Compêndio de Nutrição Parenteral Abril 2014

Transcrição

NUTRIÇÃO PARENTERAL
FreseniusKabi
Compendio de Nutrição Parenteral
Prefácio
Este manual conciso e prático é projetado para fornecer aos profissionais de
saúde, em especial aos médicos, uma visão geral básica da nutrição parenteral
(NP), a fim de facilitar a sua utilização na rotina clínica diária. Esta publicação
fornece informações sobre a relevância clínica e indicações para NP, bem
como, necessidades de energia e nutrientes, aspectos práticos de manuseio,
monitoramento e gerenciamento de complicações. Também resume as
diretrizes para a NP em condições clínicas especiais, tais como em cuidados
intensivos, oncologia e NP em domicílio.
Sempre que possível, as recomendações são baseadas nas diretrizes mais
atuais apresentadas pelas sociedades nutricionais internacionais relevantes
(ESPEN, A.S.P.E.N.). Para casos sem recomendações claras, opiniões de
especialistas foram consideradas. A abordagem dos requisitos específicos da
NP em recém-nascidos prematuros e lactentes excede o escopo desta
publicação. Em última instância, as decisões relativas à escolha adequada de
suporte nutricional são de responsabilidade do médico.
2
Prefácio
3
Índice
Estado nutricional
1
8–19
1.1
Incidência e relevância da desnutrição
10
1.2
Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes
12
1.3
Triagem do estado nutricional
1.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002)
1.3.2 Avaliação Subjetiva Global(ASG)
1.4
Avaliação
13
3.4.2 Classificação de aminoácidos
43
3.4.3 Recomendações de dosagem de aminoácidos na nutrição parenteral
44
3.4.4 Um aminoácido específico na nutrição parenteral: glutamina
3.5
Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral
3.5.1 Função biológica
47
16
3.5.2 Dosagem de glicose na nutrição parenteral
47
17
3.5.3 Problemas causados pela administração de glicose em excesso
48
Métodos de suporte nutricional
22
2.2
O que é nutrição parenteral?
24
2.3
Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrição parenteral
25
2.4
Indicações para a nutrição parenteral
26
2.5
Nutrição enteral versus parenteral
27
2.6
Contraindicações para a nutrição parenteral
30
Exigências de energia e nutrientes na nutrição parenteral
3.1
Exigências de energia
3.1.2 Cálculo do gasto energético real
35
3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica
36
3.1.4 Consideração de metas nutricionais estabelecidas
37
38
38
3.2.2 Exigências de fluidos na nutrição parenteral
39
3.2.3 Exigências de eletrólitos na nutrição parenteral
40
3.3
Macronutrientes
42
3.4
Aminoácidos
43
Índice
49
49
3.6.2 Nomenclatura dos ácidos graxos
50
3.6.3 Dosagem de lipídios na nutrição parenteral
51
3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteral
52
tratamento nutricional parenteral - o "Poder de três macronutrientes"
3.7
Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos
53
54
54
3.7.2 Deficiência de micronutrientes
54
3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrição parenteral
55
34
34
Fluidos e eletrólitos
Lipídios
3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões lipídicas em
32–59
3.1.1 Medição dos gastos de energia predominantes
3.2
4
20–31
2.1
3
47
14
3.6
2
45
Glicose
43
Manuseio e administração da nutrição parenteral
4
4.1
Vias de acesso
60-85
62
4.1.1 Técnicas de infusão da nutrição parenteral
62
4.1.2 Acesso venoso central
63
4.1.3 Administração venosa periférica
67
4.2
Sistemas de Aplicação
72
4.2.1 Sistemas de frascos individuais
72
4.2.2 Sistemas All in One
73
4.2.3 Compatibilidade
77
4.3
Modo de fornecimento
78
4.4
Monitoramento
82
5
Gerenciamento de Complicações
5
5.1
Complicações a curto prazo
5.2
Estados de deficiência
91
5.3
Complicações metabólicas
92
90
5.3.1 Visão geral de complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral
92
5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia
93
5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia
95
5.3.4 Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos
96
5.3.5 Gerenciamento de complicações hepáticas
98
5.4
Síndrome da realimentação
Indicação para a nutrição específica
6
6.1
6
88–105
Diretrizes da ESPEN sobre a nutrição parenteral
Índice
100
106–115
108
7
Estado
nutricional
Estado Nutricional
Estado nutricional
1.
1.1. Incidência e relevância da desnutrição
Hipócrates 400 bc
A ingestão de alimentação e
nutrição é fundamental para uma
boa saúde e resistência à doenças.1
Desde os antigos tempos de
Hipócrates, houve um aumento na
conscientização de médicos e
profissionais de saúde sobre a
relação causal entre a desnutrição e
o desfecho.2
Atualmente, a desnutrição hospitalar
ainda é um problema comum
n Em pacientes hospitalizados, a
prevalência estimada de
desnutrição varia de 30% na
Europa3, 36% na China4, 40% nos
EUA5 e até 50% na América
Latina.6
n A maior prevalência de desnutrição
hospitalar é observada em
pacientes geriátricos, oncológicos
e do foro gastrointestinal.
Se não tratada, as consequências da
desnutrição podem se tornar graves
Além das consequências físicas e
psicológicas adversas da desnutrição,
as consequências econômicas
também devem ser consideradas. O
tempo de internação hospitalar tem
sido relatado como significativamente
prolongado em pacientes desnutridos,
resultando em custos de tratamento
mais elevados (Figura 1.1).7,9
n Uma revisão recente sobre o
impacto econômico da desnutrição
sugere que a desnutrição relacionada
com a doença aumenta os custos
hospitalares em 30-70%.11
n O custo anual estimado da desnutrição
relacionada com a doença na
Europa é de £ 170 x 10.9_12
Estado
nutricional
“Em todas as doenças, aqueles que estão bem
nutridos se saem melhor. É ruim ser muito
magro e enfraquecido.”
Figura 1.1: Impacto prognóstico da desnutrição relacionada com doença:
nA desnutrição provoca um declínio
funcional acentuado e na saúde
Desnutrição
física e psicológica.8
(20 a 50% dos pacientes hospitalares)
n Um enorme conjunto de evidências
indica que a desnutrição afeta
negativamente a recuperação da
doença, trauma e cirurgia estando
associada com o aumento da
morbidade e mortalidade, em
doenças agudas e crônicas.9
n Em combinação, a desnutrição e a
gravidade da doença podem criar
um círculo vicioso, que só pode ser
superado com tratamento
concomitantemente à doença
subjacente e fornecimento de
suporte nutricional adequado.10
Morbidade
Cicatrização de feridas
Infecções
Mortalidade
Tempo de internação
no hospital
Complicações
Convalescência
Custos
Custos de tratamento
Qualidade de vida
Adaptado de Norman et al. 20089
10
Estado nutricional
11
Para combater a desnutrição e suas
consequências danosas, a
identificação do estado nutricional
comprometido e o rápido início de
tratamento eficaz são cruciais
para os pacientes em grupos
de risco nutricional. O bom cuidado
nutricional é uma parte vital do
gerenciamento do paciente e inclui:
n Triagem e avaliação do estado
nutricional
n Decisão sobre a estratégia nutricional
n Cálculo das necessidades de
energia e nutrientes
n Decisão sobre o método de
administração
n Monitoramento rígido do regime
nutricional
das complicações
Triagem do estado nutricional
Ensaios clínicos demonstraram de
forma convincente que a nutrição
clínica adequada melhora o resultado
por meio de:
A triagem do risco de desnutrição
nos pacientes é o primeiro passo no
tratamento da subnutrição
n Melhoria da cicatrização de feridas16
n Em pacientes complexos, a
n Aumento de sobrevivência13,16,18,21,22
desnutrição tende a ser reconhecida
apenas em uma fase posterior do
tratamento.10
n Apenas 50% dos pacientes desnutridos
foram relatados como sendo
reconhecidos pela prática clínica de
rotina.23
A triagem nutricional é o primeiro passo
no processo de gerenciamento nutricional
complexo. Para evitar oa desnutrição
desnecessária, todos os pacientes devem
ser triados buscando nutricional
potencial24,25 de acordo com a definição
da Sociedade Americana de Nutrição
Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.).24
n Melhor qualidade de vida.
Ferramentas de triagem
n Redução da incidência de
complicações 13-16
n Menos infecções 14-17
n Menor duração da ventilação
mecânica 17,18
n Tempo reduzido de internação
13,19
hospitalar (aprox. 20%)
n Mobilização e convalescença
mais rápidas16
19
n Gerenciamento de competente
1.3
Várias ferramentas de triagem foram
projetadas para detectar a desnutrição
proteica e energética, e/ou para prever
se a desnutrição está propensa a se
desenvolver/piorar nas condições atuais
e futuras do paciente. Estas incluem as
ferramentas de triagem recomendadas
pela Sociedade Europeia de Nutrição
Clínica (ESPEN), Diretrizes para a
Triagem de Nutrição para pacientes
hospitalizados e da comunidade:26
n Triagem de Risco Nutricional 2002
(NRS 2002) ambiente hospitalar
Estado
nutricional
Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes
1.2
n Ferramenta de Triagem Universal
de Desnutrição (MUST) comunidade
n Mini Avaliação Nutricional
(MNA) idosos.
Alternativamente, várias outras
ferramentas de triagem, com base na
avaliação do estado nutricional, estão
disponíveis, por exemplo:
n ASG (Avaliação Subjetiva Global)
ambiente hospitalar
n Avaliação Subjetiva Global Produzida
Pelo Paciente (ASG-PPP)
pacientes com câncer.
Estas ferramentas de triagem variam
com relação aos aos critérios de
avaliação subjacentes (perda de peso,
sinais físicos de desnutrição, idade,
gravidade da doença, etc.). Cada
método foi validado e recomendado
para diferentes populações de
pacientes, ambientes de cuidados e
grupos etários. Os critérios para a
seleção da ferramenta adequada
também incluem a validação e a
confiabilidade do método, poder
preditivo, a aceitabilidade pelos
pacientes e profissionais da saúde
e simplicidade de uso.
Geralmente, os métodos mais
comumente utilizados para prever ou
identificar a desnutrição são os de
triagem do estado nutricional
utilizando NRS 2002 ou a ASG.
12
Nutritional status
13
necessário, ajustados para idade. No caso
em que o resultado final é ≥3, o
paciente é considerado
nutricionalmente em risco e um plano
de cuidados nutricionais deve ser iniciado.
n Ferramenta de triagem recomendada de
acordo com ESPEN26 para detectar a
presença de subnutrição e o risco de
desenvolvimento de subnutrição em
ambiente hospitalar.
n Contém os componentes da Ferramenta
de Triagem Universal de Desnutrição
(MUST) expandido para uma classificação
da gravidade da doença, um ajuste para a
idade (se ≥70 anos), projetado para
incluir todas as categorias possíveis de
pacientes em um hospital.
No caso em que o resultado é <3, uma nova
triagem semanal do paciente deve ser
agendada.
2. Triagem Final
Situação nutricional
comprometida
Gravidade da doença
(≈ aumento nas necessidades)
Pontuação
Pontuação
Estado nutricional normal
Ausente: 0
Necessidades nutricionais normais
Necessidade Perda de peso >5% em 3 meses
ou ingestão de alimentos abaixo
leve: 1
de 50–75% da exigência normal
na semana anterior.
Leve: 1
Fratura no quadril, pacientes
crônicos, em especial com
complicações agudas da
cirrose, DPOC. Hemodiálise
crônica, diabetes, oncologia.
Necessidade Perda de peso >5% em 2 meses
moderada: 2 ou BMI 18,5–20,5 + condição
Moderada: 2 Grande cirurgia abdominal,
Ausente: 0
geral debilitada ou ingestão de
alimentos de 25–60% da
exigência normal na semana
anterior.
n Inclui quatro questões como uma
Grave: 3
Necessidade Perda de peso >5% em 1 mês
(>15% em 3 meses) ou BMI <18,5
grave: 3
pré-triagem para departamentos com
poucos “pacientes em risco”. Se a
resposta a qualquer pergunta durante a
pré-triagem inicial for ‘Sim’, a triagem
final deve ser realizada.
+ condição geral debilitada ou
ingestão de alimentos de 0–25%
da exigência normal na semana
anterior.
Pontuação (estado nutricional)
Estado
nutricional
1.3.1 A Triagem do Risco n Após a triagem final, a pontuação para o
estado nutricional e a gravidade da
Nutricional 2002 (NRS 2002) doença devem ser somados e, se
acidente vascular cerebral,
pneumonia grave, doenças
hematológicas malignas.
Traumatismo craniano,
transplante de medula
óssea, pacientes de terapia
intensiva
(APACHE >10).
+ pontuação (gravidade da doença)
= pontuação total:
Ajuste para a idade: se ≥70 anos: adicione 1 para a pontuação total acima
Pontuação total ajustada por idade
3. Avaliação e ação
Figura 1.2: NRS 202 para adultos de acordo com Kondrup 200327
Pontuação 0: Sem risco:
1. Triagem inicial
Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte
marcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.
n O BMI é <20,5 (BMI = peso/altura m2)
SIM
NÃO
n O paciente perdeu peso dentro dos últimos 3 meses?
SIM
NÃO
Pontuação 1–2: Risco aumentado:
n O paciente reduziu a ingestão da dieta na semana passada?
SIM
NÃO
n O paciente está gravemente doente? (por ex. na UTI)
SIM
NÃO
Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte marcada,
considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.
Pontuação ≥3: Risco alto:
Um plano de cuidados nutricionais é iniciado.
Realizar
triagem
final
14
Estado nutricional
Nova
triagem
em intervalos
semanais
15
1.3.2 Avaliação Subjetiva
Global(ASG)
Como uma alternativa para a Triagem de
Risco Nutricional, a Avaliação Subjetiva
Global (ASG) é um instrumento validado
para identificar os pacientes em risco ou
com desnutrição.
Isso inclui a avaliação a beira do leito, que
considera as alterações na composição
corporal, bem como alterações na função
fisiológica. Originalmente desenvolvido para
avaliar pacientes cirúrgicos, muitos estudos
têm demonstrado sua aplicabilidade a outras
situações clínicas, como a avaliação de
pacientes com insuficiência renal, câncer,
doenças hepáticas, bem como pacientes
idosos e infectados pelo HIV:28,29
n
Avaliação do estado nutricional com
base no histórico e no exame físico
Fatores de risco para desnutrição
e desequilíbrio eletrolítico
Os parâmetros relevantes que deverão ser
avaliados em detalhe incluem:
n
Focado na mudança de peso
n Fatores de risco relacionados com o
n
Utilizado em numa ampla variedade de
ambientes de cuidados de saúde
Aqueles pacientes considerados
nutricionalmente em risco de acordo
com a triagem nutricional devem ser
submetidos a uma avaliação mais
detalhada e aprofundada das causas da
desnutrição.
n
Especificidade e alta sensibilidade
n
Eficiente, de baixo custo e fácil de aprender
n
tratamento e com a doença
n Fatores de risco sociais e psicosociais.
n Fatores de risco relacionados com a nutrição.
Os dados bioquímicos também são meios
úteis, objetivos e prontamente disponíveis
para avaliar o estado nutricional e o risco
nutricional. No entanto, para este fim, a
interpretação adequada dos dados é um prérequisito essencial (Tabela 1.1)
Classificação baseada unicamente na
classificação subjetiva do investigador
a ser realizada por médicos treinados
n
Estado
nutricional
Avaliação
1.4
Não requer exames de sangue ou testes
de laboratório.
Tabela 1.1: Parâmetros Bioquímicos para a avaliação de desnutrição de proteína:31
Figura 1.3: A Avaliação Global Subjetiva (SGA):30
Perda de peso
Sintomas
Gastrontestinais (GI)
Capacidade Funcional
Sinais físicos de
desnutrição (perda de
gordura subcutânea,
massa muscular,
edema, ascite)
Meia-vida
Faixa de referência
Interpretação
Albumina
Meia vida
longa, 21 dias
3.5–5 g/dl
Diminuição devido
a desnutrição
resultante da falta
de nutrientes.
Transferrina
Bom indicador para
o estado de
proteína visceral
quando utilizado
com proteínas de
plasma TTR e RBP.
Meia vida
média, 8 dias
200–350 mg/dl
Diminuição de
valores devido a
desnutrição proteica
e a falta de
nutrientes.
Meia vida
curta, 2 dias
20–40 mg/dl
Identificação de
desnutrição em um
estágio inicial,
controle da terapia
nutricional.
Meia vida
curta, 12 horas
3–6 mg/dl
Identificação de
desnutrição em um
estágio inicial,
controle da terapia
nutricional.
SGA A:
Bem nutrido
Ingestão da dieta
Efeitos relacionados
com a doença
Sensibilidade
Longo prazo, não é
muito sensível na
desnutrição, baixa
em estresse agudo,
infecções, cirurgia
e politraumatismo.
Classificação SGA
SGA B:
moderadamente
desnutrido
SGA C:
gravemente
desnutrido
Pré-albumina Muito sensível
(transtirretina)
(TTR)
Proteínas de
ligação do
retinol (RBP)
Muito sensível
Finalmente, a ingestão nutricional deve ser avaliada (por exemplo, protocolo
hídrico e de alimentos) e terapia nutricional iniciada caso a ingestão seja reduzida.
16
Estado nutricional
17
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19
Conceitos
Básicos na NP
Conceitos Básicos da
Nutrição Parenteral
Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral
2.
2.1 Métodos de suporte nutricional
O objetivo global do suporte nutricional é garantir que a ingestão
total de nutrientes forneça energia, proteínas, micronutrientes e
fluidos suficientes para atender às necessidades do paciente.1
Figura 2.1: Métodos de suporte de nutrição
Nutrição Enteral
oral
Conceitos
Básicos na NP
A nutrição é fundamental para a saúde e resistência às doenças. Na maioria dos
pacientes, uma ingestão dietética adequada pode ser assegurada através do
fornecimento de alimentação hospitalar normal e de boa qualidade. No caso em
que exigências nutricionais não possam ser atendidas através de uma dieta
hospitalar normal por via oral, o suporte nutricional clínico envolvendo a
suplementação oral, alimentação por sonda enteral e/ou nutrição parenteral
torna-se indispensável (Figura 2.1).1
via sonda
centralvenosa
periférica
venosa
gástrica
jejunal
NP Suplmentar
Administração oral
(alimentos modificados,
fortificados ou
administração de
suplementos
nutricionais orais)
Sempre que o
paciente tiver o trato
gastrointestinal (GI)
funcional e puder
engolir com
segurança.
22
Conceitos Básicos na NP
Alimentação por sonda
enteral (acesso
intragástrico ou
alimentação jejunal via
sondas transnasais ou
percutâneas
No caso onde o
uso de suporte
nutricional oral é
limitado.
(via acesso central
ou periférico
A fim de atender às
necessidades
nutricionais quando
a alimentação oral/
enteral não é
suficiente ou é
contraindicada
23
2.2 O que é nutrição parenteral?
A nutrição parenteral é a infusão intravenosa de nutrientes
diretamente na circulação sistêmica, ultrapassando o trato
gastrointestinal.¹
2.3 Etapas a serem consideradas
antes de iniciar a nutrição parenteral
Um extenso exame do paciente é necessário para decidir sobre as
possíveis indicações e contraindicações para a NP e para calcular
de forma adequada as necessidades de nutrientes (Figura 2.2).
Deve-se considerar terapias e doenças pré-existentes
subjacentes, a condição do trato gastrointestinal, possibilidades
para ingestão de alimentos por via oral e/ou enteral, o acesso
venoso, estado nutricional e valores laboratoriais.
Não
Indicação*
Sem NP, morte por inanição ou alto
risco de complicações
Conceitos
Básicos na NP
Figura 2.2: Etapas a serem consideradas antes de iniciar a NP:
Nutrição oral ou
enteral possível
Sim
1. A NP pode ser iniciada?
Avaliar o acesso IV
Sim
2. Determinar ou medir a
necessidade = dose alvo
Garantir o fornecimento adequado
de líquidos e eletrólitos
Fornecer também os nutrientes críticos
Avaliar a tolerância à NP.
*As indicações podem incluir: vômitos intratáveis, íleo, diarreia refratária, isquemia
gastrointestinal, intestino curto, etc.
**As contraindicações podem incluir: choque, acidose, falência de órgãos
descompensada, desequilíbrio hidroeletrolítico grave.
Gráfico agrupado de acordo com Elia 20112
24
25
Indicações para a nutrição parenteral
2.5 Nutrição enteral versus parenteral
Geralmente, a NP é indicada para
todos os pacientes que estão
desnutridos ou com risco de
desnutrição e:1,3
A administração da NP é geralmente
reservada para situações em que nenhum
outro método de fornecimento de
nutrientes é possível.
No entanto, há situações, como em
doenças críticas ou durante os
primeiros dias após uma grande
cirurgia, quando os potenciais riscos e
benefícios da nutrição enteral (NE)
versus a NP devem ser
cuidadosamente equilibrados antes de
decidir qual via de administração deve
ser utilizada.
n … não podem pode ser alimentado de
forma adequada e/ou de forma
segura por via oral/enteral
n … ter um trato gastrointestinal (GI)
não funcional, inacessível ou
perfurado
As indicações específicas para a NP incluem:
n Falência intestinal devido a:
n íleo paralítico e mecânico
(pós-operatório)
n trauma
n doença inflamatória intestinal
n enterocolite (AIDS,
quimioterapia/radioterapia)
n ressecção intestinal
(síndrome do intestino curto)
n pancreatite
n fístula de alto débito
n lesão por queimaduras
n câncer gastrointestinal
n imaturidade (prematuros).
n Alimentação por via oral/enteral insuficiente
Benefícios da NE versus NP
A NE fornece nutrientes e energia para as
células das mucosas, estimulando o
metabolismo das células epiteliais, fluxo de
bílis e as secreções pancreáticas, assim
como a liberação de hormônios
gastrointestinais enterotróficos e o
aumento do fluxo de sangue na mucosa.4
Com a preservação da integridade e
da função do intestino, o risco de
infecções derivadas do intestino e
subsequente disfunção múltipla dos
órgãos é reduzida5, melhorando
assim o resultado.6,7
Se o intestino funciona, use-o!
Conceitos
Básicos na NP
2.4
Se o intestino não funciona, use a NP
Em pacientes com o trato
gastrointestinal em funcionamento, a
NE precoce, de preferência
começando dentro de 24 a 48 horas
da internação na UTI, é geralmente
preferida sobre a NP exclusiva.8-13
A NP deve ser considerada para complementar ou substituir a
alimentação por sonda enteral para evitar a desnutrição devido
a NE ausente ou insuficiente. 1,14
26
27
Seguindo o algoritmo simples (Figura 2.3), a via de administração adequada
para o suporte de nutrição pode ser determinada:
Figura 2.3: Algoritmo para a escolha da via de administração
no suporte nutricional:
O fornecimento de energia otimizada através da NP suplementar
deve ser considerado como uma estratégia para melhorar o
resultado em pacientes da UTI para os quais a NE é insuficiente.15
Conceitos
Básicos na NP
Terapia de nutrição indicada
Tabela 2.1: Orientações para iniciar a NP:
Iniciação da NP – Diretrizes internacionais
Nutrição Oral possível?
Sim
Alimentação normal + NOS
n Todos os pacientes que não são capazes de tolerar a nutrição normal dentro de três
Não
Função gastrointestinal
adequada?
Não
Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN): Nutrição
Parenteral em Tratamento Intensivo:13
Sim
Nutrição enteral
Parcial
dias devem receber a NP dentro de 24 a 48 h, em casos em que a NE é contraindicada
ou se eles não podem tolerar a NE (Grau C).
n Todos os pacientes que ainda não cumprem a sua meta enteral após 2 dias devem
ser considerados para a NP suplementar (Grau C)
Diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Intensiva (SCCM) e da
Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):12
n Se houver evidência de desnutrição calórica proteica na admissão e a NE não for
possível, o início da NP é adequado o mais rápido possível (Grau C).
NTP
NE + NP complementar
NP: Nutrição parenteral; NE: Nutrição enteral; NPT: Nutrição parenteral
total; NOS: Nutrição oral suplementar
O suporte nutricional não se restringe à administração exclusiva da NE ou NP,
mas a NP e a NE podem se complementar, por exemplo, usando a NP +
alimentação enteral "trófica" mínima ou NE + nutrição parenteral complementar.
A NP Complementar fornecida a pacientes com doenças críticas, que recebem
menos de 60% de sua meta de energia por via enteral a partir do dia 4 após a
admissão na UTI, resultou em uma redução do risco relativo a 30% para
infecções hospitalares, menos dias de antibióticos e interrupção precoce da
ventilação mecânica.15
28
29
Referências
1.
A situação macrohemodinâmica estável é um pré-requisito
importante para a utilização de nutrientes. Por
conseguinte, antes do início da NP, as funções vitais, isto
é, a respiração, circulação e manutenção da função dos
órgãos devem ser estabilizadas.
As contraindicações absolutas para qualquer tipo de suporte
nutricional por via enteral ou parenteral são: 16
n Fase aguda ("fase de refluxo") durante as primeiras horas após o trauma,
cirurgia ou o aparecimento de uma infecção grave
n Choque circulatório não resolvido
n Lactato sérico> 3 mmol/l
n Hipóxia (paO2 <50 mm Hg)
n Acidose grave (pH <7,2).
Geralmente, contraindicações específicas podem variar de acordo com o produto
e fabricante. Além disso, a NP é contraindicada caso o paciente possa ser
suficientemente alimentado por via oral ou enteral, por exemplo, através uma
sonda nasogástrica ou PEG, respectivamente. No entanto, nestes pacientes, a NP
complementar pode ainda ser indicada. Com base em considerações éticas e
legais, a NP também deve ser retida caso o paciente recuse o consentimento
informado, ou a recusa seja aparente a partir de um testamento previamente
registrado.3
30
NICE: National Collaborating Centre for Acute Care.
2. Elia M, Austin P, Stratton RJ. Indications for
nutritional support. In: Sobotka L, editor. Basics in
Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 223-231.
3. Rothaermel S, Bischoff SC, Bockenheimer-Lucius G
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nutrition - guidelines on parenteral nutrition
chapter 12. GMS Ger Med Sci. 2009;7:Doc16.
4. Druml W. Clinical strategies for prevention of
bacterial translocation. In: Herbert MK, editor.
Problems of the gastrointestinal tract in anesthesia.
Springer Verlag, 1999: 118-126.
5. Suchner U, Felbinger TW, Sachs M, Goetz AE, Peter
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parenteralen Ernährung des kritisch Kranken. Chir.
Gastroenterol. 2000;16 (Suppl. 1):1-10.
6. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA,
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24 h of injury or intensive care unit admission,
signiicantly reduces mortality in critically ill
patients: a meta-analysis of randomised controlled
trials. Int Care Med. 2009;35:2018-2027.
7.
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acutely ill patients: a systematic review. Crit Care
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8. Heyland DK. Parenteral nutrition in the critically-ill
patient: more harm than good? Proc Nutr Soc.
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10. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal
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parenteral nutrition result in better outcomes in
critically ill adult patients? A systematic review of
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11. Rubinsky MD, Clark AP. Early enteral nutrition
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12. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al.
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Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;33:277-316.
Conceitos
Básicos na NP
2.6 Contraindicações para a nutrição parenteral
13. Singer P, Berger MM, Van den BG et al. ESPEN
Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care.
Clin Nutr. 2009;28:387-400.
14. Kreymann KG. Early nutrition support in critical
care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2008;11:156-159.
15. Heidegger CP, Berger MM, Graf S et al. Optimisation
of energy provision with supplemental parenteral
nutrition in critically ill patients: a randomised
controlled clinical trial. Lancet. 2013 Feb
2;381(9864):385-93.
16. AKE (Austrian Society of Clinical Nutrition).
Recommendations for Enteral and Parenteral
Nutrition in Adults. Version 2008-2010 ed. Vienna:
2008.
9. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L,
Dodek P. Canadian clinical practice guidelines
for nutrition support in mechanically ventilated,
critically ill adult patients. JPEN. 2003;27:355-373.
31
Necessidades energéticas
e de nutrientes na
e de nutrientes na
Necessidades energéticas e de
nutrientes na Nutrição Parenteral
3.1
O consumo de energia durante a NP deve ser ajustado para:1
Várias equações estão disponíveis para prever o gasto de energia. Na prática
clínica, a mais utilizada é a equação de Harris e Benedict. O gasto energético
basal pode ser calculado como mostrado na Figura 3.1:
n o gasto energético real
n a situação clínica do paciente
n as metas nutricionais estabelecidas em relação ao estado nutricional
3.1.1 Medição dos gastos
de energia predominantes
O gasto de energia geralmente é
medido através de calorimetria
indireta. Na calorimetria indireta, a
oxidação de carboidratos, proteínas e
gordura é determinada com base nas
medições de consumo de oxigênio
(VO2) e produção de dióxido de
carbono (VCO2), respectivamente.
VO2 e VCO2 podem ser medidos na
respiração espontânea e em pacientes
intubados durante a ventilação
mecânica em uma câmara respiratória,
através de um exaustor ou de linhas
especiais ligadas ao lado inspiratório e
expiratório do ventilador, permitindo,
respectivamente, a determinação
exata da produção de energia em
indivíduos sob condições controladas.
3.1.2 Cálculo do gasto energético real
No entanto, em doenças críticas, nem
sempre é possível determinar com
precisão o gasto energético em
repouso, assim como em pacientes
sob ventilação mecânica com
disfunção pulmonar ou drenagem
pleural. Além disso, a calorimetria
indireta não está disponível ou não é
utilizada em muitas unidades. Nessas
situações, as equações podem dar
uma estimativa aproximada do gasto
de energia dos pacientes.3
Figura 3.1: Estimativa do gasto energético em repouso usando a equação
de Harris e Benedict:
e de nutrientes na
3
655.1
1.8 x L
9.5 x G
4.7 x A
66.5
+
5.0 x L
+ 13.8 x G
–
6.8 x A
+
+
–
= taxa em repouso (kcal/dia)
= taxa em repouso (kcal/dia)
Taxa metabólica em repouso <65 anos: aprox. 25 kcal por kg de kg de peso corporal por dia
Taxa metabólica em repouso ≥65 anos: aprox. 20 kcal por kg de kg de peso corporal por dia
L = altura em cm; G = peso corporal em kg; A = idade em anos
De acordo com Westerterp 20112
As necessidades energéticas dos pacientes são
determinadas através do cálculo do gasto de energia basal
em estado de repouso (equação de Harris-Benedict) e
multiplicadas por um fator de atividade ou trauma.
34
35
3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica
Fatores de atividade ou traumas devem, então, ser considerados responsáveis
por um aumento da necessidade de energia, devido à atividade física e estresse
metabólico relacionado com a doença subjacente (Figura 3.2).
Figura 3.2: Cálculo das necessidades energéticas em ambiente hospitalar quando
se considera fatores de atividade e trauma de acordo com as recomendações
AKE 2008:4
3.1.4 Consideração de metas n recuperação da reserva de
energia muscular e energia
nutricionais estabelecidas
durante a convalescença
Os objetivos da terapia nutricional
estabelecidos devem ser
considerados ao calcular as
exigências energéticas do paciente,
por exemplo:1
n fornecimento de energia para
evitar a perda de massa corporal
durante a doença aguda
Necessidades totais de energia (kcal/dia)
n recuperação do crescimento em crianças
n estado nutricional/IMC em
desnutrição grave, caquexia ou
obesidade (IMC = peso corporal [kg]/
(altura do corpo [m] de altura x corpo
[m]) (Figura 3.3).
Fator de Trauma:
n Fratura de um grande osso:
Gasto energético
em repouso (de
acordo com
Harris-Benedict)
n Sepse/peritonite:
1.15–1.3
Calcular com base no peso real (Fator de
o peso
trauma x taxa metabólica em repouso)
Aumento/
Aumentar as calorias por 10-20%
ganho de peso
Ajustar lentamente
Reduzir/perder peso
Diminuir as calorias por 10-20%
1.2–1.3
1.2–2.0
n Queimaduras:
n Infecção/politraumatismo grave: 1.1–1.3
n Câncer:
Manter/estabilizar
e de nutrientes na
Figura 3.3: Cálculo das necessidades energéticas - considerando as metas nutricionais:4
1.1–1.3
Ajustar lentamente
Como alternativa, os valores de referência, tal como previsto pelas
sociedades nutricionais, podem fornecer uma orientação para as
necessidades energéticas em situações clínicas específicas (Tabela 3.1).
Tabela 3.1: Estimativa para as necessidades energéticas totais aproximadas
de acordo com a situação clínica:
Exigências de energia (kcal/kg de peso corporal/dia)
Paciente em tratamento intensivo que
sofre de doença aguda3
Inicialmente 25, aumentando até a meta
dentro de 2 a 3 dias.
Pacientes em NP domiciliar5
20–35 (máx. 40)
Paciente ambulatorial com
câncer6
25–30
Necessidade normal de uma pessoa saudável4 30–35
Tratamento de prevenção decúbito4
Insuficiência renal crônica7
36
≥30–35
Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral
37
3.2
Fluidos e eletrólitos
A principal prioridade na nutrição é fornecer quantidades
adequadas de fluidos e eletrólitos. Somente quando as
necessidades de água e eletrólitos forem atendidas, os
macro e micronutrientes podem ser administrados de
acordo com as necessidades individuais.
Figura 3.4: Compartimentos de fluido corporal (para um homem de 70 kg) de acordo com
Humes, adaptado de acordo com Morlion 2004:8
Água corporal: 60% (42 l)
Água extracelular:
Água intracelular:
20% (14 l)
40% (28 l)
As alterações na concentração de eletrólitos EC podem afetar
diretamente o compartimento IC, resultando em graves distúrbios na
função celular.8
Plasma: 3.5 l
Fluido
intersticial 11.5 l
Volume
intravascular: 5.5 l
3.2.2 Exigências de fluidos
na nutrição parenteral
É importante avaliar o balanço hídrico
quando se considera a NP. Distúrbios de
água e eletrólitos têm um efeito
imediato mais profundo sobre a saúde
do que os nutrientes.
Neste contexto, os desequilíbrios
facilmente resultam em desidratação ou
sobrecarga hídrica. A composição de
fluidos e eletrólitos no regime de NP
também deve refletir as perdas de
fluidos e as possíveis influências
relacionadas à terapia medicamentosa.5
38
Células do sangue 2 l
e de nutrientes na
A água é quantitativamente o componente mais importante do corpo humano,
representando de 50 a 60% do peso corporal. A água corporal é dividida entre
dois compartimentos, o espaço extracelular (EC) e o intracelular (IC). Os
compartimentos de fluidos corporais, de acordo com Humes, são apresentados
na Figura 3.4. Sob condições fisiológicas, o volume de sangue e a concentração
de eletrólito EC são mantidos dentro de uma faixa estreita, controlados por
mecanismos neuro-hormonais e um círculo de regulação hemodinâmica que
envolvem o sistema cardiovascular, sistema nervoso central e os rins. A
integridade da função renal é um pré-requisito para um fluido equilibrado, e a
homeostase de eletrólito.
n Em adultos com seu estado de
hidratação normal, a necessidade de fluidos
de manutenção é de aproximadamente 35
ml/kg de peso corporal/dia.5
n Em pacientes de > 60 anos de idade,
a necessidade de fluidos é de
aproximadamente 30 ml/kg de peso
corporal/dia.5
n Em caso de febre, deve ser
adicionado 2-2,5 ml/kg/24 h para
cada 1 °C de aumento de
temperatura corporal acima de
37 °C.5
39
ingestão de líquidos em associação
com o volume ou a terapia
medicamentosa é frequentemente
substancial, portanto, cuidados em
particular devem ser tomados para
evitar a sobrecarga de líquidos.
Em comparação com os adultos, as
necessidades de fluídos de crianças por kg
de peso corporal são consideravelmente
mais elevadas. As crianças têm maiores
perdas insensíveis devido à maior área de
superfície em relação ao peso corporal e
uma capacidade de concentração renal
menor, bem como as necessidades
adicionais durante o crescimento para a
síntese de tecidos e líquidos corporais.
3.2.3 Exigências de eletrólitos
Na NP, as necessidades básicas de eletrólitos
são frequentemente incluídas nas soluções de
nutrientes, industrializadas, como as de duas
ou 3 câmaras. As necessidades adicionais
podem ser adicionadas a partir de
concentrados de eletrólitos para garantir a
compatibilidade. Para a dosagem individual,
todos os eletrólitos podem ser adicionados
conforme exigido para produtos de NP livres
de eletrólitos (ver capítulo 7).
Os eletrólitos e as suas funções
metabólicas estão listados na Tabela 3.2.9
Necessidades de eletrólitos padrão (Tabela 3.3) são adequados para
pacientes com insuficiência hepática e função renal normal, sem perdas
anormais, e concentrações normais de eletrólitos no sangue, conforme
verificado por um monitoramento regular.
Tabela 3.3: Necessidades padrões de eletrólitos na NP:
Eletrólitos
(mmol/kg de peso corporal)
Adultos5
Sódio
1–1.5
Potássio
1–1.5
1–3
1–3
Magnésio
0.1–0.2
0.1
0.1
Fosfato
0.3–0.5
0.2
0.2
Cálcio
0.1–0.15
0.2
0.2
Crianças10
1–13 anos
14–18 anos
1–3
1–3
e de nutrientes na
n Em pacientes internados na UTI, a
Tabela 3.2: Funções metabólicas de eletrólitos adaptados de Sobotka 2011:9
Eletrólito
Função
Sódio
Principal cation EC/agente osmótico mais importante
Cloreto
Ânion EC mais abundante/agente osmótico
Potássio
Cátion principal do fluido IC
É importante observar que o fornecimento real de
eletrólitos pode precisar ser ajustado de acordo com a
situação clínica. O acompanhamento rigoroso da ingestão e
ajustes de fluidos e eletrólitos são necessários em pacientes
com risco de desequilíbrios de fluidos e eletrólitos.
Equilibra as cargas de proteínas negativas dentro das células
Magnésio
Cofator essencial de muitas enzimas
Exigido para estabilidade do potencial de membrana
Fosfato
Ânion mais abundante no corpo
Localizado ou no esqueleto (ligado ao
cálcio) ou distribuído no fluido de IC
Exigido para o metabolismo energético, regulação da
atividade enzimática e estabilidade da membrana
Cálcio
Cátion mais abundante no corpo
99% localizado no esqueleto (ligado ao fosfato).
Papel vital na condutividade neural e contração muscular,
na secreção da hormonal como um segundo mensageiro.
40
41
Macronutrientes
3.4
A nutrição parenteral total (NPT) implica que todas exigências de
macronutrientes sejam cumpridas (Tabela 3.4). O primeiro passo para a
determinar o regime de NP é geralmente calcular as necessidades proteicas.
Geralmente, as recomendações são baseadas no peso corporal real, no caso de
pacientes com excesso de peso ou obesos o peso corporal ideal deve ser utilizado.
Table 3.4: Macronutrientes:
Nutriente
Fornecimento com NP
Proteína
aminoácidos, dipéptidos
Lipídios
Óleo de soja, azeite de oliva, TCM, óleo de peixe
Carboidratos
Glicose
TCL (triglicerídeos de cadeia longa); TCM (triglicerídeos de cadeia média)
Aminoácidos
Aminoácidos
As proteínas consistem de cadeias
longas de aminoácidos. Sob condições
fisiológicas, estas cadeias são
quebradas por hidrólise durante a
digestão e a absorção no trato
gastrointestinal.
Em caso de alimentação parentérica,
as proteínas devem ser
administradas sob a forma de
aminoácidos livres ou, para fins
específicos, na forma de dipéptidos.
A média diária de proteína para adultos
em um estado saudável corresponde a
0,8 g/kg de peso corporal/dia.11,12 Um
fornecimento adequado de proteína é
essencial para manter a integridade e a
função celular.12,13 Funções
importantes de proteína no corpo
incluem:
n Componente estrutural e funcional de
todos os tecidos corporais
n Proteínas estruturais: queratina,
colágeno, elastina
Glicose
n Proteínas contráteis do músculo:
actina, miosina
n Proteínas da membrana celular:
glicoproteínas
n Exigido para todos os processos
essenciais do corpo, tais como
equilíbrio da água, nutrientes e
transporte de oxigênio (hemoglobina,
transferrina, albumina sérica..)
n Os aminoácidos atuam como
precursores de coenzimas, hormônios
ácidos nucleicos e transmissores
n Fonte de energia (4 kcal/g)
n Produção de glicose (aminoácidos
glucogênicos) e gordura (aminoácidos
cetogênicos).
e de nutrientes na
3.3
3.4.2 Classificação de
aminoácidos
Proteínas de mamíferos são compostas por
20 diferentes aminoácidos. Enquanto o
organismo é capaz de produzir a maior
parte dos aminoácidos para a construção
de proteína endógena, existem oito
aminoácidos essenciais (de acordo com a
definição clássica de W. Rose) que não
podem ser sintetizados no corpo e devem
ser fornecidos através da dieta.
Aminoácidos essenciais
n Isoleucina, leucina, lisina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptofano e
valina
n Enzimas
Lipídios
n Tranportadores de membrana
n Hormônios (hormônios peptídicos)
n Moléculas imunitárias (anticorpos)
n Transportadores de oxigênio:
hemoglobina, mioglobina
42
Para outros aminoácidos, a síntese
endógena é possível ainda não em
quantidades suficientes, estes são
classificados como:
Aminoácidos semi-essenciais
n Arginina, histidina
43
Aminoácidos condicionalmente essenciais
n Cisteína
Indivíduos com doença
hepática (capacidade diminuída
para transsulfuração)
n Glutamina
Episódios de infecção, inflamação,
outros tipos de estresse catabólico
Desnutrição
n Taurina
Durante o estresse catabólico e
uremia (potente antioxidante)
Prematuros e recém-nascidos a
termo
3.4.3 Recomendações de
dosagem de aminoácidos na
nutrição parenteral
Em muitas doenças agudas e
crônicas associadas ao estresse
catabólico, a degradação de proteína
corporal é acelerada para fornecer
aminoácidos e para cobrir as
necessidades de gliconeogênese,
síntese de proteínas de fase aguda,
cicatrização de feridas e fornecimento
de glutamina.
Os aminoácidos devem sempre ser
coadministrados com glicose para
evitar desperdício de aminoácidos
para a produção de glicose
endógena.39
n Tirosina
Insuficiência renal crônica
Prematuros e recém-nascidos a
termo
Tabela 3.5: Recomendações de dosagem diária de aminoácidos:
Pacientes em nutrição clínica (geral) 14
1.0–1.5 g/kg peso corporal
Oncologia não cirúrgica
1.0/1.2–2.0 g/kg peso corporal
Cirurgia
6,15
16
1.5 g/kg peso corporal
Hepatologia
Transplante de fígado e cirurgia17,18
Insuficiência renal
Insuficiência renal crônica (TFG * <70 ml/min)19,7
n Com hemodiálise19,7
19,7
Tratamento
intensivo
Pediatria
Insuficiência renal aguda (sem terapia de reposição)
0.6–0.8/1 g/kg peso corporal
n Com terapia de reposição19,7
Geral 3
Pancreatite aguda grave20
Pacientes obesos internados na UTI: IMC 30-4021
≥2.0 g/kg ideal peso corporal
BMI ≥4021
≥2.5 g/kg ideal peso corporal
Crianças de 3 a 18 anos10
1–2 g/kg peso corporal
Crianças criticamente doentes de 3 a 12
anos10
≤3 g/kg peso corporal
*TGF = taxa de filtração glomerular
3.4.4 Um aminoácido
específico na nutrição
parenteral: glutamina
Características e função
metabólica: 22-24
n Aminoácido mais abundante no corpo
n Constitui aproximadamente 60% do conjunto
de aminoácidos livres do corpo
n Importante combustível metabólico e precursor
para a proteína, nucleotídeos e síntese de ácidos
nucleicos
n Regulador específico do metabolismo e da função
celular.
humano
44
45
e de nutrientes na
Além disso, vários aminoácidos, que pode
normalmente ser sintetizados no
organismo humano, podem se tornar parte
essencial em condições específicas, e são
geralmente referidos como "aminoácidos
condicionalmente essenciais".10,13
3.5
A diminuição da Glutamina em todo o
organismo durante a doença critica é uma
situação comum que se reflete em níveis
significantemente reduzidos de Glutamina
nos músculos, células imunológicas e no
sangue.25-27 Esta deficiência pode ser
prejudicial ao limitar as principais funções
celulares em particular a do sistema
imunológico e dos mecanismos celulares
da resposta ao estresse.28-30 De forma
importante, a depleção de glutamina tem
sido demonstrada como um indicador
independente de mortalidade de 6 meses e
aumenta a probabilidade de morte.
Os efeitos benéficos da suplementação
de glutamina parenteral
Considerado um aminoácido
"condicionalmente essencial", a
glutamina deve ser fornecida com a NP.
No entanto, as preparações de
aminoácidos convencionais não contêm
glutamina, visto que a glutamina livre
é pouco solúvel e instável. Como alternativa,
os dipéptidos contendo glutamina, por
exemplo, L-alanil-L-glutamina (AlaGln), têm
sido desenvolvidos para a sua utilização
bem sucedida na rotina clínica.
Os efeitos benéficos da suplementação
de glutamina parenteral/Ala-Gln tem sido
provados e confirmados em diversos
ensaios clínicos e meta-análises
indicando que ao corrigir a deficiência
de glutamina, é possível melhorar o
resultado.32-35 Além disso, em 2012,
uma avaliação fármaco-econômica
baseada nos dados de 200 UTIs, mostrou
uma redução de custos de € 752 por
paciente sob a suplementação de NPT
com Ala-Gln vs NPT padrão.36
A NPT suplementada com glutamina
é mais custo-efetiva que a NPT
padrão, estando associada a um
custo médio inferior por paciente
com alta.36
De acordo com as diretrizes atuais
(ESPEN, A.S.P.E.N.), a
suplementação da NP com glutamina
é altamente recomendada.
Tabela 3.6: Diretrizes oficiais da NP apoiando o uso de glutamina parenteral:
Dosagem recomendada
Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Tratamento
Intensivo: Grau A3
0.2-0.4 g/kg BW/d Gln
Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Pâncreas: Grau B20
>0.3 g/kg BW/d Ala-Gln
ESPEN Guidelines on PN: Non-surgical Oncology:
0.6 g/kg BW/d Gln
Grade B in hematopoietic stem cell transplantation
(0.9 g/kg BW/d Ala-Gln)
(HSCT) patients
(0.3–0.6 g/kg BW/d Ala-Gln)
No corpo humano, a glicose é o principal
combustível em circulação,
prontamente disponível como um
componente chave da NP.38
3.5.2 Dosagem de glicose
A glicose representa a única fonte
de carboidratos na NP e deve
sempre ser infundida com a NP: 39
As funções metabólicas mais
importantes da glicose incluem:38
n Requisitos mínimos: 2 g/kg de peso corporal/dia.3
n Combustível principal (4 kcal/g)
n Fornecimento comum: 3-4 g/kg de peso corporal/dia.39
para todas as células do corpo
humano; células vermelhas do
sangue e células tubulares dependem
de glicose para a produção de energia
n Fonte de energia preferida do cérebro
 Armazenados como glicogênio no
fígado e músculo esquelético.
n Dosagem máxima: <5 g/kg de peso corporal/dia.3
Outras fontes de carboidratos, tais
como frutose, sorbitol e xilitol,
produzem efeitos colaterais negativos
sem qualquer vantagem em relação à
glicose nas misturas da NP.38
e de nutrientes na
Metabolismo de glutamina em doença
crítica
Glicose
As reservas hepáticas de glicogênio são
suficientes para atender as necessidades
de glicose por até 24 horas de jejum.
Após o esgotamento, a glicose é
sintetizada endogenamente,
principalmente, a partir de aminoácidos
através da gluconeogênese hepática. A
capacidade máxima das quantidades
produção de glicose hepática é 3,6-4,3 g/
kg de peso corporal/dia em adultos
saudáveis e pode ser aumentada durante
doenças agudas. Assim, um fornecimento
adequado de glicose é fundamental para
evitar o desperdício de aminoácidos,
como substratos para a gliconeogênese
e, assim, preservar a proteína corporal e
a massa muscular.39
6
A.S.P.E.N. Guidelines: Critically ill adults: Grade C21
0.5 g/kg BW/d Gln
(0.75 g/kg BW/d Ala-Gln)
46
47
Tabela 3.7: Dosagem de glicose recomendada em diferentes condições:
Pacientes em nutrição clínica
(geral)5
3–6 g/kg de peso corporal/dia
Oncologia6
Gordura: relação de glicose = 1:1
Cirurgia16
50-70% da energia não-proteica
Hepatologia
Insuficiência aguda do fígado17
Cirrose hepática (pacientes
2–3 g/kg de peso corporal/dia
hiperglicêmicos)17
Esteatohepatite alcoólica 17
Insuficiência renal Insuficiência renal
Tratamento
intensivo
Pediatria
aguda7
Geral3
Crianças com doenças graves
3.5.3 Problemas causados
pela administração de
glicose em excesso
A capacidade máxima para a oxidação
de glicose no corpo humano é limitada.
Em adultos saudáveis, a capacidade
metabólica da glicose é de 0,25 g/
kg/h.
n O excesso de glicose é convertido
em ácidos graxos e armazenados no
tecido adiposo ou no fígado,
levando finalmente a infiltração de
gordura no fígado.
n Além disso, a oxidação da glicose
está associada a uma elevada
produção de CO2, que deve ser
eliminado pelos pulmões. Isso
resulta em um aumento do estresse
respiratório, particularmente
prejudicial em pacientes com
disfunção respiratória obstrutiva e
restritiva.38,40
48
n Precursores de mediadores bioativos
Com uma densidade energética de
aprox. 9 kcal/g, os lipídios são
substratos energéticos importantes e a
principal forma de armazenamento de
energia no corpo humano.
n Reguladores de expressão gênica e
50-60% de energia não-proteica
3–5 (máx. 7) g/kg de peso corporal/dia
n Componentes importantes de
50-70% da energia total
10
Os lipídios possuem diversas
propriedades funcionais e metabólicas
importantes:10,43-46
2-3 g/kg de peso corp./dia + insulina
≥2 g/kg de peso corporal/dia
Pancreatite grave20
Lipídios
7.2 g/kg de peso corporal/dia
todos os fosfolipídios da membrana
celular influenciando a fluidez da
membrana e funções essenciais,
como a atividade das enzimas, a
transdução de sinal e funções dos
receptores
n Veículos para vitaminas lipossolúveis
Doenças críticas
n Fonte de ácidos graxos essenciais
Durante doença crítica e trauma, a
"hiperglicemia induzida por
estresse" é um achado comum e está
relacionado com a gravidade e
evolução da doença.
ω-6 e essenciais ω-3 (ingestão mínima
de ácido linoleico: 0,25 g/kg de peso
corporal por dia em prematuros, 0,1 g/
kg de peso corporal por dia em
crianças nascidas a termo e crianças
mais velhas, e 2,5% da energia em
adultos) 47
Durante o estresse metabólico,
hormônios, citoquinas e sinais
neurológicos aumentam a produção de
glicose hepática e induzem a
resistência à insulina periférica.
Consequentemente, o excesso de
administração de glicose pode ser
prejudicial nestas situações,
promovendo a hiperglicemia e
consequentemente o aumento de
morbidade e mortalidade.42
importantes (por exemplo:
eicosanoides, esteroides, hormônios)
moduladores de apoptose
n Diminuição da osmolalidade da
misturas da NP, especialmente para
infusões periféricas
n Importante fonte de energia,
particularmente em pacientes com
restrição de líquidos tolerando
apenas pequenos volumes de NP
e de nutrientes na
3.6
n Veículo para atender às necessidades
de energia dos pacientes sem a carga
metabólica imposta pela infusão de
glicose de alto nível em situações de
desconforto respiratório e
insensibilidade à insulina.
49
3.6.2 Nomenclatura de ácidos graxos
3.6.3 Dosagem de lipídio na nutrição parenteral
Os ácidos graxos podem ser classificados de acordo com a sua estrutura
bioquímica, comprimento da cadeia, posição e número de ligações duplas e/ou
Tabela 3.9: Dosagem de lipídeo diariamente recomendada:
Tabela 3.8: Nomenclatura dos ácidos graxos:
Comprimento
da cadeia
Curta cadeia de ácidos graxos (SCFA)
Cadeia média de ácidos graxos /
triglicerídeos (MCFA/MCT)
Cadeia longa de ácidos graxos /
triglicerídeos (LCFA/LCT)
Números de ligações
duplas
Essencialidade
6–12 C
14 C
Ácidos graxos saturados (SFA)
Não há ligações duplas
Ácidos graxos monoinsaturados
(MUFA)
1 ligação dupla
Ácidos graxos poli-insaturados
(PUFA)
Posição da primeira
ligação dupla
4 C (átomos de carbono)
2 ligações duplas
Família Omega-9 (ω-9/n-9)
por exemplo, ácidos oleicos
por exemplo ácido linoleico (LA)
por exemplo ácidos alfa-linolênicos (ALA)
Ácidos graxos essenciais (FA)75
LA e ALA
Ácidos graxos condicionalmente
essenciais (FA) 76
Ácido eicosapentaenóico (EPA)
Pacientes em nutrição clínica (geral)43
0,7-1,3 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal
Oncologia 6
Até 50% da energia não-proteica
Cirurgia16
30-50% da energia não-proteica
Hepatologia
Insuficiência renal
Falha aguda hepática17
0,8-1,2 g/kg de peso corporal
Esteatohepatite alcoólica17
40-50% de energia não-proteica
Insuficiência renal aguda 7
0,8-1,2 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal
Insuficiência renal crônica sem
0.8–1.2 g/kg BW
e de nutrientes na
essencialidade para o organismo humano.
tratamento de substituição renal (RRT)7
Tratamento intensivo
Geral3
0,7-1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 24 horas
Pediatria10
Bebês
deve ser limitada a um máximo de 3-4 g/kg de peso corporal
Crianças mais velhas
deve ser limitada a um máximo de 2-3 g/kg de peso corporal
Na doença aguda80, a infusão de lipídios deve ser administrada por pelo menos 12
horas/dia. Na doença crítica80, as taxas de infusão mais lentas, como infusão
contínua durante 24 horas são recomendadas. Os tempos de infusão mais curtos
podem ser escolhidos entre os pacientes estáveis, particularmente em longo prazo
ou nutrição parenteral domiciliar.43
Ácido docosahexaenóico (DHA)
Em pacientes que recebem lipídios parenterais, as concentrações
séricas de triglicerídeos devem ser monitoradas em uma base
regular e, se necessário, as taxas de infusão ajustadas para evitar
hipertrigliceridemia (risco de pancreatite aguda) e síndrome de
sobrecarga lipídica.
50
51
3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteral
As emulsões de lipídeos para uso parenteral são feitas de glóbulos que simulam a
estrutura de quilomicrons, isto é, lipoproteínas que transportam os ácidos graxos da dieta
no sangue circulante. Em todo o mundo, o óleo de soja tem sido tradicionalmente utilizado
como uma importante fonte lipídica em PN. Hoje, há uma escolha de produtos alternativos
com base não apenas no óleo de soja, mas também contendo novas fontes de lipídios
alternativos, como o óleo de oliva, triglicerídeos de cadeia média (MCT) e/ou óleo de peixe
(Tabela 3.10).
3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões
lipídicas em tratamento nutricional parenteral - o
"Poder dos três macronutrientes"
Diretrizes clínicas europeias relevantes (ESPEN, ESPGHAN, DGEM) recomendam o
fornecimento de lipídios em uma base regular.3,6,10,17,20,43 A relação de energia
não-proteica fornecida a partir da glicose e lipídios deve ser de aproximadamente
50-70% de glicose e de 30-50% de lípidos.16,5
Tabela 3.10: Fontes de lipídios na nutrição parenteral:
Óleo de oliva46
Rico em ácidos graxos
poli-insaturados ω-6
(PUFA), fornecendo
grandes quantidades de
ácido linoléico de ácidos
graxos75 essenciais (LA,
C18: 2 ω-6) e quantidades
moderadas de ácido
linolénico-α (ALA, C18: 3
ω-3)
Rico em ácido oleico LCMUFA ω-9 (C18: 1 ω-9)
Derivado do coco ou
óleo de palma
cota reduzida de
PUFA fornecida com
lipídio intravenoso
Altamente solúvel
relação de ácido graxo
ω-6: ω3 ~ 7: 1
Alongamento e
dessaturação de LA
produz o ácido
araquidônico PUFA ω-6
(AA) que pode ser
metabolizado para
mediadores eicosanóides
pró-inflamatórios. No
entanto, a conversão de
LA e ALA em AA e EPA/
DHA em humanos é
muito baixa.
O ácido oleico tem
apenas uma ligação
dupla (posição ω-9), em
comparação com duas
em LA e três em ALA e,
portanto, é menos
propenso à peroxidação
do que PUFA.
Mais imunologicamente
neutro do que ricas
emulsões de LCT em
ω-6 PUFA (menor efeito
pró-inflamatório,
reduzindo o teor de
teor de ácido graxo ω-6
na emulsão)
MCT51,52
Eliminado mais rápido
da corrente sanguínea
do que LCT - energia
rapidamente disponível
Parcialmente
independente da
carnitina para o
transporte mitocondrial,
não suscetível à
peroxidação lipídica
Sem acúmulo hepático
Não servem como
precursores para a
produção de radicais
livres de oxigénio
Óleo de peixe48,53-58
Os ingredientes ativos no
óleo de peixe são uma
longa cadeia
condicionalmente
essencial76 de ácido
eicosapentaenóico de
ácidos graxos ω-3 (EPA,
C20: 5 ω-3) e ácido
docosahexaenóico (DHA,
C22:6 ω-3)
Em recém-nascidos e
bebês, DHA e AA são
considerados
essenciais para o
crescimento e
desenvolvimento53
EPA e DHA diminui a
produção de citocinas e
eicosanóides próinflamatórios e assim,
mantêm uma resposta
imune normal, que pode
ser benéfica em
pacientes em risco de
sepse e hiperinflamação
Um tratamento NP completo inclui uma combinação ideal de glicose,
lipídios e aminoácidos, em conjunto com a adição de micronutrientes60
e de nutrientes na
Óleo de soja46,48-50
Vantagens do conceito "Poder de três" incluem:
n evitar hiperglicemia
n reduzir o estresse respiratório e metabólico61
n garantir o fornecimento de ácidos graxos essenciais e aminoácidos essenciais 44
n reduzir o risco para hipofosfatemia64
n facilitar a infusão periférica devido à baixa osmolaridade65
n transmitir efeito favorável sobre a função das células do fígado e integridade com
nova geração de emulsões lipídicas.62,63
Substituindo uma parte
do LCT pelo MCT em
uma emulsão lipídica
diminui o fornecimento
de PUFA
requisitos
antioxidantes reduzidos
52
53
3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos
3.7.2 Deficiência de micronutrientes
Os micronutrientes são necessários na
nutrição clínica para prevenir ou corrigir
os estados de deficiência e manter o
metabolismo normal e estado do
antioxidante para: 14
Geralmente, o estado do micronutriente não
é conhecido no início do apoio nutricional.
Os micronutrientes são necessários para o
uso eficaz de macronutrientes. Eles devem
ser fornecidos a partir do início de qualquer
forma de apoio nutricional considerando
também os elevados requisitos relacionados
com a doença.66
n promover a cicatrização de feridas71,77,78
n aumentar a capacidade anti-oxidativa71
n apoiar o sistema imunológico71
n agir como co-fatores e coenzimas
essenciais envolvidos no metabolismo dos
macronutrientes 79
Existem 13 vitaminas e 9
oligoelementos essenciais que devem
ser fornecidos com NP.
Sempre que a nutrição artificial é
indicada, os micronutrientes, ou seja,
vitaminas e oligoelementos, devem ser
dados a partir do primeiro dia de apoio
nutricional artificial.66,67
Todas as prescrições de NP deverão
incluir uma dose diária de multivitaminas
(incluindo a Vitamina K) e oligoelementos
(Grau C).3
Os sintomas de deficiência de
micronutrientes podem ocorrer devido a:68
n administração inadequada
da alimentação artificial
3.7.3 Requisitos dos
micronutrientes na
As preparações comerciais dos
oligoelementos e vitaminas para uso
em NP geralmente fornecem doses
padrão de vitaminas e oligoelementos
com quantidades superiores aos
requisitos basais conforme eles
também são destinados a pacientes ou
já nutricionalmente esgotados ou com
o aumento das perdas.5
Na maioria dos pacientes que necessitam
de NP, os requisitos de micronutrientes
são atendidos com os preparativos padrão
disponíveis.
O fornecimento padrão recomendado para
adultos pode ser derivado das diretrizes
pela Sociedade Europeia de Nutrição
Clínica (ESPEN) em casa NP.5 É importante
observar que essas diretrizes devem ser
consideradas como uma aproximação dos
requisitos e o monitoramento é
recomendado.5
Uma provisão adequada de
micronutrientes é de particular
importância em pacientes com desnutrição
grave iniciando em NP, a fim de evitar o
desenvolvimento de complicações
metabólicas conhecidas como "síndrome
de realimentação". Como um exemplo, a
infusão muito rápida de carboidratos pode
resultar em um rápido esgotamento de
tiamina (vitamina B1), um cofator essencial
do metabolismo da glicose (reação de
piruvato desidrogenase), levando à
cardiomiopatia e/ou encefalopatia de
Wernicke. Consequentemente, quando ao
realimentar pacientes desnutridos, os
carboidratos devem ser sempre fornecidos
em combinação com quantidades
suficientes de tiamina (200-300 mg antes
da alimentação e, em seguida, diariamente
para os três primeiros dias69,70).
e de nutrientes na
Em crianças, um fornecimento
adequado de vitaminas é essencial para
o crescimento e desenvolvimento. A
complementação do oligoelemento em
crianças deve ser reservada para NP de
longo prazo e monitorada em uma base
regular.10
n requisitos elevados ou alterados
n e/ou um aumento das perdas.
54
Os pacientes criticamente doentes e hipermetabólicos aumentaram
os requisitos para a maioria dos micronutrientes, em especial, as
vitaminas C, E, zinco, cobre e selênio.71-74
55
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58
59
da nutrição parenteral
Manuseio e administração
Manuseio e
administração da
4
4.1
Vias de acesso
por via intravenosa e saída na pele
(tunelizado ou não tunelizado)
4.1.1 Técnicas de infusão
As técnicas para a administração da
NP podem ser classificadas de acordo
com: 1
n
número e diâmetro do cateter
n
tipo do acesso ou dispositivo implantado
n local de acesso
(venoso periférico ou central)
n
método de acesso (punção através de
uma pequena incisão na pele ou cirúrgica)
n
duração do tratamento (curto prazo, longo
prazo ou permanente)
n
Distância entre o local de entrada e saída
Ao escolher a via de acesso apropriada,
os seguintes critérios devem ser
levados em consideração: 2–4
4.1.2 Acesso venoso central
n condição do paciente (patologia,
De acordo com as recomendações
da Sociedade Europeia de Nutrição
Clínica e Metabolismo (ESPEN), o
acesso venoso central é indicado na
maioria dos pacientes com as
seguintes indicações (Tabela 4.1). 2
estado de saúde atual, etc.)
n acessibilidade do sistema venoso
No planejamento da NP, a escolha
adequada, a inserção e o cuidado do acesso
venoso são de fundamental importância2
As soluções de NP são administradas
através de um cateter venoso central ou
cânulas venosas periféricas (Figura 4.1)3
n composição da solução aplicada e
quantidade de energia a ser administrada
Indicações para acesso venoso central
n osmolaridade dos produtos da NP
n duração estimada da NP (curto prazo
ou longo prazo).
Tabela 4.1: Indicações de NP venosa central de acordo com a ESPEN:
n Necessidade de suporte nutricional de longo prazo (> 1 mês)
Figura 4.1: Técnicas de infusão da NP:
n Pacientes com veias periféricas pobres
n Necessidade de soluções hiperosmolares (osmolaridade >850 mosmol/l)
n Concentração de glicose > 125 g/l1
n Necessidades de nutrientes altas
aplicação venosa
central
n Restrição grave de líquidos
n Administração de soluções com pH <5 ou pH >9
n Necessidade de multipolos acessos venosos
aplicação venosa
periférica
62
63
Colocação e escolha de cateteres centrais
Os cateteres centrais (Tabela 4.2) são geralmente inseridos em uma veia central,
com a ponta do cateter estando localizada no terço inferior da veia cava superior ou
no átrio superior direito.2
Suporte de ultrassom2 ou controle de posição por radiografia de tórax3,5 têm sido
fortemente recomendados com a colocação de um cateter central, visto que a
colocação cirúrgica deve ser evitada devido a menor custo efetividade e maior risco
de infecções e trombose.2 Linhas centrais tunelizadas são recomendadas,
particularmente com uso de longo prazo e uso permanente (> 1 mês).1,2
Tabela 4.2: Vantagens dos diferentes tipos de cateter para uso na NP
venosa central:1,2,4
Cateter
Broviac-Hickman®
n cateter tunelizado de longo prazo com adaptador não
desconectável, de borracha de silicone
(Ver a figura 4.2)
n Inserção: primeiramente deve ser tunelizado, e então é introduzido
na veia subclávia
n Barreira antibiótica para sepse de cateter: cuff da Dacron
(barreira física) e cuff antimicrobiano (barreira química)
Cateter Groshong
Figura 4.2: Cateter Broviac-Hickman®
n Cateter central com cuff tunelizado com adaptador desconectável
n Inserção: primeiramente deve ser introduzido na veia e então tunelizado
n Cateter Groshong de três vias sensível à pressão na extremidade
distal elimina a necessidade de lavagem de rotina com heparina
Reduz o risco de coagulação, embolia gasosa e o refluxo de sangue
A desconexão dos segmentos de cateter extracorporal não é necessária
(como é o caso do cateter Broviac-Hickman).
n O sistema de cateter de longo prazo implantável para aplicação de
Sistema de portas
medicamento vascular, peridural ou raqui, bem como a NP:
reduz o efeito agressivo e irritante no vaso de drogas injetáveis
por diluição em um grande volume de sangue
permite o acesso venoso seguro permanente, permitindo,
assim, o atendimento ambulatorial do paciente
reduz os custos devido à colocação de cateter único por
curto período de tempo no paciente
mais confortável para os pacientes e para os profissionais de saúde.
Cateter central de
inserção periférica
(PICC)
n Cateter de poliuretano ou borracha de silicone de pequeno diâmetro
inserido através de uma veia periférica, enquanto a ponta do cateter
encontra-se nos vasos mais largos
Menor risco de complicações
Maior facilidade de inserção e relação custo-benefício em
comparação com o cateterismo subclávio ou jugular direto
Recomendado para a NP excedendo períodos de 6 dias e são
adequados para a NP prolongada (até 3 meses), tanto no ambiente
hospitalar quanto em NP domiciliar.
64
65
NP domiciliar de longo prazo exige um cateter central tunelizado (Cateter
Broviac-Hickman®/Cateter Groshong) ou um sistema de cateter totalmente
implantável de longo prazo (Sistema Porta)1.2, ver a Figura 4.3.
Figura 4.3: Cateter Broviac-Hickman®/Cateter Groshong (A) e Sistemas
Portas (B) (Fresenius Kabi Ambix Intraport®):
A
4.1.3 Administração venosa periférica
Osmolaridade e osmose - definições
A osmolaridade da solução parenteral, referindo-se a carga osmoticamente ativa, ou
seja, número de partículas de ligação de água por 1 litro de solução aquosa, é um dos
fatores importantes que determinam a viabilidade da NP periférica.
B
A osmose é o movimento das moléculas, por exemplo, da água através de uma
membrana semipermeável (permeável ao solvente ou seja, moléculas de água, mas não
a soluto, por exemplo, glicose, aminoácidos e eletrólitos) para uma região de maior
concentração de soluto, para igualar as concentrações de soluto nos dois lados.
Incisão abaixo do acrômio
V. cephalica
V. axillaris
Local da entrada
V. brachialis
V. basilica
cuff
Figura 4.4: Efeitos do ambiente hipertônico, hipotônico e isotônico em hemácias:
Cuidados com o cateter
Para evitar infecções relacionadas ao
cateter, cuidados apropriados e
higiênicos no local tem sido
considerada uma das medidas mais
importantes. Uma higiene das mãos
rigorosa e antiséptica da pele durante
o manuseio e a colocação, bem como
um acompanhamento regular do local
de saída são pré-requisitos para
minimizar a colonização microbiana. A
lavagem mantém a permeabilidade do
cateter e reduz a formação de fibrina
ou trombo. Além disso, doses muito
baixas (1 mg/dia) de varfarina podem
proteger contra a trombose em
pacientes com acesso venoso central
de longo prazo.6
66
Hipertônico
Isotônico
encolhimento celular
estado normal
Hipotônico
Local da saída
1. Use 2% da preparação à base
de clorexidina para a lavagem e
limpeza da pele antes do acesso.
Pomadas antimicrobianas não
devem ser usadas.
2. Os dois tipos de curativos mais
comumente utilizados são curativos
transparentes e gaze. Troque a
gaze a cada 2 dias, curativos
transparentes a cada 7 dias.
3. A liberação sustentada do curativo
de gluconato de clorexidina está
disponível para a colocação em
torno da inserção do cateter ou no
local de saída.
H 2O
A solução hipertônica é uma solução
concentrada com uma concentração de
água inferior e um maior teor de
substâncias osmoticamente ativas
(glicose, eletrólitos, aminoácidos) que a
do fluido intracelular. Se expostas a um
ambiente hipertônico, as células perdem
água devido a osmose, resultando no
encolhimento da célula.
H 2O
inchaço celular
H 2O
Quando uma solução de NP com uma
osmolaridade elevada é introduzida em
uma veia pequena com um fluxo
sanguíneo reduzido, a mistura torna-se
hipertônica e o fluido a partir dos
movimentos circundantes ao tecido se
move para dentro da veia devido a osmose
(Figura 4.4). A inflamação local pode
induzir a trombose.
67
Geralmente, soluções de NP com uma osmolaridade >850 mosmol/l são
administradas em veias centrais com fluxo arterial elevado, uma vez que a infusão
periférica resultaria provavelmente em tromboflebite, caracterizado por
vermelhidão, sensação de queimação e trombose rápida (Figura 4.5).2,4
Figura 4.5: Tromboflebites:
Osmolaridade
Veia
A NPP é geralmente adequada para soluções com uma osmolaridade
de até 850 mosmol/l.2
Os benefícios da NPP comparados
com a nutrição parenteral fornecida
através de cateteres venosos centrais
incluem:4
n simplicidade e rapidez
n há necessidade de inserção venosa central
Coágulo de sangue
Amino
ácidos
Glicose
n nenhuma radiografia de tórax necessária
n nenhum risco de sepse relacionada ao cateter
As limitações da NPP incluem:2
n restrições relativas à duração da NP
n não é adequada em caso de necessidades
calóricas elevadas
n risco de tromboflebite
n disponibilidade de veias periféricas.
n menor risco de complicações.
Lipids
Lipídeos
De acordo com a ESPEN, a prevenção de tromboflebite venosa periférica é
baseada em várias intervenções:2
Cateter na veia
causando rubor
e a inflamação
Tabela 4.3: Prevenção da tromboflebite da veia periférica de acordo
com a ESPEN:2
Inflamação e coágulo
devido a trauma na veia
n cuidados e técnicas assépticas durante a colocação do cateter
Osmolaridade
n escolha do menor calibre possível
n uso de cateteres de poliuretano e silicone
Indicações para a nutrição parenteral periférica (NPP)
A NPP oferece, se manuseada adequadamente, um método seguro e fácil de usar
para a alimentação de pacientes na necessidade de uma NP por um período limitado
de 7 a 10 dias. A NPP também é indicada em pacientes com estado de desnutrição
moderada, com falta de acesso venoso central e quando a NP venosa central não se
justifica devido a uma relação de risco-benefício negativo (sepse de cateter ou
bacteriemia).
É importante observar que as emulsões lipídicas são isotônicas com o sangue e
exercem pouco impacto sobre as veias. Portanto, as misturas de NP contendo
emulsões lipídicas são menos hipertônicas que as emulsões com base unicamente
em glicose como fonte de energia, e, consequentemente, mais adequada para a NPP
(NICE 2006).1
68
n uso de soluções a base de lipídios
n osmolaridade apropriada da solução
n a administração de soluções com pH entre 5 e 9
n fixação adequada (membranas adesivas transparentes ou dispositivos de fixação sem sutura).
69
Sistemas de cateter para o uso na NPP
Os cateteres disponíveis para administração periférica incluem (Figura 4.6):
n cateteres de curto prazo (cânulas), por exemplo, Butterfly®
n cateteres venosos permanentes (PVC)
É de extrema importância que o acesso periférico seja cuidado por
profissional competente e especificamente treinado2 de acordo com
os seguintes critérios (Tabela 4.4):
Tabela 4.4: Recomendações da ESPEN para reduzir o risco de
infecções relacionadas ao cateter:
n uso de cateteres de lúmen único
n cateteres de linha mediana.
PVCs são usados principalmente para nutrição venosa periférica. Se a
duração da NP exceder um período de 6 dias, cateteres centrais inseridos
perifericamente (PICCs) ou por linha mediana são recomendados.2
n escolha apropriada do local de inserção
n uso de clorexidina a 2% como a antisséptico para pele
n desinfecção dos adaptadores, drenos e conectores sem agulha
n troca regular dos conjuntos de administração.
Figura 4.6: Cateteres para administração periférica:
Fresenius Kabi Vasofix® Safety (A) e Venodrop® (B):
B
A
70
Colocação e manutenção de
cateteres periféricos
O conhecimento atual indica que o
risco de tromboflebite não aumenta
com a duração de cateterismo.
A técnica asséptica durante a
colocação do cateter e os cuidados
com o cateter são cruciais na
prevenção de tromboflebite. Um
estudo observacional concluiu que o
uso das veias da fossa cubital é
vantajoso em comparação com as
veias dorsais da mão.7
A remoção dos cateteres é indicada
apenas no caso de existirem sinais de
inflamação no local da inserção; o
cateter deve ser removido
imediatamente com o início dos
sintomas.3
71
4.2
Sistemas de Aplicação
Visto que as misturas de NP contêm uma ampla gama de
componentes em diferentes quantidades e combinações, é
obrigatório avaliar todas as misturas para compatibilidade e
estabilidade antes da administração!
4.2.1 Sistemas de frasco único
Em sistemas de frascos individuais, aminoácidos, glicose, eletrólitos e gordura
são administrados em paralelo a partir de frascos separados, através da
combinação de vários conectores de entrega em um único cateter IV. As
vitaminas e os oligoelementos são geralmente adicionados a um regime de NP
de preparações concentradas (compatibilidade deve ser avaliada inicialmente)
(Figura 4.7). Devido à alta flexibilidade, as dosagens podem ser facilmente
ajustadas para adequar-se rapidamente as necessidades dos pacientes.
No entanto, se manuseado corretamente, os sistemas de
frascos individuais oferecem alta flexibilidade em relação a
dosagem e permitem regimes de NP altamente específicos.
4.2.2 Sistemas All-in-One
Os sistemas All-in-One (AiO) incluem todos os componentes da NP,
macronutrientes, água, eletrólitos e vitaminas, individualmente misturados em
um recipiente e administrados através de uma única linha de infusão.
As vantagens clínicas das misturas de AiO incluem:
n
Fornecimento simultâneo de todos os nutrientes10-12
melhora a utilização e o balanço de nitrogênio
Figura 4.7: Sistema de frasco único:
n
menos complicações metabólicas
menos manipulações
redução do risco de infecções12,13
4.2.2.1 Nutrição parenteral manipulada
Figura 4.8: Manipulação na NP:
O sistema de frasco individualizado está associado a várias desvantagens
tornando seu uso inadequado na prática clínica, tais como:
72
n
precisa de um conector e vários conjuntos de administração
n
exige trocas frequentes de frasco
n
necessidade de configurar diferentes taxas de fluxo irregulares e fazer muitas adições
n
aumento da probabilidade de erros na administração
n
é demorado.
73
Bolsas manipuladas são assepticamente fabricadas a partir de vários
componentes estéreis, geralmente em farmácias hospitalares e são projetadas
para administração intravenosa imediata sem a necessidade de adição ou mistura
dos demais ingredientes necessários. Devido à instabilidade físico-química, as
bolsas manipuladas exigem a produção de curto prazo usando rigorosas técnicas
assépticas, por peritos farmacêuticos e armazenadas a 2°-8°C.8,9
O uso de bolsas manipuladas possuem,
no entanto, várias limitações:
n gasto elevado de tempo,
material e instalações
n altos custos de pessoal
n maior risco de erros de prescrição em
relação a bolsas multi-câmara14
n mais infecções excluir em relação a
bolsas multi-câmara15
n maior custo em relação a bolsas
multi-câmara16
Nutrição individualizada é muitas
vezes desnecessária em pacientes
sem co-morbidade grave.17
74
Situações em que o suporte nutricional
padronizado não pode ser aplicado e,
portanto, exigem o uso de nutrição
individualizada incluem:17
4.2.2.2 Combinação automatizada
Hoje em dia, em grandes centros
hospitalares, a combinação de NP é
frequentemente realizada com o uso
de dispositivos automatizados de
combinação. Desse modo, o risco de
erro humano pode ser reduzido e a
precisão da combinação melhorada,
enquanto reduz o tempo do pessoal
em comparação com a fabricação
manual. 18,19 As orientações sobre o uso
seguro de dispositivos automatizados
de combinação foram publicadas pela
Sociedade Americana de
Farmacêuticos do Sistema de Saúde
(ASHP) para o uso de combinadores
automatizados na preparação da NP.20
4.2.2.3 Bolsas multi-câmara
Bolsas de duas câmaras (2CBs):
As bolsas de duas câmaras são fabricadas
industrialmente, bolsas padrões All-in-One
(AiO) com duas câmaras contendo glicose
e aminoácidos para serem misturados
imediatamente antes da infusão
intravenosa, rompendo os selos de
separação entre as câmaras da bolsa. A
emulsão lipídica é misturada com um
conjunto de transferência imediatamente
antes da administração. Micronutrientes e
eletrólitos adicionais são geralmente
adicionados ao 2CB, no entanto, vitaminas
podem ser adicionadas à emulsão lipídica
administrada separadamente. Enquanto
não misturadas, estas bolsas têm uma
vida útil de 12 a 24 meses.8
A manipulação (Figura 4.8) permite o fornecimento de misturas específicas para
o paciente, prontas para uso, adaptadas individualmente de acordo com as
necessidades de energia, volume e substrato. Misturas personalizadas são muitas
vezes obrigatórias em pacientes com alteração rápida das exigências
metabólicas (por exemplo, recém-nascidos, cuidados intensivos e pacientes com
distúrbios metabólicos ou restrição de líquidos). A administração simultânea de
todos os substratos reduz o risco de complicações metabólicas.8,9
n pacientes com insuficiência cardíaca
(necessidade de NP de baixo
volume/mais concentrado)
n pacientes com insuficiência renal
Figura 4.9: Bolsa de duas câmaras (Aminomix®, Fresenius Kabi):
crônica e oligúria ( exige um regime de
NP Na/K-restrito de volume baixo)
n pacientes com insuficiência hepática
(
benefícios da NP enriquecida por
aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA)
n pacientes com falência intestinal ou
alta produção fístulas ( aumento nos requisitos
para eletrólitos, vitaminas e oligoelementos).
75
Este sistema de AiO melhorado permite o
fornecimento de macronutrientes e
eletrólitos, que são fornecidos em três
compartimentos separados por selos de
separação que podem ser facilmente
abertos antes da administração da bolsa
(Figura 4.10). Micronutrientes (vitaminas
e oligoelementos) podem ser adicionados
à mistura reconstituída se necessário.
Em comparação com outros sistemas
de aplicação, as 3CBs possuem
diversas vantagens importantes:
n
conveniência na NP sustentada
n
oferece esquemas flexíveis e adaptáveis
que cobrem as necessidades da
maioria (80%) dos pacientes21
n
economiza tempo e custos21–23
n
aumenta a segurança de misturas excluir
com relação à estabilidade e
esterilidade, bem como segurança e
eficácia do tratamento10,11,24–27
Figura 4.10: Bolsa de três câmaras (Kabiven®, Fresenius Kabi):
4.2.3 Compatibilidade
Misturas para NP são muito complexas
com relação à compatibilidade física e
química, pois elas contêm uma ampla
gama de componentes em diversas
quantidades e numerosas combinações.
Não é necessariamente seguro
simplesmente misturar todos os
componentes como prescrito para uma
prescrição nutricional adequada. A
mistura também deve ser avaliada quanto
à compatibilidade e estabilidade. Portanto,
a recomendação é de "misturar todos os
componentes (...) só dentro dos limites,
com base nas informações confiáveis dos
fabricantes, testes analíticos específicos
e/ou a literatura revisada por pares" e,
além disso, "para preparar misturas AiO
sob supervisão farmacêutica, seguindo as
orientações validadas para os tipos e
quantidades de macro e micronutrientes,
sob ordem e condições de mistura
rigorosamente controladas
(procedimentos de operação padrão, boas
práticas de fabricação (BPF)).9
O PreparePlus® PN é um programa de
software confiável para avaliar a
compatibilidade e a estabilidade de
misturas de NP prescritas para pacientes
individuais que tem acesso aos dados a
partir dos resultados dos testes analíticos
específicos realizados pela Fresenius Kabi.
O amplo banco de dados compilado durante
muitos anos auxilia na avaliação de novas
composições. Ao invés de extrapolações a
partir das equações da literatura ou da
estabilidade, todos os resultados de
estabilidade fornecidos pelo PreparePlus®
PN são baseados em testes de estabilidade
de laboratório reais usando o bem
estabelecido conceito da Fresenius Kabi
que testa a estabilidade dos componentes
dentro de uma vasta gama de volumes, em
vez de apenas os volumes fixos. Esta
abordagem proporciona o máximo de
flexibilidade para a adição de todos os
componentes da mistura. Além disso, o
processo de combinação é facilitado pela
geração de folhas e relatórios. A
documentação dos dados dos pacientes e
dos tratamentos de NP podem ser
facilmente rastreados e recuperados.
Bolsas de três câmaras (3CBs):
Figura 4.11: PreparePlus® PN (Fresenius Kabi):
Compatibilidade e estabilidade do software
76
77
4.3 Modo de fornecimento
A NP pode ser fornecida utilizando uma bomba de alimentação intravenosa ou por gravidade.
Os critérios para a escolha do modo de fornecimento adequado incluem:
n
taxa de infusão
n
precisão exigida
n
duração da infusão
n
objetivos terapêuticos
Infusão assistida por bomba
A infusão assistida por bomba é realizada por meio de bombas volumétricas em
combinação com sistemas de infusão ou por meio de dispositivos de seringa
controlando o fluxo com um pistão acionado por um motor que é adequado para
infusões de pequeno volume. A infusão assistida por bomba garante alta
precisão e taxas de infusão constantes e permite a programação dos ciclos.
Gravidade
A infusão por gravidade utiliza a pressão hidrostática, sem o controle de uma
bomba de infusão. A taxa de infusão é regulada por um controlador de fluxo
passivo e calculada com base na taxa de gotejamento. O regulador de fluxo pode
ser um grampo de rolo interagindo diretamente com o tubo ou com um
controlador de taxa de fluxo específico. Este último adquire uma precisão e
estabilidade mais elevada em termos de taxa de fluxo. Este tipo de infusão é
apropriado se as demandas relativas a taxa de infusão e precisão são
comparativamente baixas.
A NP venosa central deve sempre ser administrada com
uma bomba de infusão.
A
78
Figura 4.12: Conjunto de infusão de NP para fornecimento de NP por
gravidade (Fresenius Kabi: Infudrop® Air 21, A) e Regulador de infusão para
infusão por gravidade (Fresenius Kabi Frekadrop® MG, B):
B
79
Sem bombas, a gravidade pode aumentar a taxa de infusão, de modo que a
administração seja muito rápida e o volume administrado muito grande. Isso
pode levar a desequilíbrios metabólicos graves e até mesmo a morte.28,29
Figura 4.13: NP assistida por bomba, bomba de infusão (Fresenius Kabi Volumat
Agilia, A) e bomba móvel com mochila (Fresenius Kabi Ambix activ, B):
A
B
Volumat
Agilia
Glucose 5%
600 ml / 4h48
125
ml/h
IV: 400 ml
MENU
EXIT
80
81
Monitoramento
Uma vez que as indicações para a NP foram estabelecidas e
as exigências nutricionais determinadas, a NP deve ser
introduzida de forma progressiva e monitorada de perto.
É importante notar que o uso da NP não está associado com o aumento da taxa de
complicação ou mortalidade em comparação com a NE. O risco de complicações
associadas à NP tal como síndrome de realimentação, hiperglicemia,
desmineralização óssea e infecções do cateter podem ser minimizado através do
monitoramento cuidadoso e sistemático dos parâmetros clínicos e laboratoriais.30,31
Durante a fase inicial da NP, particularmente na doença crítica, o monitoramento
bioquímico (glicemia, ureia, eletrólitos e gases do sangue) deve ser realizado
diariamente. O conjunto completo de parâmetros laboratoriais devem, então, ser
repetido de 2 a 3 vezes por semana após atingir as necessidades nutricionais
estimadas ou toleradas. Para pacientes estáveis em nutrição parenteral domiciliar,
os intervalos entre as medições podem ser adicionalmente estendidos.32
Orientações para o monitoramento da NP:30
n Equilíbrio de água e de eletrólitos, glicemia, triglicérides,
cardiovascular, função hepática e renal sempre devem ser
monitorados durante a NP.
n Um monitoramento aprimorado é necessário em pacientes
com função renal alterada, disfunção hepática e em pacientes
na UTI.
n O monitoramento de pacientes que receberam NP de longo
prazo devem ser realizados de acordo com procedimentos
padronizados, incluindo determinantes do metabolismo
ósseo.30
4.4
O suporte nutricional é melhor monitorado por uma equipe de suporte nutricional.
Uma reavaliação regular das possibilidades para alimentação enteral/oral
(complementar) deve ser o foco para pacientes recebendo NPT30
O monitoramento regular da NP pode resultar em complicações reduzidas e custos
reduzidos (Grau A).30
82
83
3. Monitoramento metabólico (exemplo de cronograma)
1. Monitoramento nutricional
n
produtos utilizados, taxa de infusão, quantidade total de nutrientes/solução fornecida
Parâmetro
Fase Aguda
Fase Estável
NP de Longo Prazo
n
cumprimento de metas nutricionais
Glicose no sangue
4-6 vezes por dia
Uma vez por dia
Uma vez por semana
n
peso corporal
K+/PO43-
4YH]HVSRUGLD
8PDYH]SRUGLD
8PDYH]SRUVHPDQD
sinais de desnutrição que se manifestam clinicamente.
/DFWDWRGHJ£VGRVDQJXH YH]HVSRUGLD
n
2. Monitoramento clínico
n
edema/estado de hidratação
n
estado de consciência
n
estado abdominal
n
funções vitais
n
frequência respiratória, respiração
n
frequência cardíaca, pressão arterial
n
valores de laboratório: troca de gases, água e eletrólitos equilíbrio,
equilíbrio ácido/base, pH, hematócrito, da pressão osmótica
n
84
Tabela 4.5: Monitoramento dos parâmetros metabólicos (exemplo de cronograma):28
função renal (volume de urina, ureia e creatinina plasmática).
8PDYH]SRUGLD
Uma vez por semana
Na+
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por mês
Ca2+/Mg2+
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por mês
Triglicerídeos
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por mês
Creatinina/
do soro
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por mês
Parâmetros urinários Uma vez por dia
Duas vezes por semana Uma vez por mês
Hemograma
Duas vezes por semana
Uma vez por mês
Coagulação
Uma vez por semana
Uma vez por mês
Enzimas hepáticas
Duas vezes por semana
Uma vez por mês
Lipase ou amilase
Uma vez por semana
Uma vez por mês
Total de proteínas
Uma vez por semana
Uma vez por mês
Oligoelementos
Uma vez por mês
Vitaminas
Uma vez por mês
Os seguintes parâmetros devem ser monitorados e documentados regularmente:28,30
85
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87
Gerenciamento de
complicações
Gerenciamento
de Complicações
5. Gerenciamento de Complicações
5.1 Complicações a curto prazo
O tratamento com NP exige um monitoramento cuidadoso
por parte dos profissionais de saúde, para evitar
complicações graves.
5.2 Estados de deficiência
Tabela 5.1 Possíveis estados de deficiência
relacionados à NP - prevenção e gerenciamento:
Deficiência
Prevenção e tratamento
Deficiência de eletrólito
Monitoramento de plasma e níveis urinários
Prevenção de depleção
Complicações de curto prazo, como náuseas e vômitos podem ser devidas a:
n infusão muito rápida de aminoácidos
Deficiência de oligoelementos
Sinais de controle de deficiência
Provisão adequada
taxa de infusão máxima de até 0,1 g/kg de peso corporal/hora
Deficiência de vitamina
tempo de infusão de pelo menos 7 horas (500 ml de uma solução de aminoácidos
a 10%), dependendo do peso corporal; a infusão durante 24 horas é recomendada
Provisão adequada
Deficiência de ácidos graxos essenciais (EFA)
n infusão muito rápida de lipídios
velocidade máxima de infusão em adultos:
n
Sinais de controle de deficiência
Raramente visto em adultos
Administração de emulsão lipídica
De acordo com Sobotka 2011
1
0,15 g/kg de peso corporal/h (por exemplo, SMOFlipid®)
n infusão muito rápida de All-in-One (AiO)
Gerenciamento
de Complicações
taxa de fluxo recomendada: 3 ml/kg de peso corporal/hora (por exemplo,
SMOFKabiven® periférico).
90
Gerenciamento de Complicação
91
5.3 Complicações metabólicas
5.3.1 Visão geral de complicações metabólicas
associadas à nutrição parenteral
As complicações metabólicas decorrentes do uso inadequado ou excessivo da
NP (Tabela 5.2) podem ser classificadas de acordo com sua ocorrência no
andamento da NP (aguda ou crônica) e da etiologia1,2. É importante observar
que estas complicações podem estar associadas a distúrbios funcionais de risco
de vida, caso não sejam tomadas medidas de tratamento e prevenção
adequadas.
Complicações crônicas/de longo prazo
Complicação
Colestase intra-hepática
n ácido ursodesoxicólico
Colecistite e colelitíase
n se possível, administrar pelo menos uma
pequena quantidade de forma enteral
Doença hepática associada a nutrição
parenteral (PNALD)/colestase (PNAC)
Tabela 5.2: Complicações metabólicas da prevenção e gerenciamento da
NP de acordo com Sobotka 20111, Hartl 20092, Fulford 20043:
n estimulação enteral
n prevenção de infecções
n uso de ácido ursodesoxicólico
n vitamina E
Complicações metabólicas agudas
Doença óssea
n taurina
n ajustar a dosagem de vitamina D
Complicação
Hiper/hipoglicemia
n NPT contínua/cíclica com afilamento
n Monitoramento de glicose no sangue
n mobilização
n evitar a toxicidade do alumínio
n Adaptar infusão de insulina, se necessário
n uso de bifosfonatos
n controle de triglicérides no plasma
n monitorar a densidade óssea
Hipertrigliceridemia
Distúrbios de eletrólitos e água
n alteração na formulação lipídica
5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia
n Controle adequado dos minerais da água
Hiperglicemia é a complicação mais frequente durante a NP vista
em até 50% dos casos.4
e do plasma
n Monitoramento do peso diário
n Monitoramento bioquímico adequado
Hipercalciúria
n evitando a toxicidade da vitamina D
Esteatose hepática
n evita a hiperalimentação
n diminui a ingestão de carboidratos e gordura
Gerenciamento
de Complicações
n menor dosagem de emulsão lipídica
A hiperglicemia (glicose> 10 mmol/L), contribui para a morte em paciente com
doença crítica e também deve ser evitada para prevenir complicações infecciosas.5
As causas de hiperglicemia em pacientes na UTI incluem: 4
n resistência à insulina secundária (cirurgia de grande porte, durante a febre, SIRS, sepse, etc.)
n utiliza a NP cíclica
n diabetes pré-existente tipos 1 e 2
n utiliza lipídios parenterais (observar os limites)
n drogas (catecolaminas, glicocorticoides)
n pancreatite/pancreatectomia.
92
93
Tratar hiperglicemia
Uso de insulina
De acordo com as Diretrizes para a
Provisão e Avaliação do Tratamento de
Suporte Nutricional em Paciente Adulto
em Estado Crítico pela Sociedade
Americana de Medicina Intensiva (SCCM)
e da Sociedade Americana de Nutrição
Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):6
No que diz respeito a possíveis
eventos adversos graves, o uso
de insulina na NP deve ser feito
de forma consistente, aderindo a
um protocolo definido no qual os
profissionais de saúde têm
conhecimentos e treinamento
adequado.
n protocolos devem estar em vigor para
promover o controle rigoroso da
glicemia ao fornecer terapia de suporte
nutricional (Grau: B)
A hipoglicemia ocorre mais
frequentemente com o uso de
tratamento intensivo com insulina!
Em caso de hipoglicemia, dextrose
parenteral deve ser administrado e o
teor de insulina na NP deve ser
reduzido em aproximadamente 50%
para minimizar a hipoglicemia
recorrente até ser estabilizada.
5.3.3 Gerenciamento da
hipertrigliceridemia
A hipertrigliceridemia ocorre em
25-50% de todos pacientes. tratados
com NP.2
Os níveis alvo de triglicérides durante a
infusão de NP geralmente não devem
exceder 263 mg/dl (3 mmol/l).2
Antes de prescrever, consulte as
informações de prescrição
aprovadas nacionalmente.
Os eventos adversos com a utilização de
emulsões lipídicas intravenosas (IVLEs)
podem ser minimizados:9
n Administrando IVLEs a 2,5 g/kg de
peso corporal/dia. A infusão contínua ao
invés da infusão intermitente em
intervalos mais curtos e mais frequentes.
n Uso de uma formulação de 20%, ao
invés de uma formulação de 10%.
n Monitoramento rigoroso dos
pacientes com alto risco de
As causas da hipertrigliceridemia incluem:2,9 hipertrigliceridemia (Tabela 5.3).
n presença de insuficiência renal
n glicose de soro superior a 180 mg/dl
n doses de prednisolona >0,5 mg/kg de peso corporal/dia
n pancreatite
n sepse
Gerenciamento
de Complicações
n quantidades de lipídeos infundidos
Tabela 5.3: Monitoramento de hipertrigliceridemia de acordo com DGEM 2009:
Níveis de triglicérides
Recomendações10
>1000 mg/dl (>11.4 mmol/L)
Interromper a infusão de lipídeos
>400 mg/dl (>4.6 mmol/L)
Reduzir a taxa de infusão lipídica
Considere o teor lipídico em pacientes que receberam
propofol (1 ml propofol contém 0,1 g triglicerídeos).
94
95
5.3.4 Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos
Distúrbio
Causas
Medidas terapêuticas
Hiponatremia
n fluído hipotônico excessivo
n restrição de líquidos ou diuréticos
n nefrite
n insuficiência adrenal
n o sódio pode ser aumentado na
Tabela 5.4: Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos compilados de AKE 20084,
ESPEN 200911, Manual de Prática de Suporte Nutricional A.S.P.E.N. 20057:
Distúrbio
Causas
Medidas terapêuticas
n insuficiência cardíaca congestiva
Hipocalemia
n síndrome de realimentação:
n suplementação de potássio de
n sintoma de hormônio
início do suporte nutricional
até 0,5 mmol/kg de peso
corporal/hora; em pacientes com
n tratamento com insulina intensivo insuficiência renal limitada a 0,25
n perdas renais / gastrointestinais mmol/kg de peso corporal/hora
Hipercalemia
n insuficiência renal
n acidose
n medicamentos (digitálicos, β-
n aumento da ingestão de
água excessivos
n correção da acidose
n perda de água excessiva (assim
líquidos geralmente trata a
hipernatremia
n ingestão excessiva de sódio
n fornecimento parenteral de
realimentação)
MgSO4, não misturar MgCl2 com
solução de NP
Hipofosfatemia
n ao iniciar a alimentação
n fornecimento parenteral
artificial "Hipofosfatemia de
realimentação"
de fosfato
n cirrose hepática
n exigência: 10-20 mmol/1000 kcal
n cetoacidose diabética
n sepse
n anticoagulante de citrato
n insuficiência renal
Hipernatremia
como febre, queimaduras,
hiperventilação diurese osmótica)
intestinais (insuficiência renal
aguda, abuso de álcool, diuréticos)
Hipermagnesemia
n cirrose com ascite
n eletrólitos diluídos livres de
n desnutrição (síndrome de
n aumento das perdas renais/
antidiurético inadequado
n infusão de glicose/insulina
bloqueadores, inibidores da ECA,
espironolactona)
n fornecimento excessivo de
sucos de frutas
Hipomagnesemia
formulação da NP
n diminuir a ingestão de magnésio
Gerenciamento
de Complicações
n aumento no fornecimento
Hipocalcemia
n pacientes em tratamento intensivo n
n causas comuns multifatoriais:
fornecimento intravenoso
como gluconato de cálcio
NP livre de cálcio, anticoagulação
de citrato, deficiência de vitamina
D, hipoalbuminemia
Hipercalcemia
96
n imobilização em pacientes da UTI n salina isotônica
n ingestão excessiva
n fosfato inorgânico
n síndrome de lise
n câncer ósseo
n corticosteroides
n bifosfonatos
n hiperparatireoidismo
n mitramicina
97
Insuficiência hepática devido
infiltrações adiposas no fígado
(esteatose) ou colestase intra-hepática
é comum em pacientes que recebem
nutrição parenteral total.
Doença hepatica associada a nutrição
parenteral (PNALD) é uma grave
complicação da NP, que pode vir a causar
uma cirrose hepática, hipertensão portal e
doença de fígado de fase final. 3 O critério
de diagnóstico mais comum é um
elevado nível de bilirrubina direta no
soro, muitas vezes representando o
primeiro sinal de PNALD. 12 A incidência
e as manifestações clínicas de disfunção
hepatobiliar diferem em adultos,
crianças e recém-nascidos, com
colestase intra-hepática, sendo mais
comum em crianças, enquanto a
esteatose hepática mais frequente em
adultos13,14
A etiologia de PNALD parece ser
multifatorial e ainda não é totalmente
compreendida. Os fatores etiológicos
propostos de hepatotoxicidade relacionada
a NP são resumidos na Tabela 5.5.
Tabela 5.5: Possíveis razões para complicações hepáticas relacionadas com a NP1,3
Fatores
Causas
Fatores dependentes do paciente
n síndrome do intestino curto extrema
n doença hepática pré-existente
n desnutrição
n sistema de secreção biliar imaturo
n presença de infecção, em particular, de
sepsia relacionada com o cateter recorrente
A disfunção hepática pode ser
prevenida/revertida por:1,7,11
n promover, pelo menos, um mínimo de
estimulação enteral
n ciclo de NP
n otimizar a composição de nutrientes:
Em pacientes adultos em NP domiciliar, a
relação de energia/glicose/gordura não
deve exceder 40:60 e os lipídeos não
devem incluir mais do que 1 g/kg de peso
corporal por dia. Evite a administração de
glicose em excesso de 7 mg/kg de peso
corporal por minuto.
Função do óleo de peixe/ácidos graxos ω-3
Recentemente, evidências convincentes
demonstraram que reduzir o fornecimento
de ácidos graxos ω-6 do óleo de soja por
uma substituição parcial com ω-3 PUFA de
óleo de peixe, pode melhorar os
parâmetros da função hepática em
pacientes adultos e pediátricos
alimentados por NP. Os mecanismos pelos
quais o óleo de peixe/ácidos graxos
ômega-3 podem influenciar doença
hepática associada com a NP incluem15 n
Efeitos diretos
n
fluxo biliar melhorado
n evitando o excesso de alimentação
n
esteatose diminuída
n prevenindo/tratando as complicações
n
efeitos anti-inflamatórios
infecciosas (sepse relacionada ao cateter)
e imunomudulatórios
n fornecendo ácido ursodesoxicólico,
vitamina E e taurina.
n Efeitos indiretos
n
ingestão reduzida de fitosteróis
(óleo de peixe é livre de fitosterol)
n
proteção contra o estresse oxidativo
(devido à adição de vitamina E para
emulsões lipídicas à base de óleo de peixe).
Gerenciamento
de Complicações
5.3.5 Gerenciamento de
complicações hepáticas
n supercrescimento bacteriano intestinal
Ingestão enteral
n falta de estimulação gastrointestinal
Administração da NP
n administração contínua
n duração de longo prazo
Composição da NP
n excesso de calorias
n ingestão lipídica elevada
n sobrecarga de glicose
n ingestão de fitoesterol alta com emulsões
lipídicas derivadas do óleo de soja
n produtos de peroxidação lipídica/falta
de antioxidantes
n deficiência de taurina
98
99
5.4 Síndrome da realimentação
A NP é normalmente indicada em pacientes após um período de inanição e/ou doença
catabólica. Por conseguinte, no que diz respeito à capacidade metabólica, o paciente
deve ser levado a adaptar gradualmente ao aumento do fornecimento de nutrientes
para evitar complicações, a síndrome da realimentação, incluindo alterações nos
parâmetros vitais, a resistência à insulina, água e distúrbios de água e eletrolitos. A NP
deve ser iniciada com ingestão com baixas calorias e doses aumentadas gradualmente
até a necessidade calculada.16 Isso pode levar até uma semana.
A síndrome da realimentação (Figura 5.1) é uma complicação potencialmente
letal da realimentação rápida demais, em particular com os carboidratos, em
pacientes que estão gravemente desnutridos17
Figura 5.1: Síndrome da realimentação:
Inanição
Desnutrição
n Hipocalemia
n Hipomagnesemia
n Hipofosfatemia
n Deficiência de tiamina
n Retenção de sal/
e água
Edema
Em pacientes de risco, são definidos pelas seguintes características18
Síndrome da
realimentação
Dois ou mais dos seguintes
critérios atendidos:
n BMI <16 kg/m2
n
perda de peso não intencional de >15%
em 3-6 meses
n
abstinência de alimentos ou apenas
a ingestão mínima de alimentos >10 dias
n
níveis baixos de potássio, fosfato ou
magnésio antes de iniciar a alimentação
artificial com NP.
Esgotamento de: proteína, gordura,
minerais, eletrólitos, estoques de
vitamina
Realimentação (trocar para anabolismo)
Absorção de glicose
Utilização de vitamina B1
Absorção de K+, Mg2+, PO42Síntese de glicogênio e proteínas
Líquidos, sais e nutrientes
n BMI <18.5 kg/m2
n
Intolerância a água/sal
perda de peso não intencional de
>10% em 3-6 meses
n
abstinência de alimentos ou apenas a
ingestão mínima de alimentos > 5 dias
(NICE)
n
histórico de abuso de álcool ou de
administração de certos medicamentos,
como a insulina, citostáticos, antiácidos ou
diuréticos.
Secreção de insulina
Gerenciamento
de Complicações
Um dos seguintes critérios antedidos:
Glicogenólise
Gluconeogensis
Catabolismo proteico
De acordo com Stanga et al. 200717
Complicações associadas com a síndrome da realimentação incluem:2
n Deficiência da vitamina B1 (Beriberi)
n Sobrecarga de volume (edema, insuficiência cardíaca, edema pulmonar)
n Distúrbios eletrolíticos
n Arritmia cardíaca
n Intolerância a glicose
n Encefalopatia.
100
101
Tabela 5.6: Recomendações gerais para realimentação e monitoramento, a fim
de prevenir e tratar as síndromes de realimentação em pacientes adultos em
situação de risco:19,20
Dias
1–3
Realimentação
Monitoramento
n Iniciar a 10 kcal/kg real PC/dia, e
aumentar lentamente para 15 kcal/kg de
PC/dia (50-60% de carboidratos, 30-40%
de gordura e 15-20% de proteína)
n Eletrólitos (fosfato, magnésio,
potássio, sódio, cálcio): linha basal, 4-6
horas mais tarde, depois diariamente
n Suplementação profilática de eletrólitos,
n Peso corporal (estado da hidratação)
A NP deve ser descontinuada imediatamente em qualquer situação que represente
uma contraindicação para qualquer tipo de suporte nutricional (ver capítulo 1). Além
disso, a NP deve ser interrompida caso a alimentação oral/enteral possa ser retomada
ou caso o paciente recusar o consentimento. No entanto, uma interrupção abrupta da
NPT pode não ser tolerada por todos os pacientes. Uma interrupção gradual e uma
transição para a alimentação oral/enteral previne a hipoglicemia de rebote, o que é
especialmente importante para pacientes diabéticos, sépticos e estressados.
diariamente
sais minerais e oligoelementos (100% da
ingestão dietética recomendada, exceto
ferro) e vitaminas (200% da ingestão
dietética recomendada).
n Exame clínico dos parâmetros vitais
n Restringir fluido às quantidades
necessárias para manter a função renal e
evitar a deficiência; as necessidades
médias de líquidos são de 20-30 ml/kg de
peso corporal/dia
n Outros parâmetros laboratoriais
(glicose, ureia, creatinina, triglicerídeos,
tiamina se aplicável): diariamente
n Restringir sódio a <1 mmol/kg de peso
Transição para a alimentação oral/enteral
(neurológico, cardiovascular, respiratório
e estado renal) e edema, pressão arterial
diariamente
n Em casos graves, monitoramento
eletrocardiograma (ECG)
corporal/dia
4-6
n Energia: 10-20 kcal/kg de peso corporal/
dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de
gordura e 15-20% de proteína)
Ver dias 1-3
n Suplementação contínua de eletrólitos,
Gerenciamento
de Complicações
e, se necessário, minerais e vitaminas. O
monitoramento diário ainda é exigido!
n Fornecimento de líquido de acordo com
a hidratação, mudança de peso e as perdas
(25-30 ml/kg de peso corporal/dia)
7-10
102
n Energia: 20-30 kcal/kg de peso
n Diariamente: exame clínico dos
corporal/dia (50-60% de carboidratos,
parâmetros vitais (neurológico,
30-40% de gordura e 15-20% de proteína) cardiovascular, respiratório e estado renal)
e edema, pressão arterial diariamente
n Suplementação contínua de eletrólitos,
n
Duas vezes por semana: peso corporal
e, se necessário, minerais e vitaminas,
iniciar a suplementação de ferro a partir do (estado de hidratação); parâmetros
laboratoriais (fosfato, magnésio, potássio,
dia 7 em diante
sódio, cálcio, glicose, ureia, creatinina,
n Líquidos: para manter o balanço
triglicerídeos e tiamina se aplicável)
zero (~ 30 ml/kg de peso corporal/dia)
103
Referências
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complications of parenteral nutrition. In: Sobotka
L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen,
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Gerenciamento
de Complicações
1.
20. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutrition
105
Indicação para a
nutrição específica
Indicação para a
6
6.1 Diretrizes da ESPEN sobre a nutrição parenteral
As Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN)
para NP publicadas em 2009 fornecem conselhos sobre suporte da NP em
situações clínicas específicas. Elas refletem o conhecimento científico atual no
campo da nutrição clínica em adultos, resumindo as indicações para a NP e os seus
resultados esperados em relação à doença subjacente, estado nutricional e
qualidade de vida.1
As recomendações são classificadas de acordo com os critérios do Scottish Intercolegiate
Guidelines Network (SIGN) e da Agência para a Pesquisa e Política dos Cuidados de Saúde:
A: Meta-análise de ensaios clínicos randomizados ou pelo menos um ensaio clínico randomizado
B: Pelo menos um ensaio clínico controlado e bem projetado, sem randomização ou um outro
tipo de estudo quase experimental bem projetado ou estudos descritivos não experimentais bem
projetado, estudos de correlação e estudos de controle de caso
C: As opiniões dos especialistas e/ou experiência clínica de autoridades respeitadas
Indicação para a
As recomendações da ESPEN sobre as necessidades de nutrientes e a administração da NP
em situações clínicas específicas (tratamento intensivo, pancreatite aguda, insuficiência
renal aguda, oncologia não-cirúrgica, cirurgia, NP domiciliar) foram resumidas na Tabela 6.1.
108
109
Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situações clínicas específicas:
Indicação
Energia
Aminoácidos
Glicose
Lipídeos
Micronutrientes
Nutrientes específicos
Administração
UTI – Geral2
Iniciar com 25
kcal/kg de peso
corporal/dia (C) e
aumentar para
atingir o valor alvo
dentro de 2-3 dias (C)
1,3-1,5 g AA/kg
ideal PC/dia (B)
Quantidade mínima: ~
2 g/kg de peso
corporal/dia (B)
IVLE (LCT, MCT ou
emulsões mistas)
pode ser
administrada com
segurança a uma
taxa de 0,7 até 1,5
g/kg de peso
corporal ao longo de
12 a 24 h (B)
Todas as prescrições de NP
deverão incluir uma dose diária
de multivitamínicos e
oligoelementos (C)
A solução de aminoácidos deve
conter 0,2-0,4 g/kg de peso
corporal/dia de L-glutamina
(0,3-0,6 g/kg/dia de alanilglutamina dipeptídeo) (A)
As misturas de NP devem ser
administradas como uma bolsa
"All-in-One" completa (B)
25-30 kcal nãoproteína/kg de peso
corporal/dia (B)
Em PA grave:
1,2–1,5 g/kg de
peso corporal/dia,
reduzir para 0,8–
1,2 g/kg peso
corporal/dia em
caso de
insuficiência renal
ou hepática (-)
50% -70% das
calorias totais (C)
Garantir as taxas de
infusão para
emulsões de lipídeos
de 0,8-1,5 g/kg PC/
dia;
descontinuar
temporariamente a
infusão se uma hipertrigliceridemia
persistente (> 72 h)
ocorrer (>12 mmol/l)
(C)
Uma dose diária de
multivitamínicos e oligoelementos
é recomendada (C)
Suplementação de glutamina
intravenosa (> 0,30 g/kg PC
dipeptídeo Ala-Gln) deve ser
fornecida (B)
O acesso central deve ser
preferido para fornecer a NP (B)
Tratamento
3-5 (máx. 7) g/kg
PC/dia
0,8-1,2 (máx. 1,5) g/kg
PC/dia
Produtos de suplemento
multivitamínico (C)
Tirosina se torna um
aminoácido condicionalmente
essencial em IRA
Para os períodos curtos de tempo,
a NP periférica pode ser utilizada
em pacientes de ARF (C)
15-20 kcal nãoproteína/kg de peso
corporal/dia em SIRS
ou MODS e risco de
síndrome de
realimentação (B)
20-30 kcal não-proteína
Insuficiência renal /kg de peso corporal/dia conservador,
catabolismo leve
aguda (IRA)4
(adaptado para o
0,6-0,8 (máx. 1,0) g/kg
nível de catabolismo
e as necessidades
individuais, em caso
de pouco peso ou
obesidade)
de peso corporal/dia
Tratamento
extracorpóreo,
catabolismo
moderado: 1,0-1,5 g/
kg de peso corporal/dia
Terapia de reposição
renal contínua
(TRR), hipercatabolismo
grave:
1,7 g/kg/d
efeitos demonstráveis nas
membranas celulares e
processos inflamatórios (B)
emulsões de lipídeos
enriquecidas com óleo de peixe:
tempo de internação em
pacientes com doenças críticas
(B)
Com TRR contínua prolongada:
Risco de depleções de selênio e
tiamina (A)
Monitorar os sinais de
toxicidade da vitamina A (C)
Vitamina C 30-50 mg/dia:
prevenção de oxalose secundária
(C)
Os dispositivos de acesso
venoso periférico podem ser
considerados para a
osmolaridade baixa (<850
mosmol/L), misturas para
cobrir uma parte das
necessidades nutricionais (C)
Conforme a tolerância à NE
aumenta, o volume da NP deve
ser diminuído (A)
Necessidade de restrição de
fluído/alta (misturas comerciais
três em um concentradas):
NP em IRA, especialmente na
UTI, muitas vezes precisa ser
infundida centralmente (C).
Indicação para a
Pancreatite aguda
(PA)3
Adição de EPA e DHA:
Restrições de K, Mg e ao fosfato
são geralmente desnecessárias
com TRR diária (C)
As exigências de macronutrientes são influenciadas pela gravidade da
doença subjacente, tipo e intensidade da terapia de substituição renal (TRR),
o estado nutricional e as complicações associadas, em vez de pela própria
IRA (C).
As formulações padrões são adequadas para a maioria dos pacientes (C). Quando há
distúrbios eletrolíticos, fórmulas de três-em-um sem eletrólitos ou fórmulas
personalizadas podem ser vantajosas (C).
110
111
Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situações clínicas específicas:
Oncologia não
cirúrgica5
Cirurgia6
NP domiciliar (NPD)7
Energia
Aminoácidos
Similar a indivíduos
saudáveis, ou 20-25
kcal/kg de peso
corporal/dia para
enfermos e 25-30
kcal/kg de peso
corporal/dia para
pacientes
ambulatoriais (C)
A maioria dos pacientes com câncer que necessitam de NP por
apenas um curto período de tempo e não precisam de uma
formulação especial (C)
Glicose
Lipídeos
Em condições de
estresse/doença:
Relação calórica de Proteína: Gordura:
Glicose ~20: 30: 50 (C)
Sob condições de
estresse grave até
30 kcal/kg de PCI/
dia (B)
1,5 g/kg de PCI/dia
ou cerca de 20% das
necessidades totais
de energia para
limitar as perdas de
nitrogênio (B)
Tendência para aumentar a relação de
Proteína: Gordura: Glicose de 50:50 e
60:40 ou até 70:30 das calorias não
proteicas (C)
Em paciente de
NPD adultos sem
estresse: 0,8-1,0 g/
kg de peso
corporal/dia (C).
7 mg/kg de peso
corporal/min:
prevenir colestase
(B)
Todas as formas de
excesso de
alimentação devem
ser evitadas:
prevenção de
colestase (B)
Energia não proteica:
100-150 kcal/g de
nitrogênio (C)
Relação de energia
de glicose/gordura
40: 60 para evitar
colestase (B).
A quantidade de
aminoácidos
previstos não deve
exceder as perdas
para o limite de
hipercalciuria:
prevenção de
doença óssea (B)
Nutrição individualizada é muitas vezes
desnecessária em pacientes sem
co-morbidade grave (C).
NPD de longo prazo
(> 6 meses): 1 g/kg
de peso corporal/
dia: previne
colestase (B)
Fornecimento de
ácidos graxos
essenciais (7-10 g/
dia, correspondendo
a 14-20 g de
gordura LCT de óleo
de soja e 30-40 g de
gordura LCT de óleo
de oliva/soja (C).
IVLE = emulsão lipídica intravenosa; AA = Aminoácido; TRR = Terapia de reposição renal;
SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica; MODS = Síndrome de Disfunção Múltipla dos Órgãos
112
Nutrientes específicos
Administração
Não especificado
Dados preliminares sugerem
uma função potencial positiva
da insulina (C).
–
A percentagem mais elevada do que o habitual de lipídios (por
exemplo, 50% da energia não proteica) pode ser benéfica para
aqueles com caquexia necessitando de NP prolongada (C)
~25 kcal/kg de
PCI/dia
20-35 kcal/kg de
PC/dia (C).
Micronutrientes
Pacientes submetidos ao TCTH
podem beneficiar-se da
suplementação de glutamina na
NP (B)
Em pacientes bem nutridos: há
pouca evidência para
suplementação (C).
A NP ideal para pacientes
cirúrgicos criticamente doentes
deve incluir ácidos graxos ω-3
suplementares (C)
A economia de nitrogênio ideal é
alcançada quando todos os
componentes da NP são
administrados simultaneamente
por 24 horas (A)
A composição eletrolítica do
regime NPD deve refletir as
perdas de fluído (C)
Emulsões de óleo de peixe e
MCT/LCT são consideradas
seguras e eficazes (C).
NPD contínua é considerada um
fator de risco para colestase (B)
Fornecer Ca, Mg e fosfato para
manter as concentrações séricas
normais e excreção urinária de 24
h. (recomendado relação Ca:
fosfato: 1: 1)
prevenir
doença óssea (B)
Os bifosfonatos (clodronato
1500 mg iv ou pamidronato 20
mg IV a cada 3 meses) podem
manter a DMO em pacientes com
osteopenia: prevenção de
doença óssea (B)
Em pacientes que são incapazes
de serem alimentado por via
entérica, e se a NPT for
necessária: fornecer suplemento
de vitaminas e oligoelementos
diariamente (C).
A dose recomendada de
vitamina D: 200 UI/dia:
prevenção de doença óssea (C)
As infecções, em especial a sepse
deve ser prontamente controlado
para ajudar a prevenir quaisquer
anormalidades no fígado:
prevenção de colestase (B)
Reduzir as taxas de infusão pode
diminuir a hipercalciuria na NP em
ambiente doméstico:
prevenção de doença óssea (C)
Indicação para a
Indicação
TCTH = Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas; DMO = Densidade Mineral dos Ossos; PCI = Peso Corporal
Ideal
113
Referências
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NPT04 v01 Fev2015 7390781 04/14
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