prefácio exame clínico do paciente com distúrbios músculo

Transcrição

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
www.cboo.com.br / e-mail: [email protected]
L.E.R.
EXAME CLÍNICO DO PACIENTE COM DISTÚRBIOS
MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS
PREFÁCIO
Dr. Sergio Nicoletti
Avaliar um paciente portador de distúrbios
musculoesqueléticos associados ao trabalho
não é tarefa das mais fáceis que um médico
pode enfrentar porque, muitas vezes, não é
possível evidenciar lesões macroscópicas que
permitam estabelecer a clássica associação
que estamos acostumados a procurar entre
as queixas apresentadas e as mudanças
estruturais dos tecidos que os legitimam.
Enfrentar uma situação assim é sempre
difícil porque, com ou sem sinal de lesão
estrutural dos orgãos e tecidos acometidos,
precisamos decidir, no consultório, longe do
ambiente de trabalho do paciente, se as
tarefas executadas em sua vida diária
requerem esforços, se estes são repetitivos e
se existe nexo entre os distúrbios encontrados e o trabalho realizado. Temos que considerar a possibilidade de existirem doenças
concomitantes, como as endocrinopatias, as
pneumopatias, as doenças reumáticas, os
distúrbios ortopédicos antigos e um sem
número de possíveis fatores modificadores
da relação que exista entre uma doença,
considerada ocupacional e os fatores que a
desencadeiam, ou seja, suas causas.
Por isso, a primeira regra da boa avaliação médica do paciente com DMO, prescrita por Ramazzini, em 1700, é o médico que vai atender a um trabalhador não
deve se limitar a pôr a mão no pulso, com
pressa, assim que chegar, sem se informar
das suas condições. Não delibere de pé
sobre o que convém ou não convém fazer,
1
como se não lidasse com uma vida
humana.
Acredito que na maioria das pessoas, os
distúrbios musculoesqueléticos ocupacionais
se instalam em consequência de alterações
funcionais ainda não elucidadas, que ocorrem em nível molecular e acarretam alterações da estimulação, condução e recepção
neuronal, distúrbios dos mecanismos de
controle biológico de regeneração tissular e
outros eventos que se apresentam clinicamente como dor, inflamação, impotência
funcional e, nas situações mais graves,
alterações emocionais importantes.
As ciências biológicas já dispõem de recursos que permitem explorar melhor, em nível
funcional e molecular, os mecanismos possivelmente envolvidos na produção dos
DMO. No entanto, no presente momento,
tais recursos ainda não estão disponíveis
para emprego clínico, o que faz com que o
médico conte apenas com seu conhecimento
sobre semiologia do Aparelho Locomotor
para reunir evidências que fortaleçam a
tese de que existe doença na pessoa que
examina, mesmo que, no momento do
exame, não existam sinais físicos muito evidentes da doença.
Neste fascículo, vamos apresentar os principais processos que compõem uma avaliação
médica do Aparelho Locomotor, limitada
aos membros superiores, cíngulo escapular e
região cervical, sedes mais frequentes dos
distúrbios musculoesqueléticos associados ao
trabalho.
Por influência do uso, referimo-nos inicialmente ao termo LER para introduzir o
tema. No entanto, neste fascículo e nos que
virão a seguir, vamos utilizar o termo
Distúrbios Musculoesqueléticos Ocupacionais
(DMO) para referirmo-nos ao conjunto de
doenças que se associam às atividades
laborativas e provocam desarranjos no
Aparelho Locomotor.
Dezembro 96
Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002
INTRODUÇÃO AO EXAME DO APARELHO LOCOMOTOR DO PACIENTE PORTADOR DE DISTÚRBIOS
MUSCULOESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS (DMO)
QUEIXA PRINCIPAL,
HISTÓRICO DA DOENÇA E
ANTECEDENTES
Levantamento da situação atual da
doença do paciente e da sua evolução
cronológica.
Sergio Nicoletti
A avaliação ortopédica ocupacional
de um paciente com DMO, pode
ser, didaticamente, dividida em 5
processos clínicos:
Contato inicial.
Queixa principal, histórico da
doença e antecedentes.
lAvaliação preliminar da presença
do risco extrínseco (fatores
organizacionais).
lDeterminação da presença de
risco intrínseco e de doenças
associadas.
lExames complementares.
l
l
Esse é um momento importante
CONTATO INICIAL ENTRE O para ambos, médico e paciente. Para
MÉDICO E O(A) PACIENTE o médico, porque nenhuma outra
COM DMO
ocasião será tão propícia para estaEstabelecendo relação médicopaciente adequada.
Pacientes com distúrbios musculoesqueléticos ocupacionais crônicos
apresentam padrões de comportamento típicos. Ao entrar pela
primeira vez no consultório de um
médico, alguns deles são agressivos,
falam muito e deixam claro suas
posições de litígio com a empresa,
seu sofrimento com a doença e seu
desejo de recompensa material.
Outros(as) mal conseguem se
expressar, caminham para o interior
do consultório como se necessitassem
de um grande esforço para fazê-lo,
passam ao médico a impressão de
que abandonaram a vontade de viver.
Aqueles que estão começando a
apresentar os sintomas dolorosos
que prenunciam o desenvolvimento
dos DMO apresentam-se apreensivos, perguntam se isso é LER e
demonstram preocupação quanto ao
seu futuro na profissão que exercem.
belecer os vínculos positivos que,
obrigatoriamente, precisam existir
entre um paciente e seu médico.
Perder a chance de conquistar, na
primeira consulta, a confiança do
paciente, com uma atitude compreensiva, amável, atenciosa e firme, é,
no mínimo, estabelecer as bases
para o fracasso terapêutico.
Para o(a) paciente, por outro lado,
principalmente para o que sofre dor
intensa e disfunção crônica grave, as
expectativas quanto ao atendimento
inicial tendem a ser de esperança, de
busca por salvação. No entanto, sua
postura com relação ao médico não
é boa, principalmente pelas más
experiências prévias que muitos deles
já vivenciaram. Esse é o momento
ideal para surpreendê-lo com gestos
de atenção, respeito e interesse pelos
seus problemas.
A dor é o sintoma que predomina
na maioria dos pacientes com DMO.
No começo é difusa, mal caracterizada - sensação de peso, cansaço, ardor
- e aparece apenas no final das jornadas diárias de trabalho. Nessa
fase, os sinais objetivos estão
ausentes e os pacientes, com frequência, são considerados simuladores
ou portadores de somatização ou
neurose2. Com o passar do tempo e
a persistência dos fatores causais,
tende a aumentar a intensidade,
localizar-se ao redor de articulações,
como o punho, cotovelo, ombro, e a
persistir mesmo após a interrupção
do trabalho repetitivo.
De maneira geral, as manifestações
clínicas dos DMO tendem a apresentar características diferentes ao
longo do tempo de duração dos sintomas. A classificação em estágios
evolutivos permite agrupar os
pacientes de acordo com a intensidade dos sintomas e as dificuldades
terapêuticas encontradas. Permite
também que a comunicação entre as
várias instâncias envolvidas com a
atenção à saúde do trabalhador se
faça de maneira mais objetiva. Essas
vantagens formar reconhecidas pelo
INSS que, sob a denominação LER,
reconhece quatro estágios evolutivos
diferentes8.
2
ESTÁGIOS EVOLUTIVOS
DOS DMO
Estágio 1 - caracteriza-se pela ausência de sintomas e sinais objetivos.
Não existe dor propriamente dita.
Predominam as queixas vagas de
desconforto e peso nos braços, que
melhoram com o repouso, nos finais
de semana e nas férias. Os sintomas
não são nitidamente localizados e
atingem áreas envolvidas na movimentação e no posicionamento dos
membros superiores, como as regiões
cervicotorácica e os ombros. Os
objetos parecem mais pesados e
existem referências a pontadas e
agulhadas, que, apesar de incomôdas,
não interferem com a produtividade.
O exame clínico pode evidenciar
contratura e dolorimento à palpação
dos músculos cervicais e um certo
empastamento dos músculos da
cintura escapular, principalmente na
porção superior do trapézio. O tratamento adequado, quando instituído nesta fase, tem prognóstico bom.
Estágio 2 - A dor já é o sintoma
predominante. Aparece principalmente na segunda metade de uma
jornada de trabalho diário de oito
horas. É tolerável, mas começa a
prejudicar a produtividade. Frequentemente, os pacientes se queixam da
persistência de dor noturna. . Existe
referência comum a sensação de
inchação que não apresenta os
sinais objetivos da alteração mencionada. Mudanças no ritmo de produção, como ocorre nas épocas de
produção mais intensa, tendem a
produzir exarcebações agudas da
dor. Existe também um ritmo característico de aumento da dor do
começo para o final da semana. Na
segunda feira a dor é menos intensa
e só aparece no final da jornada de
3
trabalho. Do meio da semana em
diante, os sintomas aparecem mais
precocemente e aumentam de intensidade. Formigamento, calor e distúrbios discretos de sensibilidade tátil,
como sensações de aspereza e
dedos grossos, são queixas comuns
nessa fase. O exame físico da área
afetada pode evidenciar contraturas
musculares, dor a palpação profunda
e à mobilização das articulações
adjacentes. Quando o tratamento se
inicia nesta fase ou o paciente não
respondeu ao programa terapêutico
já instituído, o prognóstico, apesar
de favorável, torna-se menos promissor. É comum encontrar pacientes
que melhoraram com o tratamento
inicial e voltaram para o mesmo
posto de trabalho, passando a apresentar a situação acima descrita.
Estágio 3 - A dor torna-se mais
intensa, persistente e localizada. O
paciente não consegue manter sua
atividade profissional normal devido
à dor. O repouso atenua mas não
faz a dor desaparecer completamente.
Tentativas de mobilização das articulações adjacentes produzem dor
forte. É possível observar distúrbios
vasomotores, como pele quente, luzidia, sudorese, hiperemia. O espasmo
muscular é comum, principalmente
na região cervicotorácica. Podem
existir alterações da condução nervosa
em segmentos dos nervos periféricos
que atravessam os túneis osteofibrosos, no carpo, desfiladeiro torácico e
cotovelo. Até o presente momento,
o prognóstico de recuperação funcional das pessoas que atingem esse
estágio não é bom. Pacientes afastados do trabalho durante meses continuam sentido dor.
Estágio 4 - A dor é contínua e piora
com a mobilização dos segmentos
afetados. Gealmente existem vários
segmentos dolorosos à palpação. O
estado emocional do paciente está
claramente afetado. Isso faz com
que suas queixas e reações aos estímulos mecânicos originados pelas
manobras diagnósticas sejam
desproporcionais aos achados observados pelo exame físico. É possível
identificar, em alguns casos, hipotrofias
musculares, geralmente associadas a
sintomas sugestivos de compressão
nervosa em túneis osteofibrosos.
AVALIAÇÃO DO RISCO
PARA O DESENVOLVIMENTO
DE DISTÚRBIOS
MUSCULOESQUELÉTICOS
OCUPACIONAIS
A presença isolada de movimentos
repetidos, por si só , não é suficiente
para produzir lesões ou para desencadear os fenômenos clínicos associ1
ados aos DMO . Para que estes
aconteçam é necessário que existam
outros fenômenos associados.
Alguns desses fenômenos são provenientes de condições individuais dos
pacientes, sua herança genética, seu
perfil metabólico e de homeostase
tissular, a estabilidade mecânica de
suas articulações, etc. Tais fenômenos são aqui denominados
Fatores Intrínsecos.
Uma outra classe importante de fenômenos associados ao aparecimento
dos DMO são aqui denominados
Fatores Extrínsecos, porque sua presença depende de situações que não
estão diretamente associadas a cada
indivíduo e sim a fatores organizacionais que configuram a maneira de
executar uma determinada função, o
ritmo com que essa função é executada e os fatores psicossociais que
caracterizam o ambiente e relações
humanas no local em que se dá a
produção.
O conceito de dose-resposta também
é muito importante para a avaliação
das condições em que se encontra
um paciente com sintomas sugestivos
de DMO Constatada a possível
presença de fatores extrínsecos de
risco, é necessário saber se o tempo
e a intensidade de exposição (dose
de fatores extrínsecos ) aos quais a
pessoa foi submetida são suficientes
para produzir, no paciente, respostas
biológicas e emocionais diferentes
das esperadas para uma população
média, ou seja, é preciso avaliar se o
paciente apresenta suscetibilidade
(resposta dependente de fatores
intrínsecos) às condições de trabalho
que enfrenta.
ceitos básicos de ergonomia, capacitam o médico examinador a estimar
a dose de exposição a que um
paciente está sujeito, durante sua
jornada de trabalho.
Exemplos de fatores de risco extrínsecos em posto de computador:
- Funções ergonomicamente mal
concebidas - obrigam a pessoa que
as realiza a usar o próprio corpo de
maneira inadequada (fig. 1):
lRodar o pescoço para o lado.
lFletir os ombros.
lInclinar-se para alcançar o mouse.
lTeclado acima da altura do cotocelo.
lPunhos com desvios.
lUso de telefone apoiado no ombro.
lMonitor muito alto.
lCadeira inadequada.
DETERMINAÇÃO DA
PRESENÇA DE RISCO
INTRÍNSECO E DE
DOENÇAS ASSOCIADAS
O exame físico ortopédico voltado
para a detecção de estruturas comprometidas e de alterações biomecânicas que representam fatores
de risco.
O exame físico do paciente com suspeita de DMO deve obedecer aos
princípios estabelecidos na propedêutica do Sistema Musculoesquelético
e ainda contemplar alguns fatores
que podem ser resumidos como a
busca por sinais que permitam
identificar alterações que indiquem a
presença de fatores de risco.
AVALIAÇÃO PRELIMINAR
DA PRESENÇA DE RISCO
EXTRÍNSECO (FATORES
ORGANIZACIONAIS)
Estimativa de contribuição da tarefa
na produção dos DMO.
Situações organizacionais que representam risco para o trabalhador são
difíceis de serem avaliadas, com precisão, a partir de um consultório distante do local onde o paciente trabalha. No entanto, o médico atento
e interessado pode, mesmo estando
distante, formar uma idéia aproximada das condições de exposição e
de risco de doença enfrentadas por
uma determinada pessoa, levando-a
a descrever, com detalhes, os gestos
e as posturas que adota para desempenhar suas atividades. O confronto
dessas informações com o conhecimento de biomecânica e dos con-
extra de adaptação:
lCompetição exagerada.
lPressão como forma de obter resultados.
lMedo de perder o emprego.
lRelacionamento ruim SupervisorFuncionários.
lRelacionamento ruim FuncionáriosFuncionários.
- Organização do trabalho. - colocam as pessoas no seu limiar de
reserva funcional:
lUso do computador por muitas
horas seguida.
lFalta de pausas.
lPrazos muito curtos para conclusão
do trabalho.
lPicos de solicitação de trabalho.
lHoras extras muito frequente.
lFalta de poder para decisões relacionadas a tarefa.
lPrêmios por produtividade.
- Relações humanas inadequadas produzem estresse e necessidade
A exposição aos fatores de risco
extrínseco, por si só, não determina
o aparecimento de um alesão ou o
início dos sintomas associados aos
DMO. Para que a doença se instale,
é necessário que a resposta biológica
e emocional da pessoa exposta
tenham características que configurem falha de adaptação à situação
criada pelo trabalho que realiza.
Alguns dos fatores que favorecem as
falhas de adaptação física são:
Incapacidde funcional para
desempenhar tarefa que exija
força: o desempenho de atividades
4
que exigem força para sua realização
requer uma preparação especial,
voltada para o desenvolvimento de
capacitação física necessária para o
desenvolvimento de força muscular.
O aumento de força muscular, por
sua vez, depende não apenas de
mudanças bioquímicas e adaptações
que ocorrem na intimidade do tecido
muscular, mas também de mudanças
funcionais do sistema neuromotor
que produzem maior nível de excitação, facilitação e maior recruta9
mento de fibras . A avaliação manual
da força muscular de um paciente
ou o exame monitorizado com
dinamômetros especiais podem
fornecer, durante o exame físico,
oportunidades para a quantificação
da capacidade funcional para uma
determinada tarefa.
Limitação funcional para a execução de gestos repetitivos: movimentos repetitivos são sempre potencialmente perigosos. A capacidade
de executar repetidamente determinados gestos, com movimentos harmoniosos e sem concentração
exagerada de forças nas articulações,
depende de habilidades motoras
natas, de automação (aprendizado)
de gestos, alcançada com o treinamento, da capacidade biológica que
cada pessoa tem de reparar as perdas celulares normais, decorrentes
dos esforços mecânicos originados
das atividades diárias, etc. Este fator
pode ser modificado, dentro de limites fisiológicos, com programas de
treinamento voltados para o desenvolvimento gradual de certas habilidades motoras, de coordenação, etc.
No entanto, a manutenção de movimentos repetitivos por tempo prolongado, principalmente quando é
necessário força para executá-los,
5
representa um sério risco para a
saúde das pessoas que não tenham
sido preparadas para realizá-los, ou
que tenham uma capacidade funcional insuficiente.
Posturas viciosas: o corpo humano
é formado por conjuntos de segmentos funcional e anatomicamente diferentes uns dos outros. Para efeitos
didáticos, poderíamos considerar os
seguintes conjuntos funcionais:
1. cabeça e pescoço; 2. tronco e coluna
vertebral toracolombar; 3. cíngulo
escapular e membro superior;
4. cintura pélvica e membro inferior.
Apesar das diferenças anatômicas e
funcionais, cada um desses conjuntos, se relaciona com os demais de
maneira harmônica e integrada, permitindo a adoção de posturas e a
realização de movimentos. A postura, nós sabemos, é a base dos nossos
movimentos e depende, para sua
manutenção, de integração neuromotora e da endurance muscular. A
endurance é definida como a capacidade de um grupo muscular manter
ou contrações repetidas contra uma
determinada carga ou uma única
contração isométrica por um tempo
prolongado4. Força e endurance podem
ser desenvolvidas, dentro de limites
individuais, com programas de
treinamento adequados.
Compressão mecânica: os estreitamentos osteofibrosos constituídos
por polias e túneis por onde passam
nervos e tendões são considerados
pela maioria dos autores como fontes
de traumatismos repetitivos ocasionados por compressão mecânica e
atrito dos tendões contra superfícies
rígidas. A presença de sintomas e
sinais objetivos de compressão nesses
locais tem constituído indicação
para as cirurgias de liberação ao
nível do túnel do punho, cotovelo e
desfiladeiro torácico. Portanto é
importante saber explorar bem, do
ponto de vista semiológico, as regiões
onde existam tais conformações e
definir se um determinado paciente
apresenta anomalias que possam
representar risco.
A observação de desalinhamentos e
de desarmonia entre os diferentes
segmentos permite a detecção de
vícios posturais que podem ser ocasionados ou cronificados por posturas
viciosas. Desvios posturais produzem
sobrecargas em vários segmentos,
limitam a performance do trabalho
musculoesquelético, e predispõe as
pessoas às lesões e à dor.
O EXAME FÍSICO DA REGIÃO CERVICAL DO PACIENTE COM DMO
Eduardo Barros Puertas
José Carlos M. Chagas
Carlos Eduardo A. S. Oliveira
O exame deve ser realizado com o
paciente vestido de maneira a permitir a vizibilização de pescoço e da
cintura escapular. Ambiente calmo e
bem iluminado são importantes
requisitos para a realização adequada
do exame. Inicia-se o exame com a
inspeção estática, que deve incluir a
observação do alinhamento cervical
em relação ao tronco, a procura de
manchas e nódulos cutâneos (sugerem neurofibromatose) e a presença
de assimetrias musculares. Segue-se a
palpação minuciosa dos músculos
do pescoço, cadeias ganglionares
superficiais, pulsos arteriais e nervos
ocipitais (fig. 2).
Fig. 2
testes manuais de força muscular,
testes de reflexos de estiramento e
testes de sensibilidade tátil e
dolorosa.
Quanto à força muscular, considerase que pacientes com DMO podem
apresentar desequilíbrios discretos,
com predomínio dos grupos flexores
sobre os grupos extensores do pescoço. O registro destes desequilíbrios
pode ser feito anotando a presença
do desequilíbrio e do predomínio de
um grupo muscular sobre o outro.
Com relação aos níveis neurológicos
situados abaixo de C4, que podem
apresentar distúrbios importantes,
decorrentes de síndromes compressivas cervicais, utiliza-se a classificação
da American Spinal Injury Association, que divide a função neurológica motora em uma escala que vai de
0 a 5, conforme o quadro 1.
Gânglios linfáticos da face ântero-lateral
do músculo trapézio
Palpação do trapézio, desde a origem até a inserção
Fig.3
GRANDE
NERVO
OCIPITAL
Em seguida são realizados os testes
de avaliação manual da força dos
músculos do pescoço (fig. 3),
procurando identificar desequilíbrios
funcionais que possam ocasionar
sobrecargas dos grupos musculares
mais fracos. A identificação de pontos dolorosos é importante e o seu
registro minucioso oferece a possibilidade de tratamento eficaz e
parâmetro para controle da eficácia
terapêutica.
Quadro 1: Classificação da força
muscular, avaliada com teste manual.
Função
0
1
2
3
4
5
Sinal Clínico
Paralisia total
Contração visível ou palpável
Movimento ativo, amplitude
normal. força de gravidade
compensada
normal, contra gravidade, sem
carga
normal, contra carga moderada
normal, contra grande resistência (NORMAL.
Os testes neurológicos são realizados
obedecendo-se a distribuição metamérica dos nervos periféricos e de
suas raízes. As avaliações incluem
6
Os níveis
neurológicos
testados são14:
7
8
TESTES ESPECIAIS
TESTE DE COMPRESSÃO
(fig. 9): a compressão da coluna
cervical, obtida por força manual
cuidadosa, realizada pelo examinador, a partir da cabeça do paciente,
quando positiva, sugere a presença de
compressão foraminal de raízes
nervosas localizadas na região do
pescoço.
SINAL DE LERMITTE: o movimento de flexão forçada do pescoço
pode provocar dor e/ou alterações
de sensibilidade que se irradiam
para membros superiores ou membros inferiores. Tais sintomas podem
estar associados a síndromes compressivas da medula anterior (tumores)
ou a doenças desmielinizantes.
9
Teste de compressão da coluna cervical
EXAME FÍSICO DO OMBRO E CÍNGULO ESCAPULAR
DO PACIENTE COM DMO
Sergio Nicoletti
Benno Ejnisman
O ombro é responsável pela execução
da maior parte da movimentação e
do posicionamento do membro
superior no espaço. Por estar envolvido em todos os movimentos e nas
posturas do membro superior, o
ombro é uma das regiões que mais
frequentemente são acometidas pelos
DMO. Além disso, por estar situado
situações acima indicadas pode contribuir, concomitantemente, para o
aparecimento ou a piora da outra.
Assim, a dor decorrente da sobrecarga produzida por excesso de
horas trabalhadas pode ser agravada
pela presença de instabilidade glenoumeral e por deformidades congênitas, consideradas como fatores
de risco para o desenvolvimento de
DMO. Na avaliação do ombro, é
necessário utilizar testes clínicos
para pesquisar:
Fig. 10
Relações de contiguidade
e de inervação comum,
existentes entre as víceras
toráxicas e o ombro.
na importante região de transição
cervicotorácica, o ombro está rodeado
por vários órgãos cujas doenças
podem afetá-lo por contiguidade ou
mesmo podem produzir sintomas
referidos que confundem o médico e
os profissionais que tratam dos
DMO (fig. 10).
1. Compressão no desfiladeiro torácico.
2. Distúrbios funcionais do mecanismo escapulatorácico.
3. Processos dolorosos localizados
no espaço subacromial.
4. Instabilidade glenoumeral.
Os sinais e sintomas relacionados
com as doenças do ombro podem
ser, didaticamente, agrupados em
dor, instabilidade, restrição de
movimentos e deformidades, que,
por si só, não traduzem alterações
específicas, nem possuem significado
diagnóstico objetivo. Cada uma das
SÍNDROME DO
DESFILADEIRO TORÁCICO
As artérias e veias subclávia e axilar
e os troncos do plexo braquial,
durante sua passagem pela transição
cervicobraquial, podem ser comprimidos em vários pontos diferentes:
1. A artéria subclávia e o plexo braquial podem ser comprimidos no
triângulo formado pelos músculos
escalenos anterior e médio.
2. Mais distalmente, podem ser
comprimidos entre a clavícula e o
músculo subclávio, anteriormente,
e a primeira costela, posteriormente.
3. Ao progredir em direção caudal,
o feixe vasculonervoso pode ser
comprimido entre o processo
coracóide e o músculo peitoral
menor, anteriormente, e a membrana costocoracoideana, posteriormente.
Existem vários fatores que podem
contribuir para ocasionar a compressão:
Fatores dinâmicos: A elevação do
braço produz estreitamento do
espaço costoclavicular e também
tende a comprimir a artéria axilar
contra o processo coracóide. A inatividade produz diminuição do tônus
dos músculos cervicoescapulares e
permite que os ombros caiam, o
que contribui para comprimir as
estruturas vasculonervosas.
Fatores congênitos: A presença da
costela cervical diminui o espaço
por onde os vasos e nervos passam,
possibilitando o aparecimento de
sintomas de compressão. Outras
possíveis causas são as anomalias de
inserção dos músculos escalenos e
os desvios da coluna vertebral causados por escoliose.
Outros fatores: Podem ocorrer
pseudoartrose da clavícula com produção excessiva de calo ósseo, tromboses arteriais ou venosas e compressão direta ocasionadas por tumores
do ápice pulmonar, tumores, primári-
10
os ou metastáticos que
envolvam a coluna vertebral ou os
ossos adjacentes, etc.
Todos esses fatores podem produzir
compressões no desfiladeiro torácico
e dor com irradiação para o ombro
e apesar, de não constituírem
doença ortopédica, precisam ser
conhecidos e levados em consideração em um paciente com queixas
de cervicobraquialgia.
Existem 3 manobras que podem ser
utilizadas para detectar compressão
no desfiladeiro torácico:
MANOBRA DA HIPERABDUÇÃO
(WRITE): o paciente sentado realiza
hiperabdução dos ombros, enquanto
o examinador palpa as pulsações
radiais em ambos os lados. O teste é
considerado positivo quando, nas
condições descritas, ocorrem ou pioram os sintomas6.
TESTE DE HALSTEAD: o paciente
estende o pescoço e gira o rosto
para o lado contralateral, enquanto
o examinador traciona o seu braço
para baixo, ao mesmo tempo que
palpa as pulsações da artéria radial.
O aparecimento ou a piora dos sintomas torna o teste positivo.
TESTES PARA AVALIAÇÃO
DE DISTÚRBIOS DO
MECANISMO
ESCAPULOTORÁCICO
Denominamos mecanismos escapulotorácico o conjunto formado pela
escápula e pelos músculos responsáveis pela sua estabilização e movimentação contra o gradil costal (fig 12).
DISTÚRBIOS POSTURAIS
MANOBRA DE ADSON, (fig. 11):
é realizada com o paciente sentado,
com as mãos apoiadas sobre os
joelhos. Após realizar uma inspiração
profunda, a expiração é contida e o
paciente estende o pescoço e gira o
rosto em direção ao ombro contralateral, enquanto o examinador
palpa as pulsações da artéria radial,
no punho do paciente. O teste é
considerado positivo quando, ao
posicionar o braço, os sintomas são
reproduzidos. A diminuição, ou o
desaparecimento isolado das pulsações, não são considerados suficientes para estabelecer o diagnóstico da síndrome, pois muitas pessoas
assintomáticas, principalmente do
sexo feminino, podem apresentar
interrupção do pulso radial, nas
condições do teste7.
11
As dores cervicobraquiais podem
ser produzidas por desordens orgânicas e funcionais provocadas pelo
trabalho repetitivo e pelo aumento
da carga muscular estática que, por
sua vez, pode ser consequência de
posturas inadequadas ou de repetições
de movimentos por longos períodos
sem repouso suficiente. O exame
físico pode evidenciar alterações da
amplitude do movimento do
pescoço, espasmo do trapézio e a
presença de pontos gatilho, cujo
bloqueio com lidocaína produz melhora da dor. O tratamento eficaz
desses pacientes deve incluir o diagnóstico da disfunção presente, a
determinação dos fatores ergonômicos envolvidos e sua correção, bem
como um programa de reabilitação
adequado.
Representação esquemática do mecanismo
escapulotoráxico e sua relação com a articulação glenoumeral.
Tal mecanismo exerce um papel
importante na função global do
ombro, e os distúrbios que o comprometem acabam por atingir a
função do cíngulo escapular, como
um todo. Sede frequente de DMO,
a região escapulotorácica pode ser
avaliada, do ponto de vista funcional, pelas seguintes manobras:
1. Testes para o músculo trapézio
2. Teste para o músculo rombóide
3. Teste para o músculo serrátil
anterior
4. Ritmo escapulotorácico
TESTE PARA O
MÚSCULO TRAPÉZIO
O trapézio (fig 13.) é um músculo
muito grande que, do ponto de vista
funcional, pode ser dividido em três
porções3.
Trapézio superior: função - elevação
e rotação escapular ( em associação
com músculo elevador da escápula).
Trapézio médio: função - abdução
escapular (em conjunto com trapézio
inferior e rombóides).
TESTE PARA OS MÚSCULOS
SERRÁTEIS
Serrátil anterior: abdução e rotação
da escápula
Teste: (fig 15)
Trapézio inferior: função - abdução e
depressão escapular ( em conjunto
com rombóides).
TESTES PARA
LOCALIZAÇÃO DE
DISTÚRBIOS DO ESPAÇO
SUBACROMIAL
Fundamentos: O espaço subacromial é delimitado, superiormente pelo
arco coracoacromial, formado pela
porção anterior do acrômio, pelo
processo coracóide e pelo ligamento
coracoacromial que os une (fig. 17).
O paciente em posição ortostática, apóia as
mãos contra a parede e executa gesto de
empurrar. A insuficiência do serrátil permite a
elevação da escápula do lado afetado.
RITMO ESCÁPULO-UMERAL
Exame do músculo trapézio: o paciente permanece em decúbito ventral, com o lado a
ser examinado colocado fora da mesa, e com
o membro superior em rotação externa e
abduzido. Observa-se a ação do trapézio
superior mantendo-se o braço abduzido
acima do nível do ombro. O trapézio médio
pode ser avaliado com o braço abduzido
entre 45 e 90 graus, e o trapézio inferior, com
a abdução abaixo de 45 graus.
TESTE PARA OS MÚSCULOS
ROMBÓIDES
Rombóide maior e Rombóide
menor: abdução e rotação escapular.
Teste: (fig 14)
(fig 16.)
A amplitude do movimento de elevação do membro superior depende
da coordenação entre os movimentos
realizados pela articulação glenoumeral e pela articulação escapulotoráxica, esta última responsável
por 2/3 da amplitude do movimento
total. Ao observar o paciente realizando o movimento, o médico pode
notar que existe um ritmo harmonioso de movimentação entre o
braço (glenoumeral) e a escápula.
Na presença de alterações patológicas do ombro, é possível observar,
entre os dois segmentos, movimentos
anômalos e fora do ritmo.
Pneumografia do ombro, mostrando -1: ligamento coracoacromial; 2- acrômio; 3- cabeça
do úmero; 4- manguito rotador.
A cabeça umeral representa o limite
inferior do espaço, que contém em
seu interior, os tendões do manguito
dos rotadores e da bolsa subdeltóidea. A presença de distúrbios
mecânicos gerados por estreitamento desse espaço pode produzir lesões
nessas estruturas e desencadear
reações inflamatórias que, por sua
vez, produzem dor e a sintomatologia associada, conhecida como síndrome do pinçamento subacromial.
Testes:
O paciente em posição ortostática, realiza
movimento forçado de abdução das escápulas.
Representação esquemática do ritmo escapulotoráxico normal. A escápula se movimenta
em sincronia com o braço. Para cada grau de
elevação glenoumeral, são realizados 2 graus
de elevação na articulação escapulatoráxica.
Pinçamento subacromial:
Permite identificar a presença do
pinçamento dos tendões do manguito rotator e da bolsa subacromial,
localizados abaixo do acrômio10. É
realizado com o paciente sentado
em frente ao examinador que, com
uma das mãos estabiliza a escápula,
enquanto que, com a outra, eleva o
membro superior do paciente, pelo
12
Este teste tem sensibilidade de 78%,
especificidade de 43% e acurácia de
73%.
Teste do músculo infra-espinhal:
Mantida a posição sentada, em frente
ao examinador, o paciente roda
externamente o braço e procura
impedir que o examinador consiga
mover o mesmo em rotação interna.
A incapacidade para resistir à força,
punho. A presença de dor, a partir de
80-90 graus de elevação, sugere a
existência de processo inflamatório
situado no espaço subacromial5 (fig.
18).
Pinçamento subacromial
sensibilizado:
Pode ser realizado com o paciente
na mesma posição que a assumida
na manobra acima descrita. A diferença reside no fato de, ao final da
manobra de elevação, o examinador
imprimir movimento de rotação
interna ao braço do paciente. Essa
manobra adicional traz o tubérculo
maior do úmero para baixo do
acrômio, potencializando a elicitação
da dor pelo pinçamento subacromial.
Abdução forçada:
É realizada com o paciente em frente
do examinador que segura o membro
supeiror do paciente pelo cotovelo e
o eleva até aproximadamente 90
graus e, a partir dessa posição, realiza movimento de abdução
passiva (fig. 19). A presença de
artrose ou distúrbios mecânicos da
articulação acromioclavicular faz
aparecer dor.
13
Teste do músculo supra-espinhal:
O paciente sentado em frente do
examinador realiza a elevação de
ambos os membros superiores até
90 graus e os posiciona no plano da
escápula, mantendo-os em rotação
interna (fig. 20). Em seguida, o
examinador exerce pressão para
baixo. A incapacidade para resistir à
pressão exercida pelo examinador
sugere a presença de rotura do
tendão do músculo supra-espinhal.
Recentemente foi introduzida na
literatura uma modificação dessa
manobra, que consiste em manter o
membro superior sem a posição de
rotação interna enquanto o examinador exerce a pressão para baixo.
moderadamente aplicada pelo examinador, no antebraço, sugere a presença de lesão no tendão do músculo infra-espinhal (fig. 21).
Lag Test:
É uma variante do teste anterior,
que sugere rotura completa do tendão
do músculo infra-espinhal. O paciente
roda externamente o membro superior, a partir da posição descrita
anteriormente. O examinador observa que, do lado afetado, existe um
déficit de amplitude do movimento,
que desaparece com a ajuda do
examinador, que roda passivamente
o braço do paciente até o limite normal de amplitude do movimento.
Teste de Yergason:
É utilizado para diagnosticar tendinite e tenossivonite do tendão da
cabeça longa do músculo bíceps do
braço. A maneira mais simples de
realizar o teste consiste em segurar,
pronados, os punhos do paciente,
sentado à sua frente, e solicitar que
deva ser evitado em pacientes nos
quais as luxações ocorram com
muita facilidade, porque ao realizar
a prova, o médico pode produzir
uma nova luxação.
realize movimento de pronação
forçada, contra as mãos do examinador. A presença de dor, sentida na
região do sulco intertubercular do
úmero sugere a presença de processo inflamatório no tendão do bíceps.
TESTES PARA
DIAGNÓSTICO DE INSTABILIDADE GLENOUMERAL
Fundamentos: A articulação glenoumeral constitui o fulcro de movimentos do membro superior e por
ela passam todas as forças geradas
durante os movimentos do ombro.
As funções de posicionamento do
membro superior no espaço requerem
mobilidade muito ampla e, ao mesmo
tempo, um mecanismo de estabilização muito eficaz, que resista às cargas
elevadas a que o ombro é constantemente submetido, durante as atividades diárias. Tal estabilidade é
determinada pelo seu complexo
capsuloligamentar, que, quando
insuficiente, permite o deslocamento
anormal da cabeça umeral e provoca o aparecimento de dor no ombro.
Testes:
Teste do sulco subacromial (fig.
22): Permite avaliar a estabilidade
da cabeça umeral, no sentido craneocaudal. Sua presença nem sempre é considerada patológica. O
paciente permanece sentado em
frente ao examinador, com os músculos do ombro relaxados. O examinador segura o braço do paciente
pelo cotovelo e exerce tração firme
para baixo, enquanto que, com a
outra mão, estabiliza a escápula. O
teste pode ser graduado de acordo
com o deslocamento inferior da
cabeça.umeral e a presença de uma
depressão da pele que aparece abaixo
do acrômio (sulco subacromial). Sua
presença sugere a existência de insuficiência capsuloligamentar glenoumeral que, por sua vez, representa
um fator de risco (intrínseco) importante para o aparecimento de dor no
ombro12 e dos DMO. Quando o
sulco for pequeno e não existirem
outros sinais sugestivos de instabilidade articular, o teste não é considerado positivo.
Teste do stress posterior (fig.
24): É realizado com o paciente em
frente ao examinador, que segura o
membro superior do paciente pelo
cotovelo e o eleva até aproximadamente 90 graus e, a partir dessa
posição, realiza movimento de
rotação interna, ao mesmo tempo
que empurra o cotovelo para trás,
de maneira a produzir carga no
Teste da apreensão anterior (fig.
23): Com o paciente sentado, o examinador segura o punho do paciente
com uma das mãos, enquanto que,
com a outra, realiza a abdução passiva do membro superior. Ao atingir
90 graus, o examinador faz pressão
com o polegar sobre a cabeça do
úmero, de maneira a empurrá-la
para a frente. Na presença de instacomplexo capsuloligamentar posterior da articulação glenoumeral. A
instabilidade pode ser sentida pelo
examinador na forma de um ressalto
ou pode ser referida pelo paciente
como dor na região posterior do
ombro.
bilidade glenoumeral franca, o
paciente fica apreensivo e contrai a
musculatura do ombro, para evitar
que o ombro luxe. Este teste deve
ser feito com muito cuidado em
paciente que apresente histórico de
luxações múltiplas e provavelmente
O domínio sobre a técnica de realizar
os testes acima descritos capacitam o
médico do trabalho ou qualquer
profissional de saúde a diagnosticar,
clinicamente, a maior parte dos
DMO, que se assestam no ombro e
no cíngulo escapular.
14
EXAME FÍSICO DO COTOVELO, PUNHO E DA MÃO DO PACIENTE COM DMO
Vilnei Mattioli Leite
Walter Manna Albertoni
Flávio Faloppa
INTRODUÇÃO
A mão é um órgão sensitivo e motor e
seu funcionamento normal depende da
integridade dos seus vários tecidos.
Quando existe o comprometimento de
qualquer estrutura como pele, ossos,
nervos, vasos, tendões, articulações ou
ligamentos, podemos observar uma
diminuição de sua função. O diagnóstico
das diversas enfermidades que
envolvem o membro superior depende
essencialmente do conhecimento
anatômico e fisiológico normais.
Portanto, é fundamental o conhecimento
prévio das estruturas anatômicas.
Quando examinamos um paciente com
DMO, devemos tomar cuidados
especiais no que tange à anotação de
todas as consultas e resultados dos
exames, pois existe uma série de
problemas legais que envolvem estes
documentos e futuras alegações do
paciente, de seus advogados ou da
empresa onde o paciente trabalha.
Portanto, devemos sempre ter a identificação do paciente, histórico,
antecedentes pessoais, antecedentes
familiares, exame físico geral ortopédico, exame físico especializado e
resultado de exames subsidiários bem
documentados.
EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser realizado
em condições adequadas, com o
paciente sentado confortavelmente e
sem interferências externas, principalmente na avaliação neurológica
porque, nessa fase do exame, os
desvios da atenção do paciente
podem comprometer os resultados
da avaliação médica.
O paciente de ser visto como um
todo. Com relação ao membro superior, também deve ser examinado
globalmente, de maneira que o
examinador possa avaliar , não apenas as mãos, mas também os demais
segmentos do membro superior,
incluindo ainda a cintura escapular
e o pescoço. Portanto, é preciso que
o paciente fique sem a roupa que
recobre seu tronco e os membros
superiores. Pacientes do sexo feminino devem ser examinados com um
avental, que permita que a cintura
escapular permaneça livre. Ambos
os membros superiores são examinados, comparativamente.
EXAME FÍSICO
A) INSPEÇÃO
A.1) INSPEÇÃO ESTÁTICA:
Iniciamos a observação do posicionamento do membro superior, onde
verificamos se há deformidades,
cicatrizes, hipotrofias, tumores,
desvios em valgo e em varo e relação do membro no esquema corporal.
A.2) MOVIMENTAÇÃO ATIVA:
Pedimos ao paciente que realize
movimentos de flexo-extensão do
cotovelo e com o cotovelo fletido em
15
90° verificamos os movimentos de
prono-supinação.
B) PALPAÇÃO
Devemos palpar as eminências
ósseas: olécrano, epicôndilo medial,
epcôndilo lateral, cabeça do rádio e
linha supracondiliana lateral. Nas
partes moles: a origem dos flexopronadores, o tendão conjunto dos
extensores, o tríceps, o tendão do
bíceps, a artéria braquial, a bolsa
olecraneana e o nervo ulnar.
B.1) MOVIMENTAÇÃO PASSIVA:
Comparamos os graus obtidos com
a movimentação ativa com o que
conseguirmos passivamente; uma
lesão do bíceps pode provocar
diminuição dos movimentos de
flexão do cotovelo e da supinação.
B.2) REFLEXOS:
Devemos pesquisar os reflexos tricipital, bicipital e o braquiestilorradial.
C) AUSCULTA
A ausculta é pouco utilizada no
exame da mão, sendo reservada
apenas quando vamos avaliar o sistema vascular. O turbilhonamento
nas fístulas arteriovenosas apresenta
sopro característico. O doppler,
utilizado de rotina na avaliação vascular, faz esta avaliação.
EXAME DO ANTEBRAÇO,
PUNHO E DA MÃO
A) INSPEÇÃO
A.1) INSPEÇÃO ESTÁTICA
Além do posicionamento, dos
desvios articulares do punho e dos
dedos, de alterações tróficas como
as ungueais, distribuição de pelos e
verificação das pregas, também
devem ser pesquisados nesta fase do
exame.
A.2) MOVIMENTAÇÃO ATIVA:
Pedimos ao paciente que realize
movimentos de abdução, adução,
flexoextensão e lateralidade. Dependendo da necessidade, solicitamos
que o paciente realize algumas atividades com o membro, como abotoar
a camisa, pegar um lápis, etc.
B) PALPAÇÃO:
Devemos conhecer os principais
pontos anatômicos que servem de
parâmetro na avaliação clínica. Estes
serão discutidos no decorrer deste
trabalho.
B.1) MOVIMENTAÇÃO PASSIVA:
É importante a comparação da
movimentação ativa com a passiva,
pois, quando existe diferança, significa que esta pode ser causada por
dor, aderência, lesão tendinosa,
lesão nervosa, entre outras causas, e
que levam ao déficit do movimento
ativo.
B.2 ) SENSIBILIDADE:
Avaliamos a sensibilidade superficial
e profunda. Através de monofilamentos, discriminação de dois pontos,
temperatura e propriocepção. Com
a finalidade de facilitar o exame,
costumamos examinar separadamente
cada sistema: 1) pele e anexos, 2)
aponeurose palmar, 3) sistema vascular, 4) nervos periféricos, 5) músculos e tendões e 6) ossos e articulações.
I) PELE E ANEXOS
Na inspeção da pele da mão devemos observar seu aspecto, sua coloração rósea na face ventral, as pregas cutâneas e a estrutura papilar da
polpa. Nos tumores vasculares do
tipo hemangioma, há aparecimento
de coloração azuladano local, que
pode se modificar com a vadodilatação. Na hanseníase encontramos
manchas hipocrômicas.
A pele dorsal é mais fina e solta para
permitir o movimento de flexão
articular. Na palpação podemos
sentir a textura lisa, a sudorese e sua
elasticidade. Nas lesões nervosas do
mediano ou ulnar verificamos que
na polpa digital correspondente , a
pele se torna lisa e seca com o desaparecimento progressivo das
impressões digitais. Nos ferimentos
cortocontusos e suas sequelas, a
localização da cicatriz dá-nos indício
das estruturas lesadas nos planos
profundos. Alterações ungueais
aparecem em lesões nervosas e em
tumores glômicos.
2) APONEUROSE PALMAR
Localiza-se abaixo da pele e tem a
função de proteção das estruturas
profundas. Origina-se proximalmente
ao nível do retináculo dos flexores,
tendões do palmar longo e flexor
ulnar do carpo e se dirige aos dedos.
Ao nível das pregas palmares e dos
dedos, a pele fixa-se a esta fáscia
palmar, conferindo-lhe pouca mobilidade. A doença de Dupuytren, que é
de origem genética, caracteriza-se
por uma hipertrofia desta fáscia.
3) SISTEMA VASCULAR
A mão é irrigada basicamente pelas
artérias radial e ulnar. Ao nível da
mão, estas artérias se comunicam
através de dois arcos, o arco superficial, que se localiza abaixo da
aponeurose palmar, e o arco profundo, que se localiza ao nível da base
dos metarcarpianos. O leito ungueal,
visto por transparência, é róseo. Se
estiver pálido à inspeção, denota
falta de aporte sanguíneo e se estiver
roxo pode significar déficit de
drenagem venosa.
Na palpação devemos salientear a
pesquisa da perfusão dos dedos, que
é, sem dúvida, o mais importante. É
realizada através da compressão da
unha. Momentaneamente sob transparência, o leito ungueal torna-se
mais pálido retornando à cor rósea
quando paramos de fazer pressão.
Para avaliarmos a permeabilidade
arterial, podemos utilizar o teste de
Allen. Com o paciente sentado com
o braço apoiado na mesa de exame
e o cotovelo fletido em 90°, palpamos
a artéria ulnar e radial ao nível do
punho. Realizamos compressão das
mesmas com o polegar e indicador,
pedimos que o paciente abra e feche
a mão várias vezes para promover o
esvaziamento venoso. Então soltamos
uma das artérias que está sendo
comprimida e verificamos se há
enchimento arterial da mão. Repetimos em seguida a manobra para
pesquisar a outra artéria. (fig. 25).
Fig. 25 - Teste de Allen - A figura mostra o
bloqueio das artérias radial e ulnar.
16
4) NERVOS PERIFÉRICOS
É importante destacarmos que os
principais nervos do membro superior são mistos, isto é, possuem fibras
sensitivas e motoras. Portanto,
quando examinarmos um paciente
com lesão nervosa devemos pesquisar
minuciosamente as alterações sensitivas, assim como os músculos inervados por este nervo. Os nervos
periféricos têm origem no plexo
braquial nas raízes de C5-C6-C7-C8
e T1 e eventualmente podem participar as raízes do C4 e T2.
Na fase aguda, o paciente se queixará
de uma área de anestesia ou hipoestesia referente ao território inervado.
Pesquisamos a zona autógena do
nervo, isto é, aquela região inervada
esclusivamente por aquele nervo e a
perda da movimentação ativa por
paralisia dos músculos inervados
abaixo da lesão.
Na prática, utilizamos o teste do
enrugamento, que consiste em
colocarmos a mão do paciente num
vasilhame com água po aproximadamente 15 minutos. É esperado o
enrugamento da pele da polpa dos
dedos. Se houver lesão nervosa,
observaremos que os dedos correspondentes não apresentarão
nenhum enrugamento. A mão contralateral serve para controle.
Teste de discriminação de 2 pontos: Neste teste, avalia-se a capacidade do paciente de discriminar 2
pontos com a distância de até 10
mm. Pode-se usar um clipe de papel
para o teste (fig. 26).
Fig. 26 - Teste de discrimicação de dois pontos
Teste de estereologia de Moberg:
Neste teste, o paciente tem que
reconhecer, com os olhos fechados,
pela palpação, uma série de objetos,
como: chave, moeda, borracha,
algodão, clipe, etc. Avalia-se com
este teste a integridade das vias sensitivas até o sistema nervoso central.
Na fase crônica, o diagnóstico é
mais fácil, pois, além das alterações
descritas anteriormente, podemos
observar alterações tróficas, como
hipotrofia da polpa digital, diminuição
ou desaparecimento das impressões
digitais com a pele tornando-se lisa,
além da atrofia da musculatura correspondente que se tornará evidente.
4.1.2) Motricidade: responsável
pela inervação dos flexores do
punho e dos dedos, exceto o flexor
ulnar do carpo e os flexores profundos do IV e V dedos. Na mão é
responsável pela inervação da musculatura tenar onde destacamos o
oponente do polegar. Além do I e II
lumbricais.
4.2) NERVO ULNAR
4.2.1) Sensibilidade: na palma da
mão é responsável pela sensibilidade
da metade do IV dedo até a borda
ulnar. Na região dorsal dá a sensibilidade da borda ulnar da mão. Sua
zona autógena é a polpa do V dedo
(figs. 27 e 28).
4.2.2) Motricidade: inerva os músculos ulnares, a saber: flexor ulnar
do carpo, flexores profundos do IV
e V dedos. Na mão, é responsável
pelos músculos interósseos palmares e
dorsais; lumbricais do III e IV e
abdutor do V dedo e abdutor do
polegar.
RECORDANDO
Os 3 principais nervos do punho e
da mão são mediano, ulnar e radial.
4.1) NERVO MEDIANO
4.1.1) Sensibilidade: palma da mão,
desde a metade do IV dedo até o
polegar. Além do dorso do II,III e
metade do IV dedos. Sua zona
autógena é a polpa do indicador
(figs. 27 e 28).
Fig. 28 - Dor à palpação do nervo radial ao
nível do músculo supinador. O ponto preto
indica a localização do epicôndilo lateral.
4.3) NERVO RADIAL
4.3.1) Sensibilidade: borda dorsal
radial da mão. Zona autógena:
tabaqueira antômica (fig. 28).
4.3.2) Motricidade: inerva extensores do punho e dedos, além do
abdutor longo do polegar e
supinador do antebraço.
Fig. 27 - Teste de Phalen para pesquisa da
Síndrome do Túnel do Carpo.
17
4.4) SÍNDROMES
COMPRESSIVAS DOS NERVOS
PERIFÉRICOS
A propedêutica desta patologia é
importante por sua frequência nos
distúrbios musculoesqueléticos ocupacionais e em seus diagnósticos
diferenciais.
Ocorre por uma anóxia do nervo,
causada por congestão venosa do
plexo vascular epineural, perineural
e intrafascicular. Esta congestão leva
a uma lentidão de circulação que
produz edema do nervo e fecha o
ciclo da compressão. A sintomatologia caracteriza-se inicialmente por
dor noturna do tipo formigamento
ou choque. Com a progressão do
quadro, a dor também será diurna
durante atividades que produzam
compressão mecânica do nervo.
Hipoestesia e paralisia no território
nervoso também aparecem com o
tempo.
4.4.1) Síndromes Compressivas
do Nervo Mediano:
A propedêutica é a mesma que realizamos para as lesões nervosas associadas a algumas manobras que produzem aumento da compressão do
nervo.
O nervo mediano pode sofrer compressão ao nível do cotovelo produzindo a Síndrome do Pronador,
a Síndrome do Interósseo Anterior e a Síndrome do Túnel do
Carpo que, sem dúvida alguma, é a
mais frequente das síndromes compressivas.
Na síndrome do túnel do carpo, o
teste de Phalen geralmente é positivo. Consiste em que o paciente, com
o ombros e os cotovelos em 90°,
coloque o dorso das mãos em contato.
Com esta manobra o nervo mediano
é pressionado contra a retinácula
ventral e reproduz a sintomatologia
noturna, ou seja, o paciente refere-se
a formigamento (fig. 28).
4.4.2) Sídromes Compressivas
do Nervo Ulnar:
O nervo ulnar pode sofrer compressão ao nível do cotovelo, Síndrome
do Túnel Cubital, onde é mais frequente. Ao nível do punho e da
mão podemos ter a Síndrome do
Canal de Guyon. A sintomatologia
é semelhante à descrita na síndrome
do túnel do carpo, mas comprometendo o território do nervo ulnar.
4.4.3) Síndromes Compressivas
do Nervo Radial:
O nervo radial também é mais frequentemente comprometido ao nível
do cotovelo onde verificamos a
Síndrome do Túnel Radial e a
Síndrome do Interósseo Posterior.
Na síndrome do Túnel Radial, encontramos dor bem localizada sobre o
trajeto do nervo radial, sob
o supinador, dor à supinação contra
resistência, dor à extensão do dedo
médio e dor localizada na entrada
da arcada de Fröhse (fig. 28).
Outro local de compressão do nervo
radial é o ramo sensitivo dorsal ao
nível do punho. Esta compressão é
geralmente mecânica e ocorre pelo
uso de relógio apertado, pulseiras
ou suportes de punho. O paciente
apresentrá um quadro de dor do
tipo formigamento ou choque em
torno da tabaqueira anatômica que
piora com os movimentos de desvio
ulnar do punho.
O exame clínico é o exame mais
importante para o diagnóstico de
uma lesão nervosa. Em caso de
dúvida, para documentação diagnóstica ou quando existe algum problema de ordem legal envolvendo o
paciente, a eletroneuromiografia é o
exame de escolha. A ressonância
magnética, menos utilizada, pode
auxiliar no diagnóstico de lesões do
plexo braquial em casos onde se
suspeite de variações anatômicas.
5) MÚSCULOS E TENDÕES
Quando avaliamos o funcionamento
muscular, fazemos simultaneamente
a avaliação dos nervos que acionam
este músculo. Após alguns dias de
desnervação, o músculo inicia um
processo de atrofia, diminuindo seu
volume, o que é facilmente visto
pela simples inspeção. A movimentação ativa confirmará uma
suspeita de lesão por atrofia e, à
palpação, a mensuração da força
muscular confirmará o diagnóstico.
Quando o músculo fica lesado
durante muito tempo, poderemos
ter limitação à movimentação passiva.
Habitualmente, costumamos examinar grupos musculares (os flexores
do punho, os extensores do punho,
os flexores dos dedos etc.) mas é
obrigatório o conhecimento da iner-
Fig. 29 - Pesquisa do tendão flexor superficial. Mantemos os outros dedos em extensão,
estabilizamos a MF do dedo pesquisado e
pedimos ao paciente que flexione o dedo
examinado.
18
Fig. 30 - Pesquisa do tendão flexor profundo.
Estabilizamos a IFP e solicitamos que o
paciente flexione a IFD.
vação ou da pesquisa individual de
cada músculo. Para pesquisar os
flexores superficiais, estabilizamos os
dedos em extensão e solicitamos ao
paciente que faça a flexão do dedo
livre (fig. 29). Para pesquisar o flexor
profundo, estabilizamos a falange
média e solicitamos ao paciente que
faça a flexão da falange distal (fig. 30).
O corpo muscular continua pelos
tendões. Entre nós, o estudo dos
DMO começou pelas queixas de
dor ao nível dos tendões com as tendinites dos digitadores. Dentre as
enfermidades mais frequentes dos
extensores, temos os problemas ao
nível da estilóide do rádio. Os
tendões abdutor longo e abdutor
curto do polegar passam pelo
primeiro túnel dos extensores, ao
nível do processo estilóide do rádio.
Nesta região, sofrem frequentemente
compressões principalmente nas
mulheres durante a gravidez ou
menopausa. O quadro clínico é de
dor aos movimentos de preensão do
polegar, que se agrava com o desvio
ulnar do punho. Esta tendinite
recebe o nome de Tendini-te de De
Quervain. Para sua pesquisa utilizamos
a manobra de Finkelstein.
19
Fig. 31 - Manobra de Filkenstein - Realizamos
o desvio ulnar do punho segurando o polegar
fletido. Se positiva, o paciente apresentará
dor na I polia dos extensores.
Manobra de Finkelstein:
Segura-se a mão do paciente com o
antebraço em posição neutra e flexão
da MF do polegar. Realizamos
então o desvio ulnar do punho. Se
positiva, o paciente apresentará dor
intensa ao nível da primeira polia
dos extensores (fig. 31).
Na musculatura intrínseca da mão,
inervada pelo nervo ulnar, destacamos
o Abdutor do Polegar que realiza
a abdução do I metacarpiano em
direção ao II. Para sua pesquisa, utilizamos a Manobra de Froment, que
Fig. 33 - Teste para avaliação do primeiro
interósseo dorsal.
polegar, ele irá segurar a folha com
a flexão da IF do polegar, portanto
o teste de Froment será positivo
deste lado (fig. 21).
Os Interósseos dorsais, também
inervados pelo nervo ulnar, realizam
o afastamento do indicador e anular
em relação ao dedo médio, além de
promoverem os movimentos de
lateralidade do III dedo. Na sua
pesquisa, pedimos ao paciente com
a mão espalmada sobre a mesa de
exame que afaste o indicador e anular do III dedo (fig. 33).
A lesão dos intrínsecos leva a
deformidade de Mão em Garra
que consiste na hiperextensão da
MF e flexão da IFP.
Fig. 32 - Sinal de Froment. Na lesão do nervo
ulnar, o músculo abdutor do polegar estará
paralizado. Para segurar uma folha de papel o
paciente necessitará usar o flexor do polegar.
consiste em solicitarmos ao paciente
que segure uma folha de papel entre
o polegar e indicador com as duas
mãos. Isto é feito através da
abdução. Se o paciente for portador
de uma lesão do nervo ulnar e consequente paralisia do abdutor do
6) OSSOS E ARTICULAÇÕES
O esqueleto forma o sistema de sustenção do membro superior. Nas
fraturas , os desvios dos eixos longitudinais e transversais, o aumento
de volume e os hematomas podem
levar ao diagnóstico pela simples
inspeção. A dificuldade da movimentação ativa, a dor localizada,
associadas à palpação das eminências ósseas, podem levar-nos à perfeita localização do osso fraturado.
A crepitação no foco de fratura
fecha o diagnóstico da mesma.
O exame radiográfico, no entanto, é
o que dá o prognóstico e o tipo de
tratamento, sendo o único exame
subsidiário de rotina na prática
cirúrgica da mão. Mesmo na presença de um cisto sinovial, é de fundamental importância o exame radiográfico do paciente, com a finalidade dfe excluir enfermidade óssea
associada. Também na presença de
lesões nervosas, o estudo radiológico da região afetada impõe-se.
O semilunar pode ser palpado no
dorso do punho no ápice da convexidade do carpo. Em alguns trabalhos encontramos a doença de
Kienböck como sendo causada por
LER. Na doença de Kienböck, que
consiste na necrose do semilunar, o
paciente queixa-se de dor nesta
região, que piora com os movimentos de flexoextensão , além da palpação local. Na literatura, na fase
inicial, a radiografia pode ser normal
e, com a evolução, observaremos
sequencialmente, aumento da densidade, fragmentação e artrose.
O polegar é o dedo mais importante
da mão, possuindo a capacidade de
oponência, o que permite as diversas
pinças que realizamos na mão.
Este movimento de rotação realizado pelo polegar ocorre basicamente
na articulação trapézio-metacárpica
que é o do tipo selar. Na realidade é
uma dupla sela que funcionalmente
se comporta como articulação esférica. O movimento de oponência do
polegar caracteriza-se pelo ato de
colocar a polpa digital do polegar
em contato com a polpa digital dos
outros dedos.
É importante destacar que esta liberdade de movimento do polegar se
deve também ao grande número de
músculos que aí se inserem e sua
realização exige a integridade de
nervos e músculos. Em pacientes
com frouxidão ligamentar, as estruturas estabilizadoras são mais elásticas e podem ocorrer queixas de dor
no polegar em esforços repetitivos.
A placa volar é uma importante estrutura estabilizadora que, quando
lesada, pode comprometer a função
de pinça do polegar. No exame clínico o paciente apresentará dor e
edema, principalmente na região
volar da MF. Utilizamos uma manobra de estresse forçado a hiperextensão desta articulação. Se a dor
atrapalhar o exame, devemos
realizar uma anestesia com 1ml de
lidocaína 1% sem vaso constrictor.
Realizamos a seguir a manobra,
Realizamos o exame radiográfico
prévio para identificar se existe
fratura. Se não houver, fazemos uma
anestesia local e realizamos a manobra
de estresse deste ligamento (fig. 34).
Esta manobra é realizada fixando-se
lateralmente o metacárpico e a
falange proximal; com a articulação
em flexão procedemos à abertura
em valgo da MF, tentando abrí-la
lateralmente. Este exame deve ser
comparativo com o lado contralateral.
Realizamos radiografias comparativas
desta manobra. Se a diferença do
ângulo formado pelo metacárpico e
pela falange proximal for maior que
15°, quando comparamos o lado
lesado e o lado normal, significa que a
lesão do ligamento colateral ulnar
da MF é total.
Fig. 34 - Pesquisa do ligamento colateral
ulnar da MF do polegar. Este exame deve ser
realizado com a MF em flexão.
segurando o metacarpo e a falange
proximal e procedendo à hiperextensão da MF, tanto clínica como radiograficamente.
Outra estrutura estabilizadora é o
ligamento colateral ulnar (LCU).
Este ligamento é importante na pinça
da chave em que produzimos uma
preensão lateral contra a resistência
do polegar. Neste caso, o paciente
apresentará dor no lado ulnar da
articulação, acompanhada de edema.
20
COMENTÁRIOS
FINAIS
Apesar das dificuldades comumente
encontradas para o diagnóstico clínico
das doenças que compõem o expectro
nosológico dos distúrbios músculoesqueléticos ocupacionais, é possível
identificar as estruturas acometidas e
estabelecer, com razoável precisão, o
grau de envolvimento de cada uma
delas. O médico pode avaliar, com certo
grau de segurança, a partir de dados
obtidos através de um bom instrumento
de coleta ( o protocolo de coleta de
dados sobre distúrbios ocupacionais do
aparelho locomotor, que está sendo
desenvolvido pelo Centro Brasileiro de
Ortopedia Ocupacional, pode ser uma
opção ) se o paciente está exposto a
risco extrínsecos, e se estes estão presentes em quantidades suficiente para
representar risco para sua saúde.
AUTORES
Albertoni, Walter M.
Prof. Titular e Chefe da Disciplina de
Cirurgia da Mão e Membro Superior
Depto. Ortopedia e Traumatologia da
Escola Federal de São Paulo
Chagas, José Carlos M.
Pós Graduado do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia
Membro do Grupo de Cirurgia de Coluna
Vertebral
Disciplina de Ortopedia e Traumatologia
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
Ejnisman, Benno
Membro do Grupo de Ombro e Cotovelo
Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro
Superior
Oliveira, Carlos Eduardo A.S.
Membro do Grupo de Cirurgia de Coluna
Vertebral
Disciplina de Ortopedia e Traumatologia
Puertas, Eduardo Barros
Prof. Adjunto do Depto. Ortopedia e
Traumatologia da Escola Paulista de
Medicina
Chefe do Grupo de Cirurgia de Coluna
Vertebral da Disciplina de Ortopedia e
Traumatologia
Universidade
Federal de São Paulo
1
Faloppa, Flavio
Prof. Adjunto da Disciplina de Cirurgia da
Mão e Membro Superior
Chefe do Setor de Cirurgia da Mão
Leite, Vilnei M.
Prof. Adjunto da Disciplina de Cirurgia da
Mão e Membro Superior
Chefe do Setor de Microcirurgia
Nicoletti, Sergio
Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e
Cotovelo
Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro
Superior
Centro Brasileiro de Ortopedia
Ocupacional - CBOO
Rua Borges Lagoa, 1231 - Cj 32
Vila Clementino - São Paulo - SP - CEP 04038-001
Telefax (0xx11) 5572-1902 e 5549-6002
internet: www.cboo.com.br
e-mail: [email protected]
21
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22

prefácio exame clínico do paciente com distúrbios músculo

Transcrição

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