nº 1 - Febrasgo

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nº 1 - Febrasgo

ISSN 0100-7203
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinação de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg é comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane®35, é a marca mais conhecida e está no
mercado mundial em mais de 116 países há 35 anos e, no Brasil, há 23 anos. Diane®35 por ser marca de referência tem sua eficácia e segurança comprovadas através de
estudos clínicos e incluindo milhões de usuárias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos é indicada para o tratamento de Síndrome do Ovário Policístico, acne de graus moderado à grave, hirsutismo e alopécia androgênica. Por
também possuir ação contraceptiva comprovada somente deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que não tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupação com relação à ocorrência de eventos tromboembólicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupação levou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) no início de 2013 a reavaliar o perfil de segurança desta medicação, e a conclusão foi
de que os benefícios de Diane®35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usuárias de medicamentos hormonais orais
é muito baixo.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs
da saÚde sobre dIane®35
Janeiro
2013
Informações geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Destaca-se ainda que, por reduzir o índice de gestações não planejadas,
os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na população, em comparação com populações
que não têm acesso à contracepção efetiva7,8.
• Esta ocorrência é mais frequente em mulheres durante a gravidez do que
nas usuárias de contraceptivos.4,5
É importante mencionar que os eventos tromboembólicos são raros, porém, jamais
devem ser menosprezados. Por isso a importância de uma avaliação médica
criteriosa, antes da utilização destes medicamentos por pacientes.
• Segundo estudos publicados na literatura médica4,6, temos os seguintes
índices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usuárias de pílulas
- 5 casos em não usuárias de pílulas
Janeiro 2013
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormônios, requerem
prescrição criteriosa, seguindo os Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial
da Saúde (OMS)3. Para colocar em perspectiva os números sobre a incidência
de tromboembolismo venoso temos:
nº 1
A trombose venosa profunda resulta de múltiplas causas, e frequentemente
requer a combinação de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores são: idade avançada, história familiar de eventos tromboembólicos,
imobilizações prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
volume 35
a comercIalIzação de dIane®35 manTém-se normalmenTe no brasIl.
A Bayer, como empresa de pesquisa e inovação, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurança de Diane®35,
reavaliando continuamente o perfil de segurança deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto à
transparência na investigação minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Colocamo-nos à disposição para quaisquer informações relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Serviço de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail [email protected].
Atenciosamente,
Bayer Healthcare
coNtrAINDIcAçÃo: sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo.
INtErAçõEs mEDIcAmENtosAs: fárMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs.
rEfErêNcIAs BIBlIográfIcAs:
1. bulA diAne®35 (AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol, bAyer). 2. europeAn Medicines Agency. press releAse: benefits of diAne®35 And its generics outweigh risks in certAin pAtient groups - prAc recoMMendAtion endorsed by cMdh. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/eMA/index.jsp?curl=pAges/
news_And_events/news/2013/05/news_detAil_001801.jsp&Mid=wc0b01Ac058004d5c1. AcessAdo eM 10.jun.2013. 3. world heAlth orgAnizAtion. MedicAl eligibility criteriA for contrAceptive use – 4th ed. disponível eM: http://whqlibdoc.who.int/publicAtions/2010/9789241563888_eng.pdf. AcessAdo eM
19.jun.2013. 4. dinger jc. the sAfety of A drospirenone contAining orAl contrAceptive: finAl results froM the europeAn Active surveillAnce study on orAl contrAceptives bAsed on 142,475 woMen-yeArs of observAtion. contrAception. 2007;75(5):344–54. 5. europeAn Medicines Agency. coMbined orAl
contrAceptives And venous throMboeMbolisM. the europeAn Agency for the evAluAtion of MedicinAl products coMMittee for proprietAry MedicinAl products (cpMp); public AssessMent report. london, 28 septeMber 2001 [online]. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/docs/en_gb/docuMent_
librAry/report/2009/12/wc500017870.pdf. AcessAdo eM 19.jun.2013.6. heineMAnn lA, dinger jc. rAnge of published estiMAtes of venous throMboeMbolisM incidence in young woMen. contrAception. 2007 MAy;75(5):328-36. epub 2007 feb 20. 7. the society of obstetriciAns And gynAecologists of cAnAdA.
position stAteMent: horMonAl contrAception And risk of venous throMboeMbolisM (vte). disponível eM: http://sogc.org/MediA_updAtes/position-stAteMent-horMonAl-contrAception-And-risk-of-venous-throMboeMbolisM-vte/. AcessAdo eM 20.06.2013. 8. ory hw. MortAlity AssociAted with fertility
And fertility control: 1983. fAMily plAnning perspectives 1983; 15:57-63. 9. cAnnegieter sc et Al. pregnAncy And trAvel relAted throMboeMbolisM. throMbosis reseArch. 2013;1(131):s55-s58.
L.BR.06.2013.0797
0800 7021241
MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
0800 7021241
número 1 p. 1 - 44
DIANE® 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms – 1.0020.0111. INDIcAçõEs: pArA o trAtAMento de distúrbios Andrógeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocísticA) e seborreiA, AlopeciA AndrogênicA, cAsos leves de hirsutisMo, síndroMe de
ovários policísticos (sop). coNtrAINDIcAçõEs: presençA ou históriA de processos troMboeMbólicos ArteriAis ou venosos; históriA de enxAquecA coM sintoMAs neurológicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAções vAsculAres; A presençA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presençA ou históriA de pAncreAtite AssociAdA à hipertriglicerideMiA grAve; presençA ou históriA de doençA hepáticA grAve, enquAnto os vAlores dA função hepáticA não retornAreM Ao norMAl; presençA ou históriA de tuMores hepáticos
(benignos ou MAlignos); diAgnóstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnóstico de grAvidez; lActAção; hipersensibilidAde às substânciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuçõEs E ADvErtêNcIAs: os benefícios dA utilizAção de diAne® 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo início ou continuAção de suA utilizAção, nos cAsos de: dor e/ou inchAço unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torácicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAção pArA o brAço esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de início Abrupto; cefAleiA não hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA visão, pArciAl ou totAl; diplopiA; distorções nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulsão focAl; frAquezA; distúrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertensão; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAção AtriAl; iMobilizAção prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer intervenção cirúrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icteríciA e/ou prurido; forMAção de cálculos biliAres; porfiriA; lúpus eriteMAtoso sistêMico; síndroMe heMolítico-urêMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audição por otosclerose; AngioedeMA hereditário; doençA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepáticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuáriAs de cocs. diAne® 35
não protege contrA doençAs sexuAlMente trAnsMissíveis. rEAçõEs ADvErsAs: náuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAções de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vôMitos, diArreiA, retenção de líquido,
enxAquecA, diMinuição dA libido, hipertrofiA MAMáriA, erupção cutâneA, urticáriA, intolerânciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuição de peso corporAl, AuMento dA libido, secreção vAginAl, secreção dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAçõEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAções coM fárMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs (fenitoínA, bArbitúricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbéM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-são-joão); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infecção por hiv; certos Antibióticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne® 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros fárMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posológico de diAne® 35
é siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drágeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA é iniciAdA Após uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingestão de drágeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAção horMonAl. este sAngrAMento pode não hAver cessAdo Antes do início de uMA novA cArtelA. são necessários 7 diAs de ingestão contínuA dAs drágeAs pArA conseguir supressão AdequAdA do eixo hipotálAMo-hipófise-ovário. A durAção do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAção e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vários Meses. vENDA soB PrEscrIçÃo mÉDIcA.
volume 35
Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 1, p. 1-44, janeiro 2013
Publicação indexada na Base de
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Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 1, p. 1-44, janeiro 2013
Sumário
Editorial
1
Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança?
Again the issue of abortion in Brazil: winds of change?
Rodolfo de Carvalho Pacagnella
Artigos originais
5
Ugo Indraccolo
Maria Matteo
Carla Bracalenti
Pantaleo Greco
Salvatore Renato Indraccolo
10
Thaís Rocha Assis
Ana Claudia Antonio Maranhão Sá
Waldemar Naves do Amaral
Elicéia Marcia Batista
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga
Délio Marques Conde
16
Viviane Herrmann
Renata Gebara De Grande Di Sessa
Cassio Luís Zanettini Ricceto
Sirlei Siani Morais
Edilson Benedito de Castro
Cassia Raquel Juliato
Can endometrial arylsulfatase A activity predict the onset of
endometrial polyps over the years?
A atividade da arilsulfatase endometrial A pode prever a aparição de pólipos endometriais ao longo
dos anos?
Efeito de um programa de exercícios para o fortalecimento dos
músculos do assoalho pélvico de multíparas
The effect of an exercise program to strengthen pelvic floor muscles in multiparous women
Associação entre o escore do International Consultation on
Incontinence Questionaire – Urinary Incontinence/Short Form
e a Avaliação Urodinâmica em mulheres com incontinência
urinária
Correlation of the International Consultation on Incontinence Questionaire – Urinary Incontinence/
Short Form to Urodynamic diagnosis in women with urinary incontinence
21
Renata do Sacramento Monte de Oliveira
Renato Galvão Redorat
Gisele Hart Ziehe
Vera Aleta Mansur
Flávia Lúcia Conceição
27
Cristina Mendes Gigliotti Borsari
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
Arterial hypertension and metabolic profile in patients with
polycystic ovary syndrome
Hipertensão arterial e perfil metabólico em pacientes com síndrome dos ovários policísticos
Aborto provocado em mulheres da periferia da cidade de São
Paulo: vivência e aspectos socioeconômicos
Abortion in women living in the outskirts of Sao Paulo: experience and socioeconomic aspects
Gláucia Rosana Guerra Benute
Mara Cristina Souza de Lucia
Rossana Pulcineli Vieira Francisco
Marcelo Zugaib
33
Nelsilene Mota Carvalho Tavares
Sabrina Girotto Ferreira
João Renato Bennini
Emílio Francisco Marussi
Ricardo Barini
Cleisson Fábio Andrioli Peralta
Intervalos de referência longitudinais de parâmetros
doplervelocimétricos materno-fetais
Longitudinal reference intervals of maternal-fetal Doppler parameters
Relato de Caso
39
Tiago José Santos de Matos Ferraz
Carla Maria Magno Bartosch
Carla Maria Almeida Ramalho
Filipa Abreu Gomes de Carvalho
Berta Cecília Campos Lima de Carvalho
Otília Gonçalves Bento Cavaleiro Brandão
Nuno Aires Mota Mendonça Montenegro
Complete mole in a dichorionic twin pregnancy after
intracytoplasmic sperm injection
Mola hidatiforme completa em gravidez bicoriônica após injecção intracitoplasmática de espermatozoides
Agenda
44
Agenda
Instruções aos Autores
A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol
as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista,
será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos
os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados
sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro,
dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser
descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do
texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em
curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve
discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar,
além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção
“Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal,
página de rosto, resumo e abstract;
Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica
da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo),
é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com
o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no
campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em
português, inglês e espanhol.
O material enviado para análise não pode ter sido submetido simultaneamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente.
Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade,
relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado
passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com
a anuência dessas entidades.
5.
Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;
6.
Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses,
contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximadamente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas
da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título
em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressõeschave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo
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da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou
departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos
que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do
trabalho completo em qualquer periódico.
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e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante
todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do
editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto
com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na
carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de
alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho
após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na
publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo
de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do
trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de
responsabilidade dos autores.
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1.
Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou
retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica
ou experimental original têm prioridade para publicação.
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ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar
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7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial
ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor.
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2.
Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem
influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do
trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária
nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados
ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma.
São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as
relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.
3.
No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
4.
Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir
a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo
assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores
relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e
Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O
número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.
3.
Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou
veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa
categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.
4.
Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura,
meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite
aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria.
Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser
enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e
v
devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo
com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.
5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os
autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as
normas contidas no CIOMS (Council for International Organization
of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).
6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled
trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter
o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma
orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios
Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As
instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico
do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode
ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library
of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.
Preparo dos manuscritos
As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE
e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no
endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.
Apresentação do texto
1.
Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da
página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada
página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar
preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times
New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou
usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.
Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra)
no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas
siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas,
descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto.
Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e
palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradecimentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.
7.
O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limitado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os
responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem
ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores
responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos
os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.
2.
8.
O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para
a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação
dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão
de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou
que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.
Página de rosto
9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do
recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo
com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial
da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo
editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou
com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações
necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados
sem análise por revisores.
10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de encaminhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as
normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência
de copyright para a revista.
11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto
digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número
de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados
que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manuscritos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto
ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).
12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal
SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido.
Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do
vi
trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta
de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com
a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho
deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.
Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes
completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de
todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento);
nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional
dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de
estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamentos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o
trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho.
Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para
o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais
são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente
são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).
Resumo
O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para trabalhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em
seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter
aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações
relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve
incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise
estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não
apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser
baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de
abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.
Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identificação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item
5 das “Informações Gerais”).
Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou
expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da
revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br.
O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose,
methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão
para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o
abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização
não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.
Introdução
Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português
e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o
tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justificar o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura.
Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados,
epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação
como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.
Métodos
Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo
ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos
foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes
ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos
e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia
aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição
resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados
e as comparações para as quais cada teste foi empregado.
Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia
ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente,
incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o
desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite
Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials
(http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também
itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.
Resultados
Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas
e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho
e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados
das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem
interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos,
as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do
caso”, mantendo-se as demais.
Discussão
Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na
investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções
“Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar
a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e
relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e explicando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações
e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a
discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações
sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção
para comparações.
Agradecimentos
Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas
cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham
provido apoio material.
Referências
Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa
seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de
entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar
número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para
cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes.
Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos
apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita
(não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não
publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação
podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando
publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos
aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação
de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.
Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas
apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse
caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais
publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).
O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente
35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das
referências bibliográficas.
Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver
mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al.,
conforme os seguintes modelos:
Formato impresso
• Artigos em revistas
- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian
carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case
report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.
- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al.
Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among
women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health.
2011;4(5-6):219-27.
• Artigos com título em inglês e texto em português ou outra língua
Utilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,
indicar a língua na qual o artigo foi publicado.
- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private
sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9.
Portuguese.
- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for
contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000.
Japanese.
• Livro
- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic
surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.
vii
• Capítulos de livro
- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.
Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996.
p. 384-95.
Formato eletrônico
Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referências de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar
a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo
ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos
como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por
exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser
indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o
identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado
no final da referência, além das informações que seguem:
- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de
Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos
vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado
2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def >
Legendas
Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser
numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na
ordem em que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e siglas
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira
vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas
de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas
no título dos artigos e nem no resumo.
Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas
instruções:
Jurandyr Moreira de Andrade
Editor
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida
Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 –
Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 –
E-mail: [email protected].
• Monografia na Internet ou livro eletrônico
- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Tabelas
Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e
preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas
com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao
leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do
texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a
duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais.
Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabulações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab)
e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla
enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e
testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)
As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas
sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento
no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar
título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista,
o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes
parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço;
para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em
todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são
aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva
(gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as
figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização
por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.
viii
Itens para a conferência para a submissão do manuscrito
Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram
seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:
1.
carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada
e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio)
ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores
na página de rosto;
2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de
Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e
informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento
das exigências para pesquisa em animais;
3.
número ou código do registro do estudo, se necessário, na página
de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);
4.
conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem
omissão de informações relevantes;
5.
página de rosto com todas as informações solicitadas;
6.
resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;
7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas
keywords baseadas no Decs;
8.
verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no
texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das
mesmas;
9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e
corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão
na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.
Rodolfo de Carvalho Pacagnella1
Novamente a questão do aborto no Brasil:
ventos de mudança?
Again the issue of abortion in Brazil: winds of change?
Editorial
É extremamente oportuna a discussão acerca do aborto trazida pelo trabalho de Borsari et al.1,
publicado no presente número da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (RBGO).
As discussões sobre o tema parecem ter ganhado merecido destaque recentemente. Em abril
deste ano a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) por dois votos contrários e oito votos
em favor da não criminalização do abortamento de fetos anencéfalos forçou o debate sobre
a descriminalização do aborto para além das cúpulas da Câmara e do Senado Federal. Com
essa decisão, nesses casos a mulher não precisará mais de uma autorização judicial para a
interrupção da gravidez, e isso pode ajudar a criar um novo paradigma jurídico e legislativo
sobre a saúde da mulher no Brasil.
Essa votação não envolveu apenas questões médicas e jurídicas, mas trouxe à tona toda
uma discussão sobre autonomia das mulheres e direitos reprodutivos que vêm sendo pauta
de reivindicação de grupos organizados de mulheres e objeto de estudos científicos no país há
algum tempo2,3. No entanto, a ampliação dos direitos legais sobre as liberdades reprodutivas,
em específico sobre as questões relacionadas ao aborto, não ocorre senão sem retrocessos.
Nesses anos todos vários projetos favoráveis à descriminalização do abortamento foram
apreciados pelo Congresso Nacional, sem que nenhum tivesse sido finalmente encaminhado
ao Plenário. No ano de 2011 houve até comemoração por parte de um grupo de parlamentares pelo arquivamento do Projeto de Lei nº 1.135/91, tramitado desde 1991 na Câmara dos
Deputados, que propunha a supressão do artigo do Código Penal que caracteriza como crime
o aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento4. Além disso, ainda tramitam
no Congresso Nacional projetos que visam restringir ainda mais as práticas legais de aborto5.
No entanto, parece que a recente decisão do STF tem pressionado o Poder Legislativo
a não mais evitar uma decisão sobre o assunto. A proposição do anteprojeto de código penal
pela comissão de juristas criada pelo Senado trouxe mais um indicativo de que há suficiente
pressão social para mudanças na legislação sobre aborto no Brasil. A necessidade de mudança
já era clara nas falas de juízes e promotores desde 2006. Um estudo realizado com mais de
4.000 juristas no Brasil (ente juízes e promotores) observou que nos anos de 2005 e 2006
quase 80% dos participantes acreditavam que as circunstâncias de não criminalização do
aborto deveriam ser ampliadas, ou mesmo que o aborto não deveria ser considerado crime,
independentemente da circunstância em que fosse praticado6.
Correspondência
Rodovia Washington Luís, km 235 – SP-310
CEP: 13565-905
São Carlos (SP), Brasil
Recebido
20/11/2012
Aceito com modificações
04/12/2012
Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – São Carlos (SP), Brasil.
1
Pacagnella RC
O atual anteprojeto que se encontra em discussão no Senado amplia as condições em que o abortamento pode ser
realizado. Além das situações atualmente permitidas, essa proposta considera não haver crime de aborto na interrupção
consentida da gravidez quando esta resultar do emprego não autorizado de técnica de reprodução assistida, em casos
de anencefalia ou de condições patológicas fetais não compatíveis com a vida extrauterina, ou mesmo até a décima
segunda semana de gestação se por vontade da gestante e mediante constatação, por médico ou psicólogo, de que a
mulher não apresenta condições psicológicas de arcar com a maternidade7.
Mesmo considerando as fragilidades dessa proposta, há de se reconhecer que existe uma mudança na posição dos
legisladores sobre o tema. Essa é uma discussão nada simples e envolve, além de questões médicas e jurídicas, considerações éticas, religiosas e morais. Contudo, apenas 10% dos católicos brasileiros acreditam que os ensinamentos da
Igreja Católica devam prevalecer sobre a diversidade de opiniões que existe no país8. E, todavia, um estado laico como
o brasileiro não deve pautar suas leis em preceitos morais e religiosos, mas em dados e fatos sociais relevantes.
Essa talvez seja a contribuição mais importante que o presente número da RBGO traz em um de seus artigos1. No
estudo intitulado “Aborto provocado em mulheres da periferia da cidade de São Paulo: vivência e aspectos socioeconômicos”, os autores (em sua maioria mulheres) apresentam a dura realidade das mulheres que admitem terem realizado
aborto: a vulnerabilidade social. O artigo mostra que aquelas internadas por aborto provocado possuíam escolaridade
mais baixa e renda quase 30% menor que o grupo de mulheres internadas por aborto espontâneo.
De fato, é a vulnerabilidade social que coloca essas mulheres em maior risco de um aborto inseguro. Embora haja
poucos estudos, sabe-se que mulheres com melhor renda têm um sistema mais acessível e menos inseguro para a prática do aborto, ainda que clandestino e ilegal. Então, não é a clandestinidade o problema, mas a vulnerabilidade. Por
isso o aborto mata mulheres pobres.
E isso é o que indiretamente é reforçado no estudo de Borsari et al.1, quando aponta a associação entre renda e
escolaridade baixas e aborto provocado. Em geral são mulheres não brancas, pobres, migrantes, com baixa escolaridade,
solteiras e não usuárias de método contraceptivo que se submetem ao aborto inseguro9–11. E são justamente essas mulheres em situação de vulnerabilidade, impactadas pela desigualdade social, desigualdade de gênero e pelo racismo, que
têm maior risco de complicações decorrentes do aborto. Tanto o risco de morte quanto o risco de morbidade materna
grave estão aumentados nos casos de aborto, sobretudo se inseguro.
No Brasil, dados oriundos da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) comprovam essa hipótese.
Complicações obstétricas em geral são mais prevalentes em situações de aborto. Em especial as complicações hemorrágicas e infecciosas são duas vezes mais frequentes em gestações que terminaram em aborto do que entre aquelas que
terminaram em parto12,13. Além disso, estima-se que cerca de 5% das mulheres com complicações graves relacionadas
ao aborto evoluem com disfunção orgânica grave, à condição agora conhecida como near miss materno. Embora quando
comparado com outras causas o aborto responda por pequena porcentagem dos casos de morbidade materna grave,
quando as complicações são decorrentes de aborto evoluem com mais frequência para situações graves13.
Isso decorre menos de questões biológicas do que da falta de assistência adequada. Demoras na assistência obstétrica em qualquer nível de atenção associam-se com a gravidade das complicações do aborto13. E no que tange à
falta de acesso à saúde, a dificuldade vai além da disponibilidade dos serviços de assistência, esbarrando na falta de
qualificação dos existentes. É o que mostra estudo recente que avalia a qualidade do atendimento ao aborto no SUS14.
A atenção ao aborto em geral está distante do que propõem as normas brasileiras, em especial a Norma Técnica de
Atenção Humanizada ao Abortamento publicada há sete anos15. As mulheres sofrem desde a dificuldade de acesso a
uma vaga até discriminação por parte dos profissionais.
A condição de ilegalidade induz a um julgamento velado das mulheres pelos profissionais que as assistem, o que
compromete o atendimento à medida que nem mesmo o alívio da dor antes do procedimento de curetagem é rotina
nos serviços estudados14. Em geral, os atendimentos às mulheres em situação de abortamento parecem correlacionar-se
positivamente com os procedimentos técnicos e negativamente com cuidado integral, evidenciado pela grande carência
na continuidade dos cuidados, seja no planejamento reprodutivo pós-abortamento, seja no agendamento das consultas
de revisão — elementos essenciais segundo a norma do Ministério da Saúde15.
Essa condição influi negativamente até mesmo no atendimento aos casos permitidos por lei, seja pela escassez de
serviços, seja pelo conhecimento precário dos profissionais de saúde acerca do tema. Hoje o Brasil conta com 65 instituições cadastradas para a realização de aborto legal, número pequeno para o tamanho da população, mas até 2005
eram apenas 37 e concentradas principalmente nas regiões Sul e Sudeste8. Sobre o conhecimento dos profissionais,
embora tenha havido mudança nas concepções, de uma visão mais moralista em direção à promoção da autonomia das
mulheres, o conhecimento sobre as leis ainda é pequeno16–18. Mesmo entre estudantes de Medicina, o atual conhecimento sobre aborto é questionável. Embora os alunos do último ano do curso de Medicina já tenham ouvido falar de
2
Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):1-4
Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança?
misoprostol para a interrupção da gravidez, poucos têm conhecimento para aplicá-lo19. Todavia, um recente estudo
indica que estudantes de Medicina e Direito parecem ter melhor conhecimento sobre as condições legais atualmente
permitidas para o aborto e tendem a se mostrar favoráveis à ampliação legal do aborto em outras situações20.
O estudo de Borsari et al.1 mostra, ainda, que os sentimentos negativos expressados pelas mulheres estão presentes
desde a suspeita da gravidez, em maior frequência no grupo de aborto provocado. Isso aponta para outro problema
importante e intrinsecamente associado ao aborto: a gestação indesejada. O aborto passa a ser consequência inevitável
de uma história de alternativas escassas em opções reprodutivas. E, assim como a própria gravidez indesejada, a decisão
pelo aborto não é inócua e leva consigo sofrimento físico e emocional.
Embora no Brasil tenha havido melhoria no acesso a alguns métodos contraceptivos pelas mulheres menos favorecidas economicamente — em especial no acesso à esterilização feminina, houve pouca mudança na diversidade da
contracepção utilizada por mulheres com pior nível socioeconômico. Segundo a PNDS de 2006, a utilização de métodos
pela camada mais baixa da população concentra-se na esterilização feminina e na pílula, sendo que 26% das mulheres
unidas entre 15 e 44 anos não usam nenhum método21.
Mas em um contexto de opções reprodutivas restritas e proibição legal do aborto, resta a essas mulheres a clandestinidade. No contexto excludente de um sistema de saúde ineficaz, a ilegalidade e a clandestinidade estão, sim,
associadas a procedimentos inseguros e à demora no atendimento.
O aborto inseguro é expressão da falta de acesso. Uma evidência da falha no sistema social que começa na (falta
de) educação, suporte social, passa pelo acesso restrito à saúde, pelo acesso limitado a bens de consumo e, como consequência, restrição das perspectivas de vida. O aborto, então, impõe-se dentro das parcas possibilidades como uma
escolha que, assim como outras, implicará grandes obstáculos a serem transpostos pelas mulheres que o vivenciam.
Recente artigo que avalia a mortalidade materna no Chile por meio de uma série temporal concluiu que a redução
da razão de mortalidade materna (RMM) não está relacionada com o status legal do aborto22. Esse país adota uma política
fortemente restritiva com relação ao aborto, incluindo proibição ao aborto terapêutico, e os autores afirmam que essa
política não aumentou a mortalidade materna; ao contrário, a RMM caiu quase 70% em 14 anos após a proibição do
aborto. Mas tal afirmação beira a falácia ecológica! Ao longo dos anos nesse mesmo país houve um grande incremento
em educação e renda da população e na qualificação da assistência médica prestada à saúde da mulher, o que inclui
programas exitosos de contracepção.
Independentemente da questão legal do aborto, o que de fato importa é a melhoria no acesso e a qualificação da
assistência à saúde materna. As estratégias para a prevenção do abortamento inseguro e consequentemente das mortes
relacionadas ao aborto são conhecidas e envolvem ações sistêmicas em todos os níveis de prevenção: redução da gestação
indesejada, assistência médica de qualidade ao abortamento, reconhecimento e manejo adequado das complicações
decorrentes do aborto e planejamento familiar pós-aborto23. O que falta é implementar tais ações.
Nos últimos dois anos este é o terceiro editorial24,25 sobre aborto acompanhando estudos a respeito do tema publicados na RBGO. A preocupação desta revista em trazer luz a essa discussão está em consonância com o momento
social de pressão para mudanças mais significativas nesse quadro. E nada mais adequado que isso seja discutido nesta
revista — afinal, é nas mãos de ginecologistas e obstetras que a tragédia do aborto inseguro termina. Talvez seja a hora
oportuna de terminarmos com isso.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. José Guilherme Cecatti pelos comentários em versões preliminares deste artigo.
Referências
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socioeconomic aspects]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(1):27-32. Portuguese.
2. Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública.
2009;25 Supl 2:S193-S204.
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4. Câmara dos Deputados. Frente comemora arquivamento de projeto que descriminalizaria o aborto. Agência Câmara de Notícias. 2011
[citado 2012 Nov 16]. Disponível em: <http://www2.camara.leg.br/agencia/noticias/saude/196106-frente-comemora-arquivamento-deprojeto-que-descriminalizaria-o-aborto.html>
3
Pacagnella RC
5. Câmara dos Deputados. Rejeitados quatro projetos que caracterizam aborto como crime hediondo. Agência Câmara de Notícias. 2011
[citado 2012 Nov 16]. Disponível em: <http://www2.camara.leg.br/agencia/noticias/direito-e-justica/203235-rejeitados-quatro-projetosque-caracterizam-aborto-como-crime-hediondo.html>
6. Duarte GA, Osis MJD, Faúndes A, Sousa MH. Aborto e legislação: opinião de magistrados e promotores de justiça brasileiros. Rev Saúde
Pública. 2010;44(3):406-20.
7. Comissão de Juristas para a Elaboração de Anteprojeto de Código Penal. Relatório final. 2012 [citado 2012 Nov 16]. Disponível em:
<http://www.ibccrim.org.br/upload/noticias/pdf/projeto.pdf>
8. Talib RA, Citeli MT. Serviços de aborto legal em hospitais públicos brasileiros (1989-2004). São Paulo: Católicas pelo Direito de Decidir; 2005.
9. Silva RS, Vieira EM. Frequency and characteristics of induced abortion among married and single women in São Paulo, Brazil. Cad Saúde
Pública. 2009;25(1):179-87.
10. Fonseca W, Misago C, Freitas P, Santos E, Fernandes L, Correia L. Características sócio-demográficas, reprodutivas e médicas de mulheres
admitidas por aborto em hospital da Região Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14(2):279-86.
11. Fusco CLB, Andreoni S, Silva RS. Epidemiologia do aborto inseguro em uma população em situação de pobreza – Favela Inajar de Souza,
São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(1):78-88.
12. Camargo RS, Santana DS, Cecatti JG, Pacagnella RC, Tedesco RP, Melo EF Jr, et al. Severe maternal morbidity and factors associated with
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4
Ugo Indraccolo1
Maria Matteo2
Carla Bracalenti3
Pantaleo Greco2
Salvatore Renato Indraccolo4
Can endometrial arylsulfatase A activity
predict the onset of endometrial polyps over
the years?
A atividade da arilsulfatase endometrial A pode prever a aparição de
pólipos endometriais ao longo dos anos?
Artigo Original
Abstract
Keywords
PURPOSE: To assess if arylsulfatase A activity (ASA) and sulfatide (SL) concentration in the human endometrium can be
predictive of the development of endometrial polyps over the years, since ASA activity reflects the endometrial sensitivity
to hormones. METHODS: ASA activity and SL concentration were determined by biochemical procedures on endometrial
samples collected between 1990 and 1994 in non-menopausal women. These women underwent a new endometrial
sampling following the clinical indication some years after the first endometrial sampling. The histological assessment
of the second endometrial specimens found four patients with normal endometrial pattern and 10 patients with one or
more endometrial polyps. ASA activity/years elapsed and SL concentration/years elapsed were compared using two
tailed Mann-Whitney test for unpaired data between patients with normal pattern and patients with endometrial polyps.
RESULTS: Median ASA activities were 2.62 (normal pattern) versus 1.85 (endometrial polyps) nmol hydrolized substrate/
min. Median activity/years elapsed is higher in patients with second endometrial sample presenting normal pattern
(p=0.006) and median SL concentration/years elapsed does not differ significantly among groups, even if median SL
concentration seems to be higher in patients who subsequently developed polyps (1031 μg/g of fresh tissue versus
341,5 μg/g of fresh tissue). CONCLUSIONS: ASA activity can predict the onset of endometrial polyps over the years.
Arylsulphatase A
Polyps
Endometrium
Gonadal steroid hormones
Sulphatides
Endometrium
Palavras-chave
Cerebrosídeo sulfatase
Pólipos
Endométrio
Hormonios esteroides gonadais
Sulfatidas
Endométrio
Resumo
OBJETIVO: Avaliar se a atividade da arilsulfatase A (ASA) e a concentração de sulfatida (SL) no endométrio humano
pode ser preditivo em relação ao desenvolvimento de pólipos endometriais ao longo dos anos, posto que atividade
da ASA reflete a sensibilidade do endométrio aos hormônios. MÉTODOS: A atividade da ASA, assim como a
concentração de SL, foi determinada por meio de procedimentos bioquímicos em amostras de endométrio coletadas
entre 1990 e 1994, em mulheres que não se encontravam na menopausa. Essas mulheres foram submetidas a uma
nova amostragem endometrial após indicação clínica alguns anos depois da primeira amostragem endometrial.
A avaliação histológica dos segundos espécimes endometriais permitiu identificar quatro pacientes com padrão
endometrial normal e 10 com um ou mais pólipos endometriais. A atividade da ASA/anos depois e a concentração
de SL/anos depois foram comparadas, utilizando o teste bilateral U de Mann-Whitney para dados não pareados
entre as pacientes com padrão normal e as pacientes com pólipos endometriais. RESULTADOS: A ativitade da ASA
foi 2,62 (padrão normal) em comparação com 1,85 (endometrial pólipos) de substrato hidrolisado/min. A atividade
da ASA/anos depois é maior em pacientes com segunda amostra endometrial a apresentarem um padrão normal
(p=0,006), e a concentração mediana de SL/anos depois não difere de forma significativa entre os grupos, apesar
de a concentração mediana de SL parecer maior em pacientes que posteriormente desenvolveram pólipos (1031 μg/g
de tecido fresco em comparação com 341,5 μg/g de tecido fresco). CONCLUSÕES: A atividade da ASA pode
prever a aparição de pólipos endometriais ao longo dos anos.
Correspondence
Ugo Indraccolo, M.D., Ph.D.
Loc. Montagnano 16
62032 Camerino (MC), Italy
Received
24/09/12
Accepted with modifications
07/11/12
Complex Operative Unit of Gynecology and Obstetrics, Hospital of Civitanova Marche – Area Vasta 3 – Marche, Italy.
Institute of Obstetrics and Gynecology, Department of Surgical Sciences, University of Foggia, Italy.
3
Department of Clinical Pathology, Operative Unit of Pathology, Hospital of Macerata, Area Vasta 3 – Marche, Italy.
4
Department of Gynecological, Obstetrical, and Urological Sciences “La Sapienza”, University of Rome, Italy.
Results were found from samples collected at the Obstetrics School of Camerino. This institution closed in 1997, therefore the address
cannot be supplied.
Financial support: none
1
2
Indraccolo U, Matteo M, Bracalenti C, Greco P, Indraccolo SR
Introduction
Endometrial behavior during the menstrual cycle is
closely related to the expression of hormonal receptors
in the glandular epithelium and stroma1. As opposed to
patients with normal cycles, patients with dysfunctional
bleeding have higher levels of estrogen receptors in the
second phase of the cycle2, which suggests that their endometrium is more susceptible to estrogen stimulation.
It is thought that endometrial polyps may be related
in some ways to hyperestrogenism both in premenopausal
and postmenopausal patients3. Therefore, patients with
dysfunctional bleeding, more sensitive to estrogens2, may
develop endometrial polyps over the years in relation to
endometrial estrogen sensitivity and to the duration of
estrogen stimulation of endometrium.
Many genes are expressed in the endometrium during
the menstrual cycle in relation to hormonal stimulation,
with the goal to prepare the endometrium for implantation4.
Arylsulphatase A (ASA) expression is regulated by estrogens
and progesterone, because estrogens decrease ASA activity and
progesterone increases it5-8. ASA is a lysosomal enzyme that
catabolizes sulphatides (SL). To date, it is not known what
role SL plays in the physiology of the endometrium.
The objective of this study is to evaluate whether ASA
activity and SL concentration can predict the onset of endometrial polyps over the years, because hormonal control of
ASA activity is a marker of endometrial hormonal sensitivity.
Methods
Starting in 1990, a study on endometrial specimens
collected at the Obstetrics School of Camerino (Italy)
was initiated. The research aimed to assess ASA activity
and SL concentration in normal endometrium through
the endometrial cycle and in endometrial pathologies,
and results were published in 1992 and 19946,9. Such
analyses were previously approved by local ethics committees. Among samples collected between 1990 and 1994,
some cases were excluded from data published in 1992
and 19946,9 because patients did not meet the inclusion
criteria. However, ASA activity and SL concentration
were nonetheless assessed on such specimens.
The names and birth dates of the excluded nonmenopausal patients and the names and birth dates of
non-menopausal patients enrolled in previous studies6,9
were transmitted to the Operative Unit of Pathology of
the hospital of Macerata (Area Vasta 3 – 3 Marche). Here,
it was observed whether or not some of these patients had
undergone another endometrial biopsy, collected between
1995 and 2011. Therefore, this is a retrospective study.
The search retrieved 14 cases, four of which had normal
endometrium, and 10 of which had endometrial polyps.
6
ASA activity and SL concentration analyzed on endometrial specimens collected from 1990 and 1994 were
compared in the group of patients with negative endometrium in the subsequent endometrial samples and in
the group of patients who developed endometrial polyps.
To control the effect of time (years) between the first and
the second endometrial sample, ASA activity and SL concentration were divided by the years elapsed between the
two samplings, to obtain an index for statistical analysis.
Two tailed Mann-Whitney test for unpaired data was used
for statistical analysis, with p<0.05 as the minimum for
significance. Kyplot 2.0 was used for statistical analysis.
The specimens collected from 1990 to 1994 were
obtained after dilatation and curettage (D&C). A portion
of each sample was processed for histological diagnosis;
the other portion was stored at -20°C. Extraction and
separation of sulfatides were carried out according to a
method adapted from Bolognani et al.10: The samples
were homogenized in chloroform/methanol (2:1 w/v)
and the extract was filtered though a sintered glass with
a vacuum pump connection. KCl (0.88%) was added to
the filtrate and, after stirring, the covered tube was left
until the separation phase (aqueous and organic phase)
occurred. The organic phase was analyzed by means of
a spectrophotometric procedure for sulfatides, using a
0.15 mm Azure A solution in 0.05 N H2SO4 for staining11. Absorbance was measured at 640 nm against a
standard containing 70 mg/g of sulfatides. Concentration
was expressed as μg/g of fresh tissue.
The organic phase was also used for thin layer chromatography (TLC) separation on a 0.25 mm silica gel
plate. Lipids were separated on the same plate using a
solvent mixture of chloroform-methanol-water (70:30:5
per volume) and compared with a standard polar lipid
mixture (phosphatidylcholine, sulfatides, phosphatidylethanolamine and cerebrosides). The plates were exposed
to iodine vapours to visualize the lipid fractions in order
to quantify sulfatide concentration.
To assess ASA activity, samples were homogenized for
2 minutes in double distilled water (1:20 w/v) containing 0.1% Triton versus 100 with Ultraturrax TP 18/10
homogenizer (Janke & Kunkel, Staufen, Germany). The
homogenate was centrifuged at 20,000 rpm at 4°C for
30 minutes using a refrigerated centrifuge (IEC Centra
SR, Dunstable, Bedfordshire, England). ASA activity
was determined biochemically according to a method
by Vitaioli et al.12, adapted from Percy and Brady13. The
incubation mixture consisted of 0.01 M p-nitrocatechol
sulfate in 0.5 mM sodium acetate buffer at pH 5.0 containing mM Na4P2O7, and 10% w/v NaCl, and 10–50 mg
of protein. The mixture was incubated at 37°C and the
reaction stopped after 30 minutes by adding 1 N NaOH.
The absorbance of a reaction product, p-nitrocatechol, was
Can endometrial arylsulfatase A activity predict the onset of endometrial polyps over the years?
measured at 515 nm against a blank using a Beckman DU
40 spectrophotometer (Irvine, USA). The specific activity was expressed as nmol hydrolysed substrate/min per
mg protein, assuming 14.0 x 103 as the molar extinction
coefficient for the hydrolysis product, p-nitrocatechol,
of the substrate at 515 nm. Protein concentrations were
measured according to the Bradford’s14 method.
P-nitrocathecol sulfate and standard polar lipids mixture were purchased from Sigma Aldrich Chemical Co. (St.
Louis, MO). All other chemicals were of analytical grade
and were purchased from Serva (Heidelberg, Germany).
The 0.25 mm precoated silica gel plates, used for TLC,
were purchased from Merck Co. (Dormstadt, Germany).
Endometrial samples taken between 1995 and 2011
were obtained from hysteroscopic biopsies as a routine
endometrial assessment for irregular bleeding or ultrasonographic suspicion of endometrial diseases within the
entire health district of Area Vasta 3 – Marche.
Results
Table 1 summarizes histological diagnoses for the first
and second endometrial specimens. Additionally, Table 1
reported the patient’s age at the first endometrial sampling
and the years elapsed from first sampling to second. ASA
activities and SL concentrations reported in Table 1 are
the mean of four determinations for each patient.
Median ASA activity in patients with the second
endometrial sample resulting in normal pattern was
2.6 nmol hydrolized substrate/min (limits: 2.28–3.23).
Median ASA activity in patients with the second endometrial sample diagnosed as endometrial polyp was
1.85 nmol hydrolized substrate/min (limits: 0.6–3.4).
A box-plot describing ASA activities in both groups of
patients is represented in Figure 1. After correction for
years elapsed from the first and the second endometrial
sampling, median ASA activity/years elapsed is higher in
Table 1. Descriptive data
Histological diagnoses
(between 1990–1994)
(rates)
Age at time of first biopsy
(median–limits)
ASA
activity*
(mean±SD)
SL
concentration**
(mean±SD)
Years elapsed from first
endometrial sampling to
second
(median–limits)
Histological diagnoses
(after 1994)
(rates)
Simple non atypical hyperplasia
14.3%
Normal patterns
28.6%
Dysfunctional endometrium
21.4%
Proliferative endometrium
28.6%
43.5
37–52
2.19±0.76
760.14±355.01
6.5
4–15
Endometrial polyps
71.4%
Secretive endometrium
7.1%
Endometrial polyps
21.4%
*ASA (Arylsulphatase A) activity is expressed as nmol hydrolised substrate/min. **SL (sulphatides) concentration is expressed as μg/g of fresh tissue. SD: standard deviation
Sulphatide concentration
Arylsulphatase A activity
P
P
N
N
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Box-plot of ASA activity in patients with normal patterns (N), and with endometrial
polyps (P). Data are presented as medians and limits. Median ASA value in
patients with endometrial polyps was 1.85 nmol hydrolized substrate/min (limits:
0.6–3.49). Median ASA value in patients with normal pattern was 2.62 nmol
hydrolized substrate/min (limits: 2.28–3.23).
Figure 1. Box-plot of Arylsulphatase A activity.
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
Box-plot of SL concentration in patients with normal patterns (N), and with
endometrial polyps (P). Data are presented as medians and limits. Median SL
concentration in patients with endometrial polyps was 1,031 μg/g of fresh tissue
(limits: 263–1,081). Median SL concentration in patients with normal pattern was
341.5 μg/g of fresh tissue (limits: 300–536).
Figure 2. Box-plot of Sulphatide concentration.
7
Indraccolo U, Matteo M, Bracalenti C, Greco P, Indraccolo SR
patients with the second endometrial sampling resulting
in normal pattern (p=0.006).
Median SL concentration in patients with second
endometrial sample resulting in normal pattern was
341.5 μg/g of fresh tissue (limits: 300–536). Median SL
concentration in patients with the second endometrial
sample diagnosed with endometrial polyp was 1,031 μg/g
of fresh tissue (limits: 263–1081). A box-plot describing
SL concentrations in both group of patients is represented
in Figure 2. Median SL concentration/years elapsed does
not differ significantly between groups, even if the mean
concentration of SL seems to be greater in patients who
subsequently developed polyps.
Discussion
Hyperestrogenism as the cause of endometrial polyps is a common belief in the international literature3,
even if the cause of the onset of endometrial polyp is still
unknown15. It should be considered that tissue sensitivity to estrogens is related to the expression of estrogen
receptors alpha and beta. As reported by Ye et al.16, the
overexpression of estrogen receptor beta may lead to the
formation of endometrial polyps.
The expression of estrogen receptors is modulated
by endometrial pulsed stimulation of estrogens in postmenopause17. Moreover, aging alters estrogen sensitivity
as well18-20. It is also reported16 that estrogen receptor
beta is directly related to estrogen levels in serum.
Therefore, hyperestrogenism could lead to the onset of
endometrial polyps acting on the relative expression
of estrogen receptor beta over the years. We hypothesize
that ASA activity is linked with the overall effect of estrogen receptors beta, alpha, and progesterone receptors.
A relative abundance of estrogen receptors beta physiologically prevents the expression of estrogen receptor
alpha and, consequently, of progesterone receptors21.
Therefore, in patients that further develop endometrial
polyps, a less intense activity of ASA should be found
as a sign of less intense sensitivity to progesterone. The
ASA activity reported in our data should be strictly
related to estrogen receptor alpha/beta ratio. Therefore,
ASA activity predicts the formation of endometrial
polyps over the years, because a chronically irregular
estrogen stimulation of the endometrium leads to the
8
formation of endometrial polyps3. After correcting the
ASA activity values by years elapsed from the first to the
second endometrial sampling, it is demonstrated that
ASA activity predicts the onset of endometrial polyps.
Interestingly, the SL concentration does not seem
to be related to the formation of endometrial polyps. As
demonstrated in Figure 2, however, data are dispersed,
leading to difficulties to interprete the results. However,
a dispersion of SL concentrations in decidua and fetal
adnexa was previously found22,23, thus suggesting that the
turnover of SL may be related to other control mechanisms
involving both biosynthesis and catabolism. Therefore,
steroids may control the SL turnover in many unknown
ways overall.
The major limitation of this study is the small sample
of followed-up patients. Due to this small sample size,
readers must be cautious to interprete the results as being
conclusive. Moreover, the sample size may justify the lack
of findings about the SL behaviour. We are not able to
follow-up more patients, because the endometrial samples
were collected with other goals, and, consequently, many
patients were lost to follow-up. Therefore, readers should
consider those findings as post-hoc results, suggesting
further investigations about the behaviour of ASA in the
pathophysiology of the human endometrium.
Additionally, this study does not assess steroid
receptor expression in relation to ASA activity and SL
concentration behavior. This is a limiting factor if one
wants to support the hormonal hypothesis of ASA activity
control. We were unable to check the steroid receptors
expression in the endometrial specimens. However, previous data widely suggested that ASA activity is enhanced
by progesterone5,6,22,23.
In conclusion, the results suggest that ASA activity
may predict the formation of endometrial polyps over
the years, because it is a marker of lack of endometrial
progesterone sensitivity.
Acknowledgments
To Professor Lucia Vitaioli, who allowed the
biochemical determination of the specimens between
1990 and 1994 in the Department of Comparative
Morphological and Biochemical Sciences, University
of Camerino, Italy.
Can endometrial arylsulfatase A activity predict the onset of endometrial polyps over the years?
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9
Thaís Rocha Assis1
Ana Claudia Antonio Maranhão Sá2
Waldemar Naves do Amaral3
Elicéia Marcia Batista2
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga4
Délio Marques Conde3
Efeito de um programa de exercícios para
o fortalecimento dos músculos do assoalho
pélvico de multíparas
The effect of an exercise program to strengthen pelvic floor muscles
in multiparous women
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVOS: Investigar o efeito de um programa individualizado e supervisionado de exercícios para os músculos do
assoalho pélvico (MAP) no pós-parto de multíparas e verificar a correlação entre dois métodos de medida de força dos
MAP. MÉTODOS: Conduziu-se um ensaio clínico aberto em que foram incluídas puérperas, multíparas com idade entre
18 e 35 anos. A amostra foi de 23 puérperas divididas em dois grupos: Grupo Intervenção (GI, n=11) e Grupo Controle
(GC, n=12). As puérperas do GI participaram de um programa de exercícios para os MAP durante oito semanas, com
frequência de duas vezes por semana. As puérperas do GC não receberam orientação quanto à prática de exercícios.
A força dos MAP foi medida em duas oportunidades, utilizando-se a palpação vaginal digital e o perineômetro. A
análise estatística foi realizada através dos seguintes testes: exato de Fisher, do χ2, t de Student, Kolmogov-Smirnov para
duas amostras e coeficiente de correlação de Pearson. Foi considerado como significativo p<0,05. RESULTADOS: A
média de idade das participantes do GI foi de 24±4,5 anos e do GC foi de 25,3±4 anos (p=0,4). Após o programa
de exercícios, verificou-se diferença significativa entre os grupos nas duas medidas da força muscular (p<0,001). Os
dois métodos de medida da força muscular apresentaram correlação significativa nas duas avaliações (1ª avaliação:
r=0,889, p<0,001; 2ª avaliação: r=0,925, p<0,001). CONCLUSÕES: O programa de exercícios resultou em aumento
significativo da força dos MAP. Verificou-se boa correlação entre a palpação vaginal digital e o perineômetro, indicando
que a palpação vaginal pode ser utilizada na prática clínica por ser um método de baixo custo e que demonstrou uma
correlação significativa com um método objetivo, o perineômetro.
Terapia por exercícios
Contração muscular/fisiologia
Força muscular
Diafragma da pelve
Período pós-parto
Atenção primária à saúde
Keywords
Exercise therapy
Muscle contraction/physiology
Muscle strength
Pelvic floor
Postpartum period
Primary health care
Abstract
PURPOSES: To investigate the effect of an individualized and supervised exercise program for the pelvic floor muscles
(PFM) in the postpartum period of multiparous women, and to verify the correlation between two methods used to assess
PFM strength. METHODS: An open clinical trial was performed with puerperal, multiparous women aged 18 to 35
years. The sample consisted of 23 puerperal women divided into two groups: Intervention Group (IG, n=11) and Control
Group (CG, n=12). The puerperal women in IG participated in an eight-week PFM exercise program, twice a week.
The puerperal women in CG did not receive any recommendations regarding exercise. PFM strength was assessed
using digital vaginal palpation and a perineometer. The statistical analysis was performed using the following tests:
Fisher’s exact, χ2, Student’s t, Kolmogorov-Smirnov for two samples, and Pearson’s correlation coefficient. Significance
was defined as p<0.05. RESULTS: The participants’ mean age was 24±4.5 years in IG and 25.3±4 years in CG
(p=0.4). After the exercise program, a significant difference was found between the groups in both modalities of muscle
strength assessment (p<0.001). The two muscle strength assessment methods showed a significant correlation in both
assessments (1st assessment: r=0.889, p<0.001; 2nd assessment: r=0.925, p<0.001). CONCLUSIONS: The exercise
program promoted a significant improvement in PFM strength. Good correlation was observed between digital vaginal
palpation and a perineometer, which indicates that vaginal palpation can be used in clinical practice, since it is an
inexpensive method that demonstrated significant correlation with an objective method, i.e. the use of a perioneometer.
Registrado no ReBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos) sob o número RBR-9hhr2g.
Correspondência
Thaís Rocha Assis
Universidade Federal de Goiás – Campus Jataí
Rodovia BR 364, Km 192 – Parque Industrial
CEP: 75801-615
Jataí (GO), Brasil
Recebido
25/07/2012
14/09/2012
Trabalho realizado na Maternidade Pública e Unidades Básicas de Saúde – Jataí (GO), Brasil.
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
2
Departamento de Fisioterapia, Enfermagem e Nutrição da Pontifícia, Universidade Católica de Goiás – PUC Goiás – Goiânia (GO), Brasil.
3
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.
4
Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual de Goiás – UEG – Goiânia (GO), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
1
Efeito de um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico de multíparas
Introdução
Os músculos do assoalho pélvico (MAP) apresentam
função de sustentar os órgãos pélvicos e manter as funções
fisiológicas de armazenamento e eliminação dos produtos
de excreção da bexiga e do reto1. O levantador do ânus é
um dos principais músculos do assoalho pélvico, sendo
inervado pelo nervo pudendo e composto por fibras estriadas dos tipos I e II1. O risco de disfunções do assoalho
pélvico como incontinência urinária, incontinência fecal
e prolapsos genitais aumenta quando os MAP perdem
sua integridade2.
Estudos mostraram que a maioria das disfunções do
assoalho pélvico está associada a sinais eletromiográficos
de desnervação da sua musculatura1,2. O parto vaginal
é um dos fatores de risco para essa desnervação porque,
durante o segundo estágio do trabalho de parto, a cabeça
fetal pode provocar compressão e alongamento do nervo
pudendo, causando estiramento dos tecidos e ligamentos
da pelve3,4. Outros estudos demonstraram que o parto vaginal pode diminuir a força muscular do assoalho pélvico
de mulheres primíparas e multíparas, quando comparadas
com mulheres submetidas à cesárea e nulíparas4-6.
A incontinência urinária é descrita como a disfunção
do assoalho pélvico mais prevalente, afetando 34 a 38%
de primíparas e multíparas três meses após o parto7. Para
prevenir e tratar a incontinência urinária, estudos mostraram que o treinamento dos MAP por meio de exercícios é
eficaz, pois reduz a perda involuntária de urina e aumenta
a força muscular8-10. O treinamento com exercícios para
os MAP é uma intervenção simples e de baixo risco11.
O período de pós-parto tardio é considerado ideal para
realizar programas de exercícios para promover a continência urinária e prevenir a incontinência urinária8-10.
O ganho de força muscular com o treinamento dos
MAP pode ser medido, utilizando-se vários métodos.
Um dos métodos mais utilizados na prática clínica é o
da palpação vaginal digital, em que a força muscular é
graduada segundo diferentes escalas12. Outros métodos
utilizados são a manometria e a perineometria, que registram a pressão exercida pela contração vaginal e, assim,
de forma indireta, indicam a força dos MAP13.
Há poucos estudos sobre os efeitos do treinamento
dos MAP de puérperas que demonstraram a melhora da
força muscular e a prevenção de incontinência urinária no
pós-parto7,9,14-16. Esses estudos não apresentaram uma abordagem individualizada e sistematizada de treinamento10.
Após revisão da literatura não foi identificado um
programa de exercícios padronizado para a prevenção de
disfunções e melhora da força dos MAP em puérperas
multíparas. Nesse sentido, a padronização de um protocolo individualizado e supervisionado de exercícios é de
grande relevância, uma vez que mulheres submetidas ao
parto vaginal constituem uma população de risco para
disfunções do assoalho pélvico3, principalmente aquelas
com história de outros partos vaginais17.
Nesse contexto, os objetivos deste estudo foram
investigar o efeito de um programa individualizado e
supervisionado de exercícios para o fortalecimento dos
MAP no pós-parto de multíparas e verificar a correlação
entre a palpação vaginal digital e o perineômetro.
Métodos
Participantes
Conduziu-se um ensaio clínico aberto na Maternidade
Pública Edgar Carneiro de Souza e em duas Unidades
Básicas de Saúde da cidade de Jataí, Goiás, entre janeiro
e julho de 2011.
Foram incluídas mulheres com idade entre 18 e 35
anos, paridade entre 2 e 4 filhos, que se encontravam no
pós-parto vaginal imediato, de feto a termo (parto atual
e anteriores), sem queixas de sintomas urinários antes e
durante a gestação e até 40 dias após o parto. Foram
excluídas mulheres com antecedente de parto vaginal
instrumental, cesárea, parto gemelar, antecedente de
peso fetal <2.500 g ou >4.000 g, cirurgia perineal e que
declararam realizar exercícios perineais.
Mulheres que se encontravam na maternidade e que
aguardavam alta hospitalar após o parto e que preenchiam
os critérios de inclusão e exclusão foram convidadas a
participar do estudo. A puérpera que concordava em participar, após o esclarecimento de todas as dúvidas, assinava
o termo de consentimento livre e esclarecido. A seguir,
agendou-se um retorno, entre o 35º e 40º dia de puerpério,
para uma das Unidades Básicas de Saúde integrante do
estudo. A unidade de saúde foi determinada pela puérpera
de acordo com a proximidade do seu domicílio.
No total, 40 puérperas foram consecutivamente
convidadas a participar do estudo. Dessas, 16 foram
excluídas por não comparecerem ao retorno à unidade
básica de saúde. O não comparecimento ocorreu por
diversos motivos, tais como não ter com quem deixar
seus outros filhos (n=2), mudança de domicílio (n=5),
retorno à atividade laborativa (n=3). Outras puérperas não
foram encontradas nos telefones e endereços informados
(n=6). No decorrer do estudo, uma participante retirou
o consentimento. Dessa forma, a amostra do estudo foi
constituída por 23 participantes distribuídas em dois
grupos: Grupo Intervenção (GI) e Grupo Controle (GC).
A inclusão da primeira participante em um dos grupos
foi determinada por sorteio, sendo designada para o GI.
A inclusão das demais participantes ocorreu de forma
alternada entre o GC (n=12) e o GI (n=11).
No retorno entre o 35º e 40º dia após o parto, as participantes foram submetidas à primeira avaliação, incluindo
11
Assis TR, Sá ACAM, Amaral WN, Batista EM, Formiga CKMR, Conde DM
entrevista sobre dados sociodemográficos, antecedentes
obstétricos, presença de sintomas urinários, conhecimento
sobre exercícios perineais e exame físico. Foi mensurada
a força dos MAP por meio de dois métodos: palpação
vaginal digital e perineômetro. Além disso, as puérperas
do GI iniciavam o programa de exercícios para os MAP.
As participantes do GC não recebiam orientação quanto
a exercícios e eram agendadas para retorno ao final de oito
semanas, quando ocorreu a segunda avaliação.
Ao final do programa de exercícios, conduziu-se a segunda avaliação. Nesse momento, a puérpera foi questionada
quanto à presença de algum sintoma urinário e a força dos
MAP foi aferida novamente por meio dos dois métodos.
A média de idade das participantes do GI foi de
24±4,5 anos e do GC foi de 25,3±4,03 anos (p=0,4).
Não houve diferença entre os grupos quanto à raça/etnia
(p=0,3), estado marital (p=0,3), escolaridade (p=0,1),
renda familiar (p=0,6), peso da puérpera (p=0,3), paridade
(p=0,6), prática de atividade física (p=0,2), ocorrência de
episiotomia (p=0,1), ou laceração perineal (p=0,3) e peso
do recém-nascido (p=0,1).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás.
Sintomas urinários
Para investigar a presença de sintomas de incontinência urinária de esforço utilizou-se o International
Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form
(ICIQ-SF)18, traduzido e validado para a língua portuguesa
do Brasil19. Esse questionário é composto de três questões
que avaliam a frequência de perdas urinárias, a gravidade
das perdas e o impacto da incontinência urinária na qualidade de vida. Além disso, há um conjunto de oito itens
de autodiagnóstico relacionados às causas ou às situações
de incontinência urinária vivenciadas pelos pacientes19.
O escore do questionário consiste na soma dos resultados
das 3 questões e varia de 0 a 21 pontos. Quanto maior o
escore, maior o impacto da incontinência na qualidade
de vida19. Para este estudo, não foi considerada a terceira
questão sobre o impacto da incontinência na qualidade
de vida e, portanto, o escore não foi calculado. As demais
questões foram utilizadas para verificar a ocorrência de
sintomas de incontinência urinária de esforço.
Além do questionário ICIQ-SF, foram elaboradas
questões para investigar a existência de sintomas de urgência miccional, urge-incontinência, polaciúria e noctúria.
Para verificar a presença de urgência foi questionado sobre
uma “vontade urgente e incontrolável de urinar”; para a
urge-incontinência questionou-se sobre uma “perda de
urina associada a forte vontade de urinar”; para a polaciúria perguntou-se se a participante “urina frequentemente
12
durante o dia” e para a noctúria, se a participante “urina
frequentemente durante a noite”.
Medida da força muscular
A força dos MAP foi medida com a participante em
posição ginecológica, abdômen, assoalho pélvico e membros
inferiores desnudos. Para cada método de avaliação da força
muscular do assoalho pélvico, a participante realizou três
contrações com intervalo de um minuto entre uma e outra.
Para a palpação vaginal digital, considerou-se a contração
que atingiu o maior valor ou contração máxima. Para o
perineômetro, calculou-se a média das três contrações.
A palpação vaginal digital foi realizada com a introdução dos dedos indicador e médio a aproximadamente
seis centímetros do introito vaginal, solicitando-se a
contração dos MAP. A força dos MAP foi classificada de
acordo com a escala de Oxford modificada12 — grau 0: ausência de contração muscular; grau 1: esboço de contração
muscular não sustentada; grau 2: presença de contração de
pequena intensidade, mas que se sustenta; grau 3: contração sentida, comprimindo os dedos do examinador
com pequena elevação da parede vaginal posterior; grau
4: contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal posterior em direção
à sínfise púbica; grau 5: contração forte, compressão firme
dos dedos do examinador com movimento positivo em
relação à sínfise púbica12.
Após 15 minutos de repouso, realizou-se a avaliação
da força dos MAP por meio do perineômetro (PeritronTM
9300V-Cardio-Design, Austrália. Esse dispositivo possibilita
a aferição, de forma indireta, da força de contração, uma
vez que registra a pressão exercida pela contração perineal.
Esse registro é dado em centímetros de água (cmH2O)13.
A sonda vaginal foi introduzida, após ser revestida por
preservativo sem lubrificante, a três centímetros do introito vaginal.
Programa de exercícios
O programa de treinamento foi elaborado com base
em outros programas e diretrizes de exercícios para os
MAP11,20,21 e adaptado para este estudo. Foi realizado
individualmente com frequência de duas vezes por semana, por oito semanas consecutivas, com duração de
40 minutos/sessão, em uma sala da Unidade Básica
de Saúde. O programa consistiu de exercícios resistidos
para os MAP realizados nas posições de decúbito dorsal,
lateral e ventral, quatro apoios, sentada e de pé.
Antes de iniciar cada sessão de exercícios era realizado um aquecimento, que consistiu em alongamentos
dos membros inferiores e coluna lombar, seguido de
mobilização pélvica (exercícios ativos de anteroversão, e
retroversão pélvicas e inclinação pélvica).
Além dos exercícios, na primeira sessão da primeira
semana foi realizada uma instrução verbal sobre a anatomia
do assoalho pélvico, as funções dos MAP e a importância dos
exercícios após o parto para a prevenção de disfunções do
assoalho pélvico. A instrução foi realizada utilizando-se
pranchas de anatomia.
Todas as sessões foram iniciadas com a participante
em decúbito dorsal e, nessa posição, uma das pesquisadoras
associou a palpação vaginal digital à instrução verbal para
a contração do assoalho pélvico, com o objetivo de verificar
e melhorar, a cada sessão, a habilidade da participante em
contrair e relaxar os MAP.
Os exercícios resistidos consistiam em contrações
voluntárias máximas e mantidas dos MAP, seguidas de
contrações rápidas. Essas contrações foram realizadas
durante a expiração. As contrações máximas e mantidas
foram associadas à contração do músculo transverso do
abdômen, observada através de um leve movimento de
tração da cicatriz umbilical na direção da coluna vertebral
e de tração da cintura para dentro22.
Os exercícios foram realizados em 3 séries de 8 a
10 contrações máximas mantidas, inicialmente, por 10
segundos com intervalo de repouso de 10 segundos e,
posteriormente, em 3 séries de 12 a 16 contrações máximas
mantidas por 20 segundos com intervalo de 20 segundos
de repouso. Cada contração máxima e mantida era seguida
de contrações rápidas realizadas em três séries de três a
cinco repetições, com duração de dois segundos de contração e seis segundos de repouso. O programa de exercícios
detalhado está disponínel on-line 23.
Análise estatística
Os resultados são apresentados em média e desvio
padrão (DP), ou frequências absoluta e relativa de acordo
com o tipo de variável. Para verificar a igualdade entre
os grupos com relação aos dados sociodemográficos e
obstétricos utilizaram-se os testes exato de Fisher e do χ2.
Para comparar as alterações na variável quantitativa força
muscular medida pelo perineômetro, utilizou-se o teste t de
Student. Para comparar as alterações na variável qualitativa
ordinal força muscular medida pela palpação vaginal digital, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para duas
amostras independentes. Para verificar a correlação entre os
dois métodos de medida da força dos MAP, foi utilizado o
coeficiente de correlação de Pearson. Considerou-se como
significativo p<0,05. Todas as análises foram realizadas
utilizando-se o programa SPSS, versão 17.0.
Resultados
Na primeira avaliação, não foi observada diferença
entre os grupos quanto à força dos MAP, medida pelo
perineômetro (p=0,1) e pela palpação vaginal digital
(p=0,4). Na 2ª avaliação, houve diferença significativa da
força dos MAP entre os grupos quando medida por meio
dos dois métodos (p<0,001), respectivamente, conforme
apresentado nas Tabelas 1 e 2.
Na segunda avaliação, nenhuma das participantes do
GI apresentou sintomas de incontinência urinária e três participantes do GC relataram sintomas de urgência miccional.
Os dois métodos de medida da força muscular
apresentaram correlação significativa nas duas avaliações
(1ª avaliação: r=0,8, p<0,001; 2ª avaliação: r=0,9, p<0,001).
Tabela 1. Comparação da força muscular do assoalho pélvico, medida por meio do
perineômetro, entre mulheres que realizaram (Grupo Intervenção) e que não realizaram
(Grupo Controle) o programa de exercícios
n
Força muscular (cmH20)
Média±DP
Grupo Intervenção
11
37,5±11,9
Grupo Controle
12
28,7±12,4
Grupo Intervenção
11
52,1±12,8
Grupo Controle
12
29,2±12,3
Grupos
Valor p
1ª avaliação
0,1
2ª avaliação
<0,001
DP: desvio padrão
*Teste t de Student.
Tabela 2. Comparação da força muscular do assoalho pélvico, medida pela palpação vaginal
digital (escala de Oxford modificada), entre mulheres que realizaram (Grupo Intervenção)
e que não realizaram (Grupo Controle) o programa de exercícios
Intervenção
Controle
n (%)
n (%)
Grau 2
2 (18,1)
3 (25,0)
Grau 3
4 (36,4)
8 (66,7)
Grau 4
5 (45,5)
- (0,0)
Grau 5
- (0,0)
1 (8,3)
11 (100,0)
12 (100,0)
- (0,0)
3 (25,0)
Grau 3
- (0,0)
8 (66,7)
Grau 4
5 (45,5)
- (0,0)
Força muscular
1ª avaliação
Total
0,4
2ª avaliação
Grau 2
Grau 5
Total
Valor p
<0,001
6 (54,5)
1 (8,3)
11 (100,0)
12 (100,0)
*Teste de Kolmogorov-Smirnov para duas amostras.
Discussão
Neste estudo, o grupo submetido ao programa de
exercícios melhorou significativamente a força muscular
quando comparado ao Grupo Controle. Outros estudos
mostraram a melhora da força dos MAP de puérperas após
um programa de exercícios7,9,14-16.
O programa de exercícios para os MAP realizado no
presente estudo enfatizou a realização de poucas repetições
diárias, com aumento gradativo da intensidade da força
13
Assis TR, Sá ACAM, Amaral WN, Batista EM, Formiga CKMR, Conde DM
e do tempo de contração para o recrutamento do maior
número de unidades motoras. Essa conduta é importante
para o ganho de força muscular11. Assim, os programas de
treinamento dos MAP podem provocar alterações musculares devido à adaptação neural durante as primeiras
seis a oito semanas22.
Contudo, o sucesso dos exercícios para os MAP
depende não somente de treinamentos mais intensivos,
mas também da supervisão de um fisioterapeuta habilitado20,24. Esse profissional proporcionará um tratamento
com empenho, o que ajudará na motivação e adesão ao
programa de treinamento11,20. Neste estudo, observou-se
uma boa adesão ao programa de exercícios, pois somente uma puérpera desistiu da participação no treinamento,
alegando dificuldades em se deslocar até a unidade de
saúde. Nenhuma das demais participantes do GI faltou a
mais de quatro sessões consecutivas e a média de sessões
realizadas foi 11.
Na segunda avaliação, nenhuma das participantes
do GI apresentou sintomas de incontinência urinária e
três participantes do GC relataram sintomas de urgência miccional. Esse resultado sugere que o programa de
treinamento foi efetivo para a prevenção da incontinência
urinária pós-parto. O aumento da força dos MAP e, consequentemente, da continência urinária através do programa
de treinamento, é devido à ativação do esfíncter uretral
e à promoção de melhor suporte do colo vesical, estimulando uma contração forte e rápida dos MAP durante um
aumento súbito da pressão intra-abdominal, que previne
a descida da uretra e promove seu fechamento21,22.
O presente estudo associou a contração dos MAP à contração do músculo transverso do abdômen com o objetivo de
intensificar a ação dos MAP. Outro estudo demonstrou que,
com o relaxamento do músculo transverso do abdômen, há
uma diminuição da atividade eletromiográfica dos MAP e
que, com a contração desse músculo, há uma coativação dos
MAP25. Além disso, realizou-se a respiração diafragamática
e a expiração durante as contrações dos MAP com o objetivo
de aumentar a atividade eletromiográfica dos MAP20.
Neste estudo, no início de cada sessão do programa
de exercícios, foi realizada uma solicitação verbal à puérpera para contrair os MAP. A solicitação era associada à
palpação vaginal digital. Essa conduta é um biofeedback
verbal26. O biofeedback se refere ao uso de várias técnicas
audiovisuais que informam ao paciente sobre a atividade
14
dos músculos estriados, enquanto este tenta controlar
a função desses músculos. Outro estudo comparou um
programa de treinamento com exercícios associados a
biofeedback verbal com exercícios associados a biofeedback
visual26. Os autores verificaram que o grupo com biofeedback visual apresentou melhores resultados de controle da
força e seleção dos MAP. No entanto, revisão sistemática
de ensaios clínicos randomizados não demonstrou superioridade do biofeedback visual sobre o biofeedback verbal27.
Os dois métodos de medida da força dos MAP apresentaram correlação significativa. Um estudo no qual se
analisou a correlação entre as medidas de força muscular,
realizadas por meio da palpação vaginal digital e pelo perineômetro, concluiu que a palpação vaginal é importante
para ensinar a contração correta dos MAP, mas não é um
método com boa reprodutividade28. Outros autores, no
entanto, mostraram resultados semelhantes aos do presente
estudo6,13,29,30. Assim, acredita-se que a palpação vaginal
digital possa ser usada na prática clínica para medir a força
dos MAP, uma vez que a maioria dos estudos mostrou
boa correlação com o perineômetro.
Os achados do presente estudo devem ser interpretados, considerando-se alguns aspectos. O tamanho
amostral, embora pequeno, possibilitou a identificação de
associações significativas. Destaca-se o delineamento do
estudo, um ensaio clínico, e a utilização das técnicas mais
frequente empregadas para avaliação da força dos MAP.
Ressalta-se a importância deste estudo na prevenção primária de disfunções do assoalho pélvico, pois o
treinamento das MAP pode ser utilizado como prática
preventiva e tem indicação em algumas fases da vida das
mulheres, como a gestação, o puerpério e o climatério21,31.
Recomenda-se que, independentemente da presença de
sintomas de incontinência urinária, é aconselhável que
todas as mulheres façam um programa de exercícios de
reabilitação do assoalho pélvico após o parto5,32.
Concluindo, o presente estudo mostrou que o programa
de exercícios resultou em aumento significativo da força
dos MAP em puérperas e contribuiu para a prevenção de
incontinência urinária. Além disso, verificou-se uma correlação significativa entre as medidas da força dos MAP pela
palpação vaginal digital e pelo perineômetro. Isso indica que
a palpação vaginal digital pode ser utilizada na prática clínica,
uma vez que é um método de baixo custo e que demonstrou
correlação significativa com um método objetivo.
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15
Viviane Herrmann1
Renata Gebara De Grande Di Sessa2
Cassio Luís Zanettini Ricceto3
Sirlei Siani Morais1
Edilson Benedito de Castro1
Cassia Raquel Juliato1
Artigo Original
Associação entre o escore do International
Consultation on Incontinence Questionaire – Urinary
Incontinence/Short Form e a Avaliação Urodinâmica
em mulheres com incontinência urinária
Correlation of the International Consultation on Incontinence
Questionaire – Urinary Incontinence/Short Form to Urodynamic
diagnosis in women with urinary incontinence
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Avaliar a correlação entre o International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence/Short
Form (ICIQ-UI/SF) e a Avaliação Urodinâmica (AU) em mulheres com incontinência urinária (IU). MÉTODOS: Foram analisados
retrospectivamente dados clínicos, AU e escore do ICIQ-UI/SF de 358 mulheres com IU atendidas em clínica privada. O teste
de correlação entre ICIQ-UI/SF e os parâmetros urodinâmicos foi o teste de Spearman. Foi utilizada a curva ROC, com os
valores de sensibilidade e especificidade dos escores do ICIQ-UI/SF apresentados pelas pacientes, para identificar o valor
do questionário que determinasse a presença da alteração urodinâmica estudada. Para o cálculo do valor p foi utilizado o
teste do χ2 ou exato de Fisher. O nível de significância foi de 5% e o software utilizado para análise foi o SAS versão 9.2.
RESULTADOS: As pacientes com IU aos Esforços segundo a AU – IUE urodinâmica – representaram 67,3% do total; aquelas
com IUE na AU e Hiperatividade Detrusora (HD) – IUM urodinâmica – 16,2%, e as pacientes com HD isolada – HD – 7,3%
do total. As pacientes com AU normal representaram 9,2% do total da amostra. Houve associação significativa entre escore
≥14 no ICIQ-UI/SF e as pacientes com IUE urodinâmica e IUM urodinâmica. Pacientes com Pressão de Perda ao Esforço (PPE)
≤90 cmH2O apresentaram escore ao ICIQ-UI/SF≥15. O teste de Spearman mostrou correlação inversa fraca entre o escore
e a PPE, porém não mostrou correlação entre esse escore e a Capacidade Cistométrica Máxima (CCM) ou com o volume
vesical no primeiro desejo miccional. CONCLUSÃO: Houve associação entre o escore do ICIQ-UI/SF e IUE urodinâmica
(isolada ou associada à HD); porém não houve associação com a HD isolada. Quanto menor o valor da PPE, maior o escore
total do ICIQ-UI/SF. O ICIQ-UI/SF não foi capaz de discriminar o tipo de IU na população estudada.
Urodinâmica
Mulheres
Incontinência urinária
Questionários
Keywords
Urodynamics
Women
Urinary incontinence
Questionnaires
Abstract
PURPOSE: To evaluate the correlation between the International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence/
Short Form (ICIQ-UI/SF) and Urodynamic evaluation (UE) in women with urinary incontinence (UI). METHODS: Clinical data, UE
and ICIQ-UI/SF scores for 358 patients from private health service were analyzed retrospectively . The correlation between
ICIQ-UI/SF and urodynamic parameters was determined by Spearman’s test. A ROC curve with the sensitivity and specificity of
the ICIQ-UI/SF scores was utilized to establish the value of the questionnaire that would predict an altered urodynamic parameter.
The χ2 test or Fisher’s exact test was used to calculate the p-value. The level of significance was 5% and the software used was
SAS 9.2. RESULTS: Sixty-seven point three percent of the patients presented Stress UI (SUI) according to the UE (urodynamic
SUI); those with SUI and Detrusor overactivity (DO) at UE represented 16.2% of the women (SUI+DO), and those with only DO
at UE (DO) represented 7.3% of the women. Patients with normal UE represented 9.2% of the women. There was a significant
association between ICIQ-UI/SF scores ≥14 and patients with urodynamic SUI, with or without DO. Patients with Valsava Leak
Point Pressure (VLPP)≤90 cmH2O presented ICIQ-UI/SF≥15. Spearman’s test showed a weak inverse correlation between ICIQ-UI/SF score and VLPP, although it did not show any correlation with maximum cystometric capacity or with bladder volume
on first desire to void. CONCLUSION: There was an association between ICIQ-UI/SF score and patients with SUI, with or
without DO, but no association between the score and patients with DO alone. The lower the VLPP value, the higher the ICIQUI/SF score. The ICIQ-UI/SF was not able to distinguish the different types of UI in the studied population
Correspondência
Renata Gebara De Grande Di Sessa
Universidade Estadual de Campinas
Rua Alexander Fleming, 101 –
Cidade Universitária “Zeferino Vaz” –
CEP: 13083-970
Campinas (SP), Brasil
Recebido
17/08/2012
12/11/2012
Departamento de Tocoginecologia – Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM), Universidade Estadual de Campinas –
UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
2
Programa de Mestrado Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
3
Departamento de Urologia do Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
1
Associação entre o escore do International Consultation on Incontinence Questionaire – Urinary Incontinence/Short Form e a Avaliação Urodinâmica em mulheres com incontinência urinária
Introdução
A Incontinência Urinária (IU) é dividida em três
subtipos: incontinência urinária de esforço (IUE),
incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM) 1. Aproximadamente
metade das mulheres com queixa clínica de IU apresentam IUE, 30 a 40% apresentam queixa de IUM
e 9,3 a 16% apresentam sintomas exclusivamente
de IUU 2-4.
Entre as ferramentas que auxiliam na abordagem da IU está a Avaliação Urodinâmica (AU), que
permite estudar a estabilidade do detrusor na fase
de enchimento vesical, bem como a perda urinária
durante realização de manobra de Valsalva, além de
analisar fluxo/pressão e avaliar a presença de obstrução infravesical. É considerada, por alguns autores,
o padrão-ouro para a determinação da etiologia de
incontinência urinária5,6.
Trata-se, entretanto, de um exame invasivo, que
pode provocar desconforto e constrangimento para a
paciente e, em grande parte dos casos, não evidencia
os sintomas relatados, especialmente em pacientes com
Síndrome da Bexiga Hiperativa, ou SBH 7,8. A baixa
correlação entre o diagnóstico clínico e o urodinâmico
da incontinência urinária foi evidenciada através de
revisão sistemática de 23 artigos, em 2011, porém com
a ressalva de o diagnóstico clínico ter sido feito com
anamnese, exame físico e pad test ou teste de esforço
ou diário miccional. Em nenhum dos estudos foram
comparadas combinações de testes diagnósticos com
a AU. A associação de outros testes menos invasivos
à anamnese e exame físico poderia se aproximar do
resultado da AU6.
Os questionários clínicos são exemplos de instrumentos não invasivos que complementam a avaliação
clínica da paciente 9,10. O International Consultation on
Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence/Short
Form (ICIQ-UI/SF) 11, e validado em 2004 para o
português10, é de fácil aplicabilidade e compreensão.
Consiste em três perguntas que abrangem a frequência
de perda urinária, o volume da perda e o quanto ela
interfere na vida da paciente, segundo suas próprias
impressões. A cada resposta é dada uma pontuação,
resultando em um escore final, que é a soma de todas
as pontuações. A vantagem desse questionário está no
fato de ser breve, simples e autoaplicável10,12.
Seckiner et al.12 avaliaram o escore do ICIQ-UI/
SF com os parâmetros urodinâmicos em pacientes com
IUU antes e depois do tratamento medicamentoso e
observaram que pacientes que apresentaram primeiro
desejo miccional com baixos volumes de enchimento
vesical e pacientes com níveis mais altos da pressão
do detrusor na capacidade cistométrica máxima apresentaram maior escore no ICIQ-UI/SF.
Este estudo propôs-se a avaliar a associação entre
o ICIQ-UI/SF e a Avaliação Urodinâmica em pacientes
com incontinência urinária, independente do tipo. Tem
como objetivo avaliar a capacidade do questionário
em predizer resultados da avaliação urodinâmia, o
que permitiria que eventuais gastos com esse exame
e potenciais riscos para o paciente fossem evitados.
Métodos
O estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética
e Pesquisa do SISNEP (código nº 1308/2011). Foram
analisados, retrospectivamente, dados clínicos e relatórios de estudos urodinâmicos realizados, conforme
as padronizações da International Continence Society
(ICS)1, por 358 mulheres com queixa clínica de IU.
Foram excluídas mulheres com infecção do trato
urinário, gestantes e portadoras de doenças malignas
e/ou neurológicas. Todos os exames foram efetuados
em clínica privada entre 2006 e 2008 e as pacientes
responderam ao questionário ICIQ-UI/SF antes do
procedimento, em complemento à anamnese habitual.
A Tabela 1 mostra as características demográficas das
pacientes avaliadas.
Tabela 1. Características demográficas das 358 pacientes
Parâmetros
n (%)
Idade
<40
47 (3,9)
40–49
119 (35,1)
50–59
103 (30,4)
≥60
70 (20,7)
19 pacientes não responderam
Raça
Branca
Não branca
311 (87,4)
45 (12,6)
Gestações
Nenhuma
16 (4,5)
Uma
32 (9,0)
Duas
Três ou mais
83 (23,4)
224 (63,1)
Status Menopausal
Antes da menopausa
<5 anos
175 (49,3)
64 (18,0)
Entre 5 e 10 anos
43 (12,1)
>10 anos
73 (20,6)
Cirurgia anti-incontinência
Nenhuma
207 (58,0)
Ao menos 1 cirurgia
151 (42,0)
17
Herrmann V, Sessa RGGD, Ricceto CLZ, Morais SS, Castro EB, Juliato CR
Resultados
Dentre as pacientes, 33 apresentaram Avaliação
Urodinâmica normal, ou seja, 9,2% dos casos (grupo
4), o que condiz com a incidência encontrada na literatura. IUE foi o diagnóstico em 241 casos (67,3%),
IUE e HD (IUM urodinâmica) em 58 (16,2%) e
HD em 26 (7,3%). As pacientes com AU normal
representaram 9,2% do total. O escore do ICIQ-UI/
SF nos grupos foi de 15,4 (±3,8) nas mulheres com
18
IUE urodinâmica, 15,9 (±3,9) naquelas com IUM
urodinâmica e 15,0 (±4,8) naquelas com HD. Não
foi observada associação entre o escore do ICIQ-UI/
SF e tipo de IU (p=0,1980), não sendo o questionário capaz de discriminar os diferentes tipos de IU à
urodinâmica.
O índice de correlação de Spearman evidenciou
correlação significativa entre os valores da PPE e o
escore do ICIQ-UI/SF em mulheres com IUE (coeficiente rho=-0,18; p=0,0010), não se observando
correlação entre este e a CCM (rho=-0,08; valor
p=0,09) ou o PDM (rho=-0,05; valor p=0,33). A
correlação obtida foi inversamente proporcional e
fraca. Em mulheres com IUE urodinâmica, foi observada significativa associação entre valor de PPE<90
cmH 2O e escores mais altos do ICIQ-IU/SF (p=0,0037)
(Tabela 2).
A curva ROC permitiu estabelecer o escore 14
como ponto de corte no ICIQ-UI/SF a fim de predizer
os diagnósticos para cada grupo. Houve associação
significativa entre o escore do ICIQ-UI/SF nos Grupos
com IUE urodinâmica (p=0,0131) e IUM urodinâmica (p=0,0015). Não houve associação entre o escore
ICIQ-UI/SF e HD isoladamente (p=0,4414). Ainda,
em todos os grupos, o ICIQ-UI/SF mostrou-se pouco
específico para o diagnóstico da IU (Figura 1).
Tabela 2. Pressão de Perda ao Esforço e escore do International Consultation on Incontinence
Questionaire – Urinary Incontinence/Short Form em mulheres com Incontinência Urinária
de Esforço urodinâmica e Incontinência Urinária Mista urodinâmica
Valor da PPE
ICIQ-UI/SF
<90 cmH2O (n=149)
16,1(±3,9)
≥90 cmH2O (n=152)
14,9(±3,7)
Teste de Mann-Whitney: p=0,0037.
sensibilidade
Para o Estudo Urodinâmico foi utilizado o modelo Urosystem 5600 (Viotti Equipamentos Médicos
Ltda). Foram realizadas a urofluxometria livre, em
que foi estimado o fluxo urinário e o volume urinário,
a cistometria e o estudo fluxo-pressão. A pressão de
perda ao esforço (PPE) foi medida quando era alcançada a capacidade cistométrica máxima. As pressões
uretrais não foram avaliadas no estudo. Os parâmetros
urodinâmicos coletados foram: volume do enchimento
intravesical no primeiro desejo miccional; capacidade
cistométrica máxima (CCM); presença de contração
não inibida (CNI); PPE; pressão do detrusor na CCM;
volume urinado; diagnóstico urodinâmico (normal,
incontinência de esforço urodinâmica); hiperatividade
do detrusor urodinâmica; incontinência urinária de
esforço associada à hiperatividade do detrusor).
Após a Avaliação Urodinâmica, as pacientes foram
divididas em: IUE urodinâmica (IUE urodinâmica),
IUE urodinâmica associada à hiperatividade detrusora
(IUM urodinâmica), Hiperatividade Detrusora (HD)
e pacientes com Avaliação Urodinâmica normal (AU
normal).
A fim de se buscar a correlação entre o ICIQUI/SF e os parâmetros urodinâmicos, foi calculado
o índice de correlação de Spearman entre o valor do
ICIQ-UI/SF e a PPE, a CCM e o volume vesical no
Primeiro Desejo Miccional (PDM).
Foram avaliadas a sensibilidade e a especificidade
de cada escore do ICIQ-UI/SF nos diferentes grupos
de pacientes, a fim de se obter um ponto de corte no
escore do questionário que tornasse possível diagnosticar o subtipo de IU, assim como discriminar os
diagnósticos e prever resultados de parâmetros urodinâmicos. Para tanto, foi utilizada a curva ROC, onde
se obteve o valor do escore com maior sensibilidade
e especificidade para o objetivo do trabalho. A partir
desse ponto de corte, as variáveis foram estudadas em
relação ao diagnóstico e avaliadas quanto à significância estatística (valor p) através dos testes do χ2 ou
exato de Fisher. O nível de significância foi de 5% e
o software utilizado para a análise, o SAS versão 9.2.
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Escore=14
IU mista X normal
IUE X normal
Hiperatividade X normal
0,0
0,2
0,4
0,6
1-especificidade
0,8
1,0
Figura 1. Curva ROC entre sensibilidade e especificidade de cada escore do International Consultation on Incontinence Questionaire – Urinary Incontinence/Short Form
Associação entre o escore do International Consultation on Incontinence Questionaire – Urinary Incontinence/Short Form e a Avaliação Urodinâmica em mulheres com incontinência urinária
Discussão
Embora a Avaliação Urodinâmica (AU) seja, por
muitos, considerada o padrão-ouro para a caracterização
da incontinência urinária, sua realização pode significar
desconforto e constrangimento, além de se tratar de
um procedimento de custo elevado, o que limita seu
uso em parcela significativa de hospitais de pequeno e
médio porte. Pode, ainda, não reproduzir os sintomas
da paciente e seu impacto sobre o desfecho cirúrgico
é ainda controverso. Estudos foram realizados para
estabelecer possível correlação entre a AU e métodos
menos invasivos de diagnóstico de IU13-16.
Encontramos correlação inversa entre a PPE e o
escore do ICIQ-UI/SF, mas não entre esse questionário e a CCM ou o volume vesical no primeiro desejo
miccional, diferente do que foi descrito por Seckiner
et al. 12. Nosso estudo incluiu 358 mulheres com
todos os subtipos de IU, enquanto o de Seckiner et
al.12 avaliou 68 pacientes com hiperatividade detrusora urodinâmica de ambos os sexos. Segundo nosso
estudo, a correlação é presente apenas em pacientes
com perda urinária ao esforço, e ainda assim é fraca.
No presente estudo também foi encontrada associação entre a AU e o escore do ICIQ-UI/SF, em
termos de ponto de corte para o diagnóstico, tanto
da presença de perda ao esforço à urodinâmica, quanto do mais provável valor da PPE a ser encontrado.
Segundo nosso estudo, valores do ICIQ-UI/SF maiores
ou iguais a 14 têm maior chance de apresentar IUE à
Urodinâmica, e valores maiores ou iguais a 16 indicam
maior chance de a PPE ser menor que 90 cmH 2O —
ou seja, situações de maior gravidade.
A associação entre piores escores do questionário
e valores de PPE menores que 90 cmH 2O coincide
com o conceito defendido por muitos autores de que
esse valor de pressão seria um ponto de corte acima
do qual a IUE urodinâmica seria consequência de
hipermobilidade uretral17,18.
Recente revisão sistemática utilizou dados de 385
mulheres com IU, das quais 197 haviam sido submetidas à avaliação urodinâmica. Os autores concluíram
que não houve diferença significativa entre o número
de mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de
IU com e sem AU prévia. As mulheres com AU prévia
foram mais propensas a ter seu tratamento alterado,
mas isto não foi significativo na análise estatística 19.
De fato, a AU não é mandatória em avaliações pré-operatórias em muitos serviços e pode ser considerada
útil na investigação de novas modalidades de tratamentos, ou no diagnóstico da IU caso haja dúvida,
não sendo necessária antes do tratamento de bexiga
hiperativa e tratamento cirúrgico inicial de IUE 20,21.
Por outro lado, embora adotar o valor da PPE
para definir o tipo de IUE seja controverso, assumir
90 cmH 2O como um ponto de corte que define a
gravidade da IUE é compatível tanto com os artigos
já publicados sobre a relação entre a PPE e a IUE,
quanto com os achados de nosso estudo 17. A correlação
entre o escore do ICIQ-UI/SF e a PPE pode significar
que, em pacientes com IUE, a aplicação do questionário de qualidade de vida pode prever a gravidade
da incontinência urinária.
Nosso estudo não teve como objetivo substituir
a AU pelo ICIQ-UI/SF, uma vez que o primeiro é
um método diagnóstico, objetivo, e o segundo é uma
avaliação subjetiva de um diagnóstico já estabelecido.
Porém, o fato de haver correlação entre ICIQ-UI/SF
e a PPE, além de haver um valor de corte no escore
que não somente prediz a presença do componente
de esforço na IU, mas também o possível valor da
PPE, permite-nos dizer que o questionário é uma
ferramenta útil para avaliação do diagnóstico da
IUE. Aliado à avaliação clinica, pode-se, portanto,
dispensar a AU nas pacientes com incontinência
urinária aos esforços.
O estudo tem limitações quando diz respeito à
hetereogenicidade da coorte analisada. Embora todas
as mulheres apresentassem incontinência urinária
clinicamente diagnosticada, apresentam diferenças
em relação à idade, paridade e morbidades. Algumas
já haviam sido submetidas a cirurgias anti-incontinência. Tais características podem influenciar as
respostas das pacientes no questionário quanto à
qualidade de vida, independente do tipo de IU e de
sua gravidade. De fato, a média do escore do ICIQ-UI/
SF nas pacientes que não haviam sido submetidas à
cirurgia foi menor que aquela referente às pacientes
com ao menos uma cirurgia como antecedente (14
naquele sem cirurgia, e 15,7 naquele das pacientes
com antecedente cirúrgico).
Por outro lado, a importância deste estudo é
fundamentada no tamanho amostral e no fato de não
ter apresentado vício de seleção, uma vez que não se
tratava de um centro de referência para nenhum tipo
específico de incontinência urinária. Embora não tenham sido incluídas pacientes sem o diagnóstico clínico
de incontinência urinária, as pacientes avaliadas não
pertenciam a grupos de risco, com morbidades que
poderiam cursar com IU, nem eram todas da mesma
raça, o que diminui o erro quando os resultados são
transportados para a população geral.
19
Herrmann V, Sessa RGGD, Ricceto CLZ, Morais SS, Castro EB, Juliato CR
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Renata do Sacramento Monte de Oliveira1
Renato Galvão Redorat1
Gisele Hart Ziehe1
Vera Aleta Mansur2
Flávia Lúcia Conceição3
Arterial hypertension and metabolic profile in
patients with polycystic ovary syndrome
Hipertensão arterial e perfil metabólico em pacientes com síndrome
dos ovários policísticos
Artigo Original
Abstract
Keywords
Cardiovascular diseases/etiology
Cardiovascular diseases/metabolism
Metabolic diseases/complications
Metabolic diseases/metabolism
Polycystic ovary syndrome/complications
Polycystic ovary syndrome/metabolism
Obesity/complications
Palavras-chave
Doenças cardiovasculares/etiologia
Doenças cardiovasculares/metabolismo
Doenças metabólicas/complicações
Doenças metabólicas/metabolismo
Síndrome do ovário policístico/complicações
Síndrome do ovário policístico/metabolismo
Obesidade/complicações
PURPOSE: To evaluate parameters related with arterial pressure and metabolic profile in women with polycystic ovary
syndrome (POS). METHODS: This monocentric study at the University Hospital Endocrinology Section included 60
women aged 18-45 years, 42 being diagnosed with POS and acting as 18 controls. All women were subjected to
transvaginal ultrasound and monitored for arterial pressure for 24 h in the ambulatory (MAP). Venous blood samples
were taken between 07.00 and 09.00, after 12 h fasting. Basal (BG) and fasting glucose concentrations, total
cholesterol and its fractions, triglycerides and insulin (to calculate the homeostatic assay insulin-resistance, HOMA-IR)
were measured. Collected data were the mean arterial blood pressure (24-h awake/sleep cycle), arterial pressure
nocturnal descensus, glycemia and fasting glucose for HOMA-IR, and lipid profile. The Student’s t test was used to
compare homogeneous variables; the Mann-Whitney test was used to compare non-homogeneous variables; the Pearson’s
correlation coefficient was used to search for correlation between the variables. The χ2 test was used for comparison of
the absence of nocturnal descensus. Significance was taken as p<0.05. RESULTS: The mean age of the patients with
POS was 27.4±5.5 (18–45 years, n=42) and the body mass index (BMI) was 30.2±6.5 kg/m2 (18.3–54.9). In the
Control Group, the mean age was 31.4±6.1 (18–45 years) and the BMI was 27.1±6.2 kg/m2 (18.3–54.9, n=18).
No difference in the metabolic parameters and insulin resistance was observed between the two groups. Comparison
between these parameters and MAP showed that the only parameter with a correlation was the BMI, independent of
the POS diagnosis. This was not seen in nocturnal descensus, which was uncorrelated with POS and any of the other
studied parameters. CONCLUSION: POS women do not show higher arterial blood pressure, glycemia, HDL-col,
TG, HOMA-IR and BMI compared to non-POS women. However, POS patients showed correlation between arterial
pressure and BMI, suggesting that obesity is a primary factor involved in arterial pressure changes in these patients.
Resumo
OBJETIVO: Avaliar os parâmetros relacionados com a pressão arterial e o perfil metabólico em portadoras de SOP. MÉTODOS:
Estudo monocêntrico aberto no qual foram avaliadas 60 mulheres em idade fértil, entre 18 e 45 anos, sendo que 42 mulheres
preenchiam os critérios diagnósticos para SOP, e 18 que não preenchiam critérios formaram o Grupo Controle. Todas as
mulheres foram submetidas a ultrassonografia transvaginal e a monitorização ambulatorial da pressão arterial por 24 horas
(MAPA). Amostras de sangue venoso foram coletadas entre 7h00min e 9h00min, após jejum prévio de 12 horas, sendo
medidos glicose de jejum ou basal (GB), colesterol total e frações, triglicerídeos e insulina (para cálculo do HOMA-IR). Dados
coletados: valores médios de pressão arterial-PA (no período de vigília, sono de 24hs), descenso noturno de PA; glicemia
e insulina de jejum para cálculo do HOMA-IR; perfil lipídico. Para comparar as variáveis com distribuição homogênea foi
utilizado o teste t de Student e para as variáveis não homogêneas foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney;
e para correlacionar as variáveis foi avaliado o coeficiente de correlação de Pearson. Para comparação das proporções
da ausência de descenso noturno foi realizado o teste do χ2. Em todas as análises, foi considerado o nível de significância
de 5% (p<0,05). RESULTADOS: A média de idade das 42 pacientes com diagnóstico de SOP foi de 27,4±5,5 (18–45
anos) e do IMC de 30,2±6,5 kg/m2 (18,3–54,9), e a média de idade das 18 mulheres controle foi de 31,4±6,1 (18–45
Correspondence
Hospital Universitario Clementino Fraga Filho –
Rua Rodolfo Paulo Rocco, 255 –
Department of Endocrinology, 9º andar – Ilha do Fundão
CEP: 95010-003
Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Received
08/22/2012
11/26/2012
Study carried out at Department of Endocrinology at the Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio
de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
1
Endocrinology Section – Faculdade de Medicina e Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de
Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
2
Hospital dos Servidores do Estado – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
3
Faculdade de Medicina e Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de
Janeiro (RJ), Brazil.
Conflict of interest: none.
Oliveira RSM, Redorat RG, Ziehe GH, Mansur VA, Conceição FL
anos) e do IMC de 27,1±6,2 kg/m2 (18,3–54,9). Não foi observada diferença significativa nos parâmetros metabólicos e de resistência a insulina e pressão
arterial entre os grupos. Comparando esses parâmetros com as médias das pressões arteriais, registradas pela MAPA, foi observado que o único fator que teve
correlação foi o índice de massa corporal, independente do diagnóstico de SOP. O mesmo não foi observado com o DN, o qual não teve relação significante
com o diagnóstico de SOP e com os parâmetros estudados. CONCLUSÃO: Mulheres com SOP não apresentam maiores níveis de pressão arterial, glicemia,
HDL-col, TG, HOMA-IR e IMC do que mulheres sem SOP. Todavia, entre as pacientes com SOP, o único parâmetro que apresentou correlação com os valores
médios de pressão arterial foi o IMC, sugerindo que a obesidade é o fator primordial para alteração do comportamento de pressão arterial nessas pacientes.
Introduction
Polycystic ovary syndrome (POS) is a heterogeneous
clinical condition affecting 1 in 15 women in the world1,
and is the most common endocrine disorder at a reproductive age2,3, varying from 6–10%, according to diagnosing
criteria4,5. In spite of its physiopathology being not fully
understood, it is of multifactorial genesis, with genetical,
metabolic and neuroendocrine influences6,7, and a fundamental insulin-resistance background8.
In addition to classic chronic anovulation and hyperandrogenism, POS leads to higher risk of cardiovascular problems related to insulin resistance9, such as systemic arterial
hypertension (SAH), glucose intolerance and type 2 diabetes
mellitus, dyslipidemia, obesity and metabolic syndrome10-13.
One of the risk factors for cardiovascular diseases is
SAH, diagnosed in one third of the population worldwide14,15. Given its high prevalence16 and high morbidmortality rates, it is of socio-economic importance.
An association between SAH and POS is not completely
established9. Insulin resistance and hyperinsulinemia are
predisposing factors for SAH in POS women17, but no
study has shown a direct correlation between the arterial
pressure and the insulin resistance parameters in these
patients. In spite of the comorbidity related to insulin
resistance in POS patients influencing arterial pressure18,
it is not known if the POS patients are characterized
by differential arterial pressure (AP) compared to other
women, and whether its parameters would be correlated
with other cardiovascular risk factors. Mean arterial pressure (MAP) studies to evaluate arterial pressure in POS
patients are scarce.
Thus we decided to study the changes in arterial
pressure and metabolic profile in POS patients.
Methods
Sixty women who attended the Hospital Clementino
Fraga Filho (HUCFF) Endocrinology Section voluntarily
between 2010 and 2012 were enrolled in this study. The
study was approved by the Hospital’s Ethics and Research
Committee under the number 085/09. All volunteers
agreeing to participate in the study signed an informed
consent form, according to the National Health Council
(Resolution 196/96).
22
Women aged 18 to 45 included in the study presented
symptoms related to hyperandrogenism (hirsutism, acne,
alopecia), anovulation (amenorrhea, oligomenorrhea,
infertility) and insulin resistance (obesity, acantose nigricans). The POS diagnosing criteria were those established
by the Rotterdam consensus19, and included two of the
three following criteria: oligomenorrhea or anovulation;
clinical or biochemical signs of hyperandrogenism, polycystic ovaries confirmed by ultrasonography (presence
of 12 or more 2–9 mm diameter follicles in each ovary
and/or ovarian volume >10 mm3). Women included in the
Control Group were in the same age range, had similar
complaints as the ones from the POS group, but did not
fulfill the diagnostic criteria.
Women showing other correlated diseases resulting in hyperandrogenism and/or anovulation, such as
thyroid disfunction, hyperprolactinemia, classical and
non-classical congenital adrenal hyperplasia, Cushing
syndrome and androgen-producing tumors of the adrenal
gland and ovaries, were not included in the study. Women
administered with medicine contributing to false-positive
results (corticoids, anticoagulants, oral contraceptives,
anti-lipidemic or hypoglycemic drugs etc.) were also
excluded. Some patients interrupted contraceptive treatment to take part in the study.
Evaluated parameters were age, symptoms associated
with hyperandrogenism and/or anovulation, comorbidities,
medications in use, physiological and familiar risk factors.
Patients were given a clinical examination to determine
body mass (kg), height (m), waist circumference (WC),
and arterial pressure. WC was measured at the mean point
between the costal margin and the anterosuperior iliac
crest. BMI was determined by the Quetelet’s20 rate between
body mass (kg) divided by height in m2. A diagnosis of
overweight/obesity was determined according to the
WHO criteria20: normal (18.5–24.9 kg/m2), overweight
(25–29.9 kg/m2), and obese (>30 kg/m2). In addition,
insulin resistance signs, such as acantose nigricans in skin
folding region and signs of hyperandrogenism, such as
hirsutism, acne and alopecia. Hirsutism was diagnosed
according to the modified semiquantitative FerrimanGallwey score, using a cut off of 821.
All women were submitted to transvaginal ultrasound examination to determine the ovarian topography
to determine ultrasound criteria established by the
Rotterdam consensus.
Arterial hypertension and metabolic profile in patients with polycystic ovary syndrome
MAP was measured for 24 h, using a Dynamapa
monitor that involved the oscilometric method. MAP
along the awake and sleep cycle and nocturnal descensus
were determined. The results were interpreted according
to the V Brazilian Directions for Ambulatory Monitoring
of Arterial Pressure22.
Criteria established by the American Diabetes
Association23 were to determine glucose value and those
from NCEP, ATP III24, for lipid profiles. Venous blood
samples were collected between 07.00 and 09.00 after
12 h fasting. Fasting and basal (BG) glucose levels, total
cholesterol and fractions, triglycerides and insulin (to
calculate HOMA-IR) levels were measured. Serum glucose was measured enzymatically, with a level lower than
99 mg/dL as reference. Total cholesterol was determined
by a colorimetric enzymatic method, with a reference level
<200 mg/dL; LDL-col was measured by the Friedwald
formula; triglycerides were determined by a colorimetric
enzymatic method, using a reference level lower than
150 mg/dL; insulin was determined by a electrochemoluminescence method, using reference levels between 2 and
13 mcU/mL (for BMI up to 25), 2 and 19 mcU/mL (for
BMIs of 25–30), and 2 and 23 mcU/mL (for BMI>30).
Roche modular equipment P was used for glucose
(sensibility 2 mg/dL, intra essay variation coefficient
(IaVC) 1% and inter essay variation (IeVC) 1.7%), cholesterol (sensibility 3 mg/dL, IaVC 0.8 % and IeVC 1.7%),
and triglycerides (sensibility 4 mg/dL, IaVC 1.5% and
IeVC 1.8%). Roche modular equipment E was used to
quantify insulin
(sensibility 2 mcU/mL, IaVC 0.7–1.5% and IeVC
2.4–4.9%).
Student’s t-test was used to compare the mean of
the variables in arterial pressure, glucose, HDL-col,
triglycerides and HOMA-IR between the obese and
non-obese POS patients. To compare the distribution of
the means of variables arterial pressure, glucose, HDLcol, triglycerides, and HOMA-IR between the control
and POS groups, and within the POS group those with and
without nocturnal descensus, the non-parametric Mann
Whitney test. To establish any correlation between the
metabolic paramenters and insulin resistance with
the mean arterial pressure within the POS group, the
Pearson correlation coefficient was used (p>0=positive
correlation; p<0=negative correlation; p=0: no correlation; p: 0–3.0=weak correlation; p: 3.0–7.0=moderate
correlation; p>7,0=strong correlation). For those parameters showing some correlation, a simple linear regression
helped to quantify the influence of these parameters in
MAP. To compare the proportion of the absence of nocturnal descensus between the control and POS groups,
and between the obese and non-obese POS, the χ2 test
was employed, the values being expressed as percentages.
The results have been expressed as the mean ± standard deviation, and p<0.05 was taken as statistically
significant. Statistical Analysis System (SAS) software for
Windows, version 9.1, was used throughout this work.
Results
Clinical and biochemical characteristics of the
groups are presented in Table 1. The mean age of
the 42 POS patients was 27.4±5.5 (18–45 years)
and the BMI was 30.2±6.5 kg/m2 (18.3–54.9).
Fifty-two percent (22/42) were obese (IMC>30) and
forty-eight percent (20/42) were non-obese (IMC<29.9).
The mean age of the 18 women in the Control Groups
was 31.4±6.1 (18–45 years), and the BMI was
27.1±6.2 kg/m2 (18.3–54.9). Thirty-nine percent of
them (7/18) were obese (IMC>30) and sixty-one percent
(11/18) were non-obese (IMC<29.9).
The mean values of systolic and diastolic arterial pressures in the 24 h awake/sleep cycle are given in Table 2.
Sixteen POS patients (36.8%) and six controls (33.3%)
did not show nocturnal descensus, with no difference
between the two groups (p=0.95). There was no significant difference between POS and control with respect to
the metabolic parameters, insulin resistence and MAP
parameters (mean values for systolic and diastolic arterial
pressure, and nocturnal descensus). This was also observed
when the obese women in the two groups were compared.
Table 1. Clinical and biochemical characteristics of groups
POS
(n=42)
Parameters
Control
(n=18)
p-value
Mean
DP
Mean
DP
Age (years)
27.4
5.5
31.4
6.1
BMI (kg/m2)
30.2
6.5
27.1
6.2
0.1
Glucose (mg/dL)
86.8
17.4
81.8
8.4
0.5
HDL-col (mg/dL)
50.3
14.8
57.5
13.5
0.08
116.8
80.6
116.5
66
0.8
4.4
6.8
2.1
TG (mg/dL)
HOMA-IR
1.1
0.2
HDL-col: high density lipoprotein; TG: triglyceride; HOMA-IR: homeostasis mode
assessment-insulin resistance.
Note:*p significant <0.05 using the the non-parametric Mann Whitney test
(Reference values: glucose <100 mg/dL; HDL-col>40 mg/d; TG<150 mg/dL).
Table 2. Mean values of systolic and diastolic arterial pressures in the 24 h/ awake/sleep cycle
POS
(n=42)
AP (mmHg)
Control
(n=18)
p-value
Mean
DP
Mean
DP
ASP 24h
111.8
12.0
107.3
15.0
0.3
ASP awake
117.5
10.9
115.5
11.7
0.5
ASP sleep
103.8
11.1
100.8
11.4
0.5
ADP 24h
70.2
9.0
71
13.5
0.8
ADP awake
73.6
8.4
73
9.2
0.7
ADP sleep
61.6
8.3
60.1
8.9
0.7
AP: arterial pressure; ASP: arterial systolic pressure; ADP: arterial diastolic pressure.
Note: *p significant <0.05 using the the non-parametric Mann Whitney test.
23
By comparing the metabolic parameters and the
HOMA-IR with mean arterial pressure, the only variable with a positive correlation was with BMI. In POS
patients, a positive correlation between BMI and MAP
was apparent. A moderate correlation existed between
the BMI and the systolic arterial pressure, and a weak
correlation existed between BMI and diastolic arterial
pressure (Table 3).
Within the POS group, there were significant differences between the non-obese (BMI<29.9) and obese
women (BMI>30) with respect to glycemia, triglycerides,
HOMA-IR, and the mean arterial pressure (Table 4).
There was no difference with respect to the metabolic
profile, HOMA-IR, and mean arterial pressure when the
POS patients with and without nocturnal descensus were
compared to each other (Table 5).
Finally, the presence or absence of nocturnal descensus did not show statistically significant differences
with respect to POS (p=0.9). The same was observed for
the BMI, meaning that the nocturnal descensus was not
correlated with obesity (p=0.2).
Table 3. Pearson correlation coefficient between Body Mass Index with the mean arterial pressures
Correlation (P)
AP (mmHg)
POS
Control
ASP 24h
0.61
0.4
ASP awake
0.63
0.61
ASP sleep
0.59
0.50
ADP 24h
0.37
0.45
ADP awake
0.47
0.7
ADP sleep
0.42
0.45
AP: arterial pressure; ASP: arterial systolic pressure; ADP: arterial diastolic
pressure. The Pearson correlation coefficient was used (p>0= positive correlation;
p<0= negative correlation; p=0: no correlation; p: 0–3.0=weak correlation; p:
3.0–7.0=moderate correlation; p>7.0= strong correlation).
Table 4. Mean arterial pressures, glucose, triglycerides and HOMA-IR in obese and nonobese POS patients
Parameters
Non-obese
(n=20)
Obese
(n=22)
Mean
p-value
Mean
DP
ASP 24h (mmHg)
106
11.7
8.9
0.0001
ASP awake (mmHg)
111
9.2
120.5
10.1
0.001
ASP sleep (mmHg)
96
8.6
109.5
9.8
0.00
ADP 24h (mmHg)
64
10.4
70.5
6.9
0.03
ADP awake (mmHg)
69.5
7.3
74.5
8.4
0.006
ADP sleep (mmHg)
55.5
6.5
64
8.2
0.0008
GLUCOSE (mg/dL)
79.6
6.9
90
22.4
0.02
TG (mg/dL)
70
55.4
118
91.4
0.01
HOMA-IR
1.8
1.2
9.1
0.05
117
3.42
DP
ASP: arterial systolic pressure; ADP: arterial diastolic pressure; TG: triglyceride;
HOMA-IR: homeostasis model assessment- insulin resistance.
Note:*p significant <0.05 using the Student’s t-test.
24
Table 5. Clinical and biochemical characteristic of the polycystic ovary syndrome patients
with and without nocturnal descensus
With nocturnal
descensus (n=27)
Without nocturnal
descensus (n=16)
Mean
SD
Mean
SD
Age (years)
28.7
5.7
25.3
4.0
0.03
BMI (kg/m²)
30.1
7.3
30.6
4.9
0.7
Glucose (mg/dL)
88.3
18.9
83.3
14.3
0.2
4.5
6.3
4.15
7.6
0.8
50.8
16.3
49.6
11
0.7
TG (mg/dL)
123.4
86.2
100.5
67.0
0.2
ASP 24h (mmHg)
110.0
13.4
113.8
9.3
0.3
ASP awake (mmHg)
117.8
12
116
9.4
0.5
ASP sleep (mmHg)
100
99.7
109.3
10.1
0.5
ADP 24h (mmHg)
70
10.5
69.6
6.6
0.8
ADP awake (mmHg)
74.1
9.5
71.9
6.9
0.7
ADP sleep (mmHg)
59.3
8.6
64.5
7.7
0.7
HOMA-IR
HDL-col (mg/dL)
p-value
HOMA-IR: homeostasis mode assessment-insulin resistance; HDL-col: high density
lipoprotein; TG: triglyceride; AP: arterial pressure; ASP: arterial systolic pressure;
ADP: arterial diastolic pressure. Note:*p significant <0.05 using the the nonparametric Mann Whitney test.
Discussion
There was no difference between the metabolic parameters (RI, glucose, HDL and triglycerides) between the
women diagnosed with POS and Control Group. However,
the prevalence of this metabolic alteration was significantly
higher in obese and non-obese POS women, revealing the
relevant role of obesity in the metabolic profile of POS patients.
In spite of the prevalence of metabolic disorders in POS
patients25,26, no difference was seen in the glucose, HDL,
triglycerides, HOMA-IR and BMI levels between the POS
and control women. This might be correlated with the fact
that both groups showed metabolic syndrome symptoms,
hyperandrogenism and anovulation. This similarity between
the clinical presentations in the two groups could perhaps
result from equivalent metabolic characteristics. However,
when obese and non-obese POS patients were compared,
significantly different levels of glucose, triglycerides and
HOMA-IR were found. Studies on the BMI as a risk factor for POS are conflicting. Some authors stress that BMI
influences the prevalence of metabolic disorders in POS
patients, while other claim that a poorer metabolic profile
of POS patients is independent of BMI27,28.
SAH is a risk factor for different diseases and, as
such, it is of high socio-economic concerns. The association between POS and SAH is not well established. The
actual mechanism responsible for SAH in POS patients is a
matter of great controversy. In addition to a crucial role in
SAH in POS patients, other mechanisms may be involved,
such as the characteristic pro-inflammatory state in the
syndrome, hyperandrogenism, and the influence of both
the angiotensin-aldosterone and sympathetic system10,29,30.
Arterial hypertension and metabolic profile in patients with polycystic ovary syndrome
MAP is an appropriate way to inspect cardiovascular
status in these patients22. By keeping indirect and intermittent registers of arterial pressure for 24 h, MAP could
detect circadian cycle variations in arterial pressure, which
had considerable prognostic implications. Among the
parameters studied, the most indicative were the mean
arterial pressure and the absence of nocturnal descensus.
The mean arterial systolic pressure (ASP) and the mean
arterial diastolic pressure (ADP) obtained in a 24 h period,
including the awake/sleep cycle, show consistent correlations with lesions in the target organs and cardiovascular
morbidity and mortality31,32. When comparing the mean
arterial pressure detected by MAP in POS and control
patients, no difference was found. These results are difficult
to consider, since most of the results in the literature are
controversial and use casual ambulatorial arterial pressure
measurements, and MAP studies are scarce.
The only cardiovascular risk factor analysed in our
investigation that showed a correlation with the arterial
systolic and diastolic pressures was BMI. Two interesting
results were a moderate correlation between the mean
arterial systolic pressure, and a weak correlation between
the mean arterial diastolic pressure, and POS. The same
influence of BMI occurred between the mean arterial
pressure and obesity in POS patients. A 5% significance
was found in the comparison between these parameters,
confirming previous reports indicating an association between obesity and arterial pressure33,34. Nonetheless, the
differences between the levels of glycemia, triglycerides
and HOMA-IR in the obese and non-obese groups was
significant, confirming an interaction between the adipose
tissue and the comorbidities related to the insulin resistance.
The adipose tissue is recognized as a complex endocrine organ, capable of influencing the sympathetic
system and producing chemical signal that, together
with insulin resistance, influence arterial pressure in
POS women. Overstimulation of sympathetic system in
obesity promotes an expansion of the extracellular volume and regional flux, causing increase cardiac debit35.
Obese patients show higher plasma rennin activity, increasing the plasma levels of angiotensinogen, increased
activity of tissue converting enzyme and higher plasma
levels of aldosterone, implicating the renin-angiotensinaldosterone system in ovary physiology and pathology36.
Another important aspect of adipose tissue physiology
is hyperinsulinemia that compensates in the insulin resistance, which exercises a trophic effect on blood vessel
smooth muscle, causing increased vascular resistance and
arterial pressure37. POS might share a common genetic
background with arterial hypertension and obesity; finding this trait could elucidate the mechanisms involved
in these diseases and other comorbidities due to insulin
resistance38. However, it is not possible to conclude that
POS patients are at greater risk of cardiovascular diseases,
and the validity of this association needs testing.
The correlation between nocturnal descensus and
risk factors for cardiovascular disease remains debatable
since the results are controversial22,31,39. In the present
study, the risk of presenting nocturnal descensus was
similar between the POS, the controls and their BMIs.
No correlation existed between nocturnal descensus and
the mean values of glycemia, HDL-col, triglycerides and
HOMA-IR. Similarly, no correlation was found between
MAP.These findings, in general, contradict those in the
literature. This might be attributed to the fact that sleep
disorders, such as obstructive dyspnea, were not excluded
and could influence the prevalence of nocturnal descensus and present a relevant bias in our study40.
One advantage of our study was the uniform profile of the
patients seeking treatment in our institution by presenting
suspected POS, all of whom had the same diagnosis. In both
groups — POS and Control — the complaints were related
to hyperandrogenism, anovulation and obesity. POS diagnosis
was careful and followed the Rotterdam consensus; other
causes of hyperandrogenism were excluded. These criteria
were fundamental to the reliability of the study. However,
the small number of patients in the Control Group might
have introduced some bias to the analyses.
Acknowledgements
To Clínica Prev Total Laboratório de Imagem LTDA for
the MAP measurements and Laboratório Sérgio Franco for
the laboratorial tests.
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Cristina Mendes Gigliotti Borsari1
Roseli Mieko Yamamoto Nomura1
Gláucia Rosana Guerra Benute2
Mara Cristina Souza de Lucia3
Rossana Pulcineli Vieira Francisco1
Marcelo Zugaib1
Aborto provocado em mulheres da periferia
da cidade de São Paulo: vivência e aspectos
socioeconômicos
Abortion in women living in the outskirts of Sao Paulo: experience
and socioeconomic aspects
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Comparar e analisar aspectos socioeconômicos e emocionais na vivência do aborto provocado e
espontâneo em mulheres da periferia da cidade de São Paulo. MÉTODOS: Estudo prospectivo e caso-controle
realizado no período de julho de 2008 a março de 2010, envolvendo a realização de entrevistas semidirigidas,
previamente elaboradas com mulheres que apresentavam diagnóstico médico de aborto internadas em dois hospitais
públicos da periferia da cidade de São Paulo. Foram incluídas 100 mulheres com diagnóstico de aborto que foram
internadas para a realização da curetagem uterina. Foram identificadas 11 mulheres que relataram ter provocado
aborto (11%) que constituíram o grupo de casos. O grupo controle (n=22) foi selecionado na proporção 2:1,
seguindo-se o procedimento: para cada caso de aborto provocado, os próximos dois casos de aborto espontâneo,
do mesmo hospital. Foi realizada entrevista semiestruturada com perguntas relativas aos aspectos emocionais, ao
contexto familiar, social e econômico. RESULTADOS: As mulheres do grupo com aborto provocado, em relação
ao grupo com aborto espontâneo, apresentaram menor escolaridade, sendo mais frequente o nível fundamental (82
versus 36%, p=0,04); menor renda familiar (mediana, R$ 1.000,00 versus R$ 1.400,00, p=0,04); menor renda
pessoal (mediana, R$ 200,00 versus R$ 333,00, p=0,04), maior frequência de sentimentos negativos na suspeita
(82 versus 22%, p=0,004) e na confirmação (72 versus 22%, p=0,03) da gravidez. CONCLUSÃO: O aborto
provocado em mulheres que procuram atendimento em hospitais da periferia da cidade de São Paulo está relacionado
a condições socioeconômicas desfavoráveis, o que prejudica a vivência na suspeita e confirmação da gravidez.
Aborto
Aborto induzido
Aborto espontâneo
Saúde da mulher
Fatores socioeconômicos
Keywords
Abortion
Abortion, induced
Spontaneous abortion
Women’s health
Socioeconomic factors
Abstract
PURPOSE: To compare and analyze socioeconomic aspects and the emotional experience of women with spontaneous or
induced abortion and in women living in the outskirts of São Paulo. METHODS: A prospective case-control study carried
out from July 2008 to March 2010, involving semi-structured interviews with women who presented a previous diagnosis
of abortion and who had been admitted to two public hospitals in the outskirts of São Paulo. The study included 100
women with diagnosis of abortion and were hospitalized for curettage. Eleven women who reported induced abortion
(11%) represented the case group. The control group (n=22) was selected at a 2:1 ratio according to the following
procedure: for every case of induced abortion, the next two cases of spontaneous abortion at the same hospital. A
semistructured interview was conducted with questions regarding emotional aspects and family, social and economic
context. RESULTS: The women with induced abortion compared to the group with spontaneous abortion had lower
educational level, with more frequent elementary level (82 versus 36%, p=0.04), lower income (median, R$ 1,000.00
versus R$ 1,400.00, p=0.04), lower personal income (median, R$ 200.00 versus R$ 333.00, p=0.04), higher
frequency of negative feelings upon suspicion (82 versus 22%, p=0.004) and confirmation (72 versus 22%, p=0.03)
of pregnancy. CONCLUSION: Among women looking for health care in hospitals in the outskirts of São Paulo, induced
abortion is related to unfavorable socioeconomic conditions, which affects the emotional experiences of suspicion and
confirmation of pregnancy.
Correspondência
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia,
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255 – 10º andar – sala 10037
CEP: 05403-000
São Paulo (SP), Brasil
Recebido
07/10/12
29/10/12
Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo –
USP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Serviço de Saúde da Divisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
3
Divisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP –
São Paulo (SP), Brasil.
1
Borsari CMG, Nomura RMY, Benute GRG, Lucia MCS, Francisco RPV, Zugaib M
Introdução
O aborto é um tema ainda muito estigmatizado,
seja pelos aspectos morais, religiosos e éticos ou por ser
assunto marginalizado em nossa sociedade. Fato é que
este tema carrega grande complexidade em suas múltiplas
faces, pois a mulher que sofre ou provoca aborto vivencia
ambivalência de sentimentos e, muitas vezes, negligencia
sua própria condição.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o aborto
como a interrupção da gravidez antes da viabilidade do produto da concepção, correspondendo à perda do concepto até
a 20ª e a 22ª semanas completas e/ou com feto de até 500 g1.
É considerado espontâneo quando se inicia independentemente de qualquer procedimento ou mecanismo externo,
geralmente devido a problemas de saúde da mulher ou do
feto. É considerado provocado quando resulta da utilização
de qualquer processo abortivo externo, químico ou mecânico. Este pode ter motivação voluntária ou involuntária da
gestante, e ser considerado legal ou ilegal2.
No Brasil, o aborto ainda se destaca como grave
problema de saúde pública, na medida em que é amplamente praticado, muitas vezes de forma insegura,
dentro de um cenário de clandestinidade3. A curetagem
pós-abortamento representa o segundo procedimento
mais realizado nas unidades de internação da rede pública de serviços de saúde, superada apenas pelos partos
normais4. Dados do Ministério da Saúde, do Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
(SUS), revelam registro anual, a partir de 1999, de em
média 238.000 internações para realização de curetagem
por diagnóstico de aborto5. Portanto, a ilegalidade do
aborto não coíbe a prática e perpetua as iniquidades
socioeconômicas em que é realizado. Há, assim, um
contexto que impõe às mulheres oportunidades desiguais
de evitar uma gravidez ou de escolher seu desfecho6. São
especialmente as mulheres em condições socioeconômicas
menos favorecidas aquelas que se submetem aos riscos
da prática do aborto realizado em condições precárias7.
No Brasil ocorrem aproximadamente um milhão
e quinhentos mil abortos espontâneos e inseguros com
taxa de 3,7 para cada 100 mulheres8, e 4% das mulheres
em idade fértil recorrem ao aborto provocado no período
de um ano9.
Estudos apontam que a realização do aborto é experiência
que traz consequências físicas e emocionais ruins para as
mulheres, e que a decisão de fazê-lo não é inconsequente10-12. O aborto é problema sério para as mulheres, mas
também para a sociedade que, de certa forma, influencia
sua realização e acaba sofrendo as consequências em termos
de saúde pública e de conflitos sociais13.
A ilegalidade do aborto faz com que sua real magnitude seja desconhecida, e suas causas e consequências
28
para a saúde das mulheres, obscurecidas. Dentro dessa
perspectiva, o presente artigo se propõe a apresentar uma
comparação entre as mulheres que sofrem aborto espontâneo e as que o provocam em um extrato socioeconômico
menos favorecido da periferia da cidade de São Paulo, e
também comparar como essas mulheres vivenciam emocionalmente esta experiência.
Métodos
Este estudo prospectivo, caso-controle e transversal foi
desenvolvido na Disciplina de Obstetrícia do Departamento
de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, no período entre julho de
2008 e março de 2010. O protocolo de pesquisa e o termo
de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com
roteiro, previamente aplicadas em dois hospitais públicos
da periferia da cidade de São Paulo: Hospital Estadual
Sapopemba, no período de julho a dezembro de 2008;
e no Hospital Municipal Dr. Moysés Deustch – M’ Boi
Mirim no período de março de 2009 a março de 2010.
As entrevistas foram realizadas por uma única pesquisadora, psicóloga, e estas instituições foram escolhidas
por apresentarem a população-alvo (mulheres em um
contexto socioeconômico menos favorecido) e por ser
o local de trabalho da pesquisadora. As mulheres que
concordaram em participar deste estudo assinaram, antes
do início da entrevista, o termo de consentimento livre
e esclarecido, no qual constavam informações sobre os
objetivos da pesquisa e esclarecimento da confidencialidade dos dados informados.
Foram incluídas 100 mulheres que apresentavam o
diagnóstico médico de aborto, e foram internadas para
realização do procedimento de curetagem uterina. Os
critérios de exclusão foram: mulheres que se negaram
a serem entrevistadas, adolescentes que estavam sem
acompanhante legal, aquelas que apresentaram sinais de
confusão mental ou incompreensão das perguntas. Assim,
as mulheres que cumpriram os critérios de inclusão foram convidadas a participar da pesquisa. A abordagem
da paciente era realizada respeitando o momento de sua
vivência, ou seja, a mulher era convidada pela psicóloga
para participar da pesquisa, esclarecendo-se a importância
do tema e a necessidade de se obter mais conhecimento
sobre as condições emocionais envolvidas na vivência do
aborto. A psicóloga realizava busca ativa através do censo
de enfermagem das mulheres internadas com diagnóstico de aborto. As pacientes sempre eram abordadas após
procedimento de curetagem, no leito da enfermaria e em
condições clínicas favoráveis. Este fato, de entrevistá-las
apenas após o procedimento de curetagem, garantia a estas
Aborto provocado em mulheres da periferia da cidade de São Paulo: vivência e aspectos socioeconômicos
mulheres nenhum prejuízo ou atraso de seu tratamento.
As entrevistas foram realizadas em ambiente que garantisse a privacidade das pacientes, portanto, a abordagem
se iniciava na beira do leito. Contudo, consentindo em
participar, a paciente era conduzida a uma sala reservada
para os atendimentos psicológicos.
Pela entrevista semiestruturada foram coletados os
dados de identificação e foram realizadas perguntas relativas aos aspectos emocionais, ao contexto familiar, social
e econômico. O questionário foi composto de perguntas
fechadas que incluíam os seguintes dados: idade (anos),
escolaridade (ensino fundamental, médio ou superior),
estado conjugal (com companheiro ou sem companheiro),
ocupação (com ou sem atividade laboral, ou estudante),
número de gestações, número de partos, número de
abortos, antecedente de aborto provocado (sim ou não),
número de filhos vivos, idade gestacional do aborto atual
(em semanas), religião (católica, evangélica, outros e sem
religião), crença de fé (presente ou ausente), renda familiar
mensal (em reais), número de pessoas na família e renda
per capita (em reais).
Foram formuladas questões abertas ou semidirigidas
abordando os seguintes aspectos: sentimentos vividos
por ocasião da suspeita sobre ocorrência de gestação e
quando a mesma foi confirmada, e existência de apoio
familiar, de amigos ou do parceiro frente à situação do
abortamento. Foi também investigada a existência de
sentimento de culpa ou arrependimento relacionado ao
aborto. Com o transcorrer da entrevista, a entrevistadora
assegurava o caráter sigiloso da entrevista e a garantia da
confidencialidade dos dados informados, e, nessa condição,
a mulher era estimulada a esclarecer sobre qual foi o tipo
de abortamento, espontâneo ou provocado.
Para a análise dos sentimentos vivenciados relatados na entrevista semidirigida, foi utilizada a técnica de
Análise Temática ou de Conteúdo, que tem como objetivo
descrever, interpretar e compreender os dados. A técnica
foi utilizada para explanar de forma objetiva, sistemática
e quantitativa o conteúdo manifestado nas entrevistas. O
foco não foi descrever os conteúdos, mas sim verificar o que
foi revelado após o tratamento dos dados pela codificação
dos mesmos, transformando-os em categorias por meio de
uma análise transversal. As entrevistas foram recortadas
ao redor de cada tema-eixo ou unidade de significação
de interesse. Os núcleos de sentido que compõem a comunicação de cada paciente foram delineados e, então,
realizados os recortes para categorizar os conteúdos. Todos
os resultados obtidos com a categorização foram analisados
com técnicas quantitativas.
Foram identificadas 11 mulheres que provocaram
aborto (11%), as quais constituíram o grupo de casos. O
grupo controle foi selecionado na proporção 2:1, seguindo-se
o procedimento: para cada caso de aborto provocado, os
próximos dois casos de aborto espontâneo, do mesmo hospital, foram selecionados entre os 89 casos entrevistados
de aborto espontâneo. Com isso, procurou-se ponderar a
proporcionalidade de controles de acordo com o hospital
envolvido na pesquisa. As características das mulheres
estão apresentadas na Tabela 1.
A análise dos dados quantitativos foi realizada com o
emprego do programa Medcalc (Medcalc software bvba,
versão 11.5.1.0), calculando-se médias e desvios-padrão,
frequências absolutas e relativas. As variáveis categóricas
foram avaliadas pelo teste do χ2 ou teste exato de Fisher,
quando indicado. As variáveis contínuas foram analisadas
pelo teste t de student ou teste de Mann Whitney, quando
da distribuição não paramétrica. O nível de significância
utilizado para os testes foi de p<0,05.
Resultados
Do total de 100 mulheres entrevistadas, 11% relataram
ter provocado aborto e 89% relataram ter sofrido aborto
espontâneo. Foi realizada análise quantitativa dos aspectos
associados com o aborto provocado. A Tabela 2 apresenta
as variáveis do contexto social e econômico em que estas
mulheres estavam inseridas. Variáveis como escolaridade,
ocupação, renda familiar e religião formam o panorama
descritivo desta análise, com os respectivos indicadores de
significância para as diferenças. Quanto à educação formal,
as mulheres do grupo com aborto provocado, em relação
ao grupo com aborto espontâneo, apresentaram menor
escolaridade, sendo mais frequente o nível fundamental
(82 versus 36%, p=0,04); menor renda familiar (mediana,
R$ 1.000,00 versus R$ 1.400,00, p=0,04); menor renda
pessoal (mediana, R$ 200,00 versus R$ 333,00, p=0,04).
Tabela 1. Características das mulheres entrevistadas de acordo com o tipo de aborto
Espontâneo
(n=22)
Provocado
(n=11)
26
(17–45)
28
(17–37)
Com companheiro
19
86,4
9
(81,8)
Sem companheiro
3
13,6
2
(18,2)
11
(7–20)
11
(7–15)
Valor p
Idade
Mediana (mín-máx)
0,6
Estado marital (n e %)
>0,9
Idade gestacional do aborto
Mediana (mín-máx)
0,8
Paridade (n e %)
0
4
18,2
3
27,3
18
81,8
8
72,7
Não
20
90,9
10
90,9
Sim
2
9,1
1
9,1
4
18,2
3
27,3
18
81,8
8
72,7
1 ou +
0,6
Aborto provocado anterior (n e %)
>0,9
Filho vivo (n e %)
0
1 ou +
0,6
29
Tabela 2. Características socioeconômicas das mulheres de acordo com o tipo de aborto
Espontâneo
Provocado
n=22
n=11
Valor p
Escolaridade (n e %)
Fundamental
8
36,4
9
81,8
14
63,6
2
18,2
Com atividade laboral
19
86,4
7
63,6
Sem atividade laboral
1
4,5
2
18,2
0,2
Estudante
2
9,1
2
18,2
(600–2.000) 1000
(500–1.400)
0,04
333
(130–450)
(150–433)
0,03
Médio/superior
0,03
Ocupação (n e %)
Renda familiar, reais
Mediana (mín-máx)
1400
Renda per capita, reais
Mediana (mín-máx)
200
Religião (n e %)
Católica
11
50,0
8
72,7
Evangélica
9
40,9
0
–
Outras
0
–
3
27,3
Sem religião
2
9,1
0
–
0,004
Quanto à distribuição das mulheres de acordo com a
religião, verificou-se diferença significativa (p=0,004)
nas que relataram religião evangélica, de forma que não
houve caso de aborto provocado nesse grupo.
Quando analisados os aspectos emocionais relatados
na vivência do aborto, seja provocado ou espontâneo,
buscou-se categorizar os sentimentos em positivos, negativos
e ambivalentes para a mulher em momentos específicos
do processo de aborto. No grupo com aborto provocado,
quando comparado com o grupo com aborto espontâneo,
houve maior frequência de sentimentos negativos na suspeita
(81,8 versus 22,8%, p=0,004) e na confirmação (72 versus
22%, p=0,03) da gravidez. Não houve diferença quanto
à ocorrência de sentimentos ambivalentes na suspeita
da gravidez na comparação entre os grupos (9,1 versus
9,1%). Na análise de conteúdo quanto aos sentimentos
relatados na confirmação da gravidez, no grupo com
aborto provocado, a ocorrência de sentimentos negativos
foi significativamente maior (72,8%) quando comparado
ao grupo com aborto espontâneo (22,8%, p=0,029). Não
se constatou diferença significativa quanto à ocorrência
de sentimentos de culpa na comparação entre os grupos
com aborto espontâneo e provocado (22,7 versus 54,5%,
p=0,117). Também não foi constatada diferença entre
os grupos com aborto espontâneo e provocado quando a
mulher foi questionada sobre a falta de apoio por parte de
familiares ou pelo parceiro (36,4 versus 27,3%, p=0,709).
Discussão
O presente estudo demonstra que, entre mulheres
que procuram atendimento em hospitais da periferia da
cidade de São Paulo, o aborto provocado está relacionado
30
a condições socioeconômicas desfavoráveis. Além disso, a
experiência na suspeita e confirmação da gravidez é pautada
por sentimentos negativos nos casos de aborto provocado.
Neste estudo, as mulheres do grupo com aborto
provocado apresentaram escolaridade e renda familiar
significativamente inferiores em comparação ao grupo de
aborto espontâneo. Outros trabalhos são conflitantes, pois
em um deles não foi observada associação entre menor
grau de escolaridade e relato de aborto induzido14, mas em
outros dois se observou esta correlação15,16. Nesse sentido,
duas ressalvas se fazem necessárias. A primeira refere-se ao
fato apontado pelos estudos de que a escolaridade associa-se
negativamente à gravidez indesejada e positivamente à
prática de aborto, ou seja, mulheres com maior escolaridade têm menores chances de gravidez indesejada, mas,
uma vez grávidas, têm maiores chances de interromper uma
gestação do que mulheres de menor escolaridade17-19.
Além disso, a maioria das pesquisas sobre aborto é desenvolvida em hospitais públicos, e a mulher com melhor
nível socioeconômico utiliza serviços privados de saúde.
Portanto, ao analisar a ocorrência de aborto ao longo da
vida, é fundamental levar em conta que tal oposição pode
mascarar o efeito final da escolaridade na sua prática. O
que apreende de fato é que os contextos socioeconômicos
e culturais podem ser mais determinantes nas escolhas
reprodutivas, pois mulheres com nível socioeconômico
melhor tendem a utilizar recursos privados para realização do aborto, e as mulheres economicamente menos
favorecidas tendem a se sujeitar a abortos inseguros, com
posterior hospitalização ou não no SUS8,19,20.
Um estudo de revisão19 mostra que, nas últimas três
décadas, emergiram e se consolidaram no Brasil novos
campos de produção científica articulando as temáticas
de gênero, sexualidade e saúde reprodutiva19. O aborto
está entre os objetos investigados, reconhecendo-se sua
importância como problema de saúde pública no país,
buscando-se um diálogo com movimentos sociais nacionais
e internacionais que incluem o tema como prioridade em
suas agendas.
Este estudo, realizado em dois hospitais públicos
da periferia da cidade de São Paulo, revela a condição de
exclusão das mulheres entrevistadas. Se o sistema público
de saúde vem melhorando, muito ainda há de se fazer para
o atendimento integral das reais necessidades da população, em especial na atenção à saúde da mulher. Mulheres
com recursos financeiros têm acesso a métodos seguros de
interrupção da gestação, enquanto outras, de classes menos
favorecidas, são obrigadas a se submeter a procedimentos
inseguros, que podem colocá-las em condições de risco
de morte. É relatado que um dos motivos para a mulher
recorrer ao aborto refere-se à falta de condições financeiras,
seguido pela falta de apoio do companheiro10,11,21,22. Na
presente pesquisa não se constatou diferença a respeito do
Aborto provocado em mulheres da periferia da cidade de São Paulo: vivência e aspectos socioeconômicos
apoio recebido por parte de familiares ou pelo parceiro na
comparação dos grupos de aborto provocado e espontâneo.
Portanto, se faz necessária a discussão sobre as razões que levam a mulher a abortar e as consequências
dessa decisão. De acordo com Vieira et al.23, para saber
o que seria o melhor para cada mulher, seria preciso
estabelecer relacionamento interpessoal de confiança
mútua, e o profissional deve estar atento aos limites
de sua atuação, uma vez que pode ferir o princípio da
autonomia. Contudo, consideram que os governos devem se esforçar para promover os direitos, os graus de
protagonismo social e a saúde da mulher; devem tentar
prevenir a gravidez indesejada por meio da educação,
do aconselhamento e da disponibilização da informação
adequada que permita decisões reprodutivas adequadas,
recorrendo ao planejamento familiar, e não ao aborto,
que não constitui método contraceptivo.
Diante desses sentimentos, o aborto acontece na maioria
das vezes em silêncio, permeado pela culpa, desamparo e
solidão, já que a sociedade recrimina o aborto e não existe
espaço para que se possa falar sobre este significado24,25.
No Brasil, a legislação só permite o aborto em poucas
exceções: quando não há outro meio de salvar a vida da
mulher e nas gestações resultantes de violência sexual.
No entanto, outros motivos podem levar a mulher a interromper intencionalmente a gravidez. Geralmente, essa
opção envolve argumentos individuais e inter-relacionais
com o contexto sociocultural no que esta mulher está
inserida. Assim, de maneira geral são fundamentados
em questões sociais, econômicas e emocionais, que, por
vezes, é permeada também pela violência doméstica ou
sexual19,20,24,25.
Em conclusão, o aborto provocado em mulheres que
procuram atendimento em hospitais da periferia da cidade
de São Paulo está relacionado a condições socioeconômicas
desfavoráveis, o que prejudica a vivência na suspeita e na
confirmação da gravidez.
Agradecimentos
Ao Ministério de Ciência e Tecnologia/Fundo
Setorial de Saúde e do Departamento de Ciência e
Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos – DECIT/SCTIE – do Ministério
da Saúde, por intermédio do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq.
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Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
João Renato Bennini1
Emílio Francisco Marussi1
Ricardo Barini1
Cleisson Fábio Andrioli Peralta1
Intervalos de referência longitudinais
de parâmetros doplervelocimétricos
materno-fetais
Longitudinal reference intervals of maternal-fetal Doppler parameters
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Fluxometria por laser-doppler
Valores de referência
Ultrassonografia doppler/métodos
Estudos longitudinais
Keywords
Laser-doppler flowmetry
Reference values
Ultrasonography, doppler/methods
Longitudinal studies
OBJETIVO: Criar intervalos de referência longitudinais para os valores de índices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas artérias
umbilicais (AU), cerebral média (ACM) e uterinas (AUt) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) com uma amostra da população
brasileira. MÉTODOS: Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012. Gestantes de
baixo risco foram submetidas a exames ultrassonográficos quinzenais da 18a a 40a semana para obtenção dos IP das AU,
AUt, ACM e IP venoso do DV. Modelos lineares mistos foram usados para elaboração de intervalos de referência longitudinais
(percentis 5, 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados. Os IP das porções placentária e abdominal do cordão umbilical foram
comparados por meio do teste t de amostras independentes. Valores de p bilaterais menores do que 0,05 foram considerados
significativos. RESULTADOS: Cento e sessenta e quatro gestantes foram submetidas a 1.242 exames ultrassonográficos. Houve
redução significativa nos valores de todos esses parâmetros com o avançar da IG. Entre a 18a e a 40a semana de gravidez,
as medianas de IP da AU (porções abdominal e placentária do cordão), da ACM, do DV e do IP médio das AUt variaram
de 1,19 a 0,74; 1,33 a 0,78; 1,56 a 1,39; 0,58 a 0,41; e 0,98 a 0,66, respectivamente. As equações obtidas para
predição das medianas foram: IP-AU=1,5602786 – (0,020623 x IG); Logaritmo do IP-ACM=0,8149111 - (0,004168
x IG) - [0,002543 x (IG - 28,7756)2]; Logaritmo do IP-DV=-0,26691- (0,015414 x IG); IP-AUt=1,2362403 - (0,014392
x IG). Houve diferença significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentária e abdominal fetal (p<0,001).
CONCLUSÃO: Foram estabelecidos intervalos de referência longitudinais dos parâmetros doplervelocimétricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da população brasileira. Estes podem ser mais adequados para o acompanhamento das
modificações hemodinâmicas materno-fetais em gestações normais ou não, o que ainda requer validação futura.
Abstract
PURPOSE: To create longitudinal reference intervals for pulsatility index (PI) of the umbilical (UA), middle cerebral (MCA), uterine
(UtA) arteries and ductus venosus (DV) in a Brazilian cohort. METHODS: A longitudinal observational study performed from February
2010 to May 2012. Low risk pregnancies were scanned fortnightly from 18 to 40 weeks for the measurements of PI of the UA,
MCA, DV and UtA. Linear mixed models were used for the elaboration of longitudinal reference intervals (5th, 50th and 95th
percentiles) of these measurements. PI obtained for the placental and abdominal portions of the umbilical artery were compared
by the t-test for independent samples. Two-sided p values of less than 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: A
total of 164 patients underwent 1,242 scans. There was significant decrease in PI values of all vessels studied with gestational
age (GA). From the 18th to the 40th week of pregnancy, the median PI values of UA (abdominal and placental ends of the cord),
MCA, DV and the mean PI of the UtA ranged from 1.19 to 0.74, 1.33 to 0.78, 1.56 to 1.39, 0.58 to 0.41, and 0.98 to 0.66,
respectively. The following equations were obtained for the prediction of the medians: PI-UA=1.5602786 - (0.020623 x GA);
Logarithm of the PI-MCA=0.8149111 - (0.004168 x GA) - [0.02543 x (GA – 28.7756)2]; Logarithm of the PI-DV=-0.26691(0.015414 x GA); PI-UtA = 1.2362403 - (0.014392 x GA). There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p<0.001). CONCLUSIONS: Longitudinal reference intervals for the
main gestational Doppler parameters were obtained in a Brazilian cohort. These intervals could be more adequate for the followup of maternal-fetal hemodynamic modifications in normal and abnormal pregnancies, a fact that still requires further validation.
Correspondência
Cleisson Fábio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas
Rua Alexander Fleming, 101 – Cidade Universitária Zeferino Vaz
CEP: 13083-970
Campinas (SP), Brasil
Recebido
20/06/12
06/11/12
Trabalho realizado no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP –
Campinas (SP), Brasil.
1
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM, Universidade Estadual de
Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
Tavares NMC, Ferreira SG, Bennini JR, Marussi EF, Barini R, Peralta CFA
Introdução
A doplervelocimetria tem sido um dos principais
pilares na avaliação do bem-estar fetal, principalmente
por meio da obtenção dos índices de pulsatilidade (IP)
dos fluxos nas artérias uterinas (AUt), umbilicais (AU),
cerebrais médias (ACM) e no ducto venoso (DV)1-13. Estes
permitem a respectiva avaliação das condições hemodinâmicas nos territórios vasculares uteroplacentário (AUt) e
feto-placentário (AU, ACM e DV)1-13.
A interpretação de cada um desses parâmetros tem
sido feita rotineiramente com base em intervalos de
referência transversais, que podem não refletir de forma
adequada as adaptações maternas e/ou fetais ao longo da
gravidez1-3,8,11-13. Intervalos de referência (sinônimo mais
apropriado para as chamadas curvas de normalidade)
representam variações de medidas obtidas de indivíduos
saudáveis. Podem ser elaborados por meio de estudos
transversais (cada sujeito da pesquisa é avaliado/medido
uma única vez) ou longitudinais (cada sujeito é avaliado
em mais de uma ocasião, ou seja, acompanhado ao longo
de um determinado período). Os intervalos de referência
longitudinais (também chamados de intervalos de referência
condicionais) têm a finalidade de permitir a interpretação
das modificações de determinados parâmetros ao longo
do tempo.
Como as características hemodinâmicas materno-fetais
em situações de alto risco apresentam caráter evolutivo, os
parâmetros doplervelocimétricos durante estas gestações
poderiam ser mais bem interpretados à luz de intervalos
de referência longitudinais4-6,9. Além disso, pouco se sabe
se diferenças populacionais ou étnicas podem interferir nos
intervalos de referência dos parâmetros doplervelocimétricos
gestacionais8. Em nosso país, os intervalos mais utilizados
são os de Arduini e Rizzo1, obtidos de estudos transversais.
Assim sendo, o objetivo deste estudo foi criar intervalos de referência longitudinais dos principais parâmetros
doplervelocimétricos usados na gestação, com uma amostra
da população brasileira.
Métodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no Hospital da Mulher Professor Dr.
José Aristodemo Pinotti, Centro de Atenção Integral à
Saúde da Mulher (CAISM), de fevereiro de 2010 a maio
de 2012. O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP) aprovou o projeto
e todas as pacientes que aceitaram participar do estudo
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do pré-natal de baixo risco do CAISM para
ultrassonografia obstétrica. Em sua maioria, são mulheres
34
de etnia mista e provenientes de classes sociais menos
favorecidas, que se beneficiam de atendimento no sistema
público de saúde. Os seguintes critérios foram respeitados
para inclusão no estudo: gestação única; idade gestacional
(IG) entre a 18ª e a 24ª semana, definida com base na data
da última menstruação (quando conhecida) ou na medida
do comprimento céfalo-caudal fetal no primeiro trimestre
da gravidez, interpretado em intervalos de referência publicados por Robinson e Fleming14; anatomia fetal normal
durante os exames ultrassonográficos obstétricos realizados
até a inclusão no estudo; ausência de alterações placentárias como placenta prévia, circunvalada, com suspeita
de acretismo ou de qualquer tipo de tumor; ausência de
alterações no cordão umbilical, como número alterado de
vasos, nós, tumores ou inserção velamentosa na placenta;
ausência de doenças maternas ou condições associadas a
alterações no desenvolvimento fetal, como pré-eclâmpsia,
diabetes, uso de drogas lícitas ou não.
Foram utilizados os seguintes critérios para exclusão
de pacientes do estudo: qualquer anormalidade estrutural
ou cromossômica detectada no feto durante o seguimento
ultrassonográfico ou no recém-nascido; qualquer alteração
placentária ou de cordão umbilical (mencionada nos critérios
de inclusão) detectada durante o seguimento ultrassonográfico ou após o parto; doença materna diagnosticada
após a inclusão no estudo; falta em mais de dois exames
ultrassonográficos consecutivos; óbito fetal ou neonatal
sem causa determinada; desenvolvimento de restrição de
crescimento intrauterino associado a oligoâmnio e alterações doplervelocimétricas nas AU; e a impossibilidade de
obtenção dos dados do parto e do recém-nascido quando
da resolução da gravidez em outra instituição.
Para o cálculo da IG, quando a discrepância entre as
estimativas obtidas com o uso da data da última menstruação e da medida do comprimento céfalo-caudal do
embrião/feto no primeiro trimestre foi maior do que 8%,
o primeiro método foi descartado. Se a diferença obtida
fosse menor ou igual a 8%, a data da última menstruação
era considerada14.
Todos os exames ultrassonográficos foram realizados
por três operadores (NMCT, SGF e JRB, com 12, cinco
e seis anos de experiência em ultrassonografia obstétrica,
respectivamente), por via abdominal, com a gestante em
decúbito dorsal elevado (em torno de 30o), com equipamento Medison Accuvix V10 equipado com transdutor
C2 – 6 (Medison, South Korea). Cada paciente foi agendada
para exames quinzenais após a inclusão no estudo e foi
informada de que duas faltas consecutivas implicariam
em sua retirada do estudo, sem que seu acompanhamento
pré-natal na instituição fosse prejudicado. Em cada exame
ultrassonográfico, além da avaliação da anatomia fetal,
da quantidade de líquido amniótico, das características
e da posição da placenta, biometria fetal básica (diâmetro
Intervalos de referência longitudinais de parâmetros doplervelocimétricos materno-fetais
biparietal, circunferência craniana, circunferência abdominal, comprimento do fêmur) e doplervelocimetria
(AU, AUt, ACM e DV) foram realizados.
A biometria fetal foi realizada de acordo com método
universalmente difundido e a estimativa de peso foi obtida
com o uso da fórmula proposta por Hadlock et al.15 (Log10
EFW=1.3598+0.051 x AC+0.1844 x FL-0.0037 x AC x BPD).
Para avaliação doplervelocimétrica de todos os vasos investigados neste estudo, foram respeitados alguns
princípios gerais: inicialmente, a identificação do vaso
foi realizada com o uso do Doppler colorido, para que a
janela do Doppler pulsátil pudesse ser adequadamente
posicionada; o ângulo de insonação (entre a direção do
vaso e a do feixe do Doppler pulsátil) foi mantido abaixo
de 20o; a amostra de volume (janela do Doppler pulsátil)
foi ajustada entre 1,5 e 3 mm, na dependência do tamanho
do vaso insonado; o filtro de parede foi mantido o mais
baixo possível na dependência do vaso avaliado (<50 Hz
para o DV e <100Hz para os demais); pelo menos cinco
ondas de velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsátil)
uniformes foram obtidas para o cálculo do IP (velocidade
máxima-velocidade mínima/velocidade média); o índice
térmico foi mantido abaixo de 1,5, de acordo com as orientações da Sociedade Internacional de Doppler Perinatal11,16.
As avaliações da AU, da ACM e do DV foram
realizadas durante completo repouso fetal (incluindo
ausência de movimentos respiratórios). A doplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes
do cordão (o mais próximo possível do abdome fetal
e o mais próximo possível da placenta). Na avaliação
da ACM e do DV, a amostra volume foi posicionada
no terço proximal do vaso (ACM – próximo ao círculo arterial do cérebro; DV – próximo ao seio portal).
Para a doplervelocimetria das AUt, a janela do Doppler
pulsátil foi posicionada até 2 cm abaixo ou acima do
cruzamento deste vaso com os ilíacos externos. A média
dos IP obtidos nas duas AUt foi usada para análise.
As variáveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo
foram: idade materna por ocasião da inclusão no estudo,
paridade, tipo de parto, IG no momento do parto, peso do
recém-nascido e Apgar ao quinto minuto. Os dados perinatais foram colhidos dos prontuários médicos das pacientes.
Análise estatística
O cálculo do número de gestantes necessárias para o
desenvolvimento deste estudo foi realizado da seguinte
forma: considerando que um estudo transversal requer um
número de pacientes (Nt), Royston e Wright17 estimaram
que o número correspondente de indivíduos necessários
para um estudo longitudinal (Nl) com o mesmo propósito
seria de NI=Nt/2,3. Sabe-se que um número mínimo de
15 observações em cada semana gestacional é preciso para
o cálculo de percentis confiáveis. Assim sendo, levando em
consideração um período de seguimento de 23 semanas, os
valores obtidos de Nt e Nl seriam, respectivamente, 345 e
152 gestantes. Estimando uma taxa de insucesso no acompanhamento dessas gestantes de aproximadamente 20%, o
número necessário de participantes no estudo seria 19017.
As variáveis maternas e perinatais foram descritas
com o uso de medianas e limites (variáveis contínuas),
frequências absolutas e relativas (variáveis categóricas).
Modelos lineares mistos foram usados para a elaboração
de intervalos de referência condicionais (longitudinais) dos
valores de IP da AU (porções abdominal e placentária), da
ACM, do DV e de IP médio das AUt. Em cada modelo, o
valor absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como
variáveis dependentes, e a IG e o número do exame (efeito
randômico) foram usados como variáveis preditoras18. Para
cada variável dependente, modelos de até segunda ordem
foram testados, sendo o melhor escolhido com base na
comprovação da normalidade dos resíduos gerados (testes de
Kolmogorov-Smirnov e de Shapiro-Wilks foram utilizados
para este fim)18,19. Os percentis 5, 50 e 95 dos valores condicionais de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos.
Os valores de IP obtidos nas duas porções do cordão
umbilical foram divididos pelo IP esperado (percentil 50)
para a IG (calculado por meio do modelo de predição de
valores condicionais de IP na porção placentária) para que
pudessem ser expressos em múltiplos da mediana e, assim,
comparados por meio do teste t de amostras independentes.
A análise estatística foi realizada com os programas SPSS
20.0 (Chicago, Il, USA), Excel para Windows 2007 (Microsoft
Corp., Redmond, WA, USA) e JMP 9 (SAS Institute, USA).
Diferenças estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 0,05.
Resultados
Duzentas e três gestantes foram convidadas a participar
do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido. Dentre elas, 39 (19,2%) foram descontinuadas
por terem faltado a mais de duas avaliações consecutivas
(31/39=79,5%), desenvolveram pré-eclâmpsia (4/39=10,3%)
ou apresentaram restrição de crescimento fetal com alterações
doplervelocimétricas na AU e oligoâmnio (4/39=10,3%).
Entre as demais 164 pacientes que completaram
o estudo, 1.242 exames ultrassonográficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente: 4–12).
As medianas das IG nos momentos de inclusão no
estudo e do último exame antes do nascimento foram
20,1 semanas (18,0–24,4) e 37,3 semanas (29,0–40,7),
respectivamente. As idades materna e gestacional por
ocasião do parto tiveram medianas de 25 anos (13–46)
e 39,3 semanas (35,3–41,9), respectivamente. Cento
e cinco pacientes (105/164=64%) tiveram parto por
via vaginal e 59 (59/164=36%) por operação cesariana.
35
Setenta e seis pacientes (76/164=46%) eram primigestas. As medianas de peso ao nascimento e de Apgar
ao quinto minuto foram 3.180 g (1.460–4.220) e 10
(7–10).
Os intervalos de referência longitudinais de IP da AU
(obtidos nas porções abdominal e placentária do cordão),
da ACM, do DV e de IP médio das AUt encontram-se
representados na Tabela 1, sendo suas respectivas fórmulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50)
e na Tabela 2.
Houve redução significativa nos valores de todos esses
parâmetros com o avançar da IG. As medianas de IP da AU
(porções abdominal e placentária do cordão), da ACM, do
DV e do IP médio das AUt entre a 18ª e a 40ª semana de
1,4
2,5
1,2
2,0
Índice de pulsatilidade
1
p95
0,8
p50
0,6
p5
Y = 1,5602786 -(0,020623 x X)
r2 = 0,360758
0,4
p50
1,0
p5
Logn Y = 0,8149111 -(0,004168 x X) [0,002543 x (X -28,7756)2]
r2 = 0,14738
0,5
*Y = 1,7714866 -(0,024683 x X)
r2 = 0,48866
0,2
p95
1,5
0,0
0
15
20
25
30
35
40
15
45
20
25
30
35
40
45
Idade gestacional (semanas)
Figura 1. Intervalos de referência longitudinais dos índices de pulsatilidade de fluxo obtidos na artéria umbilical próximo à placenta, de 18
a 40 semanas, com a respectiva fórmula para o cálculo das medianas.
A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos de referência dos índices de pulsatilidade de fluxo obtidos na artéria umbilical
próximo ao abdome fetal, e sua fórmula é antecipada por um *.
Figura 2. Intervalos de referência longitudinais dos índices de pulsatilidade de fluxo na artéria cerebral média, de 18 a 40 semanas, com a
respectiva fórmula para cálculo das medianas.
Tabela 1. Percentis longitudinais 5, 50 e 95 dos índices de pulsatilidade dos fluxos nas artérias umbilical e cerebral média, no ducto venoso e do índice de pulsatilidade médio dos fluxos
nas artérias uterinas.
IG
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
36
5
1,10
1,07
1,05
1,03
1,01
0,98
0,96
0,94
0,92
0,89
0,87
0,85
0,83
0,80
0,78
0,76
0,74
0,71
0,69
0,67
0,65
0,62
0,60
Umbilical placenta
50
95
1,19
1,28
1,17
1,26
1,15
1,24
1,13
1,23
1,11
1,21
1,09
1,19
1,07
1,17
1,04
1,15
1,02
1,13
1,00
1,11
0,98
1,09
0,96
1,08
0,94
1,06
0,92
1,04
0,90
1,02
0,88
1,00
0,86
0,98
0,84
0,96
0,82
0,94
0,80
0,93
0,78
0,91
0,76
0,89
0,74
0,87
5
1,19
1,16
1,14
1,11
1,08
1,05
1,03
1,00
0,97
0,94
0,92
0,89
0,86
0,83
0,81
0,78
0,75
0,72
0,70
0,67
0,64
0,62
0,59
Umbilical abdome
50
95
1,33
1,46
1,30
1,44
1,28
1,42
1,25
1,40
1,23
1,37
1,20
1,35
1,18
1,33
1,15
1,31
1,13
1,29
1,11
1,27
1,08
1,24
1,06
1,22
1,03
1,20
1,01
1,18
0,98
1,16
0,96
1,13
0,93
1,11
0,91
1,09
0,88
1,07
0,86
1,05
0,83
1,02
0,81
1,00
0,78
0,98
5
1,33
1,40
1,47
1,53
1,59
1,64
1,68
1,71
1,73
1,74
1,74
1,73
1,72
1,69
1,65
1,60
1,55
1,49
1,42
1,35
1,28
1,20
1,12
Cerebral média
50
1,56
1,64
1,71
1,77
1,83
1,89
1,93
1,96
1,99
2,00
2,01
2,00
1,99
1,96
1,93
1,88
1,83
1,77
1,70
1,63
1,55
1,47
1,39
95
1,83
1,91
1,99
2,05
2,12
2,17
2,22
2,25
2,28
2,30
2,31
2,31
2,30
2,28
2,25
2,21
2,16
2,10
2,04
1,97
1,89
1,81
1,72
5
0,50
0,49
0,48
0,47
0,46
0,45
0,44
0,43
0,43
0,42
0,41
0,40
0,40
0,39
0,38
0,37
0,37
0,36
0,35
0,35
0,34
0,33
0,33
Ducto venoso
50
0,58
0,57
0,56
0,55
0,55
0,54
0,53
0,52
0,51
0,51
0,50
0,49
0,48
0,47
0,47
0,46
0,45
0,45
0,44
0,43
0,43
0,42
0,41
95
0,68
0,67
0,66
0,66
0,65
0,64
0,63
0,62
0,62
0,61
0,60
0,59
0,59
0,58
0,57
0,57
0,56
0,55
0,55
0,54
0,53
0,53
0,52
5
0,86
0,84
0,83
0,81
0,79
0,78
0,76
0,74
0,72
0,71
0,69
0,67
0,66
0,64
0,62
0,61
0,59
0,57
0,56
0,54
0,52
0,51
0,49
Uterinas
50
0,98
0,96
0,95
0,93
0,92
0,91
0,89
0,88
0,86
0,85
0,83
0,82
0,80
0,79
0,78
0,76
0,75
0,73
0,72
0,70
0,69
0,67
0,66
95
1,10
1,08
1,07
1,06
1,05
1,04
1,02
1,01
1,00
0,99
0,98
0,96
0,95
0,94
0,93
0,92
0,90
0,89
0,88
0,87
0,86
0,84
0,83
Intervalos de referência longitudinais de parâmetros doplervelocimétricos materno-fetais
0,80
1,4
0,70
1,2
1
0,50
p95
0,40
p50
Índice de pulsatilidade venoso
0,60
p5
0,30
p95
0,8
p50
0,6
p5
0,4
0,20
Logn Y = -0,26691 -(0,015415 x X)
r2 = 0,11461
0,10
Y = 1,2362403 -(0,014392 x X)
r2 = 0,156476
0,2
0,00
0
15
20
25
30
35
40
45
15
20
25
30
35
40
45
Figura 3. Intervalos de referência longitudinais dos índices de pulsatilidade de fluxo no ducto venoso, de 18 a 40 semanas, com a respectiva
fórmula para cálculo das medianas.
Figura 4. Intervalos de referência longitudinais dos índices de pulsatilidade médios dos fluxos nas artérias uterinas, de 18 a 40 semanas,
com a respectiva fórmula para cálculo das medianas.
Tabela 2. Fórmulas obtidas para o cálculo dos percentis longitudinais 5 e 95 dos índices de pulsatilidade de fluxo nas artérias umbilical e cerebral média, no ducto venoso e do índice
de pulsatilidade médio dos fluxos nas artérias uterinas
Vaso
n
Percentil
Equação
Artéria umbilical (placenta)
164
5
95
IP=1,5021678 – (0,022539 x IG)
IP=1,6183893 – (0,018706 x IG)
Artéria umbilical (abdome)
164
5
95
IP=1,6863976 – (0,027471 x IG)
IP=1,8565756 – (0,021894 x IG)
Artéria cerebral média
164
5
95
Logn IP=0,7424818 – (0,006598 x IG) – [0,00292 x (IG – 28,7756)2]
Logn IP=0,8873405 – (0,001737 x IG) – [0,002165 x (IG – 28,7756)2]
Ducto venoso
119
5
95
Logn IPV=- 0,365597 – (0,018702 x IG)
Logn IPV=- 0,168223 – (0,012129 x IG)
Artérias uterinas
160
5
95
IP=1,1623672 – (0,016838 x IG)
IP=1,3101135 – (0,011946 x IG)
n: Número de pacientes para os quais a avaliação do vaso foi possível em pelo menos quatro avaliações; IG: Idade gestacional; IP: Índice de pulsatilidade; IPV: Índice de
pulsatilidade venoso; Logn: Logaritmo natural;
gravidez variaram de 1,19 a 0,74, de 1,33 a 0,78, de 1,56
a 1,39, de 0,58 a 0,41 e de 0,98 a 0,66, respectivamente.
Os IP obtidos nas duas porções do cordão umbilical
(placentária e abdominal), expressos em múltiplos da
mediana (calculada com o modelo de predição de valores
condicionais de IP na porção placentária), foram significativamente diferentes (p<0,001).
Discussão
Neste estudo, foram estabelecidos intervalos de
referência longitudinais para os valores de IP dos fluxos
na AU, na ACM, no DV e de IP médio dos fluxos nas
AUt, a partir da avaliação sequencial de uma amostra da
população brasileira. Foi também demonstrada diferença
significativa entre os valores de IP da AU obtidos nas
extremidades do cordão.
Um dos principais motivos para a realização deste
estudo foi a falta de intervalos de referência longitudinais
locais para os parâmetros mencionados. Seria, portanto, adequado que padrões em amostras da nossa população fossem
estabelecidos. Outro motivo importante é o fato de que as
condições que cursam com alterações doplervelocimétricas
na gestação têm caráter evolutivo e demandam avaliações
sequenciais das pacientes. Sabe-se que para a interpretação
de modificações de quaisquer parâmetros ao longo do tempo,
idealmente, intervalos de referência longitudinais devem
ser usados. Estes intervalos, diferentes daqueles construídos por meio de estudos transversais, traduzem padrões
de modificações ao longo do tempo, e não o estado de um
indivíduo em ocasião única. Apesar disso, a interpretação
dos parâmetros doplervelocimétricos obstétricos é frequentemente realizada com base em intervalos de referências
transversais, que podem não refletir da forma mais precisa
as adaptações maternas e/ou fetais ao longo da gravidez1.
Apesar de não ter sido objetivo deste trabalho comparar os intervalos de referência aqui gerados com outros
disponíveis na literatura, algumas observações e exemplos
37
a respeito devem ser mencionados. Comparando-se os
intervalos de referência de IP da AU do presente estudo
com aqueles obtidos por Acharya et al.4,5 (também estudo
longitudinal), observa-se semelhança entre os valores das
medianas, mas intervalos entre os percentis 5 e 95 maiores
no segundo estudo. Esta observação foi comum aos valores de
IP da AU obtidos tanto na porção próxima à placenta como
na porção próxima ao abdome fetal. De forma semelhante,
ao compararmos os intervalos de referência de IP do DV
obtidos no presente estudo com os intervalos longitudinais
construídos por Kessler et al.6, foi observada semelhança
entre as medianas, mas discrepância na amplitude entre os
percentis 5 e 95, maiores no último trabalho. Essas discrepâncias podem ser parcialmente justificadas pelo número
de aferições realizadas em cada estudo. Nos trabalhos de
Acharya et al.4 e de Kessler et al.6, aproximadamente 500
medidas em cada vaso foram realizadas. Em nosso trabalho,
1.242 exames foram efetuados, o que, matematicamente,
contribui para o estreitamento entre os percentis. Além disso,
não é possível saber se diferenças populacionais podem ter
contribuído para estes achados.
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) são
confrontados com intervalos de referência transversais
classicamente utilizados na prática obstétrica, como os de
Arduini e Rizzo1, as diferenças em relação aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos
estudos transversais).
Um aspecto positivo do presente estudo, portanto, é o
número de avaliações realizado em cada paciente, o que não
foi observado em outros trabalhos com a mesma finalidade
na literatura. Questão que ainda tem de ser respondida é se
estes diferentes intervalos de referência têm desempenhos e
impactos distintos na detecção e no seguimento dos casos
com comprometimento hemodinâmico materno e/ou fetal.
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Tiago José Santos de Matos Ferraz1
Carla Maria Magno Bartosch2
Carla Maria Almeida Ramalho2
Filipa Abreu Gomes de Carvalho3
Berta Cecília Campos Lima de Carvalho3
Otília Gonçalves Bento Cavaleiro Brandão2
Nuno Aires Mota Mendonça Montenegro2
Complete mole in a dichorionic twin
pregnancy after intracytoplasmic
sperm injection
Mola hidatiforme completa em gravidez bicoriônica após injecção
intracitoplasmática de espermatozoides
Relato de Caso
Abstract
Keywords
A dichorionic twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexistent fetus is a rare and challenging situation,
whose pathogenesis has not been yet fully understood. We present a case of a 39-year-old woman who underwent
intracytoplasmic sperm injection with two embryos transfer. The 12-week gestation ultrasound examination revealed
normal fetus and placenta with features of hydatidiform mole, leading to pregnancy termination. Autopsy and histological
examinations diagnosed a complete mole coexisting with a normal fetus, and the genetic analysis showed a diploid fetus
with biparental genome and molar tissue with paternal diploidy. This case highlighted that complete molar pregnancies
may still occur even though pregnancy is achieved after intracytoplasmic sperm injection. A review of the literature
was performed by collecting data from the few similar reported cases and by commenting on the pathogenesis of this
rare condition.
Hydatidiform mole
Sperm injections, intracytoplasmic
Pregnancy, twin
Case reports
Palavras-chave
Mola hidatiforme
Injeções de esperma intracitoplásmicas
Gravidez de gêmeos
Relatos de casos
Resumo
Uma gravidez bicoriônica com mola hidatiforme completa e feto normal é uma situação rara e desafiadora, cuja
patogênese não foi ainda totalmente compreendida. Apresenta-se o caso de uma mulher de 39 anos submetida à
injeção intracitoplasmática de espermatozoides com transferência de dois embriões. Na ecografia pré-natal realizada
na 12ª semana de gestação, foi identificado um embrião morfologicamente normal e uma placenta com características
molares. Esta situação resultou na terminação eletiva da gravidez. A autópsia e o estudo histológico permitiram o
diagnóstico definitivo de uma mola hidatiforme completa coexistindo com feto normal. A análise genética mostrou
feto diploide com genoma biparental e tecido molar com diploidia paterna. Este caso ressaltou que as gestações
com mola hidatiforme completa poderão ainda ocorrer, mesmo que a gravidez seja realizada após uma injeção
intracitoplasmática de espermatozoides. Foram realizadas uma revisão dos raros casos descritos na literatura e uma
explicação da patogenia desta condição rara.
Correspondence
Tiago Matos Ferraz
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar de São João
Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200 319
CEP: 4202-451
Porto, Portugal
Received
10/02/2012
17/09/2012
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar de São João do Porto – Porto, Portugal.
Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar de São João do Porto – Porto, Portugal.
3
Departamento de Genética da Faculdade de Medicina, Universidade do Porto – Porto, Portugal.
Conflict of interest: none.
1
2
Ferraz TJSM, Bartosch CMM, Ramalho CMA, Carvalho FAG, Carvalho BCCL, Brandão OGBC, Montenegro NAMM
Introduction
Estimates from studies conducted in North America,
Australia, New Zealand, and Europe have shown that the incidence of hydatidiform mole ranges from 0.57 to 1.1 per 1000
pregnancies, whereas others in Southeast Asia and Japan have
described an incidence as high as 2.0 per 1,000 pregnancies1.
Hydatidiform mole coexisting with live fetuses is
a rare event with a reported incidence of 1 in 20,000 to
100,000 pregnancies2,3. In many instances, these pregnancies are associated with significant maternal and fetal
complications including preeclampsia, thromboembolic
disease, hyperemesis, hemorrhage, and intrauterine demise. Partial hydatidiform mole or twin pregnancy, with
complete hydatidiform mole coexisting with a normal
fetus (CHMCF), falls into this category. The fetus of a
triploid partial mole tends to die in the first trimester,
while a complete mole coexisting with a normal twin
fetus allows for expectant management2,4,5.
With the introduction of assisted reproductive techniques (ART), a significant rise in the incidence of multiple
pregnancies has been reported, which is associated with
increased maternal and perinatal complications. Complete
hydatidiform mole is possibly associated with advanced
maternal age and use of ART, and this reflects how difficult
the decision of termination is for such couples. A few cases
of CHMCF after intracytoplasmic sperm injection (ICSI)
have been reported, mostly in the Asian population6-15.
This case reported an achieved pregnancy after ICSI
of a CHMCF with comprehensive genetic analysis.
Case Report
The patient was a 39-year-old Caucasian woman,
gravida 2, para 0 with one previous spontaneous abortion.
A
B
Figure 1. Complete hydatidiform mole. (A) Histological low power view showing numerous edematous villi with frequent cistern formation (arrow); (B) histological high power view showing hyperplastic trophoblast (arrow).
40
She had a history of secondary infertility three years preceding this pregnancy and had sought medical advice.
Male factor infertility based on oligoastenospermy was
diagnosed by a single semen analysis, and the couple was
informed. ICSI cycle treatment was started and pregnancy
was achieved after two embryos were transferred.
Routine ultrasound examination at the 12th gestational
week showed multiple cystic placenta, that resembled
hydatidiform mole and a normal developing fetus, suggesting a twin pregnancy.
After referral to our department, a more precise
diagnosis was attempted by offering genetic analysis
of chorionic villous sampling from the hydroptic parenchyma and amniocentesis, which was refused by the
couple, who decided to terminate the pregnancy. This
was performed with vaginal misoprostol followed by
aspiration curettage. The pre-evacuation serum β-hCG
level was 1,402,565 mUI/mL, and the TSH one was
0.006 ng/mL. Based on these results, propylthiouracil as
well as hydrocortisone were started in order to prevent
thyrotoxic storm. The patient was discharged two days
later, asymptomatic.
Pathological examination presented a product of
conception that macroscopically comprised: abundant
fragments of placental tissue with marked cystic swelling
of the villi; fragments of grossly normal placenta, and an
intact normal female fetus with biometric and growth
parameters that were consistent of 14 weeks of gestational
age. Microscopic examination (Figure 1) confirmed these
macroscopic aspects showing frequent cistern formation
and areas of hyperplastic trophoblast, which are typical
of a complete hydatidiform mole (Figure 1). The other
placental fragments corresponded to normal placental
parenchyma (Figure 2). These morphological features
allowed diagnosing a twin pregnancy consisting of a
Figure 2. Normal placenta. Histology shows normal placental parenchyma
composed of immature intermediate and mesenchymal villi (arrow) adequate
to 14 weeks of gestational age.
Complete mole in a dichorionic twin pregnancy after intracytoplasmic sperm injection
complete hydatidiform mole and a normal 14-gestationalweek-old placenta and fetus.
Genetic analysis, using polymorphic markers (D13S258;
D13S631; D18S51; D18S535; D21S1414; and D21S1437),
confirmed normal diploid fetus (46,XX) with biparental
genome and a molar tissue with paternal diploidy.
The initial serum β-hCG declined appropriately
during eight weeks reaching 28.74 mUI/mL and then a
plateau. Hysteroscopy was performed, and the diagnosis
of persistent gestational trophoblastic disease was found.
There were no evidences of persistent or metastatic disease
during the three-year follow-up.
Discussion
This case presents the difficultness of a differential
diagnosis, in which a detailed morphological ultrasound of
the fetus is a decisive procedure. Few cases of CHMCF have
been reported over the last two decades. These pregnancies
are often associated with severe maternal complications,
such as persistent vaginal bleeding, thromboembolic
disease, severe preeclampsia, and persistent gestational
trophoblastic neoplasia (GTN)2,5,16. Moreover, this case
represents one of the rarest ones occurring after reproductive medicine techniques, namely ICSI.
The challenge was to differentiate a singleton pregnancy consisting of a partial mole and a live triploid fetus
and a twin pregnancy with one placenta exhibiting a
complete mole and the other sustaining a normal fetus4.
Unlike partial hydatidiform mole that is commonly associated with multiple fetal anomalies and is managed
by immediate termination of pregnancy, reported cases
of twin pregnancy with complete hydatidiform mole (the
present case) are not associated with fetal anomalies in the
coexisting fetus. Although rare, twin pregnancies comprising a mole and a healthy fetus are a complex clinical
condition. The correct diagnosis is extremely important
based on the high frequency of spontaneous abortion and
intrauterine death and also for severe maternal complications, mainly preeclampsia, which frequently prompt
pregnancy termination. Accordingly, prenatal diagnosis
should always be based on fetal karyotype using chorionic
villous sampling, amniocentesis, or fetal blood sample2,4.
Many series and several case reports have been
published regarding a complete mole and a coexisting
normal twin fetus (CHMCF)2-10,13-15,17,18. Twin pregnancies including a mole and a healthy fetus give rise to
complex clinical considerations, especially in a strongly
desired pregnancy. Sebire et al.2 reported the largest series so far comprising 77 CHMCF, with approximately
27% of the pregnancies achieving live birth and 19%
developed persistent gestational trophoblastic disease
(pGTD), without significant differences between those
who chose to electively terminate pregnancy and those
who did not. Recently, Massardier et al.5 published a
series of 14 cases with similar live birth percentage and a
50% pGTD. Single case reports were also published13-15,
which prompts for understanding in medical community
the importance of this diagnosis.
Pregnancies complicated by CHMCF may result in
a viable live-born infant in approximately 40% of the
time. Continuation of such pregnancy may be an option,
granted the mother has been appropriately counseled on
the numerous risks.
The potential risk for pGTD (from 19.0 to 62.5%)3
is the most problematic factor when counseling these
couples. Based on small series and case reports, most of
these pregnancies were electively terminated in light of
this potential risk. A study, undertaken by Niemann
et al.3, in which 270 histological and cytogenetically
confirmed complete hydatidiform moles were analyzed
to evaluate the risk of pGTD and other obstetrics complications, showed no differences between singleton and
twin molar pregnancies. Expectant management in these
cases may be permitted13, and the risk does not change
with advanced gestational age3.
In partial hydatidiform moles, there are fetal or
embryonic tissue and chorionic villi with focal edema.
Most partial moles have a triploid karyotype (usually 69,
XXY), resulting from the fertilization of an apparently
normal ovum by two sperms. Complete moles (CM) are
usually diploid androgenic conceptus due to loss of the
maternal nuclear genome with either fertilization by a
single haploid sperm cell that duplicates to produce a
46,XX (monospermic) CM or by two sperms resulting
in a 46,XX or 46,XY (dispermic) CM19. This results in
excessive trophoblastic growth. No embryo development is observed due to lack of genes transcribed from
maternally derived genes.
To our best knowledge, only 17 CHMCF were reported9-12,15,19-22 as a result of ART since 1977, when a
morphological classification of molar pregnancies was
established, with seven of them resulting from the ICSI
technique6-12 (Table 1).
These events could still occur, although the possibility
of dispermic fertilization and digyny should be reduced or
absent in cycles where ICSI has been employed. During
the ICSI process, it is assumed that in the pronuclear stage
a haploid set of male and female chromosomes should be
obtained. Male and female pronuclei are usually formed
simultaneously containing sperm and oocyte chromatin.
These structures, although small and faint, may be visualized as early as 16-18H after ICSI. Pronuclei come into
close contact, eventually lose their apposed pronuclear
membranes, and enter into syngamy. Unfortunately,
the identification of pronuclei neither ensures a normal
41
Ferraz TJSM, Bartosch CMM, Ramalho CMA, Carvalho FAG, Carvalho BCCL, Brandão OGBC, Montenegro NAMM
Table 1. Literature reported cases of complete hydatidiform mole coexisting with normal fetus after intracytoplasmic sperm injection
Authors
Complications
Live neonate
PTD
Petignat et al.10
Maternal age
29
GA at delivery/abortion (weeks)
15
Preeclampsia
No
(?)
Hamanoue et al.6
40
33
Preterm labor, FGR
Yes
No
Dedes et al.8
32
26
Preterm labor
No
(?)
Yamada et al.7
33
15
Preeclampsia
No
Yes
Dolapcioglu et al.9
34
29
gHTA/maternal bleeding
Yes
No
Vandenhove et al.11
31
18
Maternal bleeding
No
Yes
Kashani et al.12
29
19
Preeclampsia
No
Yes (?)
Ferraz et al.*
39
13
None
No
Yes
GA: gestational age; PTD: persistent trophoblastic disease; FGR: fetal growth restriction; gHTA: gestational hypertension; *present case.
fertilization process nor guarantees paternal and maternal
origins for each pronucleus.
Recently, using polymorphic DNA markers, Niemann
et al. investigated the origin of twin pregnancies that
comprised androgenetic diploid mole and a normal fetus.
Accordingly, duplication of the paternal chromosomes
before pronuclear fusion and development of a triploid
pronuclear stage with one haploid maternal pronucleus
and two haploid paternal pronuclei was described23.
However, this model cannot be explained according to
the normal process for early steps of fertilization. Another
author described endoreduplication in the maternal pronucleus as a possible cause of digynic triploidy, stating
that there was evidence only for maternal contribution
for abnormal oocytes24.
Post-zygotic events may also be a possibility, giving rise to speculations regarding the earliest stages of
fertilization and more specifically a complete mole and
a normal pregnancy dichorionic pregnancy after ICSI24.
The ability to diagnose a molar placenta in an ongoing pregnancy is clinically challenging. This case demonstrated two main features: first, ultrasound alone may
not be sufficient for an accurate management although it
is a good diagnostic tool in molar pregnancies; secondly,
complete molar pregnancies may still occur, despite the
pregnancy being achieved by ICSI.
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mole: an epidemiological review. Br J Obstet Gynaecol.
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coexistent fetus: obstetrical and oncological outcomes in a series of
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mole and coexisting fetus following ovulation induction with a
Complete mole in a dichorionic twin pregnancy after intracytoplasmic sperm injection
non-prescribed clomiphene citrate regimen: a case report. J Med
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complete hydatiform mole and coexistent alive fetus: report of a
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assisted reproduction. Fertil Steril. 2008;90(1):49-55.
43
2013
ABRIL
de 11 a 13 de abril de 2013
XXXVII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
do Rio de Janeiro
Local: Centro de Convenções Sul América
Informações: Tel.: (21) 2285-0892 / 2265-1525
[email protected]
XVII Congresso Sul - Rio- Grandense de Ginecologia
e Obstetrícia – SOGIRGS
Centro de Eventos do Hotel Serrano – Gramado/RS
Plenarium Organização de Congressos
Fones: (51) 3311-8969 / 3311-9456 / 3311-2578
[email protected]
www.plenariumcongressos.com.br
46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do
DF e 7º Congresso Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia do DF
Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães
– Brasília-DF
Informações: Secretaria Executiva da SGOB
Tel.: (61) 3245-3681 / 3245-4530 / 9622-1215
[email protected] / [email protected]
www.sgob.com.br
44
MAIO
de 1º a 04 de maio de 2013
VI Congresso Mineiro de Ginecologia e
Obstetrícia / 37º Encontro Mineiro de
Ginecologistas e Obstetras
Local: Minascentro – Belo Horizonte/MG
Realização: SOGIMIG
Organização: (31) 3291-9899 – Consult Eventos
http://cmgo2013.com.br
VA
NO
CERAZETTE®, Desogestrel. APRESENTAÇÃO: cartucho com 1 cartela com 28 comprimidos. Cada comprimido contém: Desogestrel 75 mcg. INDICAÇÕES: contracepção. CONTRAINDICAÇÕES: CERAZETTE® não deve ser usado na
presença de qualquer das condições abaixo ou se as mesmas ocorrerem pela primeira vez, o produto deve ser descontinuado imediatamente: gravidez ou suspeita de gravidez; distúrbio tromboembólico venoso ativo; presença ou história de
doença hepática grave enquanto os valores de função hepática não tenham retornado ao normal; tumores progestagênio-dependentes; sangramento vaginal não diagnosticado; hipersensibilidade a qualquer componente do CERAZETTE®.
PRECAUÇÕES e ADVERTÊNCIAS: durante o uso de contraceptivos orais (COs) o risco de ter câncer de mama diagnosticado está levemente aumentado. Entretanto, para esses contraceptivos de progestagênio isolado, a evidência é menos
conclusiva. Avaliar risco-benefício no caso de câncer hepático. Investigações epidemiológicas associaram o uso de COC a uma maior incidência de tromboembolismo venoso (TEV, trombose venosa profunda e embolismo pulmonar). Embora a
relevância clínica deste achado para Desogestrel usado como contraceptivo na ausência de um componente estrogênico seja desconhecida, CERAZETTE® deve ser descontinuado em caso de trombose. A descontinuação de CERAZETTE®
deve também ser considerada e caso de imobilização prolongada devida à cirurgia ou doença. Mulheres com história de distúrbios tromboembólicos devem ser alertadas sobre a possibilidade de recorrência. Embora os progestagênios possam
apresentar efeito sobre a resistência à insulina e sobre a tolerância à glicose, não há evidência da necessidade de alterar o regime terapêutico em diabéticas usando contraceptivos de progestagênio isolado. Entretanto, mulheres diabéticas devem
ser cuidadosamente observadas enquanto usarem CERAZETTE®. O tratamento com CERAZETTE® leva à redução dos níveis séricos de estradiol para um nível correspondente à fase folicular inicial. Apesar do fato de CERAZETTE® inibir a
ovulação, a gravidez ectópica deve ser considerada no diagnóstico diferencial se a mulher tem amenorréia ou dor abdominal. Cloasma pode ocorrer ocasionalmente. As seguintes condições foram relatadas durante a gravidez e durante uso de
esteróide sexual, mas a associação com o uso de progestagênios não foi estabelecida: icterícia e/ou prurido relacionado a colestase; formação de cálculo de vesícula; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome urêmica hemolítica; corea de
Sydenham; herpes gestacional; perda da audição relacionada a otosclerose. Mesmo quando CERAZETTE® é tomado regularmente, podem ocorrer distúrbios de sangramento. As mulheres devem ser informadas de que CERAZETTE® não
protege contra HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. Com todos os contraceptivos hormonais de baixa dosagem, o desenvolvimento folicular ocorre e ocasionalmente o folículo pode continuar o desenvolvimento além do tamanho que
poderia atingir num ciclo normal. Geralmente, esses folículos aumentados desaparecem espontaneamente. A eficácia dos contraceptivos de progestagênio isolado pode ser reduzida no caso de esquecimento de tomar os comprimidos, distúrbios
gastrintestinais ou de utilização de medicação concomitante. Estudos epidemiológicos extensos mostraram que não há risco aumentado de malformações nas crianças de mães que utilizaram contraceptivos orais antes da gravidez, nem efeitos
teratogênicos quando os contraceptivos orais forem administrados inadvertidamente no início da gestação. Dados de farmacovigilância coletados com vários COCs contendo desogestrel também não indicam um risco aumentado. CERAZETTE®
não influencia a produção ou a qualidade do leite materno, mas uma pequena quantidade de etonogestrel é excretada no leite. REAÇÕES ADVERSAS: as reações adversas relatadas com maior freqüência nos estudos clínicos com CERAZETTE®
(>2,5%) foram sangramento irregular, acne, alterações de humor, dor nas mamas, náusea e aumento de peso. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microsomais, resultando em
aumento da depuração dos hormônios sexuais. Foram estabelecidas interações com hidantoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, rifabutina, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos
contendo Hypericum perforatum. Durante o tratamento com carvão medicinal, a absorção do esteróide do comprimido pode ser reduzida bem como sua eficácia contraceptiva. Contraceptivos orais podem interferir com o metabolismo de outros
fármacos (por ex., ciclosporina), consequentemente concentrações plasmáticas e tissulares podem ser afetadas. Dados obtidos com contraceptivos orais combinados mostraram que os esteróides contraceptivos podem influenciar os resultados
de certos testes de laboratório, incluindo parâmetros bioquímicos do fígado, tireóide, adrenal e de função renal, níveis séricos de proteínas (carregadoras). POSOLOGIA: deve-se tomar um comprimido ao dia durante 28 dias consecutivos na
ordem indicada pelas setas impressas na cartela, com pequena quantidade de líquido, aproximadamente no mesmo horário. Cada cartela subseqüente deve ser iniciada imediatamente após o término da anterior. Superdosagem: não há relatos de
reações adversas graves em decorrência de superdose. Nesta situação os sintomas que podem ocorrer são: náuseas, vômitos e, em meninas e adolescentes, discreto sangramento vaginal. Não há antídotos e o tratamento deve ser sintomático.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS: 1.0171.0089
CERAZETTE® não deve ser usado em casos de gravidez ou suspeita de gravidez e tumores progestagênio dependentes. Pode-se
esperar interações durante o uso concomitante de CERAZETTE® com hidantoínas, barbituratos, primidona, carbamazepina, rifampicina.
Antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO.
Referência Bibliográfica: 1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lista de medicamentos de referência. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/7b8223004db4095facf9bcd6059e5711/
Lista+A+Isolados_05_12.pdf?MOD=AJPERES. Acessado em 04 de janeiro de 2013.
Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA.
Todos os direitos reservados.
MC 1150/12 01-2015-CER-13-BR-1150-J WOMN-1067094-0000 IMPRESSO EM JANEIRO/2013
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de 12 a 13 de julho de 2013
3° Congresso
Amazonense de
Ginecologia e
Obstetrícia
Local: Hotel Tropical – Manaus (AM)
Realização: ASSAGO
Informações: ((92) 3584-9016
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Contracepção com comodidade por até 5 anos
Critérios de Elegibilidade
da OMS1 para Mirena®:
Condição
Menarca até 20 anos
Nulíparas
Inserção pós-parto
após 4 semanas Inserção pós-parto
imediata até 4 semanas
Inserção pós-aborto
de segundo trimestre
Fumante acima
de 35 anos
Tamanho real
do produto:
3,2 x 3,2 cm
Categoria
2
2
1
3
2
1
Condição
Obesidade (IMC > 30)
Doença tromboembólica
atual/aguda
Histórico de doença
tromboembólica
Histórico familiar de
doença tromboembólica
Varizes e tromboflebite
superficial
Hiperlipidemia
Categoria
1
3
2
1
1
2
Condição
Enxaqueca sem sinais
neurológicos focais
Câncer de mama
tratado
DIP tratada
Alto risco de DST/HIV
Cirrose compensada
Tumor hepático
benigno/maligno
Categoria
2
3
1
2/3
1
2/3
1) Uso sem restrição. 2) Uso recomendado; as vantagens se sobrepõem aos riscos.
3) Contraindicação relativa; os riscos se sobrepõem às vantagens. 4) Contraindicação formal.
MIR VE01-04/JUL 09. Mirena®-Levonorgestrel (Sistema Intra-Uterino – SIU). Reg. MS – 1.0020.0087. Indicações: Contracepção, menorragia idiopática, prevenção da hiperplasia
endometrial na terapia de reposição estrogênica. Contraindicações: suspeita ou diagnóstico de gravidez, doença inflamatória pélvica, infecção do trato genital inferior, endometrite
pós-parto, aborto infectado durante os últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, tumor maligno uterino ou cervical, sangramento uterino anormal não-diagnosticado, anomalia uterina
congênita ou adquirida, incluindo leiomiomas, quando estes causarem deformação da cavidade uterina, aumento de susceptibilidade a infecções, doença hepática aguda ou tumor hepático,
hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do produto. Cuidados e advertências: Avaliar os benefícios e riscos. Enxaqueca, cefaléia excepcionalmente intensa, icterícia, aumento
acentuado da pressão arterial, neoplasia hormônio-dependente, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, tromboembolismo venoso, cardiopatia congênita ou valvopatia, controlar a
glicemia em diabéticas, sangramentos irregulares podem mascarar alguns sinais e sintomas de pólipos ou câncer endometriais. Mirena® não é o método de primeira escolha para mulheres
jovens nulíparas nem para mulheres na pós-menopausa com atrofia uterina avançada. Inserção e remoção/substituição: informar a paciente sobre eficácia, riscos e reações adversas,
realizar exame médico, as instruções para a inserção devem ser seguidas cuidadosamente, recomendações e situações especiais de inserção – consultar a bula. Deve ser removido após
5 anos de uso. Se a usuária desejar continuar empregando o método, um novo SIU pode ser inserido imediatamente no mesmo procedimento. O sistema pode ser expelido da cavidade
uterina sem que a paciente o perceba. A expulsão parcial pode diminuir a eficácia de MIRENA®. Durante a inserção, pode ocorrer perfuração. Pode ainda ocorrer: gravidez, gravidez ectópica,
perda dos fios de remoção, atresia folicular retardada. Reações adversas: mudanças no sangramento, cistos ovarianos benignos, edema (periférico ou abdominal), ganho de peso, estado
depressivo, nervosismo, instabilidade emocional, cefaléia, dor abdominal, dor pélvica, náusea, acne, dor nas costas, dismenorréia, secreção vaginal, cervicite, tensão mamária, mastalgia,
expulsão, infecções genitais, hirsutismo, perda de cabelo, prurido, libido reduzida, enxaqueca, distensão abdominal, erupção cutânea, urticária, eczema, perfuração uterina. Interação:
a influência de medicamentos que interagem com contraceptivos hormonais, na eficácia contraceptiva de MIRENA® não foi avaliada, mas não se espera que seja de maior importância,
considerando os mecanismos de ação, principalmente locais. Posologia: MIRENA® é apresentado em acondicionamento estéril que não deve ser aberto até o momento da inserção. Verificar
as instruções específicas para a inserção do SIU. Inserir uma unidade de MIRENA® na cavidade uterina. Cada administração é eficaz por 5 anos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
Referência bibliográfica: 1. WHO. Medical Elegibility Criteria for Contraceptive Use. 4th Edition; Geneva, Switzerland; 2009; pp 65 -78.
Contraindicação: displasia cervical.
Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.
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L.BR.WH.2012-07-10.0821
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2
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1
Condição
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Doença tromboembólica
atual/aguda
Histórico de doença
tromboembólica
Histórico familiar de
doença tromboembólica
Varizes e tromboflebite
superficial
Hiperlipidemia
Categoria
1
3
2
1
1
2
Condição
Enxaqueca sem sinais
neurológicos focais
Câncer de mama
tratado
DIP tratada
Alto risco de DST/HIV
Cirrose compensada
Tumor hepático
benigno/maligno
Categoria
2
3
1
2/3
1
2/3
1) Uso sem restrição. 2) Uso recomendado; as vantagens se sobrepõem aos riscos.
3) Contraindicação relativa; os riscos se sobrepõem às vantagens. 4) Contraindicação formal.
MIR VE01-04/JUL 09. Mirena®-Levonorgestrel (Sistema Intra-Uterino – SIU). Reg. MS – 1.0020.0087. Indicações: Contracepção, menorragia idiopática, prevenção da hiperplasia
endometrial na terapia de reposição estrogênica. Contraindicações: suspeita ou diagnóstico de gravidez, doença inflamatória pélvica, infecção do trato genital inferior, endometrite
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Contraindicação: displasia cervical.
Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.
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L.BR.WH.2012-07-10.0821
.com.br
0800 7021241
ISSN 0100-7203
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinação de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg é comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane®35, é a marca mais conhecida e está no
mercado mundial em mais de 116 países há 35 anos e, no Brasil, há 23 anos. Diane®35 por ser marca de referência tem sua eficácia e segurança comprovadas através de
estudos clínicos e incluindo milhões de usuárias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos é indicada para o tratamento de Síndrome do Ovário Policístico, acne de graus moderado à grave, hirsutismo e alopécia androgênica. Por
também possuir ação contraceptiva comprovada somente deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que não tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupação com relação à ocorrência de eventos tromboembólicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupação levou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) no início de 2013 a reavaliar o perfil de segurança desta medicação, e a conclusão foi
de que os benefícios de Diane®35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usuárias de medicamentos hormonais orais
é muito baixo.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs
da saÚde sobre dIane®35
Janeiro
2013
Informações geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Destaca-se ainda que, por reduzir o índice de gestações não planejadas,
os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na população, em comparação com populações
que não têm acesso à contracepção efetiva7,8.
• Esta ocorrência é mais frequente em mulheres durante a gravidez do que
nas usuárias de contraceptivos.4,5
É importante mencionar que os eventos tromboembólicos são raros, porém, jamais
devem ser menosprezados. Por isso a importância de uma avaliação médica
criteriosa, antes da utilização destes medicamentos por pacientes.
• Segundo estudos publicados na literatura médica4,6, temos os seguintes
índices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usuárias de pílulas
- 5 casos em não usuárias de pílulas
Janeiro 2013
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormônios, requerem
prescrição criteriosa, seguindo os Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial
da Saúde (OMS)3. Para colocar em perspectiva os números sobre a incidência
de tromboembolismo venoso temos:
nº 1
A trombose venosa profunda resulta de múltiplas causas, e frequentemente
requer a combinação de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores são: idade avançada, história familiar de eventos tromboembólicos,
imobilizações prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
volume 35
a comercIalIzação de dIane®35 manTém-se normalmenTe no brasIl.
A Bayer, como empresa de pesquisa e inovação, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurança de Diane®35,
reavaliando continuamente o perfil de segurança deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto à
transparência na investigação minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Colocamo-nos à disposição para quaisquer informações relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Serviço de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail [email protected].
Atenciosamente,
Bayer Healthcare
coNtrAINDIcAçÃo: sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo.
INtErAçõEs mEDIcAmENtosAs: fárMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs.
rEfErêNcIAs BIBlIográfIcAs:
1. bulA diAne®35 (AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol, bAyer). 2. europeAn Medicines Agency. press releAse: benefits of diAne®35 And its generics outweigh risks in certAin pAtient groups - prAc recoMMendAtion endorsed by cMdh. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/eMA/index.jsp?curl=pAges/
news_And_events/news/2013/05/news_detAil_001801.jsp&Mid=wc0b01Ac058004d5c1. AcessAdo eM 10.jun.2013. 3. world heAlth orgAnizAtion. MedicAl eligibility criteriA for contrAceptive use – 4th ed. disponível eM: http://whqlibdoc.who.int/publicAtions/2010/9789241563888_eng.pdf. AcessAdo eM
19.jun.2013. 4. dinger jc. the sAfety of A drospirenone contAining orAl contrAceptive: finAl results froM the europeAn Active surveillAnce study on orAl contrAceptives bAsed on 142,475 woMen-yeArs of observAtion. contrAception. 2007;75(5):344–54. 5. europeAn Medicines Agency. coMbined orAl
contrAceptives And venous throMboeMbolisM. the europeAn Agency for the evAluAtion of MedicinAl products coMMittee for proprietAry MedicinAl products (cpMp); public AssessMent report. london, 28 septeMber 2001 [online]. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/docs/en_gb/docuMent_
librAry/report/2009/12/wc500017870.pdf. AcessAdo eM 19.jun.2013.6. heineMAnn lA, dinger jc. rAnge of published estiMAtes of venous throMboeMbolisM incidence in young woMen. contrAception. 2007 MAy;75(5):328-36. epub 2007 feb 20. 7. the society of obstetriciAns And gynAecologists of cAnAdA.
position stAteMent: horMonAl contrAception And risk of venous throMboeMbolisM (vte). disponível eM: http://sogc.org/MediA_updAtes/position-stAteMent-horMonAl-contrAception-And-risk-of-venous-throMboeMbolisM-vte/. AcessAdo eM 20.06.2013. 8. ory hw. MortAlity AssociAted with fertility
And fertility control: 1983. fAMily plAnning perspectives 1983; 15:57-63. 9. cAnnegieter sc et Al. pregnAncy And trAvel relAted throMboeMbolisM. throMbosis reseArch. 2013;1(131):s55-s58.
L.BR.06.2013.0797
0800 7021241
MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
0800 7021241
número 1 p. 1 - 44
DIANE® 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms – 1.0020.0111. INDIcAçõEs: pArA o trAtAMento de distúrbios Andrógeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocísticA) e seborreiA, AlopeciA AndrogênicA, cAsos leves de hirsutisMo, síndroMe de
ovários policísticos (sop). coNtrAINDIcAçõEs: presençA ou históriA de processos troMboeMbólicos ArteriAis ou venosos; históriA de enxAquecA coM sintoMAs neurológicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAções vAsculAres; A presençA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presençA ou históriA de pAncreAtite AssociAdA à hipertriglicerideMiA grAve; presençA ou históriA de doençA hepáticA grAve, enquAnto os vAlores dA função hepáticA não retornAreM Ao norMAl; presençA ou históriA de tuMores hepáticos
(benignos ou MAlignos); diAgnóstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnóstico de grAvidez; lActAção; hipersensibilidAde às substânciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuçõEs E ADvErtêNcIAs: os benefícios dA utilizAção de diAne® 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo início ou continuAção de suA utilizAção, nos cAsos de: dor e/ou inchAço unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torácicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAção pArA o brAço esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de início Abrupto; cefAleiA não hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA visão, pArciAl ou totAl; diplopiA; distorções nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulsão focAl; frAquezA; distúrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertensão; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAção AtriAl; iMobilizAção prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer intervenção cirúrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icteríciA e/ou prurido; forMAção de cálculos biliAres; porfiriA; lúpus eriteMAtoso sistêMico; síndroMe heMolítico-urêMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audição por otosclerose; AngioedeMA hereditário; doençA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepáticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuáriAs de cocs. diAne® 35
não protege contrA doençAs sexuAlMente trAnsMissíveis. rEAçõEs ADvErsAs: náuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAções de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vôMitos, diArreiA, retenção de líquido,
enxAquecA, diMinuição dA libido, hipertrofiA MAMáriA, erupção cutâneA, urticáriA, intolerânciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuição de peso corporAl, AuMento dA libido, secreção vAginAl, secreção dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAçõEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAções coM fárMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs (fenitoínA, bArbitúricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbéM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-são-joão); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infecção por hiv; certos Antibióticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne® 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros fárMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posológico de diAne® 35
é siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drágeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA é iniciAdA Após uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingestão de drágeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAção horMonAl. este sAngrAMento pode não hAver cessAdo Antes do início de uMA novA cArtelA. são necessários 7 diAs de ingestão contínuA dAs drágeAs pArA conseguir supressão AdequAdA do eixo hipotálAMo-hipófise-ovário. A durAção do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAção e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vários Meses. vENDA soB PrEscrIçÃo mÉDIcA.
volume 35

nº 1 - Febrasgo

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