Tuberkuloseproblemfälle

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TBC
Problemfä
Problemfälle
woher kommen sie?
Dr. St. Huhulescu
AGES-Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Wien
Sept 2012
www.ages.at
Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH
TB in Österreich
Quelle: Jahresbericht der NRZ 2010
www.ages.at
TB-Problemfälle 2012
2
TB in Österreich 2010-2011
(nach Nationalität)
www.ages.at
3
Rumänien
Ein Braunbär in den Südkarpaten
Das Eiserne Tor ist ein
Durchbruchstal der Donau an der
serbisch–rumänischen Grenze
http://de.wikipedia.org/wiki/Rum%C3%A4nien
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Das Donaudelta ist ein Lebensraum für viele
4
Tier- und Pflanzenarten
Rumänien
Amtssprache Rumänisch
Hauptstadt Bukarest
Staatsform Parlamentarische Republik
Staatsoberhaupt Präsident Traian Băsescu
Regierungschef Premierminister Emil Boc
Fläche 238.391 km²
Einwohnerzahl 21.498.616 (Stand 1. Januar 2009)
Bevölkerungsdichte 93,7 Einwohner pro km²
Bruttoinlandsprodukt
- Total (Nominal) 1
€ 117,457 Mrd.
€ 274,321 Mrd.
- BIP/Einw. (Nom.) 1
€ 5.500
€ 32.800
Human Development Index
0,837 (63.)
0,885 (19.)
Währung
1 Leu (RON) = 100 Bani
1 EUR = 4,0868 RON
Unabhängigkeit 9. Mai 1877
Nationalhymne Deșteaptă-te, române
Nationalfeiertag 1. Dezember
Zeitzone
UTC +2 OEZ
UTC+3 OESZ (März–Oktober)
Rot: Österreich
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1:Quelle: Eurostat, online unter: http://epp.eurostat.ec.europa.eu
5
Rumänien - Bevölkerung
letzte Volkszählung 2002
Ethnische Gruppen
Religionen
•Rumänen:
•Rum.-orthodoxe:
89.47 %
•Ungarn: 6.60 %
•Roma (Zigeuner): 2.46 %
•Ukrainern: 0.28 %
•Deutschen: 0.27 %
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86.79 %
•Römisch-katholische: 4.73 %
•Protestanten: 3.23 %
•Pentecostalen: 1.49 %
•Griechisch-katholische: 0.88 %
•Baptisten: 0.58 %
6
Rumänien-1930
http://ro.wikipedia.org/wiki/Comunit%C4%83%C8%9Bi_etnice_%C3%AEn_Rom%C3%A2nia
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7
Rumänien-ethnische Gruppen
(1977 und 2002)
2002
1977
http://ro.wikipedia.org/wiki/Comunit%C4%83%C8%9Bi_etnice_%C3%AEn_Rom%C3%A2nia
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8
TB: ECDC-Daten von 2009
• 75% von fast 80000 Fällen in 27 Ländern stammen aus 7 Ländern
(F, D, I, PL, RO, ES si UK)
-
In restlichen Ländern: zw. 3877 (I) und 9040(UK) Fällen
Rumänien: 23267
Bevölkerung dieser Staaten: zw. 38 Mio.(Po) und 82 Mio. (D)
Rumänien: 21 Mio.
• Inzidenz Durchschnitt: 15,8/100000 (in 29 Staaten)
- 22 Staaten: <20/100000
- 7 Staaten: >20/100000
o
o
o
o
o
o
o
Rumänien: : 108,2 (täglich 70 Personen)
60% sind ZN positiv in Sputum
Litauen: 62.1
Lettland: 43,2
Bulgarien: 38,3
Estland: 30,7
Portugal: 27,0
Polen: 21,6
Quelle: ECDC: Tuberculosis surveillance in Europe 2009
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9
TB-Inzidenz in Rumänien
Quelle: Ibraim et al, Pneumologia vol. 59, nr. 1, 2010
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Quelle: Elmira
Ibraim – techn.
Koordinator
10
NPTC
TB in Rumänien: Anzahl der Fälle
Quelle: Elmira Ibraim – techn. Koordinator NPTC
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11
TB-Mortalität in Rumänien
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Quelle:
Elmira Ibraim – techn. Koordinator NPTC
12
TBC in Rumänien-Merkmale
(2002)
• Täglich:
- 82 neue Fälle
57 davon sind ZN+
o 5 davon sind Kinder
o
- 5 Todesfälle
• Jugendmorbidität (0-14J): sehr hoch: 45,6
• Maximale Inzidenz (221,4) bei 44-50J
• Ungleiche geographische Verteilung
• Medikamentenversorgung: lückenhaft
• HIV und TB: minder erforscht
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13
TB–Inzidenz in 2007
total
Neue Fälle
32
160
Rezidive
Kinder
http://www.tbnews.ro/EpidemiologiaTB--in
in--Romania.html*articleID_24http://www.tbnews.ro/Epidemiologia-TB
Romania.html*articleID_24-articol
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14
Nationales Programm für TBKontrolle (NPTC)
Ziele:
• Begrenzung der Ausbreitung der Krankheit
- 70% Detektionsrate (NF mit ZN+)
• Erstbehandlung als DOT (100%)
• Gesamtheilungsrate NF (ZN+) über 85%
• Behandlung von 95% der Therapieversagen
• 75%-e Heilungsrate bei MDR-TB
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15
Finanzierung von NPTC
•
•
•
•
Gesundheitsministerium
Nationale Agentur für Krankenversicherung
WHO
Globaler Fonds zur Bekämpfung von HIV / AIDS,
Tuberkulose und Malaria
• United States Agency for International Development
(USAID)
• Weltbank
• NGOs (non-governmental organisations)
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16
Rumänien/Österreich-Vergleich
8 Millionen EW
21 Millionen EW
Rumänien
•41 Landessanitätsdirektionen
•187 Fürsorgestellen
•90 Spitäler
•800 Fachärzte
Österreich
•9 Landessanitätsdirektionen
•78 Fürsorgestellen
•12 Spitäler
•100 Fachärzte
- 1 für 27000 Einwohner/J
- 1 für 30 TB-Patienten/J
- 1 für 80000 EW/J
- 1 für 7 TB-Patienten/J
•8 spez. Labors
- ZN, Kultur, AB
•7 spez. Labors
- ZN, Kult, AB, Typisierungen
•1 Nationale Referenzzentrale
•1 Nationale Referenzzentrale
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17
MDR-Anteil (bestätigt)
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18
MDR-Anteil (geschätzt)
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19
TBC-Diagnostik: passiv
• Symptome kompatibel mit TBC:
Fachspezifische Untersuchungen
DiagnoseDiagnose-Bestä
Bestätigung
Meldung in 48h
Epidemiologe
Hausarzt
Umgebungsuntersuchung
(3 Tage)
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20
TBC-Diagnostik: aktiv
Risikogruppen
• Obdachlosen, Sozialhilfeempfänger
• HIV-positive
• Gefängnisinsassen
• Immunsuppressive-Therapie (z.B. TNF alfa-Blocker)
• das medizinische Personal
• Berufe/Erkrankungen mit erhöhtem TB-Risiko:
Baustellenarbeiter, Staublunge, Pendler, Bergarbeiter
• TB-Kontaktpersonen
• Alters-und Pflegeheimbewohner
Quelle: Leitlinien des Nationalen Programms der Tuberkulosebekämpfung
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21
Lungen-TB: Diagnostik
• Mikroskopie: ZN + in 60% der Neufälle (NF)
• Kultur: 90% der Lungen-TB
• Antibiogramm*:
- 31% aller kulturell bestätigten F.
- 11% gesamt F.
- 52% aller Rezidiven
- MDR:
5,7% der getesteten (1140 Fälle/J) Fälle
o 3% der NF
o 11% aller Rezidiven
o 43% aller Resistenzen (Mono, Poli)
o
• Röntgen
• Hauttest (MM)
*Quelle: Ibraim et al, Pneumologia vol. 59, nr. 1, 2010
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22
Therapie der TBC
• Medikamentenversorgung
erfolgt durch dezentrale
Versteigerung
-
Engpässe
Verteuerung
Therapieabbruch
Resistenzentwicklung
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23
TB - Prävention in
Gesundheitseinrichtungen (Theorie)
•Alle Patienten mit ZN+ werden hospitalisiert in der Akutphase
•Nur bestätigte TB-Fälle werden in TB-Abteilung aufgenommen
•Isolierung aller offenen TB-Fälle; chirurgische Maske außerhalb der
Abteilung
•Medizinisches Personal trägt FFP2-Maske bei Arbeitsstellen mit hohem
Risiko:
- Sputum-Gewinnung
- Zimmer mit offener TB
- Bronchoskopie
•Sputum-Gewinnung: nur in spez. Räume, in Einwegbehälter, die
abschließend verbrannt werden
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24
TB - Prävention
in
Gesundheitseinrichtungen
(Praxis)
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25
Medizinisches Personal
770 Lungenspezialisten für 24 000 TBC-Fälle/Jahr
1 Arzt für 25 000 Personen
1 Arzt für 30 TB-Patienten
2943 dipl. Personal für 24 000 TBC-Fälle/Jahr
259 Ärzte-Stellen bleiben unbesetzt
436 Stellen für dipl. Personal unbesetzt
433 Stellen Hilfspersonal unbesetzt
http://www.ziuaveche.ro/actualitate-interna/social/tbc-ul-face-ravagii-in-ue-cati-romani-mor-de-tuberculoza-61773.html
www.ages.at
26
TB-Fürsorgestellen
http://www.pandurul.ro/Actualitate/2010-03-16/Dispensarul+TBC
•187 Einheiten
(1 Einheit versorgt 100 000
Einwohner bzw. 135 TB-Kranke
und verfügt über 2-3 Ärzte)
•20 Einheiten ohne Arzt
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27
http://lideruldeopinie.ro/24702/dispensarul-tbc-iese-din-mizerie
TB-Spitäler
Süden: Baujahr 1897
Norden: Baia Mare (Baujahr 1965)
90 Einheiten
mit 6417 Betten
Osten: Baujahr: 1920
http://www.glasul.ro/index_numar.php?numar=2009-01-30
Westen: Chisinau Cris (Arad) 2006: 30 Betten
http://www.realitatea.net/centrul-tbc-de-la-spitalul-judetean-vaslui-are-90-de-ani-si-nu-a-fost-reabilitat-niciodata_543062.html
www.ages.at
28
http://www.aradnet.ro/sanatate/chisineu_cris___spital_tbc_la_standarde_europene___sanatate_arad_1014_346727.html
TBC-Spitäler
http://www.realitatea.net/spitalul-de-pneumoftiziologie-vaslui-lasat-in-paragina-din-lipsa-de-fonduri_625352.html
http://www.adevarul.ro/locale/turnu-severin/FOTOSpitalul-TBC-Severin-monteaza-ingheata_0_362963862.html
www.ages.at
29
Medizinische Geräte
Von 1954 bis 2007
50 Bilder / Tag
(1 Million in 53 Jahren!
http://www.telegrafonline.ro/1201903200/articol/46191/medicina_moderna_cu_aparatura_veche_de_54_de_ani.html
in 2010
(aber nur
vereinzelt!)
http://lideruldeopinie.ro/49371/spitalului-tbc-ii-lipseste-abc-ul
www.ages.at
30
MDR/XDR-TB in Rumänien
•die richtige MDR/XDR-Zahl ist nicht
MDR-Fälle 10.2009-01.2010 (n=756)
bekannt
250
200
150
•nur jeder 3. Fall (Neu) und jeder 2.
100
M
50
W
0
14
15
-2
4
25
-3
4
35
-4
4
45
-5
4
55
-6
4
65
-7
4
>
75
Fall (Rezidiv) wird auf Empfindlichkeit
getestet
Altersgruppe
MDR-Fälle (n=749) nach
Patientenkategorie
•Schätzungen zufolge:
- 800-1200 MDR-Fälle/Jahr
o 3% neuer Fälle
o 11% aller Rezidiven
- Jede 10. MDR=XDR
101; 13%
285; 38%
191; 26%
80; 11%
92; 12%
Neu
Rezidive
nach Th-Abbruch
chronisch
nach Th-Versagen
Quelle: Dr. R. Spataru, expert MDR-TB, Inst. Marius Nasta, Bukarest
www.tbnews.ro/.../Prezentare%20Ancheta%20pent...
www.ages.at
31
MDR/XDR-TB in Rumänien
MDR-TB nach Anzahl der
Vorbehandlungen
•inkomplette und unglaubwürdige
klinische Daten
4% 3%
•Heilungsrate: 15-60%
-25% allgemein
-75% wenn finanziert von Glob. Fonds
14%
19%
60%
keine
eine
•Sehr hohe
zwei
mindestens 3
unbekannt
HIV-pos. bei MDR-TB
(2,6%)
Aminoglykosidresistenzrate (~40%)
800
756
600
400
388
10
po
si
ti v
ge
te
st
et
t
un
be
ka
nn
t
0
G
TB-Patienten (~3%)
358
200
es
am
•Sehr hohe HIV-Prävalenz bei MDR-
Quelle: Dr. R. Spataru, expert MDR-TB, Inst. Marius Nasta, Bukarest
www.ages.at
www.tbnews.ro/.../Prezentare%20Ancheta%20pent... TB-Problemfälle 2012
32
MDR-Kontrolle
• Unterdruckbelüftung
• 2-3 Bettzimmer (separat für „positive“ und „negative“-Fälle)
• Anlagen zur „Luftdesinfektion“
• ein- und ausgehen nur mit Karte
Quelle: Dr. R. Spataru-Expert MDR-TB; Interventii pt. controlul MDR-TB in Rom.
www.ages.at
33
Nationale Zentren für MDR-TB
multidrogresistant TB (MDR-TB) benefits of a recently renovated and equiped building.
Bukarest
Bisericani
Quelle: Dr. R. Spataru-Expert MDR-TB; Interventii pt. controlul MDR-TB in Rom.
www.ages.at
34
Nationales Institut für
Pneumophthisiologie (PF) Marius Nasta
Krankenhaus
• Baujahr 1902
• Anfang 100 Betten
- 80 Betten für offene TB
- 20 für Sanatorium
Institut für PF
• Baujahr 1949
- Leitung Prof. Marius Nasta
das Krankenhaus
•Klinisches Institut f. PF
• seit 1962:
- KH + Institut
- ca 600 Betten
• seit 1990: Institut Marius Nasta
• seit 1997 leitet das NPTC
http://www.fondulglobal.ro/en/photo/prof-dr-marius-nasta-national-institute-of-pneumophtysiology/
www.ages.at
das Institit
35
Inst. Marius Nasta: Mai 2008
modern technical equipment allows a early diagnosis for the respiratory diseases.
http://www.fondulglobal.ro/en/photo/prof-dr-marius-nasta-national-institute-of-pneumophtysiology/
www.ages.at
36
9 mai 2008
prevention and treatment represents a national priority to
the central authorities, including for the Presidential
Institution.
Accomodation and theraphy conditions for TB patients respect
the international standards.
www.ages.at
http://www.fondulglobal.ro/en/photo/prof-dr-marius-nasta-national-institute-ofpneumophtysiology/
37
TB-Sanatorien in Rumänien
• die meisten 1930-1940
erbaut
• seit April 2011 sind offiziell
geschlossen
Baujahr 1905
http://www.panoramio.com/photo/40119110
• manche wurden wieder
geöffnet, als Teil der
regionalen KH
• soziale Funktion für
Mittellosen
Baujahr 1933-1934 – heute in Ukraine
http://artdeco-modernist.blogspot.com/2011/07/sanatoriul-ligei-nationale-contra.html
www.ages.at
38
TB-Sanatorien in Rumänien
ehemals ein Sanatorium für Reiche …70 Jahre alt
Ein „Sanatorium“ für soziale Fälle
http://www.virtualarad.net/news/2002/va_n221002_ro.htm
Heute
Schloss „Cantacuzino“
http://www.ziuaveche.ro/exclusiv-zv/reportaj/domnul-tbc-in-voiaj-pe-titanic-6901.html
http://stirileprotv.ro/exclusiv/travel/savurati-o-cafea-in-casa-nababului-castelul-cantacuzino-dinbusteni.html
www.ages.at
39
TBC als Berufskrankheit in einem
Univ. KH
Erstes WHO-Pilot-Projekt in Rumänien:
• Objektiv:
- Hat das medizinische Personal ein höheres TB-Risiko?
- Gibt es Unterschiede zw. Abteilungen?
• Profil:
- Retrospektiv 1971-1996
- Prospektiv 1997-2003
• Studienobjekt:
- Univ. KH mit 200 Betten
- 220 Angestellte/Jahr
Sotgiu et al.
The Int J Tub Lung Dis 2008
www.ages.at
40
Univ. KH
TB bei med. Personal-betroffene Abteilungen
TBC beim med. Personal 1971-2003 in einem Univ. KH (n=50)
20
Röntgen-Personal
2%
18
Verwaltung
10%
16
Laborpersonal
10%
14
Krankenschwesrern
42%
12
10
Ärzte
12%
8
6
4
Pflegepersonal
24%
2
n
ön
tg
e
R
IT
U
Ve
rw
al
tu
ng
ie
rg
hi
ru
C
bu
la
nz
m
A
g
en
ab
te
ilu
n
Lu
ng
Ze
nt
ra
lla
bo
r
0
Sotgiu et al.
www.ages.at
41
Univ. KH
Mean incidence rate of tuberculosis among health care
workers employed in Iasi University Hospital,
Romania, and the Romanian population, 1971–2003.
Heavy dotted line temporal
trend among HCWs; light line temporal trend among
the Romanian population.
Notification of tuberculosis among health care workers
per year, Iasi University Hospital, Romania, 1971–
2003.
Sotgiu et al. The Int J Tub Lung Dis 2008
www.ages.at
42
Univ. KH (1971-2003)
Ergebnisse
• 50 bestätigte Fälle
(2 davon: MDR)
• Geschlechtsverteilung
- 82% weibl.
• Alter
- 32,5+/-8,4 J
• Co-Morbidität (en)
- 12%
• Lokalisation
- Lunge: 74%
- extrapulm.: 24%
- beides: 2%
• Rezidive
Sotgiu et al.- 10
•Diagnose-Kriterien
- Klinisch: 44%
- ZN pos.: 10%
- Kultur pos.: 46%
•Inzidenz/Allgemeinbevölkerung:
96,8
• Inzidenz/med. Personal: 942,8
(zum Vergleich: in den
Industriestaaten: 25)
• relatives Risiko: 11
• attributionelles Risiko: 846
www.ages.at
43
Aktive Suche: Beispiel Gefängnis
• 1% aller neuen Fälle
• bei Einweisung: 19,6%
• Erkrankungsrisiko: 50,7%
- 2,5 x höher
• Behandlungserfolg:
- 65,3% für alle Fälle
o
(29,6%: transferiert)
- 69,1% für neue Fälle
Neue
Fälle
(NF)
Jahr
Quelle: Cernat et al. „Management in sanatate“ XV/1/2011; pp. 25-28;
www.ages.at
NF
Rezi
dive
Rezi
dive
Ges.
Fälle
Ges.
Inzidenz
2006
202
571,1
98
277,1
300
848,2
2007
155
484,4
53
165,6
208
650
2008
149
465,6
53
165,6
202
631,2
C. Marica et al. TB in Romania between 2006-2008
44
Kinder
(Daten der Org. „Save the Children“)
•Natalität sinkt:
- 18%0 in 1989
- 9%0 in 2006
•Kindermortalität (0-4J) ist doppelt so
hoch wie EU: 10,1%0
•70000 zum Arbeiten gezwungen
•Erziehung:
- 73% 10 Klassen
- Roma-Kinder:
o
o
o
47% (4 Kl.)
34% (8 Kl.)
6,2% (12 Kl.)
•Entlaufene Kinder (2009): 3259
- 90%freiwillig?!
- 140 Kinder <10J
Bilder-Quelle: INCDS-Bukarest ( Nationale guideline
for Dg. and treatment)
www.ages.at
45
Straßenkinder
•1990:einige Dutzend1
•2000: 32001
•2003: 15001
•2004 in Bukarest: 13001
•53% haben die Schule verlassen2
•35% sind Analphabeten2
>50% zum Betteln gezwungen2
•Die Mehrheit leiden an
Infektionskrankheiten2 wie:
- TBC
- Scabies
- Hepatitis
zur Zwangsarbeit verurteilt
http://www.romania-actualitati.ro/sunt_copil_deci_muncesc-12784
Quelle: 1.Nationale Strategie zur Vorbeugung und Bekämpfung von
Obdachlosigkeit, Oslo; 2. Nationales Statistikamt Rum./
www.ages.at
46
Straßenkinder
http://stirileprotv.ro/stiri/social/romania-secolului-xxi-un-copil-al-strazii-dinsase-are-tuberculoza.html
http://www.ziare.com/stiri/ancheta
1 von 6 hat
TBC
http://ffsspcopiiistrazii.blogspot.com/2011/01/recomandari-privindreducerea.html
www.ages.at
© UNICEF/Romania009/Bivol
47
Straßenkinder: gute Nachrichten
(seit 1990)
http://www.teenpress.ro/wp-content/uploads/arhiva-salvati-copiii-1.jpg
www.ages.at
„Haus Austria“: „CONCORDIA“-Projekt 2000
http://christophmayrhofer.blogspot.com/2009/10/im-casa-austria.html
48
TB in Rumänien:
die positive Nachricht
• Die Gesamtinzidenz kennt einen langsamen aber sicheren
Senkungstrend
- 2003: 135,6
- 2006: 117,8
• Mortalität ist ebenfalls gesunken:
- 2001: 10,7
- 2005: 8,3
- 2007: 7,4
• Inzidenz bei Kindern: kontinuierlich gesunken:
- 2003: 44,3
- 2006: 31,8
- 2011: 23,8
• Schnellste Abnahme: Inzidenz neuer Fälle
Quelle: Ibraim et al.
www.ages.at
49
…ABER:
• TB bleibt ein Hauptproblem der öffentlichen Gesundheit
• Inzidenz bleibt hoch (I. Stelle in EU) trotz rückläufiges
Trends seit 2002
• Große Gefahr: MDR/XDR-TB
• Stagnation in der Senkung der Inzidenz in den letzten 3-4
Jahren
• TB-HIV-Assoziation noch immer unzureichend
erkannt/überwacht
• Medikamentenversorgung: diskontinuierlich und teuer
• Mangel an Finanzierung für Fachkräften/Einrichtungen
www.ages.at
50
Rumänien:
ein reiches armes Land?!
•Maße:
-
Grundfläche: 65.000 m²
Höhe: 86 Meter über dem Boden, 92 Meter im
Untergrund
Länge: 275 Meter
Breite: 235 Meter
•Zahlen:
-
Am Bau mitwirkende Architekten: 700
5100 Räume, davon sind 3000 Zimmer, der Rest sind
Hallen und Flure (30 Konferenzsäle)
- über 30 Räume und Salons sind zwischen 200 und
2000 m² groß
- 200 Toiletten
- 31 Aufzüge
- 480 Kronleuchter
- 150.000 Glühlampen
- 52.000 m² an Teppichen
- 2000 km elektrische Leitungen
•Baumaterialien:
- 1.000.000 m³ Marmor aus Siebenbürgen
- 3500 t Kristall, aus denen 480 Kronleuchter, 1409
Deckenleuchten sowie Spiegel hergestellt wurden
- 700.000 t Stahl und Bronze für monumentale Türen,
Fenster und Kronleuchter
- 900.000 m³ Holz (Walnuss, Eiche, Kirsche, Ulme,
Platane, Ahorn)
- 200.000 m² gold- und silberbestickte Samt- und
Brokatvorhänge
•Derzeit (2010) kümmern sich 170 Techniker um die Unterhaltung
des Gebäudes. Da 2008 die Stromrechnung 1,7 Millionen Euro
betrug, werden die Glühlampen nach und nach durch
Energiesparlampen ersetzt.
Parlamentspalast (ehemals „HAUS DES VOLKES“)
www.ages.at
http://de.wikipedia.org/wiki/Parlamentspalast
51
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
www.ages.at
52

Tuberkuloseproblemfälle

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