TR - Conscritos _01OUT 2014_Consulta Pública

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Termo de Referência para contratação de consultoria técnica
especializada para executar estudo epidemiológico sobre a
prevalência da infecção de sífilis, do HIV, das hepatites “B” e “C”
e, fatores comportamentais associados em conscritos das forças
armadas, 8ª edição.
Acordo de cooperação técnica do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais - Secretaria de
Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde - Organização das Nações Unidas para a Educação, a
Ciência e a Cultura (UNESCO)
PROJETO 914BRZ1138
2
Sumário
1.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO E ENQUADRAMENTO NO PROJETO 914BRZ1138 .............................. 3
2.
ANTECEDENTES E CONTEXTO ..................................................................................................... 3
3.
OBJETO ....................................................................................................................................... 5
3.1. OBJETIVO GERAL ................................................................................................................................... 5
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................................................... 5
4. METODOLOGIA ........................................................................................................................................ 5
4.1. Desenho do estudo ............................................................................................................................... 5
4.2. População do estudo ............................................................................................................................ 6
4.2.1. Critérios de exclusão.......................................................................................................................... 6
4.2.2. Planejamento da amostra ................................................................................................................. 7
4.2.3. Questionário .................................................................................................................................... 13
4.2.4. Material biológico ............................................................................................................................ 13
4.2.5. TESTES SOROLÓGICOS ..................................................................................................................... 14
4.2.5.1. Teste de sífilis ............................................................................................................................... 14
4.2.5.2. Teste de HIV .................................................................................................................................. 14
4.2.5.3. Hepatite B ..................................................................................................................................... 15
4.2.5.4. Hepatite C ..................................................................................................................................... 15
4. 3. FASE PREPARATÓRIA ......................................................................................................................... 16
4.3.1. SELEÇÃO E TREINAMENTO DA EQUIPE DE CAMPO ........................................................................ 16
4.3.2. DISTRIBUIÇÃO DE INSUMOS ........................................................................................................... 16
4.4. FASE DE EXECUÇÃO............................................................................................................................. 16
4.4.2. APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO E GARANTIA DE SIGILO ............................................................... 16
4.4.3. EDUCAÇÃO EM SAÚDE .................................................................................................................... 17
5. ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................................................................. 18
6. ANÁLISES EPIDEMIOLÓGICAS ................................................................................................................ 18
7. PRAZO DE EXECUÇÃO PRODUTOS ESPERADOS................................................................................19
8. ESPECIFICAÇÃO DA EQUIPE ................................................................................................................... 21
9. INSUMOS DISPONÍVEIS .......................................................................................................................... 22
10. GESTÃO DA CONSULTORIA .................................................................................................................. 23
11. NECESSIDADE DE TREINAMENTO ........................................................................................................ 23
12. PROPRIEDADE INTELECTUAL ............................................................................................................... 23
13. SIGILO ..................................................................................................................................................24
14. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................................ 25
15. ANEXOS ....................................................................................................................................................
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1. DESCRIÇÃO DO ESTUDO E ENQUADRAMENTO NO PROJETO 914BRZ1138
O Ministério da Saúde (MS), por meio do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
(DDAHV) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Organização das Nações Unidas para a
Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO), no âmbito do Projeto AIDS-SUS e do Projeto para
“Contribuir para a implementação da gestão por resultados e da governança da resposta
nacional às DST/aids/HV nas populações vulneráveis com foco no acesso e qualidade da
Educação e Saúde” – 914BRZ1138, tornam público o presente Termo de Referência (TR) para
contratação de consultoria técnica especializada que deverá executar “Estudo com Conscritos
das Forças Armadas – prevalência da Sífilis, do HIV, das Hepatites Virais e Fatores
comportamentais associados”.
As atividades de pesquisa propostas no presente Termo de Referência estão em
consonância com a aplicação do Projeto 914BRZ1138, conforme preconizado no Componente
1 do referido documento, a saber: “Melhoria da vigilância, prevenção e controle das DST/aids
nas populações vulneráveis”.
2. ANTECEDENTES E CONTEXTO
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais - DDAHV do Ministério da Saúde - MS
e o Ministério da Defesa – MD, por intermédio das Forças Armadas, constituídas pela Marinha,
Exército e Aeronáutica, vêm trabalhando em cooperação técnica desde o ano de 1996 no
sentido de investigar e monitorar a magnitude do Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV e
outras Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST, identificando fatores de risco associados a
essas infecções, como comportamento sexual, conhecimento sobre formas de transmissão,
uso de preservativos e uso de drogas, entre os conscritos das Forças Armadas do Brasil.
Os estudos realizados com a população de conscritos das Forças Armadas, jovens do
sexo masculino de 17 a 21 anos, que se apresentam obrigatoriamente às Juntas de Serviço
Militar – JSM têm focalizado os diferentes fatores envolvidos no comportamento sexual de
risco dos adolescentes, bem como as suas inter-relações, visando à ampliação do
conhecimento sobre as práticas comportamentais dos jovens brasileiros.
O alistamento militar, por abranger a população de jovens, é bastante oportuno para
realização de estudos que visam monitorar a prevalência do HIV, das hepatites virais e de DST,
bem como conhecimentos, atitudes e práticas.
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O alistamento militar é obrigatório para todo cidadão brasileiro do sexo masculino e, atinge
cerca de 1.700.000 jovens em todo o Brasil. Destes 600.000 são encaminhados às Comissões
de Seleção – CS a cada ano.
No ano de 1996, primeiro ano em que se realizou um estudo de âmbito nacional com
conscritos, a investigação foi dedicada a examinar o conhecimento da transmissão da infecção
pelo HIV e os meios de acesso à informação por parte do jovem brasileiro. Em 1997, foram
repetidas questões sobre conhecimento e introduzidas perguntas sobre o uso de
preservativos.
O ano de 1998 foi marcado por um instrumento de pesquisa bem mais abrangente,
envolvendo várias questões sobre práticas sexuais, problemas relacionados às doenças
sexualmente transmissíveis, e outros fatores relacionados à transmissão da infecção pelo HIV,
como o uso de drogas injetáveis. Pela primeira vez também, foram coletadas amostras de
sangue para o teste de infecção pelo HIV, cujos resultados puderam ser vinculados à pesquisa
comportamental.
O estudo de 1999 enfocou as relações entre o comportamento sexual de risco e o uso
de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas. No ano de 2000, decidiu-se repetir blocos de
perguntas dos estudos anteriores, para a avaliação temporal do conhecimento sobre a
transmissão do HIV e a frequência de uso de preservativo por tipo de parceria entre os jovens
brasileiros. O enfoque dirigiu-se a estabelecer associações entre a condição social do conscrito,
comportamento sexual de risco e problemas relacionados às infecções sexualmente
transmissíveis.
Em 2002, o estudo abordou, além de questões sobre práticas sexuais e uso de drogas,
um módulo sobre conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis, HIV/aids, sífilis,
gonorreia e hepatite. Adicionalmente, estimou-se a prevalência da infecção pelo HIV,
possibilitando estabelecer os principais fatores de risco de jovens do sexo masculino.
Em 2007, o estudo investigou as práticas sexuais, o uso de drogas e o conhecimento de
doenças sexualmente transmissíveis, além de ter estimado a prevalência das infecções pelo
HIV, pelo HTLV e pela sífilis. Os resultados dos estudos anteriores mostraram que no ano de
2002 a prevalência de sífilis em conscritos das forças armadas do Brasil foi 0,85 % e em 2007
foi de 0,53%. Para a infecção pelo HIV a prevalência no ano de 2002 foi de 0,08% e em 2007 de
0,12%.
Nesta oitava (8ª) edição, o estudo conserva as mesmas características epidemiológicas
investigativas, mantendo-se os blocos de perguntas dos questionários dos estudos anteriores
para avaliação temporal do conhecimento sobre a transmissão do HIV e de outras DST, bem
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como a frequência de uso de preservativo por tipo de parceria sexual entre os jovens
conscritos, além de incluir questões relacionadas às hepatites virais.
O monitoramento da prevalência do HIV, de outras DST e das hepatites virais, bem
como o comportamento sexual de risco de adolescentes e o nível de conhecimento acerca das
formas de transmissão e prevenção é uma importante ferramenta para subsidiar a formulação
de políticas de prevenção e controle desses agravos.
3. OBJETO
Contratação de consultoria técnica especializada para executar estudo epidemiológico
sobre a prevalência da infecção por sífilis, HIV, hepatites virais B e C e fatores
comportamentais associados em conscritos das Forças Armadas.
3.1. OBJETIVO GERAL
Contribuir para o conhecimento em nível nacional da situação epidemiológica,
socioeconômica e biológica da sífilis, do HIV e das Hepatites Virais, entre jovens do sexo
masculino, de 17 a 21 anos de idade, para orientar as ações programáticas necessárias ao
controle desses agravos.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1. Estimar a soroprevalência de sífilis, do HIV, e das hepatites virais B e C, por macrorregião
geográfica do País, avaliando variáveis socioeconômicas e epidemiológicas;
3.2.2. Avaliar o nível de conhecimento dos conscritos sobre a transmissão do HIV, das
hepatites virais e de outras DST;
3.2.3. Avaliar o comportamento dos conscritos em relação ao risco de transmissão da sífilis, do
HIV e das hepatites virais;
3.2.4. Subsidiar o planejamento das ações de prevenção e controle para a população jovem.
4. METODOLOGIA
4.1. DESENHO DO ESTUDO
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Trata-se de um estudo soroepidemiológico de corte transversal, também designado de
seccional.
4.2. POPULAÇÃO DO ESTUDO
Constituída de jovens do sexo masculino de 17 a 21 anos de idade que se apresentarão
às Comissões de Seleção do Serviço Militar Obrigatório entre os meses de julho a setembro.
4.2.1. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídos do estudo os conscritos nas seguintes condições:
4.2.1.1. Analfabetos;
4.2.1.2. Idade inferior a 17 anos;
4.2.1.3. Idade superior a 22 anos;
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4.2.2. PLANEJAMENTO DA AMOSTRA
Um dos maiores problemas enfrentados em estudos epidemiológicos de grande
efetivo populacional é a dificuldade de se investigar todos os casos possíveis, uma vez que a
coleta de dados envolve milhares de pessoas, tornando sua execução demorada e custosa.
Para minimizar esse obstáculo, optou-se por realizar o estudo por meio de uma amostragem
probabilística, que permite realizar inferências sobre a população-fonte, dado que todos os
indivíduos desta população têm probabilidade conhecida e diferente de zero de participar da
amostra (MEDRONHO, 2009).
Para o cálculo do tamanho da amostra, necessária ao atendimento dos objetivos do
estudo, utilizou-se como parâmetro a prevalência da infecção pelo HIV, estimada em 0,12%
(SZWARCWALD et al., 2011), considerando-se uma confiança de 95% e erro bicaudal de 0,04%.
Considerando-se um efeito de desenho de 1,25 e uma perda de 10%, o tamanho mínimo de
amostra foi calculado em 39.568 indivíduos, sendo o tamanho de amostra estabelecido em
40.000.
Foi feita uma amostragem por conglomerados, em dois estágios. No primeiro estágio
foram selecionadas as Comissões de Seleção, com probabilidade proporcional ao efetivo
esperado em 2014. Foram selecionadas 90 Comissões de Seleção. No segundo estágio, o
número de conscritos que serão selecionados dentro de cada comissão será proporcional ao
efetivo do ano anterior.
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A amostra selecionada está descrita quanto a sua distribuição e quantitativo na tabela abaixo.
Região
Norte
Nordeste
Unidade da Federação
OM vinculação
Nome do município(s)
Número de
conscritos
amostrados
AC
CFAC/ 4º BIS
Brasileia, Rio Branco, Assis Brasil, Plácido de Castro
880
AM
12ª RM
Manaus, Manacapuru
859
AM
TG 12-018
Carauari
886
AP
CFAP/34ºBIS
Macapá, Santana
607
PA
23ª Bda Inf Sl
Marabá
615
PA
8ª RM/8ª DE
Belém, Marituba, Benevides, Ananindeua, Belém Nazaré, Santa Barbara,
Belém Icoaraci, Belém Mosqueiro, Belém Entroncamento, Santa Isabel do
Pará
638
PA
TG 08-003
Abaetetuba
644
RO
Cmdo 17ª Bda Inf Sl
Porto Velho
866
RR
Cmdo 1ª Bda Inf Sl
Bonfim, Boa Vista, Normanda
871
TO
22º B I
Araguaina
830
AL
59º BI Mtz
Maceió, Rio Claro
532
AL
SSMR/7ª RM
Palmeira dos Índios
596
BA
Cmdo 6ª RM
Salvador
509
BA
18ª CSM
Ilhéus
516
BA
TG 06-006
Vitoria da Conquista
524
CE
23º BC
Fortaleza
708
CE
TG 10-005
Juazeiro do Norte
733
MA
24º BC
São Luis, São Luis (Cohab)
730
9
MA
TG 10-003
Codó
741
MA/PI
2º BE Cnst
Timon(MA), Teresina (Centro, Mucambinho, Parque Piauí, Dirceu
Arcoverde)
717
PB
15ºBI Mtz
Bayeux, Cabedelo, Santa Rita, João Pessoa
575
PB
SSMR/7ª RM
Alagoa Grande
604
PE
7º D Sup
Recife Afogados, Recife Madalena, Recife Boa Vista, Recife Casa Amarela
548
PE
7º GAC
Olinda, Paudalho, Paulista, Aracoiaba, Camaragibe
557
PE
14ºBI Mtz
Cabo, São Lourenço da Mata, Jaboatão dos Guararapes, Jaboatão dos
Guararapes Prazeres
564
PI
3º BE Cnst
Picos, Bocaina, Sussuapara, Aroeiras do Itaim, Dom Expedito Lopes
709
RN
16º BI Mtz
Parnamirim, Natal Centro, Natal Zona Norte
589
SE
28º BC
Aracaju
519
ES
TG 01-012
Cachoeiro do Itapemirim
110
MG
A ser definido pelo Cmdo 4ª
RM
Belo Horizonte/Contagem/Caeté
359
MG
11º BI Mth
São João Del Rei/Barroso/Oliveira/Tiradentes
363
MG
Bda Inf Mtz
Juiz de Fora/Lima Duarte/Mar de Espanha/Matias Barbosa/Leopoldina
372
MG
14º GAC
Caldas, Cambui, Andradas, Ouro Fino, Pouso Alegre, Borda da Mata
379
MG
11ª CSM
Divinópolis
387
MG
12ª CSM
Governador Valadares
395
MG
13ª CSM
Passos
403
MG
36º BI Mtz
Uberlândia
808
Sudeste
10
RJ
1º D Sup
Rio de Janeiro (Ramos/Centro/Leblon/Tijuca/Inhaúma/Ilha do
Governador/Vila Isabel/Engenho Novo/São Cristovão)
24
RJ
57º BI Mtz (Es)
Mesquita/Nilópolis/Nova Iguaçu/Duque de Caxias/São João do Meriti/Rio
de Janeiro (Pavuna)
47
RJ
15º RC Mec (Es)
Rio de Janeiro
(Bangu/Anchieta/Madureira/Jacarepaguá)/Queimados/Belford Roxo
70
RJ
BEsE
Rio de Janeiro (Campo Grande)
81
RJ
AMAN
Barra Mansa
90
RJ
56º BI
Campos dos Goytacazes
98
RJ
TG 01-002
Santo Antônio de Pádua
105
RJ
BCSv/AMAN
Volta Redonda
115
SP
BA Adm Ap
São Paulo (Se/Mooca/Penha/Tatuapé/Ipiranga/Itaquera/São
Mateus/Campo Limpo/Boi Mirim/Santo Amparo/São Miguel/Vila
Mariana/Diadema
128
SP
21° D Sup
São Paulo (Lapa/Santana/Pirituba/Vila Maria/Freguesia do
O/Jacana/Tremembé)
135
SP
2° BPE
São Paulo (Butantã)
139
SP
4° BIL
Cotia/Osasco/Barueri/Itapevi/Jandira/Carapicuiba/Taboão da
Serra/Santana de Parnaíba)
153
SP
5° BIL
Lorena/Potim/Piquete/Aparecida/Guaratinguetá/Cachoeira Paulista
164
SP
2° BEC
Pindamonhangaba/Tremembé/Campos do Jordão
170
SP
12° GAC
Jundiaí/Várzea Paulista/Campo Limpo Paulista
180
SP
28º BIL
Campinas/ Campinas Ouro Verde
188
11
Sul
SP
37º BIL
Lins/Marília
194
SP
Base Aérea São Paulo
Guarulhos/
204
SP
TG 02-051
Jacareí
209
SP
TG 02-006
Bebedouro
218
SP
TG 02-083
Fernandópolis
226
SP
TG 02-064
Presidente Venceslau
234
SP
TG 02-028
Piracicaba
243
SP
TG 02-019
Jaú
251
PR
20º BIB
Curitiba
415
PR
5º GAC AP
Curitiba
420
PR
5ª B Log
Curitiba
427
PR
30 BI Mtz
Apucarana, Arapongas, Jandaia do Sul
437
PR
15º B Log
Toledo, Cascavel, Corbelia
446
PR
34º BI Mtz
Santa Helena, Foz do Iguaçu, São Miguel do Iguaçu, Santa Terezinha do
Itaipu
452
PR
32ª Del SM/15ª CSM
Umuarama
460
RS
Cmdo 3ª R M
Porto Alegre
269
RS
3º G A A Aé
Caxias do Sul
275
RS
19º B I Mtz
Sapiranga
282
RS
Cmdo 8ª Bda Inf Mtz
Pelotas
292
RS
V COMAR e 3º B Sup
Canoas
301
RS
9º RCB
Lajeado, Arroio do Meio, Cruzeiro do Sul
306
RS
Cmdo 3ª D E
Santa Maria
314
12
Centro-Oeste
RS
7º BIB
Sinimbu, Herveiras, Vera Cruz, Vale do Sol, Venancio Aires
323
RS
Cmdo 1ª Bda C Mec
Santiago
330
RS
4º RCC
Rosário do sul
338
SC
63º BI
São Jorge, Florianópolis
470
SC
23º BI
Gaspar, Indaial, Blumenau
477
SC/PR
5º BE Cmb Bld
Ireneópolis, Matos Costa, Porto União, Cruz Machado, Paula Freitas, Paulo
Frontin, Porto Vitoria, General Carneiro, União da Vitoria
484
DF
Cmdo 11ª RM
Novo Gama, Brasília (Gama), Brasília (Guará), Brasília (Paranoá), Brasília
(Brazlândia) Brasília (Ceilândia), Brasília (Samambaia), Brasília (Planaltina),
Brasília (Sobradinho), Brasília (Taguatinga), Brasília (Bandeirante), Brasília
(Santa Maria), Brasília (Plano Piloto), Brasília (Riacho Fundo), Brasília (São
Sebastião), Brasília (Recanto das Emas)
783
GO
Cmdo Bda Op Esp
Goiânia Centro, Goiânia Campinas
798
GO
6º GLMF/CIF
Formosa, Planaltina
814
GO
BAAN
Anápolis
822
MS
Cmdo 9ª RM
Campo Grande, Ribas do Rio Pardo
658
MS
18ª Bda Inf Fron
Corumbá, Ladario
670
MS
17º R C Mec
Amambai, Navirai, Eldorado, Iguatemi, Itaquirai, Mundo Novo
678
MS
4ª Bda C Mec
Dourados
685
MT
13ª Bda Inf Mtz
Cuiabá, Várzea Grande
667
13
4.2.3. QUESTIONÁRIO
O questionário será sigiloso, autoaplicável, tendo em vista tratar-se de um método que
garante ao entrevistado a liberdade de expressão para perguntas de foro íntimo (Anexo II).
Composto de questões fechadas, constando de cinco partes, abordando as seguintes variáveis:
a. Condições socioeconômicas;
b. Práticas sexuais;
c. Uso de preservativo;
d. Conhecimento sobre transmissão da sífilis, do HIV, das hepatites virais e outras DST;
e. Experiência com drogas; e,
f.
Correlação entre aids e outras DST.
Será formatado e impresso de modo a permitir sua posterior digitalização com vistas à
formação do banco de dados. As imagens serão armazenadas para possível conferência.
4.2.4. MATERIAL BIOLÓGICO
O estudo compreende a coleta de amostras de sangue total.
As coletas serão realizadas por profissionais, previamente treinados, pela Instituição
contratada com supervisão do Ministério da Saúde, seguindo o Protocolo do Estudo (Anexo III)
e todos os procedimentos de biossegurança.
A coleta do material biológico será feita por meio de punção venosa e individualmente
registrada, conforme identificação numérica preestabelecida e fornecida nos kits produzidos
para o estudo, segundo Manual de Campo (Anexo IV).
Todo material biológico será analisado por um único laboratório de referência,
segundo a ABNT NBR NM ISO 15189 – Acreditação de Laboratórios Clínicos, ou ABNT NBR
ISO/IEC 17025:2005, tendo em vista a necessidade de padronização e qualidade dos
procedimentos, a ser selecionado pela contratada. Os reagentes necessários para a realização
dos testes de diagnóstico de HIV, sífilis e hepatites virais B e C serão adquiridos pela instituição
contratada.
A amostra coletada deverá ser enviada para um laboratório de apoio próximo ao local
da Comissão de Seleção, a ser selecionado, igualmente, pela instituição contratada, onde será
processada. Após processada e congelada a amostra deverá ser enviada para o Laboratório de
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Referência do Estudo, que será responsável pela realização das titulações séricas dos
anticorpos anti-HIV, sífilis e hepatites virais B e C.
O transporte das amostras da comissão de seleção até os laboratórios de apoios e
destes ao laboratório de referência será de responsabilidade da instituição contratada.
A metodologia utilizada é anônima vinculada - não há registro nominal do conscrito,
apenas utilização de códigos - coletando-se amostra de sangue total, por punção venosa, para
testes sorológicos de sífilis, HIV e hepatites B e C.
Da mesma forma que o questionário o material biológico não permitirá a identificação
do indivíduo. Este será identificado por uma etiqueta com um número não vinculado a
nenhuma forma de identificação do indivíduo (nome, identidade, endereço) que será o mesmo
do questionário autoaplicável do cartão de protocolo para a busca de resultados em unidade
de saúde próxima a ser definida.
A amostra de sangue total será coletada por meio de punção venosa, e será realizada
numa sala adequada para a coleta de material biológico, disponibilizada dentro das
dependências da comissão de seleção de forma a garantir a preservação da identidade do
individuo e atenderá todas as normas de biossegurança.
4.2.5. TESTES SOROLÓGICOS
4.2.5.1. Teste de sífilis
Para a determinação da prevalência de sífilis será utilizada metodologia Elisa – Ensaio
Imunoenzimático (sorologia treponêmica). Para as amostras com resultado reagente será
realizado o VDRL - Venereal Disease Research Laboratory (sorologia não treponêmica). Para as
amostras que apresentarem resultados discordantes entre o primeiro e o segundo teste será
realizado o FTA-Abs - Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test (sorologia
treponêmica), conforme determinação do Algoritmo vigente do Ministério da Saúde (Anexo V
– Portaria SVS/MS Nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011).
4.2.5.2. Teste de HIV
Para determinação da prevalência do HIV será utilizada metodologia Elisa – Ensaio
Imunoenzimático, para detecção de anticorpos anti-HIV 1 e 2. Nas amostras com resultados
reagentes será utilizado o teste Imunoblot, conforme estabelece a Portaria SVS/MS nº 29, de
17 de dezembro de 2013 (Anexo VI). Caso haja discordância, ou resultado indeterminado
entre as duas amostras, deverá ser realizado teste molecular confirmatório.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Vigilância, Informação e Pesquisa
15
4.2.5.3. Hepatite B
Para a determinação da prevalência da hepatite B será utilizada metodologia Elisa –
Ensaio Imunoenzimático, para pesquisa do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B
(HbsAg).
4.2.5.4. Hepatite C
Para a determinação da prevalência de exposição à hepatite C, todas as amostras
serão testadas para o anticorpo contra o vírus da hepatite C (anti- HCV), utilizando a
metodologia Elisa – Ensaio Imunoenzimático.
4.2.5.5. RESUMO DE ENSAIOS BIOLÓGICOS
Infecção
Método
Especificação
Sífilis
Ensaio imunoenzimático –
ELISA
Teste treponêmico – utiliza antigêno
específico
VDRL
Teste não treponêmico – utiliza a
cardiolipina como antígeno
FTA-Abs
específico
(Imunofluorescência
indireta)
HIV
Hepatite B
Ensaio imunoenzimático ELISA
Pesquisa de anticorpos específicos
para HIV 1, HIV 2 incuindo grupo O
Imunoblot
Pesquisa de proteinas do Virus HIV
Teste molecular
Pesquisa de RNA viral
Enzimaimunoensaio
Pesquisa do antígeno de superfície da
Hepatite B - HBsAg
(ELISA)
Hepatite C
Enzimaimunoensaio
(ELISA)
Pesquisa do anticorpo contra o vírus
da Hepatite C - Anti-HCV
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4. 3. FASE PREPARATÓRIA
4.3.1. SELEÇÃO E TREINAMENTO DA EQUIPE DE CAMPO
A equipe de campo será treinada pela instituição contratada sob supervisão
técnica do Ministério da Saúde para atuar segundo o Protocolo do Estudo (Anexo III) e,
seus membros serão selecionados em função de sua experiência em trabalhos de
campo.
4.3.2. DISTRIBUIÇÃO DE INSUMOS
Todos os insumos necessários à execução do estudo serão adquiridos e
distribuídos pela instituição contratada, de acordo com o planejamento do número de
amostras a serem coletadas, bem como a quantidade de insumos necessários para o
treinamento dos profissionais responsáveis pelas coletas.
4.4. FASE DE EXECUÇÃO
4.4.1. IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOS CONSCRITOS
Os conscritos serão convidados a participarem do estudo. A participação dos
mesmos será voluntária.
4.4.2. APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO E GARANTIA DE SIGILO
O questionário autoaplicável (Anexo II) foi desenhado de forma a não permitir a
identificação do conscrito voluntário. Deverá ser preenchido em local específico para tal fim,
de forma a garantir o sigilo absoluto das informações prestadas. Não deverá haver, portanto,
interferência do aplicador do questionário, ou de qualquer outra pessoa no preenchimento
das informações solicitadas. Após o preenchimento do questionário, os conscritos serão
encaminhados para coleta do material biológico.
O questionário, assim como o tubo de coleta de sangue e o cartão de protocolo para a
busca de resultados, serão identificados por uma etiqueta com a mesma numeração para cada
indivíduo.
17
4.4.3. EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Serão divulgadas para os participantes voluntários do estudo, informações sobre DST,
HIV e hepatites virais. Também serão distribuídos preservativos. O material educativo e de
prevenção serão fornecidos pela Contratante.
4.4.4. DEVOLUÇÃO DE RESULTADOS LABORATORIAIS
Após a coleta de sangue, os conscritos voluntários receberão um cartão contendo um
número que identifica sua amostra biológica, além de nome e endereço local de Unidade de
Saúde mais próximo de sua residência, onde terão à disposição, os resultados dos testes e, se
necessário, assistência adequada. A entrega dos resultados será feita por membros da equipe
de saúde dentro das normas estabelecidas.
O tratamento e aconselhamento serão realizados de acordo com as normas técnicas e
procedimentos operacionais em vigor e definidos pelo Ministério da Saúde.
Os recursos necessários ao tratamento e ao acompanhamento dos conscritos
voluntários que apresentarem sorologia positiva para os testes realizados serão aqueles que já
se encontram disponíveis no Sistema Único de Saúde.
18
5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A participação no estudo é de caráter voluntário. Os conscritos voluntários serão
informados do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo I) Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde - MS, 2012-,
podendo decidir, ou não, participar do Estudo. Se estiverem de acordo, deverão
assinar as duas vias do TCLE: uma via ficará de posse do pesquisador e a outra do
conscrito voluntário. Em seguida, deverão ser encaminhados para o preenchimento do
questionário.
Caso o conscrito decida não participar do estudo, ou desejar se retirar do mesmo, após
assinatura do TCLE, ele poderá fazê-lo a qualquer momento sem sofrer nenhum tipo de
represália. Não obstante, a não participação no estudo não trará nenhuma consequência, ou
influência no processo de seleção do conscrito para ingresso no serviço militar.
Os métodos e técnicas utilizados nesse estudo não trarão prejuízos aos conscritos
voluntários. Contudo, vale ressaltar que, nos casos de positividade para algum dos agravos
estudados, um dos benefícios do estudo será o de proporcionar aos participantes diagnóstico
precoce e tratamentos específicos, de acordo com os protocolos preconizados pelo Ministério
da Saúde.
Reitera-se que o questionário é autoaplicado e anônimo vinculado, de forma a proteger
os conscritos voluntários de qualquer tipo de identificação pessoal, e, por conseguinte, de
qualquer tipo de discriminação decorrente das respostas fornecidas ao estudo. Como garantia
de sigilo, o questionário preenchido e identificado pela etiqueta numerada, será depositado
pelo próprio conscrito em uma urna que será lacrada e encaminhada diretamente ao
Laboratório de Referência do Estudo.
A amostra de sangue coletada será, igualmente, anônima-vinculada, identificada apenas
pelo número da etiqueta, sem o nome do conscrito voluntário, ou por qualquer informação
pessoal.
6. ANÁLISES EPIDEMIOLÓGICAS
As análises dos dados soroepidemiológicos e comportamentais serão realizadas pelo
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS. Para tal fim,deverá ser gerado um banco de
dados com as informações soroepidemiológicas de cada conscrito voluntário.
19
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS divulgará os resultados do estudo por
intermédio de publicações específicas, disponibilizadas
à
comunidade científica e aos
profissionais e gestores do Sistema Único de Saúde.
7. PRAZO DE EXECUÇÃO E PRODUTOS ESPERADOS
Os serviços técnicos especializados deverão ser concluídos em doze meses, a partir da
data da assinatura do contrato. Reitera-se que a execução do trabalho de campo, como a
coleta dos dados soroepidemiológicos ocorrerá necessariamente no período de julho a
setembro, de acordo com cronograma total anexo (Anexo VIII). O contrato é regido pelas
regras de financiamento via organismo internacional do governo brasileiro (manual de
convergência), associadas às regras da instituição contratante.
PRODUTO
% DE
DESEMBOLSO
ATIVIDADES
PRODUTO 1:
•
Documento técnico contendo
planejamento e organização da logística
•
Planejar a execução do
Estudo
Planejar a Equipe de
Campo;
Planejar capacitação das
equipes que participarão
do Estudo.
10 %
•
Criar e implantar o
Sistema Informatizado
de Gerenciamento do
Estudo
20%
PRODUTO 3:
•
20%
Relatório técnico contendo a descrição e
comprovação do processo de aquisição e
distribuição de insumos laboratoriais
para coleta das amostras biológicas e
capacitação da equipe de campo
•
Seleção e capacitação da
equipe de campo;
Aquisição dos insumos
para coleta dos dados
biológicos e
comportamentais.
Montar os kits de coleta
e documentação;
Distribuir os insumos às
Comissões de Seleção
Aquisição dos testes
30%
•
PRODUTO 2:
Documento técnico contendo estrutura
do banco de dados, em extensão DBF
•
•
PRODUTO 4:
•
20
Relatório técnico parcial contendo dados
soroepidemiológicos coletados e
aquisição dos testes sorológicos
•
•
•
•
•
PRODUTO 5:
•
Relatório técnico parcial contendo dados
soroepidemiológicos coletados e
alimentação do banco de dados
•
•
PRODUTO 6:
Relatório final da pesquisa,
disponibilização dos resultados
sorológicos com entrega do banco de
dados completo do estudo
•
sorológicos;
Coletar dados
comportamentais;
Coletar amostras
biológicas;
Enviar os dados
comportamentais para a
instituição contratada
Enviar as amostras
biológicas para ao
Laboratório de
Referência.
Supervisionar e realizar
controle de qualidade
dos dados
Enviar os dados
comportamentais para a
instituição contratada e
amostras biológicas ao
Laboratório de
Referência.
Alimentação do banco de
dados
Supervisionar e realizar
controle de qualidade
dos dados
Entrega do banco de
dados completo, em
extensão dbf contendo:
20%
10%
1. Totalidade dos resultados
dos testes sorológicos
realizados durante o estudo
2. Totalidade dos dados
comportamentais e
epidemiológicos coletados
durante o estudo
3. Entrega do banco de dados
compilado
21
OBS: O repasse do recurso financeiro fica condicionado à aprovação do protocolo de
pesquisa pelo Sistema CEP/CONEP. Em caso de não cumprimento dos prazos
estipulados no cronograma estabelecido entre a UNESCO e o DDAHV, devido à análise
da Conep, ahá interesse por parte da unidade técnica em estender o contrato para
execução no ano subsequente. O primeiro produto só será pago após a apresentação
do Parecer Consubstanciado favorável da Conep.
8. ESPECIFICAÇÃO DA EQUIPE
Será criada uma Coordenação Geral do Projeto, que se reunirá sempre que necessário
e será composta pelos responsáveis pelo estudo por parte do Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais e da Instituição Contratada, sendo essa composta por uma Coordenação Geral
e cinco Coordenadores Regionais.
Os serviços especializados serão executados nas dependências das Comissões de
Seleção e nas dependências da Contratada, durante o período de vigência do Termo de
Referência, atendendo ao Cronograma do Estudo.
O conjunto dos profissionais que comporá a Equipe da Instituição Contratada deverá
ter experiência na execução de suas atividades e tarefas exigidas e, deverá contar com a
seguinte composição mínima:
8.1. Equipe Chave
Um pesquisador principal – Coordenador do estudo
O pesquisador principal terá como atribuições a responsabilidade de coordenar a execução do
estudo e, possuir no mínimo título de doutor na área de saúde e comprovar o exercício de
atividades científicas de, pelo menos, cinco anos na área objeto do estudo.
Cinco coordenadores regionais do estudo
Os assistentes de coordenação terão como atribuição principal a responsabilidade de
supervisionar a execução do estudo nas cinco regiões do país e, possuir, no mínimo, título de
mestrado na área de saúde e comprovar o exercício de atividades científicas de, pelo menos,
cinco anos em áreas afins ao objeto do estudo.
Três especialistas em análises laboratoriais
O profissional responsável pelas análises laboratoriais deve possuir nível superior completo na
área da saúde com, no mínimo, título de especialista na área afim desse estudo e comprovar,
22
pelo menos, cinco anos de experiência em análises laboratoriais. Terá como principal
atribuição a supervisão de todas as análises laboratoriais processadas no âmbito desse estudo.
Um Especialista em análise de banco de dados e estatística
Dois digitadores
8.2. Equipe de Campo
Técnicos de laboratório – 180 profissionais
Os profissionais responsáveis pelas coletas das amostras de sangue periférico devem possuir,
no mínimo, nível médio com treinamento especializado em técnicas laboratoriais e comprovar
experiência de, no mínimo, dois anos em coleta de sangue por punção venosa.
Aplicador de questionário
Os profissionais responsáveis pela aplicação do questionário anônimo-vinculado, devem ser
Militares do Exército, Marinha ou Aeronáutica e serem lotados nas Comissões de Seleção
amostradas.
Presidente da Comissão de Seleção de Conscritos
Militares do Exército, Marinha ou Aeronáutica que presidem as Comissões de Seleção Militares
no município, cujas principais atribuições constam do Manual de Campo (Anexo IV) desse
Termo de Referência.
9. INSUMOS DISPONÍVEIS
Serão disponibilizados à Instituição Contratada os seguintes insumos:
a. Relação de comissões de seleção;
b. Plano amostral;
c. Questionário definido pelo Ministério da Saúde (a ser reproduzido pela instituição
contratada);
d. Protocolo do estudo;
e. Instruções normativas do Ministério da Saúde;
f.
Material educativo sobre DST, HIV e hepatites virais;
g. Preservativos;
h. Manual de Campo.
23
10. GESTÃO DA CONSULTORIA
Os produtos gerados serão submetidos à análise e avaliação do DDAHV para sua
aprovação, sendo o prazo de análise de cinco dias úteis. Produtos devolvidos com críticas, uma
vez revisados e, novamente submetidos, estarão sujeitos à nova análise e novo prazo de cinco
dias úteis.
Sempre que necessário a Instituição Contratada manterá contato com DDAHV, por
escrito, mediante correio eletrônico endereçado à Coordenação Geral de Informações
Estratégicas - CIE: [email protected] .
Os produtos e relatórios serão encaminhados para Coordenação de Informações
Estratégicas, no endereço abaixo:
COORDENAÇÃO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS
DEPARTAMENTO DE DST, AIDS E HEPATITES VIRAIS
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SAF Sul, Trecho 02, Bloco F, Torre 1, Edifício Premium, Auditório, VIP
CEP: 70070-600 - Brasília/DF.
11. TREINAMENTO DAS EQUIPES DE CAMPO
A equipe de campo passará por treinamento pela instituição contratada com a
supervisão do Ministério da Saúde.
Este treinamento tem por
objetivo principal a
padronização de procedimentos para a coleta das informações e material biológico.
No treinamento, a equipe de campo receberá instruções detalhadas sobre os
procedimentos, inclusive por escrito, contidas no Protocolo do Estudo (Anexo III) e Manual de
Campo (Anexo IV) .
12. PROPRIEDADE INTELECTUAL
A Instituição Contratada cederá o direito autoral patrimonial (artigos 28 a 45 da Lei
9610/98) e a propriedade intelectual dos produtos. Esta cessão será em caráter definitivo ao
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde e a Agência das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura
(UNESCO) e inclui os produtos desenvolvidos e os resultados produzidos em consequência
dessa
contratação,
entendendo-se
por
resultados
quaisquer
estudos,
relatórios,
24
especificações, descrições técnicas, dados, em qualquer mídia, páginas na Intranet e na
Internet, manuais e documentação didática em papel ou em mídia eletrônica.
A Instituição Contratada ficará proibida de veicular e comercializar os produtos
gerados relativos ao objeto dos serviços contratados, salvo se houver a prévia autorização por
ato do Ministério da Saúde e da UNESCO.
13. SIGILO
A Instituição Contratada será expressamente responsabilizada pela manutenção de
sigilo absoluto sobre todos os dados e informações, contidos em quaisquer documentos e em
quaisquer mídias, não podendo, sob qualquer pretexto, divulgar, reproduzir ou utilizar, sob as
penas da lei, independentemente da classificação de sigilo conferida pelo Ministério da Saúde.
25
14. REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Marco teórico e referencial: saúde sexual e saúde reprodutiva de
adolescentes e jovens (Versão Preliminar) / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2006.
_______. (2006a) Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional
de DST e Aids. Pesquisa entre Conscritos do Exército Brasileiro 1996-2002: Retratos do
comportamento de risco do jovem brasileiro à infecção pelo HIV / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da
Saúde.
LANDRY
DJ
Singh
S
&
Darroch
JE
(2000).
Sexuality
Education
in
FifthandSixthGradesinU.S.PublicSchools, 1999. Family Planning Perspectives, 32(5):212-219.
SZWARCWALD CL et al. Temporal trends of HIV-related risk behavior among brazilian military
conscripts, 1997 - 2002. Clinics 2005; 60(5):367-74.
SZWARCWALD, Célia Landmann et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men,
2007. Cad. Saúde Pública [online]. 2011, vol.27, suppl.1, pp. s19-s26. ISSN 0102-311X.
PEREIRA M.G. Estrutura, Vantagens e Limitações dos Principais Métodos. In: Epidemiologia
Teoria e Prática. 3. ed., Guanabara, Rio de Janeiro, 289-306 p., 2000.
MEDRONHO, et al. Epidemiologia I, 2. ed., São Paulo : Editora Atheneu, 2009.
26
ANEXO I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE
Você está sendo convidado para participar de um estudo do Ministério da Saúde, em
parceria com o Ministério da Defesa, que tem a finalidade de conhecer o que os jovens sabem
sobre determinadas doenças sexualmente transmissíveis, e como se comportam nas situações
que envolvem risco de infecção. Esse estudo pretende, também, obter informações sobre o
número de pessoas infectadas pelo HIV, sífilis e hepatites B e C na população jovem masculina
brasileira.
Se você decidir participar, você responderá a um questionário de forma anônima (sem
escrever o seu nome) com informações sobre condições socioeconômicas, práticas sexuais,
uso de preservativo, conhecimento sobre transmissão da sífilis, do HIV, das hepatites virais e
outras DST e, experiência com drogas.
Será coletada uma amostra do seu sangue para teste de HIV, sífilis e hepatites B e C
com material descartável, seguindo todos os procedimentos de biossegurança. Você poderá
sentir um leve desconforto com a coleta de sangue. Em caso de haver qualquer complicação
pós-coleta de sangue, você receberá assistência integral gratuita pela equipe médica da
unidade de saúde mais próxima.
Os benefícios pela sua participação no estudo é a realização do teste de HIV, sífilis e
hepatites virais B e C e, em caso de resultado positivo você receberá orientações, tratamento e
acompanhamento necessários nas unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).
Você receberá os resultados dos testes em um serviço de saúde próximo de sua
residência através do Cartão de Protocolo no qual consta seu número de identificação.
Toda informação obtida no estudo é confidencial. A participação neste estudo é de
caráter voluntário. Você poderá desistir de participar do estudo em qualquer momento e isso
não trará nenhum tipo de prejuízo no processo de seleção para ingresso no serviço militar.
Você poderá receber qualquer informação adicional sobre sua participação nesse
estudo junto à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), em horário comercial, que
27
tem a função de garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes
nas pesquisas no Brasil.
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP
Unidade II do Ministério da Saúde
SEPN 510 Norte – Bloco:”A” – 3º andar
CEP: 70750-521 – Brasília/DF
Se você tiver alguma dúvida adicional entre em contato com o pesquisador
responsável através do endereço abaixo.
Contatos do pesquisador responsável: (preencher com os dados pesquisador principal)
Sua assinatura neste documento indica que você leu as informações acima e
concordou em participar do estudo. Mesmo após a assinatura desse documento você poderá
sair do estudo, caso decida deixar de participar. Você guardará uma cópia assinada deste
termo de consentimento livre e esclarecido.
Após ter lido e compreendido esse termo de consentimento (TCLE), concordo em participar
do estudo.
Assinatura: __________________________________________________
Data: ___/___/_____
28
ANEXO II - Questionário Conscritos das Forças Armadas do Brasil –
Ano 2015
APRESENTAÇÃO
Este questionário é anônimo e sigiloso. Portanto, não coloque seu nome. Ninguém
ficará sabendo a sua opinião e o que respondeu para cada uma das perguntas.
As suas respostas darão ao Ministério da Saúde mais conhecimento e segurança para
enfrentar os problemas detectados protegendo a saúde da população, especialmente dos
jovens.
A sua colaboração e o seu compromisso com a verdade são muito importantes para
que se conheça o comportamento do jovem brasileiro frente às doenças transmitidas pelo
sexo.
Contamos com a sua cooperação!
Obrigado.
IMPORTANTE
Após o seu preenchimento, este questionário deverá ser depositado na urna
inviolável que somente será aberta por técnicos do Ministério da Saúde, responsáveis
pela análise das informações nela contidas.
29
ESTUDO COMPORTAMENTAL COM CONSCRITOS DAS FORÇAS ARMADAS
DO BRASIL – 8 ª EDIÇÃO.
PARTE A
1. Qual é a sua idade? _____ anos
2. Onde você mora?
Município (Cidade): ________________________________ Estado: _____
3. Qual é o seu estado conjugal?
[ ]
[1] Casado
[2] Divorciado
[3] Solteiro
[4] Desquitado ou Separado Judicialmente
[5] Viúvo
4. Você mora quem? [ ]
[1] Sozinho
[2] Com pais e/ou parentes
[3] Com cônjuge ou companheira(o)
[4] Com cônjuge ou companheira(o), pais e parentes
[5] Dividindo casa (república, pensão)
[6] Outro: _____________________________________________________
5. Quantas pessoas moram na sua casa contando com você: _____ pessoas.
6. Qual é a sua raça/cor?
[ ]
[1] Branca
[2] Preta
[3] Amarela
[4] Parda
[5] Indígena
7. Qual é o seu grau de escolaridade? [ ]
[1] 1ª a 4ª série do ensino fundamental (1º grau)
30
[3] 8ª série do ensino fundamental incompleta (1° grau)
[4] Ensino fundamental completo (1º grau)
[5] Ensino médio (2º grau) e/ou técnico incompleto
[6] Ensino médio (2º grau) e/ou técnico completo
[7] Superior incompleto
[8] Superior completo
8. Você ainda está estudando?
[ ]
[1] Sim
[2] Não
9. Na casa onde você mora tem quais objetos? Você pode selecionar mais de uma alternativa.
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Rádio (inclusive integrado a outro tipo de aparelho)?
) Televisão?
) Máquina de lavar roupa? (Não considerar tanquinho)
) Geladeira?
) Telefone celular?
) Telefone fixo?
) Microcomputador?
) Microcomputador com acesso à internet?
) Motocicleta para uso particular?
) Automóvel para uso particular?
10. Qual é o grau de escolaridade da sua mãe?
[ ]
[0] Nunca foi à escola
11. Qual é o grau de escolaridade do seu pai? [ ]
[0] Nunca foi à escola
31
PARTE B
12. Você já transou (relação sexual com penetração) alguma vez na vida?
[ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não sei
ATENÇÃO
Se você nunca transou com penetração vá para a pergunta número 30
13. Quantos anos você tinha quando transou pela primeira vez? _____ anos
14. Você usou camisinha na primeira vez que transou?
[ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não lembro
15. Com quantas pessoas você já transou na vida?
[ ]
[1] 1
[2] 2 a 5
[3] 6 a 10
[4] 11 a 15
[5] 16 a 20
[6] mais de 20
16. Na maioria das vezes você usou camisinha?
[ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não lembro
17. Você transa:
[ ]
[1] Só com mulher
[2] Só com homem
[3] Com homens e mulheres
32
18. Você transou nos últimos 12 meses com parceiras(os) fixas(os)?
[ ]
[1] Sim
[2] Não
19. Caso tenha transado nos últimos 12 meses, transou com _____ pessoas.
20. Com as pessoas que você transou: [ ]
[1] Nunca usou camisinha
[2] Usou camisinha em menos da metade das vezes
[3] Usou camisinha em mais da metade das vezes
[4] Usou camisinha em todas as vezes
21. Você transou nos últimos 12 meses com parceiras(os) eventuais? [ ]
[1] Sim
[2] Não
22. Caso tenha transado nos últimos 12 meses, transou com _____ pessoas.
23. Com as pessoas que você transou: [ ]
24. Você pagou para transar nos últimos 12 meses?
[ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não lembro
25. Caso tenha pago: [ ]
26. Você recebeu presentes, drogas ou outra coisa para transar nos últimos 12 meses?
[ ]
[1] Sim
33
[2] Não
[3] Não lembro
27. Caso tenha recebido:
[ ]
28. Com quantas pessoas diferentes você transou no último mês?
[ ]
[1] Ninguém
[2] 1
[3] 2 a 5
[4] 6 a 10
[5] 11 a 15
[6] 16 a 20
[7] mais de 20
29. Você usou camisinha na última vez que transou? [ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não lembro
30. Neste momento você tem camisinha com você?
[ ]
[1] Tenho
[2] Não tenho
31. Como você consegue camisinha? Você pode selecionar mais de uma alternativa.
(
(
(
(
(
) Posto de Saúde
) Escola
) Compra
) Pais e familiares
) Outros: ___________________________
PARTE C
32. O risco de transmissão sexual do vírus da aids pode ser reduzido se uma pessoa tiver
relações sexuais somente com parceiro fiel e não infectado.
[ ]
34
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
33. O risco da transmissão do vírus da aids pode ser reduzido usando preservativos.
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
34. Uma pessoa com aparência saudável pode estar infectada pelo vírus da aids.
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
35. Uma pessoa pode se infectar com o vírus da aids compartilhando talheres, copos, ou
refeições. [ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
36. A picada de um inseto, como por exemplo um mosquito ou pernilongo, pode transmitir o
vírus da aids.
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
37. Uma pessoa pode pegar o vírus aids beijando?
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
38. Uma pessoa pode pegar o vírus aids fazendo sexo oral?
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
39. Como se pode pegar uma doença sexualmente transmissível?
35
a) Comendo alimentos contaminados
b) Usando as mesmas agulhas e seringas
que outras pessoas usaram
c) Tomando banho em rios ou praias
d) Por picada de mosquito
e) Transando sem camisinha
f) Em banheiros públicos
g) De mãe para filho(a), durante a
gravidez, parto e amamentação
h) Beijando
i) Sexo oral
Concordo [ ]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Não sei [ ]
Concordo [
Concordo [
Concordo [
Concordo [
Concordo [
Discordo [
Discordo [
Discordo [
Discordo [
Discordo [
Não sei [
Não sei [
Não sei [
Não sei [
Não sei [
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
Concordo [ ]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Não sei [ ]
Concordo [ ]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Não sei [ ]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Concordo [ ]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Não sei [ ]
Concordo [
Concordo [
Concordo [
Concordo [
Concordo [
Discordo [
Discordo [
Discordo [
Discordo [
Discordo [
Não sei [
Não sei [
Não sei [
Não sei [
Não sei [
40. Como se pode pegar hepatites?
a) Nas relações sexuais sem preservativo
b) Compartilhando os instrumentos de
manicure/pedicure (alicate de unha,
lixa, espátula, etc)
c) Compartilhando instrumentos para o
uso de drogas (cachimbo, latinha,
canudo, seringa e agulha)
d) Fazendo tratamento dentário,
endoscopia ou hemodiálise
e) Por meio de alimentos contaminados
f) Compartilhando talheres, copos ou
refeições
g) Por meio de água contaminada
h) Em transfusão de sangue
i) Em banheiros públicos
j) Compartilhando escova de dente
k) Compartilhando lâminas de barbear e
depilar
l) Fazendo tatuagem ou colocando
piercing
m) Da mãe para o bebê no parto
n) Ao realizar cirurgias
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Concordo [ ]
Concordo [ ]
Discordo [ ]
Discordo [ ]
Não sei [ ]
Não sei [ ]
41. Uma pessoa que tem uma doença sexualmente transmissível tem mais chance de pegar
HIV/aids? [ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não sei
42. Caso fosse constatado que você tem uma doença sexualmente transmissível, como você
ficaria?
[ ]
36
[1] Tranquilo
[2] Preocupado
[3] Desesperado
43. Para você, uma mulher que tem uma doença sexualmente transmissível pode apresentar.
Você pode selecionar mais de uma alternativa.
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Nada, mesmo estando doente
) Verruga (berruga) na vagina
) Bolhas na vagina
) Ferida na vagina
) Corrimento na vagina
) Coceira na vagina
) Esquentamento na vagina
) Mal cheiro na vagina
) Não sei
44. Se uma mulher grávida estiver com alguma doença sexualmente transmissível qual(ais)
doença(s) você acha que pode(m) passar para o bebê? Você pode selecionar mais de uma
alternativa.
(
(
(
(
(
(
(
(
) Gonorréia (esquentamento, corrimento amarelo)
) Sífilis (cancro duro, cavalo)
) HPV (condiloma, crista de galo)
) Herpes genital
) HIV/Aids
) Hepatites
) Todas as doenças acima
) Nenhuma das doenças acima
45. Onde você gostaria de obter informações sobre doenças sexualmente transmissíveis?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Cartazes, panfletos, folders
) Televisão
) Rádio
) Internet
) Jornais
) Escola
) Trabalho
) Instituição religiosa
) Serviço de saúde pública
) Serviço de saúde particular
) Atividades educativas em eventos (festas, shows, etc.)
) Família
) Amigos
37
(
) Outros lugares. Dê sugestões:________________________________
46. Caso fosse constatado que você tem HIV/aids, como você ficaria? [ ]
[1] Tranquilo
[2] Preocupado
[3] Desesperado
47. O que um homem apresenta quando tem Doença Sexualmente Transmissível? Você pode
selecionar mais de uma alternativa.
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) nada, mesmo estando doente
) verruga no pênis (pinto)
) verruga (berruga) na boca
) verruga na bunda
) bolhas no pênis (pinto)
) ferida no pênis (pinto)
) ferida na boca
) ferida na bunda
) corrimento (pus) no canal da urina
) ardor no canal da urina
) não sei
48. As DST tem tratamento
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
49. As DST tem cura
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
50. As hepatites tem tratamento
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
51. As hepatites tem cura
[ ]
[1] Concordo
[2] Discordo
[3] Não sei
38
52. Você já se vacinou para hepatite B [ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não sei
53. Se você já se vacinou para hepatite B, quantas doses tomou?
[ ]
[1] Uma dose
[2] Duas doses
[3] Três doses
[4] Não sei
54. Você sabe de algum serviço de saúde onde os testes de hepatites são feitos
gratuitamente?
[1] Sim
[2] Não
PARTE D
55. Qual(is) desse(s) problemas você já teve em seu pênis (pinto), boca e anus (bunda)? Você
pode selecionar mais de uma alternativa.
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) verruga (berruga)no pênis (pinto)
) verruga na boca
) verruga na bunda
) bolhas no pênis (pinto)
) ferida no pênis (pinto)
) ferida na boca
) ferida na bunda
) corrimento (pus) no canal da urina
) ardor no canal da urina
56. Na última vez que você teve algum desses problemas, para quem você contou? Você pode
selecionar mais de uma alternativa.
( ) para alguém da família
( ) para parceira(o) fixo: namorada(o), noiva(o), esposa(o) ou companheira (o)
( ) para parceira (o) casual: paqueras, rolos
( ) para meu(s) amigo(s)
39
(
(
(
) para alguém de uma instituição religiosa
) outros. Quem?_______________________________________________
) não contei para ninguém
57. Na última vez que você teve algum desses problemas, onde você procurou ajuda? Você
pode selecionar mais de uma alternativa.
(
(
(
(
(
(
(
(
) com serviço público de saúde
) com um médico particular
) com o balconista de farmácia
) com a família
) com amigos
) não procurei ajuda
) o problema desapareceu sem precisar fazer tratamento
) outro(s). Onde?_____________________________________________
58. Na última vez que você teve algum desses problemas, você tomou remédio?
[ ]
[1] Sim
[2] Não
[3] Não lembro
59. Caso você tenha tomado algum remédio na última vez que você teve algum desses
problemas, como conseguiu o remédio? Você pode selecionar mais de uma alternativa.
(
(
(
(
) recebi no serviço público de saúde
) recebi com médico particular
) comprei em farmácia
) consegui de outro modo. Qual?__________________________________
60. Se você pegou alguma doença por relação sexual, qual(is) o(s) nome(s) da(s) doença(s)
que você teve?
a) Gonorréia (esquentamento, corrimento
amarelado)
b) Sífilis (cancro curo, cavalo)
c) Herpes
d) HPV (condiloma, crista de galo)
e) Clamídia (corrimento claro)
Não [ ]
Sim [ ]
Não [
Não [
Não [
Não [
Sim [
Sim [
Sim [
Sim [
]
]
]
]
]
]
]
]
61. Quais exames foram solicitados na última vez que você teve algum desses problemas?
(
(
(
) HIV/aids
) Sífilis
) Hepatite
40
(
(
) Nenhum
) Não lembro
PARTE E
62. Bebida alcoólica
[
[
[
[
[
] nunca usei
] só experimentei
] já usei, não uso mais
] uso de vez em quando
] uso todo dia, ou quase todo dia
63. Maconha (baseado)
[
[
[
[
[
] nunca usei
] só experimentei
64. Crack / merla / pedra / oxi
[
[
[
[
[
] nunca usei
] só experimentei
65. Heroína
[ ] nunca usei
[ ] só experimentei
[ ] já usei, não uso mais
[ ] uso de vez em quando
[ ] uso todo dia, ou quase todo dia
66. Ecstasy (bala)
[
[
[
[
] nunca usei
] só experimentei
41
[ ] uso todo dia, ou quase todo dia
67. LSD (ácido)
[
[
[
[
[
] nunca usei
] só experimentei
68. Cocaína cheirada
[
[
[
[
[
] nunca usei
] só experimentei
69. Cocaína injetada
[
[
[
[
[
] nunca usei
] só experimentei
70. Se você já usou drogas injetáveis alguma vez você compartilhou a mesma agulha ou
seringa (aparelho, arpão) com outras pessoas?
[
[
[
[
] nunca usei drogas injetáveis
] nunca compartilhei
] já compartilhei, não compartilho mais
] compartilho atualmente
71. Com quantas pessoas você compartilhou seringa (aparelho, arpão) ou agulha na última
semana?
[ ] nunca usei drogas injetáveis
[ ] eu não compartilhei
[ ] eu compartilhei com _______(em números) pessoas na última semana.
72. Atualmente as pessoas com quem você compartilha seringas (aparelho, arpão) ou
agulhas:
[ ] nunca usei drogas injetáveis
[ ] não compartilho
42
[ ] são sempre as mesmas pessoas
[ ] são pessoas diferentes a cada vez que compartilho
OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO POR TER RESPONDIDO ESTE QUESTIONÁRIO
43
ANEXO III – PROTOCOLO DO ESTUDO
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
ESTUDO COM CONSCRITOS DAS FORÇAS ARMADAS:
PREVALÊNCIA DA SÍFILIS, DO HIV, DAS HEPATITES “B” E “C”
E, FATORES COMPORTAMENTAIS ASSOCIADOS
8ª Edição
Brasília
44
1 - INTRODUÇÃO ................................................................................................................................... 46
2 - JUSTIFICATIVA ................................................................................................................................ 47
3 – OBJETIVO GERAL .......................................................................................................................... 50
3 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................... 50
4 - METODOLOGIA ................................................................................................................................ 51
4.1 - Método epidemiológico.................................................................................................................. 51
4.2 - População-fonte.............................................................................................................................. 51
4.3 - Critérios de exclusão ...................................................................................................................... 51
4.4 – Planejamento e seleção da amostra................................................................................................ 51
4.5 - Coleta de dados .............................................................................................................................. 60
4.5.1 - Questionário ............................................................................................................................ 60
4.5.2 - Material biológico ................................................................................................................... 60
4.5.2.1 – Sífilis ................................................................................................................................... 60
4.5.2.2 – HIV ...................................................................................................................................... 61
4.5.2.3 – Hepatite B ............................................................................................................................ 61
4.5.2.4 – Hepatite C ............................................................................................................................ 61
4.6 - Trabalho do Campo ........................................................................................................................ 62
4.6.1 - Fase preparatória ..................................................................................................................... 62
4.6.1.1 - Seleção e treinamento da equipe de campo .......................................................................... 62
4.6.1.2 – Distribuição de insumos ...................................................................................................... 63
4.6.2 – Fase de execução .................................................................................................................... 63
4.6.2.1 - Identificação e seleção dos conscritos .................................................................................. 63
4.6.2.2 - Aplicação do Questionário ................................................................................................... 63
4.6.2.3 - Coleta de material biológico................................................................................................. 64
4.6.2.4 – Educação em saúde .............................................................................................................. 64
4.7 – Análises Epidemiológicas.............................................................................................................. 64
4.8 - Devolução de Resultados Laboratoriais ......................................................................................... 64
4.9 - Aspectos éticos ............................................................................................................................... 65
5 - CRONOGRAMA DO ESTUDO........................................................................................................ 67
6 - FINANCIAMENTO ............................................................................................................................. 68
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................................. 69
ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO II – QUESTIONÁRIO
ANEXO IV – MANUAL DE CAMPO
45
ESTUDO
COM
CONSCRITOS
DAS
FORÇAS
ARMADAS:
PREVALÊNCIA DA SÍFILIS, DO HIV, DAS HEPATITES “B” E “C”
E, FATORES COMPORTAMENTAIS ASSOCIADOS, 8 ª EDIÇÃO.
46
1 - INTRODUÇÃO
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais - D-DST/AIDS/HV do
Ministério da Saúde - MS e o Ministério da Defesa – MD, por intermédio das
Forças Armadas, constituídas pela Marinha, pelo Exército e pela Aeronáutica,
vêm trabalhando em cooperação técnica desde o ano de 1996 no sentido de
investigar e monitorar a magnitude do Vírus da Imunodeficiência Humana - HIV
e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST, identificando fatores de
risco
associados
a
essas
infecções,
como
comportamento
sexual,
conhecimento sobre formas de transmissão, uso de preservativos e uso de
drogas, entre os conscritos das Forças Armadas do Brasil.
Os estudos realizados com a população de conscritos das Forças
Armadas, jovens do sexo masculino de 17 a 21 anos, que se apresentam
obrigatoriamente às Juntas de Serviço Militar – JSM, têm focalizado os
diferentes fatores envolvidos no comportamento sexual de risco dos
adolescentes, bem como as suas inter-relações, visando à ampliação do
conhecimento sobre as práticas comportamentais dos jovens brasileiros.
O presente estudo visa subsidiar o estabelecimento de estratégias de
promoção e prevenção à saúde, dirigidas ao segmento jovem masculino da
população brasileira, bem como monitorar a soroprevalência da sífilis e do HIV
nessa população, além do estabelecimento de linha de base para
monitoramento da soroprevalência das hepatites virais B e C.
47
2 - JUSTIFICATIVA
Em várias situações, os dados obtidos regularmente através das fontes
mais comuns não são suficientes para gerar as informações necessárias à
compreensão do processo endêmico-epidêmico e subsidiar estratégias de
intervenção. Nesses casos, há necessidade de se lançar mão de estudos
epidemiológicos,
especialmente
elaborados,
para
fornecer
informações
complementares.
A adolescência é marcada por definições de práticas e atitudes sexuais
que terão grande importância para a vida adulta. É durante essa fase que o
jovem torna-se sexualmente ativo e adota comportamentos influenciados por
aspectos psicossociais (LANDRY ET AL., 2000).
As atividades de prevenção apresentam pequeno impacto nessas
populações devido a fatores psicológicos e sociais relacionados a essa fase,
fato este que pode ser comprovado pelo número de gravidezes indesejadas,
pela frequência do uso de drogas e, pela incidência de doenças sexualmente
transmissíveis (BRASIL, 2006).
O alistamento militar, por abranger a população de jovens, é bastante
oportuno para realização de estudos que visam monitorar a prevalência do HIV,
das hepatites virais e de DST, bem como conhecimentos, atitudes e práticas.
O alistamento militar é obrigatório para todo cidadão brasileiro do sexo
masculino e, atinge cerca de 1.700.000 jovens em todo o Brasil. Destes
600.000 são encaminhados às Comissões de Seleção – CS.
No ano de 1996, primeiro ano em que se realizou um estudo de âmbito
nacional com conscritos, a investigação foi dedicada a examinar o
conhecimento da transmissão da infecção pelo HIV e os meios de acesso à
informação por parte do jovem brasileiro. Em 1997, foram repetidas questões
sobre
conhecimento,
abordadas,
porém,
de
forma
diferente.
Foram
introduzidas ainda perguntas sobre o uso de preservativo (BRASIL, 2006a).
O ano de 1998 foi marcado por um instrumento de pesquisa bem mais
abrangente, envolvendo várias questões sobre práticas sexuais, problemas
relacionados às doenças sexualmente transmissíveis, e outros fatores
relacionados à transmissão da infecção pelo HIV, como o uso de drogas
48
injetáveis. Pela primeira vez também, foram coletadas amostras de sangue
para o teste de infecção pelo HIV, cujos resultados puderam ser vinculados à
pesquisa comportamental (BRASIL, 2006a).
O estudo de 1999 enfocou as relações entre o comportamento sexual
de risco e o uso de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas (BRASIL, 2006a).
No ano de 2000, decidiu-se repetir blocos de perguntas dos estudos
anteriores, para a avaliação temporal do conhecimento sobre a transmissão do
HIV e a frequência de uso de preservativo por tipo de parceria entre os jovens
brasileiros. O enfoque dirigiu-se a estabelecer associações entre a condição
social do conscrito, comportamento sexual de risco e problemas relacionados
às infecções sexualmente transmissíveis (BRASIL, 2006a).
Em 2002, a pesquisa abordou, além de questões sobre práticas
sexuais e uso de drogas, um módulo sobre conhecimento de doenças
sexualmente
transmissíveis,
como
aids,
sífilis,
gonorréia
e
hepatite.
Adicionalmente, neste ano, estimou-se a prevalência da infecção pelo HIV,
possibilitando estabelecer os principais fatores de risco à infecção pelo HIV na
população brasileira de jovens do sexo masculino tendo como objetivo
apresentar os resultados da análise dos dados; incluindo, além disto, uma
comparação dos resultados sobre comportamento de risco relacionado à
infecção pelo HIV com os obtidos em anos anteriores, para avaliação dos
programas de prevenção e controle (BRASIL, 2006a).
Em 2007, a pesquisa buscou examinar as práticas sexuais, uso de
drogas e o conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis, além de
estimar a prevalência das infecções pelo HIV, pelo HTLV e pela sífilis.
No que se refere à comparação dos resultados do último estudo, 2007,
com os obtidos em edições anteriores, são observadas algumas mudanças. A
prevalência da infecção pelo HIV passou de 0,09% em 2002 para 0,12% em
2007. Destaca-se a tendência de diminuição da proporção de uso de drogas
injetáveis, o aumento na proporção de uso de preservativo na última relação
sexual e, a diminuição de ocorrência de problemas relacionados às DST, com
redução na taxa de prevalência de sífilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em
2007, inclusive (SZWARCWALD, Célia Landmann et al., 2011).
Chama atenção que entre os homossexuais e bissexuais masculinos
há uma piora nos indicadores de comportamento, com aumento significativo no
49
índice de comportamento sexual de risco entre 2002 e 2007, com percentual
significativamente menor do uso regular de preservativo quando comparado ao
grupo de heterossexuais (SZWARCWALD, Célia Landmann et al., 2011).
Mudanças relevantes como as já identificadas, no comportamento do
jovem brasileiro, apontam para a necessidade de dirigir esforços específicos
aos jovens Homens que fazem Sexo com Homens - HSH, com campanhas de
prevenção e estratégias que levem em consideração o risco acrescido deste
grupo populacional (SZWARCWALD, Célia Landmann et al., 2011).
Na oitava edição, o estudo conserva as mesmas características
epidemiológicas investigativas, mantendo os blocos de perguntas dos
questionários dos estudos anteriores, para a avaliação temporal do
conhecimento sobre a transmissão do HIV e de outras DST, bem como a
frequência de uso de preservativo por tipo de parceria sexual entre os jovens
conscritos, além de incluir questões relacionadas às hepatites virais.
O monitoramento da prevalência do HIV, de outras DST e das
hepatites virais, bem como o comportamento sexual de risco de adolescentes e
o nível de conhecimento acerca das formas de transmissão e prevenção é uma
importante ferramenta para subsidiar a formulação de políticas de prevenção e
controle desses agravos.
50
3 – OBJETIVO GERAL
Contribuir para o conhecimento em nível nacional da situação
epidemiológica, socioeconômica e biológica da sífilis, do HIV e das Hepatites B
e C, entre jovens do sexo masculino, de 17 a 21 anos de idade, para orientar
as ações programáticas necessárias ao controle desses agravos.
3 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
I. Estimar a soroprevalência de sífilis, do HIV, e das hepatites B e C, por
macrorregião geográfica do País, avaliando variáveis socioeconômicas e
epidemiológicas;
II. Avaliar o nível de conhecimento dos conscritos sobre a transmissão do
HIV, das hepatites virais e de outras DST;
III. Avaliar o comportamento dos conscritos em relação ao risco de
transmissão da sífilis, do HIV e das hepatites virais;
IV. Subsidiar o planejamento das ações de prevenção e controle para a
população jovem.
51
4 - METODOLOGIA
•
4.1 - Método epidemiológico
Trata-se de um estudo soroepidemiológico transversal, também
designado de seccional. Este modelo representa a maneira mais simples de
pesquisa populacional, sendo o mais indicado para detectar frequências das
doenças e fatores de risco associados (PEREIRA, 2000).
•
4.2 - População-fonte
Constituída de jovens do sexo masculino de 17 a 21 anos de idade que
se apresentarão às Comissões de Seleção do Serviço Militar Obrigatório.
•
4.3 - Critérios de exclusão
Excluem-se do estudo os conscritos: a) analfabetos; b) com idade
inferior a 17 anos; c) com idade superior a 22 anos.
•
4.4 – Planejamento e seleção da amostra
Um dos maiores problemas enfrentados em estudos epidemiológicos de
grande efetivo populacional é a dificuldade de se investigar todos os casos
possíveis, uma vez que a coleta de dados envolve milhares de pessoas,
tornando sua execução demorada e custosa. Para minimizar esse obstáculo,
optou-se por realizar o estudo por meio de uma amostragem probabilística, que
permite realizar inferências sobre a população-fonte, dado que todos os
indivíduos desta população têm probabilidade conhecida e diferente de zero de
participar da amostra (MEDRONHO, 2009).
Para o cálculo do tamanho da amostra, necessária ao atendimento dos
objetivos do estudo, utilizou-se como parâmetro a prevalência da infecção pelo
HIV, estimada em 0,12% (SZWARCWALD et al., 2011), considerando-se uma
confiança de 95% e erro bicaudal de 0,04%. Considerando-se um efeito de
desenho de 1,25 e uma perda de 10%, o tamanho mínimo de amostra foi
calculado em 39.568 indivíduos, sendo o tamanho de amostra estabelecido em
40.000.
Foi feita uma amostragem por conglomerados, em dois estágios. No
primeiro estágio foram selecionadas as Comissões de Seleção, com
52
probabilidade proporcional ao efetivo esperado no ano anterior. Foram
selecionadas 90 Comissões de Seleção. No segundo estágio, o número de
conscritos que serão selecionados dentro de cada comissão será proporcional
ao efetivo do ano anterior à exeução do estudo.
A amostra selecionada está descrita quanto a sua distribuição e
quantitativo a seguir (Quadro 01).
53
Quadro 01: Conscritos amostrados segundo região, Unidade Federada e município de apresentação às CS. Brasil.
Região
Unidade da Federação
OM vinculação
NORTE
AC
CFAC/ 4º BIS
AM
12ª RM
AM
TG 12-018
AP
NORDESTE
Nome do município
Número de conscritos
amostrados
Brasileia, Rio Branco, Assis
Brasil, Placido de Castro
401
Manaus, Manacapuru
1945
Carauari
28
CFAP/34ºBIS
Macapá, Santana
231
PA
23ª Bda Inf Sl
Marabá
293
PA
8ª RM/8ª DE
1596
PA
TG 08-003
Belém, Marituba, Benevides,
Ananindeua, Belem Nazaré,
Santa Barbara, Belém
Icoaraci, Belém Mosqueiro,
Belém Entroncamento, Santa
Isabel do Para
Abaetetuba
RO
Cmdo 17ª Bda Inf Sl
Porto Velho
490
RR
Cmdo 1ª Bda Inf Sl
393
TO
22º B I
Bonfim, Boa Vista,
Normanda
Araguaina
AL
59º BI Mtz
Maceió, Ria Claro
291
AL
SSMR/7ª RM
Palmeira dos Indios
35
BA
Cmdo 6ª RM
Salvador
BA
18ª CSM
Ilhéus
90
110
1572
30
54
SUDESTE
BA
TG 06-006
CE
23º BC
CE
TG 10-005
MA
24º BC
MA
Vitoria da Conquista
Fortaleza
51
1244
Juazeiro do Norte
95
São Luis, São Luis (Cohab)
852
TG 10-003
Codó
76
MA/PI
2º BE Cnst
540
PB
15ºBI Mtz
PB
SSMR/7ª RM
Timon(MA), Teresina
(Centro,
Mucambinho,Parque Piaui,
Dirceu Arcoverde)
Bayeux, Cabedelo, Santa
Rita, João Pessoa
Alagoa Grande
PE
7º D Sup
1094
PE
7º GAC
Recife Afogados, Recife
Madalena, Recife Boa Vista,
Recife Casa Amarela
Olinda, Paudalho, Paulista,
Aracoiaba, Camaragibe
PE
14ºBI Mtz
553
PI
3º BE Cnst
RN
16º BI Mtz
SE
28º BC
Cabo, São Lourenço da Mata,
Jaboatão dos Guararapes,
Jaboatão dos Guararapes
Prazeres
Picos, Bocaina, Sussuapara,
Aroeiras do Itaim, Dom
Expedito Lopes
Parnamirim, Natal Centro,
Natal Zona Norte
Aracaju
ES
TG 01-012
Cachoeiro do Itapemirim
114
545
11
637
93
805
224
55
MG
MG
Bda Inf Mtz
MG
14º GAC
MG
11ª CSM
Belo
Horizonte/Contagem/Caeté
São João Del
Rei/Barroso/Oliveira/Tiraden
tes
Juiz de Fora/Lima
Duarte/Mar de
Espanha/Matias
Barbosa/Leopoldina
Caldas, Cambui, Andradas,
Ouro Fino, Pouso Alegre,
Borda da Mata
Divinopolis
MG
12ª CSM
Governador Valadares
136
MG
13ª CSM
Passos
64
MG
36º BI Mtz
Uberlândia
511
RJ
1º D Sup
1703
RJ
57º BI Mtz (Es)
RJ
15º RC Mec (Es)
Rio de Janeiro
(Ramos/Centro/Leblon/Tijuc
a/Inhaúma/Ilha do
Governador/Vila
Isabel/Engenho Novo/São
Cristovão)
Mesquita/Nilópolis/Nova
Iguaçu/Duque de Caxias/São
João do Merirti/Rio de
Janeiro (Pavuna)
Rio de Janeiro
(Bangu/Anchieta/Madureira/
Jacarepaguá)/Queimados/Be
MG
RM
11º BI Mth
1050
93
465
152
123
1679
1577
56
lford Roxo
RJ
BEsE
808
AMAN
Rio de Janeiro (Campo
Grande)
Barra Mansa
RJ
RJ
56º BI
Campos dos Goytacazes
188
RJ
TG 01-002
Santo Antônio de Pádua
18
RJ
BCSv/AMAN
Volta Redonda
233
SP
BA Adm Ap
604
SP
21° D Sup
SP
2° BPE
São Paulo
(Se/Mooca/Penha/Tatuapé/I
piranga/Itaquera/São
Mateus/Campo Limpo/Boi
Mirim/Santo Amparo/São
Miguel/Vila
Mariana/Diadema
São Paulo
(Lapa/Santana/Pirituba/Vila
Maria/Freguesia do
O/Jacana/Tremembé)
São Paulo (Butantã)
SP
4° BIL
1024
SP
5° BIL
Cotia/Osasco/Barueri/Itapevi
/Jandira/Carapicuiba/Taboão
da Serra/Santana de
Parnaíba)
Lorena/Potim/Piquete/Apare
cida/Guaratinguetá/Cachoeir
a Paulista
114
448
294
209
57
SUL
SP
2° BEC
Pindamonhangaba/Tremem
bé/Campos do Jordão
183
SP
12° GAC
Jundiaí/Várzea
Paulista/Campo Limpo
Paulista
Campinas/ Campinas Ouro
Verde
Lins/Marília
221
SP
28º BIL
SP
37º BIL
SP
Base Aérea São Paulo
Garulhos/
352
SP
TG 02-051
Jacareí
40
SP
TG 02-006
Bebedouro
42
SP
TG 02-083
Fernandópolis
40
SP
TG 02-064
Presidente Venceslau
27
SP
TG 02-028
Piracicaba
106
SP
TG 02-019
Jaú
76
PR
20º BIB
Curitiba
580
PR
5º GAC AP
Curitiba
399
PR
5ª B Log
Curitiba
506
PR
30 BI Mtz
184
PR
15º B Log
Apucarana, Arapongas,
Jandaia do Sul
Toledo, Cascavel, Corbelia
PR
34º BI Mtz
324
PR
32ª Del SM/15ª CSM
Santa Helena, Foz do Iguaçu,
São Miguel do Iguaçu, Santa
Terezinha do Itaipu
Umuarama
RS
Cmdo 3ª R M
Porto Alegre
1220
468
159
338
49
58
CENTRO-OESTE
RS
3º G A A Aé
Caxias do Sul
377
RS
19º B I Mtz
Sapiranga
80
RS
Cmdo 8ª Bda Inf Mtz
Pelotas
287
RS
V COMAR e 3º B Sup
Canoas
295
RS
9º RCB
87
RS
Cmdo 3ª D E
Lajeado, Arroio do Meio,
Cruzeiro do Sul
Santa Maria
RS
7º BIB
RS
Cmdo 1ª Bda C Mec
RS
247
Sinimbu, Herveiras, Vera
Cruz, Vale do Sol, Venancio
Aires
Santiago
97
4º RCC
Rosario do sul
35
SC
63º BI
São Jorge, Florianópolis
514
SC
23º BI
Gaspar, Indaial, Blumenau
286
SC/PR
5º BE Cmb Bld
138
DF
Cmdo 11ª RM
Irineopolis, Matos Costa,
Porto União, Cruz Machado,
Paula Freitas, Paulo Frontin,
Porto Vitoria, General
Carneiro, União da Vitoria
Novo Gama, Brasília (Gama),
Brasília (Guará), Brasília
(Paranoá), Brasília (
Brazlandia) Brasília
(Ceilândia), Brasília
(Samambaia), Brasília
(Planaltina), Brasília
(Sobradinho), Brasília
(Taguatinga), Brasília
53
2929
59
(Bandeirante), Brasília (Santa
Maria), Brasília (Plano
Piloto), Brasília (Riacho
Fundo), Brasília (São
Sebastião), Brasília (Recanto
das Emas)
Total
GO
Cmdo Bda Op Esp
GO
6º GLMF/CIF
GO
BAAN
MS
Cmdo 9ª RM
MS
18ª Bda Inf Fron
MS
17º R C Mec
MS
4ª Bda C Mec
MT
13ª Bda Inf Mtz
Goiânia Centro, Goiânia
Campinas
Formosa, Planaltina
1055
Anápolis
307
Campo Grande, Ribas do Rio
Pardo
Corumbá, Ladario
754
Amambai, Navirai, Eldorado,
Iguatemi, Itaquirai, Mundo
Novo
Dourados
124
Cuiabá, Varzea Grande
649
147
126
167
40000
60
•
4.5 – Coleta de dados
•
4.5.1 – Questionário
O questionário será sigiloso, autoaplicável, tendo em vista tratarse de um método que garante ao entrevistado a liberdade de expressão
para perguntas de foro íntimo.
Composto de questões fechadas, contando de cinco partes,
abordando as seguintes variáveis: condições socioeconômicas; práticas
sexuais; uso de preservativo; conhecimento sobre transmissão da sífilis,
do HIV, das hepatites virais e outras DST; experiência com drogas; e,
correlação entre aids e outras DST (Anexo II).
•
4.5.2 – Material biológico
O estudo compreende a coleta de amostras de sangue total.
As coletas serão realizadas por profissionais, previamente
treinados, seguindo o protocolo do estudo e todos os procedimentos de
biossegurança (Anexo IV).
A coleta do material biológico será por meio de punção venosa e
individualmente
registrada,
conforme
identificação
numérica
preestabelecida e fornecida nos kits produzidos para o estudo, segundo
Manual de Campo (Anexo IV).
Todo material biológico será processado por um único laboratório
de excelência, tendo em vista a necessidade de padronização e
qualidade dos procedimentos.
Toda amostra coletada será enviada ao laboratório de apoio, para
ser processada, congelada e posteriormente enviada ao Laboratório de
Referência do Estudo, responsável pelas análises para HIV, Sífilis e
Hepatite B e C.
•
4.5.2.1 – Sífilis
Para a determinação da prevalência de sífilis, será utilizada
metodologia Elisa – Ensaio Imunoenzimático (treponêmico). Para as
61
amostras com resultado reagente será realizado o VDRL – Venereal
Disease Research Laboratory (quantitativo, não treponêmico). Para as
amostras que apresentarem resultados discordantes entre o primeiro e o
segundo teste será realizado o FTA-Abs – Fluorescent Treponema
Antibody Absorvent Test (treponêmico), conforme determinação da
Portaria 3242 de 30 de dezembro de 2011.
•
4.5.2.2 – HIV
Para determinação da prevalência do HIV, será utilizada
metodologia Elisa – Ensaio Imunoenzimático, para detecção de
anticorpos anti-HIV 1 e 2. Nas amostras com resultados reagentes será
utilizado o teste Western Blot. Caso haja discordância, ou resultado
indeterminado entre as duas amostras, deverá ser realizado teste
molecular confirmatório, conforme estabelece a Portaria SVS/MS nº 151,
de 14 de outubro de 2009.
•
4.5.2.3 – Hepatite B
Para a determinação da prevalência da hepatite B, será utilizada
metodologia Elisa – Ensaio Imunoenzimático, para pesquisa do antígeno
de superfície do vírus da Hepatite B – HbsAg.
•
4.5.2.4 – Hepatite C
Para a determinação da prevalência de exposição à hepatite C,
todas as amostras serão testadas para o anticorpo contra o vírus da
hepatite C (anti-HCV), utilizando a metodologia Elisa – Ensaio
Imunoenzimático.
62
Quadro resumo de ensaios biológicos
Infecção
Método
Especificação
Sífilis
ELISA
específico
VDRL
Teste não treponêmico – utiliza a
cardiolipina como antígeno
FTA-Abs
específico
(Imunofluorescência
indireta)
ELISA
Pesquisa de anticorpos específicos
para HIV 1, HIV 2 incuindo grupo O
Imunoblot
Pesquisa de proteinas do Virus HIV
Teste molecular
Pesquisa de RNA viral
Hepatite B
Enzimaimunoensaio
Pesquisa do antígeno de superfície da
Hepatite B – HbsAg
Hepatite C
Enzimaimunoensaio
(ELISA)
Pesquisa do anticorpo contra o vírus
da Hepatite C – Anti-HCV
•
4.6 – Trabalho do Campo
HIV
•
4.6.1 – Fase preparatória
•
4.6.1.1 – Seleção e treinamento da equipe de
campo
A equipe de campo, composta pelo Presidente de Comissão de
Seleção, Aplicador de Questionário, Técnico de Laboratório e Ponto
Focal da Coordenação Estadual de DST e Aids. Esta equipe será
treinada para atuar segundo o protocolo do estudo.
63
O treinamento da equipe de campo tem por objetivo principal a
padronização de procedimentos para a coleta das informações e
material biológico.
No treinamento, a equipe de campo receberá instruções
detalhadas sobre os procedimentos, inclusive por escrito (Anexo IV).
Na abordagem inicial dos conscritos, serão fornecidas as
informações básicas sobre o estudo, sem, entretanto, revelar detalhes
sobre
eventuais
hipóteses
que
serão
avaliadas
nas
análises
epidemiológicas, para evitar respostas influenciadas.
•
4.6.1.2 – Distribuição de insumos
Todos os insumos necessários à execução do estudo serão
distribuídos pelo Laboratório de Referência, de acordo com o
planejamento da amostra.
•
4.6.2 – Fase de execução
•
4.6.2.1 – Identificação e seleção dos conscritos
Os conscritos serão convidados a participarem do estudo pelo
presidente da Comissão de Seleção ou pelo aplicador de questionário,
os quais estão responsáveis pela apresentação do estudo.
Os conscritos voluntários serão informados do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, podendo decidir participar
do estudo. Se estiverem de acordo, deverão assinar as duas vias do
TCLE sendo encaminhados para o preenchimento do questionário
(Anexo I).
•
4.6.2.2 – Aplicação do Questionário
O questionário é anônimo, sigiloso e auto-aplicável, formatado e
impressos de modo a permitir sua posterior digitalização com vistas à
formação do banco de dados. As imagens serão armazenadas para
possível conferência (Anexo II).
64
Após
a
aplicação
do
questionário,
os
conscritos
serão
encaminhados para coleta do material biológico.
•
4.6.2.3 – Coleta de material biológico
A metodologia utilizada é anônima vinculada – não há registro
nominal do conscrito, apenas utilização de códigos – coletando-se
amostra de sangue total, por punção venosa, para testes sorológicos de
sífilis, HIV e hepatites B e C.
•
4.6.2.4 – Educação em saúde
Serão divulgadas para os participantes voluntários do estudo,
informações sobre DST, HIV e hepatites virais. E, distribuídos
preservativos.
•
4.7 – Análises Epidemiológicas
As análises serão realizadas pela equipe de especialistas em
epidemiologia da Coordenação de Informações Estratégicas – CIE do
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
•
4.8 – Devolução de Resultados Laboratoriais
Após a coleta de sangue, os conscritos receberão um cartão
contendo um número que identifica sua amostra biológica, além de
nome e endereço da unidade de saúde de referência mais próxima ao
local de sua residência, onde terão à disposição, os resultados dos
testes e, se necessário, assistência adequada.
O tratamento e aconselhamento serão realizados de acordo com
as normas técnicas e procedimentos operacionais em vigor e definidos
pelo Ministério da Saúde.
Os recursos necessários ao tratamento e acompanhamento dos
conscritos que apresentarem sorologia positiva para os testes realizados
serão os que já existem disponíveis na rede de saúde, repassados
65
rotineiramente às unidades do Sistema Único de Saúde – SUS que
atendem pacientes portadores do HIV e outras DST.
Para acesso aos resultados o conscrito participante do estudo
utilizará o seu número individual de protocolo entregue quando de seu
consentimento em participar do estudo.
•
4.9 – Aspectos éticos
A participação neste estudo é de caráter voluntário e, caso o
conscrito decida não participar do estudo, ou se retirar a qualquer
momento, ele não sofrerá nenhum tipo de represália. Dessa forma, a
não-participação no estudo não acarretará nenhuma influência no
processo de seleção do conscrito para ingresso no serviço militar, nem
acarretará nenhum outro tipo de consequência.
Os riscos relacionados à participação neste estudo são mínimos.
O questionário é anônimo vinculado e auto-aplicado, protegendo o
voluntário de qualquer tipo de discriminação em consequência das
respostas fornecidas.
Depois de preenchido o questionário, esse será depositado pelo
próprio conscrito em uma urna que será lacrada e encaminhada
diretamente ao Laboratório de Referência do Estudo. A amostra de
sangue coletada também será anônima vinculada identificada apenas
por números, nunca pelo nome do conscrito ou por outra informação
pessoal.
Após ser bem esclarecido nesse sentido, o conscrito deverá, caso
queira se voluntariar a participar do estudo, ler e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo I), segundo a
Resolução Nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério
da Saúde (MS, 1996).
O TCLE, elaborado em duas vias, ficará uma cópia de posse do
pesquisador e a outra com o sujeito da pesquisa.
Após o processamento das amostras biológicas, e consolidação
das informações contidas nos questionários, todos os resultados serão
66
enviados ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, para análise
dos dados.
67
5 – CRONOGRAMA DO ESTUDO
ANO 1
ANO 2
09
10
11
12
FASE I - Planejamento
X
X
X
X
Elaboração do projeto de
pesquisa
Preparação dos instrumentos de
coleta de dados
ETAPAS DA CONTRATADA
X
X
X
X
X
X
X
X
01 02 03 04 05 06 07
08
09
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
11
12
X
X
X
X
X
X
X
X
ETAPAS MS
FASE II- EXECUÇÃO
Submissão à Comissão Nacional
de ética em Pesquisa
Planejamento e Organização da
logística
Desenvolvimento do Sistema
Informatizado
Seleção e treinamento da equipe
de campo e aquisição e
distribuição de insumos
Coleta de dados
soroepidemiológicos
Realização dos testes sorológicos
e liberação dos resultados
Supervisão/Controle de
qualidade
Alimentação do banco de dados
Entrega do banco de dados
soroepidemiológico com análise
descritiva dos dados
ETAPAS MS
FASE III – ANÁLISE DOS
DADOS E DIVULGAÇÃO DO
ESTUDO
Análise exploratória dos dados
soroepidemiológicos
Elaboração de relatório final
Divulgação dos resultados
X X
X
X
X X
X
68
6 - FINANCIAMENTO
As fontes de financiamento utilizadas para elaboração, execução e análise do
estudo serão do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais da Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
69
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Marco teórico e referencial: saúde sexual e saúde
reprodutiva de adolescentes e jovens (Versão Preliminar) / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. –
Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2006.
(2006a) Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa
Nacional de DST e Aids. Pesquisa entre Conscritos do Exército Brasileiro 1996-2002:
Retratos do comportamento de risco do jovem brasileiro à infecção pelo HIV / Ministério
da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids.
Brasília: Ministério da Saúde.
_______.
LANDRY DJ Singh S & Darroch JE (2000). Sexuality Education in
FifthandSixthGradesinU.S.PublicSchools, 1999. Family Planning Perspectives,
32(5):212-219.
SZWARCWALD CL et al. Temporal trends of HIV-related risk behavior among brazilian
military conscripts, 1997 - 2002. Clinics 2005; 60(5):367-74.
SZWARCWALD, Célia Landmann et al. HIV-related risky practices among Brazilian
young men, 2007. Cad. Saúde Pública [online]. 2011, vol.27, suppl.1, pp. s19-s26. ISSN
0102-311X.
PEREIRA M.G. Estrutura, Vantagens e Limitações dos Principais Métodos. In:
Epidemiologia Teoria e Prática. 3. ed., Guanabara, Rio de Janeiro, 289-306 p., 2000.
MEDRONHO, et al. Epidemiologia I, 2. ed., São Paulo : Editora Atheneu, 2009.
70
ANEXO IV - Manual de Campo
MANUAL DO PRESIDENTE DA COMISSÃO DE SELEÇÃO
Objetivo
O estudo com os conscritos das Forças Armadas do Brasil tem como objetivo contribuir
para o conhecimento em nível nacional da situação epidemiológica, socioeconômica e biológica
da sífilis, do HIV e das Hepatites B e C, entre jovens do sexo masculino, de 17 a 21 anos de
idade, para orientar as ações programáticas necessárias ao controle desses agravos.
Período de Estudo
De julho a setembro, durante todo o período de funcionamento das Comissões de
Seleção (CS) será executado o trabalho de campo.
Cálculo da Amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra, necessária ao atendimento dos objetivos do
estudo, utilizou-se como parâmetro a prevalência da infecção pelo HIV, estimada em 0,12%,
considerando-se uma confiança de 95% e erro bicaudal de 0,04% (SZWARCWALD et al., 2011),
totalizando uma amostra final de 40.000 conscritos distribuídos em 90 Comissões de Seleção,
que abrangem todas as Unidades Federadas.
Cronograma de Trabalho
Cada CS terá uma quantidade específica de conscritos que deverão fazer parte da
pesquisa. Por isso, é necessário que se estabeleça um cronograma de trabalho que contemple
os dias de execução do estudo em cada CS, bem como o quantitativo de conscritos a serem
amostrados em cada um desses dias. Esse cronograma é denominado Plano de Execução, e é
confeccionado para cada CS, durante os treinamentos, pelos próprios membros que atuarão em
cada Comissão de Seleção.
Principais Atribuições do Presidente da Comissão de Seleção:
I. Receber e distribuir aos membros da equipe os insumos a serem utilizados na Comissão
de Seleção para a realização do estudo;
II. Definir previamente o espaço físico para aplicação do questionário e para a coleta de
sangue;
III. Sinalizar a área física para orientar o conscrito voluntário em seu deslocamento do local
de preenchimento do questionário à sala de coleta de sangue;
IV. Informar toda a equipe que atuará na Comissão de Seleção sobre os locais de aplicação
do questionário e de coleta do sangue;
V. Convidar voluntários para participar do estudo, por ordem de chegada, dentro do
quantitativo previsto no Plano de Execução do Estudo para cada CS;
VI. Solicitar ao aplicador que acompanhe os conscritos voluntários à área de preenchimento
do questionário;
VII. Após o preenchimento do questionário e coleta de sangue, encaminhar os conscritos
voluntários ao PA para assistirem ao vídeo educativo e organizar a distribuição do
material de prevenção.
71
Informações importantes
- As urnas deverão ser lacradas quando tiverem alcançado sua capacidade máxima (300
questionários) ou assim que for completado o número total de conscritos amostrados
para a CS.
- Guardar as urnas lacradas em local seguro até que seu transporte, juntamente com os
Termos de Consentimento Livre e Esclarecidos assinados, seja efetuado;
- Verificar se os procedimentos realizados pelo aplicador de questionário estão de acordo
com o preconizado;
- Verificar se os procedimentos executados pelo coletador relativos à coleta de sangue,
identificação dos tubos, questionários e cartões de protocolo (etiquetagem) e preparação
das amostras para transporte aos laboratórios de apoio estão de acordo com o
preconizado.
ATIVIDADES EDUCATIVAS
Distribuição de material informativo e apresentação de vídeo educativo
O Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais,
juntamente com o Ministério da Defesa consideram o momento de apresentação dos conscritos
às Comissões de Seleção bastante oportuno para se desenvolverem ações educativas
referentes ao HIV/Aids e às outras DST e hepatites virais. Dentre vários motivos, podemos
enumerar:
O alistamento militar abrange jovens sem distinção de raça, escolaridade, classe
social, etc;
As doenças sexualmente transmissíveis, notadamente a aids, têm se apresentado
cada vez mais em indivíduos jovens;
Há necessidade de reforçar o nível de conhecimento desse grupo sobre as doenças
sexualmente transmissíveis.
Dessa forma, é muito importante que se faça uma abordagem educativa voltada a todos
os conscritos que comparecerem às CS amostradas. Neste sentido, o Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais enviará os seguintes materiais a todas as CS envolvidas no estudo com
os conscritos:
- Material impresso de prevenção;
- Preservativos;
- Vídeo educativo.
Obs.: à cada conscrito deverá ser entregue um exemplar de cada material impresso e
três preservativos. O vídeo educativo deve ser apresentado a todos os conscritos.
MANUAL DE CAMPO APLICADOR DE QUESTIONÁRIO
Execução do Estudo Conscritos – 8ª Edição.
O aplicador é o responsável pela entrega do questionário da pesquisa ao conscrito
voluntário. Abaixo, seguem algumas informações que facilitarão o trabalho do aplicador.
72
- Questionário
O questionário é auto-aplicável. Isso significa que o conscrito voluntário responderá o
questionário sozinho, sem auxílio de nenhuma outra pessoa.
- Aplicação do questionário:
I. O Presidente realizará sensibilização do grupo total de conscritos que se apresentar à
Comissão de Seleção, antes mesmo de levantar possíveis voluntários ao estudo;
II. O presidente decidirá o número de conscritos que responderão o questionário por dia, de
acordo com o “Plano de Execução do Estudo”, elaborado nos treinamentos;
III. Os voluntários deverão ser todos alfabetizados, por isso o aplicador deverá perguntar,
individualmente (e de forma discreta), a cada um, se sabe ler e escrever;
IV. Encaminhar os conscritos voluntários para a sala onde será aplicado o questionário (os
demais conscritos – não amostrados para a realização do estudo – permanecerão no
Posto de Atendimento, assistindo ao vídeo educativo e realizando os procedimentos
normais de encaminhamento da Comissão de Seleção);
V. Distribuir, ler e pedir aos conscritos que, se estiverem de acordo, assinem, antes de
distribuir o questionário, as duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(uma via deverá ser entregue ao conscrito e a outra deverá ser arquivada para posterior
envio ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, juntamente com as urnas);
VI. Orientar aos conscritos voluntários que o questionário foi elaborado pelo Ministério da
Saúde;
VII. Orientar aos conscritos voluntários que o questionário não deverá ter identificação
(ninguém deverá colocar o nome);
VIII. Distribuir o questionário e uma caneta aos conscritos voluntários, orientando que o tempo
para o preenchimento é livre, e que, após a identificação do questionário por uma
etiqueta numerada a ser feita pelo coletador, o próprio conscrito depositará o questionário
em uma urna;
IX. Assim que todos os conscritos estiverem com o questionário em mãos, o aplicador
informará o número da Região Militar (RM) e o número da Comissão de Seleção (CS)
para que os conscritos possam preencher a capa do questionário;
X. O conscrito voluntário deverá responder ao questionário sozinho, isto é, sem ajuda do
aplicador;
XI. Evitar proximidade entre os conscritos, visando garantir privacidade durante o
preenchimento do questionário;
XII. Após a aplicação dos questionários, encaminhar os conscritos voluntários ao local onde
será realizada a coleta de sangue. O conscrito deverá levar consigo o questionário para a
sala de coleta e depositar, ele mesmo, na urna.
MANUAL DE LABORATÓRIO
Material a ser Coletado
Será realizada coleta de sangue a vácuo. O volume de sangue a ser coletado é em torno de 8,5
ml, correspondente à coleta por venopunção em um tubo de ensaio específico, contendo gel
separador de amostra.
Estrutura necessária para a Coleta
Para uma coleta de sangue adequada, você necessita dos seguintes materiais:
73
Sala
garrote
curativos
luvas descartáveis
óculos de proteção
caixas térmicas
cubos de algodão embebecidos em álcool 70%
tubo descartável a vácuo, com gel separador de amostras
agulha descartável para coleta a vácuo
etiquetas numeradas para identificação da amostra
recipiente rígido para descarte de material pérfuro-cortante
cadeira reta com braçadeira regulável
pia
canhão
avental
estantes para tubos
gelo reciclável
etiquetas para identificação da unidade de saúde que o conscrito irá buscar o resultado de
seus exames
formulário de não-conformidade
Procedimentos para Coleta de Sangue
Preparação para coleta de sangue
O responsável pela coleta de sangue terá em suas mãos os seguintes materiais:
insumos para coleta: garrote, tubos para coleta, material para assepsia, etc.;
etiquetas com numeração sequenciada em triplicata (cada número é repetido em três
etiquetas diferentes). Na etapa da coleta, que ocorrerá na Comissão de Seleção,
serão utilizadas três etiquetas, com a mesma numeração por conscrito; uma para o
cartão de protocolo, uma para o questionário e uma para o tubo mãe (ver esquema de
identificação para coleta de sangue).
Ao chegar à sala de coleta, o conscrito depositará o questionário da urna e entregará o
protocolo de retirada de resultado ao profissional de coleta.
Antes da coleta do sangue propriamente dita, o profissional de coleta deve
obrigatoriamente seguir os procedimentos abaixo:
a) Identificar o questionário com uma etiqueta numerada.
b) Identificar o tubo que será utilizado para coleta com outra etiqueta de mesma
numeração utilizada para identificar o questionário do conscrito.
c) Devolver o questionário ao conscrito e solicitar que esse seja depositado em
urna própria.
d) Identificar o protocolo de entrega de resultado com a etiqueta de mesma
numeração utilizada para identificar o questionário e o tubo.
e) No verso do cartão de protocolo, colar a etiqueta informando a Unidade de
Saúde que o conscrito buscará o resultado de seus exames.
74
f)
Devolver o protocolo de entrega de resultado ao conscrito, informando que
para obtenção do resultado será necessária a apresentação do mesmo na
unidade de saúde.
Esquema de Identificação para Coleta de Sangue
8ª EDIÇÃO
8ª EDIÇÃO
2015
8ª
75
8ª EDIÇÃO
Instruções para Coleta de Sangue
Para a coleta com sistema a vácuo, siga as seguintes instruções:
a) Faça a anti-sepsia da região com algodão umedecido em álcool a 70%;
b) Não toque mais no local desinfetado;
c) Rompa a embalagem e rosqueie a agulha ao canhão (não remova o protetor
de plástico da agulha);
d) Ajuste o garrote e escolha a veia;
e) Introduza o tubo no suporte;
f) Remova o protetor de plástico da agulha;
g) Faça a punção e, com a agulha no interior da veia, pressione o tubo até
perfurar a borracha da tampa do tubo;
h) Solte o garrote assim que o sangue começar a fluir;
i) Terminada a coleta, descarte a agulha em recipiente específico para material
pérfuro-cortante;
j) Oriente o conscrito a pressionar com algodão a parte puncionada mantendo o
braço estendido;
k) Aplique o curativo no local pressionado;
l) Ao final de todo procedimento, feche corretamente o descarte de material
pérfuro-cortante.
ATENÇÂO
Caso o conscrito, após o preenchimento do questionário, desista de
realizar a coleta de sangue, etiquetar apenas seu questionário e
descartar as demais etiquetas (as mesmas não deverão ser utilizadas
para nenhum outro conscrito);
Peça ao conscrito que deposite o questionário na urna;
Não entregue o cartão de protocolo ao conscrito;
76
Anote no formulário de não-conformidade o motivo pelo qual a amostra
não foi colhida.
Acondicionamento do Sangue para Transporte
Os tubos contendo as amostras de sangue, devidamente identificados com as etiquetas
pré-numeradas, devem ser acondicionados em estantes dentro das caixas térmicas, contendo
gelo reciclável, e encaminhadas ao laboratório de apoio vinculado à sua Comissão de Seleção.
Laboratório de apoio
Separação do Soro
Chegando ao laboratório de apoio, os tubos deverão ser centrifugados por 10 minutos a
1.500 rpm. Após a centrifugação, se faz necessário observar se o gel está separando totalmente
a papa de células do soro. Caso contrário, devem-se centrifugar novamente os tubos.
Aliquotagem (fracionamento) do soro
Após a centrifugação, etiquetar os tubos de armazenamento e o criotubo com as
etiquetas de mesma numeração do tubo de coleta.
Utilizando a pipeta Pasteur (transferência) proceda à aliquotagem (fracionamento) de 1,5
ml de soro para o criotubo e o restante do soro para o tubo de armazenamento.
Deve-se descartar a pipeta para cada amostra aliquotada (fracionada).
Obs.: As amostras hemolisadas devem ser descartadas.
Armazenamento das amostras
Acondicionar os tubos e criotubos nas estantes, que devem ser armazenadas em freezer
a -20º C até o momento de envio para ao Laboratório de Referência.
Procedimentos de Biossegurança
Todo cuidado é pouco, na manipulação de materiais biológicos como sangue, soro,
etc.
Procure redobrar as suas precauções, pois esses materiais são potencialmente
infectantes.
Use sempre avental ou jaleco longo e de mangas compridas, luvas descartáveis e
óculos de proteção.
Jamais re-encape agulhas. Esse procedimento é uma das principais causas de
contaminação dos profissionais de saúde. Após a coleta você deve descartar a
agulha em recipiente com paredes rígidas, específico para descarte de material
perfurocortante.
77
ANEXO V - Portaria Nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011
Dispõe sobre o Fluxograma Laboratorial da Sífilis e a utilização de testes rápidos para triagem da sífilis em
situações especiais e apresenta outras recomendações.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo
único do art. 87 da Constituição; e
Considerando a Portaria No- 699/GM/MS, de 30 de março de 2006, que regulamenta as Diretrizes
Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão;
Considerando a Portaria No- 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Saúde
2006 - Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto;
Considerando o Plano Operacional para a Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis no Brasil;
Considerando a meta de eliminação da sífilis congênita até 2015 (<0,5/1.000 nascidos vivos) de acordo
com os objetivos do milênio;
Considerando as recomendações do Manual de Controle das DST, do Ministério da Saúde, referentes ao
diagnóstico, tratamento e acompanhamento da sífilis, suas alterações ou outro documento que venha a
substituí-lo;
Considerando as recomendações do Manual de Teste Rápido para Sífilis e HIV do Ministério da Saúde,
referentes à utilização dos testes rápidos e seguimento do paciente, suas alterações ou outro documento
que venha a substituí-lo;
Considerando a sífilis como uma doença milenar, que apresenta métodos de diagnósticos simples e
tratamento eficaz;
Considerando que a definição do diagnóstico da sífilis, assim como o seu tratamento oportuno, é
fundamental na redução da transmissão vertical e da morbimortalidade;
Considerando a necessidade de se criarem alternativas para ampliar o acesso ao diagnóstico da sífilis e
melhorar a qualidade deste, em atendimento aos princípios da equidade e da integralidade da assistência,
bem como da universalidade de acesso aos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS;
Considerando a rotina estabelecida no Brasil para a definição do diagnóstico laboratorial da sífilis, a
necessidade de normatização eas situações especiais que justificam a utilização de testes rápidos para
sífilis;
Considerando que a pesquisa sorológica da sífilis deve ser realizada em indivíduos com idade acima de 18
meses, com ressalva para a investigação de sífilis congênita, resolve:
Art. 1° Ficam determinado que as instituições de saúde públicas e privadas utilizem o "Fluxograma
Laboratorial da Sífilis em Indivíduos com Idade acima de 18 Meses" e cumpram a sequência de etapas,
conforme disposto no anexo I a esta Portaria.
Art. 2° Ficam determinado o uso do teste rápido treponêmico para sífilis em situações especiais, conforme
disposto no anexo II a esta Portaria.
78
Art. 3° As Considerações e Recomendações dispostas no anexo III a esta Portaria devem observadas para
pesquisa de Sífilis.
Art. 4° As amostras podem ser de soro, plasma, sangue total, líquido cefalorraquidiano ou amostras
colhidas em papel-filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que é preconizado pelo fabricante
de cada conjunto diagnóstico (kit), não sendo permitidas adaptações de metodologias diagnósticas.
Parágrafo Único. Fica vedada a mistura de amostras (pool) para a utilização em qualquer teste
laboratorial, com o objetivo de diagnosticar sífilis.
Art. 5° Todos os reagentes utilizados para o diagnóstico da sífilis devem ter registros vigentes na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de acordo com o disposto na Resolução RDC No- 302, de 13 de
outubro de 2005, suas alterações ou outro instrumento legal que venha a substituí-la.
Art. 6° O Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis,
Aids e Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde (MS), definirá as
diretrizes para os programas de capacitação (formação) profissional visando à realização dos testes
rápidos para sífilis.
Art. 7° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
1.1
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
PESQUISA LABORATORIAL DA SÍFILIS
1 - Das metodologias para detecção de sífilis As metodologias devem ser utilizadas seguindo-se as
orientações dos fabricantes Os laboratórios devem realizar os controles de qualidade de acordo com os
protocolos, assim como as normas de boas práticas laboratoriais, para garantir a confiabilidade e a
qualidade dos resultados diagnósticos.
1.1 - Metodologias não treponêmicas:
a) VDRL;
b) RPR;
c) USR;
d) TRUST; e
e) Novas metodologias registradas na Anvisa.
1.2 - Metodologias treponêmicas:
a) Ensaio imunoenzimático - ELISA/EIA;
b) Ensaio imunológico com revelação quimioluminescente e suas derivações - EQL;
c) Imunofluorescência indireta - FTA-Abs;
d) Aglutinação e hemaglutinação (TPPA, TPHA, MHATP);
79
e) Imunocromatografia - teste rápido;
f) Western blot - WB; e
g) Novas metodologias registradas na Anvisa.
2 - Das amostras para detecção de sífilis
As amostras podem ser de soro, plasma, sangue total, líquido cefalorraquidiano ou colhidas em papelfiltro e devem ser coletadas em conformidade com o que é preconizado pelo fabricante de cada conjunto
diagnóstico (kit), não sendo permitidas adaptações de metodologias diagnósticas.
2.1 - Da amostra coletada em papel-filtro
Deverá ser utilizado kit diagnóstico treponêmico específico para testar amostra coletada em papel-filtro,
com registro vigente na Anvisa. A amostra deverá ser coletada somente no papel-filtro indicado pelo
fabricante ou que componha o kit.
Utilizando-se amostra coletada em papel-filtro e obtendo-se o resultado Reagente no teste treponêmico,
deverá ser solicitada a coleta de uma amostra por punção venosa e submetê-la ao teste de metodologia
não treponêmica quantitativa, seguindo-se o Fluxo Laboratorial da Sífilis.
Até a publicação do presente, não há kit registrado na Anvisa para teste não treponêmico para amostra
coletada em papel-filtro. Não é permitida a emissão de laudo de amostra reagente contendo apenas
resultado dos testes realizados com amostra coletada em papel-filtro, pois há a necessidade de coletar
outra amostra porpunção venosa e submetê-la ao Teste 2 de metodologia não treponêmica quantitativa,
seguindo-se o Fluxograma Laboratorial da Sífilis.
3 - Do Fluxograma Laboratorial da Sífilis
O Fluxograma Laboratorial da Sífilis é composto pelas Etapas I (Teste 1 - T1), II (Teste 2 - T2) e III (Teste 3 T3), conforme anexos I-A e I-B a esta Portaria.
O T1 pode ser de metodologia treponêmica OU não treponêmica, sendo definido de acordo com a
demanda laboratorial e/ou definição do gestor local.
Após escolha da metodologia que será utilizada como T1, deve-se seguir os Fluxogramas dispostos no
anexo I-A ou anexo IB. O T1 e o T2 devem ser realizados preferencialmente na mesma amostra, para
agilizar o diagnóstico e o tratamento, quando necessário.
Os testes não treponêmicos, utilizados no fluxograma, devem ser realizados em amostra não diluída e na
amostra diluída 1/8 para evitar eventual resultado falso-negativo, decorrente de fenômeno "prozona".
Se a amostra não diluída ou a diluição 1/8 apresentar reatividade, realizar outras diluições da amostra
para determinar seu título, utilizando o mesmo teste não treponêmico quantitativo.
Se na determinação do título, a amostra apresentar resultado discordante entre os resultados já obtidos
no soro puro e na diluição1/ 8, o profissional deverá verificar todos os procedimentos e reagentes que
compõem o kit, certificando-se que o resultado seja concluído de forma correta.
80
Amostra reativa em teste não treponêmico e não reativa em teste treponêmico exclui o diagnóstico de
sífilis. Recomenda-se a investigação de gravidez, doenças autoimunes como lúpus eritematoso, infecções
bacterianas, doenças virais e infecções por protozoários, entre outros.
Para o acompanhamento do tratamento, recomenda-se a utilização da mesma metodologia não
treponêmica inicial e, preferencialmente, a realização do teste no mesmo laboratório.
Quando da solicitação de testes para acompanhamento do tratamento, a informação "seguimento do
tratamento" deve constar da requisição. Neste caso, o laboratório somente fará o teste não treponêmico
quantitativo.
Os resultados dos testes treponêmicos e não treponêmicos deverão ser reportados no laudo.
A interpretação clínica dos resultados obtidos nos testes realizados e a definição de conduta terapêutica
ficarão a cargo do profissional solicitante ou de outro que esteja acompanhando o paciente.
Os resultados da amostra serão expressos em laudo laboratorial, assim como a descrição das
metodologias utilizadas, seguindo o estabelecido no Fluxograma do anexo I-A ou I-B.
Os resultados deverão ser reportados de acordo com a Resolução RDC No- 302/Anvisa, de 13 de outubro
de 2005, suas alterações, ou outro instrumento legal que venha a substituí-la.
Não é permitida a liberação do laudo laboratorial para sífilis com resultado reagente obtido somente em
uma metodologia diagnóstica, excetuando-se o caso de seguimento de tratamento.
3.1 - Do Fluxograma Laboratorial da Sífilis - TESTE 1 NÃO TREPONÊMICO (anexo I-A)
3.1.1 - Da realização da Etapa I
A amostra deverá ser submetida ao T1 não treponêmico, não diluída e na diluição 1/8, para evitar
eventual resultado falso-negativo, decorrente do fenômeno de "prozona".
Para a amostra com resultado Não Reagente no T1 não treponêmico, reportar no laudo o resultado
obtido.
O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: "O resultado laboratorial indica o estado sorológico
do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica". A amostra com resultado
Reagente na amostra não diluida ou na diluição 1/8, no T1 não treponêmico, deverá ter seu título definido
utilizando-se teste não treponêmico quantitativo.
A amostra deverá ser submetida à Etapa II do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-A.
3.1.2 - Da realização da Etapa II
Para essa etapa deve ser utilizado o T2 treponêmico.
Para a amostra com resultado Reagente no T2 treponêmico, reportar no laudo os resultados obtidos na
Etapa I e Etapa II do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do Anexo I-A.
do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica".
81
A amostra com resultado Não Reagente no T2 treponêmico deverá ser submetida à Etapa III do
Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-A.
A amostra com resultado Indeterminado no T2 treponêmico deverá ser submetida à Etapa III do
Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-A.
3.1.3 - Da realização da Etapa III Para essa etapa, deve ser utilizado o T3 treponêmico com metodologia
diferente da utilizada no Teste treponêmico (T2) da Etapa II.
Para a amostra com resultado Reagente no T3 treponêmico, reportar no laudo os resultados obtidos nas
Etapas I, II e III do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do Anexo I-A. O laudo laboratorial deverá incluir a
seguinte ressalva: "O resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à
sua história clínica e/ou epidemiológica".
Para a amostra com resultado Não Reagente no T3 treponêmico, reportar no laudo os resultados obtidos
nas Etapas I, II e III do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-A. O laudo laboratorial deverá incluir a
seguinte ressalva: "O resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à
sua história clínica e/ou epidemiológica".
Para a amostra com resultado Indeterminado no T3 treponêmico, reportar no laudo os resultados obtidos
nas Etapas I, II e III do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-A.
3.2 - Do Fluxograma Laboratorial da Sífilis - TESTE 1 TREPONÊMICO(anexo I-B)
3.2.1 - Da realização da Etapa I A amostra será submetida ao T1 treponêmico seguindo-se as
recomendações do fabricante do kit diagnóstico. A amostra com resultado Não Reagente no T1
treponêmico deverá ter seu resultado expresso no laudo laboratorial.
Para a amostra com resultado Indeterminado no T1 treponêmico, deverá ser realizado outro teste
treponêmico diferente do já utilizado no T1.
Persistindo resultado indeterminado, deverá ser colhida uma nova amostra após 30 dias e esta amostra
deverá ser submetida ao Fluxograma Laboratorial da Sífilis.
A amostra com resultado Reagente no T1 treponêmico deverá ser submetida à Etapa II do Fluxograma
Laboratorial da Sífilis do anexo I-B.
3.2.2 - Da realização da Etapa II Para essa etapa, deve ser utilizado o T2 não treponêmico. Realizar T2 não
treponêmico com as diluições da amostra para definição do título.
Para a amostra com resultado Reagente no T2 não treponêmico, reportar no laudo o resultado e o título
da amostra. O laudo deve incluir também o resultado obtido na Etapa I.
82
Caso a amostra tenha resultado Não Reagente no T2 não treponêmico, deverá ser realizada a Etapa III do
Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-B.
3.2.3 - Da realização da Etapa III Para essa etapa, deve ser utilizado o T3 treponêmico com metodologia
diferente da utilizada no Teste treponêmico (T1) da Etapa
I. Para a amostra com resultado Reagente no T3 treponêmico, reportar no laudo os resultados obtidos nas
Etapas I, II e III do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-B.
Para amostra com resultado Não Reagente no T3 treponêmico, reportar no laudo os resultados obtidos
nas Etapas I, II e III do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-B.
Para a amostra com resultado Indeterminado no T3 treponêmico, reportar no laudo os resultados obtidos
nas Etapas I, II e III do Fluxograma Laboratorial da Sífilis do anexo I-B.
4 - Do laudo
Deverá estar de acordo com o disposto na Resolução RDC No- 302/Anvisa, de 13 de outubro de 2005, suas
alterações ou outro instrumento legal que venha a substituí-la.
Deverá ser legível, sem rasuras na sua transcrição, escrito em língua portuguesa, datado e assinado por
profissional de nível superior legalmente habilitado.
Deverão constar no laudo a descrição de todas as metodologias utilizadas, os resultados encontrados e os
títulos quando definidos.
Deverão ser expressos: o nome do teste, o tipo de metodologia utilizada, o resultado da amostra, a
densidade ótica, o ponto de corte (cut-off) e outras informações importantes para a interpretação do
laudo.
Os resultados dos testes não treponêmicos deverão ser expressos como Reagente ou Não Reagente.
Para resultado reagente, o título da amostra também deverá ser descrito no laudo.
Deverá ser reportado o resultado de todas as bandas reagentes encontradas nos testes Western blot, caso
este seja um dos testes de escolha.
UTILIZAÇÃO DE TESTE RÁPIDO TREPONÊMICOPARA SÍFILIS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
1 - Da utilização de teste rápido treponêmico A detecção da sífilis utilizando teste rápido treponêmico em
situações especiais é feita exclusivamente com testes rápidos com registro vigente na Anvisa.
83
O teste rápido treponêmico somente poderá ser realizado por profissionais capacitados e certificados
para a execução, leitura e interpretação dos resultados. A capacitação é de responsabilidade das
instituições.A detecção da sífilis com teste rápido treponêmico deverá ser realizada nas seguintes
situações especiais:
a) Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou regiões de difícil acesso;
b) CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;
c) Segmentos populacionais mais vulneráveis às DST, de acordo com situação epidemiológica local;
d) População indígena;
e) Gestantes e seus parceiros em unidades básicas de saúde, particularmente no âmbito da Rede
Cegonha; e
f) Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS para
ampliação do diagnóstico da sífilis.
A amostra deverá ser submetida ao teste rápido treponêmico seguindo instruções do fabricante para a
execução, leitura e interpretação do resultado.
Os testes rápidos devem ser realizados imediatamente após a coleta da amostra, orientando o indivíduo a
aguardar o resultado no local.
2 - Da realização, leitura e interpretação do teste rápido treponêmico (anexo II-A)
Todo teste deve ter uma região para leitura do resultado da amostra e outra para o controle do teste. O
teste será considerado válido sempre que aparecer reatividade na região controle.
Caso não apareça reatividade na região controle, o teste não é considerado válido e recomenda-se a
realização de outro teste rápido treponêmico do mesmo lote ou, se disponível, com número de lote
diferente.
Persistindo teste não válido, coletar amostra por punção venosa e encaminhá-la para realização do
Fluxograma Laboratorial da Sífilis. Amostra será reagente quando houver reatividade na região para
leitura do resultado da amostra e também na região para controle do teste.
Amostra será não reagente quando houver reatividade somente na região para controle do teste.
Para a amostra com resultado Não Reagente no teste rápido treponêmico, reportar no laudo o resultado
obtido.
Para a amostra com resultado Reagente no teste rápido treponêmico, reportar no laudo o resultado
obtido.
84
O laudo deverá incluir as seguintes ressalvas: "Uma amostra por punção venosa deverá ser colhida
imediatamente para a realização do Fluxograma Laboratorial da Sífilis." "O resultado laboratorial indica o
estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica".
3 - Do laudo Os resultados dos testes rápidos treponêmicos deverão ser expressos como Reagente ou Não
Reagente.
O laudo deverá estar de acordo com o disposto na Resolução RDC No- 302/Anvisa, de 13 de outubro de
2005, suas alterações ou outro instrumento legal que venha a substituí-la. Deverão constar no laudo o
nome do teste, a metodologia utilizada, as informações sobre lote e validade e o resultado da amostra.
As ressalvas devem estar presentes nos laudos de acordo com os resultados encontrados na amostra
analisada.
85
CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES
A interpretação clínica dos resultados obtidos nos testes realizados e a definição de conduta terapêutica
ficarão a cargo do profissional solicitante ou de outro que esteja acompanhando o paciente.
Não existem testes laboratoriais que apresentem 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. Em
decorrência disso, resultados falso-negativos, falso-positivos, indeterminados ou discrepantes entre os
testes distintos podem ocorrer.
A detecção de anticorpos para sífilis, em crianças com idade inferior a 18 meses, não caracteriza infecção,
em virtude da transferência dos anticorpos maternos ao feto, sendo necessária a realização de outros
testes complementares para a confirmação do diagnóstico.
A utilização de teste de metodologia não treponêmica em indivíduos menores de 18 meses é indicada na
investigação de sífilis congênita para fins de comparação com a titulação do teste não treponêmico
materno.
Para a pesquisa laboratorial da sífilis congênita, deve-se seguir as orientações do manual "Diretrizes para
o controle da Sífilis Congênita" do Ministério da Saúde, suas alterações ou documentos que venham a
substituí-lo.
Para a pesquisa laboratorial da neurossífilis é recomendada a utilização de testes não treponêmicos com
registro vigente na Anvisa e indicação do fabricante para utilização em amostra de líquido
cefalorraquidiano/ líquor.
É permitida também a utilização de FTA-Abs para a pesquisa de neurossífilis, como metodologia
treponêmica.
É obrigatória a solicitação de um documento oficial de identificação, com foto, do indivíduo que será
submetido à coleta de amostra. Esse documento deve ser conferido no momento do registro no serviço
de saúde, bem como no momento da coleta da amostra e na entrega do laudo.
Observação: Essa exigência não se aplica aos serviços que realizam testagem anônima. Nesse caso, devese comunicar ao indivíduo que não lhe será entregue cópia do laudo por escrito.
Quando da solicitação de testes para acompanhamento do tratamento, a informação "seguimento do
tratamento" deve constar da requisição. Neste caso, o laboratório só fará o teste não treponêmico
quantitativo.
Resultados reagentes no teste não treponêmico com títulos baixos podem representar doença muito
recente ou muito antiga, tratada ou não, devendo ser investigada concomitantemente à situação clínica
e/ou epidemiológica do paciente.
86
ANEXO VI - Portaria Nº 29, de 17 de dezembro de 2013
Aprova o Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças e dá outras
providências. O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no uso das atribuições que lhe confere o art. 55,
do Anexo ao Decreto nº. 8.065, de 7 de agosto de 2013, e
Considerando a necessidade de se criar alternativas para a ampliação do acesso ao diagnóstico da
infecção pelo HIV, em atendimento aos princípios da equidade e da integralidade da assistência, bem
como da universalidade de acesso aos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS);
Considerando que a identificação dos indivíduos infectados pelo HIV é importante porque permite o
tratamento, o acompanhamento precoce nos serviços de saúde e a melhora na qualidade de vida;
Considerando que a definição do estado sorológico de um indivíduo infectado pelo HIV é fundamental
para sua proteção, controle da infecção e da disseminação do vírus;
Considerando que não existem testes laboratoriais que apresentem 100% (cem por cento) de
sensibilidade e de especificidade, e que resultados falso-negativos, falso-positivos, indeterminados ou
discrepantes podem ocorrer na prática diária entre os distintos testes;
Considerando que existem vários fluxogramas estabelecidos de acordo com o avanço científico e com a
experiência mundial consolidada, que permitem o diagnóstico correto da infecção pelo HIV, por meio da
combinação dos diferentes testes disponíveis no mercado; e
Considerando que para o diagnóstico da infecção pelo HIV faz-se necessária a avaliação conjunta da
história clínica e do risco de exposição do indivíduo à infecção concomitantemente ao resultado
laboratorial, que irá orientar as decisões e a conclusão diagnóstica. E ainda, que a ocorrência de
resultados indeterminados ou falso-positivos é maior particularmente em gestantes e/ou portadores de
algumas enfermidades autoimunes, resolve:
Art. 1º Aprovar o Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças,
disponível no endereço eletrônico www.aids.gov.br, que contém os fluxogramas recomendados para
diferentes cenários e situações que se adequem à pluralidade de condições e à diversidade de serviços de
saúde públicos e privados.
87
Parágrafo único. O Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças será
revisto semestralmente e atualizado à luz dos avanços científicos por um comitê composto por
profissionais de notório saber.
Art. 2º Fica definido que as amostras podem ser de soro, plasma, sangue total, sangue seco em papel
filtro, fluido oral ou de outros fluidos que tenham eficácia diagnóstica cientificamente comprovada.
§ 1º Todas as amostras devem ser coletadas e testadas em conformidade com o que é preconizado pelo
fabricante do conjunto diagnóstico a ser utilizado.
§ 2º É vedada a mistura de amostras (pool) para a utilização em qualquer teste laboratorial que tenha o
objetivo de diagnosticar a infecção pelo HIV.
Art. 3º Todos os produtos para diagnóstico de uso in vitro, reagentes e insumos utilizados para o
diagnóstico da infecção pelo HIV devem possuir registros vigentes na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), de acordo com o disposto na Resolução RDC nº 302/ANVISA, de 13 de outubro de
2005, suas alterações, ou outro instrumento legal que venha a substituí-la.
Art. 4º Deve ser exigida a apresentação de um documento oficial do indivíduo submetido à coleta de
amostra, que deverá ser conferido, tanto no momento do registro no serviço de saúde, quanto no
momento da coleta da amostra.
Parágrafo único. Fica assegurada a testagem anônima, entretanto o indivíduo deverá ser informado no
momento da coleta que não será fornecido resultado por escrito.
Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 6º Fica revogada a Portaria/SVS/MS nº 151, de 14 de outubro de 2009, publicada no Diário Oficial da
União nº. 198, de 16 de outubro de 2009, Seção 1, págs. 40-44.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JÚNIOR
88
ANEXO VII – Manual Técnico
MANUAL TÉCNICO
PARA O DIAGNÓSTICO
DA INFECÇÃO PELO HIV
90
Ministério
da
Saúde
MANUAL
TÉCNICO
PARA O DIAGNÓSTICO
91
Brasília, dezembro de 2013
92
© 2013 Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou
qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica do Departamento de
Aids, DST e Hepatites Virais.
Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SAF Sul Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edifício Premium
CEP: 70070-600, Brasília – DF
E-mail: [email protected]
Home Page: www.aids.gov.br
Ministro da Saúde
Alexandre Rocha Santos Padilha
Secretário de Vigilância em Saúde
Jarbas Barbosa da Silva Júnior
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fábio Mesquita
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken
Coordenadora de Laboratório - CLAB
Miriam Franchini
Projeto gráfico e diagramação
Ana Cristina e Silva Aguiar
Fernanda Dias Almeida Mizael
Autores
Elaine Sanae Sumikawa Wersom
Leonardo Rapone da Motta
Maria Luiza Bazzo
Miriam Franchini
Orlando da Costa Ferreira Junior
Revisão
Ana Flávia Nacif P. Coelho Pires
Ester Cerdeira Sabino
Maria Inês de Moura Pardini
Maria Tereza Magalhães Morais
Mariza Gonçalves Morgado
Roberta Barbosa Lopes Francisco
Rodrigo Ribeiro Rodrigues
Colaboradores
Andréa Cristina Vanni
Elvira Lúcia Soares
Mariana Villares
Regina Aparecida Comparini
93
Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV
5
APRESENTAÇÃO
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde tem trabalhado
constantemente na busca de uma resposta sustentável à epidemia de HIV/aids.
Nossas ações e propostas são pautadas em evidências científicas, na evolução
tecnológica e no diálogo com todos os atores envolvidos na luta contra a epidemia.
Nesse sentido, novas políticas têm sido adotadas com o objetivo de ampliar o diagnóstico, introduzir novas metodologias e fluxos que
permitam o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, impactando na transmissão do vírus e no surgimento de novos casos.
Dentre as inovações propostas, está a política do Tratamento como Prevenção (TasP, da sigla em inglês Treatment as
Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo após a confirmação do diagnóstico.
Essa medida melhora a qualidade de vida das pessoas diagnosticadas e reduz a probabilidade de transmissão do vírus.
Com o intuito de ampliar as possibilidades de diagnóstico, além de orientar e subsidiar, especialmente, os(as)
profissionais de saúde na realização do diagnóstico da infecção do HIV, foi elaborado este Manual Técnico.
Estão apresentados cinco fluxogramas que permitem o diagnóstico seguro da infecção em indivíduos de todas as idades.
Essa proposta viabiliza a realização do diagnóstico em diferentes situações e localidades nas quais a infraestrutura laboratorial
esteja ou não disponível, na capacidade necessária ao atendimento de todos os cidadãos que buscam esse diagnóstico.
Esperamos que os profissionais e serviços façam as escolhas adequadas à sua realidade local, de modo a viabilizar o acesso
de todos os indivíduos que desejam conhecer seu estado sorológico. Ao construir essas propostas, consideramos também a
agilidade da resposta ao indivíduos, seu encaminhamento para assistência médica e a relação custo-efetividade da testagem.
Desejamos a todos sucesso no seu trabalho e nos colocamos à disposição para
esclarecer qualquer dúvida por meio do seguinte endereço de e.mail: [email protected]
Jarbas Barbosa da Silva Júnior
Fábio Mesquita
Secretário de Vigilância em Saúde
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
95
7
Sumário
Glossário ........................................................................................................................................9
Lista de abreviaturas .............................................................................................................11
1. Introdução...............................................................................................................................14
2. A estrutura do HIV ..............................................................................................................15
2.1. Classificação filogenética do HIV ............................................................................ 17
2.2. Subtipos do HIV-1 .......................................................................................................... 17
3. Infecção e resposta imune contra o HIV ...............................................................19
4. Diagnóstico da infecção pelo HIV .............................................................................20
4.1. Imunoensaio de triagem .............................................................................................. 21
4.1.1. Primeira Geração ..........................................................................................................22
4.1.2. Segunda Geração .........................................................................................................23
4.1.3. Terceira Geração ......................................................................................................... 23
4.1.4. Quarta Geração ............................................................................................................ 24
4.2. Testes Rápidos (TR) ..................................................................................................... 25
4.2.1. Situações e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilização de Testes Rápidos
.....................................................................................................................................................26
4.3. Ensaios complementares ............................................................................................ 27
4.4. Diagnóstico por Detecção Direta do HIV ............................................................. 30
4.5. Diagnóstico utilizando amostras de sangue seco em papel filtro ............. 30
5. Sistema de estagiamento laboratorial da infecção recente pelo HIV: Classificação de Fiebig 31
5.1. Estágios da infecção recente .................................................................................... 31
5.2. Limitações do modelo de Fiebig .............................................................................. 32
6. Falhas e erros no diagnóstico da infecção pelo HIV......................................34
7. Tecnovigilância....................................................................................................................35
96
8. Fluxogramas de testagem para HIV .........................................................................36
8.1. Estratégias para o diagnóstico da infecção pelo HIV empregando Testes Rápidos . 36
97
8
Ministério da Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fluxograma 1 ...................................................................................................................38
Fluxograma 2 ...................................................................................................................40
8.2. Propostas de estratégias de testagem em laboratórios ...............................41
Fluxograma 3 ...................................................................................................................42
Fluxograma 4 ...................................................................................................................45
Fluxograma 5 ...................................................................................................................48
9. Estratégias para identificação precoce da infecção pelo HIV em de crianças
menores de 18 meses ........................................................................................................... 50
10. Situações Especiais do Diagnóstico da Infecção pelo HIV..................... 51
10.1. Recomendação para diagnóstico de infecção aguda pelo HIV-1 ...........51
10.2. Recomendações para diagnóstico da infecção pelo HIV-2 .......................51
Referências ................................................................................................................................. 54
98
Glossário
9
G
Amostra do Paciente ou Amostra Biológica: é uma porção de fluido corporal, células ou
tecido retirado para exame, estudo ou análise.
Anticorpo: é uma proteína (imunoglobulina) que se liga especificamente a uma substância ao organismo
estranha. Anticorpos são produzidos por linfócitos B em resposta a uma infecção ou imunização.
Antígeno: qualquer substância ou material estranho que possa estimular a produção de
anticorpos em um organismo e que seja reconhecido especificamente por estes.
Controladores de Elite: (do inglês, elite controllers) são indíviduos que têm a infecção pelo HIV, apresentam
resultados reagentes nos testes sorológicos que detectam anticorpos e não estão em tratamento antirretroviral,
porém apresentam consistentemente (por pelo menos 1 ano) Carga Viral inferior ao limite de detecção dos ensaios
rotineiramente utilizados. Estima-se que menos de 1% dos pacientes HIV-1 soropositivos pertença a esse grupo.
Especificidade clínica ou especificidade diagnóstica: refere-se à capacidade de um ensaio apresentar
resultado negativo ou não reagente quando os indivíduos não apresentam uma desordem clínica ou doença.
Falso-negativo: é um resultado negativo em um teste para uma doença ou condição
quando a doença ou condição de interesse está presente.
Falso-positivo: é um resultado positivo em um teste para uma doença ou condição quando
a doença ou condição de interesse está ausente.
Fase Eclipse: é o intervalo de tempo entre a infecção pelo HIV e a primeira detecção por meio de um ensaio virológico ultrassensível.
Imunidade Inata: mecanismo de defesa inicial contra infecções. Inclui células fagocíticas,
células NK (do inglês natural killer), células dendríticas, complemento, citocinas e quimiocinas.
Imunidade Mediada por Células: reação imunológica específica mediada por linfócitos T.
Imunoensaio: é um método que detecta a presença de um complexo antígeno-anticorpo em uma amostra biológica.
Imunosilenciosos: (do inglês, immunosilents) são indivíduos que possuem níveis baixos ou mesmo
ausência de anticorpos específicos e, dessa forma, não são detectados nos testes sorológicos.
Infecção Aguda pelo HIV: é a primeira fase da infecção até o estabelecimento do set point de Carga Viral, que dura em torno de três
(3) meses. Durante a infecção aguda existe uma fase de detecção viral que antecede a detecção de anticorpos contra o vírus.
Infecção Crônica: é a fase da infecção após a completa maturação da resposta dos anticorpos. Geralmente
ocorre entre 6 e 12 meses após a soroconversão e se estende até a definição de aids.
Infecção Recente: é a fase entre o surgimento de anticorpos em quantidade detectável por
um teste sorológico até a completa maturação da resposta dos anticorpos.
Janela Clínica ou Janela Aguda ou Período de Incubação: são termos relacionados que definem o período
entre o momento da infecção e o aparecimento dos sintomas e/ou sinais clínicos.
Janela de Soroconversão ou Janela Imunológica ou Janela Sorológica: é a duração do período entre a infecção pelo
HIV até a primeira detecção de anticorpos anti-HIV, a qual inclui a fase aguda e a fase eclipse (aguda + eclipse).
Janela Diagnóstica: é um conceito mais amplo do que o de janela imunológica ou sorológica. O período de
janela diagnóstica é o tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento ou detecção de um marcador da
infecção, seja ele RNA viral, DNA proviral, antígeno p24 ou anticorpo. A duração desse período depende do
99
tipo do teste, da sensibilidade do teste e do método utilizado para detectar o marcador.
Limite de Detecção: é a menor concentração ou quantidade que um método pode detectar com certeza para
um dado procedimento analítico. Ele depende da amplitude da leitura do branco e da precisão dessa medida.
100
10
Padrão-Ouro: é uma referência padrão que se utiliza para comparar um material ou
processo, visando a melhor aproximação da verdade ou valor verdadeiro.
Prevalência: número total de casos existentes de uma doença ou condição clínica (novos
e antigos) de uma população em um determinado local e período de tempo.
Relação DO/CO: nos testes imunoenzimáticos, o valor da reação DO/CO é o resultado da divisão da densidade
ótica (obtida com a amostra teste) pelo ponto de corte do teste (determinado pelo fabricante). Outros testes para
HIV como, por exemplo, metodologias ELFA e quimioluminescência têm leitura em sistemas diferentes de
densidade; nesses casos, utiliza-se a expressão S/CO (S = amostra, do inglês sample).
Resposta Imune Humoral: refere-se à resposta imune envolvendo a produção de anticorpos em resposta a um estímulo do antígeno.
Resposta Primária: resposta imune resultante do primeiro encontro com o antígeno, que se caracteriza pela produção de IgM.
Sensibilidade Clínica ou Sensibilidade Diagnóstica: refere-se à capacidade de um ensaio apresentar
resultado positivo ou reagente quando o indivíduo apresenta uma desordem clínica ou doença.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids): síndrome clínica caracterizada por profunda imunodepressão
decorrente da infecção pelo HIV. A definição clínica de início da aids é o aparecimento de infecções oportunistas e/ou
+
neoplasias. Desde 1993, a aids também pode ser definida por critério laboratorial da contagem de linfócitos T CD4 .
Teste de Triagem ou Teste Inicial: é o primeiro teste realizado para identificar possíveis indivíduos infectados pelo HIV.
Teste Molecular Qualitativo para o HIV: é um método de diagnóstico do HIV que detecta
a presença ou ausência do vírus (RNA ou DNA-proviral) na amostra analisada.
Teste Molecular Quantitativo para o HIV: é um método que permite quantificar a Carga Viral do HIV em determinada amostra.
Teste Rápido: é um dispositivo de teste de uso único, que não depende de infraestrutura
laboratorial e que produz resultado em tempo igual ou inferior a 30 minutos.
Testes Complementares: são testes utilizados após a realização de outro teste que apresentar resultado
reagente. Os dois testes devem possuir natureza antigênica e/ou princípios metodológicos diferentes.
Testes Confirmatórios: são testes ou conjuntos de testes que podem definir o diagnóstico
de uma amostra, após um resultado inicial reagente.
Valor Preditivo Negativo: é a proporção de indivíduos com um resultado negativo e que não apresentam a
doença ou condição de interesse. Esse valor, normalmente, é apresentado em porcentagem.
Valor Preditivo Positivo: é a proporção de indivíduos com um resultado positivo e que apresentam a doença
ou condição de interesse. Esse valor, normalmente, é apresentado em porcentagem.
Vírion: é a partícula viral completa que está estruturalmente intacta e é infecciosa.
101
11
Lista de Abreviaturas
Ac: Anticorpo
AEQ: Avaliação Externa de
Qualidade Ag: Antígeno
Aids:
Síndrome
da
Imunodeficiência
Adquirida
(do
inglês
Acquired
Immunodeficiency Syndrome) ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ARV: Antirretroviral
C: Controle
CO: ponto de corte (do inglês, cut-off)
CRF: forma Recombinante Circulante (do inglês, Circulating
Recombinant Form) CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento
CV: Carga Viral
D: Detectável
DBS: Sangue seco em papel de filtro (do inglês, Dried Blood
Spots) DDAHV: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
DNA: Ácido Desoxirribonucleico
DO: Densidade Ótica
DPP: Plataforma de Migração Dupla/Imunocromatografia de
Dupla Migração DST: Doença Sexualmente Transmissível
EA: Eventos Adversos
Env: Envelope
FO: Fluido Oral
Gag: Grupo antigênico (do inglês, groupspecific antigen) Gp: Glicoproteína
GPGR: Variante brasileira do HIV (P = Prolina)
GWGR: Variante brasileira do HIV (W = Triptofano)
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana (do inglês
Human Immunodeficiency Virus) IB: Imunoblot
IBR: Imunoblot Rápido
IE: Imunoensaio
IFI:
Imunofluorescência
Indireta Ig: Imunoglobulina
102
JD: Janela Diagnóstica
kd: kilodalton
LIA: Imunoensaio em linha (do inglês, Line Immuno Assay)
103
12
LTR: Extremidades em repetições longas (do inglês,
Long Terminal Repeat) MS: Ministério da Saúde
NAT: Tecnologia de Amplificação de Ácidos Nucleicos (do inglês,
Nucleic Acid Amplification Techonology) ND: Não Detectável
Nef: Fator Negativo
nm: nanômetro NR:
Não Reagente P:
Proteína
Pol: Polimerase
QT: Queixas Técnicas
R: Reagente
Rev: Regulador da transcrição do gene viral (do inglês, Regulator of Expression of
Virion Proteins) RF: Formas Recombinantes (do inglês, Recombinant Forms)
RNA: Ácido Ribonucleico
ST: Sangue Total
T: Teste
TasP:
Tratamento
como
prevenção
(do
inglês,
Treatment as Prevention) Tat: Proteína transativadora
TM: Teste Molecular
TR: Teste Rápido
URF: Forma Recombinante Única (do inglês, Unique
Recombinant Form) US: Unidade de Saúde
Vif: Fator de infecciosidade
viral
VPP:
Valor
Preditivo
Positivo Vpr: Proteína viral “R”
Vpu: Proteina viral “U”
WB: Western Blot
104
MANUAL
TÉCNICO
PARA O DIAGNÓSTICO
105
14
1. INTRODUÇÃO
São vários os desafios associados à implementação de novos fluxogramas que visam caracterizar com acurácia e
G
precisão uma amostra biológica submetida a testes para o diagnóstico da infecção pelo HIV. Esses desafios abrangem
a reestruturação ou planejamento de políticas públicas e incluem desde questões estruturais (políticas, legais, custoefetividade, etc.) e também às operacionais (formação de pessoal, validação dos testes e boas práticas de laboratório).
Alguns desafios permanecem constantes: a evolução tecnológica que introduz periodicamente novas
metodologias no mercado de testes, sua aprovação pelas agências reguladoras e ainda sua aceitação para
uso na rotina diária do diagnóstico em diferentes situações e instalações.
G
G
Resultados indeterminados ou inconclusivos, falso-positivos ou falso-negativos , podem ser obtidos com a utilização de qualquer
teste ou metodologia, independentemente do fluxograma utilizado, seja devido à limitação da própria metodologia e do que ela é capaz
de detectar na amostra analisada, seja pela característica singular com que a infecção pode progredir em diferentes indivíduos.
G
A reatividade cruzada de anticorpos que podem estar presentes na amostra em virtude de várias doenças autoimunes, ou mesmo
na gravidez, dentre outras situações, pode produzir resultados falso-positivos ou indeterminados em qualquer ensaio sorológico.
Em amostras que apresentam resultados indeterminados em testes como o Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido, os
Testes Moleculares (TM) podem ser muito úteis para confirmar a presença da infecção pelo HIV. Porém, existe um período entre
a exposição do indivíduo e a detecção do vírus, no qual nenhum teste atualmente disponível pode definir o resultado da amostra.
Por fim, é essencial descrever de forma clara e consistente o significado dos resultados obtidos a partir da utilização
de um fluxograma, esclarecendo suas vantagens, desvantagens e limitações. Os fluxogramas também indicam quais
caminhos devem ser seguidos para solucionar casos excepcionais que requerem testes adicionais, até a correta
caracterização da amostra submetida aos testes propostos no fluxograma escolhido em um determinado serviço.
106
15
2. A ESTRUTURA DO HIV
O HIV é uma partícula esférica, que mede de 100 a 120 nm de diâmetro, pertencente ao gênero Lentivirinae e
família Retroviridae, apresentando em seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma
camada proteica ou núcleo-capsídeo, capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica.
O genoma do HIV inclui três principais genes que codificam as proteínas estruturais e enzimas virais: gag, env e pol. A nomenclatura
das proteínas virais utiliza a abreviação “gp” para glicoproteína ou “p” para proteína, seguida de um número que indica o peso molecular
em kilodaltons (kd). O gene gag codifica a p55, a partir da qual quatro proteínas estruturais do capsídeo são formadas: p6, p9, p17 e p24.
O capsídeo que circunda o ácido nucleico viral contém p24, p6 e p9, enquanto a p17 se encontra em uma camada entre o núcleo
proteico e o invólucro, denominada matriz proteica, a qual reveste a superfície interna da membrana viral.
Figura 1 - O genoma do HIV-1. As localizações relativas dos principais genes no genoma do HIV-1 são
indicadas, assim como as principais proteínas que cada gene codifica (adaptado de Miller, L. E., 2010).
nef*
vif*
vpu*
env
3’LTR
5’LTR
pol
gag
Codifica para
nucleocapsídeo e
proteínas do core
p55 precursor
Codifica para
enzimas virais
p66
p51
p31
p10
vpr*
Codifica para
proteínas do
envelope viral
gp160 precursor
gp120
gp 41
p6
p9
p17
p24
*Genes regulatórios
O gene env codifica as glicoproteínas gp160, gp120, e gp41, que são encontradas no envelope viral. A
gp160 é uma proteína precursora, que é clivada para formar a gp120 e gp41. A gp120 se projeta na superfície
viral na forma trimérica, enquanto a gp41 é uma glicoproteína transmembrana e se associa à gp120. Ambas
gp120 e gp41 estão envolvidas na fusão e ligação aos receptores de HIV nas células do hospedeiro.
O terceiro gene estrutural, pol, codifica as enzimas p66 e p51, que compõem a enzima transcriptase reversa
(RT), necessária à replicação do HIV. Essas proteínas são subunidades da transcriptase reversa p31, ou integrase,
a qual medeia a integração do DNA viral no genoma das células do hospedeiro, e a p10, uma protease que cliva
precursores proteicos em unidades ativas menores. A proteína p66 também está envolvida na degradação do RNA
original do HIV. Essas proteínas estão localizadas no núcleo, sendo associadas ao RNA do HIV.
Vários outros genes no genoma do HIV codificam produtos com função reguladora ou acessória. Embora esses produtos não sejam
107
parte integrante da estrutura viral, eles atuam no controle da replicação viral e infectividade. O gene tat (transativador) codifica a p14,
uma proteína reguladora que ativa a transcrição de genes provirais do HIV. O gene rev (que regula a expressão das proteínas do vírion)
codifica a p19, uma proteína que transporta o RNA viral para a tradução no citoplasma. O gene nef codifica a p27, a qual apresenta
múltiplas funções, incluindo a modificação da célula hospedeira para aumentar a replicação viral e torná-la menos suscetível a ser
destruída pelo sistema imune do hospedeiro. O gene vpu (proteína viral “U”) codifica a p16, uma proteína com múltiplos papéis,
108
16
incluindo a montagem de forma eficiente e brotamento dos vírions para fora das células hospedeiras infectadas e a
promoção da morte da célula hospedeira. O gene vpr (proteína viral “R”) codifica a p15, que auxilia na integração
do DNA do HIV no núcleo da célula hospedeira. O gene vif codifica a p23, que atua como um fator de
infecciosidade viral, estabilizando o DNA HIV recém-sintetizado e facilitando o seu transporte para o núcleo.
O HIV-2 também apresenta os genes gag, env, pol e genes regulatórios e acessórios com funções semelhantes às
observadas no HIV-1. A homologia entre os genomas dos dois vírus é de aproximadamente 50%. As regiões gag e pol do
genoma viral apresentam maior homologia entre os diferentes tipos virais, ao contrário da região env, que apresenta
diferenças significativas no HIV-1 e HIV-2. As proteínas do HIV-2 têm funções equivalentes às do HIV-1; entretanto,
apresentam diferenças na composição de aminoácidos e no peso molecular, conforme a tabela 1:
Tabela 1 – Principais Proteínas do HIV com Importância Diagnóstica
Genes do HIV
Env
Pol
Gag
Produtos do HIV
Precursor
Glicoproteína externa
Glicoproteína transmembranar
Transcriptase Reversa
Transcriptase Reversa
Integrase
Precursor
Cerne
Matriz
Peso Molecular das Proteínas e Glicoproteínas Virais
HIV-1
HIV-2
gp160
gp140
gp120
gp105/125
gp41
gp36
p66
p68
p51
p53
p31
p31/34
p55
p56
p24
p26
p17
p16
Adaptado de: CLSI. Criteria for Laboratory Testing and Diagnosis of HIV Infection; Approved Guideline. CLSI
document M53-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2011
Os principais componentes virais com utilidade diagnóstica incluem as proteínas do envelope viral (gp160,
gp120 e gp41), as proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as proteínas codificadas pelo gene
pol (p66, p51, p31). A figura 2 apresenta a localização das principais proteínas na partícula viral de HIV-1.
Figura 2 - A estrutura do HIV-1.
PROTEÍNA DO
ENVELOPE gp120
PROTEÍNAS
MATRIZ p17
PROTEÍNA DO
ENVELOPE gp41
MEMBRANA
LIPÍDICA
RNA
TRANSCRIPTASE
REVERSA
109
CAPSÍDEO P24
Departamento de
DST, Aids e
Hepatites Virais
Vigilância,
Informação e
Pesquisa
110
17
2.1. Classificação filogenética do HIV
A classificação do HIV é feita por meio da análise filogenética de sequências nucleotídicas dos vírus. A
classificação atual é hierárquica e consiste em tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes
(Figura 3). O HIV-1 e o HIV-2 são tipos distintos do vírus, mais distantes filogeneticamente.
O HIV-1 é subdividido em 4 grupos: grupo M (do inglês, major ou majoritário), grupo N (do inglês, new ou non-M, non-O, ou
novo, não-M, não-O), grupo O (do inglês, outlier) o mais divergente dentre os grupos, e ainda o grupo P. A maioria das infecções
ocorre com HIV-1 do grupo M, o qual é diferenciado em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos A e F, por sua vez, são
subdivididos em A1, A2, A3, A4 e A5, e em F1 e F2, respectivamente. Quando um indivíduo é portador de uma infecção mista,
composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos) diferentes, pode ocorrer a transferência de material genético entre eles,
dando origem às formas recombinantes (RF, do inglês recombinant forms). Caso a transmissão de uma forma recombinante
tenha sido documentada em mais de três indivíduos, passa a ser denominada como CRF (forma recombinante circulante, do
inglês, circulating recombinant form). Formas recombinantes que foram identificadas, mas cujas transmissões são desconhecidas
ou não relatadas, são definidas como URF (forma recombinante única ou, do inglês, unique recombinant form). A variação
genética do HIV tem implicações tanto na biologia do vírus e sua transmissão, quanto na reatividade e reação cruzada em testes
G
diagnósticos que detectem a presença de anticorpos específicos para os antígenos virais.
Figura 3 - Representação esquemática da classificação do HIV.
HIV
HIV-1
M
A
B C
D F
G
N
H J
O
P
K CRF/URF
Tipo
HIV-2
Grupo
A, B, C, D, E, F, G e H
Subtipos/RF
F1 F2
Sub-Subtipos
A1 A2 A3 A4 A5
2.2. Subtipos do HIV-1
A epidemia HIV/aids no Brasil é complexa quanto à distribuição e prevalência dos diferentes subtipos de HIV-1, se comparada aos
outros países da América do Sul. O subtipo B do HIV-1 tem sido descrito como o mais prevalente no Brasil, seguido pelo F1 e formas
recombinantes únicas B/F1 nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, enquanto que na região Sul observa-se uma alta
prevalência do subtipo C, com valores que variam de um estado a outro, e do CRF31_BC. Além desses, já foram relatados alguns casos
de infecções pelos subtipos A, D, CRF02_AG e genomas mosaicos em potencial, envolvendo recombinação ou infecção dupla entre
111
B/F1, B/C e F1/D e pelo menos 5 CRFs_BF1 (28, 29, 39, 40 e 46) e o CRF31_BC. Em adição à diversidade inter-subtipo, diferenças
genéticas e antigênicas também foram descritas entre linhagens do subtipo B circulantes no Brasil, com a identificação de uma variante
denominada B’’. Esta difere do subtipo B clássico pela presença do motivo GWGR no topo da alça V3 de gp120 do envelope, no lugar de
GPGR. Em algumas áreas do Brasil, a variante B’’ mostrou-se altamente prevalente, correspondendo a 57% dos subtipos B detectados
em Ribeirão Preto (SP) e 37% dos do Rio de Janeiro (RJ).
112
18
Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento na complexidade da composição de subtipos virais e formas recombinantes nas
diferentes regiões brasileiras. No Norte do país, foi descrita a presença do subtipo B em 38,7% das amostras analisadas de Manaus,
seguida por uma alta porcentagem de recombinantes B/F (35,5%) e do subtipo F (16%). Já em um trabalho mais recente, analisando
amostras de Belém e de Macapá, verificou-se um predomínio do subtipo B (88,3% e 97,1%), seguido de F1 (9,3% e 2,8%), com
identificação do subtipo D e do CRF02_AG. No Nordeste, diversos trabalhos apontam para uma predominância do subtipo B, registrando
uma prevalência de, aproximadamente, 80%, seguido de recombinantes BF1 na Bahia e do subtipo F1 nos demais estados. No CentroOeste, verificou-se uma alta prevalência de subtipo B no Distrito Federal (96%), seguido pelo subtipo F1 e recombinantes BF1. Em um
estudo incluindo amostras de Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, verificou-se uma prevalência de 69,9% do subtipo B, 1,7% do
F1, 1% do C e 14,5% de formas recombinantes envolvendo os subtipos B, C, D e F. Estudos mais recentes apontam para um incremento
na prevalência do subtipo C em mulheres dessa região.
Inúmeros trabalhos têm procurado avaliar a distribuição dos subtipos de HIV-1 na região Sudeste. De modo geral, todos apontam
para um predomínio do subtipo B, seguido do subtipo F1 e URF_BF1 (10%-15%), além de casos isolados do subtipo C, verificados no
Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte. Formas recombinantes circulantes CRF28_BF1, CRF29_BF1 e CRF46_BF já
foram identificadas em São Paulo e CRF39_BF1 e CRF40_BF1 no Rio de Janeiro, além da identificação de infecções por CRF02_AG no
Rio de Janeiro. Estudo recente aponta para um incremento da presença do subtipo C em São Paulo.
Os primeiros estudos de subtipagem de amostras de HIV-1 provenientes da região Sul evidenciaram perfil diferenciado, com alta
prevalência do subtipo C. Desde então, inúmeros trabalhos têm sido realizados nessa região, apontando para grande proporção de
infecções pelo subtipo C do HIV-1 nos estados do Paraná (30%), Santa Catarina (49-64%) e Rio Grande do Sul (27%-40%), seguidos
pelos subtipos B, F1, recombinantes BF, BC, além do CRF31_BC, descrito em Porto Alegre e Rio Grande (RS).
Figura 4 - Distribuição geográfica dos subtipos e formas recombinantes do HIV-1
identificados no Brasil (atualizado a partir de Morgado et al., 2002).
B, B”, F1, BF1
B, B”, F1, BF1, C
B, B”, F1, BF1, C
B, B”, F1, BF1, C
CRF_28, 29, 39, 40, 46BF, CRF02_AG
113
C, B, B”, BC, CRF_31BC
Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais
114
19
3. INFECÇÃO E RESPOSTA IMUNE CONTRA O HIV
A maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre através das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. Nas primeiras
horas após a infecção pela via sexual, o HIV e células infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vírus se estabeleça
+
+
no local de entrada e continue infectando linfócitos T CD4 (T CD4 ), além de macrófagos e células dendríticas.
G
Após a transmissão do vírus, há um período de aproximadamente 10 dias, denominado de fase eclipse (do inglês, eclipse phase),
antes que o RNA viral seja detectável no plasma. Estudos que utilizaram técnicas avançadas de sequenciamento genético das primeiras
partículas virais detectadas no plasma permitiram demonstrar que aproximadamente 80% das infecções sexuais pelo HIV-1 dos subtipos
B e C são iniciadas por um único vírus. A homogeneidade do vírus, dito fundador, indica que o estabelecimento da infecção é resultado
+
de um único foco de linfócitos T CD4 infectados da mucosa. A replicação viral nesse local é auxiliada, em parte, pela resposta
imunológica inata que encaminha uma quantidade adicional de células T suscetíveis ao foco da infecção.
A partir dessa pequena população de células infectadas, o vírus é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e
depois sistemicamente e em número suficiente para estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos linfoides, além
+
de estabelecer um reservatório viral latente, principalmente em linfócitos T CD4 de memória. A replicação viral ativa e a
livre circulação do vírus na corrente sanguínea causam a formação de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a
+
exposição ao HIV. Essa viremia está associada a um declínio acentuado no número de linfócitos T CD4 .
Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há a indução da resposta imunológica, mas esta é tardia e
insuficiente em magnitude para erradicar a infecção. A ativação imune, por outro lado, produz uma quantidade
+
adicional de linfócitos T CD4 ativados que servem de alvo para novas infecções. Ao mesmo tempo, o número
+
+
crescente de linfócitos T CD8 (T CD8 ) exerce um controle parcial da infecção, mas não suficiente para impedir,
+
em ausência de terapia, a lenta e progressiva depleção de linfócitos T CD4 e a eventual progressão para aids.
+
+
A ativação de linfócitos T citotóxicos CD8 específicos (TC CD8 ) contra o HIV ocorre normalmente antes da soroconversão. O
aparecimento de uma resposta imune celular HIV-específica e a subsequente síntese de anticorpos anti-HIV levam a uma queda da
Carga Viral plasmática (viremia) - até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo - e à cronicidade da infecção pelo HIV. A
G
resposta imune mediada por células é mais importante do que a resposta imune humoral no controle da replicação viral durante a
G
infecção aguda , mas os anticorpos têm um papel relevante na redução da disseminação do HIV na fase crônica da infecção.
A resposta imunológica humoral contra vários antígenos viral é vigorosa. A maioria das proteínas do HIV é
imunogênica, mas uma resposta de anticorpos precoce e preferencial é induzida contra glicoproteínas do
envelope, gp120 e gp41, e contra a proteína do core/ capsídeo viral, a p24.
G
Como em qualquer outra infecção viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta primária
é a
imunoglobulina M (IgM). Devido à persistência do HIV, nosso organismo é continuamente exposto aos mesmos antígenos e a
produção inicial de IgM é substituída pela produção de imunoglobulina G (IgG). Entretanto, ao contrário de outras doenças
G
G
infecciosas, a presença da IgM não permite diferenciar uma infecção recente de uma infecção crônica , tendo em vista que a
IgM pode reaparecer em outros momentos durante o curso da infecção. A IgG anti-HIV atinge níveis séricos elevados e persiste
por anos, enquanto os níveis séricos de IgM tendem a desaparecer com o tempo ou apresentar padrão de intermitência.
É observado um aumento da afinidade do anticorpo pelo antígeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade que são
produzidos no início da resposta humoral são pouco a pouco substituídos por anticorpos de alta afinidade. Este é um fenômeno
devido à ocorrência de mutações somáticas em determinadas regiões (hot spots) dos genes que codificam a imunoglobulina (Ig).
Essas mutações ocorrem ao acaso e o aparecimento de clones de linfócitos B com maior especificidade antigênica é o resultado
de um processo de seleção positiva decorrente dessas mutações. Essa característica de aumento de afinidade (ou avidez),
juntamente com o aumento da concentração sérica de anticorpos específicos anti-HIV durante a fase inicial da resposta imune
115
humoral, é a base racional para o desenvolvimento de testes laboratoriais que classificam a infecção em recente ou crônica.
116
20
4. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV
As estratégias de testagem em laboratório têm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo
HIV e, ao mesmo tempo, fornecer uma base racional para assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído em tempo hábil.
Para construir a base lógica desses fluxogramas, empregamos como referência a classificação de Fiebig, ou seja, um
sistema de estagiamento laboratorial da infecção recente pelo HIV. Os ensaios de terceira geração permitiram a detecção
de IgM e IgG e representaram um avanço no diagnóstico da infecção recente pelo HIV; porém, novas tecnologias foram
desenvolvidas, como por exemplo os testes de quarta geração que possibilitam a detecção combinada de antígeno e
anticorpo, permitindo diminuir ainda mais o período de janela diagnóstica do HIV.
Os testes de 3ª e 4ª geração são mais sensíveis do que os testes confirmatórios convencionais (Western blot - WB,
Imunoblot - IB, ou Imunoblot Rápido - IBR), tornando fluxogramas com essa composição de ensaios inadequados para a
detecção de infecções recentes e de baixo custo-efetividade. Por essa razão, testes moleculares empregados como
testes confirmatórios são mais adequados para o diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes.
Por outro lado, existem indivíduos, chamados de controladores de elite, que mantêm a viremia em um
nível que pode ser indetectável em testes moleculares. Nesses casos, o diagnóstico só pode ser realizado
mediante a utilização dos testes confirmatórios WB, IB e IBR citados.
G
A estimativa do número de indivíduos considerados controladores de elite depende de dois parâmetros: o valor da Carga Viral e o
tempo em que o indivíduo permanece com a Carga Viral abaixo (ou igual) a esse valor. Estudos recentes em indivíduos infectados e em
doadores de sangue sugerem que a ocorrência de controladores de elite não é superior a 1% dos indivíduos diagnosticados.
É importante observar que,em fluxogramas que utilizam testes moleculares para confirmação, indivíduos controladores de
elite e indivíduos não infectados, porém com resultado falso-positivo no teste de triagem, terão resultado igualmente negativo no
teste molecular. A distinção entre essas duas situações se dará por meio da realização de testes como o WB ou IB ou IBR.
Diante dessa diversidade de cenários, não é possível a utilização de apenas um fluxograma para cobrir todas as situações
que se apresentam para o diagnóstico da infecção pelo HIV. Assim, casos de infecção recente são melhor identificados com a
utilização de um teste de 4ª geração como teste de triagem e um teste molecular como teste confirmatório, enquanto que os
controladores de elite são facilmente identificados com IE de 3ª ou 4ª geração e um WB como teste confirmatório.
Indivíduos na fase crônica da infecção são identificados com sucesso com qualquer combinação de testes
de triagem (3ª ou 4ª geração), seguido por um teste confirmatório (WB ou teste molecular). Na realidade,
esses indivíduos constituem a maioria (>95%) dos casos diagnosticados.
marcadores no plasma
Concentração dos
Figura 5 - Marcadores da infecção pelo HIV na corrente sanguínea de acordo com o período que
surgem após a infecção, seu desaparecimento ou manutenção ao longo do tempo.
RNA
P24
IgM
IgG Total
117
1
2
3
4
Semanas de infecção
5
6
12 16
(Fonte: BUTTÒ, S.; SULIGOI, B.; FANALES-BELASIO, E.; RAIMONDO, M. Laboratory diagnostics for HIV infection. Ann. Ist.
Super. Sanità, [S.l.], v. 46, n. 1, p. 24-33, 2010. Adaptado de: HIV - Estratégias para Diagnóstico no Brasil Telelab/MS).
118
21
A estimativa dos casos de infecção recente ou aguda que se apresentam para o diagnóstico depende da incidência da
infecção. Por exemplo, em populações em que a incidência é baixa, o número de casos com infecção recente ou aguda é
muito pequeno. O inverso ocorre em populações de risco acrescido, em que a incidência é alta e a probabilidade de casos
com infecção recente ou aguda é significativa. Portanto, a escolha do fluxograma deve levar em consideração a
população-alvo da testagem, a fim de maximizar as chances de diagnosticar infecções recentes e/ou agudas.
Os testes para detecção da infecção pelo HIV são principalmente empregados em três situações: para
triagem sorológica do sangue doado e garantia da segurança do sangue, hemoderivados e órgãos para
transplante; para os estudos de vigilância epidemiológica; e para realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV.
A seguir, comentamos sobre os principais testes utilizados no diagnóstico da infecção pelo HIV.
4.1. Imunoensaio de triagem
G
Logo após a descoberta do HIV, foram desenvolvidos imunoensaios (IE) para o diagnóstico da infecção.
Nas últimas décadas, quatro gerações de IE foram desenvolvidas. Essas gerações foram definidas de acordo
com a evolução das metodologias empregadas, a partir do primeiro ensaio disponível comercialmente, no ano
de 1985. As principais características das quatro gerações de IE estão descritas a seguir.
119
22
4.1.1. Primeira Geração
O ensaio de primeira geração tem o formato indireto (figura 6), ou seja, a presença de anticorpos específicos é detectada por um
conjugado constituído por um anticorpo anti-IgG humana. Na fase sólida, os antígenos são originados de um lisado viral de HIV.
Os antígenos do lisado viral são obtidos a partir de cultura do HIV em linhagens celulares humanas. O vírus é obtido do
sobrenadante da cultura, concentrado por centrifugação e lisado para expor as proteínas virais. Essas proteínas são
posteriormente purificadas; entretanto, as diferentes proteínas virais não são obtidas com a mesma eficiência e algumas sofrem
G
degradação, alterando as proporções estequiométricas das proteínas presentes no vírion . Além disso, proteínas de origem
celular e outras impurezas, provenientes do meio de cultura, também podem estar presentes na preparação antigênica final.
Dessa forma, o “caldo” constituído por proteínas virais (em proporções distintas daquelas encontradas no vírion), proteínas de
células humanas e do meio de cultura, são utilizadas como antígenos na fase sólida do ensaio de primeira geração.
Essas características tornam o ensaio pouco específico e, pelo fato de detectarem apenas IgG, também são menos
G
sensíveis do que os ensaios de gerações posteriores. Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de primeira
geração é de 6 a 8 semanas. Atualmente, esses ensaios deixaram de ser utilizados na rotina diagnóstica dos laboratórios.
Figura 6 - Ensaio imunoenzimático indireto do tipo ELISA (do Inglês, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Incubação
Lavagem
Incubação
Lavagem
Degradação do substrato
Reação de cor: presença
de anticorpos
Legenda
Fase sólida
Poço de uma placa de 96 poços
Antígeno de HIV (Ag)
Ligado à fase sólida - poço da placa
Anticorpo
Substrato (S)
IgG Anti-HIV (Ac)
Cromógeno + H2O2
Conjugado (Conj)
Anti-IgG Humana+ Enzima
Fonte: Adaptado de HIV Estratégias para Diagnóstico no Brasil - Telelab/MS
120
23
4.1.2. Segunda Geração
O ensaio de segunda geração também tem formato indireto; porém, utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos
derivados de proteínas do HIV. A possibilidade de utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos no diagnóstico da infecção
pelo HIV decorre do conhecimento de que existem regiões antigênicas em determinadas proteínas do HIV - epítopos imunodominantes
– que são alvos preferênciais da resposta imune humoral. Quanto maior a quantidade de
epítopos imunodominantes no ensaio, mais sensível esse ensaio se torna.
Proteínas fracamente imunodominantes, ou aquelas em que o aparecimento do anticorpo se dá mais tardiamente, não
contribuem para melhorar o desempenho do ensaio e ainda podem ser fonte de reatividade inespecífica.
Em comparação com os ensaios de primeira geração, os de segunda geração são mais sensíveis e
específicos, por conter uma maior concentração de proteínas (epítopos imunodominantes) relevantes.
Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de segunda geração é de 28 a 30 dias.
4.1.3. Terceira Geração
O ensaio de terceira geração tem o formato “sanduíche” (ou imunométrico). A característica desse
ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a
forma de conjugado. Esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG.
Como a IgG é bivalente, ou seja, possui dois sítios de ligação ao antígeno (chamados de região Fab da imunoglobulina) e a IgM é
pentavalente, um desses sítios liga-se ao antígeno adsorvido à fase sólida e o(s) outro(s) Fab fica(m) livre(s) para posteriormente ligar-se
aos mesmos antígenos solúveis, sob a forma de conjugado. Dessa forma, o anticorpo fica “entre dois” antígenos e, por essa
característica, qualquer classe de imunoglobulina anti-HIV (IgG, IgM, IgA ou IgE) será detectada por esse tipo de metodologia.
A possibilidade de detectar anticorpos da classe IgM torna esse ensaio mais sensível do que os de gerações anteriores. Ao mesmo
tempo, há aumento da especificidade, pois o conjugado (antígenos) liga-se apenas à valência livre do anticorpo que está no complexo
imune (antígenos na fase sólida do ensaio e anticorpos da amostra). Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de terceira
geração é de 22 a 25 dias. A figura 7 mostra uma representação esquemática de um ensaio de terceira geração.
Figura 7 - Ensaio imunoenzimático “sanduíche” ou imunométrico de terceira geração
do tipo ELISA (do inglês, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Incubação
Lavagem
Incubação
Lavagem
Degradação do substrato
Reação de cor: presença
de anticorpos
Legenda
Fase sólida
Anticorpo
IgG Anti-HIV (Ac)
Anticorpo
121
IgM Anti-HIV (Ac)
Conjugado (Conj)
Antígeno + Enzima
Substrato (S)
Cromógeno + H2O2
Fonte: Adaptado de HIV Estratégias para Diagnóstico no Brasil - Telelab/MS
122
24
4.1.4. Quarta Geração
O ensaio de quarta geração detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. O componente de detecção
de anticorpo tem o formato de “sanduíche”; portanto, detecta todas as classes de imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou
peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160. O componente de detecção de antígeno p24 é constituído por um
anticorpo monoclonal na fase sólida (para capturar o antígeno p24 presente no soro) e de um conjugado constituído por um antissoro
(anticorpo) poliespecífico contra a proteína p24. Em média, a janela diagnóstica dos ensaios de quarta geração é de aproximadamente
15 dias, dependendo do ensaio utilizado. A figura 8 mostra uma representação esquemática de um teste de quarta geração.
Figura 8 - Ensaio imunoenzimático sanduíche ou imunométrico de quarta geração do
tipo ELISA (do inglês, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Incubação
Lavagem
Incubação
Lavagem
Reação colorida indica a
presença do antígeno ou
do anticorpo
Legenda
Fase sólida
Anticorpo Anti-P24
Ligado à fase sólida – poço da placa
Anticorpo IgG Anti-HIV (AC)
Presente na amostra do indivíduo
Proteína P24 do HIV
Anticorpo IgM Anti-HIV (AC)
Conjugado (Conj)
Antígeno + enzima
Conjugado (Conj)
Anticorpo Anti-P24 + enzima
Substrato (S)
Cromógeno + H2O2
G
Neste manual, as gerações de imunoensaios estão representadas como testes imunoenzimáticos
do tipo ELISA (do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) porque os primeiros testes que
surgiram no mercado, de primeira geração, usavam essa metodologia.
123
Atualmente, outras metodologias estão disponíveis. Para conhecê-las ou revisá-las,
faça o curso “HIV-Estratégias para Diagnóstico no Brasil”, da Série Telelab do
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, disponível em www. telelab.aids.gov.br
124
25
4.2. Testes Rápidos (TR)
Os Testes Rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples, que podem ser realizados em até 30 minutos. Por essas características, serão
tratados neste Manual pela denominação de Testes Rápidos. Como consequência do desenvolvimento e da disponibilidade de testes rápidos, o
diagnóstico do HIV atualmente pode ser realizado em ambientes laboratoriais e não laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnóstico.
Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: dispositivos (ou tiras) de Imunocromatografia (ou fluxo lateral),
Imunocromatografia de dupla migração (DPP), dispositivos de imunoconcentração e fase sólida (figuras 9, 10 e 11).
Figura 9 - Exemplos de Testes Rápidos (TR) para HIV, (A) imunocromatografia ou fluxo lateral, (B)
imunocromatografia de dupla migração – DPP, (C) imunoconcentração, (D) fase sólida.
Área 3
A
Área 2
TC
T
TC
C
CONTROLE
A
HIV 2
Área 1
HIV 1
C
B
D
(Adaptado de: HIV - Estratégias para Diagnóstico no Brasil - Telelab/MS)
Figura 10 - Exemplos de Testes Rápidos Reagentes (TR) para HIV. Observa-se presença de linha
ou ponto na área T (Teste) e na área C (Controle), (A) imunocromatografia ou fluxo lateral, (B)
Área 3
A
T
Área 2
C
T
C
T
C
CONTROLE
A
HIV 2
Área 1
B
C
HIV 1
D
Figura 11 - Exemplos de Testes Rápidos Não Reagentes (TR) para HIV. Observa-se presença de linha
ou ponto apenas na área C (Controle), (A) imunocromatografia ou fluxo lateral, (B)
Área 3
A
T
C
Área 2
T
B
C
A
Área 1
125
C
T
C
HIV 1
D
CONTROLE
HIV 2
126
26
Tendo em vista que os TR são desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos, em
comparação com o IE, que pode levar até 4 horas, os dispositivos são otimizados para acelerar a interação
antígeno/anticorpo. Isso requer a utilização de uma maior concentração de antígeno e da detecção de complexo
antígeno/anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como, por exemplo, o ouro coloidal. Os testes rápidos são ideais
para fornecer resultados no mesmo dia em uma variedade de situações e locais descritos no item 4.2.1.
4.2.1. Situações e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais recomenda a utilização de Testes Rápidos:
a) Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil acesso;
b) Programas do Ministério da Saúde, tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família,
Consultório na Rua, Quero Fazer, dentre outros programas;
c)Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA e Unidade de Testagem Móvel;
d) Segmentos populacionais flutuantes;
e) Segmentos populacionais mais vulneráveis;
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
g) Acidentes biológicos ocupacionais;
h) Gestantes no pré-natal e que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional
não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
i)Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não é
conhecido o resultado do teste no momento do parto;
j)Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
k) Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até 5 amostras diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV);
l)Pessoas em situação de violência sexual como prevenção das DST/aids;
m) Pacientes atendidos em pronto-socorros;
n) Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) para ações de
G
Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida .
Testes rápidos são primariamente recomendados para testagens presenciais. Podem ser realizados com fluido oral,
soro, plasma ou sangue total (o que permite o uso de amostras obtidas por punção digital). Os testes rápidos são simples
de executar e podem ser utilizados fora do ambiente de laboratório por pessoal capacitado. Com o objetivo de ampliar o
acesso ao diagnóstico do HIV no Brasil e habilitar o maior número de profissionais de saúde para realizar esses testes, o
DDAHV
oferece
modelos
de
treinamento
presencial
ou
à
distância
(Sistema
TELELAB,
disponível
em
www.telelab.aids.gov.br), que aborda vários aspectos relativos à qualidade, segurança e execução do TR.
Diversos TR estão disponíveis comercialmente; porém, nem todos possuem as características de
desempenho, de sensibilidade e de especificidade estabelecidas pelo DDAHV neste Manual. Para evitar o
emprego de TR com desempenho sub-ótimos, o DDAHV tem um programa para avaliação da qualidade dos
127
TR (Tabelas 2 e 3). Os resultados dessas avaliações são publicados periodicamente no site www.aids.gov.br.
128
27
Tabela 2 – Características de desempenho de sensibilidade e especificidade dos
Testes Rápidos para HIV estabelecidas pelo DDAHV a partir de 2013.
Parâmetro
Critério
Especificidade Clínica
> 99,0%
Sensibilidade Clínica
> 99,5%
Desempenho operacional do ensaio
(DOE)
Desempenho “satisfatório” (4 pontos de
5 possíveis)
Tabela 3 – Parâmetros de desempenho e critérios de pontuação dos Testes Rápidos para HIV estabelecidos pelo DDAHV.
Parâmetro do DOE
o
N de reagentes
necessários
Desempenho desejado
Pontuação = 1
Desempenho não desejado
Pontuação = 0
Apenas 1 reagente
Mais de 1 reagente
Temperatura de
armazenamento dos Inclui temp. ambiente
reagentes
2 C a 8 C requeridos
Total de etapas
Máximo de 4
Mais do que 4
Tempo total de
realização
Máximo de 30 minutos
Mais de 30 minutos
Habilidades técnicas Sem conhecimento
requeridas
laboratorial
o
o
Experiência laboratorial
requerida
Outros testes rápidos foram desenvolvidos utilizando o fluido oral (FO) como amostra, coletada por meio de um
dispositivo específico. O FO contém uma menor quantidade de IgG do que amostras de sangue, mas, em quantidade
ainda suficiente para permitir o diagnóstico seguro da infecção pelo HIV. Os anticorpos presentes no FO são transferidos
passivamente do sangue circulante para o fluido gengival (chamado de fluido crevicular). Por essa razão, os anticorpos da
classe IgG presentes no FO possuem toda gama de especificidades dos anticorpos presentes no soro.
O emprego do FO pode simplificar ainda mais a testagem de HIV, tornando-a mais acessível, além de reduzir o risco biológico
associado aos testes baseados em sangue. Entretanto, a sensibilidade e a especificidade dos ensaios que utilizam o fluido oral são
inferiores aos ensaios que utilizam amostras de sangue, soro ou plasma. É importante ressaltar que a janela de soroconversão dos testes
rápidos que utilizam o fluido oral pode chegar até a três (3) meses, dependendo do conjunto diagnóstico utilizado.
4.3. Ensaios Complementares
Embora os testes rápidos e os IE sejam sensíveis e específicos, resultados falso-positivos podem ocorrer; por essa razão, os testes
G
complementares
foram desenvolvidos. Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios. Estão incluídos nessa
categoria: Western blot (WB), Imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês Line Immuno Assay), incluindo o Imunoblot Rápido
(IBR) e imunofluorescência indireta (IFI). A IFI foi muito utilizada como teste complementar durante a primeira década da epidemia de
HIV, mas atualmente foi substituída pelo WB e Imunoblot. O WB e o Imunoblot envolvem o uso de tiras de membrana com proteínas
nativas do HIV que são separadas por eletroforese (WB), ou por proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos impregnados
129
diretamente nessas membranas (Imunoblot). Essas tiras são incubadas com amostras de soro ou plasma. Os anticorpos presentes na
amostra se ligam especificamente às proteínas das tiras de WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV específicos ligados às proteínas são
detectados por anticorpos secundários, conjugados com uma enzima, seguido por um substrato que gera um produto colorido. O WB e o
Imunoblot são de custo elevado e requerem interpretação subjetiva para estabelecer um diagnóstico com base em um padrão de
130
28
reatividade definido pelo fabricante do conjunto diagnóstico. O DDAHV define o padrão mínimo aceitável de interpretação
do WB como reagente (presença de bandas), em pelo menos duas das seguintes proteínas: p24; gp41; gp120/gp160.
O IBR é semelhante ao IB, porém utiliza a metodologia DPP (Plataforma de Migração Dupla). Na fase sólida estão presentes
os antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos dos vírus HIV-1 (p24, gp41, gp120 e gp160), incluindo o grupo O, e também
a proteína do HIV-2 (gp36). Ao contrário do WB e IB, o IBR permite a detecção de anticorpos em menos de 30 minutos.
A maioria desses ensaios detectam apenas IgG e por isso não são recomendados para confirmar a presença de anticorpos
IgM HIV específicos (ensaios de terceira ou quarta geração) ou a presença do antígeno p24 (ensaios de quarta geração).
O DDAHV define o padrão mínimo aceitável de interpretação do WB como reagente quando é
detectada a presença de pelo menos duas das seguintes proteínas: p24; gp41; gp120/gp160.
131
29
Figura 12 - Reação de Western blot.
gp 160
gp 160
gp 120
gp 120
p 66
p 66
p 55
p 55
gp 41
gp 41
Incubação
p 31
p 31
P 24
P 24
p 17
p 17
Lavagem
gp 160
gp 160
gp 120
gp 120
p 66
p 66
p 55
p 55
gp 41
gp 41
Incubação
Lavagem
p 31
p 31
P 24
P 24
p 17
p 17
gp 160
gp 120
gp 160
p 66
gp 120
p 66
p 55
p 55
gp 41
Presença de
reatividade
p 31
proteínas do HIV.
Neste caso
estão
presentes
anticorpos anti-gp160, anti-gp120,
anti-gp41 e anti-p24.
gp 41
p 31
P 24
P 24
p 17
bandas representa
dos anticorpos às
p 17
Legenda
gp 160
gp 120
p 66
Anticorpo IgG Anti-HIV Ac
p 55
p 51
p 31
P 24
Conjugado (Conj)
Substrato (S)
Cromógeno + H2O2
132
p 17
Anticorpo IgG humana + enzima
Membrana de nitrocelulose
com proteínas do HIV
133
30
4.4. Diagnóstico por detecção direta do HIV
A infecção pelo HIV pode ser diagnosticada por meio da detecção direta de componentes do vírus (antígeno p24, RNA ou
DNA pró-viral). A detecção do antígeno p24 do HIV-1 ou de RNA ou DNA desempenha um papel importante quando a detecção
de anticorpos não é possível. São especialmente úteis para o diagnóstico em crianças com idade inferior a 18 meses e na
infecção aguda em adultos. A detecção molecular de ácido nucleico é mais sensível do que a detecção de p24.
Dependendo da fase da infecção, o HIV pode ser encontrado principalmente como DNA pró-viral em células infectadas ou
como RNA no sangue (como componente da partícula viral livre ou RNA intracelular). Existem testes comerciais que detectam o
DNA (qualitativo) e/ ou RNA, quer qualitativamente ou quantitativamente. A detecção de infecção aguda por testes de
amplificação de ácidos nucleicos (NAT) é principalmente utilizada na triagem de doadores de sangue, com o objetivo de
aumentar a segurança do sangue e de hemoderivados. É importante registrar que a maioria dos indivíduos com infecção aguda
apresentam Carga Viral elevada e, consequentemente, têm maior risco de transmitir a infecção aos seus parceiros.
Outra aplicação importante para os testes moleculares é o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV em crianças com
exposição perinatal. Crianças nascidas de mães soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente, e dessa forma
ensaios baseados em anticorpos não podem ser utilizados para confirmar ou descartar a infecção pelo HIV (ver capítulo 9).
4.5. Diagnóstico utilizando amostras de sangue seco em papel filtro
As amostras de sangue seco em papel filtro (do inglês, dried blood spots, DBS) oferecem uma alternativa
simples e fácil como amostra para sorologia e testes moleculares para HIV. Existem IE e WB que foram otimizados
para utilizar DBS como amostra. O armazenamento e o transporte do DBS devem ser realizados conforme
instruções de uso do conjunto diagnóstico. As amostras coletadas em papel filtro devem ser testadas apenas com
conjuntos diagnósticos que possuem registros válidos na ANVISA para utilização nesse tipo de amostra.
134
31
5.
SISTEMA
DE
ESTAGIAMENTO
LABORATORIAL
DA
INFECÇÃO RECENTE PELO HIV: CLASSIFICAÇÃO DE FIEBIG
5.1. Estágios da infecção recente
Uma compreensão detalhada do tempo de curso da viremia e da soroconversão durante a infecção primária pelo HIV é pré-requisito
importante para entender e aperfeiçoar fluxogramas diagnósticos. Nesse sentido, Fiebig e colaboradores (2003) propuseram um sistema
de estagiamento laboratorial da infecção recente pelo HIV-1 que inclui também projeções da duração de cada estágio, com base no
padrão de reatividade de diferentes ensaios – RNA viral, antígeno p24, IE de terceira geração e Western blot.
Uma primeira observação importante é a de que a reatividade dos diferentes tipos de ensaios para a detecção da infecção
pelo HIV progride sequencialmente e permite que a cada aparecimento de um marcador na circulação, seja atribuído um estágio
à infecção. Assim, cada um dos seis estágios é definido por um padrão único de reatividade a um ou mais ensaios.
Esse sistema classifica em detalhes as fases iniciais da infecção e facilita o entendimento de qual teste ou fluxograma é mais indicado para
fazer o diagnóstico da infecção pelo HIV em diferentes situações. Segue a descrição de cada um destes estágios ( Tabela 4):
Tabela 4 – Classificação de Fiebig para Estagiamento Laboratorial da Infecção pelo HIV.
Estágio
0
I
II
III
IV
V
VI
RNA
+
+
+
+
+
+
Marcador
p24 Ag IE (3aG)
WB
+
+
+
+/+
Ind
+/+
+(-p31c)
+/+
+(+p31)
Duração em dias (IC 95%)
Individual
Cumulativo
10 (7-21)
10
7 (5-10)
17
5 (4-4)
22
3(2-5)
25
6 (4-8)
31
70 (40-122)
101
Sem limite de duração Sem limite de duração
Cohen et al. J. Infect. Dis. 2010, 202 (S2): S270-S277
•
Estágio 0 (ou período de eclipse): é caracterizado pela ausência de marcadores virais em amostras de sangue.
Esse período tem uma duração média de 10 dias, a partir da infecção até a primeira detecção de RNA viral;
•
Estágio I: o RNA viral é consistentemente detectável em amostras de sangue e nenhum
outro ensaio laboratorial é positivo. A duração média desse estágio é de 5 dias;
•
Estágio II: os testes para RNA viral e antígeno p24 são positivos, mas os anticorpos
estão ausentes (não reagente) no IE. A duração média desse estágio é de 5,3 dias;
•
Estágio III: RNA, antígeno p24 e IE de terceira geração (sensíveis à detecção de IgM anti-HIV) são reagentes, mas o
Western blot não mostra bandas específicas do HIV-1. Esse estágio é o mais curto e tem duração média de 3,2 dias;
•
Estágio IV: como o estágio III, mas com padrão indeterminado no Western blot, ou seja, a presença de bandas
específicas de HIV-1, mas que não preenchem os critérios de interpretação de WB positivo, que é definido pela
presença de duas de três bandas seguintes: p24, gp41 ou gp120/160. A duração média é de 5,6 dias;
135
•
Estágio V: como o estágio IV, mas com padrão positivo de Western blot, exceto pela ausência de reatividade
da proteína p31 (pol). Esse estágio é mais longo e o tempo médio até o aparecimento da p31 é de 69,5 dias;
•
Estágio VI: como o estágio V, mas com o padrão de reatividade do Western blot completo, incluindo a banda p31. A duração desse
estágio não é definida; no entanto, ele pode ser subdividido em dois períodos de infecção: recente e crônica. Essa subdivisão é
136
32
baseada em testes laboratoriais que exploram certas características dos anticorpos anti-HIV, como quantidade (concentração),
avidez e proporção. Dependendo do teste utilizado, a infecção recente tem duração de 120 a 180 dias após a infecção.
Os testes de quarta geração e os TR não foram incluídos na classificação de Fiebig, mas estudos posteriores demonstraram
que os testes de quarta geração podem detectar amostras do estágio II ou III, dependendo do fabricante do teste. Da mesma
forma, os TR de terceira geração podem detectar amostras no estágio II, III ou IV, dependendo do fabricante do TR.
Para os TR que utilizam fluido oral, não é possível determinar em que estágio da classificação de Fiebig eles se
encaixam, pois não existem painéis com amostras de FO de indivíduos em soroconversão para esse tipo de avaliação.
Figura 13 - Estágios da infecção recente pelo HIV-1. A análise de amostras de indivíduos
recentemente infectados pelo HIV-1 revelou que as primeiras semanas após a infecção podem ser
divididas em estágios com base no padrão de reatividade de diferentes ensaios laboratoriais.
Fase
Eclipse
I
II
Estágios de Fiebig
V
III IV
VI
RNA positivo (Teste Molecular)
RNA
viral no plasma (cópias por mL)
Antígeno p24 positivo (IE)
Anticorpo presente: IE de terceira geração positivo e WB negativo
10
6
10
5
10
4
10
3
10
2
10
1
Anticorpo presente: WB Indeterminado
Anticorpo presente: WB positivo, sem a presença da p31
Anticorpo presente: WB positivo,
com a presença da p31
10
20
30
40
50
100
Seguimento em dias da transmissão do HIV
(Modificado de: MCMICHAEL, A.; BORROW, P.; TOMARAS, G. D. et al. The imune response during acute
HIV-1 infection: clues for vaccine development. Nat. Rev., [S.l.], v. 10, p. 11-23, 2010).
5.2. Limitações do modelo de Fiebig
Esse modelo fornece estimativas para períodos de janelas diagnósticas tendo como referência testes habitualmente utilizados no
diagnóstico do HIV-1. Esse sistema de estagiamento tem aplicação direta para fins de diagnóstico, especialmente na construção de
fluxogramas para o diagnóstico da infecção pelo HIV nas fases aguda, recente e crônica; porém, apresenta limitações.
A primeira limitação, inerente à proposta de estagiamento laboratorial da infecção pelo HIV, é a dependência da atribuição de
um determinado estágio à sensibilidade do ensaio. Como a sensibilidade de qualquer categoria de ensaio depende do fabricante,
é possível que os resultados de determinados ensaios classifiquem a infecção em estágios diferentes. A segunda limitação é que
os pacientes geralmente se apresentam para o diagnóstico após a soroconversão e a curta duração dos estágios I a IV limita seu
137
uso. A terceira é que, embora raros, existem indivíduos nos quais a soroconversão tem curso prolongado, que pode durar entre
três e seis meses. Quarta; os dados desse modelo foram derivados de doadores de plasma que continuaram a se apresentar
para a doação, e consequentemente podem representar um grupo de indivíduos infectados sem sintomas agudos ou com
sintomas mais brandos. Portanto, pacientes que apresentam sintomatologia mais pronunciada da síndrome retroviral podem ter
níveis mais elevados de viremia e diferente ritmo de progressão da soroconversão, em comparação com os doadores de plasma.
138
33
Finalmente, uma limitação dessa classificação deve-se à utilização, no estudo, de ensaios sorológicos
desenvolvidos unicamente com proteínas do subtipo B do HIV-1. Devido às variações de sequências entre os
diferentes subtipos do HIV-1, é possível que o reconhecimento de proteínas do subtipo B por anticorpos de
indivíduos infectados por outro subtipo resulte em um estagiamento diferente.
Com essas ressalvas, o sistema de estagiamento laboratorial proposto fornece um quadro de referência para
saber quanto tempo esperar até que os marcadores virais tornem-se positivos durante a infecção recente pelo HIV.
139
34
6. FALHAS E ERROS NO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV
O diagnóstico da infecção pelo HIV é suscetível de falhas e erros. Com exceção do período de janela diagnóstica,
anteriormente discutido neste Manual, existem outras causas de falhas que podem excepcionalmente ocorrer quando se realiza o
diagnóstico da infecção pelo HIV. A primeira é a ocorrência de infecções causadas por cepas virais com variações genéticas que
não são detectadas pelos testes em uso corrente. Citamos, como exemplo, as modificações que foram feitas ao longo dos anos
em testes sorológicos para incluir antígenos do HIV-2 e do HIV-1 do grupo “O” (do inglês, outlier), que anteriormente não eram
detectados pelos testes disponíveis no mercado. O pronto reconhecimento dessas cepas pela comunidade científica e a rápida
resposta dos fabricantes no desenvolvimento de novos testes mais sensíveis e específicos são decisivos nesses momentos.
A segunda causa é a existência de indivíduos “imunosilenciosos”
G
(do inglês, immunosilents) que possuem níveis baixos ou mesmo
ausência de anticorpos específicos e, dessa forma, não são detectados nos testes sorológicos. Excetuando-se indivíduos com outras causas de
imunodeficiência, a ocorrência desses casos é muito rara, tornando esse tipo de falha desprezível no contexto de saúde coletiva. Outra exceção
são os indivíduos que cursam a infecção sem viremia, ou com viremia muito baixa, denominados de Controladores de Elite (do inglês, elite
controllers) e, devido a isso, podem não ser detectados pelos testes moleculares. Esses indivíduos, no entanto, possuem resposta imune humoral
intacta e não oferecem risco de não serem detectados quando submetidos a testes sorológicos.
Já os erros que ocorrem durante o processo de execução dos testes laboratoriais e suas causas são de origem humana ou
operacional. Estima-se que seja na fase pré-analítica que ocorram aproximadamente 60-70% dos erros laboratoriais. Assim sendo, a
adoção de boas práticas laboratoriais contribui para minimizar tais erros, melhorando a qualidade da amostra a ser testada. Esses erros
incluem a falta de calibração ou de manutenção dos equipamentos, a troca de amostras e a utilização de volumes (de amostra ou de
reagentes) distintos do preconizado pelo fabricante do conjunto diagnóstico. No ato da coleta, a utilização de etiquetas com código de
barras para a identificação das amostras, o uso dos tubos primários na testagem, a automação dos testes, a adoção de um programa de
qualidade e/ou de boas práticas de laboratório, assim como a participação sistemática em programas de Avaliação Externa da Qualidade
- AEQ, são fatores importantes na redução do erro no processo de testagem.
140
35
7. TECNOVIGILÂNCIA
A Tecnovigilância, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, do Ministério da Saúde – MS, tem por objetivo monitorar a
segurança sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e
produtos para diagnóstico de uso “in-vitro”). Consiste em um sistema de vigilância de eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT) de
produtos para a saúde na fase de pós-comercialização, e recomenda a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da
saúde da população. Considera-se EA aquele evento que causou dano à saúde de um usuário. Se, até o momento da notificação, o
problema observado no produto ainda não tiver causado nenhum dano à saúde, este deverá ser notificado como queixa técnica (QT).
O objetivo principal da Tecnovigilância é monitorar e, quando apropriado, verificar a segurança e o desempenho de produtos
para a saúde no período de pós-comercialização, com vistas a identificar eventos e desvios da qualidade que produzem ou
potencialmente podem produzir resultados inesperados ou indesejáveis, que afetam a segurança do paciente. Outro objetivo
importante é a coordenação nacional dessas atividades. As diversas competências dessa área da ANVISA/MS estão descritas
pela Portaria nº 593, de 25 de agosto de 2000, atualizada pela Portaria nº 406, de 14 de outubro de 2005.
Os EA e as QT de produtos para a saúde, na fase de pós-comercialização, podem ser notificados à
Tecnovigilância/ANVISA/MS pelo NOTIVISA. Trata-se de um sistema informatizado na plataforma web,
previsto pela Portaria n° 1.660, de 22 de julho de 2009, do Ministério da Saúde.
Podem utilizar o NOTIVISA os profissionais de serviços de saúde, ANVISA, Vigilâncias Sanitárias Estaduais e Municipais,
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Laboratórios de Saúde Pública, Universidades/Centros de Pesquisa, além dos
profissionais que atuam em drogarias e farmácias e em empresas detentoras de registro de produtos sob vigilância sanitária
(fabricantes, importadores e distribuidores) e os profissionais de saúde liberais. Para acessar o Sistema, é preciso se cadastrar
de acordo com a categoria do notificante. Por exemplo, profissional liberal deve se cadastrar como Profissional de Saúde, mas se
for um profissional vinculado a alguma instituição/empresa, deve ser providenciado o cadastro institucional. Os cidadãos poderão
notificar EA e QT por meio dos formulários próprios de notificação.
O sistema tecnovigilância da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA está disponível em: http://www.anvisa.gov.br/
hotsite/notivisa/apresenta.htm e a notificação avulsa em: http://www.anvisa.gov.br/sistec/notificacaoavulsa/notificacaoavulsa1.asp
141
36
8. FLUXOGRAMAS DE TESTAGEM PARA HIV
Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois testes, um para triagem e
um segundo, mais específico, para confirmar o resultado da triagem. A combinação mais utilizada, habitualmente denominada de
G
padrão- ouro , era realizada por meio de um IE de triagem seguido pelo Western blot (WB), como teste confirmatório.
Dois ou mais testes combinados, formando um fluxograma, têm o objetivo de aumentar o valor preditivo
G
G
positivo (VPP) de um resultado reagente no teste inicial . Na maioria das situações, o fluxograma mais
comumente utilizado inclui o emprego de testes em série ou sequenciais (fluxograma em série).
O resultado não reagente é liberado com base em um único teste - entretanto, caso persista a suspeita de
infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre é confirmado com um segundo teste diferente. Com base na especificidade dos
testes de triagem, dois resultados reagentes são utilizados para o diagnóstico da infecção. É importante ressaltar
que todos os indivíduos recém-diagnosticados devem realizar o exame de quantificação da Carga Viral - CV que,
na realidade, compõe um terceiro teste e cujo resultado ratifica a presença da infecção no indivíduo.
O fluxograma em série é lógico e custo-efetivo. O primeiro teste deve ser sempre o mais sensível, seguido por um segundo
teste mais específico, a fim de eliminar resultados falso-positivos. No caso de resultados discordantes, os testes devem ser
repetidos e, permanecendo a discordância, o indivíduo deve ser testado em uma data posterior - para confirmar ou descartar a
soroconversão recente. Finalmente, é importante selecionar a correta combinação de testes para garantir o diagnóstico preciso.
O constante aperfeiçoamento dos ensaios de laboratório e a consequente elevação da sensibilidade dos testes de triagem fez com
G
que os testes confirmatórios anteriormente utilizados não sejam mais adequados para confirmar a infecção em um indivíduo com
infecção recente pelo HIV. Ainda cabe destacar o surgimento de ensaios que permitem a utilização de outros fluidos corporais, como, por
exemplo, o fluido oral, e que oferecem importante alternativa para a ampliação do diagnóstico da infecção pelo HIV.
Por outro lado, ao definirmos o fluxograma como “um método para resolver um problema utilizando um número
definido de etapas”, fica claro que mais de um fluxograma será necessário para cobrir todas as necessidades de triagem e
confirmação da infecção pelo HIV nas diferentes configurações de testes e perfis de pacientes que esse diagnóstico
requer. Apresentamos a seguir cinco (5) fluxogramas de testagem para HIV, considerando diversas situações nas quais se
faz necessária a realização do diagnóstico da infecção, e fornecemos explicações para fundamentá-los.
Os fluxogramas de números 1, 2 e 3 são os preferenciais por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem
agilizar o diagnóstico da infecção, sendo também os que apresentam melhor custo-efetividade. Por esses motivos, o
DDAHV os indica como sendo os de primeira escolha nas situações em que está recomendada sua aplicação.
8.1.
Estratégias para o diagnóstico da infecção pelo HIV empregando Testes Rápidos
G
Em termos gerais, o teste rápido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que permite fornecer o resultado
durante o período da visita do indivíduo (consulta médica, atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA,
atendimento em domicílo, atendimento em unidade de testagem móvel, organização não governamental etc.). Uma vez
142
diagnosticado como portador da infecção pelo HIV, o indivíduo deve ser encaminhado prontamente para atendimento em
uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do SUS ou para um Serviço de Assistência Especializada (SAE).
É importante ressaltar que a sensibilidade de um determinado fluxograma para o diagnóstico da infecção pelo HIV é igual à
sensibilidade do primeiro ensaio utilizado no fluxograma. Por isso, deve-se observar que nenhum dos fluxogramas que emprega TR
melhora a sensibilidade do diagnóstico da infecção pelo HIV, em comparação com os fluxogramas que utilizam testes convencionais
143
37
equivalentes nas etapas Fiebig, e que cada estratégia terá a sensibilidade do primeiro teste utilizado no fluxograma. O emprego
de fluxogramas com TR amplia o acesso ao diagnóstico e permite a antecipação do início do tratamento, preservando, dessa
forma, o sistema imunológico do indivíduo infectado e reduzindo a transmissão, em concordância com a estratégia TasP (do
inglês, Treatment as Prevention), adotada como política nacional para o enfrentamento da epidemia pelo DDAHV.
144
38
Fluxograma 1
Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência com amostras de sangue.
Dois testes rápidos diferentes são usados sequencialmente, com amostras de sangue, com o objetivo de melhorar o valor preditivo
positivo do fluxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por punção da polpa digital ou por punção venosa em tubo
contendo anticoagulante. Esse fluxograma é indicado para ser aplicado nas situações definidas no item 4.2.1 - Situações e locais nas
quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilização de Testes Rápidos. Além de sangue total, a maioria
dos TR permite a utilização de soro ou plasma como amostra para a realização do teste. Leia atentamente as bulas/instruções/ guia de
uso do produto, que acompanham todos os conjuntos diagnósticos, antes de selecionar a amostra a ser testada.
Figura 14 - Fluxograma 1: TR1 + TR2: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes diferentes.
Amostra
(sangue)
Realizar Teste
Rápido 1 (TR1)
Válido?
sim
não
Repetir Teste
Rápido 1 (TR1)¹
Válido?
não
Resultado
Reagente?
sim
sim
Realizar Teste
Rápido 2 (TR2)
Válido?
sim
Resultado
Reagente?
não
não
não
Amostra
Não Reagente
para HIV³
Repetir Teste
Rápido 2 (TR2)¹
Primeira
discordância?
Coletar uma amostra por punção venosa e
encaminhá-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratório.
não
Válido?
sim
sim
Amostra
Reagente
para HIV²
sim
não
¹ Utilizar um conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação
diferente. ² Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (RNA HIV-1).
³ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
Legenda:
Processo predefinido.
Processo.
Exige uma tomada de decisão.
Finalizador.
Este fluxograma é indicado para ser utilizado nas situações descritas no item 4.2.1.
145
Fundamentação
No Fluxograma 1, dois testes rápidos são utilizados sequencialmente, ambos com amostras de sangue, com o objetivo de
melhorar o valor preditivo positivo desse fluxograma. É importante que o primeiro TR (TR1) tenha sensibilidade equivalente ou
superior ao segundo teste (TR2). O objetivo dessa estratégia é diferenciar os indivíduos que estão infectados (ambos TR1 e TR2
G
reagentes) daqueles que provavelmente tiveram um resultado falso-reagente no teste de triagem (TR1).
146
39
Procedimento
A amostra com resultado não reagente no teste rápido 1 (TR1) será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”. Em
caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta dessa amostra.
A amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser submetida ao teste rápido 2 (TR2). A amostra com
resultados reagentes no TR1 e no TR2 terá seu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV”.
A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 não terá seu resultado definido. Nesse caso,
devem-se repetir os dois testes; persistindo a discordância dos resultados, uma amostra deverá ser coletada
por punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
Um teste rápido só pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste válido. Para o teste ser
considerado válido, é necessária a presença visual de uma linha ou ponto na região controle (C) do teste. Caso o
resultado do TR1 ou do TR2 seja inválido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnóstico, se possível
com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado inválido, uma amostra deverá ser
coletada por punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
Desdobramentos do Fluxograma 1
O Fluxograma 1, com a utilização de dois TR, permite um rápido diagnóstico e imediato encaminhamento do indivíduo
para atendimento médico, em uma única visita ao serviço de saúde. Nessa ocasião, deverá ser solicitado o teste de
quantificação da Carga Viral do HIV (HIV-RNA). A Carga Viral, quando igual ou superior a 5.000 cópias/mL, confirma a
infecção pelo HIV. Na eventualidade da Carga Viral ser inferior a 5.000 cópias/mL, deve-se considerar a ocorrência de um
duplo resultado falso-positivo (TR1 e TR2) e a não infecção do indivíduo pelo HIV. Nessa situação, recomenda-se a
realização de um ensaio sorológico complementar, como o Western blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido para esclarecer
se se trata, de fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivíduo controlador de elite.
Os TR realizados presencialmente não requerem a coleta de uma segunda amostra, ou
seja, não é necessária a coleta de uma nova amostra para confirmar o resultado.
147
40
Fluxograma 2
Um teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) seguido por um teste rápido utilizando sangue (TR).
Neste fluxograma, dois testes rápidos de fabricantes diferentes são utlilizados sequencialmente, o primeiro com amostra de
fluido oral e o segundo com amostra de sangue, que pode ser obtida por punção da polpa digital ou por punção venosa, em tubo
contendo anticoagulante. Este fluxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de saúde, em campanhas de
testagem e em populações de alta vulnerabilidade. As amostras de FO oferecem baixo risco biológico.
Figura 15 - Fluxograma 2: TR-FO + TR.
Amostra
(Fluido Oral - FO)
Realizar Teste
Rápido 1 (TR1)
Válido?
sim
não
Repetir Teste
Rápido 1 (TR1)¹
Resultado
Reagente?
sim
Amostra
(Sangue)
Realizar Teste
Rápido 2 (TR2)
não
sim
Válido?
Válido?
Resultado
Reagente?
sim
sim
Amostra
Reagente
para HIV²
não
não
Amostra
Não Reagente
Repetir Teste
Primeira
para HIV³
Rápido 2 (TR2)¹
discordância?
sim
não
não
Coletar uma amostra por punção venosa e
encaminhá-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratório.
sim
não
Válido?
¹ Utilizar um conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação diferente.
² Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (RNA HIV-1).
³ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
Legenda:
Processo.
Finalizador.
Fundamentação
O Fluxograma 2 é uma variação do Fluxograma 1 que permite a utilização de uma amostra obtida de forma não invasiva, no qual o
primeiro TR é realizado em amostra de fluido oral e o segundo TR com uma amostra de sangue. Esse fluxograma foi idealizado para
melhorar o valor preditivo positivo do TR que utiliza uma amostra de fluido oral. O objetivo dessa estratégia é diferenciar os indivíduos que
estão infectados (ambos TR-FO e TR reagentes) daqueles que provavelmente tiveram um resultado falso-positivo no teste de triagem
(TR-FO). Deve-se considerar que, dependendo do fabricante do TR-FO, a janela de soroconversão do teste pode chegar a três
148
(3) meses após a infecção.
149
41
Procedimento
A conduta para a coleta da amostra de fluido oral deve seguir rigorosamente as recomendações do fabricante.
A amostra com resultado não reagente no teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”.
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta dessa amostra.
A amostra com resultado reagente no TR-FO deverá ser submetida ao teste rápido utilizando sangue (TR). A amostra
com resultados reagentes no TR-FO e no TR terá seu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV”.
Um teste rápido só pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste válido. Para o teste ser
considerado válido é necessária a presença de uma linha ou ponto na região controle (C). Caso o resultado do TR1
ou do TR2 seja inválido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnóstico, se possível com um lote
distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado inválido, uma amostra deverá ser coletada por
punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
A amostra com resultados discordantes entre TR-FO e TR não terá seu resultado definido. Ambos os
testes deverão ser repetidos. Persistindo a discordância, uma amostra deverá ser coletada por punção
venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
Desdobramentos do Fluxograma 2
O Fluxograma 2, com a utilização de dois TR, permite um rápido diagnóstico e imediato encaminhamento do indivíduo para
atendimento médico. Nessa ocasião, é solicitada a quantificação da Carga Viral do HIV (HIV-RNA). A Carga Viral igual ou
superior a 5.000 cópias/mL confirma a infecção pelo HIV. Na eventualidade de a Carga Viral ser inferior a 5.000 cópias/mL, devese considerar a ocorrência de um duplo resultado falso-positivo (TR-FO e TR) e a não infecção do indivíduo pelo HIV. Nessa
situação, recomenda-se a realização de um ensaio sorológico complementar, como o Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot
Rápido para esclarecer se se trata, de fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivíduo controlador de elite.
Os TR realizados presencialmente não requerem a coleta de uma segunda amostra, ou
seja, não é necessária a coleta de uma nova amostra para confirmar o resultado.
8.2. Propostas de estratégias de testagem em laboratórios
A testagem laboratorial é utilizada para triagem e confirmação de amostras, assim como para a confirmação de
amostras encaminhadas após teste de triagem reagente ou com resultados discordantes nos Fluxogramas 1 e 2.
Cada vez mais, os imunoensaios (IE) empregados estritamente em laboratório (e alguns TR) detectam qualquer classe de
anticorpos anti-HIV, incluindo IgM, o que melhora a sensibilidade analítica. Como discutido no item 5 - Sistema de estagiamento
laboratorial da infecção recente pelo HIV: Classificação de Fiebig, na fase inicial da infecção estes IE apresentam maior
sensibilidade do que os testes complementares do tipo Western Blot (WB), Imunoblot (IB) e Imunoblot Rápido (IBR).
Além disso, os IE de quarta geração, que detectam simultaneamente antígeno e anticorpo, e os testes moleculares, de
amplificação de ácidos nucleicos (NAT), oferecem alternativas para a detecção cada vez mais precoce da infecção pelo
HIV. Os fluxogramas propostos com testes utilizados em laboratório incorporaram essas considerações, e oferecem
opções que podem ser selecionadas dependendo da capacidade do laboratório e contexto clínico.
Todos os IE utilizados devem possuir antígenos do HIV-1, incluindo o grupo “O”, e do HIV-2.
150
42
Fluxograma 3
Triagem com Imunoensaio de 4ª Geração e Teste Molecular como Teste Complementar/Confirmatório.
G
O Fluxograma 3 utiliza um imunoensaio de 4ª geração (IE4ªG) como teste de triagem, e um teste molecular como teste
complementar para amostras reagentes na triagem. O IE deve possuir, além de antígenos do HIV-1, também antígenos do HIV-1
grupo “O” e do HIV-2. O IE de triagem, apesar de ser de 4ª geração, é menos sensível do que o teste molecular confirmatório.
Portanto, amostras reagentes no teste de triagem e positivas no teste molecular representam infecção pelo HIV. No entanto, uma
amostra reagente no IE de triagem, mas negativa no teste molecular, pode representar infecção pelo HIV-2 ou indicar infecção
G
em um indivíduo com Carga Viral abaixo do limite de detecção . Esta última situação pode ocorrer também em indivíduos em
tratamento com antirretrovirais (ARV) ou em indivíduos denominados controladores de elite. O diagnóstico desses indivíduos
pode ser realizado com um teste sorológico confirmatório (WB/IB/IBR).
O Fluxograma 3 é o que permite o diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV.
a
Figura 16 - Fluxograma 3: IE4 G + Teste Molecular.
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar
IE
4ªG (T1)
Resultado
Reagente?
não
Amostra
Não Reagente
para HIV¹
sim
Realizar Teste
Molecular
(T2)
Resultado
≥ 5.000
não
cópias/ml?
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR
(T3)
sim
Amostra Reagente
Resultado
para HIV²
Reagente?
não
Resultado
Não Reagente?
não
Resultado
Indeterminado¹
sim
Amostra
Não Reagente
para HIV¹
sim
¹ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta
151
desta amostra.
² Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4ªG para concluir o resultado.
Legenda:
Processo.
Finalizador.
152
Fluxograma 3
a
IE4 G
Triagem
Confirmatório TM
0
xxx
I
II
III
IV
V
43
VI
xxx
Legenda:
Estágio Fiebig em que o ensaio é positivo
Estágio Fiebig em que o ensaio não apresenta reatividade
xxx
Amostras que não serão submetidas aos testes complementares/confirmatórios
Fundamentação
O Fluxograma 3 utiliza um IE4ªG como teste de triagem e um teste molecular como teste complementar para amostras
reagentes na triagem e, a exemplo do Fluxograma 4 a seguir, aumenta a chance de podermos realizar um diagnóstico de
infecção recente pelo HIV. O emprego de um IE de triagem seguido por um teste molecular evita o uso de testes
complementares do tipo WB, IB e IBR e elimina resultados negativos ou indeterminados desses testes.
A principal limitação do teste molecular é a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos, quando utilizados
para fins diagnósticos, tendo em vista que a especificidade varia de acordo com o conjunto diagnóstico utilizado. Em sua
maioria, resultados falso-positivos tendem a apresentar resultados muito próximos ao limite de detecção do ensaio. Esse
perfil requer a repetição do teste para afastar a possibilidade de ocorrência de resultados falso-positivos. O DDAHV
sugere cautela para essas situações e recomenda que, para fins diagnósticos, os testes moleculares quantitativos que
apresentarem número de cópias inferior a 5.000 cp/mL, uma nova amostra seja coletada para repetição do ensaio.
Uma situação que merece especial atenção é aquela em que ocorre um resultado falso-positivo no IE de triagem, tendo como
consequência natural um teste molecular negativo. Trata-se de um padrão de resultados semelhante ao que pode ocorrer com
G
indivíduos controladores de elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relação DO/CO baixa, enquanto
que indivíduos controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relação DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado não reagente no IE de 4ª geração (IE4ªG) será definida como: “Amostra
Não Reagente para HIV”. O laudo deverá ser liberado com a seguinte ressalva: “Em caso de suspeita de
infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra”.
A amostra com resultado reagente no IE4ªG deverá ser submetida ao teste molecular. A amostra com resultados reagente no IE4ªG
e detectável (no caso da utilização de ensaio qualitativo) ou com número de cópias igual ou superior a 5.000 cópias/mL (para fins
diagnósticos no caso da utilização de ensaio quantitativo) terá seu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV”.
O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: “Para comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda
amostra deverá ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3 para o Diagnóstico Laboratorial da Infecção
pelo HIV em Indivíduos com Idade acima de 18 meses”. Esta segunda amostra deverá ser colhida o mais rapidamente
possível e deverá ser testada preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
É responsabilidade do profissional de saúde que atender o indivíduo solicitar e identificar o pedido do
exame como segunda amostra, e do laboratório ou do serviço de saúde registrá-la como tal para a finalização
do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses.
153
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado deverá ser liberado como:
“Amostra Reagente para o HIV”. O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: “Resultado definido
o
com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria n 29 de 17 de dezembro de 2013”.
154
44
A amostra com resultado inferior a 5.000 cópias/mL ou indetectável no ensaio molecular não terá o seu resultado definido.
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV-1, a amostra deverá ser submetida ao ensaio de Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot
Rápido. A amostra com resultado reagente no Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido terá seu resultado definido como
“Amostra Reagente para HIV”. O laudo laboratorial deverá reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos
testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rápido e incluir a seguinte ressalva: “Para comprovação do diagnóstico laboratorial,
uma segunda amostra deverá ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3 para o Diagnóstico Laboratorial da
Infecção pelo HIV em Indivíduos com Idade acima de 18 meses”. Esta segunda amostra deverá ser colhida o mais rapidamente
exame como segunda amostra, e do laboratório ou do serviço de saúde registrá-la como tal para a
finalização do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses.
o
com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria n 29 de 17 de dezembro de 2013 ”.
A amostra com resultado negativo ou indeterminado no Western Blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rápido terá seu resultado
definido como “Amostra Indeterminada para HIV”. É obrigatória a liberação desse resultado e o laudo laboratorial deverá incluir a
seguinte ressalva: “Persistindo a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da
coleta desta amostra”. A nova amostra deverá ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo
local em que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permaneça indeterminado, devese considerar a possibilidade de infecção pelo HIV-2. Nesse caso, o DDAHV deverá ser contatado para orientar quanto aos
procedimentos para o envio da amostra ao Laboratório de Referência Nacional para HIV-2, com vistas à confirmação da infecção.
Laudos
Além das informações citadas anteriormente, os laudos devem conter os resultados de todos os testes realizados e deverão
ser expressos o resultado numérico da amostra, o ponto de corte (cut-off) e a unidade de medição do método utilizado, quando
os resultados forem reagentes ou indeterminados, excetuando-se os resultados obtidos por testes cuja leitura é visual. Os testes
moleculares quantitativos devem conter o número de cópias/mL e a escala logarítmica em base 10.
Considerações para a utilização do Fluxograma 3
Existem três situações nas quais esse fluxograma necessita que testes adicionais sejam realizados para a definição do diagnóstico:
o
1 Em indivíduos controladores de elite que desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar
Carga Viral inferior a 5.000 cópias/mL, levando a um resultado falso-negativo;
o
2 Embora os IE4ªG detectem anticorpos anti-HIV-2, alguns testes moleculares não são desenvolvidos para detectar o ácido nucleico do HIV2. Portanto, havendo suspeita de infecção pelo HIV-2, o DDAHV deverá ser contatado para encaminhar a resolução do diagnóstico;
o
3 Em amostras que apresentarem resultado falso positivo no teste 1 - teste de triagem.
155
45
Fluxograma 4
Triagem com Imunoensaio de 3ª Geração e Teste Molecular como Teste Complementar/Confirmatório.
O Fluxograma 4 utiliza um imunoensaio de 3ª geração (IE3ªG) como teste de triagem e oferece a opção de utilizar um teste
molecular como teste complementar/confirmatório para amostras reagentes na triagem. Os Fluxogramas 3 e 4 diferem na
geração do IE utilizado na etapa inicial. O IE deve possuir além de antígenos do HIV-1, também antígenos do HIV-1 grupo “O” e
do HIV-2. Nesse fluxograma, o IE de triagem é menos sensível do que o teste molecular. Portanto, amostras reagentes no teste
de triagem e detectáveis (qualitativo) ou com contagem igual ou superior a 5.000 cópias/mL (quantitativo) no teste molecular,
representam infecção pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no IE de triagem, mas negativa no teste molecular, pode
representar infecção pelo HIV-2 ou indicar infecção em um indivíduo com Carga Viral abaixo do limite de detecção. Esta última
situação pode ocorrer em indivíduos em tratamento com ARV ou em indivíduos denominados controladores de elite.
a
Figura 17 - Fluxograma 4: IE3 G + Teste Molecular.
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar
IE
3ªG (T1)
Resultado
Reagente?
não
Amostra
Não Reagente
para HIV¹
sim
Realizar
Teste Molecular
(T2)
Resultado
≥ 5.000
não
cópias/ml
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR
(T3)
sim
Amostra Reagente
para HIV²
Resultado
Reagente?
não
Resultado
Não Reagente?
não
Resultado
Indeterminado¹
sim
Amostra
Não Reagente
para HIV¹
sim
¹ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da
156
coleta desta amostra.
² Coletar segunda amostra e repetir o IE de 3ªG para concluir o resultado.
Legenda:
Processo.
Finalizador.
157
46
Fluxograma 4
0
a
Triagem IE3 G
Confirmatório TM
xxx
I
II
xxx
xxx
III
IV
V
VI
Legenda:
xxx Amostras que não serão submetidas aos testes complementares/confirmatórios
Fundamentação
Esse fluxograma apresenta a opção de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatório, e também um ensaio de
triagem, que detecta anticorpos das classes IgM e IgG e inclui antígenos do HIV-2 e HIV-1 grupo “O”. Esse fluxograma representa um
avanço para os laboratórios que realizam em sua rotina testes moleculares qualitativos ou quantitativos para a detecção/monitoramento
da infecção pelo HIV. A principal vantagem do teste molecular nesse fluxograma, em relação ao Fluxograma 5 a seguir, é o potencial de
eliminar resultados negativos ou indeterminados de testes complementares do tipo WB, IB e IBR.
A principal limitação do teste molecular é a possibilidade de ocorrência de resultados falso-positivos, quando utilizados
para fins diagnósticos, tendo em vista que a especificidade varia de acordo com o conjunto diagnóstico utilizado. Em sua
maioria, os resultados falso-positivos tendem a apresentar resultados muito próximos ao limite de detecção do ensaio.
Esse perfil requer a repetição do teste para afastar a possibilidade de resultado falso-positivo. O DDAHV sugere cautela
para essas situações e recomenda que, para fins diagnósticos, com a utilização de testes moleculares quantitativos com
número de cópias inferior a 5.000 cp/mL uma nova amostra seja coletada para repetição do ensaio.
Uma situação que merece especial atenção é aquela em que ocorre um resultado falso-positivo no IE de triagem, tendo como
consequência natural um teste molecular negativo. Trata-se de um padrão de resultados semelhantes ao que pode ocorrer com
indivíduos controladores de elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relação DO/CO baixa, enquanto que
indivíduos controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relação DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado não reagente no IE de 3ª geração (IE3ªG) será definida como: “Amostra
A amostra com resultado reagente no IE3ªG deverá ser submetida ao Teste Molecular. A amostra com resultado reagente no IE3ªG e
detectável (no caso da utilização de ensaio qualitativo) ou com número de cópias igual ou superior a 5.000 cópias/mL (para fins
diagnósticos no caso da utilização de ensaio quantitativo) terá seu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV”.
O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: “Para comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda
exame como segunda amostra, e do laboratório ou do serviço de saúde registrá-la como tal para a
158
finalização do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses.
o
159
47
A amostra com resultado inferior a 5.000 cópias/mL ou indetectável no ensaio molecular não terá o seu resultado definido.
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV-1, a amostra deverá ser submetida ao ensaio de Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot
Rápido. A amostra com resultado reagente no Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido terá seu resultado definido como
“Amostra Reagente para HIV”. O laudo laboratorial deverá reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos
testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rápido e incluir a seguinte ressalva: “Para comprovação do diagnóstico laboratorial,
uma segunda amostra deverá ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 4 para o Diagnóstico Laboratorial da
Infecção pelo HIV em Indivíduos com Idade acima de 18 meses”. Esta segunda amostra deverá ser colhida o mais rapidamente
possível, e deverá ser testada, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
exame como segunda amostra, e do laboratório ou do serviço de saúde registrá-la como tal para a finalização
do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses.
o
A amostra com resultado negativo ou indeterminado no Western blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rápido terá seu resultado
definido como “Amostra Indeterminada para HIV”. É obrigatória a liberação desse resultado e o laudo laboratorial deverá incluir a
seguinte ressalva: “Persistindo a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada, 30 dias após a data da
coleta desta amostra”. A nova amostra deverá ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo
local em que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permaneça indeterminado, devese considerar a possibilidade de infecção pelo HIV-2. Nesse caso, o DDAHV deverá ser contatado para orientar quanto aos
procedimentos para o envio da amostra ao Laboratório de Referência Nacional para HIV-2, com vistas à confirmação da infecção.
Laudos
Considerações para a utilização do Fluxograma 4
Existem três situações nas quais esse fluxograma necessita que testes adicionais sejam realizados para a definição do diagnóstico:
o
1 Em indivíduos controladores de elite que desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar
Carga Viral indetectável ou muito baixa, levando a um resultado falso-negativo;
o
2 Embora o IE3ªG detecte anticorpos anti-HIV-2, alguns testes moleculares não são desenvolvidos para detectar o ácido nucleico do
HIV-2. Portanto, havendo suspeita de infecção pelo HIV-2, o DDAHV deverá ser contatado para encaminhar a resolução do diagnóstico;
o
3 Em amostras que apresentarem resultado falso positivo no teste 1 - teste de triagem.
160
48
Fluxograma 5
Triagem com Imunoensaio de 3ª Geração e Western blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido
como Teste Complementar/Confirmatório.
O Fluxograma 5 é a representação do fluxograma convencional e atualmente não representa um avanço no esforço de
tornar o diagnóstico do HIV mais precoce, preciso e com custo mais acessível. O único avanço oferecido é a indicação de
que, quando possível, seja realizado um teste molecular nas amostras que apresentarem resultado indeterminado ou
discordante entre os testes. Esse fluxograma oferece a opção de utilizar um imunoensaio de 3ª geração como teste de
triagem e um teste sorológico complementar/confirmatório do tipo WB/IB/IBR para amostras reativas na triagem. Cabe
ressaltar que o IE de triagem é mais sensível do que os testes complementares (WB/IB/IBR).
a
Figura 18 - Fluxograma 5: IE3 G + WB/IB/IBR.
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE 3ªG (T1)
Resultado
Reagente?
não
Amostra
Não Reagente
para HIV¹
não
Realizar Teste
Molecular?
sim
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR (T2)
Resultado
Reagente?
sim
sim
Amostra Reagente
Resultado
para HIV³
≥ 5.000
cópias/ml?
não
Amostra
Indeterminada
para HIV²
Amostra
não
Indeterminada
para HIV¹
sim
¹ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta
desta amostra.
² Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra após 30 dias da data da coleta. ³
161
Coletar segunda amostra e repetir o IE de 3ªG para concluir o resultado.
Legenda:
Processo.
Finalizador.
162
49
Fluxograma 5
Triagem
Complementar
Complementar
Teste
a
IE 3 G
WB
TM
0
I
II
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
III
IV
V
VI
xxx
xxx
Legenda:
Estágio Fiebig equivalente a WB indetermindado
xxx
Amostras que não serão submetidas aos testes complementares/confirmatórios
Fundamentação
Diante dos avanços tecnológicos, esse fluxograma apresenta limitações, apesar de ter tido uma ampla
utilização. No entanto, se acrescido de um teste molecular para amostras negativas ou indeterminadas, torna o
diagnóstico mais precoce e preciso; porem, é mais oneroso do que os fluxogramas anteriormente apresentados.
Procedimento
a
A amostra com resultado não reagente no IE de 3ª geração (IE3 G) será definida como: “Amostra
a
A amostra com resultado reagente no IE3 G deverá ser submetida ao Western Blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rápido.
a
A amostra com resultados reagentes no IE3 G e no WB/IB/IBR terá seu resultado definido como: “Amostra Reagente para
HIV”. O laudo laboratorial deverá reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot,
Imunoblot e Imunoblot Rápido e incluir a seguinte ressalva: “Para comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda
possível, e deverá ser testada, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
o
a
G
No caso de ocorrer resultado indeterminado no IE3 G, deve-se solicitar uma nova amostra do paciente
e reiniciar o
fluxograma. Persistindo o resultado indeterminado com a nova amostra, deve-se considerar a possibilidade da utilização de um
fluxograma que inclua a realização de testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definição do diagnóstico.
a
Amostra com resultado reagente no IE3 G e resultado indeterminado ou não reagente no WB/IB/IBR terá seu resultado
definido como “Amostra Indeterminada para HIV”. Deve-se considerar a possibilidade da utilização de um fluxograma que inclua
a realização de testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definição desse diagnóstico. Caso o teste molecular não
possa ser realizado, deve-se liberar o resultado e o laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: “Persistindo a suspeita
de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada, 30 dias após a data da coleta desta amostra”.
O IBR é um teste rápido, e como todo teste rápido somente pode ter seu resultado interpretado se for válido. Isso significa
presença de linha na janela de leitura do controle (C). Caso se opte pela utilização desse teste e ocorrer resultado inválido, devese repetir o teste com o mesmo conjunto diagnóstico, se possível com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente.
Persistindo o resultado inválido, uma nova amostra deverá ser coletada para esclarecer o diagnóstico.
163
Laudos
164
50
9. Estratégias para identificação precoce da infecção
pelo HIV em crianças menores de 18 meses
A identificação precoce da criança infectada verticalmente é essencial para o início da terapia antirretroviral, para a
profilaxia das infecções oportunistas e para o manejo das intercorrências infecciosas e dos distúrbios nutricionais.
A passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro trimestre de
gestação, interfere no diagnóstico sorológico da infecção vertical. Os anticorpos maternos podem persistir até os 18
meses de idade. Portanto, métodos que realizam a detecção de anticorpos não são recomendados para o
diagnóstico em crianças menores de 18 meses de idade, sendo necessária a realização de testes moleculares,
como a quantificação do RNA viral (Carga Viral), disponibilizada pela DDAHV do Ministério da Saúde.
A Carga Viral, para fins diagnósticos em crianças com idade inferior a 18 meses deve ser
realizada considerando as indicações a seguir relacionadas:
1. A primeira Carga Viral deve ser colhida com quatro (4) semanas de vida ou
preferencialmente seis (6) semanas, se a criança tiver recebido profilaxia antirretroviral;
2. Em recém-nascidos sintomáticos, a Carga Viral pode ser colhida em qualquer momento;
3. Deve-se realizar, imediatamente, a primeira Carga Viral em crianças que foram amamentadas;
4. Em crianças cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a quatro
meses, a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mínimo de um mês;
5.
Caso a Carga Viral tenha um resultado detectável, esta deve ser repetida com nova amostra assim que
possível. Se a segunda Carga Viral também for detectável, considera-se a criança como infectada pelo HIV;
6. Caso a primeira Carga Viral tenha um resultado indetectável, esta deverá ser repetida após o 4° mês
de vida. Se a segunda Carga Viral também for indetectável, considera-se a criança não infectada;
7. Resultados positivos com Carga Viral abaixo de 5.000 cópias/mL devem ser
cuidadosamente analisados, devido à possibilidade de um resultado falso-positivo;
8. A documentação da sororeversão da criança não infectada pelo HIV deve ser realizada com uma
sorologia para HIV não reagente após 18 meses. A proporção de crianças que sororevertem em até
12 meses de idade é de 95%, ficando a critério médico a solicitação de sorologia nessa idade;
9.
Em raras situações, crianças não infectadas pelo HIV podem apresentar anticorpos maternos residuais até 24 meses de vida
(sororevertores tardios). Essas crianças geralmente apresentam o IE reagente, mas o teste confirmatório (WB, IB ou IBR)
indeterminado. Nessas situações, deve-se repetir a sorologia até a obtenção de resultado não reagente.
Para o manejo clínico de crianças confirmadamente infectadas e esclarecimento de outras dúvidas quanto ao diagnóstico
infantil, deve-se consultar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Pediatria, disponível em www.aids.gov.br
165
51
10. SITUAÇÕES ESPECIAIS DO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV
10.1. Recomendação para Diagnóstico de Infecção Aguda pelo HIV-1
Essa recomendação está indicada para os casos nos quais o médico suspeita de infecção aguda pelo HIV. Nessas
situações, a detecção da infecção pelo HIV, imediatamente após o período de eclipse, pode fornecer informação
importante por permitir a imediata instituição da terapia antirretroviral e, potencialmente, evitar a disseminação do HIV.
a
Havendo suspeita clínica de infecção aguda pelo HIV, a amostra deve ser submetida a um IE de 4 geração. Em
caso de resultado reagente no IE4ªG, a amostra deve ser submetida ao Fluxograma 3. Em caso de amostra não
reagente no IE4ªG, a amostra deve ser submetida a um teste molecular. Os seguintes resultados podem ocorrer:
a) Em caso de resultado igual ou superior a 5.000 cópias/mL (ensaio quantitativo) ou detectável (ensaio qualitativo), o
resultado deverá ser confirmado em uma nova amostra, a ser obtida 30 dias após a data da coleta da primeira amostra. A nova
amostra deve ser testada com um ensaio capaz de detectar anticorpos (IE, WB, IB ou IBR), seguindo-se as recomendações dos
Fluxogramas 3, 4 ou 5. É importante o acompanhamento do paciente até que ocorra a soroconversão para concluir o diagnóstico.
b) Em caso de resultado inferior a 5.000 cópias/mL (ensaio quantitativo) ou indetectável (ensaio qualitativo), a amostra
será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”. O laudo deverá ser liberado com a seguinte ressalva: “Em caso
de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra”.
10.2. Recomendações para Diagnóstico da Infecção pelo HIV-2
A testagem para HIV-2 deve ser considerada sempre nos casos em que um indivíduo
apresente suspeita epidemiológica de risco pelo HIV-2, como:
a)Parcerias sexuais de países onde o HIV-2 é endêmico;
b) Parcerias sexuais sabidamente infectadas pelo HIV-2;
c)Transfusão de sangue ou injeções com agulhas não estéreis em países onde o HIV-2 é endêmico;
d)Compartilhamento de agulhas com indivíduos de um país onde o HIV-2 é endêmico ou
com uma pessoa conhecida por estar infectada com HIV-2;
e)Filhos de mulheres que têm fatores de risco para o HIV-2.
Também se deve suspeitar de infecção pelo HIV-2 nos seguintes casos:
a) Suspeita clínica de aids, na ausência de um teste positivo para anticorpos anti-HIV-1, ou um WB para
HIV-1 com os padrões indeterminados incomuns, tais como gag p55, p24 ou p17, mais bandas da
polimerase p66, p51 (transcriptase reversa) ou p31 (integrase);
+
b) Pacientes com Carga Viral indetectável com sintomatologia ou contagem de linfócitos T CD4 decrescente;
c)Teste sorológico de triagem positivo e WB ou teste molecular negativo, sempre que houver um elo
epidemiológico com países endêmicos para HIV-2;
d)Testes sorológicos que indiquem reatividade para a proteína gp36 ou gp105 do HIV-2.
166
Em qualquer um desses casos de suspeita de infecção pelo HIV-2, o DDAHV deverá ser
contatado para encaminhar a resolução do diagnóstico.
168
53
REFERÊNCIAS
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