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Rev Cubana Cir 2001;40(1):7-11
ARTÍCULOS ORIGINALES
Hospital General Provincial Docente «Capitán Roberto Rodríguez Fernández», Morón, Ciego de Ávila
ALGUNOS ASPECTOS CLINICOQUIRÚRGICOS DEL NEUMOTÓRAX
ESPONTÁNEO
Dr. Juan Carlos Armas Darias,1 Dr. Pablo Guillermo Valdés Mesa,2 Dr. Alexánder Rodríguez Rivero1 y Dr. Fidel
Raúl Valdés Leyva1
RESUMEN
Se realizó una investigación observacional-descriptiva para conocer el comportamiento de
algunos aspectos clinicoquirúrgicos del neumotórax espontáneo, el que fue diagnosticado en
180 pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Provincial
Docente «Capitán Roberto Rodríguez Fernández», de Morón, desde 1985 hasta 1999, ambos
inclusive. La mayor proporción de enfermos pertenecía al sexo masculino y a los grupos de
edad de 15 a 44 años. El 83,3 % de los pacientes era fumador. No existieron antecedentes
patológicos demostrables en el 45,6 % de los enfermos. El dolor y la disnea fueron los
síntomas predominantes. El 50,6 % de los investigados tenía un neumotórax mayor del 50 %.
La pleurostomía mínima alta y la punción pleural con aspiración fueron los procederes mayoritarios, esta última curativa en el 70,9 % de los neumotórax entre 26 y 50 %. La complicación principal fue la inexpansibilidad pulmonar. La mortalidad fue de 2,8 %.
Descriptores DeCS: NEUMOTORAX/diagnóstico; NEUMOTORAX/cirugía;
NEUMOTORAX/complicaciones; PARACENTESIS/métodos; ASPIRACION; TECNICAS
Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS.
En 1803, el médico francés Itard introdujo en la práctica médica el término
neumotórax para definir un proceso en el
que aparecía inexplicablemente aire en la
1
2
cavidad pleural, de un sujeto al parecer
asintomático.1,2 Esta entidad aparece con
relativa frecuencia en nuestro Servicio de
Urgencias y afecta predominantemente a
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
7
hombres jóvenes.3,4 La conducta que deberá seguir el médico ante un paciente con
neumotórax puede resultar muy compleja,
de hecho, el diagnóstico causal de un
neumotórax puede resultar erróneo, por las
serias dificultades que existen a la hora de
catalogar un neumotórax espontáneo como
primario; la actitud terapéutica es aún en
la actualidad un punto controversial. Son
numerosos los trabajos parciales sobre la
efectividad terapéutica de un determinado
tratamiento, pero son escasas las publicaciones que ofrecen una visión integral de
esta enfermedad, aun con el advenimiento
y creciente desarrollo de la videocirugía.
Por todo lo anterior nos decidimos a
realizar esta investigación para conocer el
comportamiento de algunos aspectos
clinicoquirúrgicos del neumotórax espontáneo en nuestro medio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacionaldescriptivo para conocer el comportamiento
de algunos aspectos clinicoquirúrgicos del
neumotórax espontáneo, diagnosticado en
180 pacientes que fueron atendidos en el
Servicio de Cirugía General del Hospital
General Provincial Docente «Capitán Roberto Rodríguez Fernández» de Morón, en
el período comprendido entre enero de 1985
y diciembre de 1999. El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes atendidos con el diagnóstico de
neumotórax espontáneo por el Servicio de
Cirugía General del referido hospital, durante el período ya señalado.
La técnica de recolección de la información fue la encuesta, y de acuerdo con
los objetivos propuestos se confeccionó un
cuestionario de datos primarios, que recogió los aspectos fundamentales de las historias clínicas de los pacientes estudiados.
La técnica de procesamiento de la información fue manual y se realizó la revisión, validación y computación de ella.
8
Como medida de resumen de la información obtenida se usó la proporción (%).
Los resultados se presentan en tablas, y se
emiten las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigación.
RESULTADOS
De los 180 pacientes investigados por
neumotórax espontáneo, el 83,3 % pertenecía al sexo masculino y el 50,0 % estaba
incluido en los grupos de edad de 25 a 44
años. Esta entidad apareció en un número
importante de casos vinculada al esfuerzo
físico, sin poderla relacionar con la magnitud de éste.
El hábito de fumar estuvo presente en
el 83,3 % de los pacientes investigados. El
45,6 % de los implicados no tenía antecedentes patológicos demostrables y las enfermedades asociadas más frecuentes fueron el asma bronquial y la bronquitis crónica. Los síntomas predominantes en el
cuadro clínico fueron el dolor, la disnea y
la tos por ese orden, y fue el hemitórax
derecho el más afectado con 105 pacientes
(tablas 1 y 2).
TABLA 1. Distribución de los pacientes según hábito de fumar
Hábito de fumar
Fumadores
No fumadores
Total
No.
150
30
180
%
83,3
16,7
100,0
Fuente: Encuestas
TABLA 2. Distribución de pacientes según síntomas presentados
Síntomas
No.
%
Dolor
Disnea
Tos
Expectoración
Fiebre
174
153
68
12
3
96,7
85,0
37,8
6,7
1,7
Fuente: Encuestas
N : 180.
TABLA 3. Distribución de pacientes según relación entre tanto por ciento de colapso pulmonar y tipo de tratamiento inicial
Médico
% de colapso
pulmonar
No.
≤ 25
26-50
> 50
Total
27
27
%
15,0
15,0
Tipo de tratamiento inicial
Quirúrgico
PMA
PPA
No.
%
No.
91
91
50,6
50,6
62
62
%
No.
34,4
34,4
27
62
91
180
Total
%
15,0
34,4
50,6
100,0
Fuente: Encuestas.
El 15,0 % de nuestros enfermos tuvo
un neumotórax menor de 25 % y fueron
tratados médicamente. Los pacientes con
colapso pulmonar superior al 25 % fueron tratados desde el inicio quirúrgicamente, y se les realizó punción pleural
y aspiración (PPA) a 62 de ellos (34,4
%), que fueron los comprendidos entre
26 y 50 % de neumotórax; al resto se le
practicó pleurostomía mínima alta
(PMA) (tabla 3).
La efectividad de la PPA ascendió
al 70,9 %. En 20 pacientes se hizo necesaria la toracotomía abierta para lograr reexpansión pulmonar y el proceder mayoritario en estos casos fue la recepción de bullas y escarificación pleural
(tabla 4).
TABLA 4. Distribución de pacientes según efectividad de la punción pleural y aspiración (PPA) en neumotórax entre 26 y 50 %
Efectividad de la PPA
No.
Efectivas
No efectivas
Total
44
18
62
%
70,9
29,1
100,0
Fuente: Encuestas.
Las complicaciones posoperatorias
más frecuentes fueron la inexpansibilidad
pulmonar y el enfisema subcutáneo con
26,8 y 12,4 % respectivamente (tabla 5).
TABLA 5. Distribución de pacientes según complicaciones
posoperatorias
Complicaciones
No.
%
Inexpansibilidad pulmonar
Enfisema subcutáneo
Hemotórax
Sepsis de la herida
Bronconeumonía
44
19
8
5
5
28,8
12,4
5,2
3,3
3,3
Fuente: Encuestas.
N : 153.
DISCUSIÓN
Al llegar a este momento de la investigación, confirmamos que en nuestra
casuística, al igual que otros autores nacionales y extranjeros, predominaron los
pacientes jóvenes del sexo masculino.2-7
En nuestro estudio, el esfuerzo físico
estuvo ligado a la aparición del episodio
de neumotórax espontáneo, pero sin poder
establecer una relación causa-efecto vinculada a la magnitud del esfuerzo; hallazgo similar reportan otros autores.8,9
El hábito de fumar parece desempeñar un papel importante en esta enfermedad, pues en nuestra investigación tenemos
una amplia mayoría de adictos al tabaco,
que son portadores de la entidad. Quizás
las alteraciones en el intersticio pulmonar,
la bronquiolitis y otros fenómenos secun-
9
darios al tabaquismo expliquen la génesis
del neumotórax en los sujetos aquí estudiados.2,6,10
La distribución de nuestra casuística
relacionada con antecedentes patológicos
personales no mostró predominio franco
en uno u otro sentido, es decir, la existencia o no de enfermedades previas no es un
factor primordial para la aparición de la
afección; aunque sí vimos que con el aumento de la edad cobran importancia el
enfisema pulmonar, la bronquitis crónica
y el asma bronquial, al igual que señalan
otros estudios.3,11
Coincidimos con todos los autores revisados en que el dolor, la disnea y la tos son los
síntomas cardinales de esta enfermedad.2-7
La conducta seguida ante el neumotórax
espontáneo en nuestro trabajo, estuvo regida
por patrones establecidos en cuanto a la indicación del tratamiento quirúrgico relacionada con el tanto por ciento de colapso
pulmonar, pero a la hora de elegir los procederes iniciales decidimos realizar la PPA
a todos los comprendidos entre 26 y 50 %
de neumotórax y logramos reexpansión
pulmonar en 70,9 % de los enfermos. A
los pacientes con más de 50 % de colapso
pulmonar no se les realizó este procedimiento, pues casi siempre en los neumotórax mayores del 50 % y en los que son
secundarios, la magnitud del orificio en la
pleura visceral requiere de un tubo intercostal y sistema de drenaje pleural por va-
rios días para lograr el cierre de éste. En
la bibliografía revisada se corrobora que
la efectividad de la PPA guarda relación
inversa con la magnitud del neumotórax y
la presencia de enfermedades pulmonares
asociadas.8,11-13
La complicación que encontramos con
mayor frecuencia fue la inexpansibilidad
pulmonar; similar resultado han obtenido
otros autores.2-4,9
Tuvimos una mortalidad similar a la
reportada en la literatura médica y que se
relacionó casi siempre con los pacientes en
los que fue necesaria la toracotomía abierta.3
En conclusión podemos decir:
1. El hábito de fumar se relacionó de manera importante con la aparición de esta
afección.
2. El dolor y la disnea fueron los síntomas predominantes en el cuadro clínico.
3. El 85,0 % de los neumotórax fueron
mayores del 25 %, por lo que los procederes quirúrgicos iniciales más usados fueron la pleurostomía mínima alta
y la punción pleural y aspiración.
4. La punción pleural y aspiración, que
sólo se emplearon en los neumotórax
comprendidos del 26 al 50 %, fueron
efectivas en el 70,9 % de los pacientes.
5. La inexpansibilidad pulmonar fue la
complicación más frecuente en nuestro
estudio.
SUMMARY
An observational descriptive research was made to know the behaviour of some clinicosurgical aspects of the
spontaneous pneumothorax, which was diagnosed in 180 patients attended at the Service of General Surgery of
the Capitán Roberto Rodriguez Fernández Provincial General Hospital, in Morón, from 1985 to 1999, including
both. Most of the patients were males and age groups were 15-44. 83.3% of the patients were smokers. 45.6% of
the patients had no pathological history. Pain and dyspnoea were the predominant symptoms. 50.6% of the
studied individuals had a pneumothorax over 50%. Minimum high pleurostomy and pleural puncture with
aspiration were the most used procedures. The latter proved to be curative in 70.9% of the pneumothoraxes
between 26 and 50%. Pulmonary inexpansibility was the main complication. There was 2.8% of mortality.
Subject headings: PNEUMOTHORAX/diagnosis; PNEUMOTHORAX/surgery; PNEUMOTHORAX/
complications; PARECENTESIS/methods; ASPIRATION; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES.
10
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 15 de febrero del 2000. Aprobado: 27 de abril del 2000.
Dr. Juan Carlos Armas Darias. Calle 10, edificio 2, apartamento 15, Morón, Ciego de Avila, Cuba.
11
Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente «Abel Santamaría Cuadrado», Pinar del Río
RESULTADOS DE 1 000 COLANGIOGRAFÍAS TRANSOPERATORIAS
LAPAROSCÓPICAS REALIZADAS DE FORMA SISTEMÁTICA
Dr. Raúl Castro Pérez,1 Dr. Juan Carlos Delgado Fernández,2 Dr. Eduardo Dopico Reyes,2 Dr. Fidel Echevarría
Hernández,2 Dr. Pedro González García2 y Dr. Roberto Monduy Matías2
RESUMEN
Se realizó un estudio en 1 097 pacientes con litiasis vesicular, a los cuales se les indicó
colangiografía transoperatoria de forma sistemática por vía transcística, en el período comprendido entre el 1 de junio de 1996 y el 14 de junio de 1998. Se excluyeron de este estudio
a los pacientes con indicación de colangiografía selectiva, según los criterios que tienen en
cuenta los que defienden este último proceder. Se hizo factible realizarla a 1 000 pacientes
(91,15 %). La principal causa de no-factibilidad correspondió a los conductos císticos
extremadamente finos (5,65 %). La colangiografía se efectuó mediante el uso de catéter
percutáneo a 173 enfermos y con la pinza de Olsen a 827. El tiempo promedio del proceder
fue de 8,5 min. La colangiografía detectó en 55 pacientes (5,5 %) afecciones quirúrgicas
no sospechadas, dentro de éstas a 41 pacientes con cálculos coledocianos. Se diagnosticaron además 72 anomalías congénitas potencialmente peligrosas (7,2 %). Se concluye que
en la colecistectomía laparoscópica la colangiografía transoperatoria se debe realizar de
forma liberal.
Descriptores DeCS: COLANGIOGRAFIA/métodos; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS; COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA; COLELITIASIS/
cirugía; COLELITIASIS/diagnóstico.
La introducción de la técnica laparoscópica en la colecistectomía, trajo consigo
un incremento en la controversia entre el
uso de la colangiografía transoperatoria
(CTO), de forma selectiva1-6 o sistemática.7-13
1
2
Los que defienden su uso cada vez más
selectivo, fundamentan este hecho en la
disminución del tiempo quirúrgico, la reducción de los costos hospitalarios y la
posibilidad de predecir por métodos clíni-
Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Jefe del Servicio
de Cirugía General.
12
cos, de laboratorio y ultrasonográficos la
presencia de litiasis coledociana. Sin embargo, a pesar de los importantes avances
tecnológicos desarrollados en los últimos
años en los medios de diagnósticos, dentro
de los que se cuentan la creación de modernos equipos de ultrasonografía de muy
alta resolución y la disposición en el mercado de una amplia gama de pruebas
enzimáticas, la colangiografía laparoscópica selectiva no se ha generalizado a
pesar de haber transcurrido más de una
década.
La escuela cubana de cirugía, con una
gran experiencia a través de los años en la
cirugía de las vías biliares, debido a la alta
frecuencia de la afección vesicular en Cuba,
ve en estos momentos una tendencia a
subestimar este medio diagnóstico, tan familiar al cirujano, de fácil ejecución y que
sólo prolonga unos pocos minutos la intervención.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo en
1 097 pacientes con litiasis vesicular, a los
cuales se les realizó colecistectomías
laparoscópicas, en el Hospital Provincial
Clinicoquirúrgico Docente «Abel Santamaría Cuadrado» de Pinar del Río, en el
período comprendido desde el 1ro. de junio de 1996 hasta el 14 de diciembre de
1998; para ello se confeccionó una base de
datos computadorizada.
Los criterios de inclusión fueron los
siguientes:
- No existir sospecha de cálculos coledocianos
en preoperatorio por ultrasonido.
- Colédoco con diámetro menor de 10 mm.
- Dosificación de bilirrubinas y fosfatasa
alcalina en sangre, normales.
- No aparecer antecedentes de íctero,
pancreatitis o microlitiasis.
La colangiografía se realizó en todos
los casos por vía transcística.
El procesamiento estadístico se efectuó con métodos porcentuales.
RESULTADOS
El índice de factibilidad para realizar
este proceder de forma sistemática, no es
un elemento en su contra, pues se logran
altos índices con el entrenamiento. En nuestra serie fue del 91,25 % (tabla 1), pero
otros autores14 logran cifras aún superiores (98,5 %). Los índices de factibilidad
reportados anteriormente cuando se realizaba la colecistectomía convencional, no
difieren de los nuestros. 15-18
TABLA 1. Causas de no-factibilidad
Causas
Císticos finos
Alergia al yodo
Obstrucción del cístico
Gestantes
Total
No. de pacientes
62
15
11
9
97
%
5,65
1,36
1,00
0,82
8,84
La principal causa de no-factibilidad
correspondió a los conductos císticos extremadamente finos, donde su diámetro era
menor al del catéter utilizado por nosotros
(CAVAFIX-1,1 mm-BRAUN); le siguieron
en orden decreciente la alergia al yodo, la
obstrucción del cístico por edema o fibrosis
y las embarazadas a las cuales evitamos
someterlas a radiaciones.
La colangiografía se realizó en todos
los pacientes por vía transcística y para la
introducción del catéter se utilizó con mayor frecuencia la pinza de Olsen, la cual
resulta más cómoda (tabla 2).
TABLA 2. Tipo de cateterización del cístico
Técnica
Catéter percutáneo
Pinza de Olsen
Total
No. de pacientes
141
859
1 000
%
14,1
85,9
100
13
TABLA 3. Tiempo consumido en la realización de la colangiografía
Tipo de equipo
Equipo portátil convencional
de rayos X:
Necesita revelado de película
Equipo de arco en «C»:
No necesita revelado de película
(Imagen dinámica)
Total
No. de pacientes
Rango
Promedio
552
8-13 min
10,5 min
448
1 000
5-9 min
5-13 min
7 min
8,5 min
La colangiografía transvesicular no se
realizó en esta serie, pero a pesar de sus
múltiples desventajas la hemos utilizado con
buenos resultados en casos muy seleccionados, como en triángulos de Calot muy
difíciles de disecar, para orientarnos inicialmente en la anatomía de la región.
La prolongación del tiempo quirúrgico que provoca la realización del examen,
se aboga como un elemento en contra de
la CTO sistemática; sin embargo, la ejecución del proceder fluctuó entre 5 y 13 min,
con una media de 8,5 min y resultó menor
en el grupo de pacientes a los cuales se les
realizó radiofluoroscopia con el equipo de
rayos X arco en «C», donde se obtuvo una
media de 7 min; no obstante, con el equipo tradicional, donde se consume tiempo
en el revelado de las radiografías, la media
lograda fue de 10,5 min, lo cual no consideramos prolongado (tabla 3).
El tiempo quirúrgico total para la
colecistectomía laparoscópica con colangiografía transoperatoria incluida, fue menos de 1 h (58 min), a pesar de que dentro
de éste se incluyen a 15 pacientes, a los
cuales se les realizó exploración del
colédoco con extracción de cálculos por
vía laparoscópica, lo cual prolongó más la
intervención.
Resultaría entonces lógico preguntarse: si un cirujano adiestrado puede realizar la colecistectomía laparoscópica con
CTO en tiempos similares a la técnica con-
14
vencional, ¿por qué entonces estar tan apurado?
En las colangiografías sistemáticas realizadas en colecistectomías abiertas se reportaban índices de falsos positivos que
fluctúaban entre el 0,6 al 6,1 %18 y en la
colecistectomía laparoscópica se informan
entre el 1 y 4 %.8,10,11,22 En nuestra serie se
presentó en 11 pacientes (1,1 %): 8 con
radiografías estáticas y solo 3 con la
radiofluoroscopia.
En otros 14 pacientes hallamos afecciones quirúrgicas de la vía biliar principal no menos importantes y 81 pacientes
con anomalías del árbol biliar potencialmente peligrosas (tabla 4).
TABLA 4. Resultados de la colangiografía transoperatoria
Hallazgos
No. de pacientes
%
Afecciones quirúrgicas:
- Cálculo en la VBP
- Odditis
- Parásito en la VBP
- Iatrogenia
41
12
1
1
4,1
1,2
0,1
0,1
Subtotal
55
5,5
75
7,5
6
0,6
81
136
8,1
13,6
Anomalías potencialmente
peligrosas:
- Conducto hepático
derecho accesorio
- Cístico que desemboca
en el hepático derecho
Subtotal
Total
DISCUSIÓN
Algunos autores19 refieren que durante la cateterización del cístico se han reportado perforaciones de la vía biliar principal provocadas por el catéter y toman esto
como un elemento en su contra; en nuestra casuística no se presentaron, a pesar de
utilizar un catéter tradicional similar al que
utilizábamos en la cirugía convencional,
aunque algo más fino. Actualmente existen catéteres especiales que minimizan este
riesgo y dispositivos introductorios que no
hacen necesaria la pinza de Olsen.
El resultado de la colangiografía sistemática detectó a 41 pacientes (4,1 %)
con cálculos no sospechados en la vía biliar principal, que hubiesen pasado
inadvertidos si la colangiografía se hubiese indicado con los criterios de selección.
Otros autores20 reportan cifras más altas
(5 %).
En Cuba cualquier servicio de cirugía
con un solo módulo de video-cirugía realiza casi 1000 colecistectomías laparoscópicas en poco más de 1 año de trabajo (4
a 5 operaciones por día laboral), por lo que
de realizar la colangiografía de forma selectiva se expone en ese tiempo a dar el alta
hospitalaria entre 40 y 50 pacientes con cálculos coledocianos no diagnosticados, lo cual
nos parece una cifra alarmante. Los defensores de la colangiografía selectiva21 minimizan este riesgo, y refieren que un tanto
por ciento de estos cálculos pasa al duodeno
de forma espontánea; sin embargo, es bien
conocido que también estos cálculos pueden producir en un mayor o menor tiempo: ícteros obstructivos, colangitis y graves pancreatitis. Nosotros preferimos no
correr ese riesgo.
En nuestro estudio sólo se produjo una
sola iatrogenia (0,1 %) que fue diagnosticada por la colangiografía y reparada en la
misma intervención, y se convirtió a cirugía abierta (sección parcial del colédoco,
al confundirlo el cirujano con el cístico).
De no realizarse el examen radiográfico
seguramente se hubiese producido una sección total del colédoco, o peor aún, una
excisión de la vía biliar principal. Algunos
autores19 argumentan que la colangiografía
sistemática no elimina totalmente la posibilidad de que ocurran lesiones biliares,
como en el presente caso; no obstante, es
incuestionable que las minimiza y posibilita al cirujano el diagnóstico inmediato,
su reparación transoperatoria y evita lesiones devastadoras,7-13,23 por lo que a nuestro
parecer este solo hecho la justifica.
El estudio comparativo de los costos
como otro de los elementos que se utilizan
contra este proceder, no amerita a nuestro
juicio un análisis tan simplista, pues no se
tienen en cuenta los costos de las reintervenciones que ocurren al no realizarse
un diagnóstico a tiempo, ni el costo en la
calidad de la vida en los pacientes que sufren graves iatrogenias evitables.
Es indudable que el desarrollo futuro
de nuevas tecnologías desplazará a la CTO,
pero mientras estas no estén a nuestro alcance sugerimos se realice de forma liberal. Somos «selectivos» a quienes no se la
hacemos.
1. La colangiografía transoperatoria laparoscópica realizada de forma sistemática fue factible realizarla a más del 90 %
de los pacientes.
2. Fueron detectadas afecciones quirúrgicas no sospechadas en el 5,5 % de los
casos y dentro de ellas a 41 pacientes
(4,1 %) con litiasis coledociana.
3. La colangiografía transoperatoria
laparoscópica sistemática disminuye el
índice de iatrogenias sobre el árbol biliar, evita se produzcan lesiones graves
y da la posibilidad de diagnosticarlas y
repararlas durante el transoperatorio, por
lo que recomendamos su uso liberal.
15
SUMMARY
A study of 1 097 patients with vesicular lithiasis that systematically underwent transoperative cholangiography by
transcistic route from June, 1996, to June, 1998, was conducted. Patients with indication of selective cholangiography
were excluded from this study, according to the criteria of those who advocate this procedure. It was possible to
perform it in 1000 patients (91.15%). The main cause of non-feasibility corresponded to the extremely fine cystic
ducts (5.65%). Cholangiography was performed by using the percutaneous catheter in 173 patients and with
Olsens clamp in 827 individuals. The average time for carrying out this procedure was of 8.5 min. Non-suspected
surgical affections were detected in 55 patients (5.5%) by cholangiography. 41 of them had choledocus calculi. 72
potentially dangerous congenital anomalies (7.2%) were diagnosed. It was concluded that in laparoscopic
cholecystectomy the transoperative cholangiography should be carried out in a liberal way.
Subject headings: CHOLANGIOGRAPHY/methods; CHOLECYSTECTOMY, LAPAROSCOPIC;
CHOLELITHIASIS/surgery; CHOLELITHIASIS/diagnosis.
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Recibido: 9 de marzo del 2000. Aprobado: 28 de abril del 2000.
Dr. Raúl Castro Pérez. Calle F (final), edificio 12 plantas, piso 6, apartamento D, reparto «Hermanos Cruz»,
Pinar del Río, Cuba.
17
Rev Cubana Cir 2001;40(1):18-23
Hospital Universitario Clinicoquirúrgico «Dr. Gustavo Aldereguía Lima», Cienfuegos
MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL (PIA)
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO GRAVE
Dr. Benigno Filgueiras Ramos,1 Dr. Rubén Bembibre Taboada,2 Dr. Luis A. Corona Martínez3 y Dra. Caridad
Soler Morejón4
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo-investigativo sobre el valor de la medición de la presión
intraabdominal (PIA) en nuestro medio para determinar su valor como diagnóstico y pronóstico en los pacientes quirúrgicos admitidos en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Universitario Clinicoquirúrgico «Gustavo Aldereguía Lima», del 1ro. de marzo al 31
de diciembre de 1998 (n:80). A la totalidad de los casos se le realizó medición y aplicó
encuesta para determinar valores al ingreso y a las 6, 12, 24 y 48 horas y cierre de su
evolución, así como la presencia de complicaciones y aparición de signos clínicos. Se
aplicó método de significación estadística de la t de student y análisis de riesgo absoluto y
relativo con media y desviación estándar. Se determinó que la PIA tiene un alto valor
predictivo en la aparición de complicaciones de pacientes quirúrgicos, y su aumento estableció un pronóstico desfavorable en cuanto a complicaciones y riesgo de muerte, su elevación antecede a la aparición de signos clínicos como fiebre, taquicardia o taquipnea y el
valor de su lectura se incrementa en la medida en que transcurre el tiempo de evolución.
Descriptores DeCS: MONITOREO FISIOLOGICO; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS; ABDOMEN/fisiología; ABDOMEN/cirugía; COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS/diagnóstico; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.
La intervención quirúrgica del abdomen, ya sea de urgencia o electiva, constituye la solución terapéutica no pocas ve1
2
3
4
ces diagnóstica a variadas afecciones que
sufre el ser humano, muchas de las cuales
ostentan la máxima categoría de gravedad.1
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Universitario Clinicoquirúrgico «Gustavo Aldereguía Lima».
Especialista de II Grado en Medicina Interna verticalizado en Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Clinicoquirúrgico «Gustavo
Aldereguía Lima».
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Universitario Clinicoquirúrgico «Gustavo Aldereguía Lima».
Especialista de II Grado en Medicina Interna verticalizada en Cuidados Intensivos. Profesora Auxiliar. CIMEQ.
18
En muchos países del mundo los pacientes quirúrgicos graves son seguidos en
unidades para estos fines; en nuestro medio, los servicios de cuidados intensivos
dan cobertura a la atención de estos enfermos. Ellos requieren el monitoreo de
parámetros biológicos por personal calificado o tecnología avanzada. Precisamente
estos últimos permiten la aplicación de
procederes intervencionistas que facilitan
realizar un diagnóstico certero y oportuno
y así establecer una terapéutica eficaz.
Existen múltiples complicaciones
como: sepsis, hemorragias, íleo paralítico, insuficiencia renal, hepática y respiratoria, así como caída del gasto cardíaco,
shock y disfunción orgánica múltiple, muchas veces de consecuencias fatales y que
pueden ser detectadas precozmente con la
medición de la presión intraabdominal
(PIA), la cual se utiliza como instrumento
de diagnóstico y pronóstico de complicaciones, en pacientes a los que se les ha
realizado intervención quirúrgica y están
ingresados en las unidades de terapia intensiva. 2-5
La presión intraabdominal es el resultado de la tensión presente dentro del
espacio anatómico abdominal. En condiciones fisiológicas normales su valor es 0,
aunque puede sufrir ligeros aumentos en
determinadas situaciones como tos, vómitos o defecación.6
En términos generales, la PIA se clasifica como «ligera» (entre 10 y 20 cm/
agua), con efectos fisiológicos generalmente bien compensados y por tanto, poco significativos en el orden clínico; «moderada» (entre 21 y 40 cm/agua), momento a
partir del cual aparece la disminución de
la perfusión hística y se desarrolla el síndrome de compartimiento abdominal y «severa» (mayor de 40 cm/agua), para determinar anuria en el paciente.7,8 Existen diferentes métodos para medirla. La forma
directa, a través de cateterismo o por
laparoscopia y la indirecta tomando la presión de la vena cava inferior, o haciendo
medición transgástrica transrectal y
transvesical, su medición y constatación del
aumento reviste una gran importancia. 9,10
MÉTODOS
El universo de estudio lo constituyeron los 80 pacientes con cirugía abdominal, ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos de nuestra institución durante el
período del 1ro. de marzo al 31 de diciembre de 1998, incluyendo a ambos.
A cada caso se le realizó una medición inicial de la PIA al llegar a la sala,
seguida de mediciones a las 6, 12, 24 y 48
horas, período suficiente para que se hicieran evidentes las complicaciones abdominales, de existir éstas. La técnica consistió en la colocación de una sonda vesical
de balón y una vez en la vejiga, se realizó
el vaciamiento completo de ella. En el extremo de la sonda se colocó una llave de 2
pasos con 2 vías respectivamente; por una
se pasaron 100 mL de solución salina hacia la cavidad vesical, y se mantuvo la otra
cerrada hasta que ésta se llenó, después se
cerró la vía de administración y se abrió la
otra, a través de la cual se hizo lectura por
el nivel que la columna líquida alcanzó.
La totalidad del análisis se realizó por separado con 2 rangos de normalidad (hasta
10 y 15 cm/agua).
En la aplicación de este proceder se
utilizó un equipo de medición de presión
venosa central (PVC). Dicho equipo se
colocó al lado del paciente a una altura en
que coincidió el 0 de la escala con la sínfisis del pubis del enfermo, estando éste en
decúbito supino en el lecho. El valor obtenido se informó en cm de agua.
19
En cada medición de la PIA excepto
la inicial, se realizó una evaluación de la
evolución del enfermo hasta ese momento,
y se precisó si se había identificado o no
alguna complicación como peritonitis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia hepática,
hemorragia peritoneal e íleo paralítico. En
todos los casos se recogieron además, otros
parámetros fisiológicos como frecuencia
cardíaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), tensión arterial (TA), temperatura,
PVC y diuresis cuando estuvo indicada a
las 6, 12, 24 y 48 horas, así como el estado al egreso (vivo o fallecido).
Los datos se procesaron en computadora mediante el programa EpiInfo 6.
El análisis de los datos se realizó de
la siguiente forma:
- Se determinó el comportamiento de la
PIA comparativamente en grupos de pacientes conformados según la presencia
o ausencia de complicaciones en cada
una de las evaluaciones, para lo cual se
calcularon los valores (media y desviación estándar) de la PIA en los respectivos momentos. Estos valores también se
calcularon para grupos conformados según el estado al egreso.
En el análisis estadístico de estos datos se utilizó el estadígrafo de la t de Student
de comparación de medias, y se aceptó un
nivel de confianza del 95 %.
- Se comparó el valor mostrado por los
índices sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo, en los 2 rangos de normalidad
de la PIA evaluados.
- Se comparó el riesgo relativo (RR) de
estar complicado si la PIA se encontraba elevada, con el RR de estar complicado en presencia de alteraciones de otros
parámetros fisiológicos.
20
- Se comparó el RR de fallecer si la PIA
se encontraba elevada, con el RR de fallecer en presencia de alteraciones de
otros parámetros fisiológicos.
RESULTADOS
En los pacientes considerados complicados en la primera evaluación realizada
(6 horas), el valor de la PIA inicial fue
mucho mayor que en los no complicados,
situación similar a la observada en la medición de la PIA a las 6 horas, y resultaron
las diferencias significativas estadísticamente en ambos momentos. Aquellos
enfermos que estaban complicados en la
segunda evaluación (12 horas), aunque tuvieron cifras de PIA inicial superiores a
los no complicados, no resultó significativo estadísticamente (tabla 1); sin embargo, las diferencias de la PIA a las 6 y a las
12 horas fueron mucho mayores en los casos que se complicaron (21 ± 2) que en
los no complicados (13,7 ± 6), y resultó
estadísticamente significativo.
TABLA 1. Presión intraabdominal (cm/agua) inicial, a las 6 y a
las 12 horas según presencia de complicación
Inicial
6 horas
12 horas
Complicados
n=5
No complicados
n = 74
p
15,4 ± 2,9
19,4 ± 5,6
21,2 ± 2
12,5 ± 5,1
13 ± 6
13,7 ± 6
NS
0,002
0,004
Fuente: Datos de la Encuesta.
Entre las 12 y 24 horas se identificaron complicaciones en 11 nuevos pacientes, esto explica que entre los grupos complicados y no complicados conformados en
la evaluación correspondiente a las 24 horas, no se observaran diferencias importantes en la PIA inicial, en la de las 6 ho-
ras ni en la de las 12 horas (tabla 2). En
cambio, estas diferencias se hicieron significativas en la medición coincidente con
la evaluación, donde el valor del parámetro
fue mucho mayor en los casos que se complicaron (21,2 ± 5,6) que en los no complicados (13,9 ± 6).
TABLA 2. Presión intraabdominal (cm/agua) inicial, a las 6, 12 y
24 horas según presencia de complicación
Inicial
6 horas
12 horas
24 horas
Complicados
n = 16
No complicados
n = 63
12,8 ± 4,4
13,0 ± 4,1
15,8 ± 4,6
21,2 ± 5,6
13,0 ± 5,6
13,7 ± 6,7
13,8 ± 6,4
13,9 ± 6,0
p
NS
NS
NS
0,0001
En la evaluación correspondiente a las
48 horas (tabla 3), el grupo de los pacientes complicados integrado por los mismos
individuos, con excepción de un nuevo fallecido, también mostró cifras de PIA
muy superiores, con diferencias significativas desde el punto de vista estadístico (p = 0,00009).
TABLA 3. Presión intraabdominal (cm/agua) inicial, a las 6, 12,
24 y 48 horas según presencia de complicación
Inicial
6 horas
12 horas
24 horas
48 horas
Complicados
n = 15
No complicados
n = 63
15,4 ± 6,9
16,7 ± 8,4
16,5 ± 6,6
20,2 ± 5,9
22,6 ± 5,8
13,0 ± 5,6
13,7 ± 6,7
13,8 ± 6,4
13,9 ± 6,0
14,2 ± 6,5
p
NS
NS
NS
0,002
0,00009
En la serie estudiada fallecieron 13 pacientes, 11 de los cuales lo hicieron después de las 48 horas, momento en el que
se realizó la última evaluación del enfer-
mo y la última medición de la PIA para
los fines de la investigación.
El comportamiento de los valores de
la PIA entre los grupos de pacientes vivos
y fallecidos se muestra en la tabla 4. La
PIA siempre fue mayor en los que posteriormente fallecieron, y fueron significativas las diferencias a partir de la medición
de las 6 horas.
TABLA 4. Presión intraabdominal (cm/agua) inicial y a las 6 horas según presencia de complicación
Fallecidos
n = 13
Inicial
6 horas
12 horas
24 horas
48 horas
16,5 ± 8,8
18,2 ± 8,8
20,2 ± 8,8
22,8 ± 6,7
23,7 ± 7,1
Vivos
n = 67
12,4 ± 4,5
12,8 ± 5,5
12,8 ± 5,5
14,3 ± 5,9
14,5 ± 6,4
p
NS
0,03
0,009
0,0002
0,0002
La sensibilidad alcanzada por ambos
rangos siempre fue muy alta, aunque ligeramente inferior en el rango de normalidad de hasta 15 cm/agua. Sin embargo, en
las 4 evaluaciones, la especificidad fue
bastante menor en el rango de hasta 10 cm/
agua.
El valor predictivo negativo también
fue muy elevado y prácticamente igual en
los rangos analizados, mientras que el valor predictivo positivo mostró valores muy
bajos en todos los momentos, fundamentalmente en el rango de normalidad de hasta
10 cm/agua.
Resulta llamativo que el aumento de
la PIA estuvo asociado significativamente
con la existencia de complicaciones, en
todos los momentos en que los pacientes
fueron evaluados, y mostró valores de RR
no sólo altos, sino también muy superiores al RR obtenido para el resto de las alteraciones de los parámetros fisiológicos
21
analizados. Asociación significativa se observó además en 2 momentos para la fiebre, y en momentos aislados para la taquicardia, la hipotensión venosa y la oliguria.
La fuerza de asociación entre alteraciones de parámetros fisiológicos y presencia de complicaciones (RR) se hizo evidente.
DISCUSIÓN
Es evidente que la presencia de complicaciones intraabdominales conduce a un
aumento de la presión en el interior de esta
cavidad corporal. En nuestro estudio, esta
afirmación quedó avalada por la observación de valores medios de PIA mucho más
elevados en el grupo de pacientes complicados, con diferencias no atribuibles exclusivamente al azar, y se corresponde con
lo referido en la bibliografía.6,7
En el grupo de pacientes cuya evolución final fue hacia la muerte, también
mostró valores de PIA elevados y significativamente diferentes a los observados
en el grupo de sobrevivientes, y fue evidente además, el progresivo incremento de
la PIA en los fallecidos en contraste con la
estabilidad del parámetro en el resto de
los casos, lo que coincide con estudios. 9
Es de destacar que los casos identificados como complicados en la evaluación
de las 6 horas ya presentaban cifras de PIA
significativamente más elevadas al momento del ingreso en la unidad, lo que sugiere
que el incremento de la PIA antecede en
breve tiempo al reconocimiento de la existencia de las complicaciones abdominales.
El análisis de los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo obtenidos
para los 2 rangos de normalidad utiliza-
22
dos, nos permitió realizar las siguientes deducciones:
- Existe una probabilidad muy alta de que
la PIA esté anormalmente elevada si el
paciente presenta alguna complicación abdominal, en ambos rangos.
- La probabilidad de que la PIA sea normal si el enfermo no tiene alguna complicación es muy baja para el rango de
normalidad de hasta 10 cm/agua.
- La probabilidad de que el individuo no
tenga complicación abdominal si la PIA
es normal es casi total en ambos rangos
de normalidad.
- Existe una alta probabilidad de que el
operado muestre alguna complicación si la
PIA está anormalmente elevada, en ambos
rangos de normalidad, pero fundamentalmente en el rango de hasta 10 cm/agua.
Según el comportamiento de estos
indicadores, un valor de la PIA por debajo
de 15 cm/agua prácticamente «asegura» que
no hay complicaciones abdominales en estos pacientes. En cambio, una cifra por
encima de este valor convierte a la PIA en
un foco de alarma que motive al médico
de cabecera a la búsqueda de otras evidencias más sólidas de la existencia de complicación en el abdomen, o por lo menos,
a una reevaluación más frecuente de la evolución del paciente.
La magnitud tan relevante y significativa con que el aumento de la PIA se asoció con la presencia de complicaciones, y
las diferencias entre esta magnitud y la
mostrada por el resto de los parámetros
fisiológicos indican que la PIA, como
parámetro independiente, posee mayor utilidad para la sospecha clínica de la existencia de complicaciones que el hallazgo
de forma aislada de taquipnea, taquicardia,
fiebre, hipotermia, hipotensión arterial y
venosa y oliguria.
SUMMARY
A prospective and investigative study was made to determine the diagnostic and prognostic value in our environment
of the measurement of intraabdominal pressure (IAP) in surgical patients admitted in the Intensive Care Unit of
the Gustavo Aldereguia Lima Clinical and Surgical Teaching Hospital from March 1st to December 3lst, 1998
(n:80). All the cases were measured and surveyed in order to determine values on admission and at 6, 12, 24, and
48 hours and at the end of their evolution. The complications and the appearance of clinical signs were also
determined. The t of student method of statistical significance and the analysis of relative and absolute risk with
mean and standard deviation were applied. It was observed that IAP has a high predictive value in the appearance
of surgical patients and that its increase produced an unfavorable prognosis regarding complications and death
risk. Its rise preceeds the appearance of clinical signs such as fever, tachycardia, or tachypnea and the value of its
reading increases as the time of evolution goes by.
Subject headings: MONITORING, PHYSIOLOGIC; DIAGNOSTIC TEHCNIQUES AND PROCEDURES,
ABDOMEN/physiology; ABDOMEN/surgery; POSTOPERATIVE COMPLICATION/diagnosis; INTENSIVE
CARE UNITS.
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Recibido: 24 de agosto de 1999. Aprobado: 27 de abril del 2000.
Dr. Benigno Filgueiras Ramos. Hospital Universitario Clinicoquirúrgico «Dr. Gustavo Aldereguía Lima», Cienfuegos,
Cuba.
23
Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Servicio de Anestesiología y Reanimación,
Ciudad de La Habana
CRITERIOS DE MÉDICOS ANESTESIÓLOGOS DE CIUDAD DE LA HABANA
SOBRE EL HEMATÓCRITO PERIOPERATORIO
Y LA INDICACIÓN DE GLÓBULOS
Dra. Rosa María Abad Hernández,1 Dra. Beatriz Rey Martínez,2 Dra. Alba Avela Lazo3 y Dra. Gisela Pérez
Martínez3
RESUMEN
Se informa que la terapéutica transfusional sufrió importantes cambios en la última década.
Uno de ellos lo constituye el valor de hemoglobina aceptado durante el perioperatorio. Con
el objetivo de conocer los criterios de una muestra de médicos-anestesiólogos de Ciudad de
La Habana se realizó una encuesta en diferentes hospitales y se llegó a los siguientes
resultados: 1. El 68 % de los médicos exige una hemoglobina de 10 g % para pacientes
operados electivamente. 2. El 25 % de los médicos no exige una hemoglobina de 10 g %
para operaciones urgentes. 3. El 2 % de los médicos transfunde intraoperatoriamente,
porque la hemoglobina preoperatoria sea inferior a 10 g % y el 10 % por sangramiento
mayor de 500 mL. 4. Para transfundir intraoperatoriamente glóbulos rojos a los pacientes
toman en consideración los siguientes aspectos: a) compromiso del transporte de oxígeno;
b) inestabilidad hemodinámica; c) hematócritos mínimos, siempre inferiores al 30 % y d)
diferentes tanto por cientos de volumen perdido.
Descriptores DeCs: TRANSFUSION SANGUINEA/utilización; HEMATOCRITO/utilización; TRANSFUSION DE ERITROCITOS/utilización; SERVICIO DE ANESTESIA
EN HOSPITAL; RECOLECCION DE DATOS; CUIDADOS INTRAOPERATORIOS;
CUIDADOS PREOPERATORIOS.
La práctica de la medicina transfusional sufrió sustanciales cambios en la
última década. Muchos de los cambios han
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación.
Residente de 2do. año en Anestesiología y Reanimación.
3
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
1
2
24
sido motivados por la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana. Se ha
concluido en que la única indicación de la
transfusión de glóbulos rojos es el incremento en la capacidad del transporte de
oxígeno por la sangre.1
Históricamente un hematócrito inferior al 30 % era indicación de transfusión
de sangre, como lo describiera Adams y
Lundy no sólo para el intraoperatorio, sino
también en el preoperatorio, aun en pacientes sanos que serían tratados
quirúrgicamente de afecciones que no ocasionaran grandes pérdidas sanguíneas. Si
bien la proposición de ellos ha sido duramente criticada en los últimos años por ser
poco científica, ésta perduró más de 40
años como un paradigma que pocos cuestionaron en su época.2-9
Con el propósito de conocer cuáles son
los criterios que con relación a este tema
tienen una muestra de los médicosanestesiólogos en la provincia Ciudad de
La Habana, realizamos esta investigación.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo de
los criterios que tienen una muestra de médicos-anestesiólogos de diferentes hospitales de Ciudad de La Habana, sobre el
hematócrito exigido para la administración
de anestesia a pacientes operados de forma electiva y de forma urgente pero no
emergente, así como los criterios para la
indicación de glóbulos rojos durante el
intraoperatorio mediante una encuesta
(anexo).
Los resultados se expresaron en tablas
con tanto por cientos.
RESULTADOS
Se encuestaron un total de 118 médicos, como se observa en la tabla 1.
En la primera pregunta de la encuesta
referida a pacientes operados de forma electiva (tabla 2), el 68 % de los médicos exi-
TABLA 1. Distribución de los encuestados según calificación
Calificación
Segundo
Tercero
Cuarto
1er. grado
2do. grado
No clasificados
Total
No.
%
26
6
20
56
4
6
118
22
5
17
48
3
5
100
ge una hemoglobina mayor o igual a 10 g %
o hematócrito mayor o igual al 30 % para
administrar anestesia a pacientes operados
de forma electiva, el 22 % no lo exige y el
10 % no respondió.
En la segunda pregunta (tabla 3) que
indagó los mismos aspectos que la primera, pero en pacientes operados de forma
urgente pero no emergente, el 25 % de los
médicos respondió que sí, el 46 % que no,
y el 29 % no tuvo respuesta.
El tercer aspecto (tabla 4) indaga sobre los criterios que predominan en la transfusión de glóbulos rojos durante el
intraoperatorio. El 2 % de los médicos
encuestados transfunde cuando la hemoglobina preoperatoria es inferior a los 10 g %,
el 69 % no, y el 34 % no tuvo respuesta.
Cuando se preguntó si transfundían
cuando el paciente sangrara más de 500 mL
(tabla 5), el 10 % de los médicos respondió que sí, el 58 % que no y el 32 % no
respondió.
Los criterios de los médicos
encuestados para decidir transfundir
intraoperatoriamente a un paciente toman
en consideración los aspectos siguientes:
- El compromiso en el transporte de oxígeno a los tejidos.
- La inestabilidad hemodinámica.
- Varios valores de hematócritos mínimos,
siempre inferiores al 30 %.
- Varios porcentajes de volumen perdido
con respecto a la volemia calculada según el peso en kg.
25
TABLA 2. Para administrar anestesia a pacientes operados de forma electiva ¿exige usted Hb ≥ 10 g % con Hto ≥ 30 %?
Calificación
Sí
%
No
%
Segundo
Tercero
Cuarto
1er. grado
2do. grado
No clasificados
Total
20
4
12
36
4
4
80
77
67
60
64
100
67
68
0
2
6
16
0
2
36
0
33
30
29
0
3
22
No respuesta
6
0
2
4
0
0
12
%
23
0
10
7
0
0
10
Total
26
6
20
56
4
6
118
%
22
5
17
48
3
5
100
TABLA 3. Para operaciones de urgencia pero no emergencia ¿exige usted una hemoglobina ≥ 10 g % y un Hto ≥ 30 %?
Calificación
Segundo
Tercero
Cuarto
1er. grado
2do. grado
No clasificados
Total
Sí
4
2
4
16
2
2
30
%
No
%
No respuesta
%
Total
%
15
33
20
29
50
33
25
8
4
10
28
2
2
54
31
67
50
50
50
33
46
14
0
6
12
0
2
34
54
0
30
21
0
33
29
26
6
20
56
4
6
118
22
5
17
48
3
5
100
TABLA 4. ¿Durante el intraoperatorio transfunde al paciente si la Hb preoperatoria es < 10 g %?
Calificación
Sí
%
Segundo
Tercero
Cuarto
1er. grado
2do. grado
No clasificados
Total
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
50
0
1,7
No.
10
6
14
42
2
2
76
%
No respuesta
%
Total
%
16
0
6
14
0
4
40
62
0
30
25
0
67
34
26
6
20
56
4
6
118
22
5
17
48
3
5
100
38
100
70
75
50
33
69
TABLA 5. ¿Durante el intraoperatorio transfunde si el sangramiento es > 500 mL?
Calificación
Segundo
Tercero
Cuarto
1er grado
2do grado
No clasificados
Total
26
Sí
%
No
%
4
0
0
8
0
0
12
15
0
0
14
0
0
10
6
6
14
38
4
0
68
23
100
70
68
100
0
58
No respuesta
16
0
6
10
0
6
38
%
Total
%
62
0
30
18
0
100
32
26
6
20
56
4
6
118
22
5
17
48
3
5
100
DISCUSIÓN
Aún en el momento actual cuando se
conoce que valores inferiores a 10 g de
hemoglobina pueden ser adecuados para
la administración de anestesia a los pacientes, el mayor porcentaje de nuestros médicos en todas las categorías exige una hemoglobina mayor o igual a 10 g %, con un
hematócrito mayor o igual al 30 % en los
pacientes operados de forma electiva.
En las operaciones de urgencia pero
que no constituyen una emergencia, las opiniones son más divididas, y aunque predomina en los médicos de casi todas las categorías el criterio de no exigir 10 g % de
hemoglobina para administrar anestesia,
hay un porcentaje importante que se expresa sin respuesta, lo que nos hace pensar que existen dudas importantes con respecto al tema.
Para el tercer aspecto que indaga sobre los criterios para la transfusión
intraoperatoria de glóbulos rojos, las opiniones son divididas, pero en general to-
dos los médicos toman en consideración el
aspecto vinculado con la relación transporte/consumo de oxígeno para decidir la indicación. Un asunto importante que consideramos genera las opiniones divididas, así
como la no respuesta en muchos de nuestros médicos es que el enunciado de que
las indicaciones de glóbulos sólo obedecerán a la necesidad de incrementar el transporte de oxígeno a los tejidos, es muy claro pero muy difícil de objetivar en la práctica diaria, pues no existe ningún indicador capaz de evaluar de manera fácil y
exacta esta relación, y por tanto no es posible excluir los elementos subjetivos del
médico que asiste al paciente en un momento dado.
En conclusión, según los resultados de
esta encuesta se mantienen entre nuestros
médicos criterios no actualizados sobre los
valores de hematócrito preoperatorios y no
existen indicadores que objetivasen fácilmente la necesidad de administrar
intraoperatoriamente glóbulos a los pacientes.
Anexo. Encuesta
Esta encuesta sólo tiene interés investigativo. Agradecemos su colaboración con este trabajo.
1. Para administrar anestesia a un paciente en cirugía electiva usted exige:
Una Hb mayor o igual a 10 g con Hto mayor o igual a 030 %.
Sí
No
2. Para administrar anestesia a un paciente en cirugía de urgencia pero no emergencia usted exige:
Una Hb mayor de 10 g con Hto mayor de 030 %.
Sí
No
3. Durante el intraoperatorio decidió transfundir al paciente:
a) Siempre que la Hb preoperatoria sea inferior a 10 g.
Sí
No
b) Cuando sangre más de 500 mL intraoperatoriamente
Sí
No
c) Cuándo
Yo soy especialista de
Grado en Anestesiología y Reanimación.
Yo soy residente de
año en Anestesiología y Reanimación.
27
SUMMARY
The significant changes occurred in transfusional therapeutics in the last decade are reported in this paper. One
of them is the haemoglobin value accepted during the perioperative period. A survey was done in different
hospitals of Havana City in order to know the criteria of a sample of anesthesiologists. The results were as
follows: l. 68% of the anesthesiologists demand a haemoglobin of 10g % for patients undergoing elective surgery.
2. 25% of the patients do not require a haemoglobin of 10 g % for urgent operations. 3. 2% of the anesthesiologists
transfuse intraoperatively when preoperative haemoglobin is under 10 g % and 10% do it due to bleeding over
500 mL. 4. To transfuse red blood cells intraoperatively to patients anesthesiologists take into consideration the
following aspects: a) compromise of oxygen transport, b) hemodyanmic inestability; c) minimum haematocrits,
always under 30% and d) different percentages of lost volume.
Subject headings: BLOOD TRANSFUSION/utilization, HEMATOCRIT/utilization; ERYTROCYTE TRANSFUSION/utilization; ANESTHESIA DEPARTMENT, HOSPITAL; DATA COLLECTION; PREOPERATIVE
CARE; INTRAOPERATIVE CARE.
1. Crosby E. Perioperative haemotherapy: I. Indications for blood component transfusion. Rewiew article. Can
J Anesth 1992;39(7):695-707.
2. Messmer K. Acceptable hematocrit levels in surgical patients. World J Surg 1987;11:41-6.
3. Messmer K, Sunder-Plassmann L, Klove W, Holper K. Circulatory significance of hemodilution: rheological
changes and limitations. Adv Microcirc 1972;4:1-77.
4. Reyes C, Prieto R. Anestesia en Testigos de Jehová. En: Técnicas de Ahorro de Sangre, Buenos Aires:
Editorial Talleres Gráficos de la Ley, 1997:450-74.
5. Gillies I. Anaemia and anaesthesia. Br J Anaesth 1974;46:589.
6. Graves C, Allen R. Anesthesia in the presence of severe anemia. Rocky Mt Med J 1970;67:35.
7. Rawstron R. Anaemia and surgery: a retrospective clinical study. Aust N Z J Surg 1970;39:425.
8. Rigor B. Questions and answers. Anesth Analg 1971;50:282.
9. Linman J. Physiological and pathophysiologic effects of anemia. N Engl J Med 1968;279:812.
Recibido: 29 de noviembre de 1999. Aprobado: 14 de febrero del 2000.
Dra. Rosa María Abad Hernández. Colón No. 11 417 entre América y Rambla, Reparto Martí, Habana 34,
Cuba.
28
Hospital Universitario «Comandante Manuel Fajardo», Ciudad de La Habana
RESULTADOS DEL COMITÉ DE EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS EN UN HOSPITAL
Dr. Raúl Mustafá García,1 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo,2 Dr. Jorge Rafael Roselló Fina1 y Dr. Luis Manuel
Martín Gil 1
RESUMEN
Se presenta un análisis de la evolución del Comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas en el Hospital Universitario «Comandante Manuel Fajardo», en el trienio 1995-1997
en cirugía mayor. Se comprueba que el 99,1 % de las operaciones tuvo evaluación A-1
y B-1, y no fue calificado sólo el 0,89 %. En la urgencia la evaluación de B-1, fue más
frecuente que en el electivo.
Descriptores DeCS: COMITE DE PROFESIONALES/normas; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS/normas; EVALUACION DE RESULTADO
(ATENCION DE SALUD); EVALUACION DE LOS SERVICIOS; SERVICIO DE
CIRUGIA EN HOSPITAL; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OPERATIVOS/
/normas.
En nuestro Servicio todo los meses se
efectúa un Comité de evaluación de intervenciones mayores realizadas según las Normas Cubanas de Cirugía.1
Si es importante el diagnóstico y la terapéutica quirúrgica no hay dudas de que la
evaluación de los resultados obtenidos es el
método esencial para el desarrollo de la
actividad. 2,6
1
2
Por tal motivo decidimos analizar el
comportamiento de estos indicadores en un
trienio en nuestro centro hospitalario.
MÉTODOS
Se utilizaron los informes del Comité
de tejidos al servicio de cirugía de los años
Especialista de II Grado en Cirugía General.
29
1995,1996 y 1997. Estos se efectuaron según los reglamentos del Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento en
Cirugía.1
de las urgencias fue B-1 y sólo el 3% de las
electivas (tabla 1).
En 1996 la calificación de B-1 se elevó tanto en electivo con 3,7%, como en la
urgencia que subió a 14,9 % (tabla 2).
El año 1997 fue el de menor cantidad
de intervenciones quirúrgicas con 1 772, y
no se halló un crecimiento significativo en
las B-1 del electivo con 4,7 %, para una
disminución en el urgente que baja al 14
% (tabla 3)
De los tres años evaluados el año
1997 fue en el que se operó menor número de enfermos, pero a su vez presentó el mayor número de evaluaciones
B, así como otros tipos de evaluaciones
(tabla 4).
A) Diagnóstico correcto y operación justificada.
B) Diagnóstico incorrecto y operación justificada.
C) Diagnóstico incorrecto y operación injustificada.
D) Diagnóstico correcto y operación injustificada:
- Operación suficiente.
- Operación insuficiente.
- Operación exagerada.
RESULTADOS
COMENTARIOS
Durante el año 1995 se realizaron 1965
intervenciones quirúrgicas, de ellas el 94,09 %
fue evaluada de A-1; no se evaluaron 16 intervenciones. Es significativo que el 13,1 %
El comité de intervenciones quirúrgicas es el medio eficaz para evaluar los resultados, pues permite discutir y trazar
estrategias para elevar la calidad de nues-
TABLA 1. Análisis del Comité de tejido 1995 en cirugía mayor
Intervenciones
Electivas
Urgentes
Total
A-1
B-1
No evaluadas
1506
343
1849
48
52
100
14
2
16
Otra evaluación
-
Total
1568
397
1965
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario. « Manuel Fajardo».
Intervenciones
Electivas
Urgentes
Total
A-1
B-1
1466
371
1837
59
55
104
No evaluadas
23
3
26
Otra evaluación
Total
1(A 3)
1
1 549
429
1978
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario « Manuel Fajardo»
30
Intervenciones
Electivas
Urgentes
Total
A-1
B-1
No evaluadas
Otra evaluación
Total
1 218
515
1 633
59
66
125
6
3
9
1(C),2(A2),2(B2 )
5
1 288
584
1772
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario « Manuel Fajardo».
TABLA 4. Resultados del trienio
Año
A-1
B-1
No evaluados
Otra evaluación
Total
1995
1996
1997
Total
1 849
1 837
1 633
5 319
100
104
125
329
16
26
9
51
1
5
6
1 965
1 978
1 772
5 715
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario « Manuel Fajardo».
tros servicios, lo cual coincide con la literatura médica revisada. 2-6
La urgencia por el poco tiempo disponible condiciona que exista mayor cantidad de enfermos con diagnósticos no
acertados, 2 pero el hecho de que en la
generalidad de éstos se realizaron operaciones justificadas, indica una correcta decisión quirúrgica. 2,6 En el colectivo
la sensibilidad de diagnóstico acertada
aumenta.6
En general, la eficiencia del servicio
fue alta (se unen los A-1 y los B-1) en un
99,1%, lo cual coincide con los resultados
de otros autores revisados .2,5,6
1. El 99,1 % de los pacientes intervenidos de
operaciones mayores en el trienio tuvo evaluaciones de A y B, lo cual coincide con los
resultados de los autores revisados.2,5,6
2. El 0,89 % de los enfermos no fue evaluado en las intervenciones, por existir
problemas en las piezas quirúrgicas.
3. Los 6 pacientes con otras evaluaciones
que no fueron ni A ni B fueron operados electivamente.
4. La calificación de B-1 fue más frecuente en la urgencia, lo cual coincide con
la literatura revisada.6
SUMMARY
The evolution of the Committee of Evaluation of Surgical Procedures in relation to major surgery at the Comandante Manuel Fajardo Teaching Hospital was analyzed from 1995 to 1997. It was observed that 99.1%of the
operations had evaluation A-1 and B-1 and that only 0.89% were not evaluated. The evaluation of B-1 was more
frequent in emergency than in elective surgery.
Subject headings: PROFESSIONAL STAFF COMMITTEES/standards; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND
PROCEDURES/standards; OUTCOME ASSESSMENT (HEALTH CARE); SERVICES EVALUATION;
SURGERY DEPARTMENT, HOSPITAL; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE/standards.
31
1. Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento en Cirugía. Ciudad de La Habana: Editorial Pueblo
y Educación, 1983:69-75.
2. Donabedian A. La calidad de la atención médica. Definición y métodos de evaluación. México: La Prensa
Médica Mexicana, 1980.
3. Rodríguez Artalejo F, Banegas Banegas JR, González Enríquez J. Análisis de las decisiones clínicas. Med
Clin (Barc) 1990;94:348-54.
4. Stone MD. The influence of surgical training on the practice of surgery. Are changes necessary? Surg Clin
North Am 1996;76:1-9.
5. Lorenzo S, Suñol R. Appropiateness of hospital use: An overview of Spanish studies. Int J Qual Healt Care
1995;7:213-8.
6. Vuori HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona: Masson, 1988.
Recibido: 12 de julio de 1999. Aprobado: 6 de octubre de 1999.
Dr. Raúl Mustafá García. Hospital Universitario «Comandante Manuel Fajardo», Zapata y D, Vedado, municipio
Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.
32
Hospital General Provincial Docente «Capitán Roberto Rodríguez Fernández», Morón, Ciego de Ávila
COMPORTAMIENTO DE LA CIRUGÍA MAYOR APLICADA A PACIENTES
AMBULATORIOS
Dr. Alexánder Rodríguez Rivero,1 Dr. Pablo Guillermo Valdés Mesa,2 Dr. Juan Carlos Armas Darias 1 y Dr. Fidel
Raúl Valdés Leyva1
RESUMEN
Se realizó una investigación observacional-descriptiva para conocer el comportamiento de
la cirugía mayor aplicada a pacientes ambulatorios del Servicio de Cirugía General del
Hospital General Provincial Docente «Capitán Roberto Rodríguez Fernández», de Morón,
durante el período comprendido entre el 1ro. de enero de 1996 y el 30 de junio de 1998. La
mayor proporción de casos de uno y otro sexos, pertenecía a los grupos de edad de 15 a
44 años. La hernia inguinal fue la afección más frecuente y por ende la intervención
quirúrgica más realizada. El 10,5 % de los operados presentaba enfermedades asociadas.
La anestesia espinal se utilizó en el 61,8 % de los intervenidos. El 2,2 % de los intervenidos tuvo complicaciones; sólo el 0,4 % de los pacientes necesitó hospitalización. El 100,0
% de los pacientes fue seguido por consulta especializada de cirugía y el médico de la
familia. El método tuvo buena aceptación en el 99,6 % de los investigados.
Descriptores DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS; SERVICIO DE CIRUGIA EN HOSPITAL; HERNIA INGUINAL/cirugía.
Uno de los cambios más estimulantes, oportunos, económicos y satisfactorios
de la práctica quirúrgica actual, es el desplazamiento de gran cantidad de procedimientos operatorios de los hospitales a centros para pacientes ambulatorios o externos. Este método de atención quirúrgica
1
2
resulta peculiar, porque beneficia a todos
los implicados, reduce los costos, ofrece
mayor comodidad y no entraña más riesgos para los pacientes.
Los cirujanos han notado que para un
determinado número de enfermedades no
es necesario tener hospitalizados a los
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
33
pacientes, pues es suficiente con un tiempo mínimo de recuperación controlada y
un seguimiento eficiente por parte del médico de la familia y consulta especializada.
Sobre la efectividad del método ambulatorio, Cohen y Dillon plantearon: «La
seguridad del paciente no radica en si está
hospitalizado o es ambulatorio. La seguridad es una actitud, y cuando se siguen buenos principios en la selección de pacientes
por el cirujano, con evaluación preanestésica y técnica anestésica cuidadosa, no
hay motivos para esperar más complicaciones que en pacientes hospitalizados».
(Laureiro TT. Cirugía mayor ambulatoria
en el paciente pediátrico. Estudio de 1 año
[tesis] Camagüey: Instituto Superior de
Ciencias Médicas «Carlos J. Finlay»,
1996). (Noa CR. Pacientes ambulatorios
y pacientes no ambulatorios. Comparación
de los resultados quirúrgicos [tesis] Ciego
de Avila: Facultad de Ciencias Médicas,
1990).
En nuestros tiempos existen países que
realizan cerca del 60 % de las operaciones
de forma ambulatoria y tienen programas
instituidos para realizar este tipo de cirugía.1
En nuestra institución este tipo de cirugía no se llevaba a cabo en años anteriores; al comenzar a explotarse este método
decidimos observar el comportamiento de
él en nuestro Servicio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional-descriptivo para conocer el comportamiento de algunas variables relacionadas con la
cirugía mayor ambulatoria (CMA), aplicada a pacientes atendidos en el Servicio
de Cirugía General del Hospital General
34
Provincial Docente «Capitán Roberto
Rodríguez Fernández», de Morón, durante el período comprendido entre el 1ro. de
enero de 1996 y el 30 de junio de 1998.
El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes intervenidos
de forma ambulatoria en el Servicio de
Cirugía General del referido hospital, durante el período antes mencionado, el cual
representó el 30,2% del total de operaciones electivas efectuadas.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todo paciente mayor de 1 año y menor de 75 años, que fue intervenido mediante CMA en el Hospital General Provincial Docente «Capitán Roberto
Rodríguez Fernández», de Morón, perteneciente a la clase I o II de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) y con
una de las entidades nosológicas recomendadas para realizarse por este método y
aprobadas por nuestro Servicio.
La técnica de recolección de la información fue la encuesta. La técnica de procesamiento de la información fue manual
y se realizó la revisión, validación y computación de ella. Como medida de resumen de la información obtenida se usó la
proporción (%).
Los resultados se presentan en tablas,
y se emiten las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la
investigación
RESULTADOS
En nuestra investigación se apreció un
ligero predominio del grupo de edad de 30
a 44 años (31,8 %) y de manera evidente,
el sexo masculino fue el que más incidió
TABLA 1. Distribución de los pacientes intervenidos por el método ambulatorio según sexo y grupos de edad
Grupos de edad (años)
1-14
15-29
30-44
45-59
60-75
Total
Masculino
No.
%
37
87
92
61
16
293
Sexo
12,6
29,7
31,4
20,8
5,5
60,2
No.
41
65
63
23
2
194
Femenino
%
No.
21,1
33,5
32,5
11,9
1,0
39,8
78
152
155
84
18
487
Total
%
16,0
31,2
31,8
17,3
3,7
100,0
Fuente: Encuestas.
en nuestra casuística (60,2 %). El 73,7 %
de los investigados tenía un nivel escolar
medio o medio superior (tabla 1). Las
afecciones más frecuentes en esta modalidad fueron las hernias de la pared
abdominal, que constituyeron el 55, 5 %,
cuya mayor representatividad estuvo dada
por las hernias inguinales (tabla 2). El
estudio preoperatorio abarcó en la totalidad de los pacientes la realización de
hemoglobina, grupo sanguíneo y cituria.
El 10,5 % de los operados presentó enfermedades asociadas, y fue la hipertensión arterial la más frecuente (tabla 3).
El acto quirúrgico se llevó a cabo con el
empleo de anestesia espinal en la mayoría de los enfermos (61,8 %), a causa
de que la hermiorrafia inguinal fue la intervención más frecuente (44,6 %) (tabla 4).
Este método quirúrgico garantizó la evolución favorable de la mayoría de los
enfermos y sólo el 2,2 % se complicó,
y fue la sepsis de la herida la complicación más frecuente y la responsable de
los únicos 2 ingresos que se produjeron,
con estadía inferior a 5 días (tabla 5).
El universo estudiado se si guió
posoperatoriamente de forma coordinada por la consulta especializada de Cirugía General y por el médico de la familia, hecho que sin lugar a dudas influyó en el 99,6 % de aceptación de esta
variante terapéutica.
TABLA 2. Distribución de pacientes según entidad nosológica
Entidad nosológica
Hernias de la pared abdominal
Afecciones mamarias
Afecciones de partes blandas
Afecciones urológicas
Afecciones coloproctológicas
Planificación familiar
Total
No.
270
52
46
44
38
37
487
%
55,5
10,7
9,4
9,0
7,8
7,6
100,0
Fuente: Encuestas.
TABLA 3. Distribución de pacientes según enfermedades asociadas
Enfermedades asociadas
No.
%
Hipertensión arterial leve
Asma bronquial
Diabetes mellitus tipo II
Epilepsia compensada
32
11
5
3
6,6
2,3
1,0
0,6
Fuente: Encuestas.
N=487.
TABLA 4. Distribución de pacientes según método anestésico
empleado
Método anestésico
No.
%
Anestesia espinal
Anestesia general endovenosa
Anestesia local y sedación
Total
301
167
19
487
61,8
34,3
3,9
100,0
Fuente: Encuestas.
35
TABLA 5. Distribución de pacientes según tipo de complicaciones posoperatorias
Tipo de complicaciones
posoperatorias
Mediatas:
-Sepsis de la herida
-Hematoma escrotal
Tardías:
- Granulomas de la herida
No.
%
7
1,4
2
0,4
2
0,4
Fuente: Encuestas.
N: 487.
DISCUSIÓN
La edad del sujeto es importante aunque no determinante, pues en todos los
grupos el estado físico y psicológico del
enfermo es más importante que su edad
cronológica y aunque es cierto que un paciente de edad avanzada se recupera más
lentamente que uno joven, esto por sí solo
no es argumento para excluirles categóricamente del método.2 (Noa CR. Documento citado).
La CMA es un tipo de proceder que
exige determinado nivel cultural, por lo
que es considerada la cirugía del futuro
en los países desarrollados.1 (Programa
de Cirugía Ambulatoria. Ciudad de La
Habana: Hospital Clinicoquirúrgico
«Hermanos Ameijeiras, 1985). En la
bibliografía revisada diversos autores
plantean que los resultados posoperatorios dependen en alguna medida del
nivel cultural 3,4
En cuanto a la entidad patológica podemos plantear que en algunos centros
de CMA existen listas de procedimientos que pueden realizarse de forma
ambulatoria, lo cual no excluye que en
determinadas circunstancias se necesite
la hospitalización del paciente para po-
36
der realizar dicha intervención, por las
características particulares del enfermo.
La hernia inguinal es la enfermedad
más frecuente reportada por diversos autores.2,5,6 Existe debate acerca de qué estudios de laboratorio o radiográficos se requieren cuando se hace CMA, y se acepta
que éstos se indiquen según el juicio del
médico de asistencia y en relación con cada
caso.3,5,7
Otras publicaciones reportan similares enfermedades asociadas con las halladas en nuestro trabajo.2,8-10
Algunos autores señalan la utilización
de anestesia local y regional en pacientes
operados de forma ambulatoria con resultados satisfactorios. 6,8,11
Pandit y Green12 consideran la anestesia general como la forma más común de
manejo anestésico para CMA tanto en adultos como en niños.
Diferentes autores coinciden que la
herniorrafia inguinal en pacientes
ambulatorios es una operación segura y
satisfactoria con mínimas posibilidades de
complicaciones.2,5,6,8
Al igual que en nuestra investigación,
la sepsis de la herida fue la complicación
más frecuente encontrada por otros autores.8-10,13
Mogollón 14 informó el 0,9 % de
rehospitalización y Villalón 9 no reporta
reingresos.
En Cuba se publicó un estudio sobre CMA en coordinación con el médico de la familia, donde todos los pacientes al igual que en nuestra investigación
fueron atendidos por él, con resultados
satisfactorios.13
En el mundo existe actualmente una
amplia aceptación de la CMA; diversos autores reportan altos porcentajes de satisfacción, como Osborne y Rudkin,15 quienes en su estudio tuvieron el 98,9 % y
Cabrera y otros 16 el 99,1 %.
En conclusión:
1. La mayor proporción de pacientes pertenecía al sexo masculino (62,2 %) y a
los grupos de edad de 15 a 44 años.
2. Las hernias de la pared abdominal y
dentro de ellas la inguinal representaron el mayor porcentaje de casos.
3. El 10,5 % de los operados presentaba
enfermedades asociadas y pertenecía a
la clase II de la ASA.
4. El método de anestesia espinal se utilizó en el 61,8 % de los enfermos.
5. Las complicaciones fueron mínimas
(2,2 %) y en ellas predominó la sepsis
de la herida.
SUMMARY
An observational descriptive research was made in order to know the behavior of major surgery applied to
outpatients from the Service of General Surgery of the Capitán Roberto Rodriguez Fernández General Teaching
Hospital, in Morón, from January 1st, 1996, to June 30th, 1998. Most of the cases of both sexes were 15-44
years old. Inguinal hernia was the most frequent affection and, therefore, the most performed operation. 10.5% of
the operated on individuals had associated diseases. Spinal anesthesia was used in 61.8% of those who underwent
surgery. 2.2% had complications and just 0.4% needed hospitalization. 100% of the patients were followed up by
the specialized surgery department and the family physician. The method had good acceptation in 99.6% of the
investigated patients.
Subject headings: SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; SURGERY DEPARTMENT, HOSPITAL; HERNIA, INGUINAL/surgery.
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Recibido: 15 febrero del 2000. Aprobado: 27 de abril del 2000.
Dr. Alexánder Rodríguez Rivero. Luz Caballero No. 37, Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
37
Rev Cubana Cir 2001;40(1):38-46
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Hospital Provincial «Saturnino Lora», Santiago de Cuba
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
ANEURISMAS AÓRTICOS YUXTA Y PARARRENALES
Dr. David Ortiz Limonta,1 Dr. Juan Enrique Yara Sánchez,2 Dra. Bárbara Guilarte Carcasés3 y Dra. Lilia Chércoles
Cazate4
RESUMEN
Los aneurismas aórticos yuxta y pararrenales siguen siendo un reto para el angiólogo
y cirujano vascular que se enfrenta a ellos, no sólo por sus complejas soluciones
quirúrgicas, sino también por sus limitaciones diagnósticas dada su topografía y al
momento en que se desencadenan sus síntomas clínicos, que por lo general constituyen urgencias medicoquirúrgicas. En busca de un mejor manejo clínico, diagnóstico
y terapéutico se realiza esta amplia y actualizada revisión de la enfermedad ectasiante
de la aorta abdominal en su segmento yuxta y pararrenal, que permita a todos los
angiólogos, cirujanos vasculares, generales, urólogos, en fin, a todos los relacionados con afecciones de esta topografía, reflexionar en algunos artificios técnicos, en
nuevos diseños diagnósticos y manejo anestésico, que permitan lograr soluciones
reales y de supervivencia a los pacientes que sufran de esta entidad.
Descriptores DeCS: ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/diagnóstico; ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/cirugía; ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/
epidemiología.
1
2
3
4
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Titular. Facultad No. 1, Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba.
Especialista de I Grado en Gastroenterología.
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar. Facultad No. 1, Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba.
38
A medida que se eleva el desarrollo
de una sociedad y de su sistema de salud
se prolonga la expectativa de vida y aparecen entre las primeras causas de morbilidad
y mortalidad, las enfermedades cardiovasculares. En ellas, ocupa un lugar significativo el aneurisma de la aorta abdominal y dentro de éste, presenta una connotación en ascenso, su localización yuxta y
pararrenal.
PREVALENCIA DEL ANEURISMA DE LA AORTA
ABDOMINAL
Las estadísticas arrojan una similar
prevalencia de esta enfermedad entre los
distintos autores. Así Heberer1 al estudiar
26 series diferentes constituidas por 366 946
fallecidos, encontró el 1,48 % de aneurismas
de la aorta. Sweden, citado por Heberer 1
halló el 1,8 %, en 5 000 autopsias. En Cuba
de 4 919 en necropsias se halló el 2,1%
(Blanco González R. Características principales de los aneurismas de la aorta abdominal [trabajo para optar por el título de
Especialista de I Grado en Angiología y
Cirugía Vascular],1975. Hospital Provincial Docente, Las Villas); mientras que
Vilas Bouzas,2 notificó en 1979 el 1,97%
de aneurismas en 11 198 necropsias.
Un estudio cubano sobre aneurismas
aórticos en Santiago de Cuba como causa
básica de muerte, reveló que la tasa de
mortalidad anual fluctúa del 14,83 al 21,8
por cada 100 000 habitantes mayores de
65 años. En el caso de aneurisma aórtico
como causa de muerte, osciló entre 2,8 y
4,7 por cada 100 000 habitantes del sexo
masculino y 1,1 y 1,5 en el femenino. La
prevalencia del aneurisma torácico
asintomático fue alrededor de 400 por cada
100 000 autopsias y los toracoabdominales
constituyeron el 5% de todos los torácicos.3
La prevalencia de aneurismas aórticos
torácicos, toracoabdominales y abdomina-
les en los Estados Unidos de Norteamérica
es difícil de determinar con precisión, a
causa del bajo reporte de éstos en las estadísticas de mortalidad.
HISTORIA DE LOS ANEURISMAS DE LA AORTA
Durante la primera mitad de siglo XX,
los aneurismas de la aorta torácica fueron
mucho más comunes que los abdominales,
debido al predominio de los aneurismas
sifilíticos en la aorta torácica. En 1952, la
relación de los aneurismas aórticos
torácicos respecto a los abdominales, fue
de 2 a 1.
Para 1964, esta relación tuvo un descenso a menos de 1 a 1, fundamentalmente como resultado de la disminución en la
incidencia de la sífilis.3
En un estudio bien documentado en
Suiza, la cual tiene una población urbana
estable y un ritmo de autopsias de 83 %,
la incidencia de aneurismas de la aorta
torácica entre 1958 y 1985 fue de 489 por
cada 100 000 autopsias en los hombres y
437 por cada 100 000 autopsias en las
mujeres.
En un estudio de Inglaterra se examinaron las estadísticas de mortalidad; el
número de fallecidos por aneurismas de la
aorta torácica se incrementó en 17 % entre 1974 y 1984. Este ritmo de incremento
fue sustancialmente más bajo que los
aneurismas aórticos abdominales, con el
53 %.3
LOCALIZACIONES DE LOS ANEURISMAS DE LA
AORTA ABDOMINAL
La proporción del aneurisma de la
aorta abdominal, yuxtarrenal y pararrenal,
en relación con las otras localizaciones, ha
aumentado notablemente en los últimos
39
decenios y ya no es un hecho infrecuente
para el cirujano vascular de nuestros días.
La localización del aneurisma aórtico abdominal, es un aspecto que se debe considerar, por la importancia que reviste en
cuanto al pronóstico y tratamiento.
En nuestro medio hemos observado
que de cada 100 pacientes con aneurismas
infrarrenales se presentan 11 aneurismas
yuxtarrenales, pararrenales y/o suprarrenales; sin embargo, muchas veces no es
posible una clara delimitación de los segmentos afectados. Hemos podido establecer en nuestro medio, que aproximadamente el 85,4 % de los aneurismas aórticos, se
localizan en el segmento infrarrenal (Ortiz
Limonta D. Evolución en 10 años de la
enfermedad ectasiante de la aorta abdominal [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular], 1993. Hospital Provincial
Docente «Saturnino Lora», Santiago de
Cuba).
ETIOLOGÍA
En la actualidad, más de 90 % de los
aneurismas de la aorta abdominal, es de
origen arteriosclerótico.
Cualquier condición patológica que debilite la pared de una arteria, la predispone para la formación de un aneurisma. Este
debilitamiento puede ser debido a factores
intraluminales, intramurales o extramurales.4
De Takats y Pirani1 señalaron que la
primera respuesta de un vaso, al aumento
de la presión en su interior, es su elongación. Mientras la pared arterial mantenga
su resistencia y elasticidad retornará a su
forma original cuando cese la presión ejercida sobre ella; pero una vez que ésta haya
sido alterada, especialmente cuando se hace
rígida, como ocurre en el desarrollo de
arteriosclerosis, su resistencia y elasticidad disminuirán, se tornará más suscepti-
40
ble a los repetidos incrementos de la presión sistólica y se producirán su elongación
y dilatación permanentes.
De igual manera, la dilatación se hará
más ostensible y crecerá más rápidamente, si se asocian las conocidas alteraciones
enzimáticas del tejido conectivo.
Una vez que ocurre una disminución
de la presión lateral en el nivel del sitio
estenosado, con posterioridad tendrá lugar
el efecto contrario: el flujo laminar se hace
turbulento y disminuye la velocidad; las
presiones laterales aumentan (efecto de
Bernoulli).1 Esto inicia la dilatación, que
no se detendrá más hasta la ruptura final
del vaso, según ley de Laplace.1 Ella se
representa por: TP= P . R, en la cual la
tensión parietal (TP), es directamente proporcional a la presión lateral (P), por el
radio del vaso (R). A mayor radio y mayor
presión lateral, la pared del vaso quedará
expuesta a mayor tensión, hasta que se produzca la ruptura final del aneurisma. Los
intentos del vaso para frenar este proceso,
mediante la formación de trombos
parietales laminados tendentes a reforzar
la pared, serán infructuosos y no variarán
el resultado final: la ruptura.
CONCEPTO DE ANEURISMA YUXTARRENAL
Consideramos aneurisma yuxtarrenal
de la aorta, al que su cuello o limite superior se encuentra en el límite inferior de la
salida de las arterias renales, lo que no
permite o dificulta, el clampaje o
pinzamiento de la aorta infrarrenal, para
su sustitución.
CONCEPTO DE ANEURISMA PARARRENAL
Aneurismas de aorta, de localización
pararrenal, son aquéllos que engloban al
menos, una arteria renal, sin alcanzar la
salida de la arteria mesentérica superior.
Precisan, de clampaje o pinzamiento de la
aorta suprarrenal para su sustitución.
El clampaje suprarrenal aórtico hace
aumentar de forma clara la morbilidad y
mortalidad quirúrgica, con respecto a los
de localización infrarrenal. Todo esto hace
que deban ser considerados de forma diferenciada.
ANEURISMAS YUXTA Y PARARRENALES
Este grupo de aneurismas de aorta presenta características que lo diferencia de
aquellos de localización infrarrenal y de
los toracoabdominales, y alternativas distintas en cuanto a su resección, manejo quirúrgico en general y posibilidad de técnicas quirúrgicas asociadas.
Su incidencia no ha sido bien determinada, quizá por las diferentes formas de
clasificar a los aneurismas de la aorta.
En las series publicadas, el porcentaje varía desde el 2 al 20 %. Las revisiones
más recientes, que se centran exclusivamente en estos tipos de aneurismas, acercan la incidencia a cifras entre 15 y 20 %.
Sin embargo, diferentes formas de realizar
los estudios, diseños de ellos, consideraciones de hallazgos quirúrgicos y comparaciones topográficas diferentes, hacen que
varíen las cifras en un rango demasiado
amplio.5
La estimación general, hoy en día, es
que los aneurismas de la aorta que
involucran a las arterias renales bien por
su proximidad (yuxtarrenales) o porque
engloben a éstas sin extenderse al nacimiento de la arteria mesentérica superior
(pararrenales), son más frecuentes de lo
que en principio se pensaba.
En cuanto a sus factores causales, no
se diferencian de otras localizaciones
aórticas, es decir, no hay un factor que
predisponga de forma especial a dicha localización. Por tanto, los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, tabaquismo, hiperlipemia y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y los factores causales
como la arteriosclerosis, factores genéticos
predisponentes y alteraciones enzimáticas
del tejido conectivo, son los mismos, de
forma general, a todos los aneurismas de
aorta.
ANEURISMAS DEL SEGMENTO VISCERAL DE LA
AORTA ABDOMINAL
Es clara la menor incidencia de los
aneurismas que afectan al segmento de la
aorta de donde emergen las arterias
viscerales. Dicho segmento, actuaría en
forma de una contención en el desarrollo
aneurismático; mientras que sí se afectan
extensiones proximales o distales de los
segmentos supracelíaco o infrarrenal.
No se ha determinado cuándo, en el
desarrollo aneurismático, este segmento
deja de ejercer dicho efecto de contención
y pasa a dilatarse. Lógicamente la edad
más avanzada de los pacientes, el tiempo
de evolución del aneurisma, el mayor tamaño y la suma o severidad de factores de
riesgo, inciden de forma más sostenida, en
su extensión a la porción visceral de la
aorta.5
CLÍNICA DE LOS ANEURISMAS YUXTA Y
PARARRENALES
Los aneurismas yuxtarrenales y
pararrenales no presentan diferencias clínicas con respecto a los aneurismas de aorta
abdominal en general, los que evolucionan
en su mayoría, de forma asintomática. En
su desarrollo pueden provocar dolor lumbar y/o abdominal por su relación con es-
41
tructuras vecinas: erosión vertebral, irritación de plexos nerviosos, comprensión
ureteral con sepsis urinarias repetidas, entre otras.
La implicación de las arterial renales
en el aneurisma puede hacer que los pacientes evolucionen con hipertensión
arterial vasculorrenal o cierto grado de insuficiencia renal. La hipertensión será debida a estenosis, de causa aneurismática o
no. De hecho, no es infrecuente la asociación de lesiones renales en la afección
aneurismática de la aorta abdominal, pero
no se puede asociar enfermedad obstructiva
renal, con aneurismas pararrenales de una
forma directa. Los aneurismas de esta localización no se asocian necesariamente
con lesión en las arterias renales o afecciones de estas vísceras.
La hipertensión arterial es un factor
de riesgo porcentualmente muy significativo; en los aneurismas aórticos y evidentemente está ligada a su crecimiento. En
los de localización yuxtarrenal y pararrenal,
su incidencia es del 50 al 70 %, pero no de
forma directamente ligada a lesión en la
arteria renal, pues pudiera presuponerse,
que el aneurisma fuera el responsable de
la hipertensión.
De cualquier forma, en todo aneurisma de aorta, y con más razón, como veremos más adelante, en los de esta localización, será obligado el despistaje de lesión
renal asociada.
La insuficiencia renal es más frecuente en estos aneurismas que en los
infrarre-nales. Fluctúa entre 15 y 20 %
y es uno de los factores de riesgo más
importantes que se debe tener en cuenta, en cuanto a la mortalidad
posoperatoria, pues la isquemia renal
durante la cirugía incidirá de manera más
o menos grave en la función renal. 6
Sin embargo, la presencia de insuficienta renal en estos pacientes no es el fac-
42
tor de riesgo más común. La cardiopatía
en el 45 al 60 % de los pacientes y la
hipertensión entre 50 y 70 %, son mucho
más frecuentes. Ellas concomitan con la
enfermedad aneurismática, pero no de una
forma causal y directamente relacionada
con su localización renal. Así y todo, las
pruebas preoperatorias de función renal,
son mandatorias, de la misma forma que
lo son los estudios cardíacos.6,7
Todo ello quiere decir que los aneurismas yuxtarrenales y pararrenales, no implican por sí mismos, una sintomatología
específica renal, aunque la frecuencia de
la asociación de hipertensión arterial e insuficiencia renal junto con la implicación
de las arterias renales en el proceso, hacen
obligado un estudio previo.
La evolución clínica en el tiempo, de
estos aneurismas, no es diferente de las
demás.
Son 3 las complicaciones principales
que en su crecimiento pueden producirse:
1. Ruptura. 2. Trombosis y oclusión total.
3. Embolizaciones a partir de la trombosis
mural.
DIAGNÓSTICO DE LOS ANEURISMAS YUXTA Y
PARARRENALES
Es clásico afirmar, que cuando un
aneurisma de la aorta abdominal puede ser
delimitado del reborde costal a la palpación bimanual, durante el examen físico,
su localización es, con mucha seguridad,
infrarrenal.
No obstante, dada la presión
milimétrica que se necesita para establecer si se trata de un aneurisma yuxta o
pararrenal, es necesario recurrir a los cada
vez más avanzados, de mayor resolución y
precisos, estudios imagenológicos.
La ultrasonografía y la tomografía
axial computadorizada (TAC) contrastada,
pueden ayudarnos a valorar el estado del
segmento yuxta y pararrenal de la aorta
abdominal, así como determinar el nivel
del cuello del aneurisma; también en el
diagnóstico de la eventual afección
inflamatoria de la aorta abdominal, de los
falsos aneurismas en el nivel de la anastomosis proximal en pacientes ya intervenidos, así como valorar el estado de las arterias renales y de otras arterias viscerales.
Algunos autores realizan de rutina la
aortografía en 2 planos, antes de hacer la
resección de un aneurisma; otros manifiestan que el estudio preoperatorio de la
región yuxtarrenal reduce la morbilidad en
la cirugía de la aorta. La opinión más aceptada, es que no se considera absolutamente necesario realizar una aortografía,8,9
aunque es importante realizar estudios
angiográficos en pacientes con hipertensión
o disfunción renal. Cuando hay indicación
para realizar la aortografía, debe considerarse en 2 planos, para determinar la afectación de las arterias renales. Algunos proponen realizar reconstrucciones tridimensionales mediante TAC helicoidal contrastada, para delimitar exactamente las localizaciones yuxtarrenales, de gran utilidad
en el control proximal de la aorta infrarrenal.8-10
La TAC helicoidal, mejor si contrastada; las imágenes de resonancia magnética (RMI), superior si mediante angiografía;
las angiografías por sustracción digital y
las aortografías, obtenidas por medio de
diferentes métodos, vías y contrastes; además de su efectividad en el diagnóstico,
son preferidas para la planificación de la
intervención quirúrgica, sobre todo cuando el aneurisma aparece en hipertensos,
asociado a enfermedades estenoclusivas o
se necesita determinar su relación con las
arterias renales, u otras arterias viscerales.
CIRUGÍA DE LOS ANEURISMAS YUXTA Y
PARARRENALES
El tratamiento quirúrgico electivo de
la enfermedad ectasiante arteriosclerótica
de la aorta infrarrenal, se realiza de forma
habitual en numerosos centros vasculares
del mundo, con una adecuada mortalidad
que fluctúa entre el 1 y 5 %.8-10 Estos excelentes resultados son atribuibles en parte, a la habilidad y entrenamiento del cirujano, a la adecuada selección preoperatoria
y al mejor control de las enfermedades asociadas, así como al superior manejo anestésico y avanzados cuidados intensivos
posoperatorios. Sin embargo, en algunos
casos, la dificultad de la cirugía en esta
localización está incrementada, debido a
aneurismas yuxta y pararrenales.
En el caso de los aneurismas
yuxtarrenales, estas dificultades aconsejan
realizar el acceso y control de la aorta
proximal en el nivel de las inmediaciones
de las arterias renales, con procederes sobre la vena renal izquierda, en busca de un
mínimo cuello que permita la sustitución
aórtica.
En primer lugar, debe tratar de conservarse, si es posible, la vena renal izquierda. Ella debe ser cargada 2 veces, con
cinta de hiladillo, lo que evita su
enrollamiento, dadas sus delgadas capas y
baja presión. Esta maniobra permite movilizarla, unos centímetros en sentido
cefálico.
Si estas maniobras no proporcionan el
espacio suficiente de aorta, la vena renal
izquierda puede ser seccionada entre
clamps vasculares y luego de la implantación de la prótesis, reanastomosada con
sutura continua de polipropileno 5 x 0. Si
finalmente esto no fuese posible, entonces
se procederá a su ligadura, por transfixión
o surget, siempre que sus colaterales estén
indemnes.11
43
El cuello mínimo, obtenido por estas
maniobras, se moviliza justo por debajo de
la arteria renal y se realiza el clampaje directo de la aorta yuxtarrenal. No es necesario pasar una cinta alrededor de la aorta,
dada la posibilidad de lesionar vasos
lumbares y de limitar aún más, el escaso
cuello disponible.
Si las dificultades radican en la localización pararrenal del cuello aneurismático, el abordaje de la aorta se puede
lograr por incisión de la reflexión peritoneal
lateral del colon izquierdo y la movilización del colon, bazo, páncreas y estómago, desde la izquierda hacia la derecha, es
decir, una rotación visceral hacia la línea
media. El plano de esta disección puede
ser anterior o posterior al riñón izquierdo.
Esta vía suministra una exposición adecuada para la aorta suprarrenal, las arterias
viscerales y la arteria renal izquierda. De
igual manera, puede lograrse el clampaje
aórtico suprarrenal, y también
supracelíaco.
La resección de los aneurismas
yuxtarrenales y pararrenales significa mayores y más profundos cambios y alteraciones hemodinámicas derivadas del
clampaje y desclampaje aórtico. Se ha de
realizar monitoreo continuo de la presión
arterial, temperatura corporal, colocación
de varias vías centrales y periféricas para
la administración de sangre y fluidos, e
implantación de un catéter oximétrico de
Swan-Ganz, además de sondas urinaria y
nasogástrica y manta térmica. El
anestesiólogo ha de estar preparado para
prevenir y corregir los profundos cambios
hemodinámicos que se producen durante
el eventual clampaje de la aorta supracelíaca y las repercusiones cardíacas que tiene. Asimismo, la perfusión de las arterias
viscerales ha de ser tenida muy en cuenta,
por la marcada hipotensión y acidosis que
44
puede producirse. La correcta hidratación
del paciente, junto con el uso de drogas
vasoactivas, ha de evitar las marcadas oscilaciones tensionales que pueden sobrevenir.5
El paciente electivo deberá hacer
autodonación preoperatoria de sangre, y
se preparará para la cirugía de aorta, por
hemodilución normovolémica. Se utilizará sistemáticamente esta sangre como
autotransfusión, de forma transoperatoria.
La reutilización de la propia sangre
del paciente recuperada del acto quirúrgico, lavada y recirculada por ingeniosos
equipos (cell saver device), ha mejorado
notablemente el resultado de la cirugía de
la aorta yuxtarrenal, pararrenal y suprarrenal.
Es extraordinariamente importante la
adecuada protección renal durante el
clampaje aórtico, la que puede lograrse
mediante diuresis forzada con furosemida e hidratación suficiente a razón de
10 mL por kg de peso corporal por hora.
Los parámetros de una diuresis consecuente serán los siguientes: diuresis
transclampaje, 150 mL/h o más y diuresis
transopera-toria,100 mL/h o más.
La adecuada hidratación preoperatoria
es también un factor de valor en la prevención de la insuficiencia renal posoperatoria.
POSOPERATORIO DE LOS ANEURISMAS YUXTA Y
PARARRENALES
La resección de estos aneurismas
tiene mayor morbilidad y mortalidad que
los infrarrenales. A lo largo del tiempo
se publicaron índices de mortalidad realmente elevados, que variaron de forma
significativa de unos centros a otros. Hoy,
con el mejorado soporte anestésico, las
medidas de protección renal, y mayor
experiencia y desarrollo tecnológico y
conceptual, las cifras de mortalidad no
superan el 6 %. Sin embargo, la morbilidad sigue siendo elevada, debido principalmente, a la insuficiencia renal posoperatoria que puede llevar incluso al fallo
renal permanente.12,13
El alto porcentaje de insuficiencia renal preoperatoria de estos pacientes y la
isquemia renal transoperatoria, junto con
la necesidad de técnicas específicas de cirugía renal, son factores determinantes en
la alta tasa de merma posoperatoria de la
función renal.
La incidencia de insuficiencia renal
posoperatoria oscila entre 16 y 24 % en
dependencia de las series.5,7,12,14 Bien es
cierto, que la mayoría de los casos con
necrosis tubular posisquémica, se presenta de forma transitoria, por la adecuada hidratación y estabilización
hemodinámica. No obstante, un mínimo
de casos precisa de diálisis temporal en
el posoperatorio. Algunos, desafortunadamente, de forma definitiva.
Asimismo, el clampaje suprarrenal de
la aorta en pacientes de edad con cierto
grado de cardiopatía, supone para el corazón un «estres» importante, que será el causante en muchos casos, de serias complicaciones en esta esfera.
CONSIDERACIONES FINALES
La cirugía de la aorta abdominal se
verá extraordinariamente incrementada en
los inicios del nuevo siglo. La ya llamada
«tradicional», «clásica» o «abierta» tendrá
sus indicaciones, ajustadas por la diseminación de procederes endovasculares. Pero
evidentemente no desaparecerá.
Muchos casos podrán resolverse con
cirugía endovascular e implantación de
stents. Muchos otros, a la luz del desarrollo tecnológico actual y del futuro inmediato, aún necesitarán de cirugía «abierta», entre ellos los aneurismas yuxta y
pararrenales, los del segmento visceral, así
como los fallos inmediatos o tardíos de los
procederes «cerrados».
Sin embargo, el desafío fundamental
está en el diagnóstico. La población del nuevo
siglo, más numerosa y más añosa, no puede
sufrir, como en su mayoría la del presente,
el hecho de ignorar su enfermedad.
Nuevos diseños de diagnóstico masivo y una enseñanza de la medicina cambiante, acorde con las necesidades del tercer milenio, dadas por los cambios lógicos
de las enfermedades, en el devenir de los
tiempos, ayudarán en este sentido.
El problema será, como lo es hoy: el
diagnóstico. Pero ése es otro tema.
SUMMARY
Juxtarenal and pararenal aneurysms are still a challenge to the angiologist and vascular surgeon not only because
of their complex surgical solutions, but also because of their diagnostic limitations resulting from their topography
and from the time their clinical symptoms, which are generally medicosurgical emergencies, appear. In order to
have a better clinical, diagnostic and therapeutic management, this wide and updated review of the ectatic disease
in its juxtarrenal and pararenal segment of the aorta was made, allowing angiologists, vascular and general
surgeons, urologists, and all those related to affections of this topography to reflect on some technical artifices,
new diagnostic designs and anesthetic management that make possible to find real and survival solutions for those
patients suffering from this disease.
Subject headings: AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL/diagnosis; AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL/
surgery; AORTIC ANEURYSM, ABDOMINAL/epidemiology.
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Disponible en: http://www.ncbi.nlh.nih.gov/htbin-post/entrez/query? db=m-d.
Recibido: 1ro. de diciembre de 1999. Aprobado: 15 de febrero del 2000.
Dr. David Ortiz Limonta. Andrés Puentes 103-A, entre Rabí y Colón, Santiago de Cuba, Cuba.
46
Rev Cubana Cir 2001;40(1):47-50
REPORTE DE CASOS
Hospital General Docente «Martín Chang Puga», Nuevitas, Camagüey
TUMOR DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO. PRESENTACIÓN DE 1 CASO
Dr. Miguel García Rodríguez 1 y Dr. Oscar Duménigo Arias2
RESUMEN
Se presenta un paciente que acude a consulta por presentar cuadros sincopales con una
pequeña tumoración en la región lateral izquierda del cuello de más de 6 meses de evolución. Se le realiza ecografía del cuello, arteriografía carotídea y biopsia por aspiración con
aguja fina y se llega al diagnóstico preoperatorio de tumor del corpúsculo carotídeo. Se
interviene y realiza resección subadventicia de forma exitosa.
Descriptores DeCS: TUMOR DEL CUERPO CAROTIDEO/diagnóstico; TUMOR DEL
CUERPO CAROTIDEO/cirugia; TUMOR DEL CUERPO CAROTIDEO/ ultrasonografía;
ANGIOGRAFIA; BIOPSIA CON AGUJA.
El corpúsculo o cuerpo carotídeo,
como algunos lo llaman, es un
quimiorreceptor similar al cuerpo aórtico
de color gris rosáceo de 3 a 4 mm de diámetro, que se encuentra situado en la adventicia de la parte posterior de la bifurcación de la carótida primitiva, con una cápsula propia y rica inervación vegetativa
proveniente del simpático, el glosofaríngeo
y el neumogástrico.1,2
Los tumores del corpúsculo carotídeo
son muy poco frecuentes y por su origen
1
2
se clasifican en el grupo de las neoplasias
que se llaman quimiodectomas, es decir,
un tumor originado en un quimiorreceptor,
y fueron descritos por primera vez en 1743
por Von Haller, como paragangliomas
acromafines. Son los más frecuentes de los
quimiodectomas.2-4
La morfología celular de esta neoplasia es similar a la del cuerpo carotídeo
normal, pero a menudo las células tumorales son mucho más grandes, la mayor
parte son tumores benignos, pero algunos
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
47
son malignos según demuestra la
recurrencia local, la extensión a tejidos
contigüos y la metástasis por vía linfática
y hematógena de ganglios regionales, pulmón, huesos y corazón; esto suele ocurrir
en sujetos menores de 40 años.1-4
Desde el punto de vista clínico son tumores unilaterales de crecimiento lento que
pueden permanecer estacionarios durante
muchos años, aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino entre la cuarta y la
sexta décadas de la vida y en ocasiones se
ha demostrado tendencia hereditaria, en
estos casos la frecuencia de neoplasias bilaterales es muy alta, de alrededor del 25 %,
con respecto a los casos que no lo son,
donde la incidencia de tumores bilaterales
sólo alcanza el 5 %. La manifestación más
frecuente por tanto será una tumoración
indolora subesternocleidomastoidea, en el
nivel del borde superior del cartílago
tiroides, cerca del ángulo de la mandíbula,
de tamaño variable que puede llegar a alcanzar más de 5 cm de diámetro. En general no ocasiona otros síntomas que la deformidad, pero cuando por su desarrollo
comprime estructuras vecinas, se observan
crisis vagales, síncope, acúfenos, disfonía,
etc.1-3
El diagnóstico se realizará complementando el examen clínico con la ecografía
del cuello y la arteriografía carotídea, los
cuales demostrarán la presencia de una
tumoración en la bifurcación de la carótida
primitiva; en los casos en que sea posible
se practicará una biopsia por aspiración con
aguja fina (BAAF) la cual determinará si
existen o no signos de malignidad.1,2
Merced a los adelantos actuales en la
cirugía vascular, la resección de los tumores del cuerpo carotídeo sin interrupción
vascular no acarrea una morboletalidad más
48
grande que una disección radical de rutina
en el cuello. El adelanto técnico más importante ha sido la extirpación subadventicia de los tumores de los vasos carotídeos,
donde se realiza una disección cuidadosa
que en ocasiones puede llegar a la media
de la arteria para poder extirpar el tumor
de forma adecuada y dejar la carótida intacta. Los tumores bilaterales se extirpan
en fases quirúrgicas separadas.4
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, blanco, de 52 años
de edad, con antecedentes de cardiopatía
isquémica, el cual es ingresado en la sala
de Medicina Interna por presentar una exacerbación de la angina dada por un aumento
de los síntomas en intensidad y frecuencia, se queja además de mareos frecuentes
y cuadros sincopales caracterizados por
pérdida de conocimiento y caída al suelo.
Refiere que desde hace aproximadamente
7 meses presenta aumento de volumen de
la región lateral izquierda del cuello, que
le ocasiona dolor cuando ingiere bebidas
alcohólicas.
Al examen físico se constata una
tumoración de ± 3 cm de diámetro en la
región lateral izquierda del cuello en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo en su tercio superior, no movible, de superficie regular firme, que al
comprimirla el paciente sufre síncope.
Por todo lo anteriormente expuesto se
le realiza una ecografía del cuello donde
se observa una tumoración ecogénica que
rodea la carótida en su bifurcación, que
mide 16,4 mm de diámetro y una
arteriografía carotídea que mostró una
tumoración en «cáscara de huevo» que
amplía la bifurcación carotídea y compri-
FIG. 1. Tumoración sobre la bifurcación de la carótida.
me la carótida interna y externa (fig. 1),
se practica una BAAF que informa ausencia de signos de malignidad.
Con estos elementos se llega al diagnóstico de tumor del corpúsculo carotídeo,
por lo cual se interviene y realiza disección lateral izquierda del cuello y resección subadventicia del tumor (fig. 2). Se
envía la pieza al Departamento de Anatomía Patológica donde se confirma el diagnóstico (fig. 3).
El paciente evoluciona satisfactoriamente y se le da de alta al 5to. día de operado con seguimiento por consulta, sin
complicaciones.
FIG. 2. Bifurcación de la carótida primitiva después de la resección.
FIG. 3. Tumoración expuesta sobre una compresa quirúrgica.
SUMMARY
A patient who attends the physicians office for having syncopal pictures with a small tumor in the left region of
the neck of more than 6 months of evolution is presented. Neck echography, carotid arteriography and fine needle
49
biopsy aspiration are carried out. Carotid body tumor is preoperatively diagnosed. He is operated on and
subadventitious resection is successfully performed.
Subject headings: CAROTID BODY TUMOR/diagnosis; CAROTID BODY TUMOR/surgery; CAROTID BODY
TUMOR/ultrasonography; ANGIOGRAPHY; BIOPSY, NEEDLE.
1. Thompson JE. Tumores del cuerpo carotídeo. En: Sabiston DC. Tratado de Patología Quirúrgica. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983;t 2:1883-5.
2. Deschamps JH, Grinfeld D, Ortiz FE, Wilks AE. Cirugía: semiología quirúrgica y tumores del cuello. La
Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985;t 1:322-36.
3. Bollinger A. Angiología: tumores del glomus carotídeo. La Habna: Editorial Científico-Técnica, 1982:144.
4. Overholt RH. Glomectomía carotídea. En: Madden JL. Atlas de técnicas en cirugía. La Habana: Editorial
Científico-Técnica, 1983;t 2:880-3.
Recibido: 25 de febrero del 2000. Aprobado: 28 de abril del 2000.
Dr. Miguel García Rodríguez. Maceo No. 15, entre Martí y Agramonte, Nuevitas, Camagüey, Cuba.
50
Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente «Abel Santamaría Cuadrado», Pinar del Río
NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS. PRESENTACIÓN
DE 2 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Dr. Raúl Castro Pérez,1 Dr. Manuel Ampudia Lizano,2 Dr. Eduardo Dopico Reyes,3 Dr. Juan Carlos Delgado
Fernández3 y Dra. Katherine Castro Caballero4
RESUMEN
Se presentan 2 pacientes con tumores quísticos malignos del páncreas, a las cuales
se les realizó la resección total del tumor. En ambas pacientes el tumor se localizaba
en el cuerpo del órgano y luego de más de 7 años se encuentran libres de recidivas.
Se realiza una breve revisión de la literatura médica sobre estos raros tumores.
Descriptores DeCS: QUISTE PANCREATICO/cirugía; NEOPLASMAS
PANCREATICOS/cirugía; NEOPLASMAS QUISTICOS; MUCINOSOS Y SEROSOS/
cirugía.
Las neoplasias quísticas del páncreas
son raras, y representan entre el 10 y el
15 % de los quistes pancreáticos, y al
cistadenocarcinoma corresponde del 0,5 al
1 % de los tumores primitivos malignos
del páncreas.1-3 Según se informa en la literatura4 el primer reporte de un tumor quístico
1
2
3
4
de este órgano fue realizado por Becourt y
Becourt en 1824, y lo describen como «un
tumor del tamaño de la cabeza de un niño y
formado por una pared fibrosa y fuerte».
Hasta 1987 solamente se habían reportado alrededor de 500 casos en la literatura inglesa. 5
Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Jefe del Servicio de
Cirugía General.
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
Médico de la Familia.
51
REPORTE DE CASOS
CASO 1
Paciente E.C.B., de 28 años de edad,
femenina, mestiza, obrera agrícola, con antecedentes personales de hipertensión
arterial, la cual ingresa a nuestro centro el
día 13 de junio de 1990 (HC:61072505154)
por un dolor en el nivel del hipocondrio izquierdo el que se le irradiaba a la espalda.
Al examen físico del abdomen se palpaba
una tumoración sólida redondeada, que rebasaba unos 3 cm el reborde costal izquierdo y que no se movilizaba con los movimientos respiratorios. Los exámenes
hematológicos eran normales; la radiografía de tórax normal; rayos X contrastado de
estómago y duodeno y colon por enema
muestran compresión por una masa externa. La ultrasonografía de abdomen informó:
tumor mixto de 10 cm de diámetro que parece corresponder con el cuerpo del páncreas.
Se interviene quirúrgicamente el día
27 de junio de 1990 y se le realiza incisión
subcostal bilateral; se le detecta gran tumor retroperitoneal dependiente del
páncreas que ocupaba casi todo el cuerpo
y parte de la cola del órgano, y desplazaba
a los órganos vecinos sin infiltrarlos.
Se realizó esplenectomía con pancreatectomía subtotal en bloque (fig.1), y efec-
tuó resección con un margen de 1 cm del
tejido tumoral (fig. 2); se ligó el conducto
pancreático y se dieron puntos separados en
el muñón con sutura no absorbible; se dejó drenaje peripancreático con aspiración constante.
FIG. 1. Se observa el gran tumor luego de liberado el bazo, la
cola y el cuerpo del páncreas.
FIG. 2. Se indica la línea de sección en el tejido pancreático normal.
52
La paciente en su posoperatorio presentó
cifras tensionales arteriales altas y un cuadro de angina de pecho con alteraciones del
electrocardiograma, por lo que se traslada a
la Unidad de Cuidados Intensivos hasta su
total recuperación, luego de lo cual evoluciona sin otras complicaciones.
Resultado de Anatomía Patológica:
cistadenocarcinoma del páncreas de 11 cm
de diámetro; bazo normal.
Luego de 9 años y 6 meses de la intervención la paciente se encuentra sin recidivas y realizando su labor habitual.
sepsis de la herida quirúrgica; se le da el
alta a los 33 días de operada.
Resultado de Anatomía Patológica:
colecistitis crónica litiásica; cistadenocarcinoma mucinoso del páncreas de 10 cm
de diámetro; bazo normal.
A los 5 años de operada se le diagnostica una diabetes mellitus, la cual controla
con hipoglicemiantes orales.
Luego de 7 años y 2 meses la paciente
se encuentra sin recidivas.
CASO 2
Los tumores quísticos del páncreas aún
no tienen bien definida su clasificación, su
proceder clínico, su tratamiento quirúrgico, ni la terapia adyuvante.4
Tradicionalmente los tumores quísticos
del páncreas se clasificaban en 3 grupos:
Grupo I: Con epitelio cuboidal:
adenomas serosos quísticos, considerados
benignos; grupo II: con epitelio columnar:
adenomas mucinosos quísticos, considerados benignos; grupo III: con epitelio
columnar: cistoadenocarcinomas mucinosos, considerados malignos.
Sin embargo, después de los trabajos
publicados por Compagno y Oertal 6,7 donde reportaron que en el 80 % de los quistes mucinosos aparentemente benignos, habían hallado áreas de epitelio con atipias o
francamente malignas, muchos autores8,9
lo dividen en solo 2 grupos: 1. Tumores
serosos, que son invariablemente benignos.
2. Tumores mucinosos, que tienen un espectro de potencial de malignidad.
Estos tumores se muestran con mayor
frecuencia en el sexo femenino;9,10 lo cual
coincide con nuestras 2 pacientes, las cuales eran mujeres; sin embargo, las edades
de ellas (28 y 29 años) fueron inferiores a
lo reportado por Katoh,11 éste, en una serie de 41 pacientes informa rangos de eda-
Paciente R.C.H., de 29 años de edad,
femenina, blanca, maestra, con antecedentes de presentar un cuadro de dolor abdominal y vómitos de un mes de evolución,
por lo que acude al Cuerpo de Guardia de
nuestro hospital el día 23 de febrero de
1992, donde se le realiza una ultrasonografía de abdomen que informa: litiasis vesicular y pseudoquiste del páncreas.
Se ingresa de urgencia con el diagnóstico de colecistopancreatitis y pseudoquiste pancreático (HC:63020200277). Se
interviene quirúrgicamente de forma
electiva 3 días después (26 de febrero
de 1992) con el mismo diagnóstico y mediante una incisión media supra e
infraumbilical se aborda la cavidad abdominal, donde se comprueba la existencia de una colecistitis crónica
litiásica, pero en vez de un pseudo-quiste se encuentra una gran tumoración del
cuerpo del páncreas no adherido a los
órganos vecinos, por lo que se le realiza
colecistectomía con colangiografía
transcística y esplenectomía con pancreatectomía subtotal en bloque.
La paciente en el posoperatorio presenta neumopatía inflamatoria aguda y
DISCUSIÓN
53
des que fluctúan de 31 a 80 años con una
media de 60 años.
El cuadro clínico de estos enfermos
es variado y depende también de la localización y del tamaño del tumor; no obstante, el dolor abdominal es el síntoma que se
presenta con mayor frecuencia.4,11 Brenin4
encontró los siguientes síntomas y signos:
dolor abdominal en el 77 % de sus pacientes; pérdida de peso (46 %); dolor en la
espalda (36 %); sensación de plenitud (32 %);
masa palpable (32 %); íctero (9 %) y un paciente asintomático, al cual se le realizó el
diagnóstico de forma incidental. En nuestras 2 pacientes se presentó el dolor abdominal y en una de ellas la masa palpable.
El dolor abdominal en la primer paciente
se localizaba en el hipocondrio izquierdo
y mantenía irradiación a la espalda; en la
segunda se situaba en el epigastrio y se
acompañaba de vómitos, pero al presentar
litiasis vesicular no es posible hacerlo depender con todo la seguridad del tumor,
esto también influyó en el error diagnóstico al considerarlo desde un inicio producto de una colecistopancreatitis de un mes
de evolución; la masa palpable se mostró
solamente en la primera paciente.
Para realizar el diagnóstico preoperatorio de estos tumores, se deben excluir
otros que pueden dar imágenes similares
(pseudoquistes, adenocarcinomas pancreáticos con necrosis central, adenocarcinomas
productores de mucus con ectasia ductal y
los quistes papilares); sin embargo, a pesar de los adelantos tecnológicos, resulta
hasta el momento imposible conocer luego del diagnóstico de una neoplasia quística
si ésta es benigna o maligna, principalmente
en las mucinosas.
De los medios radiológicos la TAC tiene la más alta sensibilidad para determinar si los tumores son quísticos.4 Johnson
y otros12 plantean que combinando la TAC
y el ultrasonido se logra diferenciar en el
90 y el 95 % los tumores quísticos serosos
de los mucinosos. Otros 4,5,8,9 no lo creen
posible.
El mayor problema existe en el
preoperatorio para determinar si el tumor
es maligno o benigno, principalmente cuando se trata de tumores mucinosos, pues la
obtención de material de la pared tumoral
o del contenido del quiste mediante la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
para la realización de pruebas patológicas
y bioquímicas, no son concluyentes.13-17 El
estudio del DNA bajo citometría de flujo
sólo ha podido demostrar el grado de agresividad en los tumores malignos, pero no
la diferenciación entre malignos y benignos.4
En el transoperatorio la biopsia por congelación de fragmentos del tumor también
puede llevar a error4 al no tomar en algunos
de ellos áreas con proliferación maligna, por
lo que a causa de la baja mortalidad de su
tratamiento quirúrgico se recomienda la resección total de estos tumores.
En nuestras 2 pacientes la resección
total del tumor ha permitido una larga supervivencia.
SUMMARY
2 patients with malignant cystic tumors of the pancreas are presented. Total resection of the tumor is made. In
both female patients, the tumor was located in the body of the organ and after more than 7 years they are free of
relapses. A brief review of these rare tumors is made in medical literature.
Subject headings: PANCREATIC CYST/surgery; PANCREATIC NEOPLASMS/surgery; NEOPLASMS, CYSTIC,
MUCINOUS, AND SEROUS/surgery.
54
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Dr. Raúl Castro Pérez. Calle F (final) edificio 12 plantas, piso 6, apartamento D, reparto «Hermanos Cruz»,
Pinar del Río, Cuba.
55
Hospital Provincial Universitario «Dr. Gustavo Aldereguía Lima», Cienfuegos
VEJIGA PERFORADA POR DISPOSITIVO INTRAUTERINO.
PRESENTACIÓN DE 1 CASO
Dr. Luis Gómez Pérez,1 Dr. Angel Becerra Pérez,1 Dr. Alberto V. Rivero Araújo 2 y Dr. Eduardo Castañeda
Álvarez 3
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente femenina de 32 años de edad que consulta al ginecólogo
por presentar dolor mantenido de mediana intensidad en hipogastrio y crisis de sepsis
urinaria repetida. Se comprobó la presencia de un cuerpo extraño (dispositivo intrauterino)
en la vejiga, mediante la realización de endoscopia y por esta vía se logró extraer. Actualmente la paciente está asintomática.
Descriptores DeCS: VEJIGA/lesiones; ENDOSCOPIA/instrumentación; REACCION
A CUERPO EXTRAÑO; CUERPOS EXTRAÑOS; DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS.
El cuerpo extraño en vejiga sólo es posible cuando se presenta durante la instrumentación urológica (cateterismo-cistoscopia)1 o cuando por trastornos de conducta,
el paciente es capaz de introducírselo él mismo (psicópatas). Se han logrado introducir
sondas, lápices, segmentos de alambre, etc.,
con el consiguiente resultado de necesitar
tratamiento quirúrgico (cistostomía) para lograr su extracción.
Especialista de I Grado en Urología. Instructor.
Especialista de I Grado en Radiología.
3
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
1
2
56
No es normal que ocurra en los niños,2,3 con más frecuencia se presenta
en los adultos, generalmente en busca
de ganancias secundarias.
No es frecuente el cuerpo extraño
en vejiga por complicaciones ginecológicas.4
Por todo esto y por tratarse de un caso
inusual decidimos realizar esta presentación.
REPORTE DEL CASO
Paciente de 32 años de edad, que tiene como antecedentes el habérsele colocado un dispositivo intrauterino (DIU) que
consistió en una «Y», hace aproximadamente 10 años y no le ocasionó ningún malestar. Hace un año comenzó con dolor de
mediana intensidad en hipogastrio, así
como reiteración de sepsis urinarias comprobadas mediante urocultivos.
Se le realizó ultrasonido (US) ginecológico, en el que se observó: útero con
un DIU que destaca pasó el fondus y su
parte vesical se hallaba en el fondo vesical
(fig. 1).
Se envía a la consulta de Urología,
donde se decide realizar cistoscopia; ésta
revela zona de aspecto «bulloso» hacia el
fondo vesical, y se identifica imagen de
aspecto metálico en dicha zona.
Con pinza para «cuerpo extraño» se
logró extraer a éste, que resultó corresponderse con el DIU (Y) (fig. 2).
Se le instaló sonda de Foley 2R que
mantuvo por espacio de 10 días. Actual-
FIG. 2. Foto del DIU extraído.
mente está asintomática y con urocultivos
negativos.
FIG. 1. Ultrasonido ginecológico
que muestra DIU en la vejiga.
57
DISCUSIÓN
Ante el caso de la joven con dolor
en hipogastrio, ardor miccional, tenesmo
rectal y vesical, se planteó la posibilidad de urosepsis, por ello iniciamos el
estudio en el que descubrimos el cuerpo
extraño en vejiga, causante de los síntomas de la paciente y que motivaron el
diagnóstico definitivo y la solución del
problema mediante la instrumentación
endoscópica.
SUMMARY
A 32 year-old female patient who visits the gynecologist due to a mantained pain of moderate intensity in the
hypogastrium and repeated crises of urinary sepsis is presented. The presence of a foreign body (intrauterine
device) in the urinary bladder is proved by endoscopy, which is also used to extract it. At present, the patient is
asymptomatic.
Subject headings: BLADDER/injuries; ENDOSCOPY/instrumentation; FOREIGN-BODY REACTION;
FOREIGN BODIES; INTRAUTERINE DEVICES.
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Dr. Luis Gómez Pérez. Hospital Provincial Universitario «Dr. Gustavo Aldereguía Lima», Cienfuegos, Cuba.
58
Rev Cubana Cir 2001;40(1):59-62
Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Joaquín Albarrán». Facultad de Medicina «Finlay-Albarrán».
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Ciudad de La Habana
INVAGINACIÓN INTESTINAL POR PÓLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO
DEL ÍLEON. PRESENTACIÓN DE 1 CASO
Dr. Isnerio Valerio Arzuaga Anderson,1 Dr. Orestes Humberto Gutiérrez Pérez,1 Dra. María de los Ángeles
Chappotten Delahanty1 y Dra. Guadalupe Alfonso Barrios 2
RESUMEN
Los pólipos fibroides inflamatorios del tractus gastrointestinal son lesiones raras. Se reporta el caso de una mujer de 86 años de edad que fue operada de urgencia en el Hospital
Clinicoquirúrgico Docente «Joaquín Albarrán» de Ciudad de La Habana, con diagnóstico
preoperatorio de oclusión intestinal por bridas. La laparotomía exploradora detectó un
tumor invaginado en el íleon a 20 cm de la válvula ileocecal. El diagnóstico anatomopatológico fue de pólipo fibroide inflamatorio. Se documentan los aspectos clínicos y patológicos
de este caso.
Descriptores DeCS: INTUSUSCEPCION/cirugia; POLIPOS INTESTINALES/patología;
NEOPLASMAS DEL ILEON/cirugía; TRATAMIENTO DE URGENCIA.
Los pólipos fibroides inflamatorios
(PFI) son lesiones raramente vistas en el
tractus gastrointestinal. 1-8 Clínica y
radiológicamente son confundidos con procesos neoplásicos malignos; la obstrucción
intestinal es la principal manifestación
clínica cuando se presentan en la región
ileocecal.1,3,5,6,8
Por la rareza y la forma de presentación clínica de esta entidad se consideró
1
2
un aspecto de interés médico y se decidió
reportarla. Se describen los hallazgos clínicos y patológicos del caso.
REPORTE DEL CASO
Paciente CRB, de 86 años de edad,
femenina, blanca, con antecedentes de cardiopatía isquémica y operada de oclusión
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Joaquín Albarrán».
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Asistente. Facultad de Medicina «Finlay-Albarrán».
59
intestinal por bridas hacía varios años
(tiempo no precisado), la que acude al
Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Joaquín Albarrán» en el mes de agosto de 1999
con un cuadro clínico dado por dolor abdominal localizado en hipogastrio; no
defecaba ni expulsaba gases por el ano,
además escasos vómitos de contenido alimenticio (cuadro de 3 días de evolución).
Al examen físico se constata distensión y
dolor a la palpación del abdomen, así como
aumento de los ruidos hidroaéreos; no mostraba reacción peritoneal.
Se decide realizar laparotomía
exploratoria de urgencia por la sospecha
clínica de oclusión intestinal por bridas.
En el acto operatorio se halló invaginación
intestinal ileocólica por tumor intraluminal
móvil en el íleon, a 20 cm de la válvula
ileocecal, y se realiza resección intestinal
del segmento afectado, con el diagnóstico
clínico presuntivo de invaginación intestinal por tumor maligno ileal.
RESULTADOS
El especimen quirúrgico recibido en
el Laboratorio de Anatomía Patológica correspondió a segmento de íleon de 10 cm
de longitud, con superficie serosa grisá-
cea, lisa y congestiva. A su apertura se
observó tumoración móvil, sésil, localizada en la capa muscular y serosa intestinal de 2,5 cm de diámetro, con
mayor color blanquecino, de aspecto
mucoide, homogénea, de consistencia
firme, bien delimitada, que no infiltraba la pared intestinal circundante. La
mucosa y submucosa suprayacente mostraron zonas de hemorragia.
Microscópicamente se observó en el
nivel de la capa muscular y serosa, proliferación vascular y fibroblástica hipocelular, en una matrix mixomatosa y edematosa con escaso infiltrado inflamatorio
polimorfo constituido por linfocitos,
plasmocitos, mastocitos y un gran número
de eosinófilos (fig 1).
Los núcleos de los fibroblastos eran
ondulados que le daban a la lesión una falsa apariencia neural (fig 1). No se observó
anaplasia en los cortes examinados.
La mucosa intestinal suprayacente
mostró áreas de hemorragia (fig 2). Por
las características anteriormente descritas
el caso se concluye como PFI del íleon
con invaginación intestinal e isquemia secundaria de la mucosa.
Al mes de operada la paciente se encontraba en perfecto estado de salud y sin
complicaciones posoperatorias.
FIG. 1. a) Imagen microscópica del PFI. Se observa proliferación vascular y fibroblástica en matrix mixoide y edematosa. Tricrómica de
Masson x 10. b) Infiltrado inflamatorio polimorfo. H/E x 20.
60
FIG. 2. Hemorragia de la mucosa intestinal por encima de la
lesión. H/E x 10.
COMENTARIOS
Los PFI descritos por primera vez por
Vanek en 1941 son más frecuentes en el
estómago, y se localizan además en el intestino delgado, grueso y recto.4 Aparecen en todos los grupos de edades y siempre son benignos; la polipectomía es el
tratamiento de elección en las lesiones
accesibles o resección del segmento intestinal afectado en caso de invaginación.1,3,7,8
Los PFI cuando se presentan en el
intestino delgado producen invaginación,
sangramiento y obstrucción, confunden
al cirujano y lo llevan a pensar en procesos neoplásicos malignos, por ende se
le realiza al paciente una cirugía de urgencia. 1,3,5,6,8
Su patogenia e historia natural son
desconocidas, y se acepta en la actualidad, que se trata de un proceso reactivo
pseudotumoral probablemente producido por fenómenos alérgicos, reacción a
cuerpo extraño o proceso reparativo intestinal, teoría fuertemente fundamentada por las características ultraestructurales de las células de la lesión que
son miofibroblastos, que presentan además inmunorreactividad para marcadores fibroblásticos.4,8
Se han reportado varios casos familiares.3,6,8
SUMMARY
Inflammatory fibroid polyps of the gastro-intestinal tract are rare lesions. The case of a 86-year-old woman with
preoperative diagnosis of intestinal occlusion due to bridle that underwent emergency surgery at the Joaquín
Albarrán Clinical and Surgical Teaching Hospital of Havana City is reported. An invaginated tumor in the ileum,
20 cm from the ileocaecal valve, was detected by explorative laparotomy. The anatomopathological diagnosis was
inflammatory fibroid polyp. The clinical and pathological aspects of this case were documented.
Subject headings: INTUSSUSCEPTION/surgery; INTESTINAL POLYPS/pathology; ILEAL NEOPLASMS/
surgery; EMERGENCY TREATMENT.
1. Dicle O, Erbay G, Haciyanli M, Bora S. Inflammatory fibroid polyp presenting with intestinal invagination:
sonographic and correlative imaging findings. J Clin Ultrasound 1999;27,2:89-91.
61
2. Widgren S, Cox JN. Inflammatory fibroid polyp in a continent ileo-anal pouch after colectomy for ulcerative
colitis-case report. Pathol Res Pract 1997;193,9:643-7.
3. Gutierres AA, Simoneti CA, Braz MA, Consani HF, Ferro MC, Saad WA. Intestinal obstruction caused by
inflammatory fibroid polyp. Report of a case. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997;52,1:20-2.
4. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Costa G, Lepre L, Maggioliai F, et al. Inflammatory fibroid polyp of the
stomach. Report of a case. G Chir 1997;18,89:413-6.
5. Ojima Y, Okajima M, Asahara T, Arita M, Kohayashi R, Nakahara M, et al. Inflammatory fibroid polyp of
the ileum with the appearence of a Borrmann type II lesion, caused by colostomy irrigation: report of a case.
Surg Today 1997;27,11:1061-3.
6. Bandyopadhyay PK, Ishaq N, Malik AK, Mahroos S. Inflammatory fibroid polyp of proximal ileum causing
recurrent intussusception. Br J Clin Pract 1997;51,2:125-6.
7. Shih LN, Chang SL, Chuang SM, Kuo CF. Inflammatory fibroid polyp of the jejunum causing intussusception.
Am J Gastroenterol 1997;92,1:162-4.
8. Atalay F, Balei S, Kirimlioghr V, Dasli U. Intussusception due to inflammatory fibroid polyp of the ileum. A
report of two cases from turkiye. Hiroshima J Med Sci 1995;44,4:141-4.
Recibido: 15 de diciembre de 1999. Aprobado: 27 de abril del 2000.
Dr. Isnerio Valerio Arzuaga Anderson. Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Joaquín Albarrán», 26 y Boyeros,
municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.
62
Hospital General Docente «Aleida Fernández Chardiet», Güines, La Habana
FLEBANGIOMATOSIS LITOGÉNICA DE SERVELLE Y TRINQUECOSTE.
PRESENTACIÓN DE 1 CASO
Dr. Raúl Martínez Pérez1
RESUMEN
Se informa el caso de una paciente de 17 años de edad y de la raza blanca, con flebangiomatosis de Servelle y Trinquecoste que le afecta el miembro superior izquierdo. Se hace
una revisión de los casos reportados en la literatura médica. El tratamiento quirúrgico que
se realizó posibilitó obtener un resultado funcional y estético muy satisfactorio.
Descriptores DeCS: HEMANGIOMA CAVERNOSO/cirugía; BRAZO/anomalías; MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS/cirugía.
El primer caso reportado con presencia de angioma venoso, atrofia ósea y
flebolitos, en el nivel del miembro superior, fue publicado por Martorel en el año
1946 bajo la denominación de hemangioma
cavernoso difuso del brazo.1,2
En 1948 Servelle y Trinquecoste publican una detallada descripción clínica,
radiológica, anatomohistológica y terapéutica de 3 pacientes con dilataciones multiareolares de las venas colaterales profundas
con terminación en los troncos principales, los cuales, al igual que las arterias, no
1
estaban afectados, y le dieron el nombre
de angioma cavernoso.1-3
Martorel publica un nuevo caso en
1949, y propone entonces la denominación
de hemangiomatosis braquial osteolítica,
en atención a la difusión del proceso
angiomatoso, la localización y la atrofia
ósea presente.4
Martínez Luengas da a conocer en
1954 un nuevo paciente con similares características a las antes mencionadas, y
mantiene la denominación de hemangioma
braquial osteolítico.2
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor.
63
En 1955 Milanés, Mc Cook y Hernández publican el caso de otro paciente en el
que, teniendo en cuenta los detalles comunes más sobresalientes de todos los casos
reportados hasta ese momento, definen la
entidad como una malformación venosa
congénita de los miembros superiores, con
constante formación de flebolitos y presencia de lesiones óseas variables en intensidad, que van desde osteoporosis hasta
atrofia ósea y destrucción ósea. Por ello
proponen sea designado este tipo de
displasia como flebangiomatosis litogénica de Servelle y Trinquecoste, para expresar así las características esenciales,
a la vez que conserva el nombre de los
autores que la describieron originalmente.2
REPORTE DEL CASO
Paciente de la raza blanca, sexo femenino y 17 años de edad. Desde el nacimiento presentó pequeñas tumoraciones
azulosas en la mano izquierda, que fueron
aumentando de tamaño, por lo que a los 2
años de edad le realizaron tratamiento
esclerosante, sin éxito, que fue repetido 4
años más tarde con similares resultados.
Las lesiones mantuvieron un crecimiento progresivo, se extendieron al antebrazo, provocaron aumento de volumen de
la extremidad, sensación de pesantez y en
ocasiones dolor, y dificultaron sus actividades habituales.
EXAMEN FÍSICO
Hiperpigmentación del borde hipotenar
de la mano izquierda (área donde se aplicó
el tratamiento esclerosante). Proceso
angiomatoso localizado en el nivel del quinto dedo de esa mano, con extensión al bor-
64
de cubital del antebrazo, cara anterior de
la muñeca y flexura del codo, que se
ingurgita con la extremidad en declive y se
colapsa al elevarla sobre el plano horizontal. No existencia de latido, frémito ni soplo. Pulsos arteriales normales.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Pletismografía digital: Normal.
Radiografía simple: Aumento de partes blandas, presencia de flebolitos,
osteoporosis de la región hipotenar y marcada osteoporosis del cúbito.
Flebografías: Extensas dilataciones
multiareolares del sector venoso del antebrazo, que afectan la red superficial y colaterales profundas, y respetan los troncos
principales, con extensión a la región
hipotenar.
TRATAMIENTO
Se realizó exéresis quirúrgica de las
formaciones flebangiomatósicas lo más radical posible, cuidando de no dañar las estructuras musculotendinosas y nerviosas.
Se dejó compresión elástica. Los períodos
trans y posoperatorios transcurrieron sin
complicaciones.
COMENTARIOS
Las angiodisplasias de las extremidades constituyen una amplia gama de malformaciones vasculares, cuyo polimorfismo
hace difícil cualquier tentativa de clasificación.4,5 No obstante, existen formas bien definidas clínica y anatomopatológicamente,
que permiten una clara diferenciación del
resto, pero que por lo infrecuentes provocan
que muchas veces no sean correctamente
individualizadas, quedando el diagnóstico
impreciso bajo términos genéricos como
angiodisplasias o hemangiomatosis, 6,7 lo cual
limita la posibilidad de establecer una terapéutica particular.
Este caso debidamente tipificado, muestra que el tratamiento esclerosante resultó
ineficaz. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico cumplió con los propósitos de:
- Eliminar el éstasis venoso causado por
las malformaciones, que además de pro-
vocar trastornos subjetivos y alteraciones
tróficas, tiene efecto agravante sobre la
angiodisplasia que la origina, para cerrar
así un círculo vicioso.
- Reducir la desfiguración estética.
A pesar de que 5 meses después de
operada la paciente quedó embarazada,
después del parto ésta se mantiene asintomática, no han aparecido nuevas tumoraciones y se muestra satisfecha con el resultado estético obtenido.
SUMMARY
The case of a 17-year-old white patient with phlebangiomatosis of Servelle and Trinquecoste, affecting his left
upper limb, is presented. A review of those cases reported in medical literature is made. The surgical treatment
applied allowed to obtain a more satisfactory functional and aesthetic result.
Subject headings: HEMANGIOMA, CAVERNOUS/surgery; ARM/abnormalities; ARTERIOVENOUS
MALFORMATIONS/surgery.
1. Martínez L. Hemangiomatosis braquial osteolítica. Angiología 1954;6(4):515-8.
2. Milanés B, Mc Cook J, Hernández A. Lithogenic phlebangiomatosis of Servelle and Trinquecoste. Angiology
1955;6(3):352-4.
3. Martorel F. Angiología. Enfermedades vasculares. 2da. ed. Barcelona: Salvat, 1972:463-9.
4. Malan E, Puglionisi A. Congenital angiodysplasia of the extremities. J Cardiovasc Surg 1964;5(2):187-9.
5. Belov ST, Lose DA, Muller E. Angeborene Gefabfehler. Einhorn: Presse Verlag, 1985:216-41.
6. Fornasier VL, Protzner K. Radiation-induced tibial sarcoma in a treated case of hind foot angiomatosis.
Skeletal Radiol 1998;27(3):164-8.
7. Sung M, Kang HS, Lee HG. Regional bone changes in deep soft tissue hemangiomas: radiographic and MR
features. Skeletal Radiol 1998;27(4):205-10.
Recibido: 25 de mayo de 1999. Aprobado: 14 de junio de 1999.
Dr. Raúl Martínez Pérez. Edificio 13, apartamento 17, Zona de Desarrollo, Güines, La Habana, Cuba.
65
Rev Cubana Cir 2001;40(1):66-72
ARTÍCULOS EXTRANJEROS
Hospital «U. de Valme». Servicio de Cirugía General y Digestiva, Sevilla, España
CARCINOMA DE MAMA EN EL VARÓN. ANÁLISIS DE 5 CASOS
Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Dr. José Aguilar Luque,1 Dr. Custodio Sarmiento Robles,1 Dra. Esther Merino de la Torre 2 y Dr. Pablo Martínez
García 1
RESUMEN
El carcinoma de mama es muy poco frecuente en el varón (0,1 a 0,2 % de todos los
cánceres masculinos), lo que condiciona diagnósticos más tardíos que ensombrecen
el pronóstico. Se presenta una serie de 7 carcinomas de mama en 6 varones con edad
media de 60 años (47 a 72 años) y tiempo medio primer síntoma-intervención de
14,3 meses (5 a 30 meses). Los estadios fueron: I(1), II(3), III(1) y IV(1). El
estudio histopatológico evidenció 6 carcinomas ductales infiltrantes: 1 multicéntrico
y 1 intraductal (multicéntrico). Se trataron 5 de ellos con mastectomía radical
modificada (3 con la de tipo Patey y 2 con la de Madden). En el que presentaba el
carcinoma bilateral, se practicó mastectomía radical de Halsted en la mama izquierda y tumorrectomía simple más linfadenectomía axilar en la derecha. Recibieron tratamiento coadyuvante 5 pacientes: 2, quimioterapia; 1, radioterapia; 1, quimioterapia más radioterapia y 1, hormonoterapia. Fallece el sexto paciente al 9no.
día del posoperatorio por enfermedad diseminada en estadio terminal y otro a los 3,5 años de
enfermedad metastásica; sobreviven los 4 restantes libres de enfermedad a los
7,5,5 y 5 años. Se analizan los aspectos diagnósticos y terapéuticos en una amplia
revisión bibliográfica y se concluye en que es una neoplasia de unas características
y pronósticos similar en uno y otro sexos, no obstante, se publican peores resultados
en el varón debido a la mayor demora en el diagnóstico respecto al femenino.
Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA MAMA MASCULINA/diagnóstico;
NEOPLASMAS DE LA MAMA MASCULINA/cirugía.
1
2
Facultativo Especialista de Área.
Médico Residente.
66
Siendo el cáncer de mama la neoplasia más frecuente en la mujer, en el hombre es rara pues no representa más del 1 %
de los cánceres mamarios 1-6 y el 0,2 % de
todos los cánceres del varón.7 Hay discrepancias en cuanto a considerarlo de similar pronóstico al de la mujer 8-15 o más agresivo. 7,16-19 Algunos autores defienden la teoría de que el cáncer de mama en el varón
se trata de una enfermedad diferente al
cáncer de mama en la mujer,20,21 e incluso
hay quien trata de demostrar que se trata
de un tumor metastásico de un carcinoma
de próstata.22
Mientras que en la mujer se han hecho infinidad de estudios epidemiológicos
y screening para el diagnóstico precoz, en
el hombre no se conocen estudios de este
tipo, lo que hace interesante cualquier aportación de series que estudien los diferentes
factores que pueden relacionarse con la
incidencia y pronóstico de estos tumores.
Con este objetivo presentamos 7 cánceres
de mama en 6 varones (1 bilateral) y la
revisión de la literatura médica con gran-
des series personales y estudios multicéntricos.
MÉTODOS
Entre 1988 y 1994 han sido intervenidos 7 carcinomas de mama correspondientes a 6 varones (1 bilateral) en el Servicio
de Cirugía General y Digestiva del Hospital « U. de Valme» de Sevilla.
En el mismo período se han tratado
610 carcinomas de mama femeninos entre
nuestro Servicio y el de Obstetricia y
Ginecología, para representar el carcinoma de mama en el varón el 1,16 % de
todos los cánceres de mama tratados en
nuestro Hospital.
Los datos epidemiológicos se recogen
en la tabla 1, donde se observa una edad
media de 60 años (47 a 72 años) frente a
los 52 de las mujeres. El motivo de consulta más frecuente fue nódulo más retracción del pezón en 3 ocasiones, sólo nódulo
en 2 y en 1 caso fue un síndrome paraneo-
TABLA 1.
Pacientes
Edad
Intervalo
del 1er. síntomaintervención
Motivo de
consulta
Antecedentes
personales
Antecedentes
familiares
Localización
1
2
3
4
47a.
63a.
72a.
63a.
53a.
62a.
5 meses
9 meses
30 meses
24 meses
9 meses
12 meses
Tumor +
retracción
Síndrome
ciático +
tumor de
mama
Fimosis
Hemorroidec-tomía
Apendicectomía. FOD*
Tumor +
retracción
Tumor
Tumor +
retracción
Tumor +
retracción +
prurito
Dupuytren
intervenido
Sin interés
Traumatismo
de mama. Tratamiento con
omeprazol
HTA*** en
tratamiento
No
No
No
No
No
No
Retroareolar
mama
Bilateral en
toda la mama
CS** mama
derecha
2 hermanas
con cáncer
de mama
Retroareolar
mama derecha
Cuadrante
super externo
mama derecha
Polipectomía
en cuerdas
vocales
5
6
*FOD: Fiebre de origen desconocido.
**CSI: cuadrante superointerno.
***HTA: Hipertensión arterial.
67
plásico, con una masa que ocupaba toda la
mama izquierda y un nódulo en la derecha.
El intervalo de tiempo transcurrido
entre la aparición del primer síntoma y
la intervención fue de 14,3 meses (5-30) superior al de la mujer (3,2 meses). Como
antecedentes de interés registramos un
traumatismo en la mama 1 año antes en
un paciente al que se le indicó tratamiento antiulceroso, uno intervenido de pólipo de cuerdas vocales, otro paciente con
tratamiento de hipertensión arterial, un
paciente tratado de enfermedad de
Dupuytren palmar, otro con cuadros febriles no filiados de 2 meses de evolución y solo 1 no presentaba antecedentes de interés. Sólo un enfermo refería
antecedentes familiares de 2 hermanas
fallecidas por cáncer de mama.
La lesión se localizó en el cuadrante superoexterno en 3 casos: retroareolar
en 2; en el cuadrante superointerno, 1 y en
toda la mama, 1. La punción aspirativa con
aguja fina (PAAF) se realizó a 5 enfermos
y en todos ellos fue diagnóstica, lo mismo
ocurrió con la biopsia excisional realizada
en un paciente.
RESULTADOS
Tres enfermos se trataron con mastectomía radical modificada tipo Patey y 2 con
Madden y en el que presentaba el carcinoma bilateral, se practicó mastectomía radical de Halsted en la mama izquierda y
tumorrectomía simple más linfadenectomía
axiliar en la derecha (tabla 2). La
linforragia fue superior a 100 cc en 4 casos, lo que hizo aumentar el tiempo de
hospitalización media a 5,6 días, con seguimiento posterior en consulta. Dos
pacientes recibieron quimioterapia, uno
radioterapia, otro quimioterapia más radioterapia, uno hormonoterapia y el sexto falleció al 9no. día del posoperatorio por
enfermedad metastásica en fase terminal;
otro paciente falleció a los 3,5 años de
enfermedad metastásica y los 4 pacientes
restantes viven libres de enfermedad a los
7, 5, 5 y 5 años respectivamente de la intervención.
Las características histopatológicas de
la serie se recogen en la tabla 3, donde se
observa que en 4 pacientes se evidencia
carcinoma ductal infiltrante (incluido el
carcinoma bilateral), en uno carcinoma
TABLA 2.
Pacientes
1
2
Intervención
Madden
Patey
Madden
Patey
Patey
Linforragia
Hospitalización
Tratamiento
adyuvante
Estado actual
50cc/1 día
1 día
CAF*
Der: Halsted
Isq: T +VA*
No
9 días (†)
No
200 cc/12 días
5 días
Tamoxifeno
100 cc/7 días
3 días
Radioterapia
150 cc/15 días
9 días
CMF***
Exitus a los
3,5 años
Exitus en
posoperatorio
Sin enfermedad
(7 años)
150 cc/14 días
6 días
Radioterapia
+CMF
Sin enfermedad
(5 años)
Sin enfermedad
(5 años)
Sin enfermedad
(5 años)
* CAF: Ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluouracilo.
** T+VA: Tumorrectomía y vaciamiento axilar.
***CMF: Ciclofosfamida, metotrexate, 5-fluoracilo.
(†):Exitus.
68
3
4
5
6
TABLA 3.
Pacientes
1
2
3
4
5
6
Tumor papilar
intraquístico
sospechoso de
malignidad
Sí
Carcinoma
intraductal
multicéntrico
Carcinoma
ductal
Carcinoma de
mama
No
Carcinoma
ductal
infiltrante
T1 N0 M0
I
T4 N0 M0
IIIb
No
Carcinoma
ductal
infiltrante +
carcinoma in situ
T1 N1 M0
IIb
I/III
II/III
E(+) P(-)
-
I/III
II/III
E(+) P(-)
-
II/III
II/III
E(+) P(-)
Invasión perineural
PAAF*
Carcinoma
ductal
-
Carcinoma
ductal
Biopsia previa
Tipo
histológico
No
Carcinoma
ductal
infiltrante
No
Carcinoma
ductal
infiltrante
TNM
Estadio
Grado
histológico
Grado nuclear
Receptores
Histología
T1 N1 M0
IIa
T2 Nx M1
IV
No
Carcinoma
ductal
infiltrante
multicéntrico
T2 N0 M0
IIa
III/III
III/III
E..(+) P:(-)
Invasión
vascular y
perineural
III/III
III/III
Invasión
vascular y
perineural
II/III
II/III
- E(+) P(-)
-
E: Receptores estrogénicos; P: Receptores de progesterona.
* PAAF: Punción aspirativa con aguja fina.
ductal infiltrante multicéntrico, y en el 6to
carcinoma intraductal multicéntrico. Los
estadios hallados fueron: estadio I(1), estadio II(3), estadio III(1). estadio IV(1),
con las características histológicas expresadas (grado histológico, grado nuclear,
receptores hormonales e invasión vascular
y linfática perineural).
DISCUSIÓN
El carcinoma de mama en el varón es
una afección rara; series cortas se publican en la literatura y es la serie personal
más importante la publicada por Salvadori9
de 170 casos; el resto se trata de estudios
multicéntricos.11,15,16,19,21 Nuestro aporte
consta de 7 carcinomas correspondientes a
6 enfermos y que supone el 1,16 % de los
cánceres de mama tratados en nuestro hospital, muy similar al observado por Sánchez
de Vega y otros23 y que se ajusta a la media
recogida en la literatura. 1-6
Múltiples estudios tratan de correlacionar el cáncer de mama en el varón
con diversos factores; en nuestra serie aparece un paciente con un antecedente familiar importante (2 hermanas fallecidas de
cáncer de mama); con una incidencia del
10 % reportada por El Hajjan3 en su serie
personal; 2 casos entre los 170 cánceres
de mama en el varón tratados por Salvadori9
que supone el 1,2 %, y series muy pequeñas la mayoría, con oscilaciones tan amplias como del 5 al 66 % que se reportan
en las revisiones bibliográficas realizadas
por DAvaro 24 y Hanlo.25 Otro paciente
mostraba un traumatismo 1 año antes sobre una ginecomastia; ambos procesos fueron ampliamente descritos en la literatura,
3,7,11,25-28
y fue la ginecomastia para algunos autores 11,28 uno de los principales factores de retraso en la consulta y por tanto
69
el peor pronóstico que para algunos tiene el carcinoma de mama en el varón
respecto al femenino. Otros posibles factores de riesgo son la obesidad,3 mutaciones en el gen BRCA-2 en el
cromosoma 13q 29 y la sobreexpresión
del gen supresor P-53 en el 40,4 % de
la serie de Anelli.1
La localización más frecuente ha sido
la mama derecha, aunque en la literatura
médica encontramos una distribución equilibrada en ambas mama, 3,11 excepto
Salvadori9 y Rudan30 que hallaron un predominio en la mama izquierda. La
bilateralidad publicada por algunos autores,11 se da en uno de nuestros pacientes
(16,6 %).
El nódulo mamario es el motivo de
consulta más frecuente,2,4,9 como ocurrió
en todos nuestros casos, bien como único
signo (4 de 6) o bien asociado con retracción del pezón (2 de 6), y que coincide
con la experiencia publicada por Stierer11
o asociado con ginecomastia.28 La telorrea,
que no ha aparecido en nuestra serie, se ha
apuntado como otro motivo de consulta
frecuente.2,7,9 Otra forma de presentación
que ensombrece mucho el pronóstico es el
ganglio axilar sin tumor mamario palpable; los 7 que recoge Jackson31 murieron
de enfermedad metastásica.
El diagnóstico se basa, al igual que en
la mujer, principalmente en la mamografía
y la PAAF, mientras que la primera con
menor sensibilidad que en la mujer,11 la
segunda con similar sensibilidad;26,32-34 sin
embargo, la edad media del diagnóstico es
10 años superior a la mujer, 2,3,6-8,11,15,22,28
60 años en nuestra serie contra los 52 años
de media en el cáncer de mama femenino,
lo que se justifica por el retraso en el diagnóstico al identificarse el cáncer de mama
como una enfermedad ligada al sexo femenino, y es esta demora lo que condiciona
la mayor tasa de estadios III- IV en el va-
70
rón,2-4 circunstancia que curiosamente no
se ha dado en nuestra serie, ni tampoco en
algunas series consultadas.30
Podemos deducir de todo ello, que el
peor pronóstico que se le achaca al carcinoma de mama en el varón,7,16,18 no es sino
la consecuencia de diagnósticos más tardíos, y es de similar pronóstico al femenino cuando se tratan similares estadios.10,11,13,17,35
Este retraso diagnóstico y el escaso
volumen de la mama masculina propicia
la mayor precocidad en la infiltración del
músculo pectoral mayor, lo que condiciona la práctica de la mastectomía radical de
Halsted en un alto porcentaje de pacientes, 16,6 % en nuestra serie, 22 % para El
Hajjam, 3 54,1 % en la serie de Salvadori9
y 100 % en la serie de Sánchez de Vega.23
Es obvio que cuando se pueda conservar el
músculo pectoral mayor, es la mastectomía
radical modificada la técnica de elección
como ocurrió en nuestra serie, donde se
contabilizaron muy pocos casos de cirugía
conservadora (cuadrantectomía, tumorrectomía), porque como apunta Sánchez de la
Vega23 la frecuente afectación del músculo
pectoral mayor obliga frecuentemente a una
mayor radicalidad.
Al igual que ocurrio en nuestra serie,
la mayoría de los autores preconizan la terapia coadyuvante con radioterapia, 5 quimioterapia general5 o regional 36 u hormonoterapia con tamoxifeno, cuando los receptores estrogénicos son positivos con
una respuesta del 90 %.4
Partiendo del 66,6 % de estadios I-II,
tenemos una supervivencia de 66,6 % libres de enfermedad, con un seguimiento
de 7,5,5 y 5 años respectivamente.
Salvadori 9 tiene una supervivencia de 73 %
a 5 años, Ciato16 de 65 %, Stierer11 el 62 %,
Nage 4 el 66 % y Borge10 el 68 %, que al
desglosarlos según estadio supone el 70 %
para N0 y 15 % para N1.
Nos encontramos pues, con una neoplasia que teniendo un relativo buen pronóstico en el sexo femenino, se ensombrece algo en el varón, debido, especialmente, a diagnósticos más tardíos al no estar
tan sensibilizados a la posibilidad de esta
neoplasia en el varón, pero excepto en este
aspecto hallamos una gran coincidencia en
los factores de riesgo, enfoque diagnóstico, planteamiento terapéutico, etc.; ello
exige una mayor concientización de médicos y población en general acerca de una
afección rara, pero posible, que basa su
buen pronóstico en el diagnóstico precoz.
SUMMARY
Male breast carcinoma is very uncommon (0.1% of all the male cancers), which makes us have later diagnosis
that darken the prognosis. A series of 7 breast carcinomas in 6 males with a mean age of 60 years (47-72 years
old) and with a mean time between the first symptom and the operation of 14.3 months (5 to 30 months) is
presented. The stages were as follows: I(1), II(3). III(1) and IV(1). The histopathological study showed 6 infiltrating
ductal carcinomas: l multicenter and l intraductal (multicenter). 54 patients were treated with modified radical
mastectomy (3 with Pateys operation and 2 with Maddens operation). The patient with bilateral carcinoma
underwent Halsteds radical mastectomy in the left breast and simple tumorectomy plus axilary lymphadenectomy
in the right. 5 patients received coadjuvant treatment: 2, chemotherapy; l, radiotherapy; 1, chemotherapy plus
radiotherapy; and 1, hormone therapy. The sixth patient died 9 days after the operation due to end-stage disseminated
disease and the other died from metastatic disease 3,5 years later. The other 4 survive free of disease at 7, 5.5, and
5 years. The diagnostic and therapeutic aspects are analyzed through a wide bibliographic review and it is concluded
that it is a neoplasia with similar characteristics and prognosis in both sexes. However, results are poorer in males
due to the delay in making the diagnosis compared with females.
Subject headings: BREAST NEOPLASM, MALE/diagnosis; BREAST NEOPLASM, MALE/surgery.
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Recibido: 1ro. de febrero del 2000. Aprobado: 27 de abril de 2000.
Dr. José Aguilar Luque. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital "U de Valme", Carretera de Cádiz s/
n 41014, Sevilla, España.
72
Hospital Nacional Norooccidental «Dr. Mario Catarino Rivas», Honduras
LESIONES DE PÁNCREAS. ANÁLISIS DE 38 CASOS*
Dr. Rigoberto Espinal,1 Dr. Mario Irias,2 Dr. Jorge Andino3 y Dr. Marcio Galo3
RESUMEN
Se revisaron retrospectivamente 38 expedientes clínicos, de pacientes que fueron ingresados por traumatismo abdominal con lesión de páncreas, en los hospitales «Dr. Mario C.
Rivas», Instituto Hondureño de Seguridad Social, clínicas privadas de San Pedro Sula y en
el Hospital Escuela (Tegucigalpa), Honduras, del 1ro. de enero de 1995 al 31 de diciembre
de 1996. En esta serie predominó el sexo masculino en el 86,6 %, y fue la tercera década
la edad en que es más frecuente el traumatismo pancreático (42,1 %). En todos los casos
de esta serie el mecanismo del trauma fue penetrante y los agentes causales fueron por
arma de fuego (68,4 %) y arma blanca (31,6 %). El tiempo lesión-intervención fue menor
de 5 h en el 44,5 % de los casos. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron las de
estómago (71 %), hígado (26,3 %), diafragma (26,3 %). En la mayoría de los casos (78,8 %)
se practicó drenaje externo solo o asociado con otro procedimiento quirúrgico, pero 6
pacientes (15,7 %) requirieron pancreatectomía distal. Siete pacientes (18,4 %) presentaron 13 complicaciones, y fueron las más frecuentes: fístula pancreática (10,5 %), absceso
de pared (7,8 %) y absceso intraabdominal (5,2 %). Fallecieron 2 pacientes (5,2 %). La
estancia hospitalaria promedio fue de 32 días (rango: 0 a 78 días).
Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS ABDOMINALES/cirugia; TRAUMATISMOS
ABDOMINALES/complicaciones; PANCREAS/lesiones; HERIDAS POR ARMA DE
FUEGO; HERIDAS PERFORANTES; HERIDAS PENETRANTES.
La lesión de páncreas permanece como
uno de los mayores desafíos al que se enfrenta el cirujano que trata víctimas de trauma, y continúa retando su conocimiento y
juicio, pues un daño pasado por alto o sub*
1
2
3
estimado puede conducir a complicaciones desastrosas.1,2
Por otra parte el trauma pancreático
es relativamente raro y un cirujano individualmente tiene poca oportunidad de obte-
Presentado en el XIII Congreso Latinoamericano de Cirugía y VI Congreso Cubano de Cirugía, La Habana, Cuba, del 19 al 24 de
septiembre de 1999.
Cirujano General del Hospital Nacional Norooccidental «Dr. Mario Catarino Rivas».
Cirujano General. Jefe del Departamento de Cirugía. Hospital Regional IHSS (San Pedro Sula).
Médico y Cirujano.
73
ner una experiencia personal extensa en su
diagnóstico y tratamiento, las series colectivas son por tanto importantes para determinar los principios en el manejo de las
lesiones de páncreas.3
En este estudio los autores revisan la
experiencia reciente con las lesiones de
páncreas en algunos hospitales de nuestro
país (Honduras).
MÉTODOS
Se hizo un estudio retrospectivo de los
pacientes intervenidos por traumatismo abdominal y que presentaban lesión de
páncreas como hallazgo quirúrgico, en los
archivos clínicos de los hospitales «Dr.
Mario C. Rivas», Instituto Hondureño de
Seguridad Social, clínicas privadas (San
Pedro Sula) y del Hospital Escuela (Tegucigalpa). El período que comprendió este
estudio fue del 1 de enero de 1995 al 31 de
diciembre de 1996 (2 años).
Se aplicó una ficha para recolectar información con respecto a las siguientes variables: edad, sexo, agente causal, tiempo
lesión-intervención, lesiones asociadas, tratamiento, complicaciones, mortalidad y
estancia hospitalaria.
RESULTADOS
En esta serie de 38 pacientes con lesión de páncreas predominó el sexo masculino (86,8 %) y fue más frecuente en la
tercera década de la vida (edad promedio:
28,5 años) (tabla 1).
El mecanismo de la lesión fue de tipo
penetrante en todos los casos y fueron los
agentes causales el arma de fuego (68,4 %)
y el arma blanca (31,6 %).
El tiempo de lesión-intervención fue
de 4 h o menos en el 44,5 % de los casos
y no se determinó en 4 pacientes (10,5 %).
74
TABLA 1. Lesiones de páncreas según edad
Edad
No.
%
0-20
21-30
31-40
41-50
51-60
>61
7
16
9
4
1
1
18,4
42,1
23,6
10,5
2,6
2,6
Las lesiones asociadas más frecuentemente halladas en estos 38 pacientes fueron las de estómago (27), hígado (10),
diafragma (10), bazo (9) y colon (9) (tabla 2).
TABLA 2. Lesiones asociadas
Estómago
Hígado
Diafragma
Bazo
Colon
Riñón
Intestino delgado
Vascular
Otras
No.
%
27
10
10
9
9
8
8
4
4
71,0
26,3
26,3
23,6
23,6
21,0
21,0
10,5
10,5
El tratamiento de la lesión pancreática
consistió en drenaje externo en la mayoría
de los pacientes (78,8 %), pero se practicó pancreatectomía distal en 6 pacientes
(15,7 %) (tabla 3). Además se realizaron
otros procedimientos para las lesiones asociadas, tales como gastrorrafia, esplenectomía o reparación del diafragma (tabla 4).
TABLA 3. Tratamiento de la lesión pancreática
Procedimiento
No.
Drenaje
Pancreatectomía distal
Desbridamiento más drenaje
Sutura más drenaje
Necrosectomía de la cabeza
24
6
4
2
2
%
63,1
15,7
10,5
5,2
5,2
TABLA 4. Procedimientos realizados para las lesiones asociadas
DISCUSIÓN
Procedimiento
No.
%
Gastrorrafia
Esplenectomía
Reparación de diafragma
más toracotomía mínima
Hepatorrafia
Nefrectomía
Enterorrafia
Colostomía
Colecistectomía
Otros*
24
11
63,1
28,9
8
5
5
5
3
1
5
21,0
13,1
13,1
13,1
7,8
2,6
13,1
La lesión de páncreas es rara o infrecuente al compararla con la de otras vísceras abdominales; su incidencia fue de 0,2
a 6 % y de ahí que sea inusual para cualquier cirujano ganar una experiencia extensa en el manejo de esta condición.4-6
Existe un franco predominio de los pacientes jóvenes masculinos en esta serie,
lo que coincide con los reportes de la literatura médica.1,2,4,6-9
Aunque el mecanismo de la lesión
pancreática en nuestro estudio fue únicamente de tipo penetrante, para corresponder al arma de fuego el 68,4 % y al arma
blanca el 31,6 %, en las series de trauma
abdominal generalmente corresponden 2
tercios de las lesiones de páncreas al trauma penetrante y un tercio al trauma cerrado.10
La tasa de lesiones asociadas fue alta
en esta serie (más del 70 %), particularmente las de estómago, hígado, y diafragma; lo que está de acuerdo con la literatura médica y que se atribuye a la localización retroperitoneal de este órgano rodeado por varias vísceras huecas e importantes órganos.11 Amirata señala que resulta al menos una lesión asociada el 90 %
de las veces.10
Varios procedimientos han sido recomendados en el tratamiento del trauma
pancreático con diferentes resultados. Entre las opciones de tratamiento están: drenaje externo, resección, procedimientos de
reconstrucción y la pancreatoduodenectomía.11 En esta serie el procedimiento que
más se practicó fue el drenaje externo
(78,8 %), pero se practicó resección distal
en 6 pacientes (15,7 %) lo que está acorde
con la conducta prevaleciente en el manejo
de las lesiones de páncreas, que en los últimos años ha variado y refleja una conducta conservadora (la resección es utilizada
*Renorrafia, exclusión pilórica, pericardiomiotomía, reparaciones vasculares.
Siete pacientes (18,4 %) presentaron
complicaciones y fueron las más frecuentes: absceso de pared, fístula pancreática
y absceso intraabdominal (tabla 5).
TABLA 5. Complicaciones de las lesiones pancreáticas
Fístula pancreática
Absceso de pared
Absceso intraabdominal
Seudoquiste
Absceso pancreático
Fístula intestinal
Sangrado posoperatorio
No.
%
4
3
2
1
1
1
1
10,5
7,8
5,2
2,6
2,6
2,6
2,6
Dos pacientes fallecieron (5,2 %). Uno
era un paciente masculino de 52 años con
herida por arma de fuego, con lesión vascular asociada que ingresó en shock hipovolémico y falleció en el quirófano, el otro
paciente era un hombre de 66 años también con herida por arma de fuego con lesiones asociadas (bazo y estómago), a quien
se le practicó una pancreatectomía distal.
Se complicó con absceso pancreático y
sangrado digestivo. La estancia hospitalaria promedio fue de 32 días (rango: 0 a
78 días).
75
juiciosamente, las anastomosis pancreatoentéricas han sido abandonadas y el drenaje externo es el soporte principal del tratamiento).12
En esta serie de 38 pacientes 7 (18,4 %)
mostraron complicaciones (absceso de pared, fístula pancreática, absceso intraabdominal, etc.) lo que está dentro del rango
dado por la revisión de la literatura (8 a 33 %).7
Aunque en nuestra serie la tasa de mortalidad fue baja (5,2 %) la tasa de mortalidad asociada con las lesiones pancreáticas
permanece alta, arriba del 20 % en algunas series, pero la muerte es usualmente
por una lesión vascular o visceral asociada, más que a la lesión pancreática por sí
misma.6 De 50 a 75 % de las personas que
fallecen con una lesión pancreática lo hacen durante las primeras 48 horas que siguen al accidente, la causa primaria es por
hemorragia. A la infección y la insuficiencia orgánica múltiple les corresponde el
resto de las demás muertes.13
Esta serie de 38 pacientes con lesión
de páncreas presentó una estancia hospitalaria prolongada con un promedio de 32
días; para fines comparativos Cogbill 2 reportó 23 días en su serie de 44 pacientes
del Denver General Hospital.
En conclusión, aunque las lesiones
de páncreas ocurren en solo 1 a 3 % de
los traumatismos abdominales, permanecen como un problema en cuanto a su
diagnóstico y manejo quirúrgico, el pronóstico está determinado por ciertos factores que incluyen la severidad de las
lesiones asociadas, si está o no comprometido el ducto pancreático y la presencia de lesión pancreatoduodenal combinada, el reconocimiento de la lesión
pancreática en el momento de la exploración quirúrgica inicial, identificación
de la posible lesión del ducto e instalación de un adecuado drenaje quirúrgico
son las piedras angulares para un tratamiento exitoso.4,7,11
SUMMARY
38 medical histories of patients who were admitted due to abdominal trauma with pancreatic injuries in the Dr.
Mario C. Rivas Honduran Institute of Social Security, in private clinics of San Pedro Sula and in the Teaching
Hospital of Tegucigalpa, Honduras, from January 1st, 1995, to December 31st, 1996, were reviewed. Males
predominated in this series (86.6%) and the pancreatic injuries were more frequent in the third decade of life
(42.1%). In all the cases of this series the trauma mechanism was penetrating and the causal agents were gunshot
(68.4%) and stabbing (31.6%). The injury-operation time was under 5 hours in 44.5% of the cases. The most
frequent associated injuries were those of the stomach (71%), liver (26.3%) and diaphragm (26.3%).
Subject headings: ABDOMINAL INJURIES/surgery; ABDOMINAL INJURIES/complications; PANCREAS/
injuries; WOUNDS, GUNSHOT, WOUNDS, STAB; WOUNDS, PENETRATING.
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Dr. Rigoberto Espinal. Apartado Postal 1677, CP 2105, San Pedro Sula, Cortes, Honduras.
77
Rev Cubana Cir 2001;40(1):78-80
CARTA AL DIRECTOR
Instituto Superior de Medicina Militar « Dr. Luis Díaz Soto», Ciudad de La Habana
ORGANIZACIÓN DEL RESCATE DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE
Dr. Juan M. Carral Novo1 y Dr. Jaime Parellada Blanco 2
Compañero Director:
Con el fin de exponer los aspectos más importantes en la actividad del rescate de
órganos para trasplante (específicamente riñones) y dar un mayor impulso al desarrollo de
ésta en ese centro y en otros que la realizan, es que se realizó esta carta.
El trasplante de órganos y tejidos en Cuba y otros países es un campo médico-quirúrgico
que ha experimentado un enorme desarrollo durante los últimos años por diferentes motivos,
que van, desde una mayor experiencia de los equipos extractores-trasplantadores, hasta un
importante progreso en las técnicas inmunosupresoras y en el manejo postrasplante.1-3
Si bien la extracción de riñones y otros órganos tuvo su mayor cuantía a finales de la
década del 80,2-5 esta actividad decayó a inicios de la década del 90,1,4,6 por un fenómeno
multifactorial, en una buena parte asociado a problemas relacionados con la negativa
familiar1,6 y la poca atención y organización de los equipos extractores trasplantadores.
Considerando que la escasez de donantes potenciales y la disminución de las donaciones,
junto al aumento de las indicaciones de trasplante, incrementan las listas de espera, se
impone aumentar el número de extracciones anuales tomando en cuenta que entre 0,8-1,1 %
de los fallecidos hospitalarios son donantes potenciales y de estos entre 60-70 % son
politraumatizados.1 La creación de centros detectores relacionados con los extractores
daría mayor dinámica y aporte de donantes, así como el perfeccionamiento y protocolización
de la actividad significaría la optimización de la extracción de órganos.5,7
A inicios del año 1997, se organizó el Sistema Nacional de Rescate de Órganos en el
país; actualmente existen 23 centros destinados a tal efecto, 7 en la Ciudad de La Habana;
por lo que son importantes las reflexiones que se exponen, pues el 96 % de los trasplantes
renales en Cuba se efectúan de donante cadáver 8 y actualmente en el país hay 593 pacien-
Especialista de I Grado en Cirugía General. Grupo de Rescate y Trasplante Renal. Servicio de Nefrología.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar.
1
2
78
tes que necesitan este tratamiento, por lo que hace falta que se realicen 198, o sea (18 por
millón de habitantes) anualmente, para satisfacer la demanda de éstos.
El tiempo promedio con métodos dialíticos es de 3 años, según datos suministrados
por el Centro de Coordinación de Trasplante del Instituto de Nefrología.
Cumpliendo indicaciones del MINSAP se organizó en nuestro Instituto una comisión
dirigida por el Vicedirector de Urgencias y formada por los jefes de los Servicios afines a esta
actividad, la cual se reúne periódicamente para analizar los problemas particulares que afectan
el cumplimiento de las indicaciones, así como los casos potenciales de donación.
Considerando la experiencia de países desarrollados 1,2,5 se destinó una cama en la
Unidad de Cuidados Intensivos para soporte vital, a pacientes en coma con Glasgow inferior a 8, evaluarlos adecuadamente, realizar las pruebas clínicas y diagnosticar la muerte
encefálica, que en nuestro caso proviene generalmente de accidentes vasculares hemorrágicos
y traumas craneoencefálicos severos.
Una cuestión importante, es el operativo de aseguramiento que se debe organizar para
desplazar al equipo extractor, el cual exige coordinación precisa del Centro para activar en
el plazo más breve, los diferentes componentes del equipo y al personal de apoyo. El
retraso en la llegada genera malestar comprensible en los familiares del donante y lo que es
más grave, desmotiva a los médicos asistenciales, lo que produce entre éstos la apatía en
ofrecer otro donante potencial.1
Simultáneamente se comienza a realizar psicoterapia con los familiares para el
consentimineto informado de la donación; a veces no hay comprensión en este sentido y se
presentan problemas en el cumplimiento de las medidas y plazos establecidos en la realización de esta acción médico-quirúrgica, que va desde el aviso al equipo extractor, incluyendo su transportación y llegada al centro, hasta la salida para el Centro Nacional de
Coordinación de Trasplante del Instituto de Nefrología, lo cual prolonga el tiempo de
isquemia fría de los riñones, que pueden incluso ser transportados a centros de trasplante
ubicados en otras provincias.
Otro tópico no menos importante es la falta de divulgación que existe por los medios
de comunicación masiva sobre la importancia de donar órganos para trasplante.1,4 En otros
países se da publicidad mediante programas regionales donde se abordan aspectos concretos como son: la necesidad de órganos, los buenos resultados del trasplante y la inexistencia de comercialización. Se propone para el futuro la incorporación dentro del contenido
didáctico habitual de los escolares, el tratar sobre la donación y trasplante de órganos;
éstos podrían hacerse de forma similar al programa de donación de sangre, pues no basta
la recogida de forma fría de la disposición de los ciudadanos a donar sus órganos en el
carné de identidad,9 sino incentivar y sensibilizar a la realización de este acto solidario post
mortem, dentro de la población en general y particularmente en los hospitales.
Actualmente, el trasplante renal brinda la mejor perspectiva de vida a los pacientes
aquejados de insuficiencia renal crónica terminal, pues mejoran su calidad de vida, pueden
reincorporarse a una vida laboral activa y económicamente representa ahorro en divisas al
país, comparándolo con los costos de los métodos dialíticos.7,10-12
El desarrollo y consolidación en la extracción de órganos y el trasplante renal en
nuestro Instituto y en todo el país, posibilita ofrecer una mejor atención médico-quirúrgica
a nuestro pueblo en sentido general.
79
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Recibido: 6 de septiembre de 1999. Aprobado: 3 de diciembre de 1999.
Dr. Juan Carral Novo. Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto», Avenida Monumental,
Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
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