KTQ-Qualitätsbericht Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen

Transcrição

Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhruniversität Bochum
KTQ-QUALITÄTSBERICHT
Krankenhaus:
Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Institutionskennzeichen:
260551165
Anschrift:
Dorstener Straße 151
45655 Recklinghausen
Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2004-0018 K
durch die 3cert GmbH KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle
Datum der Ausstellung:
23.04.2004
Gültigkeitsdauer:
22.04.2007
Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ®
3
Einleitung
5
Die Strukturdaten des - Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
8
Teil A: Allgemeine Merkmale
8
Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale
11
Teil C: Personalbereitstellung
20
Teil D: Ausstattung
23
Die KTQ-Kriterien beschrieben
vom Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
31
Patientenorientierung in der Krankenversorgung
31
Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
38
Sicherheit im Krankenhaus
42
Informationswesen
47
Krankenhausführung
50
Qualitätsmanagement
54
2
Vorwort der KTQ®
Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das
getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und
ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt.
Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instrument
an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu
veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen
können.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach
spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus,
das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement
beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine
externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten
Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft.
1
Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband
e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband
der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.
3
Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem
Krankenhaus - Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen - am das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen
eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen
beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der
insgesamt 70 Kriterien des KTQ-Kataloges.
Wir freuen uns, dass das Krankenhaus – Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren
Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums,
seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.
Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Prof. Dr. F.-W. Kolkmann
Dr. H. D. Scheinert
Für die Bundesärztekammer
Für die Spitzenverbände
der Krankenkassen
Dr. M. Walger
M.-L. Müller
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Für den Deutschen Pflegerat
4
Einleitung
Das Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen ist mit 459 Betten ein Krankenhaus der
Schwerpunktversorgung und akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Bochum.
Die Bundesknappschaft, deren Wurzeln bis zu den Knappschaftskassen der Bergleute im
Mittelalter zurückreichen, ist die älteste und gleichzeitig die umfassendste Sozialversicherung,
die es heute gibt. Neben der Kranken- und Rentenversicherung in einer Organisation betreibt
die Bundesknappschaft ein starkes Netz leistungsfähiger Krankenhäuser und Kurkliniken. In
den Krankenhäusern wird das gesamte Leistungsspektrum der modernen Medizin angeboten.
Hierbei wird insbesondere darauf geachtet, dass das Leistungsspektrum der vorgehaltenen
Fachabteilungen der Entwicklung auf dem Gebiet der Medizin angepasst wird, um den
anerkannt hohen Standard unserer Krankenhäuser zu halten oder noch weiter zu verbessern.
Um diesen Erwartungen gerecht zu werden, stellen wir höchste Ansprüche an die
medizinische, die pflegerische und die technische Leistungsfähigkeit unseres Krankenhauses.
Das war einer der Gründe, um im Jahre 2000 den Grundstein für ein Qualitätsmanagementsystem (QMS) zu legen. Seither wurde das QMS stetig weiter entwickelt und hat durch das
Mitwirken vieler Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu einer wesentlich verbesserten Patientenorientierung geführt, sowie zu einer Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit. Ein wichtiger
Entwicklungsschritt hierfür war die Etablierung des Patienten- und Mitarbeiterbeschwerdemanagements im Jahre 2003.
Die KTQ Zertifizierung im Jahr 2004 ist letztendlich ein wichtiger Meilenstein für die
Zukunftssicherung und Standorterhaltung des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen,
aber auch eine Bestätigung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in ihrer Arbeit.
Das Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen umfasst folgende Fachabteilungen:
−
Klinik für Innere Medizin mit den Schwerpunkten Pneumologie, Gastroenterologie und
Schlafmedizin mit zertifiziertem Schlaflabor, sowie einer allgemein-internistischen Einheit
−
Klinik für Chirurgie mit unfallchirurgischer Abteilung und den Schwerpunkten:
Allgemeinchirurgie mit Visceral- und Gefäßchirurgie
5
−
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
−
Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie mit Schwerpunkt: überregionale
Versorgung von Schlaganfallpatienten in einer zertifizierten Stroke Unit
−
Klinik für Neurochirurgie
−
Klinik für Haut-, Allergie-, Venen- und Umwelterkrankungen
−
Klinik für Radiologie und Strahlentherapie
−
Klinik für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie, plastische Operationen mit dem
Schwerpunkt: Versorgung von Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalt Defekten,
insbesondere von Kindern
−
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin
Zusätzliche Einrichtungen inklusive Großgeräte:
−
Arbeitsmedizinisches Institut
−
Krankenpflegeschule und eine Schule für Med.-Techn. Radiologieassistentinnen
und -assistenten
−
Apotheke
−
Physiotherapie und Bäderabteilung
−
Sozialdienst
−
Amb. interdisziplinäres Schmerzzentrum
−
MRT
−
16-Zeilen CT
Unter den Fachabteilungen des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen sind u. a. die
Neurochirurgie, die Dermatologie und die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ein wichtiger
Anlaufpunkt für niedergelassene Ärzte bei medizinisch komplexen Fragestellungen.
6
Die Bundesknappschaft ermöglicht es, dass alle knappschaftlich versicherten Patienten auch
die Knappschaftsärzte im Krankenhaus aufsuchen können. Daraus resultiert für unser Haus die
hohe Zahl ambulanter Patientenkontakte von 96000 pro Jahr.
Das Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen ist der zentrale Baustein des „proGesund“Netzwerkes der Bundesknappschaft. In einer bundesweit einmaligen Aktion hat jetzt dieses um
unser Krankenhaus gebildete Gesundheitsnetz der Knappschaft mit drei weiteren regionalen
Ärztenetzen Rahmenverträge abgeschlossen.
7
Die Strukturdaten des - Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Teil A:
Allgemeine Merkmale
A-1
Allgemeine Merkmale des Krankenhauses
A-1.1
Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?
260551165
A-1.2
Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?
Bundesknappschaft
A-1.3
Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem
Landeskrankenhausplan?
Sonstige
A-1.3.1
Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten
für das Krankenhaus ausgewiesen?
ja
:
nein
A-1.4
Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
: ja

nein
A-1.5
Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie
:
:

:

:
:

:
Rehabilitationsklinik
Psychiatrische Einrichtung
Tagesklinik
Pflegeeinrichtung
Dialysezentrum
Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen
Arztpraxen
Vertragliche Kooperationszentren (z.B. Apparategemeinschaften)
Sonstige
8
A-1.6
Gibt es an Ihrem Krankenhaus
:

A-1.7
eine Krankenpflegeschule
eine Kinderkrankenpflegeschule
eine Krankenpflegehilfeschule
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag)
459
A-1.7.1
Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug
0
A-1.8
A-2
Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:
stationär:
16.408
ambulant:
38.000
davon Privatpatienten:
3.310
Allgemeine Merkmale der Fachabteilung
Matrix A-2
0100
1500
1700
2400
2800
3400
3500
3700
3751
Innere Medizin
Allgemeine Chirurgie
Neurochirurgie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Neurologie
Dermatologie
Zahn-/Kieferhk., Mund-/Kieferchirur.
Sonstige Fachabteilung
Radiologie
Anästhesie
A-2.1
Nicht bettenführ. Abt. mit
fachl. n. weisungsgebund.
Leitung nb
eintragen
nb
A-2.2
Bettenzahl¹
A-2.3
Hauptabt.
(HA) oder
Belegabt.
(BA)
A-2.4
Poliklinik/
Ambulanz
ja (j) /
nein (n)
A-2.5
Notfallaufnahme
vorhanden?
ja (j) /
nein (n)
113
90
47
47
55
43
32
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
32
ha
ha
j
j
j
j
j
j
j
n
j
j
j
j
j
j
j
j
j
n
n
j
9
A-2.6
Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Gebäude
ja
:
nein
Ist ein Zugriff auf die Pädiatrie oder die pädiatrische Notfallversorgung möglich
: ja

nein
10
Teil B:
Allgemeine Leistungsmerkmale
B-1
Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses
B-1.1
Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses?
stationäre und ambulante Versorgung sowie ambulantes Operieren
B-1.2
Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus
wahrgenommen (z.B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)?
Stroke unit, neurologische Frühreha, Schlafmedizin
B-1.3
Welche weiteren Leistungsangebote bestehen?
:
:

:
:
:

:

:
Stomatherapeuten
Diabetikerschule
Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung?
ambulante Pflege
unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause
Geburtsvorbereitungskurse
unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die
Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch
hausinterne Hebammen
unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine
Stillberatung bzw. ein Elternzentrum
Inkontinenzberatung
Pflegetelefonberatung
Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege
Mutter-Kind-Behandlung
Sonstige
SMS - Service für Schwangere und junge Mütter
11
B-2
0100
1500
1700
2400
2800
3400
3500
3700
3751
Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung
Matrix B-2
B-2.1
Durchschnittliche
Verweildauer (VD)
(Angabe in Tagen)
Innere Medizin
Neurochirurgie
Neurologie
Dermatologie
Radiologie
Anästhesie
7
10
12
5
8
12
7
10
B-2.2
Gibt es in Ihrer Abt.
spez. Kinderbetten?
ja (j) /nein (n)
n
n
n
j
n
n
n
n
n
n
B-2.3
Stehen in Ihrer Abt.
Kinderkrankenschw./
- pfleger zur Verfügung?
ja (j) /nein (n)
n
n
n
j
n
n
n
n
n
n
B-2.4 Tätigkeitsschwerpunkte der Fachabteilungen
Nummer Bezeichnung
Tätigkeitsschwerpunkt
0100
Innere Medizin
Kardiologie; Gastroenterologie; Pneumologie;
Endokrinologie / Diabetologie; Onkologie,
Intensivmedizin, Schlafmedizin
1500
Viszeralchirurgie / Koloproktologie;
Minimalinvasive Chirurgie; Unfallchirurgie;
Gefäßchirurgie, Phlebologie, Thoraxchirurgie,
1700
Neurochirurgie
Wirbelsäulenchirurgie, Hirn- und
Wirbelsäulentumorchirurgie, Neuronavigation,
Gefäßneurochirurgie,
2400
Gynäkologische Onkologie; Operative
Urogynäkologie und Senkungsoperationen,
Mammachirurgie, Geburtshilfe,
Schwangerschaftsvorsorge, Nachsorge
2800
Neurologie
Neurologische Intensivmedizin; Stroke Unit;
Frühreha; klinische Neurophysiologie;
Sprachdiagnostik und Sprachtherapie;
Neuropsychologie
12
Nummer Bezeichnung
Tätigkeitsschwerpunkt
3400
Dermatologie
Allergologie, Angiologie, Phlebologie,
Umweltmedizin, Psychosomatische Med.;
Ästhetische Medizin, operative Dermatologie,
Onkologie, Proktologie, Laserchirurgie,
Dermatohistopathologie und
Wundsprechstunde
3500
Zahn-/Kieferhk., Mund-/Kieferchirur. Gesamtes Spektrum Kieferchirurg.
Operationen, Onkologie,
Wiederherstellungschirurgie und plastische
Operationen bei z.B Lippen,- Kiefer,- und
Gaumenspaltpatienten.
3700
Radiologie: Neuroradiologie, Diagnostische
Radiologie, Nuklearmedizin, Radioonkologie
Anästhesie
operative Intensivmedizin;
Eigenblutentnahme; Schmerztherapie,
Notfallmedizin,
B-2.5
Spezifisch für die Fachabteilung Innere Medizin
B-2.5.1
Die 5 häufigsten Diagnosen pro Jahr
Innere Medizin
1
2
3
4
5
ICD-Nummer
G47
I50
I20
J44
I11
Fälle absolut
1513
282
149
142
111
Text
Schlafstörungen
Herzinfarkt
Angina pectoris
Chronische Lungenkrankheit
Hypertensive Herzkrankheit
Fälle absolut
288
195
143
Text
Hirninfarkt
Epilepsie (Krampfleiden)
Zerebrale transitorische ischämische Attacken
(reversible Hirnfunktionsstörungen, verursacht durch
Minderblutung) und verwandte Syndrome
Multiple Sklerose
Primäres Parkinson-Syndrom
Neurologie
1
2
3
4
5
ICD-Nummer
I63
G40
G45
G35
G20
128
74
13
Dermatologie
1
2
3
4
5
ICD-Nummer
L20
C44
L40
T88.7
T78.3
Fälle absolut
148
112
102
97
66
Text
Neurodermitis
Hautkrebs
Schuppenflechte
Arzneimittelreaktionen
Nesselfieber/Quincke Ödeme
1
ICD-Nummer
C79.5
2
3
4
5
C53.8
C 20
C79.3
C71.9
B-2.5.2
Fälle absolut
117
54
47
42
38
Text
Bösartige Neubildungen des Knochens und des
Knochenmarks
Bösartige Neubildungen am Unterleib
Bösartige Neubildung des Dickdarms
Bösartige Neubildung am Gehirn und der Hirnhäute
Bösartige Neubildung des Gehirns
Die 5 häufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der
genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr
Innere Medizin
1
2
3
4
5
ICD-Nummer
G47.3
I50.1
J.44.1
C34
K 92.2
Fälle absolut
1510
172
142
49
40
Text
Schlafapnoe
Linksherzinfarkt
Chronische Lungenkrankheit
Bronchialkrebs
Darmblutung
Fälle absolut
288
195
143
Text
Hirninfarkt
Epilepsie
Zerebrale transitorische ischämische Attacken und
verwandte Syndrome
Multiple Sklerose
Parkinson-Syndrom
Neurologie
1
2
3
4
5
ICD-Nummer
I63
G40
G45
G35
G20
128
74
Dermatologie
1
2
3
4
5
ICD-Nummer
I83.2
B02.2
C43.9
M35.9
L12.9
Fälle absolut
57
44
41
25
21
Text
Krampfadern
Gürtelrose
Schwarzer Hautkrebs
Autoimmuerkrankungen
Blasenbildende Hauterkrankung
14
1
ICD-Nummer
C 79.5
2
3
4
5
C53.8
C 20
C79.3
C 71.9
Fälle absolut
117
54
47
42
38
Text
Bösartige Neubildung des Knochens und des
Knochenmarks
Bösartige Neubildung am Unterleib
Bösartige Neubildung des Dickdarms
Bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute
Bösartige Neubildung des Gehirns
B-2.6
Spezifisch für die operativen Fachabteilungen
B-2.6.1
Die 5 häufigsten Operationen pro Jahr
1
2
3
OPS-301
Nummer
5-42
5-38
5-50
4
5
5-79
5-81
Fälle absolut
358
292
177
155
143
Text
Operationen am Verdauungstrakt
Operationen an Blutgefässen
Hepatobiliäre (Gallen- und Gallenwege-bezogene)
chirurgische Operationen
Unfallchirurgische Operationen
Arthroskopische Gelenkoperationen
Neurochirurgie
1
2
3
4
5
OPS-301
Nummer
5-831
5-03
5-836
5-01
5-05
Fälle absolut
428
143
129
99
36
Text
Lumbale Bandscheibenoperationen
Zervikale Bandscheibenoperationen
Spondylodese (Versteifung der Wirbelgelenke)
Hirntumoroperationen
Nervenoperationen
1
2
OPS-301
Nummer
5-87
5-68
Fälle absolut
3
4
5-65
5-69
127
97
5
5-66
34
153
147
Text
Operationen an der Mamma
Inzision, Exzision und Exstirpation des Uterus
(Gebährmutter)
Operationen am Ovar (Eierstock)
Andere Operationen am Uterus und Operationen an
den Parametrien (Beckenbindegewebe beidseits der
Gebährmutter)
Operationen an der Tuba uterina (Eileiter)
15
Dermatologie
1
2
3
4
5
OPS-301
Nummer
5-893
5-894
8-560.x
5-895.2
9-913.2
Fälle absolut
150
125
79
66
34
Text
Chirurgische Wundbehandlung
Tumoroperationen mit plastischer Wiederherstellung
Photodynamische Therapie
Großflächige Tumoroperationen der Haut
Operationen der oberflächlichen Hautschichten
1
2
OPS-301
Nummer
5-23
5-27
3
4
5
5-76
5-89
5-77
B-2.6.2
Fälle absolut
223
214
146
144
89
Text
Entfernung und Wiederherstellung von Zähnen
Operationen an Mund und Gesicht
z.B. Abzesse
Operationen bei Gesichtsschädelfrakturen
Operationen von Hauttumoren am Kopf
Andere Operationen bei Gesichtsschädelfrakturen
Die 5 häufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der
genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4)
1
2
3
OPS-301
Nummer
5-42
5-38
5-50
4
5
5-79
5-81
Fälle absolut
358
292
177
155
143
Text
Operationen am Verdauungstrakt
Gefäßchirurgische Operationen
Hepatobiliäre (Gallen- und Gallenwege-bezogene)
chirurgische Operationen
Unfallchirurgische Operationen
Arthroskopische Gelenkoperationen
Neurochirurgie
1
2
3
4
5
OPS-301
Nummer
5-831
5-03
5-836
5-01
5-05
Fälle absolut
428
143
129
99
36
Text
Lumbale Bandscheibenoperationen
Zervikale Bandscheibenoperationen
Spondylodese (Versteifung der Wirbelgelenke)
Hirntumoroperationen
Nervenoperationen
1
2
3
4
5
OPS-301
Nummer
5-87
5-68
5-65
5-69
5-66
Fälle absolut
153
147
127
97
34
Text
Operationen an der Mamma
Uterusoperationen
Operationen am Ovar
Operationen am Uterus und an den Parametrien
Operationen an der Tuba uterina
16
17
Dermatologie
1
2
3
OPS-301
Nummer
5.913
5-893
5-898
4
5
5-385.7
5-901
Fälle absolut
Text
98
51
28
Laserchirurgie
Wundbehandlungen (Vakuumverbände)
Operationen am Nagelorgan
20
18
Venenoperationen
Hauttransplantationen
1
2
3
4
5
OPS-301
Nummer
5-273.1
5-769.2
8-540.1
5-760
5-90
B-2.6.3
Fälle absolut
56
44
37
35
23
Text
Tumoroperationen in der Mundhöhle
Kieferbruchschienungen
Chemotherapie
Operationen von Gesichtsfrakturen
Wiederherstellungs- und Rekonstruktionsoperationen,
Lippen,- Kiefer,- Gaumenspalten
Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V. Anzahl der ambulanten Operationen
pro Jahr
244
B-2.6.4
Die 5 häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr
1
EBM-Nummer
2361
Fälle absolut
18
2
3
2445
2447
16
14
4
2105
12
5
2106
7
Text
Entfernung von Fixschrauben, tastbaren
Einzelschrauben oder von Kirschnerdrähten aus einem
Knochen
Diagnostische arthroskopische Operationen
Resezierende arthroskopische OP's , arthtroskopische
Kapsel - Band - Spaltung, arthroskopisch instrumentelle Entfernung freier Gelenkkörper, (sub-)
totale Synovektomie
Exzision od. Probeexzision von tiefliegenedem
Körpergewebe oder aus einem Organ ohne Eröffnung
einer Körperhöhle
Exzision einer großen Geschwulst oder eines
Schleimbeutels
18
1
EBM-Nummer
1104
Fälle absolut
35
2
187
14
3
2634
3
4
1141
2
5
1041
1
B-2.6.5
Text
Abrasio (Ausschabung) der Gebährmutterhöhle und
des Gebärmutterhalskanals
Sterilisation der Frau mittels operativen Eingriffs an den
Eileitern
Laparoskopie / Pelviskopie, ggf. einschließlich
Probeexzision, Probepunktion, Adhäsiolyse
Exstirpation (Entfernen) oder Marsupialisation
(Entleerung und Einnähen) von Vaginalzysten oder
Bartholini - Zysten
Entfernung von Nachgeburt oder Nachgeburtresten
durch inneren Eingriff, Beendigung einer Fehlgeburt
durch inneren Eingriff
Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V. Anzahl der
Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr
10.052
B-2.7
Anzahl der Geburten pro Jahr
450
B-2.10
Spezifisch für die Fachabteilung Anästhesie
B-2.10.1
Anzahl der Anästhesien insgesamt
6.310
differenziert nach:
Anzahl der Allgemeinanästhesien
5.785
Anzahl der Regionalanästhesien
525
19
B-2.10.2
Differenzierung der Anästhesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr
ASA 1
21,7
ASA 2
47,6
ASA 3
24,85
ASA 4
5,4
ASA 5
0,4
20
Teil C:
Personalbereitstellung
C-1
Personalbereitstellung im Krankenhaus
C-1.1
Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen?
C-1.2
Ärztlicher Dienst?
124
Pflegedienst?
421
Medizinisch-Technischer Dienst?
171
Funktionsdienst?
90
Klinisches Hauspersonal?
37
Wirtschafts- und Versorgungsdienst?
92
Technischer Dienst?
15
Verwaltungsdienst?
48
Sonderdienste?
3
Sonstiges Personal?
15
Welche weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschäftigt, z. B.:
Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie
10
Anzahl der Mitarbeiter im OP
7
Anzahl der weitergeb. Mitarbeiter im Verwaltungsdienst
7
Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene
1
Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung
2
Anzahl der Stomatherapeut(en)
1
Anzahl der Sozialarbeiter
2
Anzahl der Diabetesfachschwester(n)
0
Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege
3
Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater
2
21
C-1.3
Anzahl der Dipl.-Psychologen
1
Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches)
25
Intensiv
op/kons.
Sonstige
36
Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr?
•
•
•
•
•
C-1.4
Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine
dreijährige Ausbildung verfügen
93
%
zweijährige Ausbildung verfügen
0
%
einjährige Ausbildung verfügen
4
%
Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine
Ausbildung verfügen
3
%
Prozentuale Anteil der fachweitergebildeten
Pflegekräfte im vergangenen Jahr
22
%
Prozentualer Anteil der Ärzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr
54,6
C-1.5
%
Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an der Gesamtzahl
der Dipl.-Psychologen)
0
%
22
C-2
0100
1500
1700
2400
2800
3400
3500
3700
3751
0100
1500
1700
2400
2800
3400
3500
3700
3751
C-3
Personalbereitstellung in der Fachabteilung
Matrix C-2 [Ärzte]
C-2.1
Ärztliche
Leitung
ja (j) /
nein (n)
C-2.2
Anzahl der
Ärzte (voll
approbiert*
C-2.3
Anzahl
der
Fachärtze
C-2.4
Anzahl der
Ärzte mit
fakultativer
Weiterbildung
C-2.5
Anzahl der
Ärzte im
Praktikum
Innere Medizin
Neurochirurgie
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Neurologie
Dermatologie
Zahn-/Kieferhk., Mund/Kieferchirur.
Radiologie
Anästhesie
j
j
j
j
15
17
8
8
9
10
5
5
3
0
1
0
C-2.6
Liegt eine
Weiterbildungsbefugnis vor
ja (j) /
nein (n)
j
j
j
j
j
j
j
9
11
9
4
8
4
3
1
1
j
j
j
n
j
j
16
20
10
12
0
1
n
j
j
Matrix C-2 [Pflegekräfte]
C-2.7
Anzahl der
Pflegekräfte*
C-2.8
Anzahl der
examinierten
Krankenschwestern/
-pfleger
Innere Medizin
Neurochirurgie
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Neurologie
Dermatologie
Zahn-/Kieferhk., Mund/Kieferchirur.
Radiologie
Anästhesie
58
49
15
29
48
43
12
27
C-2.9
Anzahl der
Krankenschwestern/pfleger mit
entsprechender Fachweiterbildung
6
6
3
2
40
20
15
37
17
13
19
48
16
48
C-2.10
Anzahl
Sonstige
C-2.11
Wird
Hilfspersonal
eingesetzt?
ja (j) /
nein (n)
10
6
3
2
n
n
n
n
2
1
1
3
2
n
n
n
3
24
3
n
n
n
Zulassungen - Spezifisch für die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie und
Orthopädie
C-3.1
Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?
: ja
nein
C-3.2
Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft?
: ja
nein
23
Teil D:
D-1
D-1.1
Ausstattung
Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus
Im Krankenhaus verfügbar:
:
CT
: im Regeldienst
:
: im Regeldienst
:
: im Regeldienst
:
: im Regeldienst
:
: im Regeldienst

: im Regeldienst
:
: im Regeldienst

Bereitschaftsdienst
:
Kernspin
Bereitschaftsdienst
:
Sonographie
Bereitschaftsdienst
:
Röntgen?
Bereitschaftsdienst
:
Broncho-/Endoskopie
Bereitschaftsdienst
:
Echoskopie/TEE
Bereitschaftsdienst
:
Mikrobiologie
Bereitschaftsdienst
D-2
D-2.1
Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen
Für alle Fachabteilungen. Ausstattung der Unterbringung
Innere Medizin
Anzahl der
Einbettzimmer
Anzahl der
Zweibettzimmer
Mit:
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
10
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
49
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
24
Telefon
ohne TV mit
Telefon
25
Anzahl der
Mehrbettzimmer
Anzahl der
Einbettzimmer
Anzahl der
Zweibettzimmer
Anzahl der
Mehrbettzimmer
Mit:
Mit:
Mit:
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
3
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
5
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
42
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
2
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
26
Neurochirurgie
Anzahl der
Einbettzimmer
Anzahl der
Zweibettzimmer
Anzahl der
Mehrbettzimmer
Mit:
Mit:
Mit:
Mit:
Anzahl der
Einbettzimmer
Waschgelegenheit
und WC
3
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
21
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
1
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
4
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
27
Anzahl der
Zweibettzimmer
Anzahl der
Mehrbettzimmer
Neurologie
Anzahl der
Einbettzimmer
Anzahl der
Zweibettzimmer
Mit:
Mit:
Mit:
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
14
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
1
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
2
Dusche
und
WC
1
Waschgelegenheit
und WC
24
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
28
Anzahl der
Mehrbettzimmer
Dermatologie
Anzahl der
Einbettzimmer
Anzahl der
Zweibettzimmer
Anzahl der
Mehrbettzimmer
Mit:
Mit:
Mit:
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
2
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
6
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
19
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
1
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
29
Mit:
Anzahl der
Einbettzimmer
Anzahl der
Zweibettzimmer
Anzahl der
Einbettzimmer
D-2.2
Mit:
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
2
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
14
Dusche
und
WC
Waschgelegenheit
und WC
Dusche
und
WC
6
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum
ja
:
nein
30
D-3
D-3.1
Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung
Verfügt das Krankenhaus über eine krankengymnastisch/balneophysikalische
Austattung?
: ja
nein
Wenn ja, in Form von
:

:
D-3.2
Bewegungsbad
Ergotherapie
Räume für balneophysikalische Therapie
Für alle Fachabteilungen
Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. -wagen mit Defibrillator, Absauger und
Intubationsbesteck verfügbar?
Innere Medizin
: ja
nein
ja
: nein
Neurochirurgie
ja
: nein
ja
: nein
Neurologie
: ja

nein
Dermatologie
ja
: nein
ja
: nein
ja
: nein
Radiologie
ja
:
nein
31
Anästhesie
: ja

D-3.3
nein
Ist die Möglichkeit einer zentralen CTG-Überwachung vorhanden
ja
: nein
32
Die KTQ -Kriterien beschrieben vom Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
1.
Patientenorientierung in der Krankenversorgung
1.1
Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1
Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert.
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den
Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Unser Haus ist bei Aufnahmen bemüht, die Patientenbedürfnisse in Übereinstimmung mit
den niedergelassenen Ärzten und den OP-Kapazitäten zu bringen. Die Aufnahmekoordination übernehmen die Ambulanzen / Sekretariate, eng abgestimmt mit den
Stationen. Ziel ist, bei geplanten Aufnahmen im Vorfeld alle vorbereitenden Untersuchungen zu organisieren sowie die Patienten aufzuklären. Bei prästationären Patienten
ist dies ebenfalls gewährleistet. Primär werden die Stationen klinikspezifisch belegt.
Besonders eng ist die ambulant-stationäre Verzahnung im Pro-Gesund-Netz.
1.1.2
Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher
sichergestellt.
Die Orientierung für Patienten und Besucher erfolgt durch ein einheitliches Wegeleitsystem.
Die Patienteninformationsstelle an der Zentrale gibt den Patienten / Besuchern Auskunft
und stellt bei Bedarf Wegweiserkarten aus. Rollstühle stehen dort zur Verfügung. Von den
Stationen können darüber hinaus Patientenbegleitpersonen angefordert werden, die den
Patienten behilflich sind. Die Qualität der Orientierungsmaßnahmen wird regelmäßig
geprüft. Ein interdisziplinärer Qualitätszirkel optimiert die Orientierungsmaßnahmen in
regelmäßigen Treffen.
1.1.3
Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten
nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Erste Anlaufstelle für Patienten ist die Information im Eingangsbereich. Bei nicht
vorgesehenen Aufnahmen wird der Patient in der Notaufnahme betreut. Bei geplanten
Aufnahmen ist die Station / Abteilung auf der Einweisung vermerkt. Die Information reicht
die entgegen genommenen Unterlagen an die Aufnahme weiter. Dort wird der Patient im
EDV-System administrativ erfasst. Entsprechende Räumlichkeiten sind hier vorhanden, so
dass der Datenschutz gewährleistet ist. In der chirurgischen Aufnahme sind teilweise die
administrative und die medizinische Aufnahme verzahnt.
1.1.4
Ambulante Patientenversorgung
33
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der
psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der
Ermächtigungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der
Patientenbedürfnisse.
Die ärztliche Patientenaufnahme in der Notaufnahme ist geregelt. Der Ablauf "Notaufnahme" ist über das Pflegepersonal bis hin zur Vitalkontrolle und Administration geregelt.
Die Entscheidung für die ärztliche Versorgung wird nach den Kriterien Patient mit
Einweisung, Kreislaufinstabilität / Reanimation, Patient ohne Einweisung und Anmeldung
über den Rettungsdienst getroffen. Verantwortlich ist der Chefarzt der jeweiligen Klinik. Je
nach Krankheitsbild wird vom Arzt oder ggf. der aufnehmenden Pflegekraft entschieden,
welche Abteilungen hinzugezogen werden.
1.2
Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1
Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Der Aufnahmeprozess ist ärztlich und pflegerisch bezüglich des Ablaufes und der Zeitziele
gut geregelt. Es findet ein pflegerisches und ärztliches Erstgespräch statt, die Dokumentation der Pflegeanamnese ist einheitlich gestaltet und gewährleistet die Kriterien des
Datenschutzes. Die ärztlichen Anamnesebögen sind klinikbezogen gestaltet. Eine schriftliche Regelung des administrativen Aufnahmeprozesses ist durch die EDV-Erfassung in der
stationären Aufnahme dokumentiert.
1.2.2
Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Das Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen verfügt über ein elektronisches
Befundsystem, welches ermöglicht, auf früher im Krankenhaus erhobene Befunde "online"
zuzugreifen. Durch dieses System sind in der Aufnahmesituation rasch wesentliche
Informationen abrufbar. Generell werden in allen Abteilungen die Vorbefunde berücksichtigt. Voruntersuchungen werden aus dem Archiv am bzw. für den Aufnahmetag zur
Verfügung gestellt, auswärtige Befunde werden gezielt angefordert und genutzt.
34
1.2.3
Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung
der Behandlungsziele.
Der Behandlungsprozess wird unter Definition der Behandlungsziele vom aufnehmenden
Arzt in einem Behandlungsplan festgelegt. Bei fachdisziplinübergreifenden Besonderheiten
wird ein krankenhausinternes oder krankenhausübergreifendes interdisziplinäres Verfahren
gewählt. Der Behandlungsprozess wird mit dem Pflegepersonal festgelegt und im ärztlichen
Anordnungsblatt festgehalten. Für jeden Patienten wird ein individuelles Untersuchungsbzw. Interventionsprogramm erarbeitet und durchgeführt.
1.2.4
Integration von Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Es erfolgt eine Aufklärung des Patienten durch den Arzt bezüglich sämtlicher durchzuführender Behandlungsschritte. Dies geschieht bereits bei der ambulanten Erstvorstellung,
dann nochmals bei der stationären Aufnahme. Sollte der Patient nicht einwilligungsfähig
sein, erfolgt die Planung ggf. unter Einbeziehung der Angehörigen und nach Einrichtung
einer gesetzlichen Betreuung.
1.3
Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller
Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1
Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt. Hierbei werden Ergebnisse nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zugrunde gelegt und von den Ärzten umgesetzt. Der Facharztstandard (FAS) ist in allen Kliniken rund um die Uhr gewährleistet. Außerhalb der Dienstzeiten ist die Versorgung nach dem FAS im Rahmen von Rufbereitschaft sichergestellt..
35
1.3.2
Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug
zugrundegelegt.
Auf allen Stationen und in verschiedenen Funktionsabteilungen unseres Hauses wird
gemäß Pflegestandards gearbeitet, die nach einem einheitlichen Muster entwickelt wurden.
Die Standards wurden in 2002 durchgängig überarbeitet und eine große Anzahl neu
erarbeitet. Es liegen fachübergreifende Standards und spezifische Pflegestandards vor. Die
Mitarbeiter unserer Kliniken orientieren sich an Leitlinien. Für viele Krankheitsbilder
existieren Patientenpfade (CP’s), die interdisziplinär entwickelt wurden und einem
Aktualisierungsmechanismus unterliegen.
1.3.3
Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Im Krankenhaus ist der Standard das 1-Bettzimmer und 2-Bettzimmer. Wünsche des
Patienten werden im Aufnahmegespräch erfragt. Die Ausstattung der Räumlichkeiten ist
patientengerecht. Es wird Wert auf einen hohen Reinigungsstandard gelegt (Patientenbefragung 2002). Jedem Patienten steht ein Schrank mit Wertfach zur Verfügung. TVGeräte sind gebührenfrei. Zu jedem Bett gehört ein separates Telefon. Zum Telefonieren
wird ein Chip benötigt, der am entsprechenden Automaten in der Eingangshalle gezogen
werden kann. Die Naßzellen mit Dusche und WC befinden sich direkt vor den Zimmern.
1.3.4
Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Unser Haus bietet den Patienten eine elektronische Menue-Erfassung, eine MenueKomponentenauswahl und eine Diabetikerberatung an. Die Ernährung ist nach Art und
Menge patientenorientiert und wird direkt nach der Zubereitung auf den Stationen verteilt.
Hierbei werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche des Patienten im Hinblick auf
die Verpflegung berücksichtigt. Die Erfassung erfolgt individuell auf den Stationen. Auf der
Wochenbettstation wird ein Frühstücksbüffet angeboten, was stillenden Müttern zeitliche
Spielräume zur Versorgung ihrer Kinder bietet.
36
1.3.5
Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Elektive Patienten werden auf der Station zunächst pflegerisch, dann ärztlich aufgenommen. Die resultierenden Verordnungen werden auf dem Verordnungsbogen festgehalten
(siehe CP´s). Die Patientenpfade (CP’s) ermöglichen eine umfassende, rasche Abklärung
bestimmter Krankheitsbilder. Untersuchungsanforderungen werden ärztlich unterschrieben.
Untersuchungstermine werden von den Stationssekretärinnen und / oder vom Pflegepersonal vereinbart. Bei Notfallpatienten erfolgt zunächst die ärztliche Aufnahme mit
Verordnungsplan (Dokumentation im Krankenblatt).
1.3.6
Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Die Planung planbarer Eingriffen erfolgt mittelfristig. Alle operativ tätigen Fachabteilungen
geben eine OP-Planungssoftware die elektiven Patienten ein. Der OP-Koordinator und die
OP-Leitung Pflege nehmen die Aufträge der operativen Abteilungen entgegen. Um 14:00
Uhr eines jeden Werktages findet das OP-Planungs-Gespräch statt, in deren Verlauf die
OP-Planung für den nächsten Tag abschließend festgelegt wird. Dieses Konzept bietet die
Grundlage hinsichtlich der OP-Koordination, die aber von einer Arbeitsgruppe ständig
überprüft und verbessert wird.
1.3.7
Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Es finden regelmäßig interdisziplinäre Besprechungen statt. Ein koordiniertes Konsiliarwesen ist durch einheitliche, standardisierte Konsiliaranforderungen (Vordrucke) etabliert.
Es existiert ein Konsilplan aller Kliniken, der die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten
regelt. Werden Konsile aus Fachrichtungen benötigt, die nicht im Haus vertreten sind,
können niedergelassene Ärzte oder Ärzte anderer Krankenhäuser angefordert werden. Der
Sozialdienst, Physiotherapeuten und Logopäden werden bei Bedarf zur Visite oder zu
Besprechungen hinzugezogen.
37
1.3.8
Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Eine tägliche Visite durch die Stationsärzte sowie Kurvenvisiten werden generell durchgeführt. Auf den chirurgischen Stationen erfolgt dies ggf. mit den notwendigen Verbandswechseln. Auf der MKG-Chirurgie erfolgt täglich für die neuen Patienten eine Vorstellung
und eine Kontrolle aller am Tage operierten Patienten durch den CA (vertreten durch den
OA). Durch ständige Rückkopplung mit den Stations-OÄ und dem CA wird der Facharztstandard eingehalten. Für Visitenzeiten und Visitenablauf bestehen auf jeder Station klare
Regelungen, auch für die Wochenenden und Feiertage.
1.4
Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen
erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1
Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Die Entlassungen und Verlegungen laufen zeitgerecht und geordnet ab. Sie werden
während der Visiten bekanntgegeben. In Ausnahmefällen kann auch am Morgen des
gleichen Tages über die Entlassung des Patienten entschieden werden. Zur besseren
Entlassungsplanung wurden Behandlungspfade eingeführt, die bereits den Entlassungstag
mit einplanen. Der Entlassungsprozess hat genügend zeitlichen Vorlauf, so dass der
Entlassbrief, Pflegeüberleitung, Krankenwagenbestellung, Angehörigengespräch etc.
zeitgerecht erfolgen.
1.4.2
Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen
anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder
Nachsorge des Patienten.
Mit dem Übergang des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich werden die
patientenrelevanten Informationen bereitgestellt. Die Verantwortung hierfür haben die
jeweiligen Stations- / Oberärzte. Außerdem werden relevante Informationen vom Sozialdienst bereitgestellt. Über den Pflegedienst wird ein pflegerischer Verlegungsbericht
mitgegeben, der in Abstimmung mit den nachgeordneten Pflegeeinrichtungen erarbeitet
wurde. In 50 % der Fälle wird bei der Entlassung bereits ein Arztbrief mitgegeben, eine
Optimierung wird hier durch einen Qualitätszirkel erarbeitet.
38
1.4.3
Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch
Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Die Verantwortung für die Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbehandlung liegen
zum einen beim Sozialdienst des Hauses, zum anderen bei den jeweiligen Stationsärzten.
Auf der radiologischen Station finden einmal pro Woche Übergaben mit dem Sozialdienst
und der Seelsorge statt. Im Anschluss erfolgt eine Kontaktaufnahme zu den jeweiligen
Patienten. Es besteht eine regelmäßige, strukturierte Kontaktpflege zu den nachbehandelnden Einrichtungen durch den Sozialdienst, diese Zusammenarbeit erfolgt über
unterschiedliche Ebenen.
39
2.
Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1
Planung des Personals
Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden
Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern.
2.1.1
Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Eine systematische Berechung und Bemessung des Personalbedarfs erfolgt aufgrund
aussagekräftiger Begründungen der jeweiligen Abteilungsleiter, die zusätzliches Personal
wegen des Anstiegs von Leistungen oder geänderter Anforderungen beantragen können.
Der Stellenplan wird jährlich erstellt. Nach Bedarf erfolgt zwischenzeitlich eine detaillierte
Leistungserfassung mit Auswertung in Zusammenarbeit mit der Hauptverwaltung des
Trägers in Bochum, die sich am Leistungsspektrum orientiert.
2.2
Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des
Hauses und der Mitarbeiter.
2.2.1
Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
In dem Leitbild zur Führung und Zusammenarbeit der knappschaftlichen Eigenbetriebe ist
fixiert, dass die Führungskräfte für ihren Bereich kapazitätsbezogene Personalentwicklungspläne erstellen. Das Knappschaftskrankenhaus betreibt eine systematische
Personalentwicklung nach Bedarf, finanzieller Lage und Wunsch der Mitarbeiter. Ein
umfassendes Beurteilungssystem nach aktuellen Beurteilungsrichtlinien ist ebenso
eingeführter Bestandteil wie die Planung der Fort- und Weiterbildung. Zudem finden
regelmäßig im Rahmen von Beurteilungen Mitarbeitergespräche statt.
2.2.2
Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der
Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Jeder Mitarbeiter wird entsprechend seines Wissenstandes, Fähigkeiten und Fertigkeiten
eingesetzt. Es bestehen für verschiedene Aufgabenbereiche Stellenbeschreibungen, sowie
die organisatorische Einordnung der jeweiligen Stelle im Krankenhaus inklusive Aufgabenund Kompetenzenbeschreibung. Die Verantwortung für die Erstellung der Stellenbeschreibungen obliegt dem jeweiligen Fachabteilungsleiter sowie der Personalabteilung.
Die Stellenbeschreibungen sind in den Personalakten hinterlegt bzw. befinden sich für den
Pflegebereich bei der Pflegedirektorin.
40
2.2.3
Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Fort- und Weiterbildung wird nach Bedarf, Angebot, Personalsituation, Abteilungszugehörigkeit und Interesse der Mitarbeiter geplant. Durch Absprachen innerhalb der
Abteilungen wird festgestellt, wer an den jeweiligen Veranstaltungen teilnehmen sollte. Die
Bedürfnisse der Mitarbeiter werden in persönlichen Gesprächen ermittelt. Soweit Fort- und
Weiterbildung sinnvoll für die tägliche Arbeit der Abteilung ist, werden diese großzügig
gewährleistet. Verantwortlich sind die Abteilungsleitungen.
2.2.4
Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Es existiert eine Regelung bezüglich der Kriterien zur Kostenübernahme und Freistellung
zur Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter im Pflegedienst. Bezüglich einzelner Mitarbeiter
bestehen verbindliche Regelungen. Auf Veranlassung des Arbeitgebers werden die Kosten
für Fortbildungen übernommen, die Mitarbeiter unter Fortzahlung der Bezüge freigestellt.
Kosten und Freistellungen für Strahlenschutzkurse (regelmäßige Schulung alle 5 Jahre)
und andere im dienstlichen Interesse stehenden Schulungen werden vom Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen übernommen.
2.2.5
Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Im Leitbild des Krankenhauses ist festgeschrieben, dass ein mitarbeitergerechtes und
aufgabenorientiertes Arbeitsumfeld geschaffen ist. Daher wird den Mitarbeitern der Zugang
zu wissenschaftlicher Literatur und neuzeitlichen Informationssystemen zur Verfügung
gestellt, um Motivation und effektives Arbeiten zu fördern. Das Krankenhaus verfügt über
Moderationskoffer, Moderationswände, Flipcharts, Tageslichtprojektoren, Laptop, Beamer,
Power Point-Software, Dia-Gerät, Videokamera, Leinwände, Digitalkamera, Inter- und
Intranetzugang.
41
2.2.6
Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Das Leitbild fordert eine Berufsausbildung, die auf qualitativ hohem Niveau erfolgt. Die dem
Krankenhaus angegliederte Ausbildungsstätte leistet eine enge Theorie-Praxis-Vernetzung
und bereitet die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen angemessen auf ihre Tätigkeiten im
Rahmen der Patientenversorgung vor. Hierzu sind freigestellte Praxisanleiterinnen von der
Pflegedirektorin eingesetzt. Es liegt ein schriftliches Konzept zur Evaluation der Lehre vor,
die wissenschaftliche Begleitung erfolgt über das Ministerium.
2.3
Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses
berücksichtigt.
2.3.1
Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen wird ein Führungsstil praktiziert, der auf der
Basis der im Leitbild des Trägers beschriebenen Grundsätze für Führung und Zusammenarbeit beruht. Das Leitbild beinhaltet Aussagen zur Führung und Verantwortung, Motivation
und Delegation, Zusammenarbeit sowie Fördern, Beurteilen und Entwickeln. Vom Träger
werden Seminare für Führungskräfte zur Mitarbeiterführung angeboten. Qualifizierte
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen werden in die strategische Planung des Krankenhauses
einbezogen.
2.3.2
Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Für alle Bereiche des Krankenhauses existieren Dienstpläne zur Einhaltung der Arbeitszeiten. In allen Bereichen sind die Arbeitszeiten durch Dienstvereinbarungen zwischen der
Krankenhausleitung und dem Personalrat geregelt. Im Krankenhaus existieren folgende
Dienste: Wechseldienst, Schichtdienst, Nachtdienst, Bereitschaftsdienst, Rufdienst,
zeitversetzte Dienste, Regeldienst und in einigen Bereichen Gleitzeit. Die Arbeitszeitregelungen werden abteilungsspezifisch und nach Wunsch der Mitarbeiter unter Berücksichtigung des Stellenplans getroffen.
42
2.3.3
Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Analog des Leitbildes wird neuen Mitarbeitern eine professionelle Einarbeitung gewährleistet. Es existiert im Pflegebereich ein strukturiertes, verbindliches Konzept zur
Einarbeitung neuer Mitarbeiter, welches die Tätigkeiten in der Einarbeitungsphase inhaltlich
und zeitlich festlegt. Die Praxisanleiterinnen arbeiten mit dem Konzept zur Einführung neuer
Schüler. Für die Dauer der Einarbeitung hat jeder neue Mitarbeiter eine feste Bezugsperson
(Mentor).
2.3.4
Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen,
Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.
Ein geregeltes betriebliches Vorschlagwesen mit entsprechend fixierten Kriterien zur
Beurteilung liegt vor. An der Information, der Personalcafeteria und in der Verwaltung sind
entsprechende Broschüren und die Vorschlagsformulare für die Mitarbeiter hinterlegt. Die
ausgefüllten Vorschlagsformulare gehen an den IV-Beauftragten, der die Formulare
anonymisiert an die Gutachter weiterleitet. Die Gutachter werden aus einem Gutachterpool
oder entsprechend fachlich kompetenten Mitarbeitern akquiriert, es gibt ein sorgfältig
ausgearbeitetes Prämiensystem.
43
3.
Sicherheit im Krankenhaus
3.1
Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung
3.1.1
Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und
zum Strahlenschutz berücksichtigt.
Der technische Leiter ist als Fachkraft für Arbeitssicherheit bestellt und ausgebildet. Ein
Arbeitsschutz-Ausschuss (ASA) trifft sich regelmäßig im Jahr. Der ASA berücksichtigt
insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz bei Mitarbeitern im Umgang mit Gefahrstoffen etc.. Es existieren zudem Arbeitssicherheitsbeauftragte (ASB) für die Bereiche
Hygiene, Pflege, Technik, Küche, Labor, Medizintechnik, Hausreinigung und Verwaltung,
die auch Mitglieder des ASA sind.
3.1.2
Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Es existiert eine Brandschutzordnung, die die Regelung des Brandschutzes behandelt.
Hierin enthalten sind Verhaltensregeln und vorbeugende Maßnahmen sowie die entsprechenden Verantwortlichkeiten. Die gesamte Einrichtung ist an den zentralen Stellen mit
Flucht- und Rettungswegplänen ausgestattet. Eine Konzeption zur Regelung des
Brandschutzes wurde in 2003 umgesetzt. Seit 2003 gibt es einen Brandschutzbeauftragten.
Brandschutzordner sind auf / in den Stationen / Fachabteilungen / Funktionen hinterlegt.
Brandschutzschulungen und Übungen finden statt.
3.1.3
Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum
Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Hausinterne, nichtmedizinische Notfallsituationen und der Katastrophenschutz sind
geregelt. Dazu existiert ein Evakuierungsplan, ein Einsatz- und Alarmplan und ein
Brandschutzplan. Diese Pläne sind bei der Krankenhausleitung und beim Technischen
Leiter sowie bei der Feuerwehr Recklinghausen hinterlegt. Die betroffenen Stellen haben
die entsprechenden Handlungsanweisungen aus den Plänen vorliegen. Das Krankenhaus
ist in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden und Bestandteil des
Katastrophenschutzplanes des Kreises Recklinghausen.
44
3.1.4
Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Es existiert ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement. Dieses beinhaltet die
Notfallausrüstung auf den Stationen, Reanimationsübungen und Verhaltensrichtlinien. Bei
den Reanimationsübungen sind auch die Funktionsbereiche eingebunden. Die
Vorgehensweise ist in einem allseits bekannten Standard "Reanimation" beschrieben, der
sich auf den Stationen / Ambulanzen befindet. Ein ABC-Verhaltensschema ist ebenfalls im
Standard hinterlegt. Funkruflisten für Reanimationsfunkrufe sind auf den Stützpunkten bzw.
in den Sekretariaten vorhanden.
3.1.5
Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und
Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Die Gewährleistung der Patientensicherheit erfolgt über eine Verfahrensanweisung, die sich
derzeit in der Umsetzung befindet. Es existieren ein Überwachungsprotokoll und ein
Standard zur "Anordnung und Dokumentation von Fixierungen".
3.2
Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven
Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1
Organisation der Hygiene
Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Die personelle Verantwortung für die Belange der Hygiene in allen Bereichen ist geregelt
und in einem Organigramm im Intranet hinterlegt. Es existieren geregelte Verfahren zur
Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen. Verantwortlich sind die freigestellte Fachkraft und der hygienebeauftragte Arzt. Es existiert eine Hygienekommission
(HK), in der der hygienebeauftragte Arzt, die Betriebsleitung und die Hygienefachkraft
sitzen. Die Hygienekommission tagt mindestens 4-mal jährlich und bespricht die aktuellen
Anforderungen an die Hygiene sowie evtl. festgestellte Mängel.
45
3.2.2
Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Es existiert ein Hygiene-Konzept zur Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten, das
bei der Hygienefachkraft (HFK) hinterlegt ist. In diesem Konzept sind sowohl die internen
Planungen als auch der externe Meldeweg schriftlich fixiert. Verantwortlich für die Planung
ist die HFK, verantwortlich für die Einhaltung der Vorgaben sind die Chefärzte der einzelnen
Kliniken. Als übergreifendes Kontrollorgan ist die Hygienekommission installiert. Die
Geschäftsordnung der Hygienekommission regelt die Aufgaben der Kommission und den
Ablauf der Sitzungen.
3.2.3
Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Es gibt eine weitreichende Planung hygienesichernder Maßnahmen, die der Hygienefachkraft obliegt. Die Planung entsprechender Projekte ist in der Zielplanungsmatrix Hygiene
hinterlegt. Der Planungskatalog gliedert sich in Verbesserungsbereiche, Verbesserungsziele, Maßnahmen, Ressourcen / Beteiligte, Zeitrahmen und Status. Durchgeführte
Maßnahmen (z. B. Händedesinfektion) und Planungen sind in entsprechenden Protokollen
bei der Hygienefachkraft einzusehen. Systematische hygienesichernde Maßnahmen
erfolgen auf der Grundlage von Hygieneplänen.
3.2.4
Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Die Einhaltung von Hygienerichtlinien wird durch Umgebungsuntersuchungen über das
Gesundheitsamt und die Hygienefachkraft in regelmäßigen Abständen kontrolliert.
Neuerungen von gesetzlichen Vorgaben zur Hygiene werden zur Kenntnis gebracht. Die
Hygienefachkraft informiert die Hygienekommission über den Stand der Einhaltung der
Hygienerichtlinien. Die verantwortlichen Chefärzte der Kliniken werden hinsichtlich der
Hygienerichtlinien informiert. Es existieren verbindliche Verfahrens- und Dienstanweisungen bezüglich der Hygienerichtlinien.
3.3
Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch
unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
46
3.3.1
Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut
und Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Es existiert ein Versorgungsvertrag zwischen der Apotheke und dem Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen. Arzneimittel werden durch die Apotheke beschafft und vorrätig
gehalten sowie durch Anforderung der Abteilung an diese weitergegeben. Seitens der Klinik
gibt es feste Bestell- und Ausgabetermine. Innerhalb der Apotheke gibt es, teilweise
computergestützt, Mindestlagermengen, bei deren Unterschreitung eine Bestellung
ausgelöst wird.
3.3.2
Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Im Krankenhaus ist die Anwendung von Arzneimitteln geregelt, z. B. durch ZytostatikaSchemata, die in den Stationsordnern und auch in den jeweiligen Rechnern hinterlegt sind.
Ein allgemeiner Pflegestandard zu Medikamenten, der für alle Pflegemitarbeiter Gültigkeit
hat, ist auf den Stationen hinterlegt. Die Verantwortlichkeit für die Arzneimittelanwendung
liegt bei den OÄ und CÄ. Eine interdisziplinäre Arzneimittelkommission Bestandteil der
integrierten Versorgung im ProGesund-Netz ist eingesetzt. Sitzungen finden regelmäßig
statt und werden protokolliert.
3.3.3
Anwendung von Blut und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und
Blutprodukten.
Es existiert eine interdisziplinär zusammengesetzte Transfusionskommission, der die
abteilungsübergreifende Organisation transfusionsmedizinischer Aufgaben obliegt. Für die
Anwendung von Blut und Blutprodukten existiert ein geregeltes Verfahren, das im Intranet
jederzeit abrufbar ist. Zudem existiert ein QM-Handbuch für die klinische Anwendung von
Blutkomponenten und Plasmaderivaten, das auf jeder Station ausliegt. Es gibt eine Dienstanweisung für das Labor, dort sind Blut und Blutprodukte vorschriftsmäßig gelagert. Auch
der Umgang mit Eigenblut ist geregelt.
47
3.3.4
Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Die Anwendung von Medizinprodukten ist an gesetzliche Vorgaben gekoppelt. Die Regelungen hierzu sind in einer Dienstanweisung festgehalten. In dieser Dienstanweisung sind
die Verantwortlichkeiten für die Anwendung der Medizinprodukte bezüglich der Betreiber,
Verantwortlichen und Anwender sowie vom Einkauf ebenso geregelt wie der krankenhausinterne Meldeweg über Vorkommnisse bzw. Beinah-Vorkommnisse. Die ordnungsgemäße
Einweisung bei neuen Geräten ist geregelt und mit entsprechenden Nachweisformularen
dokumentiert.
3.3.5
Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Im Leitbild ist die ökologische Orientierung als Grundsatz hinterlegt. Seit 2002 existiert eine
Umweltkommission, die entsprechende Belange, Regelungen und Verantwortlichkeiten
festlegt. Ein Umweltmanagement- (UM)-Handbuch dokumentiert die Zuständigkeiten und
Regelungen. Für die Mitarbeiter ist der Bereich UM im Intranet abgebildet. In regelmäßigen
Abständen werden Informationen zum Thema UM über das Infoblatt "Stand der Dinge"
weitergeleitet. Eine Umwelteinsparbroschüre und ein Mitarbeiter-Wettbewerb wurden im
Rahmen des innerbetrieblichen Vorschlagswesens umgesetzt.
48
4.
Informationswesen
4.1
Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation
und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1
Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor
und findet Berücksichtigung.
Für die Patientendokumentation besteht eine für alle Mitarbeiter verbindliche
Verfahrensanweisung.
In Rahmen der Patientenanmeldung werden die Patientenstammdaten elektronisch erfasst.
Jeder Patient bekommt eine persönliche Aufnahmenummer. Eine Patientenakte wird
angelegt, mit dem Patientenaufkleber beschriftet und dem Patienten mit zur Station
gegeben. Dort legt die Stationssekretärin eine Patientenkurve an, in die alle relevanten
Informationen zeitnah eingetragen werden. Über das KIS-System kann ständig auf die
elektronischen Patientendaten zugegriffen werden.
4.1.2
Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Bei der Dokumentation des Pflegeprozesses findet ein einheitliches Pflegedokumentationssystem Anwendung. Außerdem liegen Standards zur Kurvengestaltung und Aktenführung
vor. Pro Station wird die Vollständigkeit, Richtigkeit und Schlüssigkeit der Pflegedokumentation einer Prüfung unterzogen. Im ärztlichen Bereich gibt es Regeln, was wann und
wie zu dokumentieren ist (z. B. Anamnese, Untersuchungsbefund, OP-Bericht). Hierfür
existieren entsprechende Formblätter (z. B. Anamnesebogen, Anästhesieprotokoll).
4.1.3
Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Es existiert ein Patientendokumentationssystem, auf das ein zeitlich uneingeschränkter
Zugriff möglich ist. Dieses System richtet sich nach den für das Krankenhaus verbindlichen
Datenschutzrichtlinien. Außerdem liegt für im Archiv gelagerte Patientenakten eine EDVgestützte Auflistung vor, an welcher Stelle des Archivs die jeweilige Akte zu finden ist oder
ob die Akte in ein Altarchiv ausgelagert wurde. Die Ausgabe wird auf einem Handzettel
dokumentiert mit Name, Funktion und Station des Entleihers, sowie Ausleihdatum und
Name und Geburtdatum des Patienten.
49
4.2
Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1
Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
Im Krankenhaus gibt es verschiedene Regelungen bezüglich der Kommunikationsstruktur
innerhalb und zwischen den einzelnen Bereichen. Es finden regelmäßig zweimal täglich
abteilungsinterne strukturierte ärztliche Besprechungen statt. Die pflegerische Patientenübergabe erfolgt 3 x täglich mündlich im Übergabegespräch und schriftlich im Pflegebericht
mit unterschiedlicher farblicher Kennzeichnung. Das Konsiliarwesen ist mittels
entsprechender Formulare geregelt.
4.2.2
Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Das Krankenhaus verfügt über eine Information und Telefonzentrale, die sich direkt im
Eingangsbereich gegenüber der Eingangstür befindet. Dies ist die erste Anlaufstelle für
Patienten und Besucher. Sie ist in den Geschäftszeiten mit einer Mitarbeiterin der Telefonzentrale und einer Mitarbeiterin der Information, außerhalb der Geschäftszeiten mit einer
Mitarbeiterin der Telefonzentrale rund um die Uhr besetzt. Standards befinden sich derzeit
in der Auswertungsphase. Verantwortlicher Dienstvorgesetzter ist der Leiter der
Personalabteilung.
4.2.3
Information an die Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch
unterschiedliche Maßnahmen.
Ein Public-Relation-Konzept liegt im QM/PR-Büro vor. In Absprache mit der Verwaltungsleitung wird ein jährlicher Maßnahmenkatalog erstellt. Der PR-Bereich verfügt über ein
Budget zur Gestaltung der Presse- und Öffentlichkeitsarbeit. Es werden in festen Zeiträumen Informationsmedien erstellt und an Niedergelassene, Patienten, Mitarbeiter und
Interessierte weitergegeben. Pressegespräche und Hintergrundberichte werden regelmäßig
geführt und im PR-Büro dokumentiert. Das Programm der Öffentlichkeitsarbeit wird in enger
Abstimmung mit den Fachabteilungen erstellt.
50
4.2.4
Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt.
Es bestehen klare Regelungen zur Berücksichtigung des Datenschutzes (DS), zum einen
auf Grundlage des Bundesdatenschutzgesetzes, zum anderen durch Datenschutzrichtlinien, die durch den Träger vorgegeben werden (z. B. in Form von Dienstanweisungen).
Die Dienstanweisungen werden in einer DS-Mappe zusammengestellt, die in den Bereichen hinterlegt ist und durch eine Unterschrift der Mitarbeiter bestätigt wird. Der Zugriff
Externer wird durch Zugangs-/Zugriffskontrollen geregelt. Für den Datenschutz im Haus ist
die bestellte Datenschutzkontaktperson verantwortlich.
4.3
Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1
Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Im Krankenhaus wird ein vernetztes UNIX-System eingesetzt. Das KIS Prosight ist aufgesetzt und wird in allen Bereichen vernetzt angeboten. Des weiteren gibt es ein Intranet
und eine umfangreiche Anzahl an adaptierten Systemen. Die Liste der vernetzten Systeme
und Anbindungen liegt in der EDV-Abteilung vor. Auf Trägerinitiative hin wird ein neues
umfassendes Krankenhausinformationssystem eingeführt, in diesem Zusammenhang
laufen umfangreiche Schulungsmaßnahmen.
51
5.
Krankenhausführung
5.1
Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1
Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Das Leitbild ist in enger Zusammenarbeit mit allen Krankenhäusern, der knappschaftlichen
Krankenversicherung und der knappschaftlichen Rentenversicherung im Jahr 1999
erarbeitet worden. Mitarbeiter aus diversen Bereichen unseres Hauses, wie Pflegedienst,
ärztlichem Dienst, Verwaltung etc. haben engagiert an der Leitbildentwicklung mitgewirkt
und die Inhalte entscheidend mitgeprägt. Das Leitbild ist schriftlich fixiert und soll in Zukunft
noch stärker den Bedürfnissen unseres Hauses angepasst werden. Die Umsetzung in allen
Teibereichen wird angestrebt und gefördert.
5.2
Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1
Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Die Zielplanung wurde in Abstimmung zwischen der Betriebsleitung, den Chefärzten des
Krankenhauses und der Geschäftsführung unter Einbeziehung des zuständigen Dezernates
des Trägers entwickelt. Die Zielplanung ist im Strukturkonzept zur Regionalplanung
hinterlegt. Das Ergebnis dieser Zielplanung ist die Entwicklung des zukünftigen medizinischen Leistungsspektrums, wie z. B. Tagesklinisches OP-Zentrum, Versorgung im
Rahmen des DMP-Diabetes und die zentrale Aufnahme. Die Vertiefung der Zielplanung
erfolgte z. B. im Rahmen des Zukunftsworkshops über terminierte Vorgaben.
5.2.2
Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Die Organisationsstruktur, unterteilt in die Betriebsleitung und die nachgeordneten Bereiche
Verwaltungsdienst, Ärztlicher Dienst und Pflegedienst, ist in Form eines Organigramms
festgelegt. Im Intranet ist das Organigramm hinterlegt, im Einarbeitungsordner für neue
Mitarbeiter wird darauf hingewiesen. In einer separaten Liste werden die jeweils aktuellen
Funktionsträger benannt. Die im Knappschaftskrankenhaus eingerichteten Arbeitsgruppen
sind im Intranet im Rechenschaftsbericht aufgeführt.
52
5.2.3
Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Der Stellenplan, Wirtschaftsplan und Haushaltsplan wird ein Jahr im voraus mit dem Träger
geplant. Nach der Genehmigung der Mittel durch den Träger werden die einzelnen
Positionen erfasst und im laufenden Jahr alle anfallenden Dispositionen für die einzelnen
Abteilungen eingetragen. Die Wirtschaftsplanzahlen werden monatlich den
Rechnungsergebnissen gegenüber gestellt. Budgets werden abgeglichen und dem Träger
vorgelegt.
5.3
Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
5.3.1
Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Für die Leitungsgremien existieren Geschäftsordnungen, um eine effektive und effiziente
Arbeitsweise sicherstellen. Eine Koordinierung der verschiedenen Leitungsgremien und
Kommissionen untereinander erfolgt durch die Betriebsleitung direkt. Die Protokolle der
Kommissionen und Leitungsgremien gehen der Betriebsleitung zu. Über diesen Weg erfolgen dann auch die Koordination der Maßnahmen und die Überprüfung ihrer Effektivität.
5.3.2
Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der
Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Die Kommunikation auf der Grundlage von Informationspflicht und -recht der Leistungsebene ist durch regelmäßige inter- und intradisziplinäre Sitzungen sichergestellt (Chefarztkonferenz, Stationsleitungssitzung, Abteilungsbesprechungen und Kommissionen). Die
Protokolle der Sitzungen in den Kommissionen werden den Mitgliedern der Betriebsleitung
zeitnah übermittelt. Geschäftsordnungen für die einzelnen Kommissionen sind existent.
53
5.3.3
Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im
Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Es gibt geeignete, systematische Maßnahmen zur zeitgerechten und umfassenden Unterrichtung des Managements. Die Betriebsleitung informiert sich durch ein System regelmäßig zugeleiteter Kennzahlen über die Situation in allen Bereichen. Für die Ermittlung
dieser Kennzahlen sind die jeweiligen Abteilungsleiter verantwortlich. Die Betriebsleitung
nimmt an den regelmäßig erfolgenden CA-Konferenzen teil und führt regelmäßige
Gespräche mit dem Personalrat. Mitglieder der Betriebsleitung sind in die Sitzungen der
Kommissionen und des Steuerkreises QM eingebunden.
5.3.4
Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen
und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Die Krankenhausleitung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen
und den gegenseitigen Respekt gegenüber den Mitarbeitern. Alle Mitglieder der Krankenhausleitung sind jederzeit für die Mitarbeiter ansprechbar. In den Monatsgesprächen
zwischen dem Dienststellenleiter und dem Personalrat wird kontinuierlich über Entwicklungen gesprochen. Eine Dienstanweisung des Trägers zur Aufgabenstellung der Betriebsleitung der Knappschaftskrankenhäuser sieht diese regelmäßig stattfindenden vertrauensfördernden Gespräche mit dem Personalrat vor.
5.4
Erfüllung ethischer Aufgaben
Ethische Aufgaben von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1
Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Es werden ethische Problemstellungen berücksichtigt. Zu diesem Zweck wurde eine Ethikkommission eingerichtet, die sich sowohl um allgemeine als auch um spezifische ethische
Fragestellungen des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen. Sie besteht aus vier
Mitgliedern. Je nach Problemstellung werden weitere fakultative Mitarbeiter hinzugezogen.
Die Geschäftsordnung der Ethikkommission, der Regelkreis Ethik und der Maßnahmenkatalog sind für alle Mitarbeiter im Intranet hinterlegt.
54
5.4.2
Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen
systematisch berücksichtigt.
Im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen existiert ein Standard zur Versorgung von
Sterbenden und Verstorbenen, der auf jeder Station hinterlegt ist. Hierin sind die Verantwortlichkeiten für Arzt, Pflege, Seelsorge und Sozialdienst klar geregelt. Ein Verfahren zur
Berücksichtigung von Patientenverfügungen wird zur Zeit unter Mitwirkung der Ethikkommission erstellt und geprüft.
5.4.3
Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Im Krankenhaus wurde ein Raum zum Abschiednehmen von Verstorbenen eingerichtet.
Die Intensivstation hat hierfür einen eigenen Raum.
Die Ethikkommission hat u.a. ein Konzept zum Umgang mit Tot- und Fehlgeburten entwickelt. Mit der Abschlussuntersuchung wird der Patientin ein Infobrief zur Bestattung von
nicht bestattungspflichtigen fehlgeborenen Kindern ausgehändigt. Diesem kann die
Patientin auch den geplanten Bestattungstermin entnehmen. (Die Bestattungen erfolgen im
Abstand von acht Wochen.) Auf Wunsch der Patienten ist die Teilnahme an der
Bestattungsfeier möglich.
55
6.
Qualitätsmanagement
6.1
Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung
und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1
Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Es existiert ein Rahmenkonzept zur Umsetzung und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagement- (QM-) Programms unter Einbezug aller Bereiche.
Eine hauptamtliche Stelle für den QM-Beauftragten (QMB) wurde eingerichtet und der
Betriebsleitung direkt zugeordnet.
Besonders durch die Bildung von z.B. Qualitätszirkeln, QM-Projektgruppen,
QM-Schulungen, die monatliche QM-Zeitung "Stand der Dinge" und das Intranet sind alle
Bereiche in das QM aktuell eingebunden. Alle Projekte werden vom QMB koordiniert. Er
berichtet dem Steuerkreis und der Betriebsleitung.
6.1.2
Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von
Qualitätsziele um.
Als Grundlage des Qualitätsmanagements dient das Rahmenkonzept des Trägers zur
Entwicklung eines umfassenden Qualitätsmanagements mit dem Ziel der Zertifizierung und
Einführung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Durch Patienten-, Mitarbeiterund Einweiserbefragungen, die Prozessverbesserungsmatrix, die Ergebnisse der KTQSelbstbewertung etc. wurden, aus dem Leitbild abgeleitet, die Qualitätsziele gebildet. Die
Vermittlung der Qualitätsziele an die Öffentlichkeit erfolgt durch die Darstellung von
laufenden QM-Projekten.
6.2
Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1
Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Es existiert ein Plan zur Organisation des Qualitätsmanagements (QM), der sich aus dem
Rahmenkonzept aller Knappschaftskrankenhäuser und dem krankenhausinternen Plan
zusammensetzt. Zudem gibt es geeignete Schulungsangebote zum QM für die Mitarbeiter
(Moderationsschulung, QM-Basisschulungen, Prozessschulungen, QM-/KTQ-Schulungen,
Einzelausbildungen zum EFQM-Assessor, zum Qualitätsbeauftragen und Beteiligung an
den Ausbildungskosten zum ärztlichen QM).
56
6.2.2
Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Ausgehend vom Leitbild und den wachsenden Anforderungen an Effizienz und Qualität sind
QS-Maßnahmen Gegenstand der Leitungssitzungen und Beratungen auf verschiedenen
Ebenen. Qualität ist Leitungsaufgabe. Über das einheitliche Beurteilungssystem für die
Mitarbeiter wird die Qualität explizit abgefragt und bewertet. Qualitätszirkel werden nach
Bedarf und Festlegung über den Steuerkreis QM und die Betriebsleitung eingesetzt.
Moderatoren wurden durch externe Trainer ausgebildet und die erworbenen Techniken
gezielt zum Moderieren von Arbeitskreisen und Qualitätszirkeln eingesetzt.
6.3
Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1
Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.
Die Betriebsleitung hat dem QMB und dem Controlling die zentrale Koordinierungsaufgabe
erteilt, die vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen QS zu erfüllen. Unser Haus beteiligt
sich seit über 10 Jahren an der QS, z. B. in der Chirurgie. Seit 2001 werden die Daten
gemäß der unter SGB V § 137 geforderten gesetzlichen Vorgaben dezentral erfasst. Diese
QS-Daten werden zentral verschickt und ausgewertet. Hierbei orientiert sich das Krankenhaus an den Vorgaben der BQS. Die Ergebnisse der externen QS werden aufbereitet,
kommentiert und hausintern den Betroffenen kommuniziert.
6.3.2
Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.
Die Krankenhausleitung übernimmt die strategische Verantwortung für die Vorbereitung,
Durchführung und Bewertung von Befragungen und stellt erforderliche finanzielle, personelle und sachliche Ressourcen zeitnah zur Verfügung, der QMB hat die organisatorische
Verantwortung. So wurden im Benchmarkingverfahren im Jahr 2002 Mitarbeiter- und
Patientenbefragungen in allen Abteilungen des Hauses durchgeführt, in 2003 außerdem
eine Befragung der Niedergelassenen. Folgebefragungen im Benchmarkingverfahren sind
für das Frühjahr 2004 konkret terminiert.
57
6.3.3
Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Unser Haus hat ein aktives Beschwerdemanagement. Der Ablauf ist in einem Organigramm
geregelt. Es gibt einen Beschwerdemanager und eine Beschwerdestelle, über die
systematisch die Beschwerden und Patientenwünsche aus den Abteilungen zusammengeführt und ausgewertet werden. Eine Arbeitsgruppe hat in 2002 das Beschwerdemanagement entwickelt und bis zur Einführung begleitet. Eine Beschwerdekommission
begutachtet regelmäßig die ausgewerteten Beschwerden und Anregungen und entscheidet
über grundsätzliche Veränderungen, sie berichtet auch an die Betriebsleitung.
58