Antrag Verpflichtungserklärung

Personenstands- und Ausländerwesen
Angaben zur Abgabe einer Verpflichtungserklärung
(Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen)
Ich,
Familienname
Vorname(n)
Geburtstag und -ort
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Personalausweis/Reisepass-Nr.
Aufenthaltstitel
Adresse
Beruf
Name und Vorname des Ehegatten
Einkommen des Ehegatten
Vornamen und Geburtsdatum der Kinder
(nur für die Sie Kindergeld beziehen oder denen Sie
unterhaltsverpflichtet sind)
verpflichte mich gegenüber der Ausländerbehörde, für
Familienname
Vorname(n)
Geburtstag und -ort
Staatsangehörigkeit
Reisepass-Nr.
Adresse im Heimatland
Beziehung zum Antragsteller
nur bei Miteinreise:
Ehegatte des Besuchers:
Familienname, Vorname
Geburtstag und -ort
Kinder des Besuchers:
Familienname
Vorname
Geburtstag
Männlich/weiblich
Voraussichtliche Dauer des Aufenthaltes vom _______________ bis _______________
Zweck des Aufenthaltes: ____________________________________________________
nach § 68 des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) die Kosten für den Lebensunterhalt und nach §§ 66
und 67 des AufenthG die Kosten für die Ausreise zu tragen. Die Hinweise auf der Rückseite habe ich
zur Kenntnis genommen.
_________________________
Ort, Datum
_________________________
Unterschrift
Bahnhofstr. 2 ♦ 91781 Weißenburg i. Bay.
Tel. 09141/902-0 ♦ Fax. 09141/902-143 ♦ [email protected] ♦ www.Landkreis-wug.de
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Umfang der eingegangenen Verpflichtung:
Die Verpflichtung umfasst die Erstattung sämtlicher öffentlicher Mittel, die für den Lebensunterhalt einschließlich der Versorgung
mit Wohnraum und der Versorgung im Krankheitsfall und bei Pflegebedürftigkeit aufgewendet werden (z. B. Arztbesuch,
Medikamente, Krankenhausaufenthalt). Dies gilt auch, soweit die Aufwendungen auf einem gesetzlichen Anspruch beruhen (z. B.
Leistungen nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch oder dem Asylbewerberleistungsgesetz) im Gegensatz zu
Aufwendungen, die auf einer Beitragsleistung beruhen.
Die Verpflichtung zur Erstattung von Kosten für den Krankheitsfall lässt die Verpflichtung des Ausländers zum Nachweis eines
ausreichenden Krankenversicherungsschutzes bei der zuständigen Auslandsvertretung unberührt.
Die vorliegende Verpflichtung umfasst auch die Ausreisekosten (z. B. Flugticket) o.g. Ausländers/in. Darüber hinaus werden von
dieser Verpflichtungserklärung die Kosten einer zwangsweisen Aufenthaltsbeendigung z. B. Abschiebung o. g. Ausländers nach
§§ 66 und 67 des Aufenthaltsgesetzes erfasst. Hierzu gehören z. B. Beförderungs- und Reisekosten bis zum ausländischen
Zielort, eventuell notwendige Begleiterkosten, Übersetzungskosten, Verpflegungs- und Haftkosten.
Der Erstattungsanspruch gegenüber dem Verpflichtenden steht der Behörde zu, die entsprechende öffentliche Mittel für o. g.
Ausländer/in aufgewendet hat (§ 68 Abs. 2 S. 3 des Aufenthaltsgesetzes).
Ich wurde von der Ausländerbehörde/Auslandsvertretung hingewiesen auf
− den Umfang und die Dauer der Haftung und über die Bindungswirkung dieser Verpflichtung,
− die Notwendigkeit von Versicherungsschutz,
− die zwangsweise Beitreibung der aufgewendeten Kosten im Wege der Vollstreckung, soweit ich meiner Verpflichtung nicht
nachkomme,
− die Strafbarkeit z. B. bei vorsätzlich unrichtigen oder unvollständigen Angaben (§ 95 des Aufenthaltsgesetzes Freiheitsstrafe
bis zu drei Jahren oder Geldstrafe), sowie
− die Speicherung meiner Daten gemäß § 69 Abs. 2 Nr. 2 der Aufenthaltsverordnung.
Ich bestätige, zu der Verpflichtung aufgrund meiner wirtschaftlichen Verhältnisse in der Lage zu sein.
Hinweise zur Verpflichtungserklärung gem. § 68 AufenthG
Zur Klarstellung weist das Landratsamt Weißenburg-Gunzenhausen darauf hin, dass von der Ausländerbehörde nur die
Leistungsfähigkeit (Bonität) des Einladenden zu überprüfen ist.
Die Entscheidungsbefugnis über die Erteilung eines Visums liegt ausschließlich bei der deutschen
Auslandsvertretung (Botschaft, Konsulat).
Wir bitten deshalb, davon Abstand zu nehmen, sich während und nach evtl. negativem Abschluss des Visumverfahrens an das
Landratsamt Weißenburg-Gunzenhausen - Ausländerbehörde – zu wenden, da dieses keinerlei Einflussmöglichkeit auf die
deutsche Auslandsvertretung hat.
Für die Bonitätsprüfung sind folgende Nachweise geeignet:
− Nettoverdienstbescheinigung der letzten 3 Monate bzw. Arbeitslosengeldbescheid
− Bestätigung des Steuerberaters über ein Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
− Rentenbescheid
− Sparbuch mit Sperrvermerk (vor der Ausstellung setzen Sie sich bitte mit der Ausländerbehörde in Verbindung
Hinsichtlich des Krankenversicherungsnachweises für Besucher wird darauf hingewiesen, dass dieser grundsätzlich an der
deutschen Botschaft bzw. Konsulat vorgelegt werden muss. Sofern durch Vorlage einer Police dies beim Landratsamt
Weißenburg-Gunzenhausen nachgewiesen wird, wird dies auf der Verpflichtungserklärung vermerkt.
Die Gebühr für die Ausstellung einer Verpflichtungserklärung beträgt 25,--€.
Das Formular für die Abgabe einer Verpflichtungserklärung ist vollständig und wahrheitsgemäß sowie leserlich (in
Druckbuchstaben oder mit Schreibmaschine) auszufüllen. Die vorgeschriebene Bonitätsprüfung kann das Landratsamt
Weißenburg-Gunzenhausen nur dann vornehmen, wenn das Formular ordnungsgemäß ausgefüllt ist und auch alle erforderlichen
Nachweise vorgelegt werden. Gleichwohl wird darauf hingewiesen, dass die Angaben auf absoluter Freiwilligkeit
beruhen.
Der Umfang der von dem Einladenden eingegangenen Verpflichtung ist oben sowie auf der Rückseite der
Originalverpflichtungserklärung abgedruckt. Die Kenntnis über die eingegangene Verpflichtung bestätigt der
Einladende durch seine Unterschrift.
Bei den Angaben zu den Wohn-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen wird gebeten, auch Angaben über Darlehens- und
Unterhaltsverpflichtungen – sofern gegeben – zu machen. Darüber hinaus ist auch anzugeben, für wie viele Personen in den
letzten 12 Monaten bereits eine Verpflichtungserklärung abgegeben wurde.
Das Formular auf Ausstellung einer Verpflichtungserklärung ist zusammen mit den geforderten Nachweisen beim Landratsamt –
Ausländerbehörde – abzugeben und vom Einladenden persönlich wieder abzuholen. Er erhält dann die
Originalausfertigung der Verpflichtungserklärung, die er beim Landratsamt zu unterschreiben hat. Diese
Originalverpflichtungserklärung ist dem Besucher zu übermitteln und von diesem der deutschen Botschaft bzw. Konsulat
vorzulegen.
An Unterlagen zur Bearbeitung der Verpflichtungserklärung werden vorgelegt:
Lohnbescheinigungen
Bescheinigung des Steuerberaters
Rentenbescheid
Sparbuch mit Sperrvermerk
Pass oder Personalausweis
Krankenversicherungsnachweis für Besucher
Arbeitslosengeldbescheid
In den letzten 12 Monaten habe ich
☐ keine
☐ bereits für _____ Personen eine
Verpflichtungserklärung abgegeben.
Von diesen Personen befinden sich
☐ keine mehr
☐ noch _____ Personen
im Bundesgebiet
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Tel. 09141/902-0 ♦ Fax. 09141/902-143 ♦ [email protected] ♦ www.Landkreis-wug.de
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