Gestationsdiabetes mellitus Screening und Betreuung bei GDM

Gestationsdiabetes mellitus
Screening und Betreuung bei GDM
Diabetes-Campus Süd: 08.10.2010
Alexander Lammert
V. Medizinische Klinik
Gestationsdiabetes (GDM): AGENDA
•
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•
•
•
Warum behandeln?
Wer ist betroffen?
Wie entsteht der GDM?
Folgen für Mutter und Kind
Screening
Therapie
Adipositas
Gestationsdiabetes
GDM-Warum behandeln?
Gesundheits-Ziele:
• Erkrankung => relevante Gesundheitsprobleme
• Screening => Erfassung der Patienten
• Therapie => Reduktion der relevanten Komplikationen/
Erkrankungen
Voraussetzungen:
• Erkrankung sollte häufig sein und von klinischer Relevanz
• Screening muss die Erkrankung erfassen
• Ausreichend Screening- und Therapie- Zentren
IDF 2009
Gestationsdiabetes
GDM-Definition:
eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der
Schwangerschaft mit einem 75-g oralen
Glukosetoleranztest (oGTT) unter standardisierten
Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung
aus venösem Plasma diagnostiziert wird.
NEU: Diabetes mellitus in der Schwangerschaft als eigene
Diagnose.
DDG-LL 2011
Gestationsdiabetes
Pathophysiologie – Wie entsteht der GDM?
Schwangerschaft
Blutzucker
Insulinwirkung
Insulinausschüttung
Gestationsdiabetes
Was sind wesentliche Risikofaktoren des GDM?
Gestörte Glukosetoleranz-Prävalenz
Diabetes-Prävalenz
2007
2007
• Ernährung
• Bewegungsmangel
• Adipositas
• Genetisches Risiko
• Alter
IDF 2009
Gestationsdiabetes
Epidemiologie - Wer ist vom GDM betroffen?
AQUA 2011
Gestationsdiabetes
GDM-Folgen für die werdende Mutter
Akute Folgen:
• Harnwegsinfektionen (OR 3,2)
• Candida-Infektionen (OR 7,6)
• Periodontitis (OR 5,3)
• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (OR 1,69)
• Präeklampsie (OR 1,89)
• Dammriss Grad 3 und 4 (1,43)
• Peripatale Blutung (OR 1,19)
Bath 2010
Xiong 2006
Fadl 2010
HAPO 2008
Gestationsdiabetes
GDM-Folgen für die Mutter
Langzeitfolgen:
Risiko für die Entwicklung:
n 13 Wochen nach Entbindung:
n Nach 6 Jahren:
n Nach 10 Jahren:
D.m.
5,5%
9,2%
38-40%
IFG/IGT
16%
19,1%
27%
Wiederholungsrisiko GDM:
Schäfer-Graf 2009
Hunger Dathe 2006
Lauenburg 2004
Kleinwechter 2011
Inzidenz 4-5% ohne vorangegangenen GDM
Gestationsdiabetes
GDM-Folgen für das Kind
Akute Folgen:
• Frühgeburtlichkeit (OR 1,68)
• Schulterdystokie (OR 1,56)
• Makrosomie (OR 1,95)
• Polyglobulie
• Atemstörungen
• Postpartale Hypoglykämie (OR 1,4)
• Hypocalciämie
Fadl 2010
Shand 2007
Metzger 2009
Gestationsdiabetes
GDM-Folgen für das Kind
Langzeitfolgen:
• Adipositas
• Gestörter Glukosestoffwechsel
• Diabetes mellitus
• Hypertonie
• Metabolisches Syndrom
• Kein Einfluss auf späteren BMI/Adipositas: intensivierte
Insulintherapie während der Schwangerschaft!
Gillman 2010
Clausen 2009
Gestationsdiabetes
Screening des GDM:
Grenzwerte beim oGTT
• Wieviel darf‘s sein?
Gestationsdiabetes
Diagnosekriterien des GDM und ihre Rationale
Autoren
Glukose Probe
OGTT
[g]
BlutzuckerNüchtern
1-h 2-h 3-h
[mg/dl]
G
D
M
O´Sullivan
100
Vollblut
90 -165 -145 -125
≥2
Detektion eines postnatalen
D.m.
Ven. Plasma
105 – 190 - 165 - 145
≥2
Weiterentwicklung der
O‘Sullivan-Kriterien
Carpenter &
100
Coustan 1982
Ven. Plasma
95 – 180 – 155 - 150
WHO
75
Ven. Plasma,
Kap. Blut
140- - - 140/200
1
DGGG 2001
75
Kap. Blut
90 – 180 – 155 - -
≥2
Graz 1998
75
Kap. Blut
90 – 160 -140 - -
≥2
1964
NDDG
100
Nach 50g
Screening
Gestationsdiabetes
Rationale
Weiterentwicklung der
NDDG-Kriterien, laborchem.
Übertrag von nichtschwangeren Patienten
Fetaler
Hyperinsulinismus
International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups (IADPSG) Conference on GDM
• Internationaler Workshop: 11–12 Juni 2008,
• 225 Konferenzteilnehmer aus 40 Ländern
• Auswertung von:
n Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)
Studie
n Unplubizierte Daten der HAPO Studie
n Weiter Publikationen über Assoziation zwischen
maternalem Glukosestoffwechsel und perinatalem und
Langzeit-Outcome
⇒ Neuer Consensus zur Diagnose des Gestationsdiabetes
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
IADPSG Entwicklung neuer GDM-Grenzwerte
• Problem: klinisches Mischbild unter dem Begriff GDM
n Geringe Stoffwechselprobleme vs. Hoher Insulinverbrauch
bei Insulinresistenz
• Mögliche Confounder:
n Adipositas
n Undiagnostizierter D.m. 2
n Weitere Stoffwechselstörungen
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
IADPSG: bisherige Evidenz
Studie
Land/Ethnische
Gruppe
Ergebnis
Kontinuierliche Assoziation des
Pettitt et al. 1980
Pima-Indianer
2-h BZ im OGTT: LGA und Sectio
Sacks et al. 1995
USA/multiethnisch
2-h BZ im OGTT: Makrosomie
Jensen et al. 2008
Dänemark
2-h BZ im OGTT: LGA, Sectio,
Frühgeburtlichkeit, Dystokie,
Makrosomie
Jensen et al. 2001
Dänemark
Nüchtern-BZ: Makrosomie
Toronto Tri-Hospital Kanada
study 1995
BZ: Phototherapie, Sectio,
Makrosomie, Präeklampsie
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
IADPSG: - bisherige Evidenz: HAPO (Hyperglycemia
and Adverse Pregnancy Outcome) Studie
• Ziel: Evaluation des Risikos geringgardiger BZ-Störungen
auf das Schwangerschafts-Outcome
• 25.505 schwangere Frauen
• 75g OGTT in der 24.-32. SSW
• Ausschluss bei BZ nü >105mg/dl und 2h> 200 mg/dl
• Outcome –kontinuierliche Assoziation zwischen BZ und
n Makrosomie
n Kaiserschnitt
n Perinatale Hypoglykämie
n Frühgeburt, Schulterdystokie ….
HAPO NEJM 2008
Gestationsdiabetes
IADPSG: HAPO – BZ und Outcome (75g oGTT)
GeburtsGewicht
KörperFett
CPeptid
Nüchtern
1-Stunde OGTT
2-Stunden-OGTT
<75
BZ [mg/dl] <105
<92
105-131
156-171
132-155
75-80
86-89
81-85
92-108
125-139
109-124
172-193
194-211
90-94 158-176
95-99
140-157
>211
>99
>177
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
IADPSG: Berechnung der neuen GDM-Grenzwerte
• Bei welchem BZ ergibt sich eine OR >1,75 für das
erreichen des jeweiligen Endpunktes:
n Geburtsgewicht > 90. Percentile
n Nabelschnur C-Peptid > 90. Percentile
n %-Körperfett> 90. Percentile
• Mittelwert
• Adjustierung: Alter, BMI, Größe, Nikotin, FA für D.m.,
Gestationsdauer am OGTT, Parität, Hospitalisation und
mittlerer RR
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
IADPSG: GDM-Grenzwerte für den 75g oGTT
Nüchtern
1-Stunde
2-Stunden
Venöse Plasma-Glukose
[mmol/l]
[mg/dl]
≥5,1
≥92
≥10,0
≥180
≥8,5
≥153
Beurteilung:
Kein Wert erhöht
→ Normale Glukosetoleranz
≥ 1 Werte erhöht
→ Gestationsdiabetes
Gestationsdiabetes
IADPSG: Prävalenz des Outcomes nach Grenzwert
Kein
Mindestens 1
Path. Wert
Path. Wert
[%]
[%] **
Geburtsgewicht > 90. Percentile
8,3
16,2**
Nabelschnur C-Peptid > 90. Percentile
6,7
17,5**
% Körperfett> 90. Percentile
8,5
16,6**
Präeklampsie
4,5
9,1**
Frühgeburt (< 37.SSW)
6,4
9,4**
Sektio
16,8
24,4**
Schulter Dystokie und/oder Geburtstrauma
1,3
1,8*
Neonatale Hypoglycämie
1,9
2,7*
Hyperbilirubinämie
8,0
10,0**
Neonatale ICU
7,8
9,1*
Outcome
*<0,01, **<0,001
Gestationsdiabetes
IADPSG: Bestimmung der Blutglukose
• Geringe BZ-Wert-Änderungen => substantielle Zunahme
der primären Endpunkte
• Voraussetzung für eine adäquate Diagnose:
n Hohe Präzision und Genauigkeit
n Enzymatische Laborbestimmung
n Venöses Plasma
n Kapillares Hämolysat oder Serum => UNGEEIGNET
n KEINE Messung mit Handgerät
Gestationsdiabetes
IADPSG: Neue Diagnose!
Identifikation der Diabetikerin mit Erstdiagnose in der Gravidität
n Steigende Prävalenz des D.m.
n Risiko für congenitale Fehlbildungen
n Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen des D.m.
Retinopathie
l Nephropathie
n Erfordernis einer frühen und adäquaten Therapie während
und nach der Schwangerschaft
l
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
IADPSG: Identifikation der schwangeren Diabetikerin
D.m. liegt vor bei
Nüchtern-Glukose
Spontane Glukose
Grenzwert
≥126mg/dl
≥200mg/dl
HbA1c
≥6,5%
Beurteilung
1 Wert ausreichend
Bestätigung durch
nüchtern-BZ oder
HbA1c
Standard. Messung
nach DCCT/NGSP oder
IFCC
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
Screening auf GDM – relevante Risikofaktoren
• körperliche Inaktivität
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alter >45 Jahre
BMI > 30 kg/m² präkonzeptionell
familiäre Diabetesbelastung
ethnische Risikopopulation
Geburt eines Kindes >4500 g
GDM anamnestisch, früherer Prä-Diabetes
RR > 140/90 mmHg oder Antihypertensiva
Dyslipidämie
PCOS
KHK, pAVK, zerebral-arterielle Makroangiopathie
Kontrainsulinäre Medikation (z.B. Glukokortikoide)
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Screening auf GDM – vor der 24. SSW mit
Risikofaktoren
GelegenheitsBlutzucker
≥ 200mg/dl
NüchternBlutzucker
≥ 92mg/dl
Blutzucker
Zweitmessung
nüchtern
BZ <92 mg/dl
OGTT nach
24.SSW
BZ
92- 125 mg/dl
GDM
Gestationsdiabetes
BZ
≥126 mg/dl
Diabetes
mellitus
DDG LL 2011
Screening auf GDM – 24. bis 28. SSW: alle
75 g oGTT
Nüchtern
92- 125 mg/dl
1 Stunde ≥
180 mg/dl
2 Stunden ≥ 153 -199 mg/dl
ein path. Wert = GDM
Nüchtern ≥ 126 mg/dl
2 Stunden ≥ 200mg/dl
ein path. Wert =
Gravida mit D.m.
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
IADPSG: GDM-Prävalenz in HAPO
Nüchtern
1-Stunde
2-Stunden
Ven. Pl-BZ
[mg/dl]
≥92
≥180
≥153
Nü ≥105 und/oder 2h ≥200 mg/dl
∑
Prävalenz
[%]
8,3
+5,7
+2,1
+1,7
17,8
IADPSG Diab Care. 2010
Gestationsdiabetes
Screening auf GDM –
Prävalenz IADPSG vs. ADA-Kriterien
• 10.283 Schwangere
• Arabischer (80,1%) und süd-asiatischer (15,5%) Herkunft
• OGTT zwischen 24. und 28. SSW
• Prävalenz des GDM:
• 12,9% nach ADA-Kriterien
• 37,7% nach IADSPG-Kriterien
=> Fast Verdreifachung der Prävalenz!
Agarwal MM. Diab Care 2010
Gestationsdiabetes
Therapiekontrolle – Blutzuckermessung - Ziele
Plasmaäquivalente BZ
mg/dl
mmol/l
Nüchtern
65-95
3,6-5,3
1 Stunde postprandial
< 140
< 7,8
2 Stunden postprandial
< 120
< 6,7
Mittlerer BZ bei 1h ppMessungen
(mind. 3 nü+ 3 pp)
90-110
5,0-6,1
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapiekontrolle – Geräte zur BZ-Selbstmessung Labortest:
n 27 Handmessgeräte
n Zweifachbestimmung von 100 Werten (20-600 mg/dl)
n Testung nach DIN EN ISO 15197:2003
Nur 16 der Geräte erfüllen die minimale Genauigkeit!
Frenckmann G. et al. Diab. Thech & Ther 2010
Gestationsdiabetes
Therapiekontrolle – Geräte zur BZ-Selbstmessung –
Praxistest
n 102 Schwangere (84 GDM)
n 6 Messgeräte vs. Labormethode
n BZ: 39,6 – 169 mg/dl
n Ergebnisse:
l
Mittlere Abweichung: 4,2 -13,1 mg/dl
durch Hämatokrit beeinflusst
Labor BZ => 54 mg/dl
Handgerät
=> 90 mg/dl
l 2 Geräte
wurden
Perera NJ et al. Diab Care 2011
Gestationsdiabetes
Therapiekontrolle – Geräte zur BZ-Selbstmessung –
wichtige klinische Punkte:
n Adäquate Schulung der Patientin
n Bei Symptomen einer Hypoglykämie auch bei fehlender
Bestätigung durch Messgerät entsprechend handeln
n Bei wiederholt unplausiblen Werten Kontrolle mit
Referenzmethode bzw. Kalibration des Geräts
n Generell ist die BZ-Messung mit den Handgeräten
ausreichend genau!
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapiekontrolle – Beginn der BZ-Selbstmessung:
n Beginn mit 4 Punkte-Profil für 1-2 Wochen
n 2 path. Werte an 2 Tagen => 6 Punkte-Profil
n Bei unauffälligen Werten => Rotationsprinzip
Tag
nü
1h pp
4 PunktProfil
X
X
6 PunktProfil
X
X
RotationsProfil
mi
1h pp
ab
X
X
X
1h pp
X
X
X = BZ-Messung
X
X
X
X
X
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Behandlung des GDM
Therapie
Ziel
Schulung
Bewegung
Ernährung
Gewichtszunahme
Gestationsdiabetes
Insulin
Therapie - Ziel:
n Normnahe, schwangerschafts-spezifische
Blutglukosewerte unter Vermeidung von Ketose und
Hypoglykämien
n die für die Schwangerschaft empfohlene
Gewichtszunahme der Mutter
n ein normales Wachstum des Fetus
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie - Schulung:
n Strukturiertes Erstgespräch mit Information und Beratung
n Einweisung in die Blutglukoseselbstkontrolle, Protokollführung
n Ernährungstherapie: Erstellen eines individuellen schriftlichen KE-
n
n
n
n
Plans, KE-Training, Überprüfen der verordneten Ernährungsweise mit
evtl. Anpassung (z.B. mittels Ernährungsprotokollen).
Schulung zu Ernährung, Bewegung, Nikotinkarenz und allgemeiner
Lebensführung.
Hinweis auf lokal verfügbare geeignete Bewegungsprogramme
Schulung in der individuell umzusetzenden Insulintherapie (ICT, CT).
Hinweise zum Nachsorgeprogramm, (oGTT 6-12 Wochen postpartal)
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung:
n körperliche Aktivität verbessert die Insulinsensitivität
=> Verminderung der Rate an GDM, Insulintherapie,
Präeklampsie …
n Fortsetzung der körperlichen Aktivität möglich
n Beginn eines Trainings auch während der
Schwangerschaft möglich
n Risikoevaluation bzgl. Gestation und Sport durch
Frauenarzt
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung: GDM-Prophylaxe
n Meta-Analyse zur Reduktion des GDM durch Aktivität:
Frühkonzeptionel
Präkonzeptionel
Deirdre T. et al Diab Care 2010
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung: aerobes, Ausdauertraining
n Retrospektive Studie, USA, 105.600 Schwangere mit GDM
n Aktiv vs. Inaktiv: mindestens 30 min. aerobes Training 3x
pro Woche
n 77,7% Walking, 6,4% Tanzen, 4% Schwimmen
n Outcome:
l Verminderte Rate an Makrosomie (0,73% vs. 9,46%)
Snapp C. et al 2008
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung: Krafttraining
• 64 Frauen mit GDM, 24. -34. SSW, Standardtherapie
• Intervention:
n Zirkeltraining mit elastischem Band
n Brust, Rücken, Beine, Arme
n 15 Wiederholungen
n 3/Woche
De Barros MC et al. 2010
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung: Krafttraining
De Barros MC et al. 2010
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung: Fazit für die Praxis-Kann
• aerobes Ausdauertraining (2 – 3 × 30 min / Woche) und
• Kräftigungsübungen (2 – 3 × 30 min / Woche) große Muskelgruppen
• Widerstände gering und die Wiederholungszahlen hoch (2 – 3 × 20
Wdh.; 45 – 60 % MVC)
• Trainingsdauer: ca. 30 min und an den meisten Tagen der Woche
• bei trainierten Schwangeren auch bis zu 60 min
• Kontrolle des aeroben Trainings:„ Talk Test “ , (normale Unterhaltung
während der Belastung)
• Übungen mit einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks vermeiden.
• Ab der 28. – 30. Woche eines V. cava Kompressionssyndroms Sport in
Rückenlage vermeiden.
Korsten-Reck U. Z Geb. Neonat. 2010
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung: Fazit für die Praxis-Soll
n Geeignete Sportarten: Wandern, Walking, Jogging, Nordic
Walking, Skilanglauf, Gymnastik, Radfahren, Schwimmen
n Radfahren in der Ebene (Rad trägt das Gewicht)
n Schwimmen bei Schwangeren mit Ödemen
n Moderates, dynamisches Krafttraining möglich
n Dauer 30 min. mind. 3x pro Woche
n sportliche Aktivitäten auf max. 1400 – 2000 m Höhe
• vier Wochen nach Entbindung: Beginn des Trainings
möglich, CAVE: muskuloskeletale Veränderungen
Korsten-Reck U. Z Geb. Neonat. 2010
Gestationsdiabetes
Therapie - Bewegung: Fazit für die Praxis:
Kontraindikationen ohne fachärztliche Beratung
• Allgemein: Unwohlsein, Kopfschmerzen,
• Internistisch: Bluthochdruck, hämodynamisch wirksame
Herzerkrankungen, restriktive Lungenerkrankungen mit
Thoraxschmerzen oder Atemnot, frisch durchgemachte Infektionen
• Geburtshilfe: Z. n. Sterilitätstherapie, Uterusfehlbildungen, Z.n. Fehloder Frühgeburten, Mehrlingsschwangerschaft mit erhöhtem Risiko für
vorzeitige Wehen und Mangelversorgung, Präeklampsie, bekannte
Wachstumsretardierung, verminderte Kindsbewegungen,
Zervixinsuffizienz, Plazenta praevia, persistierende Blutungen oder
Scheideninfektionen
Korsten-Reck U. Z Geb. Neonat. 2010
Gestationsdiabetes
Therapie – Ernährung: Nährstoffverteilung
n 40-50% Kohlenhydrate
Nicht <40% bzw. < 175g/die
l Komplexe Kohlenhydrate
l Hoher Ballaststoffanteil
n 20% Protein
n 30-35% Fett
l
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie – Ernährung: Verteilung der Kalorien
Verteilung der Kalorien:
n Frühstück: 10-15% der Gesamtkalorien, 15-30g
Kohlenhydrate
n Umverteilung der KH auf Mittag und Abendessen
n Bei persisiterenden BZ-Problemen: ggf. Umstellung auf
Zwischenmahlzeiten
n DDG: Die Nahrungsaufnahme sollte auf 5-6 Mahlzeiten
pro Tag einschließlich einer Spätmahlzeit aufgeteilt
werden
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie – Ernährung: Energiebedarf
BMI
[kg/m2]
Energiebedarf
[kcal/kg KG]
Berechnet auf
<18,5
35-40
BMI 18 Gr. 1,7m => KG 52 kg
=> 2080 kcal
Normalgewicht
18,5-24,9
30-34
BMI 22,5 Gr. 1,7m => KG 65 kg
=> 2200 kcal
Übergewicht
25,0-29,9
25-29
BMI 27,5 Gr. 1,7m => KG 79,5 kg
=> 2300 kcal
≥ 30
Kann ≤ 20
BMI 35 Gr. 1,7m => KG 101,1 kg
=> 2000 kcal
Untergewicht
Adipositas
Präkonzept.
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie – Gewichtszunahme: Empfehlung IOM:
BMI
[kg/m2]
Gewichtszunahme
(gesamt) [kg]
Gewichtszunahme
(pro Woche) [kg/Woche]
<18,5
12,5-18
0,5-0,6
Normalgewicht
18,5-24,9
11,5-16
0,4-0,5
Übergewicht
25,0-29,9
7-11,5
0,2-0,3
≥ 30
5-9
0,2-0,3
Untergewicht
Adipositas
Präkonzept.
2. und 3. Trimenon;
0,5-2 kg im 1. Trimenon
IOM 2009
Gestationsdiabetes
Therapie – empfohlene Gewichtszunahme:
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
Gestationsdiabetes
Therapie - Gewichtszunahme:
n Retrospektive Studie mit 678.560 Schwangeren
BMI 25- 29,9
IOM gegen Registerdaten
IQR (= mittlere 50% aller IQR =
n Vergleich
IOM-Empfehlung
Schwangeren)
(n=37,817)
50% der Schwangeren
(n=76,244)
Zunahme [kg]
7-11,5
10-17
Präeklampsie
1,66
2,3
GDM
2,3
1,69
Ungeplante Sektio
11,55
13,3
SGA
8,24
6,64
LGA
9,4
12,05
Frühgeburt
8,14
5,77
Totgeburt
0,34
0,22
Neonat. Mortalität
0,09
0,06
Beyerlein A. et al. Gyn&Obst. 2010
Gestationsdiabetes
Therapie – Gewicht und Ernährung:
• Gewichtsreduktion vermeiden
• Ketone: Bei kalorienreduzierter Diät: täglich
Urinketonmessungen vor dem Frühstück unmittelbar aus
dem frisch gelassenen Urin
n Bei Unrinketon-Ergebnissen von ++ oder +++: Steigerung
der tägliche Kalorien- und Kohlenhydratmenge gesteigert
n bis Urinketon nur noch einfach positiv (+) oder negativ
n und keine Gewichtsabnahme mehr stattfindet
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie - Gewichtszunahme: Fazit für die Praxis
n In der Schwangerschaft soll auf eine kontrollierte
n
n
n
n
n
Gewichtszunahme geachtet werden, insbesondere bei
übergewichtigen und adipösen Frauen (DDG-LL)
IOM Empfehlungen für Unter- und Normalgewicht
umsetzen
Bei Übergewicht und Adipositas Risikoabschätzung (zu
groß vs. zu klein) mit Gynäkologen
Keine strikte Umsetzung der Empfehlungen
Gewichtsabnahme meiden
Keton-Monitoring!
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapiekontrolle – Insulintherapie – Blutzuckerziele
• Anpassung der Insulintherapie nach Nüchtern und 1Stunde postprandial – Messungen
• 66 Frauen mit GDM:
n Ziel-BZ nüchtern: 60-105 mg/dl
n 1h pp: <140mg/dl
Einstellungsziel:
pp
vs.
nüchtern
l Insulindosis [IE/d]
100,4 vs.
76,8
l HbA1c (Entbindung): 6,5% vs.
8,1%
l Makrosomie:
12% vs.
42%
l Neonat. Hypo.:
3%
vs.
21%
de Veciana et al. NEJM 1995
Gestationsdiabetes
Therapie - Insulin
Indikation:
• Bei zweimaliger Überschreitung eines BZ von:
n Nüchtern 95 mg/dl
n 1-Stunde postprandial 140 mg/dl
n An zwei aufeinander folgenden Tagen
• Unter der Voraussetzung dass:
n Normales fetales Wachstum => Sonobefund!
n Ohne Sono: >50% aller Werte einer Woche path.
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie – Insulin und mittlerer BZ:
• mittlere Blutglukose > 110 mg/dl (je 3x nü und 3x1hpp) =
unzureichende Stoffwechseleinstellung
(Messung 2 Stunden postprandial: >100) mg/dl)
• mittlere Blutglukose < 90mg/dl = zu hohe Insulindosis ?
(Messung 2 Stunden postprandial: <80)
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie – Insulin-Analoga
• Insulin-Aspart und –Lispro: Anwendung bei persistierenden
postprandialen Spitzen
• Kontraindiziert sind:
n Insulin-Glulisin
n Insulin-Glargin
n Insulin Detemir
Gestationsdiabetes
Therapie – Insulin und fetaler Ultraschall
• Rein Glukozentrische Anschauung des GDM:
n Zu hohe Rate an Insulintherapien
n Erhöhter Anteil zu kleiner Kinder (SGA bis zu 28%)
• Fetaler Ultraschall:
n Bauchumfang = Insulinwirkung und Substratangebot
n Dysprop. Wachstum = AU > KU
n SGA
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapieziele nach fetalem Ultraschall
AU-Messung ab
24. SSW
mindestens 3x
<10.Perzentile
Ohne Anhalt für
Plazenta-Insuffizienz
10-75. Perzentile
>75.Perzentile
Dysprop. AU>KU
Nü BZ <105mg/dl
1h BZ <160 mg/dl
Nü BZ <95mg/dl
1h BZ <140 mg/dl
Nü BZ <85mg/dl
1h BZ <120 mg/dl
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Therapie – Fetaler Ultraschall – Perzentilen nach
Hadlock
360
10. Percentile
400
75. Percentile
10. Percentile
75. Perzentile
340
350
280
260
300
250
Bauchumfang [mm]
300
Kopfumfang [mm]
320
240
200
220
150
200
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
Gestationsdiabetes
Therapie – BZ-Ziele nach fetalem Ultraschall –
normales Wachstum
360
10. Percentile
400
75. Percentile
10. Percentile
75. Perzentile
340
350
280
260
300
250
Bauchumfang [mm]
300
Kopfumfang [mm]
320
240
200
220
150
200
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
Gestationsdiabetes
DDG LL 2011
Therapie – BZ-Ziele nach fetalem Ultraschall –
vermindertes Wachstum
360
10. Percentile
400
75. Percentile
10. Percentile
75. Perzentile
340
350
280
260
300
250
Bauchumfang [mm]
300
Kopfumfang [mm]
320
240
Nü < 105 mg/dl
1h-pp <160 mg/dl
200
220
Nü < 105 mg/dl
1h-pp <160 mg/dl
150
200
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
Gestationsdiabetes
DDG LL 2011
Therapie – BZ-Ziele nach fetalem Ultraschall –
dysproportioniertes Wachstum (KU<AU)
360
10. Percentile
400
75. Percentile
10. Percentile
Nü < 85 mg/dl
1h-pp < 120 mg/dl
340
Nü < 85 mg/dl
1h-pp < 120 mg/dl
350
260
300
250
Bauchumfang [mm]
280
Kopfumfang [mm]
320
300
75. Perzentile
240
200
220
150
200
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SSW
Gestationsdiabetes
DDG LL 2011
Therapie – Insulin:
ACHOIS 2005 und Landon et al. 2009
Hypothese: Was bewirkt die Behandlung eines GDM?
• Beratung+Diät+Insulin vs. Routine-Betreuung
• Kontroll-Gruppe verblindet
• Unterschiedliche Diagnostik:
n 75 g oGTT
n 3-h 100 g oGTT
• Untschiedliche Definition des GDM
n Nü-BZ<140 mg/dl und im oGTT <198 mg/dl
n Nü-BZ<95 mg/dl, kein Limit im oGTT
Gestationsdiabetes
Therapie – Insulin:
ACHOIS 2005 und Landon et al. 2009
Ergebnisse:
• Makrosomie:
n Behandlung: 10 und 7%
n Kontrolle:
21 und 14%
• ACHOIS signifikante Reduktion des primären Enpunkts 1 vs. 4% (Tod,
Schulter Dystokie, Fraktur, Nervenläsion)
• Landon et al. KEINE signifikante Reduktion des primären Endpunkts
(Tod, Hypoglykämie, Geburtstrauma, Hyperbilirubinämie)
• Gewichtszunahme:
n Intervention: 8,1 und 2,8 kg
n Kontrolle:
9,8 und 5,0 kg
Gestationsdiabetes
Therapie – Insulin: DDG-Empfehlungen
• Bei Nüchtern-Glukosewerten >110 mg/dl sollte die
sofortige Insulintherapie erwogen werden
• Insulin aspart oder lispro möglich falls insuffiziente
Einstellung mit kurzwirksamen Humaninsulin
• Indikationstellung zur Insulintherapie: Wachstum des fet.
Abdominalumfangs möglichst immer berücksichtigen
• Modifikation der Blutglukose-Zielwerte in Abhängigkeit vom
Wachstumsmuster des
DDG LL 2011
Gestationsdiabetes
Insulin:
Entsprechend
fetalem
Ultraschall
Gewichtszunahme:
Entsprechend
des präk. BMI
Normales
fetales
Wachstum
Bewegung:
3x30 min
pro Woche
Ernährung:
Entsprechend
des präk. BMI
Gestationsdiabetes
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Weitere Infos unter:
www.umm.de
www.umm.uni-heidelberg.de/inst/med5/schwangerschaftsdiabetes.html
www.umm.de/4293.0.html
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/
Gestationsdiabetes
Prävalenz der Adipositas: Bundesgesundheitssurvey
2003
Adipositas
Übergewicht
Gestationsdiabetes
Adipositas und Schwangerschaft
Outcome
Kontr.
(n=13,752) [%]
Adipositas
(n=1,473) [%]
Morb.
Adpositas
(n=877) [%]
Vergleich
HAPO
Pat. mit GDM
Gest.
Hypertonie
4,8
10,2
12,3
n.a.
Präeklampsie
2,1
3
6,3
9,1 (Kontr. 4,5)
GDM
2,3
6,3
9,5
n.a.
Frühgeburt
3,3
4,0
5,5
9,4 (Kontr. 6,4)
Makrosomie
8,3
13,3
14,6
16,2 (Kontr 8,3)
Weiss JL. et al. Am J Obstet Gynecol 2004
Gestationsdiabetes
Adipositas und Schwangerschaft mit Normoglykämie
(oGTT: nü<100mg/dl und 2h<140mg/dl)
2329 Frauen, Irland
Outcome
Norm BMI [%]
Übergewicht [%]
Adpositas [%]
Sectio
16,4
23,4
32,6
Notfall Sectio
10
12,4
16,1
Gest. Hypertonie
4,3
9
11,3
Präeklampsie
2,7
4
6
EA: Fehlgeburt
32,5
34,7
41,2
Makrosomie
15,5
21,4
27,8
Malformation
OR 2,47
ATLANTIC-DIP: Diab Care 2010
Gestationsdiabetes
Adipositas und Schwangerschaft:
Gewichtszunahme und Outcome
• Prospektive Kohorten-Studie mit 245526 Schwangerschaften
• Kategorisierung in 5 BMI-Klassen:
n <20
n 20-24,9
n 25-29,9
n 30-34,9
n >35
• Kategorisierung in drei Gewichtszunahmeklassen:
n <8 kg
n 8-16 kg
n >16 kg
Cedergen M et al. 2006
Gestationsdiabetes
Adipositas und Schwangerschaft:
Gewichtszunahme und Outcome
Übergewicht
(BMI 25-29,9)
OR
Adipositas I
(BMI 30-34,9)
OR
Adipositas >I
(BMI >34,9)
OR
Präeklampsie
0,64
0,52
0,63
LGA
0,48
0,66
0,54
Sectio
0,88
0,81
0,75
Outcome bei
Zunahme < 8kg
Risikoreduktion von 12-48%
SGA
1,75
1,68
1,71
Cedergen M et al. 2006
Gestationsdiabetes
Adipositas und Schwangerschaft:
Gewichtszunahme und Outcome
Übergewicht
(BMI 25-29,9)
OR
Adipositas I
(BMI 30-34,9)
OR
Adipositas >I
(BMI >34,9)
OR
Präeklampsie
1,88
1,65
1,5
LGA
2,14
2,24
1,54
Sectio
1,23
1,22
1,27
Outcome bei
Zunahme >16 kg
Risikosteigerung von 22-124%
SGA
0,57
0,61
0,5 (n.s.)
Cedergen M et al. 2006
Gestationsdiabetes
Schwangerschaft nach bariatrischer Therapie
• Retrospektive Studie aus Verischerungsdaten
• 23.594 Patienten nach bariatrischer Therapie
• Studienzeitraum 2002-2006
Präbariatrische
Entbindung
n= 346
Postbariatriasche
Entbindung
n= 354
Alter bei Entbindung
31,1
32,5
Alter bei OP
32,7
30,8
Bypass
261
309
Magenband
32
10
Stattgehabte Sectio
79
60
Burke A et al. J Am Coll Surg. 2010
Gestationsdiabetes
% der Kohorte
Schwangerschaft nach bariatrischer Therapie
Präop. Entbindung
Postop. Entbindung
GDM
Sectio
Gestationsdiabetes
Burke A et al. J Am Coll Surg. 2010
Schwangerschaft nach bariatrischer Therapie:
Hypertonie
Benett W et al. BMJ. 2010
Gestationsdiabetes
Betreuung der Patientin nach bariatrischer Therapie:
Wichtige Punkte für die Praxis
• Erhöhte Fertilität
• Versagen der oralen Antikonzeption
• Mangelsyndrome:
n Folsäure-Mangel mit Neuralrohr-Defekten (n= 10)
n Vitamin K Mangel mit Blutungen (n=5)
n Anämie 0-10%
• Präoperative Fehlernährung
Maggard M et al. JAMA 2008
Eerdekens A et al. Eur J Pediatr. 2010
Gestationsdiabetes
Betreuung der Patientin nach bariatrischer Therapie:
Wichtige Punkte für die Praxis
• Schwangerschaftskomplikationen
n Interne Hernien
n Darm-Obstruktionen
n Cholelithiasis
n Hyperemesis
n Protein Malnutrition
Harris A et al. J Midwifery Womens Health.. 2010
Gestationsdiabetes
Betreuung der Patientin nach bariatrischer Therapie:
Wichtige Punkte für die Praxis
• Empfohlene Substitution
n Vitamin A als beta-Carotin
n Iod 100–150 µg
n Eisenfumurat: 200 mg tgl. oder 400mg bei Anämie
n Folsäure :
400 µg tgl.
n Vitamin B12:
1000 µg i.m. alle vier Wochen
n Vitamin D:
2000–6000 IU abhängig vom Status
n Calciumcitrat:
1500 mg tgl. nicht gleichzeitig mit Eisen
n Zink und Magnesium
n KEIN oGTT
Harris A et al. J Midwifery Womens Health.. 2010
Gestationsdiabetes