Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur

BIG direkt gesund
Postfach 10 06 42
44006 Dortmund
Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur
Versicherte/r:
KV-Nr.:
Die letzte Kurmaßnahme wurde durchgeführt vom
bis
Kurort (Kureinrichtung):
Kostenträger:
Bei welcher Krankenkasse waren Sie bisher versichert, ggf. Adresse oder Telefonnummer:
Ich beantrage eine
ledig
Mütterkur
verheiratet
Mutter-Kind-Kur
verwitwet
Alleinerziehend?
geschieden
getrennt
ja
in Partnerschaft lebend
nein
Anzahl der Kinder:
davon im Haushalt lebend:
Anzahl der teilnehmenden Kinder:
Alter der Kinder:
familienversichert
bei der BIG
bei der
Berufstätigkeit:
ja, als
Hausmann und Vater
(Krankenkasse)
privatversichert
falls ja,
Elternzeit bis:
Welche Probleme belasten Sie gegenwärtig besonders?
Std/Woche
arbeitslos seit:
Begründung - Pflichtangabe
(Falls der Platz nicht ausreicht, bitte ein gesondertes Blatt verwenden)
Tod eines nahen Angehörigen
Suchtproblematik von Familienangehörigen
Erziehungsschwierigkeiten
entwicklungsverzögerte/s behinderte/s Kind/er
beengte Wohnverhältnisse
ständiger Zeitdruck
Bewegungsmangel und Fehlhaltung
Unter-/Übergewicht
Probleme mit Alkohol-/Medikamentenkonsum
nicht gleichberechtigte Stellung in der Partnerschaft
Partner-/Eheprobleme
akute Trennungsphase
starke Belastung durch gesundheitliche/verhaltensbedingte Probleme der Kinder
Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie:
nein
ja
nein
ja
Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe?
Sind Sie die offizielle Pflegeperson?
Blatt 2 zum Antrag / Mutter-Kind-Kur (Mutter)
Probleme im Alltag:
voll
meist
teils/teils
selten
gar nicht
Ich fühle mich in der Lage
- meine alltäglichen Probleme zu lösen/Entscheidungen zu treffen
- mit schwierigen Situationen umzugehen und sie zu bewältigen
- ausreichend auf meine Gesundheit zu achten
- regelmäßig Mahlzeiten zuzubereiten
- den Haushalt zu erledigen
Ich bin zufrieden mit dem Kontakt zu:
- Kind/ern
- Partner
- Eltern und Geschwistern
- Freunden und Bekannten
Ich fühle mich belastet durch:
- Probleme am Arbeitsplatz
- (Angst vor) eigener Arbeitslosigkeit
- Arbeitslosigkeit von Familienangehörigen
- finanzielle Sorgen/Schulden
Trifft zu:
- Ich habe Zeit für meine Hobbies
- Ich fühle mich als Vater anerkannt
- Ich fühle mich mit der Erziehung meiner Kinder überfordert
Wurde das Angebot entlastender Hilfen am Wohnort in Anspruch genommen?
Familienberatung
Kinderspielkreise
Nachmittagsangebote des Kindergartens
Erziehungsberatung
Paarberatung
Sonstiges
Kinderbetreuung (Kita, Hort)
Erläuterung:
In welchem Zeitraum innerhalb der nächsten 8 Monate ist ein Kurantritt nicht möglich?
Wünsche bzgl. der Einrichtung:
Telefonisch tagsüber erreichbar: 
christlich orientiertes Haus
besondere Therapieangebote
Datum, Unterschrift des/der Versicherten
BIG direkt gesund
Postfach 10 06 42
44006 Dortmund
Ärztliches Attest (Mutter)
Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur
Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen
Versicherte/r:
KV-Nr.:
ist seit dem
in meiner Behandlung.
Ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht erfolgsprechend / nicht durchführbar.
Er bedarf einer
Mütterkur
Mutter-Kind-Kur,
weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht (§ 24 SGB V).
um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten (§ 41 SBG V).
Anzahl der an der Kur teilnehmenden Kinder
Anamnese:
Psychosoziale Indikation:
(z. B. besondere fam. Problemsituation, Doppelbelastung durch Beruf und Kinder)
Alleinerziehend?
Berufstätig:
ja
nein
ja, als
falls ja,
Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie:
nein
Std./Woche
nein
ja
Lebt die pflegebedürftige oder behinderte Person im gleichen Haushalt?
nein
ja
Ist der/die Antragsteller/in Pflegeperson?
nein
ja
CKURMVAN
Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe?
Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Mutter)
Medizinische Diagnose (bitte aktuelle Befunde und Berichte beifügen)
Hauptdiagnose:
Nebendigagnose:
Blutdruck
Gewicht

Behinderung
nein
ja, und zwar
Anfallsleiden
nein
ja
Körpergröße

Aktuelle Beschwerden:
Bisherige Therapie (verordnete Medikamente, physik. Behandlung, evt. Dauermedikation):
Welche Behandlungen, Maßnahmen/Hilfen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt?
Krankengymnastik
Physik. Therapie
Stimm-,Sprech- oder Sprachtherapie
Psychotherapie
Patientenschulung
Rehasport / Funktionstraining
Ergotherapie
Selbsthilfegruppe
Sonstiges
Hilfsmittelversorgung


Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät)
Ort, Datum 
Datum, Arztstempel und Unterschrift
CKURMVAN
Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr. 01622 EBM 2000 plus berechnungsfähig

BIG direkt gesund
Postfach 100642
44006 Dortmund
Ärztliches Attest (Kind)
Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur
Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen
Versicherte/r:
ist seit dem
KV-Nr.:
in meiner Behandlung.
Name der Mutter
geboren am:
Krankenkasse der Mutter (Falls nicht BIG-versichert)
Ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht erfolgversprechend / nicht durchführbar.
Das Kind bedarf einer stationären Mutter-Kind-Kur,
weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht (§ 24 SGB V).
um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten (§ 41 SBG V).
weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (eine Begründung unter
"Psychosoziale Situation" ist unbedingt erforderlich).
Kurdauer 3 Wochen
Schwerpunktkur

Anamnese:
Bei Infektanfälligkeit:
Wieviele ärztlich behandlungsbedürftige Infekte bestanden in den letzten 12 Monaten? Welcher Art?
Welche therapeutischen Maßnahmen (Art und Häufigkeit, antibiotische Behandlung) wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt?
Psychosoziale Indikation:
CKURMVAK
(z. B. besondere fam. Problemsituation, Alter des Kindes usw.)
Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Kind)
Medizinische Diagnose (bitte aktuelle Befunde und Berichte beifügen)
Hauptdiagnose:
Nebendigagnose:
Gewicht
Körpergröße

Behinderung
nein
ja, und zwar
Anfallsleiden
nein
ja

Aktuelle Beschwerden:
Bisherige Therapie (verordnete Medikamente, physik. Behandlung, evt. Dauermedikation):
Welche Behandlungen, Maßnahmen/Hilfen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt?
Krankengymnastik
Physik. Therapie
Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie
Psychotherapie
Patientenschulung
Rehasport / Funktionstraining
Ergotherapie
Selbsthilfegruppe
Sonstiges
Hilfsmittelversorgung


Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät)
Ort, Datum 
Datum, Arztstempel und Unterschrift
CKURMVAK
Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr. 01622 EBM 2000 plus berechnungsfähig