Vortrag auf der Jahrestagung 2014

Neoadjuvante versus postoperative Therapie
beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom
Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften
für Hämatologie und Medizinische Onkologie in Hamburg, 12.10.2014
Sven Mahner1, Philipp Harter, Felix Hilpert,
Jacobus Pfisterer, Andreas du Bois, Dennis Chi
1: Klinik und Poliklinik für Gynäkologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Universitäres Cancer Center Hamburg-Eppendorf
Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte
1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition
keine
2. Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit
keine
3. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien oder Fonds
keine
4. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz
keine
5. Honorare
keine
6. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen
keine
7. Andere finanzielle Beziehungen
keine
8. Immaterielle Interessenkonflikte
Persönliche Überzeugung, dass die postoperative Chemotherapie der neoadjuvanten Therapie überlegen ist
S3 Leitlinie Ovarialtumore
3
Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements
Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements
du Bois et al. Cancer 2009
Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements
du Bois et al. Cancer 2009
Multiviszerale Resektionen beim
Ovarialkarzinom
Peritoneum Zwerchfell li
Peritoneum Bauchwand li
Milz
Omentum
Leberteilres.
Zwerchfellteilres.
Gallenblase
Peritoneum Zwerchfell re
Peritoneum Bauchwand re
Rectosigmoid
Uterus
Adnexe
Pelvines Peritoneum
Was wir durch makroskopische Komplettresektion bei
der primären Debulkingoperation erreichen können
No macroscopic
residual tumour
Any residual
tumour
No
residual
tumour
Any
residual
tumour
HR*
(95% CI)
Initial
FIGO
stage
Patients,
n
PFS,
months
(median)
IIb–IIIb
497
91.7
317
19.1
0.37
(0.31–0.45)
108.6
48.3
0.37
(0.30–0.47)
IIIc
486
35.0
1,293
14.5
0.39
(0.35–0.45)
81.1
34.2
0.36
(0.31–0.42)
IV
63
19.2
467
12.1
0.53
(0.39–0.72)
54.6
24.6
0.49
(0.34–0.70)
PFS,
Patients, months
n
(median)
HR*
(95% CI)
Median OS, months (median)
Medianer Überlebensgewinn
IIb–IIIb: 60.3 Monate
IIIc: 46.9 Monate
IV: 30.0 Monate
*Reference class for HR is “Any residual tumour”
du Bois, et al. Cancer 2009
Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements
du Bois et al. Gynecol Oncol 2009
Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements
GYO better
OB/GYN better
Debulking >95% + RT <1.5 cm
Chen [5]
Residual tumor < 2 cm
Olaitan [21]
Grossi [23]
Engelen [33]
Skirnisdottir [40]
Junor [19]
Kumpulainen [34]
Residual tumor < 1 cm
Eisenkop [9]
No residual tumor
Kumpulainen [34]
Engelen [33]
Paulsen [37]
Skirnisdottir [40]
0.1
1
GYO better
10
100
du Bois et al. Gynecol Oncol 2009
Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen und Statements
du Bois et al. Gynecol Oncol 2009
Chemotherapy or upfront surgery
for newly diagnosed advanced
ovarian cancer
Results from the MRC CHORUS trial
S Kehoe, JM Hook, M Nankivell, GC Jayson, HC Kitchener, T Lopes, D Luesley,
TJ Perren, S Bannoo, M Mascarenhas, S Dobbs, S Essapen, J Twigg, J Herod,
WG McCluggage, M Parmar, AM Swart on behalf of the CHORUS trial
collaborators and NCRI Gynaecological Cancer Studies Group
Interventions
Surgery
Disease
compatible
with FIGO
stage
III/IV ovarian
cancer
6 cycles carboplatin-based chemotherapy
R
Surgery
Bx/
Cyto
Surgery
3 cycles carboplatin-based
chemotherapy
3 cycles carboplatin-based
chemotherapy
Operation: Tumor debulking with intent of leaving no macroscopic disease
(Recommended procedures specified in protocol)
Surgeon: Specialist gynecological oncologist
Chemotherapy
Regimen: 3-weekly carboplatin +/- taxane (or other cytotoxic)
Per patient choice pre-specified prior to randomization
Surgery details
Optimal debulking
Length of operation
(minutes)
PS
(N=250)*
NACT
(N=216)*
0cm
37 (16%)
77 (40%)
≤1cm
57 (25%)
67 (35%)
>1cm
135 (61%)
49 (25%)
Missing
21
23
Median
(Range)
120
(30 – 450)
120
(30 – 330)
* Includes: PS - 2 pts who had NACT + surgery; NACT – 2 pts who had PS
Deaths within 28 days of surgery
Surgery
PS
NACT
14 (5.6%)
1 (0.5%)
• Review of deaths within 28 days of surgery
• PS
• Disease progression = 4
• Pulmonary embolism = 2; infection = 3;
problems with fluid balance or renal failure = 2; hemorrhage = 1;
intra-operative problems = 1
• Still under review = 1
• NACT
• Pulmonary embolism = 1
Operative Ergebnisse beim fortgeschrittenen
Ovarialkarzinom an Gynäkologisch-Onkologischen Zentren
70%
tumorfrei
20%
1-10mm
RestTumor
10%
> 10mm
Mayo
Aletti
2006
(n=194)
MSKCC
Chi
2010
(n=141)
Anastomoseninsuffizienz
k.A.
2.1%
5%
Nachblutung
k.A.
2.1%
Thrombose/
Embolie
k.A.
ReLaparotomie
30 Tage
Mortalität
IEO
Peiretti
2010
(n=259)
UKE
Wölber,
Mahner
2010
(n=174)
HSK
Harter,
du Bois
2011
(n=287)
Charite
Fotopoul.,
Sehouli
2011
(n=332)
2%
5%
5.6%
3%
5%
3%
3.1%
k.A.
2.3%
5%
k.A.
7.2%
k.A.
k.A.
k.A.
10%
12%
k.A.
1.5%
1.4%
k.A.
2%
2.3%
3.1%
k.A.: keine Angaben
Overall survival
PS
(N=276)
Overall survival
Proportion alive
intention-to-treat population
1.00
Events
0.75
Median (months)
(95% CI)
211
NACT
(N=274)
199
22.8
(19.1, 26.0)
24.5
(21.3, 29.1)
HR* (95% CI)
0.50
0.87 (0.71, 1.05)
1-year OS rate
70%
76%
3-year OS rate
32%
34%
0.25
0.00
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
84
90
96
Time from randomisation (months)
N
PS
NACT
276 222 185 151 126
274 233 200 158 132
63
73
32
44
PS
* HR adjusted for baseline stratification factors
17
20
9
12
NACT
2
5
1
0
Conclusions
• NACT not inferior to PS from this study: HR 0.87 (0.71, 1.05)
• NACT significantly improved optimal debulking rates
• Less post-operative morbidity & mortality with NACT
• Median survival is low in this patient cohort
• Results are consistent with EORTC 55971
• There are now 2 RCTs indicating that neoadjuvant chemotherapy
is an alternative to primary surgery in patients with advanced
ovarian carcinoma
Was wir sicher wissen…
Bei Primär-Debulking und bei Intervall-Debulking ist
makroskopische Tumorfreiheit der entscheidende Faktor
Hauptproblem der momentanen
Studienlage zur neoadjuvanten Therapie
• Die operative Fragestellung „primär-OP vs.
Intervall-OP“ kann nur beantwortet werden,
wenn das zu untersuchende Kriterium
„makroskopische Komplettresektion“ in
ausreichendem Maß erreicht wird
• Dieses Kriterium ist in keiner der beiden
vorhandenen Studien zur neoadjuvanten
Chemotherapie erreicht worden
Upfront radical debulking surgery
versus interval radical debulking
surgery in advanced ovarian cancer
TRUST – Trial on Radical Upfront Surgical Therapy
Fazit: Neoadjuvante oder postoperative Therapie
beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom
• Makroskopische Komplettresektion bei der primären
Debulkingoperation wichtigster Faktor für das
Gesamtüberleben
– FIGO IIB–IIIB: +60 Monate
– FIGO IIIC: +47 Monate
– FIGO IV: +30 Monate
• Ein Vorteil für die neoadjuvante Chemotherapie
konnte bislang nicht nachgewiesen werden
• TRUST Studie wird diese Frage mit ausreichender
operativer Qualität hoffentlich klären