câncer de ovário - Faculdade Padrão

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SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÂNIA-SECG
FACULDADE DE ENFERMAGEM
KATIELE MARQUES DE OLIVEIRA
CÂNCER DE OVÁRIO E DETECÇÃO PRECOCE:
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA LITERATURA
GOIÂNIA-GO
DEZEMBRO - 2014
2
KATIELE MARQUES DE OLIVEIRA
CÂNCER DE OVÁRIO E DETECÇÃO PRECOCE:
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA LITERATURA
ORIENTADORA PROF. MSc. RAQUEL SOARES DE ARAUJO
GOIÂNIA-GO
DEZEMBRO – 2014
3
CÂNCER DE OVÁRIO E DETECÇÃO PRECOCE:
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA LITERATURA
Monografia apresentada ao curso de
Enfermagem da Faculdade Padrão como
requisito parcial para obtenção do grau
Bacharel em Enfermagem sob orientação da
profª Msc. Raquel Soares de Araujo.
GOIÂNIA-GO
DEZEMBRO - 2014
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CÂNCER DE OVÁRIO E DETECÇÃO PRECOCE:
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA LITERATURA
Monografia apresentada ao curso de
Enfermagem da Faculdade Padrão como
requisito parcial para obtenção do grau
Bacharel em Enfermagem sob orientação da
profª Msc Raquel Soares de Araujo.
Aprovado em 17 de Dezembro de 2014
BANCA EXAMINADORA
Professora MSc. Raquel Soares de Araujo
Sociedade de Educação e Cultura de Goiânia-SECG
Professora MSc. Ana Cassia Ferreira
Faculdade Alfredo Nasser de Aparecida de Goiânia - UNIFAN
Professora MSc. Maria Socorro de Souza Melo
Sociedade de Educação e Cultura de Goiânia-SECG
GOIÂNIA-GO
DEZEMBRO - 2014
5
Dedico essa obra primeiramente a
Deus que até aqui me ajudou e a
meus familiares!
6
AGRADECIMENTOS
Quero agradecer primeiramente a Deus por me manter firme até hoje.
Posteriormente, agradeço aos meus pais José Humberto, Noeme Ferreira e Elza
Ferreira (madrasta), meus irmãos Josiel Humberto, Aline Marques e Bruno
Humberto e familiares que contribuíram de forma significativa para a realização
deste sonho.
A vida é cheia de obstáculos os quais conseguimos superar com ajuda de
pessoas, que significam muito nessa trajetória na qual fizeram/fazem parte. Por esse
motivo quero agradecer aos meus colegas que irão ser também colegas de
profissão pela companhia, afinidade, companheirismo. A todos vocês, desejo todo
sucesso pessoal e profissional!
Em especial quero deixar meu agradecimento a você minha amiga irmã de
faculdade Rute Ferreira, a qual foi mais que amiga, fazendo parte do meu convívio
pessoal. E a você Kelly Carvalho que contribuiu muito para minha formação de
maneira indiretamente, sendo de grande valia!
Aos meus professores que fizeram parte do meu aprendizado, deixo-lhes o
meu respeito e admiração: “quando eu crescer quero ser como vocês”. Obrigada por
terem feito parte deste capítulo de minha vida, o qual será sempre lembrado e
guardado com muito carinho e amor.
Em especial quero agradecer a você, profª MSc. Raquel Soares de Araujo,
por ter me ajudado nesta missão ( TCC).
Obrigada, Faculdade Padrão! É com orgulho que falarei sobre minha
capacitação e formação profissional.
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RESUMO
O câncer de ovário é uma neoplasia ginecológica altamente letal, apesar de a sua
prevalência ser menor quando comparado a outros cânceres. É considerada uma
doença silenciosa possibilitando um diagnóstico sempre tardio. Acomete
principalmente mulheres de cor branca, obesidade , mutação genética e com maior
frequência após os 60 anos de idade. Para tanto, este trabalho objetivou buscar, na
literatura científica, as intervenções necessárias para um diagnóstico precoce para
essa patologia. Este estudo consiste de uma revisão bibliográfica da literatura obtida
através da busca de trabalhos na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), publicados
integralmente no idioma português no período de 2004 a 2014. Foram incluídos
artigos que respondiam à pergunta norteadora: quais as intervenções para detectar
precocemente o câncer de ovário? Os resultados encontrados enfatizam, à atenção
para as mulheres que possam ser acometidas pela doença, a fazer uso dos
tratamentos profiláticos o qual pode reduzir ate 95% das chances de a mulher
desenvolver o câncer de ovário. Portanto, conclui-se que a inexistência de métodos
para um diagnóstico precoce, resta atentar-se aos fatores de risco considerando o
fator epidemiológico para um melhor tratamento da doença. Sendo necessária a
busca imperativa de pesquisas incansáveis com o alvo de reverter esse quadro
preocupante.
Palavras-chave: câncer de ovário, diagnóstico, epidemiologia e etiologia.
.
8
ABSTRAT
Ovarian cancer is a highly lethal gynecological cancer , although its prevalence is
lower when compared to other cancers. A silent disease enabling a diagnosis always
late is considered . It mainly affects women white, obesity, genetic mutation and
more frequently after 60 years of age. Therefore, this study aimed to look at the
scientific literature , the interventions needed for early diagnosis for this pathology .
This study consists of a literature review of the literature obtained by searching for
jobs in the Virtual Health Library ( VHL ) , fully published in Portuguese in 2004 and
2014. We included articles that responded to the guiding question : what
interventions to detect early ovarian cancer ? The results emphasize , care for
women who may be affected by the disease , to make use of prophylactic treatments
which can reduce up to 95 % of the chances of a woman developing ovarian cancer .
Therefore , it is concluded that the lack of methods for early diagnosis , it remains to
be alert to those risk factors considering the epidemiological factor for better
treatment of the disease. The imperative search tireless research with the aim of
reversing this worrying situation is required.
Keywords: ovarian cancer, diagnosis, epidemiology and etiology.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Desenho esquemático do ciclo celular
Figura 2: Ciclo esquemático de célula cancerígena
Figura 3: As etapas da carginogênese: iniciação e progressão
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Estimativa para o ano de 2014 do número de casos novos de câncer, por
estado.
Quadro 2: Estimativa para o ano de 2014 do número de casos novos de câncer, por
capital.
Quadro 3: Fatores de riscos para o câncer de ovário.
Quadro 4: Diferenciação entre tumores benignos e malignos.
Quadro 5: Classificação dos Tumores.
Quadro 6: Três principais tipos de tumores ovarianos.
Quadro 7: Classificação histológica dos tumores epiteliais de superfície ovariana.
Quadro 8: Procedimentos para avaliação das categorias T, N e M.
Quadro 9: Resumo esquemático da classificação tumoral ovariana.
Quadro 10: Medicamentos quimioterápicos e seus efeitos colaterais.
Quadro 11: Tipos de tumor ovariano e respectivo tratamento.
Quadro 12: Usos potenciais dos marcadores tumorais.
Quadro 13: Processo de seleção dos artigos que compõe a Revisão Bibliográfica
contemplando a questão norteadora do presente estudo. Goiânia, GO – 2014
Quadro 14: Revisão bibliográfica dos artigos selecionados.
11
LISTA DE ABREVIAÇÕES
INCA – Instituto Nacional do Câncer
OMS – Organização Mundial de Saúde
US – Ultrassonografia
CA 125 – Marcador biológico tumoral
BVS – Biblioteca Virtual de Saúde
CID-0 – Classificação Internacional de Doenças Oncológicas
TNM – Classificação do estadiamento tumoral
CEA – Antígeno Carninoembrionário
UICC- União Internacional contra o Câncer
12
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................................13
2. OBJETIVOS ..............................................................................................................16
2.1 objetivo Geral ..........................................................................................................16
2.2 objetivo Específico ..................................................................................................16
3. REFERENCIAL TEÓRICO.........................................................................................17
3.1 O câncer de ovário...................................................................................................17
3. 2 Epidemiologia .........................................................................................................21
3.3 Caracterização das mulheres portadoras de CA de ovário ...................................25
3.4 Fatores de risco ......................................................................................................26
3.5 Sinais e sintomas da doença ..................................................................................27
3.6 Diagnóstico do câncer de ovário ............................................................................28
3.7 Classificação do câncer de ovário .........................................................................30
3.8 Estadiamento do câncer de ovário ........................................................................34
3.9 Tratamento do câncer de ovário ...........................................................................37
3.9.1 Marcadores Tumorais .........................................................................................40
3.9.1.1 CA 125 .............................................................................................................43
3.10 Prognóstico .........................................................................................................44
3.11 Prevenção ...........................................................................................................45
4. METODOLOGIA ......................................................................................................46
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ..............................................................................48
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................52
REFERÊNCIA .............................................................................................................53
13
1. INTRODUÇÃO
O câncer de ovário é caracterizado pela elevada letalidade 85% nos estágios
avançados, devido ao diagnóstico tardio e é responsável por quase metade das
mortes por câncer do sistema genital feminino. A elevada mortalidade e a pequena
proporção de casos de câncer de ovário diagnosticados em estádios iniciais tornam
a busca, por meios de identificação precoce dessa doença, essencial (MIRANDA,
2006; REIS, 2005).
O Instituto Nacional de Câncer –INCA (2014), relata que o câncer de ovário é o
mais difícil de ser diagnosticado e o de menor chance de cura, pois, o ovário é
composto por vários tipos de células, todas podendo sofrer malignização,
transformando-se em um tumor. O benigno atinge as mulheres com uma frequência
de 80% na faixa etária de 25 a 45 anos, e o maligno em mulheres de faixa etária
entre 45 a 65 anos, ocupando o terceiro lugar depois do carcinoma do colo uterino.
Essa doença maligna ovariana é responsável pelo aumento de internações
hospitalares e internações cirúrgicas, constituindo um problema de saúde mundial.
Estima-se que ocorreram 15 mil mortes no ano de 2006, e que ocorrerão
aproximadamente 27 mil novos casos por ano nos Estados Unidos (PRETI, 2010).
O INCA (2014) estimou que 6.000 novos casos dessa doença viessem ocorrer
este ano no Brasil, incidência relativamente baixa quando comparada com a
neoplasia de mama que é de 60 mil novos casos. No entanto, o câncer de ovário é o
de maior letalidade.
Por esses fatores descritos acima, a neoplasia de ovário torna-se um grande
desafio, pois os avanços tecnológicos que hoje fazem uso na terapia oncológica não
estão tendo efeito para a sobrevida das pacientes curáveis ou para a qualidade de
vida das pacientes incuráveis, no entanto a interação dos tratamentos cirúrgicos
juntamente com os cuidados paliativos mostraram pontos positivos para o
tratamento dessa patologia (LAJOLO, 2009; SILVA-FILHO et al., 2004).
Em um estudo sobre a importância da ultrassonografia (US) no rastreamento e
manejo terapêutico, relatou ser um método importante na avaliação das neoplasias
ovarianas, por tratar de uma metodologia não invasiva e de custo acessível,
14
podendo ser associada com o marcador CA 125 para um melhor resultado (LIMA et
al, 2010).
O uso do marcador CA 125 como determinante não é recomendável, mas é
usado como uma ferramenta adicional, tanto durante a propedêutica quanto na
decisão inicial do tratamento. Tem uma importância significante no rastreamento,
monitoração do tratamento e detecção de recidivas do câncer de ovário (VALENTE;
MASSABKI, 2011; LAJOLO, 2009; ALMEIDA, 2007).
Alguns estudos apontaram que o estilo de vida das mulheres propicia a
prevenção ou auxilia no desenvolvimento de células neoplásicas. A multiparidade, a
amamentação, o uso de anticoncepcionais orais, a dieta equilibrada e exercícios são
fatores protetores contra alguns tipos de câncer epitelial de ovário. No entanto, o
consumo de gorduras trans e saturadas, nitrato e nitritos e o baixo consumo de
fibras estão relacionados com o surgimento de câncer especifico como o câncer de
ovário (POLONIO, 2009; REIS, 2005; REA, 2004).
Por ser um desafio o diagnóstico precoce dessa neoplasia, o tratamento cirúrgico
é o mais indicado e usado. Conforme o Manual de Condutas em Ginecologia
Oncológica (2010), a cirurgia é um procedimento realizado com o intuito de
citorredução dependendo do achado transoperatório, sendo de eleição a todas
pacientes. São realizados 2,5 – 15 procedimentos cirúrgicos por falso-positivo para
cada caso de câncer detectado.
Diante de um quadro em que existem evidências da grande taxa de
mortalidade nas mulheres com neoplasia de ovário, quais são as intervenções para
se detectar precocemente o câncer de ovário?
Por meio da verificação de diretrizes específicas para esse câncer, este
estudo busca contribuir para a prevenção e qualidade de vida da população feminina
tão, drasticamente, afetada por esse mal. Nota-se que o diagnóstico precoce para
esse câncer é obscuro, necessita de intervenções plausíveis para que haja inversão
desse quadro. Tal conhecimento é imprescindível para a formação adequada de
profissionais de saúde, principalmente para a enfermagem, a qual esta diretamente
com a paciente, que com seus conhecimentos científicos sobre essa patologia pode
instigar uma suspeita para essa patologia, elevando a chances de reverter essa
15
situação; na inclusão da educação continuada, como também um instrumento de
ensino e orientação a uma população tão fragilizada por essa doença que traz
consequências devastadoras.
16
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Diagnóstico precoce do câncer de ovário.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Identificar as intervenções existentes para detecção precoce do câncer de ovário.
17
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 O CÂNCER DE OVÁRIO
A palavra câncer vem do latim “câncer”, que significa caranguejo. Esse nome
se deve à semelhança entre as pernas do crustáceo e os vasos do tumor que se
infiltram nos tecidos sadios do corpo.
O INCA (2014) define câncer como:
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se
rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a
formação de tumores malignos, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo.
O câncer de ovário tem a sua história natural desconhecida. Sua etiologia é
multifatorial. Esse termo refere-se à neoplasia (tumores malignos) com origem nos
ovários, sendo mais comum nas células epiteliais. Para entender melhor a
fisiopatologia, precisa-se conhecer o funcionamento celular (INCA, 2014).
O sistema reprodutor feminino é composto por dois (2) ovários, duas (2) tubas
uterinas (trompas de falópio), um (1) útero, uma (1) vagina, uma (1) vulva.
Localizado no interior da cavidade pélvica, onde é protegido por um marco ósseo à
pelve (RIZZO, 2012; pg. 444).
Os ovários são estruturas fundamentais para a vida da mulher. São órgãos
sólidos de forma oval, conectados por uma prega peritoneal ao ligamento largo e
pelo infundíbulo pélvico à parede pélvica lateral. Tem uma função relacionada ao
desenvolvimento e reprodução, sendo estruturas consideradas complexas do ponto
de vista embrionário, fisiológico e histológico (SCHROETER, 2011).
Do ponto de vista funcional, o ovário pode ser dividido em três
compartimentos distintos: folicular, cujo principal produto de excreção são os
estrogênios; corpo lúteo, cujo principal produto de excreção é a progesterona e o
estroma, fonte de produção dos androgênios (SCHROETER, 2011; MACHADO,
2004).
O ovário é um órgão dinâmico que nunca se encontra em repouso absoluto. O
fenômeno mais marcante dessa atividade é a maturação parcial e subsequente
atresia folicular. Portanto, sempre haverá centenas de folículos em processo de
18
maturação parcial e outros tantos em regressão. A maioria dos folículos é
consumida por apoptose (morte celular programada), ou seja, não serão todos os
folículos que atingirão a maturação completa e ovular (MACHADO, 2004).
À medida que a mulher se aproxima da menopausa, a habilidade dos folículos
de produzir níveis normais de estradiol e do corpo lúteo em produzir progesterona
são comprometidas. O ovário ter esgotado a sua população folicular e a mulher ter
entrado na menopausa não significam que não exista mais função ovariana. Ele
continua ativo, só que de uma maneira diferente observada no menacme. A
menopausa significa o fim da fase reprodutiva (MACHADO, 2004).
A vida celular consiste numa sequência de eventos, nomeada de ciclo celular,
o qual, compreende cinco fases (G1, S, G2, M e GO). Nas células que se dividem
ativamente, a interfase é seguida da mitose, culminando na citocinese. Sabe-se que
a passagem de uma fase para outra é controlada por fatores de regulação - de
modo geral proteicos – que atuam nos chamados pontos de checagem do ciclo
celular. Dentre essas proteínas, destacam-se as ciclinas, que controlam a
passagem da fase G1 para a fase S e da G2 para a mitose ( observe a figura 1). A
origem das células cancerosas está associada a anomalias na regulação do ciclo
celular e à perda de controle da mitose, assim, as células cancerosas e as normais
dividem-se rapidamente quando os volumes teciduais ou tumorais são menores.
Observe na figura 2 ( ROCHA, 2011; pg 248).
Quando um tumor maligno atinge 1 cm de diâmetro, torna-se detectável pelos
métodos de diagnóstico disponível e contém cerca de 109 células. Acredita-se que
são necessários alguns anos para a neoplasia possa atingir esse tamanho. Alguns
tumores apresentado duplicação diferentes, em momentos diferentes na história
natural da doença, e bem antes dessa detecção inicial provavelmente já ocorreu a
metastatização hematogênica. É o caso do câncer de ovário que torna difícil sua
detecção por sua proteção pela pelve, e uma historia natural desconhecida ( INCA,
2014).
19
Figura 1: Desenho esquemático do ciclo celular
I – Interfase; M- mitose; Fase G2- pré-mitótica; Fase G1- pós-mitótica
Fase S- síntese de ADN
FONTE: INCA, 2008
Figura 2: Ciclo esquemático de célula cancerígena
FONTE: INCA, 2008
20
As células sofrem processos de mutação espontânea, independente da
exposição a carcinógenos que não alteram o desenvolvimento normal da população
celular como um todo. Esses fenômenos incluem danos oxidativos, redução e
reordenamento cromossômico. Há também que considerar a vigilância imunológica
como mecanismo de correção ou exclusão das células (BRASIL, 2008).
O tempo para a carcinogênese ser completada é indeterminável, são
necessários muitos anos para o aparecimento de um tumor, o qual pode ser
interrompido em qualquer uma das etapas, dependendo da capacidade do
organismo de reprimir a proliferação celular e de reparar o dano causado ao genoma
ou que seja feita a interrupção da exposição do organismo aos agentes
carcinogênicos, eliminando, assim, as etapas de promoção e progressão (ROCHA,
2011; pg 239).
Figura 3: As etapas da carginogênese: iniciação, promoção e progressão
Fonte: BRASIL, 2008
21
3.2 EPIDEMIOLOGIA
O câncer de ovário é o mais comum em países industrializados como os
Estados Unidos, Europa, Nova Zelândia. Caracterizado por variações geográficas e
étnicas, acomete com maior incidência as mulheres brancas e, em menos mulheres
as negras, hispânicas e índias (RIVAS-CORCHADO, GONZÁLEZ-GERONIZ,
HERNÁDEZ-HERRERA, 2011; FERREYRA, 2007).
O Brasil vem sofrendo uma transição demográfica e epidemiológica que traz
importantes consequências para a educação profissional em saúde. Essa mudança
é decorrente do processo de urbanização populacional, da industrialização e dos
avanços da ciência e da tecnologia. A essas novas características da etnia
brasileira, os novos estilos de vida e a exposição cada vez mais intensa
proporcionam fatores de risco referentes ao mundo contemporâneo (HADDAD et al,
2001).
Um desses processos de mudança demográfica, é o “envelhecimento” da
população, associado à transformação nas relações entre pessoas e seu ambiente,
que trouxeram uma alteração importante no perfil de morbimortalidade, diminuindo a
ocorrência das doenças infectocontagiosas e colocando as doenças crônicodegenerativas, principalmente, as cardiovasculares e vários tipos de cânceres como
novo centro de atenção dos problemas de doença e morte da população brasileira,
acrescendo o repertório tradicional da vigilância epidemiológica (HADDAD et al,
2001).
A Vigilância Epidemiológica é uma ação especializada de grande relevância
para a sociedade, tem como objetivo o monitoramento e análise de possíveis
mudanças no perfil das enfermidades, contribuindo, também, para a educação e
planejamento de ações na área da saúde. Através do Programa de Epidemiologia e
Vigilância do Câncer e seus fatores de risco, o INCA aprimora, com as Secretarias
de saúde, a capacidade de análise das informações de incidência e mortalidade por
câncer, visando a conhecimento detalhado do quadro epidemiológico brasileiro e
seus fatores de risco (INCA, 2014).
No Brasil, a estimativa para o ano de 2014 que também vale para o ano de
2015 aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil novos casos de câncer.
22
Sendo esperados 57.120 casos de câncer de mama, com um risco estimado de
56,09 casos a cada 100 mil mulheres, sendo a região Sudeste com a maior
incidência (71,18/100 mil) e a região Norte (21,21/100 mil), de acordo com o
quadro1- INCA 2014. Já para o câncer uterino, a estimativa é de 15.590 casos, com
risco de 15,33 casos a cada 100 mil mulheres, com incidência maior na região Norte
( 23,57/100mil) em relação a região sul (15,87/100 mil). O câncer de ovário tem uma
prospectiva de 5.680 casos novos com um risco estimado de 5,58 casos a cada 100
mil mulheres, sem considerar os tumores de pele não melanoma. O CA de ovário é o
quinto mais incidente na região Centro-Oeste, com um risco estimado de 6,96/100
mil (INCA, 2014).
QUADRO 1: Estimativa para o ano de 2014 do número de casos novos de câncer, por
Estado.
**
Linfoma
de
Hodgkin
**
Linfoma
não
Hodgkin
20
Glândula
Tireoide
20
Sistema
Nervoso
Central
20
20
**
**
20
20
20
60
40
60
30
80
90
100
90
90
80
90
50
130
140
110
Rondônia
40
40
50
**
20
30
40
50
Roraima
20
20
20
**
20
20
20
20
Tocantins
30
30
30
30
20
50
40
50
Alagoas
70
50
70
50
20
70
70
70
Bahia
360
320
490
290
90
440
360
470
Ceará
330
160
400
220
80
300
420
350
Maranhão
70
60
70
80
30
130
150
150
Paraíba
130
80
130
70
20
120
230
140
Pernambuco
310
290
340
270
50
400
400
370
Piauí
70
40
80
60
20
100
110
110
Rio Grande do
100
70
110
60
30
100
160
110
Sergipe
60
50
50
50
20
60
70
70
Distrito
90
110
110
130
50
150
90
130
Estados
Laringe
Bexiga
Esôfago
Ovário
Acre
20
20
20
Amapá
**
20
Amazonas
90
Pará
Norte
23
Federal
Goiás
150
280
270
210
90
270
170
300
Mato Grosso
90
100
140
70
40
90
60
120
Mato
100
120
150
100
40
80
120
110
Espírito Santo
170
180
320
90
40
200
160
180
Minas Gerais
760
910
1.510
530
270
1.010
700
890
Rio de Janeiro
820
1.180
920
670
150
1.070
790
810
São Paulo
2.240
2.910
2.340
1.550
580
3.050
1.930
2.250
Paraná
510
630
1.040
340
140
570
990
760
Rio Grande do
620
770
1.420
440
190
890
1.240
910
Santa Catarina
290
350
560
180
80
340
610
420
Brasil
7.640
8.940
10.780
5.680
2.180
9.790
9.200
9.090
Grosso
do Sul
Sul
FONTE: INCA, 2014
** Menor que 15 casos
Quadro 2: Estimativa para o ano de 2014 do número de casos novos de câncer, por
capital.
**
Linfoma
de
Hodgkin
20
Linfoma
Não
Hodgkin
**
Glândula
Tireoide
**
Sistema
Nervoso
Central
20
**
**
**
20
20
20
50
40
60
20
50
70
80
40
40
30
60
20
50
60
40
Porto Velho
20
20
20
**
20
20
30
20
Boa Vista
**
20
20
**
**
20
20
20
Palmas
**
20
20
**
**
20
20
20
Maceió
30
20
30
30
20
30
30
30
Salvador
90
110
110
140
30
160
100
160
Fortaleza
110
60
110
140
30
120
160
140
São Luiz
20
20
20
40
20
40
30
50
João Pessoa
40
20
30
30
20
50
70
30
Recife
80
80
60
110
20
120
100
160
Teresina
20
20
30
30
20
40
40
50
Natal
40
20
30
20
20
40
60
30
Capital
Laringe
Bexiga
Esôfago
Ovário
Rio Branco
**
**
20
Macapá
**
20
Manaus
80
Belém
24
Aracaju
30
30
20
30
20
30
30
30
Goiânia
20
40
30
40
20
40
30
30
Cuiabá
50
50
50
40
20
50
30
50
Campo
40
60
60
50
20
40
50
60
Vitória
20
20
30
20
20
20
30
20
Belo
80
150
150
130
50
160
130
170
300
560
280
410
100
540
490
420
São Paulo
510
870
570
630
220
990
810
680
Curitiba
70
120
100
80
20
180
90
140
Porto Alegre
80
180
110
110
30
290
80
120
Florianópolis
20
30
20
20
20
40
40
20
Brasil
1.830
2.640
2.000
2.270
830
3.170
2.630
2.610
Grande
Horizonte
Rio
de
Janeiro
FONTE: INCA, 2014
** Menor que 15 casos
25
3.3 CARACTERIZAÇÕES DAS MULHERES PORTADORAS DO CÂNCER DE
OVÁRIO.
Com a prospectiva do aumento dos anos de vida e qualidade, o
“envelhecimento” populacional trouxe consigo doenças crônicas. O câncer de ovário
tem sua prevalência aumentada, conforme a idade da população que ele acomete
(mulheres). Essa neoplasia é considerada de baixa incidência quando comparada a
outros
cânceres,
entretanto
tem-se
a
sua
taxa
de
mortalidade
elevada
(FERNANDES, LIPPI, BARACAT, 2003).
A caracterização da mulher com câncer de ovário que ocorre com maior
prevalência, na idade maior que 50 anos é: a maioria de cor de pele clara, apresenta
sintomas que podem estar relacionados a outras doenças como: inchaço, dor
pélvica e sangramento. No estudo desenvolvido por Fernandes et al. (2003),
ressalta-se que a mulher com mais anos na menopausa e com diagnóstico de cisto
ovariano, teve suas chances aumentadas no desenvolvimento cancerígeno.
26
3.4 FATORES DE RISCOS
Qualquer situação que aumente a probabilidade de ocorrência de uma
doença ou agravo à saúde, além do sentido de possibilidade ou chance, é
considerada “perigo”, ou seja, um fator de risco.
Quando se direciona essa probabilidade a neoplasias e em específico às
ovarianas, podem destacar alguns fatores, os quais estão sendo considerados como
auxílio na detecção do diagnóstico (RISTOW, YAMAMOTO, FÁVARO; 2006).
Quadro 3: Fatores de riscos para o câncer de ovário
FATORES DE RISCO
Idade
Obesidade
DESCRIÇÃO
 de 60 anos
IMC > 30
História reprodutiva
Mulheres que não tiveram filhos
Medicamentos para fertilidade
Citrato de clomifeno
Terapia Hormonal
História familiar de outros cânceres
Parente de 1º grau com CA de ovário
Histórico pessoal de CA de mama
Mutação no genes BRCA1 ou BRCA2
Dieta
Alimentos industrias; gorduras...
Fonte: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/cancer-de-ovario/696/31/
Esses fatores que possibilitam as mulheres a desenvolver neoplasias são
efetivos quando se tem a junção de alguns deles. Até o momento não há programas
de controle para os fatores de risco citados, e o rastreamento, através de
marcadores séricos (CA-125) e ultrassonografias (transvaginal e pélvica), é
preconizado para mulheres com antecedentes familiares com câncer de ovário,
favorecendo um diagnóstico tardio, já que o fator genético não é o único fator de
risco (LIMA et al. 2010).
27
3.5 SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA
O câncer de ovário é detectado tardiamente porque é considerado uma
doença silenciosa, ou seja, assintomática. Torna-se um vilã no cotidiano das
mulheres. No entanto, essa neoplasia é acompanhada de sintomas inespecíficos
como inchaço, dor pélvica, dificuldade de comer ou sensação de plenitude,
necessidade urgente e frequente de micção, sendo confundido com outras doenças
(INCA, 2014; FERNANDES, LIPPI, BARACAT, 2003).
A maioria dos tumores malignos do ovário só apresenta manifestações
clínicas em estágios mais avançados da doença, favorecendo um diagnóstico tardio.
Na doença avançada, podem aparecer como sintomas: ascite, massa abdominopélvica, suboclusão intestinal, derrame pleural. (LIMA, et al, 2010).
28
3.6 DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE OVÁRIO
O diagnóstico do câncer de ovário não é fácil. No início, os sintomas são
inexistentes ou muito vagos e, quando se faz o diagnóstico, a maioria dos casos já
não está mais localizada nos ovários, tendo se espalhado pelo abdome (INCA,
2014).
Mesmo com os exames e tratamentos disponíveis atualmente, não foi
possível estabelecer um programa de triagem eficaz em mulheres assintomáticas.
Em estudo recente, com triagem por dosagens seriadas do marcador tumoral sérico
CA 125 e ecografia transvaginal, não foi observada redução da mortalidade por
carcinoma de ovário (VALENTE, MASSABKI, 2011; REIS, 2005).
A avaliação da extensão tumoral (estadiamento) é basicamente cirúrgica. A
cavidade pélvica e a abdominal devem ser exploradas meticulosamente em busca
de implantes peritoneais e omentais, sendo necessário realizar pan-histerectomia na
maioria dos casos. Todo o material cirúrgico obtido deve ser encaminhado para
exames citológico e histopatológico ( ALDRIGHI et al, 2009).
Diagnósticos clínico e cirúrgico
Na suspeita do diagnóstico de câncer de ovário, o exame físico pode muitas
vezes demonstrar aumento de volume abdominal (por ascite), massa pélvica ou
derrame pleural. Nessas situações, os exames de imagem, como ecografia
abdominal ou pélvica, identificando lesão expansiva ovariana ou anexial, podem
aumentar a suspeita e levar ao prosseguimento da investigação. A Laparatomia
mediana é o método cirúrgico de escolha para diagnóstico e estadiamento dos
carcinomas
ovarianos,
uma
vez
que
é
fundamental
para
o
diagnóstico
anatomopatológico, o estadiamento e o primeiro tratamento nos casos em que é
possível realizar citorredução máxima ( PARENTE, 2009).
Diagnóstico por imagem
Os exames de imagem são úteis na investigação inicial de sintomas
abdominais persistentes, achados frequentes nas neoplasias ovarianas. Na
ecografia, a presença de massa pélvica fixa é muito sugestiva de carcinoma
ovariano, especialmente, se acompanhada de ascite. Na presença de ascite sem
29
lesão expansiva associada, a citologia positiva para células malignas no líquido de
ascite permite o diagnóstico de neoplasia ovariana ou primária peritoneal, cujos
tratamentos seguem a mesma indicação. O estadiamento do câncer de ovário é
dependente de intervenção cirúrgica. Os exames de imagem complementam o
estadiamento sistêmico e podem incluir ecografia abdominal ou pélvica e
tomografias computadorizadas de abdômen, pelve e tórax e ultrassonografia.
Entretanto, cirurgia é o principal método para diagnóstico, estadiamento e
tratamento nos casos de doença restrita à cavidade abdominal ( PARENTE, 2009).
A ultrassonografia (US) é método naturalmente associado aos marcadores
tumorais, tanto nas tentativas de rastreamento como para o diagnóstico diferencial
dos tumores ovarianos. A experiência com a US transvaginal como método inicial
para o rastreamento do câncer de ovário é, no entanto, limitada. (REIS, 2005).
Diagnóstico laboratorial
Os carcinomas epiteliais de ovário podem ser responsáveis pela produção do
marcador
tumoral
CA
125.
Essa
glicoproteína
pode
estar
presente
em
concentrações elevadas em pacientes com câncer de ovário, porém isoladamente
não é útil como exame de triagem ou diagnóstico, pode ser válido para o
acompanhamento das pacientes em tratamento antineoplásico e durante seu
seguimento. Em pacientes com citologia peritoneal positiva para adenocarcinoma e
com dúvidas sobre a origem primária tumoral, a razão entre os marcadores tumorais
CA 125 e Antígeno Carcinoembrionário (CEA) acima de 25 pode ser útil para afastar
o diagnóstico de tumores de origem gastrointestinal metastáticos para o peritônio
(VALENTE, MASSABKI, 2011).
30
3.7 CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER DE OVÁRIO
Verificam-se formas de crescimento celular controladas e não controladas. A
hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado. As
neoplasias correspondem às formas de crescimento não controladas e, na prática,
são chamadas de “tumores” ( INCA, 2008).
A palavra tumor tem um significado mais amplo na prática, representando um
aumento de volume dos tecidos que, inclusive, pode não ser provocado por uma
proliferação neoplásica verdadeira ( INCA, 2008).
No estudo das neoplasias, a primeira dificuldade enfrentada é a sua definição,
pois ela se baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do processo.
Como alguns desses aspectos vêm se modificando à medida que os conhecimentos
evoluem, também as definições se modificam. Hoje, define-se a neoplasia como
sendo “uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao
controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos
agressivos sobre o hospedeiro” (ROCHA, 2011; pg 238).
Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A classificação
mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comportamento
biológico e a histogênese ( INCA, 2008).
De acordo com o comportamento biológico, os tumores são divididos em
benignos e malignos (observe o quadro 4 e o quadro 5). Uma das etapas mais
importantes do estudo das neoplasias é estabelecer essa diferença. Algumas vezes
essa diferença não é fácil de ser estabelecida e, nesses casos, adota-se o nome de
tumores limítrofes ou bordeline ( INCA, 2008).
Quadro 4: Diferenciação entre tumores benignos e malignos
Fonte: INCA, 2008
31
Quadro 5: Classificação dos tumores
Fonte: INCA, 2008
Diante da variedade de classificações usada de modo não sistematizado, em
todo o mundo, é evidente que se tornou difícil fazer estudos comparativos entre
diferentes regiões do globo. Na tentativa de minimizar essas dificuldades e permitir
um melhor entendimento entre os especialistas, fazendo, consequentemente, com
que seus dados possam ser comparados, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial, tendo lançado, em vários
32
idiomas, edições do CID-O (Código Internacional de Doenças - Oncologia), nas
quais se permite utilizar toda a sinonímia de topografia e nomenclatura dentro de
códigos numéricos. Essa nomenclatura vem sendo usada por grande número de
especialistas em todo o mundo e é adotada pelo Registro Nacional de Patologia
Tumoral do Ministério da Saúde (RNPT/Pro-Onco/MS), que cadastra um numeroso
grupo de laboratórios de Anatomia Patológica de todo o Brasil (BRASIL, 2008).
A Organização Mundial da Saúde realizou, em Genebra, de 26 de setembro a
2 de outubro de 1989, uma Conferência Internacional para aprovação da décima
revisão da CID que passou a ser denominada Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-104, tendo sido autorizada
sua adoção a partir de janeiro de 1993 (OMS, 2005).
O Ministério da Saúde do Brasil autorizou sua utilização pelos profissionais e
serviços de saúde, para codificação de mortalidade a partir de 1º de janeiro de 1996,
e para morbidade, em janeiro de 1997 (INCA, 2004).
A maioria dos tumores de ovário é benigna sendo conhecida como adenoma
e não se dissemina além dos ovários; e os tumores epiteliais malignos são
denominados de carcinoma. Observe os quadros 6 e 7 mostram a sua classificação.
Cerca de 1% dos cânceres de ovário são tumores do estroma ovariano, sendo 5%
deles acometem as mulheres jovens ( SOUEN, 2011).
Quadro 6: Três principais tipos de tumores ovarianos
TUMORES
LOCALIZAÇÃO
Começam a partir das células que
Tumores epiteliais
cobrem a superfície externa do ovário.
Começam a partir das células que
Tumores de células germinativas
produzem os óvulos.
Começam a
Tumores estromais
partir de
formam o ovário e que produzem os
hormônios femininos.
Fonte: Instituto oncoguia, 2010
células que
33
Quadro 7: Classificação histológica dos tumores epiteliais de superfície ovariana.
Classificação histológica
Subclassificação histológica, exemplos
I Serosos
Cistoadenoma seroso (benigno); tumor boderline
(de
malignidade
limítrofe);
cistoadenocarcinoma
seroso
(maligno);
adenofibroma
seroso;
cistoadenofibroma
seroso.
II Mucinosos
Cistoadenoma mucinoso (benigno); tumor
boderline (de
malignidade
limítrofe);
cistoadenocarcinoma
mucinoso
(maligno); adenofibroma mucinoso.
III Endometrioides
Benignos; de malignidade limítrofe; malignos.
IV Células claras.
Benignos; de malignidade limítrofe; malignos
V Células transicionais
Tumor de Brenner; tumor de Brenner
(malignidade
limítrofe); tumor de Brenner maligno; carcinoma
de
células de transição (tipo não Brenner).
VI Células escamosas
Benignos; intermediários; carcinoma de células
escamosas.
VII Tumores epiteliais mistos
Tumor mulleriano; adenossarcoma.
VII Tumores indiferenciados e
não classificados
Tumores malignos de estrutura epitelial.
Carcinoma
IX Outros
Fonte: Instituto oncoguia, 2010
basalóide.
adenóide-cístico;
carcinoma
34
3.8 ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE OVÁRIO
Verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um
curso biológico mais ou menos comum a todos eles que se inicia pelo crescimento e
invasão local, segue pela invasão dos órgãos vizinhos e termina com a
disseminação regional e sistêmica. Essa evidência levou a União Internacional
Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores
que tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensão da
disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases a
distância (M) – Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na
interpretação de cada fator, são analisadas as diversas variações que, para o tumor
primitivo, vão de T1 a T4, ou seja, de T1 a T1c. Para o comprometimento linfático é
de N0 a N3 e, para as metástases à distância de M0 a M1(observe o quadro 8),
(INCA, 2004).
As definições das categorias T, N e M correspondem aos estádios da FIGO.
Ambos os sistemas estão incluídos para comparação. Os estádios da FIGO têm por
base os estadiamentos cirúrgicos. “(Os estádios do TNM têm por base a
classificação clínica e/ou patológica)” (INCA, 2004).
Quadro 8: Procedimentos para avaliação das categorias T,N e M
Exame físico, diagnóstico por imagem,
CATEGORIA T
laparoscopia e/ou exploração cirúrgica.
Exame físico, diagnóstico por imagem,
CATEGORIA N
laparoscopia e/ou exploração cirúrgica.
Exame físico, diagnóstico por imagem,
CATEGORIA M
Fonte: INCA, 2004
laparoscopia e/ou exploração cirúrgica.
35
Quadro 9: Resumo esquemático da classificação tumoral ovariana
Categorias TNM
Ovário
FIGO
T1
Limitado aos ovários
I
T1a
Um ovário, cápsulas intactas
T1b
Ambos os ovários, cápsulas
IA
intactas
T1c
IB
Cápsula rompida,
tumor na
superfície, células malignas em
ascite
ou
em
IC
lavados
peritoneais
T2
Extensão pélvica
II
T2a
Útero, trompa (s)
IIA
T2b
Outros tecidos pélvicos
IIB
T2c
Células malignas em ascite ou
em lavados peritoneais
T3 e/ou N1
IIC
Metástase peritoneal além da
pélvis
e/ou
metástase
III
em
linfonodo regional
T3a
Metástase
peritoneal
IIIA
peritoneal
IIIB
Metástase peritoneal > 2cm
IIIC
microscópica
T3b
Metástase
macroscópica ≤ 2cm
T3c e/ou N1
e/ou metástase em linfonodo
regional.
36
M1
Metástase à distância ( exclui
IV
metástase peritoneal).
Fonte: INCA,2004
Para realização da classificação, são aplicadas regras, para os tumores
estroma-epiteliais superficiais malignos, incluindo os de malignidade limítrofe ou de
baixo potencial de malignidade, correspondendo aos “tumores epiteliais comuns” da
terminologia recente. Os cânceres não epiteliais podem ser classificados, usando
esse esquema. Deve haver confirmação histológica da doença e divisão dos casos
por tipo histológico ( INCA, 2004).
37
3.9 TRATAMENTO DO CÂNCER DE OVÁRIO
O tratamento do câncer pode apresentar potencial curativo ou paliativo,
dependendo do estadiamento inicial e da evolução da neoplasia. Nos casos de
potencial curativo (EC I a III), a interação multidisciplinar com envolvimento do
cirurgião e do oncologista clínico é de extrema importância, pois o tratamento, além
da intervenção cirúrgica podem envolver a indicação de quimioterapia prévia ou
adjuvante (NETTINA, 2012; pg133).
Segundo o Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica (2010) pode-se
dividir a doença em dois momentos. A doença inicial (restrita aos ovários e pelve) é
tratada e estadiada com a retirada do útero, ovários, trompas, omento (tecido
gorduroso junto ao intestino grosso), coleta de líquido abdominal, biópsias do
peritônio (após avaliada toda superfície peritoneal e não encontrados implantes) e
linfadenectomia (retirada dos linfonodos de pelve e retroperitônio). Quando há
doença avançada (disseminação importante em pelve/abdome), o objetivo do
tratamento cirúrgico passa a ser a citorredução.
A citorredução é a ressecção do máximo de doença possível e tem como
objetivo, ao término da cirurgia, não haver doença visível ou, no máximo, o maior
implante com o tamanho de até 1cm. Para atingir esse objetivo, pode haver a
necessidade de cirurgias extensas, inclusive com retirada de parte de intestino, baço
e o próprio peritônio acometido (PARENTE et al, 2009).
A ooforectomia bilateral costuma ser oferecida juntamente à histerectomia ou
a outras cirurgias intra-abdominais como forma de prevenir o câncer de ovário e
cirurgias subsequentes por doença ovariana benigna e, ainda, como tratamento para
dor pélvica crônica e endometriose sintomática. Entretanto, a queda nos esteroides
sexuais provocada pela ooforectomia profilática pode resultar em redução da libido
prejudicando seriamente o bem-estar sexual, aumento no risco de fraturas por
osteoporose e acréscimo nas taxas de doenças cardiovasculares, sendo essa a
principal causa de morte na pós-menopausa. Praticamente toda paciente com
câncer de ovário é submetida a tratamento com quimioterapia após a cirurgia (LIMA
et al, 2009).
38
Atualmente, a quimioterapia usada no tratamento oncológico utiliza-se tanto
de
compostos
orgânicos,
quanto
de
complexos
metálicos,
medicamentos
anticancerígenos para destruir as células tumorais. Por ser um tratamento sistêmico,
a quimioterapia atinge não somente as células cancerosas senão também as células
sadias do organismo (SOUZA, 2003).
De forma geral, a quimioterapia é administrada por via venosa, embora
alguns
quimioterápicos
possam
ser
administrados
por
via
oral.
É administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período
de descanso, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de
quimioterapia dura em geral algumas semanas ( SOUZA, 2003).
Esses quimioterápicos usados para tratar o câncer de ovário, na maioria das
vezes, utilizam-se de combinação de dois ou mais medicamentos. A abordagem
padrão é a combinação de um composto de platina, como cisplatina ou carboplatina
e um taxano, como o paclitaxel ou o docetaxel. Esses tratamentos acarretam vários
efeitos colaterais. São geralmente de curto prazo e desaparecem após o término do
tratamento. Se ocorrerem efeitos colaterais graves, a quimioterapia pode ser
reajustada ou suspensa por um período de tempo. Observe o quadro 10 (ARAUJO
et al, 2007; SOUZA et al, 2000).
Quadro 10: Medicamentos quimioterápicos e seus efeitos colaterais.
Medicamentos
Efeitos colaterais
Topotecano
Doxorrubicina lipossomal
Gemcitabina
Ciclofosfamida
Vinorelbina
Ifosfamida
Etoposido
Altretamine
Capecitabina
Irinotecano
Melfalano
Pemetrexed
Paclitaxel
Náuseas e vômitos
Perda de apetite
Perda de cabelo
Síndrome mão-pé
Inflamações na boca
Infecções
Hemorragias ou hematomas
Anemia
Fadiga
Falta de ar
Neuropatia
Menopausa precoce
Infertilidade
Fonte: Instituto oncoguia, 2010
39
Vários agentes citoprotetores têm sido desenvolvidos para proteger células
normais dos efeitos tóxicos da quimioterapia e radioterapia. O agente citoprotetor
ideal para a teoria seria aquele capaz de manter a intensidade relativa de dose
quimioterápica, permitindo a intensificação da dose dos quimioterápicos e, em contra
partida, proteger um amplo espectro de órgãos e tecidos quando do tratamento com
diversos fármacos quimioterápicos; conferir proteção específica aos tecidos normais;
preservar o efeito antitumoral e ter pequena e/ou controlável toxicidade e efeitos
colaterais (SOUZA et al, 2000).
Na quimioterapia intraperitoneal para o câncer de ovário são utilizados o
paclitaxel intravenoso e os quimioterápicos cisplatina e paclitaxel injetados
diretamente na cavidade abdominal. A vantagem dessa forma é administrar uma
dose mais concentrada das drogas direto nas células cancerígenas do interior da
cavidade abdominal. A quimioterapia dada dessa maneira, também, é absorvida na
corrente sanguínea para assim atingir as células cancerígenas fora da cavidade
abdominal. No entanto, seus efeitos colaterais são mais severos do que com a
quimioterapia convencional ( MANUAL DE CONDUTA EM GINECOLOGIA
ONCOLÓGICA, 2010, pg 37).
Quadro 11: tipos de tumor ovariano e respectivo tratamento.
Tumor
Medicamentos
TIP: paclitaxel, ifosfamida e cisplatina.
Tumores de Células Germinativas de
VeIP: vinblastina, ifosfamida e
Ovário
cisplatina. VIP: etoposido, ifosfamida e
cisplatina.
Tumores Estromais de Ovário
Não é frequente o uso de quimioterapia,
quando a faz, utiliza-se a combinação de
carboplatina com paclitaxel ou PEB
Fonte: Manual de Condutas Ginecológicas em Oncologia, 2010.
O tratamento paliativo em pacientes com tumor epitelial de ovário recorrente
pode também incluir a radioterapia. A radioterapia isolada ou combinada com a
cirurgia, com a quimioterapia ou com ambas é uma modalidade terapêutica efetiva
para muitas neoplasias malignas e apresenta taxas de sobrevida altas no tratamento
do câncer em estádios I e II, tendo assim, um papel importante no tratamento
40
oncológico. Sintomas oriundos de massa pélvica em crescimento, incluindo dor,
sangramento e constipação intestinal secundária à estenose retal podem ser
controlados com radioterapia pélvica, reduzindo o uso de analgésicos e evitando a
necessidade de colostomia (ARAUJO et al, 2007).
A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como a
sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como a
qualidade e a quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada. A
radioterapia age principalmente nas células com alta atividade mitótica, de forma
que a mucosa é intensamente afetada, perdendo a capacidade de superar o
processo normal de esfoliação ( PAIVA et al, 2010).
Esse tratamento radioterápico traz como meta a irradiação a um volume
definido do tumor, tendo uma lesão mínima no tecido sadio adjacente. A radioterapia
resulta em erradicação do tumor, na qualidade de vida, prolongamento da sobrevida
e paliação ou prevenção efetiva dos sintomas do câncer, com morbidade mínima
(NANDA, 2010; V.9, pg 147).
O principal método usado nos dias atuais, para permitir o seguimento da
resposta bioquímica ao tratamento e prever recaída em casos de câncer epitelial de
ovário, está sendo a aplicação de Marcadores Tumorais, em especial, o CA 125
juntamente com a ultrassonografia (VALENTE; MASSABKI, 2011).
3.9.1 Marcadores Tumorais
Os marcadores tumorais ou marcadores biológicos são substâncias que
podem aparecer em quantidades acima do normal no sangue, urina ou tecidos do
corpo de alguns pacientes com neoplasia. Funcionam como indicadores da
presença de câncer e podem ser produzidos diretamente pelo tumor ou pelo
organismo, em resposta à presença do tumor.
Os marcadores tumorais são proteínas ou pedaços de proteínas, incluindo
antígenos de superfície celular, proteínas citoplasmáticas, enzimas e hormônios.
Podem ser caracterizados ou quantificados por meios bioquímicos ou imunohistoquímicos nos tecidos ou no sangue e por testes genéticos para pesquisas de
oncogenes, genes supressores de tumores e alterações genéticas. Cada marcador
tumoral tem um valor de referência determinado e as taxas acima do valor de
41
referência, apresentadas por pacientes, devem ser investigadas (VALENTE;
MASSABKI, 2011; ROCHA, 2011 pg 276).
Quadro 12: Usos potenciais dos marcadores tumorais.
Triagem da população geral
Diagnóstico diferencial em pacientes sintomáticos
Estadiamento clínico de câncer
Estimativa do volume tumoral
Indicador prognóstico
Avaliação do sucesso terapêutico
Detecção de recidiva tumoral
Monitoração da resposta terapêutica
Radioimunolocalização de massas tumorais
Determinação do alvo para Imunoterapia
Fator de risco para o câncer
Fonte: Rocha, 2011; pg 276.
Os marcadores que são produzidos por todos os tumores de mesma linhagem
e seus níveis podem ser mensuráveis, mesmo na presença de pequena quantidade
de células são considerados um marcador ideal (ROCHA, 2011. Pg 276).
Existem várias categorias de marcadores sendo investigadas para se evitar
diagnóstico tardio, nas quais merecem destaque: as sialomucinas epiteliais,
proteases com seus inibidores complementares e produtos de clivagem, citocinas,
receptores e reagentes de fase aguda, hormônios, fatores promotores e inibidores
de crescimento, citoqueratinas, lípedes e lipoproteínas, proteínas oncofetais,
autoanticorpos e, mais recentemente, os perfis proteômicos. Essas substâncias
podem ser usadas isoladamente ou em combinação. O cérebro, cabeça, coluna
cervical, pescoço, tireoide, pulmão, melanoma, mama, estômago, rim, pâncreas,
intestino, ovário, colorretal, colo do útero, bexiga, próstata, testículo têm os principais
marcadores utilizados na oncologia (ROCHA, 2011; REIS, 2005).
Na investigação clínica, as características dos marcadores tumorais são:
42
Rastreamento do Câncer: são usados na triagem de pessoas com alto risco de
desenvolver um câncer. Funciona como um “sinal de alerta”, indicando que novos
exames serão necessários. Esses marcadores tumorais podem ajudar os médicos a
detectarem precocemente o câncer, quando há melhor chance de cura.
Avaliação da resposta terapêutica: com o objetivo de avaliar a resposta
terapêutica, os marcadores tumorais são utilizados para a monitoração do
tratamento e costumam ser regularmente dosados.
Detectar o reaparecimento do Câncer: exames de seguimento realizados
regularmente podem ajudar o médico a detectar um possível retorno ou recorrência
do
câncer
antes de
aparecer
na ultrassonografia, radiografia, tomografia
computadorizada ou no exame físico. Quanto mais rápido detectar a recorrência,
mais fácil e eficaz será o tratamento.
No entanto, é importante ressaltar que os marcadores tumorais conhecidos
até hoje não são suficientes para serem usados em triagem populacional ou para o
estabelecimento de diagnóstico primário de câncer (VALENTE; MASSABKI, 2011;
REIS, 2005).
Muitos marcadores têm sido propostos como úteis para rastreamento do
Câncer de ovário. Para organizar esses conhecimentos o EDRN (National Cancer
Institute’s Early Detection Research Network) 2008 estabeleceu as seguintes cinco
fases para o desenvolvimento e avaliação dos novos biomarcadores antes de sua
utilização clínica rotineira:
1) fase pré-clínica exploratória para a identificação de direções promissoras;
2) ensaios clínicos e fase de validação para avaliar a habilidade do teste para
detectar uma doença;
3) fase retrospectiva/longitudinal para determinar a habilidade de um específico
marcador para o diagnóstico precoce de uma dada doença e definir o critério de
positividade;
4) fase de rastreamento prospectiva para identificar as características da doença
detectada pelo teste.
43
5) estudo definitivo (prospectivo e randomizado) para determinar o impacto do
rastreamento na redução da mortalidade e morbidade da doença populacional geral.
Apenas o CA 125 passou pelas quatro primeiras fases, a quinta fase está sendo
conduzida até o momento (VALENTE; MASSABKI, 2011).
3.9.1.1 CA 125
O marcador tumoral CA 125 é uma proteína analisada através do método de
quimiluminescência, produzida por várias células, particularmente por células de
câncer de ovário. Após tratamento para câncer de ovário, há um nível elevado de
CA 125, isso sugere que há presença de algumas células de câncer. Os níveis de
CA125 no sangue podem ser em mulheres grávidas; em mulheres com
endometriose; cistos de ovário ou fibroides ou em pessoas com cirrose, hepatite ou
pancreatite. Sendo menos comum em câncer de mama e colorretal (VALENTE;
MASSABKI, 2011; REIS, 2005).
Os parâmetros de sensibilidade e especificidade do CA 125 dependem de
vários fatores. A sensibilidade para o diagnóstico de câncer de ovário é de 80% a
85% no tipo epitelial tendo uma variação de acordo com o estadiamento, sendo:
estágio I 50%; estágio II 90%; estágio II 92%, estágio IV 94%. As alterações
genéticas que ocorrem na superfície epitelial do ovário, em resposta a uma
incessante ovulação, fazem com que há uma inclusão cística epitelial na superfície
do ovário, tornando-o uma fonte de neoplasia. A especificidade tem uma variação
entre 71 a 100%, pois pode ser comprometida por uma série de eventos fisiológicos:
menstruação, endometriose e outras neoplasias (RISTOW, YAMAMOTO, FÁVARO
2006; REIS 2005).
Há alguns anos, o tratamento oncológico era o controle do tumor, nas últimas
duas décadas, observa-se cada vez mais valorizada a inclusão do sentido de "bemestar" do doente ou sua qualidade de vida. O desenvolvimento de fármacos
citoprotetores tem permitido a elevação das doses terapêuticas quimio e/ou
radioterápicas, sem comprometer a ação antitumoral, melhorando a sobrevida e a
qualidade de vida dos pacientes. Trata-se de uma nova modalidade terapêutica,
ainda com muitos elementos a serem desenvolvidos, mas que, certamente, poderá
dar suporte a terapêuticas mais intensas (SOUZA et al, 2000).
44
3.10 PROGNÓSTICO DO CÂNCER DE OVÁRIO
Os fatores de prognóstico, definidos pela correlação com a sobrevida, em
geral refletem a extensão da doença (estádio), a biologia intrínseca do tumor (tipo e
grau histológico) e a capacidade da paciente tolerar o tratamento para a doença.
Assim como esses fatores pré-tratamento, outros que podem ter impacto na
sobrevida incluem o tipo de tratamento recebido (citorredução ótima, quimioterapia
baseada em derivados da platina) e o efeito da terapêutica sobre o tumor (ex.
resposta completa) ou sobre a paciente (ex. mielossupressão). Entre esses fatores
de prognóstico, o estadiamento da FIGO é considerado o mais importante (REIS,
2005).
O câncer de ovário, como descrito na literatura, não tem um prognóstico
favorável pelo fato da demora no diagnóstico, relativa de um quadro assintomático.
Entre esses fatores de prognóstico, o estadiamento da FIGO é considerado o mais
importante. A sobrevida em cinco anos é de 95% para os casos de tumor localizado
no ovário, 72% para os casos com implantação regional e 31% para os casos com
tumor disseminado. No entanto, no momento do diagnóstico, 29% dos casos
apresentam-se com tumor restrito aos ovários, 6%, com tumores disseminados
regionalmente e 59%, com disseminação a distância (REIS, 2005).
Algumas novas tendências procuram melhorar o prognóstico do carcinoma de
ovário, entre elas a quimioterapia intraperitoneal com ou sem hipertemia associada.
A esperança de que o prognóstico dos carcinomas de ovário melhore repousa na
possível descoberta de novas terapêuticas relacionadas à biologia molecular e de
terapias alvo (SOUEN, 2011).
45
3.11 PREVENÇÃO DO CÂNCER DE OVÁRIO
O câncer de ovário tem uma prevenção bastante vaga. Como qualquer
doença crônica, é importante o conhecimento dos fatores de risco, para evitar um
diagnóstico tardio, para que haja um ótimo prognóstico da doença. O câncer de
ovário não é diferente. Apesar da ausência da história natural da doença, conhecemse alguns fatores de riscos (já citados anteriormente) os quais auxiliam nessa
prevenção juntamente com exames complementar (RISTOW, YAMAMOTO,
FÁVARO, 2006).
Não há evidência na literatura que ultrassom transvaginal e CA 125 como
rastreamento são eficazes na redução de morbidade e mortalidade do câncer de
ovário. Eles auxiliam na detecção da reincidiva, sendo considerados um meio de
prevenção secundária (RISTOW, YAMAMOTO, FÁVARO, 2006).
É importante atentar-se para os fatores que propiciam a ocorrência dessa
doença, direcionando a população (mulheres) acometida por ela a realizar os
cuidados preventivos, que são de fácil acesso: uso de anticocepcionais,
amamentação, evitar o uso de terapia hormonal por mais de cinco anos (REA, 2004;
WANNMACHE, LUBIANCA, 2004).
Para as mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA-1 e BRCA-2, em
faixas etárias bem estabelecidas, a ooforectomia profilática está indicada. Pois,
nesses casos, os riscos de morbimortalidade são menores que os ganhos obtidos, já
que essas pacientes têm uma maior chance de desenvolverem o câncer de ovário,
em alguma fase da vida (LIMA et al, 2009).
46
4. METODOLOGIA
Este é um estudo de revisão bibliográfica da literatura, abordando a temática
do câncer de ovário, a fim de atender ao objetivo proposto.
De acordo com Marconi e Lakatos (2003), revisão bibliográfica é um tipo de
estudo que analisa a produção bibliográfica em determinada área temática, dentro
de um recorte de tempo, fornecendo uma visão geral sobre um tópico específico,
evidenciando novas ideias, métodos, subtemas que têm recebido maior ou menor
ênfase na literatura selecionada.
A busca efetuada teve como pergunta norteadora: quais as intervenções
para detectar precocemente o câncer de ovário? Para tanto, foram selecionados
artigos científicos publicados eletronicamente na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS)
indexados pelos descritores: câncer de ovário; diagnóstico; epidemiologia; etiologia.
Como critérios de inclusão, buscaram-se estudos que estivessem disponíveis na
íntegra, no idioma português, publicado dentre os anos de 2004 a 2014 e que
respondesse a problemática proposto pelo atual estudo.
De posse do material para análise e síntese, seguiram-se as etapas descritas
abaixo:
- Leitura exploratória e reconhecimento dos artigos que interessavam à pesquisa.
Ex: o título, o resumo e a introdução.
- Leitura seletiva, escolha do material que, de fato, servia aos propósitos da
pesquisa, item de natureza crítica. Ex.: observar os artigos que não se repetiam e
eleger os que atendiam ao objetivo.
- Leitura analítica e análise dos textos selecionados, embora pudessem ocorrer a
adição de novos artigos e a supressão de outros. Ex.: análise e categorização, com
construção de quadros.
- Leitura interpretativa que conferia significado mais amplo aos resultados obtidos
com a leitura analítica. Ex.: discussão dos resultados da investigação, segundo
dados encontrados na análise.
Mostrou-se importante, para a análise dos dados, a construção do quadro que
imprimisse descritivamente as respostas à pergunta norteadora.
47
Após elaboração do quadro, as discussões fundamentaram-se à luz da
compreensão das intervenções para o diagnóstico precoce. Assim, tornaram-se
possíveis articular as diferentes representações que propiciarão o entendimento
sobre o assunto.
Inicialmente após leitura criteriosa, foram selecionados 23 artigos. Está
abordado o processo de seleção no quadro abaixo, o qual tem como demonstrativo
as bases de dados que cada artigo faz parte, quantidade de artigos incluídos no
presente estudo.
Quadro 13: Processo de seleção dos artigos que compõe a Revisão Bibliográfica
contemplando a questão norteadora do presente estudo. Goiânia, GO – 2014
Biblioteca
Eletrônica
Numero de
artigos na
seleção inicial.
*Numero de
artigos
descartados
Base de dados
Numero de
artigos na
seleção final.
BVS
BVS
BVS
BVS
21
01
0
01
14
01
0
0
LILACS
MEDLINE
BDENF
SCIELO
07
0
0
01
SUBTOTAL
TOTAL FINAL
23
15
08
08
Fonte: Autora
*Artigos descartados por não responderem o tema contemplado ou por repetição.
Conforme demonstrado no Quadro 13 – Goiânia, GO-2014 Inicialmente foram
selecionados 23 estudos usando as palavras-chave, mencionadas anteriormente, no
entanto após análise criteriosa dos artigos evidencio-se que destes 15 não
respondiam a questão proposta. Foram mantidos oito trabalhos que respondiam
satisfatoriamente os critérios de inclusão.
48
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Feitas a revisão e análise do material selecionado, tornou-se possível chegar a
uma resposta à problemática do presente estudo que se faz através da questão:
Quais as intervenções para detectar precocemente o câncer de ovário? Isso posto,
descritivamente responde-se através da ilustração abaixo: Quadro 13- Goiânia, GO2014, no qual demonstram-se o nome dos autores com ano de publicação, título
dos respectivos estudos, tipo do estudo e respectivamente a resposta à pergunta
norteadora do trabalho.
Quadro 14: Revisão bibliográfica dos artigos selecionados para o estudo.
AUTOR E
ANO
TÍTULO DO ARTIGO
VALENTE,
MASSABKI;
2011
LIMA
2010
et
al.
PARENTE
al. 2009
et
LIMA
2009
al.
et
ALDRIGHI
al. 2009
et
DERCHAIN,
DUARTEFRANCO,
SARIAN; 2009
RISTOW,
YAMAMOTO,
FÁVARO;
2006
Tipo de estudo
MARCADORES TUMORAIS
DE CÂNCER DE OVÁRIO: O
QUE HÁ DE NOVO?
Revisão bibliográfica
ABORDAGEM DAS MASSAS
ANEXIAIS COM SUSPEITA
DE CÂNCER DE OVÁRIO
Revisão bibliográfica
QUANDO FAZER
OOFERECTOMIA
PROFILÁTICA COM BASES
EM EVIDÊNCIAS, NÃO EM
SUPOSIÇÕES
OOFERECTOMIA
PROFILÁTICA: INDICAÇÕES
ATUAIS
OOFORECTOMIA
PROFILÁTICA NA
HISTERECTOMIA POR
AGRAVO UTERINO
BENIGNO: EVIDÊNCIAS
ATUAIS.
PANORAMA ATUAL E
PERPECTIVAS EM
RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO
PRECOCE DO CÂNCER DE
OVÁRIO.
FATORES DE RISCO E
PATOGÊNESE DAS
NEOPLASIAS MALIGNAS
EPITELIAS DE OVÁRIO:
REVISÃO DE LITERATURA
Revisão bibliográfica
Revisão bibliográfica
Revisão bibliográfica
Revisão bibliográfica
Revisão bibliográfica
Quais as intervenções para
detectar precocemente o
câncer de ovário?
Os Marcadores tumorais são
insuficientes para detectar
precocemente o câncer de
ovário.
A Laparotomia mediana ainda
é o padrão ouro para a
confirmação do diagnóstico de
câncer de ovário.
A cirurgia é uma intervenção
protetora para a mulher que se
enquadra nos fatores de risco
para o câncer de ovário.
É indicada em pacientes
portadoras da mutação do
gene BRCA1 e BRCA2, como
medida preventiva do câncer
de ovário.
A ooferctomia não é praticada
em população de risco,
considera-se que o risco
benefício não é favorável para
as mulheres.
A
triagem
de
paciente
sintomática parece ser a
maneira mais promissora de se
detectar o câncer de ovário.
O
perfil
epidemiológico
associado a fatores de risco é
uma intervenção para a
detecção precoce para a
neoplasia ovariana.
49
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO DE
NEOPLASIAS DE OVÁRIOPAPEL DOS MARCADORES
TUMORAIS
Fonte: Autora
REIS, 2005
Revisão bibliográfica
Os Marcadores não são
suficientes
para
detecção
precoce do câncer de ovário.
Nas análises feitas, percebe-se que a elevada mortalidade e o baixo índice do
câncer de ovário diagnosticados em estágios iniciais tornam a busca, por meios de
identificação precoce, essencial para essa doença. Isso seria crucial para um
prognóstico positivo, porém essa realidade será possível decorrente da intervenção
na história natural do câncer de ovário. O estudo desenvolvido por Ristow,
Yamamoto e Favaro (2009) aborda a importância do conhecimento da fisiopatologia
do câncer de ovário, ressalta que o perfil epidemiológico associado à identificação
de fatores de risco é o melhor recurso de que dispõe para uma detecção precoce do
câncer de ovário. Sendo que o rastreamento feito pelo marcador tumoral e
ultrassonografias são preconizados para mulheres com antecedentes familiares de
câncer ovariano genético, ou seja, mutação nos genes BRCA1 e BRCA2.
Os Marcadores Tumorais associados com a ultrassonografia não promovem
um diagnóstico precoce, porém ajudam no diagnóstico e preferencialmente auxiliam
nas reincindiva tumoral. Uma vez que, o marcador tumoral CA 125 é uma
sialomucina de elevado peso molecular, também, conhecida como MUC 16, utilizase um ponto de corte de 35U/ml como método para detectar o câncer de ovário.
Reis (2005) afirma isso em seu estudo realizado sobre os Marcadores Tumoral e a
Ultrassonografia. Relata que existe mais benefício do que risco, aplicando esse
método de rastreamento ( Marcador tumoral CA 125 e ultrassonografia) juntamente
com cálculo de risco de câncer de ovário, já que a epidemiologia é desfavorável,
com elevada mortalidade e morbidade que acompanham essa patologia. No entanto,
salienta que ainda é necessária a busca de métodos mais sensíveis e específicos
para tal doença, pois esse método não é suficiente para a detecção precoce do
câncer de ovário.
Mesmo com o uso de forma regular dos Marcadores Tumoral na população, o
índice de mortalidade continua elevado, necessitando de busca de novos métodos
de diagnóstico para reduzir esse tempo de detecção, para oferecer um melhor
prognóstico ao paciente. O estudo desenvolvido por Valente e Massabki (2011)
confirma as palavras de Reis (2005) que relatam que os marcadores têm uma
50
importância na detecção precoce de reincidiva tumoral, na triagem populacional,
diagnóstico diferencial de pacientes sintomáticos, estadiamento clínico, estimativa
do volume tumoral, localização de metástase. Precisando, na maioria dos casos, ser
associados a métodos para diagnóstico ou modificação terapêutica. Porém, ainda,
esses métodos são insuficientes na detecção inicial do câncer de ovário.
Lima, Viotti, Cândido, Silva-Filho (2010) abordam a importância da
laparatomia mediana ampla como fonte de diagnóstico, estadiamento, tratamento do
câncer de ovário em pacientes com presença de massa anexial que tem risco de
malignisação. Atentar para as mínimas evidências de ocorrência para o câncer de
ovário torna-se crucial as quais devem ser consideradas, mesmo com uma presença
de uma massa anexial, na qual tem seu risco de malignidade baseada em suas
características aos exames de imagem, idade, história familiar, sintomatologia,
achados ao exame físico e níveis dos marcadores tumorais.
Com a dificuldade do diagnóstico precoce para a neoplasia ovariana a
prevenção dessa patologia é essencial, a identificação da população de risco para
uma intervenção cirúrgica profilática é uma opção. A ooferectomia bilateral
juntamente com a histerectomia são oferecidas como forma de prevenir o câncer de
ovário. No estudo desenvolvido por Lima et al. (2009) faz-se uma ressalva sobre a
ooferectomia profilática, na qual reduz em até 95% as chances de desenvolver essa
neoplasia nas mulheres portadoras da mutação dos genes BRCA1 e BRCA2,
entretanto a redução da mortalidade, após a cirurgia ainda não está clara, pois é
necessário um período de seguimento extenso para definir se a redução, na
mortalidade por câncer, não é comprometida pelo excesso de mortes relacionadas à
menopausa prematura.
O estudo desenvolvido por Parente et al. (2009) chegou a esta mesma
conclusão: a comprovada redução da incidência de câncer de ovário em pacientes
com alto risco genético para a doença que foram submetidos à cirurgia de redução
de risco, a ooferectomia bilateral foi muito eficiente na redução da neoplasia
ovariana. Porém, salientam-se outros riscos envolvidos na retirada dos ovários,
como a morbidade por doenças cardiovascular.
Aldrighi et al. (2009) não foram a favor desse método profilático, já que a
ooforectomia é pouco praticada na população de risco, a qual acarreta atrofia
51
cutaneomucosa, doença vascular, osteoporose e distúrbios da cognição. Então,
concluíram que a relação custo benefício não é vantajosa, pois são necessárias
5.000 ooforectmia para alcançar a prevenção de um caso de câncer de ovário, posto
que, essa cirurgia aumenta a mortalidade por todas as causas e é relativamente
incomum em mulheres até 55 anos. Porém, fizeram uma observação quanto a
histerectomia - a qual isoladamente propicia uma redução de 40% na incidência do
câncer de ovário - sendo que, mulheres histerectomizadas foram acompanhadas
durante 20 anos após submetidas à cirurgia e, somente 2,8% necessitaram realizar
a ooforectomia.
A abordagem de Derchain, Duarte-Franco, Sarian (2009) não foi diferente,
pois buscou-se um panorama atual da detecção precoce do câncer de ovário. No
entanto, continuou sendo um fator obscuro. Porém, fez-se uma ressalva para a
prevenção com uso de anticoncepcionais, atentou-se para sintomas inespecíficos na
região abdominal e a realização de cirurgias preventivas como a histerectomia, foi
considerada uma intervenção para evitar o câncer de ovário, já que a detecção
inicial ainda é completamente limitada.
52
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos fatos estudados neste trabalho, percebe-se o quanto essa doença
é agressiva para a população feminina, pois foi ressaltado que a prevalência da
doença dificulta um conhecimento da história natural do câncer de ovário. Tornando
o diagnóstico sempre tardio, uma vez que a ausência de simatologia também
dificulta essa detecção.
Os fatores de riscos delineados pelas pesquisas proporcionam um norte para
a suspeita dessa doença. Mostrando que mesmo sem testes sensíveis e
específicos, pode-se relacionar malignidade para as mulheres que enquadram nos
grupos de risco, fazendo com que a suspeita seja confirmada com a minuciosa
análise de exames laboratoriais, exames de imagem, e exame físico.
No desenvolvimento da ação do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento
é imprescindível para traçar o plano de assistência, para compreender as bases
terapêuticas do tratamento médico instituído, orientar, adequadamente, o raciocínio
clínico diante dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente e, finalmente, para
poder estabelecer com o cliente uma relação profissional orientada pelo respeito e
por criterioso prognóstico mais realista. Como não é possível a detecção precoce
para o câncer de ovário com os métodos hoje existentes, cabe aos profissionais
salientar os cuidados e intervenções preventivas para essa doença devastadora que
precede muitas mulheres.
Para um sucesso na prevenção, precisa-se da assistência de profissionais
qualificados, atentos aos fatores de risco, fazendo a intervenção de enfermagem,
baseada em evidências, ser cada vez mais necessária, pautada primeiramente na
paciente e na sua necessidade de cuidados ou mesmo na organização do serviço.
Tem-se a necessidade de novos estudos direcionados a essa temática, uma vez que
não há estudos suficientes e nem diretrizes do SUS que direcionem os profissionais
de saúde a realizarem um diagnóstico precoce.
53
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