Anästhesie bei Eingriffen in der Schwangerschaft

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13.01.2016
Anästhesie bei Eingriffen
in der Schwangerschaft
Hartmut Bürkle
Erwartungshaltungen
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outline
 Prävalenz
 Physiologie und Pharmakologie
 Risikoeinschätzung,
assoziierte Krankheitsbilder
 Anästhesiemanagement
 Besonderheiten
Prävalenz und Risiko
 0,5 - 2 % der Schwangeren unterziehen sich einem
nicht gynäkologischen Eingriff
- 42% im 1.Trimester, 35% im 2., und 23% im 3. Trimester
Cohen SE. Nonobstetric surgery during pregnancy. In: Chestnut DH, Obstetric anesthesia: principles and practice. 2nd ed. St.
Louis (Mo)7 Mosby; 1999. p. 279
 Appendektomie am häufigsten 1:1500
 Cholezystektomie 6:10.000
Malangoni MA. Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:181- 200.;
Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 2000;66:555- 9.
 Risiko für fetale Anomalie ?
 Risiko für Abort ?
 Risiko für Mutter ?
The American Journal of Surgery 187 (2004) 170–180
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Indikationen (und Grenzen) für eine
Laparoskopie in der Schwangerschaft
Juhasz-Böss I, et al.: Abdominal surgery in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 465–72.
Weitere OP-Indikationen und Zugangswege
in der Schwangerschaft
Juhasz-Böss I, et al.: Abdominal surgery in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 465–72.
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Laparoskopie
 Pneumoperitoneum
– erzeugt keine fetale Hypoxämie
– induziert Azidose
 Normalisieren des endtidalen-CO2
 Tierdaten: prolongierte Hypoxämie und
kardiale Depression des Feten
Appendektomie – Studien zur Fehlgeburtlichkeit
 Rate an Fehlgeburten nach LSK (7 %) versus offenem Vorgehen
(3 %) erhöht
 Odds Ratio [OR]: 2,31; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,51–3,55;
Rate an Frühgeburten nach LSK < 1 % vs 8 % nach Laparotomie
 Meta-Analyse 2012: 3415 Patientinnen
(n = 599 LSK vs. n = 2 816 Laparotomien)
relatives Risiko für Fehlgeburt nach LSK: RR = 1,91
(95-%-KI: 1,31–2,77)
Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A:Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for
suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg 2012; 99: 1470–8.
 Meta-Analyse 2008:
Fehlgeburtenrate nach LSK mit 5,6 % vs. 3,1 % nach Laparotomie
Rate der Frühgeburten nach Laparotomie höher als nach LSK
(8,1 versus 2,1 %)
Walsh CA, Tang T, Walsh SR: Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008; 6: 339–44
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Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft-
Atmung und Atemwege
 Sauerstoffverbrauch steigt (+20% bis +30%)
Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clinics in Chest Medicine 2011;32(1):1–13 vii
 FRC sinkt (-20%)
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 791–802
 Minutenvolumen steigt (+50%)
Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clinics in Chest Medicine 2011;32(1):1–13 vii
 pCO2 sinkt (-15%)
(2012) Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology
119:10.1111/bjo.2011.119.issue-1, 94-101
 Intercostalmuskulatur wird reduziert
Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft. Der Gynäkologe 48, 101-107 2015
 Mukosale Durchblutung steigt
Izci B, Vennelle M, ListonWA, et al. Sleep-disordered breathing and upper airway size in pregnancy and post-partum. The European Respiratory Journal: Official Journal
of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 2006;27(2):321–7. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M, et al. The human respiratory nasal mucosa in
pregnancy. An electron microscopic and histochemical study. The Journal of Laryngology and Otology 1982;96(7):613–26.
Anästhesiologische Konsequenzen
 Einleitung von Inhalationsnarkotika erfolgt schneller
 Ausleitung balanzierter Anästhesien schneller
 Schwangere besonders gefährdet durch Hypoxie,
Hyperkapnie und respiratorische Azidose
 während der Narkose keine Hyperventilation,
mütterlichen Alkalose weniger O2 über die Plazenta
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Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft-
Herz-Kreislauf
 Blutvolumen und Cardiac Output steigen
Thornburg KL, Jacobson SL, Giraud GD, et al. Haemodynamic changes in pregnancy. Seminars in Perinatology 2000;24(1):11–4
 Dilutionsanämie
 Aortocavale Kompression
Saravanakumar KHM, Daniellian P, Smith F. Aortocaval compression in obese pregnant mothers – An MRI study.
Conference of Obstetric Anaesthesia 2013 May 22–24
 Muskeltonus fällt
 SVR ist erniedrigt
Melchiorre K, et al.Cardiac structure and function in normal pregnancy. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 2012;24(6):413–21.
Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft:
Herz-Kreislauf
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle©
Neindorff v. M. Anaesthesist 2010 · 59:479–490
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Aorto-Kavales Kompressionssyndrom
 Inzidenz des AKK: 2,5–20,6%, schwere Verläufe: 3,6–8,3%
 Kardiopulmonale, vegetative, neurologische Symptome und
Schmerzen
 Lageabhängige Kompression der V. cava inferior sowie Aorta
abdominalis
 Rückenlage: Verschluss der V. cava inferior
 Linksseitenlage: Partielle Obstruktion der V. cava inferior
Kollateralkreisläufe:Vertebraler venöser Plexus, Paraspinale
Vene, Ovarialvene
Aorto-Kavales Kompressionssyndrom?
Anesthesiology 2015; 122:286-93
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Anästhesiologische Konsequenzen
 die Einleitung von Inhalationsnarkotika erfolgt schneller
 die Ausleitung derselben geht ebenfalls schneller
 Schwangere sind besonders gefährdet durch Hypoxie,
Hyperkapnie und respiratorische Azidose
 während der Narkose darf die Mutter nicht hyperventiliert
werden, da bei einer mütterlichen Alkalose weniger O2 über
die Plazenta abgegeben wird
Physiologische Veränderungen während der
Schwangerschaft: Gastro-Intestinaltrakt
 Aspirationsgefahr ab 12. -22. SSW
 Progesteron erhöht
 Plasmamotilitin erniedrigt
 60% Magenentleerungsstörung 34. SSW
 RSI ab 20. SSW abwägen
Mandim et al., General Med 2015, 3:1
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Physiologische Veränderungen während der
Schwangerschaft: Hämatologisches System
Alles oder nichts – Medikamente in den ersten
Wochen (Organogenese)
 Kritisch 15. - 65. Tag
Aus: Moore und Persaud: Embryologie. Schattauer-Verlag
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Teratogenität von Medikamenten
British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i72–i78 (2011)
Medikamentenauswahl in der Schwangerschaft
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Teratogenität von Anästhetika
A. Palanisamy; Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital,
Harvard Medical School, Boston, MA, USA
International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 152–162
Neuronale Entwicklung in vd. Spezies
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Neuronale Entwicklung und Anästhetika
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 so wenig, wie nötig
 Eindeutige Indikationsstellung
 Cave Benzodiazepine
 Cave Antikonvulsiva
 Cave Antidepressiva
Medikamentenabbau in der Schwangerschaft:
gesteigerte und abgeschwächte Metabolisierung
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Anästhesiologische Überlegungen- 1.Trimester
 Aufrechterhaltung maternaler Physiologie
 Vermeidung teratogener Medikamente !
 Utero-plazentale Perfusion normalisieren,
cave endexsp. CO2
 Prävention 5 ‘H !
Hypotension, Hypoxämie, Hypovolämie, Hypoglykämie
und Hypothermie
 PhE kann schon reduziert sein cave Succinycholin
 Cava -Kompressionssyndrom
 Hyperkoagulobilität im 2. Trimester
 Ende des 2. Trimenons evtl. erschwerter Atemweg
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Veränderung des oberen Atemweges unter Geburt
= in der Schwangerschaft?
Kodali et al., Anesthesiology 2008; 108: 357-361
 Cava Kompressionssyndrom
 Weitere Zunahme des erschwerten Atemweges
 Regionalanästhesie favorisieren
 Notfall-Operationen unter RSD Prävention für Föten ?
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Weches Anästhesieverfahren ?
Allgemeinanästhesie und Regionalanästhesie
 Wahl des Anästhetikums
 Wahl des Analgetikums
 Wahl des Muskelrelaxans
 Wahl der Technik
 postpartum
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Lachgas
 Teratogenität wegen Tierdaten ??
 Reduktion Methioninsynthetase (MS)
 Reduktion MS nach 45 min.
 Vit. B 12 Störung mit DNA Synthese Störung
Morris, N., Lynch, K. and Greenberg, S. A. (2015), Severe motor neuropathy or neuronopathy
due to nitrous oxide toxicity after correction of vitamin B12 deficiency. Muscle Nerve, 51: 614–616
 Vermehrte Abortraten ?
Rowland AS, Baird DD, Shore DL, Weinberg CR, Savitz DA, Wilcox AJ.
Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 1995; 141: 531–8
Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ.Reduced fertility among women employed as dental
assistants exposed to high levels of nitrous oxide. N Engl J Med 1992; 327:993–7
Volatile Anästhetika
Isofluran
 Nicht teratogen
 Eine Studie mit vermehrten LKG bei Ratten
 MAC 1,5 unkritisch für Plazentaperfusion
Desfluran und Sevofluran
 Keine Angaben
©
hb´13
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Uterusrelaxierender Effekt von volatilen
Anästhetika in vitro
Aufhebung durch
Oxytocin < 1 MAC
Yoo et al., Anesth Analg 2006; 103: 443-447
Opioide
Ninke et al. Online 16. April 2015 in der Anaesthesist DOI 10.1007/s00101-015-0023-9
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Muskelrelaxantien
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Monitoring des Föten - CTG
Monitoring des Föten
 US-Guidelines ab 16. Schwangerschaftswoche periop. Überwachung
 intraoperatives Monitoring verbessert Mortalität nicht
 Anästhetika können die Herzfrequenzvariabilität beim Fetus
vermindern (silentes Kardiotokogramm [CTG])
 perioperativ Geburtshelfer involvieren
 postoperativ kann zudem je nach SSW eine CTG- beziehungsweise
Sonographie-Kontrolle erfolgen
 US-Leitlinien: tokolytische Therapie bei Anzeichen vorzeitiger Wehen
 Dauertokolyse über 48 Stunden hinaus ist in der klinischen Routine
nicht angezeigt
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Periop. Antibiotika Gabe
 Perioperative Prävention: Antibiotika analog zur
Vorgehensweise bei Nicht-Schwangeren
 bei vorzeitigem Blasensprung Reduktion einer Chorioamnionitis
(OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,46–0,96 Metaanalyse von 22 Studien mit 6 800 Frauen)
 Verhinderung einer Frühgeburt innerhalb von 48 Stunden
(OR 0,71; 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,87) oder von sieben Tagen (OR 0,79; 95-%-Konfidenzintervall 0,71–0,89)
 keine Beeinträchtigung der Kinder im späteren Leben
 Erhöhte nekrotisierende Enterokolitisrate durch
Amoxicillin plus Clavulansäure  nicht anwenden
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;12; PLoS One. 2015 Mar 25;10(3):e0122034
Drohende Frühgeburtlichkeit und medikamentöse Tokolyse




vor der 24. SSW Konsens ?
nach 34. SSW in der Regel keine Indikation
Dauer einer Tokolyse sollte so kurz wie möglich-> Wehenfreiheit
Dauertokolyse über 48 Std nur in Ausnahmefällen (Plazenta-praeviaBlutung, Fruchtblasenprolaps)
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 13 | 29. März 2013
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Lungenreifen Induktion
 pränatale Gabe von Glukokortikoiden bei drohender Frühgeburt vor der
vollendeten 34. SSW effektivste bekannte Therapie zur Verhinderung
 2 × 12 mg/24 Stunden Betamethason i.m. , oder
4 × 6 mg Dexamethason alle 12 Stunden
 Reduktion von
 neonataler Mortalität
(OR 0,69 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,81; 18 Studien mit 3 956 Kindern),
 Risiko eines neonatalen Atemnotsyndroms
(OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,59–0,73; 21 Studien mit 4 083 Kindern)
 Häufigkeit intraventrikulärer Hirnblutung
(OR 0,54;95-%-Konfidenzintervall 0,43–0,69; 13 Studien mit 2 872 Kindern)
 Auftreten einer nekrotisierenden Enterokolitis
(OR 0,46; 95-%-Konfidenzintervall 0,29–0,74; acht Studien mit 1 675 Kindern)
Rhesus-Prophylaxe
 RhD Alloimmunisation liegt bei ca. 1.5%.
Prophylaxe reduziert das Risiko auf 0,2%
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD000020
 Ca. 50% der Neugeborenen von Rh-negativen Müttern entwickeln
Komplikationen
 auch bei fehlender sichtbarer intrauteriner Blutung
intraoperative Manipulation am Uterus  plazentare Mikrotraumen
beziehungsweise -Blutungen nicht auszuschliessen
 Gabe von 300ug (1500IU) anti-D in der 28. Woche
und postpartal
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Rhesus-Prophylaxe perioperativ
Schweiz Med Forum 2006;6:749–751
noch ein „Wort“ zur Schmerztherapie
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Planung bei Frage Operationen in der Schwangerschaft
andere Erwartungshaltungen . . .
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Take home
 Aufrechterhaltung adäquaten utero-plazentaren
Durchblutung
 Vermeidung einer Hypotension und kavaler Kompression
 Einsatz von Regionalanästhesietechniken
 Bedenke antiD Prophylaxe, Lungenreife
 Einsatz von fetalem Monitoring in der
perioperativen Phase
 interdisziplinäre Zusammenarbeit & Planung
bei echten Fragen http://www.rund-ums-baby.de/
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