorimetria indireta obtém-se o gasto energético.
Este método tem como vantagem não precisar colher o ar expirado,
pois basta colher amostras de líquidos corporais (urina, sangue ou saliva)
antes e após a ingestão do isótopo estável. O indivíduo em observação
poderá realizar suas atividades diárias normalmente, com pouca ou
nenhuma interrupção.
VO2
Podemos considerar que nos últimos 40 anos não houve conceito tão
dominante na fisiologia do exercício quanto o consumo máximo de
oxigênio. O consumo máximo de oxigênio reflete na realidade, a medida
objetiva da capacidade de transportar e utilizar oxigênio ou seja, expressa a
capacidade funcional do sistema cardiovascular.
O consumo de O2 para um homem adulto jovem em repouso é de
aproximadamente 250ml por minuto. No entanto, em condições máximas
pode aumentar para aproximadamente 3.600 ml/min em um homem
destreinado ou ainda 5.100 ml/min em um maratonista. Tanto o consumo
55
de oxigênio como a ventilação pulmonar total aumenta cerca de 20 vezes
entre o estado de repouso e a intensidade máxima do exercício (32).
O primeiro método para examinar a VO2 max. foi realizado por
Cooper num teste de 12 minutos. Ele está baseado na relação linear de que
o aumento da velocidade na corrida aumenta o consumo de oxigênio que ao
se aproximar do ponto de esgotamento pode ser utilizado para determinar o
VO2 max .(65).
Embora as definições de consumo de VO2 max.(62,63) não variem
muito entre autores, os protocolos para determinar o VO2 max. podem
variar e influenciar o seu valor.
ACELEROMETROS
Avaliação
através
de
sensores
motores
especificamente
acelerômetros, têm sido amplamente utilizado para “quantificar” atividade
física podendo ser usado durante longos períodos sem desconforto pelo
sujeito e assim representando as atividades de um dia normal. Alguns dos
acelerômetros mais conhecidos são o Caltrac, Actigraph; tri-axial
accelerometer Tritrac-R3 D; e tri-axial accelerometer para registro de
movimentos (Tracmor). Uma revisão feita por Westerterp, utilizando a
calorimetria e a água duplamente marcada para validar algumas marcas de
acelerômetros mostrou que não há claras diferenças entre os resultados
56
apresentados por acelerômetros e calorimetria durante a marcha
independente do modelo ser o uno-axial ou o tri-axial e onde esteja sendo
usado: no pulso, quadril, ou nas costas. Neste mesmo estudo ele verificou
que as atividades sedentárias são mais bem refletidas utilizando um
acelerômetro tri-axial.(64,61)
FREQÜÊNCIA CARDÍACA
A monitorização da frequência cardíaca é um método barato que
permite acessar o indivíduo em atividades de vida diária e que tem um bom
potencial de informação sobre o gasto energético.
Um dos problemas desta abordagem é que embora a frequência
cardíaca e o gasto energético estejam intimamente relacionados durante o
exercício, não há uma relação clara durante os períodos de atividade leve
ou de descanso. Outro ponto discutível é a necessidade de “calibração”
prévia do indivíduo a fim de encontrar a curva de flexão média que
coincide com o ponto de disparo do trabalho anaeróbico. Ou seja, o ponto
de referencia ótimo para o indivíduo trabalhar por longos períodos. Esta
calibração exige várias medidas feitas em dias e situações diferentes e
devem ser anteriores ao teste o que nem sempre é possível (65,66).
57
QUESTIONÁRIOS
Um dos métodos mais populares freqüentemente utilizados são os
questionários.
Os questionários são instrumentos práticos e de fácil acesso. Eles
podem diferir no que diz respeito ao período referido. Alguns questionários
enfocam atividades passadas (recentes ou remotas) ou atividades do
presente. Outros diferem na natureza e tipo de atividade ou seja, podem
considerar a atividade física habitual incluindo as atividades ocupacionais,
ou ainda focar a atividade física desportiva. Colhem informações de
modalidade, frequência e duração da atividade.
O modo de coleta dos dados também pode variar, eles podem ser de
auto-preenchimento, entrevista por telefone, entrevistas pessoais ou uma
combinação de métodos. Finalmente, o método de cálculo de gasto
energético também pode diferir (57,58).
Estudos como o de Framingham utilizaram questionários para medir
atividade física, estes também incluíam horas de sono por dia, trabalho e
atividades extracurriculares (56).
Lee e colaboradores (62), investigaram uma amostra de 36 indivíduos,
incluindo indivíduos saudáveis e portadores de doenças cardíaca no intuito
de averiguar a correlação do auto-relato de atividades diárias com uma
58
“escala de atividades específicas”. A análise de regressão foi utilizada para
avaliar a correlação entre VO2 max. e a classe da escala de atividade
específica revelando forte correlação (r=0,75; p<0.0001). Os dados
demonstraram portanto, que a informação auto-relatada na habilidade de
executar atividades diárias como expressadas através da “escala de
atividade funcional” é altamente reprodutiva.
O questionário modificado de Baecke
(58)
, que faz referência às
atividades (de trabalho, domésticas, de estudo ou lazer) realizadas durante
o último ano foi utilizado no estudo de BALANS, em uma população
alemã participante do EPIC (European Prospective Investigation into
Câncer on Nutrition). Neste estudo os autores utilizaram diários para
validação do gasto energético. O índice total de Baecke não mostrou ser um
bom instrumento para classificar sujeitos de acordo com o nível de
atividade física principalmente para mulheres, talvez porque o uso de
diários não seja uma boa referência para esta população. O uso de um
questionário que enfatize mais as atividades domésticas talvez seja um
melhor instrumento (58).
Outro tipo de avaliação global é a avaliação de habilidade funcional.
Pesquisas de inaptidão, movimento prejudicado, e atividades de vida diária
são projetadas para avaliar níveis de atividade física que são abaixo
59
daquelas de populações consideradas “capazes”. Estas pesquisas indexam a
habilidade de indivíduos para executar movimentos, ou atividades de vida
diária como: caminhada, subir e descer escadas. A suposição é de que
aquelas pessoas com maior deficiência são também as menos ativas.
Porém, estes instrumentos são geralmente carentes de detalhes com
respeito à confiabilidade e validade (57,58,64).
A prevalência do tempo despendido vendo televisão é um indicador
de sedentarismo
(56,64)
e têm recebido muita atenção nos estudos
relacionados ao sedentarismo e riscos para a saúde.
Na realidade há uma variação muito grande de questionários para
medir atividade física (57,58). Uma provável razão para esta variedade é que
há muitas dimensões da atividade física, e cada uma está associada a um
aspecto da vida saudável. Assim a atividade física medida em um estudo,
não é a mesma atividade física medida em outro estudo (59).
60
JUSTIFICATIVA
A Hipertensão Arterial, como relatado constitui-se hoje em um
problema de saúde pública, considerando-se sua alta morbidade.
Há entre os pacientes portadores de hipertensão arterial refratária
uma grande prevalência de obesidade e sedentarismo, além da associação
de múltiplas co-morbidades cardiovasculares e não cardiovasculares que
tendem a limitar ainda mais as atividades físicas neste grupo.
Considerando a possibilidade de que um pequeno aumento na
atividade física desses pacientes pode ser benéfico no controle da
hipertensão arterial e na prevenção das suas complicações, a associação dos
parâmetros da MAPA, com a atividade física, mesmo de baixa intensidade,
pode contribuir para identificar grupos que teriam um maior benefício.
61
A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial em 24 horas é
uma forma que permite avaliar as variações pressóricas, promovidas pela
prática da atividade física nesses pacientes (69).
Outro ponto importante, discutido atualmente na literatura é a
associação entre os distúrbios do sono e hipertensão arterial. A MAPA
possibilita investigar essa associação fornecendo informação sobre a
influência dos distúrbios do sono na variabilidade da pressão arterial na
vigília e no sono.
62
OBJETIVOS
Avaliar o padrão da variação da pressão arterial nas 24 horas em
pacientes portadores de hipertensão arterial refratária e a associação desse
padrão com a atividade física e qualidade do sono através de instrumento
de avaliação do nível de atividade física e da MAPA.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.
Descrever
e
comparar
as
características
clínicas
e
demográficas dos diferentes tipos de hipertensão.
2.
Construir instrumento simplificado que possa medir o nível de
atividade física e a qualidade do sono em população com alto índice de
morbidade e sedentarismo.
63
3.
Correlacionar padrões de atividade física com variações na
curva pressórica medidas pela MAPA (Pressão de pulso, PAS e PAD
médias, na vigília, no sono e nas 24 horas) e descenso noturno.
4.
Correlacionar padrões de sono com variações na curva
pressórica medidas pela MAPA (Pressão de Pulso, PAS e PAD médias, na
vigília, no sono e nas 24 horas) e descenso noturno em pacientes com
HAR.
64
MATERIAL E MÉTODOS
DESENHO DO ESTUDO
Foi um estudo seccional, exploratório, utilizando uma amostra por
conveniência. O estudo foi previamente aprovado pelo comitê de Ética em
Pesquisa do HUCFF-UFRJ e cada paciente entrevistado assinou
previamente um termo de consentimento esclarecido.
PARTICIPANTES
Foram coletados dados em um grupo de hipertensos, com mais de 18
anos, encaminhados ao Programa de Hipertensão Arterial (PROHART),
para investigar hipertensão arterial resistente.
Estes pacientes foram avaliados em uma primeira consulta, onde o
uso prévio de medicação para controle da PA, e/ou o uso de drogas que
podiam elevar a PA foram checados e sofreram ajustes quando necessário.
65
Este ajuste terapêutico inicial visava a otimização das drogas e doses
medicamentosas, incluindo diuréticos, se o paciente ainda não fazia uso.
Depois de 15 a 30 dias num regime medicamentoso adequado os pacientes
eram então submetidos a MAPA
.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
Homens e mulheres com idade acima de 18 anos, hipertensos em
acompanhamento no ambulatório de Clínica Médica do Programa de
Hipertensão arterial do HUCFF há pelo menos três meses.
Pacientes em uso de três ou mais drogas anti-hipertensivas, sem
controle da Hipertensão arterial.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
Pacientes não cooperativos
Hipertensão arterial secundária
Existência de doença crônica grave e/ou terminal
66
COLETA DE DADOS:
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA –
Todos os pacientes foram cadastrados no PROHART por um dos
médicos do programa que preenchia uma ficha com informações sóciodemográficas e clínicas (Anexo 5).
MAPA
Foram utilizados 3 aparelhos automáticos, marca DYNAMAPA,
método oscilométrico, movidos à bateria.
Os exames que obtiveram no mínimo 70% de medidas válidas foram
incluídos no estudo.
A programação dos intervalos entre as medidas para o período de
vigília era de 10/10 minutos, e para o período de sono, à noite, de 20/20
minutos.
Aos pacientes solicitava-se o preenchimento de um diário, com
atenção para o registro do horário em que iam dormir e que despertavam,
para posterior reajuste do período de sono.
67
PROTOCOLO DA MAPA
Os aparelhos eram instalados de segunda a quinta-feira, no período
da manhã por um técnico treinado, e retirados 24h após.
O braço escolhido para a instalação do manguito era sempre o não
dominante. Nos indivíduos com paresias ou paralisias, o braço não parético
era escolhido.
As medidas avaliadas durante o exame:
PAS e PAD média de vigília, sono e 24 horas.
Pressão de pulso média de vigília, sono e 24 horas: definida
como a diferença entre a pressão sistólica média e a pressão
diastólica média, da vigília, do sono e em 24 horas
respectivamente.
Descenso noturno sistólico e diastólico: definido como a
porcentagem de queda das pressões sistólica e diastólica durante o
sono, em relação as médias das pressões sistólica e diastólica
diurnas.
FICHA DE AVALIAÇÃO DE NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA
A entrevista foi realizada pela pesquisadora na Sala de Mapa do
Programa de Hipertensão arterial (PROHART), previamente à colocação
68
da Mapa, ou imediatamente após a retirada do equipamento, com duração
em média de 15 minutos. Os pacientes portadores de déficits de
compreensão ou comunicação foram auxiliados pelos acompanhantes nas
respostas requeridas.
O instrumento utilizado foi construído com a finalidade de captar os
baixos níveis de atividade física esperados nessa população, explorando-se
diferentes categorias de atividade (Anexo 6).
A qualidade do sono explora os distúrbios encontrados com maior
freqüência (75, 83).
As variáveis analisadas são descritas a seguir.
CARACTERÍSTICAS DAS VARIÁVEIS
TIPOS DE HIPERTENSÃO:
1.Hipertensão arterial refratária
2.Efeito jaleco branco
3.Outros: hipertensão sistólica isolada
4.Hipertensão noturna
69
VARIÁVEIS DO QUESTIONÁRIO UTILIZADAS NA ANÁLISE:
A- Carga horária de trabalho/dia: Considera quem trabalha em
casa ou fora.
0.não trabalha
1.< 8 horas
2.≥ 8 horas
B- Atividade física total comparativa: Reflete uma auto-análise da
intensidade de atividades realizadas, considerando-se trabalho e lazer,
comparando-se com a população de mesma idade e sexo.
1.muito menor
2.menor
3.igual
4.maior
5.muito maior
* Foi recodificada para:
1.muito menor
2.outras categorias
70
C- Prática de atividade física regular: Considera a prática de
qualquer modalidade desportiva, caminhadas, dança, entre outras, desde
que realizadas regularmente, há pelo menos 3 meses
0.Não pratica
1.Pratica
D - Intensidade e tipo de atividade física: Representada do quadro
1. Havendo mais de uma atividade nos grupos 2 e 3, a frequência e duração
serão somadas.
Quadro 1- Modalidade, frequência e duração da atividade física
regular.
Grupos de
Atividades
1-Caminhadas
Freqüência
(dias/semana)
Duração
(minutos)
Há quantos
meses
______ por semana
__________ __________
2-Andar rápido,
correr, bicicleta,
vôlei, ginástica, ______ por semana
dança,
musculação,
__________ __________
3-Natação,
futebol,
basquete.
______ por semana
__________ __________
4-Outros
(quais):
______ por semana
__________ __________
71
D1- Intensidade: foi avaliada usando-se a soma dos produtos de
frequência e duração dos diferentes grupos.
Foi categorizada usando-se como ponto de corte o valor da mediana.
0.não faz
1.≤ 160 min
2.> 160 min
D-. Duração: O número de meses que pratica a(s) atividade(s),
considerando-se no caso de mais de uma o tempo da mais longa.
Foi categorizada usando-se como ponto de corte o valor da mediana.
0.não faz
1.≤ 18 meses
2.> 18 meses
E- IMC: Peso (kg)x Altura2 (m)
1. <30kg/m2
2. ≥30kg/m2
F- Assiste TV – número de horas que assiste TV/dia.
Foi categorizada usando-se como ponto de corte o valor da mediana.
1. <120 min
72
2. ≥120 min
G- Atividade durante TV: Considera a realização de atividades
como: cozinhar, passar, auxiliar uma criança, tricotar, costurar, durante o
período em que esta assistindo TV.
0.não faz
1.faz
H- Sesta: se dorme durante o dia, por pelo menos 60 min.
0.não
1.≤ 60min
2.> 60 min
I- Distúrbios do sono: Presença de interrupções ou dificuldade para
conciliar o sono.
0.Não tem
1.Demora a dormir
2.Acorda 1 vez
3.Acorda + de 1 vez
4.Acorda cedo
5.Combinação de distúrbios
73
Foi categorizada como:
0.Não = 0+1+2+4
1.Sim = 3 + 5
J- Horas de sono: Número de horas dormidas durante a noite.
Foi categorizada como:
1 < 8 horas
2 ≥ 8 horas
74
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram armazenados utilizando-se o Software EpiInfo 6 /
Versão 6.04d. A análise dos dados foi feita utilizando-se EpiInfo, Stata
7.0 e SPSS.
As características da população estudada são descritas usando-se
médias e respectivos desvios-padrão e IC.
Foi realizada uma análise exploratória dos dados na qual foram
comparadas as médias de pressões nos diferentes níveis das variáveis
estudadas o que nos permitiu agrupá-las em um número menor de
categorias quando adequado.
Para a comparação das médias foi utilizado o log neperiano (ln) das
variáveis para permitir a utilização de testes paramétricos, T-Student e
Anova. Foram realizadas comparações brutas e ajustadas por sexo e idade.
75
A regressão linear múltipla foi utilizada para determinar o melhor
subconjunto de variáveis que descreve a relação entre cada variável
dependente (parâmetro da MAPA) e as variáveis explicativas (atividade
física, sono e outras).
MODELO LINEAR MULTIVARIADO
Consiste em uma variável dependente ou variável resposta e de uma
ou mais variáveis independentes ou variáveis explicativas.
Neste tipo de modelo a relação entre a variável dependente e as
variáveis independentes assume a seguinte forma:
βp Xp+ ε
Y= β0 + β1 X1 + β2 X2+ .........+β
No modelo de regressão linear múltipla a variável dependente (Y),
está numa escala contínua, enquanto as variáveis independentes podem ser
utilizadas na forma categórica ou continua.
O que se pretende com os modelos de regressão linear é encontrar o
máximo de fatores explicativos para a variabilidade da resposta estimada
empiricamente, deixando o mínimo de variabilidade por conta do erro.
Foi utilizada a estratégia passo a passo para ajuste do modelo
iniciando-se com todas as variáveis e retirando-se uma a uma. O nível de
significância utilizado para retenção das variáveis no modelo foi p=0,20.
76
As varáveis dependentes foram log transformadas para garantir o
pressuposto de normalidade da distribuição dos resíduos e foi investigada
pela existência de outliers e de colinearidade.
No nosso estudo a variável resposta, são os parâmetros da MAPA
(pressões arteriais) e as variáveis explicativas são os valores atribuídos às
diversas categorias de atividade física e sono, IMC, idade e sexo.
Assim pudemos gerar modelos como os exemplos que se seguem:
1. PAS 24 HORAS = α + β1nível de atividade física +β2padrões de
sono + β3sexo + β4idade + β5IMC
2. PRESSÃO DE PULSO 24H = α + β1nível de atividade física
+β2padrões de sono + β3sexo + β4idade + β5IMC+ β6HAR
3. DNDIAS = α + β1nível de atividade física +β2padrões de sono +
β3sexo + β4idade + β5IMC.
77
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
Foram entrevistados no total 138 pacientes, destes 09 não
apresentaram MAPA dentro dos padrões requeridos, portanto, foram
excluídos do estudo.
A amostra efetiva continha 129 pacientes, dos quais 26,4% eram
homens e 73,6% mulheres. A média de idade da população foi de 58,1 anos
(DP= 13,7), sendo a média de idade para homens discretamente maior que
a das mulheres, 58,8 (DP=13,8), e 57,9 (DP=13,7) respectivamente. Mais
da metade da população, 74,5% não tinha 1o grau completo, desses 15,5%
era analfabeta, 38,8% .
Em relação ao estado civil 69% dos entrevistados referiam união
conjugal. Entre os homens o índice de união conjugal foi maior (76,5%), do
que entre as mulheres (66,3%).
Apenas 44 entrevistados (33,3%) apresentavam algum tipo de
vínculo empregatício. O tipo de vínculo mais freqüente foi autônomo
(52,5%). A média diária de horas trabalhadas foi de 8,5 horas (DP=2,6).
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
A seguir são apresentadas as distribuições de alguns fatores de risco
cardiovascular. As tabelas correspondentes encontram-se em anexo (Anexo
7).
A média do índice de massa corporal (IMC) para a amostra estudada
(n=106) foi de 30,1 Kg/m2 (DP=7). Nos GRÁFICOS 1 e 2 estão
apresentadas as médias de IMC por sexo e faixa etária.
78
GRÁFICO 1 – Distribuição do IMC por sexo
IMC<30
IMC>30
%
100
80
70,4
60
53,2
46,8
40
29,6
20
0
Homens
N=27
Mulheres
N=79
As mulheres são mais obesas (média= 30,9 DP=7,3) do que os
homens (média= 27,6 DP= 5,2).
79
GRÁFICO 2 – Média de IMC por categoria de idade
IMC<30
%
IMC>30
100
80
68,8
60,3
60
39,7
40
31,3
20
0
<60 anos
N=58
>60 anos
N=48
Os indivíduos mais jovens são mais obesos (média=31,5 DP=7,1)
do que os mais velhos (média=28,4 DP=6,5).
A prevalência de tabagismo na população estudada foi 8,5% e o uso
de bebida alcoólica foi referida por 24% dos entrevistados, sendo que
dentre estes 8,5% faziam uso de bebida alcoólica no mínimo 3 vezes por
semana.
A modalidade mais freqüente de atividade física foi a caminhada
(81%).
80
No GRÁFICO 3 apresentamos prevalência destes entre outros fatores
de risco por sexo.
GRÁFICO 3 – Fatores de risco por sexo
HOMENS N=27
MULHERES N=79
5,3
Tabagismo
5,3
Tabagismo
18,9
Uso de Álcool
18,9
Uso de Álcool
História F amiliar de
Doença Coronariana
História Familiar de
Doença Coronariana
28,6
História F amiliar de
HA
92,3
0
20
40
60
80
70,5
Sedentarismo
70,5
Sedentarismo
62,9
Dislipidemia
62,9
Dislipidemia
55,7
Distúrbios do Sono
55,7
Distúrbios do Sono
35,7
Diabetes
35,7
Diabetes
28,6
%
100
História Familiar de
HA
92,3
0
20
40
60
80
%
100
81
LESÕES DE ORGÃO-ALVO E OUTRAS PATOLOGIAS
Em relação às lesões de orgão-alvo 60,6% (80) dos pacientes
apresentavam alguma lesão. As distribuições das lesões podem ser vistas
no GRÁFICO 4.
GRAFICO 4: Lesões de órgão alvo distribuídas por sexo.
Homens
Mulheres
3,7
ICC
DCART
ICC
14,8
2,9
TIA/AVC
14,5
22,2
TIA/AVC
Nefropatia
Nefropatia
30,5
55,9
60
Retinopatia
Qualquer
lesão
76,5
0
20
40
60
80
%
55,8
Retinopatia
56,1
0
20
40
60
100
n=26
n=53
ICC: Insuficiência cardíaca congestiva
AIT(TIA): Ataque isquêmico transitório
Qualquer
lesão
DCART: Doença arterial
AVC: Acidente vascular cerebral
Em mulheres não foi detectada a presença de doença arterial periférica.
80
%
100
82
HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA
Hipertensão arterial refratária foi confirmada em 69 (53,5%)
pacientes. O Efeito jaleco branco foi constatado em 39 (30,2%) pacientes.
Os demais pacientes, 21 (16,3%) apresentavam outros tipos de hipertensão.
A seguir são apresentadas as distribuições de alguns fatores de risco
cardiovascular por tipo de hipertensão. As tabelas correspondentes
encontram-se em anexo (Anexo 8).
GRÁFICO 5– Tipo de hipertensão por sexo
HAR
EJB
Outros
%
100
p-valor=0,06 p-valor = 0,06
80
70,5
60
47,4
34,7
40
20
17,6
11,8
17,9
0
Homens
N=34
Mulheres
N=95
Os homens tendem a ter mais HAR do que as mulheres.
83
Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os tipos
de hipertensão em relação a idade, IMC e diagnóstico de diabetes como
pode ser visto nos GRÁFICOS 6,7 e 8.
GRÁFICO 6– Tipo de hipertensão por categorias de idade
HAR
%
EJB
Outros
100
p-valor=0,14
80
60
56,5
50,7
33,9
40
26,9
22,4
20
9,7
0
<60 anos
N=67
n=67
>60 anos
N=62
84
GRÁFICO 7– Tipo de hipertensão e presença de Diabetes
HAR
%
EJB
Outros
100
p-valor=0,77
80
60
56
51,8
40
28
26,8
21,4
16
20
0
IMC<30
n=56
IMC>30
n=50
Somente 96 pacientes da amostra possuíam dados sobre diabetes.
85
GRÁFICO 8– Tipo de HA e Índice de Massa Corporal
HAR
%
EJB
Outros
100
p-valor =0,81
80
60
58,7
57,6
40
33,3
28,6
20
12,7
9,1
0
Tem Diabetes
n=33
Não tem Diabetes
n=63
Somente 106 pacientes da amostra possuíam dados sobre IMC.
86
GRÁFICO 9– Tipo de HA e prática de atividade física regular
HAR
%
100
EJB
Outros
p-valor=0,41
80
60
55,9
47,2
38,9
40
26,9
17,2
20
13,9
0
Não Faz Exercício
n=93
Faz Exercício
n=36
Não há evidências de associação estatisticamente significativa entre atividade física e
tipo de hipertensão.
87
GRÁFICO 10- Tipo de HA e distúrbios do sono
HAR
%
EJB
Outros
100
p-valor=0,01
80
62,3
60
40,4
40
32,7
26,9
20
28,6
9,1
0
Não Tem Distúrbio
N=52
Tem Distúrbio
N=77
Pacientes que referiram distúrbios do sono têm mais HAR do que os
pacientes que não referiram.
88
GRÁFICO 11: HAR e descenso noturno segundo a classificação:
“dipper’’ e não “ dipper’’
Dipper
%
70
Não Dipper
p-valor=0,27
60,9
60
53,8
46,2
50
40
52,4
47,6
39,1
30
20
10
0
HAR
N=69
EJB
N=39
Outros
N=21
No grupo de pacientes com HAR a prevalência de não dipper foi mais
elevada.
89
GRAFICO 12: Distribuição de lesões de orgão-alvo por tipo de HAR
Tem LOA
%
100
Não tem LOA
p-valor=0,03
80
69,6
61,9
59
60
41
40
38,1
30,4
20
0
HAR
N=69
EJB
N-39
Outros
N=21
As médias e desvio-padrões dos parâmetros da MAPA para
os
diferentes tipos de hipertensão estão demonstradas no quadro 2.
Com exceção dos descensos noturnos todos os demais parâmetros da
MAPA são mais elevados para os pacientes com HAR.
90
QUADRO 2- Distribuição das médias dos parâmetros da mapa por
tipo de hipertensão arterial.
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
REFRATÁRIA(69)
EFEITO
JALECO
BRANCO(39)
OUTROS
PASVIG
154,5
127,7
126,5
DP
1,10
1,07
1,11
PADVIG
89,1
75,2
79,8
DP
1,15
1,09
1,09
PASSONO
141,2
112,2
112,2
DP
1,12
1,06
1,09
PADSONO
78,3
63,1
68,0
DP
1,17
1,12
1,15
PAS24H
151,4
124,0
122,7
DP
1,09
1,06
1,10
PAD24H
86,5
73,0
76,7
DP
1,15
1,09
1,12
PPVIG
63,4
50,9
45,6
DP
1,20
1,19
1,18
PPSONO
60,9
47,0
42,9
DP
1,25
1,18
1,17
PP24H
63,4
50,9
45,6
DP
1,20
1,19
1,18
DNSIS (%)
7,8
9,6
9,1
DP
2,20
2,05
2,20
DNDIAS (%)
11,1
15,3
14,2
DP
10,36
8,00
7,36
Pressões (mmHg)
(21)
91
MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DOS PARÂMETROS DA MAPA SEGUNDO
CATEGORIAS DAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES PRÉ SELECIONADAS
CONTROLADAS POR SEXO E IDADE.
A análise inicial dos parâmetros da Mapa sugeria uma tendência para
algumas variáveis, embora muitas vezes este “padrão” não se apresentasse
estatisticamente significativo. Notava-se também, que em alguns casos
havia uma tendência que se repetia para grupos de parâmetros da MAPA
(vigília/sono, sistólica/diastólica).
ATIVIDADE FÍSICA RELATIVA
A análise da variável Atividade Física Relativa, sugere que as
pessoas que se julgavam com muito menos atividade que seus pares
apresentavam as médias das pressões maiores que as médias dos demais
grupos, conforme apresentado nas tabelas 1 e 2. Embora somente as
pressões de pulso (vigília e 24h) tenham sido estatisticamente significativas
ao nível de 5%.
Tabela 1- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24h para atividade física relativa.
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
MUITO MENOR DP
OUTRAS DP
149,95
86,95
146,00
83,84
63,00
62,16
141,59
84,09
138,62
81,40
57,50
57,22
18,33
14,19
18,44
14,37
13,56
13,29
19,59
12,98
19,09
12,40
13,36
13,82
P-VALOR
0,09
0,74
0,12
0,85
0,02
0,03
92
Tabela 2- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões do sono e
descenso noturno para atividade física relativa.
MUITO MENOR DP
PASSONO
PADSONO
PPSONO
DNSIS
DNDIAS
132,74
73,74
59,00
11,58
15,58
19,43
15,48
12,69
3,83
6,45
OUTRAS DP
128,39 21,52
73,42 13,10
54,97 14,76
9,22 8,55
12,41 9,76
P-VALOR
0,37
0,60
0,06
0,22
0,45
ATIVIDADE FÍSICA REGULAR
A análise da Atividade física regular, revelou que os pacientes que
tem alguma atividade física apresentam médias menores para os parâmetros
da MAPA, e maiores descensos noturnos. Apenas para PASSONO houve
significância estatística ao nível de 10% e para PPSONO ao nível de 5%.
Tabela 3- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24h para atividade física regular.
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
NÃO FAZ DP
143,86
20,61
84,33
13,21
140,84
19,89
81,73
12,37
59,53
13,91
59,11
13,85
FAZ DP
140,14 16,55
84,97 13,16
136,78 16,83
81,83 13,64
55,17 11,92
54,94 13,40
P-VALOR
0,44
0,95
0,35
0,69
0,20
0,20
93
Tabela 4- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões do sono e
descenso noturno para atividade física regular.
NÃO FAZ DP
PASSONO
PADSONO
PPSONO
DNSIS
DNDIAS
131,03
73,90
57,13
8,78
12,10
21,75
13,27
14,78
8,00
9,64
FAZ
DP
123,86 19,06
72,33 13,90
51,53 13,10
11,58 7,98
14,89 8,53
P-VALOR
0,10
0,33
<0,01
0,28
0,16
94
FREQUÊNCIA SEMANAL DA ATIVIDADE FÍSICA
A análise da frequência semanal da atividade física revelou que as
pressões sistólica, diastólica e de 24h, parecem não ser influenciadas.
Quanto às pressões de pulso e descenso noturno parece haver um gradiente,
embora as diferenças não sejam estatisticamente significativas.
Tabela 5- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
em 24 horas para freqüência de atividade física.
NÃO FAZ DP ≤160 MIN
PASVIG 143,86
PADVIG 84,33
PAS24H 140,84
PAD24H 81,73
59,53
PPVIG
59,11
PP24H
20,61 138,85
3,21 82,45
9,89 135,75
12,37 78,95
13,91 56,40
13,85 56,80
DP >160 MIN DP
16,71 141,75 16,75
11,40 88,13 14,83
17,04 138,06 17,03
12,06 85,44 14,99
13,54 53,63 9,73
16,16 52,63 8,84
PVALOR
0,62
0,34
0,59
0,20
0,38
0,32
Tabela 6- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões do sono e
descenso noturno para freqüência de atividade física.
NÃOFAZ DP ≤160
DP
PASSONO 131,03 21,75 124,30
PADSONO 73,90 13,27 70,45
57,13 14,78 53,85
PPSONO
8,78
8,00 10,50
DNSIS
12,10
9,64 14,30
DNDIAS
PMIN >160
MIN
VALOR
DP
19,53 123,31 19,07
0,25
11,28 74,69 16,69
0,40
16,09 48,68 7,49
0,12
7,58 12,94 8,51
0,35
7,94 15,63 9,42
0,32
95
DURAÇÃO DE PRATICA DA ATIVIDADE FÍSICA
A análise da duração de prática da atividade física, revelou um
padrão semelhante ao da freqüência semanal de atividade física, sendo que
aqui também parece haver um gradiente para as pressões de pulso. No caso
da pressão arterial sistólica do sono as diferenças são estatisticamente
significativas ao nível de 10%.
Tabela 7- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24h para duração de prática de atividade física.
NÃO FAZ DP ≤18 MESES DP >18 MESES DP
PASVIG 143,86
PADVIG 84,33
PAS24H 140,84
PAD24H 81,73
59,53
PPVIG
59,11
PP24H
20,61 143,75
13,21 87,20
9,89 140,65
12,37 83,85
13,91 56,55
13,85 56,80
17,33 135,63
14,74 82,19
17,79 131,94
5,76 79,31
12,32 53,44
14,94 52,62
14,82
10,66
14,66
10,36
11,55
11,22
PVALOR
0,40
0,63
0,29
0,66
0,33
0,28
Tabela 8- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões e descenso
noturno para duração de prática de atividade física.
NÃOFAZ DP ≤18MESES DP
PASSONO 131,03 21,75 128,50
PADSONO 73,90 13,27 75,25
57,13 14,78 53,25
PPSONO
8,78 8,00 10,70
DNSIS
12,10 9,64 13,70
DNDIAS
21,01
16,23
4,26
8,36
9,77
>18MESES DP
118,06
68,69
49,37
12,69
16,38
14,95
9,56
11,56
7,60
6,68
PVALOR
0,09
0,28
0,13
0,11
0,24
96
NÚMERO DE HORAS DIÁRIAS DE TRABALHO
O número de horas diárias de trabalho, sugere que aqueles pacientes
que trabalham 8 horas ou mais têm pressões sistólica, diastólica e descenso
noturno maiores, enquanto que os que não trabalham apresentam maiores
pressões de pulso. Apenas para as pressões diastólicas da vigília e descenso
noturno sistólico as diferenças foram estatisticamente significativa ao nível
de 5%.
Tabela 9- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24h para horas trabalhadas.
NÃOTRAB
DP
PASVIG 141,91 18,06
PADVIG 82,40 13,21
PAS24H 139,08 17,78
PAD24H
PPVIG
PP24H
79,86
59,51
59,22
P<8
HORAS ≥ 8 HORAS
VALOR
DP
DP
141,36
23,61 150,25 19,23
0,29
85,11
11,14 94,69 11,73
0,04
138,14
22,81 145,75 19,04
0,39
12,91 82,54
11,93 56,25
12,53 55,61
0,60
17,72
17,41
90,50
55,56
55,25
11,55
12,83
13,18
0,11
0,76
0,72
Tabela 10- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões e descenso
noturno para horas trabalhadas.
NÃO TRAB
≥ 8 HORAS
<8 HORAS
DP
DP
DP
PASSONO 128,81 19,71 127,64 22,61 132,63 21,21
73,89 11,03 79,31 13,41
PADSONO 72,22 13,53
56,59 12,90 53,7
17,89 53,31 16,39
PPSONO
9,15 7,60
9,54
6,99 11,81 11,70
DNSIS
12,31
8,89 12,96
8,48 15,75 13,05
DNDIAS
PVALOR
0,77
0,61
0,88
0,07
0,45
97
DISTÚRBIOS DO SONO
Pacientes que apresentam distúrbios do sono têm pressões médias
mais elevadas e menores descenso noturno. Essas diferenças foram
estatisticamente significativas ao nível de 5% para as pressões sistólicas e
de pulso e ao nível de 10% para descenso noturno sistólico.
Tabela 11- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24 horas para distúrbios do sono.
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
NÃOTEM
137,65
83,88
134,58
81,35
53,77
53,23
DP
17,28
11,35
16,97
10,66
12,48
12,17
TEM
146,31
84,94
143,17
82,04
61,38
61,13
DP
0,35
14,29
19,79
13,94
13,34
14,00
P-VALOR
0,02
0,39
0,01
0,50
<0,01
<0,01
Tabela 12- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões e descenso
noturno para distúrbios do sono.
NÃO TEM DP
PASSONO 123,06 18,39
PADSONO 72,83 12,23
50,23 12,14
PPSONO
10,48 8,44
DNSIS
12,94 10,55
DNDIAS
TEM
DP
133,06 22,13
73,90 14,22
59,17 14,92
8,95 7,80
12,83 8,60
PVALOR
0,01
0,45
<0,01
0,09
0,96
98
SESTA
A análise da sesta revelou que indivíduos que dormem por mais de
60 minutos durante o dia tendem a apresentar pressões mais baixas do que
aqueles que não dormem durante o dia, exceto para as pressões diastólicas
da vigília e do sono e para descenso noturno sistólico. As diferenças não
são estatisticamente significativas e não é possível identificar um gradiente.
Tabela 13- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24 horas para sesta.
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
NÃO FAZ DP
141,70 18,35
86,57 12,97
138,27 18,17
82,80 12,89
55,14 12,01
55,48 13,36
≤ 60 MIN DP
144,92 20,05
83,93 12,93
142,07 19,37
81,73 12,40
60,98 14,64
60,34 14,61
> 60 MIN DP P-VALOR
139,96 20,69
0,65
82,35 13,97
0,58
136,77 20,14
0,52
80,08 13,26
0,95
57,62 12,25
0,14
56,69 12,15
0,18
Tabela 14- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões do sono e
descenso noturno para sesta.
NÃO FAZ DP
PASSONO 126,75 20,68
PADSONO 73,75 13,39
53,25 13,11
PPSONO
10,41 9,11
DNSIS
14,93 9,55
DNDIAS
≤ 60 MIN
DP
131,76 21,80
73,90 13,73
57,86 16,04
9,00 7,67
11,83 9,60
P> 60 MIN
VALOR
DP
126,69 20,77
0,48
72,42 13,19
0,94
54,27 12,67
0,25
9,42 7,00
0,70
11,77 8,36
0,23
99
NÚMERO DE HORAS QUE ASSISTE TELEVISÃO
Existe uma tendência ao aumento das médias das pressões sistólica,
diastólica e de pulso, e uma redução do descenso noturno proporcionais ao
número de horas vendo TV. A mesma tendência para parâmetros da Mapa,
com médias maiores das pressões e menores descensos noturnos, também
ocorre para aqueles pacientes que não realizam nenhuma atividade
enquanto veêm TV, como visto nas tabelas 15, 16, 17 e 18, embora as
diferenças observadas não sejam estatisticamente significativas.
Tabela 15- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24 horas para horas de TV.
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
≤ 120 MINUTOS DP
141.73
18,72
85,31
12,86
138,16
18,13
82,38
12,13
56,42
13,59
55,78
14,55
> 120 MINUTOS DP P-VALOR
144,29
20,74
0,33
83,44
13,57
0,99
141,78
20,33
0,21
80,93
13,45
0,91
60,85
13,03
0,10
60,85
13,79
0,07
Tabela 16- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões do sono e
descenso noturno para horas de TV.
≤ 120
DP
PASSONO 127,03
PADSONO 73,35
53,68
PPSONO
10,34
DNSIS
13,72
DNDIAS
MINUTOS > 120 MINUTOS DP P-VALOR
20,82 131,73
13,51 73,62
14,55 58,11
8,18
8,53
9,70 11,75
21,61
13,40
14,16
7,86
8,93
0,17
0,38
0,15
0,62
0,25
100
ATIVIDADE ENQUANTO ASSISTE TELEVISÃO.
Tabela 17- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões de vigília e
24 horas para atividade durante TV.
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
NÃO FAZ DP
144,11 19,07
85,49 12,87
141,04 18,58
82,64 12,63
58,62 13,78
58,40 14,13
FAZ
138,91
81,53
135,66
79,09
57,38
56,56
DP
20,81
13,72
20,38
12,66
12,70
12,89
P-VALOR
0,30
0,46
0,22
0,57
0,08
0,26
Tabela 18- Médias ajustadas por sexo e idade das pressões e descenso
noturno para atividade durante TV.
NÃO FAZ DP
19,93
PASSONO 130,37
13,05
PADSONO 74,40
55,97
14,49
PPSONO
9,41
7,78
DNSIS
12,78
9,14
DNDIAS
FAZ
124,97
70,62
54,34
10,03
13,16
DP
P-VALOR
24,57
0,18
14,30
0,04
14,69
0,24
9,00
0,83
10,28
1,74
101
SEXO
Em relação ao Sexo, as mulheres apresentam menores médias para
os parâmetros da MAPA, exceto para as pressões de pulso, como visto na
tabela 19. Essas diferenças só foram estatisticamente significativas para as
pressões diastólicas da vigília e 24h.
Tabela 19- Médias ajustadas por idade das pressões de vigília e em 24h
para sexo
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
HOMENS DP
146,62
18,66
90,03
14,32
142,62
17,65
86,88
13,47
56,59
11,46
55,74
11,56
MULHERES DP P-VALOR
141,46
19,80
0,16
82,54
12,18
<0,01
138,66
19,59
0,26
79,93
11,93
0,02
58,93
14,14
0,41
58,74
14,50
0,27
Tabela 20- Médias ajustadas por idade das pressões do sono e descenso
noturno para sexo.
HOMENS DP
19,51
PASSONO 130,91
13,98
PADSONO 77,94
52,97
12,99
PPSONO
10,59
8,74
DNSIS
12,85
11,18
DNDIAS
MULHERES DP P-VALOR
128,36
21,84
0,48
77,86
12,91
0,13
56,49
14,96
0,17
9,20
7,83
0,29
12,88
8,73
1,00
102
IDADE
Os indivíduos mais velhos têm pressões diastólicas mais baixas e
pressões de pulso mais elevadas que os indivíduos mais jovens. Em relação
às pressões sistólicas e aos descensos noturnos, não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos etários.
Tabela 21- Médias ajustadas por sexo das pressões e descenso noturno
para idade.
PASVIG
PADVIG
PAS24H
PAD24H
PPVIG
PP24H
≤ 60 ANOS DP
143,13
19,50
89,30
12,60
139,97
19,78
86,63
12,29
53,84
11,78
53,34
11,57
> 60 ANOS DP
142,48
19,80
79,34
11,78
139,42
18,51
76,50
10,57
63,15
13,62
62,92
14,37
P-VALOR
0,81
0,00
0,88
<0,01
<0,01
<0,01
Tabela 22- Médias ajustadas por sexo das pressões e descenso noturno
para idade.
≤ 60 ANOS DP
22,96
PASSONO 128,73
14,65
PADSONO 77,42
51,31
12,40
PPSONO
10,10
8,50
DNSIS
13,43
8,84
DNDIAS
> 60 ANOS DP P-VALOR
129,35
19,32
0,76
69,19
10,48
<0,01
60,16
15,28
<0,01
8,98
7,60
0,61
12,27
10,00
0,48
103
CARACTERÍSTICAS DOS MODELOS SELECIONADOS PARA CADA
PARÂMETRO DA MAPA
Como as variáveis foram logo transformadas, os coeficientes
representam a variação das pressões na escala log.
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA NA VIGÍLIA (PASVIG)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 23. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 9% das variações da PASVIG.
Tabela 23 – Resumo do modelo de regressão linear para PASVIG
VARIÁVEIS
1
Distúrbios do sono 2
2
Assistir TV 2
3
Ativ. física relativa 2
4
Jornada trabalho 2
Constante
COEFICIENTE
0,05
0,03
-0,06
0,09
4,94
P-VALOR
0,01
0,13
0,04
0,01
0,00
IC (95%)
0,01 / 0,10
-0,01 / 0,08
-0,13 / -0,00
0,02 / 0,16
4,87 / 5,01
1-ter distúrbios do sono 2- assistir TV ≤120 min/dia 3- outras categorias 4- trabalhar > 8 h/dia
104
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA NA VIGILIA (PADVIG)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 24. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 25% das variações da
PADVIG.
Tabela 24 – Resumo do modelo de regressão linear para PADVIG
VARIÁVEIS
1
Sexo 2
2
Idade 2
3
Freq. de atividade física 2
4
Jornada de trabalho 2
5
Atividade física relativa 2
6
Atividade física relativa 3
Constante
COEFICIENTE
-0,08
-0,11
0,05
0,07
-0,04
-0,04
4,54
P-VALOR
0,00
0,00
0,16
0,05
0,16
0,14
0,00
IC (95%)
-0,13 / -0,02
-0,15 / -0,06
-0,21 / 0,12
-0,00 / 0,14
-0,11 / 0,01
-0,09 / 0,01
4,48 / 4,60
1-sexo feminino 2- idade >60 anos 3- prática atividade física > 90 min/sem 4-trabalha > 8 h/dia 5ter menos atividade física que maioria 6-ter atividade física igual maioria
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA DO SONO (PASSONO)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 25. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 8% da variação da
PASSONO.
Tabela 25 – Resumo do modelo de regressão linear para PASSONO
VARIÁVEIS
Duraçao da at. física
2
Ativ. durante TV
3
Distúrbios do sono
Constante
1
COEFICIENTE
-0,08
-0,05
0,06
4,83
P-VALOR
0,03
0,10
0,14
0,00
IC (95%)
-0,16 / -0,00
-0,11 / 0,01
0,01 / 0,12
4,78 / 4,87
1-duração da atividade física >18 meses 2- ter atividade durante TV 3-ter distúrbios do sono
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA DO SONO (PADSONO)
105
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 26. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 14% da variação da
PADSONO.
Tabela 26 – Resumo do modelo de regressão linear para PADSONO
VARIÁVEIS
Sexo 2
2
Idade 2
3
Duração da at. fís. 2
4
Ativ. física relativa 2
Constante
1
COEFICIENTE
-0,08
-0,11
-0,07
0,04
4,39
P-VALOR
0,01
0,00
0,10
0,19
0,00
IC (95%)
-0,15 / -0,20
-0,17 / -0,05
-0,16 / 0,01
-0,02 / 0,12
4,33 / 4,46
1-sexo feminino 2- idade >60 anos 3-duração da atividade física > 18 meses 4- menos atividade física
que maioria
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA DE 24H (PAS24H)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 27. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 8% das variações da PAS24H.
Tabela 27 – Resumo do modelo de regressão linear para PAS24H
VARIÁVEIS
COEFICIENTE P-VALOR
1
-0,06
0,07
Atividade fís. relativa 2
2
0,04
0,07
Tempo de TV 2
3
0,06
0,01
Distúrbios do sono 2
4
0,08
0,02
Jornada de trabalho 2
4,91
0,00
Constante
1- outras categorias
horas
IC (95%)
-0,12 / 0,00
-0,00 / 0,08
0,01 / 0,10
0,01 / 0,15
4,84 / 4,98
2-tempo de TV >120 min/dia 3- ter distúrbios do sono 4-jornada de trabalho >8
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA EM 24H (PAD24H)
106
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 28. As variáveis retidas neste
modelo são capazes de explicar 24% das variações da PAD24H.
Tabela 28 – Resumo do modelo de regressão linear para PAD24H
VARIÁVEIS
1
Sexo 2
2
Idade 2
3
Frequencia da at. física 1
4
Jornada de trabalho 2
Constante
COEFICIENTE
-0,08
-0,11
-0,04
0,05
4,50
P-VALOR
0,00
0,00
0,17
0,14
0,00
IC (95%)
-0,13 / -0,02
-0,16 / -0,07
-0,10 / 0,01
-0,01 / 0,12
4,45 / 4,56
1-sexo feminino 2- idade >60 anos 3- prática de atividade física ≤ 90 min/sem 4- jornada de trabalho >
8 horas/dia
PRESSÃO DE PULSO NA VIGILIA (PPVIG)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 29. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 46% das variações da PPVIG.
Tabela 29 – Resumo do modelo de regressão linear para PPVIG
VARIÁVEIS
1
Ha 2
2
Ha 3
3
Sexo 2
4
Idade 2
5
Tempo de TV 2
6
Jornada de trabalho 2
7
Sesta 1
8
Ativ. física relativa 2
9
Distúrbios do sono 2
Constante
COEFICIENTE
-0,21
-0,27
0,11
0,13
0,05
0,06
0,06
0,08
0,06
3,97
P-VALOR
0,00
0,00
0,00
0,00
0,12
0,16
0,03
0,04
0,05
0,00
IC(95%)
-0,28 / -0,14
-0,35 / -0,18
0,04 / 0,18
0,06 / 0,19
-0,13 / 0,11
-0,02 / 0,16
0,00 / 0,12
-0,17 / -0,01
-0,00 / 0,12
3,86 / 4,09
1- efeito jaleco branco 2 –outros tipos de ha 3- sexo feminino 4- idade > 60 anos 5- tempo de TV>120
min/dia 6- jornada de trabalho > 8 horas/dia 7- faz ≤ 120 min/dia de sesta 8-tem menos atividade física
que a maioria 9- tem distúrbios do sono
107
PRESSÃO DE PULSO NO SONO (PPSONO)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 30. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 49% das variações da
PPSONO.
Tabela 30 – Resumo do modelo de regressão linear para PPSONO
VARIÁVEIS
1
Har 2
2
Har 3
3
Sexo 2
4
Idade 2
5
Distúrbios do sono 2
6
Siesta 1
7
Ativ. física relativa 2
8
Frequencia da at. física 2
Constante
COEFICIENTE
-0,25
-0,30
0,16
0,11
0,06
0,06
-0,08
-0,11
3,90
P-VALOR
0,00
0,00
0,00
0,00
0,07
0,06
0,05
0,01
0,00
I,C (95%)
-0,32 / -0,17
-0,41 / -0,23
0,08 / 0,23
0,04 / 0,17
-0,00 / 0,13
-0,00 / 0,12
-0,16 / 0,01
-0,21 /- 0,19
3,80 / 3,99
1- efeito jaleco branco 2 –outros tipos de ha 3- sexo feminino 4- idade > 60 anos
5-tem distúrbios do sono 6- faz ≤ 120/dia 7- tem menos atividade física que a maioria 8- faz >90
min/sem atividade física
108
PRESSÃO DE PULSO EM 24H (PP24H)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 31. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 49% das variações da PP24h.
Tabela 31 – Resumo do modelo de regressão linear para PP24H
VARIÁVEIS
Har 2
2
Har 3
3
Sexo 2
4
Idade 2
5
Tempo de TV 2
6
Jornada de trabalho 2
7
Ativ. física relativa 2
8
Siesta 1
9
Distúrbios do sono 2
Constante
1
COEFICIENTE
-0,22
-0,28
0,12
0,13
0,05
0,07
-0,08
0,06
0,06
3,95
P-VALOR
0,00
0,00
0,00
0,00
0,07
0,13
0,06
0,04
0,04
0,00
IC (95%)
-0,29 / -0,16
-0,37 /- 0,20
0,05 / 0,20
0,07 / 0,19
-0,00 / 0,11
-0,02 / 0,16
-0,16 / 0,00
0,00 / 0,12
0,00 / 0,12
3,84 / 4,07
1- efeito jaleco branco 2 –outros tipos de ha 3- sexo feminino 4- idade > 60 anos 5- tempo de
TV>120 min/dia 6- jornada de trabalho > 8 horas/dia 7- outras categorias
8- faz ≤ 120 min/dia de
sesta 9- tem distúrbios do sono
109
DESCENSO NOTURNO SISTÓLICO (DNSIS)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 32. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 11% das variações do DNSIS.
Tabela 32 – Resumo do modelo de regressão linear para DNSIS
VARIÁVEIS
COEFICIENTE P-VALOR IC (95%)
1
Ativ. física relativa 2
-0,47
0,02
-0,87 / 0,07
2
Duraçao da at. física 2 0,51
0,02
0,07 / 0,94
3
Jornada de trabalho 2 0,65
0,00
0,21 / 1,10
4
Distúrbios do sono 2
0,20
0,18
-0,49 / 0,09
2,52
0,00
2,10 / 2,94
Constante
1- outras categorias
2- prática de atividade física >18 meses
3- jornada de trabalho > 8 horas/dia 4- tem distúrbios do sono
110
DESCENSO NOTURNO DIASTÓLICO (DNDIAS)
O melhor modelo gerado está resumido na tabela 33. As variáveis
retidas neste modelo são capazes de explicar 9% das variações do
DNDIAS.
Tabela 33 – Resumo do modelo de regressão linear para DNDIAS
VARIÁVEIS
1
Har 2
2
Har 3
3
Ativ. física relativa 5
4
Ativ. física relativa 3
5
Frequência da at. física 2
6
Sesta 2
7
Sesta 1
8
Ativ. física relativa 2
Constante
COEFICIENTE
4,29
3,61
-4,50
-3,95
3,26
-4,46
-3,72
-6,85
16,30
P-VALOR IC (95%)
0,01
0,71 / 7,87
0,11
-0,85 / 8,08
0,05
-9,14 / 0,13
0,05
-7,98 / 0,07
0,18
-1,63 / 8,16
0,05
-9,03 / 0,10
0,04
-7,34 / -0,11
0,00
-11,50/ -2,21
0,00
12,31/ 20,28
1- efeito jaleco branco 2 –outros tipos de ha 3- tem mais atividade física que a maioria 4- tem mesma
atividade física que a maioria 5- Faz >90 min/sem atividade física 6- faz > 120 min/dia de sesta 7-faz
≤ 120 min/dia sesta 8- tem menos atividade física que a maioria .
111
DISCUSSÃO
Há uma predominância de mulheres (73,6%) na população estudada
que reflete a distribuição dos pacientes atendidos no Programa de
Hipertensão e no HUCFF de uma forma geral. A população é idosa e os
indivíduos mais jovens assim como as mulheres tendem a ser mais obesos.
Cerca de 54% dos indivíduos tinham baixa escolaridade (primário
incompleto) e apenas um terço dos pacientes tinham algum vínculo
empregatício, caracterizando uma população de baixo nível sócioeconômico.
A prevalência de sedentarismo em nossa amostra foi elevada
(72,1%), confirmando achados de outros estudos que mostram que o
sedentarismo é mais freqüente entre as mulheres, os idosos e nos
indivíduos com menor escolaridade (Crespo et al., 2000) (41).
HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA
Em uma primeira análise comparou-se os hipertensos refratários com
os hipertensos com efeito do jaleco branco e com outros tipos de
hipertensão. Para esta abordagem considerou-se a relação com as variáveis:
sexo, idade, IMC, diabetes, atividade física, distúrbios do sono e lesões de
orgão-alvo, bem como a média dos parâmetros da MAPA para este grupo.
112
A avaliação inicial da Hipertensão refratária mostrou uma
prevalência de 53,5% na amostra, quando a literatura fala em torno de 10%
a 20%(17,71) .Tal fato ocorreu provavelmente por serem estes pacientes
triados a partir de um centro de referência para hipertensos
(17)
, onde há
maior probabilidade de encontrarmos hipertensão resistente.
A variação nas médias dos parâmetros da MAPA quando a análise é
feita estratificando-se para os tipos de hipertensão (refratária, jaleco branco
e outras), confirma como esperado
(16,17)
que os pacientes portadores de
hipertensão arterial refratária apresentam maiores médias para os
parâmetros da MAPA do que os demais. Também observamos que o
descenso noturno é menor nestes pacientes.
Ao analisarmos a presença de lesão de orgão-alvo (considerando-se
qualquer uma delas) por tipo de hipertensão confirmamos como já relatado
(17,19,71)
,que os portadores de hipertensão refratária têm mais lesões que os
demais grupos.
A presença de obesidade, diabetes e de sedentarismo, parece estar
associada à hipertensão arterial refratária (5, 14,71). Tais achados são referidos
por Haq et al
(17)
em artigo de revisão, onde a presença de diabetes é 12%
mais prevalente em pacientes com HAR do que no grupo controle. Esse
achado é atribuído provavelmente à nefropatia diabética. Os mesmos
113
autores fazem referências a estudos que encontraram maior prevalência de
obesos e sedentários entre os pacientes com HAR ao relatar que Isaksson et
al encontraram 76% de sedentários entre portadores de HAR contra 42%
em grupo controle. Em nossa amostra os portadores de hipertensão arterial
refratária têm maior média de IMC e são mais sedentários, porém estas
associações não foram estatisticamente significativas. Em relação ao
Diabetes também não encontramos uma associação estatisticamente
significativa.
A relação estreita entre diabetes e hipertensão é relatada por Misael
(72)
em referência ao estudo multicêntrico “Hypertention Optimal
Treatmente (HOT) em andamento com cerca de 19.000 pacientes, cujos
resultados iniciais obtidos a partir de 12.550 pacientes indicaram que a
presença de Diabetes tipo II aumenta o risco para hipertensão (RR=2,50).
Dados similares são confirmados por Sowers (73) em seu estudo de revisão,
que aborda grandes “trials” como o SHEP, UKPDS, HOPE, SYST
EUROTRIAL, entre outros.
Sabemos que a diminuição nos níveis de atividade física pode
contribuir para a obesidade, resistência à insulina e conseqüentemente com
o Diabetes
(72)
. No estudo “HOT” ficou demonstrado que os pacientes
114
diabéticos com freqüência requerem mais de 3 drogas para controle da
hipertensão no âmbito da pressão diastólica.
Não termos encontrado resultados estatisticamente significativos em
relação aos fatores de risco citados, pode ser devido ao fato do presente
estudo não ter tido poder suficiente para evidenciar essas associações.
Pode-se supor também que por se tratar de um estudo seccional os
indivíduos com maior risco (por exemplo diabetes e hipertensão refratária),
estejam sub-representados, por terem uma menor sobrevida.
Contrariamente ao esperado, uma vez que a hipertensão tende a se
agravar com a idade
(74, 86)
, as médias dos parâmetros da MAPA são
maiores para os pacientes mais jovens (≤60 anos). Ao investigarmos
algumas características dos pacientes com < 60 anos que pudessem
justificar esse pior perfil não encontramos associações com sexo, diabetes
ou
sedentarismo, que o explicassem. Apenas uma maior média de
IMC=31,5 (DP= 7,1), quando comparados com os indivíduos com > 60
anos, cujo IMC=28,4 (DP 6,5 p-valor=0,02), parece justificar o padrão
primário encontrado. A explicação mais provável é o viés de sobrevivência
devido ao qual os pacientes mais graves não tenham atingido idades mais
avançadas.
115
MAPA
Alguns autores sugerem que as medidas realizadas pela MAPA
podem estar subestimadas ou superestimadas
(26)
, em função de
inadequação do equipamento (tamanho do cuff, posição do braço, etc).
Sugerem que a utilização do equipamento pode interferir no sono, pois o
insuflar e desinsuflar do “cuff” a cada 10 ou 20 minutos de acordo com o
protocolo utilizado, pode promover uma redução do sono dessincronizado e
acordar o paciente ao longo da noite, como relatado por Staessem (30). Com
isso pode haver um aumento de 5 a 15 mmHg na pressão sistólica. Costa
(70)
sugere que a MAPA pode reduzir os níveis de atividade física, pois
alguns indivíduos relataram diminuição da atividade social por incomodo
com o insuflar do “cuff”. O estudo de diários de pacientes submetidos a
MAPA mostrou uma tendência a restringir as atividades ao nível
domiciliar.
A redução pressórica durante o sono foi analisada de forma contínua.
A análise da variável categórica (dipper vs não dipper), pode levar a erro
de classificação quando se utiliza o ponto de corte em 10% para a redução
da PA noturna. Segundo Chaves Júnior, há uma maior possibilidade de
concordância do padrão dipper do que para o não dipper quando são
realizados MAPAS repetidos (26).
116
Outros autores apontam para a importância da MAPA sobre as
medidas casuais ou de consultório, pela capacidade da primeira em
diferenciar a HAR do EJB (26, 71), e por permitir um estudo dos marcadores
de risco para lesões de orgão-alvo
(19)
como a pressão de pulso
(75,78)
eo
descenso noturno (33,34,37).
No presente estudo o uso da MAPA nos permitiu não somente um
diagnóstico de HAR e de EFJB, como viabilizou a investigação da
influência de diferentes fatores em períodos de vigília e sono nas 24h.
ATIVIDADE FISICA / TRABALHO
O questionário foi escolhido como instrumento para aferição dos
dados por ser um método prático, não invasivo (68) e menos dispendioso do
que outros, podendo ser aplicado em ampla escala e utilizado
rotineiramente nas atividades assistenciais. Outros métodos além de caros,
por vezes exigem situações controladas (60,61,62,64,63) .
Não havendo métodos precisos para acessar a atividade física
(Baecke et al 1982, La Porte et al 1985) e embora pese sobre os
questionários os possíveis vieses de memória, diversos estudos confirmam
a sua validade quando comparados com outros métodos como por exemplo
o VO2 e a Calorimetria (61).
117
Segundo Arrol
(51)
, as atividades físicas diárias podem produzir
grandes reduções nos níveis de pressão arterial, razão pela qual nos
propusemos a investigar a associação de diferentes aspectos relacionados a
essas atividades e os parâmetros da MAPA, buscando relacioná-las. Para
isto necessitávamos de um instrumento que dimensionasse os possíveis
graus de atividade física realizada no trabalho, lazer e durante as atividades
domésticas. Este instrumento foi construído a partir da adaptação de partes
de instrumentos utilizados em outros estudos (56,57,58,68,76).
Acessar informações sobre atividade física em uma população com
índice de atividade tão baixo, implicou na busca de questões simplificadas
que todavia reportassem tais níveis de atividade. Assim, utilizamos o
número de horas despendidas com TV, como uma das formas de avaliar
níveis de sedentarismo
(56)
. Baseados em um estudo de Schechtman
(76)
introduzimos uma questão sobre a prática total de atividades relatada por
auto avaliação comparativa.
O uso de diários, comum em muitos estudos para avaliação e
comparação dos níveis de atividade física, não pode ser utilizado no
presente estudo devido à dificuldade dos pacientes em preenchê-los
adequadamente, principalmente os de menor nível de instrução, maioria na
nossa amostra.
118
A auto avaliação do nível de atividade física confirma o fato de que
aqueles que julgam ter muito menos atividade que os demais apresentam
maiores níveis pressóricos. Assim parecer haver um certo poder
discriminatório desta questão.
Para Hagberg
(48)
a pressão arterial sistólica tende a diminuir
progressivamente com o aumento da freqüência de exercícios, enquanto a
pressão arterial diastólica demora um pouco mais para responder à
atividade e cessa esta resposta depois de um período de treinamento.
Acreditando que a freqüência semanal de exercícios e o tempo em que os
pacientes vinham praticando atividade física regular, pudesse interferir de
forma diferenciada nos parâmetros da MAPA como relatado, avaliamos
individualmente estes pontos pois poderiam evidenciar a influência de
diferentes aspectos da atividade física na PA.
No que diz respeito à freqüência semanal de exercício, as variações
dos parâmetros da MAPA não foram tão evidentes (indivíduos com
freqüência intermediária de atividade física tiveram pressões mais baixas).
No entanto, quando analisamos a atividade física partindo do tempo em que
ela vem sendo praticada, os pacientes que fazem atividade há mais de 18
meses têm uma redução de todos os parâmetros da MAPA, embora nem
sempre estatisticamente significativa. Leary
(36)
em seu estudo faz
119
referência ao fato de que a prática de atividade física pode promover um
aumento do descenso noturno e portanto contribuir para a diminuição das
lesões de orgão-alvo.
A dimensão da atividade física no lazer nestes pacientes foi avaliada
portanto, através da freqüência, intensidade e duração da atividade.
Sendo a atividade física realizada no trabalho uma forma de avaliar a
atividade física, e se considerarmos que o aumento de atividade está
relacionado a uma diminuição dos níveis pressóricos, era esperada a
redução das médias dos parâmetros da MAPA para indivíduos que
tivessem uma maior jornada de trabalho. No presente estudo as médias
pressóricas foram menores entre os que trabalham até 8 horas, quando
comparadas com quem não trabalha, o que pode refletir não apenas uma
maior atividade física dos que trabalham, como também o fato de que não
trabalhar pode ser conseqüência de um pior estado de saúde. No entanto,
aqueles que trabalham mais de 8 horas apresentaram elevação da PA em
relação aos que trabalham menos de 8 horas, fato que pode estar
relacionado a outros fatores como por exemplo, o stress psicossocial
(26)
gerado pela atividade ocupacional e por condições precárias de trabalho.
Vrijkote
(77)
em
estudo com 109 mulheres trabalhadoras,
monitoradas em dias de trabalho e dias de descanso, encontrou aumento da
120
pressão sistólica durante o trabalho e aumento da frequência cardíaca póstrabalho, o que atribuiu a um aumento da reação ao stress diário e ao
aumento do tônus vagal. Um aumento do tônus vagal tem efeito semelhante
à reação de alerta (75), que promove um aumento da pressão arterial sistólica
tal qual a sofrida por muitos pacientes durante consulta e que leva ao efeito
do jaleco branco. Há um aumento na ejeção ventricular aliado a um
aumento da resistência periférica. A pressão sistólica tem uma relação
muito forte com a pressão de pulso
(78)
interferindo nas variações da
mesma.
Durante a análise exploratória dos dados observou-se que algumas
variáveis do questionário traziam embutidas questões sócio-econômicas e
não mediam exclusivamente o gasto energético dispendido. Portanto, foram
retiradas da análise. Exemplos foram: a variável sobre atividade doméstica
que questionava sobre o uso de eletrodomésticos, como aspirador de pó e
máquina de lavar ou existência de auxiliar. Embora essas variáveis possam
medir diferentes níveis de gasto energético dependem também do poder
econômico do paciente. O mesmo ocorreu com a questão sobre locomoção
para o trabalho, uma vez que predominam as grandes distâncias entre os
locais de trabalho e as residências, o uso de meio de transporte particular
ou coletivo está associado mais uma vez ao poder econômico mais que ao
gasto energético. Alguns autores como Hayashi et al
(83)
, no entanto
121
demonstraram que caminhar para o trabalho contribuí para a redução dos
níveis pressóricos.
Outra forma utilizada para analisar o gasto energético foi através do
tempo que assiste TV e como assiste.
A análise das variáveis referentes a TV, mostra que aqueles que
assistiam mais que 120 minutos de TV apresentavam tendência a maiores
médias, principalmente para as pressões sistólicas e pressões de pulso, e
menores descensos noturnos. O que é esperado, uma vez que se acredita
que os pacientes que assistem mais TV são mais sedentários e por vezes
mais obesos
(79)
,portanto, com médias pressóricas mais elevadas. Com
efeito, realizar alguma tarefa durante o tempo em que assiste TV parece ter
influência positiva, pois revela uma redução das médias de todos os
parâmetros da MAPA e aumento do descenso noturno.
SONO
Recentes estudos levaram o VI JNC
(82)
a incluir a síndrome
obstrutiva da apnéia do sono entre as situações clínicas responsáveis pela
hipertensão resistente. Em nosso estudo os achados em relação aos
distúrbios do sono apresentaram-se em sua maioria estatisticamente
significativos, o que sugere um certo poder discriminatório do nosso
122
instrumento de mensuração. Sabemos que os estudos do sono exigem
equipamento e ambiente controlados de difícil emprego em estudos
epidemiológicos. Os estudos na área de sono e hipertensão ainda são
recentes, e o uso da polissonografia, considerada hoje o padrão-ouro, tornaos muitas vezes difícil. Outros métodos menos complexos que a
polissonografia devem ser testados para promover a investigação e
classificação destes distúrbios nos pacientes portadores de HAR.
Em nosso estudo os pacientes informavam o número de horas de
sono, as dificuldades com o sono e o uso de medicação para dormir.
O padrão de variação dos diversos parâmetros da MAPA orientou o
agrupamento das 6 categorias iniciais de distúrbios do sono nas duas
categorias utilizadas na análise: distúrbio do sono presente ou ausente.
Os pacientes que acordam mais de uma vez durante a noite ou que
apresentam uma combinação de vários distúrbios têm maior interferência
no sono
(80,81)
, e foram agrupados como tendo distúrbios do sono. Já os
pacientes com apenas dificuldade em iniciar o sono, ou que acordam antes
do previsto, ou ainda acordam só uma vez durante a noite ou não acordam,
foram agrupados como não tendo distúrbio do sono.
Os
maiores
descensos
noturnos
ocorrem
durante
o
sono
sincronizado, havendo uma maior variabilidade da pressão durante o sono
123
dessincronizado. É provável que um maior número de interrupções do sono
levem a uma maior variabilidade da PA e conseqüente redução do descenso
noturno.
Dentre os fatores que contribuem para os distúrbios do sono têm
relevância os transtornos respiratórios, como a apnéia do sono, associados
à hipertensão resistente (82,81).
Estudos
mostram que a privação do sono está relacionada com
eventos cardíacos e com piores prognósticos no que diz respeito as lesões
de orgão-alvo (81,82).
Kato et al
(40)
, em estudo sobre os efeitos da privação do sono
realizado com indivíduos saudáveis, encontraram na manhã seguinte
aumento significante da pressão (86±2 mmHg), em indivíduos privados do
sono comparados com indivíduos que tiveram sono normal (82±3 mmHg;
p=0,01). Os autores sugerem que este efeito possa decorrer de ativação do
sistema renina angiotensina ou de aumento na produção de vasoconstritor
pelo endotélio. O que, segundo os mesmos, contraria a hipótese de que a
privação do sono levaria ao aumento da atividade simpática ou da
potencialização da resposta circulatória neural ao estresse, como dito por
Lusardi .
124
Palatini et al
(37)
, dizem que a redução da diferença entre as pressões
diurna e noturna pode ser causa ou conseqüência do aumento das lesões de
órgãos-alvo em hipertensos e que seu mecanismo não é claro. Sugerem que
a diminuição dessas diferenças entre as pressões pode ser conseqüência de
um efeito do ortostatismo durante o dia. Por outro lado, dados obtidos em
pacientes com hipertensão severa, acamados, sugerem que uma resistência
periférica que ele chama de “fixa” pode ocorrer pela não redução normal da
pressão durante o sono.
Baseados nesta informação, buscamos constatar em nossa população
se os pacientes portadores de alterações do sono também apresentavam
elevação das médias pressóricas em relação aos demais pacientes (32, 36).
A análise dos distúrbios do sono revelou que os pacientes que
referiram distúrbios do sono têm maiores médias para todos os parâmetros
da MAPA, e menores descensos noturnos.
A prática da sesta (dormir durante o dia), mostrou uma tendência a
redução das médias dos parâmetros da MAPA, quer das pressões sistólicas,
quer das pressões diastólicas. O mesmo não se observando para as pressões
de pulso e descenso noturno.
125
OS MODELOS
Todas as variáveis independentes relacionadas à atividade física e
sono juntamente com as variáveis HAR, IMC, idade e sexo, foram
utilizadas em diferentes combinações. A variável que representava tipo de
hipertensão foi utilizada somente nos modelos dos parâmetros de pressão
de pulso e descenso noturno, uma vez que os demais parâmetros são
utilizados na definição de hipertensão arterial refratária e EJB Assim
obtivemos o modelo que melhor se adequou a cada parâmetro.
Embora os modelos apresentem em sua maioria pequena capacidade
para explicar as variações nos parâmetros da MAPA, podemos observar
alguns padrões de acordo com a participação de cada variável nos modelos
dos diferentes parâmetros.
As variáveis: sexo e idade, têm influência predominante nas pressões
diastólicas e nas pressões de pulso, onde o sexo feminino e idade maior que
60 anos, reduzem as PAD e aumentam as PP.
O aumento da PP com a idade é esperado, uma vez que com a idade
as paredes dos vasos tornam-se mais rígidas. O fato de mulheres e
indivíduos mais velhos terem menores níveis de PAD deve-se
possivelmente ao viés de sobrevivência, que leva a uma sub-representação
dos grupos de maior risco (homens, indivíduos mais velhos), já que esses
126
têm menos chances de serem captados em estudos seccionais. O fato das
mulheres e dos indivíduos mais jovens serem mais obesos também
responde por esse padrão.
A jornada de trabalho (> 8h) leva a um aumento das PAS, PAD e PP
da vigília e 24h, e do DNSIS.
A atividade física relativa,
na categoria em que os pacientes
comparativamente têm a mesma intensidade ou intensidade maiores de
atividade física do que seus pares, parece estar relacionada com a
diminuição das PAS e PP da vigília e com a PAS e PP em 24H.
A atividade física regular não se mostrou relevante nos modelos
quando analisada simplesmente pela prática ou não, a não ser por promover
um aumento do DNSIS naqueles que praticam atividade física. No entanto,
ao considerarmos a freqüência da atividade física, notamos que os
indivíduos que realizam mais de 160 min de atividade por semana têm
aumento da PAD da vigília e do DNDIAS, e redução das PP no sono e da
PAD 24h. Ao considerar-se o tempo de prática de atividade física, nota-se
que os indivíduos que praticam atividade há mais de 18 meses têm uma
tendência a reduzir as PAS e PAD do sono.
Assistir TV por mais que 120 minutos está relacionado com um
aumento das PAS e PP da vigília e em 24H.
127
Os distúrbios do sono tendem a elevar as PP, as PAS da vigília, do
sono, e em 24h, e a reduzir o DNS.
Dormir durante o dia (sesta) por mais de 120 min reduz DNDIAS,
enquanto não dormir ou dormir menos de 120 min eleva as PP na vigília,
sono e em 24H.
As pressões de pulso na vigília e no sono são menores nos pacientes
com EJB e com outros tipos de HA, do que nos pacientes com HAR.
As pressões de pulso foram os parâmetros que apresentaram os
maiores R2 ou seja, tiveram maior percentual da variação (45 a 50%)
explicada pelas variáveis estudadas.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
O presente estudo teve como objetivo explorar as possíveis
associações entre os parâmetros da MAPA em pacientes hipertensos de
difícil controle e variáveis relacionadas à atividade física e qualidade do
sono. A procura de padrões de associação levou à realização de inúmeros
testes estatísticos, implicando na possibilidade das associações encontradas
terem ocorrido ao acaso. O uso de diferentes técnicas estatísticas de análise
(modelos fuzzy, análise fatorial) para dados desta natureza devem ser
estimuladas.
128
Em relação ao diagnóstico de HAR, não é possível afastar totalmente
erro de classificação por uso inadequado da medicação pelos pacientes uma
vez que a aderência só pode ser avaliada perguntando-se aos pacientes se
usam corretamente a medicação. Um instrumento adequado para esse fim
deve ser utilizado, uma vez que hipertensão resistente pode ser atribuída à
não aderência (17, 21).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados encontrados sugerem que atividade física e distúrbios
do sono são fatores associados à hipertensão de difícil controle e devem ser
considerados na abordagem do paciente hipertenso grave.
As dificuldades existentes na mensuração dessas variáveis na prática
clínica
impedem
que
elas
sejam
sistematicamente
avaliadas,
impossibilitando que estratégias de intervenção sejam utilizadas como
coadjuvantes no tratamento dos hipertensos. O instrumento utilizado no
presente estudo parece ter algum poder discriminatório e deve ser
aperfeiçoado com base nos resultados encontrados, e validado, para poder
ser utilizado na prática clínica.
A associação dos parâmetros da MAPA com as variáveis estudadas
indica que é possível identificar formas mais eficazes de tratamento para
129
subgrupos de pacientes, sabendo-se que indivíduos com determinadas
características (sexo, idade, trabalhar fora, etc), tendem a ter pressões mais
elevadas em determinados períodos do dia ou a terem maiores pressões de
pulso ou menores descensos noturnos.
130
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141
ANEXOS
ANEXO 1:
Classificação da hipertensão arterial por níveis de
pressão sistólica.
Fonte: Atualização em hipertensão arterial- Arthur B.
Ribeiro – Ed. Atheneu- SP, 1996.
ANEXO 2: Classificação da hipertensão arterial pela gravidade da
lesão de órgão alvo.
Fonte: Atualização em hipertensão arterial- Arthur B.
Ribeiro – Ed. Atheneu- SP, 1996
ANEXO 3:
Resumo de possíveis fontes de hipertensão arterial
secundária.
Fonte: Atualização em hipertensão arterial- Arthur B.
Ribeiro – Ed. Atheneu- SP, 1996
142
ANEXO 4: Equipamentos submetidos às validações da AAMI e
BHS e respectivos resultados.
Fonte: Monitorização ambulatorial da pressão arterial
(MAPA-24h). Décio Mion Jr. Ed. Atheneu- SP, 1998.
ANEXO 5: Ficha médica aplicada nos pacientes durante consulta no
ambulatório de hipertensão do HUCFF.
ANEXO 6: Ficha de avaliação dos níveis de atividade física e
qualidade do sono.
ANEXO 7: Tabelas com resultados da análise dos fatores de risco
para hipertensão arterial refratária
ANEXO 8: Tabelas com resultados da análise dos fatores de risco
para todos hipertensão.
ANEXO 9: Consentimento livre e esclarecido
143
Anexo 1: Classificação da hipertensão arterial por níveis de pressão
sistólica.
Fonte: Atualização em hipertensão arterial- Arthur B. Ribeiro – Ed.
Atheneu- SP, 1996.
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL (>18 ANOS DE IDADE)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
CLASSIFICAÇÃO
< 130
<85
Normal
130 - 139
85 - 89
Limítrofe
140 - 159
90 - 99
H. Leve
160 - 179
100 - 109
H. Moderada
= 180
= 110
H. Grave
= 140
<90
H. Sistólica
144
Anexo 2: Classificação da hipertensão arterial pela gravidade da lesão de
órgão alvo.
Fonte: Atualização em hipertensão arterial- Arthur B. Ribeiro – Ed.
Atheneu- SP, 1996.
145
Anexo 3: Resumo de possíveis fontes de hipertensão arterial secundária.
Fonte: Atualização em hipertensão arterial- Arthur B. Ribeiro – Ed.
Atheneu- SP, 1996.
146
147
Anexo 4: Equipamentos submetidos às validações da AAMI e BHS e
respectivos resultados.
Fonte: Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA-24h). Décio
Mion Jr. Ed. Atheneu- SP, 1998.
148
Anexo 5:Ficha médica aplicada nos pacientes durante consulta no
ambulatório de hipertensão do HUCFF.
149
150
151
Anexo 6: Ficha de avaliação de níveis atividade física e qualidade do sono
Avaliação da Atividade FísicaNESC/FACULDADE DE MEDICINA –UFRJ
MAPA NA HAR - HUCFF
Prontuário _______________ Ficha ______ Fone:________________
Entrevistador ________________
Nome______________________________Data____/______/_____
Idade_______anos
Peso:_______kg
01. Sexo (
)
Altura________cm.
1. Masculino
2. Feminino.
02. Qual foi a maior série ou grau que você completou??
____ Série (1-8)
03. Estado civil: (
1.solteiro
_____Grau (1-3)
)
2.casado
3.viúvo
4.separado ou divorciado
04. Você tem filhos (biológicos e/ou adotivos)??(
)
0.Não
1-15.
Sim
05. Quantos residem com você??
( ) Crianças ( até 5 anos)
(
( )Crianças (5 a 12 anos)
)
( ) Adultos (≤ 21 anos)
( ) Adolescentes (13-21 anos)
9.NSA
152
06.Qual o total de pessoas que residem com você? (
07.Quantos cômodos tem sua casa? (
)
08. Você exerce alguma atividade remunerada?
0. Não
1.Sim
)
(
)
2. Exerce mais de uma atividade
remunerada
09. Qual é o seu vinculo de emprego? (
)
1. Não trabalha
2. Funcionário público ou militar
3. Funcionário de empresa particular
4. Dono de empresa
5. Autônomo (doméstica, manicure, cozinheira, etc)
6. Biscate / temporário.(irregular)
7. Vive de renda.
8. outros_________________
9.NSA
10. Caso não trabalhe, qual o motivo? (
1. Dona de casa
)
5. Afastado por doença 9. NSA
2. Estudante
6. Desempregado há mais de 6 meses·.
3. Aposentado
7. Desempregado há menos de 6 meses·.
4. Incapacitado
8. Outros _______________________
153
11. Você realiza atividades domésticas? (
1.Sim
) 0. Não
9.NSA
12. Você possui maquina de lavar roupas? (
0.Não
1.Sim
9.NSA
13. Você possui aspirador de pó? (
0.Não
)
1.Sim
)
9.NSA
14.Você tem auxiliar
?(
)
0.Não
15.Quantas horas você trabalha por dia?? (
0-não trabalha
1- De 0 a 24h .
16.Como vai para o trabalho?? (
1.Sim
)hs.
99.NSA
)
1.andando
4. carro próprio
9.NSA
2. bicicleta
5. mais de um tipo______________________
3. transporte coletivo
17.Quanto tempo você gasta para ir ao trabalho??
(
)horas
(
)min. 99.NSA
18. Quanto tempo você gasta para voltar para casa do trabalho?
(
)horas
(
)min. 99. NSA
19.Você toma conta de crianças menores de 5 anos regularmente??(suas
ou não)
154
(
)
0. Não
20. Quantas crianças?? (
1.Sim
)
21. Quantas horas por dia??
99. NSA
(
) hs.
9.NSA
)
9. NSA
22.Quantos dias por semana?? (
23. Você conta com ajuda de alguém para cuidar das crianças? (
0. Não
1.Sim
24.Você fuma?? (
9.NSA
) 0. nunca fumou 1. fuma
25. Há quantos anos você fuma/fumou? (
2.parou há_______anos
)anos
(
99.NSA
26. Que tipo de cigarro(s) você usa?(
1- cigarro industrial
)
4. charuto ou
Tipo n°cigarro
s/dia
cigarrilha
2. cachimbo
5. outros
3. cigarro de papel ou palha
9. NSA
27. Com que freqüência ingere bebida alcoólica? (
0. Não ingere
(socialmente)
)
)
3. Ocasionalmente
·.
1. Diariamente ou +3 vezes/semana
4. Raramente.
)meses
155
2. Nos fins de semana
5. Parou de beber.
_______anos
28. Qual das seguintes
freqüência (
bebidas alcoólicas você ingere com mais
)
1. Cerveja
2. Aguardente
3. Vinho
4. Uísque
9. NSA
5. Conhaque
6. Outra ____________________
29. Comparando-se com outras pessoas do seu convívio, da sua idade e
sexo, a sua atividade física total (trabalho, lazer e locomoção) é: (
1.muito menor
4. maior
2. menor
5. muito maior
3. igual
6. não sabe
30. Você pratica atividade física regular? (
) 0. Não
)
1.
Sim
31. Caso não pratique, qual o principal motivo?
1. Falta de tempo 2. Falta de motivação
(
)
3. Ambiente
Desfavorável
4. Problemas de saúde_________________
5. Não considera
importante 6.Outros ________________.
32. Preencha o quadro a seguir. (Se houver mais de uma atividade do
mesmo grupo, some freqüência e
duração).
(
)
156
Grupos de Atividades
Freqüência
Duração em Há quantos
minutos
Caminhadas
______ por
meses
__________ __________
semana
Andar rápido, correr,
bicicleta, vôlei, ginástica,
______ por
dança, musculação,
semana
Natação, futebol, basquete.
______ por
__________ __________
__________ __________
semana
Outros (quais):
______ por
__________ __________
semana
33. Assiste televisão por quanto tempo?(em minutos) (
)hs.
(
)min.
34. Faz alguma atividade enquanto assiste TV?(em minutos)
0.Não
1.Sim
(
)
9.NSA
Qual?_______________________________________________________
________
35. Dorme / descansa durante o dia? quanto tempo?(
1.Sim
Turno
Manhã
Tarde
Noite
Tempo
)
0.Não
157
36. Você toma remédio para dormir? (
0- Não
1.Sim
)
2- Esporadicamente
Qual_________________________
37. Com relação ao seu período de sono: (
)
1. dorme a noite toda sem acordar
2. tem dificuldade em “pegar no sono”
3. acorda 1 vez à noite _____________________________
4. acorda mais de uma vez durante a noite
__________________________________
5. acorda muito antes do previsto e não consegue mais dormir.
6. combinação de distúrbios _____________________________________
38- Quantas horas você dorme (em média) por noite? (
) HORAS
Qual sua expectativa em relação ao exame?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________
39- Como se sentiu ao realizar o exame? Que sintomas ou sensações
apresentou? Faria novamente?
____________________________________________________________
__________
40. Observações:
______________
FT. Responsável
158
Anexo 7:Tabelas referentes a distribuição dos fatores de risco pelos tipos
de hipertensão arterial.
TABELA 1 :HAR distribuída por sexo
Homens Mulheres Total
N
% N %
N %
HAR 24 70.6 45 47.4 69 53.5
06 17.6 33 34.7 39 30.2
EFJ
OUTROS 04 11.8 17 17.9 21 16.3
34
95
129
TOTAL
p value = 0.06326871
TABELA 2 :HAR e diabetes
Tem diabetes Não tem diabetes
19 57.6
HAR
11 33.3
EFJ
03 09.1
OUTROS
33
TOTAL
p value = 0.81323303
37 58.7
18 28.6
08 12.7
63
Total
56 58.3
29 30.2
11 11.5
96
TABELA 3 :HAR e IMC
Imc ≤30kg/m2 Imc >30kg/m2
29 51.8
HAR
15 26.8
EFJ
12 21.4
OUTROS
56
TOTAL
p value = 0.77334850
28 56.0
14 28.0
08 16.0
50
Total
57 53.8
29 27.4
20 18.9
106
159
TABELA 4 :HAR distribuída por idade
>60anos
Idade≤
≤60anos Idade>
34 50.7
HAR
18 26.9
EJB
15 22.4
OUTROS
67
TOTAL
p value = 0.14124722
35 56.5
21 33.9
06 09.7
62
Total
69 53.5
39 30.2
21 16.3
129
TABELA 5 :HAR e prática de atividade física regular
Total
Não faz exercício Faz exercício
HAR
52 55.9
EJB
25 26.9
OUTROS
16 17.2
TOTAL
93
p value = 0.41076447
17 47.2
14 38.9
05 13.9
36
69 53.5
39 30.2
21 16.3
129
TABELA 6:HAR e LOA
LOA
LOA
48 60.8 21 42.0
HAR
23 29.1 16 322.0
EFJ
OUTROS 08 10.1 13 26.0
50
TOTAL 79
p value = 0.03273996 <---
TOTAL
69 53.5
39 30.2
21 16.3
129
160
TABELA 7: HAR e descenso noturno de acordo com os padrões
“dipper e não dipper”
NAO DIPPER DIPPER = 1
N %
N
%
42 60,0
27 45,8
HAR
18 25,7
21 35,6
EJB
10 14,3
11 18,6
OUTROS
70 54,7
59 45,7
TOTAL
p-valor= 0,26
TOTAL
N
%
69 53,5
39 30,2
21 16,3
129
161
Anexo 8: Resumo das tabelas descritoras dos fatores de risco para HA e
Lesões de orgão-alvo.
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
Tabela 1 - Média de IMC por sexo
INDICE DE MASSA HOMENS MULHERES TOTAL
CORPORAL(IMC)
N
%
N
%
N
%
IMC<
<30
19
70,4
37
46,8
56
52,8
IMC ≥30
08
29,6
42
53,2
50
47,2
TOTAL
27 100,0
79 100,0
106 100,0
Tabela 2 – Média de IMC por categoria de idade
INDICE DE MASSA ≤60 ANOS >60 ANOS TOTAL
CORPORAL(IMC)
N
N
%
IMC <30
23
39,7 33
68,8 56
52,8
IMC ≥30
35
60,3 15
31,3 50
47,2
TOTAL
58 100,0
%
N
%
48 100,0 106 100,0
Tabela 3 – Fatores de risco por sexo
FATORES DE RISCO
TABAGISMO
USO DE ALCOOL
SEDENTARISMO
DIABETES
HISTORIA FAMILIAR DE HÁ
HIST. FAMILIAR DE DOENÇA
CORONARIANA
DISLIPIDEMIA
DISTÚRBIOS DO SONO
HOMENS MULHERES TOTAL
N
%
N
%
N
%
06 17,6
05
5,3 11 8,5
13 38,2
18 18,9 31 24,0
26 76,5
67 70,5 93 72,1
08 30,8
25 35,7 33 34,4
60 92,3 79 87,8
19 76,0
05 20,8
18
28,6
23 26,4
12 46,2
24 68,6
44
54
62,9
55,7
56 58,3
78 59,1
162
Tabela 4 – Distribuição das Lesões de orgão-alvo .
TIPOS DE LESÕES
HOMENS MULHERES TOTAL
N
%
N
%
N
%
TIA/AVC
06
22,2
10
14,5
16
16,7
ICC
01
3,7
02
2,9
03
3,2
DCART
04
14,8
04
4,2
RETINOPATIA
12
60,0
23
56,1
35
57,4
NEFROPATIA
19
55,9
29
30,5
48
37,2
QUALQUER LESÃO 26
76,5
53
55,8
79 61,2
-
163
Anexo 9: Consentimento livre e esclarecido.