Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

bei der Psoriasisarthritis (PsA)
8 Bildgebung
R. Rau, S. Wassenberg, M. Backhaus, J. Braun, E. Edelmann,
H. Kellner, B. Ostendorf, M. Rudwaleit, D. Sandrock,
J. Schalm, A. Scherer, W. Schmidt
z Einleitung
Die Psoriasisarthritis (PsA) kann sich sowohl an den peripheren Gelenken
wie am Achsenskelett manifestieren. Für die Bildgebung bei den peripheren
Gelenken ist ebenso wie bei der RA (siehe Kapitel „Konventionelle Radiologie bei der RA“) auch bei der PsA die konventionelle Radiologie als Standardmethode zu bezeichnen. Mit den Röntgenbildern der Hände und Füße
lassen sich gleichzeitig zahlreiche Gelenke darstellen und so das typische
Verteilungsmuster der PsA erkennen, das sich eindeutig von demjenigen
bei der RA unterscheidet. Darüberhinaus kann auch das einzelne Gelenk
bzw. der einzelne Knochenabschnitt für die PsA charakteristische Veränderungen aufweisen. Dabei gilt als besonders typisch das Nebeneinander
von destruktiven Prozessen, also Knochenabbau (oft ohne Osteoporose)
einerseits und Knochenanbau andererseits, sowohl im Gelenkbereich wie
auch gelenkferner an Meta- und Diaphysen. Die häufig diskreten Veränderungen lassen sich bei richtiger Aufnahmetechnik aufgrund der hohen
Ortsauflösung der Methode sehr gut darstellen. In den meisten Fällen erlauben sie für sich allein schon die Diagnose PsA. Auch für die Verlaufsbeurteilung und Dokumentation der Befunde ist die konventionelle Radiologie unentbehrlich. Wegen der Vielgestaltigkeit und Unterschiedlichkeit
der bei der PsA auftretenden Phänomene ist eine Quantifizierung, d. h. die
Zusammenfassung in einem einzigen Scorewert, außerordentlich schwierig.
Daher gibt es bisher erst eine validierte Scoringmethode, die sowohl die
Destruktions- wie auch die Proliferationstendenz der PsA in die Wertung
einbezieht [1]. Der Bedarf an guten auf die Beurteilung der Psoriasisarthritis zugeschnittenen Scoringmethoden ist wegen der Einführung der bei
dieser Erkrankung hochwirksamen Biologika groß, da wir ein Instrument
benötigen, mit dem neben den klinischen Effekten auch die Beeinflussung
struktureller Veränderungen unter der Therapie nachgewiesen werden
kann. Derzeit werden bei klinischen Prüfungen noch die für die RA entwickelten Methoden eingesetzt, mit denen die PsA aber nur ungenügend
abgebildet wird.
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z
R. Rau et al.
z Konventionelle Radiologie
Das Prinzip der Methode ist im Kapitel „Konventionelle Radiologie bei der
RA“ dargestellt.
Technische Voraussetzungen und Durchführung der Methode
Die technischen Voraussetzungen der konventionellen Radiologie und ihre
praktische Durchführung sind im Kapitel „Konventionelle Radiologie bei
der RA“ [2] beschrieben. Die Darstellung der Untersuchung der peripheren
Gelenke findet sich ebenfalls in diesem Kapitel [2]. Auf die Untersuchung
der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule wird im Kapitel „Bildgebung bei
Spondyloarthritiden“ eingegangen.
Was soll untersucht werden?
Wie bei der RA werden routinemäßig Hände und Füße untersucht, da auch
bei der Psoriasisarthritis die häufigsten und charakteristischsten Veränderungen an den kleinen Gelenken zu beobachten sind. Iliosakralgelenke
und Wirbelsäule sollten bei klinischen Hinweisen auf einen Wirbelsäulenbefall untersucht werden.
Wann soll untersucht werden?
Röntgenuntersuchungen werden bei Erstvorstellung sowie bei Einleitung
einer differenten Therapie empfohlen. Die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen richtet sich nach Krankheitsaktivität und klinischem Bild.
Vor- und Nachteile der Methode
Vorteile
z gleichzeitige Darstellung zahlreicher Gelenke, dadurch rasche Übersicht
über das Verteilungsmuster und über das Gesamtausmaß der Veränderungen,
z höchste Ortsauflösung knöcherner Strukturen im Vergleich zu allen anderen bildgebenden Verfahren,
z objektive Darstellung der Veränderungen,
z Scoringmethoden zur quantitativen Verlaufsbeschreibung in Entwicklung,
z wichtige differenzialdiagnostische Aussagen möglich,
z Möglichkeit der Archivierung; mögliche Befundüberprüfung durch andere Untersucher,
z weltweite Verfügbarkeit der Röntgentechnik und jahrzehntelange Erfahrung bei der Bewertung.
Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)
z
Nachteile
z (geringe) Strahlenbelastung (ca. 0,05 MSV/Extremität),
z keine oder nur indirekte Darstellung der Weichteile, des Knorpels, der
Sehnenscheiden, der Synovialmembran.
Röntgenologische Veränderungen bei der PsA
Die konventionelle Radiologie ist die Standardmethode der Bildgebung bei
der PsA, mit der sowohl das Verteilungsmuster wie auch die am einzelnen
Gelenk und am Knochen ablaufenden pathologischen Prozesse sichtbar gemacht werden können. Hierzu eignen sich besonders die Aufnahmen der
Hände und Füße, da die Veränderungen an den Gelenken der Peripherie
charakteristischer ausfallen als an den großen stammnäheren Gelenken.
Dass die PsA zu für diese Erkrankung typischen Gelenkveränderungen mit
einem charakteristischen Befallmuster führt, wurde erstmals 1967 von
Schacherl und Schilling [2] beschrieben. Der Gelenkbefall der PsA ist sehr
unterschiedlich und reicht von der isolierten Monarthritis bis zur schweren
destruktiven Polyarthritis. Vom Befallsmuster her kann man einen Transversaltyp unterscheiden, bei dem vorwiegend die Endgelenke befallen sind
und einen Axialtyp mit Befall aller 3 Gelenketagen eines Finger- oder Zehenstrahls [3, 4] (Abb. 8.1). Die von Schacherl [4] angegebenen Typen entsprechen weitgehend den Typen von Moll und Wright [5]. Diese unterscheiden 5 Typen: vorwiegender Befall der DIP-Gelenke; Arthrititis mutilans; symmetrische Polyarthritis vom RA-Typ; asymmetrische Oligoarthritis; vorwiegende Spondylitis. Am einzelnen Patienten besteht häufig eine
Kombination der verschiedenen Typen. Viele Verläufe bleiben ausgesprochen oligoartikulär und asymmetrisch, entwickeln sich teilweise aber im
weiteren Verlauf zu einem polyartikulären und symmetrischem Bild weiter
[6, 7]. Der bei der PsA häufige Befall der Kiefer-, Sternoklavikular- und
Manubriosternalgelenke und die Entesiopathien besonders am Achillessehnen- und Plantaraponeurosenansatz müssen bei entsprechenden Symptomen gezielt untersucht werden [8].
Am einzelnen Gelenk können nach Dihlmann [9] auch bei der PsA arthritische Kollateralphänomene und arthritische Direktzeichen unterschieden werden.
z Arthritische Kollateralphänomene. Eine Weichteilschwellung über den betroffenen Gelenken zeigt Ergussbildung oder Weichteilödem an. Die
wurstförmige Schwellung eines Fingers oder einer Zehe ist Zeichen der
Daktylitis mit oder ohne gleichzeitige Tenosynovitis, gelegentlich handelt
es sich auch um eine isolierte Weichteilentzündung ohne Arthritis [11, 12].
Ein weiteres bei der RA zu beobachtendes arthritisches Kollateralzeichen,
die gelenknahe Osteoporose, fehlt im Allgemeinen, wodurch sich die Psoriasisarthritis von der RA in vielen Fällen unterscheidet [2]. Das Vorhandensein einer Osteoporose schließt aber die Diagnose PsA nicht aus.
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R. Rau et al.
Abb. 8.1 a–c. Entwicklung einer Psoriasisarthritis an den Fingergelenken. 1987: Weichteilschwellung über dem Grundglied IV. Am
PIP-Gelenk IV bds. laterale Usuren. Kleinere
Usuren und Flexionsstellung am DIP V. 1989:
Am Kleinfinger Gelenkspaltverschmälerung
und Usurierung am PIP-Gelenk und beginnende Ankylose amd DIP-Gelenk. Am Ringfinger
bereits strahlförmiger Befall mit kleinen Usuren
am MCP-Gelenk und ausgeprägter am Pip- und
Dip-Gelenk. Zusätzlich Usurierung am PIP II.
1996: Eindeutig strahlförmiger Befall des Zeigeund Ringfingers. Dabei Osteolysen der PIP-Gelenke II und III. Pencil-in-up-Phänomen der
DIP-Gelenke II und IV, Ankylosen der PIP-Gelenke IV und V sowie der DIP-Gelenke III und
V. Deutliche Usuren an den MCP II und IV
z Arthritische Direktzeichen. Erosive Veränderungen gehen im Allgemeinen
von den Gelenkrändern aus [2, 12, 13], greifen aber bald auf zentrale Gelenkregionen über und führen sehr häufig zu einem starken Knochenabbau, der nicht nur die Gelenkoberfläche „annagt“, sondern von hier aus
auch zum Abbau großer Teile des Knochenschaftes führen kann. Die Gelenkoberfläche erscheint dann wie angenagt [14], ist häufig unregelmäßig,
aber scharf begrenzt, oft zugespitzt, bei peripherer Knochenneubildung
(siehe dort) auch unscharf und schlecht abgrenzbar. Der Knochenabbau
kann von der Gelenkoberfläche bis zur Diaphyse gehen mit Erweiterung
des Gelenkspaltes [15, 16] und Neigung zur Mutilation [2] und zu den Phänomenen „pencil-in-cup“ oder „cup-and-saucer“ führen (Abb. 8.1 und 8.2).
Diese Phänomene können unter dem Oberbegriff „Osteolyse“ subsummiert
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z
Abb. 8.2 a–c. Entwicklung einer PsA am 4. Finger rechts. Am DIP bestehen 1991 kleinere Usuren, 1992 finden sich Erosionen an der proximalen und distalen Gelenkfläche mit teilweisem
Knochenabbau und späterer Ankylose. Das PIP-Gelenk ist 1991 noch weitgehend normal, zeigt
1992 Erosionen an den vier Gelenkecken ähnlich denen bei RA, allerdings mit kleinen Proliferationen an der rechtslateralen Erosion. Später entwickelt sich ein starker Knochenabbau an beiden artikulierenden Gelenkenden mit der Folge einer Mutilation (2001)
werden [17]. Ein konzentrischer Abbau des Knochenschafts führt zu einer
zunehmenden Verdünnung bis zur Unterbrechung desselben. Gelegentlich
kommt es zu einer Totalosteolyse kleiner Röhrenknochen (Abb. 8.3).
Acroosteolysen betreffen die Nagelfortsätze der Endglieder.
z Knochenproliferation. Die neben dem Knochenabbau bestehende Knochenproliferation ist ein kennzeichnendes Merkmal der Erkrankung und kann in
ihrer diagnostischen Bedeutung nicht überschätzt werden. Im Bereich des
Kapselansatzes sieht man feinste (oft nur mit der Lupe erkennbare) Appositionen („Protuberanzen“), die der Epiphyse kranzartig oder wie ein Wollkragen anliegen. Kleine unregelmäßige Proliferationen im Bereich von Erosionen
verleihen der Oberfläche ein ausgefranstes Aussehen [9]. Eine subperiostale
pathologische Knochenneubildung führt zur subchondralen Sklerose, die
als Überschießen der Heilungsreaktion auf die Knochenverletzung aufgefasst
wird. Eine Periostitis im Bereich der Metaphysen und Diaphysen ist häufig als
zarte periostale Knochenneubildung zu erkennen und kann später eine ganze
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R. Rau et al.
Abb. 8.3. PsA mit schweren Osteolysen. Schwere konzentrische Osteolyse beider Großzehenendgelenke und großer Teile der Grundgliedschäfte. Aus Platzgründen ist der linke Fuß nicht abgebildet. Weitgehende bzw. vollständige Osteolyse der Zehenmittelglieder III–V rechts. Starke Verschmächtigung der Grundgliedschäfte V rechts infolge konzentrischer Osteolyse. Knochenabbau
mit Zuspitzung des Metatarsale V. Acroosteolysen an mehreren Zehen. Multiartikulärer nahezu
symmetrischer Befall
Phalanx verdicken (Abb. 8.4). Eine „Kolbenphalanx“, die besonders an den
Fingergrundgliedern auftritt, entsteht durch Knochenanbau am Phalanxschaft
mit Verlust der Taillierung. Eine „Elfenbeinphalanx“ ist Folge einer gleichzeitigen periostalen und endostalen Knochenapposition mit einer besonderen
Röntgendichte der ganzen Phalanx. Anbau besonders an der Basis der Grundphalanx führt zur Gelenksockelhypertrophie (Abb. 8.4). Verknöcherungen an
Band- und Sehneninsertionen sind häufig. Ein herausragendes Merkmal sind,
im Unterschied zur RA, auch knöcherne Ankylosen peripherer Gelenke, zu
beobachten besonders an Fingerend- und -mittelgelenken (Abb. 8.1 und 8.2).
In einer Untersuchung von Taylor et al. [17] wurde das Vorhandensein
oder Fehlen bestimmter Röntgenmerkmale durch zwei Untersucher bestimmt; dabei ergab sich eine gute Übereinstimmung bezüglich Gelenkerosionen, Osteolyse, paraartikuläre Knochenproliferation, Knochenankylose
und Nagelfortsatzosteolyse.
Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)
Abb. 8.4 a–c. Knochenproliferation bei PsA.
Seit 1985 entwickelt sich eine zunehmende
Vergrößerung des Os multangulum und der
Basis des Metakarpale 1. Am Schaft des Metakarpale 1 ist 1992 und 1997 eine periostale
Knochenanlagerung gut erkennbar. Keine
erosiven Veränderungen. Kein Befall anderer
Gelenke
z
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Differenzialdiagnostisch wegweisende Unterschiede zur RA
Im Befallmuster unterscheidet sich die PsA von der RA besonders durch
die fehlende Symmetrie, die Prädominanz des Endgelenkbefalls (Transversaltyp), den häufig strahlförmigen Befall (Axialtyp), oft auch den oligoartikulären Befall. Charakteristisch für die PsA am einzelnen Gelenk ist das
Nebeneinander von ausgeprägtem Knochenabbau bis in den Bereich der
Diaphyse hinein (Mutilation, „pencil in cup“, gelenkferner Abbau des Knochenschaftes bis zur Unterbrechung desselben, Acroosteolysen etc.) und
Knochenanbau (Protuberanzen, periostale Knochenanlagerungen an die
Schäfte, Kolben- und Elfenbeinphalanx, Sockelhypertrophie, Sesambeinhypertrophie).
Differenzialdiagnostische Unterschiede zur Fingerpolyarthrose
Nicht selten gibt es differenzialdiagnostische Probleme bei der Abgrenzung
der Psoriasisarthritis von der Fingerpolyarthrose, besonders bei einer (anfangs häufig) mono- oder oligoartikulären Manifestation. Die Arthrose ist
gekennzeichnet durch Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerose,
teilweise auch subchondrale Zysten, Randzackenbildungen; bei der erosiven
Polyarthrose kommen Erosionen dazu, die meist im zentralen Gelenkabschnitt beginnen. Die für die PsA typischen osteolytischen bzw. proliferativen Veränderungen fehlen. Gelenkfernere An- und Abbauvorgänge im
Knochenschaft kommen nicht vor, ebenso wenig Akroosteolysen; Ankylosen sind extrem selten. Im späteren Verlauf lässt sich das Befallmuster der
Polyarthrose – Fingerend- und -mittelgelenke, Daumensattelgelenk, Großzehengrundgelenk – meist eindeutig vom oben beschriebenen Befallmuster
der Psoriasisarthritis unterscheiden.
Quantifizierung der Befunde
Wie bei der RA ist auch bei der PsA eine Quantifizierung der pathologischen Veränderungen erforderlich, um in klinischen Prüfungen den Einfluss von Medikamenten auf die Entwicklung dieser Veränderungen beschreiben zu können. Dies ist momentan besonders dringlich, da mit den
TNF-alpha-Inhibitoren klinisch hochpotente Substanzen zur Verfügung stehen, deren Effektivität auch unter dem Aspekt der Beeinflussung röntgenologischer Veränderungen geprüft werden muss. Ein krankheitsadaptiertes
Scoringsystem für die PsA zu entwickeln, ist wegen der Vielgestaltigkeit
PsA-typischer pathologischer Veränderungen schwierig. Rahman et al. [18]
haben die ursprüngliche Methode nach Steinbrocker, in der das jeweils am
meisten zerstörte Gelenk den Schweregrad bestimmt, mit einer Modifikation der Steinbrocker-Methode, bei der 42 Gelenke (alle DIP, PIP und MCPGelenke der Hand, bd. Handgelenke und alle MTP-Gelenke sowie bd. Großzehenendgelenke) beurteilt werden, und die von Rau und Herborn [19] angegebene Modifikation der Larsen-Methode miteinander verglichen. Bei
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z
der Untersuchung der Röntgenbilder der Hände und Füße von 68 Patienten
im Abstand von mindestens 2 Jahren fanden sie hohe Intraclasskorrelationskoeffizienten für alle drei Methoden und eine hohe Korrelation der gemessenen Veränderungen im zeitlichen Verlauf zwischen den beiden detailierteren Methoden. Die in dieser Arbeit verwendeten statistischen Methoden sind allerdings kaum geeignet, die Qualität der Methoden zu beurteilen.
Speziell für die Psoriasisarthritis wurde bisher nur die Methode von
Wassenberg et al. [1] entwickelt, die sowohl destruktive wie auch proliferative Veränderungen berücksichtigt. Bei dieser Methode werden 40 Gelenke
bewertet: Fingerendgelenke, Fingermittelgelenke, Daumenendgelenke, Fingergrundgelenke, Handgelenke, an den Füßen das Großzehenendgelenk
und die Zehengrundgelenke II–V. Die Zehenmittel- und -endgelenke wurden, obwohl hier häufig typische Veränderungen auftreten, nicht berücksichtigt, da sie auf den Fußaufnahmen häufig nur schlecht oder gar nicht
zu beurteilen sind.
z Methodik. Die Methode unterscheidet einen Destruktionsscore, dessen
Graduierung sich nach dem Prozentsatz der Gelenkoberflächendestruktion
richtet, und einen Proliferationsscore, der die Größe von Proliferationen
bzw. die Schaftverdickungen und zusätzlich die knöcherne Ankylose bewertet (Tabelle 8.1).
Die Werte des Destruktions- und des Proliferationsscores werden zusammengezählt. Der maximale Gesamtscore beträgt für die Destruktion 200
(40 ´ 5) und für die Proliferation 160 (40 ´ 4), der maximal mögliche totale
Score beträgt somit 360.
z Validierung. Die Validierung der Methode erfolgte an den Röntgenbildern
von 20 Patienten mit aktiver Psoriasisarthritis: Röntgenbilder der Hände
und Vorfüße wurden zum Zeitpunkt 0 und 3 Jahre aufgenommen und von
zwei Untersuchern unabhängig voneinander je 2-mal im Abstand von 4
Wochen gescort. Dabei war den Untersuchern die Reihenfolge der Aufnah-
Tabelle 8.1. Ratinger Scoringmethode für die PsA [1]
0
I
II
III
IV
V
z Destruktionsscore
Normal
< 10%
11–25%
26–50%
51–75%
> 75%
Oberflächeno. Ankylose destruktion
z Proliferationsscore
Normal
1–2 mm
oder
< 25%
2–3 mm
oder
25–50%
> 3 mm
oder
> 50%
Ankylose
Verdickung
des Knochens
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men bekannt, nicht jedoch klinische und Labordaten. Die statistische Auswertung erfolgte mit der hierarchischen Varianzanalyse [20–22]. Die Präzision der Untersucher, gemessen anhand der Übereinstimmung zwischen
der ersten und zweiten Untersuchung (Intraraterreproduzierbarkeit), ergab
gute Werte für beide Untersucher, wobei der eine den Destruktionsscore,
der andere den Proliferationsscore konsistenter anwendete. Die Übereinstimmung der Untersucher untereinander (Interraterreproduzierbarkeit)
war ähnlich gut, allerdings waren die Ergebnisse für den Destruktionsscore
etwas besser als für den Proliferationsscore. Die Fähigkeit der Methode, eine Änderung im Laufe der Zeit zu demonstrieren („sensitivity to change“),
war auch sehr gut: Beide Untersucher zusammen fanden eine Änderung
des Destruktionsscores von t 0 nach t 1, die 3,9-mal größer war als ihr jeweiliger Messfehler; beim Proliferationsscore war die Änderung 2,8-mal so
groß, für den Gesamtscore wurde für diesen Quotienten mit 4,1 ein noch
besserer Wert errechnet. In der untersuchten Patientenpopulation lagen die
minimal erfassbaren Unterschiede („minimal detectable change“ MDC) für
Destruktions-, Proliferations- und Gesamtscore zwischen 4 und 5% des jeweils möglichen maximalen Scores. Insgesamt sind die Präzision und die
Fähigkeit zum Erfassen von Änderungen vergleichbar mit etablierten
Röntgenscoringmethoden bei der RA. Zwischen den Änderungen im Destruktions- und Proliferationsscore gab es keine Korrelation, d. h. beide
Qualitäten ändern sich unabhängig voneinander. Es gibt Patienten mit fast
ausschließlicher Änderung nur eines der beiden Scores. Beide Qualitäten
sollten deshalb getrennt erfasst und dokumentiert werden.
In teilweise noch laufenden klinischen Prüfungen werden allerdings bisher vorwiegend die ursprünglich nur für die RA entwickelten Scoringmethoden [23] eingesetzt, die lediglich die Zahl und/oder Größe von Erosionen (zusätzlich teilweise Gelenkspaltverschmälerung) bewerten, nicht
aber den für die PsA charakteristischen Knochenanbau (z. B. im Schaftbereich) und die verschiedenen Formen der Knochenproliferation. In der
kontrollierten Studie zur Therapie der PsA mit Etanercept wurden mit der
Sharp-Methode [24] nur die Hände gescort, wobei zusätzlich zu den bei
der RA gescorten Gelenken auch die DIP-Gelenke einbezogen wurden [25].
In der kontrollierten Studie zur Wirksamkeit von Infliximab wurden
Röntgenbilder der Hände und Füße nach der von van der Heijde modifizierten Sharp-Methode [26] unter Einschluss der DIP-Gelenke der Hände
beurteilt. Die Ergebnisse wurden auf dem ACR-Kongress 2004 präsentiert
[27]. Die in beiden Studien angewandten Methoden sind aber bisher nicht
unter methodischen Gesichtspunkten hinsichtlich ihrer Eignung zur Bewertung der Psoriasisarthritis evaluiert worden.
z Kosten und Zeitbedarf der Methode sind im entsprechenden Absatz im
Kapitel 2 (s. S. 43, 44) abgehandelt.
z Die erforderliche Qualifikation ist ebenfalls im Kapitel „Konventionelle
Radiologie bei der RA“ dargestellt.
Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)
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z Magnetresonanztomographie
Neben dem Goldstandard der konventionellen Röntgentechnik wird in den
letzten Jahren bei Patienten mit Psoriasisarthritis zunehmend die Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt um Krankheitsaktivität und Weichteilbzw. knöcherne Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen gleichermaßen
qualitativ und quantitativ zu erfassen [28]. Studien konnten zeigen, dass arthritische Frühveränderungen wie das Knochenmarködem bei der Psoriasisarthritis (z. B. Daktylitis) im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis und Polyarthrose in der MRT eine andere Intensität und ein unterschiedliches Verteilungsmuster aufweisen, sodass hiervon differenzialdiagnostische Überlegungen abgeleitet werden können [29]. Da bei der Psoriasisarthritis neben destruktiven und proliferativen Knochenveränderungen häufig auch extraartikuläre Strukturen wie Kapsel-Band-Apparat (z. B. Enthesitis), Sehnen- und
Sehnenscheiden und periartikuläre Regionen mitbetroffen sind [30, 31],
können diese typischen Phänomene mit der MRT durch ihren hohen Weichteilkontrast sensitiv erfasst und gut abgebildet werden. Die MRT dient daher
ebenso der Erfassung frühzeitiger Gelenkveränderungen, z. B. bei Patienten
mit Psoriasis und Arthralgien ohne klinische Arthritiszeichen, wenn konventionelle Röntgenaufnahmen noch unauffällig sind [32]. Des Weiteren gewinnt
die MRT immer mehr an Bedeutung bei Therapiestudien zur Therapiekontrolle und zum Monitoring, aktuell beim Einsatz der – inzwischen zugelassenen – TNF-a-Blocker in der Therapie der ankylosierenden Spondylitis und
der Psoriasisarthritis [33, 34].
Technik und Methodik der MRT an den peripheren Gelenken sind im Kapitel MRT bei der RA dargestellt.
Am Achsenskelett dient die MRT der Feststellung einer Spondylitis und/
oder einer beginnenden Sacroiliitis, welche bei der Psoriasisarthritis häufiger asymmetrisch und in blander Form auftritt [35]. Der akut-entzündliche
Wirbelsäulenbefall bei der Psoriasisarthritis kann bildmorphologisch demnach nur mit der MRT nachgewiesen werden.
z Sonographie
Die Sonographie dient bei der PsA eher der Befunderhebung bei bekannter
Diagnose als der Diagnosestellung. Typische sonographische Befunde sind
ein Nebeneinander von Erosionen und Appositionen. Der Rand der Erosionen ist oft bizarrer als bei der RA (Abb. 8.5). Sensitivität und Spezifität
dieser Veränderungen sind nicht durch Studien evaluiert. Es ist daher nicht
zulässig, die Diagnose allein aufgrund des sonographischen Befundes zu
stellen. Dennoch hat die Sonographie einen hohen Stellenwert bei Patienten
mit kutaner Psoriasis und Arthralgien. Bei klinisch zweifelhaftem Befund
lässt sich mit Hilfe der Sonographie entscheiden, ob eine Synovitis oder
Tenosynovitis vorliegt. Erguss oder Synovitis können bei der Psoriasisarthritis einen geringen Umfang aufweisen. In diesem Fall hilft die Farbdopplersonographie, die in einem entzündeten Gelenk eine deutlich höhere
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Abb. 8.5. Sonographie von MCP-Gelenken bei Arthrose, RA und PsA *. Osteophyten bei Arthrose. Die Pfeile markieren Erosionen. Bei der PsA wirkt der Rand bizzarer als bei der RA
Perfusion als in einem vergleichbaren gesunden Gelenk aufweist (Abb. 8.6).
Dabei kann der Befund mit der Gegenseite oder dem entsprechenden Gelenk einer Kontrollperson, zum Beispiel des Untersuchers, verglichen werden. Typische klinische Befunde wie Wurstfinger finden ihr sonographisches Korrelat entweder in einer Arthritis aller Gelenke im Strahl oder einer Tenosynovitis. Damit ist die Sonographie hilfreich bei der Therapieplanung, insbesondere im Sinne einer gezielten Gelenkinjektion. Details zur
Sonographie der Bewegungsorgane finden sich im Kapitel „Sonographie
bei der RA“ .
z Bildgebende Untersuchung des Achsenskelettbefalls
der Psoriasisarthritis
Die Psoriasisarthritis kann sich ähnlich wie die primäre ankylosierende
Spondylitis (AS) auch an den Sakroilialkalgelenken und der Wirbelsäule
manifestieren. Im Vergleich zur AS finden sich bei der Psoriasis häufiger
eine unilaterale Sakroiliitis, asymmetrische Syndesmophyten und sogenannte Parasyndesmophyten (sehr ausladende Syndesmophyten, im Gegensatz zu den schlanken, vertikal ausgerichteten Syndesmophyten bei der pri-
Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)
z
Abb. 8.6. Farbdopplersonographie eines Handgelenkes im dorsalen Longitudinalschnitt. Es findet sich allenfalls eine gering verdickte Synovialis, aber ein kräftiges Farbmuster im Sinne einer
gesteigerten Perfusion intraartikulärer Gefäße
mären AS). Es finden sich aber auch röntgenologische Ausprägungen, die
sich von der primären AS nicht unterscheiden lassen.
Zur Objektivierung einer klinisch vermuteten Sakroiliitis gilt die Röntgenaufnahme des Beckens in pa-Projektion als Standardverfahren. Die röntgenologische Sakroiliitis wird in 5 Grade eingeteilt: Demnach sind Grad 0 (Normalbefund) und Grad 1 (verdächtige Veränderungen) diagnostisch nicht ausreichend, erst Grad 2 (eindeutige minimale Veränderungen, wie Erosionen
oder Sklerosierungen ohne Veränderung der Gelenkspaltweite) beidseits,
Grad 3 (ausgedehnte Erosionen, Sklerosierungen, partielle Ankylose) oder
Grad 4 (komplette Ankylose der Sakroiliakalgelenke) werden als ausreichende radiologische Kriterien angesehen. Schwierig ist in der Regel die Unterscheidung zwischen Grad 1 (allenfalls verdächtige Veränderungen) und Grad
2 (minimale, jedoch definitive Veränderungen). Eine Röntgenzielaufnahme
nach Barsony (gewinkelte ap-Aufnahme) kann in einigen Fällen Klärung
schaffen. Die früher häufig angewandte Tomographie der Sakroiliakalgelenke
muss heute aufgrund der erheblichen Strahlenbelastung (50- bis 60fach
erhöht im Vergleich zur pa-Röntgenbeckenübersicht) und Verfügbarkeit anderer Verfahren als obsolet angesehen werden. Die Szintigraphie der Sakroiliakalgelenke zeigt eine insgesamt nur mäßige Sensitivität und Spezifität und
somit einen nur begrenzten Informationszugewinn. Die konventionelle Computertomographie (CT) der Sakroiliakalgelenke ist strahlenbelastend und
sollte daher nur in begründeten Fällen zur Anwendung kommen. Im Vergleich zum Röntgen lassen sich durch die CT Überlagerungseffekte eliminieren und daher Erosionen und Sklerosierungen objektiver darstellen.
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Während Röntgen und CT in erster Linie knöcherne Veränderungen
(Erosionen, Sklerose, Syndesmophyten) abbilden, ist die Magnetresonanztomographie (MRT) als einzige Methode in der Lage, akut-entzündliche
Veränderungen aufzuzeigen und diese auch anatomisch präzise zuzuordnen. Dies gelingt durch Anwendung spezieller fettsupprimierender Techniken (TIRM, stark fettunterdrückte T2-Aufnahmen) oder die Gabe des Kontrastmittels Gadolinium. Unter Anwendung dieser Techniken lassen sich
akute Entzündungszustände entweder als Kontrastmittelenhancement
(erhöhte Durchblutung) oder als Knochenödem (als Ausdruck einer zugrunde liegenden Entzündung) darstellen. Aus verschiedenen Studien wurden Sensitivitäten und Spezifitäten von jeweils 80–100% für die MRT zur
Feststellung einer floriden Sakroiliitis berichtet. Eindrucksvoll ist ferner,
dass die Rückbildung dieser akut entzündlichen Läsionen unter einer effektiven Therapie mit TNF-a-Blockern mittels MRT sichtbar gemacht werden
kann. Ein weiterer großer Vorteil ist die fehlende Srahlenbelastung, weshalb
die Untersuchung auch beliebig oft wiederholt werden kann.
Ähnlich wie das Röntgen ist auch die MRT nicht immer einfach zu interpretieren, besonders bei Patienten mit nur minimalen Entzündungskorrelaten in der MRT oder auch die Abgrenzung von Artefakten. Bezüglich der Interpretation knöcherner Veränderungen (Syndesmophyten) im Bereich der
Wirbelsäule ist die MRT dem konventionellen Röntgen unterlegen (vor allem
LWS und HWS), kann aber in allen Wirbelsäulenabschnitten akute Veränderungen (Knochenödem, Spondylodiscitis) gut abbilden.
Weitere Ausführungen und Literaturangaben zur Achsenskelettdiagnostik
finden sich im Kapitel zur Bildgebung bei der ankylosierenden Spondylitis.
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