Intervention bei Autismus- Spektrum

Transcrição

Intervention bei AutismusSpektrum-Störungen (ASS)
Berühmte Menschen mit ASS-Verdacht
Gliederung
1.
2.
3.
Evidenzbasierung
Allgemeine Therapieprinzipien
Interventionsprogramme
3.1 Verhaltenstherapeutische Maßnahmen
3.2 ABA
3.3 Training sozialer Fertigkeiten
3.4 TEACCH
3.5 Elterntraining
„Zuckerl“
€ Tiergestützte Therapie
€ PECS
1. Evidenzbasierung der Intervention
• Wann ist ein Verfahren evidenzbasiert?
Verschiedene Bewährungsstufen (RCT,
Metaanalysen…)
• Vorteile/Nachteile?
• Effizienz/Effektivität
Evidenzstufen (nach Kunz et al., 2000)
I) Mehrere RCT-Studien
II) Eine RCT-Studie
III) Methodisch gute Studien ohne
Randomisierung
IVa) Klinische Berichte und
Fallbeschreibungen
IVb) Expertenmeinung
e
v
i
s
n
e
t
n
i
,
e
h
e
i
p
Frü
a
r
e
h
t
s
n
e
t
Verhal
Social
Stories
PECS
Evidenzbasierte Methoden bei ASS
TEACC
H
v
i
t
i
n
g
Ko
e
l
a
r
o
i
behav
e
i
p
a
r
e
Th
2. Allgemeines zur Autismus-Therapie
Hauptsymptome
Kommunikation
Interaktion
Verhalten
Allgemeines zur Autismus-Therapie
•Störung nicht heilbar
‚Therapie immer aufwendig und langfristig
Zielsetzung:
•Verbesserung der Lebenqualität
•Verbesserung des Funktionsniveaus
Methodenübergreifende Prinzipien
•Therapie in unterschiedlichen
Zusammenhängen und durch
unterschiedliche Personen
•Einzeln und in Gruppen
•Einsatz verhaltenstherapeutischer
Techniken
Methodenübergreifende Prinzipien
•Extensives Üben
•Transparenz und Vorhersagbarkeit
•Ausführliche funktionale Verhaltensanalyse
•Einbindung von Eltern/Umfeld
Hauptproblem: Generalisierung und Stabilität
von Therapieeffekten
Spezifische Interventionsprogramme
•
•
•
•
•
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen
ABA
Training sozialer Fertigkeiten
TEACCH
Elterntraining
€ Tiergestützte Therapie
€ PECS
3.1 Umschriebene Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapeutische Modifikation
einzelner Problembereiche
Sprache
Alltagskompetenz
Soziale Kompetenz
Komorbide Probleme
Stereotype Verhaltensweisen
Verhaltenstherapeutische Techniken
• Shaping
• Chaining
• Prompting
Verhaltenstherapeutische Techniken
•Fading
•Stimuluskontrolle
•Reizdiskriminierung
‚ Empirische Evidenz (noch) bruchstückhaft
3.2 Applied Behavior Analysis (ABA)
•„angewandte Verhaltensanalyse“
•Verhaltenstherapeutisches Programm nach
Lovaas (60er)
•Ausführliche funktionale
Bedingungsanalyse als Voraussetzung
Applied Behavior Analysis (ABA)
Hauptziele:
- Abbau von
Verhaltensproblemen
- Aufbau von
Fähigkeiten (v.a.
Kommunikation und
soziale Kompetenz)
Methoden der ABA (1)
•Diskretes Lernformat
•Verbal Behavior
•Präzisionslernen
‚ Meist Problem der fehlenden
Generalisierung und Spontaneität
•Natürliches Lernformat
Merkmale
Diskretes
Lernformat
Natürliches
Lernformat
Initiative
Lehrer
Kind
Anweisung
Einfach,
wiederholt
Flexibel
Hilfestellung
Spezielle
Hierarchie
Flexibel
Konsequenz
Künstlich &
natürlich
Natürlich
• Natürliches Lernformat
z.B. communicative
temptations
• Inzidentelles
(„zufälliges“) Lernen
Schaffung/Nutzung von
Lernsituationen im
Alltag
•Pivotal response training:
Training von Schlüsselverhaltensweisen
- joint attention
- Imitation
•Methoden zur Aufrechterhaltung der
Motivation
•Visuelle Methoden
Evidenz für ABA
•Eines der frühesten Programme
‚Gut erforscht
‚ Wirksamkeit bestätigt, aber zu Beginn
überschätzt
‚ Evidenz für Verbal Behavior und
Präzisionslernen mangelhaft
‚ Erfolge des natürlichen Lernformats
(Generalisierung, Stabilität, Spontaneität)
3.3 Training sozialer Fertigkeiten
Schwächen von Personen mit ASS
• Erkennen von Mimik, Gestik, Körpersprache,
Tonlage, Gefühlsausdruck
• Verbalisation von Gefühlen und Gedanken
• Wechselseitigkeit
• Verständnis sozialer Normen
Allgemeines zum Sozialtraining
•Meist im Gruppenkontext bei Kindern und
Jugendlichen (u.U. integrativ)
•Verhaltenstherapeutische Methoden
(operantes Lernen, Fading…)
•Imitations- und Modelllernen
•Kognitive Verhaltenstherapie
3 Phasen
1) Erwerb
2) Anwendung
3) Routinisierung (z.B. Social Scripts)
Social Stories: Wieso reden Menschen
über das Wetter?
Wenn Menschen zusammen sind, reden sie manchmal
über das Wetter, berühmte Leute oder die teuren
Benzinpreise. Das nennt sich „Small Talk“ und
bedeutet „kleines Gespräch“. Small Talk macht man
mit Leuten, die man noch nicht so gut kennt oder auch
manchmal mit Freunden. Wenn man zum Beispiel Eis
essen geht, dann gibt es immer mal wieder eine Pause
im Gespräch. Dann sagt keiner etwas. Das ist vielen
Menschen unangenehm. Damit das Schweigen
aufhört, sagt dann jemand vielleicht: „Das Wetter war
schon lange nicht mehr besonders schön“. Da kann
dann das Gegenüber immer etwas antworten…
Wichtige Grundsätze
•Konkret
•Struktur und Regelmäßigkeit
•Nicht-sprachliche Veranschaulichung
•Schrittweises Vorgehen
•Verschiedenartige Situationen
•Positive Konnotation von sozialer Interaktion
‚Evidenz ok, aber Generalisierung
problematisch
Entscheidungsbaum bei ASS
• TEACCH
• Elterntraining
Schneider & Margraf, 2009
2/2/2011
Therapie von ASS-Störungen
29
3.4 TEACCH
2/2/2011
30
TEACCH-Ansatz
• „Treatment and Education for
Autistic and related Communication
handicapped CHildren“
€ empirisch gut abgesichert (Evidenz IIa)
€ Bezeichnung für staatliches Förderprogramm
in North Carolina/USA, 1972
€ eigentlich keine Interventionsmethode,
sondern Versorgungsstruktur
2/2/2011
31
TEACCH-Ansatz
• Eric Schopler, 1965 (ursprünglich
psychodynamische Schule, Zweifel
am Erklärungsansatz für Autismus):
Autismus ist keine emotionale Störung,
sondern eine Störung der
Wahrnehmungsverarbeitung
€ Kooperation Eltern - Fachleute erst möglich
€ Umsetzung einer Grundhaltung
€ pädagogisch-therapeutischer Ansatz
2/2/2011
32
TEACCH-Ansatz
• strukturierte Spielsituationen statt
unstrukturierter
• Ziel: Selbständigkeit und Lebensqualität
von Menschen mit ASS zu erhöhen,
Verhinderung von unnötiger
Institutionalisierung
• TEACCH-Zentren: Diagnostik, Beratung,
Einzelförderung
• Unterstützung in Bildungseinrichtungen etc.
2/2/2011
33
TEACCH –
Grundsätze und Philosophie
• zum Wohle und Schaden anwendbar
• zum Wohle: Strukturierung eingebettet in
Grundhaltung („herausragende Relevanz“)
€ Andersartigkeit der kognitiven Verarbeitung
wird wertneutral erkannt (Neurodiversity)
• Respekt und Achtung trotz Unterstützungsbedürfnis
• keine „Heilung“ sondern Erlernen von
Kompetenzen zur Selbständigkeit, lebenslange
Unterstützung
2/2/2011
34
TEACCH –
• Umwelt soll bedeutungsvoll, verständlich
und vorhersagbar werden (weniger Stress)
• „Zwei-Wege-Ansatz“: Anpassung der
Umwelt an Kognitions- und Lernstil der
Personen, dann Erlernen neuer
Verhaltensweisen und Fertigkeiten
ƒ Sicht der Welt aus autistischer Brille nach
dem unbedingten Erwerb von Fachwissen
(Abrufbarkeit auch in Stresssituationen)
2/2/2011
35
TEACCH –
• Einbezug der Eltern (Lebensumwelt)
• integratives Rahmenkonzept
(Einbezug anderer Ansätze)
• maßgeschneidertes, individualisiertes
Vorgehen mit Ressourcenorientierung
(Fähigkeits- und Interessenprofil; formell
und informell)
• deutschsprachige Instrumente liegen noch
nicht vor
2/2/2011
36
TEACCH – „structured teaching“
• Kern des TEACCH-Ansatzes
• Verdeutlichen von vorhandenen Strukturen
ƒ Wahrnehmung von Informationen möglich
• Wirkprinzipien
1)
2)
3)
4)
2/2/2011
Lerntheorie
Entwicklungsorientierung
Strukturierung
Visualisierung
37
1) Lerntheorie
• sozio-kognitiver Ansatz (Verständnis und
Vorhersehbarkeit) mit Bedeutung der
Gesamtsituation
• Ursache-Wirkungs-Zusammenhang
schwer erkennbar
ƒ soziale Verstärker nicht wirkungsvoll
ƒ intrinsische Verstärker (Handlung an sich)
2/2/2011
38
2) Entwicklungsorientierung
• Orientierung an individueller Entwicklung
(Assessment!)
3) Strukturierung
• Beziehungen von Reizen „ Wahrnehmen
der Gesamtsituation
• Einschränkungen der Handlungsplanung
und Kontrolle „ Struktur von außen!
2/2/2011
39
4) Visualisierung
• Schwierigkeit:
Sprache und Lernen
am Modell
• Stärke:
Wahrnehmung von visuellen Reizen
• Visuelles kann länger bestehen bleiben, ist
nicht flüchtig
2/2/2011
40
• Durchführung
1) Strukturiertes Unterrichten
2) Visuelle Organisation, Instruktion und
Klarheit
3) Strukturierungsebenen
2/2/2011
41
1) Strukturiertes Unterrichten
• „Normale“ Strukturen nicht erkennbar
ƒ Orientierungslosigkeit, Verunsicherung
ƒ Strukturierung und Visualisierung
(aber auch: Individualisierung!)
2/2/2011
42
2) Visuelle Organisation, Instruktion und
Klarheit
• Organisation:
z.B. Reihenfolge
sichtbar machen
• Instruktion:
Anweisungen, Zeichnungen, Fotos, Muster
• Klarheit: Markierung, farbliche Kodierung
2/2/2011
43
3) Strukturierungsebenen
a) Raum
€ normale Wahrnehmung v.a. durch
Schemata („ Raumfunktion)
€ Räume mit Doppelfunktionen: Hinweise
€ ASS: Einfachfunktionen bzw. Kodierungen
€ unsichtbare Grenzen sichtbar machen
(Klebebänder, Holzleisten)
€ reizarme Räume bieten
(auch bei gemeinsamen Mahlzeiten)
2/2/2011
44
„Teilhabe zeigt sich nicht darin,
dass Menschen gegen ihren
Willen zur Gemeinschaft
gezwungen werden“
2/2/2011
45
b) Zeit
€ wichtigstes Element: Vorhersagbarkeit
gegen Angst und Unsicherheit
€ kein „normales“ Zeitgefühl
€ Worte ohne Bedeutung
€ keine Einordnung von Ereignissen
(Stau, Warteschlange etc.)
ƒ eigene autistische Routinen
(Abwehr beim Durchbrechen derselben)
2/2/2011
46
2/2/2011
47
TEACCH –
„structured teaching“
• Tages-, Wochen und
Monatspläne
€ „Lesbarkeit“ durch Klienten
Voraussetzung
€ Nutzung der Routine
€ Steigerung:
Auswahl von Alternativen
(Auswahlbrett mit Fragezeichen)
2/2/2011
48
TEACCH –
„structured teaching“
c) Handlungen
• Schwierigkeiten:
Handlungsplanung, Transfer, Nachahmung
(eingeschränktes Repertoire)
€ Planung durch Verfügen über strukturierte
Umgebung
€ Funktionale Routinen einführen
€ z.B. „von links nach rechts“, Ablagekörbe,
„erst-dann-Abläufe“, Verinnerlichung von
Handlungsschritten als Startfunktion des nächsten
2/2/2011
49
TEACCH – Wirknachweis
• wissenschaftlicher Wirknachweis wegen
Individualisierung erschwert
• Vergleich z.B. bei Kindern nach 4 Monaten:
3 bis 4mal größerer Entwicklungsfortschritt
als Kontrollgruppe (Ozonoff & Cathcart, 1998)
• mehrere Studien mit ähnlichen
Feststellungen
• eklatante Verbesserung der
Familiensituation
2/2/2011
50
3.5. ELTERNTRAINING
2/2/2011
51
Elterntraining - Elternsituation
• fundamentale Lernsituation durch „intuitiv
didaktisches Elternverhalten“ wird durch
Störung beim Kind beeinträchtigt
• Eltern: irritiert, gestresst
ƒ Schuldgefühle, Ablehnung, Resignation,
Depression
ƒ Elterntraining so früh wie möglich
ƒ abgestimmter Interaktionsstil elementar
2/2/2011
52
Elterntraining
„Intensive Frühtherapieprogramme,
die ein Elterntrainingsprogramm
enthalten, stellen für autistische
Kinder im Vorschulalter (2 bis 6
Jahre) den Goldstandard dar.“
Cordes, R. & Cordes, H.
in S. Bölte (Hrsg.), 2009
2/2/2011
53
Elterntraining – USA
• Elterntrainings in den USA seit den 1960er
Jahren
• im klinischen Setting erworbene
Lernerfolge konnten beibehalten werden
• Einzellernprogramme „ Generalisierung zu
Hause
2/2/2011
54
Elterntraining - USA
• 1970er Jahre „Young Autism Project“
€
€
€
€
€
erstes intensives Frühinterventionsprojekt
Experten der Lovaas-Gruppe
„home-based-program“
„parent professionals“
3. Follow-up-Studie nach 19 Jahren:
42% der Experimentalgruppe haben normales
Funktionsniveau
€ „dramatischer Therapieerfolg“
2/2/2011
55
Elterntraining – Inhalte
• Zentrale Inhalte von Elterntrainings
€
€
€
€
Elternausbildung
Verhaltenstherapeutisches Training
Professionalisierung der Eltern
Aufbau entwicklungsfördernder Interaktion
• findet in Deutschland eigentlich nicht statt
• unspezifische Förderung, wenig wirksam
2/2/2011
56
Elterntraining - Elternpräsenz
• Ausmaß des Einbezugs der Eltern in
Frühförderprogramme:
€ ETP ohne Therapie des Kindes durch
Experten
€ KVT-ETP mit Unterstützung durch externe
Therapeuten
€ Intensive VT-Programme: „parent managed“
mit Co-Therapeuten (Supervision)
2/2/2011
57
Elterntraining
NAS EarlyBird-Programm
• Entwicklung in GB 1997 durch
National Autistic Society (NAS)
• niederschwellig
• Kurzzeit-Programm
• reines ETP
€
€
€
€
Gruppentraining (6 Familien = 1 Gruppe)
8 Workshops in 3 Monaten
1/Woche Hausbesuch durch Trainer
Video-Feedback/Supervision
• positiv evaluiert
2/2/2011
58
Elterntraining
NAS EarlyBird-Programm
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Session 1: Understanding Autism
Session 2: Interpreting Communication
Session 3: Encouraging Interaction
Home Visit week
Session 4: Structuring Learning
Session 5: Analysing Behaviour
Session 6: Preventing Problems
Home Visit week
Session 7: Supporting Socialising
Session 8: Looking Ahead
Follow-up: 6 months later
2/2/2011
59
BET
Das Bremer Elterntrainingsprogramm
•
•
•
•
2002 konzipiert
wohnortnahe Betreuung z.Zt. nicht möglich
keine Bezahlung durch Sozialamt
Kurzzeit-Programm
€ 6 Monate mit 30 Std./Woche; Elterntraining 2x/Tag
• Gruppen à 3 – 4 Familien
• Ergebnisse:
€
€
€
€
2/2/2011
„formeller Support“ durch Experten
„informeller Support“ durch Familien
deutliche Entwicklungsfortschritte (auch Sprache)
Verhaltensprobleme deutlich reduziert
60
Elterntraining - Therapieerfolg
• Prädiktoren für Therapieerfolg:
€
€
€
€
€
€
IQ über 45
Alter des Kindes unter 48 Monaten
Imitationsfähigkeit
Expressive Sprache
Geringere Symptomschwere
Joint-attention-Fähigkeiten
• bei niedrigem Funktionsniveau kann
weiterer Abbau vermieden werden
2/2/2011
61
Elterntraining - Wirkfaktoren
• Elterntraining:
€ Problemaktualisierung
€ Problembewältigung/Motivationale Klärung
€ Ressourcenaktivierung/Therapeutische Beziehung
• Frühe Intervention:
€ hohe Intensität
€ früher Beginn
€ Einzellerndurchgänge
€ Supervision
2/2/2011
62
Picture Exchange Communication
System (PECS)
•keine Therapie im eigentlichen Sinn
•Fehlende Sprache & kommunikative
Fertigkeiten
‚Kommunikation über Bildkarten
‚Trennung von Interaktion und Verbalsprache
Wirkprinzipien
•Interaktion vom Kind initiiert
‚Verstärkung von funktionalem
Sozialverhalten
•Motivation
•Teilschritte und Prompting
‚ keine Frustration
•Aufmerksamkeitsförderung (joint attention)
Phasen
1) Physischer Austausch
2) Erhöhung der Spontaneität
3) Diskrimination
Phasen
1) Physischer Austausch
2) Erhöhung der
Spontaneität
3) Diskrimination
4) Satzstruktur
5) Antwort auf „Was
möchtest du?“
6) Kommentieren
Evidenz
PECS bewährt als Mittel der
Kommunikationsförderung
u.U. Anregung der Entwicklung der
Verbalsprache
3. TIERGESTÜTZTE THERAPIE
2/2/2011
69
Tiergestützte Therapie
• Autisten besitzen keine „theory of mind“
€ bevorzugen unbelebte, unbewegte Objekte
€ gehen nicht aktiv in soziale Interaktionen
• Berichte über autistische Menschen, die
intensive Beziehungen zu Tieren haben
€ z.B. Temple Grandin, frühkindlicher
Autismus, Nutztierethologin
• Vielleicht nur kein Kontakt zu
Menschen möglich?
2/2/2011
70
Preference for, and Responsiveness to, People,
Dogs and Objects in Children with Autism, 2009
• Prothmann, A., Ettrich, C. & Prothmann, S.
€ TU München, Kinderklinik Rechts der Isar, Uni Leipzig
• 14 autistische Kinder, 6 – 14 Jahre alt,
sprechend
• Hunde, Personen, Objekte (realer Umgang):
€ Welchem Stimulus wenden sich die Kinder
am häufigsten und intensivsten zu?
€ Gibt es Änderungen der sozialen Interaktion
im Verlauf der Sitzungen?
2/2/2011
71
Ergebnisse
• Interaktion mit dem Hund mehr als doppelt
so oft wie mit den Menschen und viermal
so lang
• ergreift Initiative signifikant öfter beim Hund
• 16x so häufig als bei Objekten
• Hund wird als Lebewesen behandelt
ƒ eigene Initiative zur prosozialen Interaktion
• steigert sich von Sitzung zu Sitzung
2/2/2011
72
Diskussion
• eindeutige Bevorzugung
sozialer Interaktion
€ Hunde sind „hoch soziale, kommunikative,
intentional handelnde Lebewesen“
• Hunde-Körpersprache lesbar:
„actional agent“
• menschliche Intentionen nicht:
„attitudinal agent“ (nicht „erfahrbar“)
2/2/2011
73
Diskussion - Hauptergebnisse
• Keine Bestätigung, dass Autisten keine soziale
Interaktion suchen
• Tierische Kommunikation ist besser verständlich als
humane. Eine andere Art der ToM?
• Haustiere in der natürlichen Umgebung bringen
entscheidende soziale Kompetenzen von Autisten
hervor
• Schwierigkeiten von Autisten liegen nur in der
menschlichen Kommunikation, nicht in der
Kommunikation und Metarepräsentation i.a.
• entscheidender Fortschritt in der Therapie möglich
2/2/2011
74
Fazit
• Keine „Heilung“, aber Besserung für alle
Beteiligten möglich
• Vielfältige Therapiepalette, aber z.T.
mangelhaft erforscht
‚ Weitere Evidenz nötig
• Erkennen und fördern so bald wie möglich
Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!
2/2/2011
76
Literatur
• Beyer, J. & Gammeltoft, L. (2002). Autismus und Spielen.
Weinheim: Beltz
• Bölte, S. (Hrsg.) (2009). Autismus. Spektrum, Ursachen,
Diagnostik, Intervention, Perspektiven. Bern: Huber
• Gardner, N. (2010). Ein Freund namens Henry. Die
ungewöhnliche Freundschaft zwischen meinem autistischen
Sohn und seinem Hund. Köln: Bastei Lübbe
• Prothmann, A., Ettrich, C. & Prothmann, S. (2009). Preference
for, and Responsiveness to, People, Dogs and Objects in
Children with Autism. Anthrozoös, 22 (2), 161 – 171
• Poustka, F. (2009). Autistische Störungen. In: S. Schneider & J.
Margraf (Hrsg.). Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 3.
Störungen im Kindes- und Jugendalter. Heidelberg: Springer,
340 - 349
2/2/2011
77

Intervention bei Autismus- Spektrum

Transcrição

Documentos relacionados

TEACCH - mit autistischen Störungen leben lernen

David Laserscanner

ERASMUS STUDENT PLACEMENT OFFER at SCHOOLS

ALLGEMEINE aba –H ERBSTTAGUNG 2015

Kein Folientitel

autismusspezifische Förderplanung

A1-Workshop - Horseshoe

Veranstaltungen zum Thema Pubertät im 2. Halbjahr

Förderung von Menschen mit Autismus nach dem TEACCH

ABA