0201-2438857 Fax: 0201-2438858 Datum

Psychologische Praxis
Claudia Sutter
Rüttenscheider Platz 3
45130 Essen
Tel.: 0201-2438857
Fax: 0201-2438858
Datum:
Anfrage zur Paartherapie/ Paarberatung
Name:………………………………………….Name:………………………………………
Vorname:………………………………………Vorname:………………………………….
Strasse:………………………………………….Strasse:……………………………………
Wohnort:………………………………………..Wohnort:………………………………….
Telefon:…………………………………………Telefon:…………………………………..
Fax:………………………………………………Fax:……………………………………..
Email-Adresse:…………………………………..Email-Adresse:…………………………
Geburtsdatum:…………………………………..Geburtsdatum:…………………………..
Beruf:……………………………………………Beruf:……………………………………
Eine Beratung/ Therapie dauert in der Regel 60 Minuten.
Sie können jetzt Angaben machen, welche terminlichen Möglichkeiten für gemeinsame
Termine gegeben sind:
Vormittags:…………………………………
Nachmittags ab:……………………………
Geben Sie bitte in ein paar Sätzen an, welche Schwierigkeiten Sie in die Therapie/ Beratung
führen:
Haben Sie Fragen?