Recentes Avanços em Medicina Fetal, Obstetrícia e Ginecologia

Transcrição

USB IPANEMA & USB ICARAI
Recentes Avanços
em Medicina Fetal,
Obstetrícia e Ginecologia
2ª edição
André Luiz Arnaud Fonseca • José Candido Junqueira • Joffre Amim Junior
2a edição: 2005
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2005 by Autores
Projeto gráfico e diagramação: Inventum Design
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Reservado todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no
todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico,
gravação, fotocópia ou outros), sem a permissão expressa dos Autores.
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André Luiz Arnaud Fonseca
Professor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ)·
Mestre em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO (TEGO)
Ultra-Sonografia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Especialista em
Membro Titular do
Visitor Professor do Harris Birthright Research
Centre for Fetal Medicine - King's College - Londres - Inglaterra
Visitor Professor do
Serviço de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal da Universidade de Yale - New Haven - EUA
Visitor Professor do Serviço de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal do Mount Sinai
Medical Center - New York - EUA
Chefe do Serviço de Medicina Fetal da Maternidade-
Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Jose Candido Junqueira
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)
e Obstetrícia - FEBRASGO (TEGO)
- CBR
Especialista em Ginecologia
Especialista em Ultra-Sonografia pela FEBRASGO
Médico visitante do Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine - King's
College - Londres - Inglaterra
Médico visitante do Serviço de Ultra-Sonografia e Me-
dicina Fetal da Maternidade - Port-Royal - Paris - França
Médico visitante do Serviço de
Ultra-Sonografia e Medicina Fetal do Hospital Saint Vincent de Paul - Paris - França
Médico visitante do Serviço de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal do Instituto de Puericultura de Paris - França.
Joffre Amim Junior
Professor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ)
Janeiro
Mestre e Doutor em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de
Especialista em Ultra-Sonografia pela FEBRASGO - CBR
Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO (TEGO)
Especialista em
Visitor Professor do Harris
Birthright Research Centre for Fetal Medicine - King's College - Londres - Inglaterra
Diretor Geral da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
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PREFÁCIO
Em 1993, por ocasião do lançamento da primeira edição do livro "Recentes Avanços em
Medicina Fetal", enfocamos a importância da propedêutica biofísica no avanço da qualidade na assistência obstétrica, principalmente com o aprimoramento dos equipamentos
de ultra-sonografia e a utilização do Doppler Colorido em Ginecologia e Obstetrícia, e
respaldando o desenvolvimento de uma especialidade recente, a "Medicina Fetal".
Ao longo desses doze anos, houve amadurecimento tanto na importância quanto na utilização desses métodos na assistência pré-natal, criando rotinas e desenvolvendo novas
técnicas e aplicações, auxiliando a boa prática clínica.
A grande receptividade que tivemos ao lançarmos a primeira edição nos motivou a revisar
e atualizar este livro, visando de maneira compacta chamar a atenção dos colegas para
as principais rotinas e patologias obstétricas beneficiadas pela propedêutica biofísica.
A Clínica de Ultra-sonografia da Barra que, desde 1989, se dedica principalmente a auxiliar o Obstetra no acompanhamento de gestações de risco, disponibilizando toda esta
Propedêutica Biofísica Fetal, espera desta forma estar contribuindo para o atendimento
pré-natal de suas gestantes.
Editores
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SUMÁRIO
1. Ultra-sonografia obstétrica
Ultra-som de primeiro trimestre
Ultra-som de segundo trimestre
Ultra-som de terceiro trimestre
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11
2. Ultra-sonografia transvaginal
13
3. Ultra-sonografia tridimensional
17
4. Ecocardiografia fetal
21
5. Estudo citogenético pré-natal
Testes não-invasivos
Marcadores biofísicos - TN, osso nasal, fluxo de DV e artéria umbilcal
Marcadores bioquímicos
Testes Invasivos (diagnósticos): BVC, Amniocentese e Cordocentese
25
6. Avaliação da vitabilidade fetal
Cardiotocografia basal
Perfil biofísico fetal
Dopplerfluxometria: perfil hemodinâmico fetal
39
7. Protocolo de acompanhamento da gestação de alto risco
55
8. Perfil biofísico do embrião
57
9. Biopsia de vilo corial
67
10. Amniocentese
73
11. Cordocentese
77
12. Hidropisia fetal não-imune
85
25
26
32
34
39
41
44
13. Terapêutica fetal medicamentosa
Arritmia cardíaca fetal
Hiperplasia adrenal congênita
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Defeitos do tubo neural fetal
89
14. Terapêutica fetal invasiva - cirurgia fetal
Transfusão intravascular intra-uterina
Derivações e drenagens
95
15. Síndrome da transfusão gêmelo-gemelar
101
16. Polidramnia & oligodramnia
105
17. Pesquisa de infecção fetal intra-uterina
Rubéola
Toxoplasmose
Citomegalovirose
109
18. Gestação ectópica: diagnóstico e conduta
113
19. Doença hemolítica perinatal
117
20. Crescimento intra-uterino restrito
127
21. Células-tronco e seu uso em Medicina
133
22. Vacinação de gestantes
137
23. Bibliografia suplementar
146
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1. ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA
Com o advento da Ultra-sonografia (USG), talvez nenhuma outra especialidade tenha se
beneficiado tanto quanto a obstetrícia. Nos dias de hoje, a realização de ultra-sonografia
obstétrica no acompanhamento pré-natal é mundialmente tida como rotina obrigatória, e
sempre que possível realizada no primeiro, segundo e terceiro trimestres.
A utilização de sonda vaginal e do doppler-colorido, aquisições importantes de nosso
arsenal propedêutico, nos revelou ainda mais detalhes de uma gestação inicial, trazendo
assim precocidade e segurança diagnóstica.
A USG Tridimensional, método mais recente, já começa a mostrar sua utilidade no diagnóstico e no acompanhamento de determinadas situações específicas, e portanto, cada
vez mais vem sendo incorporada à rotina de vários serviços em todo o mundo.
1.1 USG de Primeiro Trimestre (4 a 13 semanas de gestação)
Acesso: via transvaginal
Exame: ultra-sonografia transvaginal com doppler-colorido.
Oportunidade dos exames: deverão ser realizados dois exames no primeiro trimestre
Primeiro exame: durante a fase embrionária (4 a 9 semanas).
Segundo exame: durante a fase fetal (10 a 13 semanas) (tabela 1).
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O B J E T I VO S P R I N C I PA I S
Primeiro exame: Fase Embrionária
Datar a gestação
Excluir gestação ectópica
Excluir gestação anembrionada
Identificar gestação gemelar
Suspeição diagnóstica de neoplasia trofoblástica gestacional
Avaliar a vitabilidade ovular
Avaliar fluxo trofoblástico, de corpo lúteo gravídico e artérias uterinas
Avaliação do colo uterino (incompetência istmo cervical)
Segundo exame: Fase Fetal
Diagnóstico de malformações maiores: anencefalia, onfalocele (após 12 semanas)
Rastreamento de cromossomopatias através de marcadores biofísicos:
Translucência Nucal, Osso Nasal, Doppler do Ducto Venoso e Artéria Umbilical
Tabela 1 - Principais objetivos do exame sonográfico no primeiro trimestre
1.2 USG de Segundo Trimestre (14 a 26 semanas de gestação)
Acesso: via-de-regra transabdominal. A via transvaginal pode ser utilizada como complementação em casos selecionados.
Exame: ultra-sonografia obstétrica morfológica
Oportunidade do exame: preferencialmente próximo de 20 semanas (tabela 2).
Morfologia fetal detalhada - Exame Morfológico Fetal
Avaliação do colo uterino (predição de parto prematuro)
Pesquisa de marcadores sonográficos de cromossomopatias
Diagnóstico do Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) precoce
Avaliação do volume de líquido amniótico
Estudo placentário e de sua implantação
Avaliação da vitabilidade fetal
Tabela 2 - Principais objetivos do exame sonográfico no segundo trimestre
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1.3. USG de Terceiro Trimestre (a partir de 26 semanas de gestação)
Acesso: transabdominal. A via transvaginal é reservada para complementar, em casos
selecionados, especialmente quando se deseja avaliar o colo uterino.
Exame: ultra-sonografia obstétrica com doppler.
Oportunidade do exame: preferencialmente próximo de 30 semanas (tabela 3).
Acompanhamento do crescimento e da vitabilidade fetal
Diagnóstico de CIUR tardio (de terceiro trimestre)
Biometria fetal e cálculo do peso estimado
Avaliar maturidade fetal
Avaliar volume de líquido amniótico
Diagnóstico de circulares de cordão
Estudo da placenta e sua implantação
Confirmar o tipo de apresentação fetal
Tabela 3 - Principais objetivos do exame sonográfico no terceiro trimestre
A realização de uma rotina propedêutica adequada durante o pré-natal, e na idade gestacional apropriada, nos permite identificar precocemente inúmeras anomalias fetais, e
dessa forma, instituir terapêutica fetal adequada ainda in útero, ou preparar uma equipe
multidisciplinar para a assistência ao neonato comprometido.
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2. ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL
Após uma década de uso da ultra-sonografia transvaginal (USTV) no estudo da pelve,
constatamos que a ultra-sonografia transabdominal pélvica ficou definitivamente restrita a
determinadas situações, tais como pacientes virgens, ou na presença de massas volumosas que se estende além da pelve, impossibilitando assim o exame adequado pela via
transvaginal isoladamente.
A USTV continua sendo o "gold standard" na avaliação pélvica em casos de infertilidade,
na assistência reprodutiva, na avaliação da gestação do primeiro trimestre, da prenhez
ectópica, e no diagnóstico de patologias uterinas, ovarianas e tubárias (Figura 1 e 2).
Na gestação do primeiro trimestre, tem sido utilizada no diagnóstico precoce e preciso de
determinadas malformações fetais, assim como na avaliação do colo uterino para o diagnóstico de incompetência ístmo-cervical. No segundo e terceiro trimestres, mostra-se
também superior à tradicional via transabdominal na avaliação de placenta prévia e do
colo uterino.
No diagnóstico diferencial de massas pélvicas, a USTV mostra-se superior no que se refere à riqueza de detalhes. Neste particular, a utilização do doppler colorido em sondas
vaginais, vem nos auxiliar ainda mais no diagnóstico diferencial da provável origem benigna ou maligna dos tumores pélvicos.
Trata-se portanto, de método consagrado e de grande utilidade na prática ginecológica e obstétrica, não possuindo contra-indicações ou causando quaisquer malefícios às pacientes.
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Figura1 - Técnica da Ultra-Sonografia
Transvaginal. Iconografia do Centro de
Medicina Fetal do Rio de Janeiro.
A seguir (Tabela 1e 2), comparação de eficiência entre as duas vias sonográficas para o
estudo da pelve, em determinadas situações e patologias.
U S G T R A N S VAG I N A L X
USG TRANSABDOMINAL
UTV
UTA
Bexiga vazia
++++
–
Resolução
++++
++
Obesidade
++++
–
Gravidez precoce
++++
–
Massa pélvica
++++
+
++
++++
Prenhez ectópica
++++
++
Endométrio
++++
+
Ovário
++++
+
Colo uterino
++++
+
+
++++
Doppler colorido
++++
+
Placenta prévia
++++
++
Massa pélvica volumosa
Virgo
Tabela 1 - Comparação quanto à eficiência, da USG Transabdominal e a Transvaginal
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Não é necessário que a paciente esteja com a bexiga repleta
Possibilidade de se usar transdutores de alta freqüência, próximo à região a ser
estudada, permitindo melhor nitidez na imagem (melhor resolução)
Permite um bom estudo da pelve em pacientes obesas, com incontinência urinária e em útero em retroversão acentuada
Tabela 2 - Vantagens principais da USG Transvaginal
Figura 2 - Ultra-sonografia transvaginal de útero normal
A seguir (Tabela 3), encontram-se listadas as principais indicações para o uso da USG
Transvaginal.
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Obstetrícia *
diagnóstico precoce da gestação (com 4 semanas)
diagnóstico de gestação ectópica
avaliação do fluxo de corpo lúteo e trofoblástico
marcadores biofísicos de cromossomopatias de 1º trimestre
diagnóstico de malformação fetal maior no primeiro trimestre
doença trofoblástica gestacional
incompetência ístmo-cervical
placenta prévia
Rastreamento Pélvico de Rotina *
diagnóstico de câncer de ovário e endométrio
Avaliação de Tumores Pélvicos *
origem, estadiamento e diagnóstico diferencial
Infertilidade *
monitorização da ovulação
avaliação do endométrio
mensuração e contagem dos folículos
acompanhamento de ciclos estimulados
Ginecologia
mioma
cisto anexial
localização de DIU
pós-tratamento medicamentoso
exame pós-operatório
Procedimentos Invasivos
biopsia aspirativa de cisto anexial
culdocentese
punção folicular para captação de oócitos
Tabela 3 - Principais indicações da USG Transvaginal.
* Sempre que possível o estudo deverá ser complementado com o Doppler-Colorido Vaginal.
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3. ULTRA-SONOGRAFIA TRIDIMENSIONAL
Introdução
A ultra-sonografia tridimensional tem sido utilizada há vários anos, mas mesmo assim os debates continuam sobre a sua real aplicação clínica em ginecologia e obstetrícia.
A reconstrução da superfície da face fetal, através do modo de renderização, foi erroneamente eleita pela mídia como o melhor do 3D. Apesar de ser a mais utilizada para as
pacientes em obstetrícia, não necessariamente é a mais importante. Não há dúvida de que
a imagem da face fetal intra-útero realmente impressiona, mas esta técnica ainda necessita de mais aceitação entre os especialistas em medicina fetal.
Em ginecologia a ultra-sonografia tridimensional tem mostrado aplicações mais significativas na rotina diária.
Técnica
Nos aparelhos atuais de ultra-sonografia tridimensional, o processamento da imagem 3D
é feito através de uma varredura bidimensional automática, com agrupamento computadorizado das imagens, ordenadas de modo a formar um bloco digitalizado, que possa ser
manipulado de forma a permitir novos planos de corte, reconstituição de superfície e pósprocessamento.
Possibilidades do 3d
Possibilidade de se avaliar planos alternativos como corte inclinado, corte frontal e 90º,
principalmente em ultra-sonografia transvaginal e transretal, em que temos menor
mobilidade do transdutor.
Reconstrução de planos obtidos em janelas mais favoráveis.
Avaliação adequada de planos superficiais.
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Estudo preciso do volume dos órgãos.
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Armazenamento do bloco volumétrico com avaliação posterior (pós-processamento).
Aumento do ganho diagnóstico assim como uma melhor documentação em determinadas situações.
Função VOCAL (Análise Virtual do Órgão por Computador).
Acreditamos que no momento atual o ultra-som 3D deva ser um complemento da ultrasonografia bidimensional, em casos selecionados.
3D em Obstetrícia
Classicamente indicada em torno de 28 semanas, tem na verdade sua maior utilidade na
avaliação da superfície fetal, melhorando a compreensão do tipo e da extensão de determinadas anomalias.
Não devemos deixar de ressaltar a sua precariedade na avaliação de estruturas internas
do feto.
P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S D A U LT R A - S O N O G R A F I A
3 D E M O B S T E T R Í C I A - S U P E R F Í C I E F E TA L
Face fetal
Coluna fetal
Extremidades
Tabela 1 - Principais indicações da ultra-sonografia 3D em obstetrícia
3D em Ginecologia
A possibilidade de se avaliar planos alternativos como corte inclinado, frontal e 90º,
principalmente em ultra-sonografia transvaginal, em que temos menor mobilidade do
transdutor.
Estudo preciso do volume dos órgãos.
Armazenamento do bloco volumétrico, de forma que possamos fazer uma avaliação
posterior.
Utilização do Power-Doppler na avaliação da angio-arquitetura do órgão.
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3D E M G I N ECOLOG IA
Anomalias congênitas do útero
Miomas
Pólipos
Avaliação da cavidade endometrial
Tumores anexiais
Tabela 2 - Principais indicações da ultra-sonografia 3D em ginecologia
3D e a Mama
A mamografia ainda é o método de imagem de eleição no rastreamento do câncer de
mama.
Corte Frontal: plano de corte virtual e impossível de se realizar com a ultra-sonografia
bidimensional.
Corte frontal: o tumor benigno tem padrão compressivo e o maligno padrão retrátil.
Vantagem de ser indolor, não irradiar, melhor para pacientes jovens e possibilidade de
uso do Power-Doppler na pesquisa da angio-arquitetura das mamas.
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4. ECOCARDIOGRAFIA FETAL
Nos últimos anos, o acelerado desenvolvimento de novas tecnologias aplicadas ao estudo
do feto, tornou possível o diagnóstico pré-natal da maioria das anomalias congênitas. A
introdução da ultra-sonografia bidimensional em obstetrícia foi decisiva para o início dos
estudos não invasivos do concepto. Bom et al. (1971), utilizam vez primeira o ultra-som
para o estudo da morfologia cardíaca fetal.
O diagnóstico intra-uterino precoce de anomalias cardíacas fetais, anatômicas ou funcionais, nos permite em alguns casos o tratamento intra-uterino do concepto (arritmias), já
em outros, nos possibilita adequado planejamento do parto, com equipe especializada a
postos para prestar adequado atendimento ao recém-nascido.
Incidência
As cardiopatias congênitas constituem um conjunto de anomalias do desenvolvimento do
sistema cardiovascular fetal, que assumem importância visto corresponderem à cerca de
10% das anomalias congênitas diagnosticadas no recém-nascido. A incidência das malformações cardíacas nos recém-nascidos tem mostrado cifras variáveis segundo diversas
publicações, aceitando-se hoje a taxa de 0,8% a 1,0% dos nativivos. Nos países desenvolvidos, a cardiopatia congênita é a primeira causa de mortalidade neonatal, sendo responsável por 30% de todos os óbitos ocorridos nesse período.
Indicações da ecocardiografia fetal
Certo grupo de gestantes possui risco aumentado de vir a apresentar fetos com algum
tipo de cardiopatia. Nesse grupo, é imperiosa a realização de exames mais sofisticados,
feito por pessoal especializado, vale dizer, a ecocardiografia fetal. Na tabela 1, encontram-se as principais indicações para a realização da ecocardiografia fetal.
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Exame do coração fetal
Durante a realização da ecocardiografia fetal, inicialmente utilizamos a ultra-sonografia bidimensional (modo-B) (figura 1), seguindo-se com o modo-M, com o Doppler-pulsátil, e finalmente com o Doppler-colorido. A utilização dessas quatro técnicas é fundamental para o
completo exame do coração fetal, tanto em termos morfológicos quanto funcionais. Do
ponto de vista técnico, a época ideal para a realização do exame ecocardiográfico se situa
em torno da idade gestacional de 20 semanas (18 a 22), muito embora em alguns casos
selecionados pode ser tentado em época mais precoce, valendo-se da via transvaginal.
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E C O C A R D I O G R A F I A F E TA L
História familiar ou pregressa positiva
Doenças maternas
Diabetes Mellitus
Doenças auto-imunes (Lúpus)
Fenilcetonúria
Isoimunização Rh
Exposição a agentes teratogênicos
Medicamentos anti-convulsivantes
Lítio, Álcool
Agentes anti-hipertensivos e tocolíticos (indometacina)
Rubéola
Gestação anormal
Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)
Alteração do volume do líquido amniótico
Gestação múltipla (notadamente as monocoriônicas)
Anomalia anatômica fetal rastreada ao ultra-som
Arritmia cardíaca fetal
Hidropisia fetal ( imune e a não-imune)
Translucência Nucal (TN) anormal
Doppler do ducto venoso anormal no primeiro trimestre
Tabela 1 - Ecocardiografia fetal: principais indicações
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Figura 1 - Avaliação do coração fetal ao modo-B: corte de quatro câmaras normal
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5. ESTUDO CITOGENÉTICO PRÉ-NATAL
Nas duas últimas décadas, observamos grande desenvolvimento nas ciências biomédicas, notadamente na Genética Médica. Com o aprimoramento de técnicas obstétricas de
coleta de material fetal para estudo citogenético, e a precisão em sua análise laboratorial,
parece-nos óbvio que todos os fetos de "alto-risco" para alterações de cariótipo (aneuploidias), devam ser investigados citogeneticamente.
Didaticamente, num primeiro instante, podemos dividir todas as gestantes em dois grandes grupos:
1. Gestantes de "baixo-risco" para apresentarem fetos com anomalias citogenéticas
(fetos de baixo-risco).
2. Gestantes de "alto-risco" para apresentarem fetos com anomalias citogenéticas
(fetos de alto-risco).
5.1. Testes Não-Invasivos
(Marcadores não-invasivos de risco de aneuploidia fetal)
Gestantes de "baixo-risco" ( fetos de baixo risco )
Neste grupo encontram-se as gestantes que a princípio, não possuem nenhum fator que
possa aumentar sua probabilidade de vir a ter um feto com cariótipo anormal. O risco do
concepto apresentar alguma cromosomopatia é igual ao da população em geral. Portanto,
fora a ansiedade do casal que deve ser avaliada pontualmente, não teríamos indicação formal para o estudo citogenético fetal através de métodos invasivos (biopsia de vilo corial,
amniocentese e cordocentese).
Por se tratar de grupo não isento de apresentar cariopatia fetal, à semelhança dos países
do primeiro mundo, propomos de maneira universal a realização de testes não-invasivos (marcadores não-invasivos) nestes fetos de baixo-risco, através de métodos biofísicos e / ou bioquímicos, feitos entre 11 e 20 semanas de gestação ( preferencialmente
entre 11 e 13 semanas de gestação).
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Importante salientar que estes marcadores não-invasivos de aneuploidia fetal, funcionam
somente como rastreadores, ou seja, são capazes de identificar no grupo de baixo-risco,
aqueles fetos que merecem investigação adicional mais precisa, portanto diagnóstica, realizada através de procedimentos invasivos que visam o estabelecimento do cariótipo fetal.
De maneira geral, marcador não-invasivo anormal, indica risco aumentado para aneuploidia fetal, notadamente as trissomias.
5.1.1. Marcadores Biofísicos
Translucência Nucal (TN)
Trata-se da representação ultra-sonográfica de acúmulo anormal de líquido na região
nucal fetal durante o primeiro trimestre da gestação (figura 1). Usualmente regride durante o segundo trimestre, mas quando persiste pode evoluir para edema nucal ou higroma
cístico. A fisiopatologia da translucência nucal anormal (aumentada) pode ter como possíveis mecanismos: insuficiência cardíaca associada a anomalias do coração e grandes
vasos, congestão venosa na cabeça e pescoço, anormalidade ou atraso no desenvolvimento do sistema linfático, falha na drenagem linfática, anemia fetal ou hipoproteinemia,
infecção congênita e composição alterada da matriz extracelular.
A presença de TN anormal (figura 2), está associada a risco aumentado de aneuploidia
fetal, notadamente a Síndrome de Down (tabela 1).
É importante salientar que uma TN alterada, também está associada a outras patologias
fetais, como, por exemplo, displasias ósseas e principalmente cardiopatia fetal, sendo inclusive indicação formal para a realização de ecocardiografia fetal.
Figura 1 - Representação esquemática de uma TN alterada.
Iconografia do Centro de Medicina Fetal do Rio de Janeiro
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Figura 2 - Exame ultra-sonográfico mostrando uma TN anormal
( > 2,5 mm)
TRAN S LU CÊN CIA N U CAL
Técnica
USG Transvaginal ou Transabdominal
Oportunidade do exame
11 a 13 semanas
(preferencial)
CCN (adequado)
45 a 84 mm
Normal
< 2,5 mm
Sensibilidade
70 a 80%
(rastreamento de aneuploidias)
Tabela 1 - Informações gerais a respeito da translucência nucal
Osso Nasal
Uma das características mais evidentes na Síndrome de Down é o osso do nariz pequeno,
aparentemente achatado, sinal que aparece devido a hipoplasia ou ausência daquele osso.
Após a publicação do trabalho do Prof. K. Nicoloides et al, do King's College de Londres
em 2001, onde correlacionam a ausência ou hipoplasia do osso nasal com a síndrome de
Down e outras cromossomopatias, passamos a utilizar este marcador no exame rotineiro
do primeiro trimestre da gestação, ocasião em que medimos a translucência nucal e insonamos o ducto venoso com o intuito de avaliar risco para aneuploidias.
A vantagem deste marcador em relação aos outros utilizados no 1º trimestre é que ele pode
ser avaliado durante o segundo e o terceiro trimestres, visto que se trata de uma malformação estrutural, permanecendo portanto por toda a gestação.
O plano de aquisição da imagem para observar o osso nasal é o mesmo tecnicamente uti27
lizado na medida da translucência nucal e do comprimento cabeça-nádegas (figura 3).
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No exame ultra-sonográfico entre 11 e 14 semanas de gestação, o osso nasal não é visualizado em cerca de 60-70% dos fetos com trissomia 21 (figura 4), e em menos de 1% nos
fetos cromossomicamente normais. Na pesquisa da incidência de ausência de osso nasal
devemos observar as características raciais, sendo que é substancialmente mais alta em
Afro-Caribenhos que em Caucasianos.
Figura 3 - Presença de osso nasal (setas)
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Figura 4 - Ausência de osso nasal (seta) em feto com Síndrome de Down
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PESQUISA DO OSSO NASAL
Técnica
USG Transvaginal
11 a 13 semanas
(preferencial)
Normal
presença do osso nasal
Anormal
ausência ou hipoplasia
Sensibilidade
60 a 70 %
Tabela 2 - Informações gerais a respeito da do osso nasal
Doppler-Colorido do Ducto Venoso (DCDV)
O ducto venoso é um shunt fisiológico entre a veia umbilical intra-hepática e a veia cava inferior, fazendo com que aproximadamente 50% do sangue bem oxigenado oriundo da veia
umbilical, devido à sua diferença de velocidade (três vezes superior ao da veia cava), passe
diretamente ao átrio direito, e através do forame oval alcance as câmaras esquerdas do coração, para oxigenar áreas nobres como o miocárdio e cérebro fetal (fluxo preferencial).
No sonograma-doppler do ducto venoso normal, observam-se dois "picos": o primeiro
corresponde à sístole ventricular, associado ao relaxamento atrial; o segundo corresponde à diástole ventricular, período de enchimento passivo do ventrículo, que se segue por
um segmento da onda representada pelo ponto A positivo, que se associa à fase de
enchimento ventricular ativo ou contração atrial ( onda A ) ( figura 5 ).
29
Figura 5 Sonograma-doppler de
Ducto Venoso normal. S: sístole ventricular;
D: diástole ventricular.
A: contração atrial
D A
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Como o forame oval está fechado durante a contração atrial, a este tempo o fluxo no ducto
venoso vai refletir o gradiente entre o átrio e o ventrículo direitos. Desta forma, alterações
na hemodinâmica fetal manifestada por aumento da pressão venosa central, associada à
falência cardíaca, podem ser precedidas por alterações na velocidade de fluxo do ducto
venoso, característica que pode ser usada para seu diagnóstico.
Baseados em alguns trabalhos da literatura passamos a utilizar a dopplerfluxometria colorida de ducto venoso no primeiro trimestre da gestação como rastreador de cromossomopatias e defeitos cardíacos maiores. Estima-se que 40 a 50% dos fetos portadores de
trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down) e 90% dos fetos com trissomia do cromossomo 18 (Síndrome de Edwards), possuem algum tipo de cardiopatia, e provavelmente a disfunção cardíaca nestes pacientes seria a responsável pela onda velocimétrica alterada no ducto venoso.
Consideramos o sonograma-doppler do ducto venoso anormal, portanto presença de
risco para aneuploidia fetal, quando observamos ausência de onda A, ou quando esta é
reversa (figura 6 e 7).
Figura 6 - Sonograma-doppler anormal do Ducto Venoso. Onda A ausente ou reversa
30
Figura 7 - Sonograma-doppler anormal do Ducto
Venoso. Onda A reversa
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DOPPLE R-COLOR I DO DO D UCTO VE NOSO
Técnica
USG Transvaginal com Doppler Colorido
11 a 13 semanas
(preferencial)
Normal
fluxo unidirecional com onda A contínua
Anormal
onda A ausente ou reversa
Sensibilidade
90 %
Tabela 3 - Informações gerais a respeito do Doppler do Ducto Venoso
Doppler-Colorido da Artéria Umbilical (DCAU)
Durante o primeiro trimestre da gestação, a presença de diástole Zero no sonogramadoppler da artéria umbilical, faz parte de processo fisiológico normal, devido fundamentalmente a alta resistência do sistema viloso terciário.
A presença de Diástole Reversa (DR) no sonograma-doppler da artéria umbilical em gestação de primeiro trimestre é achado anormal, correlacionando-se com risco aumentado
de aneuploidia fetal (figura 8 e tabela 4).
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Figura 8 - Sonograma-doppler anormal da Artéria Umbilical em gestação de primeiro trimestre.
Presença de diástole reversa
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D OPPLE R-COLOR I D O D E ARTÉR IA U M B I LI CAL
Técnica
USG Transvaginal com Doppler Colorido
11 a 13 semanas
(preferencial)
Normal
fluxo diastólico presente ou zero
Anormal
fluxo diastólico reverso
Sensibilidade
60 %
Tabela 4 - Informações gerais a respeito do Doppler da Artéria Umbilical
5.1.2. Marcadores Bioquímicos
São determinadas substâncias presentes no soro materno, que podem ser dosadas, nos
dando uma idéia do risco fetal para algumas aneuploidias (tabela 5). Para uma perfeita
interpretação do risco fetal, esta dosagem deverá ser realizada por grupos experientes,
que possuam curvas próprias de normalidade, que utilizem fatores de correção que levem
em conta principalmente a raça da paciente e o número de fetos, assim como a idade gestacional correta.
Os marcadores bioquímicos poderão ser utilizados isoladamente, ou de forma combinada, sendo esta a nossa recomendação, pois aumenta a sensibilidade do método, diminuindo também a taxa de falsos positivos.
Bioquímicos de primeiro trimestre (soro materno)
PAPP-A
ß hCG livre
Bioquímicos de segundo trimestre (soro materno)
Alfa-fetoproteína
diminuído
aumentado
ANORMAL
< 0,8 MoM
ß hCG
> 2 DP
Estriol
< 2 DP
Tabela 5- Marcadores Bioquímicos mais utilizados para rastreamento fetal de Aneuploidias.
MoM = múltiplo da mediana. DP = desvio padrão
32
ANORMAL
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Beta- hCG livre no soro materno
Após a 10a semana e com a evolução da gestação, normalmente a concentração sérica
materna de ß-hCG livre diminui, porém em muitos fetos com trissomia do cromossomo 21,
os níveis séricos estão aumentados em relação às gestações de fetos normais. Estudos
em gestações afetadas, mostraram que a sensibilidade deste rastreador bioquímico isolado (somente a fração livre do ß-hCG) foi de 35% para a Síndrome de Down, com uma taxa
de falso positivo de 5%.
PAPP-A (proteína plasmática A associada à gravidez)
Vários estudos mostraram que os níveis séricos de PAPP-A em gestações com fetos portadores de trissomia do 21 estão mais baixos quando comparados às gestações com
fetos normais, mostrando portanto tratar-se de método útil no rastreamento desta patologia. Spencer et al. (1999), em estudo que envolveu 210 gestações com trissomia do 21,
examinadas entre 10 e 14 semanas, obteve uma sensibilidade de aproximadamente 40%
para uma taxa de falso positivo de 5%, quando utilizou a dosagem isolada do PAPP-A.
Beta-hCG livre associado ao PAPP-A
Ao associarmos os dois marcadores bioquímicos séricos maternos mais importantes do
primeiro trimestre, estima-se que a taxa de detecção para trissomia do cromossomo 21
seja de aproximadamente 60%. Se a esses dois marcadores bioquímicos de primeiro trimestre associarmos a medida da translucência nucal, teremos uma taxa de detecção de
aproximadamente 80 %.
Acreditamos que a associação de dois ou mais testes de rastreamento (biofísicos e bioquímicos) parece ser a conduta mais acertada no intuito de aumentar a nossa sensibilidade e diminuir os casos de falsos positivos (tabela 6).
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M A R CA D O R E S N Ã O - I N VA S I VO S M A I S U T I L I Z A D O S
Primeiro Trimestre da Gestação (mais indicado pela precocidade)
Biofísicos
anormal
Medida da Translucência Nucal
≥ 2,5 mm
Fluxo de Ducto Venoso
onda A ausente ou reversa
Doppler-Colorido da Artéria Umbilical
diástole reversa
Bioquímicos
anormal
PAPP-A
diminuído
ß hCG livre
aumentado
Teste Combinado Bioquímico & Ultra-sonográfico
Medida da Translucência Nucal
Dosagem materna de PAPP-A
Dosagem materna de ß hCG livre
Segundo Trimestre da Gestação (mais tardio e menos utilizado)
Métodos Bioquímicos
anormal
Alfafetoproteína
< 0,8
ß hCG
> 2 DP
Estriol
< 2 DP
Métodos Biofísicos
anormal
Medida da prega cutânea occipital (PCO)
> 5 mm
Medida isolada do úmero
< 2 DP
Índice do diâmetro biparietal / fêmur
> 1,5 DP
Tabela 6 - Súmula dos marcadores não-invasivos mais utilizados para rastreamento fetal de aneuploidias. MoM =
múltiplo da mediana. DP = desvio padrão
5.2. Testes Invasivos (Testes invasivos diagnósticos)
Em 1909, após análise de 350 casos, Shuttleworth relatou a associação entre Síndrome de
Down e idade materna (tabela 7). Sabemos que aproximadamente 30% dos recém-nascidos
com trissomia do cromossomo 21 são oriundos de gestantes ditas de alto-risco, quando esta34
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belecemos como ponto de corte a idade de 35 anos. Estas gestantes com idade igual ou
superior a 35 anos projetadas para o momento do parto, estariam portanto automaticamente
situadas entre as que necessitariam de investigação citogenética por procedimentos invasivos.
R I S C O PA R A S Í N D R O M E D E D OW N BA S E A D O N A
I D A D E M AT E R N A E I D A D E G E S TA C I O N A L
Idade materna
11 - 13 semanas
20
1/898
1/1527
25
1/795
1/1352
30
1/526
1/895
32
1/388
1/659
34
1/262
1/446
36
1/165
1/280
38
1/98
1/167
40
1/57
1/97
42
1/32
1/55
44
1/18
1/30
ao nascimento
Tabela 7 - Correlação entre a idade materna e o risco da Síndrome de Down
Gestantes de "alto-risco" ( fetos de alto risco )
Este grupo é composto por gestantes que possuem algum fator que aumente a sua probabilidade de virem a ter um filho com o cariótipo anormal. Por apresentarem risco aumentado de cromossomopatia fetal, a feitura de exames invasivos para o estabelecimento do
cariótipo se torna compulsória (tabela 8).
P R I N C I PA I S I N D I CA Ç Õ E S PA R A O
E S TA B E L E C I M E N T O D O C A R I Ó T I P O F E TA L
Idade materna avançada ( ≥ 35 anos )
História pregressa ou familiar positiva
Pais portadores de translocação do tipo balanceada
Malformação fetal rastreada pela ultra-sonografia
Hidropisia fetal não-imune
Crescimento intra-uterino restrito (CIUR precoce e grave)
Marcadores não invasivos de cariopatia fetal positivos
Ansiedade do casal (casos individualizados, indicação relativa)
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Tabela 8 - Principais indicações para o estabelecimento do cariótipo fetal
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Procedimentos Invasivos Diagnósticos
Para a coleta de material fetal visando o estabelecimento do seu cariótipo, atualmente dispomos de inúmeras técnicas, que permitem a obtenção de material de boa qualidade,
sendo procedimentos de baixo risco e de elevada precisão diagnóstica. As técnicas mais
utilizadas são: a biopsia de vilosidades coriônicas (tabela 9), a amniocentese (tabela 10)
e a cordocentese (tabela 11).
B IOPS IA D E VI LO COR IAL
10 a 13 semanas
Resultado
1 semana
Risco (abortamento)
0,5 %
Peseudo-mosaicismo
1,0 %
Tabela 9 - Referências básicas da Biopsia de Vilo Corial
AMNIOCENTESE
a partir de 15 semanas
Resultado
2 semanas
Risco (abortamento)
0,4 %
Tabela 10 - Referências básicas da Amniocentese
CORDOCENTESE
≥ 18 semanas
Resultado
< 1 semana
Risco (perda fetal)
0,8 %
Tabela 11 - Referências básicas da Cordocentese
Vale lembrar que, nas gestantes Rh negativo, a administração de imunoglobulina anti-Rh
é mandatória após qualquer procedimento invasivo.
A seguir apresentamos nosso protocolo de acompanhamento das gestantes de "baixo36
risco" e "alto-risco", para aconselhamento citogenético pré-natal (figura 9).
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Figura 9 - Protocolo de acompanhamento citogenético pré-natal
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6. AVALIAÇÃO DA VITABILIDADE FETAL
O estudo pormenorizado da vitabilidade fetal se faz necessário principalmente em gestações de alto-risco, onde suspeitamos de algum grau de insuficiência placentária, em fetos
que já atingiram sua viabilidade. Por outro lado, em gestações de baixo-risco, muito embora com a realização dos exames numa freqüência de repetição menor, a avaliação da vitabilidade fetal também se justifica, no sentido de podermos rastrear alguma situação de
sofrimento fetal que possa estar passando de maneira desapercebida, e dessa forma evitarmos seqüelas ou surpresas indesejáveis.
Os principais testes biofísicos para a avaliação da vitabilidade fetal são:
Cardiotocografia Basal
Perfil Biofísico Fetal
Dopplerfluxometria: Perfil Hemodinâmico Fetal
Cardiotocografia basal
A cardiotocografia basal (CTG), consiste no registro da freqüência cardíaca fetal (FCF),
da contratilidade uterina espontânea, e dos movimentos fetais (MF). Trata-se de importante teste biofísico, capaz de nos informar acerca do bem estar fetal.
As atividades biofísicas fetais não são eventos surgidos ao acaso, mas sim, iniciados,
mantidos e regulados por mecanismos complexos, integrados no sistema nervoso central
(SNC) fetal. Por conseguinte, a avaliação das atividades biofísicas do concepto, mais
especificamente a CTG, permite que se obtenha indiretamente, informações relativas ao
grau de higidez do seu SNC.
Princípio geral do comportamento fetal - a presença de resposta biofísica normal, v. g. ,
aceleração da fcf aos movimentos fetais ( MF ), indica que a porção do seu SNC responsável por esta função está intacta e funcionante. Via-de-regra, qualquer fator que deprima o SNC, notadamente a hipoxia, tenderá a reduzir ou abolir as funções biofísicas do
concepto, portanto alterando o resultado da cardiotocografia basal.
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A cardiotocografia basal é o melhor exame biofísico fetal capaz de detectar hipoxia no seu SNC.
Indicações:
Na gestação de alto-risco, ou como rotina para o rastreamento do sofrimento fetal crônico descompensado.
Oportunidade do exame:
A partir de 28-30 semanas de gestação.
Padrões de Cardiotocografia basal (CTG):
1. Padrão Reativo:
Por nós caracterizado pela presença de pelo menos uma única aceleração à movimentação fetal (AMF), ou ao estímulo acústico (EA), em 20 minutos de registro. Consideramos
aceleração, o aumento da fcf ≥ a 15 bpm, a partir da linha de base.
O padrão reativo indica normoxia do SNC fetal, e nesse particular boa higidez do concepto. Em pacientes com quadro clínico estável (compensado), o padrão reativo nos dá
segurança aceitável por prazo médio de uma semana.
2. Padrão Não-reativo (suspeito):
Ausência de AMF ou ausência de aceleração aos estímulos acústicos, em tração de 40
minutos de duração. Caracteriza-se como padrão suspeito, onde existe a possibilidade de
graus iniciais de hipoxia do SNC fetal. Presente o traçado não-reativo, e uma vez optado pela
manutenção da gravidez, é imperiosa a sua repetição pelo menos 3 vezes por semana.
3. Padrão Suspeito Grave (não-reativo grave):
Caracterizado pelo aparecimento de desacelerações tardias (DIP do tipo II), que corresponde a comprometimento metabólico do concepto, com hipoxia do SNC. Corresponde
ao sofrimento fetal descompensado, estando indicado a interrupção da gravidez.
4. Padrão Terminal:
Caracterizado pela presença de oscilação do tipo lisa ou sinusóide. Quando presente
indica grave comprometimento fetal, com importante hipoxia do SNC e acidose do concepto. Sua presença indica interrupção imediata da gestação. Correlaciona-se com elevados índices de morbiletalidade perinatal.
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5. Padrão Umbilical:
Caracterizado pelo aparecimento de desacelerações do tipo variável, que correspondem
à compressão funicular. Podem estar associados ao padrão reativo, não-reativo, suspeito
grave ou terminal. DIPs em forma de "U", não relacionados à contração uterina.
Quando do tipo "favorável", se associa à melhor prognóstico fetal, e quando "desfavorável", geralmente denota comprometimento metabólico fetal, com hipoxia do SNC, estando nesses casos indicado a interrupção da gestação.
A figura 1, mostra a classificação da Cardiotocografia Basal por nós utilizada.
Figura 1 - Classificação da Cardiotocografia Basal (adaptado de Montenegro et al., 1990)
Perfil Biofísico Fetal
O Perfil Biofísico Fetal (PBF) pretende avaliar a vitabilidade do concepto na gestação de
alto-risco através da análise de cinco variáveis fetais, todas biofísicas, carecendo para a
sua realização de apenas um cardiotocógrafo e de um aparelho de ultra-sonografia. Em
1980, Manning et al., propuseram vez primeira o PBF, com resultados clínicos estimulantes. Nos dias de hoje, trata-se de método biofísico já consagrado, sendo utilizado em
larga escala.
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O PBF é composto pela avaliação de cinco variáveis biofísicas fetais, a saber:
Cardiotocografia Basal (CTG)
Volume do Líquido Amniótico (vLA)
Movimento Respiratório Fetal (MRF)
Movimento Fetal (MF)
Tono Fetal (TF)
Através da análise destas variáveis do PBF, atribuímos notas que quando somadas poderão variar de 0 a 10 (figura 2). Consideramos como normal, resultados de 8 a 10 (fetos
hígidos); e como anormal resultados ≤ 6 (fetos comprometidos) (figura 3).
É importante sinalar que os resultados obtidos com a análise do PBF só nos permitem
avaliar a higidez fetal no que se refere ao grau de oxigenação do seu sistema nervoso central (SNC).
Pelo fato do grau de maturidade placentária não se correlacionar com hipoxia fetal, a sua
avaliação sonográfica, que antes compunha o PBF, foi conforme consenso internacional,
excluída do mesmo.
Merece citação o trabalho de Vintzileos et al., sobre o valor preditivo do PBF na avaliação
anteparto do concepto. Afirmam os autores que durante o neurodesenvolvimento do feto,
um nível mais elevado de oxigênio é necessário para a formação dos centros do sistema
nervoso central (SNC) e das atividades reflexas biofísicas. Essas atividades reflexas biofísicas, que se tornam primeiramente ativas no desenvolvimento do concepto, são as últimas
a desaparecer, uma vez presente a hipoxia. Como por exemplo, o centro responsável pela
manutenção do tono fetal (área subcortical), a função primeira a surgir na vida intra-uterina
(7,5 a 8,5 semanas), é a última a paralisar-se em presença de grave hipoxia fetal. Por outro
lado, os centros responsáveis pela regulação da freqüência cardíaca fetal (fcf), avaliados
pela cardiotocografia (CTG), que são os últimos a se tornarem ativos no neurodesenvolvimento fetal, são os primeiros a paralisar-se frente a regime de hipoxia intra-uterina.
A investigação de Vintzileos et al., tem considerável importância na avaliação biofísica do
concepto, porque nos permite avaliar a intensidade do comprometimento fetal. No PBF, a
primeira variável aguda a se alterar, em regime de hipoxia do SNC fetal, é a cardiotocografia basal (CTG), seguida pelo movimento respiratório fetal (MRF), movimento fetal (MF), e a
última portanto, já tardia, o tono fetal (TF).
Além das variáveis agudas do PBF, merece importância outra variável: o volume do líquido amniótico (vLA). A oligoidramnia é o único marcador crônico de insuficiência placentária, portanto de sofrimento fetal, do PBF.
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Em trabalho por nós realizado na Maternidade-Escola da UFRJ, no qual correlacionamos
os resultados do PBF com o pH e o PO2 do sangue fetal colhido por cordocentese,
observamos relação significativa entre os parâmetros bioquímicos estudados no sangue
da veia umbilical, e os resultados obtidos através da análise do PBF. Relevante é o comprometimento do concepto (asfixia) quando presente o PBF anormal (82%).
Indicações:
Na gestação de alto-risco, ou como rotina para rastrear sofrimento fetal descompensado.
Oportunidade do exame:
A partir de 28 semanas.
Figura 2 - Pontuação do Perfil Biofísico Fetal (PBF). Índice máximo = 10; mínimo = 0; normal ≥ 8; suspeito = 6;
anormal ≤ 4 (adaptado de Montenegro el al., 1986)
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Figura 3 - Protocolo de acompanhamento da vitabilidade fetal com o PBF, na gestação de alto-risco. * = se a
gestação for < 34 semanas
Dopplerfluxometria: Perfil Hemodinâmico Fetal
A avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo útero e fetoplacentário pelo Doppler, representa importante aquisição da propedêutica obstétrica moderna, de particular interesse
em gestações de alto-risco.
O crescimento normal do concepto e a sua oxigenação dependem da adequada perfusão
do espaço interviloso, mercê da atuação de complexo sistema vascular que tem origem
nas artérias uterinas, com alguma contribuição das artérias ovarianas. A perfusão insuficiente da placenta acompanha a maioria dos casos de crescimento intra-uterino restrito
(CIUR) assimétrico de terceiro trimestre, e provavelmente todas as pacientes com toxemia hipertensiva. A asfixia antenatal está freqüentemente associada a estas condições, e
é hoje a maior causa de morbiletalidade perinatal.
Circulação uteroplacentária e fetoplacentária normal.
As artérias uterinas se ramificam em ambos os lados do útero, caminhando através de 1/3
do miométrio antes de se dividirem em artérias arqueadas. As artérias arqueadas então
circundam, anterior e posteriormente o útero, paralelamente à sua superfície e formam
44
anastomoses com as artérias arqueadas contralaterais, aproximadamente na linha média
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do órgão. Das artérias arqueadas, e progredindo em ângulo reto, partem as artérias radiadas que se ramificam para formar as artérias espiraladas, que irrigam a decídua basal e
principalmente o espaço interviloso, fundamental para as trocas materno-fetais (figura 4).
Pode-se portanto depreender do exposto, que do lado materno da circulação placentária,
as artérias espiraladas são fundamentais para a adequada perfusão do espaço interviloso, sítio principal de nutrição e oxigenação fetal.
Na gestação normal, mecanismos fisiológicos, vale dizer, ondas de migração do citotrofoblasto extravilositário que culminam com a destruição da capa músculo-elástica das artérias espiraladas, fazem com que exista importante diminuição na resistência destas artérias com o
evolver da gestação, resultando em melhor perfusão sanguínea no espaço interviloso.
No lado fetal da circulação fetoplacentária, de relevante para o entendimento da dopplerfluxometria, é o fato de que 50-60% do sangue que flui pela aorta fetal passa pelas artérias umbilicais, prosseguindo até o sistema viloso terciário, circulação terminal de baixa
resistência, "mergulhada" no espaço interviloso, e fundamental para que ocorram as trocas materno-fetais. Qualquer aumento na resistência vascular do sistema viloso terciário,
prejudicará estas trocas, e poderá ser rastreada através do aumento concomitante da
resistência vascular das artérias umbilicais.
Figura 4 - Representação
esquemática da circulação da
placenta humana. Em detalhe
o espaço interviloso (de
Cohen-Overbeek et al.,1985)
Análise do sonograma Doppler
O Doppler é hoje largamente utilizado em estudos hemodinâmicos. Mensurações quantitativas do fluxo sanguíneo têm sido prejudicadas pela elevada incidência de erros metodológicos, o que tem limitado o seu emprego na prática clínica.
Devido à excelente correlação clínica e a maior praticidade metodológica, hoje realizamos,
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na maioria das vezes, uma análise qualitativa da onda de velocidade de fluxo (OVF). A aná-
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lise da forma da onda de velocidade de fluxo (OVF) - um enfoque qualitativo - se vale da
mensuração de índices que independem do ângulo de insonação das artérias, vale dizer:
relação A/B, índice de resistência (RI) e índice de pulsatilidade (PI) (figura 5).
Cada onda exibe uma fase sistólica e outra diastólica. O ponto A corresponde ao pico sistólico do ciclo, e o ponto B ao fim da diástole. A velocidade de fluxo na fase sistólica decorre da contração ventricular (sístole) cardíaca; o fluxo na diástole resulta dos efeitos continuados da contração cardíaca, combinado à elasticidade dos vasos (compliance), agindo
contra a resistência vascular periférica.
Do exposto podemos concluir que quanto maior a resistência vascular, menor será o componente diastólico da onda (ponto B), e portanto maior será a relação A/B.
Figura 5 - Os diversos índices utilizados na análise da forma da onda de velocidade de fluxo (OVF). Todos os índices independem do ângulo de insonação (de Cohen-Overbeek et al., 1985)
Aplicação clínica
Após 16 anos de experiência com o método, verificamos que o Doppler ganhou relevo
significativo na avaliação do prognóstico da gestação e na avaliação do bem-estar fetal;
pela sua precocidade, acuidade e simplicidade, tornando-se também ferramenta insubstituível para o rastreamento de diversas condições materno-fetais.
1.Avaliação do prognóstico da gestação (artérias uterinas)
A análise dopplerfluxométrica das artérias uterinas se presta fundamentalmente para a
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avaliação do prognóstico da gestação.
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Durante a prenhez normal, em torno de 20 semanas, o trofoblasto invade o leito placentário e migra através de toda a extensão das artérias espiraladas, que têm suas capas
músculo-elásticas destruídas, tornando-se portanto vasos de baixa resistência, o que propicia adequada perfusão do espaço interviloso. Quando este fenômeno de migração trofoblástica se completa satisfatoriamente (até 26 semanas de gestação - placentação normal), ao estudo com o doppler, constatamos a elevação da velocidade diastólica do fluxo,
a diminuição dos índices de resistência e o desaparecimento da incisura (depressão entre
o componente sistólico e diastólico na onda de velocidade de fluxo) nos sonogramasdoppler das artérias uterinas até 26 semanas de gestação.
A persistência da incisura (uni ou bilateral) nos sonogramas das artérias uterinas após 26
semanas de gestação (figura 6), apresenta forte correlação com o aparecimento clínico
(hipertensão) da toxemia (sensibilidade de 65% e especificidade de 85%), estando inclusive indicado nesses casos o uso profilático de mini-dose de aspirina (50 mg/dia), até o termo,
na tentativa de se evitar ou pelo menos minimizar o aparecimento clínico desta patologia
hipertensiva (figura 7). Vale a pena salientar, que o poder rastreador de toxemia, que a análise do sonograma-doppler das artérias uterinas nos oferece, é tanto maior quanto maior
número de incisuras presentes (unilateral e bilateral) e a presença de índices anormais.
Figura 6 - Sonograma-Doppler de artéria uterina, mostrando a persistência de incisura, em gestação superior a
26 semanas (iconografia do autor)
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Figura 7 - Protocolo de avaliação do prognóstico da gestação e uso da aspirina, baseado na análise
Dopplerfluxométrica das artérias uterinas (de Arnaud-Fonseca et al., 1994)
2. Avaliação da Vitabilidade Fetal - Perfil Hemodinâmico Fetal.
É o Perfil Hemodinâmico Fetal (PHF), estudo pormenorizado da circulação fetal. Faz-se
necessário quando pretendemos avaliar a vitabilidade fetal, e principalmente quando
desejamos identificar o fenômeno de "centralização fetal". Como exame de rastreamento
na identificação de fetos de risco para sofrimento secundário à hipoxia, devido na maioria
das vezes à insuficiência placentária, também se mostra muito eficaz.
Em gestações de alto-risco, deverá fazer parte da rotina propedêutica pré-natal a partir de
28 semanas de gestação (viabilidade fetal), de forma seriada. Em gestações de baixorisco, também deverá fazer parte da rotina de acompanhamento pré-natal, porém em freqüência menor, e como rastreador de sofrimento fetal.
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O estudo da hemodinâmica fetal, tomando por base o registro-doppler (velocimetria), nos
dias de hoje, parece ser o melhor parâmetro de exploração fetal que define a sua vitabilidade, a existência de sofrimento fetal (mesmo na sua fase compensada), correlacionando-se fortemente com padrões bioquímicos ominosos para o concepto (acidose, hipoxia,
anoxia), em análise de sangue fetal colhido por cordocentese.
Na realização do PHF, necessitaremos de equipamento sofisticado: ultra-som de alta-resolução com doppler-pulsátil e doppler-colorido acoplados. Poderemos estudar inúmeros
vasos (arteriais e venosos) fetais como, por exemplo, a artéria umbilical, a aorta fetal, a
artéria renal fetal, a carótida comum, a cerebral média, a cava inferior, a veia umbilical, o
ducto venoso, entre outros.
No nosso serviço, como rotina, inicialmente estudaremos a artéria umbilical (AU) e a
artéria cerebral média (ACM). Dependendo dos resultados obtidos poderemos ampliar o nosso estudo, principalmente para o território venoso fetal, estudando o ducto venoso e a cava inferior.
A insuficiência placentária, principalmente naquelas secundárias à vasculopatias, acaba
por determinar obstrução progressiva no sistema viloso terciário, com aumento na sua
resistência, o que por sua vez acarreta hipoxia fetal. A alteração na circulação do sistema
viloso terciário, segundo Trudinger et al., só iria alterar o sonograma-doppler da artéria
umbilical, quando ocorresse no mínimo 50% de obstrução do sistema arteriolar terciário.
Com cerca de 90% de obstrução, o doppler da artéria umbilical exibiria uma de suas alterações mais severas, a diástole-zero (figura 8), ou seja, ausência de fluxo sanguíneo durante a fase diastólica do sonograma-doppler. Na presença de obstrução de cerca de 95% do
sistema terciário, teríamos o aparecimento da diástole-reversa na AU. Qualquer causa de
insuficiência placentária que se adapte a esse modelo (p.ex. toxemia), terá no estudo dopplerfluxométrico da artéria umbilical, método útil para a avaliação da vitabilidade fetal.
Figura 8 - Sonograma-Doppler da artéria
umbilical, mostrando Diástole Zero (iconografia do autor)
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O uso do Doppler nos tem ensinado que existe uma forte correlação entre a velocimetria
da artéria umbilical e a vitabilidade do concepto. Fluxos alterados da AU se associam a
vitabilidade fetal comprometida, sendo que neste particular, a ausência de fluxo durante a
diástole - diástole-zero - ou mesmo a sua inversão - diástole-reversa - constituem as alterações mais extremas, acompanhadas de elevadíssima taxa de morbiletalidade perinatal.
Do ponto de vista hemodinâmico, este fenômeno reflete enorme resistência periférica (no
sistema viloso terciário), capaz de impedir o fluxo de sangue à placenta, pela artéria umbilical, durante a sístole cardíaca fetal.
Centralização fetal.
Em face a hipoxemia, o concepto lança mão de mecanismo defensivo, onde há redistribuição do sangue por vasodilatação e vasoconstricção seletiva. A vosodilatação seletiva para órgãos nobres, como o cérebro, coração e supra-renais; têm como finalidade
principal o aumento de fluxo sanguíneo para estes territórios, visando fundamentalmente manter uma normoxia seletiva (figura 9), é a centralização.
A centralização, mesmo na sua fase inicial dita "compensada", não é fenômeno inócuo,
pois através da vasoconstricção, o feto diminui o aporte sanguíneo a órgãos considerados menos nobres, como rim, pulmão, intestino, e carcaça. Daí, maiores índices de morbiletalidade perinatal, principalmente devido a oligoidramnia, síndrome de angústia respiratória e enterocolite necrotizante, entre outras.
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Figura 9 - Fisiopatologia do mecanismo defensivo fetal frente a hipoxemia. Redistribuição de fluxo visando a
manutenção de normoxia em órgãos considerados nobres - Centralização (iconografia do Centro de Estudo de
Medicina Fetal do Rio de Janeiro)
No início da centralização, o Perfil Biofísico Fetal (PBF) e a Cardiotocografia (CTG), cujas
variáveis agudas são reguladas por centros localizados no sistema nervoso central do
concepto, se apresentam normais (sofrimento fetal crônico "compensado"), e assim permanecem enquanto houver normoxia no cérebro e no coração. Nesta fase, o doppler já
revela alterações, e o Perfil Hemodinâmico Fetal (PHF) está anormal. O fluxo da artéria
umbilical mostra pequena velocidade de fluxo diastólico (alta resistência - relação A/B elevada); e o da artéria cerebral média (ACM), velocidade diastólica aumentada (anormal relação A/B diminuída, baixa resistência) (figura 10). Diz-se que na centralização, a relação umbílico-cerebral (U/C) é anormal (>1), predominam os fluxos da artéria cerebral
média sobre os da artéria umbilical, o que não ocorre em condições normais.
Revela assim a Dopplerfluxometria, o sofrimento fetal ainda na sua fase "compensada",
enquanto o Perfil Biofísico Fetal e a Cardiotocografia Basal apenas tardiamente, já no seu
estágio "descompensado".
Com a evolução e o agravamento da hipoxemia fetal, mesmo estando centralizado, o concepto não mais consegue manter normoxia cerebral e cardíaca, e somente nesta fase é que
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o PBF e a CTG estarão alterados, é o sofrimento fetal crônico "descompensado" (figura 11).
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Figura 10 - Sofrimento fetal crônico compensado - Dopplerfluxometria e Perfil Biofísico Fetal
(iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)
Figura 11 - Sofrimento fetal crônico descompensado - Dopplerfluxometria e Perfil Biofísico Fetal
( iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)
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Somente na fase terminal do sofrimento fetal, devido a grave e generalizada acidose, ocorrerá vasiplegia generalizada, falência cardíaca e edema cerebral, determinando o fenômeno da "descentralização", o que corresponde a feto agônico, na maioria das vezes descerebrado ou então com graves seqüelas neurológicas.
O doppler da circulação venosa fetal (veia cava inferior, veia umbilical e ducto venoso),
também tem o seu papel na avaliação da vitabilidade do concepto, muito embora se alterem muito tardiamente dentro do Perfil Hemodinâmico Fetal.
Dificuldades no fluxo sanguíneo através do átrio direito fetal, seja pela freqüência cardíaca
anormal, seja por insuficiência cardíaca, são condições potencialmente adversas para o
concepto. Fluxo reverso elevado na veia cava inferior (VCI) durante a contração atrial, pulsação venosa na veia umbilical e ausência de ponto A ou onda A reversa no ducto venoso, parecem ser marcadores destes distúrbios.
A presença de fluxo reverso aumentado na VCI, principalmente quando associado à diástole-zero na AU, acresce o risco de morbiletalidade perinatal em cinco vezes.
Conduta
Antes de ocorrer aumento no fluxo cerebral, o Doppler da AU já mostra circulação reduzida (relação A/B elevada), mas a relação A/B alterada, a não ser quando atinge o seu
grau máximo (diástole-zero ou diástole-reversa), não nos informa isoladamente a respeito
das condições de vitabilidade fetal. Só após o concepto centralizar a sua circulação, é
que teremos o primeiro sinal objetivo de sofrimento fetal.
A interrupção da gravidez apenas quando anormal a relação A/B da artéria umbilical (apenas
índices anormais, sem diástole-zero), pode ser muito precoce; por outro lado, vigente a diástole-zero (cuja duração pode ser desconhecida), muito tardia.
Uma vez, através do PHF, diagnosticada a centralização, a continuação da gravidez ao
invés de ser benéfica para o concepto poderá lhe trazer sérias complicações no período
neonatal. A interrupção da gestação ao momento da centralização, certamente traria
resultados perinatais melhores (precocidade diagnóstica) do que os obtidos quando o critério de interrupção da gestação fosse fornecido pela Cardiotocografia (CTG) anormal ou
Perfil Biofísico Fetal (PBF) alterado (métodos tardios).
Concluímos portanto que, dependendo da nossa infra-estrutura perinatal (UTI Neonatal), o
momento oportuno para indicarmos a interrupção da gestação, seria quando diagnosticado
a centralização fetal. A CTG e o PBF, salvo a avaliação do volume do líquido amniótico, por
serem variáveis muito tardias, ficariam relegadas a segundo plano, sendo utilizadas em casos
selecionados, principalmente aqueles associados à prematuridade extrema (figura 12).
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Figura 12 - Critérios para a indicação da interrupção da gravidez (PHF e PBF)
(Iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)
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7. PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO BIOFÍSICO
NA GESTAÇÃO DE ALTO-RISCO
A seguir, nosso protocolo geral de acompanhamento biofísico da vitabilidade fetal na gestação de alto-risco.
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8. PERFIL BIOFÍSICO DO EMBRIÃO
O aborto espontâneo, de maneira geral, ocorre em 10 a 25% das gestações clinicamente
diagnosticadas. Todo o esforço no sentido de se avaliar a vitabilidade ovular, i. e. do
embrião, parece-nos justificado, visto que em muitas ocasiões o preciso conhecimento do
prognóstico gestacional se torna necessário.
A ultra-sonografia tem sido utilizada para a avaliação das gestações de primeiro trimestre
com bons resultados. Atualmente, como uso sistemático da via transvaginal, ganhamos
muito em termos de precocidade e acurácia diagnóstica, tornando-se portanto a via de
rotina no estudo de gestações do primeiro trimestre.
Com a advento do Doppler-Colorido acoplado à via transvaginal, finalmente nos foi possível fechar o ciclo propedêutico morfológico-funcional, na avaliação da gestação no primeiro trimestre.
O Perfil Biofísico do Embrião (PBE) pretende assessorar a vitabilidade ovular da gestação no primeiro trimestre através da avaliação de variáveis biofísicas, carecendo para a
sua realização de dois procedimentos não-invasivos: a Ultra-sonografia Transvaginal
(USTV), e o Doppler-Colorido Transvaginal (DCV).
O presente capítulo tem por finalidade sistematizar a metodologia empregada na avaliação da vitabilidade ovular de primeiro trimestre, para que desta forma tenhamos informações preditivas acerca do prognóstico da gestação nas suas 13 primeiras semanas.
A despeito de várias críticas relacionadas à nomenclatura do PBE, visto que a partir de
10 semanas, segundo vários autores, o embrião passa a ser chamado de feto; continuamos a utilizá-la, pois além de ser nome já consagrado, tendo logrado boa aceitação entre
os colegas, nos transmite a clara intenção que é a de se avaliar a vitabilidade ovular da
gestação de primeiro trimestre.
Fundamentalmente, o PBE deverá ser realizado entre 5 e 12 semanas de gestação, através de Ultra-sonografia transvaginal com Doppler-Colorido.
A partir do estudo das variáveis Sonográficas, conjuntamente com as Dopplerfluxométricas, é que teremos condições de avaliar qualitativamente o prognóstico gestacional,
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vale dizer, a vitabilidade ovular (tabela 1).
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PERFIL BIOFÍSICO DO EMBRIÃO (PBE)
VA R I Á V E I S
VA R I Á V E I S
S ON OG RÁFI CAS
D OPPLE R FLUXOMÉTR I CA
Avaliação do Saco Gestacional
Avaliação do Fluxo Retro-placentário
Avaliação do Índice do Saco
Avaliação do Fluxo do Corpo
Gestacional
Sonoanatomia Embrionária
Crescimento Ovular
Lúteo Gravídico
Avaliação do Fluxo das
Artérias Uterinas
Marcadores de risco para
Avaliação do Fluxo do Ducto Venoso
Aneuploidias Fetais
Avaliação do Fluxo da Artéria Umbilical
Batimentos Cárdio-embrionário
Movimento Embrionário
Vesícula Vitelina
Tabela 1 - Variáveis Sonográficas e Dopplerfluxométricas do Perfil Biofísico do Embrião
Variáveis Sonográficas
Classicamente, o ultra-som tem sido utilizado no primeiro trimestre para a avaliação da
vitabilidade embrionária, confirmação da idade gestacional, diagnóstico da prenhez ectópica e diagnóstico de anomalias fetais maiores. A introdução da via transvaginal, com sondas de alta freqüência, permitiu estudo mais preciso e precoce da gestação do primeiro
trimestre, assim como ampliação de sua utilização no estudo da embrioanatomia sonográfica e no rastreamento de marcadores biofísicos de risco para aneuploidias fetais.
Sabemos que as anomalias cromossômicas são responsáveis por aproximadamente 50%
a 60% das perdas gestacionais no primeiro trimestre.
Avaliação do Saco Gestacional
Na avaliação do saco gestacional (SG), os pontos mais importantes que deveremos levar em
consideração durante o exame serão: a sua implantação, conteúdo, contorno e o seu tamanho.
A presença de SG de contorno irregular, com ausência do sinal do "duplo saco decidual",
com forma alongada e de implantação baixa (heterotópica), se associa a péssimo prognóstico gestacional. Quando a estes dados adicionamos a presença de hematoma subcoriônico significativo (maior que 50%), poderemos esperar índices de abortamentos
superiores a 95%.
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Outro ponto de fundamental importância é a identificação do Saco Gestacional pequeno
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para a data. A identificação sonográfica de SG menor do que o esperado para a idade
gestacional, ou de crescimento reduzido em exames seriados, em gestações de 6 a 9
semanas, mesmo com atividade cárdio-embrionária presente, está associado a pobre
prognóstico gestacional, com índices de abortamento espontâneo superiores a 80%. Por
outro lado, a presença de SG de tamanho, e/ou crescimento normais, com batimento cárdio-embrionário presente, em gestações de 6 a 9 semanas, se associam a bom prognóstico gestacional, com índices de abortamento espontâneo inferiores a 2%.
Mister salientar, que a presença de saco gestacional de diâmetro médio maior do que 20
mm, onde pela ultra-sonografia transvaginal não podemos identificar o embrião, é sinal de
péssimo prognóstico gestacional, podendo tratar-se de ovo anembrionado.
Avaliação do Índice do Saco Gestacional
O Índice do Saco Gestacional (ISG), é obtido a partir da diferença entre o diâmetro médio
do saco gestacional (dm SG), e o comprimento cabeça-nádegas do embrião (CCN).
Trata-se basicamente de indicador matemático relacionado ao crescimento do saco gestacional e ao crescimento do embrião. Deve ser utilizado principalmente em gestações
entre 6 a 9 semanas.
A presença de ISG anormal, vale dizer, menor do que 5 mm, está associado a péssimo
prognóstico gestacional, com índices de abortamento superiores a 90%. A presença de
índice anormal (< 5 mm), mostra importante oligoidramnia de primeiro trimestre, o que na
maioria das vezes se deve a grave e precoce insuficiência placentária, devido fundamentalmente à Síndrome de mal adaptação do trofoblasto, ou alguma aneuploidia.
Ao revés, a presença de ISG normal, ou seja, maior que 5 mm, se associa a bom prognóstico gestacional.
Avaliação dos Batimentos Cárdio-embrionário
A prova mais precoce de uma gestação viável é quando observamos a presença de atividade cardíaca embrionária. Com o advento da ultra-sonografia transvaginal com transdutores de alta freqüência, conseguimos obter facilmente imagens da atividade cardíaca
embrionária em épocas bem precoces. Na totalidade dos casos normais, pela via transvaginal, a avaliação do BCE já deve ser feita a partir da 6ª semana de gestação (inclusive). A não visualização e registro do BCE em gestação com 6 semanas ou mais é indicativo de perda gestacional.
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Vários autores referem que em embriões normais, a freqüência cardíaca é crescente da 5ª
semana (82 bpm) até a 9ª semana (156 bpm). Em gestações de primeiro trimestre, a presença de bradicardia significante se associa a elevados índices de perda gestacional. A partir da 6ª semana de gestação, o achado de BCE menor que 85 bpm, deve alertar para a
possibilidade de morte embrionária com abortamento espontâneo (Merchiers, et al; 1991).
O achado de BCE de 100 bpm a partir da 7ª semana, é indicativo de repetição do exame
em 1 semana. No caso de observarmos freqüência cardíaca menor ou igual neste novo
exame, devemos considerar a possibilidade de 97% para a ocorrência de morte embrionária com sucessivo abortamento (Wladimiroff, et al.; 1992).
Avaliação dos Movimentos do Embrião
Em gestações normais, os movimentos do embrião começam a ser visualizados, ao ultrasom, a partir da 8ª semana de gestação. No início, são esporádicos, basicamente de tronco, espásticos, e com o evolver da prenhez (12 a 16 semanas) tornam-se mais coordenados e regulares.
Goldstein, I. et. al.; 1991, obervaram que em gestações normais, foi possível visualizar o
movimento embrionário através da ultra-sonografia transvaginal em 100% dos casos
quando se tratava de gestações superiores a 8 semanas, ou que apresentassem saco
gestacional maior do que 30 mm de diâmetro médio. Concluíram que a não observação
dos movimentos embrionários em gestações superiores a 9 semanas (saco gestacional
maior que 30 mm de diâmetro médio), deva alertar ao clínico sobre possíveis complicações na evolução da prenhez, estando associado a elevados índices de abortamento.
Avaliação da Vesícula Vitelina
A Vesícula Vitelina torna-se evidente ao exame sonográfico transvaginal (USTV) a partir de
5 semanas de gestação, medindo neste momento cerca de 4 mm de diâmetro médio. A
não visualização da Vesícula Vitelina à USTV, na maioria das vezes está relacionada a gestações anembrionadas.
Alterações na sua forma (alongada), no seu contorno (irregular), na sua textura acústica
(hiperecogenicidade), ou no seu diâmetro, podem estar associadas a péssimo prognóstico gestacional, com elevados índices de abortamento espontâneo. Vesícula Vitelina apresentando diâmetro médio menor que 4 mm, ou maior que 10 mm, se associam a prognóstico ovular reservado.
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Ferrazi, E. et. al.; 1985, estudando 845 gestações de primeiro trimestre, verificaram através do acompanhamento do desenvolvimento embrionário pelo ultra-som, que a relação
entre o volume da vesícula vitelínica e o comprimento cabeça-nádegas (CCN), encontrava-se aumentada naqueles casos onde ocorreu óbito embrionário. Acreditam que isto se
deva ao acúmulo de substâncias nutritivas que não foram metabolizadas pelo embrião.
Lindsay, D.J. et. al.; 1992, utilizaram a USTV para estudar o desenvolvimento da vesícula
vitelina em relação ao CCN e a média dos diâmetros do saco gestacional. Neste estudo,
verificaram que o diâmetro da vesícula vitelina acima de dois desvios padrão da média se
correlacionou com desenvolvimento anormal do embrião, culminando com abortamentos,
anomalias cromossômicas e malformações fetais.
Avaliação dos Marcadores Sonográficos de Risco para
Aneuploidias Fetais
Um dos marcadores sonográficos mais importantes no primeiro trimestre, para se avaliar o
risco fetal de cromossomopatias, é a medida da Translucência Nucal (TN).
A medida da TN deverá ser realizada preferencialmente utilizando-se a via transvaginal,
num corte longitudinal do embrião, entre 11 e 13 semanas e 6 dias de gestação, estando intimamente relacionada ao prognóstico gestacional, visto que quando aumentada, se
associa a elevado risco de aneuploidia fetal, notadamente as trissomias; tendo sensibilidade superior a 80% para se rastrear a Síndrome de Down. Consideramos como anormal TN ≥ 2,5 mm.
Variáveis Dopplervelocimétricas (Doppler-Colorido Vaginal)
Para um perfeito crescimento e evolução satisfatória de uma gestação, necessitamos de
uma gama de modificações circulatórias tanto no território uterino, quanto ovariano.
As modificações circulatórias, de maneira geral resultam no aumento da vascularização,
com aumento significativo no número de vasos e do seu diâmetro médio, assim como na
redução dramática de sua resistência; tudo colaborando para um aumento considerável
do fluxo sanguíneo, indispensável para se suprir o aumento na demanda de nutrientes e
oxigênio, exigida pela gestação incipiente (Kurjak, A, et al; 1991).
Com o advento do Doppler-Colorido Vaginal (DCV), começamos a poder identificar e
quantificar estas modificações fisiológicas, o que nos permitiu um melhor entendimento
da fisiologia da gestação de primeiro trimestre, assim como avaliar o prognóstico da gestação, tornando-se portanto ferramenta indispensável nos dias de hoje.
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Mais recentemente, observou-se que a avaliação dopplervelocimétrica da Artéria
Umbilical e do Ducto Venoso no primeiro trimestre, quando anormais, se associam a risco
aumentado de aneuploidia fetal, sendo atualmente considerados como marcadores dopplervelocimétricos imprescindíveis no rastreamento não invasivo de aneuploidias fetais.
A precisa investigação das modificações no fluxo sanguíneo materno e ovular na gestação de primeiro trimestre, tornou-se portanto procedimento de rotina, e variável de suma
importância no Perfil Biofísico do Embrião.
Avaliação do Fluxo Retroplacentário
A placenta humana consiste de uma porção materna e outra fetal.
Na face materna da placenta, temos a decídua basal, onde encontramos o espaço interviloso que é nutrida pelas artérias espiraladas, responsáveis pelo aporte sanguíneo deste
espaço, de fundamental importância para a nutrição e oxigenação ovular. As artérias espiraladas derivam das artérias radiais, que por sua vez são ramos das artérias arcuadas,
derivadas das artérias uterinas.
No lado fetal da placenta, teremos as vilosidades coriônicas, vale dizer, o trofoblasto vilositário, onde encontraremos as arteríolas vilositárias (sistema viloso), que "mergulhadas"
no espaço interviloso (materno), serão as responsáveis pelas trocas materno-ovulares.
Mister salientar, que em última análise todo o sistema vascular viloso está conectado às
artérias umbilicais.
Diante do exposto, podemos concluir que para uma perfeita oxigenação e nutrição ovular,
culminando num perfeito desenvolvimento do concepto, é de fundamental importância uma
adequada interação materno-ovular, vale dizer, uma adequada adaptação circulatória
materna frente à invasão ovular (invasão trofoblástica).
Na gestação normal, onde o prognóstico gestacional é favorável, devido à adequada adaptação circulatória materna, observamos significante aumento do número de vasos subcoriônicos
(notadamente as artérias espiraladas), assim como dos seus calibres, onde devido fundamentalmente à perda de suas capas músculo-elásticas, se tornam vasos de baixa resistência, tudo
concorrendo para aumento significante do fluxo sanguíneo, principalmente do espaço interviloso. Por outro lado, as arteríolas do sistema viloso (fetal), também apresentam estas modificações, que culminam com a diminuição de suas resistências, visando uma melhoria no processo de trocas, para atender uma demanda crescente de nutrientes para o concepto.
Uma perfeita invasão trofoblástica ovular na decídua basal materna, seguida de adequada adaptação circulatória, é fundamental para uma perfeita oxigenação e nutrição embrionária, observada nos casos de bom prognóstico gestacional.
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A análise dopplervelocimétrica com o Doppler-Colorido Vaginal, do fluxo sanguíneo retroplacentário (peri-trofoblástico), nos permite uma análise precisa destes fenômenos (Kurjak,
A, et al.; 1991).
Em condições normais, portanto de bom prognóstico gestacional, observaremos:
Aumento da vascularização retro-placentária, observada através do aumento do número de pontos coloridos obtidos no mapeamento colorido de fluxo deste espaço.
Aumento do pico da velocidade sistólica de fluxo retro-placentário, obtido através do
sonograma-doppler.
Diminuição da resistência vascular retro-placentária (vasos noviformados). Índice de Resistência (RI) menor que 0,50 , obtido através do sonograma-doppler.
A não observância destes requisitos de bom prognóstico, chamando atenção para a presença de fluxo retro-placentário de alta resistência, RI maior que 0,50 ; associa-se a prognóstico gestacional reservado, com elevados índices de abortamento espontâneo.
Avaliação do Fluxo das Artérias Uterinas
Como observamos no tópico anterior, as artérias espiraladas numa gestação normal, onde
a adaptação circulatória ocorreu de maneira adequada, exibem queda significativa de
suas resistências vasculares. Como sabemos que em última análise todas são derivadas
das artérias uterinas, é de se esperar que estas também exibam redução progressiva de
suas resistências.
Numa gestação normal, observamos já no primeiro trimestre, que na maioria das vezes as
artérias uterinas não possuem nenhum ponto de diástole zero.
A ausência de diástole zero, e a presença de Índice de Pulsatilidade (PI) menor do que
2,50 em gestações no primeiro trimestre, se associam a bom prognóstico gestacional. Em
exames seriados, no evolver da gestação, a queda progressiva do Índice de Resistência
é sinal importante de que o processo de placentação está ocorrendo de maneira adequada, portanto, também associado a bom prognóstico gestacional.
Avaliação do Fluxo do Corpo Lúteo Gravídico
A presença de Corpo Lúteo Gravídico funcionante e suficiente, é condição básica para a
manutenção da gestação até que a placenta assuma sua função endócrina, fato que ocorre por volta da 14ª semana de gestação.
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Como sabemos que o corpo lúteo funcionante, e na maioria das vezes suficiente, exibe
vascularização periférica de baixa resistência (vasos noviformados), o Doppler-Colorido
Vaginal passa a ser importante ferramenta no arsenal propedêutico para a sua avaliação.
Ao exame com o Doppler-Colorido, a presença de anel vascular periférico (colorido) ao
Corpo Lúteo, com fluxo de baixa resistência (RI menor que 0,50), está associado à suficiência funcional, portanto relacionado a bom prognóstico gestacional. Ao revés, em gestações inferiores a 13 semanas, a ausência do anel vascular periférico de baixa resistência, ou a presença de fluxo periférico de alta resistência (RI maior que 0,50), se relaciona
a Corpo Lúteo insuficiente, associado a elevadas taxas de abortamento.
Alguns autores tendem a valorizar ainda o fluxo da artéria ovariana homolateral como critério de avaliação do Corpo Lúteo, fato que não utilizamos na nossa prática diária, por
acharmos que é menos específico, e por conseguinte deva ser relegado a segundo plano.
Avaliação do Fluxo da Artéria Umbilical
Durante o primeiro trimestre da gestação, a presença de diástole Zero no sonogramadoppler da artéria umbilical, faz parte de processo fisiológico normal devido fundamentalmente a alta resistência do sistema viloso terciário.
A presença de Diástole Reversa (DR) no sonograma-doppler da artéria umbilical, em gestação de primeiro trimestre, é achado anormal, correlacionando-se com risco aumentado
de aneuploidia fetal.
Avaliação do Fluxo do Ducto Venoso
O ducto venoso é um shunt fisiológico entre a veia umbilical intra-hepática e a veia cava inferior, fazendo com que aproximadamente 50% do sangue bem oxigenado oriundo da veia
umbilical, devido à sua diferença de velocidade (três vezes superior ao da veia cava), passe
diretamente ao átrio direito, e através do forame oval alcance as câmaras esquerdas do coração, para oxigenar áreas nobres como o miocárdio e cérebro fetal ( fluxo preferencial).
No sonograma-doppler do ducto venoso normal, observam-se dois "picos": o primeiro
corresponde à sístole ventricular, associado ao relaxamento atrial; o segundo corresponde à diástole ventricular, período de enchimento passivo do ventrículo, que se segue por
um segmento da onda representada pelo ponto A positivo, que se associa a fase de
enchimento ventricular ativo ou contração atrial (onda A).
Como o forame oval está fechado durante a contração atrial, a este tempo o fluxo no ducto
venoso vai refletir o gradiente entre o átrio direito e o ventrículo. Desta forma, alterações
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na hemodinâmica fetal manifestada por aumento da pressão venosa central, associada à
falência cardíaca, podem ser precedidas por alterações na velocidade de fluxo do ducto
venoso, característica que pode ser usada para seu diagnóstico.
Baseados em alguns trabalhos da literatura passamos a utilizar a dopplerfluxometria
colorida de ducto venoso, no primeiro trimestre da gestação, como rastreador de cromossomopatias e defeitos cardíacos maiores. Estima-se que 40 a 50% dos fetos portadores de trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down) e 90% dos fetos com trissomia do cromossomo 18 (Síndrome de Edwards), possuem algum tipo de cardiopatia, e
provavelmente a disfunção cardíaca nestes pacientes seria a responsável pela onda velocimétrica alterada no ducto venoso.
Consideramos o sonograma-doppler do ducto venoso anormal, portanto, presença de risco
para aneuploidia fetal, quando observamos ausência de onda A ou quando esta é reversa.
Conclusão
Com a moderna propedêutica disponível nos dias atuais, a sistematização do estudo da
vitabilidade da gestação no primeiro trimestre, se torna imperiosa. A realização rotineira
do Perfil Biofísico do Embrião já é uma realidade, que cada vez mais nos auxilia no acompanhamento das gestações iniciais. Com o constante desenvolvimento de novas tecnologias, sem dúvida alguma, cada vez mais iremos incorporar novas variáveis ao PBE, visando o seu contínuo aprimoramento e portanto, sua capacidade de nos auxiliar em nossa
rotina diária.
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9. BIOPSIA DE VILO CORIAL
Mais recentemente, a tendência em termos de diagnóstico pré-natal tem sido a de optar
por métodos mais precoces, de preferência no primeiro trimestre. Esta postura apresenta as vantagens de aliviar a ansiedade provocada por um diagnóstico tardio (amniocentese), de oferecer a opção de um término mais seguro para a gravidez, e de permitir quando possível, uma terapia fetal mais precoce.
O desenvolvimento de técnicas para o diagnóstico citogenético pré-natal no primeiro trimestre, como é o caso da Biopsia de Vilo Corial (BVC), apresentaria portanto óbvias vantagens.
A BVC é baseada na colheita e análise de amostra de trofoblasto (vilo corial ou cório frondoso), que representa a parte de origem fetal da placenta; contrapondo-se a de origem
materna, que é constituída pela decídua basal. Essas células do cório frondoso (vilo corial) são derivadas do zigoto, refletindo portanto a constituição genética e metabólica fetal.
A Biopsia de Vilo Corial veio preencher importante lacuna temporal no diagnóstico genético pré-natal, pois além de ser exame precoce, podendo ser realizada a partir de 10 semanas, mostrou-se também ser muito ágil, visto que através da análise direta das metáfases espontâneas que existem normalmente no trofoblasto, consegue estabelecer o cariótipo fetal em 36 a 48 horas. De maneira geral não devemos dispensar o resultado após
cultura de curta duração, visto que mesmo que dependa da espera de aproximadamente
uma a duas semanas, nos apresenta confiabilidade muito mais aceitável.
Todas as anormalidades cromossômicas (estudo citogenético), deficiências enzimáticas
(estudos bioquímicos) e estudos de DNA (biologia molecular), identificáveis através da amniocentese, também podem ser diagnosticados pela BVC, e com a mesma confiabilidade.
A BVC pode ser realizada tanto pela via transcervical, quanto pela via transabdominal
(figura 1).
Somente em 1983, a BVC pela via transcervical com monitoração ultra-sonográfica contínua, começou a ser utilizada para o estudo citogenético pré-natal, conforme consta dos
trabalhos publicados por Brambati, et al. A via transcervical, realizada através da introdução de cânula pelo canal cervical endereçando o trofoblasto, sendo monitorada pelo ultra67
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som, apresenta algumas contra-indicações absolutas e relativas. Entre as absolutas incluise a presença de processos inflamatórios cervicais e vaginais (cervicites e vaginites),
canal cervical inacessível e a presença de vaginismo. Nas relativas podemos citar a presença de gestação múltipla, idade gestacional superior a 12 semanas e tentativa de biopsia anterior fracassada.
A BVC pela via transabdominal, por nós introduzida no Brasil (Arnaud-Fonseca, A.L. et.
al.; 1988), trata-se de importante via de acesso para a coleta de vilo corial. Vantagens
potenciais no que diz respeito à técnica de punção, aceitação da paciente, segurança do
procedimento, menores índices de complicações e abortamento, qualidade do material
colhido, menor manipulação intra-uterina e menores riscos de infecção, tem sido salientados no acesso transabdominal.
A via transabdominal, ao contrário da via transcervical que só deve ser feita até 12 semanas de gestação, não deve ficar restrita ao primeiro trimestre, podendo ser executada também em idades gestacionais mais avançadas (segundo trimestre).
Tendência mundial se faz no sentido de se dar preferência pela utilização da via transabdominal, visto possuir riscos indiscutivelmente menores.
A Biopsia de Vilo Corial pela via transabdominal, devido a sua praticabilidade, inocuidade e eficácia, deve ser o procedimento de escolha para o estudo citogenético pré-natal.
Muito embora a BVC possa ser realizada a partir de 8 semanas de gestação, damos preferência pela sua realização entre 10 a 12 semanas, visto que nesta fase torna-se procedimento de menor risco e de execução mais fácil.
Principais Indicações
A principal indicação da BVC, sem dúvida alguma está no estudo citogenético pré-natal
das pacientes de risco para algum tipo de aneuploidia fetal (tabela 1). O vilo corial colhido também se presta para outros estudos como alguns ensaios enzimáticos e estudos de
biologia molecular. As principais indicações da Biopsia de Vilo Corial se encontram resumidas na tabela 2.
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Idade materna avançada (≥ 35 anos no momento do parto)
História familiar positiva
História pregressa positiva
Pais portadores de translocação do tipo balanceada
Teste de rastreamento biofísico ou bioquímico positivo
Tabela 1 - Principais indicações para o estudo citogenético pré-natal
P R I N C I PA I S I N D I CA Ç Õ E S D A B I O P S I A D E V I L O C O R I A L
Estudo Citogenético Pré-natal
Estudos Bioquímicos
Estudos enzimáticos
Erros inatos do metabolismo
Mucopolissacaridoses
Doença de Tay-Sachs
Doença de Gaucher
Estudos Moleculares
Análise por sondas de DNA
Hemoglobinopatias
Fenilcetonúria
Síndrome do X frágil
Doenças ligadas ao sexo
Teste de paternidade
Tabela 2 - Principais indicações para a Biopsia de Vilo Corial
Por se tratar da via de maior aceitação mundial, sendo inclusive a de escolha na maioria
dos serviços de Medicina Fetal de todo o mundo, inclusive a do nosso serviço; só nos
referiremos a BVC pela via transabdominal (figura 1).
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Figura 1 - Técnica da
Biopsia de Vilo Corial
transabdominal. Via de
escolha na maioria dos
Serviços de Medicina
Fetal. Iconografia do
autor (Arnaud-Fonseca,
et al., 1990)
O exame sonográfico prévio é indispensável para se datar corretamente a gestação e se
avaliar a vitabilidade embrionária, assim como localizar precisamente o sítio ideal a ser realizada a biopsia, área que corresponde à maior massa placentária (cório frondoso).
A seguir, dependendo do local da inserção placentária, a paciente esvazia parcial ou totalmente a bexiga, o que facilita o trajeto a ser imposto à agulha de punção, além de aproximar o útero à parede abdominal. Vale referir, que para as placentas anteriores, damos preferência ao exame com a bexiga cheia, e para as posteriores com a víscera vazia.
Julgamos ser de fundamental importância o controle sonográfico imediato pós-punção. A
presença de atividade cárdio-embrionária normal, aliado à ausência de sinais de descolamento placentário ou hematomas, são sinais de bom prognóstico, estando associados à
redução de 50% dos riscos iniciais de abortamento.
Taxa de insucesso da BVC
A taxa de insucesso pode estar relacionada tanto à falha na coleta da amostra de vilo
corial (material escasso), quanto à sua análise laboratorial (falha de técnica laboratorial).
Vale a pena salientar a presença de mosaicismo confinado à placenta (pseudomosaicismo)
em 1% a 2% dos casos, sem nenhuma correlação com o genótipo fetal.
Entende-se como insucesso associado à coleta, quando após o procedimento observamos
quantidade insuficiente de material ou elevada contaminação da amostra com material
materno. Pela via transabdominal, a taxa de insucesso descrita na literatura internacional
oscila em torno de 2% na primeira tentativa, caindo para menos de 0,6% após a realização
da segunda tentativa. Quando comparamos os resultados de centros reputados, com
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grande experiência de BVC, com aqueles com menos de 200 procedimentos, torna-se evidente que a experiência é o fator mais importante para a obtenção de amostra adequada.
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Em nosso serviço, realizamos BVC transabdominal desde 1988; tendo acumulado 1.486
procedimentos até Junho de 2001 (experiência pessoal - Arnaud-Fonseca, A.L., 2001).
Nossa taxa de insucesso após a primeira punção foi de 0,94% (14 casos), caindo para
0,20% (3 casos) após a realização da segunda tentativa.
Riscos associados à BVC
As complicações maternas decorrentes da BVC transabdominal não são freqüentes. Ao
contrário do acesso transcervical, de maneira geral não observamos sangramento vaginal
após o procedimento, e o risco de infecção é extremamente baixo, não tendo sido relatado na literatura nenhum caso de septicemia associada ao acesso transabdominal. A queixa mais freqüente, que ocorre em 5% dos casos, é de leve cólica que cede em 24 horas,
não sendo necessária nenhuma recomendação especial.
Em 1991, Firth et. al. observaram 5 casos de malformações fetais envolvendo redução de
membros, micrognatia, defeitos de falanges distais e microglossia, em pacientes que se
submeteram à BVC em idade gestacional inferior a 10 semanas. Maiores estudos são
necessários para se confirmar de maneira inequívoca a correlação entre essas anomalias
e a BVC. Como medida de prudência, recomendamos a realização da BVC após 10
semanas de gestação.
Os índices de abortamentos associados ao procedimento são muito semelhantes entre os
principais serviços, principalmente quando se referem a pacientes com idade média de 38
anos. Para o cálculo da taxa de abortamento associado ao procedimento (BVC), devemos
expurgar do índice geral de abortamento, a taxa de abortamento espontâneo associado à
idade, e parte dos casos de aneuploidias, onde sabemos existir risco muito elevado de
perda fetal espontânea. De maneira geral, podemos considerar de 0,53% o risco de abortamento associado a BVC transabdominal, quando realizado por grupo experiente.
Conclusão
A Biopsia de Vilo Corial Transabdominal, por apresentar vantagens da precocidade e
rapidez, tornou-se até o momento o melhor método para o diagnóstico de aneuploidias e
patologias metabólicas autossômicas recessivas ou ligadas ao sexo, onde o risco de acometimento fetal é elevado. Quando nos deparamos com o comprometimento fetal, a precocidade deste método nos permite rápida instituição de medidas cabíveis, visando a melhor resolução do caso.
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10. AMNIOCENTESE
A amniocentese, sem sombra de dúvidas, é o procedimento invasivo obstétrico mais antigo de todos, que ainda permanece como o mais freqüentemente utilizado na obstetrícia
contemporânea. Trata-se da punção da cavidade amniótica para retirada de determinado
volume de líquido amniótico contendo células e produtos de origem fetal, ou administração de substâncias com objetivos diagnósticos ou terapêuticos.
Podemos dividi-las em dois grandes grupos, a saber: indicações propedêuticas e terapêuticas.
Indicações Propedêuticas
A partir da análise do líquido amniótico, podemos realizar inúmeros estudos visando o
diagnóstico de uma série de patologias fetais. Podemos realizar dosagens de certas proteínas, como é o caso da alfa-fetoproteína, praticar análises bioquímicas, especialmente
ensaios enzimáticos para alguns erros inatos do metabolismo, análise do DNA, e finalmente o cariótipo fetal (tabela 1). A determinação do cariótipo fetal é a principal indicação de
amniocentese na atualidade, utilizada nas mesmas situações da biopsia de vilo corial, e
também para o esclarecimento diagnóstico dos casos de mosaicismo restrito à placenta.
A dosagem de 17 alfa-hidroxiprogesterona no líquido amniótico realizada a partir de 15
semanas pode indicar um feto homozigoto portador de deficiência de 21-hidroxilase, portanto, comprometido pela síndrome de hiperplasia adrenogenital congênita. Através da
análise do líquido amniótico feita por PCR específico (reação em cadeia da polimerase),
podemos pesquisar infecção fetal.
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I M P O R TA N T E S D A A M N I O C E N T E S E
Estudo citogenético fetal
Estudo bioquímico do líquido amniótico
Estudo enzimático
Erros inatos do metabolismo
Mucopolissacaridose
Doença de Tay-Sachs
Doença de Gaucher
Dosagem de alfa-fetoproteína
Dosagem de 17alfa-hidroxiprogesterona
Estudo Molecular
Pesquisa de infecção fetal por PCR específica
Estudo de paternidade
Analise por sondas de DNA
Hemoglobinopatias
Fenilcetonúria
Síndrome do X frágil
Espectrofotometria na doença Rh
Testes de maturidade pulmonar fetal
Tabela 1 - Principais indicações propedêuticas da amniocentese
Indicações Terapêuticas
A amniocentese possui indicações importantes no tratamento de complicações obstétricas e fetais. Sua indicação para a descompressão da câmara amniótica em casos de polidramnia acentuada visando o alívio do desconforto respiratório materno, bem como o
desencadeamento de parto prematuro ou ruptura de membranas é bem conhecida. Em
casos diagnosticados de hipotireoidismo fetal, o tratamento pode ser feito pela administração direta ao concepto de hormônios tireoidianos, porquanto a placenta não permite a
passagem destas substâncias para a circulação fetal.
Também pode ser indicada para a realização de amnioinfusão em casos de oligodramnia,
para a melhor identificação de estruturas fetais pela ultra-sonografia.
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Técnica da Amniocentese
A amniocentese pode ser realizada por um único operador. Trata-se de procedimento ambulatorial, realizada preferencialmente após 15 semanas de gestação - amniocentese clássica,
sem necessidade de preparo prévio da paciente, vale dizer, jejum, antibioticoterapia profilática e tocólise intensiva (Figura 1). A amniocentese chamada de precoce, nos dias de hoje
é procedimento totalmente abandonado em todo o mundo, devido fundamentalmente às elevadas taxas de complicações.
Realizamos previamente exame sonográfico para identificarmos o melhor bolsão disponível e a melhor via de acesso, sempre que possível evitando a placenta.
Figura 1 - Técnica da Amniocentese
Transabdominal. Iconografia do
Centro de Medicina Fetal do Rio de
Janeiro.
Riscos e Complicações
Trata-se de método onde baixos índices de risco, tanto materno quanto fetal, se combinam com alta eficiência diagnóstica. Com a introdução da monitoração ultra-sonográfica
contínua da amniocentese, a taxa de malogro da punção, principalmente em casos de oligoidramnia, decresceu drasticamente; assim como a incidência de contaminação sangüínea do líquido amniótico, hemorragias materno-fetais e taxas de perda fetal. O risco de
perda fetal (aborto) associado à amniocentese oscila entre 0,3 a 0,4%, existindo consenso que este não deva ultrapassar 0,5%.
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Conclusão
Por se tratar de método de fácil execução, a accessível à maioria dos serviços, a amniocentese nos dias de hoje, sem dúvida alguma é o procedimento invasivo mais utilizado em
medicina fetal.
Mister salientar que em pacientes Rh negativas com parceiros Rh positivos, após a realização de qualquer procedimento invasivo descrito neste capítulo, deveremos prescrever
o uso da imunoglobulina anti-Rh.
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11. CORDOCENTESE
O acesso direto à circulação fetal foi o marco mais importante para o avanço da Medicina
Fetal até o momento, pois forneceu subsídios para o entendimento da fisiologia e fisiopatologia fetal, dando nova abordagem na propedêutica e terapêutica fetal intra-uterina.
Com o desenvolvimento dos equipamentos de ultra-som, o que garantiu crescente melhoria na resolução das imagens sonográficas, Daffos et. al. (1983) tentando evitar a iatrogenia suscitada pela fetoscopia, relataram nova técnica para a obtenção de sangue fetal puro,
por meio da punção da veia umbilical, pela via percutânea, valendo-se da monitoração ultrasonográfica contínua, a cordocentese.
Indicações
Mesmo tratando-se de procedimento invasivo, a cordocentese, é indiscutivelmente ferramenta fundamental na prática da Medicina Fetal. Em relação às suas indicações, podemos dividi-las em dois grandes grupos, a saber: propedêuticas e terapêuticas.
Indicações propedêuticas
O diagnóstico intra-uterino de patologias fetais tem se multiplicado sobremaneira nos últimos anos. Como indicações de diagnóstico pré-natal, a cordocentese pode ser utilizada
em diversas ocorrências obstétricas (Tabela 1).
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DA COR DOCE NTE S E
Estudo Citogenético (Cariótipo rápido)
Estudo de Desordens Genéticas (DNA)
Pesquisa de Infecção Fetal Congênita
Pesquisa de Desordens Hematológicas
Pesquisa de Distúrbios da Hemostase
Pesquisa de Doenças Metabólicas
Pesquisa de Deficiências Imunológicas
Controle do Bem -Estar Fetal (Gasometria)
Acompanhamento Fetal na Doença Hemolítica Pré-Natal
Pesquisa do Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)
Estudo da Hidropisia Fetal Não-Imune
Tabela 1 - Principais indicações propedêuticas da cordocentese
Cariótipo Fetal
O estudo citogenético realizado a partir dos linfócitos fetais oferece vantagens indiscutíveis. Além de ser tecnicamente mais fácil, o cariótipo obtido através da cordocentese
nos possibilita análise mais rápida - Cariótipo Rápido. O resultado do estudo
Citogenético pode estar concluído em 2 a 3 dias, ao invés dos 15 dias necessários na
investigação realizada a partir da Amniocentese. Essa agilidade no resultado é muito útil
quando decisões importantes devem ser tomadas na gestação avançada.
Na gravidez com mais de 18 semanas, preferimos a cordocentese ao invés da amniocentese para a feitura do cariótipo fetal. Na Tabela 2, podemos observar as principais indicações para a realização do cariótipo fetal a partir da cordocentese.
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P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S D E C A R I Ó T I P O F E TA L
PELA CORDOCENTESE
Malformação fetal rastreada pelo Ultra-som
Diagnóstico da Síndrome do X frágil
Polidramnia idiopática
Falha de cultura após amniocentese
Presença de mosaico na Amniocentese e/ou Biopsia de Vilo Corial
Tabela 2 - Principais indicações de cariótipo fetal pela cordocentese
Ao nosso ver, uma das melhores indicações para a realização do cariótipo fetal a partir da
cordocentese, é a presença de anomalia estrutural fetal rastreada pelo Ultra-som. De
maneira geral, a maioria das malformações fetais, podem ser diagnosticadas pelo Ultrasom até 18 a 20 semanas. A correlação existente entre anomalias estruturais fetais e anomalias cromossômicas é bem conhecida, principalmente as cardíacas, digestivas e renais.
Doze a quinze por cento das malformações congênitas maiores se associam a aneuploidias, sendo que esta correlação pode ser ainda maior nos casos de malformações cardíacas ou digestivas (40%), ou quando associadas ao CIUR.
Desordens Genéticas
Recentemente, devido ao desenvolvimento da Genética Molecular, a análise de diversas
situações genéticas, através de sondas gênicas (sondas de DNA), se tornou possível. Tal
pesquisa pode ser realizada através da análise do sangue fetal colhido por cordocentese,
além da amniocentese ou da biopsia de vilo corial. Neste particular, chamamos a atenção
para o diagnóstico intra-uterino de doenças metabólicas (Distrofia Muscular de Duchene,
Doença de Tay-Sachs, entre outras), desordens hematológicas, principalmente as
Hemoglobinopatias (Talassemia e Anemia falciforme) e os distúrbios da coagulação ( Hemofilia A e B, Doença de Von Willebrand, Trombocitopenia Aloimune, Púrpura Trombocitopênica Auto-imune e Idiopática, entre outras).
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Infecções Congênitas
Sem dúvida alguma, um dos atributos da maior importância no diagnóstico pré-natal conseguido graças à cordocentese, foi a possibilidade de se identificar os fetos que realmente foram acometidos intra-útero por agentes infecciosos. Através da análise do sangue
fetal, podemos de maneira confiável avaliar a presença ou não de infecção fetal, seja por
parasitas, bactérias ou vírus.
A amostra de sangue fetal pura tem sido utilizada no diagnóstico de infecções congênitas como toxoplasmose, parvovírus, rubéola, citomegalovírus, herpes, varicela, entre outras. O diagnóstico sorológico, através de técnicas de radioimunoensaio, é baseado na
dosagem de anticorpos IgM específicos no soro fetal, em época na qual o concepto já
possa desenvolver resposta imunológica a estímulos antigênicos, vale dizer, após 21
semanas de gestação. Devemos lembrar, que atualmente contamos com o desenvolvimento de técnicas para o diagnóstico de infecção fetal, através de sondas de DNA ou
RNA específicas, oferecendo maior especificidade ao nosso diagnóstico; trata-se da reação em cadeia da polimerase (PCR).
Avaliação do Bem-Estar Fetal
Através da análise de variáveis hematológicas e gasométricas no sangue fetal, podemos avaliar a presença ou não de sofrimento fetal, trata-se do Perfil Bioquímico Fetal (PBQ). Como
principais sinais de sofrimento fetal crônico podemos observar a estimulação da eritropoiese
fetal, a redução da vida média eritrocitária e a presença de elevação de certas enzimas hepáticas, tais como a GGT e DHL. Os principais sinais de sofrimento fetal agudo se refletem basicamente na gasometria fetal, com a presença de acidose, hipoxia e hipercapnia.
Observamos que a avaliação do bem-estar fetal através da cordocentese, é importante recurso empregado na pesquisa da fisiologia fetal, contudo de menor interesse na prática clínica.
Doença Hemolítica Perinatal
Com o advento da cordocentese, observamos radical mudança tanto no acompanhamento, quanto no tratamento fetal na Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), marcado por significantes reduções na morbiletalidade perinatal associada a esta patologia. Atualmente,
podemos dizer que o moderno manejo fetal na DHPN está alicerçado na cordocentese.
O acesso direto à circulação fetal nos permitiu analisar diretamente amostras de sangue,
visando o preciso assentamento do grau de anemia do concepto, assim como a determinação da tipagem sangüínea e a realização do Coombs direto, entre outros.
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Indicações Terapêuticas
O acesso direto à circulação fetal, alcançado graças a cordocentese, nos abriu importante via de acesso que pode ser utilizada em diversas situações obstétricas, com o objetivo
de se instituir uma terapia efetiva para o concepto ( Tabela 3 ).
P R I N C I PA I S I N D I CA Ç Õ E S T E R A P Ê U T I CA S DA
CORDOCENTESE
Transfusão Intravascular Intra-uterina (TIV)
Infusão Intravascular de albumina
Infusão Intravascular de medicamentos
Transplante de Medula Óssea
Terapia Gênica
Feticídio seletivo
Tabela 3 - Principais indicações terapêuticas da cordocentese
Por intermédio da cordocentese, podemos administrar diversas drogas diretamente na circulação fetal, como é o caso dos curares para a imobilização fetal antes de transfusões,
dos antiarrítmicos no tratamento de taquiarritmias graves, entre outros. Significante contingente de fetos que apresentam hidropisia de origem não-imune apresentam baixos
níveis plasmáticos de albumina. Muito embora seja fenômeno secundário, verificou-se que
a administração intravascular de albumina e de furosemida conseguiu melhorar o prognóstico fetal em alguns casos.
O tratamento de gestação gemelar dicoriônica com discordância para anomalia congênita
é conturbado pelo desejo da maioria dos pais em conservar o feto sadio, mas não o afetado. Rodeck, et. al. (1982), descreveram técnica de feticídio seletivo por embolia gasosa, em
gestações dicoriônicas, através da injeção de ar esterilizado na veia umbilical do cordão do
gêmeo afetado, obtendo bons resultados.
A grande indicação terapêutica da cordocentese está na transfusão intravascular intrauterina (TIV). A anemia fetal, secundária a grave isoimunização Rh, é tratada pela transfusão de concentrado de hemácias diretamente na veia do cordão umbilical. A quantidade
transfundida é determinada pela estimativa do peso fetal, hematócrito fetal pré-transfusional e hematócrito do sangue transfundido. O hematócrito do concepto é verificado
aproximadamente a dois terços do tempo total da transfusão, e o volume transfundido é
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ajustado para fazer com que o hematócrito final do concepto fique entre 40% a 45%.
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A cordocentese revolucionou o enfoque diagnóstico e terapêutico da DHPN. Através da
determinação do hematócrito fetal, a espectrofotometria do líquido amniótico ficou relegada a segundo plano, particurlamente no segundo trimestre da gestação, e a transfusão
intravascular tornou obsoleta a via intraperitonial.
Técnica da Cordocentese
A cordocentese pode ser realizada por um único operador. Trata-se de procedimento
ambulatorial, realizada preferencialmente após 17 semanas de gestação, sem necessidade de preparo prévio da paciente, vale dizer, jejum, antibioticoterapia profilática e tocólise
intensiva ( Arnaud-Fonseca, A.L., et. al., 1990; Nicolaides, K. H., et. al., 1986 ).
Em nosso serviço, adotamos a técnica utilizada no King's College, Londres (Nicolaides,
K. H., et. al., 1986) (figura 1). Realizamos previamente exame sonográfico para identificarmos o cordão umbilical e sua inserção placentária, de modo que possamos determinar a
melhor via de acesso à punção e o melhor alvo a ser puncionado. Talvez seja essa a etapa
mais importante do procedimento. Sempre que possível optamos pela punção na inserção placentária do cordão umbilical.
Figura 1 - Técnica
da Cordocentese.
Iconografia do autor
(Arnaud-Fonseca,
et al., 1990)
Riscos e Complicações
Os riscos maternos associados ao procedimento são excepcionais, tendo índices de
complicações praticamente inexistentes.
Os risco de óbito fetal relacionado à cordocentese vai depender fundamentalmente da
experiência do operador e das condições fetais prévias ao exame. De maneira geral a cor82
docentese não deverá oferecer risco superior a 1% de perdas fetais (Nicolaides, K. H.,
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et. al., 1994; Arnaud-Fonseca, A. L., et. al., 1991). Sabemos que quanto mais precoce
a idade gestacional no momento do exame, maior o risco de perda fetal.
Daffos et. al. (1985), numa série de 562 cordocenteses consecutivas, realizadas para
pesquisa de infecção fetal para Toxoplasmose, relataram 7 casos de perda fetal. Weiner
et. al. (1991), relataram nenhum caso de perda fetal após a realização consecutiva de
594 cordocenteses.
Como complicações imediatas relacionadas à cordocentese, poderemos observar sangramento no local da punção, bradicardia fetal e contrações uterinas; ainda sendo apontadas como possíveis complicações tardias a corioamnionite, a amniorrexe prematura, e o
trabalho de parto prematuro.
O sangramento do cordão umbilical no ponto da punção pode ocorrer em até 40% dos
casos, sendo que de maneira geral não ultrapassa 30 segundos e não interfere com os índices hematimétricos fetais. Seu aparecimento é mais freqüente nas punções acidentais da artéria umbilical, mas mesmo nestes casos não devemos esperar o aparecimento de hematomas significantes do cordão umbilical que pudessem levar a fenômenos de compressão.
A bradicardia fetal no momento do exame pode ser observada em até 4% dos casos,
sendo passageira na maioria das vezes, com recuperação total em menos de 1 minuto. A
punção acidental da artéria umbilical eleva o risco de bradicardia fetal em até 13 vezes
(Weiner, C. P., 1987).
Contrações uterinas irregulares também podem aparecer após o exame, mas em geral
desaparecem após o repouso, e raramente nos obriga a utilizar uterolíticos.
Na Doença Hemolítica Perinatal devemos estar atentos ao risco potencial de agravamento da
aloimunização materna, fato que também aconteceria na amniocentese. Neste caso é aconselhável que se evite, sempre que possível, o acesso transplacentário no momento da punção.
Conclusão
Sem dúvida alguma, a cordocentese passou a ocupar papel de destaque no diagnóstico
e tratamento de uma variedade enorme de condições, que antes do seu advento não era
possível. Cada vez mais é arma indispensável na Medicina Fetal, com constante ampliação de suas indicações tanto na propedêutica quanto na terapêutica fetal. A cordocentese tornou possível o concepto obter status de paciente.
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12. HIDROPISIA FETAL NÃO-IMUNE
A hidropisia fetal não-imune (HFNI), ou anasarca feto-placentária como é chamada em seu
estágio mais avançado, é definida como síndrome fetal caracterizada pela presença de um ou
mais derrames serosos (ascite, derrame pleural e/ou derrame pericárdico), podendo estar
associada a polidramnia e/ou edema celular subcutâneo generalizado; sem contudo ter algum
fator imunológico como agente causal.
Apesar de sua baixa prevalência, em torno de 1:3000 gestações, trata-se de síndrome de
grande importância, visto que pode atingir altíssimas taxas de mortalidade fetal, alcançando em alguns estudos valores superiores a 98%.
Trata-se de síndrome de etiologia múltipla e variada (Tabela 1), cuja pesquisa etiológica não é
tarefa das mais fáceis, tendo em vista que em cerca de 40% são rotuladas de idiopáticas,
devido à impossibilidade de se isolar um fator causal específico.
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Anomalias cardiovasculares:
Arritmias, miocardiopatias, malformação cardíaca, falência cardíaca
Anomalias cromossômicas:
Aneuploidias em geral , trissomias,
Síndrome de Turner
Anemia Fetal Severa:
Transfusão feto-fetal, talassemia
(alfa), Deficiência de G-6-PD
Tumores Fetais:
malformação adenomatóide cística
pulmonar, higroma cístico, teratoma,
tumor hepático, linfangioma, corioangioma, obstruções intestinais
Infecção Intra-uterina:
citomegalovírus, parvovírus, hepatite
toxoplasmose, sífilis, varicela
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Tabela 1 - Principais causas de hidropisia fetal não-imune
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Fisiopatologia
A fisiopatologia da HFNI apresenta mecanismos múltiplos e interdependentes, estando
fundamentada principalmente na presença isolada ou em conjunto dos seguintes fatores:
anemia fetal, hipoproteinemia e insuficiência cardíaca como demonstrado na figura 1.
Figura 1 - Principais aspectos fisiopatológicos da hidropisia fetal não-imune
Diagnóstico Sindrômico e Etiológico da HFNI
O diagnóstico da HFNI deve ser feito de forma ordenada, uma vez que a etiologia é variada, levando-se em conta a necessidade de serem realizados inicialmente os métodos nãoinvasivos (ultra-sonografia, ecocardiografia fetal, análise do sangue materno, propedêutica biofísica), e a seguir de maneira imprescindível, os métodos invasivos (biopsia de vilo
corial, amniocentese, cordocentese, análise dos derrames) (Tabela 2).
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PR OPE DÊUTI CA G E RAL DA H FN I
Etapa 1 - Propedêutica Fetal Não-Invasiva
Ultra-sonografia:
feitura do diagnóstico sindrômico
avaliação da gravidade e da
morfologia fetal
Ecocardiografia Fetal:
pesquisa de cardiopatia e/ou
arritmia fetal
Etapa 2 - Propedêutica Materna Não-Invasiva
Pesquisa de:
transfusão feto-materna, diabetes e
toxemia
Pesquisa de infecção:
citomegalovírus, coxsakie B, parvovírus B19, toxoplasmose, listeriose,
sífilis e Chagas
Etapa 3 - Propedêutica Fetal Invasiva
Amniocentese:
PCR específico, cultura e cariótipo
Cordocentese:
IgM específica, PCR específico, cultura, cariótipo, estudo hematológico,
estudo das hemoglobinas, dosagem
de enzimas e proteínas plasmáticas
Toracocentese:
citologia e estudo sorológico do
líquido pleural
Paracentese Fetal:
citologia e estudo sorológico do
líquido peritoneal
Tabela 2 - Propedêutica geral da HFNI
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Tratamento específico e/ou paliativo da HFNI
De maneira geral, sempre que for possível o diagnóstico etiológico, o tratamento deverá
ser específico como é o caso das taquiarritmias fetais complicadas com hidropisia. Em
muitas situações quando a causa diagnosticada da hidropisia não permite tratamento
específico, ou então quando não conseguimos fazer o diagnóstico etiológico, poderemos
lançar mão de terapia paliativa, visando basicamente dar um suporte fetal adequado com
redução do quadro hidrópico (Tabela 3).
TE RAPÊUTI CA E S PE CÍFI CA
Toxoplasmose:
espiramicina, piremetamina e sulfadiazina
Sífilis:
penicilina benzatina
Listeriose:
amoxicilina ou ampicilina
Doença de Chagas:
benzonidazol
Arritmia cardíaca:
digoxina, verapamil, propranolol,
procainamida, quinidina
TE RAPÊUTI CA
PA L I AT I VA
Insuficiência cardíaca:
digitálicos e diuréticos
Anemia:
transfusão intravascular ou exsangüíneotransfusão de concentrado de hemácias
Hipoproteinemia:
Tabela 3 - Terapia fetal em alguns casos de HFNI
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transfusão intravascular de albumina
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13. TERAPÊUTICA FETAL MEDICAMENTOSA
Entende-se por terapêutica fetal medicamentosa ou clínica, quando nos valemos da administração de certos medicamentos específicos, visando o tratamento de alguma patologia
fetal. Podemos utilizar a via transplacentária, com a administração materna do fármaco; a
via intravascular, onde o medicamento atinge diretamente o espaço intravascular fetal
através da cordocentese; ou ainda através da via intra-amniótica, onde infundimos o medicamento diretamente na cavidade amniótica através de uma amniocentese.
Importante salientar que devemos fazer prévio julgamento a respeito da real necessidade do uso de medicamentos, avaliando-se sempre a relação risco / benefício, tendo em
vista que se trata de paciente frágil, sensível e especial, pois ainda se encontra em fase
de desenvolvimento.
Dentro deste critério, duas importantes questões devem ser levantadas antes de qualquer
atitude intervencionista: 1) A patologia diagnosticada, se não tratada, comprometerá a
vida ou o desenvolvimento do concepto? 2) A terapêutica proposta melhoraria o prognóstico neonatal do concepto?
Com a evolução da Medicina Fetal, assistimos a um número cada vez maior de situações
patológicas em que o concepto se beneficia do uso de medicamentos ainda em sua vida
intra-uterina (Tabela 1).
P AT O L O G I A S F E TA I S E T R ATA M E N T O
CLÍNICO INTRA-UTERINO
Patologias cardíacas
arritmias cardíacas
Distúrbios metabólicos
hiperplasia adrenal congênita
Distúrbios hormonais
hipo e hipertireoidismo
Terapêutica preventiva
defeitos do tubo neural
Tabela 1 - Principais patologias fetais que se beneficiam com o tratamento clínico intra-uterino
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13. 1. Arritmia Cardíaca Fetal
O exame ultra-sonográfico rotineiro é capaz de rastrear as alterações no ritmo cardíaco na
maioria dos casos, conhecedores que somos da freqüência cardíaca fetal basal em suas
diferentes fases da vida intra-uterina. Num segundo estágio, a ecocardiografia fetal é capaz
de diagnosticar o tipo de arritmia, para que possamos instituir a terapêutica adequada.
A taquicardia supraventricular é uma das arritmias em que o concepto mais se beneficiaria com a intervenção medicamentosa adequada, tendo em vista seu potencial de evolução para insuficiência cardíaca e hidropisia fetal.
Como primeira opção de tratamento, utilizamos a via transplacentária, com a administração
materna de digoxina pela via oral. O tratamento deverá ser acompanhado pelo cardiologista, devido aos riscos de intoxicação materna. A reversão da arritmia deverá ocorrer em
aproximadamente 72 horas. Nos casos rebeldes, nos quais a reversão da arritmia não ocorreu, ou em fetos já com sinais de insuficiência cardíaca ou hidropisia, lançamos mão da via
intravascular, com a administração da digoxina diretamente na circulação fetal através da
cordocentese (Tabela 2). Eventualmente se faz necessário a associação de outras drogas
tais como verapamil, propanolol e procainamida para obtermos o sucesso desejado.
P R I N C I PA I S A S P E CTO S DA S A R R I T M I A S
C A R D Í A C A S F E TA I S
Diagnóstico
ecocardiografia fetal
Principal arritmia
taquicardia supraventricular
Fator desfavorável
presença de hidropisia
Tratamento: via transplacentária
digoxina 0.25 a 0.75 mg de 8/8 h
(via oral materna)
Tratamento: via intravascular
(cordocentese)
Tabela 2 - Aspectos gerais das arritmias cardíacas fetais
90
digoxina 0,025 mg/kg de peso fetal
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13.2. Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC)
Caracteriza-se como condição resultante da deficiência enzimática da 21-hidroxilase, promovendo assim a elevação dos níveis de 17 hidroxi-progesterona e androgênios, com
conseqüente masculinização da genitália dos fetos femininos. Leva a quadros de pseudohermafroditismo.
A suspeita diagnóstica passa a existir em casais com filho anterior portador de tal patologia, estando portanto nestes casos indicado a confirmação diagnóstica através de estudo
genético específico (sondas de DNA) ou ensaios enzimáticos feitos através da biópsia de
vilo corial ou da amniocentese (Tabela 3).
O tratamento deve ser iniciado precocemente, por volta da sétima semana de gestação,
com o uso de dexametasona (0,25 mg de 6/6 horas até o termo), antes mesmo do diagnóstico de certeza, para que não haja influência na diferenciação da genitália. Em fetos
masculinos, ou não se confirmando o diagnóstico através do estudo genético, interrompese o tratamento.
P R I N C I PA I S A S P E CTO S DA H AC
Suspeita diagnóstica
filho anterior com HAC
Tratamento: via transplacentária
dexametasona 0.25 mg 6/6 h VO materna
(via oral materna)
Início do tratamento
7 semanas até o termo
Confirmação diagnóstica
BVC / Amniocentese
Interrupção do tratamento
diagnóstico negativo ou feto
do sexo masculino
Tabela 3 - Principais aspectos da Hiperplasia Adrenal Congênita
13.3. Hipotireoidismo
Ao ultra-som, a presença de massa na região anterior do pescoço fetal, com projeção
posterior acentuada na região cervical, nos faz pensar em bócio. A polidramnia pode estar
presente devido à compressão do esôfago, podendo ser causa de trabalho de parto prematuro. O hipotireoidismo fetal é causa de atraso no desenvolvimento psicomotor fetal,
retardo mental e deficiências no processo de maturação pulmonar.
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Os bócios, de ocorrência rara, estão mais comumente associados ao hipotireoidismo, e
são resultados da deficiência da ingestão materna de iodo, da intoxicação materna pelo
iodo, do uso materno de medicamentos de ação antitireoidiana, ou de erros inatos fetais
na síntese de hormônios da tireóide.
A confirmação do diagnóstico de hipotireoidismo se faz através de provas de função
tireoidiana no sangue fetal colhido por cordocentese.
O tratamento ainda intra-útero, deve ser feito com infusões intra-amnióticas semanais de 300
a 500 mcg de tiroxina, entre 32 e 40 semanas de gestação (Tabela 4).
P R I N C I PA I S A S P E CTO S D O H I P OT I R E O I D I S M O
epidemiologia e/ou ultra-sonografia (bócio)
cordocentese (dosagem t3, t4, TSH)
32 semanas
Tratamento
300 a 500 mcg de tiroxina intra-amniótica semanal
Conduta Obstétrica
cesariana em caso de distócia
Tabela 4 - Principais aspectos do Hipotireoidismo fetal
13.4. Hipertireoidismo
Na maioria das vezes, é resultante da passagem transplacentária de imunoglobulinas
tireóide estimulantes, independentemente da mãe apresentar ou não a Doença de
Baseadow-Graves. A suspeita clínica se faz quando presente taquicardia fetal, hipermobilidade e/ou insuficiência cardíaca de alto débito - Síndrome hipercinética fetal.
O tratamento se baseia na oferta de propiltiouracil, via oral materna, com dose inicial de
200 mg, e após, 150 mg três vezes ao dia durante 5 semanas (Tabela 5).
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ultra-sonografia (bócio, taquicardia, IC fetal)
cordocentese (dosagem t3, t4, TSH)
Tratamento materno
propiltiouracil 150 mg 8/8 h / 5 semanas
Tabela 5 - Principais aspectos do hipertireoidismo fetal
13.5. Defeitos do Tubo Neural Fetal (DTN)
O uso de suplementos vitamínicos no pré-natal após 14 semanas de gestação, já é prática antiga em obstetrícia, pois sabemos da necessidade extra das gestantes em consumir
determinadas substâncias como ferro, ácido fólico, entre outras.
Sabemos que a maior parte das gestações afetadas por DTN ( i.e. espinha bífida, mielomeningocele, meningocele ) não é previsível, ou seja, não tem história anterior de filho acometido e são diagnosticadas em exame ultra-sonográfico de rotina. Por estas razões expostas, e visando fundamentalmente a prevenção, instituiu-se nos últimos anos o uso de ácido
fólico na dose de 2mg/dia , via oral, como rotina pré-natal, iniciando sua utilização, se possível, um mês antes do início da gestação (período pré-concepcional) e se estendendo até
9 semanas. Nas pacientes com história pregressa positiva utiliza-se a dose de 5 mg/dia
(Tabela 6).
PROFI LAXIA DOS D E FE ITOS DO TU BO
NEURAL - ÁCIDO FÓLICO
Gestante sem história prévia
2 mg/dia
Gestante com história prévia
5 mg/dia
30 dias antes da concepção
Término do tratamento
com 9 semanas de gestação
Tabela 6 - Profilaxia dos defeitos de fechamento do tubo neural fetal
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14. TERAPÊUTICA FETAL INVASIVA - CIRURGIA FETAL
Com o desenvolvimento dos equipamentos de ultra-sonografia tornou-se possível o diagnóstico intra-útero de grande número de anomalias fetais, entretanto, o tratamento antenatal só pode ser considerado para um grupo ainda restrito de malformações.
Na última década, muitas patologias fetais foram tratadas pelos especialistas em medicina fetal ainda no leito intra-uterino, e o que o tempo nos revelou foi que realmente muitos
destes casos não se beneficiaram da intervenção.
Nos últimos anos, após a observação da evolução de inúmeras patologias tratadas, passamos a ser mais criteriosos nas indicações de cirurgia fetal em cada caso específico.
Podemos dizer seguramente que alguns procedimentos foram praticamente abandonados
tendo em vista a pobreza de resultado pós-natal, principalmente no campo das drenagens
cerebrais de hidrocefalia e algumas patologias renais já em estado avançado onde o
parênquima renal já tinha sido comprometido.
Mesmo que sejam paliativas, muitas condições fetais anormais devem ser submetidas à
correção cirúrgica intra-uterina com o intuito de preservar o órgão atingido, necessitando
porém de complementação definitiva na vida pós-natal.
A cirurgia fetal nos acena nos dias de hoje com a possibilidade de inúmeros procedimentos que ainda estão em fase de experimentação nos centros universitários, não estando
portanto, disponíveis para a sua utilização na rotina diária como é o caso da cirurgia a céu
aberto, com correções de defeitos de fechamento do tubo neural e hérnia diafragmática,
entre outros.
No entanto, dispomos de inúmeros procedimentos já consagrados e que realizamos há
alguns anos, sobre os quais procuraremos nortear este texto (tabela 1).
A terapêutica fetal, didaticamente pode ser dividida em: terapêutica fetal não invasiva
(medicamentosa) e terapêutica fetal invasiva (cirurgia fetal), sendo esta última o objetivo
deste capítulo.
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T E R A P Ê U T I CA I N VA S I VA
Transfusão intravascular intra-uterina (sangue, papa de hemácias, concentrado de
plaquetas, albumina)
Derivações e drenagens
Amniocentese descompressiva (capítulo 16)
Amnioinfusão (capítulo 16)
Tabela 1 - Principais procedimentos em terapêutica invasiva
Em cirurgia fetal, antes de se indicar qualquer procedimento deveremos atentar para
alguns pré-requisitos fundamentais para a realização do ato cirúrgico (tabela 2).
C I R U R G I A F E TA L - P R É - R E Q U I S I T O S
Exclusão de outras anomalias fetais associadas (ultra-som morfológico)
Exclusão de cariopatia fetal (aneuploidia)- estudo citogenético fetal.
Tratamento cirúrgico compatível com expectância de recém-nascido
razoavelmente saudável.
Melhor prognóstico fetal da cirurgia in útero, do que no período neonatal
(piora progressiva em presença de grande imaturidade fetal)
Tabela 2 - Pré-requisitos em cirurgia fetal
14.1. Transfusão intravascular intra-uterina (TIV)
A obtenção direta de sangue fetal puro através da cordocentese, tornou a espectrofotometria
do líquido amniótico método de segunda opção na avaliação do grau de anemia fetal nos
casos de doença hemolítica perinatal. Na TIV, administramos diretamente na circulação fetal,
através da cordocentese, concentrado eritrocitário que eleva rapidamente a taxa de hemoglobina fetal, necessitando de um menor número de procedimentos invasivos quando comparada
à transfusão intraperitoneal. O volume a ser transfundido depende da idade gestacional e do
grau de anemia fetal (ver capítulo 19).
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A desvantagem da TIV reside no risco de sobrecarga cardíaca quando estamos frente a
anemias severas e com necessidade de transfusão de maiores volumes, risco este que
pode ser contornado quando optamos pela exsangüineotransfusão, procedimento este
indicado principalmente nos casos de anemia grave que cursa com hidropisia fetal.
14.2. Derivações e drenagens
As principais situações que podem necessitar de derivações intra-uterina (shunts) ou drenagens são:
Obstrução do sistema urinário fetal
Hidrotórax fetal
Cisto abdominal volumoso
Higroma cístico
Ascite
Obstrução do Sistema Urinário Fetal
Em cirurgia fetal, as patologias que mais nos interessam são aquelas que cursam com obstrução do sistema urinário fetal, pela possibilidade de colocação de shunts descompressivos.
O diagnóstico precoce da obstrução e a subseqüente cirurgia para a correção do defeito são necessários para assegurar a boa função renal no futuro.
Uma das causas mais comuns de hidronefrose congênita é a obstrução da junção ureteropélvica (JUP), que tem caráter progressivo no período antenatal. Mais rara é a obstrução ureterovesical (JUV), tipicamente devido à duplicação renal, uni ou bilateral, com dois
sistemas coletores e ureteres.
A obstrução da porção terminal da bexiga é encontrada na válvula de uretra posterior
(VUP), na atresia uretral e na síndrome de regressão caudal. Em cada caso pode haver
enchimento retrógrado, dilatação da bexiga, ureteres e pelves renais; a bexiga pode ainda
apresentar paredes espessadas.
Na VUP, anomalia predominante de fetos do sexo masculino, as pregas membranosas
redundantes da uretra posterior levam à obstrução do sistema urinário em graus variáveis.
Tipicamente há bexiga dilatada (megabexiga) e oligodramnia acentuada; a hidronefrose
acentuada não é comum. VUP incompleta ou transitória pode não determinar lesão renal,
ao revés, atresia uretral completa é similar a VUP grave, evidência sonográfica de megabe97
xiga, ureteres dilatados, hidronefrose bilateral, oligodramnia e displasia renal cística.
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Fetos femininos com megabexiga podem ter a síndrome de regressão caudal, com atresia anal, cloaca persistente, obstrução da bexiga e do intestino.
A principal indicação de cirurgia fetal do sistema urinário é na obstrução uretral; devemos
colocar o shunt vésico-amniótico antes da ocorrência da displasia renal, quando ainda é
normal a função dos rins, para protegê-lo e restaurar o volume de líquido amniótico, e
assim assegurar o desenvolvimento dos pulmões fetal (tabela 3).
SHUNT VÉSICO-AMNIÓTICO
Objetivos
Descompressão do sistema urinário fetal
Evitar a exclusão funcional renal (displasia)
Restaurar o volume de líquido amniótico
Pré-requisitos
Ausência de outra malformação fetal associada
Cariótipo fetal normal
Gestação < 32 semanas
Rim fetal ainda viável (funcionante)
a. Avaliação sonográfica: ausência de hiperecogenicidade (displasia)
b. Avaliação bioquímica da urina fetal: sódio < 100 mEq/l
cloro < 90 mEq/l
cálcio < 1,8 mmol/l
osmolaridade < 210mosmol/l
Seguimento
Ultra-sonografia semanal para se verificar o funcionamento do shunt
Restauração do volume do líquido amniótico e desaparecimento da
megabexiga
Tabela 3 - Shunt vésico-amniótico
Hidrotórax fetal
O acúmulo de líquido no espaço pleural (derrame pleural) é facilmente identificado pela
ultra-sonografia, uma vez que existe adequado contraste entre o líquido e o tecido adjacente. Pode estar associado a uma grande variedade de etiologias, a maioria resultante
de retenção generalizada de fluido em casos de hidropisia não imune. Outra causa
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comum é o derrame quiloso ou quilotórax.
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O derrame pleural também pode progredir para hidropisia não imune como resultado da
obstrução da veia cava, de compressão cardíaca ou falência cardíaca. Outra complicação
que pode estar associada é a hipoplasia pulmonar, em decorrência da compressão dos pulmões em desenvolvimento, principalmente entre 17 e 24 semanas (fase canalicular), com
elevadíssimas taxas de mortalidade perinatal.
De etiologia múltipla e variada a taxa de mortalidade média no período neonatal associada ao derrame pleural é de 25%, variando entre 15% (para derrames isolados) e 95%
(quando associado à hidropisia), sendo as causas mais comuns de morte a hipoplasia pulmonar e a prematuridade. A polidramnia quando associada piora o prognóstico.
Não há evidência científica segura que estabeleça a melhor conduta antenatal. Nos casos
não complicados a conduta conservadora pode ser adotada, mantendo acompanhamento ultra-sonográfico a cada duas ou três semanas. Havendo aumento poderá ser feita a
toracocentese. Se o pulmão se expandir, mas tornar a ocorrer o derrame pleural pode se
lançar mão da derivação tóraco-amniótica com uso de shunt. O cateter deverá ser clampeado imediatamente após o parto para prevenir o pneumotórax.
A toracocentese prévia ao parto é útil pois o comprometimento respiratório é menor, facilitando a assistência na sala de parto.
Faz-se necessário a pesquisa de TORCH e parvovírus além do cariótipo fetal e ecocardiograma fetal.
Vários autores têm revisado a literatura sobre derrame pleural, considerando-se a conduta pré-natal. No momento atual entretanto, não existe conclusão quanto à melhor conduta, uma vez que os dados disponíveis não permitem análises estatísticas significativas. A
principal controvérsia é sobre o uso do shunt ou da toracocentese para descompressão
em casos isolados de derrame pleural.
Weber and Philipson em revisão de literatura sobre derrame pleural identificaram indicadores de prognóstico fetal. Eles concluíram que a ocorrência de parto antes de 32 semanas de gestação, a presença de hidropisia e nenhuma intervenção antenatal indicam prognóstico desfavorável.
A principal causa de morte de neonatos com esta patologia é a hipoplasia pulmonar,
sendo que a descompressão intratorácica realizada preferencialmente no segundo trimestre de gestação parece preveni-la.
A decisão por tratamento, pela antecipação do parto ou pelo seguimento do feto com derrame pleural primário é difícil. Após a exclusão de malformações e de anomalias cromossômicas, a conduta vai depender da idade gestacional, evidência de progressão ou
regressão e o desenvolvimento de hidropisia. Em qualquer feto com derrame pleural pri99
mário, que tenha sido tratado ou não intra-útero, o parto deve se dar em um centro especializado para a assistência ao concepto.
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15. SÍNDROME DE TRANSFUSÃO GÊMELO-GEMELAR (STGG)
Também conhecida como síndrome de transfusão feto-fetal ou transfusor-transfundido,
trata-se de fenômeno de compartilhamento da circulação entre gêmeos monocoriônicos,
os quais têm constituição genética idêntica, levando a alterações significativas no desenvolvimento dos gêmeos, com prognóstico reservado na maioria das vezes.
Na gemelaridade monocoriônica, observamos a presença de anastomoses vasculares
artério-arterial, veno-venosa e/ou artério-venosa na placenta, que permitem a comunicação entre ambas as circulações fetais.
Fisiopatogenia
A fisiopatogenia exata das gestações monocoriônicas que desenvolvem a STGG ainda
não é totalmente clara, porém as evidências sugerem que no feto doador, a placentação
inadequada levaria a um aumento na resistência periférica da circulação placentária, com
conseqüente desvio de sangue para o feto receptor (tabela 1).
Em aproximadamente 10% das gestações gemelares monocoriônicas ocorre a STGG
grave, resultado das comunicações artério-venosas profundas da placenta do feto doador
para o feto receptor, estabelecendo assim um fluxo unidirecional não compensado onde
a artéria umbilical de um feto drena na circulação venosa do outro (é a chamada terceira
circulação), com conseqüente abortamento ou óbito perinatal.
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TRAN S FUSÃO GÊM E LO-G E M E LAR
Feto doador
hipovolemia por perda sangüínea
hipóxia devido à insuficiência placentária
crescimento intra-uterino restrito
Feto receptor
hipervolemia, poliúria, polidramnia
falência cardíaca por alto débito
hidropisia
Tabela 1 - Fisiopatogenia da STGG
Sinais Precoces de STGG
No primeiro trimestre de gestação, o achado de translucência nucal alterada, entre 11 e
13 semanas, em um ou nos dois fetos está associado a aumento de risco de até 4 vezes
para desenvolvimento de STGG.
Entre 15 e 17 semanas de gestação, o dobramento da membrana entre as bolsas amnióticas, decorrente do colapso do saco amniótico do feto doador, é um sinal precoce da disparidade no volume de líquido na STGG.
Diagnóstico Ultra-sonográfico e Dopplerfluxométrico
Após o nascimento, o diagnóstico de STGG leve pode ser suspeitado, com base na diferença de peso (>20%) e da concentração de hemoglobina (>5g/dl) entre os gemelares.
Ao ultra-som, a presença de discordância biométrica entre gemelares, presença de polidramnia, bexiga aumentada e sinais de insuficiência cardíaca no feto receptor; e ao revés,
no feto doador, bexiga não visualizada, oligodramnia severa ou adramnia e sinais de CIUR,
são características patognomônicas da STGG, e que pode alcançar taxa de mortalidade
de até 90%.
Com o evoluir da gestação, a STGG grave cursa com lesões hipóxico-isquêmicas no feto
doador, e no feto receptor lesões cerebrais e/ou viscerais por embolização.
O dopplerfluxograma da artéria umbilical nos revelaria uma diferença no índice de resistência das artérias umbilicais dos gemelares, o que poderia ser usado como achado precoce na STGG.
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Tratamento
A conduta diante da STGG é controversa, mas a princípio deve ser expectante pois podemos estar frente a um quadro de menor gravidade que evolui favoravelmente sem qualquer intervenção maior. O tratamento utilizado na STGG grave que cursa com polidramnia já no segundo trimestre, parece melhorar muito a sobrevida dos fetos, alcançando em
trabalhos recentes taxas de sobrevida de até 80% por prevenir o risco de abortamento e
de parto prematuro; ao passo que a taxa de sobrevida frente a uma conduta expectante
nestes casos é extremamente ruim, inferior a 10%. As opções atuais de tratamento são
as amniocenteses seriadas, a septostomia, ou a coagulação a laser dos vasos placentários anastomosados (tabela 2).
Em casos de seqüência da perfusão arterial reversa (gêmeo acárdico), que corresponde
a aproximadamente 1% das gestações gemelares monocoriônicas, o tratamento pré-natal
deve ser feito por meio da oclusão do fluxo para o gêmeo acárdico, através da ligação
endoscópica ou coagulação a laser do cordão umbilical pela fetoscopia.
O prognóstico destas gestações é de extrema gravidade quando o aparecimento de polidramnia aguda e hidropisia fetal se dá ainda no segundo trimestre de gestação, e persistem apesar da amniodrenagem.
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Amniocenteses Seriadas
Septostomia
Coagulação das Anastomoses pelo Laser
Ligação Endoscópica do Cordão do Gêmeo Acárdico
Tabela 2 - Possibilidades de tratamento na STGG
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16. POLIDRAMNIA & OLIGODRAMNIA
O volume de líquido amniótico (vLA), na primeira metade da gestação, é oriundo da transudação de água e solutos que passam livremente dos capilares da pele fetal e placentário
para a cavidade amniótica. Após 20semanas a maior contribuição para a formação do vLA
provém da urina fetal, ocasião em que a pele fetal se torna queratinizada. A principal via de
absorção do líquido é a deglutição, que observamos desde 15 semanas de gestação.
A avaliação ultra-sonográfica do vLA pode ser subjetiva e depende da experiência do
examinador. Podemos utilizar um critério objetivo que é a medida do índice de líquido
amniótico (ILA), que é a soma dos maiores bolsões verticais de líquido encontrados nos
quatro quadrantes do útero (tabela 1).
CLAS S I FI CAÇÃO D O VOLU M E D E LÍQU I D O
AMNIÓTICO SEGUNDO O ILA
ILA
Diagnóstico
≤ 5cm
Oligodramnia acentuada
> 5 cm e ≤8 cm
Oligodramnia moderada
> 8 cm e < 18 cm
Normodramnia
≥ 18 cm e < 22 cm
Polidramnia moderada
≥ 22 cm
Polidramnia acentuada
Tabela 1 - Classificação do volume de líquido amniótico segundo o ILA
16.1. Polidramnia
A presença de excesso de líquido amniótico (ILA > 180mm) denuncia o risco de inúmeras complicações, tais como rotura prematura das membranas, prolapso de cordão umbilical, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, e desconforto
materno nos casos mais acentuados.
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Para que estabeleçamos o prognóstico da gestação com polidramnia, faz-se necessário
o diagnóstico etiológico (tabela 2), o qual não é possível em aproximadamente 2/3 dos
casos por se tratar de causa idiopática.
P R I N C I PA I S CAU S A S D E P O L I D R A M N I A
Malformações fetais: sistema nervoso central, trato gastrointestinal, sistema
músculo-esquelético, aparelho respiratório, cardiovascular e urinário
Infecções congênitas
Doença hemolítica perinatal
Hidropisia fetal não imune
Diabete melito
Tabela 2 - Principais causas de polidramnia
Conduta
A conduta deverá se fundamentar principalmente:
No diagnóstico etiológico e tratamento da causa quando possível.
Corticosteróide para prevenção da membrana hialina em casos de prematuridade.
Indometacina 100mg/dia (pode levar ao fechamento precoce do canal arterial).
A amniocentese descompressiva deve ser reservada para casos mais acentuados, principalmente na presença de dispnéia ou dor abdominal. A drenagem de LA deve ser lenta,
aproximadamente 300 ml/hora, para evitar a descompressão súbita e conseqüente descolamento de placenta.
16.2. Oligodramnia
A oligodramnia, independentemente de sua etiologia, é fator precipitante de diversas condições que aumenta os índices de morbiletalidade perinatal, tais como acidentes agudos
de cordão umbilical (compressão funicular) e hipoplasia pulmonar.
Frente à oligodramnia, impõe-se saber se esta foi causada por amniorrexe. Afastada esta
hipótese, temos que pensar nos diagnósticos diferenciais (tabela 3).
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P R I N C I PA I S CAU S A S D E O L I G O D R A M N I A
Insuficiência placentária
Malformações urológicas fetais: válvula de uretra posterior, agenesia renal
bilateral, rins policísticos infantil (Potter I)
Infecção fetal: toxoplasmose, sífilis, rubéola e citomegalovirose
Cariopatia
Colagenoses: LES e síndrome do anticorpo antifosfolipídico
Tabela 3 - Principais causas de oligodramnia
Conduta
A amnioinfusão tem tido resultados desencorajadores até o momento nos casos de oligodramnia, pois eleva o risco de infecção amniótica e não restabelece, por tempo adequado, o volume de líquido amniótico devido à rápida absorção do líquido infundido.
No nosso serviço, a amnioinfusão está limitada a casos específicos em que se deseja uma
maior acurácia diagnóstica da morfologia fetal frente a oligodramnia acentuada ou adramnia; apesar de que, observamos uma melhora significativa na qualidade da imagem dos
aparelhos de ultra-sonografia nos últimos anos, o que tem nos levado a dispensar tal procedimento em inúmeras ocasiões.
Durante a amnioinfusão, em geral infundimos lentamente (gota a gota) solução salina isotônica, aquecida à temperatura corporal, na taxa de 60 ml/hora, até que possamos verificar ao ultra-som a presença de bolsões de líquido na cavidade amniótica, adequados para
a idade gestacional.
Frente a oligodramnia acentuada, dependendo da idade gestacional, a interrupção da
gestação deverá ser aventada em casos selecionados.
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17. PESQUISA DE INFECÇÃO FETAL INTRA-UTERINA
17.1. Rubéola
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Figura 1- Protocolo de acompanhamento da rubéola na gestação
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SINAIS SONOGRÁFICOS MAIS FREQÜENTES DE
I N F E C Ç Ã O C O N G Ê N I TA P O R R U B É O L A
Defeito do septo interatrial e interventricular
Estenose da artéria pulmonar
Microcefalia
Agenesia do corpo caloso
Encefalocele
Hidrocefalia
Tabela 1- Sinais sonográficos da infecção congênita por Rubéola
17.2. Toxoplasmose
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Figura 2 - Protocolo de acompanhamento e tratamento da Toxoplasmose na gestação
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I N F E C Ç Ã O C O N G Ê N I TA P O R T O X O P L A S M O S E
Calcificação cerebral
Microcefalia
Agenesia do corpo caloso
Estenose do aqueduto de Sylvius
Hidrocefalia
Tabela 2 - Sinais sonográficos mais freqüentes de infecção congênita por Toxoplasmose
17.3. Citomegalovirose
Figura 3 - Protocolo de acompanhamento da Citomegalovirose na gestação
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Hepatomegalia, esplenomegalia
Estenose do aqueduto de Sylvius
Microcefalia
Calcificação periventricular cerebral
Hidrocefalia
Tabela 3 - Sinais sonográficos mais freqüentes de infecção congênita por Citomegalovirus
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18. GESTAÇÃO ECTÓPICA: DIAGNÓSTICO E CONDUTA
A implantação do ovo fora da cavidade endometrial ocorre em aproximadamente 0,5% a
1% das gestações, e é denominada de gravidez ectópica. Sua prevalência é maior entre
as multíparas com antecedentes de cirurgias, infecção pélvica, usuárias de DIU, tratamento de infertilidade e endometriose. A gravidez tubária representa 98% das ectópicas.
O reconhecimento do saco gestacional (SG) intra-uterino é o sinal patognomônico de gestação tópica, e hoje isto já é possível a partir de quatro semanas de gestação quando utilizamos
a via transvaginal, e um pouco mais tardiamente, com cinco semanas, pela via transabdominal.
Alguns cuidados devem ser tomados ao avaliarmos uma gestação inicial, pois o SG pode
estar tópico sem ainda ser detectável ao ultra-som. Outra hipótese que pode induzir a erros,
é o achado de um pseudo-saco gestacional intra-uterino, que ocorre nas gestações ectópicas. Na presença de SG extra-uterino associado a embrião com atividade cardíaca, o diagnóstico de prenhez ectópica estará firmado; porém, infelizmente na maioria dos casos estes
sinais não são evidentes, obrigando-nos a uma pesquisa mais apurada, com a procura de
massa complexa hiperecogênica com halo hipoecóico em região anexial, e líquido denso em
fundo de saco posterior, que neste caso corresponderia a hemoperitôneo.
A gravidez cervical, embora rara, é de extrema importância devido ao risco de hemorragia,
por vezes incontrolável, comprometendo a fertilidade pela necessidade de realização de
histerectomia total. Nestes casos dá-se preferência ao tratamento conservador com metotrexate na dose de 1 mg/kg de peso em dias alternados, até a queda do ß-hCG plasmático acima de 15% em intervalo de 48 horas, podendo ser associado ou não à injeção
direta do fármaco no sítio de implantação do ovo.
Ainda que pouco freqüente, mister salientar a gestação ectópica composta, ou seja, a presença de gestação tópica e ectópica simultaneamente. Seu diagnóstico depende da execução de
uma rotina ultra-sonográfica criteriosa na avaliação da gestação de primeiro trimestre, uma vez
que o rastreamento das regiões anexiais é fundamental, mas por vezes esquecida.
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1. Ultra-sonografia
S I N A I S S O N O G R Á F I C O S R E L E VA N T E S PA R A A
S U S P E I TA D E G E S TA Ç Ã O E C T Ó P I C A
Útero vazio
Ultra-sonografia pélvica via abdominal em gestação sabidamente
superior a 5 semanas
Ultra-sonografia pélvica via transvaginal em gestação superior a
4 semanas de evolução (ß-hCG maior do que 1000 mUI/ml)
Presença de massa anexial mista ( sólido-cística )
Presença de líquido livre em fundo de saco posterior
Tabela 1 - Sinais sonográficos relevantes no diagnóstico da gestação ectópica
2. Doppler-Colorido Vaginal (DCV)
O DCV é muito útil para caracterizar a natureza de massas anexiais. Na gravidez ectópica observamos imagem anexial mista, exibindo fluxo colorido, usualmente peritrofoblástico em anel, podendo também ser proeminente e disperso randomicamente dentro do
componente sólido da massa, estando isolado do ovário ou do corpo lúteo. Ao insonarmos tais vasos, teremos ondas de baixa resistência, com índice de resistência (RI) <0,50,
índice de pulsatilidade (PI) <1,00 , e elevado fluxo diastólico. Devido à alta velocidade de
fluxo, teremos ao mapeamento colorido, cores de alta intensidade de brilho (amarela ou
esverdeada) (tabela 2).
Essa baixa resistência e elevado fluxo diastólico, resultam das transformações hemodinâmicas
da placentação inicial, secundária à invasão do trofoblasto no tecido materno, culminando na
destruição da capa músculo-elástica dos vasos que desembocam no espaço interviloso. O fato
de que o espaço interviloso esteja desprovido de camada músculo-elástica, também explica o
fluxo de baixa resistência.
Do exposto, podemos perceber claramente o grande auxílio do doppler colorido vaginal
como coadjuvante no diagnóstico da gravidez ectópica (figura 1).
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S I N A I S D O P P L E R F L U X O M É T R I C O S I M P O R TA N T E S
N O AUXÍLI O D IAG NÓSTI CO
Mapeamento colorido de fluxo da massa: cores de elevada intensidade de brilho
Fluxo periférico exuberante em forma de anel
Sonograma com ondas de baixa resistência e elevado fluxo diastólico
Tabela 2 - Sinais dopplerfluxométricos relevantes no auxílio diagnóstico da gestação ectópica
Figura 1 - Protocolo de acompanhamento de gestantes com suspeita de gestação ectópica
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19. DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
A doença hemolítica perinatal (DHPN), também chamada de eritroblastose fetal, caracteriza-se como afecção generalizada que se acompanha de anemia, destruição das hemácias e presença de suas formas jovens ou imaturas na circulação periférica fetal (eritroblastos), com atividade persistente e anômala de focos extramedulares de hematopoese.
Em 1931, Diamond et al., através de observações pessoais, concluíram que a eritroblastose fetal estava associada com edema fetal, hiperbilirrubinemia e anemia neonatal.
Darrow, 1938, propôs que a gênese dessas alterações se devia à passagem de anticorpos maternos, através da placenta, que teriam a capacidade de interagir com os eritrócitos fetais, destruindo-os. Tratava-se portando da primeira afirmativa acerca da etiologia
aloimune da DHPN.
Com o passar do tempo, muitos antígenos eritrocitários têm sido descritos, mas somente alguns têm importância clínica relevante. Cerca de 98% dos casos de DHPN são causados por incompatibilidade ABO ou Rh, cabendo apenas 2% aos outros antígenos de
membrana eritrocitária.
Muito embora não seja objetivo principal deste capítulo, devemos sinalar que o melhor cuidado que podemos dispensar às gestantes potencialmente candidatas a exibirem conceptos com DHPN é evitando o seu aparecimento através da eficiente profilaxia pela
administração de imunoglobulina anti-Rh na 29a semana de gestação, no pós-parto e
após procedimentos invasivos.
Na década de 80 ocorreram marcantes avanços na propedêutica e terapêutica da DHPN,
decorrentes principalmente da grande sofisticação da aparelhagem ultra-sonográfica.
O acesso à circulação fetal, com possibilidade de coleta de amostra de sangue fetal (cordocentese), mudou de maneira decisiva tanto o enfoque propedêutico quanto terapêutico desta afecção.
Neste capítulo procuraremos expor os aspectos mais importantes referentes à conduta na
DHPN, assim como nosso protocolo de acompanhamento fetal.
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Propedêutica na DHPN
Frente a uma gestante aloimunizada, mister verificar a existência e o grau de comprometimento fetal. A presença de anticorpos (IgG) no soro materno, sempre precede ao aparecimento do comprometimento fetal.
A dosagem dos anticorpos maternos (Coombs indireto quantitativo) pode predizer quais são
os fetos de risco para o desenvolvimento de severa anemia hemolítica, títulos maiores ou
iguais a 1:64, geralmente se associam a graus severos de comprometimento fetal; ao revés,
títulos menores ou iguais a 1:8, geralmente se correlacionam às formas leves da doença. O
problema aumenta quando verificamos que nem sempre o Coombs indireto é eficaz na predição do grau de anemia do concepto, não sendo raro se encontrar testes apresentando
baixos títulos com fetos gravemente anemiados e hidrópicos. Nota-se tendência de se valorizar o pareamento dos títulos dos testes de Coombs, dando-se importância a aumentos
súbitos, o que pode corresponder a fenômeno hemolítico fetal severo e agudo.
Para o assentamento do grau de anemia fetal, deveremos recorrer a testes invasivos - cordocentese, que têm suas indicações relacionadas na tabela 1.
I N D I CAÇÕE S D E COR D OCE NTE S E NA D H PN
História
natimorto e/ou neomorto afetado
feto hidrópico gravemente afetado
transfusão intra-uterina
exsangüineotransfusão
Soro materno
coombs indireto > 1:8
aumento súbito nos títulos do Coombs
aumento de alfa-fetoproteína
Ultra-sonografia
placentomegalia (espessura >4 cm)
aumento da circunferência abdominal fetal
polidramnia
hidropisia fetal
Doppler colorido
velocidade de pico da artéria cerebral
média na zona A de Mari (figura 1)
Tabela 1 - Principais indicações de Cordocentese na DHPN.
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Em 1956, Bevis verificou que a concentração de bilirrubina no líquido amniótico, determinada através de espectrofotometria, em pacientes Rh negativo sensibilizadas, se correlacionava com a severidade do processo hemolítico fetal.
Desde 1961, baseado em trabalhos de Liley, o grau de anemia fetal vinha sendo avaliado
de maneira indireta através da espectrofotometria do líquido amniótico (ΔDo 450nm) obtido por amniocentese; e de acordo com a concentração de bilirrubina, norteava-se a conduta terapêutica.
Por ser medida indireta do grau de anemia fetal, a espectrofotometria do líquido amniótico não é fidedigna na avaliação do comprometimento fetal, principalmente no segundo trimestre, onde é maior a sua imprecisão.
Em 1983, Daffos et al., através de punção do cordão umbilical (veia umbilical), com agulha
fina introduzida por via transabdominal e guiada pelo ultra-som (cordocentese), revolucionaram a propedêutica fetal. O que se fazia através da fetoscopia com grande complexidade e não pequena iatrogenia passou a ser feito pela cordocentese, em ambiente ambulatorial e reduzida morbidade materna e fetal.
Particularmente na DHPN, a cordocentese substituiu a amniocentese na avaliação do
grau de anemia fetal, relegando-a a um segundo plano.
Com a amostra de sangue fetal, de maneira direta, podemos determinar o hematócrito
fetal, concentração de hemoglobina, grupo sangüíneo e fator Rh, teste de coombs direto
e contagem de reticulócitos.
Na feitura da cordocentese puncionamos a veia umbilical por ser mais calibrosa e de parede mais delgada quando comparada com a artéria, o que torna o procedimento mais fácil
tecnicamente; e também porque a punção da veia umbilical está menos associada a bradicardia fetal e apresenta menor sangramento de cordão.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia tem se mostrado extremamente importante no seguimento fetal na
DHPN. Além de servir no monitoramento de procedimentos invasivos, o ultra-som pode
nos orientar na identificação dos fetos mais gravemente atingidos pela anemia hemolítica,
permitindo assim a avaliação do seu grau de comprometimento.
A presença de sinais sonográficos de descompensação fetal, vale dizer, hidropisia, representa grave anemia do concepto, com hematócrito inferior a 15% e hemoglobina inferior a 5g%.
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Harman propôs classificação biofísica do feto na DHPN. Subdividiu a hidropisia fetal em
leve, grave e terminal (tabela 2). Esta classificação além de indicar o grau de comprometimento fetal, tem grande valor prognóstico.
Na ausência de hidropisia fetal, ou seja, na fase compensada do comprometimento fetal,
outros sinais sonográficos podem ser usados para o acompanhamento do concepto, principalmente quando valorizados em exames seriados.
O aumento da espessura placentária (placentomegalia, espessura > 4 cm), com perda de sua
arquitetura e aumento de sua homogeneidade, parece ser os primeiros indicadores de doença.
A presença de polidramnia e o aumento da circunferência abdominal fetal, em tomadas
seriadas, correspondem ao agravamento do processo hemolítico.
No momento, a ultra-sonografia, a dopplerfluxometria e a cordocentese utilizadas conjuntamente são métodos propedêuticos importantes para se acompanhar o concepto na
DHPN (tabela 3).
CLAS S I FI CAÇÃO B I OFÍS I CA D O FETO NA DH PN
U LT R A - S O N O G R A F I A / C A R D I O T O C O G R A F I A
Classe
placentomegalia
e/ou polidramnia
anasarca
ascite e/ou
derrame
pericárdico
derrame
pleural
PBF ≤ 4 &
CTG anormal *
Zero (normal)
–
–
–
–
1 (anêmico)
+
–
–
–
2 (hidropisia leve)
+
+
–
–
3 (hidropisia grave)
+
+
+
–
4 (hidropisia terminal)
+
+
+
+
Tabela 2 - Classificação biofísica do feto na DHPN (adaptado de Harman, 1990).
* Oscilação lisa/sinusóide e dip tardio; PBF - perfil biofísico fetal; CTG - cardiotocografia basal.
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F E TA L N A D H P N E T E R A P Ê U T I C A P R O P O S TA
Classe
Feto
Diagnóstico
Tratamento
Zero
normal
cordocentese
–
1
anêmico
cordocentese / US
TIV
(polidramnia/placentomegalia)
2
hidrópico leve
US (ascite fetal)
TIV
3
hidrópico grave
US (ascite & derrame pleural)
TIV
4
hidrópico terminal
CTG ( lisa, sinusóide, Dip tardio)
TIV
Tabela 3 - Classificação das Condições de Vitabilidade Fetal na DHPN e Terapêutica Proposta (modificado de Harman,
1989). TIV - transfusão intra-vascular; US - ultra-som; CTG - cardiotocografia.
Dopplerfluxometria Colorida
Atualmente, a Dopplerfluxometria colorida tem se mostrado extremamente útil no acompanhamento fetal na DHPN, principalmente quando analisado em conjunto com o ultra-som.
Mari et al., através da análise do pico de velocidade de fluxo da artéria cerebral média
(ACM), conseguiram mostrar o quanto o doppler-colorido foi valioso em diferenciar o feto
anêmico do normal, e portanto útil para indicar a transfusão intra-uterina inicial (figura 1).
Mostrou ainda a correlação negativa existente entre a velocimetria doppler da ACM e o
hematócrito fetal.
Muitos pesquisadores permanecem investindo muitos esforços neste particular, visto que
a determinação precisa do grau de anemia fetal através do doppler, reduziria substancialmente as indicações de cordocentese, que ficaria restrita apenas para quando houvesse
necessidade de transfusão intra-uterina.
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Figura 1 - Avaliação dopplerfluxométrica fetal
na DHPN. Adaptado de Mari et al., 1995.
ACM - Artéria Cerebral Média.
Cardiotocografia Basal e Perfil Biofísico Fetal
A cardiotocografia basal (CTG) e o perfil biofísico fetal (PBF), importantes métodos de
avaliação do bem-estar fetal na gestação de alto-risco, na DHPN não tem se mostrado de
grande valia. Esta afirmação prende-se ao fato de que eles só se alteram em fetos já gravemente anemiados, hidrópicos, onde medidas terapêuticas, i.e. transfusão intravascular
intra-uterina (TIV) e/ou interrupção da gestação, já não seriam eficazes na redução da
morbiletalidade perinatal, exames portanto, que só se alteram muito tardiamente.
Em muitas ocasiões, podemos encontrar fetos com traçados cardiotocográficos do tipo
reativo, já estando porém gravemente acometido pela DHPN, portanto com sua higidez
já comprometida.
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Terapêutica Fetal na DHPN
Em 1963, Liley descreveu a primeira transfusão intra-uterina intraperitoneal (TIP) bem
sucedida, sendo utilizada nas décadas de 70 e 80 como procedimento de escolha no tratamento de fetos anemiados, na DHPN).
As hemácias injetadas na cavidade peritoneal são absorvidas principalmente pelos vasos
linfáticos subdiafragmáticos, que drenam para o ducto linfático direito e finalmente ganham
a circulação fetal.
Trata-se de via não isenta de morbidade, visto que além dos riscos da própria punção, a
TIP pode determinar complicações intraperitoneais tanto irritativas quanto mecânicas
(compressivas).
A absorção das hemácias transfundidas, além de se fazer de forma parcial, é muito lenta
(cerca de 8 a 12 dias), e a validade da TIP em fetos moribundos, i.e. gravemente anemiados, hidrópicos, é seriamente questionada, visto seus parcos resultados.
A diminuição ou abolição dos movimentos respiratórios fetais (MRF) em conceptos moribundos é um dos principais mecanismos aventados para se explicar os pobres resultados
desses fetos submetidos a TIP, visto ser o MRF fundamental para o processo de absorção das hemácias transfundidas.
A cordocentese revolucionou o enfoque terapêutico na DHPN. O acesso direto à circulação fetal possibilitou a transfusão intravascular intra-uterina (TIV), método aceito como
o mais preciso e fisiológico no tratamento de fetos anemiados na DHPN, tornando obsoleta a via intraperitoneal (TIP).
A TIV é preferencialmente feita pela veia umbilical, por cordocentese, muito embora haja quem
realiza a transfusão no segmento intra-hepático deste vaso, no interior do abdome fetal.
Para a indicação da TIV, utilizamos critérios sonográficos e hematimétricos, sendo estes obtidos através da análise direta de amostra de sangue fetal obtida por cordocentese (tabela 4).
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I N D I CA Ç Õ E S PA R A T I V N A D H P N
Hematócrito fetal < 30%
Hemoglobina fetal < 10g%
Sinais sonográficos de pré-hidropisia:
placentomegalia
polidramnia
Sinais sonográficos de hidropisia:
ascite
derrames (pleural / pericárdico)
anasarca
Tabela 4 - Indicações para transfusão intravascular intra-uterina na DHPN.
Não é nosso propósito aqui discutir minúcias da técnica de TIV, mas apenas comentar
alguns aspectos.
A quantidade de sangue a ser transfundida é, a grosso modo, indicada pelo hematócrito
fetal inicial, hematócrito do sangue transfundido (geralmente papa de hemácias a 80%) e
idade gestacional. Na prática, após a transfusão de 2/3 do volume de sangue calculado,
determinamos novamente o hematócrito ou a hemoglobina fetal, para ver se existe a
necessidade de transfusão do 1/3 restante. Procuramos sempre que possível, atingir um
hematócrito fetal final pós-transfusional de 45%.
Em determinadas situações, preferimos curarizar o concepto, para imobilizá-lo, antes de
iniciarmos a TIV. A sedação materna não é suficiente para abolir a movimentação fetal, e
pode portanto ser dispensada.
Para determinarmos o intervalo entre as transfusões utilizamos a regra simples de que o
hematócrito do feto cai cerca de 1% ao dia após a TIV. No intervalo entre as transfusões
o concepto é monitorizado principalmente pela dopplerfluxometria da artéria cerebral
média, ultra-sonografia e cardiotocografia, com o objetivo de surpreender seu possível
agravamento, o qual indicaria a TIV antes do prazo anteriormente planejado.
Berkowitz et al., referem ter sido a TIV exitosa em 87% das vezes, e 76% dos conceptos
nasceram vivos e superaram o período neonatal. Muitos autores têm preferido a exsangüineotransfusão à transfusão, principalmente nos casos de hidropisia fetal, onde qualquer
sobrecarga de volume imposta a um coração já insuficiente deve ser evitada.
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Granum et al., através da exsangüineotransfusão, reverteram completamente a hidropisia
fetal em 81% dos casos graves de aloimunização, com sobrevida de 80% dos hidrópicos
e 81% no grupo total. Utilizam curare intravascular (brometo de pancurônio) e terbutalina subcutânea. Os fetos hidrópicos ao início do tratamento possuíam hematócrito menor que 15%.
Muito embora a TIV pareça ser técnica exitosa mesmo em casos graves de eritroblastose
fetal, quanto mais precoce for instituído o tratamento, evitando-se assim o aparecimento
de hidropisia fetal, melhores serão os resultados, não apenas elevando a taxa de sobrevida dos conceptos, como também reduzindo a morbidade e a mortalidade neonatal.
Via de regra, o parto deverá se dar pela operação cesariana, indicada consoante o grau
de anemia fetal, a resposta terapêutica e a idade gestacional (figura 2).
A DHPN fascina o perinatologista atuante, pelo domínio que ele exerce na propedêutica
e na terapêutica. Dentre as causas de alto-risco fetal, é afecção que possibilita terapêutica fetal intra-uterina, com resultados encorajadores.
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Figura 2 - Protocolo de acompanhamento fetal na DHPN. Aspectos propedêuticos e terapêuticos. (VP-ACM: velocidade de pico da artéria cerebral média).
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20. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO
Por definição, feto com crescimento intra-uterino restrito (CIUR) é aquele que ao nascimento apresenta peso inferior ao 10º percentil para a idade gestacional. Esta definição
clássica de CIUR leva em consideração apenas o peso do recém-nascido (RN), não valorizando o potencial intrínseco de crescimento de cada concepto, assim como evidentes
diferenças raciais existentes, sendo portanto uma definição bastante crítica visto que muitos fetos rotulados como pequenos para a idade gestacional (PIG), na realidade não o
são, pois podem ser pequenos, porém de crescimento adequado (constitucional).
Na tentativa de minimizar erros conceituais existentes, procura-se utilizar também outro
critério para definir CIUR, no qual ao invés de se avaliar exclusivamente o peso do RN,
valorizamos sua massa corporal: é o índice ponderal (IP), que é calculado a partir do peso
fetal e seu comprimento.
Cerca de 5 a 10% das gestações apresentam fetos com CIUR, resultado final de numerosas condições que levam a modificações no processo da hiperplasia (aumento no
número de células) e hipertrofia (aumento no volume das células) celulares.
20.1. Classificação
Didaticamente e de forma simplificada, dependendo do fator etiológico determinante, da sua
intensidade e época do seu aparecimento, podemos dividir o CIUR em precoce e tardio.
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CIUR precoce (2º trimestre):
Nesta condição, todo o concepto está hipodesenvolvido, as mensurações sonográficas
situam-se abaixo dos limites inferiores da normalidade já no 2º trimestre. Embora reduzido o crescimento da cabeça fetal, ele é contínuo durante todo o evolver da gravidez. Na
maioria das vezes, a relação abdômen/cabeça é normal, assim como os testes de vitabilidade fetal.
As investigações sugerem que quanto mais precoce foi a privação fetal, mais afetado será
o seu sistema nervoso central (SNC), e mais simétrico o tipo de CIUR. São comumente
simétricos os CIUR conseqüentes às anomalias primárias do desenvolvimento fetal
(infecções), ao alcoolismo crônico, exposição a drogas, e tabagismo. As aneuploidias fetais
muito embora sejam causas de CIUR precoce, cursam com tipo morfológico assimétrico.
Mister salientar que grande contingente de fetos ditos apresentarem CIUR simétrico, são
constitucionais, não apresentando nenhuma anormalidade aparente.
CIUR tardio (3º trimestre):
No CIUR tardio (cerca de 2/3 dos casos) o feto apresenta-se alongado e emagrecido,
com a cabeça relativamente grande, o cérebro preferencialmente protegido dos efeitos da
dismaturidade (centralização). O diâmetro biparietal (DBP) cresce normalmente até o início do 3º trimestre quando, subitamente, ocorre crescimento reduzido, ou mesmo paralisação. A relação abdômen/cabeça está diminuída e os testes de vitabilidade fetal costumam estar alterados.
Em geral, a causa mais importante do CIUR assimétrico, identificado após 32 semanas,
é a insuficiência placentária, secundária a várias patologias.
Vigente a insuficiência placentária prolongada e grave (antes de 26 semanas), pode assumir
o CIUR forma mista, de difícil classificação fenotípica.
20.2. Detecção antenatal
O diagnóstico antenatal do CIUR, dispõe de métodos clínicos (que não nos deteremos
neste capítulo), ultra-sonográficos e dopplerfluxométricos.
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Ultra-sonografia
Para o diagnóstico antenatal do CIUR, é de fundamental importância a determinação correta da idade gestacional o mais precoce possível (7/8semanas), pois algumas formas de
CIUR podem afetar a medida do feto já no primeiro trimestre, alterando o seu comprimento cabeça-nádega (CCN). Benacerraf relata caso de diagnóstico de CIUR precoce em
feto de 11 semanas portador de aneuploidia, em paciente cuja idade gestacional foi determinada pelo CCN com 8 semanas menstruais.
Dos métodos utilizados para datar a gestação, o CCN é o mais preciso para nos referenciar acerca da estimativa da idade gestacional, com erro menor do que 4 dias, portanto
de grande utilidade no diagnóstico de CIUR.
Após o primeiro trimestre de gestação, o diagnóstico torna-se mais problemático devido
à dificuldade de escolha dos parâmetros a serem utilizados. Com o intuito de detectar o
CIUR o mais precoce possível, utilizamos um mix de medidas sonográficas onde avaliamos a cabeça (diâmetro biparietal e diâmetro occipto-frontal), o cerebelo através de seu
diâmetro transverso (DTC), o abdômen (circunferência abdominal) e os ossos longos. A
determinação isolada do DBP e a cefalometria seriada são métodos singelos porém tardios na caracterização do CIUR, vez que a cabeça fetal parece ser a última estrutura do
concepto a se alterar (mecanismo defensivo fetal frente à hipoxia - redistribuição de fluxo),
assim como suas estruturas internas como o cerebelo.
Aceitando que o fígado é o órgão que mais se ressente frente ao CIUR, a medida da circunferência abdominal (CA) em corte transverso em plano apropriado, é o parâmetro mais
adequado para rastrear tais fetos. Em fetos com diminuição de 20% de seu peso, o fígado pode estar reduzido a 50% do tamanho normal, completamente desprovido de
glicogênio. A precisão do diagnóstico do CIUR aumentará se a medida da CA for comparada à mensuração do DBP e do DTC, posto que a cabeça fetal, como referido, é comprometida tardiamente.
Dopplerfluxometria
Embora o estudo fluxométrico não se preste ao diagnóstico de CIUR, ele é de fundamental importância no acompanhamento das gestações acometidas, pois sabemos que a
maior causa de CIUR é a insuficiência placentária, levando prejuízo não só ao crescimento do feto, mas aumentando o risco de morte intra-uterina. O crescimento fetal e sua boa
oxigenação dependem de adequada perfusão do espaço interviloso, mantida do lado
materno por complexo sistema vascular que tem a sua origem a partir das artérias uterinas, e no lado fetal a partir das arteríolas do sistema viloso terciário. Demais, no CIUR há
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redução no número e no diâmetro dessas arteríolas, dificultando a circulação feto-placentária. Sugere-se que a redução dessas arteríolas possa decorrer da menor perfusão
uteroplacentária (hipoxia do sistema interviloso), ou de cariopatia fetal.
A normalidade do fluxo sangüíneo para a placenta, através das artérias umbilicais, é
essencial para prover o feto com oxigênio e nutrientes necessários para seu desenvolvimento e crescimento. Portanto, a avaliação desse fluxo representa estudar de modo objetivo a eficiência da circulação feto-placentária e, de maneira geral, a higidez fetal.
20.3. Diagnóstico etiológico e conduta
As causas de CIUR incluem problemas maternos, uterinos, placentários e fetais (tabela 1).
Na ausência de fator materno identificável, a etiologia do CIUR grave e precoce se reduz
a três itens: cariopatia fetal, infecção congênita e insuficiência uteroplacentária. Cerca de
30% dos fetos com CIUR grave e precoce tem anormalidades cromossômicas, 10% infecção congênita identificável e o restante, por exclusão, insuficiência uteroplacentária.
A causa mais comum de CIUR assimétrico, identificado após 32 semanas, é a insuficiência placentária, secundária a diversas patologias.
Anomalias do cariótipo fetal, importante causa de CIUR precoce, se deve fundamentalmente a alterações placentárias (insuficiência), secundárias ao hipodesenvolvimento do
sistema viloso terciário, característico das trissomias.
CAU SAS G E RAI S D E CI U R
MATERNA
PLACENTÁRIA
FETAL
Desnutrição
Insuficiência placentária
Aneuploidias
Anemia
Cisto placentário
Cardiopatias
Etilismo
Corioangioma
Infecção congênita
Tabagismo
Inserção velamentosa
Malformações
Drogas
Infartos placentários
Displasias esqueléticas
Doenças crônicas
Placenta prévia
Gemelidade
Colagenoses
DPP crônico
Hipertensão / Toxemia
Vasculopatias
Tabela 1 - Principais causas de CIUR
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Os principais exames que dispomos para se obter um diagnóstico etiológico do CIUR
são: ultra-sonografia morfológica, dopplerfluxometria obstétrica e os exames invasivos
(amniocentese/cordocentese).
Ultra-sonografia Obstétrica Morfológica: preferencialmente realizada em torno da 20ª
semana, é capaz de identificar malformações congênitas associadas com o CIUR; nos
permite avaliar o volume de líquido amniótico, importante "marcador crônico" de insuficiência placentária. Vale a pena chamar a atenção para a realização da ecocardiografia
fetal em torno de 22 semanas, visto que cardiopatia grave costuma cursar com CIUR.
Dopplerfluxometria Obstétrica: por nos fornecer informações importantes acerca do funcionamento placentário, ela é capaz de identificar o sofrimento fetal crônico mesmo em
sua fase inicial compensada.
Amniocentese/ Cordocentese: através da análise de amostra fetal (líquido amniótico ou sangue) podemos pesquisar causas fetais importantes de CIUR, tais como infecções e cariopatias. Através da análise bioquímica do sangue fetal pela dosagem de pO2, pCO2 e pH
podemos excluir asfixia fetal, estágio final de grave insuficiência uteroplacentária, geralmente acompanhada de oligodramnia. De maneira geral, a gasometria do sangue fetal só se altera quando ao estudo dopplerfluxométrico da artéria umbilical, encontramos "diástole zero".
A seguir apresentamos nosso protocolo de diagnóstico e conduta no CIUR (figura 1).
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Figura 1 - Protocolo de diagnóstico e conduta no CIUR
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21. CÉLULAS-TRONCO E SEU USO EM MEDICINA
Lygia V. Pereira, Ph.D.
Profa. Livre Docente Depto. Biologia Instituto de Biociências, USP
Flávio Henrique Paraguassú-Braga, BSc MSc
Pesquisador/Supervisor Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário
Centro de Transplante de Medula Óssea - Instituto Nacional de Câncer
Nos últimos anos, grandes avanços nas áreas de genética humana, biologia celular e biologia molecular vêm causando importantes mudanças na forma de se ver e praticar medicina. Em particular, os últimos dez anos foram marcados pela enorme expansão do conhecimento das células-tronco e de suas aplicações clínicas, criando um novo campo multidisciplinar, a bioengenharia tecidual, que possibilitou a chamada medicina regenerativa. Descobertas recentes dessa nova área médico-científica sugerem que célulastronco como as encontradas na medula óssea e no sangue do cordão umbilical e da placenta de recém-nascidos podem diferenciar-se não só nas células do sistema hematopoiético, mas também em músculo cardíaco, ossos, neurônios, nervos, pele e outros tipos
de células. Embora essas pesquisas estejam ainda em desenvolvimento, o valor e o poder
das células-tronco e seu potencial em termos de tratamento médico e cura estão criando
um novo paradigma para o futuro. A seguir, faremos uma revisão sobre células-tronco e
suas aplicações clínicas.
Introdução
Ao longo do desenvolvimento do indivíduo, passamos do estado de uma única célula até
a constituição de um indivíduo com trilhões de células organizadas de forma ordenada em
tecidos, órgãos e sistemas. A manutenção do pleno funcionamento dos tecidos se dá de
maneira dinâmica, onde de uma maneira geral ocorre uma constante perda celular, cuja
velocidade e grau diferem de tecido para tecido. A perda constante de componentes celulares é compensada pela geração de novas células, através da divisão celular e diferenciação celular a partir de células-tronco residentes dos tecidos ou originárias de outros
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tecidos. Qualquer desvio nessa função, seja para a superprodução ou a perda excessiva
de algum componente celular gera uma situação patológica.
Durante a vida, diversos órgãos e tecidos do corpo humano perdem progressivamente
sua capacidade de funcionamento, seja por causa de alguma doença ou pelo processo
normal de envelhecimento. Há então uma grande demanda de reposição desses órgãos,
que hoje em dia é basicamente atendida por programas de transplante de órgãos e tecidos. Contudo, existem diversas barreiras que impossibilitam o atendimento da demanda
das filas de transplantes. Dentro desse contexto, as células-tronco se apresentam como
uma fonte potencialmente ilimitada de tecidos para transplante. O conceito de célulatronco pode ser definido por duas características básicas: é aquela célula com capacidade de auto-renovação ilimitada, ou pelo menos prolongada, e capaz de produzir pelo
menos um tipo de descendente terminal e altamente diferenciado. A célula-tronco mais
conhecida e estudada é a célula-tronco hematopoiética, encontrada na medula óssea,
que dá origem ao sistema hematopoiético.
As células-tronco podem ser divididas em dois grandes grupos: as células-tronco embrionárias (CTs embrionárias) e as células-tronco adultas (CTs adultas). As primeiras, como
o nome sugere, são derivadas de um embrião no estágio de blastocisto, e possuem a
capacidade de se diferenciar em qualquer tecido do corpo. Isso porque essa fase precede qualquer determinação ou especialização celular que vem com a gastrulação, que gera
os três folhetos embrionários primordiais (ectoderma, mesoderma e endoderma). Essa
pluripotência das CTs embrionárias faz com que sua capacidade terapêutica seja ampla,
o que vem sendo demonstrado em diferentes experimentos com modelos animais há
algum tempo. No entanto, como sua obtenção envolve a destruição de um embrião, as
CTs embrionárias são uma fonte polêmica, e em muitos países proibida, de tecidos para
transplantes em seres-humanos. Neste artigo, discutiremos com mais detalhes os avanços recentes na área de células-tronco não-embrionárias, ou adultas.
Células-tronco da medula e do sangue
de cordão umbilical e placentário
A segunda classe de células-tronco, as CT adultas, são todas aquelas não-embrionárias,
derivadas de um indivíduo após o nascimento. Como explicitado anteriormente, as célulastronco tem um papel crucial na fisiologia tecidual, sendo responsáveis pela geração de
células de reposição àquelas perdidas no processo normal de morte e eliminação celular.
O sangue, por exemplo, é constituído por três grandes grupos de componentes celulares:
leucócitos, eritrócitos e plaquetas. Cada tipo tem um tempo de vida média variável, mas
que tem que ser igualmente reposto. Esse é o papel da célula tronco hematopoiética. A
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mesma aparece ainda na vida embrionária, e migra por diversos órgãos tais como fígado
e baço ainda na vida intra-uterina, vindo a alojar-se na medula óssea no período do nascimento. Na medula óssea, as CTs hematopoiéticas dão origem a todas as células do sangue e ao sistema imunológico. Assim, pacientes com problemas de aplasia de medula
(falta de produção de células), imunodeficiências, doenças auto-imunes, podem ser tratadas com transplante de medula óssea de um doador saudável que regenerará aquele tecido doente no paciente.
No recém-nascido, as CTs hematopoiéticas ainda não migraram para a medula óssea e se
encontram no sangue circulante. Por isso, o sangue do bebê que fica no cordão umbilical e na placenta, normalmente descartado após o parto, é uma fonte rica de células-tronco sadias. O primeiro transplante de sangue de cordão foi realizado em 1989, para tratamento de uma criança portadora de anemia de Fanconi pelo grupo da Dra. Eliane
Gluckman, cujo sucesso impulsionou a idéia de criação de Bancos de Sangue de Cordão
Umbilical nos Estados Unidos e Europa visando atender pacientes necessitados de transplante de medula.
As células-tronco do sangue do cordão apresentam algumas vantagens sobre as da
medula óssea: sua obtenção é não invasiva e simples, ainda mais se comparada com a
de medula óssea que envolve anestesia geral; são menos imuno-reativas, necessitando de
um grau menor de compatibilidade com o paciente para o sucesso do transplante; causam menos rejeição no transplante; quando necessárias estão imediatamente disponíveis
criopreservadas em tanques de nitrogênio líquido.
Nos últimos cinco anos ficou claro que o potencial terapêutico das células-tronco da
medula ou do sangue do cordão é muito maior do que se imaginava. Uma série de trabalhos científicos vem demonstrando que essas células-tronco possuem a capacidade de
se diferenciar também em células musculares, hepáticas e neurônios, entre outras (Figura
1). Isso significa que as células-tronco da medula e do sangue do cordão podem ser fontes de tecidos para o tratamento de doenças comuns.
De fato, em modelos animais de infarto, hepatite, mal de Parkinson, distrofia muscular e
hepatite, essas células foram capazes de regenerar os diferentes tecidos doentes. Além
disso, uma série de testes clínicos do uso terapêutico de células-tronco em seres humanos já está em andamento no mundo todo, inclusive no Brasil, incluindo diabetes, trauma
de medula, derrame e insuficiência cardíaca, esta última já apresentando resultados promissores também no país.
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Conclusões
Nos últimos 10 anos, experimentos com células-tronco vêm revelando seu grande potencial terapêutico para várias doenças, justificando o armazenamento de células-tronco obtidas a partir do sangue do cordão de recém-nascidos. Porém, para que esse potencial
terapêutico se torne uma realidade, são necessárias muitas pesquisas que avaliem a
capacidade de diferenciação de cada tipo de célula-tronco e a segurança e eficácia do
seu uso terapêutico para cada doença específica. À medida que estas pesquisas se
desenvolvem, assistimos a consolidação da medicina regenerativa como uma ferramenta
fundamental para a melhora da qualidade de vida do ser humano.
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Figura1: Multipotencialidade das células-tronco da medúla óssea
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VACINAÇÃO DE GESTANTES
Isabella Ballalai (MD)
Diretora Médica da VACCINI - Clínica de Vacinação
Professora do curso de extensão em vacinas da UFRJ
Edimilson Migowski (MD, PhD, MSc)
Professor Adjunto de Infectologia Pediátrica da UFRJ,
Membro do Conselho Científico da Cryopraxis Criobiologia
Beatriz Reis
Monitora do Departamento de Pediatria da UFRJ
Estagiária da Diretoria Médica da Cryopraxis Criobiologia
Introdução
A prática da vacinação da gestante é antiga. Com a rotineira aplicação da vacina
antitetânica conseguiu-se dois grandes feitos: o primeiro foi evitar-se o tétano neonatal,
antigamente conhecido como o mal dos sete dias, já que a doença iniciava-se dentro da
primeira semana de vida; e o segundo foi o de iniciar um procedimento, até então ignorado, que era a vacinação de gestantes.
Hoje a vacinação de gestantes ganhou maior dimensão, merecendo destaque especial na
proteção eficaz contra muitas doenças que podem acometer o binômio mãe e filho.
Atualmente os médicos que lidam com adolescentes do sexo feminino, ou mulheres que
pretendam engravidar, procuram dar uma abordagem "pré-concepcional", ou seja, o prénatal propriamente dito, começa antes mesmo da gestação iniciar. Desta forma não haveria, via de regra, contra-indicações para a administração de vacinas, e poder-se-ia dar mais
proteção, sem qualquer risco teórico adicional.
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Vacinação da Mulher - considerar:
dTpa (ou dT)
Hepatite A;
Hepatite B;
Influenza (gripe);
Varicela
Tríplice Viral
Pneumocócica 23 valente (em situações especiais)
Meningocócica C conjugada
Febre amarela (em regiões endêmicas)
Raiva (na urgência)
No entanto, com algumas contra-indicações que apresentaremos nesse capítulo, as vacinas que, porventura não foram aplicadas antes da gravidez, uma vez indicadas, devem ser
aplicadas na gestante.
Recomenda-se, no entanto, evitar a aplicação de vacinas durante o primeiro trimestre de
gestação, com o objetivo de evitar a coincidência temporal de intercorrências na gravidez
e vacinação.
Vacinação na Gestação - considerar:
dT (no futuro dTpa);
Hepatite A;
Hepatite B;
Influenza (gripe);
Febre amarela (?)
Raiva (na urgência)
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Vacinas na gestação
1. Tétano e Difteria (dupla tipo adulto ou dT):
Antitetânica: como já mencionado, visa à proteção contra o tétano neonatal. O coto
umbilical é o local de infecção nestes casos, e esse tipo de doença tem elevada letalidade. Muitas famílias cometiam o absurdo de colocar teia de aranha, pó de café e até
mesmo estrume de boi no coto para que ocorresse a queda mais rápida do mesmo, acabando por levar ao aumento da possibilidade de causar tétano.
Quando vacinar? Pode-se vacinar em qualquer data, contudo é recomendável evitar o
primeiro trimestre pelo motivo exposto na introdução desse texto. A melhor proteção para
o bebê é obtida quando o esquema vacinal é completado antes de duas semanas do
parto.
Como vacinar? Para as mulheres que desconhecem o passado vacinal deve-se aplicar
3 doses com intervalos de dois meses entre as mesmas. Na eventualidade do parto ocorrer antes de completado o esquema o mesmo poderá ser concluído após o parto. Nas
grávidas que foram vacinadas há mais de 5 anos recomenda-se uma dose de reforço com
objetivo de aumentar a quantidade de anticorpos. Estes anticorpos passam pela placenta e protegem o bebê contra difteria e tétano até que ele comece a ser vacinado, o que
ocorre por volta dos dois meses de vida.
Para a prevenção do tétano neonatal:
Gestantes não vacinadas ou ignoradas
- Aplicar 3 doses de dT;
Gestantes com menos de 3 doses anteriores
- Completar 3 doses de dT
Gestantes com 3 doses anteriores
- Última dose há menos de 5 anos: não vacinar
- Última dose há mais de 5 anos: aplicar um reforço de dT
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A Dupla do tipo adulto é segura e pode ser aplicada mesmo em pessoas com alteração
da resposta imune.
Esta vacina está disponível nas redes pública e privada de saúde.
A tendência é que a vacina dTpa venha a substituir a dT. A vantagem da dTpa é a possibilidade da imunização contra a coqueluche. Até o presente momento seu uso não está
autorizado em gestantes.
Para adolescentes e adultas (não gestantes) em dia com a vacinação (aquelas que
receberam pelo menos 3 doses de DTPa ou dT)- aplicar uma dose de dTpa a cada dez
anos. Na impossibilidade de aplicar a dTpa, aplicar a dT a cada dez anos.
Para adolescentes e adultas (não gestantes) não vacinadas na infância ou com situação vacinal ignorada - aplicar uma dose de dTpa e duas doses de dT com intervalo de
um a dois meses entre elas. Na impossibilidade de aplicar a dTpa, aplicar três doses de
dT, mantendo o mesmo intervalo entre as doses.
Gripe:
A vacina utilizada no Brasil é elaborada com partículas do vírus, ou seja, é uma vacina
inativada. A vacina pode ser administrada a qualquer época, mas admite-se que durante
o último trimestre de gravidez seja a melhor época. A vacina administrada nesta fase terá
dois efeitos benéficos: a proteção da mãe e do bebê. Lembre-se que além de evitar que
a gestante desenvolva os sempre indesejáveis sinais e sintomas da gripe, especialmente
desconfortável quando se está grávida, a vacina será capaz de promover a produção de
anticorpos contra os vírus da gripe da temporada. Estes anticorpos passam pela placenta e protegerão o bebê por seis meses, ou seja, até que o mesmo, uma vez que o pediatra indique, possa ser vacinado contra a gripe.
Além disso, o CDC considera a gestante grupo de risco para as complicações da gripe
e indica a vacinação quando o 2º ou 3º trimestres da gravidez coincidem com a temporada de gripe.
A vacina é administrada anualmente e é considerada uma vacina muito segura.
Esta vacina poderá ser administrada no setores privado ou público de saúde. Neste último, com a ressalva de ser apenas para determinados grupos de pacientes.
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2. Hepatite B:
O Brasil é um país com áreas de média e alta endemicidade para Hepatite B. Doença
sexualmente transmissível 100 vezes mais contagiosa do que a AIDS, a hepatite B é uma
das maiores causas de câncer e cirrose hepática, e por isso considerada pela OMS uma
das prioridades de combate.
A vacina contra a hepatite B pode ser administrada em grávidas. O vírus da hepatite B
é muito contagioso, sendo detectado no sangue e derivados, sêmen, leite materno e saliva das pessoas infectadas.
Se a gestante estiver contaminada, o momento do parto representa risco elevado para o
bebê. A vacina é administrada em três doses com intervalo de 1 mês entre a primeira e a
segunda dose, e de 6 meses entre a primeira e terceira dose. Habitualmente não se
recomenda o reforço dessa vacina.
A vacina está disponível no setores privado e público de saúde. Na rede pública, na
maioria dos estados brasileiros, a vacina só é disponibilizada para pessoas com menos
de 20 anos de idade.
A vacinação universal contra a Hepatite B é reconhecida como a estratégia mais adequada para todos os países no sentido do controle a longo prazo da infecção crônica pelo
VHB e de suas seqüelas (cirrose e câncer do fígado). As prioridades da OMS para a imunização contra a Hepatite B, em ordem de importância, são:
Vacinação infantil de rotina
Prevenção da transmissão perinatal do VHB - vacinação ao nascimento
Atualização da vacinação para outras faixas etárias
3. Hepatite A:
Em situações de risco, esta vacina pode ser administrada em grávidas. O vírus da
hepatite A é transmitido através de água e alimentos contaminados.
Ao contrário do que ocorria no passado, hoje, graças às melhorias de condições sanitárias básicas, o brasileiro não se expõe tanto ao vírus da hepatite A na infância e, portanto, chega à idade adulta não imune ao vírus e, graças à alta endemicidade da doença
em nosso meio, está em risco para a doença. Portanto, a vacinação contra hepatite A
deve ser considerada de rotina para crianças, adolescentes e adultos.
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A vacina é administrada em duas doses com intervalo de 6 meses entre a primeira e a
segunda dose. Habitualmente não se recomenda o reforço para esta vacina.
Esta vacina não está disponível no setor público para a população em geral. A vacinação
sistemática só pode ser realizada em clínicas privadas.
Para a imunização contras as hepatites existem três opções: a vacina anti-hepatite A, a
vacina anti-hepatite B e a vacina combinada contra as hepatites A e B.
Vacina anti-hepatite A: para os já imunizados contra hepatite B. São necessárias duas
doses com intervalo de 6 meses entre elas.
Vacina anti-hepatite B: para os já imunizados contra hepatite A. São necessárias três
doses com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda e de 5 meses entre a segunda e a terceira.
Vacina anti-hepatite A e B: são necessárias três doses com intervalo de 1 mês entre a
primeira e a segunda e de 5 meses entre a segunda e a terceira.
4. Raiva:
Por se tratar de uma doença extremamente grave e freqüentemente fatal, gestantes
expostas, independente do período gestacional, devem ser vacinadas. Lembre-se que a
lambedura de mucosas por cães ou gatos, embora seja considerada um contato
aparentemente inofensivo por muitos, é indicação indiscutível, independente da aparência
e estado vacinal do animal, para vacinar as pessoas que tiveram este tipo de contato.
Esta vacina está disponível na rede pública ou privada de saúde.
5. Febre Amarela:
Indicada apenas para grávidas com elevado risco de exposição ao vírus. Evita-se aplicar
no primeiro trimestre de gestação.
Esta vacina está disponível somente na rede pública de saúde.
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6. Poliomielite:
Vacina oral (Sabin) contra a poliomielite não é recomendada de rotina. No caso de mulheres que nunca foram vacinadas e estão sob risco, aconselha-se a vacina injetável que,
diferente da formulação oral, é elaborada com vírus inativado, não oferecendo qualquer
risco para o feto.
A vacina injetável poderá se encontrada em clínicas particulares. No setor público apenas certos grupos de pacientes com imunodeficiências têm direito à vacina inativada contra a poliomielite.
7. Pneumococos e Meningococos:
Em gestantes com risco elevado estas vacinas poderão ser administradas após orientação médica.
Vacinas no pós parto
A anti-rubéola, a anti-varicela e a tríplice bacteriana acelular para adolescentes e adultos
(dTpa) são vacinas contra-indicadas na gestação e, para mulheres não vacinadas anteriormente, são recomendadas no pós-parto.
As duas primeiras são feitas com o objetivo de proteger os futuros bebês em próximas
gestações, e a terceira para evitar que a mãe venha a contaminar o bebê com a Bordetella
pertussis, bactéria causadora da coqueluche. No caso da tríplice bacteriana acelular a
melhor proteção seria obtida se vacinássemos todos os adultos (pai, avós, tias e babás)
que tenham contato próximo com o bebê.
Anti-varicela
A incidência de complicações decorrentes da varicela é maior em adolescentes e adultos. A vacinação está indicada de rotina para crianças, mas quando isso não ocorre e não
há história prévia da doença, deve-se indicar a vacinação na adolescência ou na idade
adulta. Além disso, a vacinação de mulheres em idade fértil também previne a possibilidade de varicela durante a gestação, situação de alto risco para o feto.
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Para a imunização de maiores de 13 anos são necessárias duas doses da vacina antivaricela com intervalo de 1 mês entre elas. A vacina está contra-indicada em gestantes e
imunodeprimidos.
Tríplice viral
Proteção contra sarampo, caxumba e rubéola
A vacinação de mulheres em idade fértil é prioridade no Brasil para a prevenção e a erradicação da rubéola congênita. Além disso, a vacinação de adolescentes e adultos contra
o sarampo é fundamental para que se mantenha o controle da doença em nosso país.
Apesar de não haver na literatura mundial o registro de rubéola congênita em recémnascidos de mães inadvertidamente vacinadas durante a gestação, por tratar-se de vacina viva atenuada, recomenda-se a contra-indicação da aplicação da tríplice viral durante
a gravidez.
Para mulheres recomenda-se uma única dose da vacina tríplice viral.
Tríplice Bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa)
Proteção contra Difteria / Tétano / Coqueluche
Recomenda-se a vacinação do adulto contra a coqueluche visando a prevenção da
doença no 1o ano de vida, época em que a doença se apresenta com maior gravidade. A vacinação de adolescentes e adultos visa impedir a transmissão da Bordetella Pertussis
por adultos portadores sãos (ou não) que a transmitem para o lactente ainda não imunizado.
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LEITURA COMPLEMENTAR RECOMENDADA
A. L. Arnaud Fonseca; J. Amim Junior; J.C. Junqueira; Recentes Avanços em Medicina Fetal, Obstetrícia & Ginecologia; Copyright 1993; Centro de Estudos da Clínica de
Ultra-sonografia da Barra; Rio de Janeiro.
Antonio M. Ruoti; Salud Reproductiva, Obstetricia y Perinatología; 2000; Asunción del
Paraguay.
Beryl R. Benacerraf; Diagnóstico Ultra-sonográfico das Síndromes Fetais; Copyright
2001 by Livraria e Editora Revinter Ltda; Rio de Janeiro.
Callen, Peter W.; Ultra-sonografia em Obstetrícia e Ginecologia; 1994; Editora Guanabara Koogan S.A.
E. V. Isfer; Medicina Fetal: diagnóstico pré-natal e conduta; 1996; Livraria e Editora Revinter Ltda; Rio de Janeiro.
Hermógenes Chaves Netto; Obstetrícia Básica; 2004; Editora Atheneu.
Jones, Kenneth Lyons; Padrões Reconhecíveis de Malformações Congênitas; 1998;
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Kypros H. Nicolaides; O exame ultra-sonográfico entre 11-14 semanas, 2000, Parthenon Publishing Group; Londres/ New York.
Matias A; Gomes C; Flack N; Montenegro N; Nicolaides KH; Screeningfor chromossomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstetric Gynecology 12: 380-4, 1998.
Murta CGV. Dopplerfluxometria aplicada ao ducto venoso no primeiro trimestre: ênfase
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Recentes Avanços em Medicina Fetal, Obstetrícia e Ginecologia

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