Material_Pós_FISIOTERAPIA_INTENSIVA_Módulo 1 e 2

Transcrição

PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM
TERAPIA INTENSIVA
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM
PEDIATRIA E NEONATOLOGIA I e II
2015.2
Curso de Especialização em Fisioterapia em terapia Intensiva
Módulo: Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia
Currículo Vitae
Ticiana Leal Leite Buarque
[email protected]
Informações e Cronograma do módulo Fisioterapia Hospitalar Pediátrica e
Neonatal
1. DISCIPLINA: Fisioterapia Hospitalar Pediátrica e Neonatal I e II
2. PROFESSORA: Ticiana Leal Leite Buarque
3. CARGA HORÁRIA: 40 horas
4. PERÍODO/HORÁRIO:
Módulo I
 14 de novembro de 2015: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as
18:00 horas
Módulo II
 12 de dezembro de 2015: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as
18:00 horas
Módulo III
 16 de janeiro de 2016: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as
18:00 horas
Módulo IV
 30 de janeiro de 2015: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as
18:00 horas
5. EMENTA
 Anatomia e peculiaridades, Mecânica ventilatória, Anamnese e
exame físico, Desenvolvimento Neuropsicomotor, Posicionamento
terapêutico
 Estimulação
sensório-motora,
Manobras
Fisioterapêuticas,
Cuidados com as vias aéreas e aspiração.
 Principais
patologias
pediátricas
e
neonatais,
Cuidados
respiratórios em crianças neurológicas e Síndrome da membrana
Hialina
 Oxigenoterapia, Ventilação não invasiva, ventilação mecânica
invasiva, Ventilação de alta frequência, Uso de Óxido Nítrico,
desmame ventilatório,.
6. OBJETIVOS
 Tornar o aluno apto a:
 Reconhecer as peculiaridades anatômicas, fisiológicas e da
mecânica pulmonar da população pediátrica e neonatal.
 Realizar anamnese e exame físico
 Conhecer os princípios do posicionamento terapêutico, da
estimulação sensório-motora e das manobras fisioterapêuticas
 Reconhecer e realizar os cuidados com as vias aéreas e
procedimento de aspiração.
 Compreender as modalidades de ventilação não invasiva,
ventilação mecânica invasiva, ventilação de alta frequência e uso
de ventilação mecânica e óxido nítrico
 Conhecer os cuidados respiratórios na criança neurológica
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RODRIGUES, Y.T; RODRIGUES, P.P.B. Semiologia Pediátrica. Rio de
Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2003.

Amaral, R. V. G. ”Assistência Ventilatória Mecânica”. Editora Atheneu,
São Paulo 1995.

Carvalho, C. R. R. “Ventilação Mecânica”, volume II. Editora Atheneu,
São Paulo 2000.

Costa, D. “Fisioterapia Respiratória Básica”. Editora Atheneu, São Paulo
1999.

Ellis, E. “Fisioterapia Cardiorrespiratória Prática”. Editora Revinter, Rio
de Janeiro 1997.

K.opelman, B. “ Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal”. Editora
Atheneu, São Paulo 1998.

Mackenzie, C. S. “Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia
Intensiva. Editora Panamericana, São Paulo 1988.
 Gerre, G. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. Editora
Manole. São Paulo 2008.
MÓDULO I
Aula 1.
Aula 2.
DIFERENÇAS ANATÔMICAS ENTRE O SISTEMA
RESPIRATÓRIO DO ADULTO E DA CRIANÇA
Cabeça e Vias Aéreas Superiores.
Comparada ao resto do corpo, a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do
adulto (Figura ao lado) O peso da cabeça pode causar uma flexão aguda da coluna cervical
em crianças com baixo tônus, e esta flexão tende a obstruir a passagem de ar. Neste sentido, é
interessante saber que a hiperextensão cervical facilita a passagem de ar. Por isso que bebês
com esforço respiratório tendem a hiperextender a cervical e algumas vezes até o tronco.
(fiquem alertas para não confundir isto com um opistótono!) Apesar da cabeça ser maior, a
passagem nasal é proporcionalmente menor do que a de um adulto. Isto torna a entubação
nasal em crianças mais difícil e arriscada.
A laringe encontra-se anatomicamente mais superior no pescoço do que nos anos
seguintes, a glote localiza-se entre C3 e C4 e é mais afunilada do que a de um adulto. A
epiglote infantil é mais longa, menos flexível e mais horizontal. Desta forma, durante a
deglutição a laringe provê uma conecção direta com a nasofaringe. Isto cria duas
passagens praticamente separadas, uma para a respiração e outra para alimentação,
permitindo a criança que respire e alimente-se ao mesmo tempo. É importante enfatizar
que a mucosa da via aérea superior da criança é fina e facilmente traumatizável.
Aspirações freqüentes e contínuas podem causar edema e obstrução destas áreas. Além
disto, a estimulação mecânica da laringe na criança pode resultar em estimulação vagal
e bradicardia.
Vias Aéreas de Condução
As vias aéreas de condução são aquelas que contém epitélio ciliado. Estendendo-se da
traquéia aos Bronquíolos respiratórios. O conhecimento da propriedades estruturais e
funcionais da via aérea é de grande importância clínica pelo simples fato de que
patologias da via aérea periférica representam uma fonte comum de problemas
respiratórios na infância.
As vias aéreas de condução na criança são menores e mais estreitas do que as do adulto.
A traquéia do recém-nascido tem aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento e 4mm de
diâmetro, enquanto em pretermos pequenos, ela pode medir apenas 2cm de
comprimento e 2-3mm de diâmetro. As vias aéreas aumentam de largura e comprimento
com a idade. No entanto, parece haver evidências de que as vias aéreas distais têm um
ritmo de crescimento mais lento do que as durante os primeiros 5 anos de vida. Estas
vias relativamente mais estreitas até a idade de 5 anos é presumivelmente
responsávelpela alta resistência periférica ao fluxo aéreo neste grupo. A lei de Poiseuille
estabelece que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à
quarta potência do raio (r) do tubo. Portanto, uma pequena redução no calibre da via
aérea doa criança devido à inflamação ou edema pode levar à um aumento muito grande
na resistência da via aérea periférica. Este fenômeno explica porquê infecções virais das
vias aéreas inferiores (periféricas) representa uma grande ameaça à recém-nascidos e
crianças pequenas.
O
suporte
cartilaginoso
é
essencial
para
a
estabilidade
das
vias
aér
eas de condução, desde a traquéia até o
nível dos bronquíolos segmentares. A fraqueza relativa da estabilidade cartilaginosa em
crianças comparada à de adultos leva ao fenômeno de compressão dinâmica da trquéia em
situações associadas à altos fluxos expiratórios e aumento da resistência à passagem de ar,
tais como ocorrem na bronquilite, asma ou mesmo durante o choro. A árvore traqueobrônquica
de um recém nascido é mais complascente, e até a idade de 5 anos, a estrutura bronquiolar
tem poucas fibras elásticas. Portanto, a via aérea da criança é mais propensa ao colapso.
Parede torácica e musculatura
O gradil costal do recém nascido é composto principalmente por cartilagem e tem alta
complascência. Durante períodos de esforço respiratório, a parede torácica da criança é
facilmente tracionada para dentro. Esta retração da parede torácica pode ser observada acima
do esterno (retração de fúrcula esternal), abaixo do esterno (retração sub ou infra esternal) e
também entre as costelas (retração intercostal). Ao contrário do adulto, a musculatura torácica
da criança é imaturae não garantem um bom suporte estrutural e nem ventilatório. Além disto,
as costelas da criança são horizontalizadas. Desta foram, o diâmetro A-P do tórax modifica-se
pouco durante a inspiração, isto sobrecarrega o diafragma, o qual move-se principalmente para
cima e para baixo, sendo que este movimento tem pouco efeito no aumento das dimensões
laterais do tórax. Além disto, vísceras abdominais proporcionalmente maiores limitam a
excursão vertical.
FISIOLOGIA
DO
DESENVOLOVIMENTODO
RESPIRATÓRIO
Ventilação alveolar.
Fisiologia do desenvolvimento
SISTEMA
As vias aéreas de condução possuem epitélio ciliado em toda a sua extensão. Em última análise,
estendem-se da traquéia ao bronquíolo respiratório. Análise das propriedades estruturais e funcionais da
via aérea é de gtrande importância clínica pelo fato de que a afecção das vias aéreas periféricas
representam uma causa comum de doenças respiratórias na infância. A formação das vias aéreas de
condução acontece entre a 4a e a 16a semanas de gestação, durante o estágio pseudoglandular do
desenvolvimento pulmonar. (Bucher U, Reid L. Development of the intra-segmental tree: the pattern of
brnaching development of cartilage at various stages of intra-uterine life. Thorax 1961:16:207) O
crescimento intra uterino das vias aéreas de condução pode ser inibido por uma hérnia diafragmática,
lresultando em hipoplasia pulmonar e grande sofrimento respiratório ao recém-nato (Kitagawa M, et al.
Lung Hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia. A quantitatiuva study of airway, artery and alveolar
development. Br J Surg 1971:58:342) . mesmo após a correção da hérnia diafragmática ao nascimento, o
porgnóstico de sobrevivência permanece grave, pois o crescimento vias aéreas de condução já não ocorre
após o nascimento, assim, a hipoplasia pulmonar permanece irreversível.
Com a idade, as vias aéreas aumentam seu comprimento e diâmetro. No entanto, o crescimento das vias
aéreas distais é mais lento do que o das vias aéreeas proximais durante os primeiros 5 anos de vida (Hogg
JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of
obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283) Este estreitamento relativo das vias aéreas até a
idade dos 5 anos, é possivelmente responsável pela alta resistência periférica nesta faixa etária. A
resistência ao fluxo de ar é inversamente proporcional à quarta potência do raio de um tubo (Lei de
Poiseuille): Portanto, uma pequena redução no calbre da via aérea da criança cusado, por exemplo por
inflamação ou edema, pode levar à uma umnto significativo na resistência à passagem de ar. Este
fenômeno explica porque infecções virais das vias aéreas inferiores é uma grande ameaça aos lactentes e
crianças pequenas. (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the
pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283)
O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução desdee a traquéia até o
nível do bronquíolo segmentar. Após o nascimento, as cartilagens aumentam em número até os 2 meses
de idadee então passam a cresscer em ralação à área total pelo restante da infância. A relativa fraqueza do
suporte cartilaginoso em crianças, comparado com o de adultos pode levar à compressãoi dinâmica da
traquéia em situações associadas a altos fluxos expiratórios e aumento da resistência aérea , como na
bronquiolite, asma ou mesmo durante o choro. A pressão transmural da traquéia intratorácica diminui
durante a expiração forçada e é a principal causa da compressão dinâmica (Wittenborg MH et al. Tracheal
dynamics in infants with respiratory distress, stridor , and collapsing trachea. Radiology1967:88:653 )
Após o nascimento, ocorre um aumento dramático no número de alvéolos (Dunnil MS. Postanatal growth
of the lung. Thorax 1962:17:329) dos 20 milhões de sacos alveolares presentes ao nascimento (20), para
cerca de 300 milhões de alvéolos na idade de 8 anos(Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax
1962:17:329).
Embora a multiplicação alveolar seja o mecanismo predominante de crescimento pulmonar, o aumento de
tamanho dos alvéolos individuais é também um fator a ser levado em consideração. O diâmetro médio de
um alvéolo é 150-180 m aos 2 meses de idade. Em adultos, o diâmetro aumenta para 250-300 m (Dunnil
MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) O menor tamanho alveolar em crianças é
responsável pela maior predisposição ao colapso alveolar de crianças.
Esta tremenda expansão no número e nas dimensões resulta em um consequente aumento da área de
superfície alveolar durante a infância. Ao nascimento, a área de superfície alveolar é de 2.8 metros
quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). Aos 8 anos de idade, a
criança tem uma superfície alveolar de 32 metros quadrados, e no adulto esta superfície alcança os 75
metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). embora a área de
superfície seja apenas um dos muitos fatores determinantes da capacidade de difusão de O2 é digno de
nota que a capacidade de difusão da criança varia entre 1/3 a 1/2 do que a do adulto, mesmo quando esta
proporção é normalizada em relação à superfície corpórea (14).
O pulmão adulto possui canais anatômicos que permitem a ventilação à áreas distais a um uma via aérea
obstruída ou "ventilação colateral". Três estruturas forma descritas: (a) interalveolar (poros de Kohn), (b)
bronquíolo-alveolar (cnais de Lambert) e (c) interbronquilar. Embora a presença de ventilação colateral
em recém nascidos tenah sido defendida baseada em radiografias (15), Não foram identificadas estruturas
responsáveis por ventilação colateral em estudos histológicos. Portanto, assume-se que a ventilação
colateral não se desenvolve até o final da infância. Os poros de Kohn surgem em algum momento entre o
pormeiro e o segundo ano de vida (16)O canais de Lambert surgem com cerca de 6 anos (17). Os canais
interbronquiolares não foram encontrados em pulmões humanos normais; no entanto, eles podem se
desenvolver na presença de doenças (16). Sem a ventilação colateral, presume-se que as crianças tenham
mais risco de desenvolver atelectasias ou mudanças enfisematosas, e poretanto alterações na realção
ventilação perfusão.
Durante o período de desenvolvimento das vias aéreas e dos alvéolos, o sistema respiratório infantil é
deficiente em diversas formas; todavia, existe uma distinta vantagem no desenvolvimento alveolar
contínuo. uma vez que um porcesso de doença resulta em destruição de uma porção do pulmão infantil,
sua área de superfície irá se expandir com o tempo para a troca gasosa. Uma destruição pulmonar
semelhante no adulto é improvável de conseguir levar ao crescimento compensatório como observado na
infância.
Efeitos da pressão pleural sobre a distribuição de gases
Entre os fatores que governam a distribuição do gás inspirado, a variação na pressão pleural é de especial
importânica. Durante a respiração espontânea, a maior parte do gás é direcinado para regiões dependentes
dos pulmões. Embora o mecanismo exato ainda não esteja desvendado, assume-se que a força
gravitacional gera áreas de pressão intrapleural (Ppl.) menores (mais negativas) nas bases do que nos
ápices pulmonares. A Pressão alveolar P.alv permanece constante em todas as regiões do pulmão.
Entretanto as pressões de distenção transpulmonares (Palv - Ppl) é reduzida em regiões dependentes. Uma
Pressão de distenção transpulmonar reduzida implica em um volume pulmonar reduzido nestas regiões do
pulmão. Se traçarmos um gráfico relacionando a pressão transpulmonar com o volume pulmonar veremos
que estes alvéolos menores, localizados nas regões dependentes do pulmão, estarão em uma parte
ingreme da curva. Assim, uma pequena mudança na pressão transpulmonar implica em grande mudança
no volume alveolar (FIG abaixo). Consequentemente uma grande porção do volume corrente é
direcionada para alvéolos em regiões dependentes durante a respiração, com a inspiração se iniciando ao
nível da Capacidade Residual Funcional (CRF). Este direcionamento é positivo, uma vez que grande
parte do fluxo sanguíneo pulmonar também é direcionado para regiões dependentes do pulmão, deixando
assim, a relação entre a ventilação e a perfusão mais próxima.
Efeitos das mudanças na pressão pleural do ápice até a base do pulmão. A pressão pleural
aumenta do ápice para a base. Com o aumento da pressão pleural, os alvéolos se tornam
menores nas bases. Alvéolos menores estão localizados na parte mais ingreme da curva
pressão-volume (complacência), e portanto uma dada variação na pressão transpulmonar
produz um grande aumento de volume nos alvéolos menores.
Entretanto, é possível que os volumes pulmonares estejam tão reduzidos abaixo da CRF que pequenos
alvéolos e vias aéreas localizados em regiões dependentes do pulmão estejam "fechados". O volume pulmonar
em que este fenômeno acontece é denominado "capacidade de fechamento". A relação entre a CRF e a
capacidade de fechamento determinam, em grande extensão, a relação ventilação X perfusão e, portanto, a
PaO2 (CRAIG DB et al. Closing volume and its relationship to ga exchange in seated and supine positions. J
Appl Physiol 1971:31:717) Este fato é extremamente relevante para aprática clínica, uma vez que muitas das
doenças respiratórias pediátricas podem ser vistas como alterações da CRF, da Capacidade de Fechamento,
ou de ambos.
Aula 3.
FISIOTERAPIA
Verônica Alves Corrêa de Oliveira/Maria Elizabeth Corrêa Santos
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por
Paulo R. Margotto, 2a Edição, 2004
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Tem por objetivo manter vias aéreas pérvias, prevenir as complicações pulmonares e
melhorar a função respiratória nas patologias que acometem o período neonatal.
O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a
eliminação de secreção das vias aéreas, tais como mecânica respiratória pouco eficiente na
manutenção do volume pulmonar, vias aéreas mais estreitas, deficiência de ventilação
colateral (menor quantidade de poros de Lambert e Kohn) e imaturidade do mecanismo da
tosse.
Uma série de fatores podem comprometer a depuração das vias aéreas, esgotando a
capacidade dos mecanismos de mantê-las limpas, causando a retenção de secreções.Entre as
principais causas destacam-se aquelas que aumentam a produção ou alteram as
características do muco e as que prejudicam o movimento mucociliar.
Alteração da permeabilidade de vias aéreas:
-Intubação traqueal
-Traqueobroncomalácia
-Estemoses traqueais
-Estenoses ou edema subglótico
Aumento da quantidade de secreção pulmonar:
-Processos inflamatórios
-Pneumonias
-Doença pulmonar crônica
-Barro/volutrauma
-Uso de gases com umidificações e aquecimento inadequados
-Uso de altas concentrações de oxigênio
-Oferta hídrica inadequada: hiper ou hipohidratação
Inibição ou diminuição do reflexo de tosse:
-Uso de drogas sedativas e/ou analgésicas
-Lesão do sistema nervoso central
-Distúrbios músculo esqueléticos
-Dreno torácico
-Pós-operatório de cirurgia abdominal e torácica
Indicação:
Indicam-se manobras de higiene brônquica para auxiliar a recuperação dos problemas
respiratórios associados aos pós-operatórios, às lesões neurológicas e a própria doença dos
pulmões, sempre que a secreção em vias aéreas for um fator agravante e que leve às
alterações na função pulmonar.As doenças ou condições nas quais a fisioterapia respiratória
pode ser indicada são:
-Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido
-Síndrome da aspiração de mecônio
-Displasia broncopulmonar
-Pneumonias neonatais
-Pós-operatório
-Doenças neuromusculares
Não há um consenso na literatura sobre o melhor critério para indicar as manobras de
higiene brônquica.Inicia-se a fisioterapia respiratória se, mesmo após a aspiração de vias
aéreas observa-se a persistência dos seguintes sinais clínicos e laboratoriais:
-Secreção visível em vias aéreas ou na cânula traqueal
-Presença de roncos ou estertores grossos localizados ou difusos na ausculta pulmonar
-Imagens radiológicas sugestivas de retenção de secreção em vias aéreas inferiores como
atelectasias
-Deteriorização aguda da função pulmonar (hipoxemia e/ou hipercapnia), acompanhada de
sinais clínicos de aumento do trabalho respiratório ou da diminuição do volume corrente
efetivo, se disponível a monitorização da mecânica respiratória.
Deve-se ressaltar que na maioria dos recém-nascidos uma boa posição e a manutenção
do volume pulmonar são mais benéficas do que o uso de manobras estressantes.Antes de
iniciar qualquer intervenção é fundamental estabelecer um programa de atendimento
fisioterápico, que inclui a definição clara dos objetivos terapêuticos, determinação das
prioridades e a aplicação rigorosa das técnicas escolhidas. Além disso, o programa deve
prever a reavaliação contínua da efetividade e da eficácia das técnicas utilizadas e a
ocorrência de complicações, no sentido de modificar as estratégias de atendimento de
acordo com a evolução do quadro.Tal programa se inicia com a avaliação cuidadosa do
paciente.É de suma importância que se conheça:
-História obstétrica e materna do RN;
-Idade gestacional;
-Peso ao nascimento;
-Boletim de Apgar;
-Tipo e condições do parto;
-Doença pulmonar de base.
A avaliação do RN consta de:
Inspeção:
Na inspeção devemos observar:
-Postura e tônus muscular;
-Comportamento e estado do sono:
Na avaliação do quadro respiratório interessa o reconhecimento de um estado em particular
do sono, o ativo, em que ocorre o movimento ocular rápido (REM), caracterizado pela
diminuição generalizada do tônus muscular, incluindo os músculos respiratórios, propiciando
o aparecimento de distorções da caixa torácica, que diminuem a efetividade dos
movimentos respiratórios e predispõem a ocorrência de fadiga muscular.Sabe-se que os
bebês prematuros permanecem cerca de 80 do tempo de sono neste estado.
Condições da pele:
-Devem ser observadas sua integridade, presença de contusões, lacerações e presença de
drenos torácicos que geralmente causam dor e podem limitar a expansibilidade
torácica.Verificar, ainda, se há alterações na coloração da pele, tais como palidez e cianose.
Temperatura:
-O recém-nascido deve ser mantido em ambiente térmico neutro, no qual as demandas
metabólicas são mínimas.A temperatura axilar deve ser mantida entre 36,5 e 37 C. O
manuseio deve ser rápido e cuidadoso para evitar variações acentuadas na temperatura e os
efeitos adversos da hipotermia.
Avaliação do quadro respiratório:
-Cianose- Pode estar presente sob duas formas: periférica ou central.
-Configuração da caixa torácica- A expansibilidade deve ser simétrica e apresentar um
deslocamento satisfatório da caixa torácica, cerca de 0,5 cm de elevação em nível do
esterno.
-Padrão respiratório- Observar o ritmo e a profundidade das respirações, como a presença de
taquipnéia, pausas respiratórias ou episódios de apnéia.
-Retrações da caixa torácica- As retrações intercostais, subcostais, xifóideas e esternais são
manifestações clínicas observadas nos neonatos com insuficiência respiratória. Os neonatos
apresentam uma péssima dinâmica respiratória, com costelas situadas horizontalmente em
relação ao diafragma, predomínio de estruturas cartilaginosas. Além disso, o diafragma se
fixa perpendicularmente nas costelas.Junto a isso, o recém-nascido, apresenta maior
quantidade de sono tipo REM.
-Batimento de asa nasal-O recém-nascido apresenta uma respiração basicamente nasal e por
um mecanismo reflexo nos períodos de dificuldade respiratória, observa-se uma dilatação
das narinas.Tal mecanismo ocorre na fase inspiratória do ciclo respiratório e tem o intuito de
diminuir a resistência de vias aéreas em nível nasal.
Palpação:
A palpação da caixa torácica é importante para verificar a presença de edema, enfisema
subcutâneo e eventualmente fraturas de costelas.Atentar para os músculos acessórios da
respiração (esternocleidomastóideo e trapézio) que podem ser palpáveis nas situações
em que a atividade do diafragma torna-se insuficiente para manter a ventilação.
Ausculta:
Procurar auscultar as áreas correspondentes a todas as regiões pulmonares,
mantendo sempre que possível a cabeça do bebê na linha média. É fundamental o
reconhecimento de sons que indicam a presença de secreção na árvore respiratória, com
roncos e estertores grossos e médios, e sons que apontam para um possível estreitamento
de vias aéreas, como
expiração prolongada e sibilos inspiratórios e expiratórios. Além disso, devem ser
identificadas as anormalidade quantitativas, com diminuição ou abolição ou, ainda,
assimetria de sons.
-Gemido expiratório- É um sinal característico do período neonatal, podendo ser audível com
ou sem o auxílio de estetoscópio na fase expiratória da respiração. Tal sinal ocorre em
conseqüência da constrição ao nível da laringe (cordas vocais) e tem como objetivo
aumentar a
capacidade residual funcional, diminuindo, assim, as alterações da relação ventilação,
perfusão.
-Avaliação de outros sistemas- O sistema cardio vascular interrelaciona-se com o pulmonar
,tanto anatômica como fisiologicamente. Assim, o pulso, a freqüência cardíaca, a pressão
arterial e a perfusão periférica devem ser monitorados cuidadosamente, já que as manobras
fisioterápicas podem afetar o estado hemodinâmico. Quanto ao sistema músculoesquelético, é importante reconhecer a presença da osteopenia da prematuridade, que
requer cuidado redobrado durante o manuseio. Quanto ao sistema neuromuscular é
importante saber se há hemorragia peri/intraventricular e leucomalácia periventricular.
Devem ser observados os parâmetros iniciais do respirador, tais como:
-frequência respiratória, o tempo inspiratório e expiratório e a relação I/E;.
-pressão inspiratória máxima.;
-fluxo de O2;
-fração inspirada de O2;
-pressão positiva expiratória final (PEEP);
-modalidade ventilatória - A/C –SIMV – IMV;
-temperatura do aquecedor.
Recomenda-se atualmente que a temperatura dos gases inspirados na entrada do tubo
endotraqueal deva se situar entre 32C e 34C e 100 de umidade relativa equivalente a
uma umidade absoluta de 34 a 37 mg H2O/L. A umidificação inadequada dos gases inalados
pode causar disfunção e destruição ciliar, ulcerações , inflamações nas vias aéreas, e
ressecamento da mucosa e do muco, levando a uma maior retenção de secreções.
Técnicas Fisioterapêuticas:
-Drenagem postural:
Tem como pré-requisito o conhecimento da conformação da árvore brônquica, pois para
cada área específica do pulmão há um postura de drenagem correspondente a ação da
gravidade que, aliada ao posicionamento do bebê, facilita a drenagem das secreções de
regiões mais periféricas para brônquios de maiores calibres de onde podem ser mais
facilmente removidas.Tal manobra pode ser utilizada isoladamente ou em associação a
vibrocompressão. A postura de drenagem para neonatos, além de restrições com a presença
de drenos torácicos ou cateter umbilical, deve ser adaptada a cada caso específico:
Assim, recomendam-se os seguintes princípios:
-Procurar inserir as manobras de higiene brônquica dentro de um protocolo de manipulação
mínima.
-Está contra-indicado a posição de Trendelenburg, já que no recém-nascido, em particular no
prematuro, o controle do fluxo sangüíneo cerebral é limitado e nesta posição , ocorrem
variações no fluxo sangüíneo sistêmico e cerebral, predispondo a ocorrência tanto de lesões
isquêmicas (leucomalácia periventricular) como das hemorrágicas (hemorragia
peri/intraventricular). Esta posição está contra-indicada nas situações que cursam com
aumento da pressão intracraniana, como na encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragias
intracranianas graves, hidrocefalias não tratadas, pós-operatório de cirurgias intracranianas
e oculares. Além disso, essa manobra não é recomendável nos recém-nascidos de extremo
baixo peso, na hemorragia pulmonar e devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico
nos pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico.
-O decúbito ventral está contra-indicado nos pacientes com distensão abdominal grave (íleo
infeccioso, enterocolite necrosante), no pós-operatório de cirurgias abdominais ou cardíacas
e nos defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise).
-A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente. De uma forma
geral, o recém-nascido é mantido em cada posição durante 2 a 5 minutos, quando associado
a percussão e/ou vibração, ou cerca de 15 minutos se a manobra é aplicada
isoladamente.Durante o procedimento, os sinais vitais devem ser monitorados
continuamente.
-A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica na melhora da função pulmonar
e favorecer o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, propicia maior conforto ao
bebê e previne a formação de escaras de decúbito. Por exemplo, vários estudos
demonstraram vantagens da postura prona com relação à supina no sentido de otimizar a
mecânica ventilatória de neonatos com insuficiência respiratória .Nessa posição, a caixa
torácica torna-se mais estável e observa-se melhor acoplamento tóraco-abdominal,
favorecendo os músculos respiratórios a expandir o tórax, além de minimizar as distorções
da caixa torácica que podem ocorrer durante o sono REM. Estes fatos proporcionam
aumento do volume corrente com melhora da oxigenação arterial e da complacência
pulmonar.
-Evitar que o neonato fique na mesma posição por período prolongado. Por exemplo,
normalmente o RN é mantido em decúbito dorsal por dias. Nesta posição somente a porção
anterior dos segmentos superiores é drenada e, com o tempo, progressivamente, os lobos
inferiores sofrem hipoventilação.
-A decisão de qual segmento ou lobo pulmonar deve ser drenado e conseqüentemente a
escolha da postura correta é baseada na avaliação clínica cuidadosa e na análise dos raios X
de tórax.
-No decúbito lateral em recém-nascidos observa-se diminuição da ventilação no pulmão
dependente. Tal recurso tem sido utilizado para promover a hipoventilação localizada,
colocando o neonato em decúbito lateral com o lado comprometido na posição dependente,
nos casos de enfisema intersticial localizado, pneumotórax unilateral não hipertensivo,
enfisema lobar congênito unilateral, e para diminuir o fluxo de gases na fistula broncopleural. Além disso, nas situações de atelectasia pode-se posicionar o bebê em decúbito
lateral com a região comprometida do lado não dependente para favorecer a ventilação e
insuflar o pulmão ou segmento pulmonar atelectático.
Vibrocompressão:
A vibração manual consiste em posicionar a mão espalmada na parede do tórax sobre
o segmento pulmonar a ser drenado.A seguir, iniciam-se as contrações isométricas dos
músculos do antebraço e mão que produzirão a energia cinética sob forma de movimentos
vibratórios, a qual será transmitida para o interior do tórax. E, por fim, desliza-se a mão em
direção ao brônquio fonte correspondente respeitando a anatomia das costelas.Durante a
realização de tal manobra, procurar manter a mão em contato com a parede torácica. A
vibrocompressão deve ser aplicada somente na fase expiratória do ciclo respiratório
espontâneo ou mecânico. Esta manobra está contra-indicado nos recém-nascidos de
extremo baixo peso, na presença de enfisema intersticial não drenado e na hemorragia
pulmonar.
-Manobra que interfere no fluxo expiratório:
Está fundamentada no princípio da aceleração do fluxo expiratório, baseadas na
fisiologia da tosse, ou seja, o objetivo principal é o de gerar uma alta velocidade de fluxo de
gás na fase expiratória com intuito de desprender as secreções aderidas na parede da árvore
respiratória.Utiliza-se a insuflação pulmonar fisiológica durante a respiração espontânea ou
a mecânica durante a ventilação pulmonar mecânica. O aumento do fluxo expiratório é
alcançado através de um movimento tóraco-abdominal sincronizado. Tal manobra inicia-se
ao final da inspiração e estende-se pela fase expiratória, não ultrapassando os limites
fisiológicos do recém-nascido.Esta técnica é uma alternativa para os pacientes debilitados e
instáveis que necessitam da remoção de secreção das vias aéreas, pois dispensa as
mudanças de decúbito, como acontece com as outras manobras convencionais.Além disso,
este recurso fisioterápico pode ser utilizado em crianças com refluxo gastroesofágico, desde
que seja realizado na posição prona e longe das mamadas. A manobra está contra-indicada
nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia
peri/intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos.
Reequilíbrio tóraco abdominal –Método RTA
Quando se refere a um distúrbio respiratório, freqüentemente aborda-se a doença
pulmonar em primeiro plano. Porém, deve-se estar atento ao fato de que o tórax é uma
“bomba” e o pulmão é pouco efetivo sem esta “bomba” para movê-lo
Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconhecido um método que
incentiva a ventilação pulmonar por meio da normalização do tono, comprimento e
força dos músculos respiratórios. O método reequilíbrico torácico abdominal apóia-se
no entendimento de que as disfunções respiratórias resultam em alterações musculares,
posturais e sensoriomotoras.
Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de
doenças pulmonares demonstram um desequilíbrio de forças entre os músculos
acessórios da inspiração e expiração. Essas disfunções musculares modificam a
configuração do tronco, alteram a geometria do tórax e do abdome bem como dificultam
o funcionamento normal do diafragma e músculos acessórios, inspiratórios e
expiratórios.
Técnica:
A técnica deste método consiste de um manuseio dinâmico sobre o tronco, em
que o terapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios
oferecendo pontos fixos, apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento
muscular normal.
O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de incremento
ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax e normalização da tonicidade
abdominal.
EVITAR:
- Flexão de pernas sobre tronco,
- Hiperextensão e hiperflexão cefálica
-Fraldas apertadas (dificultando a projeção das vísceras
para frente com conseqüente diminuição
da expansibilidade diafragmática)
- Rotação do pescoço- Em decúbito dorsal, manter a cabeça na linha média e elevada à 30,
pois nesta situação a pressão intracraniana é menor. Rotação abrupta da cabeça para o lado
causa obstrução da veia jugular ipsilateral e aumento na pressão intracraniana.
Considerando-se a imaturidade da árvore brônquica dos RN prematuros, pode-se,
através da estimulação global do RN, promover uma resposta a nível de tono muscular,
principalmente dos músculos inspiratórios e pela conseqüente estimulação dos centros
bulbares, incrementar a atividade respiratória. A estimulação do diafragma mecanicamente
através da mobilização passiva de sua inserções a nível da coluna lombar, arcos costais
internos e externos é amplamente conhecido pelos médicos neonatologistas em casos de
apnéias transitórias dos recém-nascidos pré-termos.
Também a estimulação sistemática dos reflexos nos RN pré-termos promove uma
maior atividade das estruturas encefálicas, contribuindo para sua maturação. Assim um
reflexo de preensão palmar , quando estimulado, estabelece uma sucção mais eficaz e viceversa, por exemplo, sempre que se quer estimular a motricidade residual de grupos
musculares ou músculos específicos, o fisioterapeuta pode dirigir as respostas motoras do
RN para esta finalidade, através da estimulação reflexa. Em alguns casos de paralisia facial,
utilizam-se os reflexos de procura e sucção por estimulo tátil, térmica ou proprioceptiva nos
territórios afetados com resultados visíveis, pela abordagem precoce já na Unidade de
Neonatologia e, na continuidade, ao se orientar as mães.
ESTIMULAÇÃO TÁTIL E CINESTÉSICA
A intervenção por meio de estímulo táteis suaves ao longo do corpo do bebê e da
estimulação cinestésica com movimentos passivos articulares pode ser benéfica ao RNPT,
propiciando um maior ganho de peso diário, uma melhor qualidade do estado de alerta,
habituação e tono muscular. Field e cl (12) verificaram que a estimulação tátil e cinestésica
pode facilitar o crescimento e a organização comportamental em RNPTs.
A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na incidência de episódios
de apnéias e bradicardia.
O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao bebê uma experiência
não dolorosa. Em um estudo realizado com bebês mecanicamente ventilados, foi verificado
que a simples colocação das mãos sobre o abdome e a cabeça do bebê proporcionou
melhoras nas respostas da atividade motora e interferiu no período de duração da
ventilação mecânica, reduzindo o período de intubação.
Entretanto é necessário ressaltar que essas intervenções sejam realizadas
respeitando-se o estado comportamental em que o bebê se encontra. Há bebês,
principalmente RNPRs extremos em situação clínica instável que podem não tolerar o
manuseio, apresentando respostas fisiológicas negativas, tais como hipoxemia, bradicardia,
apnéia e irritabilidade.
Os pais devem ser incentivados a tocar o seu bebê e visita-lo com freqüência, sendo
isto benéfico para se reestabelecer o vínculo na relação pais/bebê e acelerar a sua
recuperação.
Teoria Síncrono – Ativa:
Desenvolvida pela Doutora Heidelise Als, mostra que nosso funcionamento
compreende vários níveis, os subsistemas autonômico, motor, de estados
comportamentais, de atenção/interação .Cada um desses sistemas está estreitamente
relacionado com os outros e com o meio, ou seja, trata-se de um funcionamento sinático
onde os subsistemas não somente existem lado a lado, mas interagem entre si, dando
suporte e reforçando um ao outro em busca do estado de equilíbrio (homeostase)
A tarefa primária do bebê pré-termo é a obtenção da homeostase, apesar da ampla
variedade de estímulos que são lançados em subsistemas que não estão prontos para tal
estimulação . Esses estímulos estão alterando, para melhor ou para pior, a real estrutura do
cérebro.O cuidador, na UTI neonatal, poderá usar as respostas do pré-termo em cada um
dos subsistemas, por meio da modulação dos estímulos e da facilitação das respostas do
bebê, de forma a adequar o “gasto energético” e favorecer o desenvolvimento.
Como proceder ante os sinais de estresse:
*Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o próprio bebê dê um sinal para continuar a
interação ou o procedimento;
*Instituir manobras de organização, observando as respostas do bebê diante delas;
*Suspender a interação ou o procedimento, caso o bebê não responda adequadamente às
duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse.
ASPIRAÇÃO
As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas. Sabese, no entanto, que decorrem da interrupção da ventilação mecânica e da presença do
cateter em vias aéreas. A desconexão entre o paciente e o aparelho leva à perda da
capacidade residual funcional e do volume pulmonar que resultam em hipoxemia
hipercapnia. Esses efeitos podem ser minimizados com uso do sistema fechado para
aspiração traqueal. Com relação aos efeitos cardiovasculares, admite-se, atualmente, que
não sejam somente uma resposta fisiológica à hipoxemia. As alterações da pressão arterial e
do ritmo cardíaco parecem ser mediadas pelo sistema nervoso autônomo através da
estimulação dos receptoressimpáticos e parassimpáticos localizados nas vias aéreas
proximais pelo cateter de aspiração . A ativação dos primeiros resultaria em vasoconstrição
periférica e aumento da pressão arterial, enquanto que as bradarritmias seriam decorrentes
da estimulação do sistema parassimpático.Essas respostas podem ser críticas no período
neonatal, em particular nos recém-nascidos pré-termos e naqueles que cursam com
encefalopatia hipóxico-isquêmica, já que nesses pacientes a irrigação do cérebro torna-se
“pressão-passiva” em conseqüência da perda da auto-regulação do fluxo sangüíneo . Nessa
condição, a perfusão cerebral fica exposta às flutuações da pressão arterial sistêmica,
aumentando os riscos do aparecimento de lesões tanto isquêmicas como hemorrágicas.
Vário estudos relatam aumento do fluxo sangüíneo cerebral e da pressão intracraniana
durante a aspiração traqueal.
A aspiração das vias aéreas tornou-se de tal maneira rotineira em UTI, que existe uma
tendência a esquecer suas complicações e riscos. Mesmo quando realizada
apropriadamente, a aspiração é um procedimento que envolve cuidados e obediências e
certos rigores técnicos. Sua indicação baseia-se na evidência de sinais diretos ou indiretos de
acúmulo de secreção nas vias aéreas ou tubo endotraqueal.
Com base nesses sinais é que se vai determinar a freqüência das aspirações. A
aspiração remove não só a secreção como também os gases na árvore traqueobrônquica e
alveolar, dependendo da maneira como é realizada. A quantidade de oxigênio disponível à
circulação arterial pode ser severamente reduzida se a aspiração se prolongar por mais de 10
segundos. Baseado nisto devemos aumentar em 20% de oxigênio antes de cada aspiração.
Aspirações prolongadas e repetidas na ausência de secreção traqueal determinam
freqüentemente a ocorrência de traqueíte. Isto ocorre principalmente quando a aspiração é
desnecessária. Durante a aspiração, a pressão negativa gerada pode fazer com que a mucosa
seja sugada através dos orifícios do catéter e com a movimentação do catéter, esses
pequenos fragmentos de mucosa são deslocados da parede traqueal. A oclusão da via aérea
pela presença de calibre exagerado da sonda de aspiração é causa de hipoxemia e
microatelectasias,. Existe o risco de infecção por contaminação ou bacteremia decorrente da
falta de cuidado com assepsia durante a realização da técnica.
Cuidados antes do procedimento:
-Falar suavemente antes de tocar, observando como o bebê reage a essa estimulação;
-Posicionar e dar contenção elástica;
-Evitar mudanças súbitas de postura;
-Respeitar o estado comportamental do bebê, se estiver protestando ou chorando, consolalo completamente antes da realização do procedimento.Quando um procedimento que
causa diminuição da oxigenação é logo seguido por outro, o período de hipoxemia é maior, e
a habilidade de recuperação espontânea fica diminuída.
MATERIAL:
Todo material a ser utilizado deverá ser separado no início do tratamento
fisioterápico. Serão necessários:
- Aspirador a vácuo com manômetro de parede ou elétrico
- Látex para cada RN (individual)
- Luvas estéreis descartáveis
- Sonda de aspiração traqueal (correspondente ao tubo)
- Soro fisiológico em seringa de 3ml ou 5 ml
- Medida da sonda (para aspiração do tubo) - obrigatório
- Água destilada para lavagem da sonda
- Gaze estéril (para limpeza da sonda se necessário)
TÉCNICA DE ASPIRAÇÃO:
Esta técnica é um procedimento realizado com rigor asséptico, sendo necessário duas
pessoas para realizar aspiração no tubo endotraqueal. Durante a aspiração, deve-se
monitorizar continuamente a freqüência cardíaca e a saturação de O2, quando for possível.
Os efeitos deletéricos da aspiração podem ser minimizados aumentando-se a fração
inspiratória de oxigênio (FiO2) em 20% de seu valor inicial, previamente a realização da
técnica. Para neonatos, recomenda-se o uso de pressões negativas entre 7 cm H2O a 12 cm
H2O. O bebê deve estar posicionado em decúbito dorsal com o pescoço na posição neutra.
Para aspirar o brônquio fonte direito, deve-se virar a cabeça para o lado esquerdo e viceversa. Introduzir a sonda com o vácuo fechado, não ultrapassando a medida previamente
marcada na sonda. A duração desta manobra deve ser mínima, não ultrapassando 10
segundos. Depois disso retirar a sonda com movimentos rotatórios suaves. Em caso de
secreção muito espessa, instilar soro fisiológico para fluidificá-la. Aspirar cavidade nasal e
boca a seguir.
POSICIONAMENTO
Alternar os decúbitos com certa freqüência (de 2 a 4 horas) e posicionar
corretamente o bebê,podem ser procedimentos benéficos tanto para o aparelho
respiratório, prevenindo a estase de secreções, funcionando com um estímulo para a parede
torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, quanto para o
desenvolvimento neurosensorial e psicomotor do bebê, além de propiciar um maior
conforto e evitar escaras de decúbito.
POSICIONAMENTO EM DECÚBITO VENTRAL
Posicionar o bebê em decúbito ventral significa oferecer melhor estabilidade à caixa
torácica e conseqüentemente, maior acoplamento torácico abdominal, facilitando aos
músculos respiratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RN pré-termos.
Nesta postura, a musculatura recebe maior estímulo tátil e proprioceptivo, tornando-o mais
efetivo. Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita
uma postura mais flexora pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em estado
de sono quieto, desorganiza-se menos e chora com menor freqüência. O decúbito ventral
minimiza os efeitos do reflexo gastroesofágico e reduz os riscos de aspiração.
No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo por
deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal além de limitar a excursão
abdominal por tempo prolongado podendo aumentar o trabalho respiratório.
POSICIONAMENTO EM DECÚBITO DORSAL
O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento mais freqüente, no
momento da aspiração , ou quando alguma patologia não permite que se coloque o RN em
prono, como nos primeiros momentos da colocação do catéter umbilical ou cirurgia
recente.Pode trazer efeitos não desejados ao bebê, como hiperextensão de pescoço,
elevação de ombros, retração escapular, achatamento da cabeça. Não promove flexão,
permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha média, sendo mais
estressante (mais alterações de sono, mais sustos e maior agitação).
POSICIONAMENTO EM DECÚBITO LATERAL
É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento neuropsicomotor, pois
facilita a flexão ativa ao nível do tronco e quadril, a melhor orientação entre mão e a linha
média e entre a mão e a boca, que favorecem desenvolvimento da auto-organização e
simetria. Além disso, o decúbito lateral direito auxilia no esvaziamento gástrico pósgavagem.O decúbito lateral esquerdo parece favorecer a redução na duração dos episódios
de refluxo gastroesofágico.
BIBLIOGRAFIA
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Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. Atheneu, São Paulo, pg 397, 1998.
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Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. Atheneu, São Paulo, pg 401, 1998.
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pg 91, 1997.
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11. West. JB Ventilação /Distribuição do fluxo sangüíneo. Editora Marrole Ltda., 5
Edição, pg20, 1996.
12. Graziela MM, Abreu CF, Miyoshi M H. Papel da fisioterapia respiratória nas doenças
respiratórias neonatais. Clínica de Perinatologia 1/1:145, 2001.
Aula 4
Aula 5
Aula 6
Aula 7
REVISÕES E ENSAIOS
Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica
e neonatal: uma revisão baseada em evidências
Carla Marques NicolauI; Ana Lúcia LahózII
Serviço de Fisioterapia do Instituto da Criança (ICr-HC-FMUSP)
I
Mestranda em Ciências do Departamento de Pediatria da FMUSP Fisioterapeuta
responsável pelo Berçário Anexo à Maternidade do ICr-HC-FMUSP
II
Especialista em Insuficiência Respiratória e Cardiovascular em UTI do Hospital do
Câncer. Fisioterapeuta responsável pela UTI Pediátrica do ICr-HC-FMUSP
Endereço para correspondência
RESUMO
OBJETIVO: avaliar as evidências sobre a eficácia, indicações, efeitos adversos e as
limitações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios nos pacientes
pediátricos.
FONTES DE DADOS: foi realizada uma busca sistemática da literatura nas bases
de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO no período de 1970 a 2006.
Os critérios de inclusão foram artigos de revisão, artigos originais e experimentais
realizados com recém-nascidos, lactentes e crianças sob cuidados intensivos.
Quarenta e quatro estudos foram incluídos.
SÍNTESE DOS DADOS: foram identificadas quatro categorias em relação à
fisioterapia respiratória: indicações, objetivos, técnicas fisioterapêuticas e, o papel
da fisioterapia no período periextubação.
CONCLUSÕES: a fisioterapia respiratória tem indicação e eficácia comprovadas em
pacientes com quadros de hipersecreção brônquica e na redução de atelectasias
pós-extubação.
Descritores: Doenças respiratórias. Unidades de terapia intensiva. Medicina
baseada em evidência
ABSTRACT
OBJECTIVE: to evaluate the evidences about respiratory physiotherapeutic
measures on children – efficacy, adverse reactions, indications and limits.
DATA SOURCES: a systematic selection was proceeded in electronic databases
MedLine, ISI Web, Lilacs and SciELO, in the period extending from 1970 to 2006.
Articles selected were revisions, originals and experimental ones, focused on
children, infants and newborns hospitalized in intensive care. Forty four studies
were selected.
DATA SYNTHESIS: four categories predominate in respiratory physiotherapeutic
measures – indications, objectives, techniques, and peri-extubation role.
CONCLUSIONS: there is evidence and proved efficacy for physiotherapeutic
measures when bronchial hyper secretion is present and in reducing postextubation atelectasies.
Keywords: Physical therapy. Respiratory tract diseases. Intensive care units.
Evidence based medicine
RESUMEN
OBJETIVO: evaluar las evidencias sobre la eficacia, indicaciones, efectos adversos
y las limitaciones de los procedimientos fisioterapéuticos respiratorios en los
pacientes pediátricos.
FUENTES DE LOS DATOS: fue realizada una búsqueda sistemática de la literatura
en las bases de datos electrónicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO en el periodo
de 1970 a 2006. Los criterios de inclusión fueron artículos originales y
experimentales realizados con recién nacidos, lactantes y niños sobre cuidados
intensivos. Cuarenta y cuatro estudios fueron incluidos.
SÍNTESIS DE LOS DATOS: predominaron cuatro categorías en relación a la
fisioterapia respiratoria: indicaciones, objetivos, técnicas fisioterapéuticas y el papel
de la fisioterapia en el período peri-extubación.
CONCLUSIONES: la fisioterapia respiratoria tiene indicación y eficacia
comprobadas en pacientes con cuadros de hipersecreción brónquica y en la
reducción de atelectasias pos-extubación.
Palabras clave: Enfermedades respiratorias. Unidades de terapia intensiva.
Medicina con base en evidencia
Introdução
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das
unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão,
especialmente nos grandes centros. Segundo a portaria do Ministério da Saúde nº
3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais
com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período
integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo,
conseqüentemente, os custos hospitalares.
Dentre as várias áreas de atuação, fisioterapia é mais utilizada nas unidades de
tratamento intensivo na prevenção e tratamento das doenças respiratórias. A
fisioterapia respiratória era, a princípio, considerada sinônimo de tapotagem, a
primeira técnica utilizada sistematicamente nesse período. Com o desenvolvimento
de outras manobras fisioterápicas, as possibilidades disponíveis para a higiene
brônquica tiveram incremento com a drenagem postural, vibração, compressão, e
outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. De modo
geral, essas técnicas foram inicialmente utilizadas e avaliadas nos adultos, e não
diferem das manobras de fisioterapia realizadas nestes pacientes.
Ao longo do tempo, alguns aspectos passaram a ser observados com a fisioterapia
respiratória, como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra,
segundo a faixa etária, a constituição física e o tipo de doença. Outras observações
constataram em alguns casos efeitos adversos da fisioterapia respiratória. Isso foi
observado mais freqüentemente nos recém-nascidos, especialmente nos
prematuros, e ensejou uma escolha mais criteriosa das técnicas fisioterapêuticas,
que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o
paciente. Há uma tendência nos dias correntes a evitar manipulações freqüentes
e/ou intensas especialmente no recém-nascido pré-termo, pelo risco de efeitos
adversos.
Todos os aspectos citados, relativos a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do
tratamento fisioterápico respiratório em crianças, poucas vezes são avaliados com
objetividade, pela complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela
falta de padronização no tratamento. Porém, há a necessidade dessa avaliação, que
pode auxiliar na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente
dos recém-nascidos em tratamento intensivo, com redução do tempo de
hospitalização e custos hospitalares. Por estes motivos foi realizada a presente
revisão sistemática baseada em evidências, relativa à eficácia, efeitos adversos e
indicações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios em pacientes
pediátricos.
Fonte dos dados
Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos
indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e
SciELO. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: newborn (or
neonate) / recém-nascido (ou neonato) and / e infants (or children) / crianças and
/ e respiratory physiotherapy (or physiotherapy) / fisioterapia respiratória (ou
fisioterapia) and / e intensive care unit (unidade de terapia intensiva). Foram
definidos como critérios de inclusão: artigos de revisão, editoriais, artigos originais
e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, realizados com
seres humanos na fase neonatal e pediátrica, publicados no período de 1970 a
2006 em periódicos especializados indexados nas bases de dados consultadas.
Foram encontrados 76 artigos, dos quais 32 foram excluídos da análise. Dos artigos
excluídos, 13 o foram porque envolviam pesquisa com animais,12 eram sobre
fisioterapia neurológica/motora e 7 eram relativos à pesquisa realizada com
adolescentes não internados em terapia intensiva. Todos os 44 artigos restantes
foram localizados e incluídos no estudo.
Síntese dos dados
Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos levantados, foram
identificadas quatro categorias em relação à fisioterapia respiratória: 1. indicações
da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica; 2. objetivos da fisioterapia
respiratória; 3. técnicas fisioterapêuticas utilizadas – eficácia versus efeitos
adversos; 4. papel da fisioterapia na extubação/reintubação.
Indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica
Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo
(RNPT), Paratz e Burns1 concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT
enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes
aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na
prevenção de complicações da ventilação mecânica. Quatro outros estudos2-5
concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de
secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou
ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração
ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria
das vezes com as três condições.
Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e
pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do
desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia
broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pós-operatórios de cirurgias de
grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução
da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação6-8.
Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de
fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à
ventilação mecânica, pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do
agravo respiratório9,10.
Objetivos da fisioterapia respiratória neonatal
Seis estudos4,9-13 descrevem os objetivos da assistência fisioterapêutica em recémnascidos e crianças:





otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e
adequar a relação ventilação-perfusão;
adequar o suporte respiratório;
prevenir e tratar as complicações pulmonares;
manter a permeabilidade das vias aéreas;
favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.
Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os
adultos, a assistência fisioterapêutica em Pediatria / Neonatologia apresenta
particularidades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes
nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias.
Técnicas fisioterapêuticas utilizadas – efeitos benéficos versus
efeitos adversos
Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas
fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mais utilizadas e
avaliadas são as denominadas manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou
percussão), vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bag-squeezing),
aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em
posturas de drenagem. Apenas dois artigos14,15 apresentaram além das manobras
de higiene brônquica, recursos que englobavam exercícios respiratórios passivos
em recém-nascidos pré-termo.
As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as
secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto,
em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente,
principalmente ao recém-nascido pré-termo, pois ele pode não suportar o
manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI neonatal 16.
Em relação aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contra-indicam as
manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que
1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de
ocorrer hemorragia intracraniana17-19. Para estes RNPT, o posicionamento é
fundamental e parte integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros
dias de vida, pois possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento tóracoabdominal e otimiza a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos.
De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brônquica,
principalmente a tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos –
hipoxemia17,18, fratura de costelas20, e, por vezes, lesões cerebrais21-23. Foi
observado através de balão esofágico que a tapotagem provoca aumento na
pressão intratorácica, sem interesse para o aumento no clearance das secreções
brônquicas24.
A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores 11,20,24,25. Isso
porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões reduzidas e, sendo
assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente menor do que em
outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar uma energia mais intensa
do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das secreções
brônquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até
fratura de costelas11,20,24,25.
Na área pediátrica, dois artigos26,27 ressaltam a importância da monitoração do
paciente durante a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca
e/ou instabilidade hemodinâmica. Além das crianças em UTI, a indicação de
monitoração deve abranger os pacientes com doenças crônicas hipersecretivas,
mesmo que estáveis clinicamente. Wollmer26 relata que a tapotagem em crianças
pneumopatas crônicas com fibrose cística, tem eficácia comprovada na drenagem
da secreção brônquica e na redução de infecções locais.
Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas
na literatura não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais
estudada. Um estudo observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a
tapotagem deve ser evitada, até o momento em que o paciente apresentar outros
ruídos adventícios28.
Dois artigos14,29 verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o uso da
tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao procedimento, com
arritmia cardíaca importante30.
O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secreções
respiratórias é contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade
hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o
aumento da pressão intracraniana, e o refluxo gastroesofágico eleva o risco de
broncoaspiração e pneumonia aspirativa28,30.
Em relação à técnica descrita como aumento do fluxo expiratório (AFE), apenas um
estudo31 relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes
hipersecretivos com esta técnica.
A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI
para manter a permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes com pouca
tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige
cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode
determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco
conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela
hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da
estimulação dos receptores simpáticos pode resultar secundariamente
vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da
estimulação dos receptores parassimpáticos a bradiarritmia. Alguns estudos 32-35
relatam que os efeitos adversos (aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão
intracraniana durante a aspiração traqueal), podem suplantar os efeitos benéficos.
São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas
e endotraqueais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada.
Podem ocorrer lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela
sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de
pressão negativa excessiva), além de bacteremia e infecções respiratórias.
Vários estudos36-40 não recomendam a realização da aspiração em horários préestabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções
das vias aéreas deva ser individualizada.
De forma geral, estudos sugerem 40,41 que a aspiração endotraqueal não deve ser
realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora
no prognóstico dos recém-nascidos submetidos rotineiramente a esse
procedimento. Além disso, nessa fase o RNPT é extremamente vulnerável ao
desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relação à tosse obtida por
estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, os efeitos
encontrados são semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo
sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente
em lactentes crônicos e hipersecretivos.
Papel da fisioterapia na extubação/reintubação
O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a
freqüência de atelectasia e a necessidade de reintubação foi avaliado por meio de
metanálise42. Somente 3 estudos6-8 alcançaram os critérios para inclusão nesta
análise: ensaio clínico prospectivo e randomizado ou quase-randomizado em
recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação traqueal. Foram
avaliadas as manobras fisioterapêuticas: vibração ou tapotagem seguida de
aspiração; drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção. Esses
estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacientes
pesquisados quanto nas técnicas e nas estratégias de fisioterapia utilizadas.
Entretanto, a análise conjunta demonstrou que as manobras de higiene brônquica
diminuíram a necessidade de reintubação. Além disso, observou-se uma tendência
a menor índice de atelectasia pós-extubação. Portanto, as manobras avaliadas
parecem ser benéficas no período de periextubação. Outro estudo recente, de
Bloomfield et al.43, avaliou retrospectivamente os episódios de atelectasia pósextubação, com controle histórico e não mostrou efeito benéfico das manobras de
higiene brônquica.
Conclusão
A análise dos estudos realizados na faixa pediátrica e neonatal mostra que a
fisioterapia respiratória está indicada e tem eficácia comprovada nos casos de
hipersecreção brônquica. Nesta condição as manobras de higiene brônquica
parecem auxiliar na depuração de secreção das vias aéreas, reduzindo, também, os
episódios de atelectasia pós-extubação. No entanto, as evidências quanto aos
efeitos benéficos e adversos dos procedimentos fisioterapêuticos são limitadas, por
amostras pequenas e pouco controladas. O período neonatal parece apresentar
contra-indicações à fisioterapia respiratória, especialmente nos primeiros dias de
vida e nos RNPT.
Referências
1. Paratz J, Burns Y. Intracranial dynamics in pre-term infants and neonates:
implications for physiotherapists. Aust J Physiother 1993;39:171-8.
2. Kelly MK, Palisano RJ, Wolfson MR. Effects of a developmental physical therapy
program on oxygen saturation and heart rate in preterm infants. Phys Ther
1989;6:467-74.
3. Lewis JA, Lacey H, Herderson-Smart DJ. A review of chest physiotherapy in
neonatal intensive care units in Australia. J Pediatr Child Health 1992; 28:297-300.
Aula 8

Material_Pós_FISIOTERAPIA_INTENSIVA_Módulo 1 e 2

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