Antrag auf Haushaltshilfe

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Antrag auf Haushaltshilfe
1.1
Name, Vorname der/des Erkrankten
Name, Vorname, Geburtsdatum, KV-Nummer
,
Anschrift
1.2
Telefon-Nummer
Name, Vorname des Ehegatten
Name, Vorname, Geburtsdatum, KV-Nummer
1.3
Arbeitgeber des Ehegatten: ______________________________________________________________________
1.4
Krankenkasse des Ehegatten:______________________________________________________________________
Mein Ehegatte ist nicht selbst krankenversichert
2. 2. Angaben zur Durchführung der Haushaltshilfe
Haushaltsführung erfolgte bisher durch:
1
Erkrankte/n
Ehegatten
sonstige Person
Die Weiterführung des Haushaltes ist aus folgenden Gründen nicht möglich:
Erkrankte/r ist seit dem
im Krankenhaus
Name des Krankenhauses
schwer erkrankt - Krankenhauspflege ist jedoch nicht erforderlich (ärztliche Bescheinigung beifügen)
zur Kur in
Kurort, Name des Kurheims
Die Kosten der Kur werden
ganz getragen von
teilweise getragen von
Name des Sozialleistungsträgers
2
In meinem Haushalt leben die nachstehend genannten Kinder:
Name und Vorname
0701
Geburtsdatum
im Kindergarten / -hort, in der Schule, Tagesheimstätte u. ä. untergebracht
täglich von / bis
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3
In meinem Haushalt leben zusätzlich
keine weiteren Personen.
folgende Personen:
Name und Vorname
2.1
Verwandtschaftsverhältnis
Geburtsdatum
kann den Haushalt nicht weiterführen,
weil …
Haushaltshilfe durch Ersatzkraft
Wegen Berufstätigkeit kann der Haushalt vom Ehegatten an folgenden Tagen nicht weitergeführt werden:
(Bitte Arbeitszeit einschließlich Zeitaufwand für Hin- und Rückfahrt eintragen)
Montag bis Freitag
von
Uhr
bis
Uhr
Samstag
von
Uhr
bis
Uhr
Sonntag
von
Uhr
bis
Uhr
Folgende Person ist bereit, den Haushalt weiterzuführen:
Name, Geburtsname, Anschrift, Geburtsdatum
4
verwandt oder verschwägert?
Nein
Ja
Verwandtschaftsverhältnis
5
Die Haushaltshilfe wird arbeitstäglich für __________ Stunden beantragt. Folgende Kosten würden entstehen:
__________ Euro stündlich, __________ Euro täglich bzw. __________ Euro insgesamt.
2.2
Unbezahlter Urlaub des Ehegatten
6
Mein Ehegatte möchte den Haushalt selbst weiterführen und wird
unbezahlten Urlaub
vom
bis
beantragen.
Arbeitgeber:
Name, Anschrift
Telefon-Nr.
Bei Beschäftigten der Volkswagen AG:
Kostenstelle, Stamm-Nr.
2.3
Haushaltshilfe über Sozialstation
Ich bin nicht in der Lage, selbst eine Ersatzkraft zu beschaffen und möchte diese von der
zur Verfügung gestellt bekommen.
über eine Sozialstation bzw. karitative Einrichtung
Zusätzliche Bemerkungen:
2.4
Bankverbindung
IBAN:
BIC:
3.
Unterschrift
"Ich versichere hiermit, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig gemacht habe."
Datum der Antragstellung
Unterschrift der/des Erkrankten
Die personenbezogenen Daten werden unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes erhoben; ihre Kenntnis ist zur Prüfung des Anspruchs erforderlich.
0701
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Anlage zum Antrag auf Haushaltshilfe
hier: ärztliche Bescheinigung
Ärztliche Bescheinigung für Haushaltshilfe
während ambulanter Behandlung
1. Angaben zur Person
Name, Vorname der / des Versicherten, Geburtsdatum, KV-Nummer
,
Anschrift
2. Ärztliche Angaben
Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor,
nach unserer Satzungsregelung haben Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn ihnen nach ärztlicher Begründung wegen Krankheit die Weiterführung des Haushaltes nicht möglich ist. Zur Prüfung unserer Leistungspflicht bitten wir Sie,
diese Bescheinigung nach Ihrem Ermessen und unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit auszufüllen.
Art der Erkrankung:
Kann der Haushalt von der erkrankten Person weitergeführt werden?
Ja
Nein, vom
bis
Bei "Nein" Begründung:
Wie viele Stunden sind täglich für Haushaltsführung und Kinderbetreuung erforderlich?
Stunde(n)
3. Unterschrift
Ort, Datum
0702
Stempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes
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Anlage zum Antrag auf Haushaltshilfe
hier: Erklärung über entgangenes Arbeitsentgelt wegen unbezahltem Urlaub
I. Angaben zur Person / Antragsteller
Name, Vorname der / des Versicherten, Geburtsdatum, KV-Nummer
,
Anschrift
Angaben des Ehegatten / der Haushaltshilfe:
Name, Vorname des Ehegatten, Geburtsdatum
gleiche Anschrift
andere Anschrift:
Frage: Ist Ihr tägliches Netto-Arbeitsentgelt gleich oder höher als 70,00 Euro (2014)?
nein (Die Angaben unter II. entfallen für Sie. Wir fordern von Ihrem Arbeitsgeber eine entsprechende Bescheinigung über den
unbezahlten Urlaub und das ausgefallene Arbeitsentgelt an. In diesem Fall bitten
wir schon jetzt um Geduld, bis uns die Bescheinigung
Ihres Arbeitgebers vorliegt.)
ja
(Beantworten Sie bitte die folgenden Fragen und fügen Sie eine Kopie Ihrer letzten Verdienstbescheinigung bei. Vielen Dank.)
II. Angaben über entgangenes Arbeitsentgelt
1. Für die Zeit der Haushaltshilfe habe ich unbezahlten Urlaub in folgender Zeit genommen:
Vom
bis
2. Ich hatte bezahlten Urlaub, bzw. bezahlten Sonderurlaub:
Nein
Ja, vom
bis
3. Mein letzter Arbeitstag vor Beginn des unbezahlten Urlaubes war:
4. Meine Arbeitstage sind entsprechend meinem Arbeitsvertrag/des Tarifvertrages:
Montag
5.
Dienstag
Mittwoch
Ich beziehe ein festes Monatsgehalt:
Donnerstag
Freitag
Samstag
monatliches Brutto
Euro
monatliches Netto
Ich werde nach Stunden bezahlt:
Sonntag
Euro
regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit:
regelmäßige tägliche Arbeitszeit:
6. Mein Arbeitsentgelt schwankt von Monat zu Monat sehr stark (monatlicher Netto-Unterschied von mehr als
ja
100 Euro im Monat.)
nein
III. Erklärung:
Ehegatte mit unbezahltem Urlaub: Ich versichere hiermit, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig gemacht habe.
3. Unterschrift
Ort, Datum
0703
Unterschrift des Ehegatten
Unterschrift des Mitgliedes
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Anlage zum Antrag auf Haushaltshilfe
hier: Nachweis der für Haushaltshilfe gezahlten Vergütung
Angaben zu Ihrer Person
Name, Vorname des Versicherten, Geburtsdatum, Krankenversicherungsnummer
1. Nachweis der für Haushaltshilfe gezahlten Vergütung
für den Zeitraum von
bis
für täglich ____ Stunden
ein Betrag von ____ Euro
Stunden
Euro
Stunden
Euro
Stunden
Euro
Stunden
Euro
gesamt:
Euro
Ort, Datum, Unterschrift der Ersatzkraft
2. Fahrkosten/Verdienstausfall (nur wenn mit Ersatzkraft bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert)
Fahrkosten fielen an für die Zeit vom ______________ bis ____________ in Höhe von insgesamt __________________ Euro.
Ggf. bitte Nachweis des Arbeitgebers über den entstandenen Verdienstausfall der Ersatzkraft beifügen!
3. Empfangsbestätigung der Ersatzkraft
Ich bestätige, den ausgewiesenen Betrag erhalten zu haben:
Betrag
erhalten am
_______________________________________________________
_____
(Name, Vorname in Druckschrift)
_____________ Euro
_________________
Unterschrift der Ersatzkraft:
4. Bankverbindung des Versicherten
Der Erstattungsbetrag der
soll auf mein Konto überwiesen werden:
IBAN:
BIC:
Kontoinhaber:
Ort, Datum, Unterschrift des Versicherten
0704
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Haushaltshilfe
Hier noch mal das Wesentliche
zusammengefasst.
Haushaltshilfe durch ein enges
Familienmitglied:
Sie haben bisher den Haushalt
geführt, Ihre Kinder (unter
14 Jahre) vorwiegend betreut,
müssen ins Krankenhaus oder zur
Kur und können deshalb Ihren
Haushalt nicht weiterführen?
Keine Sorge, wir helfen Ihnen
während dieser Zeit bei der Haushaltsführung und übernehmen
ganz oder teilweise die Kosten für
eine Haushaltshilfe.
Enge Familienmitglieder sind Ehegatten, Verwandte bzw. Verschwägerte bis zum 2. Grad. Hierzu gehören auch: Eltern und Kinder,
Großeltern, Geschwister, Schwiegereltern. Helfen diese im Haushalt aus, ist eine Erstattung der
Kosten grundsätzlich nicht möglich.
Die Audi BKK bietet noch mehr.
Bei der Audi BKK erhalten Sie eine
Haushaltshilfe für vier Wochen
auch dann, wenn Sie nicht im
Krankenhaus behandelt werden
müssen, aber nach ärztlicher Bescheinigung wegen einer Erkrankung Ihren Haushalt nicht weiterführen können. Natürlich nur,
soweit arbeitsrechtliche Regelungen keine entsprechende Leistung
vorsehen.
Unsere Leistungen
Wählen Sie, ob die Haushaltshilfe
durch einen Vertragspartner der
Audi BKK, einen Verwandten oder
Bekannten oder durch ein enges
Familienmitglied erbracht werden
soll.
Haushaltshilfe durch Vertragspartner der Audi BKK:
Die meisten Sozialstationen oder
karitativen Einrichtungen sind
Vertragspartner der Audi BKK. Sie
führen die Haushaltshilfe bei
Ihnen zu Hause durch und rechnen
die Leistungen in Höhe der Vertragssätze direkt mit uns ab.
Sie müssen nicht in Vorleistung
treten.
Die Audi BKK übernimmt gern die
Organisation dafür.
Die Audi BKK erstattet aber für die
Zeit des Verdienstausfalls aufgrund unbezahlten Urlaubs und
ggf. erhöhte Fahrkosten bis zu
94,50 Euro pro Tag, max. 8 Std.
pro Tag; 11,81 Euro pro Stunde
(2014).
Hilfe durch Bekannte und entfernte Verwandte der/des Erkrankten:
Hier beteiligt sich die Audi BKK
mit bis zu 70,00 Euro pro Tag,
max. 8 Stunden pro Tag;
8,75 Euro pro Stunde (2014) an
den Aufwendungen für Ihre Bekannten oder Verwandten.
Weitere Leistungen der Audi BKK
Haushaltshilfe bei Schwangerschaft oder Entbindung:
Ist Ihnen wegen der Schwangerschaft oder der Entbindung die
Weiterführung des Haushaltes
nicht möglich und kann eine andere im Haushalt lebende Person
den Haushalt nicht weiter führen,
dann erhalten Sie Haushaltshilfe
von der Audi BKK. Eine Eigenbeteiligung ist von Ihnen nicht zu leisten.
Mitaufnahme im Krankenhaus
Als Begleitperson:
Sollten Sie als Begleitperson bei
der stationären Behandlung Ihres
Kindes mit aufgenommen werden
und dafür unbezahlten Urlaub
nehmen, erstattet die Audi BKK
Ihnen den Verdienstausfall bis zu
94,50 Euro täglich (2014).
Krankengeld bei Erkrankung
eines Kindes:
Entfernte Verwandte in diesem
Sinne sind z. B. Onkel und Tante,
Neffe und Nichte.
Bleiben Sie für die Betreuung Ihres erkrankten Kindes zuhause,
dann kann in der Regel Krankengeld wegen Erkrankung des Kindes gezahlt werden.
Und so erhalten Sie Ihre Haushaltshilfe
Noch Fragen?
Rufen Sie uns so früh wie möglich
vor Beginn der Haushaltshilfe an.
Unsere Mitarbeiter beraten Sie
gerne zu den Leistungsmöglichkeiten der Haushaltshilfe und
senden Ihnen die notwendigen
Unterlagen zu.
Bei weiteren Fragen stehen Ihnen
unsere Mitarbeiter gerne persönlich oder telefonisch zur Verfügung. Oder besuchen Sie uns im
Internet unter www.audibkk.de.
Ihre Audi BKK
Zuzahlungen bei Haushaltshilfe
Versicherte, die das
18. Lebensjahr vollendet haben,
müssen eine Eigenbeteiligung von
10 % der Kosten, mindestens
5 Euro und höchstens 10 Euro je
Kalendertag der Haushaltshilfe
leisten.
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