TEN/STEN – Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl. Für die

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TEN/STEN – Elastisches Nagelsystem
aus Titan/Stahl. Für die elastisch-stabile
intramedulläre Nagelung (ESIN).
Operationstechnik
Dieses Dokument ist nicht zur
Verteilung in den USA bestimmt.
Instrumente und Implantate
geprüft und freigegeben von
der AO Foundation.
Bildverstärkerkontrolle
Warnung
Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der DePuy Synthes
Produkte nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte
durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.
Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege
Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und
Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von
Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege
wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von
Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie
bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827),
als Download erhältlich unter:
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Inhaltsverzeichnis
Einführung
TEN/STEN System
2
Indikationen4
Klinische Fälle
Operationstechnik für Standardindikationen
5
Biomechanische Prinzipien der ESIN
10
Biologische Aspekte der ESIN
11
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
13
Femur – Deszendierende Technik (nur Pädiatrie)
30
Tibia – Deszendierende Technik (nur Pädiatrie)
32
Unterarm34
Operationstechnik für erweiterte Indikationen
Humerus – Aszendierende Technik
47
Humerus – Deszendierende Technik
48
Proximaler Radius: Radiushals
49
Distaler Radius und distale Ulna, diaphysär-metaphysäre
Dislokationsfraktur50
Klavikula51
Produktinformation
Implantate53
Instrumente54
Sets56
Bibliografie
58
MRT-Hinweise
59
TEN/STEN – Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik DePuy Synthes 1
TEN/STEN System. Für die elastischstabile intramedulläre Nagelung.
Spezifische Implantate für sichere
stabile Osteosynthese
Nagelspitze
–– Erleichtert das Einbringen des Marknagels und ermöglicht
problemloses Gleiten im Markraum
–– Die Höhe der gebogenen Spitze gewährleistet die korrekte
Relation zum Markraum
–– Erleichtert Manipulation des Nagels für die Frakturreposition
Nageldurchmesser
–– Sechs Nageldurchmesser decken das gesamte Indikationsspektrum
ab (reduzierter Lagerbestand)
–– Erhältlich in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) oder Stahl
–– Implantate aus Titanlegierung vereinen hervorragende mechanische
Stabilität mit elastischem Materialverhalten
–– Implantate aus Stahl eignen sich für stärkere mechanische
Beanspruchungen
Lasermarkierung
–– Erlaubt die direkte visuelle Kontrolle der Ausrichtung der Nagelspitze
im Markraum und reduziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkontrolle
Verschlusskappen für TEN
–– In zwei Grössen verfügbar, passend für alle Nageldurchmesser
–– Das scharfe selbstschneidende Gewinde gewährleistet gute Verankerung
im Knochen
–– Bietet zusätzliche axiale Stabilität in instabilen Situationen
–– Verhindert Weichteilirritation
–– Erleichtert die Extraktion des Marknagels
Für Nageldurchmesser:
1.5 – 2.5 mm
Für Nageldurchmesser:
3.0 – 4.0 mm
1.5 mm
2.0 mm
2.5 mm
3.0 mm
3.5 mm
4.0 mm
Anspruchsvolle Instrumente
für einfache und sichere Handhabung
Pfriem für TEN
–– Problemlose Eröffnung des Markraums dank scharfer
Spitze
–– Der gebogene Pfriem erleichtert den Zugang zu
Klavikula, Radius und Ulna und verhindert eine Perfo
ration der bilateralen Kortikalis
Einschlaginstrument für TEN
–– Erleichtert das Einbringen des Nagels sowie das weitere
Vortreiben im Markraum
–– Markierung am Instrument zeigt Ausrichtung der
Nagelspitze im Markraum an
–– Führungsstange für kontrollierte Schläge auf das
Einschlaginstrument
Extraktionszange für TEN
–– Sicheres Erfassen des Nagels mit der Spitze der Zange
–– Zahnsperre für einfache Handhabung
–– Führungsstange für problemlose Nagelextraktion
Schneideinstrument für TEN
–– Für präzises Kürzen des Nagels ohne scharfe Kanten
–– Kann dicht an der Haut angesetzt werden, ohne
Gefährdung der Weichteile
–– Schneidet alle Nageldurchmesser
Einschlagbolzen für TEN
–– Die spezifischen Durchbohrungen der Einschlagbolzen
erlauben das kontrollierte und präzise abschliessende
Einschlagen des elastischen Nagels in seine endgültige
Position
–– Ermöglicht optimale Positionierung und Verankerung
der Verschlusskappen jeder Grösse
–– Abgeschrägte (gross/klein) oder gerade Einschlagbolzen
sind verfügbar
Indikationen
Indikationen bei Kindern
Die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) mit dem
Elastischen Titannagel (TEN) oder dem Elastischen Stahlnagel
(STEN) ist für die Versorgung diaphysärer sowie bestimmter
meta-epiphysärer Frakturen der langen Röhrenknochen von
Kindern und jungen Erwachsenen vorgesehen. Neben ihrer
Anwendung für die Osteosynthese pathologischer Frakturen
bei Kindern können TEN und STEN auch als orthopädische
Implantate eingesetzt werden.
Zu den Indikationen gehören:
–– Diaphysäre und bestimmte metaphysäre Frakturen der
langen Röhrenknochen
–– Bestimmte meta-epiphysäre Frakturen (Epiphysiolyse nach
Salter-Harris I und II), einschliesslich Frakturen des Caput
radii und des subkapitalen Humerus und Frakturen der
Metatarsal- und Metakarpalknochen
–– Komplexe Frakturen der Klavikula:
–– signifikante Dislokation
–– Verkürzung um > 2 cm
–– neurovaskuläre Verletzungen
–– Polytrauma
–– bilaterale (Klavikula und Scapulahals) Verletzungen der
Scapula (Floating Shoulder)
–– offene Frakturen
–– drohende Weichteilpenetration nach Fraktur
–– Pathologische Frakturen
–– Orthopädie
Indikationen bei Erwachsenen
Bei erwachsenen Patienten ist der TEN für die Osteosynthese
von Frakturen der Klavikula, der Unterarmknochen sowie des
Humerus vorgesehen.
Zu den Indikationen gehören:
–– Diaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen der
oberen Extremitäten
–– Klavikula-Schaftfrakturen
4 DePuy Synthes TEN/STEN – Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik
Klinische Fälle
Fall 1: Femur eines Kindes – Aszendierende Technik mit Verschlusskappe
Präoperativ
Postoperativ
Nachbeobachtung
Fall 2: Femur eines Kindes – Aszendierende Technik mit Verschlusskappe
Präoperativ
Postoperativ
Nachbeobachtung
Klinische Fälle
Fall 3: Tibia eines Kindes
Präoperativ
Postoperativ
Nachbeobachtung
Fall 4: Humerus eines Kindes – Aszendierende Technik
Präoperativ
Postoperativ
Nachbeobachtung
Fall 5: Humerus eines Kindes – Deszendierende Technik
Präoperativ
Postoperativ
Nachbeobachtung
Fall 6: Radius und Ulna eines Kindes – Radius antegrad/Ulna antegrad
Präoperativ
Postoperativ
Nachbeobachtung
Klinische Fälle
Fall 7: Radius und Ulna eines Kindes – Radius antegrad/Ulna retrograd mit Verschlusskappe
Präoperativ
Postoperativ
Nachbeobachtung
Fall 8: Radiushals eines Kindes
Präoperativ
Reposition
Nachbeobachtung
Biomechanisches Prinzip der elastischstabilen intramedullären Nagelung (ESIN)
Die elastisch-flexiblen Nägel werden vorgebogen und in den
Markraum eingebracht. Die elastische Krümmung des Nagels
im Markraum des langen Röhrenknochens erzeugt ein Biegemoment, welches nicht rigide, aber dennoch ausreichend
stabil ist, um die Fraktur zu fixieren1, 2.
F
Biegestabilität
F
R
R
Translationsstabilität
R
R
R
R
F
Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg.
1
Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme.
2
Rotations
stabilität
R
F
F
Axiale Stabilität
F
R
F
R
S
S
F = Auf den Knochen
einwirkende Kraft
R = Rückstellkraft des Nagels
S = Scherkraft
C = Kompressionskraft
C
C
Biologische Aspekte der elastischstabilen intramedullären Nagelung
(ESIN)
Knochenheilung
Die ESIN-Technik wurde mit dem Ziel entwickelt, eine schnelle
Knochenheilung unter Berücksichtigung der für das Kindesalter spezifischen Heilungseigenschaften des Knochens zu
bewirken. Die Osteoblasten der Interzellularschicht des im
Kindesalter dicken Periosteums besitzen die Fähigkeit schneller neuen Knochen zu bilden. Im Laufe der Jahre wird das
Periosteum dünner. Linear mit dem Alter des Patienten steigt
die Dauer, die der Knochen zur Heilung benötigt. Die hier
vorgestellte Technik erhält das Periosteum und begünstigt
eine schnelle Knochenheilung bei Patienten im Kindesalter.
Doppelrahmen-Modell
Das Doppelrahmen-Modell veranschaulicht die Funktionsprinzipien der ESIN-Technik. Der innere Rahmen umfasst den
Markraum mit den elastisch-flexiblen Nägeln sowie dem
Knochen (A in Abb. 1 und 2). Die den inneren Rahmen umgebenden anteroposterioren und mediolateralen Muskeln
bilden den äusseren Rahmen (B in Abb. 1 und 2). Die Funk
tionalität dieser beiden Rahmen ist Voraussetzung, um ausreichende Stabilität für Frakturreposition und Repositions
erhalt zu gewährleisten.
B
Abbildung 1
A
B
Abbildung 2
A
Ausnahmen
Bei der Versorgung von Tibiafrakturen stellen die biomechanischen Prinzipien der ESIN aufgrund des fehlenden medialen und lateralen Weichteilmantels grössere Anforderungen
an den Chirurgen. Auch bestimmte Frakturen der Klavikula
werden mit dem elastischen Nagel versorgt. Dabei kommt
jedoch nicht die Standard-ESIN-Technik zur Anwendung.
Vielmehr wird der elastische Nagel hier aufgrund seiner
besonderen Anpassungsfähigkeit an die anatomischen
Gegebenheiten der Klavikula eingesetzt.
Operationstechnik
für Standardindikationen
Der folgende Abschnitt beschreibt die Standard-Operationstechnik. Im Allgemeinen sind die sorgfältige präoperative
Planung, die korrekte Implantatwahl und ein präziser Rota
tionsvergleich der beiden Extremitäten entscheidend für den
Erfolg des Eingriffs.
Femur – Aszendierende Technik
(nur Pädiatrie)
Bei Kindern werden Femurfrakturen typischerweise mit zwei
Nägeln identischen Durchmessers stabilisiert. Diese werden
in retrograder Technik über eine mediale und laterale Eintrittsstelle oberhalb der distalen Epiphysenfuge eingebracht.
Die Marknagelung in antegrader Technik mit lateralen Eintrittsstellen für beide Nägel ist gewöhnlich Frakturen des
distalen Femurs vorbehalten.
Diese Operationstechnik beschreibt detailliert die gängigere
retrograde Technik. Für die Versorgung von Femurfrakturen
bei Kindern durchschnittlicher Statur empfiehlt sich die Verwendung von Nägeln mit einem Durchmesser von 3.0 mm,
3.5 mm oder 4.0 mm, je nach Anatomie des Patienten. Verschlusskappen verbessern die axiale Stabilität, schützen vor
Weichteilirritationen und erleichtern die spätere Extraktion
des Nagels.
1
1
Patientenlagerung
Das Kind in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern (1). Bei grösseren Kindern einen Frakturtisch (2) verwenden.
Kleine Kinder entsprechend am OP-Tisch sichern. Ein Assistent streckt die verletzte Extremität. Die freie Lagerung der
Extremität erleichtert die Kontrolle der Nagelposition und
den intraoperativen Rotationsvergleich. Den C-Bogen so
positionieren, dass eine Bildverstärkerkontrolle der gesamten
Femurlänge im AP und lateralen Strahlengang möglich ist.
2
2
Nageldurchmesser bestimmen
Auf dem Röntgenbild den Markraumdurchmesser an der
engsten Stelle (Isthmus) ausmessen. Der Durchmesser des
einzelnen Nagels (A) sollte 30 – 40 % des engsten Mark
raumdurchmessers (B) betragen. Zwei Nägel mit identischem
Durchmesser (farbcodiert) auswählen, so dass identische
Biegekräfte einander entgegenwirken und Varus- oder
Valgus-Fehlstellungen vermieden werden.
A=1⁄3 B
⁄3 B
1
A=1⁄3 B
Für Kinder durchschnittlicher Statur kann der unten aufgeführten Tabelle eine ungefähre Zuordnung Nageldurchmesser/Patientenalter entnommen werden:
Alter (Jahre)
Nageldurchmesser (mm)
6 – 8
3.0
9 –11
3.5
12 –14
4.0
3
Nagel vorbiegen
Instrument
359.219 Einschlaginstrument für TEN
Im Hinblick auf die biomechanischen Prinzipien der ESIN ist
ein guter Kontakt des Nagels mit der Innenseite der Korti
kalis von kritischer Bedeutung, insbesondere bei langen
Schrägfrakturen, Torsions- oder komplexen Frakturen, bei
denen das Risiko einer Verkürzung besteht. In solchen Fällen
wird das Vorbiegen dringend empfohlen.
Um eine gute Dreipunkt-Abstützung des elastischen Nagels
im Femur zu erzielen, empfiehlt es sich, den zu implantierenden Teil des Nagels auf das Dreifache des Markraumdurchmessers vorzubiegen. Die Nägel können von Hand oder mit
Einschlaginstrument und Zange vorgebogen werden. Dazu
die Spitze des Nagels in das Einschlaginstrument einspannen
und den Nagel von Hand oder mit der Zange konturieren.
Darauf achten, den Nagel in der Ebene der Spitze zu biegen.
Der Scheitelpunkt des Bogens sollte auf Höhe der Frakturzone zu liegen kommen. Beide Nägel auf identische Weise
vorbiegen.
4
Nageleintrittsstelle bestimmen
Inzision
Einander auf der lateralen und medialen Seite des distalen
Femurs gegenüberliegende Inzisionen von den geplanten
Eintrittsstellen 2 – 4 cm nach distal führen, je nach Grösse
des Kindes.
Nageleintrittsstellen
Die Nageleintrittsstellen am Femur liegen 1 bis 2 cm proximal der distalen Epiphysenfuge, beim Kind etwa ein Fingerbreit proximal des Patellaoberpols.
Hinweis: Eine genau übereinstimmende beidseitige Eröffnung des Markraums ist für eine optimale symmetrische
Verspannung unerlässlich.
Falls erforderlich, die geplanten Eintrittsstellen unter Bildver
stärkerkontrolle verifizieren.
1–2 cm
5
Markraum eröffnen
Instrument
359.213
Pfriem für TEN
Die Fascia lata adäquat spalten. Den Pfriem am oberen Ende
der Inzision senkrecht zum Schaft bis auf den Knochen einbringen. Durch Drehung des Pfriems den Knochen markieren.
Den Pfriem auf einen Winkel von 45° zur Schaftachse absenken und den Knochen unter Drehbewegungen aufsteigend
durchbohren. Die Öffnung sollte etwas grösser sein als der
gewählte Nageldurchmesser.*
45°
Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass
der Lochdurchmesser jeweils dem Kerndurchmesser der Verschlusskappe entspricht.
Lage und Einbringungstiefe des Pfriems unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen.
* Vorgehensweise für den Zugang auf der medialen Seite wiederholen.
Alternative Technik
Instrument
312.460
Doppelbohrbüchse 4.5/3.2
315.280Spiralbohrer B 2.7 mm,
Länge 125/100 mm, 3-lippig, für
Schnellkupplung
Schnellkupplung
Schnellkupplung
Bei sehr harter Kortikalis den Markraum mit dem entsprechenden Spiralbohrer und der Doppelbohrbüchse 4.5/3.2
eröffnen. Den Spiralbohrer nur bei laufendem Antrieb auf
45° zur Schaftachse absenken. Andernfalls könnte der Bohreinsatz brechen.
Lage und Einbringungstiefe des Spiralbohrers unter
Bildverstärkerkontrolle überprüfen.
Hinweis: Beim Eröffnen des medialen Femuraspekts sorgfältig darauf achten, dass der Spiralbohrer nicht nach posterior
in den Bereich der A. femoralis abrutscht.
6
Nagel einbringen
1
Instrumente
359.219
321.170Stiftschlüssel B 4.5 mm, Länge 120 mm
321.250
Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Den ersten Nagel in das Einschlaginstrument einspannen. Die
Lasermarkierung am Nagelende auf eine der Markierungen
am Einschlaginstrument ausrichten. Den Nagel mit Stiftschlüssel oder Hakenschlüssel in der gewünschten Position
sicher am Einschlaginstrument befestigen.
Die Nagelspitze im rechten Winkel zum Femurschaft ausrichten und den Nagel in den Markraum einbringen (1). Mit dem
Einschlaginstrument den Nagel um 180° drehen (2) und die
Nagelspitze zur Markraumachse ausrichten (3).
2
3
Falls erforderlich, die Position der Nagelspitze unter
Bildverstärkerkontrolle überprüfen.
Hinweis: Die Lasermarkierung am Nagel zeigt die Ausrichtung der Nagelspitze an. Dies erleichtert die Insertion, redu
ziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkontrolle und
verhindert ein zu häufiges Kreuzen der Nägel (Korkenzieher
effekt).
7
Nagel vorschieben
Instrumente
359.219
359.221
Kombihammer für TEN
359.218
Führungsstange für TEN
Den Nagel unter leichten Drehbewegungen von Hand bis zur
Frakturzone vorschieben oder mit dem Schlitzhammer des
Kombihammers leicht auf die Impaktierungsfläche des Einschlaginstruments schlagen. Die Verwendung der Führungsstange für TEN kann das Einschlagen erleichtern. Direkte
Schläge auf das T-Stück des Einschlaginstruments sind zu
vermeiden. Den ersten Nagel bis zur Frakturstelle vortreiben.
Hinweis: Den Nagel niemals um mehr als 180° drehen.
Das Einbringen des Nagels unter Bildverstärkerkontrolle
überwachen. Sicherstellen, dass die konvexe Seite der Nagelspitze an der Innenseite der Kortikalis entlang gleitet. Mit
fortschreitendem Eindringen des Nagels in den Markraum
biegt sich der Nagel.
An der kontralateralen Eintrittsstelle den Markraum wie
beschrieben eröffnen. Den zweiten Nagel mit identischem
Durchmesser (farbcodiert) auf dieselbe Weise vorbiegen,
in die Metaphyse einbringen und bis zur Frakturstelle vor
treiben.
Hinweis: Lässt sich der Nagel auch mit wiederholten
Hammerschlägen nur sehr schwer vortreiben, bieten sich
folgende Optionen:
1.Sicherstellen, dass der Nagel ordnungsgemäss ausgerichtet
ist.
2.Biegung des anterioren Nagelendes verstärken.
3.Nagel mit nächstkleinerem Durchmesser wählen.
Hinweis: In einigen Fällen empfiehlt es sich, den ersten
Nagel über die Frakturstelle hinaus vorzutreiben, um das
proximale Fragment zu stabilisieren.
8
Fraktur reponieren
Instrument
359.209
F-Hebel für Reposition, klein
Hinweis: Insbesondere bei Verwendung eines Frakturtisches
ist es hilfreich, eine erste Reposition bereits vor der sterilen
Abdeckung des Beins durchzuführen.
Kirschnerdrähte in das proximale Frakturfragment einbringen
und als Hebel verwenden, um das Fragment mittels «JoyStick»-Technik zu mobilisieren und präzise zu reponieren.
Kann mit dieser Technik keine zufriedenstellende Reposition
erzielt werden, erleichtert gegebenenfalls der F-Hebel die
intraoperative geschlossene Reposition. Die zwei Arme des
F-Hebels in möglichst engem Abstand montieren.
Montage des kleinen F-Hebels:
1.Einen Gewindestab in das Ende der Stange schrauben.
2.Den zweiten Gewindestab so in die Stange schrauben, dass
beide Gewindestäbe gerade eben über den Oberschenkel
passen.
3.Den dritten Gewindestab in das gegenüberliegende
Stangenende schrauben.
Hinweis: Wird innerhalb von 20 bis 30 Minuten oder nach
mehreren Versuchen keine Reposition erzielt, eine kurze
Inzision anlegen und die Fraktur offen reponieren.
9
Nägel über die Frakturzone schieben
Instrumente
359.219
359.218
359.221
Nach ordnungsgemässer Ausrichtung der Frakturfragmente
des Röhrenknochens die Nägel wechselseitig mit leichten
Hammerschlägen oder manuell unter Drehbewegungen über
die Frakturzone schieben, um die Hauptfragmente zu stabilisieren. Anschliessend die Nägel bis zur Metaphyse vortreiben. Die Nagelspitzen im proximalen Fragment korrekt zum
Markraum in der Frontalebene ausrichten. Stabilität und Rotation überprüfen. Nach Verankerung der Nägel in der Metaphyse ist eine Einstellung der Rotation nicht mehr möglich.
Korkenziehereffekt
Im Zweifelsfall die Ausrichtung unter Bildverstärkerkontrolle
überprüfen.
Hinweis: Wird ein Nägel um 180° gedreht, um den Frakturspalt passieren zu können, muss die Drehung im Anschluss
an die Passage rückgängig gemacht werden. Die Markierungen auf dem Einschlaginstrument erleichtern die korrekte
Ausrichtung des Nagels.
Beispiel Start 0 R1R2
Zurück 2 R1R0
Hinweis: Sicherstellen, dass der zweite Nagel distal und
proximal vor (bzw. hinter) dem ersten Nagel liegt. Andernfalls ist eine ordnungsgemässe Ausrichtung der Nägel nicht
möglich. «Korkenziehereffekt» durch mehr als 2 Kreuzungspunkte vermeiden.
10
Nägel kürzen
Instrument
359.217
2.5, 2.0 mm
Sind die Nagelspitzen korrekt im proximalen Fragment posi
tioniert, die Nägel mit dem Schneideinstrument für TEN auf
die erforderliche Länge kürzen. Dieses Instrument erlaubt es,
die Nägel sehr dicht an der Kortikalis zu schneiden.
Bei Verwendung von Verschlusskappen für TEN B 3.0 bis
4.0 mm (475.900) dürfen die Nagelenden maximal 10 mm
aus der Kortikalis ragen. Dies wird durch abschliessendes Einschlagen mit dem abgeschrägten Einschlagbolzen (359.206)
erreicht.
Das Schneideinstrument für TEN wie in der Abbildung dargestellt zusammensetzen. Den Schneidebolzen auf vollständig
geöffnete Position drehen, so dass die Markierungen «TOP»
von Schneidebolzen und Schneidehülse beide nach oben
weisen. Den Schneidebolzen (359.217.001) in die Schneidehülse (359.217.002) einrasten lassen. Die Anschlagmutter
(359.217.003) wieder festdrehen.
Das zu schneidende Nagelende durch die passende Öffnung
in der Schneidehülse einführen. Der schwarze Markierungsring auf der Aussenseite der Schneidehülse um die gewünschte Schnittstelle markiert.
Den Griff an den Schneidebolzen montieren. Beide Griffe in
einer Bewegung fest zusammendrücken und den Nagel
abzuschneiden. Das abgeschnittene Nagelende verbleibt im
Schneideinstrument.
Hinweis: Zu lange Nägel führen zur Bildung einer Pseudobursa und behindern die freie Flexion des Knies. Des Weiteren können sie die Haut perforieren und Infektionen verursachen.
359.217.003
3.0 mm
4.0 mm, 3.5 mm
359.217.001
359.217.002
Alternative Technik
Instrument
B
388.720Bolzenschneider
X
A
Steht das Schneideinstrument für TEN nicht zur Verfügung
alternativ wie folgt vorgehen.
Im proximalen Bereich auf der Bildverstärkerprojektion den
Abstand (X) zwischen der aktuellen Position der Nagelspitze
(A) und der definitiven Verankerungsposition (B) abschätzen.
Diese Distanz plus eine Extraktionslänge von etwa 10 mm
(Y) ergibt den Abstand vom Knochen zur Schnittstelle.
Hinweis: Die korrekte Kürzung des Nagels ist insbesondere
bei der Verwendung von Verschlusskappen von massgeblicher Bedeutung.
X
Y
11
Endgültige Positionierung des Nagels
Instrumente
359.206
Einschlagbolzen für TEN, abgeschrägt
359.221
359.215
Die eingebrachten und ordnungsgemäss gekürzten Nägel
unter Verwendung des passenden abgeschrägten Einschlagbolzens für TEN mit leichten Hammerschlägen in ihre geplante Verankerungsposition in der proximalen Metaphyse
bringen.
Die Schrägung des Einschlagbolzens muss auf die Kortikalis
auftreffen, damit ein optimaler Überstand von 8 bis 10 mm
sichergestellt ist.
Hinweis: Bei zu tiefer Einbringung den Nagel mit der Extraktionszange für TEN greifen und zurückziehen. Leichtes
Anbiegen des Nagelendes erleichtert die spätere Extraktion.
Hinweis: Bei geplanter Verwendung von Verschlusskappen
stets den abgeschrägten Einschlagbolzen verwenden, um
sicherzustellen, dass der Nagel max. 10 mm aus dem Knochen ragt.
12
Verschlusskappe für TEN einbringen
Instrumente
359.219
359.222Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN B 3.0 bis 4.0 mm
(Nr. 475.900)
Die Verschlusskappe (475.900) auf das ordnungsgemäss abgeschnittene Nagelende setzen und schräg in die Metaphyse
schrauben.
Die Verwendung von Verschlusskappen ist indiziert bei instabilen Frakturen, z. B. langen Schrägfrakturen, Torsions- und
Trümmerfrakturen. Des Weiteren verhindern Verschlusskappen Weichteilirritationen und erleichtern die Nagelextraktion.
Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument einsetzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit
«D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten und
die Verschlusskappe auf den Schraubenziehereinsatz setzen.
Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzen und im Uhrzeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Knochen schrauben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Verschlusskappe
vollständig im Knochen versenken.
Unter Bildverstärkerkontrolle die korrekte Position der
Verschlusskappe überprüfen.
13
Postoperative Versorgung
Die postoperativen Röntgenaufnahmen sollten eine für das
Kindesalter erwartungsgemässe anatomische Reposition
zeigen. Die Nägel sollten korrekt positioniert und distal und
proximal gut verankert sein.
Abhängig vom Alter des Kindes sollte bereits am ersten Tag
postoperativ die passive Mobilisierung durch einen Physiotherapeuten oder mittels motorbetriebener Bewegungsschiene (CPM: continuous passive motion) eingeleitet werden. Abhängig von den Schmerzen erfolgt am zweiten Tag
die Mobilisierung mit Gehstützen und Zehenkontakt.
Gewöhnlich kann der Patient nach 3 bis 5 Tagen entlassen
werden.
Erste klinische und röntgenologische Nachuntersuchungen
erfolgen 4 bis 5 Wochen postoperativ. Die volle Belastbarkeit
des Knochens ist abhängig von der Kallusbildung.
Aktivitäten im normalen Rahmen und Schulsport können
gewöhnlich nach 6 bis 8 Wochen wieder aufgenommen
werden.
Nach 4 bis 6 Monaten wird die Knochenheilung erneut kon
trolliert. Nach 6 bis 8 Monaten können die Nägel gewöhnlich
entfernt werden.
14
Implantate entfernen
Instrumente
359.215
359.218
359.219
359.221
(Nr. 475.900)
Gegebenenfalls verwendete Verschlusskappen mit dem entsprechenden, auf das Einschlaginstrument für TEN montierten Schraubenziehereinsatz entfernen.
Alten Inzisionen öffnen und die Nagelenden freilegen. Die
Nagelenden mit der Extraktionszange für TEN fassen und
aufbiegen, so dass kein Kontakt zum neu gebildeten Kallus
besteht.
Die Führungsstange für TEN fest auf die Extraktionszange
für TEN schrauben. Den Nagel durch kräftiges Schlagen mit
dem Kombihammer für TEN entlang der Führungsstange
extrahieren.
Femur – Deszendierende Technik
(nur Pädiatrie)
Für Frakturen des distalen Femurdrittels oder der distalen
Metaphyse wird vorzugsweise die monolaterale deszendierende Technik angewendet. Die deszendierende intramedulläre Nagelung des Femurs erfordert eine andere Vorgehensweise, da beide Nägel lateral eingebracht werden.
Für die korrekte biomechanische Konfiguration zur Stabilisierung der Nagelspitzen und des metaphysären Fragments
muss einer der Nägel auf besondere Weise vorgebogen und
gedreht werden.
Inzision
Die Inzision unmittelbar unterhalb des Trochanter major ansetzen und 3 – 4 cm nach distal führen, bis knapp unterhalb
des Trochanter minor. Die Länge der Inzision muss eine ausreichende Darstellung des proximalen Femurschafts für die
Anlage von zwei getrennten Nageleintrittsstellen ermöglichen.
0.5–1 cm
C-förmiger Nagel
1–2 cm
Nagel einbringen
Wie in der Abbildung dargestellt, liegen die Nageleintrittsstellen subtrochantär. Die Eintrittsstelle für den C-förmig vorgebogenen Nagel liegt lateral, die Eintrittsstelle für den
S-förmig vorgebogenen Nagel anterolateral. Vertikal liegen
beide Eintrittsstellen etwa 1 – 2 cm auseinander, horizontal
0.5 – 1 cm. Die Eintrittsstellen nicht zu dicht beieinander anlegen, da sich der Knochen andernfalls beim Einbringen der
Nägel spalten könnte.
Nägel vorbiegen
Um eine korrekte Verspannung im Markraum, d. h. eine
3-Punkte-Abstützung zu gewährleisten, einen der Nägel
gemäss Standardtechnik C-förmig vorbiegen.
S-förmiger Nagel
Insertion des Nagels
Den einfach C-förmig vorgebogenen Nagel über die proxi
malere laterale Eintrittsstelle einbringen, die Fraktur mit dem
Nagel reponieren und Primärstabilität herstellen.
Den zweiten Nagel im ersten Drittel ebenfalls C-förmig vorbiegen und über die distalere anterolaterale Eintrittsstelle
einbringen, bis er entlang der Krümmung guten Kontakt mit
der medialen Kortikalis hat, also zu zwei Dritteln nach distal
eingebracht ist. Jetzt den Nagel im Uhrzeiger- oder Gegen
uhrzeigersinn um 180° drehen. Anschliessend den noch aus
der Kortikalis ragenden Teil des Nagels nach distal um nahezu 90° biegen, so dass eine S-Form entsteht.
C-förmiger Nagel
S-förmiger Nagel
intraoperativ
Abschliessende Positionierung und Verankerung
der Nägel
Nach erfolgter Reposition den Nagel in das distale Fragment
vorschieben und die Nagelspitzen divergierend ausrichten.
Hinweis: Auch bei der deszendierenden Technik können
anschliessend Verschlusskappen verwendet werden.
22
Tibia – Deszendierende Technik
(nur Pädiatrie)
Tibiafrakturen sollten stets mittels deszendierender Technik
behandelt werden. Zur Versorgung von Tibiafrakturen bei
Patienten im Kindesalter sind gewöhnlich zwei Nägel erforderlich, welche durch eine mediale und eine laterale Eintrittsstelle in die proximale Tibia eingebracht werden. Wie bereits
beschrieben (siehe Seite 14), bestimmt der Markraumdurchmesser am Isthmus den Nageldurchmesser. Je nach Alter
und Skelettgrösse des Patienten beträgt der Nageldurch
messer gewöhnlich 2.5 mm bis 4.0 mm.
2–3 cm
Ein Vorbiegen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenen
Standardtechnik für das Femur wird empfohlen (siehe
Seite 15).
Inzision
Proximal der geplanten Eintrittsstellen, auf gleicher Höhe
medial und lateral der Tuberositas tibiae zwei symmetrische
Hautinzisionen von 2 – 3 cm Länge anlegen.
Nagel einbringen
Die Eintrittsstellen liegen anterior an der proximalen medialen und der proximalen lateralen metaphysären Kortikalis,
2 cm distal der proximalen Epiphysenfuge, auf Höhe der
Tuberositas tibiae.
Hinweis: Aus dem dreieckigen Querschnitt, der breiten
proximalen Metaphyse und der exzentrischen Lage der Tibia
in Relation zu den sie umgebenden Unterschenkelmuskeln
ergeben sich spezielle biomechanische Anforderungen im
Hinblick auf die Stabilität. Diese Anforderungen sind bei der
tibialen Marknagelung zu berücksichtigen.
Aufgrund der Dreiecksform des tibialen Markraums tendieren
beide Nägel dazu, nach dorsal auszuweichen. Dies würde zu
einer unerwünschten Biegung führen. Vor dem Einschlagen
der Nägel in ihre endgültige Position in der distalen Metaphyse müssen die Nagelspitzen daher leicht nach posterior
gedreht werden, um der physiologischen Antekurvation der
Tibia zu folgen.
Die Fraktur komprimieren, um eine Verankerung in Distraktion zu vermeiden. Anschliessend die Nägel auf die erforderliche Länge kürzen. Aufgrund des sehr dünnen Weichteilmantels die Nagelenden kurz halten und nicht aufbiegen.
Hinweis: Bei Tibiafrakturen, insbesondere Schräg- und
Torsionsfrakturen, kann es sehr häufig zu einer Verkürzung
der Tibia kommen. In diesen Fällen wird daher zur Vermeidung von Fehlstellungen die Verwendung von Verschlusskappen dringend empfohlen.
Unterarm
Für die Stabilisierung von Unterarmfrakturen erwachsener
Patienten mittels ESIN-Technik ist die korrekte Vorgehensweise von kritischer Bedeutung. Die Operationstechnik für
Erwachsene und Kinder ist identisch, jedoch ist bei Kindern
die Epiphysenfuge unter allen Umständen zu schonen.
Grundsätzlich wird bei Unterarmfrakturen pro Knochen nur
ein Nagel eingebracht, da Radius und Ulna zusammen mit
der Membrana interossea antebrachii eine Einheit bilden.
Je nach Lage der Fraktur und Präferenz des Chirurgen können die Nägel über antegraden oder retrograden Zugang
eingebracht werden.
Zum Schutz des tiefen Asts des Nervus radialis empfiehlt
diese Operationstechnik die Einbringung des Nagels in den
Radius über den retrograden Zugang. Dahingegen kann
der ulnare Nagel sowohl über den antegraden als auch
den retrograden Zugang eingebracht werden.
Zur Vermeidung von Weichteilirritationen und Sehnenverletzungen sowie zur leichteren Entfernung der Implantate empfiehlt sich die Verwendung der Verschlusskappen für TEN.
Die im folgenden Abschnitt beschriebene Technik gilt sowohl
für pädiatrische als auch für erwachsene Patienten.
1
Patientenlagerung
Den Patienten in Rückenlage etwas an die Seite des OP-
Tisches gerückt lagern und den betroffenen Arm auf einen
röntgenstrahlendurchlässigen Armtisch legen (1). Den
C-Bogen so positionieren, dass das Operationsfeld frei
zugänglich ist.
Hinweis: Die Positionierung des Arms direkt unter dem Bildverstärker (2) gewährleistet eine bessere Bildqualität, reduziert die Strahlenbelastung und erzeugt grössere, schärfere
Bilder der Frakturstelle.
1
2
Unterarm
2
Nageldurchmesser bestimmen
Der Nageldurchmesser beträgt jeweils etwa zwei Drittel des
Markraumisthmus. Zwei Nägel mit identischem Durchmesser
auswählen, so dass identische Biegekräfte einander entgegenwirken und Varus- oder Valgus-Fehlstellungen vermieden
werden.
In der Pädiatrie werden gewöhnlich Nägel mit einem Durchmesser von 1.5, 2.0 und 2.5 mm verwendet, bei Erwachsenen Nägel mit einem Durchmesser von 3.0 mm.
3
Nageleintrittsstelle in den Radius bestimmen
Inzision
Am distalen Radius sind zwei Zugänge möglich: Die herkömmlichen Methode über einen distalen lateralen Zugang
gefährdet jedoch den oberflächlichen Ast des Nervus radialis. Bei der moderneren Methode erfolgt der Zugang dorsal
über das Tuberculum dorsale radii.
Die Inzision wird standardmässig in Längsrichtung angelegt.
Alternativ kann unter Berücksichtigung kosmetischer und
praktischer Aspekte eine transversale Inzision durchgeführt
werden.
Hinweis: Zum Schutz der Sehnen wird eine offene Dissektion empfohlen.
Eintrittsstelle
Die Eintrittsstelle am Radius liegt etwa 2 cm proximal der
distalen Epiphysenfuge bzw. bei Erwachsenen 4 cm proximal
der Gelenklinie.
Die nachfolgende Operationstechnik beschreibt den dorsalen
Zugang über das Tuberculum dorsale radii.
Unterarm
4
Nageleintrittsstelle in den Radius anlegen
Instrument
359.213
Pfriem für TEN
Alternatives Instrument
359.214
Pfriem, gebogen, Länge 180 mm
Den Pfriem unter Sichtkontrolle direkt auf das Tuberculum
dorsale radii setzen und wie nachfolgend beschrieben einbringen.
Hinweis: Darauf achten, die kontralaterale Kortikalis nicht zu
durchbohren.
Den Pfriem am oberen Ende der Inzision senkrecht zum
Schaft bis auf den Knochen einbringen. Durch Drehung
des Pfriems den Knochen markieren. Den Pfriem auf einen
Winkel von 45° zur Schaftachse absenken und den Knochen
unter Drehbewegungen aufsteigend durchbohren. Die Öffnung sollte etwas grösser sein als der gewählte Nageldurchmesser.*
Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass
der Lochdurchmesser dem Kerndurchmesser der Verschlusskappe (475.905) entspricht.
Hinweis: Ausschliesslich die kleinen Verschlusskappen
für TEN (475.905) verwenden.
* Vorgehensweise für den ulnaren Zugang wiederholen.
45°
5
Nagel in den Radius einbringen
Instrumente
359.219
321.250Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Der Radius ist häufig schwierig zu reponieren und sollte daher zuerst geschient werden. Die Nagelspitze im rechten
Winkel zum Radiusschaft ausrichten und den radialen Nagel
von Hand mit dem Einschlaginstrument für TEN in den Mark
raum einbringen. Anschliessend den Nagel mit dem Einschlaginstrument um 180° drehen und die Nagelspitze zur Mark
raumachse ausrichten. Den Nagel unter Drehbewegungen
bis zur Frakturstelle vorschieben.
Hinweis: Von der Verwendung eines Hammers wird abge
raten. Hammerschläge könnten weitere Frakturfragmente
erzeugen.
Unterarm
6
Nageleintrittsstelle in die Ulna bestimmen
a
Für die Anlage der Nageleintrittsstelle in die Ulna sind zwei
Zugänge möglich:
a. Der antegrade Zugang durch Perforation der lateralen Kortikalis der proximalen Metaphyse.
b.Der retrograde Zugang durch Perforation der medialen Kortikalis der distalen Metaphyse.
Der retrograde Zugang hat die folgenden Vorteile:
–– Keine Positionsänderung des Unterarms während Reposition erforderlich
–– Stets gute Visualisierung mittels Bildverstärker
–– Keine Positionsänderung des Unterarms während Nagel
insertion erforderlich
b
Inzision
Für den antegraden Zugang eine Längsinzision auf der
dorsoradialen Seite der proximalen Ulna, 3 cm distal
der Apophyse anlegen.
Für den retrograden Zugang eine Inzision 3 cm proximal
des palpierbaren Processus styloideus ulnae ansetzen und
2–3 cm nach distal führen.
Eintrittsstelle
Bei der antegraden Technik liegt die Nageleintrittsstelle auf
der anterolateralen Seite der proximalen Metaphyse, etwa
2 cm distal der Apophysenfuge der proximalen Ulna.
Bei der retrograden Technik liegt die Nageleintrittsstelle auf
der anterolateralen Seite der distalen Metaphyse, etwa 2 cm
proximal der Gelenklinie.
Der nachfolgende Abschnitt beschreibt die Operationstechnik bei Nagelinsertion in Radius und Ulna über den retro
graden Zugang.
7
Nageleintrittsstelle in die Ulna anlegen
Instrumente
359.213
Pfriem für TEN
359.219
359.201 und 359.219
Alternatives Instrument
359.214
Pfriem, gebogen, Länge 180 mm
Den Pfriem an der geplanten Nageleintrittsstelle senkrecht
zur Kortikalis ansetzen, langsam auf einen Winkel von 45°
zur ulnaren Achse absenken und den Markraum unter Drehbewegungen wie zuvor für den Radius beschrieben eröffnen
(Schritt 4, Seite 38).
45°
Unterarm
8
Nagel in die Ulna einbringen
Instrumente
359.219
359.201 und 359.219
Den Nagel mit dem Einschlaginstrument für TEN von Hand in
die Ulna einbringen und bis zur Frakturstelle vorschieben.
9
Radius reponieren und Fraktur fixieren
Instrumente
359.219
359.201 und 359.219
Die Spitze das Radiusnagels auf den Markraum des proximalen Fragments ausrichten. Anschliessend den Nagel mit vorsichtigen Drehbewegungen von Hand vorschieben, bis die
Nagelspitze auf Höhe des Olekranons im proximalen Fragment sitzt.
Hinweis: Kann auf diese Weise keine Reposition erreicht
werden, muss eine offene Reposition erfolgen. Dazu eine
kleine Inzision auf Höhe der Fraktur anlegen und die Fragmente unter Verwendung kleiner Repositionsklemmen reponieren. Anschliessend den Radiusnagel über die Frakturlinie
in das proximale Fragment schieben.
10
Ulna reponieren und Fraktur fixieren
Instrumente
359.205
Einschlagbolzen für TEN, gerade
359.215
359.219
359.201 und 359.219
Nach Reposition des Radius erfolgt die Reposition der Ulna
gewöhnlich spontan .
Den Ulnanagel mit dem Einschlaginstrument für TEN über
die Frakturlinie in die proximale Metaphyse treiben.
Hinweis: Unabhängig von der angewandten Technik (Radius
retrograd/Ulna antegrad oder Radius retrograd/Ulna retrograd) beide Nagelspitzen Richtung Membrana interossea
antebrachii ausrichten, um eine maximale Aufspannung
zu erzielen.
Unterarm
11
Nägel kürzen und endgültig positionieren
Instrumente
359.217
359.205
359.220Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein,
für TEN 1.5 bis 3.0 mm
Nach ordnungsgemässer Positionierung der Nägel in der
gegenüberliegenden Metaphyse die herausragenden Nagel
enden jeweils in etwa 1 cm Abstand zum Knochen abschneiden.
Mit dem Einschlagbolzen für TEN (359.205 oder 359.220) die
Nägel in Radius und Ulna in ihre endgültige Position treiben.
Darauf achten, die Nägel nicht zu tief einzubringen. Etwa
5 mm sollten aus der Kortikalis herausragen. Bei zu tiefer
Einbringung die Nägel mit der Extraktionszange für TEN
(359.215) zurückziehen.
Zum Schutz vor Weichteil- und Sehnenirritationen und für
zusätzliche Stabilität (insbesondere bei erwachsenen Patienten) wird die Verwendung der kleinen Verschlusskappen für
TEN dringend empfohlen. Da bei der Versorgung von Unterarmfrakturen gewöhnlich Nägel mit B 1.5 bis 2.5 mm ein
gesetzt werden, die entsprechenden Verschlusskappen für
TEN B 1.5 bis 2.5 mm (475.905) verwenden.
Die Nägel dürfen maximal 5 mm aus der Kortikalis heraus
ragen. Andernfalls können die Verschlusskappen nicht
ausreichend tief in den Knochen geschraubt werden. Das
abschliessende Einschlagen des Nagels mit dem Einschlagbolzen gewährleistet die korrekte Länge des Nagelendes.
Alternativ: Werden keine Verschlusskappen für TEN verwendet, den Radiusnagel in grösserem Abstand zum Knochen kürzen und ausreichend weit ausserhalb des Sehnenscheidenfachs platzieren, um Reibung zu reduzieren und
Sehnenruptur zu vermeiden.
12
Verschlusskappen für TEN einbringen
Instrumente
359.219
(Nr. 475.905)
359.205
Verschlusskappen verhindern Weichteilirritationen, Migration
des Nagels und erleichtern die Nagelextraktion.
Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument einsetzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit
«D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten und
die Verschlusskappe (475.905) auf den Schraubenziehereinsatz setzen. Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzen
und im Uhrzeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Knochen schrauben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Verschlusskappe vollständig im Knochen versenken.
Hinweis: Bei Verwendung von Verschlusskappen empfiehlt
sich die abschliessende Positionierung der Nägel mit dem
Einschlagbolzen für TEN (359.205 oder 359.220).
Unterarm
13
Postoperative Versorgung
Postoperative Immobilisierung ist nicht erforderlich. Aktive
Mobilisierung sobald verträglich einleiten.
Nach 4 bis 6 Monaten können die Nägel gewöhnlich entfernt werden, vorausgesetzt um die Frakturstelle wird
eine vollständige Knochenneubildung (Geflechtknochen)
nachgewiesen. Die Knochenheilungsdauer ist insbesondere
vom Alter des Patienten abhängig.
Humerus – Aszendierende Technik
Für Frakturen des proximalen Humerus und des Humerusschafts wird die aszendierende monolaterale Technik angewendet. Dabei werden zwei Nägel retrograd am anterolateralen (radialen) Aspekt des distalen Humerus eingebracht.
Der ulnare Zugang ist aufgrund der Gefährdung des Nervus
ulnaris zu vermeiden.
Den Patienten in Rückenlage lagern, den betroffenen Arm
auf einen Armtisch legen. Bei subkapitalen Humerusfrakturen darauf achten, dass die Schulter vollständig auf dem OPTisch liegt, um Artefakte durch die Metallkante des Tisches
zu vermeiden.
0.5–1 cm
1–2 cm
1–2 cm
Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Standardtechnik für das Femur bestimmen (siehe Seite 14).
Bei allen unilateralen Insertionstechniken erfolgt das Vorbiegen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenen deszendierenden Technik für das Femur (siehe Seite 30).
Inzision
Die Inzision etwa 1 cm oberhalb des palpierbaren Epicondylus lateralis ansetzen und 3 – 4 cm nach proximal führen,
um den lateralen Aspekt des Humerus darzustellen.
Es empfiehlt sich, den anterioren Aspekt des distalen, lateralen Humerus subperiostal darzustellen, um eine gute Visualisierung des Knochens und der Nageleintrittsstellen zu gewährleisten.
Nagel einbringen
Die Nageleintrittsstellen liegen am suprakondylären lateralen
ventralen Aspekt ausserhalb der Kapsel.
Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis in
Relation zur Fraktur achten.
Hinweis: Bei instabilen oder Trümmerfrakturen empfehlen
wir die Verwendung der passenden Verschlusskappe (Einzelheiten zum Einbringen der Verschlusskappen siehe Standardtechnik für das Femur, Schritt 12, Seite 27).
Humerus – Deszendierende Technik
Für Frakturen des distalen Humerus, einschliesslich supra
kondyläre Frakturen des distalen Humerus, wird bei Erwachsenen und Kindern die deszendierende monolaterale Technik
angewendet.
Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Standardtechnik für das Femur bestimmen.
Inzision
Bei Kindern 3 – 4 cm, bei Erwachsenen 4 – 5 cm proximal
der geplanten Eintrittsstelle eine Inzision anlegen. Anschliessend den Humerus subperiostal darstellen.
Nagel einbringen
Die Nageleintrittsstellen liegen lateral und distal der Tuberositas deltoidea. Eine distalere Eintrittsstelle könnte den Nervus radialis gefährden.
0.5–1 cm
1.5–2.5 cm
Der Abstand der Nageleintrittsstellen beträgt longitudinal
1.5 – 2.5 cm und transversal 0.5 – 1 cm.
Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis
in Relation zur Fraktur achten.
Operationstechnik für erweiterte
Indikationen
Proximaler Radius: Radiushals
Dank seiner Flexibilität eignet sich der elastische Nagel besonders gut für die geschlossene Reposition und Fixation sowohl von Frakturen des Radiushalses als auch von Frakturen
des proximalen Radius vom Typ Salter-Harris (SH) I und II.
Der Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Technik für den Unterarm bestimmen (siehe Seite 36). Für Radiushals- und SH-I/II-Frakturen empfiehlt sich gewöhnlich ein
Nageldurchmesser von 2.0 bis 2.5 mm.
Inzision und Nageleintrittsstelle
Inzision und Nageleintrittsstelle siehe Technik für den Unterarm (siehe Seite 37).
Reposition
In der Bildverstärkeransicht mit der stärksten Dislokation die
aufgebogene Nagelspitze auf den dislozierten Caput radii
ausrichten. Die Nagelspitze über den Frakturspalt in das
Collum oder Caput radii vorschieben. Unter leichtem axialen
Druck auf den Nagel oder mit leichten Hammerschlägen die
Fraktur dekompaktieren. Anschliessend durch Drehung des
Nagels um 180° die Fraktur reponieren.
Bei vollständiger oder starker Dislokation das Radiusköpfchens durch Druck von aussen vor die Nagelspitze schieben.
Zur Reposition eines stark dislozierten Radiusköpfchens einen
Kirschnerdraht B 1.2 oder 1.6 mm einbringen und als Hebel
einsetzen (Joystick-Technik).
Hinweis: Bei Erwachsenen mit entsprechender Indikationsstellung gemäss der Technik für Kinder vorgehen.
Hinweis: In der hier beschriebenen Technik dient der Nagel
primär der Reposition und sekundär als Implantat zur Stabilisierung der Fraktur.
Distaler Radius und distale Ulna,
diaphysär-metaphysäre
Dislokationsfraktur
Für die Versorgung dieser Frakturen gemäss Standardtechnik
für Frakturen des Unterarms vorgehen. Folgende wesentliche
Abweichung ist zu berücksichtigen: Während die Nägel bei
der Standardtechnik nicht vorgebogen werden, ist bei diesen
Frakturbildern ein Vorbiegen erforderlich.
Den Radiusnagel vor Passieren der Frakturstelle biegen, um
einer Valgusstellung entgegenzuwirken. Der Scheitelpunkt
des Nagelbogens sollte auf Höhe der Frakturzone zu liegen
kommen.
Hinweis: Bei gutem Kontakt zwischen Nagel und distalem
Fragment ist ausreichende Stabilität gewährleistet.
Hinweis: Kann mittels ESIN keine Frakturreposition erzielt
werden, eine alternative Technik anwenden, z. B. Stabilisierung mit dem kleinen Fixateur externe (186.430).
Klavikula
Dank seiner Elastizität ist der TEN für die Versorgung von
Frakturen der Klavikula geeignet. Der Nagel passt sich den
anatomischen Gegebenheiten an und ermöglicht die minimalinvasive Versorgung. Die Versorgung mit dem TEN erfordert lediglich eine kleine Inzision und erlaubt die Belastung
und sofortige Wiederaufnahme von Aktivitäten. Deutliche
Schmerzlinderung und optimale Funktionswiederherstellung
werden erzielt.
Gewöhnlich wird der elastische Nagel über den medialen
Zugang nach lateral in die Klavikula eingebracht.
Im Vergleich zum lateralen Zugang ermöglicht der Zugang
von medial eine bessere Identifizierung des medialen
A spekts der Klavikula und erleichtert die Handhabung.
Des Weiteren besteht bei medialem Zugang ein geringeres
Verletzungsrisiko für die zentralen Gefässe.
Inzision
Über dem medialen Aspekt der Klavikula eine 1–1.5 cm
lange Inzision in Richtung der Hautspaltlinie (Langer-Linie)
anlegen.
Nagel einbringen
Die Nageleintrittsstelle liegt 1 bis 2 cm distal des Sternoclaviculargelenks mittig im anterioren Quadrant der medialen
Klavikula. In diesem Bereich ist die Ausbildung der kortikalen
Strukturen schwächer, die Kortikalis dünner.
Zum Schutz vor Weichteilirritationen und zur Verhinderung
einer Nagelmigration wird dringend empfohlen, den Nagel
mittels Einschlagbolzen (359.205 oder 359.220) in die endgültige Position zu bringen und die Verschlusskappen für
TEN zu verwenden.
Produktinformation
Das elastische Nagelsystem aus Titan/Stahl (TEN/STEN System) wurde speziell für die elastisch-stabile intramedulläre
Nagelung (ESIN) entwickelt.
–– Optimales Material vereint hervorragende mechanische
Stabilität mit adäquater Elastizität
–– Nägel erhältlich in den Durchmessern 1.5 bis 4.0 mm,
auf die erforderliche Länge kürzbar
–– Farbcodierung zur einfacheren Identifizierung
–– Nagelspitze erleichtert Nagelinsertion und ermöglicht
problemloses Gleiten im Markraum
–– Markierungen am Nagelende erleichtern die ordnungs
gemässe Ausrichtung des Nagels im Markraum
–– Verschlusskappen für alle Nageldurchmesser erhältlich
–– Verschlusskappen sorgen für zusätzliche axiale Stabilität,
verhindern unerwünschte Verkürzung und Weichteilirri
tation und erleichtern die Extraktion des Nagels
–– Anspruchsvolle Instrumente gewährleisten einfache und
sichere Handhabung
Implantate
STEN/TEN
Stahl Titan
Nageldurchmesser
Länge (mm) Farbe Ti-Nagel
275.915475.9151.5
300
violett
275.920475.9202.0
440
grün
275.925475.9252.5
440
rosa
275.930475.9303.0
440
golden
275.935475.9353.5
440
hellblau
275.940475.9404.0
440
violett
Verschlusskappen für STEN/TEN
Stahl Titan Für
Farbe Ti-Nagel
Nageldurchmesser
275.900
475.900
3.0 – 4.0
grün
275.905
475.905
1.5 – 2.5
rosa
Implantate unsteril oder steril verpackt erhältlich. Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalognummer um ein «S» ergänzen.
Instrumente
359.205
359.206
359.213
Pfriem für TEN
359.215
359.217
359.218
359.219
359.221
(Nr. 475.900)
(Nr. 475.905)
Optionale Instrumente
312.460
315.280Spiralbohrer B 2,7 mm,
Länge 125/100 mm, 3-lippig,
für Schnellkupplung
315.290Spiralbohrer B 3,2 mm,
359.201 und 359.219
359.204
Flachzange für TEN
359.209
359.214Pfriem, gebogen, Länge 180 mm,
für Klavikulafrakturen
Setliste Modulare Einsätze für TEN System
Modulare Einsätze für TEN-Instrumente und -Implantate
01.009.011 Modularer Einsatz für TEN-Instrumente, Grösse 1/1, mit Inhalt
68.009.001 Modularer Einsatz, Grösse 1/1, für TEN-Instrumente, ohne Inhalt
359.217
1
359.213
Pfriem für TEN
1
359.219
1
359.215
1
359.221
1
359.218
1
1
01.009.012 Modularer Einsatz für TEN-Instrumente und -Implantate, Grösse 1/1, mit Inhalt
68.009.002 Modularer Einsatz für TEN-Instrumente und -Implantate, Grösse 1/1, ohne Inhalt
359.222
Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN B 3.0 bis 4.0 mm (Nr. 475.900)
1
359.226
1
475.900*
Verschlusskappe für TEN B 3,0 bis 4,0 mm, Titanlegierung (TAN)
6
475.905*
Verschlusskappe für TEN B 1.5 bis 2.5 mm, Titanlegierung (TAN)
6
475.915*
TEN - Elastischer Titannagel B 1,5 mm, Länge 300 mm, Titanlegierung (TAN), violett
6
475.920*
TEN - Elastischer Titannagel B 2.0 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), grün
6
475.925*
TEN - Elastischer Titannagel B 2.5 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), rosa
6
475.930*
TEN - Elastischer Titannagel B 3.0 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), golden
6
475.935*
TEN - Elastischer Titannagel B 3.5 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), hellblau
6
475.940*
TEN - Elastischer Titannagel B 4.0 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), violett
6
359.205
1
359.206
1
Optionale Einsätze und Zubehör
68.009.003 Beschriftungsclip für Modularen Einsatz für TEN-Instrumente
68.009.004 Beschriftungsclip für Modularen Einsatz für TEN-Instrumente und -Implantate
68.000.101 Deckel für modularen Einsatz, Grösse 1/1
689.511
Vario Case, Rahmen, Grösse 1/1, Höhe 126 mm
689.507
Stahldeckel, Grösse 1/1, für Vario Case
*auch in Stahl und steril verpackt erhältlich
312.460
1
315.280Spiralbohrer B 2,7 mm, Länge 125/100 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung
1
315.290Spiralbohrer B 3,2 mm, Länge 195/170 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung
1
315.480Spiralbohrer B 4.5 mm, Länge 195/170 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung
1
321.250
Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181, 359.201 und 359.219
1
359.214
Pfriem, gebogen, Länge 180 mm, für Klavikulafrakturen
1
359.209
1
359.220
Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein, für TEN 1.5 bis 3.0 mm
Modularer Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente
01.009.015 Modularer Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente (mit Inhalt)
68.009.005 Modularer Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente, Grösse 1/1, ohne Inhalt
1
359.219
1
359.215
1
359.221
1
359.218
1
1
359.222
Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN
1
359.226
1
Optionale Einsätze und Zubehör
68.009.006 Beschriftungsclip für Modularen Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente
68.000.101 Deckel für modularen Einsatz, Grösse 1/1
689.507
Stahldeckel, Grösse 1/1, für Vario Case
689.508
Vario Case, Rahmen, Grösse 1/1, Höhe 45 mm
321.250
Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181, 359.201 und 359.219
1
359.204
Flachzange für TEN
1
395.380
T-Griff für Steinmann-Nägel und Schanzsche Schrauben
Bibliografie
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Unterarm
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Humerus
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Klavikula
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MRT-Hinweise
Drehmoment, Verlagerung und Bildartefakte gemäß
ASTM F 2213-06, ASTM F 2052-06e1 und ASTM F2119-07
Eine nicht-klinische Prüfung des Worst-Case-Szenarios in einem
3-T-MRT-System ergab kein relevantes Drehmoment bzw. keine
relevante Verlagerung des Konstrukts bei einem experimentell
gemessenen lokalen räumlichen Gradienten des magnetischen
Feldes von 3.69 T/m. Das größte Bildartefakt erstreckte sich über
ca. 169 mm des Konstrukts, wenn das Gradienten-Echo (GE)
zum scannen verwendet wurde. Die Tests wurden auf einem
3-T-MRT-System durchgeführt.
Hochfrequenz-(HF)-induzierte Erwärmung gemäß
ASTM F2182-11a
Nicht-klinische elektromagnetische und thermische Simulationen
eines Worst-Case-Szenarios führen zu maximalen Temperatur
erhöhungen von 9.5 °C und einer durchschnittlichen
Temperaturerhöhung von 6.6 °C (1.5 T) und einer
Spitzentemperaturerhöhung von 5.9 °C (3 T) unter MRT-Bedingungen, bei denen HF-Spulen (ganzkörpergemittelte spezifische
Absorptionsrate [SAR] von 2 W/kg für 6 Minuten [1.5 T] und für
15 Minuten [3 T]) verwendet werden.
Vorsichtsmaßnahmen: Der oben genannte Test basiert auf
nicht-klinischen Tests. Der tatsächliche Temperaturanstieg im
Patienten hängt von einer Reihe von Faktoren jenseits der SAR
und der Dauer der HF-Anwendung ab. Daher empfiehlt es sich,
folgende Punkte besonders zu beachten:
–– Es wird empfohlen, Patienten, die MRT-Scans unterzogen
werden, sorgfältig auf die gefühlte Temperatur und/oder ihre
Schmerzempfindungen zu überwachen.
–– Patienten mit einer gestörten Wärmeregulierung oder Temperaturempfindung sollten keinen MRT-Scan-Verfahren unter
zogen werden.
–– Generell wird empfohlen, ein MRT-System mit niedriger Feldstärke zu verwenden, wenn leitfähige Implantate vorhanden
sind. Die angewandte spezifische Absorptionsrate (SAR) sollte
so weit wie möglich reduziert werden.
–– Die Verwendung des Ventilationssystems kann ferner dazu
beitragen, den Temperaturanstieg im Körper zu verringern.
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