x-pag 05.qxd - Jornal da Saúde Angola

O Caminho do Bem
a saúde nas suas mãos
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Ano 7 - Nº 70
Março 2016
Mensal Gratuito
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Director Editorial: Rui Moreira de Sá
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Ainda que se saiba que o stresse crónico tem efeitos devastadores na saúde, será o mais puro engano pensarmos que, na
sociedade actual, poderemos
sobreviver sem conseguirmos
geri-lo.
Foi esta a pergunta que José Sayovo fez a si
próprio quando, um certo dia, o secretáriogeral do Comité Paralímpico o convidou para praticar atletismo. A sua biografia está
prestes a ser publicada. 
Como dificilmente temos as opções
de deixar de trabalhar, de arranjar
profissões "mais saudáveis", ou compatíveis com eventuais problemas de
coluna, é fundamental adoptar estratégias de prevenção e de compensação. 
O lixo acumulado nas ruas, águas paradas, incipiente
saneamento básico, dificuldades dos hospitais com
falta de medicamentos e gastáveis e as fortes chuvas
que se fizeram sentir, nomeadamente em Luanda,
ajudam a explicar a rápida propagação da malária
(500 mil pessoas afectadas) e febre amarela nos últimos meses (493 casos confirmados, dos quais 350 na
capital, até 31 de Março). Presidente da República
cria comissão para limpar a província. O ministro da
Saúde de Angola, Luís Gomes Sambo, inicia vacinação em massa contra a febre amarela (5,8 milhões vacinados até ao final de Março), avança com o recrutamento de até dois mil médicos e paramédicos angolanos e anuncia a disponibilização de mais de 30
milhões de dólares para a compra de vacinas, medicamentos e outro material. A Organização Mundial
de Saúde (OMS) afirma que Angola vai ter de imunizar com urgência 19,3 milhões de pessoas, em 12
províncias, para travar a epidemia que já provocou
pelo menos 218 mortes. 
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 A infecção silvática de hu-
manos ocorre quando estes
entram na floresta para caçar,
recolher alimentos, proceder
ao abate de árvores, etc. Os indivíduos infectados na floresta podem dar início a transmissão entre humanos se
houver a presença de vectores
peridomésticos adequados
nas cidades e aldeias. No ambiente urbano, o Aedes aegypti é um vector extremamente eficaz para o vírus da
febre-amarela. Este mosquito
é também o principal vector
urbano para o dengue e a chikungunya.
A febre-amarela distribuise a oeste, centro e este de África e na América do Sul, do Panamá à região norte da Argentina. Nunca foi detectada na
Ásia. Já foram registadas epidemias catastróficas, com dezenas de milhar de mortes, na
África rural.
O vector Aedes aegypti já
foi endémico na Europa e responsável por grandes epidemias de febre-amarela e dengue. A razão para o seu desaparecimento após a II Guerra
Mundial nunca foi explicada.
Ainda está presente nos Estados Unidos e já foi registado
em 21 estados. É possível que
o vector volte a estabelecer-se
na Europa, à semelhança do
que aconteceu com outro potencial vector, o Ae. albopictus.
Caraterísticas clínicas
O início dos sintomas é súbito, geralmente 3 a 5 dias
após a infecção. A doença
pode causar um amplo espectro de sintomas, de ligeiros a fatais. Nos casos clínicos verifica-se um início
abrupto de febre e dor de cabeça forte, artralgias e dores
musculares. Pode surgir icterícia no terceiro dia, o que
é possível indicador de caso
grave. Neste cenário, podem
ocorrer hemorragias espontâneas, falência renal, delírio, coma e morte. A mortalidade destes casos clínicos
pode chegar aos 80%, a par
de doenças como o Ébola,
Marburgo e outras infeções
virais hemorrágicas. A convalescença é longa, geralmente com sequelas graves.
Transmissão
Reservatório
Sendo uma infecção característica de primatas, o vírus
circula entre macacos e
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mosquitos na floresta, e entre humanos e mosquitos
nas aldeias e zonas urbanas.
Nos macacos africanos a infecção é assintomática ou ligeira; as epizootias são sinalizadas quando os seres humanos adquirem a doença.
Por contraste, o vírus é letal
nos primatas do hemisfério
ocidental; as epizootias são
evidentes quando a selva fica silenciosa devido à elevada mortalidade dos macacos uivadores.
Modo de transmissão
As picadas de mosquitos infectados são o único modo
de transmissão. Os mosquitos adquirem o vírus quando
se alimentam de um hospedeiro virémico, após o que
(numa espécie susceptível)
o vírus infecta muitos tecidos, incluindo as glândulas
salivares. Apesar de poder
levar semanas (e muitas refeições sanguíneas) até um
mosquito ficar infectado, essa infecção é para a vida.
Novas infecções em humanos podem ocorrer
quando a saliva do mosquito, que contém o vírus, é injectada num hospedeiro não
imune durante refeições
sanguíneas subsequentes. O
período de incubação extrínseco, ou seja, o tempo
necessário para o mosquito
se tornar infeccioso, é de cerca de 10 dias, dependendo
da temperatura. Também
existem provas de transmissão vertical (transmissão diretamente da fêmea adulta
via ovos para os adultos da
próxima geração).
A virémia atinge o pico
mais elevado no dia antes ao
início dos sintomas, e geralmente é suficientemente
elevada para infectar mosquitos nos 4 dias seguintes. A
imunidade é provavelmente
para toda a vida.
Todas as pessoas não vacinadas correm risco nas zonas com transmissão activa
da doença.
Medidas de prevenção
Existe uma vacina atenuada
de febre-amarela, considerada segura, eficaz e de baixo
custo, que é administrada há
mais de 50 anos. Apesar da
vacina ser extremamente
eficiente, a vacinação por rotina foi implementada em
muito poucos países.
Um certificado de vacinação da febre-amarela é agora
o único certificado que deverá ser requerido em viagens internacionais.
Áreas de incerteza
Apesar da riqueza de informação a nível da ecologia,
epidemiologia e patologia
da doença, há uma elevada
probabilidade de ocorrência
de grandes surtos em populações não vacinadas em
áreas onde se regista a presença de Aedes aegypti.
Foram registados eventos
adversos (viscerotrópicos ou
neurotrópicos) após imunização com vacinas da febreamarela sobretudo em indivíduos idosos e imunocomprometidos. Estes casos
terão de ser melhor investigados para reunir e verificar
evidências de associação
entre a vacina e a doença clínica para poder apoiar decisões em relação à vacinação
contra a febre-amarela.
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 A directora-geral da OMS
disse ter recebido garantias
do Presidente José Eduardo
dos Santos de mais apoio ao
sector da saúde, quer em termos financeiros, quer em
pessoal. Margaret Chan encorajou as autoridades a
prosseguirem com o mesmo
empenho e lançou ela própria um repto às empresas
para que se associem nessa
luta para acabar com a febreamarela.
Dados do Ministério da
Saúde indicam que foram re-
gistados em 16 províncias cerca de 1562 casos de febreamarela, com uma mortalidade de cerca de 14 por cento.
A OMS mobilizou 65 técni-
cos, vindos tanto do escritório
regional como da sede, que
participam nos esforços empreendidos pelo Governo angolano para combater a febre-amarela.
Acompanhada da directora regional da OMS, Matshidiso Moeti, Margaret Chan
esteve em Angola, a convite
do Governo angolano, para
analisar e apoiar a resposta à
epidemia da febre-amarela
que afecta o país desde Dezembro do ano passado. A visita serviu também para
acompanhamento dos progressos e desafios na área da
saúde em Angola.
O ministro da Saúde, Luís
Gomes Sambo disse que a
província de Luanda está à
beira de completar a campanha de vacinação contra a febre-amarela e existem perspectivas de se estender a
campanha para outras pro-
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víncias tão cedo quanto possível.
“Fizemos a encomenda de
vacina anti-amarílica e já chegou uma parte, cerca de três
milhões de doses”, disse o ministro, antes de confirmar o
pedido feito à OMS no sentido de facilitar a compra dessa
vacina no exterior para que
chegue a Angola o mais cedo
possível.
O papel das famílias
O êxito da campanha está
também na mãos das famílias. De acordo com a directora-geral da OMS, cerca de
dois terços dos mosquitos
vectores da febre-amarela e
também da malária reproduzem-se em casa. Daí a necessidade de um engajamento
sério de todas as famílias para
acabarem com essa doença,
através das medidas que recomendamos nestas páginas.
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a doença estiver avançada po- pelo mesmo vector – o mos-
 No encontro, a directora na-
cional de saúde pública, Adelaide Carvalho, explicou que o
principal causador da febre
amarela é o mosquito, e que
consiste numa doença que se
manifesta com febres altas,
dores de cabeça e cansaço. No
seu estado avançado podem
surgir complicações mais graves como a icterícia, incluindo
a coloração amarelada dos
olhos. Se a pessoa for de pele
clara é mais facilmente reconhecida.
Disse ainda que no caso se
de provocar a lesão de muitos
órgãos no corpo, como o fígado, rins e podem levar à morte.
No quadro das hemorragias é
frequente surgir a hemorragia
do tubo digestivo, pelo que a
pessoa pode vomitar sangue,
defecar fezes com sangue e
apresentar urina com sangue.
Na ocasião, a directora alertou os terapeutas no sentido
de sensibilizarem os cidadãos
a usarem todas as medidas de
prevenção que estão ao seu alcance para lutarem contra a
chicungunha, febre-amarela
e o paludismo “por se tratarem
de doenças que são causadas
quito Aedes aegypti”.
Disse ainda que, em Angola, a faixa etária mais afectada
pela doença, desde Dezembro
de 2015 até Março do corrente
ano, foi a dos 15 aos 45 anos,
dado “ser constituída por pessoas em idade activa”.
Acrescentou que o Ministério da Saúde quer um envolvimento de todos, sobretudo
dos terapeutas, “por terem um
papel muito importante na sociedade, o que irá ajudar na
implementação de todas as
medidas que serão certamente benéficas no controlo da
doença no país, dado que
também para não manterem
no consultório pacientes com
febres altas durante três dias
porque “podem necessitar de
cuidados intensivos, pelo que
devem encaminhá-los para
uma unidade hospitalar mais
próxima”.
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atendem nos seus consultórios um número elevado de
pacientes que podem apresentar sintomas desta doença”.
Alerta máximo
Adelaide Carvalho alegou que
deve estar-se em “alerta máximo, e saber quais as medidas
certas a tomar para não criar
inúmeras complicações prejudiciais para a saúde”.
A directora deixou um alerta à população para não permanecerem com doentes em
casa. Aos terapeutas disse
Vacina eficaz
A responsável garantiu que a
vacina é eficaz pois quem estiver vacinado não corre nenhum risco de contrair a
doença. Afirmou também que
não existe no país a quantidade de vacinas que se pretende,
porque são produzidas com
antecipação, motivo porque
não será possível vacinar de
imediato toda a população.
“Fomos surpreendidos pelo
surto da febre-amarela”, confessou.
+“À medida que forem sendo recebidas as vacinas, iremos estendendo a campanha
de vacinação aos municípios
onde ainda não houve vacinação”,garantiu. “Não se deve ficar de braços cruzados pois a
luta contra o mosquito é importante”,sensibilizou.
A directora recomendou
também que “as comunidades se organizem para venceremos esta doença que tanto
fragiliza e causa vítimas mortais”.
Terapeutas tradicionais
colaboram
O Presidente da Câmara
Profissional dos Terapeutas
de Medicina Tradicional,
Natural, Alternativa e não
Convencional de Angola,
Kitoko Maiavanga, disse
que o encontro foi bastante
satisfatório para todos os terapeutas que exercem a profissão no país. De acordo
com este responsável, tratou-se de “um evento que
visou instruir o terapeuta no
sentido de informar, educar
e sensibilizar a população
com o intuito de se travar o
surto da febre-amarela que
abala a sociedade angolana”.
Acrescentou que o terapeuta “não está fora do sistema nacional de saúde, pelo
contrário, é um activista que
tem e deve contribuir para o
combate desta doença, levando a mensagem junto
das comunidades”, por se
tratar de uma “entidade fazedora de opinião”.
Kitoko Maiavangau garantiu que, “face à situação,
a Câmara irá levar avante
um conjunto de acções de
informação e sensibilização
junto às comunidades de
forma a que a população conheça a doença e se previna”.
Actualmente, a Câmara
dos Terapeutas de Angola,
tem cerca de 61 mil membros, dos quais 14 mil no Uíge, sendo a maior parte parteiras tradicionais.
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No âmbito da Campanha Stop
Malária, e com o intuito de contribuir de forma efectiva para a luta
contra esta doença em Angola, a
Unitel assinou, em 18 de Março, um
Memorando de Entendimento no
Hospital Pediátrico de Luanda David Bernardino, o qual prevê um
conjunto de acções de apoio da operadora a esta instituição, visando a
prevenção e o combate à doença.
Neste sentido, a Unitel tem disponiblizado ao Hospital Pediátrico de
Luanda um conjunto de meios necessários para uma actuação mais
eficaz na prevenção e no combate à
Malária, nomeadamente no apoio à
construção de infraestruturas que
promovam um melhor atendimento hospitalar, no apoio à criação e divulgação de campanhas de sensibilização e educação da população sobre temas relacionados com
cuidados básicos de saúde e com a
prevenção da malária, e da disponibilização de um corpo de voluntários Unitel para apoiar as acções sociais regulares do Hospital, entre outras necessidades.
O memorando foi rubricado pela
presidente do conselho de administração da Unitel, Isabel dos Santos, e
pela directora do Hospital Pediátrico, Vitória do Espírito Santo.
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 A família das Leptospira spp
tem vários subgrupos. Sob o
ponto de vista epidemiológico, as mais importantes (mais
comuns e agressivas) para a
maior parte dos animais e,
também, para o homem são
as seguintes: Leptospira icterohemorragiae, L.pomona e
L.canicola.
O agente transmissor desta doença é habitualmente o
rato (grande expressão nas
zonas urbanas). O rato, ao caminhar sobre as superfícies
onde vive, defeca e urina com
frequência e, como tal, deixa
esta bactéria nos locais, através da urina.
As infecções podem ser
assintomáticas (com fracos
sinais) ou, pelo contrário, os
animais apresentarem febre,
icterícia, hemoglobinúria (aspecto de sangue digerido na
urina – urina muito escura),
falha renal, infertilidade,
aborto e morte.
Após a fase aguda da
doença, e no caso dos animais que não morrem, as
bactérias vão localizar-se nos
rins, no sistema reprodutivo e
são eliminadas pela urina por
longos períodos (meses ou
mesmo anos). Estas bactérias
são resistentes no meio ambiente com a presença da humidade. Vão contagiar outros
animais e também o Homem.
A infecção é normalmente
contraída pelo contacto da
urina com a pele (entrando
no organismo por feridas da
pele – soluções de continuidade) e com as mucosas (sobretudo conjuntiva ocular e
mucosa vaginal) e, também,
pela ingestão de água ou alimentos contaminados.
A doença espalha-se rapidamente num efectivo animal.
Os abortos com retenção
placentária e infecções posteriores ou partos permaturos (no meio ou no terço final da gestação) são fre-
quentes. Quando as fêmeas
sobrevivem, há uma percentagem elevada de infertilidade que se segue.
A Leptospirose
em espécies animais
Daremos uma breve ideia sobre a Leptospirose em algumas espécies animais:
Bovinos
Os bovinos apresentam falta
de ar (dispneia), falta de apetite (anorexia) e febre na ordem de 40,5 a 41 graus centígrados. Aparece hemoglobinúria (que não ultrapassa as
48-72 horas). Surge icterícia
imediatamente, seguida de
anemia.
Nesta fase, se a carne for
ingerida mal cozinhada, há
forte risco de contágio para o
ser humano.
A mortalidade é normalmente maior em animais jovens do que na fase adulta.
Nos animais mais velhos, a
crise hemolítica (com o apa-
recimento da icterícia e da
anemia) por vezes não ocorre, aparecendo somente
abortos e diminuição ou cessação da produção de leite
com alteração da cor e consistência (a produção de leite
por vezes retorna à normalidade). Este leite deve ser fervido e deitado fora.
Suínos
No porco, a manifestação
mais evidente da Leptospirose é o aborto habitualmente
entre a segunda e a quarta semana de gestação. Os leitões
que nascem de porcas com a
doença nascem mortos, ou
morrem pouco depois de
nascerem.
Ovinos e Caprinos
A prevalência nestes pequenos ruminantes é menor que
nos bovinos.
No entanto, os sintomas
são semelhantes aos que
ocorrem nos bovinos.
Solípedes (cavalos, burros e
muares)
Esta doença, nos solípedes,
sobretudo nos cavalos, está
comumente associada a
uveítes (infecções numa parte do olho) e a abortos. A
doença sistémica é mais rara.
Canídeos
A Leptospirose é uma doença
comum nos cães não vacinados. Podem adoecer em
qualquer idade. O período de
incubação é de quatro a doze
dias após a infecção. Aqui,
surgem sintomas não específicos, como febre, anorexia
(falta de apetite), vómito, dor
generalizada e, também, alterações na coagulação do sangue com o aparecimento, por
vezes, de pequenas manchas
hemorrágicas na pele (petéquias e sufusões). Podem
aparecer hemorragias também em alguns órgãos.
Com o passar do tempo, o
vómito intensifica-se, surge
urémia devido à insuficiência
renal aguda, desidratação e
aparecimento de úlceras (fe-
ridas) na boca. O fígado é
também afectado e aparece
icterícia. Também pode surgir meningite e uveíte.
Diagnóstico
Laboratorialmente, o teste de
aglutinação em microscópio
(MAT) é o teste serológico
mais utilizado. Mede a titulação de anticorpos – IgM (aparecem cerca de seis a doze
dias após a infecção) e IgG
(aparecem duas a três semanas após a infecção). Os anticorpos persistem por vários
meses e valores moderados
podem persistir por vários
anos. No entanto, estas titulações podem ser originadas
pelo processo vacinal, mas
nunca atingem valores elevados como os obtidos pela
doença activa.
Hoje em dia, já nos podemos servir das técnicas moleculares, como o PCR, que nos
fornecem resultados definitivos.
Definitivos são também os
resultados obtidos pela observação directa das Leptospira na urina ou nos tecidos
infectados. Como a cultura laboratorial destas bactérias
não é fácil, é muito importante que o material colhido seja
obtido quando há uma forte
suspeita da doença, de acordo com o quadro clínico avaliado pelo médico veterinário
no acto de consulta.
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 Esta entidade de que tanto se
fala o que é na realidade e onde
se localiza? A Inês, o Luís e o Pedro todos tiveram sensações comuns: o coração acelerou, a respiração tornou-se mais profunda, e os músculos ficaram mais
tensos. Para além destas reacções, a Inês ficou ruborizada na
cara e o Luís sentiu-se a suar e
até ficou nauseado, tal era a importância da decisão!
Do ponto de vista biológico,
estas manifestações associadas
ao stresse resultam da activação
de um sistema de alarme situado no cérebro - o hipotálamo.
Esta estrutura é responsável por
diferentes funções orgânicas
tais como a temperatura, o sono
e o apetite. Durante uma situação de stresse intenso, o hipotálamo segrega uma hormona factor de libertação da cortico-
tropina - que "viaja" até à glândula pituitária para ser produzida a hormona adrenocorticotrófica. Esta hormona entra na
corrente sanguínea, estimulando as glândulas adrenais para
ser libertada adrenalina e cortisol. Estas duas hormonas são
responsáveis por fazer "despertar" o nosso corpo para enfrentar o stresse através de uma
reacção chamada "luta ou foge"
("fight or flight").
Pelos efeitos da acção do cortisol e da adrenalina poderemos
inferir da importância destas
substâncias químicas na sobrevivência da humanidade - foram elas as responsáveis pelo
estado de prontidão fisiológica
que nos tem permitido, ao longo da História, enfrentarmos todas as adversidades da vida. Ou
seja, umas vezes escolhemos
"lutar", outras "fugir". Na vida
selvagem ou nos negócios, o
stresse pode ser decisivo na
nossa capacidade de enfrentar
adversidades. Neste contexto, o
denominado "efeito de treino"
assume uma relevância particular. Poderíamos resumir o
princípio desta lei biológica
através da seguinte frase: quando fazemos alguma coisa, alguma coisa acontece! Nenhuma
das nossas acções é inócua.
Tal como a terceira lei de
Newton - para cada acção há
uma reacção oposta de igual
magnitude - quando agimos
promovemos uma resposta indissociável da sua origem, da
sua génese. No caso em apreço,
se optarmos por fugir sistematicamente dos problemas, nunca
vamos proporcionar ao nosso
organismo uma capacidade de
reagir a situações que, por diferentes razões, não conseguimos
escapar.
O nosso sistema neuro-endócrino (sistema nervoso e hormonal) vai interpretar o confronto com uma situação de
stresse como algo de novo e para a qual não está treinado, não
está habituado. Tal como numa
resposta alérgica, o sistema vai
reagir exagerando. E uma resposta fisiológica exagerada, não
só é pouco económica, como é
muito pouco eficaz. É o princípio do erro. E este está na base
da relação entre elevadas quantidades de cortisol na corrente
sanguínea e o insucesso na Bolsa descrito num recente estudo
publicado no Proceedings of
National Academy of Sciences
New York.
Fuga versus treino
Em oposição à fuga permanente, o efeito do treino diz-nos que
se nos expusermos de forma
controlada e repetida a situações de stresse, o que acaba por
acontecer é como que um reconhecimento (tal como o sistema imunitário identifica um
agente agressor conhecido) da
agressão e uma resposta adequada e não exagerada. Se pensarmos que a melhor forma de
nos protegeremos contra o
stresse é vivermos afastados dos
possíveis agentes desencadeadores, como diz o efeito do treino "alguma coisa acontece" desadaptação.
Ainda que se saiba que o
stresse crónico tem efeitos devastadores na saúde, será o
mais puro engano pensarmos
que, na sociedade actual, poderemos sobreviver sem conseguirmos gerir o stresse. Teremos
de, através da exposição, aprendermos e fazermos aprender o
nosso organismo a encarar estes desafios emocionais como
alicerces para uma forma de estar mais actuante, mais predisposta, mais disponível.
É assim com o treino físico ao fim de alguns dias corridas ligeiras, as nossas pernas parece
que resistem melhor às subidas
e ao aumento da velocidade. É
assim com o treino mental exercícios de concentração, de
"engagement", tornam-nos
mais centrados na tarefa, mais
produtivos - é enfim, assim com
a vida. Não é a "fuga" que nos
mantém ainda no nosso planeta como uma espécie que resistiu. Foi a "luta" contra a agrura
do clima e do meio. Tal como
agora, é a luta, a resiliência, que
nos manterá capazes de responder ao stresse dos negócios,
ou do nosso emprego, de forma
ajustada, controlada e, acima de
tudo, eficaz e saudável.
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Angop – que cita dados
do relatório anual desta
unidade sanitária – 210
foram nados mortos, o
que representa uma taxa
de cerca de 6,2 por cento.
Neste período, foram in-
ternadas 9.670 crianças,
entre recém-nascidos e
provenientes de consultas de pediatria, de que
resultaram 308 óbitos.
O hospital efectuou
30.164 consultas externas, entre 11.104 de puericultura, 5.435 de ginecologia-obstetrícia e
4.501 de planeamento familiar. De registar ainda
28.894 consultas de urgência, das quais 24.627
de pediatria e 4.267 de ginecologia.
A malária, as doenças
diarreicas e respiratórias
agudas, malnutrição, a
febre tifoide e as cardiopatias foram as principais causas de internamento nesta unidade sanitária. Durante 2015,
realizou 937 cirurgias no
seu bloco operatório, entre cesarianas e de ginecologia em geral.
O Hospital procedeu,
no mesmo período, a
38.054 análises clínicas
nas áreas de hematologia, urina, fezes, bacteriologia e serologia.
Vocacionada para o
atendimento médico de
crianças e mulheres grávidas, esta unidade de
saúde comporta 149 camas e dispõe de 170 funcionários, entre enfermeiros, parteiras e médicos que atendem,
diariamente, mais de 50
pacientes.
O hospital dispõe de
serviços de pré-natal, ginecologia, obstetrícia,
puericultura, pediatria e
PAV, entre outros.
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 Na edição do Jornal da
Saúde nº 50, de Maio de
20141, publicámos uma experiência na aplicação do
aloé vera e mel nos queimados, no Hospital 17 de Setembro, no Sumbe. Entre os
pacientes tratados, observámos, no entanto, em três deles, que a sua doença tinha
outra etiopatogenia, diferente das queimaduras por inflamáveis. São as denominadas toxidermias: doenças
que surgem a partir de produtos químicos, medicamentos e infecções secundárias, ou primárias, sobre
tudo a partir do estafilococo
aureus. A propósito deste
facto, procedemos a uma revisão bibliográfica do ano
2002 que não fora publicada.
Entretanto, a partir do conhecimento desta experiência no hospital 17 de Setembro, fui contactado, em 2013,
por um familiar de um
doente que apresentava lesões similares à toxidermia,
ou, como referiu na ocasião,
tinha "Cobra Seca".
Ora, este acontecimento
levou-nos fazer uma nova
revisão deste tema, que, embora pouco frequente, é sumamente grave, e precisa de
assistência médica imediata
e do nível máximo assistencial. Frequentemente não
pensamos nela quando a
enfrentamos de início, e,
portanto, também se deixam de aplicar as medidas
pertinentes assistenciais e
de evacuação estabelecidas.
Acresce que os terapeutas
tradicionais muitas vezes se
vêem impossibilitados de
gerir adequadamente esta
doença, razão pela qual é tão
temida no seu seio.
PARTE I
Revisão da literatura até o
ano 2000 (nos 10 anos anteriores)
Toxidermias. conceitos e
definições de Necrólise
Epidérmica Tóxica (NET),
Síndrome de StevensJohnson (SSJ), Síndrome
da Escaldadura da Pele
(SSSS), Eritema Multiforme major (EMm) e outras.
Historicamente, considera-se que a SSJ foi descrita,
pela primeira vez, por dois
médicos norte-americanos,
Stevens e Johnson, em dois
jovens do sexo masculino
que apresentavam conjuntivites purulentas graves, estomatite associada a necroses
da mucosa oral e exantema
cutâneo. Contudo, já em
1878 e 1899, respectivamente, Ritter Von Ritterstain e
Jonathan Hutchinson haviam descrito quadros clínicos semelhantes associados
à toma de certos fármacos.
A NTE foi descrita a primeira vez em 1956 pelo dermatologista escocês Allan
Lyell que relatou quatro
doentes com lesões cutâneas semelhantes a queimaduras após a ingestão de fármacos e que ele cunhou de
Necrose Epidérmica Tóxica. Esta doença, que veio a
ser conhecida por Síndroma de Lyell, foi designada
de tóxica porque se pensava, na altura, que os sintomas sistémicos se deviam a
toxinas em circulação. Lyell
utilizou o termo necrolisis
pela combinação das características clínicas de epidermólisis com as características histopatológicas de necrose.
A Síndroma de StevensJohnson (SSJ), a Síndroma
de Sobreposição (SS) e a
Necrolisis Tóxica Epidérmica (NTE) são emergências médicas raras, mas com
elevada morbilidade e mortalidade. Estas entidades nosológicas caracterizam-se
pelo atingimento difuso da
pele e mucosas. A literatura
referente às características
destas doenças é normalmente escassa.
As relações existentes entre a Necrolisis Epidérmica
Tóxica (NET), o Síndrome
da Escaldadura da Pele
(SSSS2), e a Síndrome de
Stevens-Johnson (SSJ) e o
Eritema Multiforme major
(EMm), representam temas
da medicina que continuam
gerando polémica e controvérsia. No presente trabalho,
faz-se uma revisão actuali-
zada da bibliografia disponível no período 1994-2000.
Neste período a controvérsia
envolve questões conceituais, o que inclui o estabelecimento dos critérios diagnósticos que permitam diferenciar melhor estas
entidades nosológicas; também nas questões relacionadas aos factores desencadeantes e mecanismos etipatogénicos, ou ainda nas
questões de conduta terapêutica, como por exemplo
a indicação/contra-indicação de corticosteróides sistémicos.
Acresce o facto de participarem do atendimento aos
pacientes, médicos de diferentes especialidades que
analisam os casos de ângulos diferentes: dermatologistas, pediatras, intensivistas,
internistas, infectologistas e,
mais recentemente, profissionais da área de atendimento a queimados. Cada
qual tem uma abordagem
própria do tema o que certamente contribui para dificultar um consenso. Uma
outra especialidade que
também se enrola é a oftalmologia.
Uma questão, que já provocou polémica mas em torno da qual se estabeleceu
consenso, é que devem ser
separadas a SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) e NET. Estudos realizados em camundongos
permitiram a reprodução da
SSSS a partir da injecção de
toxina estafilocócica. Estes
argumentos levaram a separar da NET o quadro que
ocorre em crianças de tenra
idade, desencadeado pela
toxina bacteriana, o qual
tem curso relativamente
mais benigno, com recuperação da grande maioria dos
pacientes, e que corresponderia à SSSS. Mas, não podemos esquecer a presença
da SSSS em adultos imuno
suprimidos e que tem curso
também relativamente mais
benigno. Já a NET é geralmente desencadeada por
drogas, ocorre principalmente em adultos, tem curso mais grave e óbito frequente (30 a 40%). Ambas
apresentam extensas necroses epidérmicas, de todas as
camadas, justos por em baixo da capa granulosa, levando ao aspecto de grande
queimado. Igualmente há
participação sistémica no
paciente apresentando
doença muito séria. Em consequência de tantas dificuldades, uma boa orientação
seria manter o diagnóstico
sindrómico tradicional de
Necrose Epidérmica Tóxica (NET), admitindo duas
variedades: uma seria do tipo SSSS e a outra simplesmente a denominada “ Síndrome de Ritter –Lyell”.
Uma segunda dificuldade conceptual ocorre quando se procura estabelecer
uma linha divisória clara para separar o EMm com lesões cutâneas e mucosas
disseminadas, da SSJ. Tanto
do ponto de vista clínico, como anatomopatológico, esta
diferenciação pode ser impossível. Tanto EMm como
SSJ podem apresentar lesões em placas eritematoedematosas, ou ainda lesões “em alvo”. A participação
mucosa
será
indistinguível. Na microscopia óptica, em ambas as
doenças (EMm e SSJ), pode
ser encontrado um processo
predominante dérmico
(edema, vasodilação, infiltrado linfo-histiocitário),
com quase nenhuma participação epidérmica; ou, ao
contrário, um processo essencialmente epidérmico
(necrose de queratinócitos,
isoladamente ou em faixas
extensas), com menor participação dérmica; também
pode haver uma combinação de ambos os aspectos
microscópicos. Não haven-
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do elementos seguros para o
diagnóstico diferencial entre
EMm e SSJ a partir das lesões cutânea-mucosas, seja
pela clínica, seja pela histopatologia, o dado principal
passa a ser a existência, ou
não, de sintomas sistémicos
significativos. Na SSJ há febre elevada, persistente,
além da marcada prostração, caracterizando uma enfermidade de curso grave,
factos que não ocorrem no
EMm. Ainda na SSJ outros
órgãos podem ser envolvidos, como é o caso do pulmão (pneumonites ocorrem
em até 25% dos casos), sobrevindo até mesmo a falência de múltiplos órgãos, o
que leva a morte. O prognóstico é então totalmente diferente, em ambas as entidades, com recuperação sem
maiores consequências, no
EMm, enquanto o curso é
grave, com sequelas até
mesmo óbitos, na SSJ. Por
todos os argumentos apresentados, o conceito actual é
separar a SSJ do na EM na
sua forma disseminada, dita
“major”.
Todo o hospital que recebe estes pacientes tem uma
percentagem de casos em
torno de 15 a 20% do total de
atendidos, onde a separação
entre as duas entidades nosológicas é impossível de ser
feita. Na experiência pessoal
do autor, alinhamos neste
modo de ver a questão, pois
efectivamente têm sido tratados pacientes em que, até
o momento da cura (ou do
óbito), não foi possível saber
exactamente se eram casos
de SSJ ou de NET.
Em último lugar, é preciso
considerar as dificuldades
decorrentes do facto de uma
mesma droga produzir diferentes reacções medicamentosas, o que é particularmente observado com
anti convulsivantes. Reacções a esta droga surgem logo nas primeiras semanas
de tratamento. Mas há também casos em que há febre,
aumento proeminente de
linfonodos, com alterações
que sugerem um quadro de
linfoma, além de alterações
hepáticas. Este conjunto de
sintomas caracteriza mais a
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síndrome de hipersensibilidade a drogas, SHD. As manifestações cutâneas e sistemáticas vão se agravando se
a droga continuar a ser administrada e, inversamente,
a suspensão da mesma é
acompanhada de uma melhoria do quadro clínico.
Não obstante, há casos publicados em que o início se
deu como se fora um EM,
mas que, posteriormente,
evoluíram para SHD; há
também comunicações de
casos que iniciaram com as
características da SHD e
posteriormente evoluíram
para SSJ ou para NET. Isto
indica que o espectro precisa se alargar um pouco mais,
para abranger também a
SHD.
É didáctico que todas estas entidades sejam estudadas no conjunto de doenças
denominadas como TOXIDERMIAS.
EPIDEMIOLOGIA
O conceito epidemiológico
começou a mudar a partir
dos anos noventa em consequência da constituição de
grupos de estudo, em diferentes países, o que permitiu
a colecta de dados através de
protocolos. Um exemplo
desse trabalho é dado pelo
protocolo alemão, organizado para colectar dados sobre
as três enfermidades que
compõem o referido especto. A esse protocolo aderiram 100% das clínicas de
queimados, de pediatria, de
dermatologia e de medicina
interna.
A tendência actual é admitir algo em torno de dois
casos de SSJ por um milhão
de habitantes / ano, e 1 caso
NET para cada dois milhões
/ ano. Aceitando-se como
provável esta incidência
anual, para a região da grande São Paulo, com seus 18
milhões de habitantes, a estimativa seria de ocorrem 36
casos de SSJ e 9 de NET,
anualmente. Não obstante,
estes valores têm de ser aceites com certa reserva, pois
resultaram de protocolos
voltados para o estudo das
severas reacções adversas
produzidas por drogas, se levarmos em conta que Mycoplasma pneumoniae é causa
frequente de SSJ, é claro que
a ocorrência deve aumentar
durante as epidemias provocadas por esse microrganismo. Onde a SIDA é fortemente endémica, como em
África, deve esperar-se uma
ocorrência anual das doenças desse complexo, em níveis superiores à dos países
europeus.
ETIOLOGIA
As drogas representam o
mais importante factor etiológico, no caso da NET. Na
SSJ e no EMm elas são importantes, mas aqui ganha
relevância a presença de
agentes infecciosos.
Em 1994, um levantamento das drogas mais frequentes relacionadas ao
complexo NET/SSJ/EMm
está reproduzido na Tabela
I. Do 1994-2000, além das
drogas antes já conhecidas,
ganharão relevância as seguintes: o anti convulsivante
lamotrigina, o antibiótico
Ciprofloxacina e, ainda, a
Nevirapine um antiviral empregados no tratamento da
SIDA (Tabela II).
Além das drogas, diversos
microorganismos podem
desencadear os quadros ora
estudados. Seu papel etioló-
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gico é particularmente importante em EMm e SSJ,
sendo de menor relevância
na NET. Quanto aos vírus
envolvidos, destaca-se o do
herpes simples,
Nos infectados pelo VIH,
as reacções adversas mais
graves são justamente a SSJ
e a NET.
O Mycoplasma pneumoniae continua ocupando seu
lugar entre os agentes etiológicos de EMm e SSJ, sobretudo em crianças, como responsável etiológico maior.
O Stafilococcus Aureus
penicilino-resistente encontra-se nas crianças com lesões dermatológicas que tomam as capas superficiais
da pele nomeadamente até
o nível dos queratinócitos, o
que classicamente é conhecido como Síndrome da Stafilococcus Aureus B-Lactamassa (SSSS).
Leia na próxima edição a
continuação deste artigo –
patogenia, diagnóstico,
tratamento e a Parte II
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
 Decidido a superar-se e a
afastar a tristeza e a angústia
de perda de visão aos 25
anos, na flor da vida, semanas depois estava a treinar e
no mês seguinte a correr a
sua primeira prova. Ficou em
segundo, porque fumava e
perdeu o fôlego com a meta
à vista. Nesse dia largou o tabaco. E as bebidas alcoólicas.
Tornou-se num campeão
paralímpico. O nosso campeão.
A sua biografia, contada
na primeira pessoa, vai em
breve ser publicada pela
mão de Abílio da Conceição,
da editora Manuscritus, com
o apoio da BP Angola. “Um
testemunho para as futuras
gerações de angolanos”, conforme assegura no prefácio
da obra o Presidente do Comité Paralímpico Angolano,
Leonel da Rocha Pinto.
Enquanto não chega às
bancas, com o provável título
“O céu pode esperar”, oferecemos aos nossos leitores
um breve trecho, com a devida vénia ao autor.
A primeira prova
A minha primeira prova pedestre aconteceu no dia 20
de Outubro de 1999, cinco
dias depois de iniciar os treinos! Foi um percurso de três
quilómetros, do Kinaxixi à
Rádio Nacional de Angola,
para assinalar o aniversário
da ADDA. Lembro-me de ter
corrido com uns ténis Converse e de vestir uns calções
brancos. Colocaram-nos números no peito e tudo! Pareceu-me coisa séria. Como
era militar, fumava muito –
hábito adquirido nas casernas. Enquanto esperava pelo
tiro de partida, acendi um cigarro e pus-me a fumar descontraidamente. Não sabia
que, como atleta, não devia
fumar. Amador, eu ignorava
isso.
Entretanto, senti que alguém me deu uma palmada
na mão e o cigarro, um
Kingsport, caiu no chão.
– Quem me bateu na
mão?! – gritei, enquanto procurava, às cegas, saber de onde veio o ataque.
– Não fume! Vai correr e
está a fumar!
Reconheci a voz do treinador Zé Manuel e respondi:
– Oh, treinador, eu sempre fumei na tropa…
Até à data, eu era um fumador mais ou menos compulsivo. O quartel transforma os militares em fumadores compulsivos. Mas o
treinador não estava para
brincadeiras:
– Você vai correr e, portanto, não pode fumar; isso
prejudica, não sabia?!
Não, eu não sabia. Acatei
a ordem do meu treinador e
agradeci o conselho. Desde o
primeiro dia estabeleceu-se
uma química entre mim e o
treinador Zé Manuel.
O meu último cigarro jazia no chão como uma lembrança de um passado que
não voltaria a incomodarme. A partir daquele dia deixei de fumar.
Não passou mais de cinco
minutos, deram o tiro de largada. O meu guia nesta prova foi um certo Nelson. Não
voltei a ouvir falar dele.
O Ângelo Londaca, que já
treinava há muito tempo, tinha experiência no atletismo
paralímpico. Era o paratleta
da actualidade e o favorito na
prova. Mas, surpreendentemente, eu liderava a competição até faltarem uns duzentos metros para cortar a meta. E foi aí que o fôlego me
faltou. Perdi o embalo e não
ganhei. O Ângelo, que vinha
atrás de mim a uma considerável distância, ultrapassoume e cortou a meta em primeiro lugar. Eu saí em segundo lugar!
O cigarro fez o seu estrago: perder a corrida a duzentos metros da meta numa
prova de três quilómetros foi
como morrer na praia. O treinador tinha razão. O tabaco
cobrou-me um preço muito
alto: perdi a chance de ser o
vencedor logo na minha prova de estreia. Por causa do cigarro, fiquei sem fôlego;
claudiquei quando tinha a
prova ganha, a vitória nas
minhas mãos.
A partir desse dia, deixei
de fumar. Era a opção certa
se eu quisesse fazer carreira
no atletismo, se quisesse ser
um campeão, um vencedor.
Hoje, não fumo, nem bebo
bebidas alcoólicas!
No entanto, senti-me um
vencedor por ter acabado a
prova, por ter chegado à meta com escassos cinco dias de
treino. Foi promissora a minha estreia numa competição.
Quando soube dos prémios fiquei regozijado. Não
sabia que davam prémios!
Até ali, julgava que apenas
corria por passatempo, para
fugir da rotina e do tédio do
hospital. Fiquei muito feliz
porque comecei a entender
que, afinal, vale a pena sair à
rua, correr.
Davam prémios! Isso
compensava, era uma forma
de contrabalançar os insultos que ouvia nas ruas: “Você
é cego porque não vai descansar”; “Está a cansar-se à
toa” e outras coisas nada moralizantes para nós.
As pessoas pensavam que
cego deve ficar em casa, ou
pedir esmolas pelas ruas da
cidade. Naquele tempo do
pós-guerra civil, muitos exmilitares portadores de deficiência ficavam pelos cantos
e ruas da capital a pedir esmolas. A guerra cortou-lhes
o caminho de regresso às
suas zonas de origem e o
destino trocou-lhes os passos e o futuro.
Desmobilizados e mutilados – sem pernas ou sem
braços, cegos ou com outro
tipo de mutilação – davam
uma imagem macabra da
guerra civil. Com os seus rostos cacimbados, olham com
um misto de fúria e gratidão
para as pessoas a quem estendiam a mão pedinte à caridade, pretendendo que
elas fossem condescendentes, que lhes dessem a tão almejada esmola.
Podia-se vê-los na Mutamba, no Largo da Independência, nos mercados
formais e informais e nas
grandes superfícies comerciais. Eles haviam vencido
uma guerra e a paz pretendia
derrotá-los. (Felizmente, à
medida que o país, dia após
dia, se distanciava da guerra,
os programas do Governo e
de determinadas organizações não governamentais
permitiram que as famílias
se fossem reestruturando e
os mutilados começaram a
desaparecer das ruas de
Luanda.)
Cegos de preconceitos
A opinião pública nacional,
na generalidade, pensava
que o destino dos mutilados
de guerra, daqueles que se
sacrificaram no cumprimento do dever militar, era ficar
pelas ruas como pedintes e
indigentes. Na altura, diziase que no país estavam enterradas cerca de 15 milhões
de minas terrestres, mais de
uma mina para cada ho-

mem, mulher e criança de
nacionalidade angolana.
Havia minas de todos os tipos e de muitas nacionalidades: israelitas, sul-africanas,
chinesas, francesas, russas,
coreanas, norte-americanas… O país contava com
cerca de 70 mil mutilados,
entre civis e militares. A
maioria era – claro – militar
como eu.
Eu estava a correr, tam-

bém, contra essa opinião pública e contra o preconceito
de certas pessoas. Contra a
pobreza de espírito, eu corria, treinava. Não desanimava; pensava no doutor Pedro
Albuquerque: “Sayovo, não
perca a esperança”.
Cegas de preconceitos, as
pessoas nada viam onde eu
via um mar de oportunidades, uma saída para acabar
com ostracismo social, uma
janela para a cidadania. Mais
tarde, a todos daria uma convincente lição de superação
e de cidadania. Hoje, eu sei
por que corria: para a superação e para a cidadania. Sim
era uma questão de superação e de cidadania…
Apenas o que chegou em
primeiro lugar recebeu um
prémio. Quem chegou em
segundo lugar, era o meu caso, não levou nada. O Ângelo
recebeu um DVD – que ironia! –, um presente de luxo
naquela época. Mesmo não
recebendo nada, não fiquei
desmotivado, antes pelo
contrário, fiquei muito incentivado. Recebi apoio e
encorajamento de muita
gente que esteve no evento.
Todos diziam que eu seria,
um dia, campeão porque
treinava havia apenas cinco
dias. O segundo lugar era
promissor.
Sim, um dia eu haveria de
ser campeão. E comecei a
alimentar uma secreta certeza de que um dia desses haveria de conquistar muitos
primeiros lugares, prémios e
medalhas.
– Desde o primeiro dia,
notei que Deus nos havia
agraciado: o Sayovo tinha
uma fé inabalável na vitória,
era movido por uma força de
vontade de vencer – garante o
guia Victor.
Mas, nessa prova, eu, de
certo modo, fui um grande
vencedor: larguei o cigarro (e
a bebida, de seguida), comecei a treinar todos os dias;
impus-me uma disciplina e
um ritmo de treino, como se
já fosse um campeão. Doravante só poderia pensar no
primeiro lugar; só poderia
ser vencedor!
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 Existem
vários estudos
acerca do peso das mochilas transportadas que concluíram que cargas superiores a 15% do peso da
criança provocam alterações da postura e da marcha.
Com uma carga superior
a 15% do peso da criança
verifica-se a projecção da
cabeça para a frente, os ombros elevados e rodados para dentro, uma menor capacidade em inspirar fundo e
expandir a caixa torácica e
uma inclinação do tronco
para a frente, ou seja, alterações a nível de toda a coluna vertebral.
O peso correcto de uma
mochila nunca deve ultrapassar os 10% do peso corporal da criança.
No caso de ultrapassar,
os pais devem optar por
uma mochila de rodinhas,
evitando o peso ao nível das
cos-tas.
No entanto, na mochila
de rodinhas é muito importante verificar se a alça da
mochila de rodas está ao nível da cintura da criança de
forma a evitar inclinações
do tronco durante o seu
transporte. A forma como
os materiais são arrumados
no seu interior é muito im-
portante sendo que, os objectos mais volumosos e
mais pesados devem estar
na vertical e o mais próximo
possível das costas. Os bolsos da mochila podem ser
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
utilizados para transporte
de materiais como porta-lápis e carteira.
O transporte da mochila
deve ser sempre feito em
ambos os ombros com as
duas alças em simultâneo
permitindo, assim, a distribuição mais homogénea de
peso.
Alças ajustáveis
As alças devem ser ajustáveis em altura e almofadadas. O fundo da mochila
deve ficar próximo da região lombar, nunca mais de
10 cm abaixo da cintura. Se
for possível, a mochila deve
ter cinto para prender à cintura ajudando na distribuição de carga por toda a coluna e não só a nível cervical.
Os sacos desportivos de
só uma alça produzem uma
curvatura lateral da coluna
com elevação do ombro o
que resulta numa alteração
da postura e da marcha nas
crianças.
A hipótese neste caso será a preferência por mochilas com duas alças ou com
rodinhas. No caso de ter
que transportar duas mochilas é importante dividir
o peso pelos dois hemicorpos (direito e esquerdo), ou
seja, tal como quando carregamos as compras do supermercado, dividir os sacos pelas duas mãos.
É importante que os pais
ensinem os filhos a retirar
da mochila o material que
não necessitam para as aulas no dia seguinte.
A criança deve pousar a
mochila durante os intervalos e na viagem.
Os cacifos na escola deveriam ser acessíveis a todas as crianças. As aulas
sempre na mesma sala permitem que a criança não tenha que andar com a mochila nos intervalos.
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 A maioria das dores nas costas não é
provocada por grandes esforços, mas
aparece como consequência de atitudes
posturais incorrectas ou esforços pequenos mas repetidos. Desta forma, os grandes vilões da nossa coluna são os designados micro-traumatismos de repetição. Estes são provocados por situações
repetidas, associadas à nossa profissão ou
dia-a-dia, geradoras de traumatismos
que, mesmo sendo pequenos, assumem
uma enorme proporção quando realizados continuadamente ao longo dos dias,
meses e anos.
Vamos apresentar um conjunto de cuidados a ter no local de trabalho que devem ser entendidos como propostas para
uma "higiene regular".
Eles são importantes para todas as pessoas, mas essenciais para aqueles que sofrem e procuram evitar crises futuras.
Cuidados a ter para
uem passa muito tempo de pé
Na posição de pé, parada, assumindo que
as curvaturas da coluna estão no seu correcto alinhamento, a actividade muscular
é quase nula. Neste caso, é o sistema nervoso que a assegura, através do tónus postural - uma força que se opõe ao efeito da
gravidade. Os músculos, que nos permitem ficar na posição vertical, praticamente sem fazermos esforço, são designados
de anti-gravíticos.
Embora económica, em termos de actividade muscular, a postura de pé não se
consegue manter durante muito tempo,
pois há músculos que ficam cansados,
particularmente os da zona lombar. A alternativa é procurar compensar, isto é, de
tempos em tempos, sentar ou, preferencialmente, deitar um pouco, para relaxar
a musculatura das costas e das pernas.
Chama-se à atenção para a importância
de quebrar a rotina, alterando o factor
traumático repetitivo.
Postura de pé
Esta postura, quando prolongada, é bem
mais exigente do que a posição de sentado.
Na posição de pé, o cansaço leva a que
se procurem posturas assimétricas de
compensação, que podem dar lugar a desequilíbrios de coluna. Assim é importante ter em conta o seguinte:
– Quando se trabalha sobre uma bancada
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ou uma mesa, a altura desta deve estar ligeiramente abaixo do cotovelo. Se estiver
demasiado baixa, provoca dores lombares; se for muito alta, provoca dores nos
ombros e/ou pescoço.
– Quem fica muito tempo de pé, para além
dos problemas de coluna, tem grandes
probabilidades de ficar com derrames
e/ou varizes.
– Procure evitar rotações ou torções de coluna em tarefas como varrer, aspirar, ou
passar a ferro. O movimento deve ser realizado com o corpo todo e não apenas à
custa da rotação ou torção do tronco pois
estas provocam um grande esforço da coluna lombar.
– Sempre que o trabalho exige uma postura estática, deve procurar ficar o menos
parado(a) possível, alternando com uns
passos, elevando o peso do corpo sobre as
pontas dos pés ou fazendo movimentos
de reforço e estiramento. As "bombas"
que fazem o sangue elevar-se, isto é, responsáveis pelo retorno venoso, estão por
baixo dos pés e na região dos gémeos, a
barriga das pernas, e, por isso é importante solicitar estas regiões.
– Se tiver de ficar muito tempo de pé e parado procure, pelo menos de vez em
quando, encostar-se a uma parede, ou algo semelhante, para descansar os músculos das costas.
– Uma atenção especial deve ser dada ao
tipo de calçado que se usa. Se tem problemas de coluna, deve evitar utilizar sapatos
de sola dura e, para a mulher, o salto não
deve ter uma altura superior a 2 dedos.
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