Geriatrie
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Geriatrie
März 08 Diagnostic Update Geriatrie Teil 1 Die Lebenserwartung von Haustieren ist in den letzten Jahren durch eine verbesserte Ernährung und Pflege deutlich gestiegen. Eine entscheidende Rolle spielt auch das zunehmende Bewusstsein von Tierbesitzern für altersbedingte Erkrankungen und deren Vorsorgemaßnahmen. Eben dieser Trend fordert den behandelnden Tierarzt, gezielte Präventions- und Therapiemöglichkeiten anzubieten und zu erläutern. Um Sie dabei zu unterstützen, bietet IDEXX Vet•Med•Labor im Rahmen des neuen Seniorprogrammes ein kundenorientiertes Konzept für Ihre Praxis an. In diesem Update werden zunächst Grundlagen zum Thema Geriatrie und Alterung sowie mögliche Vorsorgeuntersuchungen erläutert. Altern ist ein physiologischer Vorgang. Es gibt verschiedene Substanzen nimmt ab. Damit lässt die Widerstandskraft gegen- Theorien zur Ursache des Alterns, z. B. die genomische Theorie über Traumata nach und die Heilungstendenz nach Verletzungen (vorbestimmte Folge von Zellteilungen - genetisch festgelegt), verschlechtert sich. die somatische Theorie (somatische Mutationen, die zum Der physiologische Alterungsprozess führt zu einem langsamen, Absterben der Zelle führen) oder die systemische Theorie, die progredienten Umbau in den Organen und zu reduzierter davon ausgeht, dass die zunehmende Einschränkung überge- Stoffwechselleistung. Für den Besitzer sind Minderungen der ordneter Regelsysteme (v. a. Neuroendokrinum und Immunsys- Sinnesfähigkeiten wie abnehmendes Seh- und Hörvermögen tem) zum Zusammenbruch lebensnotwendiger Vorgänge führt. sowie eine verminderte Beweglichkeit am deutlichsten wahr- Keine dieser Theorien konnte bisher belegt werden. Unter dem nehmbar. Aber auch die Organfunktionen lassen im Alter nach. Aspekt der Lebensdauer kann man zwei Zelltypen unterscheiden: Die Herzleistungsfähigkeit und -reservekapazität sind herabge- die postmitotischen und die intermitotischen Zellen. setzt, häufig ist der Blutdruck erhöht. Maulhöhlenerkrankungen treten öfter bei älteren Tieren auf. Einige Endokrinopathien sind Postmitotische Zellen können sich nach der Geburt des Indi- im Alter häufiger, z. B. die Hyperthyreose der Katze und Diabetes viduums nicht mehr teilen, somit auch nicht mehr vermehren. Ihr mellitus bei Hund und Katze. Häufig ändert sich der Appetit und Verlust ist irreversibel, eventuell können ihre Funktionen aber von dementsprechend das Körpergewicht (sowohl Zu- als auch Ab- anderen Zellen übernommen werden. Postmitotische Zellen sind nahme ist möglich). Einige Tiere zeigen ein verändertes Schlaf- z. B. die Nervenzellen. Als reversibel postmitotische Zellen und Ruheverhalten. Sie wandern nachts umher, ihr Tag- und bezeichnet man Zellen, die bei Bedarf aus dem G0-Stadium in Nachtrhythmus verschiebt sich. Eine für die Besitzer besonders Teilungsphasen übergehen können. Diese Fähigkeit besitzen z. B. Hepatozyten und Nierentubuluszellen, sie nimmt allerdings mit dem Alter ab. Intermitotische Zellen besitzen die Fähigkeit zur Zellteilung. Auch bei diesen Zellen ist die Anzahl der Teilungen begrenzt und nimmt mit dem Alter ab. Zu den intermitotischen Zellen gehören u. a. Epidermiszellen, Schleimhautzellen und Blutzellen. Ein Beispiel für Zellen, die unbegrenztes Teilungsvermögen aufweisen, sind Tumorzellen. Zellalterung Zellalterung bedeutet eine verminderte Teilungsfähigkeit intermitotischer Zellen. Zusätzlich wird die Ablagerung von Abfallprodukten des Zellstoffwechsels ursächlich mit dem zu Grunde gehen postmitotischer Zellen in Verbindung gebracht. Auch eine vermehrte Brückenbildung von Molekülen, die eine strukturelle Veränderung v. a. des Kollagens und Elastins verursacht, wird mit der Zellalterung in Zusammenhang gebracht. Die Elastizität und Permeabilität des Bindegewebes für körpereigene und exogene schwierige Situation stellt die Inkontinenz von Urin und Kot dar, Aktivierung des Renin Angiotensin Systems. NT-proBNP ist ein die bei einigen Tieren im Alter auftritt. Weiterhin wird mangelnde Laborparameter, der bei erhöhter Wandspannung vermehrt im Körperpflege festgestellt. Eine Besonderheit des geriatrischen Blut nachweisbar ist. Er eignet sich als Screeningtest bei klinisch Tieres ist die Multimorbidität. Alternde Tiere haben häufig Krank- unauffälligen Tieren. Hilfreich ist NT-proBNP auch zur Differenzie- heiten mehrerer Organsysteme, so dass es besonders wichtig ist, rung kardial bedingter Dyspnoe von anderen Dyspnoeursachen. umfassende Diagnostik zu betreiben, um alle Erkrankungen zu diagnostizieren und soweit möglich gezielt zu therapieren. Urinuntersuchung Spezifisches Gewicht Wann ist ein Tier alt? Das spezifische Gewicht des Urins gibt an, wieviel Gramm Die Lebenserwartung von Hund und Katze hängt von der Größe gelöste Stoffe in einem Liter Urin enthalten sind. Die Messung bzw. dem Gewicht und der Rasse ab. Katzen werden tendenziell erfolgt mit Hilfe eines Refraktometers. Auf einigen Teststreifen älter als Hunde, dementsprechend beginnt bei ihnen auch das Al- befindet sich ein Feld zur Messung des spezifischen Gewichtes. tern später. Das gilt ebenso für die meisten kleinen Hunderassen, Diese Messung ist allerdings häufig ungenau, so dass diese die eine längere Lebenserwartung haben als große Rassen. Methode nicht empfehlenswert ist. Das spezifische Gewicht sollte aus Morgenurin vor Behandlungsbeginn gemessen werden, um Altersvorsorgeuntersuchung Einflüsse von Infusionen oder Medikamenten (bes. Diuretika) Je nach Gesundheitszustand des Tieres (gesundes Tier – kleiner auszuschließen. Untersuchungsumfang, krankes Tier – großer Untersuchungsumfang) können verschiedene Protokolle angeboten werden. Es Spez. Gewicht Urin (USG): ist sinnvoll, konstante Altersvorsorge-Untersuchungsprotokolle • Hyposthenurie: USG: 1.000 – 1.007 einzuhalten. Das erleichtert den Ablauf und ermöglicht dem Be- • Isosthenurie: USG: 1.008 – 1.015 sitzer gegenüber eine klare Auskunft über Inhalt und Kosten der • Hypersthenurie: USG: > 1.015 Untersuchungen. Neben der klinischen Allgemeinuntersuchung physiologisch: Katze > 1.035 bietet sich die Blut- und Urinuntersuchung als Altersscreening an. Das Geriatrische Profil von IDEXX Vet•Med•Labor ist eine Zusammenstellung der wichtigsten Parameter der klinischen Chemie und verschiedener Elektrolyte in Kombination mit Gesamt- Hund > 1.030 Mögliche Ursachen einer Hyposthenurie Primäre PD thyroxin (T4) und einem großen Blutbild. Zusätzlich kann NT-proB- • Psychogen NP bestimmt werden, v. a. bei Rassen mit erhöhtem Risiko einer Primäre PU Herzerkrankung (z. B. Cavalier King Charles Spaniel, gegebe- • Osmotische Diurese nenfalls Dobermann u. v. m.). Röntgen- und Ultraschalldiagnostik 1. Diabetes mellitus (D.m.)* sowie ein EKG ergänzen die Laboruntersuchungen. 2. Prim. renale Glukosurie, Fanconi Syndrom • Fieber, Schmerz • Polyzytämie 3. Postobstruktive Diurese Geriatrisches Profil 4. (Chronische Niereninsuffizienz (CNI))* Das Geriatrische Profil bietet einen Überblick über den Ge- • Zentraler (primärer) Diabetes insipidus, ADH-Mangel sundheitszustand des Tieres. Bei Veränderungen der einzelnen • Verminderter Konzentrationsgradient im Nierenmark Parameter sind weitere Untersuchungen sinnvoll. Welche Unter- • Medikamente suchungen im Einzelfall weiterhelfen können, veranschaulicht • Renaler (sekundärer) Diabetes insipidus (z. B.: ADH-Resistenz) Tabelle 1. In den Erläuterungen sind die häufigsten Ursachen 1. Hypoadrenokortizismus dieser Laborwertveränderungen aufgelistet bzw. kurze Erklä- 2. Hyperadrenokortizismus* rungen aufgeführt. Zur Diagnosestellung der Erkrankungen sind 3. Hyperaldosteronismus möglicherweise weiterführende Untersuchungen (z. B. Harnunter- 4. Hyperthyreose* suchung, Ultraschall, Röntgen) erforderlich, die nicht alle genannt 5. Akromegalie* werden. 6. Hyperkalzämie* 7. Hypokaliämie NT-proBNP 8. Schwere Hepatopathie* BNP Brain Natriuretic Peptide (Natriuretisches Peptid, B-Typ) 9. E. coli Endotoxine (z. B. Pyometra, Prostatitis)* ist ein Hormon, welches in den Kardiomyozyten (Atrium und *Häufiges Auftreten bei geriatrischen Patienten Ventrikel) synthetisiert wird. Die Steuerung der Ausschüttung erfolgt mechanisch (erhöhte Wandspannung) und neurohumoral Harnstick (Noradrenalin, Angiotensin II). BNP bewirkt eine Erhöhung der Gibt Auskunft über die folgenden Parameter: glomerulären Filtrationsrate (GFR), eine vermehrte Ausscheidung Nitrit, pH-Wert, Eiweiß, Glukose, Ketonkörper, Urobilinogen, Biliru- von Natrium, eine periphere Vasodilatation sowie die verzögerte bin, Blut/Hämoglobin. Diagnostic Update Der Nitrit- und Urobilinogennachweis ist in der Veterinärmedizin unbedeutend. Der Urin-pH-Wert wird von der Fähigkeit der Nieren bestimmt, Harnsediment die Wasserstoffionen- und Bikarbonatkonzentrationen im Blut zu Die Sedimentuntersuchung gibt Aufschluss über Zellen, Zylinder, regulieren. Der Urin-pH-Wert kann den Säure-Basen-Status des Kristalle und Bakterien im Urin. Tieres widerspiegeln, falls keine ausgeprägte Störung des Hydra- Die Untersuchung des Harnsedimentes wird in einer späteren tationsstatus und des Gesamtplasma-Elektrolyt-Gleichgewichts Ausgabe der Diagnostic Update erläutert. vorliegt. Bei (wiederholt gemessenem) alkalischem Urin sollten eine Sedimentuntersuchung und eine bakterielle Harnuntersuchung durchgeführt werden. Der Proteingehalt im Urin sollte immer unter Berücksichtigung des spezifischen Gewichtes beurteilt werden. Bei einem spezifischen Gewicht 1.035 gilt der Nachweis von geringen Proteinmen- Untersuchungsmöglichkeiten beim älteren Patienten gen als physiologisch. Jede Proteinurie bei einem spezifischen Gewicht von <1.035 gilt als potentiell pathologisch und sollte durch den Protein/Kreatinin-Quotienten sowie ggf. eine Urineiweißelektrophorese weiter abgeklärt werden. Zu beachten ist, dass mit IDEXX Vet•Med•Labor Blutuntersuchungen: Eine Glukosurie tritt auf, wenn die Nierenschwelle für die Rückre- • Geriatrisches Profil • cTSH • Gallensäuren • NT-proBNP sorption von Glukose überschritten wird. Diese liegt beim Hund Harnuntersuchungen: bei >180 mg/dl (>10 mmol/l) und bei der Katze bei >300 mg/dl • Harnstatus (Harnstick, Spez. Gewicht) • Harnsediment • Protein/Kreatinin-Quotient • SDS-Page Elektrophorese • Exogene Kreatinin Clearance • Bakteriologische Harnuntersuchung dem Urinteststreifen vor allem Albumin nachgewiesen wird. Der Urin gesunder Katzen und Hunde enthält keine Glukose. (> 17 mmol/l). Bei einer Glukosurie sollte der Blutglukosespiegel bestimmt werden. Ursachen einer Glukosurie sind z. B. Diabetes mellitus, Stress (bei Katzen), Hyperadrenokortizismus und Nierenversagen. Im physiologischen Harn sind keine Ketonkörper nachweisbar. Der Schweregrad einer Ketoazidose korreliert nicht immer mit dem Ausmaß einer Ketonurie. Urinketone entstehen durch den Zerfall von Lipiden. Ursachen für erhöhte Spiegel sind u. a. diabetische Ketoazidose, längeres Fasten, Hungern und kohlenhydratarme Ernährung. Bei Hunden (vor allem Rüden) ist eine geringgradige Bilirubinurie bei einem spezifischen Gewicht von ≥ 1.030 physiologisch. Eine Bilirubinurie bei Katzen ist immer pathologisch. Die Bilirubinurie tritt in der Regel vor der Bilirubinämie auf, da Urin normaler- IDEXX VetLab® System VetTest® Trockenchemie-Analysegerät SNAP® Reader Gallensäuren- und Hormon-Analysegerät LaserCyte® Hämatologie-Analysegerät VetAutoread™ Hämatologie-Analysegerät Die Blut-/Hämreaktion weist im Hämoglobin und Myoglobin VetStat® Elektrolyt- und Blutgas-Analysegerät gefundene Hämgruppen nach. Der Test kann aufgrund von VetLyte® Elektrolyt-Analysegerät weise gegenüber Plasma konzentriert ist (hypersthenurisch). Hämaturie, Hämoglobinurie oder Myoglobinurie positiv sein. Bei positivem Nachweis von Blut im Urin sollte eine Untersuchung VetLab® UA Urin-Analysegerät des Harnsedimentes erfolgen. Maja Hirsch Dr. med. vet., FTA Klein- und Heimtiere Vet Med Labor GmbH Division of IDEXX Laboratories Mörikestraße 28/3 D–71636 Ludwigsburg Tel: +49 – (0)1802 – 83 86 33 Fax: +49 – (0) 7141 – 648 35 55 www.idexx.de D-177-0408 ND Tabelle 1: Einzelparameter des Geriatrischen Profils Organsystem Parameter Schilddrüse T4 Niere/ Harnableitende Wege Serumeiweiße Erläuterung ü • AP*è, ALT*è, AST*è, LDH*è • Krea*è, Hst*è, P*è • Fruktosamin*ê • Glukose*è • BB* • Sinken nach erfolgreicher Therapie ab • Maskierte CNI • Evtl. falsch niedrig (Proteinkatabolismus) • Hyperthyreose = Stress • Unspezifische Veränderungen, z. B. Anämie möglich † • Canines TSH è • Chol*è (78 % Triglyzeride*è (88 %), P*è (63 %), Fruk*è (43 %), CK*è (35 %) • GGT*è, AST*è • Gr. BB* • Bei ca. 75 % der hypothyreoten Hunde erhöht • Häufigkeiten der Veränderungen bei Hypothyreose in Klammern • Harnstatus, evtl. Sediment • Protein/Kreatinin-Quotient ggf. Urineiweißelektrophorese • Modifizierte exogene Kreatinin-Clearance • Abklärung einer renalen, prä- oder postrenalen Azotämie • Anämie Harnstoff ü Kreatinin ü Natrium ü BB* Hämokonzentration † K*è, Krea*è, Hst*è P*è z. B. bei Hypoadrenokortizismus, CNI ü • Naê*, ACTH-Stimulationstest • Krea*è Hst*è, P*è • Glukoseè*, ggf. Fruktosamin • zur Diagnostik des Hypoadrenokortizismus • z. B. bei CNI, Hypoadrenokortizismus • z. B. bei Ketoazidose † • Krea*è, Hst*è, P*è • z. B. bei CNI Phosphat ü • Krea*è, Hst*è • z. B. bei CNI Bilirubin ü ALT (GPT) ü • Urinuntersuchung: Harnstatus inklusive spez. Gewicht, Sediment AP ü GGT ü 1. Ausschluss/Diagnose einer Hepato-/ Cholangiopathie: • Untersuchung der Leberenzymwerte sowie der GGT* und AP* • BB*: evtl. Leukozytose bei Hepatitis, GE*è • Urinuntersuchung: erhöhte Bilirubinausscheidung im Urin kann auf eine Cholestase oder eine Hämolyse hinweisen • Ultraschalluntersuchung / Leberbiopsie AST (GOT) ü GLDH ü Gesamteiweiß ü Serumeiweißelektrophorese Albumin ü • Protein/Kreatinin-Quotient • Urineiweißelektrophorese • Gallensäuren è Kalium Leber Weitere Untersuchungsmöglichkeiten • Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate 2. Ausschluss steroidbedingter AP/GGT-Erhöhung (Hd.): • BB*: steroidbedingte Erhöhungen gehen mit einer Lymphopenie einher 1. Ausschluss/Diagnose exsudativer/ hämorrhagischer Hautveränderungen: • klinische Untersuchung 2. Ausschluss/Diagnose einer Proteinverlust-Nephropathie: • Protein/Kreatinin-Quotient ggf. Urineiweißelektrophorese 3. Ausschluss/Diagnose einer Leberfunktionsstörung: • Gallensäurenbestimmung (nüchtern) 4. Ausschluss einer Proteinverlust-Enteropathie • Evtl. Darmbiopsie Pankreas exokrin Globulin ü Serumeiweißelektrophorese α-Amylase (Hd.) ü Lipase (Hd.) ü • SNAP® cPL™ • Spec cPL® (quantitativ) Ausschluss/Diagnose einer Pankreatitis: • Untersuchung der caninen pankreasspezifischen Lipase • Ultraschalluntersuchung, ggf. Biopsie des Pankreas Organsystem Parameter Pankreas endokrin Glukose ü Weitere Untersuchungsmöglichkeiten Erläuterung Fruktosamin*, Harnuntersuchung (Glukose, s. u. Harnstick) Höhe des Fruktosaminspiegels ist proportional zur Blutglukosekonzentration der letzten zwei bis drei Wochen. † • Insulin Fruktosamin Muskel LDH Diagnostisches Vorgehen bei Hypoglykämie: • Präanalytische Ursachen ausschließen: Vollblut • Fütterungsanamnese • Diagnose/Ausschluss von Lebererkrankungen • Diagnose/Ausschluss von Tumorerkrankungen (z. B. Leiomyosarkom, Lebertumoren) • Bei V. a. Insulinom ü • Glukose*è Beeinflussung der Fruktosaminkonzentration: Hd: durch den verlangsamten Proteinmetabolismus kann bei einer Hypothyreose der Fruktosaminwert falsch erhöht sein. † • Albumin*è • Krea*è, Hst*è, P*è • GE*ê • T4* è Beeinflussung der Fruktosaminkonzentration: Hd: Hypoproteinämie, Azotämie (negative Korrelation zwischen Azotämie und Fruktosaminen) Ktz.: • Hypoproteinämie • Hyperthyreose - beschleunigter Proteinmetabolismus ü • Troponin I • NT-proBNP 1. Abklärung/Diagnose von Herzmuskelschäden: Echokardiographie 2. Abklärung/Diagnose von Skelettmuskelschäden: Vorbericht: z. B. Krampfgeschehen, massive Aufregung, intramuskuläre Injektion 3. Abklärung/Diagnose von Hämolyse: in vivo- und in vitro-Hämolyse führt zur Erhöhung der LDH (und eingeschränkt der CK) Kalzium Magnesium ü • Krea*è, Hst*è, P*è • Na*ê, K*è, ACTH-Stimulationstest • Parathormon • CNI • Hypoadrenokortizismus • Tumorerkrankungen (Parathormon-ähnliches Protein, PTHrP) • Hyperparathyreoidismus • Vitamin D-Intoxikation † • Parathormon • Krea*è, Hst*è, P*è • Malabsorption, Malassimilation • Hypoparathyreoidismus • Sekundärer (renaler) Hyperparathyreoidismus • CNI • Hypovitaminose D • Eklampsie, Gebärparese, Tetanie ü • Na*ê, K*è • Krea*è, Hst*è, P*è • z. B. bei Hypoadrenokortizismus • z. B. bei CNI (anurische/oligurische Phase) † • Parathormon • Malabsorption, Malassimilation • Hypoparathyreoidismus • Sekundärer (renaler) Hyperparathyreoidismus • CNI • Hypovitaminose D • Eklampsie, Gebärparese, Tetanie • Medikamenten Anamnese (z. B. Aminoglykoside, Insulin) • Krea*è, Hst*è, P*è Triglyzeride Blutbild ü ALT*è, AP*è, AST*è, GGT*è, Glukose*è, Hst*è, Krea*è Hd.:T4*ê • Lebererkrankungen, Hypothyreose, Diabetes mellitus † • GE*ê, Albumin*ê • Ktz. T4*è • Malabsorption, Malassimilation • Hyperthyreose Großes Blutbild *Im Geriatrischen Profil enthalten. Abkürzungen: Blutbild (BB), Gesamtthyroxin (T4), Harnstoff (Hst), Kreatinin (Krea), Gesamteiweiß (GE), Kalium (K), Natrium (Na), Kalzium (Ca), Phosphat (P), Cholesterin (Chol), CNI (Chronische Niereninsuffizienz) Altersvorsorgeprotokoll Name (Tier) _______________________________________________ Praxisstempel Rasse _____________________________________________________ Geburtsdatum ____________________________________________ Geschlecht ♀ ®♂ ® kastr. ® Gewicht ________ Besitzer ___________________________________________________ Datum Untersuchung Datum Nachuntersuchung Befunde Klinische Allgemeinuntersuchung Blutuntersuchung: Geriatrisches Profil NT-proBNP Urinuntersuchung Röntgenuntersuchung Thorax EKG Echokardiographie Ultraschalluntersuchung Abdomen Organ Harnblase Niere Leber Milz Pankreas Darm Prostata/ Gebärmutter Sonstiges obB Befund