Mitgliedsantrag AOK Hessen bei Krankenkasseninfo.de

krankenkassennetz.de GmbH • Waisenhausring 6• D-06108 Halle (Saale)
Anschrift und Sitz
krankenkassennetz.de GmbH
Waisenhausring 6
D-06108 Halle (Saale)
Geschäftsführer
Karsten Leidloff,
Jürgen Kunze
Kontaktdaten
Telefon : +49 (0)345 6826600
Telefax : +49 (0)345 6826629
E-mail : [email protected]
Website : www.krankenkasseninfo.de
Antrag auf Mitgliedschaft (Azubis)
Handelsregistereintrag
Amtsgericht Stendal, HRB 214944
Umsatzsteuer-ID
DE 235 828 638
Guten Tag,
vielen Dank für dein entgegengebrachtes Vertrauen.
mit Ausbildungsbeginn endet deine Familienversicherung und du musst dich selbst
krankenversichern.
Die Mitgliedschaft bei der AOK Hessen ist für dich unkompliziert möglich wenn du in Hessen
wohnst oder sich dein Ausbildungsbetrieb dort befindet. Sende einfach den vollständig
ausgefüllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag rechtzeitig vor Beginn der Ausbildung im
Rückumschlag zu uns.
Alternativ kannst du uns den Antrag auch zufaxen (0345/68266-29) bzw. eingescannt
zumailen ([email protected]).
Die AOK Hessen sendet dir anschließend die Mitgliedsbescheinigung und die Chipkarte zu
und informiert deinen Ausbildungsbetrieb.
Achtung: Wenn du nicht binnen 14 Tagen nach Beginn der Ausbildung eine Krankenkasse
gewählt hast wirst du vom Ausbildungsbetrieb bei der Krankenkasse angemeldet, in der du
bisher familienversichert warst. Die Krankenkasse deiner Eltern muss aber nicht immer auch
die beste Krankenkasse für dich sein.
Mit freundlichen Grüßen
Jürgen Kunze
Geschäftsführer
Mitgliedschaftserklärung
Ich möchte Mitglied der AOK Hessen werden ab
Persönliche Angaben
männlich
Titel
Name/Geburtsname
Vorname
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum
PLZ
Ort
Straße, Hausnummer
weiblich
Geburtsort
Versichertennummer
Telefonnummer*
Rentenversicherungsnummer
E-Mail*
Handynummer*
Angaben zur derzeitigen Beschäftigung/Ausbildung
Mein Beschäftigungsverhältnis
Mein Ausbildungsverhältnis
besteht seit/beginnt am
als
Betriebsnummer
Arbeitgeber/Uni/FH
PLZ
Ort
endet voraussichtlich am
Arbeitslos** seit/ab
Freiwillig versichert**
Rentner**
Mein Studium
Straße, Hausnummer
Stamm-/Kunden-Nummer
seit/ab
bei Agentur für Arbeit/ARGE
als
Rentenbezug seit/ab
Rentenart/Rentenversicherungsträger
** Die entsprechenden Leistungs- bzw. Einkommensnachweise
sind beigefügt
werden nachgereicht
Angaben zum bisherigen Versicherungsverlauf
von
von
bis
keine gesetzliche
Krankenversicherung
eigene
Mitgliedschaft
familienversichert
keine gesetzliche
Krankenversicherung
bei Krankenkasse
Meine Mitgliedschaft bei
ist/wird zum
Kündigungsbestätigung
ist beigefügt
Sind Familienangehörige vorhanden?
ja
gekündigt.
wird nachgereicht
nein
Wird für vorhandene Familienangehörige die Familienversicherung gewünscht?
füge ich bei
ja
nein
reiche ich mit dem Bildbogen nach
liegt der AOK vor
Datenschutzhinweis: Für die Durchführung Ihres Versicherungsverhältnisses werden personenbezogene Daten benötigt, die die zuständige AOK im Rahmen
ihrer Aufgaben speichert und nutzt (§§ 206, 284 SGB V). Fehlende, falsche, nicht rechtzeitige oder unvollständige Angaben können zu nachteiligen Folgen
(§§ 206 Abs. 2 und 307 SGB V) führen. Die mit einem * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig.
Einwilligung zu Informationen der AOK: Ich bin zudem damit einverstanden, dass die für mich zuständige AOK die angegebenen Daten erhebt,
speichert, verarbeitet und nutzt, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK sowie zu Wahltarifen, privaten Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der AOK informieren und beraten zu können, auch per E-Mail, Telefon oder SMS. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.
Datum/Unterschrift des Kunden
© wdv OHG, Stand: Januar 2014, Bestell-Nr. o 031/432.
Datum/Unterschrift des Kundenberaters
42336
Orga Nr.
aok.de
krankenkassennetz.de GmbH
familienversichert
bei Krankenkasse
bis
Mein Passfoto für die neue eGK
eigene
Mitgliedschaft
Porto
zahlt
Empfänger
krankenkassennetz.de GmbH
Antragsservice AOK in Hessen
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... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft
(1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden
(2) auf einen Briefumschlag kleben
Kündigungsbestätigung
Beitrittserklärung
(3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den
Umschlag legen
(4) und portofrei an die krankenkassennetz.de GmbH senden
Porto
zahlt
Empfänger
Antwort
Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie.
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