Standard Operating Procedures Therapeutische Hypothermie

Standard Operating Procedures
Therapeutische Hypothermie nach CPR
Dr. med Markus Födisch
Facharzt für Anästhesiologie; Arzt für Intensivmedizin
Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin
Evangelisches Krankenhaus Bonn, Deutschland
03-2011
inhalt
Einschlusskriterien
1
Therapeutische milde Hypothermie (32-34°C)
1
Ablauf der Kühlung
2
Kühlungsinduktion
2
Aufrechterhaltung der Therapeutischen Hypothermie
2
Wiedererwärmung und Temperaturmanagement
2
Prozedere
3
Standardisierte ICU Verfahren
3
Temperaturmonitoring
3
Kardiovaskuläres Monitoring
3
Erweiterte lebensrettende Massnahmen
3
Optimierung der Hämodynamik („early goal-directed therapy“)
3
Analgosedierung und Muskelrelaxierung
3
Beatmung
3
Kreislaufverhalten
4
Flüssigkeitstherapie, Ernährung
4
Elektrolyte, Labor und Blutgase
4
Lagerung des Patienten - Intrakranieller Druck
4
Fortsetzung der intensivtherapeutischen Massnahmen - Hirntoddiagnostik
4
PTCA
5
Komplikationen der Therapeutischen Hypothermie
5
Datenerfassung
5
ANHANG Algorithmen
6/7
Integratives Therapiekonzept
8
Instant Cooling
8
IVTM Intravaskuläres Temperaturmanagement
8
Therapeutische Hypothermie - Post Cardiac Arrest Syndrom
9
Kühlung - Klinische Einsatzgebiete
9
Fieberkontrolle
10
Fieber auf neurologischen Intensivstationen
10
Fiebermanagement - Standardtherapie
10
IVTM - Kontrolle / Geschwindigkeit
10
Therapeutisches Wärmen
11
Erhalt Normothermie - Klinische Einsatzgebiete IVTM
11
Leistung und Kontrolle unterschiedlicher Methoden
12
IVTM Datenerfassung
13
IVTM Katheter
14
Kontrolle über zentralen Venenkatheter
14
Katheter-Leistung
14
Standard-Eigenschaften
14
Katheterübersicht
15
Integrative reanimation
16
Bedeutung HLW und Defibrillation
16
CPP und ROSC
16
Leitlinien HLW
17
Defibrillation
18
See-Thru CPR® Technologie
18
Real CPR Help® Technologie
18/19
glossar
20
Einschlusskriterien
•• Herz-Kreislaufstillstand kardialer Genese unabhängig vom initialen
Rhythmusbild:
‒‒ Kammerflimmern (VF),
‒‒ Kammertachykardie (VT)
‒‒ Asystolie, pulslose elektrische Aktivität
•• Herz-Kreislaufstillstand nicht-kardialer Genese (z.B. Hypoxie)
•• Koma nach CPR, Patient befolgt bei Aufnahme auf die Intensivstation keine
verbalen Kommandos
•• Zeitintervall zwischen ROSC und Beginn der
Therapeutischen Hypothermie < 240 min
•• Kardiopulmonale Reanimation bei analgosediertem Patienten ohne sichere
neurologische Beurteilbarkeit (z.B. Intensivpatient):
‒‒ Beginn der Basismassnahmen (Herzdruckmassage)
‒‒ Einsatz einer Vasopressoeinheit (z.B. Adrenalin 1mg iv)
‒‒ einmalige Defibrillation, falls indiziert
•• Invasive Prozeduren (PTCA /Stent) schliessen Induktion der Hypothermie
nicht aus
Therapeutische
milde Hypothermie
(32-34°C)
•• Zieltemperatur : 33° C (ggf. 32-34° C)
•• Erreichen der Zieltemperatur < 120 min nach Beginn der Kühlung
anzustreben
•• Herz-Kreislaufstillstand kardialer Genese:
Hypothermie für 24 Stunden nach Erreichen der Zieltemperatur von 33°C
•• Herz-Kreislaufstillstand nicht kardialer Genese:
Eventuell zu erwägen ist eine Hypothermie für 72 Stunden nach Erreichen
der Zieltemperatur von 33°C, insbesondere bei persistierend erhöhten oder
steigenden NSE/S100 Protein Werten
SOP Therapeutische Hypothermie, Dr. M. Födisch, 2011, S 1
Ablauf der Kühlung
Kühlungsinduktion
(„instant cooling“)
•• Beginn so früh wie möglich nach ROSC
•• Intravaskuläre Kühlung mit 4°C kalten Infusionslösungena
(“rapid infusion”)
•• Infusionsmenge 30 ml/kg/KG/h, etwa 2000ml / 30 min initial bis Erreichen
der Zieltemperatur 33°C KKT
Aufrechterhaltung der
Therapeutischen Hypothermie
•• Intravaskuläre Verfahrena:
‒‒ Thermogard XP®, Icy® Katheter
•• Alternative Möglichkeiten :
‒‒ Oberflächenkühlung mit unterschiedlichen Verfahren
‒‒ Repetitive Applikation 4° C kalter Infusionen
Wiedererwärmung und
Temperaturmanagement
•• Kontrollierte Wiedererwärmung ≤ 0,2° C/ h bis Erreichen der
Normothermie (KKT 36 ° C)
•• Falls passive Wiedererwärmung erforderlich: Zeitfenster bis zum Erreichen
Normothermie (KKT 36 °C) mindestens 12 Stunden
•• Beendigung von Analgosedierung und Relaxierung bei Erreichen von 36°C,
sofern intensivmedizinisch vertretbar
•• Erhalt einer “agressiven Normothermie” (KKT < 37,0°C) für mindestens
48 h nach Wiedererwärmung unabhängig von der Fieberursache (sonst
Verschlechterung der neurologischen Prognose möglich)
‒‒ Kontrollierte Körpertemperatur durch Fortsetzung des Einsatzes
intravaskulärer Kühlverfahren (Thermogard XP / Icy Katheter)
‒‒ Wärmezufuhr stoppen
‒‒ Einsatz adjuvanter medikamentöser Therapie (z.B. Metamizol®,
Perfalgan®)
‒‒ Aktive intravaskuläre (4° C kalte Infusionen) oder
Oberflächenkühlung
SOP Therapeutische Hypothermie, Dr. M. Födisch, 2011, S 2
a siehe S. 8 Integratives Therapiekonzept
Prozedere
Standardisierte ICU Verfahren:
••
••
••
••
••
Temperaturmonitoring
•• Orientierende tympanische Temperaturmessung bei Aufnahme ED/ICU
•• Blasentemperatur-Messung zur kontinierlichen Temperaturerfassung bzw.
Steuerung der intravaskulären Kühlverfahren
•• Parallele Erfassung (cross-check) der Temperatur oesophageal / arteriell (z.B.
PiCCO – Katheter)
•• “Cooling- Protokoll” bis Beendigung des Temperaturmanagements
Kardiovaskuläres Monitoring
••
••
••
••
••
Erweiterte lebensrettende
Massnahmen
•• gemäss der Leitlinien ERC /AHA 2010 und Standardprozeduren der
Intensivstation
•• Algorithmus im Anhang I
Optimierung der Hämodynamik
(„early goal-directed therapy“)
•• Optimierung des Kreislaufs innerhalb von maximal 6 Stunden
(MAP>75 mm HG, Verbesserung des zerebralen Blutflusses)
•• Füllung des Herzens, peripherer Widerstand, Herzminutenvolumen,
Transfusion
•• Algorithmus im Anhang II
Analgosedierung und
Muskelrelaxierung nach SOP der
Intensivstation (Ramsey Score 4-5)
z.B.
•• Propofol 1.0 – 3 mg/kg/h (Mittel: 100 – 300mg/h)
•• Sufentanil 0.6 – 1,0 μg/kg/h (Mittel: 4 – 6 ml/h)
•• Cisatracurium 5 mg/h; vollständige Relaxierung zu erwägen
Beatmung
••
••
••
••
••
Grosslumige iv- Zugänge (2 bis 3 x 2,2 mm ID)
Alternativ: 12,5 Fr Shaldon-Katheter
Zentraler Venenkatheter (Trilumen)
Foley-Katheter (Blasentemperatur)
PiCCO-Katheter / Pulmonaliskatheter (HZV – Monitoring)
EKG; 12-Kanal EKG
HZV - Messung
Echokardiographie (Pumpverhalten)
Arterieller und zentralvenöser Druck
Diurese
‒‒ Beenden der kontinuierlichen Relaxierung bei 36° C
‒‒ Beenden der Analgosedierung bei 36 °C
Hyperoxämie vermeiden (zusätzliche neuronale Schädigung möglich)
keine Hyperventilation (Zunahme einer zerebralen Ischämie)
Ziele: SaO2 >94-98%, PaO2 ~ 100 mm HG
PaCO2 40 - 45 mmHg, pH 7,3 -7,5
Tidalvolumen 4-6ml/kg/KG; adptierter PEEP gemäss pulmonaler Funktion
(≤ 10 mmHG)
SOP Therapeutische Hypothermie, Dr. M. Födisch, 2011, S 3
Kreislaufverhalten
•• Mittlerer arterieller Blutdruck > 75 mmHg
•• Primäre Volumentherapie mit kristalloiden oder kolloidalen Lösungen
•• Katecholamintherapie gemäss Blutdruck und HZV mit Dobutamin,
Noradrenalin, Suprarenin, („early goal-directed therapy“ gemäss SOP/siehe
Anhang)
Flüssigkeitstherapie, Ernährung
•• Vollelektrolytlösung (Ringer) 50 ml / kg/KG (z.B: 3000 ml/24 h)
‒‒ Additive Infusionen gemäss Bilanz und Kreislaufverhalten (ggf. gemäss PiCCO-Werten)
‒‒ Hämatokrit zwischen 30 und 45 %
‒‒ Furosemidgabe als Bolus/Perfusor gemäss Bilanz und Ausscheidung
•• Serum-Glukose <180 mg/dl, bzw. <10 mmol/L
•• Bei Serum-Glukose > 180 mg/dl Senkung mit Insulinperfusor gemäss SOP
Intensivstation
•• Hypoglykämie strikt vermeiden
•• Keine Zufuhr von Glukose und freiem Wasser für 48 Stunden nach ROSC
•• Beginn parenteraler und enteraler Ernährung nach Wiedererwärmung
gemäss SOP Intensivstation
Elektrolyte, Labor und Blutgase
•• Labor- Routineuntersuchungen gemäss ICU–Standard (mindestens
8-stündlich nach ROSC)
•• Repetitive arterielle und zentralvenöse Blutgasanalysen (Raumtemperatur)
•• Zusätzlich: Troponin T, Laktat, CRP, NSE,
S 100 Protein, BNP und PCT (Abnahmezeitpunkte für NSE, S 100 und
BNP : bei Aufnahme, sowie 24 h, 48 h und 72 h nach ROSC)
•• Normwerte für Elektrolyte und Blutgase anzustreben
Lagerung des Patienten Intrakranieller Druck
•• Standardmässige Messung des ICP nicht erforderlich
•• Kopflage in Neutralposition (0°), keine Oberkörperhochlagerung
•• Vermeidung unnötiger Kopfbewegungen, Seitenlagerung, Kopftieflagerung
bzw. akzidenteller Torsionen
Fortsetzung der
intensivtherapeutischen
Massnahmen - Hirntoddiagnostik
•• Maximaltherapie für mindestens drei Tage bei allen Patienten, wenn
nicht Hirntod nachgewiesen oder therapierefraktäres Multiorganversagen
eingetreten
•• Mindestens sieben Tage bei Patienten mit motorischer Reaktion auf
Schmerzreize, sofern keine anderen limitierenden Faktoren vorliegen (z.B.
Multiorganversagen)
•• CCT nach Wiedererwärmung oder nach klinischen Erfordernissen
•• Neurologisches Konsil ab 24 Stunden nach Sedierungsende
•• Frühzeitige Therapie etwaiger Krampfäquivalente (Rivotril®, Phenhydan®,
Nootrop®)
•• Hirntoddiagnostik entsprechend SOP Intensivstation falls erforderlich
SOP Therapeutische Hypothermie, Dr. M. Födisch, 2011, S 4
PTCA
Komplikationen der
Therapeutischen Hypothermie
Datenerfassung
Falls PTCA im Sinne einer Kausaltherapie indiziert ist, wird Patient unter
Fortführung der Hypothermie im Herzkatheterlabor behandelt:
•• Akutes Koronarsyndrom als auslösende Ursache für CPR
•• Therapierefraktärer kardiogener Schock
•• Maligne therapierefraktäre Arrhytmien
Tägliche Überwachung auf mögliche Komplikationen:
•• Pneumonie
•• Sepsis
•• Herzrhythmusstörungen
•• Koagulopathie
•• Erfassung der Patientendaten, Ursache und Lokalisation des
Herzkreislaufstillstandes, initiales Rhythmusbild (Kammerflimmern/VT vs.
Asystolie /PEA), BLS und ACLS Daten
•• Verfahren der Therapeutischen Hypothermie (intravaskulär,
Oberflächenkühlung, Menge der applizierten kalten Infusionslösungen pro
Zeiteinheit)
•• Kühlungsverlauf: Cooling-Protokoll bis Ende des
Temperaturmanagements (Beginn der Kühlung, Zieltemperatur, Dauer der
Therapie)
•• Komplikationen (Pneumonie, Sepsis etc.)
•• Erfassung und Dokumentation des Verlaufs gemäss CPC (Pittsburgh
Cerebral Performance Category CPC 1 – CPC 5)
•• Neurologischer Status bei Verlassen der Intensivstation
•• Status bei Entlassung aus dem Krankenhaus
•• Status nach 6 Monaten, insbesondere neurologischer Verlauf
SOP Therapeutische Hypothermie, Dr. M. Födisch, 2011, S 5
anhang I
Algorithmus ERC 2010 Leitlinien - Erweiterte Maßnahmen Erwachsene - ALS
Keine Reaktion?
Atemstillstand oder nur Schnappatmung
Reanimationsteam
rufen
Kardiopulmonale Reanimation
(CPR) 30 : 2
Deffibrillator/EKG-Monitor anschließen
Unterbrechungen minimieren
EKG-Rhythmus
beurteilen
Defibrillierbar
(VF/pulslose VT)
1 Schock
Sofort weiterführen:
CPR für 2 min
Unterbrechungen minimieren
Nicht defibrillierbar
(PEA/Asystolie)
Wiedereinsetzender
Spontankreislauf
Sofortige Behandlung
Sofort weiterführen:
CPR für 2 min
Unterbrechungen minimieren
• ABCDE-Methode anwenden
• Sauerstoffgabe + Beatmung
• 12-Kanal-EKG
• Auslösende Faktoren behandeln
Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/04
•Temperaturkontrolle/
Therapeutische Hypothermie
Während CPR
•
•
•
•
•
Hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung
Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung
Sauerstoff geben
Atemwegsmanagement und Kapnographie in Erwägung ziehen
Herzdruckmassage ohne Unterbrechung,
wenn Atemweg gesichert
• Gefäßzugang: intravenös, intraossär
• Adrenalin alle 3–5 min injizieren
• Reversible Ursachen behandeln
SOP Therapeutische Hypothermie, Dr. M. Födisch, 2011, S 6
Reversible Ursachen
•
•
•
•
Hypoxie
Hypovolämie
Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch
Hypothermie
•
•
•
•
Herzbeuteltamponade
Intoxikation
Thrombose (AMI, LAE)
Spannungspneumothorax
anhang II
„Early Goal Directed Therapy“
Rivers et al, NEJM 2001
Algorithmus zur Optimierung der Hämodynamik
SOP Therapeutische Hypothermie, Dr. M. Födisch, 2011, S 7
integratives Therapiekonzept
Instant Cooling
Power Infuser®
Eine adäquate, kontrollierte Gabe von Flüssigkeit zur Temperatursteuerung von
Patienten kann essentiell sein, insbesondere im mobilen Einsatz, wenn andere
Technologien wie IVTM Thermogard XP nicht zur Verfügung stehen. Das
batteriebetriebene, 340 g leichte Gerät steuert präzise das Infusionsvolumen.
Die schnelle und gesteuerte Verabreichung der gewünschten gekühlten
Infusionsmenge wird durch einstellbare Flowrate bis 6L/h und Bolus 250 ml in
2,5 min. automatisiert gewährleistet.
Der Power Infuser ersetzt in vielen Situationen teure
und große Infusionsgeräte
und erlaubt die problemlose
Flüssigkeitsversorgung
während des
Patiententransportes
6 4 2 1
FLOW RATE
liters/hour
ar
e
lev ap W A
pr R
ac el ox N
IN
co an
thr m d im at G
ou pa ca e :Fl
gh ny the ba ow
thi ing ter se rat
s ins of d on e
pu
si
an
m truc ze IV d
p
bo
at tion rec so
l
al s. om urce us
lt
se
im Fl m en s
t
es uids deat ting
pa
.
ca d tiens
n in
t
fr
ee
flow
Sicher
• In-line-Luftabscheidung
• Verschluss -Sensor
• Robust und wasserdicht
air
c
oc
0 . 2
t
ar
st p
o
st
HOHE
Batterielebensdauer
6 Standard-Alkalibatterien
(AAA ) ermöglichen einen Pumpenbetrieb von ungefähr
8 Stunden bei 6 Litern pro Stunde.
IVTM
Intravaskuläres
Temperaturmanagement
Thermogard XP®
tt
ba
einzigartig
• Einzigartiger “Rocker-Type”
Mechanismus
• Die Hämolyserate (<0.09%), ist
bedeutend niedriger als von der FDA
gefordert (1.0%)
• In das Modul integrierte Einwegventile
verhindern den Rückfluß
Das ZOLL Thermogard XP® -System ermöglicht eine schnelle, präzise
und konstante Kontrolle der Körperkerntemperatur des Patienten - eine
fortschrittliche und ausgereifte Plattform für ein Maximum an Kühl- und
Wärmeanwendungen.
Einfach nur die Zieltemperatur wählen und die Geschwindigkeit, mit der diese
erreicht werden soll. Das System passt die Temperatur der zirkulierenden
Kochsalzlösung in den Katheterballons entsprechend an. Patienten- und
Systemdaten werden automatisch alle 60 Sekunden erfasst, und bereits eine
Änderung der Patiententemperatur von 0,01 °C löst eine sofortige Anpassung der
Temperatur der Kochsalzlösung aus.
Das IVTM™ von ZOLL setzt am Kern des
Temperaturproblems an. Kalte oder warme
Kochsalzlösung wird in einem Kreislaufsystem durch die
Ballons des Katheters geleitet, so dass der Patient gekühlt
oder gewärmt wird, indem das venöse Blut über die
einzelnen Ballons fließt.
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 8
Therapeutische Hypothermie
Post-Cardiac-Arrest-Syndrom
Sowohl das European Resuscitation Council (ERC) als auch die American Heart
Association (AHA) empfehlen die Kühlung bewusstloser erwachsener Patienten
nach erfolgreicher Wiederbelebung in ihren Leitlinien zur Reanimation. Obwohl
dies in der Mehrzahl der Studien für Patienten gilt, bei denen Kammerflimmern
(VF) oder ein vergleichbarer Rhythmus diagnostiziert wurde, ist eine Kühlung
auch bei anderen Herzrhythmen oder bei in der Klinik eingetretenen
Herzstillständen von Vorteil. Klinische Studien haben gezeigt, dass induzierte
Hypothermie bei Patienten, die nach einem Herzstillstand reanimiert wurden,
neurologische Schäden vermeiden und den Behandlungserfolg verbessern kann.1
Pflegekräfte stehen vor der Herausforderung, ein TemperaturmanagementProtokoll zu implementieren, das folgende Aspekte abdeckt:
‒‒
‒‒
‒‒
‒‒
Absenken der Patiententemperatur (32 °-34 °C) so schnell als möglich
Aufrechterhalten der Zieltemperatur für mindestens12-24 Stunden
Kontrolliertes Wiederaufwärmen bis zur Normaltemperatur (37 °C)
Vermeiden von wiederauftretendem Fieber
TEMPERATUR °C
Das IVTM-System von ZOLL ermöglicht die kontrollierte Kühlung und die
korrekte Wiederaufwärmung, die für die aktuellen Hypothermie-Protokolle
erforderlich sind.
Thermogard XP® gestartet
nachdem Patient eine
Fieberspitze nach
Herzstillstand entwickelte
Zieltemperatur
Zieltemperatur
Zieltemperatur
ZEIT
Bei Patienten, die mit dem ZOLL IVTM-System gekühlt wurden, war im
Vergleich zur Kontrollgruppe die Überlebensrate doppelt so hoch und die
neurologische Genesung nach 30 Tagen deutlich verbessert.2
Kühlung
Klinische Einsatzgebiete
Herz-Kreislaufstillstand, Reanimation
Schlaganfall und Schädel- Hirntrauma
Fieberregulierung in der
Intensivmedizin
Ergänzung zur Hemikraniektomie bei
erhöhtem interkranialem Druck
Perinatale hypoxisch- ischämische
Enzephalopathie
Akutes Leberversagen
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 9
Fieberkontrolle ist entscheidend
Fieber beeinflusst den Behandlungserfolg.
Die Kontrolle der Körperkerntemperatur ist entscheidend für die Gesundheit des
Patienten und der Schlüssel für gute neurologische Funktionen. Ganz besonders
trifft dies auf Patienten der Neurointensivstationen zu. Fieber, üblicherweise
auftretend bei neurologisch Geschädigten als auch neurochirurgischen Patienten,
ist verknüpft mit schlechten Behandlungsresultaten. Schon ein geringer
Temperaturanstieg kann zu weiteren neurologischen Schäden führen, die
dann zu noch größeren geschädigten Bereichen und zusätzlichem Verlust von
Nervenzellen führen.
Fiebermanagement zählt zur
Standardtherapie
Ischämischer
Schlaganfall
Traumatische
Hirnverletzung
Fiebermanagement wird für die Behandlung bei neurologischen Schäden
wie z.B. Ischämischer Schlaganfall, Intrazerebrale Blutung und traumatischer
Hirnverletzung, von folgenden Organisationen empfohlen:
••
••
••
••
••
IVTM liefert die Geschwindigkeit
und Kontrolle, die von aktuellen
Fiebermanagement Protokollen
gefordert wird
Subarachnoidalblutung
Intrazerebrale Blutung
Auftreten von Fieber auf
neurologischen Intensivstationen
American Stroke Association
American Association of Neurological Surgeons
European Stroke Initiative
American Heart Association
International Liaison Committee of Resuscitation
Schon ein geringer Temperaturanstieg kann zu weiteren
neurologischen Schäden führen, die dann zu noch größeren
geschädigten Bereichen und zusätzlichem Verlust von
Nervenzellen führen. 6
Bei einem Temperaturanstieg von einem Grad erhöht sich
das Risiko eines schlechten Resultates um den Faktor 2,2.7
Berichte zeigen, dass mildes Fieber fast zu einer Verdoppelung
der Patientensterblichkeit führt, während hohes Fieber die
Sterblichkeitsrate sogar verdreifachen kann 6
Das IVTM Gerät überwacht den Patienten ständig und reagiert
automatisch auf jede Änderung der Körperkerntemperatur.
IVTM reguliert die Temperatur der im Katheter zirkulierenden
Kochsalzlösung und erreicht und hält so die gewählte
Körperkerntemperatur.
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 10
Therapeutisches Wärmen
Perioperative Hypothermie bei chirurgischen Patienten und TraumaPatienten steht in Zusammenhang mit verstärkter Wundinfektion,
verändertem Arzneimittelstoffwechsel, verstärkten Blutungen und erhöhtem
Transfusionsbedarf sowie unerwünschten kardialen Ereignissen und
erhöhter Hospitalisierungsdauer.3
Patientenwiederaufwärmung bei
Herzoperationen
Zieltemperatur
Wiederaufwärmung
Aufrechterhaltungsphase
Thermogard XP gestartet
Minuten
„Das Thermogard-System ist einfach in der Anwendung und sorgt bei
Herzoperationen für effektives Wärmen.“
Gary S. Allen, MD, FACS, Leiter der Kardiologie im Memorial Regional
Hospital, Hollywood, Florida
Erhalt Normothermie
Klinische Einsatzgebiete
Patient mit Mehrfachtrauma
IVTM
Prolongierte Hypothermie nach ausgedehnten chirurgischen Interventionen
Vermeidung des Reboundfiebers beim Post Cardiac Arrest Syndrom
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 11
Bei herkömmlichen externen Methoden fehlt es an der erforderlichen
Leistungsstärke und Kontrolle, die für die Implementierung der heutigen
Temperaturmanagement- Protokolle erforderlich ist.
Weniger Kontrolle
14 % der Patienten haben mit
externen Kühlmethoden die
Zieltemperatur nie erreicht.1
70 % der Patienten benötigten
zusätzliche Eisbeutel.1
erreichen nie die
Zieltemperatur
Weniger Leistung
benötigen zusätzliche Eisbeutel
im zulässigen Bereich
Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten
mit Oberflächenkühlmethoden zu stark
gekühlt werden liegt bei 63 %. Dies
kann zu schwerwiegenden Komplikationen
einschließlich Arrhythmien, Koagulopathie
und einem erhöhten Infektionsrisiko führen.5
Sonstige
zu starke Kühlung
im zulässigen Bereich
Bei externen Methoden fehlt
die Kontrolle
HACA-Versuchsreihe mit Oberflächenkühlung
Kontrolliertes
Temperaturmanagement
IVTM
Eine kürzlich durchgeführte Studie, bei der die Effizienz der auf dem Markt
verfügbaren Kühlmethoden verglichen wurde, hat gezeigt, dass Leistung und
Kontrolle des IVTM-Systems in Bezug auf Erreichen und Aufrechterhalten der
Patientenzieltemperatur anderen Methoden deutlich überlegen sind.4
ZOLL IVTM
ICY Kathet.
ZOLL IVTM Medivance
Quattro Kat. Arctic Sun
Kühlmethode
Mehr Leistung
Mehr Kontrolle
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 12
Kühlrate
>3.5
Medeco
Caircooler
IVTM
Datenerfassung
Aktuelle Patienten- und Systemdaten werden auf dem Gerätedisplay
angezeigt oder auch mit dem Monitoring synchronisiert.
Nachverfolgung von Patienten- sowie Systemdaten und
elektronische Übertragung in die Patientendatei.
Patienten- und Systemdaten werden automatisch alle
60 Sekunden erfasst, und bereits eine Änderung der
Patiententemperatur von 0,01 °C löst eine sofortige
Anpassung der Temperatur der Kochsalzlösung aus.
Intuitive einfache Bedienung: Zieltemperatur wählen,
Kühlrate wählen, in der diese erreicht werden soll.
Das Thermogard XP System passt die Temperatur der
zirkulierenden Kochsalzlösung in den Katheterballons
entsprechend an.
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 13
ivtm katheter
ZOLL bietet eine Vielzahl an Katheteroptionen für die verschiedensten
Anforderungen:
Katheterlänge
für unterschiedliche Patientengrößen
Einführstelle
Jugularis interna, Subclavia, Femoralis
Wärmeaustauschleistung
Ballonanzahl
Das patentierte Design vereint präzises Temperaturmanagement mit den
wichtigen Funktionen eines venösen Standard-Zentralkatheters (ZVK).
Die Verwendung dieses Katheters an Stelle eines venösen DreifachlumenZentralkatheters sorgt für optimales Temperaturmanagement mit nur einer
Katheterisierung.
Temperaturkontrollierte
Kochsalzlösung zum Thermogard XP
Temperaturkontrolle über den
zentralen Venenkatheter
Die Leistungsstärke des
intravaskulären
Temperaturmanagements (IVTM)
durch patentierte Katheter
StandardKatheterinfusionslumen
S
F
Temperaturkontrollierte
Kochsalzlösung vom
Thermogard XP
JI
Jugularis interna (JI)
Subclavia (S)
Femoralis (F)
Für alle IVTM Katheter gilt
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 14
•• Duraflo®-Heparinbeschichtung
Hydrophile, heparinfreie SurModics Beschichtung
•• Funktionalität eines venösen Dreifachlumen-Zentralkatheters einschließlich
Arzneimittelverabreichung, Blutabnahme und Überwachung des zentralen
Venendrucks
•• Schaft, Spitze und Markerband des Katheters sind röntgendicht, um eine
sichere Platzierung im Gefäß zu gewährleisten
•• Katheterkits enthalten das gesamte erforderliche Zubehör für die
Katheterisierung
•• MRI-sicher und Latexfrei
Katheterübersicht
Mit dem geeigneten Katheter erreichen Sie eine schnelle und präzise Regulierung
der Körperkerntemperatur Ihres Patienten, die den herkömmlichen Oberflächenmethoden
weit überlegen ist.
Quattro® -Katheter
Icy® -Katheter
CoolLine® -Katheter
Solex® -Katheter
VERWEISE
1 The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic
outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002, 346: 549-556.
2 Holzer M et al: Efficacy and safety of endovascular cooling after cardiac arrest: Cohort study and bayesian
approach. Stroke 2006, 37: 1792-1797
3 Doufas AG: Consequences of inadvertent perioperative hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003, 17: 535-549.
4 Hoedemaekers CW et al: Comparison of cooling methods to induce and maintain normo- and hypothermia in
intensive care unit patients: a prospective intervention study. Critical Care 2007, 11: 4: R91.
5 Merchant RM et al: Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: Unintentional overcooling is common using ice
packs and conventional cooling blankets. Crit Care Med 2006, 34: S490-S494.
6 Diringer MN, et al. Crit Care Med (2004) 32, 7:1489-1495.
7 Reith J, et al. Lancet (1996) 347:422-425.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81, 2010
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 15
integrative reanimation
Wiederbelebung: Die Bedeutung
von HLW und Defibrillation
In den 1990er Jahren verlagerte sich der therapeutische Schwerpunkt und der
Ausbildungsschwerpunkt mit der Verbreitung von Defibrillatoren und AEDs
hin zur frühzeitigen Defibrillation und einer möglichst kurzen Zeit bis zum
ersten Schock – oft zum Nachteil der HLW, wenn man die Häufigkeit von nicht
schockbaren Rhythmen bedenkt.
Es wurde daher gemutmaßt, dass sich die Überlebensstatistik nicht so positiv
entwickelte wie erwartet. Bereits mit den Leitlinien von 2005 und dann
verstärkt mit denen von 2010 ist eine Kehrtwendung zu verzeichnen hin zu der
Erkenntnis, dass der primäre Reanimationserfolg wie auch der Outcome nach
Klinikentlassung von der konsequenten und sachgerechten Durchführung der
Basismassnahmen, insbesondere der Herzdruckmassage determiniert werden.
CPP und ROSC
In einer frühen Landmark-Studie am Menschen untersuchten Paradis et al11 die
Rolle des koronaren Perfusionsdrucks (CPP) bei der Wiederherstellung
des Spontankreislaufs (ROSC). Der CPP ist definiert als die Differenz zwischen
dem Aortendruck zwischen den Kompressionen und dem rechten Vorhofdruck.
Das Ergebnis war überraschend: Bei keinem Patienten war eine
Wiederherstellung des Spontankreislaufs zu verzeichnen, wenn der CPP unter
15 mmHg lag. Je höher der Druck, desto größer die Wahrscheinlichkeit der
Wiederherstellung des Spontankreislaufs. Obwohl bei einigen Patienten trotz
eines höheren CPP der Spontankreislauf nicht wiederhergestellt wurde, ist die
Korrelation im allgemeinen hervorragend.
ROSC korreliert in hohem Maße
mit dem CPP und damit der
Überlebensrate
Im Rahmen einer Studie von Timerman et al12 wurde
deutlich, dass selbst bei einer Herzdruckmassage von
entsprechend geschulten und erfahrenen Personen kein
CPP erzielt werden kann, der konstant über 15 mmHg
liegt.
CPP-Messgerät
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 16
Dies ist möglicherweise eine Ursache für die schlechten
Ergebnisse der Wiederbelebung von Erwachsenen
mit Asystolie und PEA im Vergleich zu VT und
VF. Durch eine Herzdruckmassage kann bei diesen
nicht schockbaren Rhythmen offenbar kein konsistent
ausreichender CPP erzielt werden, der für eine
Wiederherstellung des Spontankreislaufs notwendig
wäre.
Leitlinien HLW
„Einfach ausgedrückt: Die Rettungskräfte sollten kräftige und schnelle Kompressionen
verabreichen, den Brustkorb zwischen den Stößen komplett entlasten und die
Herzdruckmassage möglichst wenig unterbrechen…“
„Das Kompressionsband (Load Distributing Band, LDB) kann von entsprechend
ausgebildetem Personal als Ergänzung zur Herz-Lungen-Wiederbelebung von
Patienten mit Herzstillstand bei der prähospitalen oder hospitalen Behandlung
(Klasse IIb) eingesetzt werden.“13:
Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse und Empfehlungen wird deutlich,
dass für eine bessere klinische HLW – vor allem angesichts der hohen Häufigkeit
von Asystolie und PEA – neue Behandlungsmethoden dringend notwendig sind.
ZOLL AutoPulse® arbeitet mit dem ersten im Handel erhältlichen
Kompressionsband zur Behandlung von Patienten mit Herzstillstand.
AutoPulse®
gleichmäßíge Druckmassage ohne
Unterbrechung
Das den Kompressionsdruck verteilende LifeBand® garantiert eine
schonende, zirkuläre und qualitativ hochwertige Kompression
des Patientenbrustkorbs. Das AutoPulse-Gerät ermöglicht
eine gleichmäßige Herzdruckmassage ohne manuelles Zutun
des medizinischen Personals. Dies gewährleistet eine optimale
thorakale und kardiale Komprimierung und Entlastung für
höchstmöglichen
Versorgungsfluss und
Koronarfüllung.
Bei der manuellen Herzdruckmassage werden nur
10 – 20 % des normalen Blutflusses zum Herz und nur
30 – 40 % des normalen Blutflusses zum Gehirn erreicht
– selbst wenn sie ordnungsgemäß durchgeführt wird.
AutoPulse überbrückt die fehlende Herztätigkeit und
sorgt für eine um ein Vielfaches bessere, gleichbleibendere
Blutzirkulation.
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 17
Defibrillation
Ein Defibrillator mit CPR Feedbacksystem und CPR Artefakt-Filter erfüllt die
Forderungen der Leitlinien. z.B. ZOLL R Series®
See-Thru CPR®
See-Thru CPR®
ungefiltertes EKG Signal
während einer CPR
gefiltertes EKG Signal
während einer CPR
See-Thru CPR™ gehört u.a. zur Ausstattung der
ZOLL R Series® und minimiert Unterbrechungen der
Wiederbelebung.
Ärzte sind nun erstmals in der Lage, das gefilterte
EKG-Signal während der Kompressionen auf dem
Monitor zu beobachten.
Alle Defibrillatoren sind mit dem original CPR Feedbacksystem Real CPR Help
ausgerüstet.
Real CPR Help®
®
Real CPR Help
Mit der R Series steht für den Klinikbereich eine
standardisierte Plattform zur Verfügung von BLS, Plus
bis zu ALS - alle sind mir der original Real CPR Help
Technologie ausgestattet.
Die Qualität der CPR (Cardio Pulmonalen
Reanimation) ist für die erfolgreiche Wiederbelebung
von größter Bedeutung.14 Alle ZOLL Defibrillatoren
geben damit unmittelbares Feedback zu
Kompressionstiefe und -frequenz.
CPR Inaktivzeit
CPR Index
INAK
Tiefe
Freq.
Frequenz und Tiefe- Indikatoren
CPR Index®
keine CPR
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 18
gute CPR
Diese Technologien ermöglichen die Umsetzung der Leitlinien und
Empfehlungen.
ZOLLs Real CPR Help® (Echtzeit Rückmeldung in Bezug auf Frequenz und Tiefe
der Herzdruckmassage) und See-Thru CPR® stellen einen Durchbruch beim
HLW-Feedback dar. Sie optimieren die Überlebenschance der Betroffenen. Die
Zeiten, in denen Pflegekräfte Herzdruckmassagen ohne Hilfsmittel ausüben
mussten, kommen zu einem Ende.
VERWEISE
11 Paradis N et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous
circulation in human cardiopulmonary resuscitation. Journal of the American Medical
Association, 1990;263:1106-1113
12 ibid
13 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
14 Abella, B. et al. Circulation. 2005;428(7)
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81, 2010
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 19
glossar
BNP
B-type natriuretic peptid
CPP
Coronary Perfusion Pressure - Koronarer Perfusionsdruck
CRP
C-reaklives Protein
ED
Emergency Department - Notaufnahme
HZV
Herzzeitvolumen
ICP
Intracranial pressure - Hirndruck
ICU
Intensive Care Unit - Intensivstation
KKT
Körperkerntemperatur
NSE
Neuronenspezifische Enolase
PCT
Procalcitonin
PiCCO
Pulse contour cardiac output als HZV Messung ,
Pulsion Medical Systems München
PTCA
Percutane translumniale coronare Angioplastie
ROSC
Return of spontaneous circulation Wiederkehr eines suffizienten Spontankreislaufs
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 20
TMS
ZOLL Medical Deutschland GmbH
Bereich TMS
Emil-Hoffmann Str 13
50996 Köln
Tel: +49 (0) 22 36 87 87 -27 oder -28
Fax: +49 (0) 22 36 87 87 78
www.zollmedical.de
ZOLL Medical Österreich GmbH / TMS
Twin Tower
Wienerbergstr. 11
A-1100 Wien
Tel.: + 43 (0) 1 710 21 59
Fax : +43 (0) 1 710 22 72
www.zollmedical.at