Vortrag von Dipl.-Psych. Klaus Schubert

Methoden zur Unfalluntersuchung Werkzeuge zur Reduzierung von Arbeitsunfällen
– moderne Methoden zur Unfalluntersuchung –
Dipl.-Psych. Klaus Schubert
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Werkzeuge zur Reduzierung von Arbeitsunfällen
Unfall- und
Ereignisursachenanalysen
Risikobewertung
Audits
(Betrieb, Anlage)
Auditierende
Begehungen
Job-Observation
Gefährdungsanalyse
Time out
for Safety
JSA
Job-SicherheitsAnalyse
Schonender
Umgang mit
Betriebsmitteln
LMRA
2 Minuten Zeit
für Sicherheit
FremdfirmenManagement
Risiko
ansprechen
BUKSI
Lern- und
Erfahrungsreport
Loss Control
Management
Techniken
HALT
Immer wenn ...
Moment A Moi!
Autor: Klaus Schubert 2014 Behaviour
Based
Safety
5A / 5 S
KVP
Zirkel
Methoden zur Unfalluntersuchung Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Bausteine zu einer Null Unfall-­‐Strategie • Vorteil für die Mitarbeiter • Vorteil für das Unternehmen • Beitrag zum konBnuierlichen Verbesserungsprozeß (KVP) DuPont-Poster
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Inhalt Einführung Unfall: Begriffe, DefiniBonen Unfall-­‐ und Ereignisursachenanalyse-­‐Methoden Vorteile, Erfahrungen Autor: Klaus Schubert 2014 Erklärungsmodell für Unfälle
Gefahrenquellen
Menschen
Gefährdungsfaktor
Verletzungsbewirkender Faktor
Beschäftigter mit seinen
Leistungsvoraussetzungen
Möglichkeit des
Zusammentreffens
Gefahrbringende
Bedingungen
Gefährdung
Unfallgefährdung
Begünstigende
Bedingungen
Wirksamwerden der Gefährdung
Gesundheitsschaden
Verletzung (Unfall)
Ausbildung zur Fachkraft für Arbeitssicherheit - P02/F-6
Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisarten Unfall (accident) Vorfall (incident) 1. Beinahe-­‐Unfall, near miss Vorfall (incident) 2. KriBsche SituaBon Unsichere Handlung / Unsicherer Zustand Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisebene
Beispiel
Unfall - accident
Arbeitsunfall
MA stürzt von Leiter,
Beinbruch
Vorfall - incident
Beinahe-Unfall,
near miss
MA rutscht ab, fällt hin,
bleibt aber unverletzt
Vorfall - incident
Kritische
Situation
MA steigt eine
Anlegeleiter zur
Arbeitsstelle auf, um
andere MA zu
unterstützen
Unsichere
Handlung /
Unsicherer
Zustand
Ein Gerüst wird
unvollständig und
unüberlegt errichtet.
Zugang von einer Seite
zur Arbeitsstelle fehlt.
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Gleiche Ursachen -­‐ unterschiedliche Folgen Eine Gerüstverbinder fällt aus 7 Meter Höhe von einer Anlage auf den Boden
Kein Unfall KriBsche SituaBon Autor: Klaus Schubert 2014 Beinahe-­‐Unfall Schutzschuhe getragen Unfall Schulter verletzt Beinahe-­‐Unfall? Sachschaden leicht geschockt Helm defekt tödlicher Unfall kein Helm getragen Methoden zur Unfalluntersuchung Unfälle passieren nicht -­‐ sie werden verursacht ! Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Fakten auf den Tisch
nicht Meinungen
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Die deutsche Sichtweise über die Ursachen von Unfällen: 90 % der Unfälle gehen auf „menschliches Versagen“ zurück. (Unaufmerksamkeit, Nachlässigkeit, Fehlverhalten, Verstoß gegen Regeln) „Technisch und organisatorisch ist alles in Ordnung, Sorge macht uns der Mensch.“ Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Die deutsche Sichtweise über die Ursachen von Unfällen: Nach jedem Unfall wird menschliches Versagen als Ursache vermutet. Manchmal -­‐ wenn der Sachverhalt nicht ganz eindeuBg ist (Absturz von Gerüst-­‐ und Bauteilen auf einer RWE-­‐Kra]werkbaustelle -­‐ 3 Tote) -­‐ wird gefragt: „War es menschliches oder technisches Versagen?“ Kann es beides gewesen sein? Organisatorisches Versagen gibt es nicht? Diese Frage gibt es in der Medien-­‐Öffentlichkeit nicht. Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Heinrichs Gesetz
Heinrichs Zahl, wonach
88 % aller Arbeitsunfälle
und Verletzungen/
Erkrankungen durch
"menschliche Fehler"
verursacht werden.
1931 Herbert William Heinrich
Autor: Klaus Schubert 2014 1
Unfall mit
schwerwiegender
Verletzung oder Tod
29
leichtere Unfälle mit geringen
Verletzungen
300
Unfälle ohne Verletzungen
Methoden zur Unfalluntersuchung Erkenntnisse aus dem Qualitätsmanagement
Mindestens 85 % aller Fehler werden von
einem mangelhaften System und nicht von
einzelnen Mitarbeitern verursacht.
94 % aller Fehler sind dem Management und
nur 6 % den Ausführenden zuzuordnen.
Erkenntnis des Qualitätsgurus W.E. Deming
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung „Überall auf der Welt gehen immer mehr Führungskrä]e von der Ansicht, dass Unfälle durch die Achtlosigkeit der Mitarbeiter verursacht werden dazu über, die Unzulänglichkeiten im Managementsystem zu suchen.“ Aus: Verlustkontrolle als Führungsaufgabe | F.E. Bird Jr. & G.L Germain | 1985 geschrieben ca. 1980
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Vom Wert der UnfallstaBsBk Eine staBsBsche Aussage verrät von der Wirklichkeit so viel, wie ein Hochzeitsfoto von der Ehe! Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung ISRS - International Safety Rating System
20. Sicherheit außerhalb des Arbeitsplatzes 16. Gruppen-­‐ besprechungen 17. Allgemeine Förderung 14. Kontrolle über Technik 15. Persönliche KommunikaBon 11. Persönliche Schutzausrüstung 12. Gesundheits-­‐ überwachung 8. Interne Vorgaben 5. Ereignis-­‐ untersuchung 1. Führung und Verwaltung Autor: Klaus Schubert 2014 18. Personalein-­‐ stellung und -­‐einsatz 13. Programm-­‐ bewertungssystem 9. Unfall-­‐ und Ereignisanalyse 6. TäBgkeits-­‐ beobachtung 2. Management-­‐ schulung 19. Kontrolle über den Einkauf 10. Mitarbeiter-­‐ schulung 7. Nojallbereitscha] 3. Audits 4.Job Safety Analysis Methoden zur Unfalluntersuchung Die Spitze des Eisberges
1
10
Ständig vorhanden:
unsichere Handlungen
unsichere Zustände
30
600
Autor: Klaus Schubert 2014 Zwischenfälle ohne
sichtbare Verletzungen
oder Schäden
Beinahe-Unfälle
Kritische Ereignisse
Beinahe-Verluste
Methoden zur Unfalluntersuchung Root Cause Analysen sind in vielen Unternehmen der Welt Standard. Sie gewährleisten eine hohe Qualität von Ereignis-­‐/Unfallursachenanalysen. SCAT – SystemaBsche Causale Analyse Technik Eine der ersten Methoden zur Unfalluntersuchung. Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Root Cause Analyse: Dem Vorfall an die Wurzel gehen Unfallhergang Schilderung des Ereignisses TOP-­‐Modell Direkte Ursachen Welche Handlungen und Bedingungen führten zum Unfall? Grundlegende Ursachen Warum bestanden die Handlungen und Bedingungen? (Fakten) Root Causes Autor: Klaus Schubert 2014 Barrieren Welche Schutz-­‐ oder Kontrollmaßnahmen waren nicht vorhanden oder haben versagt? Bisherige Ursachenanalysen Analyse grundlegender Ursachen RCA-­‐Methode Methoden zur Unfalluntersuchung TOP-Modell
SCAT-Modell
Root Cause
Investigation
TapRoot
5 Why
Why - Because
Autor: Klaus Schubert 2014 Fehlerbaumanalyse
Ursachenbaum
Cause-EffectAnalyse
FMEA
JobSicherheitsAnalyse
5-Methode
Ichikawa
Fischgräte
Scheibenmodell
(Reason)
TRIPODMethode
ApolloMethode
Methoden zur Unfalluntersuchung Ein Blick auf verschiedene Methoden
•
Welche Methode passt zu ihrem Unternehmen?
•
Wer soll Analysen durchführen/moderieren:
Experten? Führungskräfte? Sicherheitsfachkräfte?
•
Wird der Aufwand im Unternehmen akzeptiert?
•
Werden alle Beteiligten trainiert?
•
Die meisten Unfallursachen finden sich im
Managementsystem. Ertragen ihre Manager diese
Erkenntnis?
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Root Cause Incident
InvesBgaBon Root Cause Analysis
Eine über 40 Jahre weltweit angewandte Methode Unternehmen erstellten
Handbücher zur Methode
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Reason-­‐Methode Entscheidungsträger Höchste Ebene Fehlerha(e Entscheidungen Linienvorgesetzte Latente Versäumnisse Linienvorgesetzte Psychologische Vorbedingungen Operator, Handwerker Unsichere Handlungen System-­‐ Schutzmaßnahmen Fehler im Sicherheitssystem Ereignisursachenkeoe Autor: Klaus Schubert 2014 Ereignis Methoden zur Unfalluntersuchung RCA-Unfall-/Vorfall-Ursachenanalyse
Kurzbeschreibung
Lfd. Nr.
Grundlegende Ursachen (Root Causes)
Managementsystemfaktoren
Persönliche Faktoren
Direkte Ursachen (im Hergang liegend)
Bedingungen
Handlungen
Checkliste:
Managementsystem
Checkliste:
Persönliche Faktoren
Checkliste:
Bedingungen
Checkliste:
Handlungen
Konstruktion/Design
Körperliche Eigenschaften,
Fähigkeiten
Maschinen
Einsatz von
Schutzvorrichtungen
Wartungsabläufe
Arbeitsabläufe
Körperliche
Beanspruchung
Fehlerbegünstigende
Bedingungen
- Umweltbelastungen
- Aufgabenbezogene
Belastungen
Psychischer Zustand,
psychische Belastung
Nicht zu vereinbarende
Ziele
Mangel an Wissen oder
Fähigkeiten
Qualifikation, Schulung,
Unterweisung
Kommunikation
Organisationsfaktoren
Autor: Klaus Schubert 2014 Eingehen zu großer
Risiken
Zustand von
Schutzvorrichtungen und ausrüstungen
Prozeßauswirkungen
Arbeitsplatzgefahren, auswirkungen
Unfall / Vorfall
Schaden
Einsatz von Werkzeugen
oder Geräten
Befolgung von
Arbeitsabläufen
Nichtbeachtung /
mangelndes
Sicherheitsbewußtsein
Unfall
Vorfall
Methoden zur Unfalluntersuchung Warum ist etwas passiert?
Tripod-­‐Theorie zur Unfallverursachung Fehlerha]e Entscheidungen Entscheidungsträger auf höchster Ebene Latente Versäumnisse Menschlicher Einfluss Linienvorgesetzte, Planungsingenieure Linienvorgesetzte Vorbedingungen Operator, Handwerker AkBve Versäumnisse Kausal-­‐ zusammenhang (inkl. Unsichere Handlungen) Kontroll-­‐ und Schutzmaß-­‐ nahmen (Barrieren) Lokale Auslöser, Technische Mängel, Atypische Bedingungen, Umweltbedingungen, etc. Autor: Klaus Schubert 2014 Ereignis Begrenze Fenster von Unfallmöglichkeiten Methoden zur Unfalluntersuchung TRIPOD: Basic Risk Factors (BRFs) BRFs: DF DE OR H IG CO TR Autor: Klaus Schubert 2014 HW PR MM HK EC DE Design HW Hardware MM Maintenance Management HK Housekeeping EC Error Enforcing CondiBons PR Procedures TR Training CO CommunicaBon IG IncompaBble Goals OR OrganizaBon
DF Defences Methoden zur Unfalluntersuchung TRIPOD-­‐ Analyseblao Autor: Klaus Schubert 2014 Klaus Schubert Methoden zur Unfalluntersuchung RCA-­‐Unfall-­‐/Vorfall-­‐Ursachenanalyse
Tankwagen-­‐Auffahrunfall
Grundlegende Ursachen (Root Causes)
Mangelha]e
Arbeitsanweisung
Unzureichende
Sensibilisierung
Monotonie
Lfd. Nr.
Direkte Ursachen (im Hergang liegend)
Unfall / Vorfall
Fehleinschätzung
Gewöhnung
Unaufmerksamkeit
keine Klimaanlage
Unangemessene
Ergonomie
Fehlende arbeitsmed.
Untersuchung
Fehleinschätzung des
Vorgesetzten ü. Fahrer
Unzureichende
Kontrolle
Fehleinschätzung des
Vorgesetzten
Autor: Klaus Schubert 2014 Auffahrunfall
eines
Tankwagens
Zu geringer Abstand
Methoden zur Unfalluntersuchung Der Ursachenbaum beruht auf der Fehlerbaumanalyse (DIN 25424), einem erprobten, universell einsetzbaren Analysewerkzeug Von Günther Kloth entwickelte Methode Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Heißdampfpistole zur Erleichterung festgebunden Bei geöffnetem Abzug, Dampfleitung geöffnet Rückschlag an der Dampflanze Lanzenspitze löste sich und fiel Duldung der Vorgesetzten Unkontrolliertes Herausschießen von Dampf Unfall durch Verbrühung Gewohnheit Zuwenig Kontrolle +Korrektur improvisierter Halt der Pistole durch Eigengewicht Arbeitserleichterung angestrebt Autor: Klaus Schubert 2014 Räumliche Gegebenheit MA stand nah Methoden zur Unfalluntersuchung ! Einsatz von Werkzeugen oder Geräten
! Einsatz von Schutzeinrichtungen
Ereignisursachenanalyse
SCAT / RCI
Handlungen
! Befolgung von Arbeitsabläufen
Nichtbeachtung / mangelndes
! Sicherheitsbewußtsein
Direkte Ursachen
Bedingungen
! Maschinen
Zustand von Schutzvorrichtungen und
! -ausrüstungen
! Prozeßauswirkungen
! Arbeitsplatzgefahren, -auswirkungen
Modell 1
! Konstruktion/Design
! Wartungsabläufe
! Arbeitsabläufe
Managementsystemfaktoren
! Fehlerbegünstigende Bedingungen
! Umweltbelastungen
! Aufgabenbezogene Belastungen
! Nicht zu vereinbarende Ziele
! Schulung, Unterweisung, Qualifikation
! Kommunikation
! Organisationsfaktoren
! Körperliche Eigenschaften, Fähigkeiten
! Körperliche Beanspruchung/Beanspruchung
Personenbezogene Faktoren
! Psychischer Zustand, psychische Belastung
! Eingehen zu großer Risiken
! Mangel an Wissen oder Fähigkeiten
! Handlungsfehler/human error
Autor: Klaus Schubert 2014 Grundlegende Ursachen Unmioelbare Ursachen Methoden zur Unfalluntersuchung Arbeitsbedingte Faktoren Personenbezogene Faktoren
Standardabweichende Zustände
Wurde der kürzeste Weg genommen? Keine Vorgaben und festgelegten/ gekennzeichneten Bereiche für Schrookübel Schrookübel wurden falsch abgestellt Hubmast schränkt bauartbedingt die Sicht stark ein Fahrer konzentriert sich auf Schrookübel und eingeengte Durchfahrt Standardabweichende Handlungen Unfall / Vorfall
Schaden
Fahrer transporBert Schroo(-­‐
gestell) durch die Halle (so vorgesehen?) Schrookübel stehen im Kreuzungsbereich (kein Abstellplatz vorgesehen?) Sichtbehinderung des Fahrers durch Hubmast (sieht Fußgänger erst aus ca. 5-­‐7 m Enjernung) Fahrer hat nur 1 -­‐2 Sekunden Sicht auf den Tür-­‐/Gehbereich Wegekonzept:: kein getrennter bzw. kreuzungsfreier Fahr-­‐/ Gehbereich Staplerfahrer sieht den Fußgänger nicht Staplerfahrer fährt wegen der enge der Durchfahrt dichter an die Tür heran Staplerfahrer kreuzt Fußweg Sicherheitsbewußt-­‐sein und Risikokompetenz unzureichend
Unzureichende Schulung und Sensibilisierung für Gefährdungen beim innerbetr. Verkehr Fußgänger von Stapler erfaßt
Fehleinschätzung der Gefährdung durch Fahr-­‐/
Staplerverkehr MA wollte mit 1. Gießer Prod.-­‐
Ablauf mündl. absprechen (tel. nicht erreichbar) Risiko eingehen wegen Fehleinschätzung/Unter-­‐
schätzung der Gefährdung MA geht durch Tür in den Fahrbereich der Stapler Vermutung: MA war auf die Probendaten konzentriert? MA nimmt Stapler nicht wahr (nicht gehört/gesehen) Unkonzentriert / Nicht auf den Gehbereich konzentriert Keine Absperrung beim Gehen in den Fahrbereich Wegekonzept unzureichend Keine Gioer / Absperrung
Faloür ist überflüssig und funkBoniert unzuverlässig Autor: Klaus Schubert 2014 Sichtbehinderung für Fußgänger durch undurchsichBge Faloür Methoden zur Unfalluntersuchung Ichikawa-Diagramm (entwickelt Anfang der 1940er Jahre vom
japanischen Wissenschaftler Kaoru Ichikawa zur Analyse von
Qualitätsproblemen (Ursprung: Fishbone-Ansatz)
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung 5 M -­‐ Unfall -­‐ / Vorfall -­‐ Ursachenanalyse Kurzbeschreibung Lfd . Nr . Mensch
Maschine
Methode
A 2 A 2 A 2 Ursache D 3 D 3 Ursache E 5 Ursache D 3 Ursache E 5 Ursache Ursache Ursache E 5 Ursache Ursache Unfall Vorfall E 5 D 3 A 2 Autor: Klaus Schubert 2014 D 3 Ursache Ursache Material
E 5 Ursache A 2 Ursache Ursache Ursache Mitwelt
Methoden zur Unfalluntersuchung Mensch
Maschine
Chemikant mit 1,5 Jahren Berufserfahrung AbfüllstaBon 18m Bühne. Durchflussmengenzähler Ablu]absaugung Schutzbrille Drahtrahmengestell mit kleinem Seitenschutz Weisblechfass mit Innlainer Ätzende Flüssigkeit Xylol Material
Autor: Klaus Schubert 2014 Methode
Befüllen eines 200 Liter Spundfasses mit Xylol über Durchflussmengenzähler mioels Metallschlauch Gefahrensymbole und Gebote zum tragen von Körperschutz vorhanden Lichtverhältnisse, Platzangebot gut Keine störenden bzw. gefährdenden Einflüsse im Arbeitsbereich Mitwelt
Augen-­‐ reizung Methoden zur Unfalluntersuchung 5-M-Methode: Auswertung
Alle Ursachen DokumenBeren! Zuerst alle möglichen Maßnahmen ermioeln, dann erst geeignete auswählen. Das Risiko jeder Ursache bewerten! Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung 5-M-Methode
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Six Sigma – Methoden-­‐Toolbox Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Welche Methode wählen?
Eine Root Cause Analyse mit Elementen anderer Methoden:
Analyse der Ursache-Wirkungs-Beziehungen
5-“Why“-Fragen
Warum
?
Darstellung eines Ereignisbaumes Autor: Klaus Schubert 2014 Warum
?
Warum
?
Warum
?
Warum
?
Methoden zur Unfalluntersuchung Bearbeitung und Reporting von Ereignissen
1. Schrin:
Sammlung von vorläufigen InformaBonen Erstes Sammeln von Daten, Fakten, Beweismioeln, Dokumenten, Anweisungen 2. Schrin:
Bildung des Untersuchungsteams 3. Schrin:
Untersuchung am Unfallort im Team 4. Schrin:
Erste Bewertung des RisikopotenBals 5. Schrin:
IdenBfizierung der Ursachen, Risiken 6. Schrin:
Abhilfemaßnahmen entwickeln, wählen 7. Schrin:
Berichte erstellen 8. Schrin:
Management-­‐ und MA-­‐Reports erstellen 9. Schrin:
Mitarbeiter unterweisen, Betrieb prüfen Autor: Klaus Schubert 2014 Linienmanagement: Zusammensetzung des Teams. Hinzuziehen von Experten, Mitarbeitern weitere Fakten
Ermioeln des Hergangs, der Ursachen vor Ort. Interviews mit Beteiligten, Zeugen Risikobewertung des Ereignisses Festlegung der Untersuchungsmethode Anwendung der Methode, Übertragung in Diagramm und Formular, Risikobewertung Alle möglichen Maßnahmen ermioeln; geeignete, beste Maßnahmen auswählen Notwendige interne und externe (BG) Berichte erstellen und verteilen Sofort-­‐Report an leitendes Management Unterweisungs-­‐ und PräsentaBonsreports Alle MA unterweisen, wo ähnliche Verhältnisse Erfahrungen aus Unfall im Betrieb anwenden Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisse darstellen
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Beinaheunfall-Report
Sachverhalt Was wurde beobachtet / festgestellt ? Feuchte Reinigung von Flur-­‐ und Treppen durch Reinigungsfirma ohne das Aufstellen eines Hinweisschildes Folgen / Risiko
Maßnahmen
Was könnte passieren ? Wie könnte dies verhindert werden ? Besucher und Mitarbeiter können ausrutschen und sich schwer verletzen, da der nasse Gehbereich nicht wahrnehmbar ist. Aufstellen eines auffälligen Hinweis-­‐ schildes „Vorsicht Rutschgefahr“ Hohes Risiko Regelung mit Reinigungs-­‐ firma CLEAN-­‐UP treffen Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Beispiele einer Root Cause Analyse Ein Unfall im Werk Herr X. war von der Schroohalle der A-­‐Gießerei unterwegs zur neuen Gießerei und befand sich auf dem Gehweg neben der Durchfahrt. Die Vorhänge der Zufahrt standen offen, Herr X befand sich zu Zeitpunkt des Unfalls am Ende des Vorhangs. Ein Stapler war mit Sägegestelle von der Fräshalle in Richtung Schroohalle neue Gießerei unterwegs und kam beim Umfahren von Kübeln, die an der GießstaBon 4 standen, etwas nach rechts dicht an die Vorhänge heran und strei]e den rechten Fuß von Herrn X. Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Der Unfallort Der Unfallort: Hallendurchgang zur Gießerei Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Das Sichjeld des Staplerfahrers Das Sichqeld des Staplerfahrers Autor: Klaus Schubert 2014 ) Direkte Ursachen ( im Hergang liegend )
Persönliche Faktoren Handlungen
Bedingungen Methoden zur Unfalluntersuchung Grundlegende Ursachen ( Root Causes
Managementsystemfaktoren Schrookübel wurden falsch abgestellt Hubmast schränkt bauartbedingt die Sicht stark ein Fahrer konzentriert sich auf Schrookübel und eingeengte Durchfahrt Schaden
Fahrer transporBert Schroo(-­‐
gestell) durch die Halle (so vorgesehen?) Wurde der kürzeste Weg genommen? Keine Vorgaben und festgelegten/ gekennzeichneten Bereiche für Schrookübel Unfall / Vorfall
Schrookübel stehen im Kreuzungsbereich (kein Abstellplatz vorgesehen?) Sichtbehinderung des Fahrers durch Hubmast (sieht Fußgänger erst aus ca. 5-­‐7 m Enjernung) Fahrer hat nur 1 -­‐2 Sekunden Sicht auf den Tür-­‐/Gehbereich Wegekonzept:: kein getrennter bzw. kreuzungsfreier Fahr-­‐/ Gehbereich Staplerfahrer sieht den Fußgänger nicht Staplerfahrer fährt wegen der enge der Durchfahrt dichter an die Tür heran Staplerfahrer kreuzt Fußweg Sicherheitsbewußt-­‐sein und Risikokompetenz unzureichend
Unzureichende Schulung und Sensibilisierung für Gefährdungen beim innerbetr. Verkehr Fußgänger von Stapler erfaßt
Fehleinschätzung der Gefährdung durch Fahr-­‐/
Staplerverkehr MA wollte mit 1. Gießer Prod.-­‐
Ablauf mündl. absprechen (tel. nicht erreichbar) Risiko eingehen wegen Fehleinschätzung/Unter-­‐
schätzung der Gefährdung MA geht durch Tür in den Fahrbereich der Stapler Vermutung: MA war auf die Probendaten konzentriert? MA nimmt Stapler nicht wahr (nicht gehört/gesehen) Unkonzentriert / Nicht auf den Gehbereich konzentriert Keine Absperrung beim Gehen in den Fahrbereich Wegekonzept unzureichend 53 Faloür ist überflüssig und funkBoniert unzuverlässig Autor: Klaus Schubert 2014 Keine Gioer / Absperrung
Sichtbehinderung für Fußgänger durch undurchsichBge Faloür Methoden zur Unfalluntersuchung Maßnahmen nach dem Unfall 54 Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Auswahl: Maßnahmen nach dem Unfall • Rammschutzes vor der Tür, so dass die
Mitarbeiter nicht direkt in den Fahrweg
gehen können. Neue Markierung des
Fußweges.
• Es dürfen keine Schrookübel mehr in diesem
Bereich der neuen Gießerei abgestellt
werden.
• Versetzen des Ersatzdeckels am Ofen 4, so
dass die Durchfahrt nicht mehr eingeengt
und der Fußweg wieder frei ist.
Damit sich der Unfall nicht wiederholt! 55 Autor: Klaus Schubert 2014 • Schulung aller Mitarbeiter der Gießerei bei
Annäherung eines Staplers aus dem
Fahrbereich des Staplers zu gehen und
möglichst “Blickkontakt" mit dem
Staplerfahrer aufzunehmen.
Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisursachenanalyse-Methoden (Auswahl)
5-M-Methode / Ichikawa-Methode / Fischgräten-Modell
5 Why Methode, Why - Because
Apollo Root Cause Analysis – Reality Charting
Black Bow Ties
Cause Mapping
Cause and Effect Analysis
Change Analysis - Abweichungsanalyse
ECFA - Events and Causal Analysis (Charting) und ECFA+ -Events and Conditional Factors Analysis
Fehlerbaumanalyse
HFIT – Human Factors Investigation Tool
MORT
PRISMA - Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
RCA – Root Cause Analysis / TAP Root /
SCAT – Systematische Causale Analyse Technik
SOL – Sicherheit durch Organisationales Lernen
STEP – Sequentially Timed Events Plotting
Storybuilder
TOP-Modell
TOR – Technic of Operations and Review
TRIPOD Beta
Ursachenbaum
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisursachenanalyse-Typen
1. Methode Merkmale methodenfreies Vorgehen •
vermutlich in den meisten Unternehmen gängige Praxis Ermiolung des Hergangs und direkt erkennbarer
Ursachen (wo ist das passiert, wer war das?)
•
Gespräch mit dem Verunfallten
•
Fokus auf direkte, meistens verhaltensbedingte
Ursachen (Unaufmerksamkeit, Nachlässigkeit...)
•
Prozeß nicht geregelt
•
ReporBng unzulänglich: Bericht an die BG, interne
Auswertung,
•
Maßnahmen: Häufig nur Belehrung des Verunfallten
und BeseiBgung technischer Mängel
•
Keine konsequente Wirksamkeitskontrolle
•
Keine über das Ereignis hinausgehender Nutzen für
den Verbesserungsprozeß
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisursachenanalyse-Typen
2. Methode Merkmale TOP-­‐Modell •
Häufig Checklistenanwendung: keine Methode
•
Ursachenermiolung vor Ort
aus der TradiBon im Arbeits-­‐
•
schutz bewährtes Modell zu Klassifizierung von Gefährdungen, •
Unfallursachen, Maßnahmen... Autor: Klaus Schubert 2014 Gespräch mit dem Verunfallten
Häufig nur verhaltensbezogene Maßnahmen,
technischen und organisatorische Maßnahmen nur auf
den Unfallort beschränkt
•
Keine Übertragung der Erkenntnisse auf andere
Bereiche, da unzureichendes ReporBng
•
Seit über 30 Jahren exisBeren Checklisten zur
Ursachenfindung
•
Hat kaum Vorteile gegenüber dem methodenfreien
Vorgehen, o] gleiche Annahmen zu Unfallursachen
•
Aber: In Verbindung mit einer Fehlerbaumanalyse-­‐
Methode für Unternehmen mit moderaten Risiken
geeignetes Vorgehen
Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisursachenanalyse-Typen
3. Methode Merkmale Fehlerbaum-­‐Analysen •
Diverse Methoden, z.T. an Normen-­‐Modelle angelehnt Zur Ermiolung der Ursachen sind methodenabhängig
verschiedene Vorgehensweisen definiert
•
Mehrere DIN/IS0/EN beschreiben solche Verfahren
(z.B. DIN Fehlerbaumanalyse 25 424)
Überwiegend im Qualitäts-­‐
management in Anwendung (Six Sigma Toolbox) •
Die Ursachen werden dem logischen, kausalen Ablauf
folgend in einem Baumdiagramm abgebildet
•
Grundsätze:
Viele Ursachenanalyse-­‐Methoden nutzen die Fehlerbaum-­‐
Darstellung der Ursachen zur Visualisierung des Unfallablaufes •
Autor: Klaus Schubert 2014 •
Fragen stellen, Ursachen definieren
•
MulB-­‐Kausalitätsprinzip anwenden (Zweige
bilden)
•
Domino-­‐Effekt abbilden, Ursachen lösen Effekte
aus, die wieder Ursachen sind
Einige Fehlerbaumanalyse-­‐Methoden enthalten keine
Vorgaben zur Ermiolung und Durchführung von
fehlerreduzierenden Maßnahmen und deren
Verfolgung
Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisursachenanalyse-Typen
4. Methode Merkmale Fischgräten-­‐Modell •
Keine Vorgaben zur Technik der Ursachenermiolung
•
Checklisten zur Ursachenfindung sind vorhanden, z.T.
auf Arbeitsschutzanforderungen angepasst
•
In der Regel einfache Zuordnung ermioelter Ursachen
zu den fünf Kategorien, Mehrfachzuordnung aber
möglich
•
Es lassen sich Kausalbeziehungen zwischen Ursachen
nur stark eingeschränkt abbilden, dies ist auch kein
Anspruch der Methode
•
Die Methode führt nicht automaBsch zu verBefenden
Fragestellungen (Warum-­‐Fragen)
•
Die Ermiolung von Ursachen im System und von Root
Causes stellt sich durch die Anwendung der Methode
nicht von allein ein.
Ishikawa-­‐Methode Im Arbeitsschutz häufig zur 5M-­‐Methode umbenannt: 1. Mensch
2. Maschine
3. Methode
4. Mitwelt
5. Material
Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisursachenanalyse-Typen
Methode 5. Merkmale •
Root-­‐Cause-­‐Analysen verbreitete Methoden: § SCAT – SystemaBsche Causale •
Analyse Technik § Root Cause InvesBgaBon •
§ TapRoot § Cause Mapping § Apollo Reality CharBng •
Annahme von „grundlegenden Ursachen“ (Root Causes) hinter den direkten Ursachen, die im Hergang des Ereignisses erkennbar sind •
Neuere Methoden (Cause Mapping, Apollo) verlangen eine bruchlose Ursache-­‐Wirkungs-­‐Darstellung (Cause-­‐
Effect-­‐Beziehungen) aller Ursachen •
Alle genannten Maßnahmen treffen Vorgaben zur Maßnahmenfindung, -­‐verfolgung und -­‐bewertung Autor: Klaus Schubert 2014 Die Methoden gehen von einem mulBfaktoriellen und mulBkausalen Ursachengefüge aus Die älteren RCA-­‐Methoden sahen z.B. keine prü~are Darstellung der Ursachenbeziehung vor; z.T. wurde die Visualisierung und die Prüfung der Ursachen-­‐
beziehungen später erst in die Methoden integriert Mehrere RCA nutzen die W-­‐Fragen-­‐Technik zur verBefenden Ursachenermiolung Methoden zur Unfalluntersuchung Ereignisursachenanalyse-Typen
6. Methode Merkmale Methoden, die nur durch ausge-­‐
bildete Experten durchgeführt/
moderiert werden können, z.B.: •
Den „Experten“-­‐Methoden liegen komplexe Entstehungsmodelle von Ereignissen zugrunde •
Sie wurden überwiegend in/für Hochrisiko-­‐Branchen entwickelt •
Tripod Beta, Tripod Delta •
SOL – Sicherheit durch OrganisaBonales Lernen •
Der Aufwand für einzelne Analysen ist hoch (zum Teil mehrtägige Ermiolungen) •
Mort •
•
Black Bow Ties Diese Methoden werden o] durch interne/externe Expertenteams durchgeführt/moderiert •
PRISMA •
•
TOR – Technic of OperaBons and Review Zum Teil werden umfangreiche Ursachenkataloge eingesetzt •
•
Methoden zum Modell des „Vernetzten Denkens“ Für nichorainierte Anwender nach den Methodenvorgaben nicht/schwer prakBzierbar •
Die Methoden und der damit verbundene Aufwand der Analysen finden häufig keine Akzeptanz, wenn es sich nicht um katastrophale Ereignisse handelt (Tod, schwer verletzte, hohe Schäden, Explosionen) Autor: Klaus Schubert 2014 Methoden zur Unfalluntersuchung Vorteile der Anwendung einer Unfallanalyse-Methode
• Durch die Ermittlung der Root Causes von Ereignissen
werden systematische Schwachstellen erkannt und beseitigt.
• Die Idee der „Root Causes“ läßt sich auf weitere Arbeitsschutzmaßnahmen ausweiten (Gefährdungsbeurteilung,
Begehungspraxis, Änderungsmanagement ...).
• Die Akzeptanz von alltäglich sichtbaren Unfallursachen sinkt.
• Der kontinuierliche Verbesserungsprozeß (KVP) wird
gefördert.
• Die Vorstellung der „verhaltensbedingten Unfälle“ wird
revidiert.
• Manager entwickeln mehr Verständnis für den Sinn von
Arbeitsschutzmaßnahmen.
Autor: Klaus Schubert 2014