Community Medicine Nurses – Arztunterstützung in ländlichen

Schwerpunkt
Pflege & Gesellschaft 12. Jg. 2007 H.2
Neeltje van den Berg, Claudia Meinke, Romy Heymann, Adina Dreier,
Claudia Terschüren, Wolfgang Hoffmann
Community Medicine Nurses –
Arztunterstützung in ländlichen Regionen
Community Medicine Nurses – Support for GPs in rural regions
With regard to menacing gaps in primary health care in rural regions in Germany, community medicine nurses are implemented in general practices to relieve general practitioners by
carrying out home-visits with patients with a defined diagnosis and therapy. This concept
enables the GP to provide medical care to more patients in a larger region.
At the moment, two practical projects with different thematic priorities are carried out
in the federal states of Mecklenburg-West Pomerania and Brandenburg. In these projects,
the concept of community medicine nursing is attempted and further developed in different
settings. Community medicine nurses are implemented in general practices. All activities of
the nurses are documented detailed and standardized. In addition, the participating GPs,
community medicine nurses and patients are regularly interviewed with standardized questionnaires. The first results of the projects are positive and indicate a high acceptance of the
concept community medicine nursing with the participating GPs, nurses and patients.
Based on these first results and experiences, an experimental, learning curriculum was
developed, which is currently followed by a first group of nurses.
Keywords
Community Medicine Nurse, AGnES, District Nurse, Telecare, Telemedicine
Im Hinblick auf drohende Versorgungslücken im hausärztlichen Bereich in ländlichen Regionen, sollen Community Medicine Nurses Hausärzte in der Häuslichkeit des Patienten
unterstützen und damit der Hausarztpraxis einen erhöhten Versorgungsradius ermöglichen. Es wird dabei gezielt telemedizinische Technik eingesetzt.
Im Rahmen des Konzeptes Community Medicine Nursing werden aktuell zwei Praxisprojekte mit unterschiedlichen Schwerpunkten durchgeführt: das AGnES-Projekt in
Mecklenburg-Vorpommern und das Modellprojekt Gemeindeschwester in Brandenburg.
In diesen Projekten wird das Konzept der Community Medicine Nurse unter verschiedenen
Rahmenbedingungen in der Praxis erprobt und weiterentwickelt. Dazu werden die Nurses
in Hausarztpraxen integriert. Alle Tätigkeiten der Nurses werden detailliert standardisiert
dokumentiert. Zusätzlich wird die Akzeptanz des Konzeptes durch die teilnehmenden Ärzte, Nurses und Patienten regelmäßig standardisiert evaluiert. Die ersten Ergebnisse der Praxisprojekte sind positiv und zeigen eine hohe Akzeptanz des Konzeptes bei den beteiligten
Ärzten, Nurses und Patienten. Auf der Basis dieser ersten Ergebnisse und Erfahrungen wureingereicht: 9.2.2007
akzeptiert: 12.3.2007
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de ein experimentelles, lernendes Curriculum entwickelt, dass aktuell von einer ersten
Gruppe von Pflegefachkräften durchgeführt wird.
Schlüsselwörter
Community Medicine Nurse, AGnES, Gemeindeschwester, Telecare, Telemedizin
1.
Einleitung
1.1 Demographie
Durch verschiedene demographische Faktoren, vor allem das Altern der geburtenstarken Jahrgänge und den Anstieg der Lebenserwartung, nimmt der Anteil der älteren
Menschen (65 Jahre und älter) an der Gesamtbevölkerung Deutschlands stark zu: von
19,3% in 2005 auf 23,2% in 2020 (Statistisches Bundesamt 2006). In den ländlichen
Regionen Ostdeutschlands wird dieser Trend vor allem durch die Abwanderung junger
Menschen verstärkt: in Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg wird sich der
Anteil der über 65-jährigen an der Gesamtbevölkerung bis 2020 auf 26,5% resp.
26,2% erhöhen (Statistisches Landesamt Mecklenburg-Vorpommern 2003, Landesbetrieb für Datenverarbeitung und Statistik Brandenburg 2006).
Die meisten Menschen leben im eigenen Haushalt. Auch in den höheren Altersgruppen leben, in Brandenburg z.B. nur 1% der 65- bis 75-Jährigen derzeit in einem
Pflegeheim oder einer ähnlichen Einrichtung. Erst bei den über 85-Jährigen erhöht
sich dieser Anteil auf über 20% (MASGF 2005).
Tabelle 1 zeigt den Anteil der über 65-jährigen in Brandenburg, die in einem Einpersonenhaushalt leben. Hier werden erhebliche Unterschiede zwischen Männern und
Frauen deutlich. Für Männer bleibt im Gegensatz zu den Frauen auch im hohen Alter
der Zwei- oder Mehrpersonenhaushalt die häufigste Lebensform.
Tabelle 1: Einpersonenhaushalte nach Alter und
Geschlecht in Brandenburg
Altersgruppe
Männer
Frauen
65 bis unter 75 Jahre
10%
33%
75 bis unter 85 Jahre
20%
54%
85 Jahre und älter
30%
66%
Quelle: Landesbetrieb für Datenverarbeitung und
Statistik Brandenburg 2005
1.2 Die primäre medizinische Versorgung
Als direkte Folge der steigenden absoluten Anzahl älterer Menschen erhöhen sich die
Fallzahlen altersassoziierter Erkrankungen bei gleichzeitiger Zunahme des Durchschnittsalters der Patientinnen und Patienten.
Tabelle 2 zeigt eine Hochrechung bis 2012 für einige dieser Erkrankungen. Die dargestellten Erkrankungen zeigen alle eine erhebliche Erhöhung der Patientenzahlen.
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Die steigende Lebenserwartung und eine zunehmende Zahl älterer Menschen führen
dazu, dass trotz des geschätzten weiteren Rückgangs der Einwohnerzahl bis 2012 in z.
B. Mecklenburg-Vorpommern ein im Vergleich zum Jahr 2002 ein mindestens gleich
hoher medizinischer Versorgungsbedarf bestehen bleibt (Klinikum der E.-M.-ArndtUniversität Greifswald 2004).
Tabelle 2: Prognose der Änderung der absoluten Patientenzahl in 2012 gegenüber 2002 für einige alterstypische
Erkrankungen in Mecklenburg-Vorpommern.
Hochrechnug: Institut für Community Medicine
Männer
Diabetes Typ II
+ 18% (8106) + 9% (4178)1
Myokardinfakt
+ 33% (1090)2 + 21% (571)2
Bösartige Neubildungen
+ 27% (1315)2 + 12% (502)2
Demenz
1
2
Frauen
1
+ 35% (6619)1
: Prävalente Fallzahlen
: Neuerkrankungen
Quellen: Bickel 2006, Eisinger et al. 2002, MONICA/KORA
2007, Thefeld 1999
Die Entwicklung der Altersstruktur der niedergelassenen Hausärzte zeigt eine ähnliche Tendenz wie in der Gesamtbevölkerung. Bis 2011 wird etwa ein Drittel der
niedergelassenen Hausärzte in den Ruhestand treten (Kopetsch 2005). Die Nachfolge
ist in ländlichen Regionen für viele Praxen nicht gesichert.
Durch die mit der Alterung der Bevölkerung verbundenen Folgen und die Altersstruktur der niedergelassenen Ärzte drohen in verschiedenen Regionen bereits in wenigen Jahren relevante Lücken in der ambulanten hausärztlichen Versorgung.
Altersbedingt zunehmende Multimorbidität, abnehmende Mobilität im Alter und
fehlende Unterstützung durch Verwandtschaft in Wohnnähe werden zu einem stark
ansteigenden Bedarf an ärztlichen Hausbesuchen führen. Die Problematik des Zugangs zur ärztlichen Versorgung in ländlichen Räumen wird durch eine reduzierte Infrastruktur, u.a. im Bereich der öffentlichen Verkehrsmittel, verstärkt, da diese einen
bedeutenden Einfluss auf die Mobilität der älteren Menschen hat. Die Folge ist, dass
absehbar immer weniger Hausärzte immer mehr Hausbesuche in einem größeren Gebiet leisten müssen.
Mit jedem ausgeschiedenen Hausarzt wächst der Versorgungsradius der verbleibenden Kollegen. Daher ist zu erwarten, dass die Erhöhung der Patientenanzahl mit regelmäßigem Bedarf an Hausbesuchen in Kombination mit der zunehmenden Entfernung
zum Patienten in absehbarer Zeit nicht mehr im bisherigen Praxisbetrieb aufgefangen
werden kann.
Um dieser drohenden Unterversorgung entgegen zu wirken, wurden mit dem Konzept der Community Medicine Nurse innovative, kompensierende Betreuungsange120
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bote für Gesundheits- und KrankenpflegerInnen in der patientennahen medizinischen
Betreuung entwickelt.
Die Community Medicine Nurses haben in den verschiedenen Modellprojekten
unterschiedliche Bezeichnungen (Telegesundheitsschwester, Gemeindeschwester) erhalten. Für eine bessere Lesbarkeit wird in diesem Artikel durchgängig der Begriff
Community Medicine Nurse benutzt. Mit dem Fachterminus sind aber ausdrücklich
auch die Telegesundheitsschwestern in Mecklenburg-Vorpommern, die Gemeindeschwestern in Brandenburg und weitere verwandte Bezeichnungen, auf die im jeweiligen Kontext Bezug genommen wird, eingeschlossen.
1.3 Ein Blick über die Grenzen: Pflegekonzepte im Ausland
Ein Blick ins Ausland zeigt, dass es verschiedene Konzepte in der Pflege gibt, in denen
sich die Grenzen zwischen rein pflegerischen und ärztlichen (oder medizinischen) Tätigkeiten verschieben.
In den USA gibt es seit etwa 40 Jahren Nurse Practitioners. Nurse Practitioners sind
akademisch ausgebildete Krankenschwestern und -pfleger mit einem Masterabschluß
in Nurse Practitioning und meistens einer weiteren Spezialisierung z.B. für Allgemeinmedizin, Geriatrie, Psychiatrie, Pädiatrie oder Anästhesie. Nurse Practitioners arbeiten
häufig weitgehend autonom und eigenständig in ihrem Fachgebiet, können eine eigene
Praxis eröffnen und mit einigen Einschränkungen auch Medikamente verschreiben.
Oft sind Nurse Practitioners die erste Anlaufstelle für Patienten, erst bei komplizierten
Krankheitsbildern wird zu einem Arzt überwiesen (American Academy of Nurse Practitioners 2006).
In den Niederlanden existiert der Beruf der Nurse Practitioner seit 2000. Wie in den
USA können akademisch ausgebildete Krankenschwestern und -pfleger einen Abschluss als Nurse Practitioner erwerben (Abschluß: Master in Advanced Nursing Practice). Diese Nurses spezialisieren sich in einem bestimmten Fachgebiet und sind sowohl pflegerisch als auch medizinisch tätig. Substitution ärztlicher Leistungen und
Übernahme ärztlicher Aufgaben gehören explizit zu ihrem Tätigkeitsbereich. Wichtiges Aufgabenfeld ist die Koordination und Evaluation der pflegerischen und medizinischen Maßnahmen bei den einzelnen Patienten.
Von großer Bedeutung ist hier die rechtliche Basis bei der Ausübung medizinischer
Tätigkeiten: die niederländische Nurse Practitioner ist bei medizinischen Handlungen
verantwortlich für die eigene Ausführung, der (Fach-)Arzt bleibt verantwortlich für die
Behandlungsplanung. In der Praxis bedeutet das, dass die Nurse Practitioner im Rahmen der vorgegebenen Richtlinien eigenständig Untersuchungen und medizinische
Tätigkeiten durchführen kann (NVNP et al. 2004).
In Schottland nehmen Nurses einen zentralen Platz im Gesundheitssystem ein.
Dort können Nurses sich in verschiedenen Fachbereichen, wie z.B. der Betreuung von
Patienten mit chronischen Erkrankungen, Family Health Nursing oder auch eher dia121
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gnostisch-apparativ orientierten Fächern wie z.B. Endoskopie spezialisieren (Nurse
Specialists). Abhängig von der Spezialisierung haben die Nurses weitreichende Kompetenzen. Angestrebt wird, Nurses vermehrt dort einzusetzen, wo Patienten aus unterschiedlichen Gründen einen erschwerten Zugang zum Gesundheitssystem haben, z.B.
Patienten in ländlichen Regionen, aber auch für spezielle Patientengruppen wie z.B. Obdachlose. Gerade in ländlichen Regionen gehört die Anwendung von Telemedizin und
Telecare dabei zunehmend zum Arbeitsbereich der Nurses. Die Rolle der Nurses wird in
Schottland ständig erweitert und an den Bedarf angepasst (NHS Scotland 2000).
In Schweden sind so genannte District Nurses für viele Patienten die erste Anlaufstelle in regionalen Gesundheitszentren. District Nurses absolvieren eine akademische
Ausbildung als Pflegefachkraft und spezialisieren sich darüber hinaus als District Nurse. Seit 1994 dürfen District Nurses beschränkt Medikamente verschreiben. Nach anfänglichem Widerstand hat die Ärzteschaft diese Kompetenzerweiterung inzwischen
akzeptiert. Die Erfahrungen der District Nurses sind positiv (Wilhemsson et al. 2003).
In verschiedenen Ländern, z.B. in den USA, sind Public Health Nurses etabliert.
Das Arbeitsfeld dieser spezialisierten Pflegekräfte umfasst die Förderung und Erhaltung der Gesundheit der Bevölkerung durch Prävention, Gesundheitserziehung und
Screening bestimmter Bevölkerungsgruppen, z.B. Schwangere, Klein- und Schulkinder (Alpi et al. 2007, American Public Health Association 2007).
Die WHO hat die Etablierung von Family Health Nurses angeregt, die mit und in
Familien tätig sein sollen. Zusätzlich zu den pflegerischen Tätigkeiten liegen die Arbeitschwerpunkte der Family Health Nurses in einem umfassenden Präventionsangebot für alle Altersgruppen, einer frühzeitigen Erkennung gesundheitlicher und verhaltensbedingter Probleme und in der Koordination medizinischer und sozialwissenschaftlicher Angebote (WHO 2000). In Deutschland wird das Konzept der Family
Health Nurse aktuell durch das Institut für Pflegewissenschaft der Universität WittenHerdecke untersucht (Modellprojekt zur Machbarkeit der Familiengesundheitspflege
in Deutschland).
1.4 Telemedizin und Telecare
Telemedizin ist die Kommunikation und/oder Datenübertragung zwischen räumlich
getrennten Leistungsanbietern im medizinischen Bereich oder zwischen Leistungsanbietern und Patienten im Rahmen der Diagnostik und/oder Therapie. Telemedizin
wird vor allem im Klinikbereich eingesetzt, z.B. für Zweitbefundungen oder fachärztliche Beratung.
Ein Beispiel für die Nutzung von Telecare im Entlassungsmanagement nach einem
Krankenhausaufenthalt ist die Durchführung von Televisiten bei Patienten bis sechs
Monate nach der Entlassung (Eberl et al. 2005). Das Projekt „Persönlicher Gesundheitsservice“ des Fraunhofer Instituts für Biomedizinische Technik befasste sich mit
der Nachsorge von Schlaganfallpatienten mit Hilfe eines in der Häuslichkeit des Patienten installierten Videokonferenzsystems (Kiefer et al. 2002). Diese Studien haben
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gemeinsam, dass die telemedizinische Unterstützung und/oder Datenübertragung
zwischen Patient und Krankenhaus stattfindet. Anwendungen im hausärztlichen Bereich sind bisher selten.
Im hausärztlichen Bereich wird Telemedizin international vor allem in Ländern mit
einem großen Anteil an abgelegenen, dünn besiedelten Regionen eingesetzt. Zum Beispiel wurden Videokonferenzsysteme als Substitution für Hausarztbesuche (Macduff
et al. 2001) oder Emailkommunikation zwischen Arzt und Patient evaluiert (Neville et
al. 2004; Brooks et al. 2006).
Ein Teilbereich der Telemedizin ist die Telecare. Unter Telecare verstehen wir die
Anwendung von telemedizinischen Endgeräten, wie z.B. Blutdruck- und Blutzuckermessgeräten, digitalen Waagen oder EKG-Aufnahmegeräten in der Häuslichkeit bei
Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern, die aus medizinischer, psychischer und
sozialer Sicht dafür geeignet sind.
Telecare wird bereits in vielen Bereichen der medizinischen Versorgung eingesetzt
und in einzelnen Untersuchungen wissenschaftlich ausgewertet (Hersh et al. 2001). Die
meisten Studien beziehen sich dabei auf spezifische Krankheitsbilder. Verschiedene Autoren haben gezeigt, dass EKG-Geräte im häuslichen Bereich vor allem in der Rhythmusdiagnostik sinnvoll eingesetzt werden können (Burger et al. 2003; Schwaab et al. 2003).
Bevölkerungsbezogen wurde die Anwendung von 1-Kanal-EGK-Geräten (Rhythmuskarten) in Vorpommern im Rahmen der SHIP-Studie getestet (Alte et al. 2006).
2. Konzept, Projekte und Methoden
Eine speziell geschulte Community Medicine Nurse soll nach Anweisung des Hausarztes/der Hausärztin und in seiner/ihrer Delegation vorbeugende, beratende, betreuende
und Therapie überwachende Tätigkeiten übernehmen. In vielen Fällen werden diese
Tätigkeiten im Rahmen von Hausbesuchen bei nicht oder nur eingeschränkt mobilen
Patienten durchgeführt. Ziel ist die Ermöglichung der hausärztlichen Versorgung eines
größeren Patientenstammes und/oder einer größeren Region. Es wird dabei gezielt telemedizinische Technik eingesetzt. In zwei laufenden Praxisprojekten (AGnES, Mecklenburg-Vorpommern und Modellprojekt Gemeindeschwester, Brandenburg) haben
die Community Medicine Nurses eine intensive, speziell auf die spezifische Tätigkeit
ausgerichtete Basisqualifizierung im Institut für Community Medicine erhalten. Die
Qualifizierung beinhaltete sowohl theoretische als auch praktische Unterrichtseinheiten, z.B. zu geriatrischen Themen, Medikamenten, Epidemiologie, Telemedizin und
Dokumentation. Während der Feldphase werden begleitend zur täglichen Arbeit im
Versorgungsgebiet weitere Qualifizierungsveranstaltungen durchgeführt.
Die mögliche Rolle einer speziell ausgebildeten Krankenpfleger(in) in einer Hausarztpraxis wird durch Praxisimplementationen unter unterschiedlichen Rahmenbedingungen (Einzelpraxen, Medizinisches Versorgungszentrum) untersucht. Die zentralen Fragen sind dabei:
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- Welche Patienten können durch die Community Medicine Nurses betreut werden?
- Welche Tätigkeiten werden durch die teilnehmenden Hausärzte an die Community Medicine Nurses delegiert?
- Gibt es Wissens- und/oder Fertigkeitsdefizite bei den Community Medicine Nurses im Feld (z.B. im medizinischen Bereich, in der Anwendung von Telemedizin, bei
der Dokumentation etc.)?
- Kann Telemedizin als zusätzliches Monitoring in die hausärztliche Versorgung integriert werden, wenn die Community Medicine Nurse die Schulung und Unterstützung der Patienten übernimmt?
- Wie ist die Akzeptanz einer gemeinsamen Betreuung durch den Hausarzt und die
Community Medicine Nurse bei Ärzten und Patienten?
- Wie ist die Qualität der Patientenbetreuung bei einer gemeinsamen Betreuung
durch den Hausarzt und die Community Medicine Nurse?
- Ist eine gemeinsame Patientenbetreuung durch Hausärzte und Community Medicine Nurses gesundheitsökonomisch effizient?
Bevor Community Medicine Nurses in tatsächlich unterversorgten Regionen eingesetzt werden können, müssen erste Antworten auf diese Fragen vorliegen.
Aktuell gibt es drei laufende Projekte, in denen mit unterschiedlichen Schwerpunkten und in verschiedenen Settings dieses Konzept erprobt und untersucht wird:
- AGnES (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention), gefördert vom Sozialministerium des Landes Mecklenburg-Vorpommern.
Dieses Projekt startete im August 2005 auf der Insel Rügen in Mecklenburg-Vorpommern. In den ersten beiden Feldphasen (AGnES1: November-Dezember 2005 und
AGnES2: März-Mai 2006) wurde die grundsätzliche Machbarkeit des Einsatzes einer
Community Medicine Nurse erprobt. Es wurde eine Community Medicine Nurse in
einer Hausarztpraxis integriert. Die Patientenzahlen waren in diesen Pilotphasen begrenzt (20 in AGnES1, 29 in AGnES2). Die Hausbesuche der Nurses hatten anfangs
einen umgrenzten Inhalt. In der zweiten Feldphase wurde Anzahl und Frequenz der
Besuche nach Bedarf von der teilnehmenden Hausärztin festgelegt. Es wurden erste Erprobungen mit Telecare-Geräten in der Häuslichkeit von Patienten durchgeführt:
Blutdruck-, Blutzucker- und Augeninnendruckmessgeräte, digitale Waagen und Einkanal-EKG-Geräte wurden bei dafür geeigneten Patienten eingesetzt. Die Patienten
wurden von der Community Medicine Nurse in der Anwendung der Telecare-Geräte
geschult und betreut.
Seit dem 1. Oktober 2006 läuft auf Rügen die dritte AGnES-MV-Projektphase für
zunächst 6 Monate. Es sind zwei Community Medicine Nurses für zwei Hausarztpraxen (Einzelpraxen) im Einsatz. In dieser Projektphase werden die Tätigkeiten der Community Medicine Nurse inhaltlich weiter entwickelt. Schwerpunkte liegen aktuell bei
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der Weiterentwicklung der Datenverwaltung und -verarbeitung im Bereich Telecare,
beim geriatrischen Assessment und der Entwicklung von Modulen für die palliativmedizinische Versorgung.
- Modellprojekt Gemeindeschwester, Lübbenau, Brandenburg, gefördert vom Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie (MASGF) aus ESF- sowie Eigenmitteln des Landes Brandenburg. Das Modellprojekt Gemeindeschwester startete
am 15. Juli 2006, die Feldphase begann Ende August 2006. Drei Community Medicine Nurses wurden in 6 Hausarztpraxen im Medizinischen Zentrum Lübbenau (MZL)
angesiedelt. Das Konzept wurde weiter an den Praxisalltag des MZL angepasst, die ganze Bandbreite der Hausbesuchspatienten soll in das Projekt aufgenommen werden. In
diesem Projekt wird ein teilmobiles Videokonferenzsystem erprobt: In der Hausarztpraxis befindet sich ein Standgerät, die Community Medicine Nurses nutzen den mobilen Teil des Systems für ihre Hausbesuche. Ziel ist es, in Situationen, in denen es erforderlich ist, schnell eine Videoverbindung mit dem behandelnden Arzt aufbauen zu
können, damit der Arzt gleichsam aus der Distanz am Hausbesuch teilnehmen kann,
mit dem Patienten kommunizieren und sich akustisch und optisch einen klinischen
Eindruck verschaffen kann.
- Qualifikation „Community Medicine Nursing“ – Projekt zur Entwicklung eines
praxisnahen, lernenden Curriculum, gefördert durch EQUAL/InCareNet.
In Zusammenarbeit mit dem Fachbereich Pflege und Gesundheit der Hochschule
Neubrandenburg wird derzeit ein Curriculum entwickelt, dass zwischen Oktober
2006 und Juni 2007 experimentell von einer ersten Gruppe von 16 Teilnehmerinnen
als Probanden (ausgebildete Krankenschwestern mit Berufserfahrung) berufsbegleitend durchgeführt wird. Das Curriculum in seiner bisherigen Form wurde auf der Basis
der Erfahrungen und Datenauswertungen der bisherigen Implementationsprojekte
entwickelt. Wichtige Quellen für den Inhalt des Curriculums sind z.B. die in den Praxisprojekten erfassten Tätigkeiten der Community Medicine Nurses und Auswertungen von Interviews mit Community Medicine Nurses, in denen gezielt nach Wissensund Fertigkeitsdefizite gefragt wurde. Das Curriculum umfasst derzeit 265 Theoriestunden und wird gefolgt von einem etwa dreimonatigen Praktikum in einer Hausarztpraxis. Wichtige Module im Curriculum sind z.B. Geriatrie, Epidemiologie, Prävention, Telemedizin, EDV-gestützte Dokumentation und Praxisorganisation. Das Curriculum wird mit Hilfe standardisierter Fragebögen evaluiert, die die Teilnehmerinnen
nach jedem Modul ausfüllen. Die Ergebnisse der Evaluation sowie die aktuellen Ergebnisse aus den Implementationsprojekten fließen unmittelbar in die Weiterentwicklung
des Curriculums ein.
Die Hausbesuche, die während der Implementationsprojekte durchgeführt werden, bestehen derzeit aus fünf verschiedenen Modulen:
- Unterstützende Überwachung (Monitoring): In diesem Modul werden der körperliche und psychische Gesundheitszustand sowie die Lebensqualität (SF12, Bullinger et
al 1995) des Patienten standardisiert erfasst. Zusätzlich werden hier die durch den Arzt
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verordneten Therapien und Anweisungen aufgelistet, damit die Community Medicine
Nurse die an sie delegierten Tätigkeiten durchführen und dokumentieren kann.
Im Projekt AGnES auf Rügen werden bei anhand des Krankheitsbildes ausgewählten Patienten zusätzlich Telecare-Geräte eingesetzt, wie z.B. Herz-Rhythmuskarten,
Blutdruck- und Blutzuckermessgeräte und elektronische Waagen. Die in der Häuslichkeit gemessenen Werte werden in die Hausarztpraxis übermittelt. Der Gesundheitszustand des Patienten kann auf diese Weise bei Bedarf kontinuierlich und engmaschig
überwacht werden. Die Anwendung von Telecare im Modellprojekt Gemeindeschwester, Lübbenau, wird aktuell vorbereitet.
- Schulungsmodule: Bei der Anwendung von Telecare-Geräten werden die Patienten
von der Community Medicine Nurse nach standardisierten Vorgaben intensiv in der
eigenen Häuslichkeit geschult und bei der Selbstanwendung unterstützt.
- Medikamentenmonitoring: in Zusammenarbeit mit dem Institut für Pharmazie
der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald und Apotheken in den Studienregionen wird ein Medikamentenmonitoring in der Häuslichkeit der Patienten durchgeführt. Hierbei werden sowohl die vom Hausarzt und ggf. weiteren (Fach-)Ärzten verschriebenen als auch die freiverkäuflichen Medikamente erfasst. Zusätzlich werden
mögliche Nebenwirkungen und verschiedene Aspekte patientenseitige Compliance
systematisch in einem Interview mit dem Patienten abgefragt. Durch die am Projekt
beteiligten Apotheker wird danach ein Interaktionscheck durchgeführt. Bei dem Interaktionscheck werden die Medikamente auf gegenseitigen Wechselwirkungen überprüft. Hierauf aufbauend erfolgen ein Datenabgleich und eine Beratung mit dem
Hausarzt. Wenn nötig, wird eine Änderung in der Medikationszusammensetzung
durch den Hausarzt, ggf. in Rücksprache mit weiteren beteiligten Ärzten, vorgenommen. Am Ende der Feldphase werden diese Schritte des Medikamentenmonitorings
wiederholt. Alle Änderungen in einer oder mehreren der o.a. Dimensionen werden
standardisiert erhoben und dokumentiert.
- Sturzprophylaxe: mittels einer standardisierten Befragung und Wohnungsbegehung werden Risikofaktoren und Gefahrenquellen (Stolperfallen) ermittelt. Aufgrund
der Ergebnisse werden Empfehlungen (z.B. Entfernen oder Befestigen von Teppichen,
Erreichbarkeit von Lichtschaltern, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme, stabiles und
geeignetes Schuhwerk, …) zur Verbesserung der individuellen Situation der Patienten
gegeben. Bei weiteren Besuchen werden die Umsetzung der Empfehlungen und eventuelle Hinderungs-/Ablehnungsgründe geprüft und dokumentiert.
- Geriatrisches Assessment: in einem standardisierten mehrdimensionalen geriatrischen Assessment werden die kognitiven, physischen und psychischen sowie die sozialen Fähigkeiten und Ressourcen, aber auch Defizite der Patienten ermittelt. Einige Teile des geriatrischen Assessments sind in anderen Modulen integriert, z.B. im Medikamentenmonitoring, der Sturzprophylaxe und in der unterstützenden Überwachung.
Auf der Basis der Ergebnisse des Assessments können individuell angepasste Präventions- und Therapiemaßnahmen erfolgen.
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Die Hausbesuche werden detailliert digital dokumentiert. Alle Daten zu jedem
Hausbesuch werden von den Nurses bereits vor Ort in einen Tablet-PC eingegeben
und täglich in pseudonymisierter Form in der Projektdatenbank im Institut für Community Medicine gespeichert.
Beim ersten Hausbesuch durch die Community Medicine Nurse wird eine umfangreiche Erstbefragung durchgeführt, in der nach Gesundheitszustand, Wohlbefinden,
Ausbildung, Beruf, Mobilität und vorangegangenen Facharztbesuchen gefragt wird.
Relevante Teile dieser Befragung werden regelmäßig wiederholt. Zusätzlich werden
Ärzte, Community Medicine Nurses und Patienten regelmäßig standardisiert zu inhaltlichen Themen des Projektes, Patientennutzen und Akzeptanz befragt.
4. Ergebnisse
Zu den abgeschlossenen Feldphasen des AGnES-Projektes (AGnES1 und 2) liegen erste Ergebnisse vor. Die unten zusätzlich aufgeführten Ergebnisse aus den noch laufenden Projekten AGnES3 und Modellprojekt Gemeindeschwester stellen lediglich einen
Zwischenstand (Stand: 25.1.2007) dar. Ergebnisse aus dem Projekt zur Curriculumentwicklung liegen derzeit noch nicht vor.
Tabelle 3 zeigt die Anzahl und das Alter der an den verschiedenen Projekten teilnehmenden Patienten. Im Modellprojekt Gemeindeschwester wurden bis zum 25. Januar
weitere 60 Patienten im Rahmen von Akutsituationen versorgt. Die Daten dieser Patienten werden nachträglich erfasst und wurden in den bisherigen Auswertungen noch
nicht berücksichtigt.
Tabelle 3: Anzahl und Alter der Patienten in den verschiedenen Projekten
AGnES1+2
Stand (25.1.07)
AGnES3
Modellprojekt
Stand (25.1.07) Gemeindeschwester
Männer
10
25
Frauen
39
Gesamtanzahl
Patienten
49
Durchschnittsalter
(Jahre)
Range
(Jahre)
Gesamt
40
75
47
90
176
72
130
251
73,0
73,3
79,5
76,4
37-92
40-92
55-98
37-98
Bei den Patienten liegen zum größten Teil mehrere Diagnosen vor (Multimorbidität). Es wurden bisher insgesamt 165 verschiedene Diagnosen erhoben. Die häufigsten Diagnosen sind (in dieser Reihenfolge) Hypertonie, Herzerkrankungen, Diabetes
mellitus, Krebserkrankungen, Demenz und Osteoporose.
Die meisten an den aktuell laufenden Projekten AGnES3 und Modellprojekt Gemeindeschwester teilnehmenden Patienten (90,6%) sind nicht oder nur eingeschränkt
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mobil. Die übrigen 9,4% der Patienten wären in der Lage die Praxis aufzusuchen, wurden aber aus Gründen der Überwachung der Therapie oder anderer ärztlich bestimmter Indikation in der Häuslichkeit besucht (Tabelle 4).
Tabelle 4: Mobilität der Patienten, N=202, Stand 25.1.07
AGnES3 (N=72)
Modellprojekt
Gemeindeschwester
(N=130)
Gesamt (N=202)
Obligater Hausbesuchspatient
(aufgehobene Mobilität)
27
14
41 (20,3%)
Bedarfshausbesuchspatient
(eingeschränkte Mobilität)
36
106
142 (70,3%)
Sprechstundenpatient
(Optimierung der Behandlung)
9
10
19 (9,4%)
Seit Beginn der ersten Feldphase (AGnES1, November 2005) wurden 874 Hausbesuche durchgeführt (Tabelle 5), bei etwa 35% der Hausbesuche wurde mindestens ein
zusätzliches Modul (Medikamentenkontrolle, Sturzprophylaxe, Patientenschulung)
aufgenommen.
Tabelle 5: Anzahl der Hausbesuche und Module (Stand 25.1.07)
AGnES1+2
AGnES3
(Stand 25.1.07)
Modellprojekt
Gemeindeschwester
(Stand 25.1.07)
Gesamt
Hausbesuche
Davon mit
223
152
499
874
Medikamentenmonitoring
41
29
84
154
Sturzprophylaxe
24
15
68
107
Schulung
(telemedizinischer) Geräte
32
10
-
42
geriatrischem Assessment
-
12
64
76
Kernmodul der Hausbesuche ist das Monitoring, die unterstützende Überwachung
der Patienten. In diesem Modul wird der Gesundheitszustand des Patienten standardisiert erfasst und es werden alle dazu gehörenden Tätigkeiten der Community Medicine
Nurse detailliert dokumentiert.
Bisher wurden etwa 70 unterschiedliche Tätigkeiten erfasst (Stand 25.1.07). Etwa
30% der Tätigkeiten bestehen aus der Erhebung diagnostischer Parameter wie Blutdruck- und Blutzuckerwerte, Puls, Gewicht, Vitalkapazität (Peakflow), Körpertemperatur oder EKG. Ein weiterer bedeutender Teil der Arbeit der Community Medicine
besteht aus der Beurteilung des körperlichen und psychischen Gesundheitszustandes
des Patienten, der medizinisch korrekten Dokumentation von Krankheitssymptomen
und medizinisch relevanter Ereignisse sowie aus der Beratung zu einer Vielzahl von ge128
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Schwerpunkt
sundheitsbezogenen Themen, z.B. Flüssigkeitsaufnahme, Ernährung, Umgang mit
Heil- und Hilfsmitteln. Dieser Teil der Arbeit der Nurse umfasst etwa 50% der Tätigkeiten in der Häuslichkeit. Hinzu kommen Tätigkeiten wie z.B. Blutentnahme, Injektionen und Wund- und Dekubitusbehandlung.
Für die schon abgeschlossen Projekte AGnES1 und 2 liegen bereits Ergebnisse zur
Akzeptanz der Community Medicine Nurse bei der beteiligten Ärztin, Patienten und
Nurse vor.
Die Ärztin, die Community Medicine Nurse und die Patienten wurden hierzu im
Anschluss an die Feldphasen standardisiert befragt.
Die Frage, ob unterstützendes Monitoring durch die Community Medicine Nurse
sinnvoll ist, wurde uneingeschränkt positiv von der Ärztin und der Nurse beantwortet.
Bei den Patienten beantworten 88% diese Frage positiv.
Den Einsatz von Telecare-Geräten in der Häuslichkeit halten beide – Ärztin und
Nurse – für sinnvoll. Von den Patienten, die während AGnES1 oder 2 Erfahrungen mit
der Anwendung von Telecare gemacht hatten, halten 61,5% den Einsatz von Telecare
für sinnvoll, 15,4% für teilweise sinnvoll (weiß nicht/keine Angabe: 19 %).
Die Ärztin und die Community Medicine Nurse wurden nach der Qualität der Patientenbetreuung im Vergleich mit der üblichen hausärztlichen Betreuung gefragt. Die
Ärztin urteilte, dass für alle teilnehmenden Patienten die Qualität der Betreuung vergleichbar war mit der Qualität einer üblichen hausärztlichen Betreuung. Die Community Medicine Nurse ist bei 85% der teilnehmenden Patienten dieser Meinung.
93% (N=43) der teilnehmenden Patienten können sich vorstellen, zu einer Community Medicine Nurse ein vergleichbares Vertrauensverhältnis wie zu Ihrer Hausärztin aufzubauen.
88% (N=43) der Patienten können sich vorstellen, dass eine Community Medicine
Nurse Routinebesuche und spezielle Themen wie Prävention und Telemedizin übernimmt und die Hausärztin nur bei medizinischem Bedarf ein Hausbesuch macht.
Sechs Patienten konnten an der abschließenden Befragung aus gesundheitlichen
Gründen nicht teilnehmen. Diese Ergebnisse zeigen eine hohe Akzeptanz der Community Medicine Nurse bei den Patienten.
5. Diskussion
Seit August 2005 wird das Konzept der Community Medicine Nurse in verschiedenen Settings und mit unterschiedlichen Schwerpunkten entwickelt, erprobt und evaluiert. Die ersten Ergebnisse aus den ersten beiden Projekten (AGnES1 und 2) liegen
inzwischen vor. Da diese Projekte als Machbarkeitsprojekte in einem sehr kleinen Rahmen durchgeführt wurden (jeweils eine Ärztin, eine Community Medicine Nurse und
20 bzw. 29 Patienten) sind die Ergebnisse nicht repräsentativ. Die Ergebnisse dienen
vielmehr als Basis für die weitere Konzeptentwicklung unter anderen Rahmenbedin129
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gungen, wie das Modellprojekt Gemeindeschwester in einem Medizinischen Versorgungszentrum und letztendlich für die Anwendung des Konzeptes in tatsächlich unterversorgten Regionen. Darüber hinaus sind die Ergebnisse und Erfahrungen wichtig für
die Entwicklung von Ausbildungsinhalten für die Qualifikation zur Community Medicine Nurse.
Das Konzept der Community Medicine Nurse wird sowohl in den Verbänden der
Pflegeberufe als auch in den verschiedenen Organisationen der Ärzteschaft intensiv
diskutiert. Um die beteiligten Institutionen und Organisationen frühzeitig und aktiv
in die Projektarbeit einzubeziehen, wurden sowohl in Mecklenburg-Vorpommern als
auch in Brandenburg Lenkungsausschüsse, in Brandenburg zusätzlich ein Begleitausschuss eingerichtet.
Mit dem Einsetzen dieser Gremien wird die für das AGnES-Projekt und das Modellprojekt Gemeindeschwester erforderliche Transparenz gewährleistet und gleichzeitig
sichergestellt, dass die Institutionen, die an den Projekten beteiligt und/oder von den
Auswirkungen dieser Projekte betroffen sind, ihre Expertise unmittelbar in die Qualitätssicherung, die Steuerung, die Begleitung, die Sicherung der Effizienz und die
Außendarstellung der Projekte einbringen.
Wichtiger Diskussionspunkt ist die Delegation medizinischer Tätigkeiten durch
den Arzt als Basis für die Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Community Medicine Nurse. In Kapitel 1.3 werden einige Pflegekonzepte im europäischen und außereuropäischen Ausland beschrieben, in denen die Pflegekräfte eigenständig(er) arbeiten. Diese Konzepte sind jedoch, schon wegen der meist akademischen Ausbildung der
Pflegekräfte, aktuell nicht ohne Weiteres auf die Situation in Deutschland übertragbar.
Sie zeigen aber, wie sich die Kompetenzen der Pflege auch bei uns zukünftig entwickeln
könnten. Eine Erweiterung der Kompetenzen und des Arbeitsfeldes der Pflege ist auch
in Deutschland erforderlich, damit das Gesundheitssystem an die veränderten demographischen Bedingungen angepasst werden kann. Dieser Notwendigkeit wird auch
im Koalitionsvertrag der Bundesregierung Rechnung getragen. Sowohl die Sicherung
der hausärztlichen Versorgung als auch die stärkere Einbeziehung nichtärztlicher Heilberufe in die Versorgungskonzepte werden als Schwerpunkte der Gesundheitspolitik
genannt (CDU, CSU, SPD, 2005: III 6.2 und IV 7.2.3). Eine Chance für erste konkrete Umsetzungen bietet die gegenwärtig vorbereitete Novellierung des SGB XI.
In den USA ist die Grenze zwischen Pflege- und medizinischen Tätigkeiten in der
Versorgungspraxis weitgehend aufgehoben. Nurse Practitioners sind in vielen Bereichen der Medizin tätig, und das in vielen Fällen autonom. Patienten werden an den
Arzt überwiesen, wenn der Gesundheitszustand des Patienten es erfordert.
In den Niederlanden gibt es Nurse Practitioners erst seit einigen Jahren, hier basiert
die Zusammenarbeit zwischen den Nurse Practitioners und den Ärzten auf dem Delegationsprinzip. Bei der Ausgestaltung der Delegation wird aber der akademischen Ausbildung der Nurse Practitioners Rechnung getragen: die Nurse Practitioner ist definitionsgemäß eine Pflegekraft, für ihre pflegerischen Tätigkeiten ist sie also vollständig
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eigenverantwortlich. Sobald sie Tätigkeiten im medizinischen Bereich durchführt,
übernimmt ein (Fach-)Arzt die Supervision. Die Nurse Practitioner ist verantwortlich
für die medizinisch richtige Durchführung ihres eigenen Handelns, der (Fach-)Arzt
hat die Endverantwortung für die medizinische Behandlung des Patienten. In der Praxis bedeutet dies in den meisten Fällen, dass die Nurse Practitioners befugt sind und die
Kompetenz haben, selbständig Untersuchungen und medizinische Tätigkeiten durchzuführen. Hierbei kann sie sich an den Leitlinien ihrer jeweiligen Einrichtung orientieren (NVNP et al. 2004).
Auch innerhalb des Delegationsprinzips – das im Bereich der Pflege derzeit kritisch
hinterfragt wird – existieren somit Möglichkeiten, das Arbeitsfeld der Pflege innerhalb
der aktuellen Gesetzeslage zu erweitern. Was delegiert werden kann, ist dabei in erster
Linie eine medizinisch-fachliche, weniger eine juristische Frage (Böhme et al. 2006).
Die Zusammenarbeit zwischen Community Medicine Nurses und Ärzten auf Basis
der Delegation kann z.B. ein erster Schritt auf dem Weg zu gemeinsamen Praxen sein,
in denen jede der beiden Berufsgruppen ihre spezifischen Kompetenzen und Arbeitsbereiche hat. Beispielhaft ist hier das Projekt Tandempraxis der Universität WittenHerdecke in dem diese Arbeitsstruktur im Bereich Wundmanagement aktuell erprobt
wird (Universität Witten-Herdecke 2007).
Die Berufsverbände aller beteiligten Professionen diskutieren gegenwärtig sehr intensiv ihre jeweiligen Aufgaben im zukünftigen Gesundheitssystem. Der zunehmende
Arztmangel, vor allem im primärärztlichen Bereich wird allgemein anerkannt. Erweiterte Möglichkeiten zur Delegation ärztlicher Leistungen werden von der Ärzteschaft mehrheitlich begrüßt. Unter den Pflegeverbänden hat sich noch keine einheitliche Position herausgebildet. Konsens scheint der Anspruch auf hohe Autonomie und
einer realistischen Arbeits- und Verantwortungsteilung zwischen Pflege und Medizin
zu sein. Hierbei wird durchaus auf im Ausland etablierte Modelle verwiesen.
Schlüsselthema bei der Weiterentwicklung der Kompetenzen und Aufgaben der
Pflege ist die erforderliche Qualifizierung. Für die Erstqualifikation existieren innovative Konzepte (duale Ausbildung, Akademisierung der Pflege). Diese werden zukünftig
verstärkt durch spezialisierte Weiterqualifizierungsmaßnahmen ergänzt. Hierdurch
kann die individuelle Qualifizierung kontinuierlich an die sich zunehmend spezialisierenden Anforderungsprofile angepasst werden.
Ein neuer Kompetenzbereich könnte in diesem Rahmen die Arbeit mit telemedizinischen Geräten und telemedizinisch erhobenen Daten sein. In ländlichen Regionen,
in denen die Implementierung von Community Medicine Nurses vorgesehen ist, wird
die Bedeutung der Telecare in Zukunft mit hoher Wahrscheinlichkeit zunehmen. Patienten brauchen bei der Anwendung dieser Geräte eine fachkundige und an die Bedürfnisse und Kompetenzen des Einzelnen angepasste Schulung, Beratung und Unterstützung. Hinzu kommt, mehr oder weniger EDV-unterstützt, die Erhebung und die
Beurteilung der in der Häuslichkeit erhobenen Daten:
- Wird regelmäßig gemessen und gesendet?
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- Werden vorab festgelegte Werte der gemessenen physiologischen Parameter überoder unterschritten?
- Was passiert, wenn diese Werte sich außerhalb der festgelegten Grenzen befinden?
- Ist ein Hausbesuch der Community Medicine Nurse oder des Hausarztes erforderlich?
- Wird der Patient in die Praxis bestellt?
- Wird die Messfrequenz intensiviert?
- Welche Daten müssen in die Patientenakte des behandelnden Hausarztes eingefügt
werden?
Wichtig ist, dass die Qualität der hausärztlichen Betreuung auch bei Delegation an die
Community Medicine Nurse weiterhin gewährleistet ist. Die ersten Ergebnisse zeigen,
dass dies zumindest in den ersten Modellprojekten des AGnES Konzeptes der Fall war.
Diese viel versprechenden Ergebnisse sind der Ausgangpunkt für weitere Untersuchungen in den aktuell laufenden Projekten.
6. Ausblick
Im Community Medicine Nurse Konzept gibt es in vielen Bereichen noch Forschungsund Entwicklungsbedarf. Die bisherigen Erfahrungen und Ergebnisse zeigen aber, dass
das Konzept einer erweiterten Kompetenz für speziell weiter gebildete Gesundheitsund KrankenpflegerInnen für Hausarztpraxen in ländlichen Regionen eine Möglichkeit bietet, einen größeren Patientenstamm in einer weitläufigeren Region in adäquater Qualität zu betreuen.
Der Delegation medizinischer Tätigkeiten an die Pflege durch den Arzt steht das Streben der Pflegekräfte nach einer größeren Eigenständigkeit nicht im Wege. Die enge Zusammenarbeit kann vielmehr einen wichtigen Fortschritt in diese Richtung bedeuten.
Das Konzept der Community Medicine Nurse soll in weiteren Settings und organisatorischen Kontexten erprobt und weiter entwickelt werden, damit tatsächlich ein
Beitrag zur Sicherung der hausärztlichen Betreuung in von Unterversorgung betroffenen oder bedrohten Regionen geleistet werden kann.
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Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Institut für Community Medicine
Ellernholzstr. 1-2, 17487 Greifswald, [email protected]
Dipl. Psych. Claudia Meinke
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Institut für Community Medicine
Ellernholzstr. 1-2, 17487 Greifswald, [email protected]
Dipl. Kffr. Romy Heymann
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Institut für Community Medicine
Ellernholzstr. 1-2, 17487 Greifswald, [email protected]
Dipl. Pflegewirtin (FH) Adina Dreier, M. Sc.
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Institut für Community Medicine
Ellernholzstr. 1-2, 17487 Greifswald, [email protected]
Dr. Claudia Terschüren, MPH
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Institut für Community Medicine
Ellernholzstr. 1-2, 17487 Greifswald, [email protected]
Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, MPH
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Institut für Community Medicine
Ellernholzstr. 1-2, 17487 Greifswald, [email protected]
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