“NOVOS E VELHOS PARADIGMAS DO DIABETES INSIPIDUS”

“NOVOS E VELHOS
PARADIGMAS DO
DIABETES INSIPIDUS”
Apresentação: R3 Larissa Pakuszevski Savi
Orientadores: Dr. César Luiz Boguszewski e Dr. Cléo Otaviano Mesa Jr.
Curitiba, Junho de 2013
Roteiro de Aula
• Fisiologia da secreção do ADH
• Diabetes Insípidus
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–
–
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Histórico
Definição
Etiologia
Diagnóstico
Tratamento
• Novas perspectivas
Síntese do ADH
Síntese do ADH
Verbalis, J.G. Disorders of water balance. 9 ed. [S.l.]: Elsevier Saunders, 2012. 540-594 p. vol. 1.
Secreção do ADH
Aumento de 2% na Posm
Redução de 8 a 10% na volemia
Osmorreceptores
Barorreceptores
ADH
Angiotensina
Antidiurese
Reflexo
Nasofaringeo
Sede
Ingestão de água
Retenção de Água
Aumento da Volemia
Redução da Posm
Adaptado Willians Textbook 9th ed.
Ação do ADH nos Rins
Brown D, Nielsen S. In Brenner BM [ed]: The Kidney, 7th ed. Philadelphia, Saunders, 2004.
Histórico
• Nos anos de 1910 na Alemanha e Itália eram vendidos extrato
da hipófise posterior para tratamento de poliúria
• Em 1922, Blumgart mostrou o uso intranasal desse extrato
• Ainda nos anos de 1920, Camus & Roussy produziram poliúria
em cães com lesão no hipotálamo
• Em 1954, Scharrer & Scharrer definiram os núcleos
supraópticos e paraventriculares e sua ligação com a hipófise
posterior
• Em 1955 du Vigneaud ganhou o prêmio
Nobel pela descoberta da Ocitocina e
Vasopressina
Lindholm J, Diabetes Insipidus: Historical Aspects, Pituitary 2004
Diabetes Insipidus
• Falta de concentração urinária decorrente da
ausência, pouca ação ou incapacidade de ação do
ADH no túbulo renal
• Grande volume de urina hipotônica, diluída e sem
gosto
Williams Textbook of 12th ed.
• Poliúria: > 3L/dia ou > 40ml/Kg
• Polidipsia: > 2L/m2/dia ou > 5L/dia
DinizJ, J Pediatr (Rio J) 2000;76(5):383-6
Diabetes Insipidus:
Fisiopatologia e Classificação
Diabetes Insipidus Central
Diabetes Insipidus Gestacional
Diabetes Insipidus Nefrogênico
Etiologia
1. Diabetes Insipidus Central (Deficiência de ADH)
1.1 Congênito
* Familiar (autossômica dominante)
* Infecção Congênita por Citomegalovírus
* Hipopituitarismo familiar
* Síndrome Wolfran
1.2 Adquirido
* Idiopático (30 - 50% dos casos)
* Pós-Trauma (TCE, pós-cirúrgico, ...)
* Tumor (craniofaringeoma, tumores hipofisários, metástases,
meningeoma, tumores da pineal, ...)
* Doenças Granulomatosas (Sarcoidose, Histiocitose, Granulomatose de
Wegener, ...)
* Infecção (Tuberculose, Blastomicose, Viral, ...)
* Autoimune
* Vascular (Síndrome de Sheehan, aneurisma, ...)
2. Diabetes Insipidus Nefrogênico (Resistência ao ADH)
2.1 Familiar (ligado ao X, autossômico recessivo)
2.2 Adquirido
* Doença renal tubulointersticial
* Desordens eletrolíticas (hipocalemia, hipercalcemia)
* Drogas (Lítio, Anfoterecina B, Vincristina, ...)
3. Diabetes Insipidus Gestacional ( aumento do metabolismo do ADH)
Diagnóstico Diferencial
•
Síndrome Poliúria Polidipsia:
- Polidipsia Primária (PP)
- Diabetes insipidus central (DIC)
- Diabetes insipidus nefrogênico (DIN)
Polidipsia Primária
água
• Polidipsia Psicogênica
– Esquizofrênicos, Bipolares.
• Polidipsia Dipsogênica
- alteração do osmeostato e SRAA
- Causas:
água corporal
osmolaridade
Supressão do ADH
– Idiopática ( 75%)
– Sarcoidose, hipocalemia, TB, TCE, vasculites, Li, CBZ, EM
• Tratamento: Restrição hidrica.
Willians, 12 ed
Diagnóstico
• Quadro Clínico:
– Poliúria durante o dia e a noite
– Polidipsia ( água gelada)
– Manifestações neurológicas
Diagnóstico
Poliúria Hipotônica
+ Na
sérico
P OsmP> osm
295 mOsm/Kg
e Na
> 143 mEq/L
Elevados
Administração DDAVP
( 10 mcg SC ou 40mcg IN)
Uosm:
Urina
>750mOsm/kg
concentrada
Uosm:
Urina não
<300mOsm/kg
concentrada
DICC
DINC
Excluída
PP
Normais
Teste restrição
Hídrica
Teste de Restrição Hídrica (TRH)
DDAVP: 40 µg IN
Restrição Hídrica
Início as 20h**
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
Dosagem U Osm
15h
16h
…
Peso, PA, FC, Na, Osmolaridade Plasmática (P Osm), OsmolaridadeUrinária (U Osm)
Critérios para interrupção do teste:
- perda de peso >3%
- Na>150mEq/L
- P Osm>360mOsm/Kg
- Aferição consecutiva da U Osm
com diferença <10%
P Osm: 2 x ( Na + K) + (Glicemia/18)
U Osm:
35 a 40mOsm/kg = 0,001 (durin)
Ex: 1,010=350-400mOsm/kg
Interpretação do TRH
P
Exames Diagnósticos Complementares
• Dosagem ADH plasmático concomitante ao
teste de restrição hídrica
• Dosagem ácido úrico sérico
• Imagem - RNM
Neurohipófise e RNM
• Ponto brilhante na região selar em 80% dos
individuos normais.
Hipotálamo
Adenohipófise
Neurohipófise
Neurohipófise e RNM
• Desaparecimento do ponto brilhante na
Neurohipófise em T1 na maioria dos pctes.
• Lesões expansivas na região selar
• Espessamento da haste hipofisária
–
–
–
–
–
–
Germinoma
Craniofaringioma
Metástases
Dças Granulomatosas
Tuberculose
Infundibulohipofisite Linfocítica
Espessamento da Haste
Tuberculose Meningea
Espessamento da Haste
L
Histiocitose de células de Langerhans
i
Tratamento
• DDAVP
– Oral: 0,1 ou 0,2 mg
– Spray Nasal (0,1mg/ml) : 1 puff = 10 mcg
– Solução Nasal (0,1mg/ml) : 0,1ml = 10mcg
Tratamento
1 puff: 10µg
0,2ml: 20µg
0,15ml: 15µg
0,1ml: 10µg
0,05ml: 5µg
Tratamento
• Diabetes Insípidus
Central
–
–
–
–
DDAVP
Clorpropamida
Carbamazepina
Tiazídicos
• Diabetes Insípidus
Nefrogênico
– Diuréticos Tiazídicos
– Amilorida
– AINEs
• Indometacina
• Inibidores da COX-2
• Novos paradigmas????
Novos Paradigmas?????
Copeptina
• Pré-pró-hormonio
• Biomarcador
de
fácil
aferição
• Não é operador dependente
• Diagnóstico e Prognóstico
de várias doenças
Katan M 2008 Copeptin: a new and
promising diagnostic and prognostic marker.
Critical Care 2008, 12:117
Copeptina
• Conclusão:
– A dosagem de Copeptina se
mostrou mais acurada que
ADH
– Boa acurácia para diferenciar
as causas de DI
– Copeptina é uma promissor
marcador de diagnóstico da
Sd Poliuria Polidipsia
Fenske W, 2011 J Clin Endocrinol Metab 96:1506–1515
Conclusão:
• A dosagem de copeptina
após
indução
da
hipoglicemia teve uma
ótima acurácia diagnóstica
do DI
• Teste pode ser realizado
conjuntamente na avaliação
da hipófise anterior.
Katan M, 2007 J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2640–2643
Diabetes Insipidus Subclinico
• Núcleos paraventriculares e supraópticos funcionantes
• Lesão de haste ou da própria
neurohipófise
• Subclínico (parcial) ou transitório:
– Liberação
do
ADH
no
Hipotalámo, sendo liberado
para circulação adjacente
Etiologia Diabetes Insípidus Subclínico
1. Diabetes Insipidus Central (Deficiência de ADH)
1.1 Congênito
* Familiar (autossômica dominante)
* Infecção Congênita por Citomegalovírus
* Hipopituitarismo familiar
* Síndrome DIDMOAD
1.2 Adquirido
* Idiopático (30 - 50% dos casos)
* Pós-Trauma (TCE, pós-cirúrgico, ...)
* Tumor (craniofaringeoma, tumores hipofisários,
metástases,
meningeoma, tumores da pineal, ...)
* Doenças Granulomatosas (Sarcoidose, Histiocitose,
Granulomatose de
Wegener, ...)
* Infecção (Tuberculose, Blastomicose, Viral, ...)
* Autoimune ( Hipofisite Linfocítica e Doença autoimune
do hipotálamo)
* Vascular (Síndrome de Sheehan, aneurisma, ...)
Hipofisite Linfocítica
• Uma das causas de DI autoimune
• Uma das principais causas de DI secundária
• Inflamação linfocítica que pode acometer toda a
hipófise e infundíbulo
• RNM:
– espessamento da haste hipofisária
– Follow-up: diminuição da espessura
CauteregliP, Autoimmune hypophysitis.EndocrRev.2005;26:599-614
Diabetes Insipidus
Autoimune
• AVPcAb:
– Anticorpo presente no DI auto-imune
– Anticorpo contra as células do hipotálamo
– Pode estar presente em outras doenças
endócrinas
– Clinica, Subclinica e sem DI
Diabetes Insipidus
Autoimune
2200 com doença autoimune
108 ( 4,9%) com
AVPcAb
30 ( 27,7%)
DI subclínica
Bellastella A, Subclinical diabetes insipidus:Best Practice Clinical Endocrinology & Metabolism (2012) 471-483
Diabetes Insipidus
Autoimune
• Pacientes com
etiologia definida
• Conclusão:
e
sem
– DI Idiopático: 1/3 AVPcAb +
– Associação com:
• Idade< 30 anos
• Hx de Dça Autoimune
• Espessamento
haste
hipofisária
Pivonello R et al 2002 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88: 1629-1636
Estágios da autoimunidade
1
2
3
4
• AVPcAb baixos títulos e teste desmopressina normal
• RNM com sinal hiperintenso na neurohipófise
• AVPcAb moderados títulos e teste desmopressina sugere DI parcial
• RNM com sinal hiperintenso na neurohipófise
• a) AVPcAb altos títulos, clinicamente com DI e sinal hiperintenso
• b) AVPcAb altos títulos, clinicamente com DI e espessamento da haste
• AVPcAb baixos títulos, dx>3 anos
• Ausencia da hiperintensidade na neurohipófise.
Limite a progressão
Mensagens Finais
• Diabetes Insipidus é uma doença rara
• Etiologia nem sempre esclarecida
• Diagnóstico das formas parciais é difícil
• Tratamento
diagnóstico
relativamente
fácil
após
Mensagens Finais
• Perspectivas futuras com
diagnóstico com a Copeptina
proposta
de
• Detecção dos AVPcAb como importante
mecânismo de diagnóstico subclínico
• Nova proposta de modificação do curso
natural da doença com a intervenção
terapêutica.
Obrigada !