Diabetes – vom Befund zur Diagnose

Diabetes – vom Befund zur Diagnose
Lehrtext
Einleitung
In Bayern werden zirka eine Million Menschen wegen Diabetes
mellitus behandelt. Hinzu kommt eine Dunkelziffer von mindestens 200.000 Menschen, bei denen die Erkrankung Diabetes
mellitus bisher unerkannt ist. Für die Behandlung dieser Patienten werden in Bayern zirka 2,6 Milliarden Euro jährlich ausgegeben.
Bei einer Inzidenz des Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen von 3 bis 4 Prozent pro Jahr und bei einer Prävalenz von
zirka 8 Prozent in Deutschland ist zum einen mit einer deutlichen Zunahme der an Diabetes erkrankten Menschen zu rechnen, gleichzeitig werden sich die Kosten ohne entsprechende
Maßnahmen, besonders der primären, aber auch sekundären
und tertiären Prävention deutlich erhöhen.
Die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus erfolgt in
Bayern nach folgendem Stufenmodell:
1. Stufe: Basisversorgung durch den diabetologisch
qualifizierten Hausarzt.
2. Stufe: Diabetologisch besonders qualifizierter Arzt
(diabetologische Schwerpunktpraxen)
3. Stufe: Stationärer Bereich
2
Die Bedeutung der stationären Behandlung ist in den letzten
Jahren drastisch zurückgegangen. Der weit überwiegende Teil
der Versorgung findet im ambulanten Bereich statt. Stationäre
Aufenthalte sind in der Regel nur in Notfallsituationen oder bei
gravierenden Folgeerkrankungen nötig.
Die Überweisungsmodalitäten der einzelnen Stufen sind in den
Disease Management Programmen (DMP) geregelt. Durch die
Einführung des Risikostrukturausgleiches wurde, um eine gerechtere Verteilung der Kosten zwischen den Kostenträgern zu
erreichen, ein an die ICD-Kodierung gebundener finanzieller
Ausgleich bei kostenintensiven, multimorbiden Patienten geschaffen.
Die gerechte Verteilung dieser Mittel kann also nur durch ein
sorgfältiges und dem Diabetesstadium und den Komplikationen
angepasstes Kodieren erfolgen, ansonsten kommt es auf Seiten
der Kostenträger zu gravierenden finanziellen Schieflagen.
Durch eine der Morbidität entsprechende richtige Kodierung
wird die wirtschaftliche Situation der Kostenträger in Bayern
verbessert. Dadurch entstehen für die laufenden Diabetesvereinbarungen und für die DMP-Programme mehr Spielräume, die
auch bei ärztlichen Honorarverhandlungen eine große Rolle
spielen. Insofern betrifft dies alle Vertragsärzte.
Klassifikation des Diabetes mellitus
(S2 Praxisempfehlungen DDG 2013: Definition, Klassifikation
und Diagnose des Diabetes mellitus)
Diabetes mellitus Typ 1
Beta-Zellzerstörung, die zu einem absoluten Insulinmangel führt
„„ meist immunologisch vermittelt
„„ der LADA (latent autoimmune diabetes in adults) wird
dem Typ 1 Diabetes zugeordnet
Diabetes mellitus Typ 2
„„ Kann sich erstrecken von einer vorliegenden Insulinresistenz
mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt.
„„ Ist häufig assoziiert mit anderen Symptomen des „metabolischen Syndroms“
Andere spezifische Diabetestypen
„„ Erkrankungen des exokrinen Pankreas (zum Beispiel Pankreatitis, zystische Fibrose, Hämochromatose)
„„ Endokrinopathien (zum Beispiel Cushing Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom)
„„ medikamentös-chemisch induziert (zum Beispiel Glucocorticoide, Neuroleptika, Alpha Interferon, Pentamidin)
„„ genetische Defekte der Beta-Zellfunktion (zum Beispiel
MODY-Formen)
„„ genetische Defekte der Insulinwirkung
„„ andere genetische Syndrome, die mit einem Diabetes assoziiert sein können
„„ Infektionen
„„ seltene Formen eines autoimmun vermittelten Diabetes
Gestationsdiabetes
„„ erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder
diagnostizierte Glukosetoleranzstörung
In dem Modell der DDG wird nicht mehr zwischen insulinabhängigem (IDDM) und nicht insulinabhängigem Diabetes (NIDDM)
unterschieden. Diese Einteilung bezieht sich auf die Behandlung
des Diabetes und nicht auf die Ätiologie.
Die diabetesrelevante Kodierung erfolgt auf Basis der ICD-10GM Version des Jahres 2014.
Eine exakte Kodierung von Behandlungsdiagnosen sorgt dafür,
dass
„„ die Morbidität in Bayern korrekt dokumentiert wird,
„„ die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung korrekt berechnet
werden kann,
„„ Transparenz entsteht,
„„ Versorgungsbedarf dokumentiert werden kann,
„„ berechtigte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in
Bayern ankommen.
Diagnosesicherheitskennzeichen
Bei ambulanter Behandlung gibt es vier Diagnosekennzeichen:
1. „G“: Gesicherte Diagnose (nur „G“ ist relevant für
Morbi-RSA)
2. „V“: Verdachtsdiagnose
V-Diagnosen werden üblicherweise abgeklärt.
Fortlaufende V-Diagnosen über viele Quartale sind in der
Regel unplausibel.
3. „A“: Ausgeschlossene Diagnose
Nur verwenden, wenn ansonsten keine spezifische gesicherte Diagnose kodierbar ist.
4. „Z“: Symptomloser Zustand nach der betreffenden Diagnose
Krankheit besteht nicht mehr und Patient ist symptomfrei.
Krankheit selbst wird nicht mehr behandelt, verursacht
aber Aufwand. (Ist bei Diabetes mellitus nur nach Pankreastransplantation anwendbar.)
Rest- und Folgezustände
Rest- und Folgezustände nicht mit „Z“ codieren!
ICD mit der Textlegende „Folgen“, „Folgezustände“, „nach
med. Maßnahmen“ und „Zustand nach“ beschreiben in der
Regel symptomatische, behandlungsbedürftige Restzustände.
Sie werden nicht mit „Z“, sondern mit G kodiert.
Beispiele
E89.0 G
Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen
G09 G
Folgen entzündlicher Erkrankungen des ZNS
I25.2- G
Zustand nach Myokardinfarkt
I69.4 G
Folgen eines Schlaganfalls
T90-T98 G
Folgen von Verletzungen und Vergiftungen
Z94.0 G
Zustand nach Nierentransplantation
3
Wichtig: endstellig kodieren
Die höchste Präzision hat immer der vollständige ICD
Es gibt drei-, vier- und fünfstellige ICD. Die Spezifität der Kodierung ist bei Angabe des vollständigen Codes am höchsten.
Beispiele
E66.0 G
Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr =
ungenau
E66.01 G
Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, BMI von
35 bis <40 = richtig
E66.9 G
Adipositas nicht näher bezeichnet = ungenau
E66.92 G
Adipositas nicht näher bezeichnet, BMI 40 und mehr
= richtig
Diabetes mellitus
Kodierung von Typ, Komplikationen und Stoffwechsellage
Beispiele
N08.3:
diabetische Nephropathie
H36.0:
diabetische Retinopathie
G63.2:
diabetische Polyneuropathie
I79.2:
diabetische Angiopathie
Stoffwechsellage (5. Codestelle bei Diabetes):
Nicht entgleist:
0
Entgleist:
1
Diabetestyp (1. bis 3. Codestelle):
5. Codestelle bei multiplen Diabeteskomplikationen
E10.-
Diabetes mellitus Typ 1
E10.72 bzw. E11.72:
Diabetes mellitus mit multiplen
Komplikationen, nicht entgleist
E11.-
Diabetes mellitus Typ 2: Insulinmedikation für
Kodierung unwichtig
E10.73 bzw. E11.73:
Diabetes mellitus mit multiplen
Komplikationen, entgleist
E12.-
Diabetes mellitus durch Mangelernährung:
in Bayern unwahrscheinlich
E10.74 bzw. E11.74:
Diabetes mellitus mit diabetischem
Fußsyndrom, nicht entgleist
E13.-
Diabetes mellitus sonstige Typen
E10.75 bzw. E11.75:
E14.-
Diabetes mellitus nicht näher bezeichnet:
in Bayern unwahrscheinlich
Diabetes mellitus mit diabetischem
Fußsyndrom, entgleist
Diabeteskomplikationen (Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2)
(4. Codestelle):
4
Bei chronischen Diabeteskomplikationen ist die zusätzliche
Kodierung des Sekundärcodes obligat:
Wichtig:
„„ Alle diabetischen Sekundärcodes sind möglich.
„„ Auch wenn nur eine der multiplen Komplikationen behandelt
wird, soll an der 4. Codestelle die „7“ angegeben werden.
E10.0 bzw. E11.0
Koma
E10.2- bzw. E11.2ohne Adipositas
Diabetes mit Nierenkomplikationen
E10.3- bzw. E11.3-:
Diabetes mit Augenkomplikationen
Beispiel 1
E10.4- bzw. E11.4-:
Diabetes mit Nervenkomplikationen
E10.5- bzw. E11.5-:
Diabetes mit Gefäßkomplikationen
Diabetes mellitus Typ 2
ohne Komplikationen,
insulinpflichtig
E10.6- bzw. E11.6-:
Diabetes mit sonst näher bezeichneten
Komplikationen
E10.7- bzw. E11.7-:
Diabetes mit multiplen Komplikationen
E10.8- bzw. E11.8-:
Diabetes mit nicht näher bezeichneten
Komplikationen
E10.9- bzw. E11.9-:
Diabetes ohne Komplikationen
Diabetes mellitus Typ 2-Kodierbeispiele:
E11.90 G:
Diabetes mellitus Typ 2
ohne Komplikationen
E11.90 G:
Diabetes mellitus Typ 2
ohne Komplikationen
E11.91 G:
Diabetes mellitus Typ 2
ohne Komplikationen,
entgleist
E66.01 G:
Adipositas mit BMI 35-40
Beispiel 2
Diabetes mellitus Typ 2
ohne Komplikationen, mit
OAD behandelt
Beispiel 3
Diabetes mellitus Typ 2
ohne Komplikationen,
BMI 35, entgleiste
Stoffwechsellage
Diabetes mellitus Typ 2-Kodierbeispiele: (Fortsetzung)
Diabetes mellitus Typ 1-Kodierbeispiele:
Beispiel 4
Beispiel 4
E11.20 G:
Diabetes mellitus Typ 2
mit diabetischer
Nephropathie und
Niereninsuffizienz
Stadium 4
Diabetes mellitus Typ 2
mit Nierenkomplikationen, nicht entgleist
N08.3 G:
diabetische Nephropathie
N18.4 G:
chronische Nierenkrankheit Stadium 4
E11.74 G:
Diabetes mellitus Typ 2
mit diabetischem Fußsyndrom nicht entgleist
Beispiel 5
Diabetes mellitus Typ 2
mit Angiopathie, PNP,
Fußsyndrom, pAVK und
Fußulcus
G63.2 G:
diabetische Polyneuropathie
I79.2 G:
periphere diabetische
Angiopathie
I70.23 G:
periphere AVK BeckenBein-Typ mit Ulzeration
E10.90 G:
Diabetes mellitus Typ 1
ohne Komplikationen
Beispiel 2
E10.72 G:
Diabetes mellitus Typ 1
mit multiplen Komplikationen, nicht entgleist
H36.0 G:
Diabetische Retinopathie
N08.3 G:
Diabetische
Nephropathie
N18.5 G:
chronische Nierenkrankheit Stadium 5,
dialysepflichtig
Z99.2 G:
langzeitige Abhängigkeit
von Dialyse
E10.74G:
Diabetes mellitus Typ 1
mit diabetischem Fußsyndrom, nicht entgleist
Beispiel 3
Diabetes mellitus Typ 1 mit
Angiopathie, PNP,
Fußsyndrom, pAVK und
Fußulcus
G63.2 G:
diabetische
Polyneuropathie
Diabetes mellitus Typ 1
ohne Therapie, normoglykämische Stoffwechsellage bei Zustand nach
Nieren-/Pankreastransplantation
Z94.88 G:
Zustand nach
Pankreastransplantation
Z94.0 G
Zustand nach
Nierentransplantation
E10.20 Z
Diabetes mellitus Typ 1
mit Nierenkomplikationen
(Zustand nach)
Diabetes mellitus (E10-E14): Die Kodierung von unerwünschten Nebenwirkungen von Arzneimitteln wird in
der ICD-10-GM Version im Kapitel IV Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten beschrieben.
Beispiel 1
Diabetes mellitus Typ 1
mit Retinopathie, Nephropathie, dialysepflichtige
Niereninsuffizienz
Diabetes mellitus Typ 1
mit diabetischem
Fußsyndrom und
entgleister
Stoffwechsellage
Beispiel 5
Diabetes mellitus Typ 1-Kodierbeispiele:
Diabetes mellitus Typ 1
ohne Komplikationen,
nicht entgleiste
Stoffwechsellage
Diabetes mellitus Typ 1 mit
Fußsyndrom, PNP,
entgleiste
Stoffwechsellage
E10.75 G:
G63.2 G:
diabetische
Polyneuropathie
I79.2 G:
periphere diabetische
Angiopathie
I70.23 G:
periphere AVK BeckenBein-Typ mit Ulzeration
Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10 bis
E14 zu benutzen:
.0+ mit Koma
diabetisches Koma
„„ hyperosmolar
„„ mit oder ohne Ketoazidose
hyperglykämisches Koma ohne nähere Angabe
Exklusive: Hypoglykämisches Koma (.6)
.1+ mit Ketoazidose
diabetisch:
„„ Azidose (ohne Angabe eines Komas)
„„ Ketoazidose
.2+ mit Nierenkomplikationen
„„ diabetische Nephropathie (N08.3)
„„ intrakapilläre Glomerulonephrose (N08.3)
„„ Kimmelstiel-Wilson-Syndrom (N08.3)
5
.3+ mit Augenkomplikationen
diabetisch:
„„ Katarakt (H28.0)
„„ Retinopathie (H36.0)
.4+ mit neurologischen Komplikationen
diabetisch:
„„ Amyotrophie (G73.0)
„„ autonome Neuropathie (G99.0)
„„ autonome Polyneuropathie (G99.0)
„„ Mononeuropathie (G59.0)
„„ Polyneuropathie (G63.2)
.5+ mit peripheren vaskulären Komplikationen
diabetisch:
„„ Gangrän
„„ periphere Angiopathie (I79.2)
„„ Ulkus
.6+ mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen
„„ diabetische Arthropathie (M14.2)
„„ Hypoglykämie
„„ hypoglykämisches Koma
„„ neuropathische diabetische Arthropathie
.7+ mit multiplen Komplikationen
.8+ mit nicht näher bezeichneten Komplikationen
0 nicht als entgleist bezeichnet
1 als entgleist bezeichnet
2 mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als
entgleist bezeichnet
3 mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist
bezeichnet
4 mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist
bezeichnet
5 mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet
E10.- Diabetes mellitus Typ 1
Inklusive: Diabetes mellitus
„„ juveniler Typ
„„ labil
„„ mit Ketoseneigung
Exklusive: Diabetes mellitus
„„ beim Neugeborenen (P70.2)
„„ in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung [Malnutrition] (E12.-)
„„ pankreopriv (E13.-)
„„ während der Schwangerschaft, der Geburt
oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie:
„„ renal (E78.8)
„„ ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer
pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1)
.9+ ohne Komplikationen
Die folgenden fünften Stellen 0 und 1 sind mit den Subkategorien .2-.6 sowie .8 und .9 bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen.
Die folgenden fünften Stellen 2 bis 5 sind ausschließlich mit der
Subkategorie .7 bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen.
Die Subkategorien .0 (Koma) und .1 (Ketoazidose) gelten grundsätzlich als entgleist und werden stets mit der fünften Stelle 1
kodiert.
6
Inklusive: Diabetes mellitus ohne Adipositas/
mit Adipositas
„„ Alters„„ Erwachsenentyp
„„ ohne Ketoseneigung
„„ stabil
nicht primär insulinabhängiger Diabetes beim
Jugendlichen
Typ 2 Diabetes unter Insulinbehandlung
Exklusive: Diabetes mellitus
„„ beim Neugeborenen (P70.2)
„„ in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (E12.-)
„„ pankreopriv (E13.-)
„„ während der Schwangerschaft, der Geburt
oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie:
„„ renal (E74.8)
„„ ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer
pankreopriver Diabetes mellitus
E12.- Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder
Mangelernährung
Inklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl oder Mangelernährung
„„ insulinabhängig
„„ nicht insulinabhängig
Exklusive: Diabetes mellitus
„„ beim Neugeborenen (P70.2)
„„ pankreopriv (E13.-)
„„ während der Schwangerschaft, der Geburt
oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie:
„„ renal (E74.8)
„„ ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer
pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1)
E13.- sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus
Inklusive: pankreopriver Diabetes mellitus
Exklusive: Diabetes mellitus
„„ beim Neugeborenen (P70.2)
„„ in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (E12.-)
„„ Typ 1 (E10.-)
„„ Typ 2 (E11.-)
„„ während der Schwangerschaft, der Geburt
oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie:
„„ renal
„„ ohne nähere Angabe
postoperative Hypoinsulinämie außer
pankreopriver Diabetes mellitus
E14.- sonstiger nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus
Inklusive: Diabetes mellitus ohne nähere Angabe
Exklusive: Diabetes mellitus
„„ beim Neugeborenen (P70.2)
„„ in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (E12.-)
„„ Typ 1 (E10.-)
„„ Typ 2 (E11.-)
„„ pankreopriv (E13.-)
„„ während der Schwangerschaft, der Geburt
oder des Wochenbettes (O24.-)
gestörte Glucosetoleranz
Glukosurie:
„„ renal (E74.8)
„„ ohne nähere Angabe (R81)
postoperative Hypoinsulinämie außer
pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1)
Schlussbemerkung:
Für den Geldmitteltransfer in das bayerische Gesundheitssystem hat eine präzise Kodierung der Morbiditäten eine hohe Bedeutung. Sämtliche Komplikationen des Diabetes mellitus sollten abgebildet werden, da es sonst sowohl zu finanziellen Einbußen der Kostenträger, als auch zu einer Schwächung der Verhandlungspositionen der KV Bayerns kommt. Somit nützt eine
richtige Kodierung allen Beteiligten. Bisher wird zu häufig unvollständig kodiert.
7
Impressum
Herausgeber:
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
Elsenheimerstraße 39
80687 München
www.kvb.de
Autor:
Dr. med. Johann Hartl
Redaktion:
Qualitätssicherung/DMP
Gestaltung:
Stabsstelle Kommunikation
Bilder:
iStockphoto.com/IvelinRadkov (Titelseite)
Stand:
November 2014