Arzneimittel und Zuzahlung

SECURVITA INFORMIERT
15.05.2014
Arzneimittel
Sie benötigen ein rezeptpflichtiges Medikament? Die Auswahl, welches Medikament aus
medizinischen Gründen erforderlich ist, trifft Ihr behandelnder Arzt. Hierbei müssen jedoch
einige gesetzliche Regelungen beachtet werden.
Arzneimittel auf Rezept
Verschreibt Ihnen Ihr Arzt ein Medikament, das in Deutschland zugelassen ist, so übernimmt
die SECURVITA Krankenkasse die Kosten dafür. Sie tragen nur die Zuzahlungskosten.
Folgende Voraussetzungen müssen hierbei erfüllt sein:
Der Arzt muss ein Vertragsarzt sein, also eine Kassenzulassung besitzen.
Das Medikament muss rezeptpflichtig sein. Das heißt, dass Sie es nicht ohne ärztliche Verordnung in der Apotheke erwerben dürfen.
Das Arzneimittel darf nicht zu den ausgeschlossenen Medikamenten gehören.
Ausgeschlossene Arzneimittel
Einige Medikamente darf Ihnen Ihr Arzt leider nicht als Kassenleistung verordnen. Dazu gehören:
Arzneimittel der sogenannten „Negativliste“:
Der therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit dieser Präparate wurde nicht ausreichend nachgewiesen. Hierzu zählen beispielsweise Präparate gegen Erkältungen und grippale Infekte, gegen Reisekrankheit, Abführmittel oder Mund- und Rachentherapeutika. In einigen Fällen ist jedoch
eine Verordnung für Kinder unter 12 Jahren und an Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre möglich.
Lifestyle-Präparate:
Dieser Begriff beschreibt Arzneimittel, bei deren Anwendung die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Das sind zum Beispiel Mittel zur Potenzsteigerung, Raucherentwöhnung, Appetitzügler oder kosmetische Präparate.
Mittel zur Empfängnisverhütung:
Die Pille kann nur für Frauen unter 20 Jahren als Kassenleistung verordnet werden.
Rezeptfreie Präparate:
Alle Präparate, die zwar apothekenpflichtig sind, aber dort auch ohne ärztliche Verordnung abgegeben werden dürfen, können vom Arzt nur für Kinder unter zwölf Jahren oder Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren verschrieben werden. Hierzu gehören auch die anthroposophischen und homöopathischen Arzneimittel.
In folgenden Ausnahmen dürfen wir die Kosten dennoch übernehmen: Arzneimittel,
die bei schweren Erkrankungen zum Therapiestandard gehören, können bei bestimmten Diagnosen weiterhin als Kassenleistung verordnet werden. Diese Präparate
sind in der sogenannten „OTC-Liste“ aufgeführt.
Ausgabe eines Alternativ-Präparats
Schon seit einigen Jahren sind die Apotheken dazu verpflichtet, nach Möglichkeit GenerikaMedikamente abzugeben. Außerdem haben wir auch mit vielen Herstellern Rabattverträge
abgeschlossen, die Ihnen eine kostengünstige Versorgung mit Arzneimitteln sichern soll.
Der Apotheker wird Ihnen daher möglicherweise das Präparat eines anderen Herstellers herausgeben, sofern dieses in Bezug auf Wirkstoff, -stärke, Darreichungsform und Anwendungsbereich identisch ist.
Sollten Sie das Präparat nicht vertragen, so kann Ihr Arzt aus therapeutischen Gründen
durch die „Aut-idem-Regelung“ dafür sorgen, dass Sie ausdrücklich nur das von ihm verordnete Präparat in der Apotheke erhalten. „Aut idem“ ist lateinisch und bedeutet „oder das
Gleiche“. Wenn Sie also ausschließlich ein bestimmtes Arzneimittel erhalten sollen, muss
dieses Feld auf Ihrem Rezept durchgestrichen sein. Anderenfalls wird der Apotheker gegebenenfalls auf Generika-Medikamente aus den Rabattverträgen zurückgreifen.
Wahlarzneimittel
In der Apotheke darf ein anderes Medikament gewählt werden, wenn folgende Bedingungen
erfüllt sind:
Der Arzt lässt den Austausch des verordneten Medikaments zu.
Verordnetes und Wahlmedikament beinhalten den gleichen Wirkstoff und die identische Dosis pro Darreichungsform (Tabletten, Kapseln, Tropfen).
Verordnetes und Wahlmedikament haben die gleiche oder eine austauschbare
Darreichungsform.
Verordnetes und Wahlmedikament haben die gleiche Normpackungsgröße (N1, N2
oder N3).
Verordnetes und Wahlmedikament haben das gleiche Anwendungsgebiet.
Zunächst treten Sie in Vorleistung und zahlen die Gesamtkosten des Arzneimittels selbst.
Ein Teil dieser Kosten wird im Rahmen der Kostenerstattung im Anschluss von uns zurückerstattet. Die Gesamtkosten können wir leider nicht übernehmen. Der Gesetzgeber schreibt
vor, dass nur der Betrag erstattet werden darf, den die Krankenkasse bei direkter Abrechnung mit der Apotheke zu zahlen hätte. Bei der Kostenerstattung müssen wir die Kosten
zugrunde legen, die für das regulär abzugebende Medikament entstanden wären.
Wir nehmen die Kostenerstattung nach einem einheitlichen Prinzip vor und beteiligen uns mit
50 Prozent an den Kosten des Arzneimittels, abzüglich einer gegebenenfalls zu leistenden
Eigenbeteiligung.
Für eine Erstattung reichen Sie uns bitte nur das Originalrezept und die Quittung der Apotheke ein.
Arzneimittel mit Zuzahlungen oder Eigenanteil
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen für ihre Arzneimittel in der Regel 10 Prozent des Abgabepreises als gesetzliche Zuzahlung leisten, mindestens aber
5 Euro bzw. maximal 10 Euro, jedoch nicht mehr als den Abgabepreis.
Für einige Arzneimittel wurden vom Gesetzgeber Festbeträge festgelegt. Dies hat für Sie zur
Folge, dass besonders günstige Präparate, deren Preis 30 Prozent unter dem Festbetrag
liegt, von der Zuzahlung ausgenommen sind. Viele dieser Medikamente sind auch in den
Rabattverträgen erfasst. Andererseits müssen Sie aber auch damit rechnen, dass Sie bei
einem teuren Medikament den über den Festbetrag hinausgehenden Teil des Abgabepreises, als Eigenanteil – zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung – selbst tragen müssen. Eine
Erstattung durch uns ist in diesen Fällen leider auch dann nicht möglich, wenn Sie aus medizinischen Gründen nicht auf ein preisgünstigeres Präparat zurückgreifen können.
Keine Medikamenten-Verordnung aufgrund angeblich mangelnden Budgets
Je nach Fachrichtung des Arztes und der Gruppe der behandelten Patienten, wird für die
Praxis eine Obergrenze festgelegt, bis zu der Arzneimittel ohne weitere Begründung verordnet werden können. Dieser Betrag wird allerdings für die Gesamtzahl der Patienten einer
Praxis festgelegt und nicht für den einzelnen Versicherten.
Die Ärzte argumentieren daher bei Erreichen dieser Obergrenze häufig damit, dass sie einen
Regress fürchten und das Präparat aus eigener Tasche bezahlen müssten. Richtig ist aber
vielmehr, dass die Praxis bei Überschreitung der Obergrenze lediglich eine Begründung abgeben muss, weshalb diese erfolgt ist. Sind die Argumente plausibel, so hat der Arzt keinen
Regress zu befürchten.
Es ist also nicht rechtens, wenn Ihr Arzt Ihnen ein medizinisch notwendiges Arzneimittel aus
diesem Grund verweigert oder nur auf Privatrezept verordnen will.
Medikamenten-Verordnung nach angeblicher Rücksprache mit Krankenkasse
Die Therapiehoheit obliegt einzig und allein dem behandelnden Arzt. Nur er kennt Ihr Krankheitsbild und kann Ihnen die notwendigen Arzneimittel, unter Beachtung der gesetzlichen
Vorgaben (Arzneimittelrichtlinien), verordnen. In diesem Fall ist eine Bewilligung durch uns
nicht notwendig. Die Entscheidung, ob und welches Medikament verordnet wird, kann und
darf daher nicht von der Krankenkasse getroffen werden.
Sollten Sie weitere Fragen zu bestimmten Arzneimitteln haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt oder Apotheker.
Im Notfall erreichen Sie unsere medizinische Hotline mit Apotheken-Notdienst-Suche unter
0800 / 777 30 31.
Kontakt:
SECURVITA Krankenkasse
Postfach 10 58 29
20039 Hamburg
24-Stunden-Service-Hotline:
01802 / 24 26 27 (6 Ct./Anruf aus dem Festnetz der Dt. Telekom, Mobilfunk max. 42 Ct./Min.)
Fax: 040 / 33 47-90 00
E-Mail: [email protected]
www.securvita.de