Apresentação

Qualidade da Assistência e
Segurança dos Pacientes
Humberto de Moraes Novaes
Documento do Instituto de Medicina dos EUA
“Errar é Humano: Construindo um Sistema de
Saúde mais Seguro”:
... nos Estados Unidos, os erros médicos
ocasionam a morte entre 44.000 e
98.000 pacientes, por ano, segundo dois
estudos – Colorado/Utah & Nova York cifra superior a das mortes por
acidentes de trânsito,
câncer de mama ou
AIDS”.
Documento (cont.)
“Entre 2004 e 2006 foram 238.227 mortes
por ERRO MÉDICO só no “SUS” dos EUA”
(Medicare/Medicaid)
(Estudo do “American Hospital Association, 2008”)
“O custo total de eventos médicos
adversos nos EUA está entre US $ 17
milhões a 29 milhões/ano”.
EUA - OBSESSÃO POR COISAS MÉDICAS…
Programas de TV
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All Saints
Casualty
Chicago Hope
Diagnosis Murder
Dr. Kildare
Dr. Quinn Medicine
Dr. Vegas
Emergency
ER
Flying Doctors
Gideon's Crossing
Grey's Anatomy (30Mi)
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House
L.A. Doctors
MDs
Medical Investigation
Nip Tuck
Private Practice
Presidio Med
Providence
St. Elsewhere
Strong Medicine
Third Watch
…..
CASO: Duke University Medical Center
Carolina do Norte, 2003
Jessica Santillan, uma adolescente de 17
anos, recebeu um coração e pulmão
incompatíveis, durante um transplante.
Este ERRO poderia ser detectado, já
que…
Analisar o tipo sanguineo é tão simples…
“Patient at Risk” (Florida), 2001-2004
The Washington Post
• Morte por erro médico
1.083
• Cirurgia no paciente errado
31
• Procedimento cirúrgico errado
64
• Retirada de corpo estranho (de
cirurgias)
396
• Cirurgia não relacionada à doença 573
Paciente de SP tem a perna errada operada
O Estado de São Paulo, 2007
• O Hospital Municipal de São José
dos Campos (SP) e o Consêlho
Regional de Medicina abriram
sindicância para apurar o erro na
cirurgia do porteiro Waldomiro dos
Santos de 48 anos.
• Há duas semanas, Waldomiro teve a
perna esquerda operada, quando
deveria passar por uma cirurgia de
tendão na perna direita.
Médicos operam joelho errado de jovem
Guarujá
O Estado de São Paulo, 2011
• Uma equipe médica do Hospital …
operou o joelho errado da
paciente T.A.S. de 24 anos.
• Ela percebeu o erro assim que o
efeito da anestesia passou…
• Os familiares depois foram dar
queixa na policia ... !
“Kaleida Health”, Nova York
Método “KISS” (beijinho)
• K – “Korreto” paciente e procedimento
• I – Informação confirmada e
reconfirmada
• S – Site and Side (local e lado
corretos)
• S – Site Signed (local assinalado)
Instituto de Medicina dos EUA:
• “A assistência médica nos EUA (e acho
que no Brasil também...) tem
problemas de segurança dos pacientes
e de qualidade porque está baseada
num sistema de trabalho obsoleto.”
• “Se quisermos alta qualidade da
assistência precisaremos redesenhar o
sistema e processos da atenção
médica”.
• Mas ... É preciso consenso ...
Cartums do Congresso na
Inglaterra sobre “Patient
Safety” ou Segurança dos
Pacientes, 2010
The Washington Post, 2006
Caso
Marie Dotseth, era conselheira de políticas para a
segurança do paciente no seu Estado.
Há alguns anos, a própria Dotseth quase foi vítima
de um erro quando precisava ter um tumor
cerebral removido.
Dotseth lembra: “Com a chegada do cirurgião na
sala de cirurgia, ele anunciou que iria remover
parte do seu lóbulo temporal esquerdo ...”
"Eu gritei: „não, não, não‟, é o meu direito doutor”,
disse ela. “Ele pega a radiografia e a vira”.
Todos quase desmaiaram na S.O.”.
Principais Ocorrências Identificadas nos
EUA
• Uso de drogas tóxicas (KCl)
• Historia clínica ilegível levando a erros
• Antecedentes alérgicos graves
• Erro em Soluções eletrolíticas
concentradas
Delegado afirma que enfermeira injetou
vaselina...
O Estado de São Paulo, 2010
O delegado JCP, do 73 Distrito Policial afirmou
que a auxiliar de enfermagem K.A. aplicou
vaselina líquida ao invés de soro fisiológico,
na veia de S.S.T., de 12 anos, que morreu no
Hospital S. G. no dia 4 de dezembro.
A auxiliar foi indiciada por homicidio culposo…
Mas disse que … os frascos eram iguais e…
não era comum ter vaselina líquida naquele
setor …
Outras Ocorrências Identificadas nos EUA
(cont.)
• Erro no uso de Anticoagulantes
• Falta de coordenação da
assistência (vários profissionais e
um mesmo paciente)
• Falta de Protocolos (Medicina
com Base em Evidências)
Medicina com Base em Evidências ou
Pautas ou Protocolos para Práticas
Clínicas
• Iniciativa A. L. Cochrane: é o uso explícito
da melhor evidência para informar uma
decisão sobre o cuidado de um paciente
através da revisão de 25.000+ revistas
biomédicas, em vários países (inclusive o
BRASIL).
www.clinicaltrials.gov
www.ahrq.qualitytools.gov ou www.guideline.gov
www.qualitymeasures.ahrq.gov
Menos de 30% dos procedimentos
da medicina convencional estão
baseadas em sólidos experimentos
clínicos (Office of Technology
Assessment, EUA).
Demora em média 17 anos entre um
estudo clínico comparativo e sua
aplicação na prática
universalmente.
www.clinicaltrials.gov
Pesquisas biomédicas com base em um protocolo prédefinido, p.ex.
infarto agudo do miocárdio
insuficiência cardíaca
procedimentos cirúrgicos e suas
complicações
gravidez e condições relacionadas
pneumonias, etc.
Protocolos Clínicos ou “Clinical Pathways”
“Department of Health and Human Services”
4.200 hospitais
-
17 parâmetros:
8 relacionadas a „ataque cardíaco‟, p.ex
 % Angioplastia Percutânea;
 % Agentes Trombolíticos;
 % Beta Bloqueador na Admissão; etc.
4 para „insuficiência cardíaca‟, p.ex
 % Avaliação função ventricular;
 % Uso de Inibidor da Angiotensina; etc.
5 para „pneumonia‟. p.ex
 % Cultura de sangue;
 % Inicio da antibiótico terapia; etc.
www.hospitalcompare.hhs.gov - www.qualitycheck.org
www.hospitalcompare.hhs.gov
Porcentagem de pacientes com ataque cardíaco que
receberam Beta Bloqueador na admissão
AVERAGE FOR ALL REPORTING
HOSPITALS IN THE UNITED STATES
83%
AVERAGE FOR ALL REPORTING
HOSPITALS IN THE STATE OF
88%
MARYLAND
HOLY CROSS HOSPITAL
93%
LAUREL REGIONAL MEDICAL
85%
MONTGOMERY GENERAL
93%
SHADY GROVE ADVENTIST
93%
SUBURBAN HOSPITAL
97%
WASHINGTON ADVENTIST HOSP
82%
Estudos vêm demonstrando que a
assistência médica em quase todos países
é:
1. Arriscada e as medidas de segurança
institucional estão declinando.
2. A maioria dos erros médicos são
preveníveis e é fundamental uma gerência
profissional nos hospitais brasileiros
3. Além da ACREDITAÇÃO (Joint
Commission, 1951) existem uma série de
outras iniciativas para melhorar a
qualidade.
Organização Nacional de Acreditação. 1997
Carlos Albuquerque , Ministro da Saúde.
João Yunes, Secretario Nacional de Políticas
Gonzalo Vecina, ANVISA
OUTRAS INICIATIVAS SOBRE
QUALIDADE EM SAÚDE
(a partir dos anos 80)
• Gestão Total da Qualidade (“TQM”) – 3 C
(clientes-continuas- completas)
•
ou Melhoramento Contínuo da
Qualidade (“CQI”) – ênfase em
Processos
•
Prêmios Nacionais da Qualidade
BR: Prêmio Gestão da Qualidade,
EUA: Malcolm Baldridge,
J.C. - Dr. Ernest Codman
INICIATIVAS SOBRE QUALIDADE EM
SAÚDE (cont.)
•
“Benchmarking”: Aprender com
o “êxito de quem vence” e a
“experiência de quem perde”.
•
“Just in Time” (Toyota, WalMart) controle de estoques
• Outras: Re-engenharia
Michael Hammer e
James Champy, 1993 (500.000 exemplares vendidos)
INICIATIVAS SOBRE QUALIDADE EM
SAÚDE (cont.)
• ISO 9000 (1987): orientada para exportações.
“Diga o que faz + Faça o que diz + Mostre +
Melhore”
• SIGMA SIX: MOTOROLA procura ter no máximo
3,4 erros/1 milhão de eventos (black belts…)
• “Learning organization” – (Organizações que
Aprendem) - ênfase no pensamento sistêmico
(Peter M. Senge)
• Organização “enxuta”
Organização “enxuta”
(“Lean Organization”)
• Lançado pela Toyota, é usado
também pela GM, Dell, sempre
eliminando desperdícios e passos
que não agregam valor.
Caso do Hospital Virginia Manson
como ficar “lean” ....
• “...um paciente sob quimioterapia chegava as 8hs no
lobby, seguia para o laboratório no 60 andar, depois
tomava o elevador para ver o médico no 20 andar.
•
Ao meio dia tomava o elevador para o 120 andar
para a quimo, com vários outros pacientes. Terminava
o dia as 22hs, e depois de 17hs. de odisseia chega em
sua casa.
•
Atualmente a distância entre o laboratório e o
tratamento é de 4 metros. O tratamento é individual,
com TV, computador, remédios e outros materiais de
enfermagem, tudo ao lado. Ele não precisa sair do
local. O médico também está próximo...”
Atenção:
Todos estes enfoque sobre qualidade
podem ser aplicados para melhorar a
segurança dos pacientes nos Hospitais
(depois de Acreditados…), porem, cada
método teórico é apresentado como o
melhor pelos consultores especializados…
Sua implementação, em geral, não é
simples … e perdem seu valor quando
implementados isoladamente.
Lembrar Dr. Donabedian:
estrutura+processo+resultados (indicadores)
Maiores informações ver:
O processo de acreditação dos serviços
de saúde
RAS _ Vol. 9 Out-Dez, 2007
Fundamentos iniciais para o
planejamento funcional do Instituto do
Coração
RAS _ Vol. 12, No 46 – Jan-Mar, 2010
ou
e-mail: [email protected]
Para a OMS:
2002 – “Programa Mundial da OMS para
Segurança e Monitoramento de
Pacientes”
Brasil é signatário da: “Aliança Mundial para
Segurança do Paciente”
Sir Liam Donaldson, Presidente da Aliança,
afirma:
"Errar é humano. Ocultar os erros é
imperdoável. Não aprender deles não tem
perdão"
“Deve-se Promover uma nova Cultura e Romper
a Cultura do Silêncio...”
Uma dos aspectos mais significativos da
implementação de um programa de
qualidade é mudar a cultura institucional
para melhorar a qualidade do
atendimento e a segurança dos
pacientes
Cultura é definida como uma coleção de
crenças, práticas, tradições, manias, por
um grupo de pessoas.
Cada hospital, em todo mundo, vai
criando a sua própria e única cultura . . .
4 Tarefas da Aliança Mundial para Segurança do
Paciente - OMS/OPAS
1 Aumentar a habilidade de aprender
pelos erros, através de um melhor
modelo de investigações dos
incidentes e responsabilidades,
principalmente, para compartilhar
os resultados.
2 Melhor capacidade para antecipar
falhas e debilidades sistêmicas que
poderiam levar a eventos adversos.
3. Melhorar a provisão de serviços de saúde de
maneira que sua estrutura possa ser
reconfigurada, incentivos estabelecidos e
qualidade colocada como ponto central do
sistema.
4. Identificar conhecimentos existentes dentro
e fora do setor saúde. Registrar EVENTOS
SENTINELAS.
Exp. De “fora”: um Hospital na Inglaterra
usou as técnicas da Formula 1 para troca de
pneus, como referência na transferência de
pacientes da S.O. para UTI !!!
Evento Sentinela é uma ocorrência grave que
envolve morte ou lesão, física ou psicológica,
cuja repetição tem grande chance de causar um
sério resultado adverso.
MONITORAMENTOS de Eventos Sentinelas pela
“Joint Commission”, 1995-2005
*
*
*
*
*
*
*
Suicídios
Cirurgia no lado errado
Erro de medicamentos
Queda de paciente
Erros em transfusões
Incêndios
(P. ex.: Álcool + Laser ou
Bisturi elétrico)
Sequestros de crianças
416
370
326
144
85
51
21
Como fazer ???
Caso:
Hospital Infantil de Minneapolis-Saint Paul
Enf. Julie Morath foi responsável de
implementar um plano para segurança dos
pacientes e fomentar uma cultura de
segurança.
Foi constituído uma comissão composta do
diretor clínico, enfermeiras, médicos,
farmacêuticos, administradores e pessoal dos
serviços gerais.
Com o objetivo de:
Desenvolver uma NOVA cultura de
segurança e alta confiança para os/as
pacientes;
Recrutamento e treinamento orientado à
segurança;
Compromisso e VIGILÂNCIA institucional
para detectar e analisar lesões ou “quase
lesões”;
Construir uma infraestrutura para apoio
ao aprendizado sobre acidentes, falhas
nos sistemas e processos, clínicos ou
administrativos.
11 Metas Recomendadas para Segurança de
Pacientes Hospitalizados
•
Meta 1: Melhorar a precisão na identificação de pacientes.
Uso de Códigos de Barra.
Pelo menos duas identificações (nome e data de nascimento,
foto, p.ex) para pacientes e amostras;
•
Meta 2: Melhorar a efetividade da comunicação entre o
pessoal atendente.
Uma ordem verbal necessita ser repetida (manter a
redundância), por quem a recebe que deve perguntar qual o
propósito e a seguir, repetir a ordem verbal;
Evitar ou mesmo abolir o usos de abreviações, acrônimos
SC X SL (sub cutâneo – sub lingual),
mg - g
11 Metas Nacionais de Segurança de Pacientes (cont.)
• Meta 3: Melhorar a segurança de medicamentos de alta
alerta. Evitar medicamentos com frascos, nomes
semelhantes (Losec - Lasix) e manter atenção redobrada.
KCl, limitar drogas concentradas disponíveis,
Heparina, Insulina.
• Meta 4: Eliminar lado errado, paciente errado
procedimento cirúrgico errado.
Marcar local (alguns hospitais estimulam o paciente a
faze-lo).
“Sign your Site”
Uso de lista de verificação (historia + Raio X + outros
documentos).
11 Metas Nacionais de Segurança de Pacientes (cont.)
Meta 5: Melhorar a segurança de bombas de infusão
analgésica controlada pelo paciente. - Ex. Super
dosagem, embolismo
•
Meta 6: Melhorar a efetividade de sistema de alarmes
clínicos.
Manutenção preventiva continuada: monitores cardíacos,
controle de apneia, ventiladores mecânicos, controles de
sequestro ou fuga, etc.). Manter um Sistema de Alerta
Audível!
•
Meta 7: Melhorar o controle de infecções hospitalares.
11 Metas Nacionais de Segurança de Pacientes (cont.)
• Meta 8: Reconciliar precisamente os medicamentos ao
longo da assistência (hospital, ambulatório, domicilio).
• Meta 9: Reduzir o risco de lesões por quedas
acidentais.
• Meta 10: Reduzir o risco de Influenza e Pneumonia em
pacientes idosos. Ex. Vacinas
• Meta 11: Reduzir o risco de incêndios na Sala de
Operações.
O Estado de São Paulo, Belo Horizonte, 2003
Nomes quase iguais levaram Valdemar a fazer operação no
lugar de Aldemar.
“O lavrador Valdemar Lopes de Moraes, de 39 anos, foi a uma clínica
em Montes Claros tratar uma dor de ouvido que havia dias o
incomodava. Acabou sendo submetido a uma vasectomia. A gerência
do posto de saúde atribuiu o equívoco a uma confusão na hora da
chamada. Segundo a gerente da policlínica, no mesmo dia havia sido
marcada uma cirurgia de vasectomia em Aldemar Rodrigues, de 29
anos. Quando a recepcionista do posto chamou por Aldemar, Valdemar
achou que era a sua vez e se dirigiu para a sala do urologista. O
médico conta que questionou o lavrador sobre a cirurgia. O paciente,
no entanto, não revelou seu real problema e não se opôs à operação.
Valdemar disse que, apesar de ter estranhado o procedimento, achava
que a dor de ouvido "tinha virado caxumba". "Pensei que já era
caxumba e tinha descido, mas não perguntei nem falei nada", disse
Para evitar novos problemas, a policlínica decidiu que a partir de
agora vai exigir documentos dos pacientes. A maior preocupação do
lavrador é mesmo se livrar da dor de ouvido, que ainda o incomoda....”
Modelo Aeronáutico – um bom exemplo...
Assume que erros e falhas são
inevitáveis, assim, desenham
sistemas para absorvê-los e
corrigi-los, mediante múltiplos
detectores, automatização e
redundância;
Tem uma padronização máxima,
com múltiplos protocolos;
Modelo aeronáutico (cont.)
O processo de treinamento, exames,
certificação e recertificação é
altamente desenvolvido para evitar
erros;
A segurança está institucionalizada e
existem organizações internacionais e
nacionais que regulam esta atividade.
Com 10 milhões de decolagens e
aterrizagens, por ano, ocorre uma média
anual de 4 acidentes.
O que fazer quando ocorre um
evento de má qualidade?
1. Análise da Causa Raiz ênfase
retrospectiva
2. Análise do Modo e Efeito de
Falha (FMEA) ênfase é prospectiva
Análise da Causa Raiz
(retrospectiva)
• Análise da Causa Raiz é um
processo para identificar os fatores
básicos responsáveis pela variação
do desempenho, incluindo a
ocorrência, ou quase-ocorrência, de
um evento sentinela ou condições
adversas ou quase adversas (“near
miss”).
• 5 PORQUÊS?
CASO: Hospital do Fundão investiga morte de paciente
que estava desaparecida
O Globo
RIO – “A direção do Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho, o Hospital do Fundão, abriu sindicância
para apurar as circunstâncias do desparecimento e da
morte de Sandra Regina Corrêa, de 49 anos. Ela deu
entrada no dia 1º de setembro no hospital e, no sábado,
sumiu da enfermaria onde estava internada para tratar
de um quisto na perna.”
“O corpo de Sandra foi encontrado na terça-feira dentro
de um poço de um prédio desativado do Hospital
conhecido como "Perna Seca”. O corpo de Sandra ainda
está no IML.”
Foi aberta Sindicância .... Será que foi realizada a
metodologia de análise da causa?
Análise da Causa Raiz é (cont.)
Para ser meticulosa a Análise da Causa Raiz
deve incluir:
– observar, em detalhe, fatores humanos
– sistemas e processos correlatos (através
dos “porquês?”)
– riscos e seus potenciais danos
– revisão da literatura relevante
– incluir os diretores da organização e outros
intimamente ligados aos sistemas e
processos institucionais.
Análise do Modo (Tipo) e Efeito da Falha
(prospectiva) - AMEF
Conhecida como FMEA (do inglês “Failure Mode and Effect
Analysis”), é uma ferramenta para identificar e prevenir
problemas, nos produtos e processos, antes que ocorram
(NASA, Ford, GM).
• Análise = é o exame detalhado dos elementos de um
processo, substância ou situação.
• Modo = Maneira de uso ou operação de um sistema ou
processo que pode levar a uma falha. O que pode dar
errado?
• Efeito = Resultado ou consequência de uma ação.
Quais as consequências de cada falha?
• Falha = porque ocorreu a falha ou ocorrência?
(e não: quem cometeu a falha?).
O risco de uma falha é determinado por 3 fatores:
(valores de 1 – 10)
1.
Severidade – gravidade do efeito
–
–
–
–
2.
Catastrófico = morte
Maior = lesão com perda permanente de função
Moderado = lesão, sem perda de função
Menor = sem lesão, mas com aumento de dias de internação
Ocorrência – probabilidade, frequência
–
–
–
–
3.
Frequente = varias vezes por ano
Ocasional = cada 1 – 2 anos
Incomum = cada 2 - 5 anos
Remoto = entre 5 – 30 anos
Detecção – antes de ocorrer o efeito
–
–
–
–
–
Muito grande = certamente será detectado
Grande = grande probabilidade de ser detectado
Moderada = provavelmente será detectado
Pequena = provavelmente não será detectado
Muito pequena = certamente não será detectado
Jornal do Brasil:
CASO: Explosão tumultua hospital estadual
Uma explosão no laboratório do Hospital Estadual “Carlos
Chagas”, em Marechal Hermes, deixou uma funcionária
gravemente ferida na tarde de ontem.
O problema ocorreu na autoclave e fez com que parte do
teto de gesso desabasse.
A tubulação de água que alimentava o aparelho se
rompeu e inundou parte da emergência, o laboratório, as
salas de raios X e de coleta de sangue.
Será que vão aplicar Análise C.Raiz ou FMEA, em vez de
um inquérito pelo Ministério Público, como foi
recomendado, para prender culpados?
Apesar da implementação de
várias metodologias para
impulsionar a qualidade da
assistência ser importante, temos
que estar conscientes que um
aspecto fundamental é a
excelência técnica e
administrativa da direção do
hospital !
VIERA HOSPITAL
Viera, Florida, EUA
Inaugurado em 2 de Abril de 2011
Viera Hospital
• 100 leitos
• US$ 166 milhões
• US$ 1.6 milhões / leito (aprox. R$ 2.5
Mi/leito)
• Pessoal: 500
– + Unidade de educação e reabilitação
física
– + Unidade de Consultórios Médicos
• Área total: aprox. 20.000 m2
Já acreditado pela Joint Commission
QUALIFICAÇÃO DA DIREÇÃO
TROIKA GERENCIAL: administração + enfermagem + médico
• Chistopher Kennedy – Presidente, 35 anos de
experiência, Master em Administração de
empresas.
• Sally Forsberg – Vice-presidente de
enfermagem, 30 anos de experiência, Master em
Administração de empresas e qualidade em
assistência médica.
• Dr. Frank Venzara – Presidente do corpo clínico,
médico cirurgião, 30 anos de experiência,
“Board Certified”.
Esforços para Formar Líderes no Brasil
• PROAHSA – base no modelo da
Universidade de Chicago
• 1975 – Programa de Residência em
Administração Hospitalar (HC + FGV)
• Dois anos de duração
• Mais de 120 médicos formados
• Outros tantos formandos (não médicos) no
programa “aprimorandos”
Alguns exemplos destes Líderes
•
•
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•
•
Alberto Hideki Kanamura
Alfredo M. S. Fernandes
* Ana Maria Malik
* Gonzalo Vecina Neto
Carlos R. Del Nero
Edison Tayar
Haino Burmester
José Henrique G. Ferreira
Marcos Kisil
Pubenza Castellanos
•
E tantos outros… competentes, ou melhores ainda, do que
àqueles do novo exemplo de Hospital de Viera
Parafraseando novamente Sir Liam
Donaldson:
"Errar é humano. Ocultar os erros é
imperdoável. Não aprender deles não
tem perdão"
Será que os nossos hospitais estão
preparados para Promover uma nova
Cultura e Romper com a Cultura do
Silêncio? ? ?
e... para Fábio:
Para Fabio Gastal, ex-ONA:
A ênfase dos programas de acreditação
e garantia da qualidade está baseada
nos aspectos de segurança dos
pacientes.
Para implementar estes programas é
preciso:
• Muita alegria na participação… ,
lúdico
• Assim…
ser
“Have a Good Time”
na Quali-Hosp 2011
muito obrigado!