alternativas cirúrgicas para o tratamento das

ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O
TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS
Julio Cesar Joly
Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Robert Carvalho da Silva
ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O
TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS
INTRODUÇÃO
As informações (texto e imagens) contidas neste capítulo representam uma
síntese do capítulo Tratamento das discrepâncias de altura da margem gengival: recobrimento radicular e aumento clínico-estético de coroa, publicado
em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P. F. M. Reconstrução Tecidual Estética
– Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares.
São Paulo: Artes Médicas, 2009. 696 p.
Recessão gengival ou retração gengival é definida pela migração apical da
margem gengival em relação à Junção Cemento-Esmalte (JCE), expondo as
superfícies radiculares (AAP, Glossário de Termos Periodontais, 2001). Além
do comprometimento estético, as recessões podem predispor o indivíduo
a problemas funcionais, como a hipersensibilidade dentinar e cárie radicular
(Wennström, 1996). Essa condição é extremamente prevalente e observada
em populações com altos e baixos índices de higiene oral (Löe et al., 1992;
Serino et al., 1994). A inflamação gengival em resposta ao acúmulo do biofilme dental ou ao trauma mecânico de escovação tem sido indicada como
fator etiológico principal dessas lesões (Baker & Seymour, 1976). A espessura
do tecido gengival tem impacto importante na evolução dessas lesões, além
de outros fatores de risco que podem estar envolvidos (Lang & Löe, 1972;
Baldi et al., 1999; Saletta et al., 2001). Portanto, parece lícito afirmar que o
desenvolvimento das recessões depende da presença de inflamação gengival, associada à presença de tecido delgado e deiscência óssea. Miller, em
1985, propôs uma classificação que considera a altura do osso interproximal
e a extensão apical da recessão em relação a linha mucogengival:
Classe I: Recessão gengival que não ultrapassa a linha mucogengival. Não há
perda óssea interproximal. (Fig. 1 A-B).
Classe II: Classe II: Recessão gengival que ultrapassa a linha mucogengival.
Não há perda óssea interproximal. (Fig. 1 C-D).
Classe III: Há perda óssea interproximal, porém coronal à extensão da recessão gengival. (Fig. 1 E-F).
Classe IV: Há perda óssea interproximal, porém apical à extensão da recessão gengival. (Fig. 1 G-H).
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
O maior benefício da classificação de Miller é correlacionar o prognóstico do tratamento (recobrimento radicular) à integridade ou não do osso
interproximal. Assim, nas lesões Classe I e II, em que o osso interproximal está intacto, antecipa-se a possibilidade de recobrimento integral das
superfícies radiculares, ao passo que nas lesões Classe III a expectativa
de recobrimento é parcial, considerando o máximo de recobrimento previsível até a altura óssea interproximal. Nas lesões Classe IV o prognóstico
é totalmente desfavorável.
Zuchelli et al. (2006) chamam a atenção para o fato de a presença do osso
proximal não ser suficiente para a obtenção de resultados favoráveis. Aspectos anatômicos, como as lesões cervicais não cariosas que dificultam a identificação da JCE, e aspectos de posicionamento dental como giroversão e
extrusão que distanciam o osso da JCE devem ser também avaliados, e de
fato diminuem a expectativa de recobrimento radicular. Além disso, a exposição a fatores ambientais como o tabagismo interfere negativamente no resultado do tratamento (Martins et al., 2004; Silva et al., 2007).
Existem diversas técnicas que podem ser empregadas para o recobrimento
de recessões unitárias e múltiplas, com diferentes tipos e desenhos de incisões associadas ou não às incisões verticais relaxantes, e utilizando ou não
enxertos de tecido conjuntivo. Independentemente da técnica utilizada, o
sucesso clínico do recobrimento é definido pelo recobrimento integral da
superfície radicular, obtenção de profundidade de sondagem inferior a 3 mm,
ausência de inflamação gengival, e coloração/volume tecidual compatível
com as áreas adjacentes, de tal forma que a região tratada seja indistinguível
de outras regiões que não apresentam as recessões (Miller, 1994). A avaliação estética para o tratamento das recessões gengivais também pode ser
definida por escores baseados em pontuação para cinco características: a)
nível da margem gengival; b) contorno da margem gengival; c) textura da
margem; d) alinhamento da linha mucogengival; e) cor da margem gengival.
Este padrão de avaliação permite a interpretação dos resultados de uma
forma mais objetiva (Cairo et al., 2009).
Em termos gerais, desde que técnicas apropriadas sejam utilizadas,
as taxas de recobrimento radicular são bem elevadas (Wenström,
1996; Bouchard et al., 2001). Entretanto, existe grande variabilidade
de resultados que podem ser atribuídos a três aspectos principais:
a) características anatômicas dos
defeitos: quantidade de superfície
radicular exposta (altura e largura),
quantidade e espessura do tecido
adjacente, presença/ausência de
inserções musculares, e principalmente a altura do osso proximal;
b) escolha da técnica (tipo de
incisões, uso ou não de enxerto
de tecido conjuntivo), e execução cirúrgica; c) fatores ligados ao
paciente em relação ao padrão de
resposta cicatricial, e cooperação
no período pós-operatório.
75
fig.1 A – Classe I - vista frontal.
fig.1 b – Classe I - vista lateral.
fig.1 C – Classe II - vista frontal.
fig.1 D – Classe II - vista lateral.
76
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
fig.1 E – Classe III - vista frontal.
fig.1 F – Classe III - vista lateral.
fig.1 G – Classe IV - vista frontal.
fig.1 H – Classe IV - vista lateral.
77
Das várias técnicas descritas, o retalho coronal colocado isolado e o associado ao enxerto de tecido conjuntivo parecem ser os procedimentos mais usados.
Trabalhos que compararam essas abordagens consideram que ambos são efetivos e previsíveis (Wenström & Zucchelli, 1996; da Silva et al., 2004). A decisão clínica quanto ao emprego do enxerto de tecido
conjuntivo baseia-se na criteriosa avaliação individual
de cada situação clínica, e parece bem justificado
em casos de presença de lesões cervicais cariosas
ou não cariosas, ausência ou pequena quantidade de
tecido queratinizado, e espessura gengival fina. Em
condições de tecido mais espesso, o uso do enxerto
parece ser desnecessário, ao passo que em biotipos
teciduais intermediários e finos o enxerto é importante
para aumento das dimensões gengivais (espessura
gengival e faixa de tecido queratinizado).
Da Silva et al. (2004) compararam as técnicas do retalho
recolocado coronalmente associado ou não ao enxerto
de tecido conjuntivo para o tratamento de recessões
gengivais isoladas, e mostraram que ambas as abordagens são efetivas e similares no que se refere ao percentual de recobrimento radicular. No entanto, os sítios
que receberam o enxerto obtiveram aumento significativo das dimensões gengivais (espessura gengival e
altura de tecido queratinizado) em relação aos sítios tratados com o retalho isoladamente. Os autores discutem
que o aumento das dimensões gengivais representa um
objetivo clínico extremamente importante, na medida
em que a etiopatogenia das recessões está relacionada com a espessura gengival; portanto, o emprego
do enxerto, além de sugerir a possibilidade de resultados mais favoráveis, pode prevenir a recorrência das
lesões (Carvalho et al., 2006; de Lima et al., 2006). Baldi
et al. (1999) mostraram que a espessura gengival é um
importante fator de prognóstico nas técnicas de recobrimento radicular. Neste trabalho, o retalho colocado
coronalmente em recessões gengivais associadas à
margem gengival de espessura menor que 0,8 mm não
obtiveram recobrimento integral em nenhum dos casos
78
tratados, ao passo que com o aumento da espessura
gengival gradualmente se obteve maiores percentuais
de recobrimento radicular. Jung et al. (2008) observaram
que a conversão tecidual em recessões gengivais tratadas utilizando o enxerto de tecido conjuntivo foi mantida
pelo menos trinta meses após o tratamento. Por isso,
sugerimos considerar o emprego do enxerto de tecido
conjuntivo para a conversão tecidual nos casos de biotipos fino e intermediário.
Por outro lado, Wenström & Zucchelli (1996) sinalizaram
que o aspecto mais importante na estabilidade longitudinal dos resultados de recobrimento radicular não está
relacionado com aumento da espessura gengival, mas
com a correção dos hábitos de higienização, especialmente no tocante ao controle da força da escovação. Em
nossa opinião, a correção de hábitos é essencial, porém,
difícil de ser alcançada.
Nos casos com presença de concavidades cervicias
decorrentes de lesões cariosas e não cariosas, discutese a possibilidade de restaurar a superfície radicular
com diferentes materiais previamente ao reposicionamento coronal do retalho (Lucchesi et al., 2007; Santamaría et al., 2008 e 2009). Independentemente do
material utilizado, a restauração deve ser o mais polida
possível e realizada antes da sessão do procedimento
cirúrgico. Por outro lado, a “restauração biológica em
que o enxerto de tecido conjuntivo é colocado diretamente sobre a superfície radicular, preenchendo a
concavidade da lesão cervical, parece-nos uma opção
muito mais atraente, corroborando o trabalho de Mele et
al. (2008).Quando houver dificuldade na identificação da
JCE em virtude da presença de lesões cervicais coronárias e radiculares, sugerimos a observação das referências anatômicas dos dentes adjacente e contralaterais,
e também da projeção radiográfica da COA, para permitir o planejamento restaurador apenas do componente
coronário, estabelecendo um novo posicionamento da
JCE para a subseqüente realização do procedimento
cirúrgico (Zucchelli et al., 2006). (Fig. 2 A-E).
2a
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
fig.2 A – Presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa.
Outros aspectos, como a posição da sutura do retalho
em relação à JCE, também pode influenciar o percentual
de recobrimento (Pini Prato et al., 2005; Nieri et al., 2009).
Quando o retalho é posicionado em posição coronal em
relação à JCE, aumenta o número de sítios com recobrimento completo. Baseado nesse estudo, sugerimos que o
retalho sempre seja posicionado de 1 a 2 mm coronal em
relação à JCE. A liberação do retalho para diminuir tensão
durante a sutura, mediante incisões de periósteo, parece
também ter papel essencial na obtenção de resultados
favoráveis (Pini Prato et al., 2000).
2b
2C
fig.2 b-c – Restauração da lesão cervical com resina previamente ao reposicionamento coronal do retalho.
2D
2E
fig.2 d-e – Restauração biológica da lesão cervical com enxerto de conjuntivo. Notar que o componente coronário foi previamente restaurado.
79
Alternativas terapêuticas
Nosso protocolo clínico é baseado no uso de um limitado número de técnicas, considerando a avaliação criteriosa dos defeitos (unitária x múltiplas; rasas x profundas;
altura e espessura do tecido queratinizado; presença ou
não de defeitos cervicais), e na decisão da melhor técnica (tipo de incisão, uso ou não de conjuntivo, uso ou
não de mediadores biológicos) (Joly et al., 2009).
Quando lesões isoladas rasas (menores que 4 mm) estão
presentes, a técnica de Raetzke modificada é nossa
sugestão. A técnica original de Raetzke (1985) sugere a
criação de um envelope a partir de retalho de espessura
parcial sem a inclusão das papilas, e a incorporação de
um enxerto de tecido conjuntivo que fica parcialmente
exposto (Figuras 3 A-E). A modificação da técnica é representada pela preparação do leito receptor iniciado pela
elevação de um retalho de espessura total partindo da
3a
3b
3c
3d
3e
fig.3 A-E – Recobrimento radicular com a técnica original
do envelope. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença
de recessão gengival rasa no 23 (A). Preparo do envelope
intrassulcular com retalho dividido, sem manipulação das
papilas interdentais (B). Mobilização do retalho até a altura
da JCE (C). Estabilização do enxerto e do retalho (D). Acompanhamento clínico após 1 ano, mostrando completo recobrimento radicular com excelente resultado estético (E).
80
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
margem gengival, seguida da fenestração apical do periósteo, e estabilização do enxerto utilizando suturas proximais. O enxerto será mantido exposto em recessões
de até 2 mm e poderá ser parcialmente recoberto pelo
reposicionamento coronal do retalho em recessões de
3 a 4 mm. A quantidade de exposição do enxerto não é
um problema considerando que mais de 75% do enxerto
estejam sob o retalho recebendo nutrição apropriada
4a
4b
para garantir a viabilidade da porção exposta (Han et al.,
2008). A estabilidade do enxerto também é essencial
para sua revascularização (Burkhardt & Lang, 2005), por
isso as dimensões do enxerto devem sempre ser compatíveis com o leito receptor. Sugerimos que a largura do
enxerto alcance pelo menos o centro das papilas dos
dentes adjacentes, e que o comprimento seja definido
de acordo com a distância entre a JCE e a linha mucogengival (Figuras 4 A-E).
4c
fig.4 A-E – Recobrimento radicular com a técnica
4D
4E
modificada do envelope. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessão gengival rasa no 13 (A).
Preparo do envelope intrassulcular com retalho total.
Notar o posicionamento do descolador na margem
gengival, sem incisão prévia (B). Criação do envelope
para acomodação do enxerto (C). Enxerto posicionado
e estabilizado ao retalho. (D). Acompanhamento clínico
após 1 ano, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (E).
81
Para lesões isoladas moderadas
(entre 4 e 6 mm), principalmente na
maxila, podemos utilizar a técnica do
retalho colocado em “L” ou o retalho
colocado coronalmente modificado.
A técnica em “L” é uma abordagem
inovadora que exclui uma das incisões verticais relaxantes quando
comparada ao retalho colocado
coronalmente (RCC) tradicional (Pini
Prato et al., 1999), favorecendo a
mobilização laterocoronal do retalho.
Sempre que possível, a incisão vertical é realizada no aspecto distal da
recessão para reduzir a chance de
cicatrizes fibrosas próximas à linha
média (Figuras 5 A-H).
5a
5B
82
5C
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
5D
5E
5F
5G
fig.5 A-H – Recobrimento radicular com a técnica do retalho colocado em “L.
Aspecto clínico inicial (vistas frontal e lateral), mostrando a presença de recessão
gengival moderada (4mm) no 13 (A-B). Realização de incisão vertical na face distal
(C). Rebatimento do retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para
favorecer a mobilização látero-coronal e da remoção do epitélio da papila distal (D)
para permitir a estabilização do retalho com suturas simples (vertical) e suspensório
(margem gengival) (vistas frontal e lateral) (E-F). Acompanhamento clínico após 9
meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual
(vistas vestibular e lateral) (G-H).
5H
83
O RCC modificado também sugere alteração da técnica
original proposta para o tratamento de lesões múltiplas
(Zucchelli & De Sanctis, 2000). São realizadas incisões
paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente com
recessão em direção à margem gengival dos dentes
adjacentes, que são abordados com incisões intrassulculares complementares (Figuras 6 A-G).
84
6B
6C
6E
6F
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
6A
6D
6g
fig.6 A-G – Recobrimento radicular com a técnica do
RCC modificado. Aspecto clínico inicial (sorriso e vista
frontal), mostrando a presença de recessão gengival moderada (4 mm) no 23 (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente com recessão
em direção à margem gengival dos dentes adjacentes
que são abordados com incisões intrassulculares complementares (B). Rebatimento do retalho total próximo à
margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobilização coronal (C). Remoção do epitélio das papilas (mesial e distal) (D). O enxerto é posicionado (E) e estabilizado
com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanhamento clínico após quatro
meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G).
85
Nas lesões profundas (acima de 6
mm), normalmente trabalhamos com
as técnicas do RCC original que utilizam duas incisões relaxantes, ou o
retalho colocado lateralmente (RCL),
dependendo da localização do defeito.
O RCC neste tipo de lesão geralmente
é limitado pela profundidade do fundo
de vestíbulo, e quanto maior a recessão, maior a probabilidade de necessidade de procedimentos múltiplos para
o tratamento (Pini Prato et al., 1999)
(Figuras 7 A-I).
7a
7b
7c
86
7d
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
7e
7f
7g
7h
fig.7 A-I – Recobrimento radicular com a técnica do
RCC. Aspecto clínico inicial (sorriso e vistas frontais),
mostrando a presença de recessão gengival profunda
(6 mm) no 23 (A-C). Realização de duas incisões verticais relaxantes para rebatimento de retalho total próximo
à margem, seguido da divisão apical para favorecer a
mobilização coronal. Notar a remoção do epitélio das
papilas (mesial e distal) (D). O enxerto é posicionado
(E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao
reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando completo
recobrimento radicular e aumento do volume tecidual.
Notar a otimização estética, associada à reabilitação
protética da região anterior (G-I). Reabilitação: Bruno
Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino.
7i
87
O procedimento de RCL proposto por Grupe & Warren (1956) foi bastante utilizado nos anos 1950 e 1960,
mas foi gradativamente perdendo espaço à medida que
as outras técnicas foram sendo publicadas. Entretanto,
recentemente Zucchelli et al. (2004) repaginou esta técnica criando critérios bem definidos para sua aplicação
no tratamento das lesões profundas, ratificando a necessidade da presença de boa quantidade de tecido conjuntivo adjacente ao defeito (Figuras 8 A-J).
88
8a
8B
8c
8d
8e
8f
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
8g
8h
8i
8J
fig.8 A-J – Recobrimento radicular com a técnica do RCL. Aspecto clínico inicial (vistas frontal, lateral e incisal),
mostrando a presença de recessão gengival profunda (10 mm) no 31 (A-B). Realização de incisões em bisel
(interno – mesial, e externo – distal) (C-D). Incisão paramarginal no dente adjacente acompanhada de vertical
relaxante (E). Rebatimento do retalho misto (total – próximo ao defeito; e parcial – próximo à incisão relaxante)
(F). Mobilização do retalho mediante incisão de periósteo, complementada por incisão oblíqua apical (cut back)
(G). Estabilização do retalho com suturas simples e suspensório. Notar a manutenção de pequena área cruenta
exposta (H). Acompanhamento clínico após dois meses, mostrando recobrimento radicular parcial (I-J).
89
Em nosso protocolo de trabalho, as recessões múltiplas,
independente de sua severidade, são comumente tratadas pelo retalho recolocado coronalmente modificado
proposto por Zucchelli & De Sanctis (2000) ou pela técnica de Bruno (1994) modificada. Na primeira técnica,
as abordagens frontal e lateral podem ser utilizadas.
Segundo o autor, a abordagem frontal é realizada quando
as recessões acometem do incisivo central ao canino, e a
abordagem lateral é utilizada quando os dentes posteriores estão envolvidos. Na abordagem frontal, a linha média
é a referência para o início das incisões paramarginais
oblíquas, que partem da JCE distal do dente mais anterior acometido pelas recessões em direção à margem
gengival do dente adjacente distalmente. Incisões com a
mesma característica são realizadas em cada papila distal de todos os dentes acometidos. Esse tipo de incisão
oblíqua separa a papila anatômica (cervical à incisão) da
papila cirúrgica (apical à incisão). Após a elevação do
retalho misto, a papila anatômica é desepitelizada, e o
retalho é mobilizado até que a papila cirúrgica a recubra.
A papila entre os incisivos centrais normalmente não é
incisada (Figuras 9 A-F).
9A
9B
90
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
9C
9D
9E
fig.9 A-F – Recobrimento radicular de recessões
9F
múltiplas (11 e 21) com o RCC modificado – abordagem frontal. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessões rasas (A). Realização de incisões
paramarginais oblíquas partindo da JCE da distal do
dente com recessão em direção à margem gengival
dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares complementares. Notar que a
papila entre os incisivos centrais não é manipulada
(B). O epitélio das papilas distais é removido (C). Mobilização coronal do retalho misto (total-dividido) (D)
e estabilização com suturas (E). Acompanhamento
clínico após três meses, mostrando completo recobrimento radicular de ambas as recessões (F).
91
Na abordagem lateral, se o numero de recessões for
ímpar, o dente de referência para o início das incisões é
o do meio. Nos casos em que o número de recessões
é par, a mais profunda entre as duas centrais define o
dente de referência. As incisões oblíquas paramarginais
partem da JCE deste dente em direção à margem gengival dos dentes adjacentes (mesial e distal). Todas as
outras incisões seguem paralelas entre si (Figuras 10 A-F;
Figuras 11 A-G).
10B
10C
10D
10E
10F
92
10A
fig.10 A-F – Recobrimento radicular de recessões
múltiplas (22-24) com o RCC modificado – abordagem
lateral. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença
de recessões associadas a lesões cervicais não
cariosas (A). Realização de incisões paramarginais
oblíquas partindo da JCE do dente do meio (canino)
em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares
complementares (B). Realização de retalho misto
(total-dividido) (C). Remoção do epitélio das papilas
(D) e o retalho reposicionado e estabilizado com suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico
após seis meses, mostrando completo recobrimento
radicular das recessões (F).
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
11A
11B
11C
11D
11E
11F
11G
fig.11 A-G – Recobrimento radicular de recessões
múltiplas (14-16) com o RCC modificado associado
ao enxerto de conjuntivo – abordagem lateral. Aspecto
clínico inicial, mostrando a presença de recessões
associadas a lesões cervicais não cariosas (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo
da JCE do dente do meio (2o pré-molar) em direção
à margem gengival dos dentes adjacentes que são
abordados com incisões intrassulculares complementares (B). Realização de retalho misto (total-dividido) (C).
Remoção do epitélio das papilas (D). Posicionamento
e estabilização do enxerto de conjuntivo com suturas
(E). Reposicionamento e estabilização do retalho com
suturas em suspensório (F). Acompanhamento clínico
após quatro meses, mostrando completo recobrimento
radicular e aumento do volume tecidual (G).
93
Já a técnica de Bruno (1994), fundamentada na realização de incisões horizontais na base das papilas, foi consagrada pela modificação do reposicionamento coronal
do retalho para recobrimento do enxerto não previsto na
descrição original (Figuras 12 A-F).
12A
12B
12C
12D
12E
12F
94
fig.12 A-G – Recobrimento radicular de recessões
múltiplas (12-14) com o RCC (técnica de Bruno). Aspecto clínico inicial (A). Realização de incisões paramarginais horizontais na base das papilas (JCE) (B). Realização
de retalho dividido a partir da margem gengival, complementado pela incisão de periósteo para mobilização
coronal do retalho (C). Remoção do epitélio das papilas
(D). Reposicionamento e estabilização do retalho com
suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico
após quatro meses, mostrando completo recobrimento
radicular e aumento do volume tecidual (F).
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
13A
Outra possibilidade similar é a utilização de incisões em “V” imitando o
formato das pontas das papilas, que
nos parece vantajosa em relação às
incisões horizontais (Figuras 13 A-F).
13B
13C
13D
13E
13F
fig.13 A-F – Recobrimento radicular de recessões
múltiplas (11-16) com o RCC (incisões em “V”). Aspecto
clínico inicial (A). Realização de incisões paramarginais
em “V” (B). Realização de retalho misto (total-dividido)
e remoção do epitélio das papilas (C). Estabilização do
enxerto de conjuntivo com suturas na região do 13 e 14
(D). Reposicionamento e estabilização do retalho com
suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico
após dois meses, mostrando recobrimento radicular e
aumento do volume tecidual (F).
95
A decisão entre incisões oblíquas ou
em “V” é baseada na relação da posição da JCE do dente com recessão e
a margem gengival dos dentes adjacentes; i.e., se a linha formada entre
esses dois pontos for oblíqua, optaremos pela primeira técnica descrita;
se, por outro lado, a linha for horizontal, a outra técnica será empregada.
Em ambas as técnicas as papilas
são desepitelizadas para que o retalho possa ser recolocado e suturado
coronalmente (Joly et al., 2009).
Existem algumas técnicas em “túnel”
descritas para o tratamento de recessões múltiplas (Zabalegui, 1999;
Blanes & Allen, 1999). Esses procedimentos fundamentam-se na realização de incisões intrassulculares sem
o rompimento das papilas interdentais, permitindo o posicionamento do
enxerto sob o tecido interproximal.
Incisões relaxantes podem ou não ser
utilizadas. A indicação dessas técnicas depende da presença de papilas
longas e largas, mas nem sempre os
resultados são satisfatórios, em decorrência da dificuldade de execução,
principalmente relacionada à adaptação do enxerto (Figuras 14 A-E).
14A
14B
fig.14 A-E – Recobrimento radicular de recessões
múltiplas (11 e 21) com técnica em “túnel” associada a
incisões verticais relaxantes. Aspecto clínico inicial (A).
Incisões intrassulculares sem o rompimento da papila
interdental, complementada por incisões verticais relaxantes. Notar a criação do túnel (B). Posicionamento
do enxerto de conjuntivo sob o tecido interproximal (C).
Estabilização do enxerto e do retalho com suturas (D).
Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando
recobrimento radicular completo do 21 e parcial do 11,
além do aumento do volume tecidual (E).
96
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
14C
Das técnicas descritas, a única que
necessariamente depende do enxerto
de tecido conjuntivo é a do envelope
(Raetzke, 1985). Em todas as outras
abordagens propostas, a decisão de
utilizar ou não o enxerto de tecido conjuntivo é baseado nos fatores previamente discutidos. A sutura do enxerto
pode ser realizada isolada ou conjuntamente ao retalho. A decisão recai na
preferência pessoal do operador, mas
o que realmente é importante é prover imobilidade ao enxerto de tecido
conjunto. Antes da sutura, a descontaminação mecânica radicular é essencial. Utilizam-se, para isso, instrumentos ultrassônicos ou rotatórios sempre
finalizando com curetas para o alisamento radicular (Pini-Prato et al., 1999;
Zucchelli et al., 2009). Instrumentos
rotatórios são interessantes quando
houver intenção de reduzir convexidades radiculares excessivas ou arestas
nas lesões cervicais não cariosas.
14d
14e
97
O resultado histológico esperado após
o recobrimento radicular é a formação do epitélio juncional longo, com
eventuais ilhas de adesão conjuntiva
ou reabsorção radicular (Majzoub et
al., 2001; McGuire & Nunn, 2003). Do
ponto de vista clínico, essa forma de
reparo periodontal apresenta resultados estáveis de longo prazo (Wenström, 1996; Bouchard et al., 2001). A
obtenção da regeneração periodontal (novo osso, cemento e ligamento
periodontal) entre a raiz e os tecidos
moles, o que do ponto de vista biológico é mais interessante (Hammarström et al., 1997; Heijl et al., 1997),
pode ser alcançada com o emprego
de mediadores biológicos como
as proteínas derivadas da matriz do
esmalte. Além disso, esSe biomaterial
parece favorecer a cicatrização mais
rápida e o pós-operatório mais confortável (Ozcelik et al., 2007). A aplicabilidade clínica deste produto tem
sido investigada em diversos trabalhos
que mostram resultados promissores
(Modica et al., 2000; Castelanos et
al., 2006). Um dado interessante no
emprego das proteínas derivadas da
matriz do esmalte associadas às técnicas de recobrimento radicular advêm
de estudos de metanálise e de longo
prazo que sugerem que sua aplicação
resulta em maior previsibilidade e longevidade em relação às técnicas convencionais (Spahr et al., 2005; Cheng
et al., 2007) (Figuras 15 A-G).
98
15A
15D
fig.15 A-G – Recobrimento radicular com a técnica
do retalho colocado em “L”, associada a utilização de
proteínas derivadas da matriz do esmalte. Aspecto
clínico inicial, mostrando a presença de recessão gengival moderada (4 mm) com presença de lesão cervical
não cariosa no 23 (A). Realização de incisão vertical na
face distal, seguida da remoção do epitélio da papila
distal (B). Rebatimento do retalho misto e aplicação
das proteínas derivadas da matriz do esmalte (C). Posicionamento e estabilização do enxerto de conjuntivo
ao retalho reposicionado com suturas (D-E). Aplicação
das proteínas derivadas da matriz do esmalte sobre
o retalho (F). Acompanhamento clínico após um ano,
mostrando completo recobrimento radicular e aumento
do volume tecidual (G).
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
15B
15C
15E
15F
15G
99
referências
Academy report. Greenwell H, Fiorellini J, Giannobile W, Offenbacher S, Salkin L, Townsend C, Sheridan P, Genco R; Research, Science and Therapy
Committee. Oral reconstructive and corrective
considerations in periodontal therapy. J Periodontol. 2005 Sep;76(9):1588-600. Review.
American Academy of Periodontology. Glossary of
Periodontal Terms, 4rd ed. Chicago: The American
Academy of Periodontology; 2001.
Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of
induced recession in the rat. J Clin Periodontol.
1976 Nov;3(4):208-19.
Baldi C, Pini Prato G, Pagliaro U, et al. Coronally
advanced flap procedure for root coverage. Is
flap thickness a relevant predictor to achieve
root coverage? A 19-case series. J Periodontol
1999;70:1077-1084.
Blanes RJ, Allen EP. The Bilateral Pedicle Flap-Tunnel Technique: A New Approach to Cover Connective Tissue Grafts. Int J Periodont Rest Dent
1999;19:127-37.
Bouchard P, Malet J, BorghettI A. Decision-making
in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol
2000 2001; 27: 97-120.
Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:126-137.
Burkhardt R, Lang NP. Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol. 2005
Mar;32(3):287-93.
Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root
coverage esthetic score: a system to evaluate
the esthetic outcome of the treatment of gingival
recession through evaluation of clinical cases. J
Periodontol. 2009 Apr;80(4):705-10.
Carvalho PF, da Silva RC, Cury PR, Joly JC. Modified coronally advanced flap associated with a
subepithelial connective tissue graft for the treatment of adjacent multiple gingival recessions. J
Periodontol. 2006 Nov;77(11):1901-6.
Castellanos A, de la Rosa M, de la Garza M,
Caffesse RG. Enamel matrix derivative and coronal
flaps to cover marginal tissue recessions. J Periodontol. 2006 Jan;77(1):7-14.
Cheng YF, Chen JW, Lin SJ, Lu HK. Is coronally positioned flap procedure adjunct with enamel matrix
derivative or root conditioning a relevant predictor
for achieving root coverage? A systemic review. J
Periodontal Res. 2007 Oct;42(5):474-85. Review.
100
Da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root
coverage using the coronally positioned flap with
or without a subepithelial connective tissue graft. J
Periodontol. 2004 Mar;75(3):413-9.
De Lima AFM, da Silva RC, Joly JC, Tatakis DN.
Coronally positioned flap with subepithelial connective tissue graft for root coverage: various indications and flap designs. J Int Acad Periodontol.
2006 Apr;8(2):53-60.
Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects
by a sliding flap operation. J Periodontol 1956;
(27): 290-5.
Hammarström L, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model
in monkeys after application of enamel matrix
proteins. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt
2):669-77.
Han JS, John V, Blanchard SB, Kowolik MJ, Eckert
GJ. Changes in gingival dimensions following
connective tissue grafts for root coverage: comparison of two procedures. J Periodontol. 2008
Aug;79(8):1346-54.
Heijl L, Heden G, Svärdström G, Ostgren A. Enamel
matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of
intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol.
1997 Sep;24(9 Pt 2):705-14.
Joly JC, Da Silva RC, Carvalho PFM. Reconstrução Tecidual Estética – Procedimentos Plásticos
e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares.
São Paulo: Artes Médicas, 2009. p. 253-309.
Jung UW, Um YJ, Choi SH. Histologic observation of soft tissue acquired from maxillary tuberosity area for root coverage. J Periodontol. 2008
May;79(5):934-40.
Lang NP, Löe H. The relationship between the
width of keratinized gingiva and gingival health. J
Periodontol. 1972 Oct;43(10):623-7.
Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of
periodontal disease in man: prevalence, severity,
and extent of gingival recession. J Periodontol.
1992 Jun;63(6):489-95.
Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC,
Duarte PM. Coronally positioned flap for treatment
of restored root surfaces: a 6-month clinical evaluation. J Periodontol. 2007 Apr;78(4):615-23.
Martins AG, Andia DC, Sallum AW, Sallum EA, Casati
MZ, Nociti Júnior FH. Smoking may affect root
coverage outcome: a prospective clinical study
in humans. J Periodontol. 2004 Apr;75(4):586-91.
Majzoub Z, Landi L, Grusovin MG, Cordioli G. Histology of connective tissue graft. A case report. J
Periodontol. 2001 Nov;72(11):1607-15.
McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps
and either enamel matrix derivative or connective
tissue. Part 1: Comparison of clinical parameters. J
Periodontol. 2003 Aug;74(8):1110-25.
Mele M, Zucchelli G, Montevecchi M, Checchi L.
Bilaminar technique in the treatment of a deep
cervical abrasion defect. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Feb;28(1):63-71.
Miller PD Jr. Periodontal plastic surgical techniques
for regeneration. In: Polson AL. Periodontal Regeneration-Current Status and Directions. Chicago:
Quintessence 1994: 53-70.
Miller PD Jr. A classification of marginal tissue
recession. Int J Periodontics Restorative Dent.
1985;5(2):8-13.
Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M, Romagnoli R.
Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival recessions with and without enamel
matrix derivative. A split-mouth study. J Periodontol. 2000 Nov;71(11):1693-8.
Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Pini Prato G. Factors affecting the outcome
of the coronally advanced flap procedure: a
Bayesian network analysis. J Periodontol. 2009
Mar;80(3):405-10.
Ozcelik O, Haytac MC, Seydaoglu G. Immediate
post-operative effects of different periodontal treatment modalities on oral health-related quality of
life: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol.
2007 Sep;34(9):788-96.
Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D,
Cairo F, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus
flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000; 71:188-201.
Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C, Rotundo R, Muzzi L. Coronally
advanced flap: the post-surgical position of the
gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol. 2005
May;76(5):713-22.
Pini-Prato G, Baldi C, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D,
Rotundo R, Cortellini P. Coronally advanced flap
procedure for root coverage. Treatment of root
surface: root planning versus polishing. J Periodontol. 1999 Sep;70(9):1064-76.
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
Raetzke PB. Covering localized areas of root
exposure employing the “envelope” technique. J
Periodontol 1985;56:397-402.
Saletta D, Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Mauri
M, Nieri M. Coronally advanced flap procedure: is
the interdental papilla a prognostic factor for root
coverage? J Periodontol 2001; 72:760-766.
Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti FH,
Sallum AW, Sallum EA. Coronally positioned flap
plus resin modified glass ionomer restoration for
the treatment of gingival recession associated
with non-carious cervical lesions: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 2008
Apr;79(4):621-8.
Santamaria MP, da Silva Feitosa D, Nociti FH Jr,
Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Cervical restoration and the amount of soft tissue coverage
achieved by coronally advanced flap: a 2-year
follow-up randomized-controlled clinical trial. J
Clin Periodontol. 2009 May;36(5):434-41.
Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L,
De Sanctis M. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. J Periodontol. 2004
Dec;75(12):1734-41.
Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and
anatomical factors limiting treatment outcomes
of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol. 2006
Apr;77(4):714-21.
Zucchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Montebugnoli L, Sforza NM. Hand and ultrasonic instrumentation in combination with root-coverage surgery: a comparative controlled randomized clinical
trial. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):577-85.
Serino G, Wennström JL, Lindhe J, Eneroth L. The
prevalence and distribution of gingival recession
in subjects with a high standard of oral hygiene. J
Clin Periodontol. 1994 Jan;21(1):57-63.
Silva CO, de Lima AF, Sallum AW, Tatakis DN.
Coronally positioned flap for root coverage in
smokers and non-smokers: stability of outcomes
between 6 months and 2 years. J Periodontol.
2007 Sep;78(9):1702-7.
Spahr A, Haegewald S, Tsoulfidou F, Rompola E,
Heijl L, Bernimoulin JP, Ring C, Sander S, Haller B.
Coverage of Miller class I and II recession defects
using enamel matrix proteins versus coronally
advanced flap technique: a 2-year report. J Periodontol. 2005 Nov;76(11):1871-80.
Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival
dimensions. A significant factor for successful
outcome of root coverage procedures? A 2-year
prospective clinical study. J Clin Periodontol
1996;23:770-777.
Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996;1:671-701.
Zabalegui I. et al. Treatment of Multiple Adjacent
Gingival Recessions With the Tunnel Subepithelial
Connective Tissue Graft: A Clinical Report. Int J
Periodont Rest Dent 1999;19(2):199-206.
Zucchelli G, DeSanctis M. Treatment of multiple
recession-type defects in patients with esthetic
demands. J Periodontol 2000;71:1506-1514.
101