VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring

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VDE/DGK-Thesenpapier
TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie
Mikrosysteme in der Medizin
Erfordernisse I Realisierungen I Perspektiven
AG 33 Telemonitoring der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
– Herz- und Kreislaufforschung e.V.
Impressum:
VDE/DGK Anwendungsempfehlungen
TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie
■ Erfordernisse
■ Realisierungen
■ Perspektiven
Autoren:
Müller A, Klinik für Innere Medizin I, Klinikum Chemnitz gGmbH, Bürgerstr. 2, 09113 Chemnitz
Neuzner J, Klinikum Kassel GmbH, Medizinische Klinik II, Mönchebergstr. 41–43, 34125 Kassel
Oeff M, Städt. Klinikum Brandenburg, Klinik f. Innere Med. I, Kardiologie, Pulmologie u. Angiologie,
Hochstr. 29, 14770 Brandenburg
Pfeiffer D, Universitätsklinikum Leipzig, Zentrum für Innere Medizin, Johannisallee 32, 04103 Leipzig
Sack S, Klinik für Kardiologie Pneumologie u. Internist. Intensivmedizin
Klinikum Schwabing Städt. Klinikum GmbH, Kölner Platz 1, 80804 München
Schwab JO, Universitätsklinikum Bonn, Medizinische Klinik und Poliklinik II,
Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn
Zugck C, Universitätsklinikum Heidelberg, Innere Medizin III (Kardiologie, Angiologie und
Pulmologie), Im Neuenheimer Feld 410, INF 410, 69120 Heidelberg
Mitglieder des Nukleus der Arbeitsgruppe „TeleMonitoring“ der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung
Entstanden im Themenschwerpunkt „Präventive Mikromedizin:
Intra- und extrakorporales Langzeitmonitoring von
Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ der im Innovationsbereich
Life Sciences des Rahmenprogramms Mikrosysteme (2004–2009)
vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert wird.
Herausgeber/Bezugsquelle:
VERBAND DER ELEKTROTECHNIK
ELEKTRONIK INFORMATIONSTECHNIK e.V.
Deutsche Gesellschaft für Biomedizinische Technik (DGBMT) im VDE
Stresemannallee 15
60596 Frankfurt am Main
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Telefax 069 - 96 31 52 -17
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VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring in der Kardiologie
Vorwort
Für die Entwicklung und Markteinführung von TeleMonitoring Systemen ist die enge Zusammenarbeit von Technikern und Anwendern von größter Bedeutung. Das BMBF hat mit dem
Förderschwerpunkt „Präventive MikroMedizin – 24/7 kardiovaskuläres Monitoring“ im Jahr
2005 eine Initiative gestartet, auf diesem Gebiet tätige Forschungseinrichtungen und Unternehmen zusammen zu bringen. Insgesamt werden 8 Projekte mit 30 Partnern aus Deutschland gefördert. Ein begleitendes Projekt führt die Interessen aller Partner zusammen und
koordiniert die Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen. Vor diesem Hintergrund wurde
mit dem Nukleus der Arbeitsgruppe „TeleMonitoring“ in der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) eine regelmäßige Konsultation zu den Forschungsprojekten und allgemeinen
Fragen der Anwendungsentwicklung ins Leben gerufen. Diese bislang einzigartige Vernetzung
von Entwicklern und Anwendern auf dem Gebiet des TeleMonitorings hat zu wichtigen Impulsen für die Ausgestaltung der Projekte geführt.
Um das kardiovaskuläre TeleMonitoring in die breite klinische Anwendung zu überführen,
bedarf es selbstverständlich auch geschäftlicher Perspektiven. Neben der Akzeptanz und
der Praxistauglichkeit der Technologien und Geräte spielt die Dringlichkeit des medizinischen
Bedarfes von TeleMonitoring Systemen die entscheidende Rolle. Wo ein Bedarf mit klaren
klinischen Vorteilen ist, ergibt sich auch eine Geschäftsperspektive. Ausgehend von der
intimen Kenntnis des heute verfügbaren technologischen Standes und eigener Erfahrungen
im Einsatz von TeleMonitoring Systemen hat der Nukleus der Arbeitsgruppe TeleMonitoring
der DGK die vorliegende Arbeit verfasst. Die Zielsetzung bestand darin, Anwendungen von
TeleMonitoring zu beschreiben, die besonders drängende medizinische Aufgaben bei der
heutigen und zukünftigen Patientenversorgung aus ärztlicher Sicht lösen. Insofern schlägt
diese Arbeit einen Bogen von den verfügbaren telemedizinischen Technologien hin zu den
Geschäftsperspektiven in verschiedenen medizinischen Anwendungsbereichen.
Dr. Hans-Jürgen Wildau
Vorsitzender des Beirates Präventive MikroMedizin
Dr. Thomas Becks
Geschäftsführer DGBMT
3
Zusammenfassung
Die mit dieser Übersichtsarbeit vorgelegte Analyse ist in einem zweistufigen Prozess entstanden. Am Anfang stand der Workshop „TeleMonitoring-Systeme für kardiovaskuläre Erkrankungen und angrenzende internistische Bereiche“. Der Nukleus der Arbeitsgruppe „Telemoni
toring“ der DGK sammelte dort zunächst die Anwendungen, bei denen TeleMonitoring in der
Kardiologie und benachbarten Feldern nach seiner Meinung eingesetzt werden kann. Im Folgenden nannte er den Schweregrad der jeweiligen Erkrankung, begründete den erwarteten
medizinischen Nutzen und beschrieb die notwendige Sensorik und das Interventionsschema.
Mit seiner abschließenden Bewertung der Geschäftsperspektive – aus dem Blickwinkel von
Klinikern – ergab sich ein Ranking der 31 Themen, die zuvor identifiziert worden waren. Die
Top 6 Themen wurden dann in einem zweiten Schritt ausführlich analysiert und beschrieben.
Bei TeleMonitoring-Systemen werden wichtige (Vital-)Parameter des kranken Menschen
(z. B. Blutdruck, Gewicht, Blutzucker, Sauerstoffsättigung, EKG und körperliche Aktivität) im
häuslichen oder mobilen Umfeld aufgenommen und i. a. per Mobilfunk oder Internet an ein
qualitätsgesichertes TeleMonitoring-Zentrum gesendet. Abhängig vom Übertragungsmodus
wird unterschieden zwischen
• Remote-Monitoring: Der Patient kann eine aktive Verbindung zum TeleMonitoring-Zentrum
aufbauen, um Daten zu übertragen.
• Self-Monitoring: Der Patient sendet interaktiv Daten an ein TeleMonitoring-Zentrum und
bekommt Daten zurück.
• Retro-Monitoring: Die Patientendaten werden automatisch über ein Interface übertragen
und gelangen zu einem Arzt der u. U. mit dem Patienten in Verbindung tritt.
Herzrhythmusstörungen können bei Patienten mit und ohne strukturelle Herzkrankheiten
auftreten. Ihre Symptome sind häufig unspezifisch, treten unregelmäßig auf und korrelieren
nicht immer mit der Schwere der Erkrankung. Auch mit Langzeit-EKG (24 Stunden, 7 Tage)
lassen sich die Rhythmusstörungen deshalb oft nicht erfassen. Als häufigste Herzrhythmusstörung stellt das Vorhofflimmern einen wesentlichen Risikofaktor für den Schlaganfall und
den kardiovaskulären Tod. TeleMonitoring mit EKG kommt sowohl zur sicheren Diagnose der
Rhythmusstörung als auch zur Überwachung der Patienten nach einer Katheterablation oder
in einer medikamentösen Therapie zum Einsatz. Dabei werden 1-Kanal, 2-Kanal, 3-Kanal und
12-Kanal-Tele-EKG verwendet.
In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass sich durch telemedizinisches EKGMonitoring die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen verbessern lässt. Das Tele-EKG war
dem konventionellen 12-Kanal-EKG und dem 24-Stunden-Langzeit-EKG in der Erfassung
von Episoden mit Vorhofflimmern überlegen. Nach der Einleitung gezielter antiarrhythmischer
Therapien können diese mit TeleMonitoring überwacht werden. Dies kann bis in die Rehabilitationsphase nach einem kardialen Vorfall reichen. Selbst eine Kombination von PostEvent-Recorder mit Notfalloption per Mobilfunkgerät mit Notruftaste und GPS-Ortung wurde
positiv erprobt. Das Tele-EKG sollte deshalb in den diagnostischen Entscheidungsalgorithmus
eingeordnet werden.
Entscheidend für die Prognose des Patienten bei Herzinfarkt ist die rasche Einleitung der
richtigen Therapie (z. B. Revaskularisation, Medikamente). Die erste Entscheidung hierüber
4
wird oft von einem Haus- oder Notarzt anhand der klinischen Symptomatik und eines Extremitäten-EKG getroffen, das vom Gold-Standard 12-Kanal-EKG abweicht.
Die Einbeziehung von Kardiologen über die Anbindung durch TeleMonitoring kann den vor
Ort tätigen Arzt in seiner Entscheidungsfindung unterstützen. Es kann sofort eine leitliniengerechte Behandlung eingeleitet werden. Das wir durch die aktuelle Studienlage belegt. Bei
Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt hatten, können Verzögerungen zwischen Symptomen und Behandlungsbeginn durch deren Ausstattung mit TeleMonitoring vermieden werden;
ein entscheidender Faktor für eine erfolgreiche Sekundärprävention.
Am Ende eines längeren Prozesses, u. a. nach Herzrhythmusstörungen und Infarkt steht für
viele Patienten die Herzinsuffizienz, die die Lebenserwartung deutlich einschränkt. In Deutschland sind ca. 1,8 Millionen Menschen betroffen, jährlich kommen 200.000 bis 300.000 hinzu.
Durch eine leitlinienkonforme, medikamentöse Therapie lässt sich der Krankheitsverlauf
günstig beeinflussen, die Prognose verbessern und die Hospitalisierungsrate senken. Eine
leitliniengerechte, medikamentöse Therapie stellt jedoch hohe Anforderungen an die Compliance der Patienten.
In zahlreichen, inzwischen auch in Deutschland durchgeführten Studien konnte nachgewiesen
werden, dass sich die Compliance von Patienten durch das TeleMonitoring von Parametern
wie Körpergewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und u. U. EKG deutlich
verbessern lässt. Damit einher ging immer auch ein deutlicher Rückgang der Hospitalisierungsrate und der Durchschnittskosten pro Patient (trotz der zusätzlichen Systemkosten für
das TeleMonitoring). Geplante modulare Konzepte, die sich individuell auf den Schweregrad
der Erkrankung anpassen lassen und Eskalations- und Deeskalationsprozeduren durchlaufen
können, versprechen für die Zukunft noch weitere ökonomische Verbesserungen.
Aufgrund des Risikos am plötzlichen Herztod zu versterben, erhalten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz einen implantierbaren Defibrillator (ICD). Die Geräte der neuesten
Generation sind mit speziell programmierbaren Herzrhythmusspeichern ausgestattet, die
Rhythmusstörungen detektieren können. Zusammen mit eingebauten Biosensoren werden
damit drohende Verschlechterungen der Herzinsuffizienz vorhersehbar. Bislang wurden die
Geräte typischerweise in dreimonatigen Abständen beim Arztbesuch ausgelesen. Die Übertragung der Parameter aus dem ICD per TeleMonitoring eröffnet die Möglichkeit zu einer
kontinuierlichen Betreuung des Patienten durch den behandelnden Arzt und damit schnellere
therapeutische Optionen.
In den bislang vorgestellten Anwendungen sind die medikamentösen Therapieteile wesentliche Bestandteile der leitliniengerechten Therapie. Durch die Non-Compliance des Patenten
kann es zu Unregelmäßigkeiten bei der Medikamenteneinnahme kommen, die den gesamten
Therapieerfolg in Frage stellen können. Als Goldstandard zur Überwachung der Therapietreue
haben sich in den vergangenen Jahren elektronische Medikamenten-Ereignis-MonitoringSysteme etabliert. Deren Tele-Anbindung an Dienstleistungszentren, die in Interaktion mit dem
Patienten treten können, kann zu einer weiteren Erhöhung der Compliance führen.
Eine wichtige Weiterentwicklung kann die Entwicklung von Sensoren und Systemen zur Überwachung von Medikamentenspiegeln werden. Hier liefert das Gerinnungsmanagement einen
offensichtlichen Anwendungsfall. In Deutschland wird eine stetig wachsende Zahl von derzeit
mehr als 600.000 Menschen aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen mit Antikoagulantien
therapiert. Die Therapie erfordert eine sorgfältige und regelmäßige Überwachung der Blut5
gerinnung, um Komplikationen wie Blutungen und Thromboembolien zur vermeiden. Alle
Studien, die sich mit dem Patienten-Selbstmanagement und der Selbstkontrolle befassen,
zeigen, dass sich durch die aktive Einbindung des Patienten und die Verwendung eines,
Gerinnungsmonitors eine gute und stabile Antikoagulation erreichen lässt. Um „Therapie-Ausreißer“ feststellen zu können, ist eine „telemontorische Supervision“ durch den behandelnden
Arzt sinnvoll.
Künftige Geräteentwicklungen sollten auf eine Miniaturisierung der Geräte, deren einfache
Handhabbarkeit und eine Verbesserung der automatischen Detektion von physiologischen
Veränderungen zielen (z. B. von Rhythmusstörungen beim Tele-EKG). Darüber hinaus kann
die Entwicklung neuer Sensoren ganz neue Anwendungsmöglichkeiten für das TeleMonitoring
eröffnen.
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Inhaltsverzeichnis
1.Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur
2.Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Indikationen zum TeleMonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Anforderungen an Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung und Übertragung
2.4. Darstellung von Beispielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.Notfall- und Rettungsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Szenarien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Konzepte und Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Perspektiven des TeleMonitorings in der Notfall- und Rettungsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.1. Medikamentöse Einstellung der Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.2. Konzept der telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.3. Darstellung eines Beispiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.4. Studienergebnisse zum Disease-Management bei Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.5. Studienergebnisse aus Deutschland? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Ausblick und Perspektiven zur Telemedizin bei Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.Überwachung von Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren
Cardioverter/Defibrillatoren (ICD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. Szenarien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzschrittmachern und ICDs . . . . . . . . . . . . .
6.Medikamentenmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Indikation zum telemedizinischen Medikamentenmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3. Anforderungen an telemedizinische Systeme zum Medikamentenmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4. Perspektiven des telemedizinischen Medikamentenmonitorings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.5. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.Gerinnungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1. Einführung – Aktuelle Datenlage zum Gerinnungsmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. Darstellung eines Beispiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4. Konzept der telemedizinischen Betreuung beim Gerinnungsmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5. Perspektiven des TeleMonitorings beim Gerinnungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.6. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anlage: Workshopergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. Einleitung
Die Zunahme chronischer Erkrankungen bei einer gleichzeitig verbesserungswürdigen Koordination der unterschiedlichen Versorgungsebenen (mit diskontinuierlichen Prozessen und
Redundanzen) resultieren in steigenden Belastungen für das Gesundheitssystem.
Die Telemedizin überwindet per definitionem die örtliche Distanz zwischen Patienten und
Arzt durch den Einsatz moderner Kommunikationssysteme. Obwohl erste transtelefonische
EKG-Übertragungen bereits 1906 durch Einthoven durchgeführt wurden, konnten sich telemedizinische Anwendungen erst in den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts durch
die rasante Entwicklung der Computer- und Kommunikationstechnik im breiteren Umfang
etablieren.
In der Kardiologie wird die Telemedizin bei verschiedenen Krankheitsbildern (Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit (KHK), chronische Herzinsuffizienz usw.) bereits eingesetzt. Neben diagnostischen Verfahren finden telemedizinische Konzepte auch Anwendung in
der Therapie und Rehabilitation. Abgesehen von technischen Aspekten, wie Entwicklung von
Sensoren zur Übertragung von einzelnen Parametern (EKG, Blutdruck, Körpergewicht usw.),
stabile und sichere Datenübertragung und -verarbeitung, spielen ökonomische und patientenbezogen Aspekte, wie Handling der Geräte, Compliance, Akzeptanz, Commitment und
Datenschutz eine wesentliche Rolle. In der Kardiologie können verschiedene Parameter heute
bereits in sehr guter Qualität übertragen werden (Abbildung 1.1). Zur Daten-Übertragung
können das Festnetz, Mobilfunk oder zunehmend moderne DSL-Verbindungen mit Internetbasierten Plattformen genutzt werden. Die Auswertung kann direkt durch das den Patienten
betreuende Krankenhaus bzw. den niedergelassenen Kardiologen oder Hausarzt oder durch
spezielle telemedizinische Servicecenter erfolgen.
EKG:
• Herzrythmus
• ST-Strecke
• De-Repolarisation
Körpergewicht
Gerätetherapie:
• Herzschrittmacher
• ICD
• CRT
Blutglukose
Telemedizin
Care-Management:
• Schulungen
• Befragungen
EKG:
• Herzrythmus
• ST-Strecke
• De-Repolarisation
Blutglukose
Serologie:
• BNP
• Troponin
• Elektrolyte
Monitoring
Pharmakotherapie
Abbildung 1.1: Möglichkeiten zur telemedizinischen Übermittlung von verschiedenen Parametern in der Kardiologie
(BNP – Brain natriuretisches Peptid, INR – International Normalized Ratio, ICD –Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator, CRT- Kardiale Resynchronisationstherapie) (aus 1)
Aktuelle technische Entwicklungen bieten bereits eine realistische Basis, TeleMonitoring als
zentrales Service- und Informationstool zu implementieren und als Instrument zur Steuerung
von Informations- und Datenfluss zwischen Patient, Krankenhaus und niedergelassenem Arzt
zu nutzen.
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In der vorliegenden Übersichtarbeit werden verschiedene Anwendungsszenarien und mögliche Limitationen zu folgenden Themen detailliert dargestellt:
• Herzrhythmusstörungen
• Notfall- und Rettungsmedizin
• chronische Herzinsuffizienz
• Überwachung von Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Cardioverter/
Defibrillatoren (ICD)
• Medikamentenmonitoring
• Gerinnungsmonitoring
Neben der Abhandlung dieser Themen soll in jedem Abschnitt auf die Art der telemonitorischen Technologie abgehoben werden. Die Abbildung 1.2 illustriert die unterschiedlichen
Formen.
Post-Processing
Signal
Patient
Sensor
Daten
Self-Monitoring
Remote-Monitoring
Retro-Monitoring:
Interface
Arzt
• kein online Datentransfer
• Aktivierbare Übertragung
Abbildung 1.2: Unterschiedliche Formen des Informationsflusses in Abhängigkeit der zeitlich genutzten Technologie –
insgesamt werden drei Formen diskriminiert: Self-, Remote- und Retro-Monitoring (aus 2)
Beim Self-Monitoring sendet der Patient interaktiv Daten an ein Zentrum und bekommt von
dort elektronische Signale übermittelt. Das Remote-Monitoring eröffnet dem Patienten die
Möglichkeit, eine aktive Verbindung zu einem telemedizinischen Zentrum aufzubauen, um entsprechende Daten zu übertragen. Beim Retro-Monitoring werden Daten vom Patienten automatisch über ein Interface übertragen. Diese Daten können nach entsprechender Bearbeitung
dem Arzt über eine Internet-basierte Datenbank präsentiert werden. Der Arzt kann dann mit
dem Patienten in Verbindung treten (Abbildung 1.2)2.
Literatur:
1. Müller A, Schwab JO, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeiffer D, Zugck C für die Arbeitsgruppe „TeleMonitoring“ der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung. Telemedizin in der Kardiologie – Welche
Anwendungen sind reif für die klinische Praxis? Dtsch Med Wschr 2008;133:2039-2044.
2. Schwab JO, Müller A, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeiffer D, Zugck C. Telemedizin in der Kardiologie – Relevanz
für die Praxis ? Herz 2008;33:420-430.
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2. Herzrhythmusstörungen
2.1. Einführung
Herzrhythmusstörungen sind ein häufiges und differentes Problem im klinischen Alltag. Herzrhythmusstörungen können bei Patienten mit strukturellen Herzkrankheiten aber auch ohne
strukturelle Herzkrankheiten auftreten. Die Symptome sind häufig unspezifisch und korrelieren
nicht immer mit der der Schwere der Erkrankung. Die meisten Patienten klagen über Palpitationen, Brustschmerzen, Schwindel, Luftnot, Herzrasen, Schweißausbruch oder Polyurie. Die
Symptomatik tritt zum Teil intermittierend und mit unterschiedlicher Häufigkeit und Dauer auf.
Das erschwert eine entsprechende Diagnostik erheblich. Die Grundlage für eine Behandlung
der Patienten ist jedoch eine sichere EKG-Diagnostik. Häufig konsultieren die Patienten den
Hausarzt oder Kardiologen, ohne dass wegweisende Befunde erhoben werden können. Mit
wiederholten 24-Stunden-Langzeit-EKGs oder 7-Tage-EKGs lassen sich die Rhythmusstörungen nicht immer erfassen1. Telemedizinische Systeme erweisen sich in der Abklärung von
Symptomen, wie Herzrasen, sehr effizient (Tele-EKG-Diagnostik). So konnten in einer Studie
in einem mittleren Überwachungszeitraum von knapp 40 Tagen bei 94 % der Patienten mit
subjektiv empfundenem Herzrasen ein Ereignis detektiert und analysiert werden2.
Die häufigste Herzrhythmusstörung ist das Vorhofflimmern. Für die USA wird geschätzt,
dass ungefähr 2,3 Millionen Menschen betroffen sind. Der Anteil der Patienten mit Vorhofflimmern steigt mit zunehmendem Lebensalter3. Vorhofflimmern ist ein wesentlicher Risikofaktor für einen Schlaganfall und den kardiovaskulären Tod4. Problematisch erscheint, dass
ein großer Teil der Episoden mit paroxysmalen Vorhofflimmern asymptomatisch sind. In der
SOPAT (Suppression of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias) – Studie wurden die Patienten
mit einem 1-Kanal-Tele-EKG überwacht. Dabei zeigte sich, dass nur 46 % der Episoden mit
paroxysmalen Vorhofflimmern symptomatisch (Palpitationen, Brustschmerzen, Tachykardie,
Dyspnoe, Schwindel, Schweißausbruch, Polyurie) waren. Auf der anderen Seite konnte bei
symptombezogenen Tele-EKG-Ableitungen 61 % ein Sinusrhythmus aufgezeichnet werden5.
Die Symptomatik des Vorhofflimmern ist häufig unspezifisch und ein großer Teil der Patienten
sind während der Episoden mit Vorhofflimmern asymptomatisch.
Ein anderer Aspekt des Einsatzes der Telemedizin bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen
betrifft die Überwachung der Patienten (Tele-EKG-Monitoring).
Die Patienten bemerken häufig nach therapeutischen Maßnahmen (Kardioversion, Katheterablation) ein Rezidiv mit Vorhofflimmern nicht. So berichteten nur 30 % der in der PAFAC
(Prevention of Atrial Fibrillation after Cardioversion) – Studie untersuchten 605 Patienten über
Symptome während eines Rezidivs mit Vorhofflimmern. Die Überwachung der Patienten in
der PAFAC-Studie erfolgte mit einem 1-Kanal-Tele-EKG6. Senatore und Mitarbeiter fanden bei
Patienten nach Katheterablation wegen Vorhofflimmern mit einem telemedizinischen EKGMonitoring bei 27,8 % der Patienten Episoden mit Vorhofflimmern. Das Tele-EKG war dem
konventionellen 12-Kanal-EKG und dem 24-Stunden-Langzeit-EKG in der Erfassung von Episoden von Vorhofflimmern überlegen7. Die Erkennung von asymptomatischen Vorhofflimmern
erfordert als Konsequenz eine Antikoagulation8.
In der Behandlung der Patienten mit Herzrhythmusstörungen dominiert die medikamentöse
Therapie. Antiarrhythmika haben jedoch zum Teil erhebliche Nebenwirkungen (Bradykardien,
SA- oder AV-Leitungsstörungen) und können durch eine QT-Verlängerung proarrhythmische
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Effekte insbesondere Torsade de pointes-Tachykardien induzieren. Diese Effekte sind insbesondere für Sotalol und Amiodaron beschrieben worden9–11. Durch die Anwendung eines
telemedizinischen EKG-Monitoring scheint eine ambulante Einstellung von Patienten auf
Amiodaron sicherer zu sein12.
Telemedizin wird außerdem zur Überwachung von Patienten im Rahmen der kardiologischen
Rehabilitation eingesetzt. Das transtelefonische EKG-Monitoring dient hier zur Erkennung von
Herzrhythmusstörungen und zur Erfassung von Ischämie-typischen EKG-Veränderungen13,14.
Die Vorteile des Einsatzes der Telemedizin in der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen
liegen in der Unabhängigkeit von einer klinischen oder ärztlichen Institution und der Verfügbarkeit der telemedizinischen Übertragung von 24 Stunden pro Tag und 360 Tage pro Jahr15.
2.2. Indikationen zum TeleMonitoring
Die wichtigste Indikation zum TeleMonitoring besteht in der Diagnostik von nicht-lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und der Abklärung von Symptomen durch Patienten-getriggertes oder automatisches Event-Recording (Tele-EKG-Diagnostik). Weitere Indikationen
sind die Überwachung von Patienten (Tele-EKG-Monitoring) nach therapeutischen Maßnahmen (Kardioversion, Katheterablation, Medikamentengabe). So kann eine Überwachung bei
Einstellung auf Amiodaron durch die Kontrolle der QT-Zeit erfolgen. Die Patienten können im
Selbstmanagement (z. B. Pill in the Pocket-Konzept und Antikoagulation bei Vorhofflimmern)
durch die Telemedizin unterstützt werden16. Weitere Indikationen sind die Überwachung von
Probanden und Patienten in klinischen Studien und von Patienten im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation.
Das Tele-EKG kann durch direkten Hautkontakt über Metallelektroden oder Klebeelektroden
abgeleitet werden. Ableitungen von 1-Kanal-, 2-Kanal-, 3-Kanal- und modifizierten 12-KanalTele-EKGs sind möglich. Im Tele-EKG sind Vermessungen (RR-Abstände, PQ-Zeit, QRSBreite, QT-Zeit) möglich. Die Tele-EKGs können gespeichert und asynchron oder zeitnah (synchron) übertragen werden. Das Tele-EKG kann kontinuierlich oder eventgetriggert übertragen
werden. Die Übertragungswege sind analog (frequenzmoduliert), über Bluetooth oder direkt
über Mobilfunk. Zur Übertragung können das Fetznetz und Mobilfunk verwendet werden. Die
Übertragungsqualität bei Benutzung des Mobilfunks ist nur bei guter Netzabdeckung sehr
gut.
Die übertragenen Tele-EKGs können als Fax oder über Internet an ein Krankenhaus, den
Hausarzt, den niedergelassenen Kardiologen oder ein telemedizinisches Servicecenter
übertragen und dort ausgewertet werden. Von den verschiedenen Herstellern werden unterschiedliche Geräte angeboten, die sich in diese Gruppen von Geräten einordnen lassen:
• Post-Event-Recorder (1- oder 12-Kanal-EKG)
• Externe Loop-Recorder (1-,2-, oder 3-Kanal-EKG)
• Kontinuierliche Aufzeichnung eines Tele-EKGs (2-Kanal-EKG) mit Übertragung über ein
Handheld
• Post-Event-Recorder in Kombination mit Notfalloptionen (Notruf, Ortung mit GPS)
• Interne Loop-Recorder mit Option zur telemedizinischen Datenübertragung (Reveal der
Firma Medtronic bzw. Confirm der Firma St. Jude Medical)
11
Zurzeit werden vor allem Post-Event-Recorder (EKG-Monitoring-Karten) und externe LoopRecorder mit telemedizinischer EKG-Übertragung zur Diagnostik von Rhythmusstörungen
verwendet.
Beim Einsatz von Post-Event-Recordern werden die Tele-EKGs vom Patienten selbst aufgezeichnet. Die Voraussetzungen dafür sind, dass der Patient symptomatisch ist.
Um eine Symptom-EKG-Korrelation zu ermöglichen, muss die Symptomatik so lange anhalten, um ein Tele-EKG aufzuzeichnen. Die Vorteile der EKG-Monitoring-Karten sind die kompakte Bauweise und die einfache Anwendung (z. B. über Metallelektroden). In der Abbildung
2.1 ist ein mittels EKG-Monitoring-Karte aufgezeichnetes Tele-EKG dargestellt. Die Patientin
klagte über intermittierendes Herzrasen. Die Herzrhythmusstörung konnte im 24-StundenLangzeit-EKG bisher nicht erfasst werden.
Abbildung 2.1: Mit einer EKG-Monitoring-Karte aufgezeichnetes 1-Kanal-Tele-EKG (30 Sekunden) bei einer Patientin
mit paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien (Herzfrequenz: 210 /min)
Mit dem modifizierten 12-Kanal-Tele-EKG können unter bestimmten Bedingungen auch
ST-Streckenveränderungen beurteilt werden. Schwaab und Mitarbeiter konnten im Vergleich
zwischen einem 12-Kanal-EKG und einem selbst abgeleiteten 12-Kanal-Tele-EKG eine hohe
Übereinstimmung von ST-Streckenveränderungen nachweisen17. In der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen sind 1–3-Kanal-EKG-Aufzeichnungen ausreichend.
Spezielle Indikationen für Post-Event-Recorder sind:
• Abklärung von uncharakteristischen Symptomen (Palpitationen, Herzrasen, Schwindel,
kurzes Schwächegefühl, kurze Übelkeit oder Hitzewallungen) hinsichtlich des Vorliegens
einer Rhythmusstörung18
• Abklärung von symptomatischen Herzrhythmusstörungen, wie Sinustachykardien, paroxysmales Vorhofflimmern bzw. -flattern, AV-Reentry-Tachykardien, supraventrikuläre und
ventrikuläre Extrasystolen
12
• Überwachung von Patienten nach Kardioversion bzw. Katheterablation wegen Vorhofflimmern und –flattern, nach Katheterablation wegen AV-Reentry-Tachykardie, nach Medikamenteneinnahme (z. B. Amiodaron, Betablocker)
• Überwachung von Probanden und Patienten im Rahmen von klinischen Studien (z. B.
Herzfrequenz, PQ-Zeit, QRS-Breite, QT-Zeit).
Außerdem kann das Tele-EKG-Monitoring zur Überwachung chronisch herzinsuffizienter
Patienten und zur Kontrolle implantierter Herzschrittmacher- und ICD-Systeme eingesetzt
werden1.
Post-Eventrecorder und externe Loop-Recorder sind nicht primär für Notfälle geeignet.
Externe Loop-Recorder können 1-, 2- oder 3-Kanal-Tele-EKGs aufzeichnen. Die Übertragung
kann analog über Telefon (akustisch) oder über Bluetooth erfolgen. Viele Geräte haben neben
der manuellen Auslösung durch den Patienten auch Algorithmen zur automatischen EKGAnalyse (z. B. Bradykardie, Tachykardie, Pause, Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardien)
integriert. Damit können Ereignisse auch bei asymptomatischen Patienten automatisch aufgezeichnet und übertragen werden (Abbildung 2.2).
Abbildung 2.2: 1-Kanal-Tele-EKG – automatische Detektion (Pfeil) von SA-Blockierungen mit einem 1-Kanal-LoopRecorder
Ein weiterer Vorteil der Loop-Recorder besteht in der Aufzeichnung von EKG-Sequenzen vor
dem Event. Spezielle Indikationen für externe Loop-Recorder sind:
• Abklärung von Symptomen (Patienten-getriggert)
• Erfassung von schwerwiegenden asymptomatischen Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardien, Pausen, ventrikulären Tachykardien)
• Erkennung von asymptomatischen Vorhofflimmern
• Therapiekontrolle nach Katheterablation, Kardioversion, Medikamenteneinstellung
• Unterstützung des Selbstmanagement von Patienten bei symptomatischen paroxysmalen
Vorhofflimmern (Pill in the Pocket-Konzept)
13
• Unterstützung des Selbstmanagement der oralen Antikoagulation in Kombination mit der
Selbstkontrolle der INR-Werte (Antikoagulationsmanagement)
Ein weiteres Problem stellt die Abklärung von Präsynkopen bzw. Synkopen dar. Da sich
hier eine Vielzahl von Mechanismen und Krankheitsbildern summieren, müssen neben dem
12-Kanal-Standard-EKG und dem 24-Stunden-Holter-EKG weiterführende diagnostische
Maßnahmen erfolgen19,20. Externe Event-Recorder oder Post-Event-Recorder dürften hier
weniger gut geeignet sein, da der Patient in der Lage sein muss, das System selbst zu aktivieren. Eine Alternative können hier implantierbare Loop-Recorder sein. Implantierbare LoopRecorder haben inzwischen auch Optionen zur telemedizinischen Datenübertragung (Reveal
der Firma Medtronic, Confirm der Firma St. Jude Medical).
Die Indikationen sind analog zu den externen Loop-Recordern. Besonders zur Abklärung von
wiederholten Synkopen mit Verletzungen sind implantierbare Loop-Recorder geeignet20. Der
Nachteil dieser Systeme besteht in der Notwendigkeit eines operativen Eingriffs.
Eine Kombination von Post-Event-Recorder mit Notfalloptionen (Notruftaste, GPS-Ortung)
wurde mit dem Herz Handy-Konzept verfolgt. Dadurch ist in Zusammenarbeit mit einem telemedizinischen Servicecenter ein Notfallmanagement durch die bidirektionale Kommunikation
zwischen Arzt und Patienten möglich. In Notfällen kann somit der Zeitfaktor verringert werden.
Zusätzlich konnten unnötige Notarzteinsätze vermieden werden21.
Trotz der positiven Erfahrungen mit dem Einsatz der Telemedizin zur Diagnostik von Rhythmusstörungen muss auf Limitationen hingewiesen werden. Ein Problem liegt in der Latenzzeit
zwischen dem Auftreten der Symptomen und der EKG-Registrierung.
Ein weiteres Problem besteht in der vermehrten Aufzeichnung von Artefakten, insbesondere
in Notfallsituationen22.
2.3. A
nforderungen an Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung und
Übertragung
Die Anforderungen an die Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung können in folgende Weise definiert werden:
•
•
•
•
•
•
einfache Handhabung (Anlegen, Aufzeichnung, Senden) insbesondere für ältere Menschen
kompakte Bauform (Gewicht, Größe) der Geräte
Übertragung über handelsübliche Mobil- oder Analogtelefone (Schnittstellen)
Zuverlässigkeit der telefonischen EKG-Übertragung (digital, analog)
lange Akku- oder Batterielaufzeiten und Sicherheit der Akku- bzw. Batteriefunktion
hohe Sensitivität für die automatische Detektion von Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardie, Tachykardie, Pausen, Vorhofflimmern, ventrikulären Tachykardien) mit einer vertretbaren Spezifität (wenig falsch positive Befunde)
• geringe Beeinträchtigung für Patienten (Tragekomfort)
• Sicherheit für Herzschrittmacher- bzw. ICD-Träger
14
2.4. Darstellung von Beispielen
In einer Kasuistik berichten Klingenheben und Israel über eine 63-jährige Patientin mit seit
2 Jahren bestehenden hochsymptomatischen Tachykardien, die trotz zahlreicher EKG- und
24-Stunden-EKG-Aufzeichnungen nie dokumentiert werden konnten.
Abbildung 2.3: Dokumentation (modifiziertes 12-Kanal-Tele-EKG) einer Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
(nach 23)
Durch den Einsatz eines telemedizinischen EKG-Monitoring-Systems konnte innerhalb von
10 Tagen eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern aufgezeichnet werden (Abbildung
2.3)23. Nach erfolgreicher Diagnostik erfolgte eine antiarrhythmische Therapie mit Flecainid
15
und Metoprolol. Die Patientin wurde während der Einstellung weiter telemedizinisch überwacht.23
Eine andere 54-jährige Patientin litt unter Anfällen mit unregelmäßigem schnellem Herzschlag,
Druckgefühl in der Brust, Unwohlsein, Schwindel und Polyurie. Die Anfälle traten selten
(1–2 mal im Monat) auf. Die Patientin zeichnete während eines Anfalls mehrere Tele-EKGs auf
(Abbildung 2.4).
Abbildung 2.4: 1-Kanal-Tele-EKG – 2:1 blockiertes Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von 158/min.
Dabei konnte ein 2:1 blockiertes Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von 158/min erfasst
werden. Durch zusätzlichen telefonischen Sprachkontakt wurde die Patientin durch den
Kardiologen im telemedizinischen Servicecenter entsprechend beraten. Die aufgezeichneten
Tele-EKGs wurden per Fax dem behandelnden Kardiologen zugesendet. Dadurch konnte
zeitnah eine entsprechende Therapie mit Propafenon und Metoprolol begonnen. Zusätzlich
erfolgte die orale Antikoagulation mit Phenprocoumon.
Anhand dieser Beispiele und anderer Kasuistiken kann gezeigt werden, dass durch ein
telemedizinisches EKG-Monitoring die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen verbessert
und damit eine gezielte antiarrhythmische Therapien eingeleitet und die Therapie überwacht
werden können.
2.5. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen
Bei dem Einsatz der Telemedizin bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen muss zwischen
der Tele-EKG-Diagnostik und dem Tele-EKG-Monitoring unterschieden werden. Die TeleEKG-Diagnostik reiht sich in den diagnostischen Entscheidungsalgorithmus ein (Abbildung 2.5).
16
Symptomatische Herzrhythmusstörungen
Basisdiagnostik
(Zwölf-Kanal-EKG,
Echokardiographie, Labor)
Diagnose
Telemedizin
24-h-Langzeit-EKG
keine Diagnose
Gering
symptomatisch,
häufig
Symptomatisch,
anhaltend,
selten
Loop-Recorder
Post-Event-Recorder
(EKG-Monotoring-Karte)
Abbildung 2.5: Diagnostik von symptomatischen Herzrhythmusstörungen – Einsatz der Telemedizin bei gering symptomatischen und häufigen Rhythmusstörungen mittels Loop-Rekorder und bei symptomatischen und anhaltenden,
aber seltenen Herzrhythmusstörungen mit Post-Event-Rekorder (EKG-Monitoring-Karten) (aus 24)
Weitere Entwicklungen sollten sich auf eine Miniaturisierung der Geräte, Verlängerung der
Laufzeiten, neue Formen der Energiebereitstellung (Batterien, Akkus) und eine Verbesserung
der automatischen EKG-Analyse bezüglich der Erkennungssicherheit und der Erweiterung der
detektierbaren Rhythmusstörungen abzielen. Außerdem ergehen Forderungen an die Verbesserung der Funktionalität, die Vereinfachung der Applikation und des Bedienkomfort insbesondere für ältere Patienten.
In Zukunft sollten Internet-basierte Präsentationen der Tele-EKGs für den behandelnden Arzt
möglich sein. Die Möglichkeit zur Integration der Befunde in eine elektronische Patientenakte
erscheint wünschenswert. Eine weitere Option ist die Einbeziehung von speziellen telemedizinischen Servicecentern in die Betreuung der Patienten hinsichtlich technischen Support,
Gerätemanagement und Notfallmanagement. Dadurch kann eine komplexe telemedizinische
Überwachung bei verschiedenen Gruppen von Patienten (Patienten mit Vorhofflimmern oder
chronischer Herzinsuffizienz) erfolgen.
2.6. Literatur
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18
3. Notfall- und Rettungsmedizin
3.1. Einführung
Durch die Verbesserung der Therapie (Revaskularisation, Medikamente) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, insbesondere beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI), konnte eine Reduktion
der Krankenhausletalität und der Häufigkeit des kardiogenen Schocks und der akuten Herzinsuffizienz erreicht werden1.
Die rasche und umgehende koronare Revaskularisation bei Patienten mit STEMI ist lebensrettend und resultiert in einer Verbesserung der Mortalität im Vergleich zum verzögerten invasiven oder nicht invasiven Vorgehen. Heute wird die primäre Koronarangioplastie als Methode
der ersten Wahl angesehen2. Entscheidend für die Prognose der Patienten ist eine rasche
Einleitung einer adäquaten Therapie bereits prähospital3. Die aktuellen Leitlinien fordern bei
Patienten mit STEMI einen Zeitraum („door-to-ballon-time“) von höchstens 90 Minuten bis zur
primären Koronarangioplastie4.
Grundlage für die primäre therapeutische Entscheidung ist das 12-Kanal-Ruhe-EKG.
Dieses wird im Notfall durch den herbeigerufenen Haus- oder Notarzt bzw. die Rettungssanitäter geschrieben. Der Arzt vor Ort stellt die Diagnose anhand der klinischen Symptomatik und des EKGs, welches häufig vom Gold-Standard eines 12-Kanal-EKG abweicht. Bei
ungefähr 40–50 % dieser Fälle wird nur ein „Extremitäten-EKG“ angefertigt (6-Kanal-Kanal mit
Extremitätemableitungen). Nach entsprechender telefonischer Anmeldung wird der Patient
direkt in ein Krankenhaus mit 24 Stunden Koronarinterventionsbereitschaft transportiert. Erst
hier wird ein 12-Kanal-Ruhe-EKG von einem Internisten bzw. Kardiologen beurteilt. Hierbei
wird in der Gesamtschau der Befunde die endgültige Entscheidung zur invasiven Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) getroffen. Demzufolge findet der relevante Entscheidungsprozess erst viel später nach dem Erstkontakt des potenziell akut lebensbedrohlich
erkrankten Patienten mit dem Notarzt statt.
Die Telemedizin kann in der Notfallmedizin bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom zwei
wichtige Beiträge liefern. Zum ersten soll die Entscheidungsfindung des vor Ort tätigen Arztes
(Notarzt, Hausarzt) unterstützt werden.
Die Möglichkeit des TeleMonitorings liegt hier in einer akuten online Übertragung eines
12-Kanal-EKG vor Ort in ein Zentrum der kardiologischen Maximalversorgung zur Diagnosesicherung und adäquater Therapieentscheidung (Prozessoptimierung). Darüber hinaus wird
hierdurch sekundär die Rate falsch positiver Testergebnisse reduziert werden. Letzteres führt
dann zu einer Abnahme der Zahl unnötig im Bereitschaftsdienst veranlasster Koronarangiographien.
Ein zweiter Aspekt betrifft die Patienten selbst. Durch Telemedizin kann die Patienten-bedingte Verzögerung beim Einsetzen von Symptomen verhindert werden.
Dies ist entscheidend in der Sekundärprävention bei Patienten mit bereits stattgehabtem
Myokardinfarkt5.
19
3.2. Szenarien
In dieser beschriebenen Anwendung handelt es sich um ein Online-Remote Monitoring, bei
der das 12-Kanal-EKG des Patienten via Mobilfunk, Servicecenter und Fax-Gerät direkt dem
Spezialisten auf der Intensivstation einer Klinik mit Option zur akuten Katheterintervention zur
Verfügung gestellt wird.
3.3. Konzepte und Methoden
Mit verschiedenen modifizierten 12-Kanal-Tele-EKG-Systemen konnte eine hohe Sensitivität
und Spezifität hinsichtlich der Erkennung eines STEMI gezeigt werden6,7.
Diese EKG-Systeme werden eher in der Sekundärprävention bei Patienten mit koronarer
Herzkrankheit eingesetzt. Das Ziel ist hierbei eine frühzeitige Erkennung eines Myokardreinfarktes und eine Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen8,9.
In der Notfallmedizin erscheint eher die transtelefonische Übertragung eines konventionellen
12-Kanal-EKGs sinnvoll10. Durch den Einsatz der Telemedizin konnten die Hausärzte durch
die Übertragung eines 12-Kanal-EKGs und eine entsprechende Beratung durch die Kardiologen in ihrer Entscheidungsfindung bei Patienten mit Brustschmerzen wesentlich unterstützt
werden11. Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt wurde durch den telemedizinischen Support die Zeit bis zur Koronarintervention verkürzt12.
Darüber hinaus konnte eine erst kürzlich erschienene Studie aus Israel zeigen, dass Patienten,
welche zuvor an einem telemedizinischen Projekt zur Behandlung Herzkranker teilgenommen
haben, signifikant früher im Notfall eine Notfallalarmierung initiierten und somit eine bessere
Überlebenschance im Falle eines schicksalhaften letalen Ereignisses aufwiesen13.
In einer derzeit an dem Universitätsklinikum Bonn durchgeführten Pilot-Studie wird in Zusammenhang mit dem leitenden Notarzt der Stadt Bonn und deren Umgebung die Wertigkeit des
Tests (12-Kanal-Tele-EKG) analysiert. Hierbei dient das Tele-EKG nicht zur Entscheidungsfindung. Vielmehr befundet der Arzt ein 12-Kanal-EKG von einem Patienten mit Verdacht auf
das Vorliegen eines akuten Myokardinfarktes. Nur durch diese Vorgehensweise können Sensitivität, Spezifität und positiver prädiktiver Wert des Tele-EKG errechnet werden.
3.4. Perspektiven des TeleMonitorings in der Notfall- und Rettungsmedizin
In der Zukunft wird der Arzt auf der Intensivstation mit dem Notarzt vor Ort telefonisch Kontakt aufnehmen, um den Patienten dann, nach entsprechender Diagnosestellung, entweder
sofort in ein Herzkatheterlabor einliefern zu lassen oder zunächst in ein Krankenhaus der
Basisversorgung zu überführen. Dies entlastet Kapazitäten hochspezialisierter Kliniken und
gewährleistet darüber hinaus eine adäquate und schnelle medizinische Behandlung des Notfallpatienten.
Im Falle eines akuten Herzinfarktes kann schon im Notarztwagen sofort die pharmakologische, Leitlinien-gerechte Behandlung des Patienten initiiert werden.
Durch die telemedizinische Betreuung von Hochrisikopatienten (Zustand nach Myokardinfarkt)
könnte Patienten-bedingte Verzögerungen vom Symptombeginn bis zum Einsetzen adäquater medizinischer Hilfe verkürzt werden. Zum anderen kann das Sicherheitsgefühl der Patien-
20
ten erhöht werden und unnötige Notarzteinsätze bzw. Krankenhauseinweisungen vermieden
werden.
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21
4. Herzinsuffizienz
4.1. Einführung
Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz haben in den vergangenen Jahrzehnten in
Deutschland wie auch in anderen westlichen Industrieländern stetig zugenommen und
steigen1 weiter an. Man nimmt an, dass derzeit ca. 1,8 Millionen Menschen in Deutschland
an einer chronischen Herzinsuffizienz leiden und jährlich 200 000 bis 300 000 Patienten neu
hinzukommen2.
Trotz der Etablierung neuer, die Prognose verbessernder Therapiestrategien, wie z. B. der Einsatz von Betablockern, ACE-Hemmern, AT1-Rezeptorblockern und Aldosteronantagonisten,
ist die Lebenserwartung herzinsuffizienter Patienten weiterhin deutlich eingeschränkt und entspricht in fortgeschrittenen Stadien mit einer 1-Jahresletalität von bis zu 50 % der von Patienten mit einem Tumorleiden3. Eine Herzinsuffizienz ist mit einer progredienten Abnahme von
Lebensqualität und körperlicher Leistungsfähigkeit verbunden. Häufige Hospitalisierungen,
lange Phasen von Arbeitsunfähigkeit sowie eine hohe Rate an krankheitsbedingter Erwerbsunfähigkeit haben erhebliche gesundheitsökonomische und gesamtwirtschaftliche Konsequenzen. Alleine die direkten Kosten der stationären Behandlung herzinsuffizienter Patienten
belaufen sich in Deutschland auf ca. 2,7 Milliarden Euro pro Jahr4. Der Hauptanteil dieser
Kosten (70 %) fällt nicht auf medikamentöse Versorgung oder teure Interventionen, wie Herzschrittmacher/Defibrillatoren oder Herztransplantationen, sondern vielmehr auf die zahlreichen
Krankenhausaufenthalte herzinsuffizienter Patienten. Dem Krankenhausreport ist zu entnehmen, dass die durchschnittliche Verweildauer herzinsuffizienter Patienten aktuell noch immer
mehr als 14 Tage beträgt4. Hochrechnungen gehen von einer ca. 30 %-igen Zuwachsrate der
stationären Fälle aus, wobei diese insbesondere die über 65-jährigen Patienten betrifft5.
Es ist unumstritten, dass sich durch eine leitlinienkonforme medikamentöse Therapie der
Krankheitsverlauf für Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz günstig beeinflussen, die
Hospitalisierungsrate quantitativ senken und die Prognose herzinsuffizienter Patienten signifikant verbessern lassen6,7,8. In der Praxisrealität werden die Leitlinien allerdings nur unzureichend umgesetzt, wie in eigenen aber auch in einer europaweit durchgeführten Erhebung
(IMPROVEMENT-HF9) gezeigt werden konnte.
Eine leitliniengerechte Therapie stellt hohe Anforderungen an die Compliance der Patienten.
Neben der spezifischen Medikation zur Behandlung der Herzinsuffizienz (oft 3 bis 5 Substanzklassen) benötigen herzinsuffiziente Patienten häufig weitere Medikamente u.a. zur Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren, für die Antioaguation sowie für die oben genannten
Komorbiditäten.
Es ist jedoch bekannt, dass bereits bei 3 verschiedenen Medikamenten pro Tag die Adhärenz bei lediglich 70 % liegt10. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass ein Großteil
kardialer Dekompensationen und daraus resultierender Rehospitalisierungen herzinsuffizienter
Patienten auf ein fehlendes Wissen über Erkrankung und Medikation sowie auf eine mangelnde Compliance zurückzuführen sind11–17. Ferner erschweren immer kürzer werdende
Liegezeiten in den Akutkrankenhäusern eine leitlinienkonforme Umsetzung der Pharmakotherapie, so dass eine individuelle Aufklärung und Schulung der Patienten dort kaum umgesetzt
werden kann. Insofern verwundert es auch nicht, dass etwa nur jeder 4. herzinsuffiziente
Patient die einfachste Empfehlung, sich täglich zu wiegen, konsequent durchführt11. Darüber
22
hinaus interpretieren selbst Patienten mit einer ihnen bekannten, klinisch manifesten Herzinsuffizienz, die Symptome einer Verschlechterung der klinischen Situation, wie beispielsweise
eine rasche Gewichtszunahme, häufig falsch oder wollen diese nicht wahrhaben18. Bis zu
50% aller stationären Aufnahmen könnten verhindert werden, wenn Patient und behandelnder
Arzt rechtzeitig und adäquat auf Symptome einer beginnenden kardialen Dekompensation
reagieren würden12,13.
Maßnahmen zur Optimierung des Managements von herzinsuffizienten Patienten sollten
sich daher nicht nur auf eine verbesserte Umsetzung medikamentöser Therapiestrategien
beschränken, sondern auch Ansätze umfassen, die es ermöglichen, rascher auf Veränderungen des klinischen Zustandes reagieren zu können. Um dem Patienten hierdurch ein größeres Maß an Sicherheit im Umgang mit seiner Erkrankung bieten, scheint künftig ein besser
koordinierter, multidisziplinärer telemedizinischer Ansatz unter Einbeziehung von Hausarzt,
Facharzt, Akutkrankenhaus und Rehabilitationseinrichtung erforderlich.
Aufgrund der Vielfältigkeit der mittlerweile publizierten multidisziplinären Programme, sog.
Disease-Management-Programme (DMP), wurden Kriterien entwickelt, um die verschiedenen
DMPs klassifizieren zu können19. Dabei werden Programme unterschieden, die im stationären
Verlauf, durch Spezialambulanzen einer Herzinsuffizienzklinik, durch Hausbesuche oder Telefonkontakte durchgeführt werden. Wesentlich ist hierbei die Bedürfnisse der entsprechenden
Zielgruppe und die Infrastruktur zu berücksichtigen. Während ältere immobile Patienten von
einer „home-based-nurse-managed care“ profitieren, könnte in Abhängigkeit von individuellen
Bedürfnissen das Modell für eine telefonische Nachbetreuung von ggf. jüngeren und mobileren Patienten eher geeignet sein.
Entscheidend für den Erfolg eines DMP ist nicht nur, ob das Programm federführend von
einem Kardiologen oder einem Internisten bzw. Allgemeinmediziner betreut wird, sondern
auch die Zeitdauer, über die ein DMP wirksam wird. In der Metaanalyse von Roccaforte et al.
erzielten nämlich multidisziplinäre Interventionen über einen Zeitraum von 3-6 Monaten bessere Effekte auf Mortalität und Morbidität, als kurz andauernde Programme (< 3 Monate)14.
Anzunehmen und mittlerweile durch die Arbeit von Ojeda et al. belegt, verflüchtigen sich
innerhalb von einem Jahr die initial positiven Effekte auf Compliance, Morbidität und Mortalität
der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eines zuvor erfolgreich durchgeführten DMP-Programms20.
Allerdings können auch in Abhängigkeit der Intensität des DMPs unterschiedliche Effekte auf
die Mortalität und Morbidität nachgewiesen werden. In einer Metaanalyse (29 randomisierte
Studien, n=5039 Patienten) von McAlister et al. zeigen Strategien, die eine Betreuung durch
ein spezialisiertes und multidisziplinäres Team gewährleisten, eine Reduktion der Mortalität
sowie der herzinsuffizienzbedingten stationären Wiederaufnahmen und der Wiederaufnahmen
insgesamt21. Programme, die sich hingegen darauf fokussierten, die Compliance der Patienten zu fördern, erzielten ebenfalls eine Reduktion der Hospitalisierungsrate, hatten allerdings
keinen Effekt auf die Mortalität. Weitere Programme, die Telefonkontakte nutzten, um den
Patient an den Hausarzt zu verweisen, falls eine kardiale Dekompensation drohte, erzielten
lediglich eine Reduktion an herzinsuffizienzbedingten stationären Wiederaufnahmen21.
Die transtelefonische Übermittlung von Vitalparametern führte in der bislang größten randomisierten Studie zu einer Mortalitätsreduktion und tendenziell auch zu einer Abnahme der
Hopsitalisierungszeit24. Eigene Vorarbeiten an 478 Patienten belegen, dass die telemedizinische Betreuung zwar zunächst eine erhöhte Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen
23
verursachen kann, aber signifikant höhere Einsparungen im stationären Sektor ermöglicht22.
Da die Gesamtkosten (Markov-Modell) trotz zusätzlicher Systemkosten niedriger als ohne
Telemedizin sind, konnte die Kosteneffizienz der telemedizinischen Betreuung in Deutschland
nachgewiesen werden25.
Darüber hinaus fühlt sich ein sehr hoher Prozentsatz der Patienten durch die erhöhte Sicherheit im Rahmen der telemedizinischen Dienstleistung besser betreut und bewältigt die mit der
Grunderkrankung einhergehenden Ängste besser.
Obwohl in zwei gerade publizierten Metaanalysen ein signifikanter klinischer, prognostischer
(Number needed to treat: NNT = 34) und gesundheitsökonomischer Nutzen solcher multidisziplinärer Programme belegt werden konnte, erhalten nach wie vor die wenigsten herzinsuffizienten Patienten ein entsprechendes Betreuungsangebot14,26.
Im Folgenden sollen daher Möglichkeiten eines modernen Disease Managements aufgezeigt
werden, die es unter Einsatz moderner Telekommunikationstechniken erlaubt, eine Verbesserung der Behandlungsrealität zu erreichen.
4.2.1. Medikamentöse Einstellung der Herzinsuffizienz
Bislang ist nicht endgültig geklärt, in welchen Intervallen und durch wen Patienten mit einer
Herzinsuffizienz im weiteren Verlauf kontrolliert werden sollten. Dies gilt sowohl für die initiale
Phase der Auftitration der prognoseverbessernden Medikation (vor allem Betablocker, ACEHemmer und AT1-Rezeptorblocker) als auch für die „chronische“ Phase der Erkrankung.
In kontrollierten Studien konnte lediglich für hohe Zieldosen an Betablockern, ACE-Hemmern
und AT1-Rezeptorblockern eine Senkung der Hospitalisierungsrate und eine Prognoseverbesserung gezeigt werden. Im Praxisalltag werden die Studiendosen jedoch häufig aufgrund
fehlender Auftitration und/oder mangelnder Compliance des Patienten nicht erreicht11. Auch
wenn Subanalysen großer kontrollierter Studien sowie einzelne monozentrische Erhebungen
erkennen lassen, dass auch niedrigere Dosen von ACE-Hemmern und Betablockern prognostisch günstig sein können, sollte stets der Versuch einer Dosismaximierung unternommen
werden27.
Auch Patienten, die aufgrund von Ausschlusskriterien nicht in kontrollierte Studien eingeschlossen wurden, sollte eine leitlinienkonforme Therapie nicht grundsätzlich vorenthalten
werden, wie jüngst für die Beta-Blockertherapie gezeigt werden konnte28.
Ziel sollte es in allen Fällen sein, unter Beachtung dieser Aspekte die Dosis allmählich auf eine
individuell maximal tolerierte Dosis zu steigern, wobei im allgemeinen bei Betablockern eine
Verdopplung der Dosis in zweiwöchigen Abständen empfohlen wird. Je ausgeprägter kardiale
Funktionsstörung und Klinik des Patienten sind, umso enger müssen die Kontrollintervalle
gewählt werden und umso langsamer sollte die Titration erfolgen („Start low, go slow“).
Während in den aktualisierten Leitlinien der amerikanischen und der europäischen Gesellschaft für Kardiologie Empfehlungen zum Disease-Management ausgesprochen werden,
fehlen solche Umsetzungsempfehlungen derzeit in Deutschland8,9. Darüber hinaus bleibt zu
klären, inwieweit länderspezifische Strukturen des jeweiligen nationalen Gesundheitssystems
die Ergebnisse bislang vorliegender randomisierter Studien beeinflusst haben. Denn aus den
Ergebnissen der SHAPE Studie ist zu entnehmen, dass Langzeitprogramme zur Therapie24
optimierung (nicht nur) bei chronischer Herzinsuffizienz in Deutschland praktisch nicht existent
sind.
4.2.2. Konzept der telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter Patienten
Die telemedizinische Betreuung (siehe Abbildung 4.1) herzinsuffizienter Patienten garantiert
eine konsequente Überwachung und ermöglicht somit eine individuell optimierte Therapieführung und -steuerung (zur Übersicht 22).
Krankenhaus
Notfallmanagement
Einsichtnahme/
Befundaustausch
Compliance-Management/Patientenschulung
Datenübermittlung
Patient
Telemedizinisches
Servicecenter
externe Sensoren:
- Blutdruck
- EKG/Herzfrequenz
- Körpergewicht
- weitere Sensoren
Elektronische
Patientenakte
(EHR)
Hausarzt
Einsichtnahme
Befundübermittlung/
Alarmierung
Kardiologie
Abbildung 4.1: Beispiel für ein telemedizinisches Betreuungskonzept22
Per Telefon übermittelt der Patient vorgegebene Vitalparameter (z. B. Gewicht, Blutdruck,
Sauerstoffsättigung) automatisiert an das telemedizinische Zentrum. Werden dabei individuell
festgelegte Grenzwerte unter- bzw. überschritten, wird sofort ein Alarm im Monitorcenter ausgelöst, so dass umgehend therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können. Unabhängig von Alarmreaktionen wird der Patient darüber hinaus im NYHA-Stadium III-IV mindestens
einmal pro Woche, im Stadium II zumindest zweimal monatlich proaktiv kontaktiert und in
standardisierter Form befragt. Das Ziel ist dabei, die medikamentöse Compliance zu fördern
und möglichst frühzeitig hinweisende Veränderungen im Gesundheitszustand des Patienten
zu erkennen. Bei kardiopulmonalen Symptomen und ernsthaften Beschwerden ist das telemedizinische Zentrum ganzjährig rund um die Uhr für den Patienten erreichbar. Schulungsmaßnahmen zu Ernährung, Bewegung und Pharmakotherapie komplettieren das Programm
und stärken den Patienten im selbstverantwortlichen Umgang mit sich und seiner Erkrankung.
Dies kommt einer Entwicklung zugute, die heute als „Empowerment“ bezeichnet wird. Patientinnen und Patienten entwickeln zunehmend den Anspruch, die sie betreffenden Prozesse
mitzubestimmen und mitzugestalten. Die Telemedizin sollte nicht als konkurrierende Strategie
zu bereits z.T. sich etablierenden „nurse call“ System verstanden werden, sondern sollte viel
mehr als ein durch Geräte unterstütztes automatisiertes „nurse call“ System angesehen werden. Das Internet bietet den Patienten zusätzlich die Möglichkeit, sich die dazu notwendigen
Gesundheitsinformationen zu beschaffen und schafft Voraussetzungen für eine Arzt-Patient-
25
Beziehung ohne hierarchisches Informationsgefälle. Dies begünstigt die Entwicklung einer
professionellen Partnerschaft mit selbstverantwortlichen Patienten.
Nach einer Hospitalisierung und/oder nach Abschluss der individuellen Titrations-Phase bei
Initiierung der medikamentösen Therapie, die üblicherweise mehr als 3 Monate andauert,
wäre im Sinne eines modularen Konzeptes eine Deeskalation des auf Geräte basierenden
Home-Monitorings auf eine Betreuung mittels Schulungsmaßnahmen zu Ernährung, Bewegung und Überwachung der Pharmakotherapie durch ein „nurse call“ System denkbar, um
den Patienten im selbstverantwortlichen Umgang mit sich und seiner Erkrankung zu stärken
und den Behandlungserfolg zu perpetuieren (siehe z. B. HEITEL: integrierter Versorgungsvertrag zur Therapieoptimierung der Herzinsuffizienz).
Dieses modulare Konzept bietet die Chance, die telemedizinische Mitbetreuung als integrierten und kosteneffizienten Baustein einer medizinischen Dienstleistungskette zu etablieren. Die
betreuenden Hausärzte und Kardiologen können und sollten sich in diesem Konzept aktiv
beteiligen.
Tabelle 4.1: Listung der Parameter zur telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter
Patienten
Self-Monitoring
Remote-Monitoring
Retro-Monitoring
Körpergewicht
✔
✔
✔
Blutdruck
✔
✔
✔
Herzfrequenz
✔
✔
✔
Sauerstoffsättigung
✔
✔
(✔)
EKG
–
✔
✔
26
4.2.3. Darstellung eines Beispiels
200
180
160
140
120
100
80
0
82
80
78
76
74
72
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
Abbildung 4.2: Beispiel-Auszug aus einer elektronischen Patientenakte (MROL, medical recor online)22
Durch einen intelligenten Alarm-Algorithmus können der Verlauf von Blutdruck, Herzfrequenz,
Sauerstoffsättigung und/oder Körpergewicht mehrerer Patienten von einer Person gleichzeitig
überwacht werden (Abbildung 4.2). Viel wichtiger noch kann so ein Arzt-Patienten-Kontakt
frühzeitig hergestellt werden, um eine drohende Hospitalisierung, z. B. bei Gewichtsanstieg,
der einen Alarm verursacht, zu verhindern.
4.2.4. Studienergebnisse zum Disease-Management bei Herzinsuffizienz
Entscheidend für den Erfolg jedes sog. Disease-Management-Programmes (DMP) ist neben
der Intensität der Intervention auch die Zeitdauer, über die ein DMP wirksam wird. In der
Meta-Analyse von Roccaforte et al14. erzielten multidisziplinäre Interventionen über einen Zeitraum von 3–6 Monaten bessere Effekte auf Mortalität und Morbidität, als kurz andauernde
Programme (< 3 Monate). Anzunehmen und mittlerweile durch die Arbeit von Ojeda et al.
belegt, verflüchtigen sich innerhalb von einem Jahr die inital positiven Effekte auf Compliance,
Morbidität und Mortalität der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eines zuvor
erfolgreich durchgeführten DMP-Programms20. Obwohl in unlängst publizierten Meta-Analysen ein signifikanter klinischer, prognostischer (Number needed to treat: NNT = 34) und
gesundheitsökonomischer Nutzen14,26 solcher multidisziplinärer Programme belegt werden
konnte, erhalten nach wie vor die wenigsten herzinsuffizienten Patienten ein entsprechendes
Betreuungsangebot.
27
In den letzten Jahren wurden bereits verschiedene Ansätze spezielle auch zur telematischen
Versorgung der Herzinsuffizienz erprobt und klinische Studien – mit überwiegend positiven
Ergebnissen – durchgeführt.
Wie sinnvoll schon das telemedizinische Gewichts-Monitoring von Herzinsuffizienz-Patienten
ist, wies bereits eine amerikanische Studie im Jahre 2003 nach. Es zeigte sich, dass die Kosten für die Therapie der Herzinsuffizienz um mindestens 30 Prozent reduziert werden können.
Gleichzeitig sank die Mortalität der telemedizinisch betreuten Patienten um bis zu 57 Prozent
(29 WHARF-trial). Die transtelefonische Übermittlung von Vitalparametern führte auch in der
bislang größten randomisierten Studie (24 TEN-HMS) zu einer signifikanten Mortalitätsreduktion und tendenziell auch zu einer Abnahme der Hospitalisierungszeit.
4.2.5. Studienergebnisse aus Deutschland?
Zu ähnlich Ergebnissen kommen mittlerweile auch mehrere kontrollierte Studien in Brandenburg30, Berlin31, Bayern (München32 und Fürth33) sowie Baden-Württemberg (Heidelberg22).
Weitere Daten von randomisierten Studienergebnissen aus Deutschland wurden schon vorgestellt (Heidelberg34) und werden in 2009 noch erwartet (Berlin31).
Erste gesundheitsökonomische Analysen an 478 Patienten ergaben22, dass die telemedizinische Betreuung zwar zunächst eine erhöhte Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen
verursachen kann, aber signifikant höhere Einsparungen im stationären Sektor ermöglicht.
Mittels Markov-Modell konnte nachgewiesen werden, dass die Kosten für stationäre Aufenthalte einschließlich Rehabilitation bei telemedizinisch betreuten Patienten von rund 5.800 Euro
auf rund 2.700 Euro sanken. Dabei betrug der Beobachtungszeitraum sechs Monate. Da die
Gesamtkosten (Markov-Modell) trotz zusätzlicher Systemkosten niedriger als ohne Telemedizin sind, konnte eine Kosteneffizienz der telemedizinischen Betreuung in Deutschland nachgewiesen werden22. Darüber hinaus fühlt sich ein sehr hoher Prozentsatz der Patienten durch
die erhöhte Sicherheit im Rahmen der telemedizinischen Dienstleistung besser betreut und
bewältigt die mit der Grunderkrankung einhergehenden Ängste besser. Nur etwa 13 % aller
Patienten sehen durch die Telemedizin den Kontakt zu ihrem primär betreuenden Arzt beeinträchtigt21.
4.3. Ausblick und Perspektiven zur Telemedizin bei Herzinsuffizienz
Die aufgeführten Versorgungsdefizite und die vielfältigen positiven Studiendaten zur telemedizinischen Mitbetreuung herzinsuffizienter Patienten haben bereits zum Abschluß von integrierten Versorgunsgverträgen („Corbene“, Köln36; „Telemedizin mit Herz“, Fürth37; „Herz-As“,
IFAT – Bad-Oeynhausen38; „HeiTel“, Heidelberg39) mit mehreren Krankenkassen geführt. So
ist es auch nicht verwunderlich, dass es eine zunehmende Anzahl an Klinikern versteht, diese
nicht zu unterschätzenden Vorteile der Telekardiologie zu nutzen.
Die „ideale“ Form eines TeleMonitorings sollte modular den Gegebenheiten der jeweiligen
Situation angepasst werden können, so dass eine reibungslose Überwachung (Abstimmung
bzgl. der Schnittstellen) sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich gewährleistet
wird, die zusätzlich auch individuell dem Bedarf im Sinne der benötigten Überwachungsfunktionen (Herzfrequenz, Blutdruck, ST-Strecken, Sauerstoff-Sättigung, Gewicht, Atemfrequenz und Temperatur) und der Intensität des Monitorings (Event-Recording, „on-demand“
vs. kontinuierlich) angepasst werden kann. Zukünftig sicherlich sinnvoll, wird die integrierte
28
telemedizinische (Mit-) Betreuung eines „primär“ kardialen Patienten mit seinen relevanten CoMorbiditäten wie z. B. Diabetes- oder Gerinnungsmonitoring, aber auch eine telemedizinische
Prozessoptimierung der Nachsorge von ICD- und Schrittmacherträgern sein.
Die bisherigen Vorarbeiten zum TeleMonitoring bei Patienten mit Herzinsuffizienz belegen
bereits, dass der signifikante klinische und gesundheitsökonomische Nutzen von Patienten,
Leistungserbringern und Kostenträgern als sinnvolle und notwendige technische Neuerung
akzeptiert werden wird, wenn die Vorteile allen Beteiligten transparent werden. Diese Vorteile
der telemedizinischen (Mit-)Betreuung reichen von einer verbesserten Lebensqualität des
Patienten, über effiziente Möglichkeiten zur Therapiesteuerung und -kontrolle für den behandelnden Arzt bis hin zur Möglichkeit der Kostenträger, Patienten für spezielle individualisierte
Disease-ManagementProgramme (DMPs) zu gewinnen.
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31
5. Überwachung von Patienten mit Herzschrittmachern und
implantierbaren Cardiovertern/Defibrillatoren (ICD)
5.1. Einführung
Die Neuentstehung und das Voranschreiten einer Herzinsuffizienz verzeichnet in Deutschland
eine dramatische Zunahme. Vor allem die koronare Herzkrankheit, bedingt durch Arteriosklerose der Herzkranzgefäße, stellt die überwiegende Ursache hierfür dar. Diese Patienten sind
besonders gefährdet, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardien,
Kammerflimmern) zu erleiden. Darüber hinaus führt ein Voranschreiten der Herzinsuffizienz zu
häufigen Klinikseinweisungen und somit zu einer Minderung der Lebensqualität und -erwartung der Patienten sowie zu einer erheblichen Zunahme der Kosten.
Aufgrund des Risikos am plötzlichen Herztod zu versterben, erhalten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz einen ICD. Dieser überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich und
terminiert im Falle des Auftretens lebensbedrohlicher Tachykardien diese mittels schneller
elektrischer Impulse oder einem Elektroschock. Die ICD der neuesten Generation sind auch
mit speziell programmierbaren Herzrhythmusspeichern ausgerüstet, die über das Auftreten
anderer Rhythmusstörungen, z. B. Vorhofflimmern, detektieren können.
ICD oder spezielle Schrittmachersysteme sind darüber hinaus in der Lage, durch eine
sogannte biventrikuläre Stimulation – kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) die Leistungsfähigkeit der an einer schweren Herzinsuffizienz erkrankten Patienten zu verbessern.
Der überwiegende Teil dieser CRT-Geräte besitzt darüber hinaus Biosensoren, die es ermöglichen, drohende Verschlechterungen der Herzinsuffizienz vorherzusehen. Durch einen Alarm
aktiviert, kann der behandelnde Kardiologe präventiv eingreifen und so häufig unvermeidbare
Klinikseinweisungen vermeiden.
5.2. Szenarien
Aufgrund des Krankheitsverlaufes der Herzinsuffizienz ist es nicht mehr ausreichend, Patienten mit ICD bzw. ICD-CRT nur alle 3 Monate in Spezialambulanzen vorzustellen. Gerade die
additiven Module (Gerätespeicher, Biosensorik) ermöglichen es, zeitnah medizinisch einschreiten zu können. Dies erfordert jedoch eine kontinuierliche, dass heißt regelmäßige Übertragung
relevanter Informationen. Je nach Gerätetyp geschieht dies täglich via Mobiltelefon, Patienten-aktiviert direkt über das Telefon oder auch in Kombination. Daher handelt es sich je nach
Übertragungsmodus um eine Remote-Übertragung (Mobiltelefon per SMS), ein Self-Monitoring (Übertragung durch online Telefonleitung) oder auch Retro-Monitoring. Die Ursachen der
unterschiedlichen Informationstransduktion sind durch den Hersteller determiniert.
Im Falle einer relevanten Veränderungen der biometrischen Parameter kann der betreuende
Arzt entweder den Patienten zur ambulanten Kontrolle einbestellen oder, in Abhängigkeit der
jeweiligen Sensorik, die Therapie entsprechend anpassen. Letztere kann wiederum durch zu
Hilfenahme des TeleMonitoring überwacht und nochmals adjustiert werden. Somit fallen überflüssige Arztbesuche weg und die Anzahl der -kontakte nimmt unter Umständen für einen
gewissen Zeitraum zu.
32
5.3. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzschrittmachern
und ICDs
Je nach implantiertem Gerät sollte es dem Patienten möglich sein, zwischen den Übertragungsmodi wählen zu können. Eine Weiterentwicklung würde dann dem Patienten über ein
zuhause befindliches Interface/Patientenmonitor direkt Vorschläge zur Therapieänderung bzw.
Vorgehensweise unterbreiten. Besonders wäre dies im Falle der absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern wünschenswert. Diese Herzrhythmusstörung stellt die Mehrheit der Ursachen für
einen Schlaganfall dar, welcher durch rechtzeitige Therapie mit gerinnungsaktiven Substanzen
(Antikoagulation) verhindert werden kann. Eine solche Prävention durch zeitnahe, adäquate,
durch Sensorik getriggerte Therapie besitzt ein großes Potenzial zur Verhinderung immenser
Kosten (Krankenhaus, Rehabilitation, Wiedereingliederung).
33
6. Medikamentenmonitoring
6.1. Einführung
In der klinischen Praxis dominiert insbesondere in der Therapie von chronischen Erkrankungen die medikamentöse Therapie. Die American Heart Association (AHA) bezeichnet die
unzuverlässige Medikamenteneinnahme als Hauptproblem bei der Behandlung von Krankheiten1.
Schlechte Adhärenz (Therapietreue) in Bezug auf Medikamenteneinnahme ist verantwortlich für Progression einer Krankheit, Tod und steigende Gesundheitskosten. 33–69 % aller
mit Medikamenteneinnahme in Verbindung stehenden Krankenhauseinweisungen in den
USA sind auf mangelnde Adhärenz zurückzuführen. Die Kosten dafür werden auf ungefähr
100 Milliarden Dollar/Jahr geschätzt2.
Adhärenz ist der Überbegriff für den Komplex der Therapietreue, der sich weiter in Akzeptanz,
Persistenz und Compliance unterscheiden lässt. Als Non-Adhärenz (mangelnde Therapietreue) werden die verschiedenen Formen eines von der ärztlichen Anordnung abweichenden
Patientenverhaltens bezeichnet. Dies betrifft das Nichteinlösen des ärztlichen Rezeptes (NonAkzeptanz), den kompletten, ärztlicherseits nicht autorisierten Abbruch der Therapie (NonPersistenz) und die Non-Compliance. Der Begriff der Non-Compliance beschreibt dabei alle
Unregelmäßigkeiten in der Medikamenteneinnahme1.
Verschiedene Faktoren beeinflussen die Adhärenz. Die Adhärenz ist meist besser bei Patienten mit akuten als mit chronischen Erkrankungen2. Die Therapietreue verhält sich invers zur
Anzahl der Häufigkeit der Dosierung. So hatten Patienten mit 4 Dosen/Tag eine Adhärenzrate
von 51 % im Vergleich zu 79 % bei Patienten mit einer täglichen Dosierung3,4. Bei der NonAdhärenz spielen nicht nur das Weglassen von Medikamenteneinahmen („Drug holidays“ mit
Weglassen der Medikamenteneinnahme für 3 oder mehr Tage) aber auch Änderungen des
Dosierungsmusters (Auslassen oder eigenmächtiges Addieren von Dosierungen) und der
zeitlichen Vorgaben der Medikamenteneinnahme (falscher Einnahmezeitpunkt oder falsches
Einnahmeintervall) eine Rolle1.
Typische Gründe der Patienten hinsichtlich der Non-Adhärenz sind Vergesslichkeit (30 %),
andere Prioritäten (16 %), Entscheidung zum Absetzen der Medikation (11%) und emotionale
Gründe (7 %). 27 % der Patienten konnten keinen Grund für eine schlechte Therapietreue
angeben2.
Die Beurteilung der Adhärenz zur medikamentösen Therapie kann direkt oder indirekt erfolgen. Direkte Methoden sind die direkte Überwachung der Therapie oder die Messung von
Arzneimittelkonzentrationen oder ihrer Metabolite im Blut oder Urin. Diese Methoden sind
teuer und aufwendig. Indirekte Methoden zielen unter anderen auf Patientenbefragung,
Patiententagebücher und Zählen der Medikamente ab2.
Als Goldstandard haben sich in den letzen Jahren elektronische Medikamenten-EreignisMonitoring-Systeme (eMEMS) etabliert2,3,5. Die Systeme sind unterschiedlich. Neben Tablettenbehälter mit einem integriertem Mikroprozessor im Deckel gibt es Tablettenboxen,
Blister-Karten und spezielle Dispenser für Augentropfen oder Inhalationssysteme3. Durch die
Anwendung der eMEMS konnte eine Adhärenz in verschiedenen Studien mit unterschiedlichen Krankheitsbildern von 70–80 % erreicht werden. Die Mehrzahl der Untersuchungen
34
wurden bei Patienten mit Herzkreislauferkrankungen (z. B. arterielle Hypertonie) und Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale, COPD) durchgeführt3. Durch den Einsatz von Medikamenten-Ereignis-Monitoring-Systeme bei Patienten mit antihypertensiver Medikation konnten
deutliche Verbesserungen der Compliance erreicht werden6,7. Bei einem Drittel der Patienten
mit therapierefraktärer Hypertonie konnten ohne Veränderung der Medikation ein normaler
diastolischer Blutdruck nach 2 Monaten erreicht werden7.
6.2. Indikation zum telemedizinischen Medikamentenmonitoring
Das telemedizinische Medikamentenmonitoring sollte in Zusammenhang mit anderen telemedizinischen Anwendungen eingesetzt werden. Hier existieren jedoch bisher kaum Erfahrungen. Das Haupteinsatzgebiet dürfte bei Patienten mit chronischen Erkrankungen sein. Es ist
dabei anzunehmen, dass besonders Patienten mit einer komplexen medikamentösen Therapie profitieren. Folgende Einsatzgebiete sind zu diskutieren:
• Herzkreislauferkrankungen:
• schwer einstellbare arterielle Hypertonie (in Kombination mit Blutdruck-Monitoring)
• chronische Herzinsuffizienz (in Kombination mit Gewichts- , Blutdruck- oder EKGMonitoring)
• koronare Herzkrankheit
• Monitoring der oralen Antikogulation
• chronische Lungenerkrankungen (COPD, Asthma bronchiale)
• Diabetes mellitus (in Kombination mit Blutzucker-Monitoring)
• neurologische Erkrankungen (Morbus Parkinson, Epilepsie)
• immunsuppressive Therapie (z. B. nach Transplantation)
Um die Adhärenz der Patienten hinsichtlich der Medikamenteneinnahme zu verbessern sind
multifaktorielle Ansätze notwendig2. Deshalb kann die Telemedizin hier nur ein Teil der Strategie sein. Ein wichtiger Aspekt ist die Aufklärung der Patienten zum Verständnis der Erkrankung, der Wirkungsweise und Nebenwirkungen der Medikamente und den Konsequenzen,
die sich aus einer Non-Adhärenz ergeben können.
Einfache Ansätze sind die telefonische Erinnerung der Patienten an die Medikamenteneinnahme („reminder calls“). Möglich wären auch die Selbstkontrolle von Medikamentenspiegeln
(z. B. Cyclosporin A) mit transtelefonischer Übertragung und automatischer Rückmeldung
durch den betreuenden Arzt oder die betreuende Klinik.
Ein anspruchsvolleres telemedizinisches Szenario besteht in der telemedizinischen Übertragung der Daten von elektronischen Medikamenten-Ereignis-Monitoring-Systemen (eMEMS)
an ein Servicecenter. Hiermit könnten die Medikamenteneinnahmen (Dosis und Zeitpunkt der
Einnahme) überwacht werden.
6.3. Anforderungen an telemedizinische Systeme zum Medikamentenmonitoring
Die wesentlichsten Parameter sind die Art und Dosis der Medikamente und der Einnahmezeitpunkt bzw. das Einnahmeintervall. Eine telemedizinische Rückkopplung an ein telemedizinisches Servicecenter erscheint notwendig, um eine gezielte Intervention durchzuführen.
Ein telefonischer Erinnerungsanruf dürfte weniger praktikabel sein (Umfang, Akzeptanz der
Patienten).
35
Telemedizinische Systeme zum Medikamentenmonitoring sollten in andere telemedizinische
Betreuungskonzepte eingebunden werden. Die Überwachung der Medikamenteneinnahme
kann dabei ein wichtiger Baustein sein.
„Elektronische Medikamenten-Monitoring-Systeme (z.B. MedPartner, Honeywell HomMed,
USA) informieren den Patienten automatisch durch Sprachausgabe über den Zeitpunkt der
Medikamenteneinnahme. Zusätzlich wird optisch (z.B. grünes Licht) unterlegt, welche Medikamente eingenommen werden müssen. Öffnet der Patient einen falschen Medikamentendispenser leuchtet ein rotes Licht. Ein täglicher Bericht über die Medikamenteneinnahme wird
automatisch an ein Servicecenter zur Kontrolle gesendet. Die Reports geben dem medizinischen Personal Aufschluss über den aktuellen Status der Tabletteneinnahme des Patienten.
Problematisch beim Einsatz dieser komplexen Systeme erscheint, dass der Patient bei Ausfall
des Systems kaum in der Lage sein dürfte, seine Medikamente vorschriftsgemäß einzunehmen. Die Bestückung des Systems ist sicher nicht unproblematisch. Zum anderen garantiert
die Entnahme der Medikamente noch nicht, dass diese auch wirklich eingenommen werden.“
36
6.4. Perspektiven des telemedizinischen Medikamentenmonitorings
Das telemedizinische Medikamentenmonitoring steht derzeit noch am Anfang der Entwicklung. Klinische Erfahrungen bzw. Studien zur Beurteilung von technischen Systemen und zur
Indikation bei verschiedenen Erkrankungen sind nicht ausreichend vorhanden.
Für weitere Entwicklungen scheinen folgende Punkte entscheidend:
• Entwicklung einfacher Systeme, die auch von älteren Patienten problemlos genutzt werden können
• Einbettung in komplexere telemedizinische Überwachungssysteme (weitere Sensoren,
gemeinsame Schnittstellen, automatische Übertragung und Rückmeldung an den Patienten)
• Einbeziehung eines telemedizinischen Servicecenters
• Erweiterung des telemedizinischen Betreuungskonzepts (Schulung der Patienten, „automatische Medikamentenbestellung“, gezielte Erfassung von Nebenwirkungen)
• Entwicklung von Systemen zur Selbstkontrolle und telemedizinischer Überwachung von
Medikamentenspiegeln (z. B. Immunsuppressiva)
Entscheidend für den Einsatz dieser Systeme in der klinischen Praxis dürften der Bedienkomfort und die Akzeptanz durch die Patienten sein.
6.5. Literatur
1. Düsing R. Therapietreue bei medikamentöser Behandlung. Dtsch Med Wochenschr 2006;131:28-30.
2. Osterberg I, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-497.
3. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication
compliance. Clin Ther 2001;23:1296-1310.
4. Rottlaender D, Scherner M, Schneider T, Erdmann E. Multimedikation, Compliance und Zusatzmedikation bei
Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Dtsch Med Wochenschr 2007;132:139-144.
5. Baulmann J, Düsing R, Vetter H, Mengden T. Therapierefraktäre Hypertonie – Stellenwert von elektronischem
„Compliance-Monitoring“. Dtsch Med Wochenschr 2002;127:2379-2382.
6. Andrejak M, Genes N, Vaur l et al. Electronic pill-boxes in the evaluation of antihypertensive treatment compliance: comparison of once daily versus twice daily regimen. Am J Hypertens 2000;13:184-190.
7. Burnier M, Schneider MP, Chiolero A et al. Electronic compliance monitoring in resistant hypertension: the basis
for rational therapeutic decisions. J Hypertens 2001;19:335-341.
37
7. Gerinnungsmanagement
7.1. Einführung – Aktuelle Datenlage zum Gerinnungsmonitoring
Die orale Antikoagulation hat im Rahmen der Primär- und Sekundärprophylaxe von Thrombembolien einen festen Stellenwert. In Deutschland werden eine stetig wachsende Anzahl
von derzeit mehr als 600.000 Menschen aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen mit Anti
koagulantien therapiert. Dazu gehören Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, thrombembolischen Ereignissen (Schlaganfall, Lungenembolie)
und Thrombophilien. Die Therapie mit oralen Antikoagulantien erfordert eine sorgfältige und
regelmäßige Überwachung der Blutgerinnung, um Komplikationen wie Blutungen und Thrombembolien zu vermeiden (Abbildung 7.1).
Schlaganfall- und Blutungsrisiko ausgeglichen bei INR 2 bis 3
20
Schlaganfall
Intrakranielle Blutungen
Odds Ratio
15
10
5
1
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
International normalisierte Ratio
Abbildung 7.1: Antikoagulation und therapeutische Breite
Seit 1986 besteht für die Patienten, die mit oralen Antikoagulantien behandelt werden, die
Möglichkeit, ihre gerinnungshemmende Therapie selbst zu kontrollieren und gegebenenfalls notwendige Dosiskorrekturen selbstständig vorzunehmen. Zahlreiche überwiegend bei
Patienten nach Herzklappenersatz durchgeführte Studien zeigen, dass durch das Selbstmanagement im Vergleich zur konventionellen Therapieführung eine erhebliche Verbesserung der
Therapie mit signifikanter Reduktion der Komplikationsraten erreicht werden kann1-9.
Bei der üblichen Therapieüberwachung liegt die Inzidenz – je nach Literatur – bei 5,7 %/Jahr
für schwere, bei 8,5 %/Jahr für leichte Blutungskomplikationen und bei 1,5 %/Jahr für thromb
embolische Ereignisse10-14.
Alle Studien, die sich mit dem Patienten-Selbstmanagement und der Selbstkontrolle befassen, zeigen, dass sich durch die aktive Einbindung des Patienten und durch die Verwendung
eines Gerinnungsmonitors eine gute, stabile Antikoagulation erreichen lässt. Aus den bisherigen Ergebnissen darf man folgern, dass sich die Komplikationsrate für Blutungen und für
Thrombembolien um deutlich mehr als die Hälfte reduzieren lässt. Zusätzlich ergibt durch das
Patienten-Selbstmanagement neben der höheren Lebensqualität auch ein deutliches Einspar38
potenzial, auch wenn die Kosten der Betreuung beim Selbstmanagement durch die Anschaffung des Gerinnungsmonitors und für die Schulung des Patienten zunächst höher als beim
Routinemanagement liegen15,16.
Euro
1.000
750
Selbstmanagement
Konventionell
1.054
906
Einsparpotenzial
368 Euro
686
500
370
250
316
148
Direkte
Monitoring-Kosten
Alle
Komplikationen
Summe
dieser Kosten
Abbildung 7.2: Einsparpotenziale von Gerinnungs-Selbstmanagement versus konventionell17
Unter Patienten-Selbstmanagement (PSM) versteht man die aktive Einbindung des Patienten
in die Therapie. Hier übernimmt der Patient nach entsprechender Schulung sowohl die Überwachung der Intensität der gerinnungshemmenden Behandlung als auch die Dosisanpassung
des Antikoagulans je nach Messwert (vorzugsweise INR).
Im Gegensatz zum PSM findet man, überwiegend in englischsprachigen Ländern, die Patienten-Selbsttestung (PST). Hierbei führt der Patient lediglich die Selbsttestung bzw. die Bestimmung der INR durch, während der behandelnde bzw. spezialisierte Arzt die Dosis des Antikoagulans festlegt.
Zielgruppe für das PSM sind zurzeit in erster Linie dauerhaft antikoagulierte Patienten aller
Indikationen (s. o.), insbesondere Patienten mit schlechten Venenverhältnissen.
Voraussetzung für das PSM ist ein interessierter und motivierter Patient der über ausreichende manuelle Geschicklichkeit und Sehkraft verfügt, sowie Verständnis für die Zusammenhänge der therapeutischen Antikoagulation erwerben kann. Entscheidend ist auch hier die
Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung („Empowerment“).
Das PSM ist prinzipiell an kein Lebensalter gebunden, sollten Patienten hierzu nicht bzw. nicht
mehr in der Lage sein, so kann das PSM auch von Angehörigen übernommen werden (in der
Kinderheilkunde übliches Vorgehen).
Unabdingbar für das PSM ist eine standardisierte und strukturierte patientengerechte Schulung mit theoretischen und praktischen Inhalten zur oralen Antikoagulation. Hierzu werden
evaluierte Schulungsprogramme angeboten18.
39
Gemäß der Heil- und Hilfsmittelrichtlinien werden die Kosten für den Gerinnungsmonitor und
das Zubehör von den Krankenkassen übernommen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt
sind19.
• Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation auf unabsehbare Zeit bei unterschiedlichen
Indikationen
• Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an einer strukturierten Schulung zur Gerinnungsselbstkontrolle (PSM) und
• Ärztliche Verordnung über das Gerinnungsmessgerät
Szenario: Probleme beim Gerinnungsmonitoring
Die folgende Übersicht fasst die derzeitigen Indikationen für eine Therapie mit oralen Antikoagulantien mit den entsprechenden Therapiedauern zusammen.
Indikationen für eine Therapie mit oralen Antikoagulantien (modifiziert nach ESC/AHA-Gudilines)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tiefe Beinvenenthrombose
Beckenvenenthrombose
Lungenembolie
Rezidivierende Thrombosen/Lungenembolie
Herzklappenersatz – biologisch
Herzklappenersatz – künstlich
Permanentes Vorhofflimmern
Herzinfarkt – ohne Komplikationen
Herzinfarkt – mit Komplikationen
Re-Infarkt
Aortokoronarer Bypass/Gefäßprothesen
Arterielle Thrombose/Embolie
3 – 6 Monate
6 – 12 Monate
1 – 2 Jahre
lebenslang
3 Monate
lebenslang
lebenslang
2 Jahre
lebenslang
lebenslang
6 Monate bis lebenslang
lebenslang
Bekanntermaßen bleibt jedoch die Compliance eine entscheidende Größe für den Therapieerfolg einer Therapie mit oralen Antikoagulantien20.
40
INR Below, Above, or Out of Range, %
60
Nonadherent
Adherent
✱
50
40
✱
✱
✱
30
✝
20
10
B
A
O
Missed Openings
B
A
O
Extra Openings
B
A
O
Any Incorrect
Abbildung 7.3: Compliance bei Therapie mit oralen Antikoagulantien20.
Viele motivierte Patienten können mit vertretbarem Aufwand in patientennahen Aspekten der
Antikoagulation und in der Gerinnungsselbstkontrolle jedoch so geschult werden, dass sie
fähig sind, das Management langfristig und zuverlässig durchzuführen, um drohende Komplikationen zu vermeiden.
%
Werte im therapeutischen Bereich
GerinnungsSelbstmanagement
100
75
50
25
Konventionelles
Gerinnungsmanagement
80%
Mehr als 80% der
gemessenen Werte
beim GerinnungsSelbstmanagement
liegen im therapeutischen Bereich.
60%
Nur knapp 60% der
gemessenen Werte bei
konventionell betreuten
Patienten liegen im
therapeutischen Bereich.
Abbildung 7.4: Gerinnungs-Selbstmanagement versus konventionell21
41
7.3. Darstellung eines Beispiels
Trotz Schulung und PSM sollte der Patient weiter in der Betreuung des Arztes verbleiben, um
sogenannte „Therapie-Ausreißer“ rechtzeitig zu erkennen. Hierbei ist zu erwarten, dass durch
eine zusätzliche telemedizinische Supervision noch bessere Ergebnisse erzielt werden können, insbesondere aber ein erneuter Schulungsbedarf beim Patienten rechtzeitig festgestellt
werden kann.
Scheinbar stabile Antikoagulation bei konventioneller Gerinnungsmethode
INR
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
Gerinnungskontrolle alle 6 Wochen
Patientenkontrolle 1 x wöchendlich
Abbildung 7.5: Beispiel für scheinbar stabile Antikoagulation
7.4. Konzept der telemedizinischen Betreuung beim Gerinnungsmonitoring
Schon heute garantiert eine telemedizinische Betreuung (Abbildung 7.6) eine konsequente
(Therapie-) Überwachung und ermöglicht somit eine individuell optimierte Therapieführung
und -steuerung, bei der das Gerinnungsmonitoring in einer Remote- oder Retro-Funktion
leicht integriert werden könnte.
42
Atmung
IOP
Glukose
Rettungsdienst
EKG
Aktivität
Einsicht
Arzt/Klinik
Blutdruck
weitere
Vitalparameter
Gewicht
Zugriff
Drahtlose Übertragung
Basisstation
Datenbank
GSM / GPRS / UMTS
Notfall
Internet
Abbildung 7.6: Beispiel für ein telemedizinisches Betreuungskonzept (modifiziert nach Becks)
Tabelle 7.1: Listung der Parameter zur telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter Patienten
Self-Monitoring
Remote-Monitoring
Retro-Monitoring
INR-Wert
✔
✔
✔
Dosisanpassung
✔
✔
✔
7.5. Perspektiven des TeleMonitorings beim Gerinnungsmanagement
Viele Patienten können mit vertretbarem Aufwand in patientennahen Aspekten der Antikoagulation und in der Gerinnungsselbstkontrolle so geschult werden, dass sie fähig sind, das
Management langfristig und zuverlässig durchzuführen. Eine sorgfältige, wöchentliche Gerinnungsselbstkontrolle führt zu einer besseren Langzeitantikoagulation, da aktuelle Veränderungen, die die Wirksamkeit des Antikoagulans des Patienten beeinflussen können, rechtzeitig
erkannt und bei der Dosierung des Antikoagulans berücksichtigt werden können. Darüber
hinaus bezieht das Gerinnungsselbstmanagement (PSM) den Patienten aktiv in seine Therapie ein und schärft dessen Bewusstsein für die Notwendigkeit einer optimalen dauerhaften
Antikoagulation. Dadurch lässt sich das Blutungs- und Thromboserisiko signifikant senken,
so dass neben der Lebensqualität vor allem auch die Prognose bei Langzeitantikoagulierten
Patienten durch das Selbstmanagement deutlich verbessert werden wird22,23.
Es ist zu erwarten, dass durch eine zusätzliche telemedizinische Supervision noch bessere
Ergebnisse erzielt werden können, insbesondere aber ein erneuter Schulungsbedarf beim
Patienten rechtzeitig festgestellt werden kann.
43
7.6. Literatur
1. Anderson D, Harrison L, Hirsh J. Evaluation of a portable prothrombin time monitor for home use by patiens who
require long-term oral anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1993; 153: 1441-1447.
2. Ansell JE, Fish L, Nozzolillo E, Ostrovsky D, Patel N, Peterson AM. Long-term patient self-management of oral
anticoagulation. Arch Intern Med 1995; 155: 2185-2189.
3. Ansell JE, Hughes R. Evolving models of warfarin management: anticoagulation clinics, patient self-monitoring,
and patient self-management. Am Heart J 1996; 132: 1096-1100
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Advancing the technology of bileaflet mechanical heart valves Darmstadt: Steinkopff Verlag 1998, p. 12-22.
8. Watzke H, Forberg E, Jimenez-Boj E, Krinniger B, Svolba G. A prospective controlled trial comparing weekly
self-testing and self-dosing with the standard management of patients on stable oral anticoagulation. Thromb
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9. White R, McCurdy A, von Marensdorff H. et al. Home prothrombin time monitoring after the initiation of warfarin
therapy; a randomised prospective study. Ann Intern Med 1993; 153: 1441-1447.
10. Beyth R, Landefeld C, Quinn L. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in
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11. Cannegieter SC, Briet E, Rosendaal FR, Wintzen AR, van den Meer FJM, Vandenbroucke JP. Optimal oral anticoagulation therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995; 333: 11-17.
12. Cortelazzo S, Finazzi G, Viero P. et al. Thrombotic and hemorrhagic complications in patients with mechanical
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13. Gitter M, Gersh B, Jaeger T, Petterson T, Silverstein M. Bleeding and thromboembolism during anticoagulation
therapy: A population-based study in Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1995; 70: 725-733.
14. Landefeld GS, Goldman L. Major bleeding in outpatients treated with warfarin: Incidence and prediction by factors known at the start of outpatient therapy. Am J Med 1989; 87: 144-152
15. Lafata J, Kaatz S, Martin S, Ward R. Anticoagulation Clinics and Patient-Selftesting for Patients on Chronic Warfarin Therapy: A Cost-Effectiveness Analysis. J Thromb Thrombolysis 2000; 9: 13-19 Suppl 1 .
16. Taborski U, Bernardo A, Wittstamm FJ. Cost-effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in Germany.
Sem Thromb Hemostas 1999; 25: 103-108.
17. Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost-effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in Germany.
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18. Sawicki PT. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation. A
randomised controlled trial. JAMA 1999; 281: 145-150.
19. Bekanntmachung des Hilfsmittelverzeichnisses,. Bundesanzeiger, herausgegeben vom Bundesministerium der
Justiz am 25. April 1996 Jahrgang 48, Nummer 79a, ISSN 0720–6100.
20. Kimmel SE, Chen Z, Price M, Parker CS, Metlay JP, Christie JD, Brensinger CM, Newcomb CW, Samaha FF,
Gross R. The influence of patient adherence on anticoagulation control with warfarin: results from the International Normalized Ratio Adherence and Genetics (IN-RANGE) Study. Arch Intern Med. 2007 Feb 12;167:229-35.
21. Bernardo A, Völler HB. Leitlinien Gerinnungsselbstmanagement. Dtsch med Wochenschr 2001; 126: 346-351.
22. Völler H, Dovifat C, Glatz J, Körtke H, Taborski U, Wegscheider K. Self management of oral anticoagulation with
the IN Ratio system: impact of a structured teaching program on patient‘s knowledge of medical background
and procedures. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 Oct;11(5):442-7.
23. Connock M, Stevens C, Fry-Smith A, Jowett S, Fitzmaurice D, Moore D, Song F. Clinical effectiveness and costeffectiveness of different models of managing long-term oral anticoagulation therapy: a systematic review and
economic modelling. Health Technol Assess. 2007 Oct;11(38):iii-iv, ix-66
44
Anhang
Ergebnisse eines Workshops der Nukleus der AG TeleMonitoring der DGK mit dem BMBF
Beirat Präventive MikroMedizin im Jahr 2007.
Telemonitoring: Geschäftsperspektiven aus medizinischer Sicht (1/2)
Relative Bedeutung (4 = höchste Bedeutung, 0 = unbedeutend)
Herzrhythmusstörungen
4,0
Herzrinsuffizienz, langfr. Betreuung
4,0
Herzinsuffizienz, initiale Betreuung
3,8
Gerinnungsselbstmonitoring
3,8
Rettungsmedizin
3,8
Implantate – CRT
3,8
Implantate – ICD
3,6
Implantate – IPG
2,6
Diabetes mellitus
3,6
Compliance bei Patienten
3,6
3,4
Schwangerschaft
Medikamentenmonitoring
3,2
Patientenakte für TeleMonitoring
3,2
3,0
Schlaganfall
Akutes Koronarsyndrom
2,8
Schlafapnoe
2,8
0
Quelle:
1
2
3
4
Nukleus der AG Telemonitoring der DGK,
Workshop mit dem Beirat Präventive MikroMedizin, 2007
45
Telemonitoring: Geschäftsperspektiven aus medizinischer Sicht (2/2)
Relative Bedeutung (4 = höchste Bedeutung, 0 = unbedeutend)
Hypertonie
2,8
Parkinson und neurol. Erkrankungen
2,6
Postoperative Betreuung
nach kardiochirurgischen Eingriffen
2,4
Tele-Rehabilitation
2,0
Home-Nursing
1,8
Adipositas
1,8
Plötzlicher Kindstod
1,8
Plötzlicher Herztod
1,6
COPD
1,6
Asthma
1,6
Wundheilung
1,6
Dialysepatienten
1,4
Abstoßungsreaktionen
1,4
Demenz
1,2
Sturzmelder/Lagemelder
1,2
0
Quelle:
46
1
Nukleus der AG Telemonitoring der DGK,
Workshop mit dem Beirat Präventive MikroMedizin, 2007
2
3
4
47
VERBAND DER ELEKTROTECHNIK
ELEKTRONIK INFORMATIONSTECHNIK e.V.
Stresemannallee 15
60596 Frankfurt am Main
Telefon 069 – 63 08-0
Telefax 069 – 6 31 29 25
www.vde.com
[email protected]
ISBN 978-3-925512-14-8

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