Vorderer Augenabschnitt Keratoplastik Femto

Transcrição

74434
Con Cept ophthalmologie 3-2013
www.concept-ophthalmologie.de
Ausgabe 3-2013
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Vorderer Augenabschnitt: hohe Erfolgsquoten und geringe Komplikationsraten
01-titel_final.indd 1
Vorderer Augenabschnitt
Ein Schwerpunktheft
Keratoplastik
Aktuelle Entwicklungen
Femto-Phako
Kataraktchirurgie mit Laser
25.03.2013 15:03:42
Der Moment, in dem Innovationskraft und
Leidenschaft Ihrem Patienten zu besserem Sehen verhelfen.
Für diesen Moment arbeiten wir.
// OPHTHALMOLOGISCHE LÖSUNGEN
MADE BY CARL ZEISS
VISALIS 500 - Das modulare Phako- und Vitrektomiesystem von Carl Zeiss
Die neue Phakotechnologie von Carl Zeiss steht für Einfachheit und Effizienz. Flexible Komponenten, wie der
duolineare Fußschalter oder das duales Pumpensystem garantieren Präzision und Sicherheit für jeden Eingriff.
www.meditec.zeiss.de/auge
editorial
Lassen Sie sich
nicht irritieren
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
[email protected]
Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!
In diesen Tagen sind wir Ärzte wieder einmal heftig angeklagt. Mehrere große Zeitungen berichten
über individuelle Gesundheitsleistungen, u.a. auch
über die Glaukomvorsorge. Übereinstimmend wird
Ärzten vorgeworfen, unnötige oder gar schädliche
Maßnahmen anzubieten und ihren mangelhaft
aufgeklärten Patienten aufzudrängen. Der Doktor
würde sich „vom Helfer zum Verkäufer“ entwickeln. Perfide ist dabei die Behauptung, der Wert
der Glaukomvorsorge sei wissenschaftlich nicht
bewiesen. Als Beleg werden Aussagen des „Wissenschaftlichen“ Instituts der AOK (Wido) und des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)
herangezogen. Wenn sich die verunsicherten Menschen dann im Internet schlau machen wollen, lesen sie beim „Igel-Monitor“ (www.igel-monitor.de)
unter Glaukom-Vorsorge: „Keine Hinweise auf
den Nutzen, dagegen Hinweise auf einen geringen
Schaden, also tendenziell negativ“.
Was die Aufklärung der „Verbraucher“ betrifft,
so wurde das Glaukom mit seiner Gefährlichkeit
von verschiedenen augenärztlichen Einrichtungen
immer wieder in der Presse thematisiert. Der Initiativkreis zur Glaukomfrüherkennung betreibt bereits seit 23 Jahren intensivste Öffentlichkeitsarbeit
in allen denkbaren Medien. Vom schleichenden,
symptomlosen Beginn dieser Erkrankung hat also
die Mehrzahl der Menschen im Lande bereits etwas gelesen, gehört oder gesehen, wenn nicht gar in
der eigenen Familie oder im Bekanntenkreis erlebt.
Wenn nun solche „Verbraucherschützer“ von dieser relativ kleinen, harmlosen Maßnahme abraten,
übernehmen sie eine Verantwortung, derer sie sich
offenbar nicht bewusst sind. Es zeugt schon von
grundlegender Gehässigkeit, Augenärzte dafür anzuprangern, dass sie die Glaukomvorsorge ab dem
40. Lebensjahr anbieten und damit ja nur ihrer gesetzlichen Pflicht nachkommen.
Leider haben sich diese Einrichtungen vor ihrer Meinungsbildung offensichtlich nicht kundig gemacht.
In aller Regel wird von ihnen unter Glaukomvorsorge die Messung des Augeninnendrucks verstanden.
Sie übersehen, dass Druckmessung nur der kleinere
Teil dieses Leistungspaketes ist. In ihrer Bewertung
fehlt also die individuelle Anamnese, die Inspektion
der vorderen Augenabschnitte, der Sehnerven und
der zentralen Netzhaut. Damit lassen sich also auch
das Normaldruckglaukom und eine Reihe anderer
Augen- und Allgemeinkrankheiten aufdecken. Die
großen international anerkannten Glaukomstudien
haben längst belegt, dass ein solches Screening für
die Früherkennung eines Glaukoms nützlich ist.
Wir Augenärzte sollten uns also von solcher Medienschelte nicht irritieren lassen und weiterhin dafür
sorgen, dass durch angemessene Maßnahmen zur
Früherkennung die Zukunftsaussichten für unsere
Patienten klar und uneingeschränkt bleiben. In diesem Sinne grüßt Sie herzlich
Concept Ophthalmologie 03 / 2013
03-Editorial Dannheim_final.indd 3
3
24.03.2013 19:19:29
93615-002 INT.D13 © Heidelberg Engineering GmbH
Farbe in neuem Licht
ichern mit
e
Zukunft s
de Packag
a
r
g
p
U
d
e
Advanc
Mit MultiColorTM Laser-Fundusbildern erkennen
Sie mehr. Die spezifischen Laserfarben dringen
unterschiedlich tief in die Netzhaut ein und ergeben
plastische, kontrastreiche und detailgetreue
Fundusbilder.
Simultan mit SD-OCT aufgenommen ergibt sich
durch SPECTRALIS mit MultiColor eine ganz neue
diagnostische Dimension.
MultiColor ist für alle SPECTRALIS-Modelle
optional verfügbar. Mit dem Advanced Upgrade
Package können Sie MultiColor auch später
nachrüsten.
Mehr Informationen unter
www.SPECTRALIS-MultiColor.de
93615-002 INT_D13_SPECTRALIS_MultiColor_AUP_210x297+3.indd 1
20.03.2013 16:53:01
perspektiven
medizin
08
27
Frauen-Netzwerk
„Die Augenchirurginnen“ starten ihr
Mentoring-Programm
10
Ophthalmologisches Symposion
4. Treffen in Potsdam
schwerpunkt
vorderer augenabschnitt
11
12
17
Zertifizierung
Websites mit Prüfsiegel
33
Webtextomat
Auf Knopfdruck Texte für die eigene Website
34
Geld anlegen – aber richtig
Serie für Privatanleger
03
PALK
Femto-Phako
Gelb, gelb, gelb ...
Glaukombehandlung
Der aktuelle Stand der medikamentösen
und operativen Therapie
05-Inhalt_final.indd 5
32
Keratoplastik
Ein Plädoyer für BlaulichtfilterIntraokularlinsen
25
Ein Kommentar von Dr. Uwe Kraffel
standards
Laser-refraktive Kataraktchirurgie
24
Was heißt hier Bedarfsplanung?
Vier Geräte im Vergleich
Neues Excimer-gestütztes Verfahren
22
31
Pachymetrie
Aktuelle Entwicklungen bei der Keratoplastik
und der Chirurgie der Hornhaut
20
CONCEPT zukunft
Konvokale Mikroskopie
Moderne in vivo Mikroskopie ermöglicht
hochaufgelöste Darstellung der Hornhaut
15
Teil 6 der Serie: Bioenergetik bei
neurologischen Pathoprozessen
Editorial
PD Dr. med. Anja Liekfeld
AMD-Prophylaxe
Editorial
06
16
19
35
News
Termine
Impressum
Update
Aus den Unternehmen
37
Marktplatz
- Marktübersichten:
· Diagnosetechnologien
Vorderer Augenabschnitt
· Rund um die Katarakt-OP
- Firmen und Produkte
- Kleinanzeigen
schwerpunktthema
11 Vorderer
Augenabschnitt
Nirgends gibt es höhere Erfolgsquoten und geringere Komplikationsraten als in der Hornhaut- und
Linsenchirurgie, speziell bei den
Katarakt-Operationen. Trotzdem
gibt es noch viel zu erforschen,
auszuprobieren, zu vergleichen
und zu diskutieren. Zum Beispiel,
ob eine Katarakt-Operation mit
dem Femtosekunden-Laser Sinn
macht oder Intraokularlinsen mit
neu entwickelten Filtern.
Neue Methoden bringen in der
Hornhautchirurgie ebenso Vorteile wie bei der Glaukombehandlung. Moderne Diagnostik hilft,
die neuen operativen Methoden
zu perfektionieren, sei es bei der
Messung der Hornhautdicke oder
bei der Untersuchung der Hornhaut mittels konfokaler in vivo
Mikroskopie.
5
25.03.2013 14:34:12
news
menschen + meldungen
OcuNet Camp
Initiativgruppe IFdA
Augennetz West
Erfolgreich gestartet
G. Spital jetzt Generalsekretär
Netzwerk in Bonn gegründet
Anfang Februar 2012 startete die zentrale
Weiterbildungsmaßnahme für Assistenten der
OcuNet Gruppe: 24 Teilnehmer aus primär ambulanten augenchirurgischen Zentren wurden
über drei Tage von hochkarätigen Referenten auf
hohem Niveau geschult. Das Konzept des OcuNet Camps, die Vor-Ort-Weiterbildung mit einer
strukturierten externen Maßnahme zu ergänzen,
ging voll auf, teilt OcuNet mit. Die Teilnehmer
hätten sich hoch zufrieden geäußert und großes
Interesse an den nächsten Modulen.
In den primär ambulanten augenchirurgischen
Zentren der OcuNet Gruppe sind derzeit rund
100 Nachwuchsärzte auf dem Weg zum Facharzt für Augenheilkunde tätig. Prof. Dr. Thomas
Neuhann (München), Mitglied in der Programmkommission, erläutert: „Um unsere Weiterbildungsassistenten bestmöglich auf ihre spätere
Tätigkeit als Facharzt für Augenheilkunde vorzubereiten, bieten wir bei den OcuNet Camps
in Ergänzung zur Fortbildung an den Weiterbildungsstätten konzentriert und hochkarätig theoretisches Fachwissen an, bieten die Möglichkeit zur praktischen Erprobung und fördern die
Diskussion und den Austausch zwischen den
jungen Kollegen.“ Die Inhalte der strukturierten
externen Weiterbildung umfassen dabei theoretische Grundlagen, Querschnittsthemen wie zum
Beispiel Histologie oder spezielle Pharmakologie
sowie wichtige ophthalmologische Bereiche wie
Neuroophthalmologie, Strabologie oder okuläre
Immunpathologie. Hochkarätige Referenten
aus der Augenheilkunde wie aus angrenzenden
Fächern tragen zu den Themen vor und stehen
den Weiterbildungsassistenten für Rückfragen
und Diskussionen zur Verfügung. Das Gesamtprogramm ist auf drei Camps à drei Tage verteilt.
Anfang Februar fand das erste Camp in der Pfalz
statt. Das nächste wird im Herbst 2013 in der
Nähe von Berlin veranstaltet.
Die Initiativgruppe Früherkennung diabetischer
Augenerkrankungen (IFdA) hat Anfang März
2013 den Münsteraner Augenarzt Dr. Georg
Spital zu ihrem Generalsekretär gewählt. Er
folgt Prof. Dr. Bernd Bertram (Aachen), der nicht
mehr kandierte. Spitals bisheriges Amt des 2.
Vorsitzenden übernimmt Prof. Dr. Horst Helbig
(Regensburg). In der IFdA haben sich Ärzte
verschiedener Fachrichtungen – Augenärzte,
Internisten, praktische Ärzte, Kinderärzte – zusammengefunden. Ihr Ziel ist es, die Qualität
der Versorgung von Patienten mit diabetischen
Augenerkrankungen und die interdisziplinäre
Zusammenarbeit der beteiligten Fachgruppen zu fördern. Weitere Informationen unter
www.die-ifda.de oder www.diabetes-auge.de
Vom 24.-26. April 2013 findet Sheraton-Hotel
am Flughafen Frankfurt zum elften Mal die
Fachmesse SightCity für sehbehinderte und
blinde Menschen statt. Bis zu 130 nationale und
internationale Aussteller werden erwartet. Mit
einer Vielzahl innovativer Produkte und einem
umfangreichen Vortrags- und Diskussionsprogramm präsentiert die für Besucher kostenfreie
Messe das Neueste der Hilfsmittelbranche.
An drei Tagen können die Messebesucher verschiedene Systeme und Produkte testen, sich
über neueste medizinische Erkenntnisse und
Entwicklungen informieren und Beratungsangebote kennenlernen. Täglich bietet das SightCity
Forum zudem interessante Vorträge und Diskussionen für Betroffene, Angehörige und für Fachleute. Der Eintritt ist frei. Weitere Informationen:
www.sightcity.net
Das neu gegründete Augennetz West ist ein
Zusammenschluss der Universitäts-Augenklinik Bonn mit regionalen und überregionalen niedergelassenen Augenärzten. Ziel des
Netzwerkes ist es, so die Pressemitteilung,
großflächig eine lückenlose, exzellente integrative Patientenversorgung auf höchstem medizinischen Niveau und nach aktuellstem Stand
der Forschung zu gewährleisten. „Das Augennetz will vor dem Hintergrund begrenzter wirtschaftlicher Ressourcen die Weichen für eine
moderne ophthalmologische Hochleistungsmedizin mit überzeugenden Leistungen in nachhaltig gesicherter Qualität stellen. Koordinierte
Prozesse sollen signifikante Fortschritte in der
Verbindung von ambulanter und stationärer
Behandlung erbringen und durch medizinische,
ökonomische und organisatorische Synergien
alle Potentiale des integrierten Gesundheitswesens nutzen“, betont Prof. Dr. Frank G. Holz,
Direktor der Universitäts-Augenklinik Bonn.
Eine wichtige Plattform des Augennetzes ist
seine Website (www.augennetz-west.de). Im
allgemein zugänglichen Teil ist sie insbesondere Patienten bei der Arztsuche behilflich und
informiert über die Leistungen des Netzwerkes.
Im Mitgliederbereich haben Ärzte Zugriff auf
gemeinsam erstellte Behandlungsempfehlungen, Informationen zur Qualitätssicherung
sowie Leitlinien, die von spezialisierten Ärzten
der Klinik ständig aktualisiert werden. Ferner
können sie Patientenbroschüren/Flyer und
Aufklärungsbögen für Patienten herunterladen,
an der Einkaufsgemeinschaft des Universitätsklinikums Bonn und seinen Rabatten partizipieren sowie sich über Fortbildungsangebote oder
laufende Studien der Augenklinik informieren.
Zudem gibt es ein neu eingerichtetes elektronisches Zuweiserportal der UniversitätsAugenklinik Bonn. (Quelle: SightCity)
(Quelle: Univ.-Augenklinik Bonn)
(Quelle: OcuNet)
6
06-News_final.indd 6
(Quelle: IFdA)
11. SightCity
Hilfsmittelmesse in Frankfurt
24.03.2013 19:21:30
Klare Lösung – HYLO-COMOD®
bei trockenen Augen
Intensive Befeuchtung durch hochwertige
Hyaluronsäure
Konservierungsmittelfrei und phosphatfrei
6 Monate nach Anbruch verwendbar und
300 Tropfen garantiert
Mit allen Kontaktlinsen verträglich
HYLO-COMOD® 10 ml
sehr gut
Ausgabe 3/2011
300
Tr
op
HYLO-COMOD® – Qualität ohne Kompromisse!
fen
· 10 m l
nach Anbruch
Monate verwendbar
ohne Konservierungsmittel
www.augenbefeuchtung.de
URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße, 66129 Saarbrücken, www.ursapharm.de
130205_HyloCOMOD_A4+3mm.indd 1
05.02.13 11:46
perspektiven
frauen-netzwerk
Frauennetzwerk etabliert sich
Auf der diesjährigen AAD in Düsseldorf trafen sich „Die Augenchirurginnen“ wieder zum
gegenseitigen Austausch und starteten ihr Mentoring-Programm. Die Resonanz zeigt: Der
Bedarf eines Netzwerks zur Förderung von Frauen in der Augenchirurgie ist groß.
N
achdem sich das Netzwerk im Rahmen des DOGKongresses im Oktober 2012 in Berlin gegründet
hatte, fand am 28. Februar 2013 die zweite Veranstaltung mit Mitgliedern des Führungskomitees sowie der
Gastreferentin Dr. Astrid Bühren statt. Das Treffen, das nach
dem Vortrag von A. Bühren die Gelegenheit zum gegenseitigen
Austausch bot, wurde von etwa 70 Augenärztinnen besucht.
Lebhafter Gedankenaustausch mit dem Plenum: Die Augenchirurginnen Prof. Dr. Maya
Müller, PD Dr. Anja Liekfeld, Prof. Dr. Nicole Eter und Prof. Dr. Birgit Lorenz (v.l.n.r.)
Das Netzwerk selbst wächst konstant und umfasst mittlerweile
über 150 Mitglieder. Tatkräftig und finanziell unterstützt wird
es vom Unternehmen Bausch + Lomb.
Die einführenden Worte sprach Prof. Dr. Maya Müller. „Wir
sind engagiert für den Nachwuchs, wir möchten, dass Sie es besser oder einfacher haben als wir“, sagte sie. „Wir wollen definitiv
mehr Frauen im OP! Wir wollen Sie an die Ophthalmochirurgie
heranbringen, Ihre Karriere strukturieren, strategisch unterstützen", wandte sich sie an die vielen jungen Ophthalmologinnen
im Saal. In diesem Jahr sind diverse Aktivitäten geplant, darunter ein Mentoring-Programm und ein Powerwetlab. Das seien
die primären Wünsche an das Netzwerk gewesen, die bei einer
Umfrage während der DOG 2012 genannt wurden.
In ihrem Gastvortrag sprach Dr. Astrid Bühren, Ehrenpräsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes, den aufstrebenden
Augenchirurginnen Mut zu, sich den Herausforderungen aktiv
zu stellen: „Sie müssen Karriere planen und sich überlegen,
was möchte ich eigentlich tun, möchte ich in einer Klinik tätig
sein oder niedergelassen? Ganz wesentlich ist, dass Sie wissen,
wo Sie hinwollen, dass Sie Selbstbewusstsein und Freude am
Beruf haben, Unterstützung organisieren können.“ Sehr wichtig sei auch die Vernetzung. Nicht nur in der Ophthalmologie,
sondern auch in allen anderen Bereichen der Medizin sei die
Zahl der operierenden Frauen noch zu gering. A. Bühren be-
8
08-augenchirurginnen_final.indd 8
tonte, dass es Aufgabe der Politik sei, für Rahmenbedingungen
zu sorgen, die Barrieren aufbrechen.
In der anschließenden Diskussion standen Fragen wie „Operieren und Schwangerschaft“ und „Wie kann ich Arbeit und
Familienleben als Operateurin in Einklang bringen?“ im Vordergrund. Die anwesenden Mitglieder des Gründungskomitees Prof. Nicole Eter, Dr. Anja Liekfeld, Prof. Birgit Lorenz
sowie Prof. Maya Müller berichteten von ihren Erfahrungen,
ermutigten die jungen Kolleginnen, den direkten Dialog zu
suchen und über die verschiedenen Tätigkeitsfelder der Augenchirurgie nachzudenken.
Am nächsten Tag startete das Mentoring-Programm des Netzwerks. Im Rahmen eines Frühstückstreffens auf der AAD gaben
„Die Augenchirurginnen“ jungen Operateurinnen die Möglichkeit, erfahrene Kolleginnen kennenzulernen, die sich bereit erklärt haben, das Programm als Mentorin zu unterstützen. Elf
Mentorinnen und 17 Mentees kamen zusammen. Auch hier
stand der persönliche Austausch im Mittelpunkt. Die jungen
Ärztinnen suchten Hilfestellung besonders bei Fragen zur Vereinbarkeit von Familie und Beruf sowie bei praktischen Fragen
aus dem Berufsalltag und der Karriereplanung. Im nächsten
Schritt werden nun die Themen der Mentees und die Angebote
der Mentorinnen abgeglichen, so dass passende Profile zueinander finden. Das Mentoring-Programm soll im Laufe des Jahres
weiter ausgebaut werden. Die nächste Netzwerkveranstaltung
findet am 15. Juni 2013 im Rahmen der DOC in Nürnberg statt.
Informationen: www.augenchirurginnen.de (sw)
Dr. Astrid Bühren, Fachärztin
für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie
in Murnau/Oberbayern, ist
Ehrenpräsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes
24.03.2013 19:22:30
Schwäbische Zeitung vom 23.3.2013
Deshalb legen viele Augenärzte das Magazin Augenlicht
VisionCare aus und/oder stützen seine Verbreitung. Denn
keine andere Zeitschrift kommuniziert die Leistungsfähigkeit
moderner Augenheilkunde so regelmäßig zu den Menschen,
die sich um ihr Augenlicht sorgen. Die Redaktion arbeitet
konsequent gegen Ängste, kompetent in der thematischen
Ausleuchtung und stets im engen Dialog mit aktuellen
ophthalmologischen Erkenntnissen. Seit 19 Jahren!
Unterstützen Sie, liebe niedergelassene Augenärztinnen und
Augenärzte, das Engagement durch ein Abonnement für nur
17 Euro im Jahr. E-Mail oder Fax an den Herausgeber und
Verleger Heinz Jürgen Höninger genügen. Herzlichen Dank.
[email protected] // Fax 07522 - 70 76 98 32
„Augenlicht hilft mir bei der Information der Patienten.“
Prof. Dr. med. Ekkehard Fabian, Rosenheim
1 | 2013
G 13812
„Augenlicht VisionCare ist unser Wartezimmermagazin. Ich vertraue der
Redaktion, weil sie es immer wieder schafft, komplexe Informationen seriös
und verständlich aufzubereiten. Gute Informationen aus guten Zeitungen sind
unabdingbar.“
Dr. med. Georg Eckert,
BVA-Pressereferent, niedergelassener Augenarzt in Senden
www.augenlicht.de
Kultur
Der Mensch – ein Sehwesen
Licht- und Ausblicke
Volkskrankheiten am Auge
Nanotechnologie
Kleine Helfer ganz groß
„Das Magazin Augenlicht hat einen festen Platz in unserem Wartezimmer.
Nach meinem Eindruck wird es von den Patienten gerne genutzt, da sie sich im
Wartezimmer des Augenarztes nun einmal für augenärztliche Themen interessieren. Ich finde es gut und wichtig, dass es ein so aufgemachtes Magazin gibt,
das den Patienten die Themen, die uns am Herzen liegen, näherbringt.“
Dr. Kaweh Schayan-Araghi
ARTEMIS Augen-Praxisklinik Dres. Jung/Schayan-Araghi, 2. Vorsitzender des
Vorstandes BDOC, Pastpräsident des VSDAR
01-Titel_final.indd 1
09-eigenanzeige augenlicht_sw.indd 1
25.03.2013 10:44:51
25.03.2013 11:11:52
perspektiven
symposion
Rotsehen –
Schwarzmalen ...
… lautete das Motto der Ausstellung im
Rahmen des 4. Potsdamer Ophthalmologischen Symposions, zu dem die Augenklinik des Klinikums Ernst von Bergmann
Anfang März 2013 eingeladen hatte.
D
er eine oder andere schien bei der Ankündigung des
Programms „rot“ zu sehen – ein Vortrag zur Neuroophthalmologie! Doch die mehr als 100 Gäste wurden eines Besseren belehrt und folgten begeistert den lebendigen Erläuterungen von Prof. Dr. Ulrich Schiefer (Hochschule
Aalen / Univ.-Augenklinik Tübingen). Mit viel Engagement
und interaktiv erläuterte er die verschiedenen Pathologien der
Sehbahn bis hin zur Verarbeitung des Bildeindrucks im Sehzentrum des Hirns. Schon die gezielte Anamnese und Untersuchung eines Patienten kann Aufschluss über den Defekt-Ort
geben. Die Fingerperimetrie ist zur Erkennung von neurologisch bedingten Skotomen ein wichtiges Hilfsmittel und lässt
den Untersucher unabhängig von Raum und Zeit arbeiten.
Viele Fallbeispiele aus der klinischen Arbeit des Oberarztes
verdeutlichten die theoretischen Ansätze.
Im zweiten Teil des Symposions konnten die Teilnehmer Prof.
Dr. Heinrich Heimann aus Liverpool begrüßen. Er stellte die
Therapiemöglichkeiten der diabetischen Retinopathie vor
und zeigte die Unterschiede zwischen dem stark auf Früherkennung setzenden britischen und dem erst im Krankheitsfall
reagierenden deutschen Gesundheitssystem auf. Wiederholte
Injektionen von Avastin und Lucentis sind zur Therapie des
klinisch signifikanten diabetischen Makulaödems ebenso wichtig wie eine gezielte Lasertherapie vor allem bei fokalen Makulaödemen. Als neue Therapieform wird derzeit VEGF TrapEye (Eylea) getestet und zeigt als intravitreale Therapie in der
DaVinci-Studie vergleichbare Ergebnisse. Heimann schilderte
zudem die Vorteile einer präoperativen Injektionstherapie mit
VEGF-Hemmern vor Vitrektomie und Membranpeeling: eine
Reduktion der intraoperativen Blutungsneigung und ein Rückgang proliferativer Veränderungen. Er wies darauf hin, dass es
durch VEGF-Hemmer auch zu einer Kontraktion proliferativer
Membranen kommen könne, so dass ein Vitrektomietermin
kurzfristig nach Anti-VEGF-Injektion geplant werden müsse.
Er betonte ausdrücklich, dass Anti-VEGF-Therapien nicht als
10
10-symposium potsdam_final.indd 10
Ersatz für eine konsequente panretinale Laserkoagulation bei
proliferativer diabetischer Retinopathie gesehen werden sollte.
In den Beiträgen der eigenen Klinik präsentierte Dr. Evi Engelhardt die Vielfältigkeit der chirurgischen Verfahren zur Versorgung von Patienten mit Lidtumoren. Oberärztin Dr. Ameli
Gabel-Pfisterer gab einen Überblick über die aktuellen retinologischen Entwicklungen am Klinikum Ernst von Bergmann.
Sie erläuterte die Notwendigkeit des Frühgeborenenscreenings
für die zeitnahe Versorgung von Frühchen und der stadiengerechten Therapie der Frühgeborenenretinopathie anhand der
Daten des Klinikums. Sie fasste zudem kurz die Zulassungsstudien von Eylea bei der Behandlung der exsudativen AMD
zusammen und verwies auf die entsprechenden hiesigen Therapiemöglichkeiten. Zur Behandlung subretinaler Blutungen
bei exsudativer AMD könne die subretinale Injektion von
rTPA im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie erfolgen.
Zum Ausklang eines gelungenen Symposions lud Chefärztin
Dr. Anja Liekfeld mit Kunst und Buffet zur Eröffnung der Ausstellung „Rotsehen – Schwarzmalen“ von Marlies LiekfeldRapetti unter musikalischer Begleitung durch das Mückenheimer Trio in die Räume der Augen-Ambulanz ein.
Von Angela Ehmer
Prof. Dr. U. Schiefer demonstriert Untersuchungsmethoden an einer Probandin; Dr. A. Liekfeld
spricht zu den Teilnehmern des Symposions
24.03.2013 19:23:04
editorial
schwerpunkt vorderer augenabschnitt
PD Dr. med. Anja Liekfeld,
Chefärztin der Augenklinik am
Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,
[email protected]
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
„Das Bessere ist der Feind des Guten“ (Original
italienisch: „Il meglio è l’inimico del bene“, Dictionnaire philosophique, Voltaire). So könnte man
unseren Schwerpunkt „Aktuelles vom vorderen
Augenabschnitt“ überschreiben. Denn wo gibt es
höhere Erfolgsquoten und geringere Komplikationsraten als in der Hornhaut- und Linsenchirurgie, speziell bei den Katarakt-Operationen?
So erreichen je nach Studie 84 bis 93 Prozent aller Katarakt-Patienten einen Visus von >0,5, bei
Exklusion aller visusrelevanten Vorerkrankungen
sogar 95 bis 99 Prozent. Dabei ist eine refraktive
Treffsicherheit von <1,0 dpt bei 72 bis 97 Prozent
realisiert (Hahn et al. 2012). Wofür also, könnte
man meinen, brauchen wir die Katarakt-Operation mit dem Femto-Laser? Dass sie durchaus Sinn
machen kann, erläutert in dieser Ausgabe Michael
Knorz (Seite 22). Wofür brauchen wir Intraokularlinsen mit neuen Filtern, wenn die UV-Filterlinsen
bisher hervorragende Ergebnisse lieferten? Dazu
finden Sie Anregungen auf Seite 24.
Claus Cursiefen (S. 17) legt uns dar, welche Vorteile neue Methoden in der Hornhaut-Chirurgie
bringen und Dorothee Möller (S. 25) bringt uns auf
den aktuellen Stand in der Glaukom-Behandlung.
11-Editorial Liekfeld_final.indd 11
Um uns allerdings bei unserer Behandlung und
in unseren operativen Methoden zu perfektionieren, hilft uns vor allem moderne Diagnostik. Bei
einem großen Angebot verschiedener Geräte auf
dem Markt macht es Sinn, objektive Vergleiche
als Kriterium für eine Beurteilung heranzuziehen. Dabei ist vor allem für den niedergelassenen
Augenarzt relevant, was zu einem angemessenen
Preis mit angemessenem Aufwand zuverlässige Messungen liefert (wie zum Beispiel bei der
Pachymetrie, siehe S. 15).
Und dass wir vielleicht beim Diabetiker demnächst nicht nur die Netzhaut kontrollieren, sondern auch die Hornhaut untersuchen, das stellen
uns mit beeindruckenden Bildern der konfokalen
in-vivo-Mikroskopie Andrey Zhivov und Rudolf
Guthoff (S.12) dar.
Und so will ich auch mit Voltaire enden und Ihnen
viel Spaß beim Lesen wünschen: „Lest, bildet euch!
Allein die Lektüre entwickelt unseren Geist ...“
Ihre Anja Liekfeld
11
24.03.2013 21:26:04
schwerpunkt
In vivo konfokale Mikroskopie
im klinischen Alltag
Die moderne in vivo konfokale Mikroskopie wie das Rostock-Laser-Scanning-Mikroskop
(RLSM), eine Kombination aus dem Rostock-Cornea-Modul (RCM) und dem Heidelberg-RetinaTomograph II (HRT II), ermöglicht eine hochaufgelöste in vivo Darstellung der Hornhaut, verbunden mit einer genaueren Tiefenlokalisation. Von Dr. Andrey Zhivov, Prof. Dr. Rudolf Guthoff.
D
ie Technologie erlaubt eine nicht-invasive Untersuchung in der Patientenbetreuung sowie im Tierexperiment. Zahlreiche Publikationen in Pubmed
(326 Manuskripte 2012) belegen die Effektivität der Methode
bei der Analyse der Bestimmung der Zellzahl1;2, Darstellung
des Subbasalen Nervenplexus (SNP)3-5, Differenzialdiagnose
von verschiedenen Zellpopulationen2;6, zwei- und dreidimensionale Rekonstruktion sowie online 2D-Mapping der Hornhautstrukturen7-9.
Für den klinischen Alltag ist die Differenzialdiagnose von verschiedenen Zellpopulationen am wichtigsten. Typischerweise
befinden sich die Entzündungszellen in einer Tiefe von 50-70 µm
in der Ebene der unteren Intermediärzellen und Basalzellen des
Epithels, Bowman-Membran sowie Strukturen des SNP der
Hornhaut. Die typischen Charakteristika der entzündlichen Zellen wurden in Abb. 1 dargestellt und zusammengefasst.
Bei einem Infiltrat der Hornhaut zeigen sich die regelmäßigen
Hornhautstrukturen des Epithels und des Stromas mit einer Infiltration von entzündlichen Zellen in der Ebene der Basalzellen und des SNP. Die Leukozyten (vermutlich Makrophagen)
präsentieren sich als hyperreflektive, entrundete Zellkörper mit
ca. 10-12 µm Durchmesser (Abb. 1a). Die reifen Langerhans-
Abb. 1: Zelldifferenzierung mit der in vivo konfokalen
Mikroskopie. A) Leukozyten: speckige hyperreflektive Zellen
(ca. 12-15 µm) ohne Ausläufer, vermutlich Makrophagen, (1)
konfokale Mikroskopie vom Leukozyten im Blutausstrich.
B) Langerhans-Zellen: große Zellen (Zellkörper ca. 10 µm) mit
langen Dendriten bis 15-20 µm im Hornhautepithel; (1) Darstellung mit Vimentin. C) Konfokalmikroskopische Darstellung
der viralen Keratitis: genaue Differenzierung zwischen SNPStrukturen und entzündlichen Zellen (Leukozyten, LangerhansZellen) nicht möglich. (1) Schrägschnitt durch das Epithel, die
Bowman-Membran und das anteriore Stroma zeigt die Ansammlung von entzündlichen Zellen (Pfeil). D) Hyperreflektive
Pilzhyphen im mittleren Stroma (Pfeil) begleitet mit massiver
leukozytärer Infiltration des Stromas (#). E) Akanthamöben: (a)
typ. doppelwandige Zysten mit ca. 20 µm Durchmesser innerh.
des Stromas (Pfeil), (b) zum Vgl.die Infiltration mit Leukozyten
(Granulozyten) als Zeichen einer schweren Entzündung beim
gleichen Patienten (Pfeil). Modifiziert nach Zhivov 20062
12
12-hornhaut-mikroskopie_final.indd 12
24.03.2013 21:27:28
Anz.
Zellen (LZ) stellen sich als spinnenähnliche Zellen dar, die mit
benachbarten Zellen und Nervenfasern teilweise netzartige
Strukturen bilden (Abb. 1b).
schwerpunkt
Multiple exogene und endogene Ursachen können zu einem
Epitheldefekt der Hornhaut und bei Progression zum Ulkus
führen. Konfokalmikroskopisch lassen sich Hornhautulzera
verschiedener Ätiologie unterscheiden: bakterielle, mykotische
und durch Protozoen (Akanthamöben) bedingte10.
Mittels in vivo konfokaler Mikroskopie ist auch ein direkter Nachweis von Akanthamöbenzysten möglich1;2;6. Diese präsentieren
sich als doppelwandige Zysten mit ca. 20 µm Durchmesser (Abb.
1e). Die Pilzhyphen sowie Akanthamöbenzysten befinden sich typischerweise im Stroma der „intakten Hornhaut“, da die Mikroskopie im Ulkusbereich nur das hyper-reflektive Gewebe des Ulkusgrundes darstellt. Es ist empfehlenswert, zuerst den Rand des
Defektes (Infiltrat, Ulkus etc.) darzustellen, die Tiefe anzupassen
und danach langsam die „intakte Hornhaut“ zu mikroskopieren.
Bei einem bakteriellen Ulkus zeigt sich ein typischer hyperreflektiver Defekt ohne erkennbare Strukturen auf dem Ulkusboden. Am Ulkusrand sieht man die Übergangszone mit
geschwollenem Epithel. Die Ebene der Basalzellen und des subepithelialen Nervenplexus (SNP) ist mit inflammatorischen
Zellen (Leukozyten und dendritischen Zellen) infiltriert. Die
Bakterien selbst lassen sich nicht darstellen. Mykotische Ulzera weisen typischerweise hyperreflektive Pilzhyphen auf
(Abb. 1d). Laut Literatur ist eine Differenzialdiagnostik
zwischen Fusarium solani und Hefen möglich6;11;12. Abb. 1d
präsentiert die hyperreflektiven netzartigen Pilzhyphen, deren Morphologie den Charakteristika der Gattung Fusarium
solani entspricht.
Eine Analyse des subbasalen Nervenplexus (SNP) der Hornhaut erlaubt eine Einschätzung der Schwere der peripheren
Neuropathie bei degenerativen Erkrankungen13-15. Die entwickelten Algorithmen erlauben eine automatisierte Erkennung
der Strukturen des SNP sowie eine Auswertung der Daten anhand morphologischer und topologischer Parameter13;14. Nervenfaserdichte, Länge, Anzahl von Hauptfasern und Ästen, Tortuositas sowie Anzahl der End- und Kreuzungsstellen sind die
Hauptparameter, welche signifikante Unterschiede zwischen
Normalprobanden und Patienten mit diabetischer Neuropathie
gezeigt haben. Je nach Problemstellung können die Maßzahlen
einzeln, kombiniert oder gewichtet zur Quantifizierung der
netzwerkartigen Strukturen des SNP herangezogen werden.
Anzeige
Der neue Standard leistungsfähiger IOL
aus hydrophobem Acryl
Nachweislich glisteningfreies Material (FDA approved)
Asphärisch, aberrationsfreies Design für
mehr Kontrast und Schärfentiefe
2,2 mm Inzision für sichere und
einfache Implantation
Minimierte PCO durch 360° scharfe Kante
enVista™ TOrIC
©2013 Bausch + Lomb Incorporated. ™/® bezeichnen Marken von Bausch + Lomb Incorporated.
12-hornhaut-mikroskopie_final.indd
Anz.enVista210x148+3_0313.indd 131
Scannen Sie den QR-Code
enVista™ + enVista™ Toric auf der DGii
in Heidelberg, vom 11. bis 13. April 2013
Wir freuen uns auf Ihren Besuch.
Probe-Implantation!
Ab sofort verfügbar!
24.03.2013
21:27:29
07.03.13
17:11
schwerpunkt
Abb. 2: Repräsentative konfokalmikroskopische Aufnahmen
des SNP bei Normalprobanden (A) und Patienten mit
diabetischer Neuropathie (C) sowie die automatische quantitative Auswertung des SNP (B, D). (Bildgröße: 400x400
µm). Abbildung aus Zhivov 201114
Abb. 3: Online Mapping der normalen menschlichen Hornhaut.
A) Online Mapping des subepithelialen Nervenplexus: Ein verzweigtes Netzwerk von dünneren Fasern verläuft exakt
parallel zur Bowman-Membran und bildet einen Wirbel im nasal unteren Quadranten. Bildgröße 1,6 x 1,6 mm.
B-D) Rekonstruktion des Epithels: Ebene der Intermediärzellen (B), Ebene der Bowman-Membran (C) und Stroma
(D) - die Keratozytenkerne sind als hyperreflektive, oval geformte Strukturen erkennbar, stromale Nerven sind mit Pfeil
markiert. Originale Bildgröße: 1,6 x 1,6 mm. Modifiziert nach Zhivov 200917
Weiterhin erlaubt die moderne in-vivo konfokale Mikroskopie
eine online 2D-8 bzw. offline 3D-Rekonstruktion7;16 des untersuchten Gewebes und damit auch einen direkten Vergleich mit
den Ergebnissen der traditionellen Histologie. Der entscheidende Vorteil des 2D-Mapping ist die Darstellung von größeren
Flächen der Hornhaut. Bisher wurden lediglich optische Schnitte der Hornhaut von max. 400 x 400 µm aufgenommen. Dies
erlaubt dem Untersucher die Beurteilung einer Fläche von 0,16
mm2, wobei deren Lokalisierung mit sehr großer Wahrscheinlichkeit nicht reproduzierbar ist. Die neu entwickelte Methode
des 2D-Mappings ermöglicht demgegenüber die Rekonstruktion
eines Panoramabildes von maximal circa 10 mm2.8
Fazit für die Praxis
Die konfokale in vivo Mikroskopie zeigt mikromorphologische
Veränderungen auf zellulärer Ebene, die zur Beurteilung pathologischer Veränderungen, der Defektgeometrie sowie des
Heilungsverlaufes der Hornhaut von klinischem Interesse sind.
Die nicht-invasive in vivo Differenzialdiagnostik im Frühstadium, insbesondere bei mykotischen und durch Akanthamöben
Dr. Andrey Zhivov (links), Prof. Dr. Rudolf Guthoff (rechts), Universitäts-Augenklinik
Rostock
14
12-hornhaut-mikroskopie_final.indd 14
verursachte Prozesse, erlaubt eine frühere und effektive Behandlung des Krankheitsbildes. Eine Untersuchung des SNP
ermöglicht die Analyse der Nervenveränderungen bei degenerativen Erkrankungen, insbesondere bei Diabetes mellitus.
Literatur
1. Guthoff RF, Zhivov A, Stachs O. In vivo confocal microscopy, an inner vision of the cornea
- a major review. Clin.Experiment.Ophthalmol. 2009;37:100-17.
2. Zhivov A, Stachs O, Kraak R et al. In vivo confocal microscopy of the ocular surface. Ocul.
Surf. 2006;4:81-93.
3. Stachs O, Zhivov A, Kraak R et al. Structural-functional correlations of corneal innervation after LASIK and penetrating keratoplasty. J.Refract.Surg. 2010;26:159-67.
4. Patel DV, McGhee CN. Mapping of the normal human corneal sub-Basal nerve plexus by
in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol.Vis.Sci. 2005;46:4485-8.
5. Patel DV, McGhee CN. In vivo confocal microscopy of human corneal nerves in health, in
ocular and systemic disease, and following corneal surgery: a review. Br.J.Ophthalmol.
2009;93:853-60.
6. Labbe A, Khammari C, Dupas B et al. Contribution of in vivo confocal microscopy to the
diagnosis and management of infectious keratitis. Ocul.Surf. 2009;7:41-52.
7. Zhivov A, Stachs O, Stave J et al. In vivo three-dimensional confocal laser scanning
microscopy of corneal surface and epithelium. Br.J.Ophthalmol. 2009;93:667-72.
8. Zhivov A, Blum M, Guthoff R et al. Real-time mapping of the subepithelial nerve plexus
by in vivo confocal laser scanning microscopy. Br.J.Ophthalmol. 2010;94:1133-5.
9. Patel DV, McGhee CN. In vivo laser scanning confocal microscopy confirms that the
human corneal sub-basal nerve plexus is a highly dynamic structure. Invest Ophthalmol.
Vis.Sci. 2008;49:3409-12.
10. Zhivov A, Stachs O, Kraak R et al. [Cellular laser microscopy of corneal ulcer and infiltrate]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 2008;225:86-90.
11. Labbe A, Gabison E, Cochereau I et al. Diagnosis of fungal keratitis by in vivo confocal
microscopy: a case report. Eye (Lond) 2011;25:956-8.
12. Brasnu E, Bourcier T, Dupas B et al. In vivo confocal microscopy in fungal keratitis.
Br.J.Ophthalmol. 2007;91:588-91.
13. Zhivov A, Winter K, Hovakimyan M et al. Imaging and Quantification of Subbasal Nerve
Plexus in Healthy Volunteers and Diabetic Patients with or without Retinopathy. PLoS.
One. 2013;8:e52157.
14. Zhivov A, Winter K, Peschel S et al. [Quantitative analysis of corneal subbasal nerve
plexus with in vivo confocal laser scanning microscopy]. Klin.Monbl.Augenheilkd.
2011;228:1067-72.
15. Messmer EM, Schmid-Tannwald C, Zapp D et al. In vivo confocal microscopy of
corneal small fiber damage in diabetes mellitus. Graefes Arch.Clin.Exp.Ophthalmol.
2010;248:1307-12.
16. Stachs O, Zhivov A, Kraak R et al. In vivo three-dimensional confocal laser scanning
microscopy of the epithelial nerve structure in the human cornea. Graefes Arch.Clin.Exp.
Ophthalmol. 2007;245:569-75.
17. Zhivov A, Guthoff R, Stachs O. [On-line mapping of corneal structures with in vivo laser
scanning microscopy]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 2009;226:980-3.
24.03.2013 21:27:29
schwerpunkt
Geräte im Vergleich
Die Bestimmung der Hornhautdicke gewinnt im ophthalmologischen Alltag zunehmend
an Bedeutung. Insbesondere in der Vorderabschnitts-Chirurgie, aber auch bei der Glaukomdiagnostik ist die Pachymetrie Standard geworden. Vier Pachymetriegeräte wurden
verglichen. Von Dr. Gulmira Baader, Angela Ehmer, PD Dr. Anja Liekfeld.
G
rundsätzlich unterscheidet sich das UltraschallKontakt-Verfahren von einer optischen kontaktfreien Pachymetrie-Methode, wobei ersteres bisher
als Referenz-Standard galt. Dem Anwender stehen unterschiedliche Geräte verschiedener Hersteller zur Verfügung.
Die Geräte unterscheiden sich hinsichtlich Messprinzip,
Handhabung, Messqualität, Design und Preis. Wir haben vier
verschiedene auf dem Markt erhältliche Pachymetrie-Geräte
im klinischen Alltag verglichen. Es handelt sich um die in
Tabelle 1 (Seite 16) zusammengestellten Geräte.
Vergleicht man im Bland-Altman-Diagramm die Übereinstimmungen der einzelnen Geräte miteinander, so zeigen die
beiden Geräte Galilei als kontaktfreies Verfahren und Pachmate als Ultraschall-Methode die beste Übereinstimmung.
An den verschiedenen Geräten haben wir jeweils 20 Patienten/Augen vermessen. Die eingeschlossenen Patienten
waren augengesund ohne Voroperationen und hatten keine
Ammetropien von mehr als 4 Dioptrien im sphärischen Bereich bzw. keinen Astigmatismus von mehr als 2 Dioptrien.
Es wurden jeweils fünf Wiederholungsmessungen pro Auge
und Gerät durchgeführt.
Grafik 2 (rechts oben) zeigt die Werte, die wir für die Hornhautdicken mit den unterschiedlichen Geräten ermitteln
konnten. Dabei zeigte sich im Kruskal-Wallis-Test kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Werten der
verschiedenen Geräte.
Grafik 2: Mit den unterschiedlichen Geräten ermittelte Hornhautdicken
Vergleicht man allerdings die Reproduzierbarkeit der einzelnen Wiederholungsmessungen für die jeweiligen Geräte, zeigt
Grafik 3 (rechts unten) die statistisch signifikanten Unterschiede für die verschiedenen Geräte mit der höchsten Streuungsbreite für die Geräte Palm Scan und Pachmate. Grafik 3: Mittlere Standardabweichung der zentralen Hornhautdicke
Angela Ehmer, Augenklinik am Klinikum
Ernst von Bergmann, Potsdam
15-pachymetrie_final.indd 15
15
24.03.2013 21:28:17
schwerpunkt
Fazit
Zusammenfassend konnten wir die folgenden Schlüsse für die
verschiedenen von uns getesteten Pachymetrie-Geräte ziehen:
– Mit allen Geräten ließ sich die Vermessung der Hornhautdicke gut durchführen.
– Es zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen
den Geräten für die jeweils ermittelten Mittelwerte.
– Einige Geräte zeigten eine signifikant höhere Streuung innerhalb der einzelnen Messungen.
– Am angenehmsten für Anwender und Patient stellte sich
die kontaktfreie Methode mit der Galilei-Scheimpflug-Kamera dar.
Hier sind jedoch die nicht unerhebliche Größe des Gerätes
und der Preis zu bedenken – zwei Faktoren, die vor allem im
Praxis-Alltag eine wichtige Rolle spielen. In Tabelle 1 sind die
wesentlichen Punkte für eine mögliche Entscheidungsfindung
für das ein oder andere Gerät zusammengestellt.
Non-Kontakt- Pachymetrie
Kontakt- Pachymetrie
Gerät
Galilei (Ziemer)
Pachmate (DGH)
PALM Pachymeter (MMD)
PAC-Scan (T-Med)
Aufnahmeposition
sitzend
liegend
liegend
liegend
Mobilität
feststehend
mobil
mobil
Mitnahme möglich
Anzahl Messwerte/
Aufnahme
1
25
(MW automatisch
berechnet)
8
1
Bedienung / Durchführung der Messung
+++
+
++
+++
Schnelligkeit der
Messung
++
+
+++
++
Messkomfort für den
Patienten
+++
+
++
++
Preis
49.400 Euro
5.500 Euro
1.700 - 2.600 Euro
3.900 Euro
Tabelle 1: Die wichtigsten Merkmale der vier untersuchten Pachymetrie-Geräte (Preisangaben lt. Hersteller; ohne Gewähr)
termine
aus- und fortbildung
April
06.04.
Cornea Aktuell:
Crosslinking und DMEK
Dresden
Universitäts-Augenklinik
Mit Unterstützung von Geuder
und Oculus
Info/Anmeldung:
Tel. 0351/458-3381 und -3841
Details: www.geuder/symposien
08.04.
Roadshow „Erfolgsfaktor
Kontaktlinse“ Info-Abend
Köln
Bach Optic / Oculus Optikgeräte
Info: Tel. 02236/96229-0
www.bachoptic.de
16
15-pachymetrie_final.indd 16
09.04.
Schweizer Hausmesse
Nürnberg
Info: A. Schweizer GmbH
Tel. 09191/72100
www.schweizer-optik.de
weiterer Termin: 11.04. Berlin
11.-13.04.
27. Kongress der DGII
Heidelberg
Anfragen: Prof. Dr. G. Auffarth
Tel. 06221 / 56-6604
[email protected], www.dgii.org
Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/592244
[email protected]
09.04.
Anpassen sphärische und
torische Kontaktlinsen (weich)
Aufbau-Seminar
Wien
Kontakt: CooperVision
Tel. 01310/12-50
[email protected]
12.04.
Workshop InstrumentenAufbereitung
Heidelberg
Veranstaltung von Geuder AG und
Miele, Anmeldung:
Tel. 06221/306841 oder
[email protected]
weiterer Termin:
09.04. Stuttgart
12.04.
Anpassen multifokale
Kontaktlinsen (weich)
Jena
Tel. 06071/305-0
[email protected]
12.04.
torische KL (weich)
Aufbau-Seminar
Lübeck
Tel. 06071/305-0
[email protected]
weitere Termine finden
Sie auf Seite 42
25.03.2013 14:50:25
schwerpunkt
Aktuelle Entwicklungen
bei der Keratoplastik und
der Chirurgie der Hornhaut
Im Bereich der Hornhautchirurgie gibt es im Moment viele spannende Veränderungen. Die
Neuentwicklungen im Bereich der lamellären Transplantationschirurgie verändern zum Beispiel komplett die Indikationsstellung, die Operationsverfahren und auch die Nachsorge bei
verschiedensten Erkrankungen der Hornhaut. Drei wichtige Neuentwicklungen werden hier
diskutiert. Von Prof. Dr. Claus Cursiefen.
Diese drei Neuentwicklungen sind:
1.) Neue lamelläre Techniken der Hornhauttransplantationschirurgie (DMEK, DSAEK, DALK)
2.) Antibakterielle Behandlung bei nekrotisierender Keratitis
mittels cornealem Crosslinking
3.) Intraoperative Bildgebung erhöht Sicherheit bei lamellärer
Transplantationschirurgie.
Ziel dieser Übersicht ist es, die aktuelle Entwicklung in diesen
drei Bereichen kurz darzustellen.
Entwicklungen im Bereich der lamellären
Transplantationschirurgie
Während wir mit der perforierenden Keratoplastik in den letzten 100 Jahren ein etabliertes Standardverfahren zur Therapie
von Erkrankungen der Hornhaut hatten, mit dem mittelgute
aber langwierige Visuserholungen zu erzielen waren, haben
die lamellären Transplantationstechniken ganz neue Möglichkeiten und auch ein wesentlich sichereres und effektiveres
Operieren möglich gemacht. Bei Erkrankungen des Hornhautendothels, also der Fuchs’schen Endotheldystrophie, der
pseudophaken bullösen Keratopathie und der PEX-Keratopathie, sind mit den hinteren lamellären Transplantationsverfahren wie der DMEK und der DSAEK fast alle Probleme
der lamellären Transplantationschirurgie vermeidbar.
Wir haben eine wesentlich schnellere Visuserholung innerhalb
von Tagen bis Wochen, wir haben sehr viel bessere Sehschärfen
17-keratoplastik_final.indd 17
mit über 50 % der Patienten bei DMEK von >0,8 nach einem
Jahr, wir haben wesentlich weniger Immunreaktionen bei der
DMEK als bei der perforierenden Keratoplastik (Faktor 15 weniger), wir haben keine nahtassoziierten und kaum intraoperative Komplikationen mehr. Die Wahl des hinteren lamellären
Transplantationsverfahrens ist inzwischen eindeutig zugunsten
der DMEK entschieden.
Im direkten Vergleich DMEK versus DSAEK ergeben sich
bei der DMEK schnellere und bessere Visuswerte als bei der
DSAEK. Bei der DMEK erreicht ein Großteil der Patienten
nach einem Jahr eine Sehschärfe von >0,8. Hauptnachteil der
DMEK im Vergleich zur DSAEK ist die höhere Rate von erneuten Luftinjektionen (Re-bubbling), die nötig sind, um das
Transplantat anzulegen. In der Summe ist aber DMEK das
Standardverfahren bei der hinteren lamellären Keratoplastik.
Es bleiben jedoch Indikationen für die DSAEK, wie z.B. sehr
trübe Hornhaut, sehr flache Vorderkammer, komplizierte Vorderabschnittsaugen mit Implantaten (Baerveldt etc.) oder Patienten, bei denen eine erneute Luftinjektion aus medizinischen
oder sozialen Gründen nicht möglich ist, bei diesen Patienten
ist die DSAEK dann das bessere Verfahren. Prof. Dr. med. Claus Cursiefen ist
Geschäftsführender Direktor des Zentrums
für Augenheilkunde der Universität zu Köln
17
24.03.2013 21:28:53
schwerpunkt
Auge. Bei Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik muss auch nicht zwingend eine erneute perforierende
Keratoplastik durchgeführt werden. Wenn vor der Immunreaktion eine gute Sehschärfe bei mittelgradigem Astigmatismus erzielt wurde, kann eine hintere lamelläre Keratoplastik
durchgeführt werden und das eingetrübte Transplantat klart
sich wieder auf, so dass relativ schnell und sicher eine erneute Visuserholung auf den Vor-Immunreaktionszustand
möglich ist.
DALK: Nach einem kürzlich veröffentlichen Report der
American Academy of Ophthalmology ist die DALK (tiefe
anteriore lamelläre Keratoplastik) bei Keratokonuspatienten
der perforierenden Keratoplastik vom Sicherheitsaspekt und
vom Transplantatüberleben her überlegen, im Bezug auf die
refraktiven Ergebnisse aber der perforierenden Kerato-plastik
gleichwertig. Problem ist hier die schwierigere Operationstechnik, so dass in Deutschland nur etwa fünf Prozent aller
Transplantationen als DALK erfolgen. Dennoch sollte gerade auch bei jüngeren Keratokonuspatienten versucht werden,
mittels DALK das Risiko einer endothelialen Immunreaktion
zu verhindern.
Antibakterielle corneale CrosslinkingBehandlung
Cursiefen
Es ist seit Längerem bekannt, dass die Bestrahlung mit UVLicht bakterizid wirkt. Bereits im Jahre 2008 wurden erste
klinische und experimentelle Studien zum antibakteriellen
Effekt der kombinierten Riboflavin-UVA-Behandlung veröffentlicht. Die Arbeitsgruppe um Ashley Behrens konnte zeigen, dass in vitro die kombinierte Riboflavin-UVABehandlung effektiv gegen viele Bakterienstämme, inklusive
Staphylococcus areus und MRSA war. Erste klinische Studien, unter anderem auch von der Arbeitsgruppe um Herrn
Seiler, konnten einen antibakteriellen Effekt des cornealen
Crosslinkings nachweisen.
Abbildung 1:
49-jähriger Patient mit nekrotisierender Keratitis (Pneumokokken)
Antibakterielles Crosslinking bei nekrotisierender Keratitis ohne Ansprechen auf topische
und systemische Antibiose.
A: Befund vor, (B) 1 Tag und 14 Tage (C) nach Crosslinking.
Eine deutliche Stabilisierung des Befundes unter Fortsetzung der antibiotischen und antientzündlichen Therapie ist deutlich sichtbar. Erreger: Pneumokokken
Die perforierende Keratoplastik bleibt erhalten für vaskularisierte und vernarbte Hornhäute, bei denen ein hinterer
und lamellärer Austausch keine Sehverbesserung ermöglicht oder in Augen mit ausgeprägter Vorder- und Hinterabschnittpathologie wie zum Beispiel das Silikonöl-gefüllte
18
Auch in unserer eigenen Klinik haben wir inzwischen bei
mehreren Patienten mit nekrotisierender stromaler Keratitis
ohne ausreichendes Ansprechen der antibiotischen Therapie
eine Stabilisierung des Befundes durch Crosslinking nachweisen können (Abbildung 1). Im Verlauf kann dann im reizfreien Zustand eine perforierende Keratoplastik mit wesentlich geringerem Risiko einer endothelialen Immunreaktion
durchgeführt werden. Die antibiotische Therapie muss nach
der Bestrahlung fortgesetzt werden. Zusätzlich ist eine antientzündliche Therapie von Nöten. Des Weiteren muss bei
Heilungsstörungen in der Regel eine Amnionmembrantransplantation durchgeführt werden. Experimentelle Daten zum
Effekt auf Pilze und Amöben zeigen, dass der antimykotische
Effekt eher bescheiden und der Effekt gegen Amöben noch
reduzierter zu sein scheint.
24.03.2013 21:28:54
Intraoperative Bildgebung erhöht Sicherheit
bei lamellärer Transplantationschirurgie
Die Verbreitung der minimal invasiven Transplantationsverfahren wie DMEK und DALK ist unter anderem auch deshalb noch reduziert, weil die Visualisierung dieses delikaten
Gewebes in der Vorderkammer während der Operation eingeschränkt ist. Hier kann möglicherweise die intraoperative
OCT-Technik (I-OCT), wie zum Beispiel mit dem Gerät der
Firma Opto Medical Technologies GmbH in Lübeck, helfen.
Wir führten deshalb in einer Pilotstudie an 25 konsekutiven
Patienten mit DMEK bei Fuchs Dystrophie und bei zehn Patienten mit DALK-Chirurgie bei Keratokonus, Hornhautdystrophie oder Herpesnarben eine intraoperative OCT-Untersuchung durch (Steven et al., submitted).
Sie zeigt zum einem, dass mit dem I-OCT alle Schritte der
lamellären Transplantationsverfahren intraoperativ darstellbar waren. Dies ist insbesondere bei der DMEK von Bedeutung, wenn bei trüben Hornhäuten die Entfaltung des Hornhautgewebes in der Vorderkammer ansonsten schlecht zu
visualisieren ist. Dies war mit der I-OCT Technik bei allen
DMEK-Hornhäuten möglich. Des Weiteren erlaubt die intraoperative OCT-Technik eine genaue Darstellung der Flüssigkeitspolster zwischen DMEK-Lamelle und Hornhaut und
erlaubt so eine wesentlich präzisere Dosierung der kompletten
Vorderkammerluftfüllung bis zu einem kompletten Anliegen
der Descemet’schen Membran. Zudem ermöglicht die I-OCTTechnik damit eine Verkürzung der Operationsdauer. Bei der
tiefen anterioren lamellären Keratoplastik mittels DALK können ebenfalls mit I-OCT alle Schritte der Operation visualisiert
werden. Besonders hilfreich ist hier die genaue, exakte Lokali-
schwerpunkt
sation der Positionierung der Nadel im Hornhautstroma. Des
Weiteren kann genau beurteilt werden, ob bei fehlender Bigbubble-Formierung die lamelläre Präparation bis hinunter auf
die Descemet’sche Membran erfolgt ist oder noch prädescemetales Gewebe abgetragen werden muss. Außerdem erlaubt
die I-OCT-Technik die Beurteilung von Flüssigkeit zwischen
Hornhaut und Descemet’scher Membran, die dann noch über
das Interface trainiert werden kann. Zusammenfassend erlauben diese erstmals auf der ARVO 2012 vorgestellten Studienergebnisse die Schlussfolgerung, dass mit der I-OCT-Technik die
Sicherheit und auch die Präzision der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik und auch der DMEK-Chirurgie verbessert
werden kann.
Zusammenfassend gibt es im Moment viele spannende Neuentwicklungen im Bereich der Hornhautchirurgie. Diese müssen im Rahmen von kontrollierten Studien weiter begleitet
werden und ihren endgültigen Platz im Therapieschema finden. Weitere Informationen auch unter www.dmek.de.
Referenzen
1. Cursiefen C, Kruse FE. [DMEK: Descemet membrane endothelial keratoplasty]. Ophthalmologe. 2010;107:370-6
2. Tourtas T, Laaser K, Bachmann BO, Cursiefen C, Kruse FE Descemet membrane endothelial keratoplasty versus descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J
Ophthalmol. 2012;153:1082-90
3. Heindl LM, Riss S, Laaser K, Bachmann BO, Kruse FE, Cursiefen C. Split cornea
transplantation for 2 recipients - review of the first 100 consecutive patients. Am J
Ophthalmol. 2011;152:523-532
4. Cursiefen C. Descemet membrane endothelial keratoplasty: the taming of the shrew.
JAMA Ophthalmol. 2013;131:88-9
6. Cursiefen C, Heindl LM. Perspektiven der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik
Ophthalmologe 2011;108:833–839
7. Steven P, Hos D, Heindl LM, Bock F, Cursiefen C. [Immune Reactions after DMEK, DSAEK
and DALK.]. Klin Monbl Augenheilkd. 2013 Feb 27. [Epub ahead of print]
IMPRESSUM
Herausgeber
E-Mail: [email protected]
Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich)
Tel. (07522) 931-073, E-Mail: [email protected]
PD Dr. med. Anja Liekfeld (Vorderer Augenabschnitt)
Prof. Dr. med. Albert J. Augustin (Hinterer Augenabschnitt)
Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe
Prof. Dr. Claus Cursiefen, Prof. Dr. Fritz Dannheim,
Dr. Georg Eckert, Angela Ehmer,
Prof. Dr. Erich Elstner, Prof. Dr. Rudolf Guthoff,
Heinz Jürgen Höninger,
Prof. Dr. Michael Knorz, Dr. Uwe Kraffel,
PD Dr. Anja Liekfeld, Dr. Dorothee Möller,
Valerie Ostler, Christian Schmid,
Susanne Wolters, Dr. Andrey Zhivov
Verlagsanschrift
autentic.info GmbH
Zunftwinkel 7
D-88239 Wangen im Allgäu
Gestaltung
autentic.info, Wangen / Nicole Kappe
Internet
www.concept-ophthalmologie.de
www.autentic.info
Anzeigendisposition
Michaela Einhauser
Tel. (07522) 931-073, Fax (07522) 707 98 32
Redaktionsadresse
autentic.info GmbH, Redaktion CONCEPT Ophthalmologie
Postfach 1410, 88230 Wangen im Allgäu
Anzeigenverkauf Deutschland
Karin Burghardt
Tel. (02054) 155-29, Fax (02054) 155-28
Redaktionsleitung
Susanne Wolters, E-Mail: [email protected]
Anzeigenpreise
Gültige Preisliste Nr. 7 (1. Januar 2013)
Bankverbindung
Postbank Dortmund
BLZ 440 100 46, Kto. 3502 36-467
Gerichtsstand und Erfüllungsort
Ulm
Gesamtherstellung
F&W Mediencenter GmbH
Holzhauser Feld 2, 83361 Kienberg
Abonnement
85 Euro / 9 Ausgaben
Deutschland, Ausland 98 Euro
Fachzeitschrift mit
geprüfter Auflagenzahl
Druckauflage 4. Quartal 2012
6.000 Exemplare
Verbreitete Auflage
5.760 Exemplare
19
24.03.2013 21:28:54
PALK
schwerpunkt
PALK, ein neues Verfahren
Ein neues Excimerlaser-gestütztes Verfahren zur vorderen lamellierenden Keratoplastik
nennt sich PALK = Pachymetrie-Assistierte Lamellierende Keratoplastik. Besonders wenn
bereits der Excimer-Laser zur Verfügung steht, ist dies ein interessanter Behandlungsansatz. Von PD Dr. Anja Liekfeld.
L
amellierende Techniken etablieren sich zunehmend im
Spektrum der Keratoplastik. Dies vor allem im Bereich
der hinteren lamellierenden Keratoplastik durch die
Einführung von DSAEK (Descemet’s Stripping Automated
Endothelial Keratoplasty) und DMEK (Descemet Membrane
Endothelial Keratoplasty), die bei entsprechender Indikation
sehr gute funktionelle Ergebnisse mit schneller Rehabilitation
liefern (lesen Sie dazu den Beitrag von C. Cursiefen Seite 17).
Die vordere lamellierende Keratoplastik ist schon länger für
Patienten mit Keratokonus oder Trübungen im vorderen
Hornhautstroma etabliert. Limitierend sind bisher jedoch eine
schwierige und wenig standardisierte Operationstechnik sowie
funktionelle Langzeitergebnisse, die denen der perforierenden
Keratoplastik nicht überlegen sind. Verantwortlich für die
funktionelle Limitation scheint vor allem das Interface zwischen
Empfänger- und Spender-Hornhaut. Daher scheint es sinnvoll,
nach entsprechenden Ansätzen zu suchen, die standardisiert/
automatisiert mit guten funktionellen Ergebnissen durch ein
reguläres Interface zu einer schnellen visuellen Rehabilitation
der Patienten führt.
Ein neuer Ansatz ist die sogenannte PALK (= PachymetrieAssistierte Lamellierende Keratoplastik). Dabei wird zur Operationsplanung die pathologisch veränderte Hornhaut mit der
Scheimpflug-Kamera vermessen, um zu berechnen, wie viel
Hornhautgewebe individuell an welchen Stellen abgetragen
werden muss, damit möglichst ein reguläres Empfängerbett
mit homogener Reststroma-Dicke (ca. 80 µm) verbleibt. Diese Berechnung wird in die Software des Excimerlasers Ama-
ris (Fa. Schwind) eingelesen. Der Abtrag des Gewebes erfolgt
dann am liegenden Patienten in Tropf- bzw. Gel-Anästhesie
analog zur refraktiven Excimer-Behandlung. In das tiefe Hornhautbett des Empfängers wird sodann die bereits präparierte
Spender-Hornhautscheibe eingenäht.
Bisher ist diese Methode nicht fest etabliert, es existieren keine
kontrollierten klinischen Daten, unsere eigenen Erfahrungen
beschränken sich auf zwei Patienten, deren funktionelle Ergebnisse nach drei bis sechs Monaten den Ergebnissen nach
perforierender Keratoplastik entsprechen.
Welche Probleme zeigen sich in der
praktischen Anwendung?
• Präoperative Pachymetrie und Topografie mittels
Scheimpflug-Kamera
Eher ungeeignet scheint ein Großteil von Patienten mit Narbenbildung im vorderen Stroma, vor allem bei dichten Trübungen, da eine zuverlässige Darstellung mittels ScheimpflugKamera und damit eine zuverlässige Abtragsberechnung nicht
möglich ist. Daher eignen sich vermutlich im Wesentlichen
Keratokonus-Patienten für diese Methode.
• Operative Prozedur
Eine gute Kooperation der Patienten ist erforderlich, da die Operation in Tropfanästhesie erfolgt. Eine konstante Fixation durch
den Patienten ist bei der Laserung, die deutlich länger dauert
als üblicherweise im Rahmen der refraktiven Chirurgie, erforderlich. Bei einem unserer behandelten Patienten kam es intraoperativ zu einer Mikroperforation, ohne dass die Operation in
eine perforierende Keratoplastik konvertiert werden musste.
• Postoperativer Verlauf
PD Dr. med. Anja Liekfeld (FEBO) ist
Chefärztin der Augenklinik am Klinikum
Ernst von Bergmann in Potsdam
20
20-palk_final.indd 20
Unsere ersten Drei-Monats-Ergebnisse legen keine funktionelle Überlegenheit hinsichtlich Visus, Refraktion und Astigmatismusentwicklung nahe.
24.03.2013 21:29:32
schwerpunkt
Schematische Darstellung der standardisierten und automatisierten vorderen lamellierenden Keratoplastik mittels Pachymetrie und Excimer-Laser
Gibt es Vorteile im Vergleich zur ALK?
Welche Vorteile bringt das Verfahren im Vergleich zur bisherigen vorderen lamellierenden Keratoplastik (ALK)? Die
Methode ist auch bei instabilen Verhältnissen sicher durchführbar, da es sich um eine kontaktfreie Präparation des Empfänger-Hornhautbettes mittels Laser handelt. Die Präparation
des Empfänger-Hornhautbettes erfolgt deutlich schneller als
bei herkömmlicher manueller Präparation. Der Patient kann
(und muss) in Tropf- bzw. Gelanästhesie operiert werden und
umgeht damit das Risiko einer Intubationsnarkose.
Insgesamt handelt es sich bei der PALK um einen innovativen
und interessanten Behandlungsansatz bei vorderen lamellierenden Keratoplastiken, vor allem dann, wenn dem Operateur
der Excimer-Laser bereits zur Verfügung steht. Einige Limitationen in der Methode sollten jedoch noch überwunden werden,
damit sich das Verfahren als standardisierter Routine-Eingriff
durchsetzen kann.
Patient, 69 Jahre, Hornhaut-Narbe bei Z.n. Ulcus corneae.
Präoperativer Visus: 0,1p
Der selbe Patient 3 Monate nach PALK. Noch sind alle Fäden vorhanden; Visus 0,2 sc; geringer Hornhautdefekt (bereits nach erfolgter Amnionmembrantransplantation)
20-palk_final.indd 21
21
24.03.2013 21:29:32
schwerpunkt
Laser-Refraktive Kataraktchirurgie
mit dem Femtosekundenlaser
Die Laser-Refraktive Kataraktchirurgie mit
dem Femtosekundenlaser kombiniert die
wesentlichsten Schritte der Operation in
einem Eingriff. Was kann die neue Technik
und welche Vorteile bietet sie? Von Prof. Dr.
Michael C. Knorz.
In Mannheim wird der Laser im aseptischen Operationssaal
betrieben, Laser und OP-Mikroskop stehen nebeneinander. Der
Patient liegt auf einer schwenkbaren Liege (siehe Foto). Nach
dem Abdecken des Auges wird zunächst die Laserbehandlung
durchgeführt, dann wird die Liege ausgeschwenkt und unter
dem OP-Mikroskop (rechts im Bild) die Operation fortgesetzt.
Alternativ kann der Laser auch in einem separaten Operationssaal aufgestellt werden. Der Patient wird dann nach der Laserbehandlung auf der OP-Liege in den eigentlichen OP gebracht.
Prof. Dr. Manfred C. Knorz gründete
1993 das erste deutsche LASIK
Zentrum, aus dem 1999 das FreeVis
LASIK Zentrum Universitätsklinikum
Mannheim hervorging
22
22-femto-phako_final.indd 22
Knorz
W
as kommt nach der Phako, die ja bereits 1967
„erfunden“ wurde? Die Idee, einen Laser zur
Kataraktoperation zu nutzen, ist nicht neu. YAGLaser wurden präoperativ zur Kapsulotomie und Kernerweichung eingesetzt und es gab einen YAG-Laser-Handgriff, mit
dem der Kern zerkleinert werden konnte. Diese Techniken haben sich nicht durchgesetzt, da keine Kapsulorhexis möglich
war und der Kern nicht ausreichend zerkleinert werden konnte. Zoltan Nagy führte 2008 an der Semmelweis Universität
in Budapest die erste Laser-Refraktive Kataraktoperation mit
dem Femtosekundenlaser der Fa. LenSx Inc. (Aliso Viejo, CA;
jetzt Alcon LenSx) durch1. Ich operierte meine ersten Patienten 2009 ebenfalls in Budapest als Gast von Prof. Nagy und
verwende diesen Laser seit Juli 2011 in Mannheim.
Der Femto-Laser und das OP-Mikroskop stehen nebeneinander. Der Patient liegt auf einer
schwenkbaren Liege
Was kann die neue Technik?
Anders als bei bisherigen Laserbehandlungen kombiniert die
Laser-Refraktive Kataraktchirurgie mit dem Femtosekundenlaser die wesentlichsten Schritte der Operation in einem Eingriff: Das Auge wird mittels eines Saugringes angesaugt, die
vorher programmierte Behandlung wird nachjustiert, dann
führt der Laser die Kapsulorhexis, die Kernzerteilung oder
Emulsifikation, die kornealen Schnitte sowie die Astigmatismuskorrektur mittels bogenförmiger Inzisionen in die Hornhaut durch. Sowohl bei der Justierung als auch während der
Laseroperation hat der Operateur eine direkte dreidimensionale Kontrolle über ein Videomikroskop (Aufsicht) und ein
OCT (Schnittbild)7, so dass eine präzise Steuerung und Überwachung des Lasereingriffs gewährleistet ist.
Welche Vorteile bietet die Laser-Refraktive
Kataraktoperation?
1. Kapsulorhexis: Durch den Laser wird die Kapsulorhexis
exakt reproduzierbar. Eine Luxation der IOL-Optik aus dem
24.03.2013 21:30:12
2. Korneale Schnitte: Der Laser ermöglicht exakt reproduzierbare mehrstufige Tunnelschnitte, die besser dichten als ein
manueller Schnitt.
3. Kernfragmentation: Bei geringer Kernhärte kann der Laser
den Kern emulsifizieren, es ist nur noch eine Absaugung
erforderlich. Bei härteren Kernen kann der Kern mittels Laser
fragmentiert werden, was die Phakozeit reduziert und damit
das Endothel schont5.
4. Astigmatismuskorrektur: Die manuelle Astigmatismuskorrektur mittels limbusparalleler Schnitte, so sie denn überhaupt
angewendet wird, ist sehr ungenau. Hier ermöglicht der Laser
wesentlich bessere Ergebnisse2,3,4,6, was gerade bei multifokalen
IOLs sehr wichtig ist, da diese nur bei postoperativer Emmetropie gute Ergebnisse liefern.
Brauchen wir einen Femtosekundenlaser zur
Kataraktoperation?
www.mpge.de
Den beschriebenen Vorteilen stehen (derzeit) hohe Kosten pro
Operation gegenüber. Andererseits steigen unsere Ansprüche
an die Reproduzierbarkeit und Sicherheit der Kataraktoperation kontinuierlich an, und in diesem Bereich bietet der Laser
klare Vorteile. Die Laser-Refraktive Kataraktchirurgie wird
sich daher in einem ersten Schritt zum einen im Bereich der
refraktiven Linsenchirurgie und zum anderen bei der Ausbildung angehender Operateure durchsetzen. Mit sinkenden
Preisen dürfte eine weitere Verbreitung erfolgen. Laser werden
bereits von vier Herstellern angeboten.
Brillantenblick
Literatur:
1. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular
femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053-60.
2. Nagy ZZ, Kránitz K, Takacs AI, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC. Comparison of intraocular
lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract
Surg. 2011;27:564-9.
3. Kránitz K, Takacs A, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC, Nagy ZZ. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on
intraocular lens centration. J Refract Surg. 2011;27:558-63.
4. Miháltz K, Knorz MC, Alio JL, Takacs AI, Kránitz K, Kovács I, Nagy ZZ. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract
surgery. J Refract Surg. 2011;27:711-716.
5. Takacs AI, Kovacs I, Mihaltz K, Filkorn T, Knorz MC, Nagy ZZ. Central corneal volume and
endothelial cell count follwoing femtosecond laser-assisted refractive cataract surgery
compared to conventional phacoemulsification. J Refract Surg 2012; 28:387-391
6. Filkorn T, Kovacs I, Takacs A, Horvath E, Knorz MC, Nagy ZZ. Comparison of IOL power
calculation and refractive outcome after laser refractive cataract surgery with a femtosecond laser versus conventional phacoemulsification. J Refract Surg 2012;28:540-544
7. Nagy ZZ, Filkorn T, Takacs AI, Kranitz K, Juhasz T, Donnefeld E, Knorz MC, Alio JL.
Anterior segment OCT imaging after femtosecond laser cataract surgery. J Refract Surg
2013; 29:110-112
22-femto-phako_final.indd 23
„Es ist wunderbar“, urteilt Juwelierin Manuela Rieck*
über ihre multifokalen Kontaktlinsen. Seit sie diese
trägt, sieht sie nah und fern wieder perfekt. Für Ihre
filigrane Arbeit mit Brillanten, Perlen oder Edelmetallen ist das unerlässlich.
* Manuela Rieck gehört zu etwa 200.000 Menschen
in Deutschland, die Mehrstärken-Kontaktlinsen tragen. Ihre simultane multifokale MonatsaustauschKontaktlinse ECCO easy plus zoom korrigiert nicht
nur perfekt, sondern garantiert auch bei trockenen
Augen komfortables Sehen.
Anzeige
Knorz
Kapselsack wird somit seltener, die Zentrierung der IOL ist
besser, eine Verkippung unwahrscheinlicher. Zudem ist ein
Einriss der Vorderkapsel seltener, was die Sicherheit der Operation erhöht2,3,4.
25.03.2013 15:13:18
schwerpunkt
Gelb, gelb, gelb
sind alle meine Linsen ...
Ein Plädoyer für Blaulichtfiler-Intraokularlinsen von PD Dr. Anja Liekfeld.
B
laulichtfilter-Intraokularlinsen (IOL) schienen in den
letzten Jahren vor allem von der Industrie forciert beworben zu werden. Argumentativ wurden experimentelle Studien angeführt, die zeigen konnten, dass blaues Licht
einen toxischen Effekt auf retinale Pigmentepithelzellen hat.
Daraus wurde der Umkehrschluss gefolgert, der Schutz vor
blauem Licht durch entsprechende Filter-IOL könne das Fortschreiten einer altersabhängigen Makuladegeneration aufhalten. In der Folge gab es eine glaubenskriegartige Aufspaltung
in die Lager Pro und Contra, ebenso Industrie-beeinflusst wie
emotional argumentativ begleitet. Derzeit haben sich die Blaulichtfilter-IOL fest im klinischen Alltag vieler Operateure etabliert. In der von DGII, BVA und BDOC 2009 durchgeführten
Umfrage ergab sich ein Anteil von 22 % Blaulichtfilter-IOL –
Tendenz steigend. Andererseits gibt es bedeutende Linsenhersteller, die nach wie vor keine dieser IOL in ihrem Portfolio
anbieten und auch das argumentativ zu begründen versuchen.
Wie ist der derzeitige Stand der Forschung und was ist rational
für oder gegen Blaulichtfilter-IOL ins Feld zu führen?
sich einzelne Arbeiten, die unter mesopischen Bedingungen
eine statistische Unterlegenheit im Blau-Grün-Bereich für die
Blaulichtfilter-IOL zeigen – klinisch und subjektiv für die Patienten jedoch nicht nachweisbar und deutlich in der Unterzahl
zu den Arbeiten, die keinen Unterschied zwischen Blaulichtfilter- und herkömmlichen IOL finden.
• Die Frage nach dem Schutz der Makula: Nach wie vor gibt
es keine klinisch-epidemiologische Studie, die eindeutig belegen könnte, dass Blaulichtfilter-IOL irgendeinen Vorteil hinsichtlich der Prävention einer Makuladegeneration bedeuten.
Betrachtet man die drei oben erörterten Fragestellungen, liegt
aus rationaler Sicht ein potentieller Vorteil ohne relevanten
Nachteil für die Blaulichtfilter-IOL auf der Hand. Das wiederum spricht für eine breite Anwendung dieser Linsen. Nachteilig
ist jedoch ein höherer Preis, den die meisten Hersteller für eine
Blaulichfilter-IOL verlangen. Es ist jedoch davon auszugehen,
dass es eine zunehmende Anpassung an die bisherigen Preise
der Standardlinsen geben wird. Keinesfalls gerechtfertigt ist es
jedoch, eine Blaulichtfilter-IOL als Sonderlinse mit erhöhtem
ärztlichen Aufwand zu betrachten und ggf. dem Patienten ein
Privat-Honorar zu berechnen. Einen erhöhten Aufwand für den
Operateur oder nachbehandelnden Augenarzt gibt es nicht.
• Die Frage nach den Nachteilen: Diskutiert werden funktionelle Nachteile durch eine Blaulichtfilter-IOL in Bezug
auf Visus, Kontrastsehen, Farbwahrnehmung und vermehrte
Schlafstörungen oder Depressionen aufgrund einer möglichen
Melatonin-Suppression. In den zahlreichen in der Literatur
zu findenden Arbeiten kann kein Nachteil hinsichtlich Visus,
Kontrastsehen oder Melatonin-Stoffwechsel-Störungen nachgewiesen werden. Hinsichtlich der Farbwahrnehmung finden
PD Dr. med. Anja Liekfeld (FEBO) ist
Chefärztin der Augenklinik am Klinikum
Ernst von Bergmann in Potsdam
24
24-gelbe iol_final.indd 24
• Die Frage nach funktionellen Vorteilen: In den letzten Jahren haben sich viele Autoren mit möglichen Vorteilen der Blaulichtfilter-IOL befasst. Dabei konnte die Mehrzahl der Beiträge
ein überlegenes Kontrastsehen, vor allem auch unter Dämmerungs-Bedingungen nachweisen. Genau dieser Vorteil war
ursprünglich der Grund für die Einführung der ersten gelben
IOL Mitte der 1990er Jahre durch die Firma Hoya. Außerdem
zeigten einige Autoren eine subjektiv angenehmere Farbwahrnehmung, indem kein Patient mit Blaulichtfilter-IOL über eine
Zyanopsie berichtete, was hingegen mit herkömmlichen IOL
ohne Blaulichtfilter häufiger von Patienten beschrieben und
gelegentlich beklagt wird.
Offen bleibt die Frage nach dem überlegensten Modell unter den
vielen auf dem Markt erhältlichen Linsen. Denn BlaulichtfilterIOL ist nicht gleich Blaulichfilter-IOL. Die Linsen unterscheiden sich jeweils in ihren Transmissionsprofilen für blaues Licht.
Und noch einmal anders verhalten sich die ebenfalls erhältlichen
Violettlichtfilter-IOL oder sogenannte phototrope Linsen, die
sich nur bei entsprechender Lichtexposition einfärben. Hier sind
wir Augenärzte als Kliniker und Forscher gefragt, indem diese
Unterschiede unter kontrollierten Bedingungen in den nächsten
Jahren herausgearbeitet werden, um dem Patienten die optimale
Filter-IOL als neuen Standard bieten zu können.
24.03.2013 21:31:50
schwerpunkt
Aktueller Stand in der
Glaukombehandlung
Das Glaukom ist weltweit die zweithäufigste Erblindungsursache1. Die Ätiologie ist multifaktoriell. Der Augeninnendruck ist immer noch der einzig beeinflussbare Risikofaktor. So ist das
Ziel der Behandlung, das Fortschreiten von Papillen und Gesichtsfeldschaden durch Senkung
des Augeninnendrucks zu verhindern. Viele Studien haben gezeigt, dass durch die Drucksenkung die Progression des Glaukomschadens verzögert werden kann2. Von Dr. Dorothee Möller.
I
n der Glaukombehandlung stehen medikamentöse und
operative Therapien zur Verfügung. Nach den Richtlinien der European Glaucoma Society (EGS) steht die
medikamentöse Augeninnendrucksenkung vor der Laserbehandlung und der operativen Therapie. Die verschiedenen
Medikamente führen über unterschiedliche Wirkmechanismen zur Augeninnendrucksenkung. Betablocker, Alpha2-Agonisten und Karboanhydrasehemmer reduzieren die
Kammerwasserproduktion, Prostaglandinanaloga erhöhen
den uveoskleralen Abfluss und Parasympathomimetika verbessern den trabekulären Abfluss.
Die Therapie beginnt mit einer Monotherapie. Bei unzureichender Drucksenkung oder Progression des Schadens muss
eine Mehrfachtherapie durchgeführt werden. Die Applikation
mehrerer Augentropfen bereitet vielen Patienten jedoch Schwierigkeiten und die Tropfcompliance sinkt mit zunehmender Anzahl der Medikamente und der Häufigkeit der Tropfengabe. Eine
ausführliche Aufklärung des Patienten über die Erkrankung und
deren Verlauf trägt zum Verständnis der Wichtigkeit der Tropfenapplikation bei und erhöht die Adhärenz. Die Verwendung
von Fixkombinationen anstatt mehrerer Monopräparate vereinfacht die Handhabung, reduziert die Verwechslungsgefahr,
vermindert die Tropffrequenz und verringert damit die Menge
der Konservierungsmittel3. Ein Nachteil besteht darin, dass alle
Fixpräparate einen Betablocker als Kombinationspartner haben.
Viele Antiglaukomatosa und deren Konservierungsstoffe verursachen Oberflächenstörungen. Insbesondere Benzalkoniumchlorid schädigt die Becherzellen und die Lipidschicht des
Tränenfilms und führt schlussendlich zu einer chronischen
Entzündung der Bindehaut und einem trockenen Auge4.
Durch Auflockerung der festen Epithelzellverbände kann der
Wirkstoff besser die Hornhaut penetrieren und eine stärkere
Wirkung entfalten, jedoch können auch Nebenwirkungen verstärkt auftreten. Betablocker führen zur reduzierten Tränenproduktion und das trockene Auge verstärkt sich. Die Zahl
der Oberflächenstörungen steigt bei langer Anwendungsdauer
25-glaukombehandlung_final.indd 25
der Tropftherapie und Häufigkeit der Tropfenapplikation und
führt zu einer Minderung der Lebensqualität5,6.
Um das Risiko einer Oberflächenstörung zu vermindern und
die Verträglichkeit zu steigern, wurden in neuerer Zeit alternative Konservantien wie Polyquad oder Purite entwickelt. Polyquad hat einen niedrigeren zytotoxischen Effekt auf das Hornhautepithel. Purite zerfällt bei Licht in Wasser und Kochsalz,
die Hornhaut- und Bindehautveränderungen sind im Tierexperiment geringer. Ob die alternativen Konservierungsmittel
langfristig tatsächlich besser verträglich sind, muss in weiteren
Untersuchungen nachgewiesen werden.
Eine weitere Entwicklung ist die Herstellung von gänzlich unkonservierten Augentropfen. Neben den schon länger im Handel erhältlichen Betablockern Timolol und Metipranolol sind
Dorzolamid, Clonidin und die Prostaglandinanaloga Tafluprost, Latanoprost und Bimatoprost in einer konservierungsmittelfreien Form erhältlich. Ebenso verfügbar sind die fixen
Kombinationspräparate Dorzolamid/Timolol und PilocarpinHCl/Timolol. Konservierungsmittelfreie Antiglaukomatosa
können die Augenoberfläche schonen und wahrscheinlich die
Erfolgsquote einer fistulierenden Operation erhöhen.
Nicht bei allen Patienten ist durch die topische Medikamentengabe der gewünschte Therapieerfolg zu erzielen, so dass
Dr. Dorothee Möller ist Oberärztin an der
Universitäts-Augenklinik Würzburg
25
24.03.2013 21:32:45
schwerpunkt
Bei der Kanaloplastik wird ein Prolenefaden in den Schlemmschen Kanal eingeführt. Durch die Fadenspannung kommt es
zur Aufweitung des Trabekelmaschenwerks und IOD-Senkung.
Die Trabektom-Operation stellt ein neues kammerwinkelchirurgisches Verfahren dar. Mit dem Trabektom wird unter
gonioskopischer Kontrolle gezielt das juxtakanalikuläre Trabekelmaschenwerk elektroabladiert. Somit werden die Kollektorkanäle der skleralen Wand des Schlemm-Kanals freigelegt. Die Trabektom-Operation gilt als minimal invasives
Verfahren und kann eine Augeninnendrucksenkung bis 35 %
erreichen bei Reduzierung der erforderlichen Medikamentenanzahl. Die Möglichkeit einer nachfolgenden Trabekulektomie bleibt bestehen9.
Kanaloplastik. Einführung des Prolenefadens in den Schlemmschen Kanal
operative Maßnahmen ergriffen werden müssen. Auch Arzneimittel- oder Konservierungsmittelunverträglichkeiten sowie
mangelnde Tropfcompliance können eine Operation erzwingen.
Goldstandard Trabekulektomie
Als Goldstandard der operativen Glaukomchirurgie gilt weiterhin die Trabekulektomie. Eine langfristige IOD-Senkung und
Einebnung der Augendruckschwankungen ist zu erreichen. Um
einen dauerhaften Erfolg der Operation zu erzielen, werden intra- und postoperativ Hemmstoffe der Wundheilung verwendet.
Die intraoperative Applikation von Mitomycin C ist zum Standard geworden. Für die postoperative Nachbehandlung stehen
die Anwendung des Antimeta-boliten 5-Fluorouracil oder des
VEGF-Inhibitors Bevacizumab zur Verfügung. Viele Studien
untersuchen derzeit unterschiedliche Applikationsformen und
Kombinationsmöglichkeiten der Wundmodulatoren, ein festes
Nachbehandlungskonzept ist bisher noch nicht etabliert7,8.
Neben den fistulierenden Operationen, bei denen die Augenvorderkammer eröffnet wird, ergänzen die nicht fistulierenden
Operationsmethoden die chirurgischen Möglichkeiten in der
Glaukombehandlung: Kanaloplastik und tiefe Sklerektomie.
Sie sind für primäre und sekundäre Offenwinkelglaukome mit
mittleren Druckwerten geeignet und gelten als risikoärmer.
Das Risiko einer Bulbushypotonie und Kataraktentwicklung
wird geringer eingeschätzt; es ist kein Einsatz von wundmodulierenden Substanzen notwendig, der Krankenhausaufenthalt
verkürzt sich und der Patient ist schneller rehabilitiert.
Bei der tiefen Sklerektomie wird nach Präparation eines oberflächlichen Skleradeckels ein tiefer Skleradeckel reseziert und
der Schlemmkanal entdacht. Es können resorbierbare Implantate (Healon) eingebracht werden, die den Sklerasee aufrecht
erhalten und die Effektivität der Operation erhöhen sollen.
26
25-glaukombehandlung_final.indd 26
Die Implantatchirurgie steht meistens aufgrund des hohen
Nebenwirkungsspektrums (Hypotonie, expulsive Aderhautblutung, Hornhautschäden) am Ende der chirurgischen
Maßnahmen. Durch einen Silikonschlauch wird das Augeninnenwasser aus der Vorderkammer zu einer Fußplatte in den
retroäquatorialen Bereich des Bulbus geleitet. Oft ist zusätzlich
eine topische drucksenkende Therapie notwendig.
Weitere therapeutische Ansätze zur Glaukombehandlung sind
die Verbesserung der Perfusion der Papille und die Neuroprotektion. Bei Hinweisen auf Durchblutungsstörungen,
insbesondere nächtliche arterielle Hypotonie, ist eine Blutdrucksteigerung zu erwägen. Hier kommen Sport, salzreiche
Kost bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr sowie Optimierung
der Blutdruckmedikation in Frage. Verschiedene Medikamente
stehen aufgrund ihrer postulierten neuroprotektiven Wirkung
im Fokus des Interesses. Unabhängig von der Augeninnendrucksenkung soll Brimonidin einen neuroprotektiven Effekt
haben. Desweiteren werden Erythropoetin und Idebenon als
mögliche Neuroprotektiva angesehen10;11. Hier stehen die Untersuchungen und Studien noch am Anfang.
Literatur
1 Global data on visual impairment in the year 2002. Serge Resnikoff, Donatella
Pascolini,Daniel Etya’ale,Ivo Kocur,Ramachandra Pararajasegaram,Gopal P. Pokharel,
Silvio P. Mariotti.
2 Terminologie und Handlungsleitlinien für die Glaukome. European Glaucoma Society.
3. Auflage 2008.
3 Stellenwert der Kombinationstherapie in der medikamentösen Glaukombehandlung.
Hommer A. Klin Monatsblätter Augenheilkunde 11/2012.
4 Konservierungmittel in der Ophthalmologie. Messmer EM. Ophthalmologe
2012;109:1064-1070.
5 A mulitcenter evaluation of ocular surface disease prevalence in patients with glaucoma.
Garcia-Feijoo et al 2012; Clin Ophthalmol 6:441-446(12).
6 Ocular surface disease and quality of live in patients with glaucoma. Skalicky et al. 2012.
Am J Ophthalmol; 153(1):1-9(13).
7 Bleb vascularity following post-trabeculectomy subconjunctival bevacizumab: a pilot
study. Chua et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2012;40(8):773-9.
8 Subconjunctival bevacizumab versus mitomycin C adjunctive to trabeculectomy. Nilforushan et al. Am J Opthamol. 2012;153(2):352-357.
9 Minimal-invasive Kammerwinkelchirurgie. Jordan JF. Opthalmologe 2012;109: 713-723.
10 A Randomized, Double-Blind, Phase 2 Study of Erythropoietin in Optic Neuritis. Sühs KW
et al. Ann Neurol. 2012; 72: 199-210.
11 A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber’s hereditary optic neuropathy. Klopstock T et al. Brain. 2011; 134(Pt 9):2677-86.
24.03.2013 21:32:45
serie amd-prophylaxe
medizin
AMD-Prophylaxe
durch gezielte Ernährung?
Ist eine Prophylaxe der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) durch Ernährungskomponenten möglich? Um dies zu beantworten, müssen die biologisch-chemischen Prinzipien
einer wirksamen Naturstoff-Prophylaxe genau betrachtet werden. In dieser Ausgabe geht es
um die Bioenergetik bei neurologischen Pathoprozessen. Teil VI von Prof. Dr. Erich F. Elstner.
1. Der aerobe Stoffwechsel und sein Problem
1.1. Bedeutung des Begriffs Energie in der
zellulären Biochemie und für die Gesundheit
Unter Energie verstehen wir landläufig eine Kombination von
Kraft und Ausdauer, z.B. eines Triathleten. Er macht dort weiter, wo der Normalbürger erschöpft aufhören muss (siehe auch
Kasten in Kap II). Woher aber kommt diese Energie und welche Form hat sie?
a) Man kann noch so viel Benzin im Tank haben oder Ladung
in der Batterie, wenn eine zentrale Funktion im Motor streikt,
wird die potenzielle Energie in Tank (Wärme) oder Batterie
(Strom) nicht umgesetzt. Für verschiedene Leistungsansprüche braucht man unterschiedliche „Motoren", der Treibstoff
bleibt (fast) gleich. Bei unseren Muskeln ist das ähnlich.
b) Unser Körper ist eine Hybridmaschine mit unzähligen
Energiewandlern, den Mitochondrien (MIT), die durch
„katalytische Verbrennung" Nahrung in die biochemischen
Energieformen ATP und NAD(P)H umwandeln. Wenn aber
durch genetische Defizite (s. Kap. V.4.1.) Regelprozesse
ausfallen und dadurch der Elektronentransport (ET) schwä-
chelt, gibt es, trotz vollem Tank, Probleme durch oxidativen
Stress (s. Abb.4).
1.2. Von der Nahrung über den ElektronenFluss zur Energie
Kohlenhydrate und Fette als Energiequelle werden zuerst in
kleine Bruchstücke, das Acetyl-CoA, zerlegt. Die beim Abbau
von Acetyl-CoA im Citratzyklus der MIT anfallenden Wasserstoffträger und Elektronenspender (NADH, Succinat) werden
durch das ET-System der MIT oxidiert, wobei die frei werdende Energie als ATP gespeichert wird. Diese Energiegewinnung in den MIT-Membranen erfolgt bildlich gesehen wie in
einem Alpenfluss: innerhalb des Wasser- (Elektronen-) flusses
sind Staustufen eingebaut, wo die aufgestaute Wassermasse,
hier die Elektronen aus NADH und Succinat (von hohem negativen Potenzial), durch den Abfall auf den Sauerstoff (mit
hohem positivem Potenzial) einen Druck (Protonengradient)
aufbaut. In den Kaplanturbinen (Komplex V in der Membran, ATP-Synthase, s. Abb. 2) erfolgt die Umwandlung dieses
Drucks in biochemisch verwertbare Energie.
2. Das Prinzip der bioenergetischen Koppelung
Im Zentrum der Energiegewinnung durch katalytische Verbrennung von NADH und Succinat in den MIT steht das Ubichinon, Q10. O
Der Biochemiker und Mikrobiologe Prof. Dr.
rer. nat. Erich F. Elstner ist Em. Ordinarius
der TU-München, Wissenschaftszentrum
Weihenstephan, Lehrstuhl für
Phytopathologie
27-amd prophylaxe teil 6_final.indd 27
O
H 3C
H 3C O
Abb. 1. Oxidiertes Ubichinon,
Q10 (n=10)
CH3
CH3
O
CH3
n-1
CH3
27
24.03.2013 21:33:21
medizin
2.1. Die potenzielle Energieform der
Mitochondrien: keine Substanz – ein Zustand
Die Funktion von Q10 in den MIT blieb lange im Dunkeln:
Noch vor circa 50 Jahren hat man vergeblich nach einem high
energy intermediate im Sinne der Glykolyse, also eine Art energiereichen Thioester, gesucht – fand aber nichts Analoges.
Der britische Chemiker Peter Mitchell bekam für die Formulierung einer völlig neuartigen chemiosmotischen Koppelung
der ATP-Synthese mit dem Elektronentransport (sog. Q-Zyklus) 1978 den Nobelpreis für Chemie. Neu war, dass das high
energy intermediate keine Substanz, sondern ein Zustand ist:
Q ist in der MIT-Membran eingelagert und kann hin und her
schwimmen: Q nimmt 2 Elektronen (e) und 2 Protonen (H+)
bei seiner Reduktion auf und wird zum Hydrochinon (QH2).
Bei der Oxidation auf der anderen Membranseite gibt es diese
wieder ab und wird wieder zum Chinon (Q). So entsteht beim
e-Transport gleichzeitig ein Ladungsunterschied, wie in einem
Kondensator.
Komplex I: NADH wird unter 2e-Abgabe auf Q oxidiert,
welches seinerseits unter Protonenaufnahme zum QH2 reduziert wird. Diese Reduktion kann auch von der Bernsteinsäure (ihre Salze heißen Succinate) aus im Komplex II erfolgen,
wobei Fumarsäure und reduziertes Flavin-adenin-dinucleotid
(FADH2) entsteht, welches im Anschluss Q zum QH2 reduziert:
E-FAD + Succinat ⇋ E-FADH2 + Fumarat
E-FADH2 + Q ⇋ E-FAD + QH2
Bei der Oxidation von QH2 im Komplex II bildet sich unter
H+- und e-Abgabe wieder Q (s.o.). Auch an Komplex III und
IV entsteht so (aber mittels anderer Komponenten!) ein Protonengradient (H+). Komplex V stellt das H+- Ventil der ATPSynthese dar, mit wirklich rotierender Nanoturbine (!). Über
den Elektronenfluss von Minus (NADH = -0.32V) nach Plus
(H2O/O2 = +0.83 V) wird also eine Redoxpotenzialspanne von
über einem Volt energetisch genutzt.
Bei der Drehung der Nano-Protonenschaufeln bindet (unter
Wasseraustritt) an das Adenosin-Diphosphat, ADP (Adenosin-P~P) ein weiterer anorganischer Phophorsäurerest (Phos-
phat, Pi) zu einer neuen, energiereichen Anhydridbindung (~)
mit einer Energieladung von ca. 30KJ pro Mol, dem Adenosin-Triphosphat, ATP (Adenosin-P~P~P). Jetzt hat das ATP
insgesamt rund 60 KJ verwertbare, chemische Energie, sprich:
Gruppenübertragungspotenzial (siehe Abb.2, s. 2.2.).
Als Gesamtbilanz des ET ergibt sich stöchiometrisch:
NADH + H+ + 1/2 O2 + 3 ADP + 3P --> NAD+ + 3 ATP + 4 H2O
2.2. Die Energieladung oder energy charge
Die Energiewährung aller Lebewesen wird in der kalorischen
Wertigkeit des Gruppenübertragungspotenzials als sog. energiereiche Bindungen in Phosphatgruppen berechnet, wobei
das Adenosintriphosphat als Goldstandard gilt. Die Wertigkeiten:
Adenosin - P~P~P: Adenosin-Triphosphat, ATP
Adenosin - P~P: Adenosin-Diphosphat, ADP
Adenosin - P: Adenosin-Monophosphat, AMP
- Esterbinding mit ca.12 KJ pro MOL
(kaum verwertbare Eneregie)
~ Anhydridbindung mit ca. 30 KJ pro MOL
(gut verwertbare Energie)
Damit ergibt sich als Berechnungsbasis für bioenergetische
Belange die folgende Formel für die sog. Energieladung der
Zellen:
[ATP] + ½ [ADP]
Energy Charge = _______________________
[ATP] + [ADP] + [AMP]
Das ATP mit zwei Anhydridbindungen von insgesamt 60 KJ
und einer Esterbindung mit 12 KJ ist am energiereichsten,
zwei ADP entsprechen einem ATP und AMP mit nur einer
Esterbindung ist bioenergetisch praktisch wertlos. Der Energy
charge kann Werte von 0 (nur AMP vorhanden) bis 1 (alle
Adenosinvorräte liegen als ATP vor) einnehmen. Die katabolischen, ATP-generierenden Wege werden durch einen hohen
energy charge gebremst. Der energy charge der meisten Zellen
liegt zwischen 0.8 und 0.95. Der energy charge signalisiert die
Vitalität der Zelle. Wenn diese einen bestimmten Wert unterschreiten, kommt es zu Problemen, Apoptose und Nekrotisierung können eingeleitet werden.
3. Defizite und Schädigung im Alter
3.1. Das Alterspigment der AMD: Lipofuscin
Abb. 2: Der mitochondriale Elektronentransport (MIT-ET)
28
Mit dem Alter häuft sich in retinalen Epithelpigmentzellen ein
gefährlicher, photodynamisch-aktiver Stoff an: das Pyridinium
Bisretinoid (A2E). Dieser Lichtaktivator ist ein Reaktionspro-
24.03.2013 21:33:21
7'
8
O
hv (430nm)
O2
+
N
7
Interne Schutzsysteme bieten hier, wie oben erwähnt, nur einen Teilschutz (s.o. und Kap. III.6).
O
8'
O
O
O
O
A2E
(1)
O
OH
O
O
+
N
3.3. Die Initialschädigung durch Peroxinitrit
OH
nona-oxirane
Abb. 3: Oxidationen durch Singulett Sauerstoff
dukt aus zwei all-trans-Retinal Molekülen und Phosphatidylethanolamin. Blaulicht aktiviert das A2P. Dieses gibt das Exiton
auf Sauerstoff ab und bildet 1O2, welcher das A2E zum Epoxid Nonaoxiran umwandelt und darüber hinaus auch organische Peroxide bildet (S. Ben-Shabat et al Angew. Chem. Int.
Ed. 2002, 41 :814-817).
3.2. Das MIT-Leck
Bei zahlreichen pathologischen Prozessen entstehen beim
MIT-ET nicht nur Wasser, CO2 und Energie, sondern auch
Elektronen-Lecks, vor allem in den Komplexen I, III und IV.
Über O2.- entsteht H2O2 und andere ROS, welche am Komplex
IV essentielle Tryptophanreste oxidieren und ihn damit instabil werden lassen; MIT-ET und H+-Gradient werden dadurch
stark eingeschränkt. Eine andere Angriffsstelle ist der Klebstoff der Komplexe in der MIT-Innenmembran, das Diphosphatidylglycerol Cardiolipin, welches zu 80-90 Prozent Linolsäure enthält und empfindlich gegenüber org. Peroxiden und
Singulettsauerstoff ist (s.o. und Kap. II.2.a). Komplex IV ist
besonders durch seine Oxidation betroffen, da er das Peroxinitrit (s.u.) reduktiv zum Nitrit entgiften kann. Dadurch kommt
neben dem MIT-ET auch dieser Schutz zum Erliegen und es
entsteht ein Circulus Vitiosus (Musatow, N.C. Robinson, Free
Rad. Res. 2012, 46:1313-1326).
Energiedefizit
SauerstoffRadikale
Zellschaden
Abb.4: Der MIT-Schadenszyklus
Die Entstehung von ROS, vor allem von Peroxinitrit, ONOO-,
scheint bei vielen Neuropathien auch mit einer Erhöhung von
Ca++ in den MIT verknüpft oder dadurch verstärkt oder ausgelöst, zu sein (M.F. Beal, Trends Neurosci. 2000, 123:298-304).
medizin
Biochemiker um A. Boveris und E. Cadenas publizierten (Free
Rad. Res. 2009. 43: 431-440) einen Mechanismus für die Entstehung energetischer Engpässe, die mit dem Alter ansteigen:
eine zunehmende Expression des Enzyms nNOS (neuronale
NO-Synthase) mit vermehrter Ausschüttung des Signalgases
NO, welches in neuronalen Mitochondrien zusammen mit
dem dort erhöhten Superoxid zur extrem schnellen Bildung
von ONOO- führt.
Die einzelnen Schritte des Schädigungsprozesses:
a) NO-Bildung im plasmatischen Raum
Mit zunehmendem Alter (6, 14, 26 Monate alte Ratten) steigt
die Menge des cytosolischen n-NOS Proteins kontinuierlich an
und damit auch die Konzentration an NO im Cytosol; NO diffundiert ohne Einschränkungen über Membranen und reagiert
in den Mitochondrien schnell mit Superoxid zum Peroxynitrit
(s. Kap. III.6.).
b) Proteinnitrierung
Die Nitrierung mitochondrialer Proteine korreliert mit der Zunahme der cytosolischen n-NOS und betrifft im Wesentlichen
die Enzyme ATP-ase (Komplex V der Mitochondrien) die Cytochromoxidase (Komplex IV) und Succinyl-CoA-Transferase
(SCOT), aber auch andere Enzyme und Membranen.
c) Apoptose-Einleitung
Freies Cytochrom c nimmt in den Mitochondrien mit dem
Alter ab, im Cytosol dagegen zu. Es wird also aus den Mitochondrien in den cytoplasmatischen Raum entlassen. Da Cytochrom c im Cytosol ein Promotor der Apoptose ist, bedeutet
dies eine Förderung des kontrollierten Zelltodes.
d) Der mitochondriale Brennstoff, H+ und e
Die H+- und e-Spender im MIT-ET, NADH und Succinat,
benötigen die aktiven Komplexe I und II. Bei neuronalen Störungen sind diese ebenfalls aus den erwähnten Gründen in
ihrer Aktivität reduziert, da sie oxidationsempfindliche Elemente (Schwefeleisen, FeS, s. Abb.2) enthalten.
Es ergibt sich somit folgende, fatale Reaktions- und Schädigungskette:
n-NOS --> NO --> + Superoxid in MITOS --> ONOO- --> Proteinnitrierung -->Funktionsverluste
Fazit:
– Die Umsetzung der Energievorstufen in chemisch wieder verwertbare Energieformen ist empfindlich gestört: Der Energy
29
24.03.2013 21:33:21
medizin
Charge (Energieladung der Zellen) sinkt ab
– Mit dem Absinken des Energy Charge verliert die Zelle die
Potenz zu Synthesen und Reparaturleistungen
– Durch Schädigung der Membransysteme werden über die
Freisetzung von Cyt. c ins Cytosol Apoptosevorgänge eingeleitet und Zellen sterben ab.
All diese Vorgänge bewirken Funktionsverluste von Geweben und schließlich von Organen: Der Alterungsprozess wird
beschleunigt und messbare (sichtbare, fühlbare) Symptome
treten auf.
4. Schutz und mögliche Sanierung
4.1. Alleskönner Baicalin?
Das Flavonoid Baicalin (aus den Wurzeln des Lippenblütlers Scutellaria laterifolia) schützt Hautfibroblasten vor UVA, ONOO- und Apoptose, stabilisiert das mitochondriale
Membranpotenzial, erhöht die endogene, zelluläre ROSAbwehr und scheint damit bestens geeignet zum Schutz vor
Photoschädigung und damit als Bestandteil einer AMD-Prävention (Bing-rong Zhou et al Free Rad. Res. 2012, 46:14581471)
OH
O
OH
HO
O
OH
O
O
HO
OH
O
Q10 (Abb.1.) und α-Liponsäure (s. Kap. III.6.C) füllen
nicht nur Elektronenlücken in Freien Radikalen wieder auf:
In einer Studie von Linnane et al (Free Rad. Res. 2002,
36: 445-453) erhielten Patienten über 25 bis 30 Tage hinweg
präoperativ oral 300mg Q10/Tag. Nach Genomanalyse von
Muskel-Biopsiepräparaten bei diesen Patienten ergab sich
mit der Differential-Gen-Array-Chip-Methode eine Veränderung in der Genexpression bei 115 Genen, wobei 47 Gene
hochreguliert und 68 Gene herunter reguliert waren. Diese
Gene betrafen metabolische Wege, Enzym- Transkriptionsfaktoren, Muskelfaserkomponenten, Rezeptoren für diverse
Signalfunktionen und Wachstumsfaktoren. Das spricht für
eine generelle Funktion von Q10 bei der Regulation des
intermediären Metabolismus, der Gesamtenergetik und Be-
4.3. Interaktionen von α-Liponsäure mit Oxidanzien, Enzymen und Entzündungsmediatoren
α-Liponsäure reagiert direkt, sowohl in der oxidierten als
auch in der reduzierten Form, also auch ohne Umweg über
Q-10 oder Vitamin E, in Membranen mit zahlreichen Oxidanzien wie Peroxinitrit oder HOCl (Rezk et al J.Biol.Chem.
2004, 27 9 9693-7). Durch die Kooperation von α-Liponsäure
mit Vitamin C wird die Endothel-abhängige, NO-bewirkte
Vasodilatation unterstützt und das Endothel vor oxidativem
Stress geschützt (Heitzer et al Free Rad. Biol. Med. 2001,
31, 53-61).
Ein weiterer Effekt von α-Liponsäure betrifft den Energiehaushalt über eine Hemmung der AMP-aktivierten AMPKinase (AMPK) im Hypothalamus. Das Enzym AMPK ist,
ähnlich dem Hormon Leptin, ein Kraftstoff-Vorrats-Sensor
und kündigt niedrigen, zellulären energy charge an. Die Modulation dieses Enzyms vermindert (unabhängig vom Insulin) die Nahrungsaufnahme über die Absenkung des Glukose-Transports in den Skelettmuskel (Min-Seon Kim et al.
2004, Nature- Medicine 10, 727-733) und wirkt dadurch im
Energiehaushalt als Balance zwischen Ernährung und Energieverbrauch.
Abb. 5. Das Flavon-Glucuronid Baicalin
4.2. Vielfältige (pleiotrope) Funktionen von Q10
30
weglichkeit. Q10 wirkt auch antiatherogen und schützt im
LDL kooperativ mit dem Vitamin E vor Oxidation. Ähnlich
wirkt es auch direkt in den Endothelien. Da die Synthese der
verankernden Seitenkette von Q10 auf gleicher Schiene mit
dem Cholesterin verläuft, wird sie durch Cholesterinsenker
(Statine) blockiert; somit sollte Q10 bei Cardiomyopathien
(CHF) supplementiert werden (P.G. Littarru, L. Tiano,
Mol. Biotechnol. 2007, 37:31-37.)
4.4. Mitochondrienbildung: Synergismen
durch Polyphenole und Sport?
Ein Extrakt aus roten Trauben erhöht in alternden Ratten
die Enzyme SOD und Katalase im Gastrocnemius sowie die
Neusynthese von MIT in den Muskeln und vermindert die
Aktivität von NOX sowie die altersabhängige Autophagie von
Muskelprotein (C. Laurent et al. Free Rad. Res. 2012, 46:11401149). Die MIT-Synthese wird durch das Protein PGC-1alpha
bewirkt, welches als Koaktivator von Genen des Energiemetabolismus fungiert. Man weiß, dass PGC-1alpha in Skelettmuskeln auch durch Ausdauersport aktiviert wird. Also:
Leb´gesund, iss recht bunt ‑ und turne bis zur Urne. Mehr darüber in Kap.VII.
Lesen Sie in der nächsten Ausgabe:
Teil VII: Kooperativ-synergistische Wirkungsweisen und
das metabolische Pendel
24.03.2013 21:33:21
perspektiven
gesundheitsmarkt
Das Heft im Heft zu Strategien, Backgrounds, Chancen für den wirtschaftlichen Erfolg
Was heißt hier Bedarfsplanung?
Ein Kommentar von Dr. Uwe Kraffel.
M
it der Schaffung der gesetzlichen Krankenkassen hatten diese
die Aufgabe, die ärztliche Versorgung sicherzustellen. Dafür
durften sie so viele Ärzte zulassen, wie sie für notwendig hielten.
Da sie auch Verträge kündigen durften, gerieten die Ärzte in ein ziemliches
Abhängigkeitsverhältnis. Das war unangenehm, weshalb es zu Ärztestreiks
kam. Das führte zur Bildung der kassenärztlichen Vereinigungen, die bei der
Zulassung mitwirken durften. Diese erfolgte immer nur für einen sehr kleinen Zulassungsbereich und war durchaus schwierig zu bekommen. Erst das
Bundesverfassungsgericht kippte Anfang der 1960er Jahre das System und
hängte die Berufsfreiheit höher. Man konnte sich frei niederlassen. In den
1970er Jahren war dann die Rede von der Ärzteschwemme, was 1993 zur
Bedarfsplanung derzeitiger Prägung führte. Fortan war die Anzahl der Arztsitze wieder limitiert. Nach der Jahrtausendwende kippte die Stimmung.
Seit 2010 ist wieder von einem Ärztemangel die Rede. Man spricht von
Überalterung der Ärzteschaft, Feminisierung der Medizin und einem Drang
in Angestelltenverhältnisse.
Halten wir ein paar Punkte fest:
• Die Bevölkerungszahl wird immer kleiner. Wegen der ausgefallenen
Volkszählung und der mangelnden Kontrolle muss davon ausgegangen werden, dass die tatsächliche Einwohnerzahl noch deutlich niedriger ist, als die
Zahlen der Statistiker behaupten.
• Die Arztzahl nimmt immer stärker zu. Das betrifft aber vor allem bestimmte Fachgruppen wie Psycho-, Strahlentherapeuten oder Laborärzte.
• Die Ärzteschaft wird zunehmend weiblich. Es gibt immer mehr Ärztinnen.
Allerdings hat eine Auswertung in Berlin gezeigt, dass Orthopädinnen im
Schnitt 1.470 Patienten pro Quartal betreuen, wohingegen die Herren es
nur auf 1.365 Patienten bringen.
• Ärzte sind alt. Das stimmt, hat aber immer schon gestimmt. Man benötigt
30 Jahre bis zum Facharzt. Mit Verzögerungen durch Wartezeit auf Studium,
Wehrdienst oder Schwangerschaft sind Ärzte bei Eintritt in die Niederlassung 30-40 Jahre alt. Bei einem Ruhestandsalter zwischen 60 und 70 ist
es schlüssig, dass Ärzte im Schnitt 50 sind. Die Feststellung, dass in den
nächsten 15 Jahren die Hälfte in Ruhestand geht, beschreibt eine mathematische Folge und nur im geringen Umfang ein Problem.
• Natürlich gibt es heutzutage mehr (Augen-)Ärzte als je zuvor. Aber es
gibt auch sehr viel mehr Leistungen, die erbracht werden können und
müssen.
Warum wird also so über Bedarfsplanung geredet und eine ganz neue ge-
31-blaue seiten_final.indd 31
macht? Woher kommt denn plötzlich die ganze Aufregung? Sie kommt von
dem Umstand, dass langsam auch der letzte Fliegenträger merkt, dass zu
wenig Arztkapazität zur Verfügung steht. Die Ansprüche der Bevölkerung
sind größer und die unendlich viele Zeit, die man mit Qualitätssicherung
und Bürokratie verbringt, kostet Arbeitszeit, die in der Versorgung fehlt. Der
Politik brennt das Problem unter den Nägeln. Es gilt der alte Spruch: Mit
Gesundheitspolitik kann man keine Wahlen gewinnen, nur verlieren. Man
ist sich klar, dass 40 Jahre Kostenbremse und 20 Jahre Zulassungssperre
den Karren bis zu den Achsen in den Dreck gefahren haben.
Also hat man ein neues Gesetz gemacht. Ändert das etwas? Nein, sicher
nicht. Zu groß war die Sorge von Politik und Kassen vor steigenden Krankenkassenbeiträgen. Doch zwei Punkte – oder sagen wir besser zwei Silberstreife leuchten am Horizont:
• Wenn das Problem der ärztlichen Versorgung nicht gelöst wird, wird
es drängender. Dann muss mehr Geld kommen, um es zu lösen. Knappe
Ware verteuert den Preis. Statt Erhöhungen der Vergütung um 0,5 % wie
nach der Jahrhundertwende gibt es dieses Jahr 4-5 % mehr Honorar.
• Und es wird langsam jedem klar, dass der Mangel ein Mangel der basisversorgenden Ärzte ist. Nicht die hochspezialisierte Operateurspraxis
wird dringend benötigt. Es ist die stinknormale konservative Einzelpraxis
nah beim Patienten, die man so sucht. Und plötzlich will jeder etwas für
diese Basisversorger machen. Die KBV macht eine Basisversorgerziffer,
die Kassen geben zusätzliches Geld (über 250 Millionen Euro) und die
Politik begleitet das mit Wucht. Die Ziffer ist nur ein erster Schritt, sie
könnte mehr bringen, aber jeder Schritt bringt uns voran.
Zwei Silberstreifen am Horizont, noch fern, aber so fängt auch der wuchtigste Komet mal an.
Dr. Uwe Kraffel, niedergelassener
Augenarzt in Berlin, ist stellv. Vorsitzender
der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin
31
24.03.2013 21:34:02
concept zukunft
praxis-marketing
Website mit Prüfsiegel
Fünf Gesundheitsportale machen es vor: Sie sind als „geprüfte Homepages“ von der Stiftung Gesundheit zertifiziert und damit sowohl rechtlich und inhaltlich als auch technisch
auf der sicheren Seite. Arztpraxen können ihre Homepage ebenfalls zertifizieren lassen.
site mehr als nur Basisinfos zur Verfügung stellen, empfiehlt die Stiftung
für Gesundheit, nicht in Ärzte-Latein zu verfallen, sondern die Inhalte so
verständlich und einfach wie möglich darzustellen. Auch auf die Navigationsleiste und eine schnelle Auffindbarkeit der gesuchten Information
sollte im Sinne der Usability (Nutzerfreundlichkeit) Wert gelegt werden.
Oft bemerken User die Navigation nur, wenn sie auch tatsächlich auf der
Suche nach etwas sind. In einer gut gestalteten Navigation sollten sich
alle Nutzergruppen einfach zurechtfinden können.
Am besten barrierefrei
Sie haben sich zertifizieren lassen: NetDoktor.de, Apotheken-Umschau.de,
Diabetes-Ratgeber.net, Senioren-Ratgeber.de und Baby-und-Familie.de
D
och was bringt die Zertifzierung dem einzelnen Arzt und seiner
praxiseigenen Website? Zunächst wird die Internetpräsenz auf
Herz und Nieren geprüft und durchläuft das Zertifizierungsprogramm der Stiftung Gesundheit, das aus über 100 einzelnen Bewertungskriterien besteht – darunter beispielsweise die Kategorien Recht, Usability (Nutzerfreundlichkeit) und Barrierefreiheit.
Für viele Ärzte stellt sich die Gesetzeslage, gerade was Werbung in eigener Sache angeht, äußerst diffizil dar. Denn je nachdem, an welche
Zielgruppe die Werbemaßnahmen gerichtet sind – Fachkreise oder Patienten – können sie erlaubt oder verboten sein. Auch im Internet geht es
um zahlreiche Gesetze, die tagtäglich Anwendung finden: vom Telemediengesetz (TMG) über das Bundesdatenschutzgesetz bis hin zum Heilmittelwerbegesetz (HWG). Wer sich hier nicht selbst auskennt, ist auf
die Beratung erfahrener und spezialisierter Web-Agenturen angewiesen.
Bei der Zertifizierung durch die Stiftung Gesundheit prüfen Juristen, ob
alle Rechtsvorschriften eingehalten werden und weisen auf potentielle
Mängel der Website hin.
Leicht verständlich, intuitiv bedienbar
Weil Informationen auf Ärzte-Websites sich hauptsächlich an Patienten
richten, sollten die Inhalte auch für medizinische Laien einfach verständlich dargestellt werden. Möchten Ärzte für ihre Patienten auf der Web-
32
Barrierefreiheit heißt das Stichwort: Denn besondere Anforderungen gibt
es zum Beispiel bei Nutzern mit Seheinschränkung oder -behinderung –
die wichtigste Zielgruppe für Augenärzte. So sollten Praxis-Websites beispielsweise auch dann richtig angezeigt werden, wenn sich der User die
Schrift vergrößert darstellen lässt. Die Weiterentwicklung dessen wäre
noch besser: Die Website unterstützt technische Wandler, die Text in
akustische Sprachausgabe oder Brailleschrift transformieren Auch eine
klare Struktur verbessert die Orientierung der Nutzer.
Die beste Website nützt jedoch nichts, wenn Patienten sie im Internet
nicht finden können. Die Suchmaschinen-Optimierung (Search Engine
Optimization, SEO) ist deshalb ebenfalls Teil des Zertifizierungsprogramms. Die Gutachter geben zudem Tipps, wie sich die SEO verbessern lässt.
Die Stiftung Gesundheit kommt mit den Gütesiegeln für Internetseiten
und Print-Publikationen ihrer Aufgabe nach, sich zum Wohle der Verbraucher für mehr Transparenz und Orientierung im Gesundheitswesen
einzusetzen. Das Zertifikat der Stiftung gilt für ein Jahr, danach kann die
Website mit deutlich geringerem Aufwand einfach re-zertifiziert werden.
Die Fördergemeinschaft der Stiftung Gesundheit bezuschusst die Zertifizierung im dritten Jahr in Folge. Der Verein Stiftung Gesundheit Fördergemeinschaft wurde gegründet, um neue oder bereits existierende Projekte
der Stiftung Gesundheit zu unterstützen. Er ist der Zusammenschluss aus
Menschen, die die Ziele der Stiftung weiter vorantreiben möchten. Gesundheitsbezogene Websites und Ärzte, die ihre Internetseiten von der
Stiftung Gesundheit zertifizieren lassen möchten, erhalten auf Antrag
Förderungen von bis zu 50 Prozent, gemeinnützige Einrichtungen bis zu
100 Prozent. Von Valerie Ostler
Quellen: www.stiftung-gesundheit.de
Stiftungsbrief Schwerpunkt: Website-Zertifizierungen, 2011
24.03.2013 21:34:02
praxis-marketing
concept zukunft
Auf Knopfdruck Texte
Vielleicht ist er in einer Kaffeepause am Automaten auf die Idee gekommen: Wäre doch klasse,
wenn es so etwas auch in anderen Bereichen des Lebens gäbe! Wie auch immer – wir haben
bei seinem Erfinder Christian Schmid nachgefragt, was es mit dem Webtextomat auf sich hat.
Herr Schmid, wie funktioniert der Webtextomat und warum gibt
es ihn überhaupt?
Schmid: Der Webtextomat soll das Praxis-Marketing vereinfachen. An
diesem „Automaten“ kann man fast fertige Webtexte „ziehen“. Viele
Ärzte haben den Wunsch, ihr Leistungsspektrum Gewinn bringend darzustellen und selbstbewusste Patienten erwarten heute, Informationen
zur Praxis im Netz zu finden. Oft ist es allerdings ein zäher Prozess, diese
Texte für die Homepage selber zu schreiben. Die Alternative, einen Werbetexter dafür zu beauftragen, ist vielen zu teuer.
Knapp die Hälfte aller Praxisinhaber hat nach einer aktuellen
Untersuchung der Stiftung Gesundheit noch keinen Webauftritt.
Woran liegt das?
Viele Praxen laufen auch ohne Webpräsenz. Da erscheint eine professionelle Website als Schnickschnack. Erst wenn die Patienten ausbleiben,
entsteht ausreichender Leidensdruck. Leider ist es allerdings so, dass
eine Webpräsenz nicht von heute auf morgen erstellt und nachhaltig
kommuniziert werden kann. Da kann schon mal ein gutes Jahr ins Land
gehen und diese Zeit fehlt dann oft. Es gibt aber auch Ärzte, die eine
Homepage planen, doch bei der Umsetzung ins Rudern kommen. Schreibblockaden sind da nicht selten. Es fällt nicht immer leicht, mit Distanz
über das eigene Geschäft zu schreiben.
Sie arbeiten seit geraumer Zeit als Texter und Marketingberater.
Wie sind Sie auf die Idee gekommen, einen Automaten für Webtexte zu produzieren? Beschneiden Sie damit nicht Ihr eigenes
Geschäft?
Viele Selbstständige greifen beim Erstellen der eigenen Homepage mittlerweile auf Baukasten-Systeme zurück. Verschiedene Anbieter verkaufen
diese Bausätze und ermöglichen so einen kostengünstigen und schnellen
Christian Schmid, der Erfinder des Textomaten. Mehr darüber unter www.webtextomat.de
Einstieg in die Netzwelt. Sogenannte Templates dienen als Design-Vorlagen und sorgen für die ansprechende Optik. Für die inhaltliche Gestaltung
eines Webauftritts gibt es nach meinen Recherchen kaum Angebote. Diese
Lücke wollte ich schließen. Insbesondere von Anbietern aus dem Gesundheitsbereich hörte ich immer wieder, dass hier akuter Bedarf besteht.
Kommt bei vorgefertigten Texten aus dem Automaten die Individualität nicht zu kurz? Sieht die Homepage des Augenarztes A
nicht am Ende genauso aus wie die der Kollegen B?
Diesen Einwand kenne ich gut und finde ihn auch nachvollziehbar. Natürlich wird ein solches Baukastensystem niemals so passgenau sein wie
das individuelle Konzept eines Profi-Texters. Allerdings werden für jede
einzelne Webseite zwei verschiedene Textvarianten angeboten. Auch die
zahlreichen mitgelieferten Zitate ermöglichen eine Individualisierung und
verändern den Gesamteindruck. Geplant ist zudem, in regelmäßigen Abständen Updates auf den Markt zu bringen.
Wie fit muss man in IT-Fragen sein, um die automatisierten Webtexte zu installieren?
Jeder, der Microsoft Word bedienen kann und ein Content-ManagementSystem wie zum Beispiel Wordpress oder Joomla benutzt, wird die
Webtexte problemlos übertragen können. Wer mit einem Programmierer zusammenarbeitet, schickt sie diesem einfach zu. Mir war es sehr
wichtig, die Bedienung so einfach wie möglich zu gestalten. Denn das ist
der wesentliche Produktnutzen: Schnell online gehen zu können, schnell
neue Patienten gewinnen zu können.
33
25.03.2013 15:00:20
concept zukunft
finanzen
Dividendenpapiere – was sonst!
Ein wesentlicher Teil der Aktienperformance geht auf Dividenden zurück. Es lohnt sich also,
diese näher zu betrachten. Von der Veränderung der Dividende kann man beispielsweise
Rückschlüsse auf die Unternehmensentwicklung ziehen. Von Dr. Georg Eckert.
D
ieser Tage erhielt ich wie schon öfters eine Mitteilung des berufsständischen Versorgungswerkes, bei dem künftige Ansprüche
berechnet und vermutet wurden. Kalkuliert wurde mit unterschiedlicher „Dynamisierung“, die bei der Bay. Ärzteversorgung derzeit bei 1 %
liegt. Das bedeutet, wenn die durchschnittliche Arztrente bei rund 2.500
Euro im Monat liegt, dann könnte diese ein Jahr später um 1 % steigen,
also auf 2.525 Euro pro Monat. Wir erinnern uns, dass sämtliche Ansprüche
futsch sind, wenn wir eines Tages das Zeitliche segnen bzw. unserem Lebenspartner verbleibt nur ein stark reduzierter Anteil dieser Rente. Die geschätzte Rendite auf das eingesetzte Kapital dürfte bei etwa 5-6 % liegen,
wenn andere Umstände außen vor bleiben. Der eine oder andere von uns
würde ja vielleicht gerne entweder der Familie oder einem guten Zweck etwas hinterlassen, falls am Ende des Lebens noch etwas Geld vorhanden ist.
Schauen wir im Vergleich dazu die Dividendensteigerung ausgewählter
Dividendenpapiere auf Jahressicht an:
McDonald: 2011/2012: 2,53/2,85 Steigerung: 12,6 %
Nestle: 2011/2012: 1.95/2,06 Steigerung: 5,6 %
GE: 2011/2012: 0,61/0,68 Steigerung: 8,1 %
Johnson & Johnson: 2011/2012: 1,95/2,06 Steigerung: 5,6 %
3M: 2011/2012: 1.95/2,06 Steigerung: 5,6 %
Aktien heißen deshalb Dividendenpapiere, weil Dividenden einen erheblichen Teil eines eventuellen Gewinnes ausmachen und zudem derzeit „nur“
mit 25 %++ (KiSt + Soli) versteuert werden im Gegensatz zu Arbeitseinkommen mit 42 % ++. Das wird von politisch indoktrinierten Kreisen gelegentlich als Aufforderung zur Umverteilung verstanden, weil ihnen nicht klar ist,
dass Gewinne bereits auf Unternehmensebene versteuert wurden.
Da ein wesentlicher Teil der Aktienperformance auf Dividenden zurückgeht, lohnt es sich, diese näher in Augenschein zu nehmen. Hier gibt es
bei Unternehmen unterschiedliche Philosophien: Sogenannte ausgesprochene „Wachstumsunternehmen“ reklamieren für sich, erwirtschaftete
Dr. Georg Eckert ist niedergelassener
Augenarzt in Senden bei Ulm, Pressesprecher des Berufsverbands der Augenärzte
(BVA) – und Aktienkenner. Kürzlich ist sein
Buch erschienen: Die Privatanleger Bibel,
FinanzBuch Verlag, München 2010, 205 S.,
12,95 Euro, ISBN: 978-3898796132
34
Gewinne im eigenen Unternehmen rentierlicher anzulegen als wenn sie
ausschütten, und bezahlen daher gar keine Dividende. Das ist theoretisch
richtig, der Starinvestor Warren Buffet findet das auch in Ordnung, allerdings kennt er „seine“ Unternehmen so genau, dass ihm Unregelmäßigkeiten sehr früh auffallen würden.
Wer mit der Materie nicht ganz so vertraut ist und trotzdem langfristig anlegt, kann von der Veränderung der Dividende auf die Unternehmensentwicklung rückschließen. Wenn wie bei einer EON die Dividende von vormals
1,50 auf jetzt 1,0 zurückgefahren wird, darf man davon ausgehen, dass die
Firma ein zumindest temporäres Problem hat. Wenn eine Firma wie Nestle
ihre Dividende noch nie gesenkt, sondern mit bestechender Regelmäßigkeit
jährlich um etwa 10 % angehoben hat, dann darf man solche Entwicklung
auch mal extrapolieren und sich künftig – mit hoher Wahrscheinlichkeit,
jedoch ohne Sicherheit – auf weiter steigende Dividenden freuen.
Wem also der Sinn steht nach halbwegs kalkulierbaren ordentlichen Einkünften, der kann über eine Munich Re nachdenken, bei der die Dividende
in den letzten fünf Jahren immerhin von 5,75 auf jetzt 7 (!) Euro klettert
und die jetzt eine Dividendenrendite von rund 5 % aufweist – Tendenz
steigend. Anzumerken ist, dass der operative Gewinn dieser Firma stark
gestiegen ist: Wenn die Dividende trotzdem nur sparsam angehoben
wird, dann mit der Absicht, auch in den nächsten Jahren eine ordentliche
Dividende zu bezahlen – hier ist sozusagen ein Risikopuffer enthalten.
Auch bei der BASF ist die Dividende im gleichen Zeitraum angestiegen
von vormals 1,70 auf 2,65, macht eine Dividendenrendite von immerhin
3,4 %. Merke: Chemie zahlt meist angenehm hohe Dividenden. Bei beiden genannten Unternehmen ist das operative Ergebnis deutlich
höher als die bezahlte Dividende, im Fall von Munich Re liegt dieses
bei 15 Euro, bei der BASF bei 5 Euro, also rund doppelt so hoch wie die
bezahlte Dividende, so dass noch Luft nach oben ist. Diese Firmen sind
allem Anschein nach gesund. Im Gegensatz dazu bezahlt die Deutsche
Telekom zwar eine riesige Dividende mit 0,7 bei einem Aktienkurs von
etwa 9 und weist damit eine Dividendenrendite von mehr als 7 % auf. Allerdings verdient sie weniger pro Aktie, als sie an Dividende ausbezahlt,
so dass die Herrlichkeit von kurzer Dauer sein wird und früher oder später
diese hinreißende Dividende einbrechen wird.
Vom Bestsellerautor Rolf Dobelli wird, sinngemäß, dargestellt, dass wir
kaum bereit sind, Unsicherheit zu ertragen, sondern für „Sicherheit“ bzw.
vermeintliche Sicherheit einen viel zu hohen Preis bezahlen. Das geschieht derzeit für die Geldvernichter Festverzinsliche.
24.03.2013 21:34:04
aus den unternehmen
Heidelberg Engineering
Augenärzte-Kooperation als Erfolgsparameter
Eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung mit
neuen Therapieoptionen stellt für die Augenärzteschaft aufgrund zunehmender Patientenzahlen eine Herausforderung
dar. Die enormen Fortschritte in Diagnostik und Informationstechnologie bieten jedoch interessante Möglichkeiten,
integrative Wege der Patientenversorgung aufzuzeigen.
Die Heidelberg Engineering GmbH hat sich zum Ziel gesetzt,
eine nachhaltige Medizin durch innovative diagnostische
Produkte und Konzepte zu ermöglichen. Aus diesem Grund
präsentierte das Unternehmen während der Augenärztlichen
Akademie Deutschland (AAD) im März in Düsseldorf den
Themenschwerpunkt „Integrative Versorgung in Netzwerken
zwischen Operateuren und nicht-operierenden Augenärzten“
und bietet dafür geeignete technische Lösungen an. Dies wird
auch durch die Kooperation mit externen Partnern – z.B. für
Kommunikationslösungen der Augenärzte untereinander – sichergestellt. „Die langfristige Betreuung von IVOM-Patienten
verlangt nach einem effizienten Informationsaustausch kooperierender Ärzte“, sagte Prof. Dr. Daniel Pauleikhoff (Münster).
„Durch unsere Zusammenarbeit mit Heidelberg Engineering
und der ix.mid Software Technologie GmbH ist eine Lösung
entstanden, welche gute klinische Ergebnisse und hohe Patientenzufriedenheit in einem arbeitsteiligen Modell unterstützt.“
„Eine zuverlässige Verlaufskontrolle der IVOM stellen die verschiedenen OCT-Modelle der SPECTRALIS-Produktfamilie
mittels patentierter aktiver Eye-Tracking-Technologie und
AutoRescan-Funktion sicher“, sagte Dr. Jörg Pintaske, Strategischer Marketing Manager bei Heidelberg Engineering. Er
fügte hinzu, dass „die Heidelberg Rauschunterdrückung gestochen scharfe diagnostische Aufnahmen für jedes einzelne
Schnittbild in einem OCT Volumenscan liefert, welche von
kooperierenden Augenärzten mittels SPECTRALIS Viewing
Software gemeinsam genutzt werden können“.
update
mationen daraus dank einer verbesserten Navigation schnell
übernehmen. Die Falldaten werden in verschiedenen klinisch
relevanten Darstellungen visualisiert. Standardschnittstellen
und weitere Integrationstools erlauben die Einbindung der Geräte und IT-Systeme von Drittherstellern.
FORUM Glaucoma Workplace erweitert die Möglichkeiten
der FORUM Plattform für Benutzer und Patienten gleichermaßen. Augenärzte und Klinikpersonal können die Daten
vom HFA-Perimeter, darunter auch die Ergebnisse der Guided
Progression Analysis (GPA), interaktiv und unabhängig von
Diagnoseraum und Messgerät analysieren. Durch die automatische Kombination der strukturellen und funktionalen nummerischen Daten vom HFA-Perimeter und Cirrus OCT beschleunigt und vereinfacht die Applikation die Befundung und
verbessert so die klinische Visualisierung. Eine anschaulichere
Patientenaufklärung ist ein weiteres Highlight für die Praxis.
Die Applikation verbessert die Praxiseffizienz insgesamt und
erhöht das Patientenvolumen.
(Quelle: Carl Zeiss Meditec)
Datenmanagementsystem für die Augenheilkunde
Novartis Pharma
Bedarfsorientierte Strategie sinnvoll
(Quelle: Heidelberg Engineering)
Carl Zeiss Meditec
Erweiterungen der Datenmanagement-Software
Die Datenmanagementsoftware FORUM von Zeiss bietet
mit der neuen Version 3.1 erweiterte Visualisierungsmöglichkeiten, spart damit Zeit und steigert die Praxiseffizienz.
Die Applikation FORUM Glaucoma Workplace ist besonders für Augenarztpraxen mit Glaukompatienten geeignet.
Das Praxis- oder Klinikpersonal kann nun mit FORUM Archive & Viewer 3.1 OCT-Daten rasch sichten und die Infor-
Patienten mit altersabhängiger Makuladegeneration (AMD)
profitieren von einer intravitrealen Injektionsbehandlung
mit VEGF-Inhibitoren wie Ranibizumab (Lucentis). Ob und
wann eine Wiederbehandlung erfolgt, ist anhand des individuellen Befundes zu entscheiden.
Auf den heute unbestrittenen Stellenwert der Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären AMD weist eine Pressemitteilung
von Novartis Pharma anlässlich der AAD hin. Von den deutschen Fachgesellschaften wird dabei eine Wiederbehandlung
nur bei fortbestehender oder wieder aufflammender Krankheitsaktivität empfohlen bzw. für sinnvoll gehalten. Die Krankheitsaktivität sollte dabei auch mithilfe der SD-OCT geprüft
werden. Subretinale Flüssigkeit, eine persistierende oder
35
update
aus den unternehmen
aus den unternehmen
update
erneut auftretende Netzhautverdickung sowie die Zunahme
von intraretinalen zystoiden Flüssigkeitsräumen oder eine Pigmentepithelabhebung können so nachgewiesen werden. Durch
das individualisierte Vorgehen werden Injektionen eingespart
und das Risiko von Endophthalmitiden gesenkt.
die eindeutige Definition von Wiederbehandlungskriterien
wichtige Parameter der Behandlungsqualität. In wenigen
Stichproben habe die Anti-VEGF-Therapie eine hohe Akzeptanz bei den Betroffenen aufgewiesen. (Quelle: Novartis Pharma/ sw)
In der WAVE-Studie wurde die Versorgungssituation deutscher AMD-Patienten untersucht. Dabei zeigte sich, dass die
Patienten im ersten Jahr nur etwas mehr als vier Injektionen
Ranibizumab erhalten hatten. Trotzdem konnten Sehschärfe
und Lebensqualität stabilisiert werden. Die CATT-Studie bestätigt, dass sich mit der am individuellen Verlauf der AMD
orientierten Strategie der Visus im Vergleich zum Ausgangswert steigern und der erzielte Erfolg dann auch längerfristig
halten lässt. „Das Ziel einer langfristigen konsequenten AMDTherapie ist es“, so Prof. Dr. Focke Ziemssen, UniversitätsAugenklinik Tübingen, „die Makula möglichst lange trocken
zu halten. Ohne monatliche Kontrollen nach einer 3er-Serie
ist nicht sichergestellt, dass die IVOM-Therapie rechtzeitig
fortgesetzt oder wieder aufgenommen wird. Eine Erhöhung
des kumulativen Endophthalmitis-Risikos sollte nicht in Kauf
genommen werden, ohne dass die Befunde der nicht-invasiven
Untersuchungen beachtet werden.“
Canon / Eyetec
Regelmäßig kontrollieren, individuell behandeln
Anlässlich eines Pressegesprächs während der AAD 2013
befasste Ziemssen sich mit der Bedeutung regelmäßiger
Kontrolle und individueller Behandlung. Zunächst verdeutlichte er anhand unterschiedlicher Beispiele, was es heißt, in
fester Regelmäßigkeit eine Verpflichtung erfüllen, eine wiederholte Tätigkeit ausüben zu müssen oder eine Erkrankung
kontrollieren zu lassen. Im letzten Fall sei die Belastung für
Betroffene und Angehörige dann besonders hoch, wenn unterschiedliche Geräte herangezogen werden müssten oder die
Anbindung an einen Operationssaal mit Einschleusung und
Vorbereitung gelingen müsse. Andererseits stünden gezielte
Maßnahmen zur Verfügung, um eine Abnahme der Geduld
und zunehmende Belastung der Betroffenen abzumildern. So
habe die geringe Invasivität der heutigen Untersuchungen zu
einer abnehmenden Belastung und Gefährdung der Patienten
geführt. Das Angebot individualisierter Informationen und
das Veranschaulichen der morphologischen Veränderungen
mit Bildern erleichtere es den Patienten zudem, die Vorgänge
zu begreifen und die mit der Krankheit einhergehenden Faktoren zu akzeptieren.
Ein wichtiges Ziel müsse die frühe, rechtzeitige und ausreichende Behandlung sein. Ungünstige Prädiktoren für den weiteren Verlauf seien unter anderem intraretinale – im Vergleich
zu subretinaler – Flüssigkeit, Restflüssigkeit nach drei IVOMs
oder Hyperreflektivität im SD-OCT. Nach Studiendaten blieben die penible Einhaltung von Kontrolluntersuchungen und
36
Neue digitale Netzhautkamera
Canon Europe erweitert die Produktpalette von digitalen
Netzhautkameras mit der Einführung der CR-2 Plus AF –
einer non-mydriatischen Netzhautkamera, die neben der
Fundus-Autofluoreszenz-Diagnostik (FAF) über eine Vielzahl von automatischen Funktionen verfügt.
Das neue Gerät bietet dem medizinischen Fachpersonal eine
verbesserte Unterstützung bei der effizienten, nicht-invasiven
Diagnostik von Netzhauterkrankungen. Die CR-2 Plus AF ermöglicht viele zusätzliche automatisierte Funktionen, um die
Benutzerfreundlichkeit in verschiedenen Modi zu verbessern.
Dank Autofokussierung, automatischer Belichtungssteuerung
und -Auslösung entfallen manuelle Korrekturen durch den Bediener und ermöglichen eine effizientere Gestaltung von medizinischen Arbeitsabläufen. Das Gerät wird in Deutshcland
von der Firma Eyetec vertrieben. (Quelle: Eyetec )
Alcon Pharma
EU-Zulassung für Jetrea
Jetrea hat Mitte März 2013 als erstes Medikament zur
Behandlung der vitreomakulären Traktion (VMT) auch für
Europa die Zulassung erhalten.
Die VMT ist eine altersbedingte fortschreitende Erkrankung,
die das Sehvermögen bedroht und zu optischen Verzerrungen,
verringerter Sehschärfe und vollständiger Erblindung führen
kann. Allein in Europa leiden daran schätzungsweise 250.000
bis 300.000 Patienten. Bei Jetrea handelt es sich um eine verkürzte Form des humanen Plasmins, das mittels einer einmaligen intravitrealen Injektion verabreicht wird und die Traktion
enzymatisch auflösen kann. Die Ergebnisse der Zulassungsstudien sind sehr vielversprechend und belegen, dass mit Jetrea im
Vergleich zu Plazebo eine vitreomakuläre Traktion erfolgreich
aufgelöst bzw. ein Foramenverschluss erreicht werden kann. So
waren die vitreomakulären Adhäsionen bei 26,5 % der JetreaPatienten nach einem Monat gelöst, signifikant häufiger als in
der Kontrollgruppe (10,6 %; [p <0,001]). Dementsprechend
traten auch Visussteigerungen signifikant häufiger in der JetreaGruppe auf und blieben bis zum Ende des Nachbeobachtungszeitraumes von sechs Monaten stabil. (Referenz: Stalmans et al. Am J Ophthalmol 2012; 367:606-615; Quelle: Alcon Pharma)
der marktplatz für augenärzte
Der Marktplatz in Glückstadt (Fotograf: Jan Grube)
Glückstadt wurde im Jahre 1617 von Christian IV. (König von Dänemark
und Norwegen sowie Herzog von Schleswig und Holstein) gegründet, um
dem wachsenden Hamburg einen Gegenpol zu bieten. Der Ort sollte eine
uneinnehmbare Festungs- und Hafenstadt an der Unterelbe werden. Der
Name Glückstadt und die Fortuna im Wappen standen sinnbildlich für
diesen Plan: „Dat schall glücken und dat mutt glücken, und denn schall
se ok Glückstadt heten!“ (Christian IV.)
37-marktplatz_final.indd 37
Inhalt
Marktüberblicke:
– Diagnosetechnologien vorderer Augenabschnitt
S. 38
– Rund um die Katarakt-Operation
S. 39
Firmen stellen vor
S. 41
Kleinanzeigen
S. 43
37
25.03.2013 14:44:35
marktplatz
m
diagnose vorderer augenabschnitt
Anzeigen
Die digitale Elite
Die exklusive Spaltlampe „DigiPro3HD elite“
von b o n bietet sensationelle Schärfe und
Kontrast. Ihr integrierter High-End-Kamerachip
ermöglicht selbst anspruchsvolle Endothel- und
Fundus-Aufnahmen ohne Blitz.
Eine blitzschnelle Schnittstelle erlaubt LiveBilder in voller Auflösung. Sie nehmen dadurch
in Echtzeit genau das auf, was Sie bei der Auslösung sehen; ob Einzelbild oder Video.
Die „DigiPro3 HD elite“ eignet sich perfekt
für eine lückenlose Dokumentation und ist
ein verlässliches Werkzeug für die tägliche
Diagnostik.
bon Optic Vertriebsgesellschaft
Tel. 0451 / 80 9000
www.bon.de
3D Scheimpflug-Kamera mit echter Topografie
SIRIUS von b o n kombiniert das ScheimpflugPrinzip mit der Placidotechnologie und garantiert damit genauere Radienwerte, besonders
im zentralen Bereich.
Zu den ausführlichen Daten zur Corneadicke, zu Krümmungswerten, Höhenverläufen
und Brechkräften der Rückfläche erhalten
Sie wertvolle Ergebnisse eines traditionellen
Topografiesystems.
Neben Kammerwinkel-Vermessung, Pupillographie und Meibographie bietet Ihnen
SIRIUS moderne Raytracing IOL-Berechnung
sowie ein komplettes Kontaktlinsen-Anpassmodul.
Tel. 0451 / 80 9000
www.bon.de
Anterior Segment Modul für die SPECTRALIS Produktfamilie
auch der Kornea, der Sklera und des Kammerwinkels möglich.
Das Anterior Segment Modul eröffnet eine neue
Dimension der Bildgebung für alle SPECTRALIS
OCT Modelle. Es erlaubt unter anderem, beide
Kammerwinkel in einem SD-OCT Scan zu beurteilen. Spezialobjektiv und dedizierte Software
ermöglichen simultane cSLO (Infrarot) und SDOCT Aufnahmen des Vorderabschnitts. Durch die
Heidelberg Rauschunterdrückung und Aktives
Eye Tracking werden jetzt nicht nur hochaufgelöste, kontrastreiche Bilder der Netzhaut, sondern
Abb.: Beide Kammerwinkel können in einem SDOCT Scan mit dem Anterior Segment Modul für
alle SPECTRALIS OCT Modelle evaluiert werden
Heidelberg Engineering GmbH
Tel. 06221 / 64 63-0
www.HeidelbergEngineering.de
Farb-LED-Topografie
Mit der Einführung von Cassini steht die Hornhaut-Topografie am Beginn einer neuen Ära.
Mit seiner Genauigkeit im Submikronbereich
und seiner Fähigkeit, sämtliche Augen zu kartografieren und zu vermessen, auch trockene Augen und unregelmäßige Hornhäute, ist Cassini
besser als die klassische ringbasierte 'Placido'Topografie. Dank seiner intuitiven Bedienoberfläche und dem Zusammenspiel mit der Anpassungssoftware eines Fremdanbieters geht die
38
38-mu diagnose_final.indd 38
Anpassung von Kontaktlinsen bei Cassini praktisch mühelos vonstatten. Und sie bietet überlegene Anhaltspunkte für die Früherkennung und
Überwachung von Hornhautkegeln. Machen Sie
das Unsichtbare mit dem besten Hornhaut-Topografen sichtbar – jetzt und in Zukunft: Cassini.
Mehr wissen? Kontaktieren Sie A. van der Mey:
+491737610782 oder [email protected].
i-Optics, www.i-optics.com
24.03.2013 21:37:17
marktüberblick
marktüberblick
diagnose / rund um die katarakt-op
marktplatz
Anzeigen
Schnell, einfach und kompakt: Bildgebung mittels SLO
EasyScan ist ein hochwertiges System, das
dank der Scanning-Laser-Opthalmoskopie die
retinale Bildgebung schnell, patientenfreundlich und zugänglich macht. Als SLO-basiertes
System bietet EasyScan im Vergleich zur
traditionellen Funduskamera erhebliche klinische Vorteile und Verbesserungen des Patientenkomforts. Für hochwertige Aufnahmen
wird lediglich eine Pupillengröße von 2 mm
benötigt und therapeutische oder diagnos-
tische Arzneimittel zur Pupillendilatation sind
nicht erforderlich.
Mehr wissen? Konsultieren Sie unsere OnlineBibliothek, www.i-optics.com/bibliothek. Oder
kontaktieren Sie A. van der Mey: +491737610782
oder [email protected].
i-Optics, www.i-optics.com
Vorderabschnitts-Screening mit der OCULUS Pentacam®
Seit 10 Jahren hat sich die Pentacam®/
Pentacam® HR im klinischen Einsatz bewährt.
Durch die automatische, benutzerunabhängige
Messung der Hornhautdicke, der Topographie
der Hornhautvorder- und -rückfläche, des Kammerwinkels, der Vorderkammertiefe und des
-volumens sowie von Linsentrübungen erhalten
Sie eine vollständige Vermessung des vorderen Augenabschnittes. Die Messwerte können
unmittelbar mit Normdaten von gesunden und
pathologischen Augen verglichen werden. So erkennen Sie in Sekundenschnelle, ob Patienten ein
erhöhtes Risiko für ein Engwinkelglaukom aufweisen, ein erhöhter Verdacht auf Keratokonus
oder bereits Trübungen der kristallinen Linse vorliegen. Mit Hilfe der weiteren Pentacam-Displays
gelangen Sie schnell zur richtigen Diagnose.
OCULUS Optikgeräte GmbH
Tel. 0641 / 200 50, www.pentacam.de
Neue torische hydrophobe IOL aus „glisteningfreiem“ Material (FDA approved)
Die enVista™ TORIC ist eine neue hydrophobe, torische Intraokularlinse von Bausch + Lomb, die auf
der bereits bestehenden monofokalen enVista™
IOL aufbaut. Das Einzigartige an beiden Linsen
ist das moderne hydrophobe Material, was
absolut glisteningfrei ist (FDA approved) – Glistenings sollten in keiner modernen IOL mehr
vorhanden sein. Die für torische IOL entscheidende Rotationsstabilität wurde in Studien mit
hervorragenden Ergebnissen belegt. Wie auch
die enVista™ verfügt die enVista™ TORIC über
eine besonders kratzfeste Oberfläche und bietet
außergewöhnlich langfristige optische Klarheit.
Durch die kontrollierte Entfaltung lässt sie sich
ideal positionieren. Das innovative 360 Grad
scharfe Kantendesign mit zusätzlicher Stufe im
Optik-Haptik-Übergang minimiert PCO wesentlich.
Bausch + Lomb, Tel. 0800 5893 114
www.bausch-lomb.de
Schnelle Endothelanalyse
Endothelanalyse war nie einfacher und
genauer. Die Endothelkamera PERSEUS von
b o n überzeugt mit komfortabler Touchscreen-Bedienung und vollautomatischer,
berührungsloser Messung. Ihre automatisierte,
vertex-basierte Analyse garantiert besonders
schnelles und akkurates Arbeiten.
Ein außergewöhnlich großer Messbereich
ermöglicht eine Auswertung in sieben vor-
definierten Zonen. Dank geringer Lichtintensität
bemerkt der Patient den Messvorgang kaum.
Übrigens führt PERSEUS bei jeder Aufnahme
gleichzeitig eine Pachymetrie durch.
Tel. 0451 / 80 9000
www.bon.de
39
24.03.2013 21:37:18
marktplatz
rund um die katarakt-op
Anzeigen
Bedeutung der OCT für die Kataraktchirugie
Eine hochauflösende Untersuchung mit dem
SPECTRALIS® OCT wird in der prä-operativen
Diagnostik immer wichtiger. Durch die bei Katarakt getrübten Medien lassen sich Makulaveränderungen häufig nicht exakt beurteilen.
Die Kombination aus cSLO-Fundusbild und
OCT-Scan ermöglicht eine Einschätzung des zu
erwartenden Visus auf Grund detaillierter Makuladokumentation. Das SPECTRALIS OCT erlaubt
durch Aktives Eye Tracking den sicheren prä-/
post-operativen Vergleich der Retina. Bei etwaigen post-operativen Komplikationen sind präzise
Verlaufskontrollen an der exakt gleichen Stelle
entscheidend. „Eine SPECTRALIS OCT-Untersuchung ist vor einer Katarakt-OP unerlässlich“,
heißt es daher immer öfter.
Heidelberg Engineering GmbH
Tel. 06221 / 64 63-0
www.HeidelbergEngineering.de
Intraokularlinsen für jeden Sehanspruch
Wählen Sie zwischen Standard-, Komfortund Premiumlinsen. Eine Standard-Linse behandelt den Grauen Star optimal, wird jedoch
den Wunsch nach mehr Brillenunabhängigkeit
in der Nähe und im Intermediärbereich nicht
erfüllen.
keine Gleitsichtbrille mehr. Eine hohe Brillenunabhängigkeit in allen Distanzen kann eine
Premium-IOL wie die multifokale LENTIS®
Mplus realisieren.
Mit der LENTIS® Comfort-IOL wird dagegen
auch die Intermediärsicht langfristig brillenunabhängiger therapiert. Der Patient benötigt
Oculentis GmbH
Tel. 030 / 43 09 55-0
www.oculentis.com
Geräteverbund für den Kataraktchirurgen
Erstmals sind für die Praxis optische Biometrie,
Topographie, Wellenfront und Endothelzellauswertung auf einer Plattform zusammengefasst!
Die IOL Station-Software von Nidek bündelt alle
Ergebnisse und stellt sie übersichtlich dar. Dazu
gehören die Achslängenmessung des AL-Scan,
die Aberrometrie und Topographie aus dem OPDScan III und die Endothelzelldichte des Nidek
CEM-530. Die Bedienung aller Geräte ist intuitiv
und einfach. Die automatische, dreidimensionale
Ausrichtung, die Kompensation der Augenbewegungen und die automatische Messauslösung aller Geräte garantieren höchste Messgenauigkeit.
Alle Geräte sind netzwerkfähig. Sie können mit
einem PC oder Laptop verbunden oder direkt ins
Netzwerk eingebunden werden. Alle Geräte sind
auch individuell und einzeln einsetzbar.
OCULUS Optikgeräte GmbH
Tel. 0641 / 200 50, www.oculus.de
ZEISS Toric Solution – Einfachere Implantation torischer IOL
Die ZEISS Toric Solution ist eine umfassende
Lösung für die Diagnose und Behandlung
der Katarakt. Sie unterstützt die intelligente
Interaktion der Geräte im Katarakt-Workflow
für eine höhere Präzision und mehr Komfort
bei der Implantation torischer IOL. Mit dem
IOL-Master® 500 und Z CALC® wird die Auswahl
torischer ZEISS Premium-IOL für beste refraktive
Ergebnisse ermöglicht. Durch Verbindung von
CALLISTO eye® mit dem OPMI® LUMERA® 700
40
lässt sich die Zielachse torischer IOL im Okular
des Operationsmikroskops anzeigen.
Die ZEISS Toric Solution wird kontinuierlich
weiterentwickelt, um den Workflow für
torische IOL zu optimieren.
Carl Zeiss Meditec Vertriebsges. mbH
Tel. 07364 / 20 6000
www.meditec.zeiss.com
24.03.2013 21:37:20
firmen stellen vor
marktplatz
Anzeigen
Katalog „Formstabile Kontaktlinsen
und Speziallinsen“
Hylo-Vision®, die beliebte, nach Viskositäten gegliederte Palette
Hyaluronsäure-haltiger Benetzungsmittel, wird mit Hylo-Vision®
SafeDrop® aktuell sinnvoll ergänzt. Das innovative SafeDrop®-System
garantiert Konservierungsmittelfreiheit auch in der 10ml Tropfflasche.
Hylo-Vision® SafeDrop® weist eine mittlere Viskosität auf und enthält
0,1% langkettige, hochmolekulare Hyaluronsäure. Die durch den Citratpuffer besonders verträglichen Augentropfen weisen hohe benetzende
Eigenschaften auf und gewähren eine langanhaltende Befeuchtung. Sie
sind für Träger harter und weicher Kontaktlinsen gleichermaßen gut geeignet. Nach Anbruch kann die Flasche 3 Monate verwendet werden.
Bach Optic hat zum Jahreswechsel eine Neuauflage des Katalogs
„Formstabile Kontaktlinsen und Speziallinsen“ herausgebracht. Kontaktlinsenspezialisten finden in der 50 Seiten starken Übersicht rund
20 formstabile Systeme für die sphärische, torische und multifokale
Anpassung. Auch das Sortiment der Keratokonus-, Prosthetik- und Kliniklinsen kann sich sehen
lassen. Neu aufgenommen wurde zum Beispiel
die weiche KeraSoft IC
von UltraVision, die bei
der Versorgung stark irregulärer Hornhäute beste
Dienste leistet. Den Katalog gibt es online unter
www.bachoptic.de oder
per Post. Eine individuelle
Produkt- und Anpassberatung liefert zudem der
Bach Optic Kundenservice.
www.omnivision-pharma.com
www.bachoptic.de
Cleveres Zubehör für Uno Colorline
Jetzt mit optimierter Formulierung
Rund um das Uno Colorline Trokarsystem ist eine Reihe nützlicher Hilfsinstrumente zur nahtlosen Vitrektomie entstanden. Drei Instrumente wurden in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Hattenbach entwickelt: Der „Shark“
Bulbus Haltering, ein ringförmiges, mit „Haifischzähnchen“ bewehrtes
Instrument, fixiert den Augapfel beim Einsetzen der Trokare, ohne die
Konjunktiva zu verletzen. Zum schonenden Eindellen und sicheren Halten
dient der „Triangle“ Skleraldepressor. Mit dem „Horse Shoe“ Instrument
ist ein blitzschnelles Ziehen der Trokare möglich. Weiteres Zubehör: die
Nahthilfe Modell Bonn für einfaches Nähen ohne Eröffnung der Bindehaut
sowie die multifunktionale Trokarverschluss-Pinzette n. Bartz-Schmidt.
Die TRB Chemedica Produkte ilast® Care und ilast® Hydraclean sind ab
sofort in einer optimierten Formulierung erhältlich. ilast® Care ist eine
Creme mit 0,5 %-iger fermentativ gewonnener Hyaluronsäure und enthält zusätzlich Allantoin und Vitamin A. Die synergistische Kombination
von Hyaluronsäure und Allantoin verbessert die Zellregeneration und
erhält die Hautfeuchtigkeit. ilast® Care pflegt und beruhigt erkrankte
Augenlider bei Blepharitis, Atopie oder nach Operationen. ilast® Hydraclean ist ein Gel mit 0,2 %-iger fermentativ gewonnener Hyaluronsäure, Allantoin und Polysorbat 20. Es eignet sich zur Reinigung erkrankter
Augenlider, besonders des Lidrandes, bei allen Arten von Blepharitis.
www.geuder.de
www.trbchemedica.de
Innovatives SafeDrop®-System
41-firmen stellen vor_final.indd 41
41
24.03.2013 21:37:52
termine
aus- und fortbildung
April
12./13.04.
17. Refraktionskurs
Halle, Univ.-Klinikum Kröllwitz
Wiss. Leitung: Prof. Dr. H.G. Struck
Sekretariat: Tel. 0345/5571878
[email protected]
www.medizin.uni-halle.de/kau
15.04.
Workshop I, Überaddition,
Licht & Beleuchtung,
Kantenfilter
Hannover
Info/Anmeldung: A. Schweizer
GmbH, Tel. 09191/72100
15.-17.04.
KL-Seminar I: Kommunikation,
Spaltlampentechnik, Komplikationsmanagement, Grading
Prag
The Vision Care Institute
Info/Anmeldung:
Tel. 040/52974242
[email protected]
16.04.
Workshop II, Anpassung von
Fernrohrlupensystemen
Hannover
Info/Anmeldung: A. Schweizer
GmbH, Tel. 09191/72100
17.-19.04.
KL-Seminar II: Compliance &
Gesundheit, Auge & KL,
Tränenfilm, Materialeig.
Prag
The Vision Care Institute
Info/Anmeldung:
Tel. 040/52974242
[email protected]
23.04.
Schweizer Hausmesse
Stuttgart
Tel. 09191/72100
weiterer Termin:
25.04. Wolfsburg
42
42-termine_final.indd 42
24.-26.04.
SightCity
Hilfsmittelmesse für
Sehbehinderte und Blinde
Frankfurt/Main
Sheraton-Hotel am Flughafen
Info: I. Merkl, Metec AG
Tel. 0711/6660318
www.sightcity.net
27.04.
1. Bayerische Frühjahrsakademie Erlangen
Univ.-Augenklinik Erlangen
und Vistanet
Prof. Dr. F. Kruse, Tel. 09131/8534459, angelika.haendel@
uk-erlangen.de, www.vistanet.de
Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/592244
[email protected]
27.04.
Hornhaut-Symposium Münster
Münster
Info: Dr. S. Grewe
Tel. 0251/8356019
[email protected]
www.augenklinik-muenster.de
27./28.04.
Update-Refraktion und
Vorderabschnittsdiagnostik
Wetzlar
Seminarleitung: PD Dr. Kathleen
Kunert, Kontakt: Oculus, D. Wiedemann Tel. 0641/2005-216
[email protected]
www.oculus.de
Augenzentrum München
Info/Anmeldung: Eyetec
Tel. 0451/50570360
[email protected]
13.-17.05.
Homburger Retinologisches
Curriculum (HRC 2013)
Homburg/Saar
Info/Anm: Univ.-Klinik,
Sekretariat Prof. Dr. B. Seitz,
Tel. 06841/16-22302, franziska.
[email protected]
www.uniklinik-saarland.de/
augenklinik
19.-22.05.
23rd World Congress of the
International Traffic Medicine
Association
Hamburg
Prof. Dr. K. Püschel (Institut für
Rechtsmedizin)
Univ.-Klinikum HH-Eppendorf
Tel. 040/7410 52130
[email protected]
www.trafficmedicine.org
23.05.
torische KL (weich)
Aufbau-Seminar
Dortmund
Tel. 06071/305-0
[email protected]
29.04.
Oculus und Hecht on Tour
Informationsabend
Dortmund
Kontakt: D. Wiedemann
Tel. 0641/2005-216
[email protected]
weiterer Termin: 30.04. Weimar
24./25.05.
DEGUM - UltraschallAbschlusskurs in der
Augenheilkunde
Greifswald
Klinik und Poliklinik für
Augenheilkunde
Universitätsmedizin Greifswald
Info: Sekr. Prof. Dr. F. Tost
Tel. 03834/865900 [email protected]
Mai
10.-12.05.
6. OCT-Anwender-Seminar
Palma de Mallorca
wiss. Leitung: Dr. Parasta,
25.05.2013
4. Dessauer Ophthalmologisches Wochenende
Dessau
PD Dr. L. Krause
Städtisches Klinikum Dessau
Tel. 0340 / 501-4500
[email protected]
www.dessau-augen.de
Organisation:
Congress-Organisation Gerling
Tel.: 0211/592244
[email protected]
27.05.
Oculus und Hecht on Tour
Informationsabend
Neumünster
Kontakt: D. Wiedemann
Tel. 0641/2005-216
Fax 0641/2005-266
[email protected]
www.oculus.de
weiterer Termin:
28.05. Düsseldorf
31.05.-01.06.
63. Tagung der Vereinigung
Norddeutscher Augenärzte –
VNDA
Westerland (Sylt)
Prof. Dr. J. Roider
Universitätsaugenklinik Kiel
Tel. 0431 / 597-4834
Fax 0431 / 597-2422
[email protected]
www.norddeutscheaugenaerzte.de
Organisation:
Congress-Organisation Gerling
Tel.: 0211/592244
[email protected]
Juni
04.06.
Schweizer Hausmesse
Hamburg
Tel. 09191/72100
Fax 09191/721072
[email protected]
07.06.
Anpassen multifokale KL
(weich)
Stuttgart
Tel. 06071/305-0
[email protected]
24.03.2013 21:38:31
kleinanzeigen
marktplatz
Anzeigen
Wenn Sie zur Verstärkung Augenärzte, Ingenieure oder
Vertriebsmitarbeiter suchen – Mitarbeiter, die Leistungswillen,
Erfolgsorientierung und Motivation mitbringen –, finden Sie
in CONCEPT Ophthalmologie das aufmerksamkeitsstarke und
wertige Umfeld zu günstigen Preisen.
Wir bieten:
Ebenso, wenn Sie ein gutes Angebot platzieren möchten.
 Formulierung Ihrer Anzeige
stellengesuch
praxisübernahme
Fachärztin für Augenheilkunde mit langjähriger Praxiserfahrung
sucht Teilzeitbeschäftigung, in Südbayern, ab April 2013
Zuschriften erbeten unter Chiffre-Nr. ME 0909
 gute Preise
 individuelle Beratung
 Unterstützung bei der Anzeigengestaltung
Gutgehende, alteingesessene, zertifizierte Augenarztpraxis
(großer Patientenstamm, IGeL und Privat) in Südwestdeutschland
abzugeben. Preis VB, vorgesehener Termin: Mitte 2013.
Chiffre-Nr. ME 0910

Anzeigenbestellschein für Kleinanzeigen
Bitte veröffentlichen Sie in der nächsten Ausgabe folgende Anzeige:
Rubrik:
 Stellenangebote  Stellengesuche  Praxisabgaben  Praxisgesuche  Praxisräume
Anzeigenformat:
 1-spaltig (Breite 39 mm)
Anzeigenpreise:
1-spaltig 1,90 Euro; 2-spaltig 3,60 Euro; 3-spaltig 5,80 Euro; 4-spaltig 7,20 Euro x Höhe in mm
Chiffre:
Die Anzeige soll unter Chiffre erscheinen. Die Chiffregebühr beträgt 16,00 Euro.
Bei Rückfragen:
Telefon 07522 / 93 10 73
Fax 07522 / 707 98 32
 2-spaltig (Breite 83,5 mm)
Name / Praxis / Firma
E-Mail
Straße
PLZ / Ort
 Verschiedenes
Datum / Unterschrift
Für die nächste
Ausgabe 4/2013 nehmen wir
gerne Ihre Anzeigenschaltung
bis zum 03.05.2013 entgegen
Text gut lesbar: Blockschrift in GROSSBUCHSTABEN oder mit Schreibmaschine oder als PDF an
[email protected]
43-kleinanzeigen_final.indd 43
25.03.2013 15:25:34
BIOL OGIE LEHR ER
HA NDY- E XP
E RTE
LILI ENM AMA
G E N IE SS E R
Jeder Patient ist anders –
Individualisierte Therapie
mit LUCENTIS
®
IN
N FI S C
E
L
L
E
R
O
F
DIE WELT IST WUNDERSCHÖN
HE R
ANZUSEHEN
Lucentis 10 mg/ml Injektionslösung
®
Wirkstoff: Ranibizumab. Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch enthält 2,3 mg Ranibizumab in 0,23 ml Lösung. Sonstige Bestandteile: α,α-TrehaloseDihydrat, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Histidin, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) bei Erwachsenen. Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ) bei Erwachsenen. Behandlung einer Visusbeeinträchtigung
infolge eines Makulaödems aufgrund eines retinalen Venenverschlusses (RVV) (Venenastverschluss oder Zentralvenenverschluss) bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer bestehenden okularen oder periokularen Infektion bzw. dem Verdacht darauf. Patienten mit einer bestehenden
schweren intraokularen Entzündung. Nebenwirkungen: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die im Zusammenhang mit dem Injektionsvorgang standen, waren Endophthalmitis,
rhegmatogene Netzhautablösung, Einriss der Retina und iatrogene traumatische Katarakt. Andere schwerwiegende okulare Ereignisse waren intraokulare Entzündung und erhöhter Augeninnendruck. Folgende unerwünschte Wirkungen traten in kontrollierten Studien häufiger bei mit Lucentis behandelten Patienten auf als in der Kontrollgruppe: Sehr häufig: Erhöhung des
Augeninnendrucks, Kopfschmerzen, Vitritis, Glaskörperabhebung, Einblutungen in die Retina, Beeinträchtigung der Sehfähigkeit, Augenschmerzen, „Fliegende Mücken“ (Mouches volantes),
Bindehautblutung, Augenirritation, Fremdkörpergefühl im Auge, verstärkter Tränenfluss, Blepharitis, trockenes Auge, okuläre Hyperämie, Pruritus des Auges, Arthralgie, Nasopharyngitis. Häufig:
Harnwegsinfektionen (nur bei DMÖ-Patienten), Anämie, Netzhautdegeneration, Funktionsstörungen der Retina, Netzhautablösung, Netzhauteinriss, Abhebung des retinalen Pigmentepithels,
Einriss des retinalen Pigmentepithels, Visusverschlechterung, Glaskörperblutung, Funktionsstörungen des Glaskörpers, Uveitis, Iritis, Iridozyklitis, Katarakt, subkapsuläre Katarakt, Trübung der
hinteren Linsenkapsel, Keratitis punctata, Abrasio corneae, Reizzustand der Vorderkammer, Verschwommensehen, Blutungen an der Injektionsstelle, Einblutungen ins Auge, Konjunktivitis,
allergische Konjunktivitis, Augentränen, Photopsie, Photophobie, Augenbeschwerden, Augenlidödem, Augenlidschmerzen, Hyperämie der Konjunktiva, Husten, Übelkeit, allergische Reaktion
(Hautausschlag, Urticaria, Pruritus, Erythem), Hypersensitivitätsreaktionen, Angstzustände. Gelegentlich: Erblindung, Endophthalmitis, Hypopyon, Vorderkammerblutung, Keratopathie,
Irisadhäsion, Ablagerungen auf der Kornea, Ödeme der Kornea, Striae der Kornea, Schmerzen an der Injektionsstelle, Reizungen an der Injektionsstelle, abnormes Gefühl im Auge, Reizungen des Augenlids. Es besteht ein theoretisches Risiko für arterielle thrombembolische Ereignisse nach der intravitrealen Anwendung von VEGF-Inhibitoren. In klinischen Studien mit
Lucentis an Patienten mit AMD, DMÖ und RVV wurde eine geringe Inzidenzrate für arterielle thrombembolische Vorkommnisse beobachtet. Es gab keine größeren Unterschiede zwischen
den verschiedenen Behandlungsgruppen. Warnhinw.: Die Filterkanüle ist nicht für die Injektion zu verwenden. Weitere Angaben: Siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig.
Stand: Juli 2012 (MS 07/12.10). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653. www.novartis.de
Info-Service: (0 18 02) 23 23 00 (0,06 € pro Anruf aus dem deutschen Festnetz; max. 0,42 € pro Minute aus dem deutschen Mobilfunknetz)
Mitvertriebe:
Novartis Pharma Vertriebs GmbH, 90327 Nürnberg
Novartis Pharma Marketing GmbH, 90327 Nürnberg
Novartis Pharma Distributions GmbH, 90327 Nürnberg
Novartis Pharma Arzneimittel GmbH, 90327 Nürnberg
H_5616_Lucentis_Patienten_Interessen_A4+3.indd 1
12.12.12 09:41

Vorderer Augenabschnitt Keratoplastik Femto

Transcrição

Documentos relacionados

Filing cabinet locks Karteischrankverschlüsse 10

Area Manager/Regionalleiter Ophthalmologie (m/w) --

SERVICE CONCEPT Heilmann und Partner GmbH

Kleinanzeigen

PRESSEMITTEILUNG Mobile Präsentationssysteme

He Mitarbeiterbroschüre.indd

Wir bedanken uns für Ihren Auftrag und hoffen, dass Sie noch

- Medical Park

Die Geister, die ich rief

Blue Ocean Sehstörungen Teneriffa Highlights Besuchen Sie uns im