N° 03 - Cardiovascular Sciences Forum

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Volume 7 - Número 3 - Julho/Setembro 2012
CARDIOVASCULAR
SCIENCES FORUM
CARDIOVASC SCI FORUM - Vol 7 / Number 3 - July/September- 2012
EDITORIAL COORDINATION
Henrique Cesar de Almeida Maia, Alexandre Ciappina Hueb,
João Batista V. Carvalho, Melchior Luiz Lima, Osvaldo Sampaio Netto
ASSOCIATED EDITORS
Alfredo I. Fiorelli, Carlos Henrique Marques Santos, Marco Antônio Rodrigues Torres,
Elias Kallás, José Carlos Dorsa V. Pontes, Sérgio Nunes Pereira
EDITORIAL SECRETARY:
Otoni Moreira Gomes
Sponsored by:
FUNDAÇÃO CARDIOVASCULAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS VERDADE É JESUS
SÃO FRANCISCO DE ASSIS TRUTH IS JESUS CARDIOVASCULAR FOUNDATION
FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR SAN FRANCISCO DE ASSIS JESUS ES LA VERDAD
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Events Administration: Elton Silva Gomes
Scientific Coordination: Otoni M. Gomes
Clinic Director: Eros Silva Gomes
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Ricardo Gelpi (Argentina)
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Scientific Co-sponsorship by: International College of Cardiovascular Sciences, South American Section of
the International Academy of Cardiovascular Sciences (IACS - SAS), Department of Experimental Research
of the Brazilian Society of Cardiovascular Surgery (DEPEX - SBCCV), SBCCV Department of Extracorporeal
Circulation and Mechanical Assisted Circulation (DECAM - SBCCV), SBCCV Department of Clinical Cardiology,
Brazilian Association of Intensive Cardiology, Brazilian Academy of Cardiology for the Family, SBCEC Brazilian Society of Extracorporeal Circulation
Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3):
CARDIOVASCULAR
SCIENCES FORUM
CARDIOVASC SCI FORUM - Volume7 / Number 3 - July/September- 2012
International College of Cardiovascular Sciences
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Hélio P. Magalhães (SP)
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Luiz Fernando Kubrusly (PR)
Luiz Paulo Rangel Gomes Silva (PA)
Mário Ricardo Amar (RJ)
Marcelo Sávio Martins (RJ)
Marcio Vinicius L. Barros (MG)
Marcílio Faraj (MG)
Maria José Campagnole (MG)
Mario Coli J. de Moraes (RJ)
EDICOR Ltda.
“Truth is Jesus
of God”
the Word
John 1.1; 14.6; 17.17
4
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
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Melchior Luiz Lima (ES)
Miguel Angel Maluf (SP)
Neimar Gardenal (MS)
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Paulo Antônio M. Motta (DF)
Paulo de Lara Lavítola (SP)
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Pedro Rocha Paniagua (DF)
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Tânia Maria A. Rodrigues (SE)
Victor Murad (ES)
Walter José Gomes (SP)
Walter Labanca Arantes (RJ)
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5
6
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ISSN 1809-3736 (Publicação Impressa)
CARDIOVASC SCI FORUM - July/September - 2012; 7 (3):
CONTENTS
EDITORIAL
Postdoctoral Joint Meeting on Cardiovascular Sciences Argentina - Brazil
08
ANTOINETTE OLIVEIRA BLACKMAN
UPDATING ARTICLE
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Surgical Treatment of Aortic Aneurysms (Portuguese)
9
BÁRBARA AKEMY BARBOSA CRUZ, OTONI MOREIRA GOMES
CASE REPORT
RELATO DE CASO
Congenital Cardiopaty: Cor Triatriatum - Case Report (Portuguese)
FERREIRA, M P N; HORTA, G L; MARQUES, M C; ARRUDA, J A; PAZOLINI, C M; GARCIA B W.
21
UPCOMING EVENTS
23
INSTRUCTIONS
TO AUTHORS
31
7
Cardiovasc Sci Forum 2012; 7(3): 8
EDITORIAL
Postdoctoral Joint Meeting on Cardiovascular Sciences Argentina - Brazil
*Antoinette Oliveira Blackman
________________________________________________________________________________________
*Fellow PhD Postdoctoral Course on Cardiology. São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation.
The tenth Postdoctoral Joint Meeting on Cardiovascular Science was held in Buenos Aires, Argentina on July, 13th, 2012 sponsored by South America
Section International Academy of Cardiovascular Sciences, Institute of Cardiovascular Physiopathology University of Buenos Aires-School of Medicine –
Prof. Dr. Ricardo J. Gelpi and Prof. Dr. Verônica D’Annunzio- São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation-Servcor International College
of Cardiovascular Sciences, Cardiovascular Surgical Clinic- Federal University of Minas Gerais School of Medicine Prof. Dr. Otoni M. Gomes and Prof. João
Batista V. Carvalho.
The Conference scheduled 20 scientifics contributions. Among the speakers were Prof. Ricardo J Gelpi President, when opened the meeting highlighting
the importance of this event and the opportunity to change experience and knowledge. Following Prof. Ricardo was Prof. Bruno Buchhloz who presented
the results of his studies about preischemic efferent vagal stimulation that increases the size of myocardial infarction in rabbits. Prof. Elmiro Santos Rezende
showed his evidences about the perirenal fat as a diagnostic criteria for metabolic syndrome. Prof. Luciana Wilensky described the effects of intense
exercise on myocardial hypertrophy and diastolic function in mice. Prof. Melchior Luis Lima presented results of his studies showing the adverse effect of
10⁰C temperature cardioplegy hypothermia for myocardial protection of isolated hearts of rats. Prof. Nadezda Siachoque showed the alterations of protein
membranes in ischemia-reperfusion. Prof. Virginia Perez described the thyoredoxin system in ischemia-reperfusion injury. Prof. Elias Kallas described the
inflammatory response analysis by blood glucose level control in off-pump and on-pump CABG. Prof. Ricardo Adala Benfatti showed his results about the
impact of crossed papilopexy approach in the post-operative improvement after mitral valve replacement. Prof. Manuel Rodriguez described the role of the
parasympathetic nervous system in cardioprotection by remote ischemic preconditioning. Prof. Alexandre Ciappina Hueb showed the anatomy implications
in the surgical approach of the mitral annulus. Prof. Federico Benetti described heart failure treatment with stemm cels –update. Prof. João Batista Vieira
de Carvalho reported experimental heterotopic transplantation. Prof. João Jackson Duarte described aortic wall atherosclerosis and dissecting aneurism
risk. Prof. Rafael Diniz Abrantes showed the evidences of myocardium protection by omeprazole. Prof. Richard Halti Cabral showed nowadays concepts
of the myocardium cell contractile structure. Prof. Mário Coli Junqueira de Morais described the experience about venous blood cardioplegia. Prof. Lázaro
Fernandes Miranda updated about biomarkers of AMI and CHF. Prof. Celina Morales described cardiomyophaty and heart transplantation. Prof. Enrique
Castañeda Saldaña showed his experience about embolization and praecox surgery of glommus carotid tumor. Prof. Antoinette Oliveira Blackman described
thermal therapy in heart failure as a promising non-pharmacological approach in the treatment of heart failure.
Prof. Ricardo J. Gelpi during his closing remarks confirmed the success of the joint meeting emphasizing the contribution of cardiovascular sciences based
on the important new research proposal which emerged during the lecture discussion.
Address for correspondence: [email protected]
8
UPDATING ARTICLE
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Surgical Treatment of Aortic Aneurysms
*Bárbara Akemy Barbosa Cruz, **Otoni Moreira Gomes
_______________________________________________________________________________________________________
*Academica da Faculdade de Medicina da UFMG, ** Professor Titular de Clinica
Cirúrgica Cardiovascular da Faculdade de Medicina da UFMG / Diretor Científico Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis
Verdade é Jesus
INTRODUÇÃO
Um aneurisma arterial é definido como um alargamento
permanente de uma artéria, mais do que uma vez e meia o
seu diâmetro esperado, em qualquer localização da árvore
arterial1.Contudo, são mais comuns, primeiramente na artéria
aorta , seguida pelas ilíacas, poplítea e femoral.O significado
clínico de um aneurisma varia de acordo com sua localização.
os intratorácicos e intra-abdominais estão relacionados ao
risco de ruptura, enquanto os periféricos (intracranianos,
renais, membros superiores e inferiores) às complicações como
trombose e embolia. (Fig.1) 1,2
Morfologicamente, o aneurisma pode se apresentar na
forma mais comum, que é a fusiforme. Nesse caso, apresentase com alargamento circunferencial simétrico. Por causa disso,
um aneurisma compromete todas as camadas da parede
arterial. Podem ainda, serem saculares, com degeneração
aneurismática afetando somente parte da circunferência
arterial(Fig.2).3
Figura 2- Tipos morfológicos de Aneurisma
Figura 1- Ramos da aorta e aneurismas
A idade média dos pacientes com aneurismas aórticos
abdominais é 75 anos. Os aneurismas aórticos abdominais
são mais comuns nos homens do que nas mulheres
(aproximadamente 8:1) Homens brancos têm uma prevalência
mais alta. O tabagismo é o fator de risco mais importante.
Ocorrem em 10% nos homens com hipertensão, doenças
arteriais periférica, carotídeas ou coronárias. Existe correlação
com a história familiar, ou seja, parentes de primeiro grau
de pacientes com aneurisma aórtico abdominal apresentam
maior predisposição à doença. É a 13ª causa mais comum
de óbito, nos Estados Unidos. A idade média de dissecção é
9
60 anos. Porém, ela pode ocorrer em mulheres mais jovens,
durante o terceiro trimestre da gravidez. 4
A distribuição dos aneurismas aórticos mais comum é a que
acomete a aorta infrarenal. O segmento imediatamente abaixo
das artérias renais, usualmente, é poupado. Os aneurismas
justa-renais são aqueles aneurismas que envolvem o segmento
infra-renal imediato. Os supra-renais são aqueles situados
acima das artérias renais. Aneurismas toracoabdominais
ocorrem numa minoria de casos (2%) e comprometem a aorta
torácica e a aorta abdominal, comprometendo também artérias
celíaca, mesentérica superior e renais.As artérias ilíacas estão
comprometidas em 40% dos pacientes com aneurismas aórticos
abdominais.Em 90% deles, as ilíacas comuns são acometidas
em e.10% ocorrem nas artérias hipogástricas. As artérias
ilíacas externas quase nunca são acometida Ocasionalmente,
aneurismas ilíacos ocorrem de maneira isolada. A incidência
dos aneurismas da aorta torácica é estimada em 5,9 casos
por 100.000 pessoas/ano. A prevalência dos aneurismas
aórticos abdominais em necropsia é de 1,8% a 6,6%. Num
grande estudo de necropsia, a presença em homens foi de
4,3%, aumentando rapidamente após os 55 anos de idade e
atingindo o ponto máximo aos 80 anos; ao passo que entre as
mulheres foi de 2,1%, aumentando após a idade de 70 anos
e continuando além dos 90 anos. A localização mais comum
dos aneurismas aórticos é na aorta abdominal, e mais de 40%
dos pacientes com aneurismas infra-renais têm um aneurisma
em outro lugar da aorta. A incidência de aneurismas aórticos
recém-diagnosticados é de 21 em 100.000 pacientes-ano.
Desde 1970, tem havido um aumento de mais de três vezes
na prevalência global, assim como na prevalência idadeespecífica de aneurismas abdominais, ao passo que os índices
de óbitos decorrentes de acidente vascular encefálico e doença
cardíaca têm diminuído.5
A ruptura é a complicação mais temida do aneurisma de
aorta. Ocorre numa proporção de 2,90 a 14,1 em 100.000
habitantes.Muitos desses pacientes não chegam vivos ao
hospital, fazendo com que a taxa de mortalidade total fique
entre 77% e 94%. A correção cirúrgica eletiva tem por
finalidade principal prevenir a rotura e, assim, prolongar a
vida. 6 A cirurgia eletiva do aneurisma de aorta é, portanto,
profilática, é essencial que o resultado do tratamento cirúrgico
seja melhor do que o obtido com a simples observação
clínica do paciente, propiciando aumento da sobrevida a
longo prazo.7A conduta mais adequada consiste na correção
cirúrgica daqueles com elevada probabilidade de rotura e em
evitar operação desnecessária em pacientes com expectativa
de vida reduzida, em conseqüência de doenças concomitantes.
A dificuldade, no entanto, está em predizer tais situações.
Sabe-se que pacientes com grandes aneurismas (>50 mm)
que sobreviveram à operação eletiva têm expectativa de vida
maior que a dos não operados. Baseado nisso, a maioria dos
autores indica tratamento cirúrgico para aneurisma de aorta
abdominal (AAA) com diâmetro maior ou igual a 50 mm, no
10
entanto, não há consenso na literatura mundial quanto a
indicação cirúrgica do AAA com diâmetro entre 40 e 50 mm.
Há divergência entre os autores que estudam a historia natural
do aneurisma da aorta, principalmente em relação aos fatores
preditivos de rotura, à evolução e à abordagem dos pequenos
aneurismas (< 50 mm). A maioria dos trabalhos publicados
sobre o assunto diz respeito à AAA. 1,3,16
HISTÓRICO
A palavra aneurisma provém do grego aneuryneim, que
significa dilatação. A doença aneurismática é conhecida desde a
antiguidade.Já Antylus e Galeno, no século II a.C.,descreveram
o aneurisma como «uma dilatação localizada com pulsação que
nos casos de ferida sangraria abundantemente». Atualmente,
a Sociedade Internacionalde Cirurgia Vascular define esta
doença comouma dilatação permanente e localizada numa
artériaue supera em 50% o seu diâmetro fisiológico.3
Antes da década de 50, algumas tentativas de reparo de
aneurismas já haviam sido realizadas. Cooper, em 1817 tentou
fazer a ligadura dos aneurismas; seguido por Moore, que em
1864 tentou induzir trombose por inserção de um fio de aço
na artéria.
O tratamento cirúrgico foi referido, pela primeira vez, na
literatura em 1868 quando McGuie realizou a ligadura de
um aneurisma da aorta abdominal (AAA), tendo o doente
falecido onze horas após a cirurgia. Em1948, Rea que tentou
reparo pela passagem de corrente elétrica dentro do vaso
e o envolvimento da artéria com celofane.Em 1906, Matas
realizou embricação das bordas abertas do aneurisma.
Em 1951, Charles Dubost realizou o primeiro reparo moderno
e bem sucedido de um aneurisma de aorta abdominal.Por
meio de um acesso retroperitonial, ele substitui o aneurisma
por um homoenxerto de aorta torácica.Bahnson operou em
1953,pela primeira vez um aneurisma roto de aorta abdominal.
No ano seguinte, Etheredge documentou o primeiro reparo de
aneurisma toracoadminal. Entre as décadas de 1960 e 1980,
Crawford criou a fundação para o tratamento de aneurisma
toracoabdominal, da síndrome de Marfan e para o tratamento
cirúrgico da dissecção da aorta. O desenvolvimento das
próteses sintéticas por Vorhees e De Bakey, assim como o
reconhecimento das alterações degenerativas precoces dos
homoenxertos, promoveu a universalização do enxerto sintético
como melhor substituto aórtico e criaram as bases para o atual
tratamento cirúrgico do aneurisma.Em 1988, Volodos publicou
a sua experiência clínica de colocação de endopróteses para
o tratamento de aneurismas da aorta torácica, através da
abordagem pela artéria femoral. Aproximadamente três anos
depois, Juan Parodi apresentou a sua técnica para o tratamento
e exclusão do AAA, na área endovascular. Ambos os autores
-introduziram um novo conceito para o tratamento desta
doença. Outro aspecto cardinal da investigação científica nesta
área baseia-se na compreensão da fisiopatologia da doença
aneurismática, a qual poderá influenciar o desenvolvimento
dos tratamentos médicos. Na atualidade, sabe-se que cerca
de 4,5 % de todos os homens acima dos 60 anos sofrem desta
doença, e que, na grande maioria dos casos, são portadores
assintomáticos. Constitui a décima causa de morte a nível
mundial, sendo responsável por cerca de 2% de todas as
mortes. Dentre os estudos que são consensuais, acreditase que a evolução natural desta doença é rotura, sendo a
percentagem dos aneurismas que trombosam de apenas 0,5
a 2%.O parâmetro que condiciona mais o risco de rotura é o
tamanho: quanto maior o tamanho, maior o risco de rotura.
Acredita-se os aneurismas aumentam em média 0,4 cm por
ano, com grande variação individual.1,9
ETIOPATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA DOS
ANEURISMAS
Nos vertebrados, a aorta é o órgão do sistema circulatório
responsável pela condução de sangue do coração ao
resto do corpo, pelo que, para essa função, necessita de
elevada resistência à deformação, à falência estrutural e de
longevidade. Tal como as restantes artérias, é constituída
por três camadas; íntima, média e adventícia. A média é a
mais extensa, estando delimitada por duas lâminas elásticas
(interna e externa) e é quem confere à aorta as propriedades
de resistência e elasticidade. A íntima está em contacto com o
fluxo sanguíneo. É constituída por uma camada monocelular
de células endoteliais que, devido à sua capacidade de
produção de glicosaminoglicanos, impede a adesão das células
sanguíneas, formando uma superfície antitrombogênica.
As células endoteliais também funcionam segregando
várias substâncias, como o óxido nítrico, prostaglandinas,
angiotensina II, o que, juntamente com a ação do sistema
nervoso simpático, permite variar o calibre da artéria,
adequando o diâmetro ao fluxo sanguíneo necessário em
cada momento.A média encontra-se organizada em unidades
formadas por lamelas elásticas, constituídas por elastina e
miofibrilas, que alternam com camadas de células musculares
lisas, sendo este conjunto conhecido como unidades
lamelares. Estas apresentam resistência à deformação imposta
pelo impulso cardíaco sobre a parede aórtica. No entanto, as
unidades lamelares apresentam uma diminuição progressiva
em quantidade desde a aorta torácica até à bifurcação, o que
confere à aorta infra-renal menor capacidade de resistência.
Segundo alguns autores, esta poderá ser uma das razões pelas
quais os AAA são mais prevalentes nessa localização,a qual
parece estar associada ao decréscimo de vasa vasorum a nível
infra-renal até à bifurcação. Os aneurismas arterioscleróticos
são os mais encontrados na clínica. A etiopatogenia desses
aneurismas é determinada pela atuação concomitante
de vários fatores desencadeantes, sendo fundamentais o
comprometimento da elastina e do colágeno da parede arterial.
Entre esses fatores são também importantes a hipertensão
arterial, a idade do doente, a topografia e hemodinâmica da
artéria, a predisposição hereditária, o fumo, as alterações
parietais causadas pela própria aterosclerose e eventualmente
a participação de desvios do metabolismo parietal de certos
metais, como o cobre.1
Desde os anos 70 que é reconhecido existir uma predisposição
familiar na patologia aneurismática. Calcula-se que, em cerca
de 15% dos doentes com aneurismas detectados, exista um
familiar de primeiro grau também com patologia. Quando
existem dois ou mais membros da mesma família afetados,
existe uma incidência significativamente superior nas mulheres
e a incidência familiar é ainda maior (próxima dos 70%), se a
mãe está afetada pela doença.
Anormalidades genéticas específicas tem sido ligadas à
formação de aneurisma em pacientes com síndrome de
Marfan (fibrilina) e com pacientes com Ehlers-Danlos tipo
4 (pró-colágeno tipo III ).No entanto, os aneurismas desses
pacientes aparecem em idade precoce e são, freqüentemente,
diferentes das usuais variedades de aneurismas degenerativos,
além disso a relevância dessas anormalidades para o último é
duvidosa. 1,3
A inflamação transmural crônica parece ser um dos principais
factores desencadeantes dos aneurismas da aorta, através da
promoção da degradação da elastina, colágeno e fibronectina.
Esta atividade inflamatória localiza-se, geralmente,na média
e na adventícia, ao contrário do que sucede no processo
aterosclerótico, localizado principalmente na íntima. Não se
sabe exatamentequais os mecanismos que iniciam o processo
inflamatório, mas existem várias teorias a esse respeito. Uma
delas baseia-se na ação dos linfócitos T contra a elastina.A
ativação dos linfócitos T estimula a produção de interferon e
de interleucina 6 (IL6), que, por sua vez, prolongam a resposta
imune.Estudos demonstraram que o aneurisma em si pode ser
fonte de IL6, num processo relacionado com auto-imunidade,
como foi verificado em amostras histológicas onde a análise
genética mostrou uma sobreprodução dos imunomoduladores.
Sabe-se, ainda, que as drogas imunosupressoras diminuem o
ritmo de expansão aneurismática nos animais.Pensa-se que a
sobreprodução de citocinas ativa os receptores de aptoptose
nas células musculares lisas ocorrendo uma diminuição na
síntese de colágeno e elastina e morte celular programada.
Outros biomarcadores associados à patologia aneurismática
são a proteína C ativada (aumentada nos aneurismas de
maiores dimensões) e a osteopontina, uma glicoproteína
sérica envolvida na manutenção da integridade tecidular na
inflamação, cujos níveis também se encontram aumentados
nos aneurismas de aorta. Por outro lado, os linfócitos T
também modulam a produção das metaloproteinases (MMP)1,
2, 3 e 9. As MMP são produzidas pelas células musculares
lisas e pelos macrófagos, através da interação entre os
receptores de membrana CD40 das células musculares lisas
e dos macrófagos com os ligandos CD40L dos linfócitos T
11
ativados.As MMP têm um papel importante no processo de
remodelação vascular, sendo a sua atividade regulada pelo
fator tecidular inibidor das MMP (TIMP). A relação MMP/
TIMP parece estar alterada no aneurisma, correlacionando-se
de forma inversa com a destensibilidade e complacência da
parede aórtica. Aparentemente, a MMP mais associada com a
patologia aneurismática é a MMP2. Os estudos demonstraram
um aumento da expressão local de MMP2 nos tecidos
aneurismáticos e as células musculares lisas que se encontram
na parede aórtica dilatada apresentam níveis de produção
de MMP2 três vezes mais elevados, em comparação com as
células dos controles aterogênicos. 8
ANEURISMAS DA AORTA
ANEURISMAS AÓRTICOS ABDOMINAIS
Apresentação Clínica
Metade dos pacientes com AAA tem uma tumoração
pulsátil no abdômen que pode ser palpada primeiramente
pelo seu médico assistente, ou por ele próprio, quando se
refere à presença de um segundo “coração na barriga”.Outros
pacientes já se apresentam com diagnóstico firmado através
de ultra-sonografia solicitada para outro fim, geralmente
doença prostática. Alguns sentem dor lombar ou abdominal
que pode ser confundida com qualquer outra patologia
cavitária ou retroperitoneal. Em caso de dor, devemos sempre
suspeitar de expansão rápidado aneurisma, fissura ou mesmo
rotura. Às vezes, a dor acontece por erosão vertebral ou
inflamação. Não esquecer de palpar outras áreas à procura de
outros aneurismas que podem vir associados ao AAA. Lembrar
também que 1/3dos AAA não serão facilmente palpados em
função do tamanho, diâmetro do abdômen, e da experiência
do examinador.1,3,8
Diagnóstico
Em pacientes longilíneos e naqueles com grandes aneurismas
o exame físico é útil para o diagnóstico. Detecta-se uma
pulsação expansível, em que o intervalo entre ambas as mão
colocadas de cada lado do aneurisma aumenta a cada sístole,
sinal importante que distingue a pulsação do aneurisma de
pulsações aórticas normais Contudo, o exame físico pode
não ser confíável e resultar em 50% de resultados falsopositivos e 50% de falso-negativo.Ao exame físico não pode
ser notado aneurisma aórtico que se prolonga até as artérias
ilíacas e nem o aneurisma ilíaco isolado.Grandes aneurismas
hipogástricos, algumas vezes, podem ser palpados ao toque
retal.A radiografia simples do abdome ou da coluna lombar,
tem aspecto característico de “casca de ovo”, se o aneurisma
é bastante calcificado. Entretanto, muitos aneurismas não se
mostram suficientemente calcificados para serem identificados
por essas radiografias, portanto, não constituem um método
12
confiável de diagnóstico ou de exclusãoO teste não-invasivo
mais amplamente usado para diagnosticar e acompanhar
aneurismas aórticos abdominais é a ultrasonografia
abdominal(US). É útil para demonstrar a presença de
aneurisma aórtico e medir o seu diâmetro transverso. A US é
um exame com baixo custo, ampla disponibilidade e ausência
de risco são particularmente úteis para rastrear e observar
aneurismas pequenos e pode ser útil no acompanhamento,
após correção endovascular. O mapeamento duplex é pouco
útil como ferramenta de planejamento pré-operatório porque
é inconsistente na visualização de artérias renais e ilíacas e
não é confiável para demonstrar artérias renais acessórias ou
outras anomalias, Já a tomografia computadorizada (TC) é o
teste mais preciso para visualização dos aneurismas aórticos.
Utilizando contraste intravenoso terá boas imagens da aorta, luz
aórtica, ramos e estruturas retroperitoneais adjacentes. Para
obter dados volumétricos completos, com cortes transversais
seriados e em intervalos especificados, um conjunto completo
de dados que pode ser utilizado para processar imagens
especiais usa-se a TOMOGRAFIA HELICOIDAL. O beneficio e
compreender a anatomia arterial e planejar o tratamento.A TC
demonstra claramente o tamanho, extensão e a relação com
as artérias renal e ilíaca.A TC está largamente substituindo a
arteriografia para avaliação de doença aneurismática aórtica.
A arteriografia fornece informações confiáveis acerca do
calibre da luz arterial e doença de ramos.É amplamente usado
no planejamento de estratégias de tratamento ,avaliação das
artérias renais e artérias ilíaca e femoral. Não é confiável
na avaliação do tamanho do aneurisma, pois a maior parte
dos aneurismas contém uma quantidade variável de trombo
revestindo a parede aneurismática. Já que a TC com contraste
de alta qualidade, que pode demonstrar ramos está cada vez
mais disponível, a arteriografia está começando a ser deixada
de lado no planejamento pré-operatório. Porém, pode ser
usada para demonstrar a área de laceração da íntima, delinear
as luzes falsa e verdadeira e ajudar no planejamento do
tratamento cirúrgico.1,3,8
Figura 3- Ultra-sonografia, Angiotomografia computadorizada, Angiorressonância
magnética e Angiografia 3
Tratamento por reparo cirúrgico aberto
Atualmente, há duas formas disponíveis para o tratamento
de aneurismas: o reparo aberto ou cirúrgico e o tratamento
endovascular, com implante de endoprótese. A escolha do
método mais apropriado para cada caso depende de vários
fatores, como localização e formato do aneurisma e a condição
geral de saúde do paciente (por exemplo, aneurismas
sintomáticos, de tamanho significativo, que impõem risco à
saúde de pacientes em bom estado clínico, normalmente são
tratados pelo método aberto; já pacientes com fatores de risco
para a realização de cirurgia aberta são bons candidatos ao
tratamento endovascular). Além disso, nem todo aneurisma
requer tratamento imediato. Em alguns casos, o médico
pode recomendar apenas observação clínica, ou seja, o
monitoramento periódico do aneurisma, a fim de detectar
eventuais alterações.3,8,16
Quando o AAA é pequeno (até aproximadamente 5 cm de
diâmetro), o médico normalmente recomenda um período
de observação de 6 meses, durante os quais o aneurisma é
monitorado para verificar mudanças de tamanho. Em pacientes
hipertensos, o médico podeprescrever medicamentos para
controlar a pressão arterial e, consequentemente, baixar
a pressão sanguínea na área afetada. Fumantes devem
procurar ajuda para parar de fumar. O cirurgião vascular pode
recomendar a realização de uma cirurgia aberta para tratar
AAAs sintomáticos com mais de 5 centímetros de diâmetro
ou que tenham apresentado aumento durante o período de
observação. Em alguns casos, a cirurgia pode ser indicada em
aneurismas com diâmetro menor. A cirurgia pode ser eletiva
(isto é, programada) ou de emergência (quando há risco ou
presença de ruptura). Dores nas costas e no abdômen podem
ser indicativas de que o aneurisma está prestes a romper.
Pré-operatório
Primeiramente, o cirurgião fará uma anamnese detalhada
com o paciente, incluindo aspectos como saúde geral (fumo,
pressão arterial, etc.), história familiar e sintomas (quando
e com que frequência acontecem). Paralelamente a essa
entrevista, o médico realiza um exame clínico (pulsação
aumentada da aorta abdominal e sopro à ausculta com o
estetoscópio são indicativos de aneurisma). Em seguida,
alguns exames são realizados para confirmar a presença do
aneurisma, verificar seu tamanho e definir sua localização exata.
Entre eles, é possível citar, angiotomografia computadorizada,
angiorressonância magnética e angiografia.Paralelamente ao
estudo do aneurisma é realizada uma avaliação clínica rigorosa
do estado de saúde do paciente: avaliação cardiorrespiratória,
função renal, função hepática, presença de diabetes, estudo
das carótidas, avaliação da coagulação, entre outros.Antes
do procedimento, o cirurgião dará ao paciente instruções
específicas conforme o caso, como, por exemplo, a necessidade
de suspender ou manter medicamentos e o tipo de jejum
(normalmente 8 horas) ou preparação que o paciente deve
fazer.
Descrição do procedimento
A cirurgia convencional do AAA é um procedimento seguro e
com resultado excelente. A operação dura em torno de 4 horas
e é realizada com anestesia geral. Através de uma incisão no
abdômen, o cirurgião expõe o aneurisma. A aorta é pinçada
acima e abaixo para evitar sangramento. O aneurisma é aberto,
coágulos e materiais ateromatosos do interior do aneurisma
são removidos, e uma prótese tubular sintética é costurada
acima e abaixo do aneurisma, substituindo o segmento arterial
doente. As pinças são removidas e o fluxo de sangue é liberado
para as pernas. O paciente fica hospitalizado por 5 a 7 dias.Os
aneurismas da aorta torácica podem ser corrigidos por esta
mesma técnica.
O aneurisma aórtico pode ser exposto por:
Abordagem Transabdominal: incisão ao longo da linha
média, preferida quando é preciso:
•Uma exposição da artéria renal direita
•Um acesso a vísceras intra-abdominais
•Um acesso extenso ao sistema ilíaco direito distal
Exposição Retroperitoneal: incisão oblíqua no flanco.
Oferece vantagens quando:
•Existem aderências peritoneais extensas
•Estomas intestinais
•Doença pulmonar concomitante
•Necessidade de exposição suprarenal
A abordagem retroperitoneal ocorre da seguinte forma:
• Realiza-se uma incisão abdominal esquerda transversa, ou no
flanco
•Mobiliza-se o saco peritoneal, anteriormente.
•O rim esquerdo é deixado in loco ou mobilizado anteriormente
• Faz-se a exposição do sistema ilíaco direito (facilitada pela secção
da artéria mesentéricainferior)
•Administra-se anticoagulação sistémica com heparina intravenosa
•É necessário clampear a aorta infrarenal e as artérias ilíacas
• O aneurisma é aberto longitudinalmente
• Remove-se o trombo mural
•Sutura-se as artérias lombares com sangramento retrógrado
•O colo do aneurisma é parcial ou completamente seccionado
13
Um enxerto sintético tubular ou bifurcado, de tamanho
exato, é suturado à aorta infra-renal normal com fio nãoabsorvível monofilamentar.
O reparo da aorta infrarenal e das artérias ilíacas e a correção
do aneurisma são os mesmos, independentemente da incisão
ou do acesso abdominal.
Exposição Transperitoneal/Retroperitoneal: incisão
transversa abdominal superior.
•Duração mais curta de íleo paralítico
•Permanência mais curta na unidade de tratamento intensivo
•Ao usar a abordagem transperitoneal, o intestino delgado
é mobilizado para a direita, e o peritônio posterior superposto
ao aneurisma aórtico é seccionado à esquerda da linha média.
Figura 4.1- A veia renal esquerda é um importante ponto de referência para indicar a
localização aproximada das artérias renais; o colo proximal do aneurisma é mobilizado e
laçado. O controle proximal e distai é obtido, o aneurisma é aberto, o trombo mural é retirado, e
orifícios lombares sangrantes são suturados.O duodeno é mobilizado e a veia renal esquerda é identificada
e exposta. O colo infrarenal não-aneurismático, imediatamente abaixo da veia renal esquerda, é exposto e
reparado para se obter o controle proximal.1
Pós-operatório
O paciente submetido ao reparo cirúrgico de um AAA pode
ficar hospitalizado por 5 a 7 dias, dependendo do seu quadro
geral de saúde. Alguns casos podem necessitar de cuidados
intensivos além das 24-48 horas após a cirurgia.Ao receber
alta, o paciente deverá seguir instruções específicas, como
por exemplo, não levantar peso até que o local da incisão
esteja completamente cicatrizado. Avaliações periódicas
com o cirurgião vascular são importantes para avaliar o
funcionamento correto do enxerto na aorta e as condições
circulatórias do paciente. A longo prazo, mudanças de estilo de
vida são fundamentais para maximizar os efeitos da cirurgia.
Alguns exemplos incluem: controlar a pressão arterial,
diminuir os níveis de colesterol, manter uma dieta com
baixos níveis de gordura, colesterol e calorias, fazer exercícios
aeróbicos regularmente (por exemplo, caminhadas de 20 a 30
minutos 5 vezes por semana), manter o peso ideal e parar de
fumar.
As figuras 4 a 9 expõem esquemas de técnicas de correção
de aneurimas.
Figura 4.2-A anastomose proximal é iniciada ao longo da parede posterior da aorta como
mostrado, ou o colo proximal é seccionado e é realizada uma anastomose término-terminal.1
Figura 4.3-A anastomose distal e construída da maneira similar - se o refluxo da artéria
mesentérica inferior e pulsátil e as hipogástricas são pervias, a AMI pode ser rafiada.1
Figura 4- O aneurisma é abordado através de uma incisão transabdominal mediana ou
transversa, ou uma incisão retroperitoneal no flanco esquerdo. Exposição transabdominal com incisão
do peritônio que recobre o aneurisma. 1
14
Figura 4.4-As artérias ilíacas comuns são, então, mobilizadas e reparadas,
tomando-se o cuidado de evitar as veias ilíacas subjacentes e os ureteres que cruzam
sobre a bifurcação ilíaca. Se as artérias ilíacas comuns estiverem aneurismáticas, as
artérias ilíacas, interna e
externa, são reparadas.1
Tratamento endovascular
Figura 4.5-A artéria mesentérica inferior, oriunda da face anterior do aneurisma, é
exposta e reparada para possível reimplante no enxerto, após correção do aneurisma. 1
Complicações
Pacientes com problemas sérios de saúde associados à idade
avançada têm maior chance de complicações durante o reparo
cirúrgico de aneurismas.
Outros fatores que aumentam as chances de complicações
são citados a seguir: insuficiência cardíaca congestiva,
diabetes, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva
crônica, história de ataque cardíaco ou doença arterial
coronariana e dor frequente no peito (angina). Tais problemas
de saúde devem ser avaliados e tratados antes da realização
do procedimento.Após o procedimento, o paciente pode
apresentar complicações leves, como inchaço ou dor leve na
incisão. Complicações mais sérias podem incluir problemas
cardíacos, respiratórios, renais e da circulação do intestino
grosso (cólon).
Tardiamente, podem ocorrer hérnias da parede abdominal,
especialmente em pacientes obesos.
Aderências intra-abdominais (bridas) e aneurisma na linha
de sutura entre a prótese e a artéria normal também são
complicações tardias, no entanto infrequentes.Às vezes, a
manipulação cirúrgica de um AAA pode resultar em cicatrizes
que afetam os nervos que controlam a produção de sêmen e
a ereção.
Homens com função sexual normal antes do procedimento
podem passar a apresentar dificuldades na ereção e ejaculação
retrógrada (o sêmen é direcionado para bexiga em vez de para
fora, sendo expelido posteriormente, junto com a urina).
Um complicação grave, porém bastante rara, que pode
ocorrer após o reparo cirúrgico de AAA é a paralisia da parte
inferior do corpo devido à diminuição da circulação da medula.
Todas as complicações citadas são infrequentes em casos de
cirurgia eletiva, porém a incidência aumenta em casos de
cirurgias de emergência.
A cirurgia convencional do AAA é um procedimento seguro e
com resultado excelente a longo prazo. 6
Uma das grandes vantagens do tratamendo endolumial do
aneurisma de aorta abdominal ( TE-AAA) é a possibilidade de
realizar o procedimento com segurança em pacientes com
elevado risco cirúrgico, sobretudo respiratório e cardiológico.
Os pacientes recebem cateter venoso profundo e cateterização
da artéria radial direita para mensuração contínua da pressão
arterial média.Após a realização da anestesia, é realizada a
sondagem vesical.Uma manta térmica é aplicada no tórax e nos
membros superiores, como profilaxia à hipotermia.Os campos
cirúrgicos são colocados de forma a permitir a conversão
para a cirurgia aberta, e, eventualmente, um acesso à artéria
braquial esquerda deve ser preparado.Posteriormente,
são aplicados os campos que limitam o acesso ás femorais.
Geralmente a femoral que apresenta melhor pulsatilidade,
maior calibre e a ilíaca correspondente com trajeto mais
retilíneo serão escolhidas para introduzir o aplicador do corpo
da EPA(endoprótese aórtica).
O procedimento inicia-se com a exposição da artéria femoral
que irá receber o introdutor com o corpo da EPA.Geralmente,
expõe-se a cirurgicamente também a artéria femoral comum
contralateral, para a prevenção de ateroembolismo. É isolada a
femoral comum com sua totalidade, o segmento distal da ilíaca
externa , de forma a colocar um torniquete de Rummel proximal
à ilíaca interna superficial e o segmento proximal femoral onde
é colocada uma laçada simples de cadarço de silicone.Segue-se
a obtenção de um estudo aortográfico panorâmico.Puncionase a 1ª femoral comum dissecada e, pelo método de Seldinger,
introduz-se bainha hemostática e progride-se com o conjunto
guia-cateter até a aorta supra-renal. O guia cateter femoral 1
é trocado por um guia extra-rígido de 260cm, posicionando
a aorta descendente ou na braquial esquerda, e o paciente
recebe heparinização plena.A femoral 1 é ocluída por laços
de silicone, e o aplicador do corpo da EPA é introduzido por
abertura pequena , de forma a manter a hemostasia pelo
próprio introdutor.Os laços são relaxados para permetir o
retorno do fluxo.O sistema é introduzido preferencialmente
sob visão fluoroscópica , até o nível proximal às renais.
Com a prótese posicionada próximo às renais, obtemos um
aortograma centrado nas manter a hemostasia pelo próprio
introdutor.Os laços são relaxados para permetir o retorno do
fluxo.O sistema é introduzido preferencialmente sob visão
fluoroscópica , até o nível proximal às renais. Com a prótese
posicionada próximo às renais, obtemos um aortograma
centrado nas artérias renais, corrigindo a angulação para
evitar o efeito paralaxe.O aplicador é destravado, e a
bainha do introdutor é retirada distalmente.A EPA abre-se
progressivamente, geralmente proximal às renais e é retirada
até que a porção coberta com tecido não oclua mais as renais.
Neste ponto normalmente fixa-se a EPA à aorta justa-renal com
balão complacente de baixa pressão , para ancorar a mesma.
O restante da EPA é liberada e dilatada conforme o necessário.
15
O ramo curto do corpo da EPA é cateterizado pela via femoral
2, o que quando possível é o mais rápido. Outra possiblidade
é o cruzamento do guia da femoral 1 para a femoral 2 ou
por um laço introduzido pela bainha da femoral 2.Feito isso,
deve-se realizar a manobra da balairina, para certificar-se do
correto posicionamento do guia no interior do corpo da EPA:
introduz-se um cateter pigtail, retrai-se o guia , permitindo
que o cateter adquira sua forma e gira-se o mesmo dentro
do corpo. A porção distal do cateter deve girar sem limitação
dentro da EPA.O óstio do ramo curto pode ser dilatado com um
cateter balão de dimensões adequadas e então o ramo iliaco
contralateral da EPA será introduzido e ancorado ao corpo da
endoprótese.Na maioria dos procedimentos , o implante está
encerrado, após a obtenção de uma angiografia de controle.
No pós-operatório, os pacientes permanecem internados em
terapia intensiva , geralmente, por 24h, com espcial atenção
à diurese.A alimentação oral pode ser reassumida dentro
de 6 a 12h .Os locais de punções e os pulsos distais devem
ser frequentemente avaliados. Deambulam no segundo e
recebem alta hospitalar rotineiramente no terceiro dia.9,10
Figura,10,.A - Implante intraluminal, sem sutura, de prótese
contendo anéis nas duas extremidades.12
ANEURISMAS AÓRTICOS TORÁCICOS
Aneurisma da Aorta Ascedente
Fig,10.B - Anéis sulcados e multiperfurados para confecção de prótese intraluminal.
Nessa localização, a dispnéia é freqüente e ocorre geralmente
pela dilatação do anel aórtico, que provoca insuficiência aórtica.
A dor torácica, cujo mecanismo ainda não foi esclarecido pode
ser o único sintoma referido.Entretanto, os sintomas podem
ser decorrentes de choque hipovolêmico ou cardiogênico,
quando há rotura ou tamponamento cardíaco. 1,3,9
Diagnóstico
Geralmente, a primeira suspeita é feita após realização
de radiografia simples do tórax, seguida de tomografia
computadorizada ou ressonância magnética.
Os aneurismas da aorta ascendente tem indicação cirúrgica a
partir do momento em que são diagnosticados.Várias técnicas
operatórias podem ser empregadas para tratar aneurismas da
aorta ascendente. O tratamento cirúrgico convencional dos
aneurismas da aorta ascendente sem o comprometimento da
porção sinotubular é realizado através da interposição de tubo
de dacron. Bernardes e Col.11, Gomes e Col.12 desenvolveram
técnicas objetivas de correção com tubos de dacron contendo
anéis plásticos nas extremidades para facilitar a fixação13.
(Fig.10.A-B).
16
Quando ocorrer o comprometimento da região sinotubular,
associado à insuficiência aórtica a interposição de conduto
valvulado com reimplante dos óstios coronários no enxerto é
o procedimento mais frequentemente realizado. A operação
proposta por Bentall e De Bono em 1966 é, há muito,
estabelecida na literatura pela sistematização técnica e
excelência dos resultados imediatos e tardios . Outra operação
clássica para o tratamento cirúrgico da aorta ascendente e
valva aórtica relacionada à interposição de conduto valvulado
é a operação de Cabrol.
Esta operação é utilizada hoje, principalmente quando os
óstios coronarianos estiverem situados muito próximos ao
anel aórtico ou em reoperações, quando a dissecção da aorta
ascendente e óstios coronarianos representam risco adicional
de lesão iatrogênica.No entanto, problemas relacionados a
necessidade de anticoagulação continuada e a presença de
prótese valvular mecânica (tromboembolismo e endocardite),
estimularam o desenvolvimento de alternativas técnicas
operatórias à utilização do conduto valvulado. Com esse
objetivo desenvolveu-se a operação da substituição radical da
aorta ascendente com preservação da valva aórtica. As duas
técnicas operatórias descritas foram a do remodelamento e
a do reimplante, respectivamente propostas por Yacoub em
1983 e David e Feindel em 1992 . Em ambas as operações é
necessário a completa ressecção da porção proximal da aorta
ascendente, preservando uma pequena rima de tecido de 3 a
5mm do anel aórtico e pilares comissurais para posterior sutura
no enxerto. Os óstios coronarianos também são dissecados e
reparados como dois botões. Após a reavaliação dos folhetos
da valva aórtica, se continua o procedimento, desde que haja
boa coaptação entre eles. Na técnica do remodelamento,
para a continuação do procedimento, recorta-se o enxerto
escolhido longitudinalmente, dividindo-o em três, afim de
se formar os três novos seios de Valsalva. A seguir essas
três “línguas” são suturadas nas rimas de aorta preparadas
anteriormente. Completa-se a operação com o reimplante dos
óstios coronarianos e a anastomose distal na aorta ascendente.
Na técnica do reimplante, o enxerto é fixado externamente,
envolvendo o anel aórtico e pilares comissurais, abaixo
dos folhetos da valva aórtica. A rima de aorta previamente
preparada é suturada por dentro do enxerto fixando a valva
aórtica. Completa-se o procedimento com o reimplante dos
óstios coronarianos e a anastomose distal na aorta ascendente.
A diferença básica dos dois procedimentos é a falta da fixação
anular que ocorre na técnica do remodelamento, possibilitando
futura dilatação anular e recidiva da insuficiência aórtica. E a
possibilidade da não reconstrução dos novos seios de
Valsalva, ocorrendo alteração da dinâmica da perfusão
coronariana e possível traumatismo dos folhetos da valva
aórtica no enxerto, resultando em lesão estrutural e
insuficiência aórtica que pode ocorrer quando utilizado a
técnica do reimplante. O seguimento tardio comparativo
mostra que, através da técnica do reimplante, houve uma
menor recidiva da insuficiência aórtica, assim como uma
menor necessidade de reintervenção.12,14,15
Aneurisma do Arco Aórtico
Os sintomas mais freqüentes são decorrentes de compressão
de estruturas vizinhas, como por exemplo, vias áreas e tronco
pulmonar, há também, risco de rotura para o pericárdio,
mediastino ou cavidade pleural. Pode ocorrer rouquidão,
tosse, dispnéia, dor torácica e quando há ruptura choque
hipovolêmico.1,3,9
Diagnóstico
É comum ser realizado a partir de uma radiografia simples do
tórax, seguida de tomografia computadorizada ou ressonância
magnética, que confirma o diagnóstico e serve para avaliar a
evolução da doença.
As operações sobre o segmento do arco aórtico evoluíram
em paralelo as técnicas de proteção cerebral, uma vez que a
interrupção do fluxo sangüíneo nessa região é necessária para
a interposição do enxerto ramificado ou não no arco aórtico.
Segundo Crawford, para aneurismas que ocorrem no terço
distal do arco aórtico basta o pinçamento simples da aorta e
a realização de um implante de prótese tubular ou sutura de
um retalho.Para aqueles que necessitam do pinçamento dos
vasos braquiocefálicos, opta-se por hipotermia com parada
circulatória total e realiza-se a ressecção total do arco aórtico
com reimplante dos vasos braquicefálicos.3
Aneurisma da Aorta Descedente
Os pacientes podem ser assintomáticos e nesses casos,
o diagnostico é feito, geralmente, a partir de um exame de
radiográfico de rotina, entretanto, pode haver compressão de
estruturas adjacentes como o brônquio esquerdo, o esôfago e
o pulmão, causando disfagia, roquidao, dispneia e dor, pode
haver ruptura dessas estruturas, causando então hematêmese,
hemoptise, derrame pleural e choque.1,3,9
Diagnóstico
A radiografia simples do tórax geralmente é o primeiro
exame realizado e suspeita-se de aneurisma da aorta quando
há alargamento do mediastino superior na localização habitual
da aorta. A compressão esofágica pode ser diagnosticada
utilizando estudo contrastado com bário e a broncoscopia
pode auxiliar ao diagnostico da compressão brônquica. Outros
métodos empregados rotineiramente são: aortografia, TC e
ressonância magnética.1,2
Entre as técnicas empregadas as mais utilizadas são:
interrupção simples junto a subclávia esquerda, a utilização de
um shunt e o uso de circulação extracorpórea sem oxigenador.
O pinçamento da aorta pode ser feito proximal e distal ao
aneurisma ou apenas proximal. Ainda podem ser realizados
a interposição ou a inclusão. Essas técnicas podem estar
associadas ao reimplante das artérias intercostais. Os efeitos
deletérios da hipertensão excessiva no sistema nervoso
central e sobre o coração, associados aos provocados pela
hipotensão medular e viceral, incentivaram o uso de circuitos
extracorpóreos sem oxigenador, com o objetivo de reduzir
esses efeitos, sendo mais o mais comum deles, o circuito átrio
esquerdo-arteria femoral.3
17
Fechamento subcutâneo vicril 2-0 agulha grande e pele
mono 3-0. 9,14 (Fig.11).
Tratamento Endovascular
O tratamento endovascular de aneurismas aórticos torácicos,
em geral, segue os seguintes passos:
•Monitorização(ECG+Oximetria+PNI);
•Punção venosa mse abocath 14 ou16(anestesista);
•Bloqueio (anestesista)+sedação ou local +sedação;
•Placa eletrocautério, foco cirúrgico e aspirador;
•Sondagem vesical (enfermeira);
•Degermação de membro superior e região inguinal
bilateral com PVPI degermante, PVPI tópico + campos
esterilizados;
•Dissecção inguinal unilateral no lado de melhor pulso e
melhor acesso avaliado préoperatório;
•Acesso arterial braquial esq. Sn (introdutor 5f e cateter pig
longo)[raramente usado];
•Punção femoral contralateral e introdutor 6f;
•Material cirúrgico: 1 bendeja vascualar(4clampes-2 semiretos e 2 satinsky pequenos,porta-agulha vascular e pinça
anatômica) + 2 beckmans grandes + 1 básica + 2 fitas cardíacas +
2 silastic, introdutor 7f femoral unilateral guia teflonada 0,035j
+ guia hidrofílica 0,035 260 cm. Pig centimetrado contralateral
à introdução do corpo da prótese e guia extra stiff landerquist
cook 260 cm no lado da liberação da endoprótese;
•Aortografia digital via femoral (ou braquial) em OAE com
visualização desde a carótida esquerda, subclávia esquerda
até a parte distal do aneurisma com pig tail centimetrado
(graduado com 20 cm de marcas de ouro);
•Confirmar as medidas da tomografia (diâmetro e extensão)heparinização sistêmica(1 a 2mg/kg);
•Escolha e colocação da prótese com angiografia e referência
óssea;
Figura 11-Liberação de uma endoprótese de nitinol com poliéster com“freeflo”
junto à subclávia esquerda em aneurisma da aorta torácica descendente.9
Aneurismas Aórticos Tóraco-abdominal
Crawford e colaboradores propuseram um esquema de
classificação para os aneurismas tóraco-abdominais que
se tornou amplamente reconhecido. Todas as variedades
de aneurismas são descritas, incluindo ateroscleróticas,
degenerativas e dissecantes, como a seguir: (Fig.12)-3
• Os aneurismas do tipo I : comprometem a maior parte da
aorta torácica descendente e aorta abdominal proximal às
artérias renais.
• Os aneurismas do tipo II: abrangem a maior parte da aorta
torácica descendente e aorta abdominal distal às artérias
renais.
• Os aneurismas do tipo III : comprometem a metade distal,
ou menos, da aorta descendente e a aorta abdominal distai às
artérias renais.
• Os aneurismas do tipo IV: comprometem toda, ou a maior
parte, da aorta abdominal,inclusive o segmento paravisceral
(Fig.12).
•Liberação da endoprótese com controle proximal justa
subclávia ou cobrindo esta se necessário;
•Retirar catéter centimetrado com guia balonar para
acomodação (proximal e distal) com balão coda/cook 35 ml;
•Controle angiográfico final em modo aorta digital;
•Arteriografia femoral com prolene 5-0;
•Protamina ;
Fig,12- Os aneurismas da aorta tóraco-abdominais são classificados de
acordo com a região acometida pela doença.
18
Muitos desses aneurismas evoluem assintomáticos por
tempo prolongado, tornando-se sintomáticos quando atingem
porções avantajadas, pela compressão de estruturas vizinhas
ou quando se rompem. Nessas circunstâncias pode surgir dor
localizada no tórax, abdômen e flanco ou dorso.1,3
Diagnóstico
4. Clampe proximal é aplicado, com controle cuidadoso da
pressão arterial,
para evitar hipertensão proximal ao clampe.
5. Selecionar e suturar término-terminalmente a um
segmento de espessura total da aorta normal acima do
aneurisma um enxerto de tamanho adequado;
6. Reimplante das artérias intercostais, viscerais e renais;
7. Suturada à aorta distai á extremidade distai do enxerto,
término-terminal.
Aneurismas dissecantes da aorta torácica e abdominal
considerados crônicos ou “maduros” são tratados de modo
similar aos aneurismas não-dissecantes.
Contudo, durante o reparo cirúrgico, o septo entre as luzes
verdadeira e falsa é ressecado, e deve-se ter o cuidado de
assegurar a perviedade dos ramos vasculares.
Técnica de “clampeamento e realização rápida
da operação”
O reparo dos aneurismas tóraco-abdominais pode ser
realizado sob derivação cardiopulmonar plena ou parcial
(próteses heparinizadas) derivação do átrio esquerdo para a
artéria femoral.
Foram aconselhados para minimizar o risco de paraplegia:
1. A drenagem do líquor;
2. O resfriamento localizado da medula;
3. A administração de corticosteróides;
4. Eliminadores de radicais livres;
5. Monitorização dos potenciais somato-sensoriais evocados.
com colo proximal curto (menores que 10 mm), os chamados
justa-renais. Essas endopróteses são indicadas quando o colo,
apesar de curto, é suficiente para proporcionar selamento de
contato direto e adequado com a parede aórtica, evitando
vazamento proximal.
Nos casos em que se observa dilatação aórtica com
envolvimento dos ramos propriamente ditos, inclusiva com
dilatação ostial, indicase utilização de endopróteses chamadas
ramificadas. Essas são constituídas de um corpo principal
em forma de halter ou crônica, que proporcione selamento
proximal em situação supracelíaca ou torácica descendente,
em um trecho da aorta saudável.Da mesma forma, na sua
porção distal, estabelecemos a conexão com uma endoprótese
bifurcada, com seus ramos ilíacos estendendo-se até um nível
livre de dilatação, excluindo a possibilidade de vazamento
distal.
É importante frisar que nesse momento que, apesar de
ainda não termos procedido a cateterização seletiva dos
ramos, ao realizarmos uma angiografia, observamos perfusão
visceral preservada através dos pequenos ramos da prótese,
diminuindo a resposta metabólica aos processos isquêmicos
viscerais.
Da sua porção intermediária, mais estreita , saem pequenos
ramos curtos, que permitem a cateterização seletiva (acesso
realizado pela dissecção da artéria axilar esquerda) com a
introdução de uma bainha longa RAABE e de um cateter tipo
KMP, para direcionar o fio-guia hidrofílico e permitir que seja
cateterizado o ramo a ser revascularizado.Após a troca por um
fio-guia rígido, são liberados os stents autoexpansíveis sendo
o primeiro revestido com PTFEe para a perfeita exclusão do
aneurisma do óstio visceral.Conforme necessário, outros
stents são liberados no interior deste primeiro, a fim de se
estabelecer força radial suficiente para garantir a perviedade
deste ramo, evitando o acotovelamento após as deformações
anatômicas que venham a ocorrer com a involução do saco
aneurismático.Essa técnica é sem dúvida nenhuma um
grande avanço a ser trabalho e desenvolvido , para então ser
amplamente oferecido aos pacientes , complexos por suas
morbidades associadas, normalmente portadores de risco de
risco cirúrgico elevado, e que certamente se beneficiarão, mais
uma vez dessa nova técnica cirúrgica. 9,17
A ressuscitação adequada tem de ser assegurada, e a
hipotensão perioperatória tem de ser evitada, para minimizar
o risco de paraplegia e de outras complicações graves.
Tratamento Endovascular
Com o desenvolvimento técnico do método endovascular,
e através do desenvolvimento de endopróteses com fendas
e fenestras, tornou-se possível o tratamento dos aneurismas
19
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20
CASE REPORT
RELATO DE CASO
Cardiopatia Congênita :
Cor Triatriatum - Relato de Caso
FERREIRA, M P N; HORTA, G L; MARQUES, M C; ARRUDA, J A; PAZOLINI, C M; GARCIA B W.
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – Vitória, ES, Brasil
Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – Vitória, ES, Brasil
INTRODUÇÃO
extra-cardíaca ou cisto pericárdico, sem fechar diagnóstico).
Outro Doppler em cores (Fig. 1),
Cor triatriatum (CT), inicialmente descrito em 1868, é uma
malformação congênita resultante da falha na reabsorção da
veia pulmonar comum durante a formação embrionária do
coração. Este erro genético representa 0,1% das cardiopatias
congênitas, com incidência de óbito infantil em 75% dos casos.
Na ausência de outras malformações cardíacas associadas
e na dependência do grau de comunicação entre a câmara
superior e o átrio esquerdo (AE), os pacientes podem atingir a
idade adulta. Relatamos um caso raro de uma paciente adulta
sintomática portadora de CT diagnosticado ao nascimento,
porém tratada aos 30 anos.
RELATO DE CASO
Sexo feminino, parda, 30 anos, em acompanhamento com
o serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Cassiano
Antônio de Moraes em razão de história pregressa de
cardiopatia congênita sintomática. Relatou ter procurado
antedimento médico inúmeras vezes desde a infância, com
queixas de síncope e crises repetidas de pneumonia. Aos 20
anos, procurou atendimento específico com cardiologista
devido a novos episódios de síncope, astenia, dispnéia
limitante as atividades diárias e ortopnéia. Desde então
faz tratamento irregular com Digoxina, Hidroclorotiazida e
Captopril. Não soube precisar o tipo de cardiopatia que tinha
e não tinha os exames complementares anteriores. A paciente
apresentava as queixas cardiovasculares supracitadas. No
exame físico o ritmo cardíaco era regular em dois tempos, com
bulhas normofonéticas e sem sopros. Freqüência cardíaca de
75 batimentos por minuto. Pressão Arterial 110 x 70 mmHg.
Ausculta pulmonar fisiológica, sem ruídos adventícios.
Eletrocardiograma evidenciou sobrecarga biatrial, hipertrofia
ventricular direita e distúrbio da condução em ramo direito. O
Doppler em cores indicou insuficiência tricúspide, e indagou
imagem livre de eco, de 60x27mm, adjacente aos átrios, sem
comunicação e fluxo em seu interior (suspeita de massa
realizado em serviço diferente, obteve resultado
contraditório. Foi identificada uma membrana dividindo o
átrio esquerdo a nível da veia pulmonar superior esquerda
e aurícula esquerda, com pertuito de comunicação intraatrial de 10mm, velocidade de 2,3m/s (presença de fluxo
intra-atrial). Fluxo aumentado nas veias pulmonares (0,30,8m/s). Aumento moderado de cavidades cardíacas direitas,
valva tricúspide insuficiente, disfunção sistólica ventricular
esquerda moderada e hipertensão pulmonar importante
(PSVD=78mmHg estimada pelo refluxo tricuspídeo) também
foram evidenciados. Cateterismo cardíaco realizado através
de forame oval patente revelou câmara supra-atrial ampla
a esquerda (21mmHg) que recebe drenagem das veias
pulmonares superiores. O fluxo continua por pequeno
pertuito para o átrio esquerdo (11mmHg), que drena para o
ventrículo esquerdo. Com estes achados foi feito o diagnóstico
de CT restritivo,com repercussão hemodinâmica. A paciente
foi encaminhada para cirurgia, que consiste em ressecção da
membrana.
21
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
Embora incomum, quando não vem acompanhado de
outras malformações cardíacas o CT é de fácil correção
cirúrgica, sendo importante seu diagnóstico precoce nos
casos sintomáticos. Raro em adultos, o CT foi descrito em
pacientes de 70 e 80 anos de idade. No caso descrito não
existiam outros defeitos estruturais congênitos, mas a
membrana causava sintomatologia importante. O diagnóstico
não invasivo pode ser feito pelo ecocardiograma transtorácico
(ETT), sendo que o Doppler com fluxo em cores permite o
reconhecimento do(s) pertuito(s) entre as duas câmaras,
principalmente quando há gradiente pressórico entre elas, tal
qual no presente caso. Com o Doppler pulsado este gradiente
pode ser medido. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é
indicado na necessidade de maior precisão anatômica do CT
para programação da correção cirúrgica ou ainda para avaliar
presença de lesões associadas.
22
1.
SANTANA, Maria Virgínia Tavares .
Cardiopatias congênitas no recém-nascido
2. ed. rev. ampl. São Paulo: Atheneu, 2005
2.
BRAUNWALD, Eugene . Tratado de
medicina cardiovascular. . 5. ed. São Paulo: Roca, 1999
3.
EBAID, Munir . Cardiologia em pediatria
São Paulo: Rocco, 2000
4.
PERLOFF, Joseph K. . O reconhecimento clínico
das cardiopatias congênitas . 3.ed. São Paulo:
Santos, 1990
23
24
25
08:00 AM - WELCOME
Konstadinos Plestis - MD - USA
Otoni M. Gomes - MD - Brazil
Mario Coli J. Moraes - MD - Brazil
08:10 AM - SESSION I
Coordination: Konstadinos Plestis - MD - USA
08:10 AM - Prevalence of Cardiac Disease using Telecardiology System Control
In Selected Communities
Elmiro Santos Resende - MD - Brazil
08:25 AM - Left Ventricular Diastolic Disfunction: Ethiology Diagnosis and Treatment
Antoinette Oliveira Blackman - MD - Brazil
08:40 AM - Aortic Disease Approach in Pregnant Women
Christina Kallás Hueb - MD - Brazil
08:55 AM - Inflamatory Response Analysis by Blood Glucose Level Control in
Off- Pump And On-Pump CABG
Elias Kallás - MD - Brazil
09:10 AM - The Artificial Heart Evolution
Walter Labanca Arantes - MD - Brazil
09:25 AM - Peripheral Arterial Revascularization with Lower Limbs
Deep Vein Grafts
João Batista Vieira de Carvalho - MD - Brazil
09:40 AM - Discussion
09:55 AM - SESSION II - MITRAL VALVE DISEASE
Coordination: Mario Coli J. Moraes - MD - Brazil
09:55 AM - Optimized Anatomy Approach in Mitral Valve Surgery
Alexandre Ciappina Hueb - MD - Brazil
10:10 AM - Advantage of Crossed Papillopexy in LV Remodeling After Mitral
Valve Replacement
Melchior Luiz Lima - MD - Brazil
10:25 AM - Strategy and Results with Left Ventricular Remodeling During
Mitral Valve Replacement in Patients with NYHA Class IV Heart
Failure
Ricardo Adala Benfatti - MD - Brazil
10:40 AM - Optimized Electrophysiology Approach for Atrial Fibrillation
Treatment during Mitral Valve Surgery
10:55 AM - Discussion
11:10 AM - Break
11:35 AM - SESSION III - AORTIC VALVE AND GREAT VESSEL DISEASES
Coordination: Domingos Ramos de Souza - MD - Sweden
Alexandre Ciappina Hueb - MD - Brazil
11:35 AM - Aortic Valve Surgery with Beating Heart and Perfused Lung
Tomas A. Salerno - MD - USA
11:50 AM - Valve Sparing Aortic Root Surgery
John Hemli - MD - USA
12:05 PM - From Minimally Invasive Aortic Valve Surgery to Transapical Aortic
Valve Implantation
Gregory Fontana - MD - USA
12:20 PM - Aortic Valve Repair. When and how?
12:35 PM - Trans catheter Aortic Valve Replacement. The SAPIENS Experience
Jacob Scheinerman - MD - USA
26
12:50 PM - Pulmonary Embolectomy for Saddle and Submassive Pulmonary
Emboli
Alan Hartman - MD - USA
01:05 PM - Aortic Arch Surgery. Current techniques and Results
01:20 PM - Discussion
01:35 PM - Lunch
02:35 PM - SESSION IV - ENDOVASCULAR SURGERY IN THE 21st CENTURY.
IS THIS THE FUTURE OF AORTIC SURGERY?
José Carlos V. Dorsa - MD - Brazil
02:35 PM - Trans catheter Aortic Valve Replacement. The INOVARE Experience
José Carlos Dorsa V. Pontes - MD - Brazil
02:50 PM - Endovascular Repair of Thoracic Aortic Aneurysms
Alfio Carroccio - MD - USA
03:05 PM - Roll of Endovascular Stenting in Dissecting Aortic Aneurysms
João Jackson Duarte - MD - Brazil
03:20 PM - Hybrid Approaches in Aortic Surgery
Noedir A. G. Stolff - MD - Brazil
03:35 PM - Endovascular Treatment of Type B Aortic Dissections
Enio Buffolo - MD - Brazil
03:50 PM - Endovascular Treatment of Ascending Aortic Diseases
Eduardo Keller Saadi - MD - Brazil
04:20 PM - SESSION V - CARDIOPLEGIA AND PERFUSION TECHINIQUES
Mario Coli J. Morais - MD - Brazil
04:20 PM - Venous Blood Cardioplegia
Mario Coli Junqueira de Morais - MD - Brazil
04:35 PM - Comparative Study of Cardioplegic Solutions for Long Term
Donnor Heart Protection
Melchior Luiz Lima - MD - Brazil
04:50 PM - Perfusion Techniques in Arch and Thoracoabdominal Surgery
Edward Delaney - MS CCP - USA
05:20 PM - SESSION VI - CORONARY ARTERY DISEASE
Coordination: Tomas A. Salerno - MD - USA
05:20 PM - The No touch Saphenous Vein Graft Harvesting. Is it the Better Technique?
Domingos Ramos de Souza - MD - Sweden
05:35 PM - Mini OPCABG Technique and Indications
Federico Benetti - MD - Argentina
05:50 PM - Total Endoscopic Coronary Artery Bypass Grafting
Nirav Patel - MD - USA
06:05 PM - Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Surgery
Rodrigo Mussi Milani - MD - Brazil
06:20 PM - Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Surgery.
A Historical Perspective
Valavanur Subramanian - MD - USA
06:50 PM - Closing Comments
07:00 PM - Adjournment
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aims to serve all the Cardiovascular Sciences fields
of investigation to hold together multiprofessional
experience to optimize the generation of new ideas,
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10.3
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N° 03 - Cardiovascular Sciences Forum

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