atualização - Revista Urologia Essencial
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atualização - Revista Urologia Essencial
5 editorial Nova apresentação com novo conteúdo Ronaldo Damião tabela 1 Opções terapêuticas atualmente disponíveis para pacientes com sintomas de LUTS associado à HPB Eloísio Alexsandro da Silva 6 Observação Fitoterapia Terapia medicamentosa atualização Bloqueadores alfa-adrenérgicos Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna Maria Cristina Dornas Alfuzosina Tansulosina Doxazosina Terazosina Inibidores da 5-alfa-redutase Dutasterida Finasterida Terapia combinada Ronaldo Damião 14 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna 31 urologia de consultório Luts Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos Miriam Dambros Charles Alberto Villacorta de Barros Hiperplasia prostática bexiga hiperativa Fabio Lorenzetti 37 Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal (Técnica de Yang-Monti) Paulo R. Monti Rolf C. Lara 48 Uro-Resumos Brasil Silva Neto PSA Inicial ≥ 1,5 ng/ml em pacientes com ≤ 50 anos de idade prediz maior risco de câncer de próstata Resultados em longo prazo de pacientes com avaliação negativa para microhematúria assintomática Efeitos urodinâmicos do uso de tadalafil diário em homens com sintomas do trato urinário inferior secundário à hiperplasia benigna de próstata: um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, de 12 semanas de duração Milton Berger Comparação da efetividade da prostatectomia radical minimamente invasiva vs aberta 55 ponto de vista Tumor urotelial “Explosivo” Eduardo Zungri Pilar San Miguel 58 IMAGEM EM UROLOGIA Balanite de Zoon Eloísio Alexsandro da Silva U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 3 editorial Nova apresentação com novo conteúdo A revista Urologia Contemporânea é uma publicação oficial da Sociedade Brasileira de Urologia, com circulação regular desde 1995, e tem como objetivo a educação médica continuada, providenciando informações de alta qualidade direcionadas para a prática urológica e apresentadas sempre de forma didática. Atualmente, 5.000 exemplares da revista são impressos exclusivamente em português e distribuídos para todos os estados brasileiros e alguns países da América Latina. Desde janeiro de 2010, a revista conta com um novo editor chefe e um corpo editorial renovado, como usualmente ocorre com as mais prestigiadas publicações científicas. Além disso, a revista Urologia Contemporânea tem uma nova apresentação e novas seções, além da modernização do sitio www.urologiacontemporanea.org.br que permite o acesso integral e gratuito do seu conteúdo, ampliando assim sua visibilidade, alcance e acesso. Neste número oferecemos algumas revisões de alguns dos assuntos mais comuns na prática urológica como, por exemplo, hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata. Outro destaque são as ilustrações da técnica cirúrgica de um conduto urinário cateterizável continente (técnica de Monti) pelo próprio autor que empresta seu nome à técnica. Esperamos assim cumprir com o objetivo principal da revista que é oferecer um material para a educação médica continuada direcionado para a prática urológica, em português, de leitura fácil e rápida sem, entretanto, comprometer a alta qualidade das publicações oficiais da Sociedade Brasileira de Urologia. Ronaldo Damião Editor-chefe Eloísio Alexsandro da Silva Editor associado U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 5 Atualização Maria Cristina Dornas Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto Faculdade de Ciências Médicas Universidade do Estado do Rio de Janeiro Ronaldo Damião Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto Faculdade de Ciências Médicas Universidade do Estado do Rio de Janeiro Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna Introdução O desenvolvimento de hiperplasia prostática benigna (HPB) histológica tem sido considerado por muitos um processo esperado do envelhecimento masculino. Entretanto, esse aumento pode vir associado de sintomas do trato urinário inferior (LUTS)1. Devido a seu caráter crônico e progressivo, muitos homens procuram assistência médica para o tratamento desta complexa patologia. O conhecimento da história natural da HPB nos fez perceber que o tratamento não deve somente objetivar o alívio dos sintomas clínicos, mas também tentar evitar a progressão da doença2. Discutiremos a seguir os principais tratamentos clínicos de LUTS associado à HPB (Tabela 1). UROLOGIA 6 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 tabela 1 Opções terapêuticas atualmente disponíveis para pacientes com sintomas de LUTS associado à HPB Observação Fitoterapia Terapia medicamentosa Bloqueadores alfa-adrenérgicos Alfuzosina Tansulosina Doxazosina Terazosina Inibidores da 5-alfa-redutase Dutasterida Finasterida Terapia combinada Atualização Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna Maria Cristina Dornas Ronaldo Damião Opções terapêuticas farmacológicas no tratamento de luts associado à hpb 1 Observação O impacto da observação no tratamento da HPB foi avaliado em estudos controlados por placebo, onde os pacientes foram randomizados para cirurgia ou observação2. Os pacientes em observação tiveram duas vezes mais complicações que os pacientes submetidos à cirurgia. Bem estabelecidos, alguns elementos prognósticos ajudam a predizer a ocorrência de progressão da doença, tais como o antígeno prostático específico (PSA) e o tamanho prostático. São elementos que devemos levar em consideração antes de iniciar a observação (ou qualquer outro tratamento) para HPB3. Conhecendo a história natural da HPB, podemos dizer que existe uma gama de fatores prognósticos que nos dão uma idéia do risco de progressão individual da HPB. Conhecendo o curso periódico da LUTS e que uma proporção significativa de homens com LUTS não são elegíveis para tratamento da HPB, seja clínico ou cirúrgico, passamos s ter razões para iniciar somente observação em3: Pacientes com sintomas leves, qualidade de vida preservada. Pacientes que não desenvolveram complicações clínicas da HPB. Quando as possíveis complicações do tratamento podem ser maiores que a inconveniência dos sintomas. Relutância em realizar um tratamento diário, seja pelo seu custo, seja por seu longo curso. Além disso, sabemos que a HPB tem um curso na maioria das vezes lento e que nem todos os pacientes experimentam piora dos sintomas ao longo do tempo4. A observação não implica necessariamente ausência de tratamento. Medidas comportamentais não-farmacológicas poderiam ajudar de forma significativa na melhora dos sintomas, como a redução da ingestão hídrica, a redução do consumo de cafeína e seus derivados, limitando a ingestão de alimentos contendo sal e pimenta, moderando a ingestão alcoólica e instituindo a chamada “micção pelo relógio” 5. A pratica de esportes também está relacionado à redução dos sintomas do trato urinário baixo6. Os pacientes com sintomas pouco significativos, aqueles com baixo PSA e baixo volume prostático são os principais beneficiados na escolha da observação como tratamento de LUTS associado à HPB. 2 Fitoterapia Apesar de seu uso comum, não existe evidência científica baseada em estudos clínicos randominzados até o momento que mostre o benefício do uso dos fitoterápicos no tratamento da HPB6. O mecanismo de ação dessas drogas é desconhecido. De todos os agentes fitoterápicos comumente utilizados para o tratamento da HPB, o extrato da erva americana Saw palmetto, conhecida como Serenoa repens é um dos mais utilizados. Sendo assim, podemos concluir que atualmente existe um papel bastante limitado da fitoterapia com extrato de Saw palmetto (Serenoa repens) no tratamento da LUTS devido a HPB. Não existe evidência de superioridade farmacológica em relação a outros fitoterápicos comumente utilizados para o mesmo propósito7. 3 Alfa-bloqueadores O tratamento medicamentoso da HPB data dos anos 70. O melhor conhecimento da farmacologia dos receptores da bexiga e próstata deu início a diferentes gerações de alfa-bloqueadores. Os receptores alfa estão envolvidos na reU R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 7 Atualização Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna Maria Cristina Dornas Ronaldo Damião gulação do tônus da musculatura lisa da próstata e do colo vesical e são mediadores críticos na sintomatologia do trato urinário inferior e na fisiopatologia da LUTS devido a HPB. Daí os bloqueadores alfa serem drogas aplicadas no tratamento dos sintomas da HPB. Atualmente, existem quatro alfa-bloqueadores aprovados para o tratamento de LUTS associado à HPB: doxazosina, tansulosina, alfuzosina e terazosina8. Todos igualmente eficazes, levando a uma queda objetiva de 4 a 5 pontos do IPSS-AUA – o suficiente para a maioria dos pacientes referir melhora significativa dos sintomas. São consideradas drogas bastante eficazes como monoterapia no tratamento da LUTS associada a HPB9. Existem duas grandes limitações ao uso dos alfa-bloqueadores. Um deles é a ocorrência de efeitos adversos que podem tornar seu uso inviável. Os mais comuns são hipotensão postural, tonteira, astenia, ejaculação retrógrada, cefaléia, rinite, disfunção sexual, ocorrendo em cerca de 5 a 9% dos pacientes. Os alfa-bloqueadores são escolha de primeira linha no tratamento da LUTS associada a HPB, mas o seu mecanismo de ação não impede a evolução da doença, apenas o alívio dos sintomas. A melhora sintomática é percebida pelo paciente em até quatro semanas, podendo ser progressiva e duradoura. Alguns estudos demonstraram ação eficaz dos alfa-bloqueadores por mais de 42 meses10. A resposta clínica também é dose dependente, ou seja, quanto maior a dose melhor a resposta. Outra grande limitação do uso do alfa-bloqueadores é que seu modo de ação não impede a pregressão clínica da HPB11, pois a próstata pode continuar aumentando de volume. 4 Inibidores da enzima 5-alfa-redutase A forma ativa da testosterona é a diidrotestosterona (DHT). A testosterona é convertida em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-reUROLOGIA 8 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 dutase (5AR). A DHT parece ter grande impacto no desenvolvimento da HPB, assim como na iniciação e manutenção do câncer de próstata. Existem dois subtipos da enzima 5-alfa-redutase, a isoenzima tipo I e tipo II, que diferem principalmente pela sua localização nos diversos tecidos do corpo. Podemos encontrar a isoforma II mais especificamente no tecido prostático e a I mais dispersa no organismo12. Existem atualmente duas medicações que atuam inibindo a 5AR: a finasterida e a dutasterida. A finasterida é o inibidor competitivo da isoenzima tipo II e a dutasterida o inibidor dual, não seletivo. O mecanismo de ação dessas drogas envolve uma atrofia no tecido prostático na ausência dos efeitos deletérios sistêmicos do hipogonadismo. Assim sendo, podemos extrapolar que sua ação vai além do alívio dos sintomas de LUTS e do fluxo urinário, mas na prevenção de doenças da próstata, tanto benignas quanto malignas. Considerando os inibidores da 5AR drogas de uso prolongado, ensaios clínicos mostraram que são drogas de utilização segura e tolerável. Os principais efeitos colaterais são redução da libido e disfunção erétil13. Porém, os efeitos colaterais da droga vão reduzindo ao longo do tempo e são reversíveis após a parada de utilização da droga13. Em 24 meses a finasterida isoladamente reduz o volume prostático em até 25%, persistindo esse efeito por períodos de aproximadamente 60 meses. Há evidências de melhora do fluxo urinário em até 3ml/seg no mesmo período de tempo. A finasterida também se mostrou eficaz na redução dos episódios de hematúria associada a HPB de 63% para 14% no grupo tratado após 12 meses14. Alguns estudos mostraram os efeitos do uso da finasterida em longo prazo. Exemplo disso é o estudo PLESS, que utilizou a finasterida por um período de 6 anos (4 anos em estudo duplo cego randomizado e outros 2 anos de ensaio Atualização Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna Maria Cristina Dornas Ronaldo Damião aberto). Ao final do estudo, observou-se uma redução do risco de cirurgia relacionada à HPB em relação ao grupo placebo significativa14. A dutasterida consegue reduzir os níveis de DHT em até 97% num efeito dose dependente, semelhantes aos níveis de castração15. Avaliada como monoterapia por 48 meses em estudo controlado por grupo placebo, a dutasterida reduziu o volume prostático em até 42% e houve um número significativamente menor de progressão da doença em relação ao grupo que utilizou placebo, mostrando-se uma droga eficaz e segura. Foi observado que o efeito da dutasterida foi cumulativo ao longo do tempo de estudo. Ao final dos 24 meses, houve uma incidência de 1,9% de retenção urinária aguda no grupo tratado com dutasterida e 4,3% no grupo tratado com placebo16. Os inibidores da 5AR causam a privação prostática do estímulo androgênico sem causar os defeitos indesejados do hipogonadismo: uma maior disfunção sexual, osteoporose, anemia, atrofia muscular ou todas as consequências esperadas da privação androgênica. Assim sendo o tratamento em longo prazo com inibidores da 5AR levam à redução do volume prostático, alívio dos sintomas, e, principalmente, reduzem a progressão da doença enquanto deixam a testosterona nos níveis normais ou até mesmo levemente aumentados. A DHT, e não a testosterona, é o principal androgênio da próstata. Devido ao seu modo de ação, os efeitos dos 5AR podem alguns meses de terapia para que haja uma ação eficaaz, uma melhora sintomática da LUTS associada à HPB17, 18. 5 Terapia combinada Se existe uma medicação capaz de trazer alívio sintomático de forma rápida e eficaz e outra capaz de reduzir o tamanho da próstata e reduzir a incidência de eventos de progressão da doença, como cirurgia e retenção urinária agu- da, por que não utilizar ambas concomitantemente no tratamento da HPB? A resposta a essa pergunta pode ser obtida em alguns ensaios clínicos. Em primeiro lugar, a segurança, tolerabilidade e eficácia da terapia combinada foi evidenciada. Alguns ensaios clínicos, apesar da grande limitação de alguns, falavam a favor do uso da terapia combinada numa tentativa de melhora sintomática e redução da progressão da doença19. O estudo MTOPS foi um ensaio clínico multicêntrico randomizado que testou a droga finasterida e o alfa-bloqueador doxazosina por um período de 4,5 anos, como monoterapia e como terapia combinada. O MTOPS avaliou a incidência de progressão da HPB, tais como cirurgia relacionada à HPB e incidência de retenção urinária aguda. A limitação do MTOPS foi não ter limitado os pacientes a uma população de alto risco de evolução da HPB. Porém, o MTOPS além de fornecer informações preciosas a respeito da terapia combinada Apesar de inicialmente o estudo do MTOPS não ter estratificado os pacientes de acordo com o risco de progressão da HPB, os resultados foram bastante animadores em relação à terapia combinada em longo prazo16. Um dos resultados marcantes do MTOPS foi a superioridade da terapia combinada a partir do primeiro ano de tratamento em relação a ambas monoterapias (doxazosina e finasterida isoladamente). Houve redução significativa episódios de progressão da doença (cirurgia relacionada à próstata, retenção urinária aguda) no grupo tratado com terapia combinada em relação às monoterapias. Além disso, houve melhora sintomática significativa em longo prazo do grupo tratado com terapia combinada em relação a ambas monoterapias17. Os daods do MTOPS foram posteriormente revistos, e uma estratificação de acordo com o volume prostático foi aplicado aos resultados. U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 9 Atualização Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna Maria Cristina Dornas Ronaldo Damião Chegou-se a conclusão que a terapia combinada obtinha melhores resultados quando os pacientes apresentavam um volume prostático acima de 40 mL. Pacientes com próstatas com volume inferior a 25 mL tiveram um melhor resultado utilizando a monoterapia com o alfabloqueador doxazosina20. O estudo MTOPS trouxe grandes contribuições para o estudo da HPB. Não só por ter abordado de forma bem aplicada à terapia combinada, mas também por ter um grupo controle em uso de placebo grande o suficiente e acompanhado em longo prazo, o que permitiu o conhecimento mais aprofundado da história natural da HPB. Mas o conhecimento dos fatores de risco que levam a progressão clínica da HPB e o surgimento de uma droga capaz de reduzir ainda mais os níveis de testosterona, pensouse em avaliar a terapia combinada em homens com alto risco de progressão da HPB. Foi criado o estudo do CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin), que avaliou o efeito da terapia combinada com dutasterida e tansulosina em longo prazo em pacientes com alto risco de desenvolver progressão da HPB21. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da HPB foram utilizados como critérios de inclusão no estudo CombAT: homens com idade superior a 50 anos, diagnóstico clíni- co de LUTS devido a HPB, IPSS ≥ 12, volume prostático ≥ 30mL por USG transretal, PSA sérico entre 1,5 e 10ng/mL e duas medidas de fluxo urinário entre 5 e 15mL/seg (volume urinado mínimo de 125mL). O estudo do CombAT durou 4 anos, e a população do estudo estava dividida em três grupos: um grupo em uso de tansulosina, outro monoterapia com dutasterida e outro grupo que utilizou terapia combinada com dutasterida e tansulosina. O objetivo do estudo foi avaliar sintomatologia e evolução da HPB21, 22. Os resultados do CombAt mostraram que, nessa população estudada, a terapia combinada foi superior a ambas monoterapias, inclusive no primeiro ano de estudo. Os resultados também mostraram uma redução nos índices de retenção urinária aguda e cirurgia relacionada à HPB no grupo tratado com terapia combinada em relação aos grupos tratados com monoterapia. Estratificando por volume prostático, chegou-se a conclusão de que quanto maior o volume prostático, melhor a resposta com a terapia combinada. A terapia combinada com tansulosina e dutasterida é a luz dos conhecimentos atuais em HPB a terapia medicamentosa padrão para pacientes com LUTS associado à HPB e fatores de risco para progressão da doença, como volume prostático superior a 40mL21. Referências 1. Lepor H. Pathophysiology, epidemiology and natural history of be- al. Longitudinal study of men with mild symptoms of bladder outlet nign prostatic hyperplasia. Rev Urol. 2004;6(Suppl 9):S3-10. obstruction treated with watchful waiting for four years. Urology. 2. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Hen- 2004 Dec;64(6):1144–8. derson WG. 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UROLOGIA 10 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Atualização Atualização no tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna Maria Cristina Dornas Ronaldo Damião 8. Tacklind J, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Serenoa repens for be- 17. Roehrborn CG, Marks LS, Fenter T, Freedman S, Tuttle J, Gittle- nign prostate hyperplasia. Cochrane Database Sys Rev. 2009 Apr man M, et. al. Efficacy and safety of dutasteride in the four-year tre- 15;(2):CD001423. atment of men with benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004 9. Narayan P, Tewari A. Overview of alpha-blocker therapy for be- Apr;63(4):709-15. nign prostatic hyperplasia. Urology. 1998 Apr;51(4A suppl):38-45. 18. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Di- 10. Djavan B, Chappel C, Milani S, Marberger M. Longitudinal study xon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, of men with mild symptom of bladder outlet obstruction treated wi- and combination therapy on the clinical progression of benign pros- th watchful waiting for four years. Urology. 2004; 64:1081–1088. (re- tatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003 Dec 18;349 (25):2387–98. ferência igual a número 4) 19. Desgrandchamps F, Droupy S, Irani J, Saussine C, Comenducci 11. Roehrborn CG. Alfuzosin: overview of pharmacokinetics, safety, A. Effect of dutasteride on the symptoms of benign prostatic hyper- and efficacy of a clinically uroselective alpha-blocker. Urology. 2001 plasia and patient quality of life and disconfort in clinical practice. Dec;58(6 suppl 1):S63-4. BJU Int. 2006 Jul;98(1):83-8. 12. Thiyagarajan M. Alpha-adrenoceptor antagonists in the treatment 20. Kirby RS, Roehrborn CG, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary MM, of benign prostate hyperplasia. Pharmacology. 2002 Jul;65(3):119-28. et al. 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U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 11 multidisciplinaridade João Luis Fernandes da Silva Coordenador do Departamento de Radioterapia Hospital Sírio Libanês – São Paulo Samir Abdallah Hanna Médico Assistente e Preceptor Departamento de Radioterapia Hospital Sírio Libanês – São Paulo Radioterapia no câncer de próstata Introdução O câncer da próstata (CP) é o tumor mais frequente no sexo masculino a exceção dos tumores de pele não melanoma. No Brasil, segundo as estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA)1 são esperados para o ano de 2010 cerca de 236.240 novos casos de câncer no sexo masculino, sendo que destes cerca de 52.350 casos serão de CP com um valor de risco estimado de 52/100.000 homens. Mais de 60% destes casos, perto de 30.000 pacientes, precisarão de RT na rede pública2. Segundo estatística norte-americana3, ocorreram 192.280 novos casos com 27.360 mortes para o ano de 2009. Dados coletados entre 2002-2006 mostraram que a idade mediana ao diagnóstico foi de 68 anos, que 9,3% dos casos foram diagnos- UROLOGIA 14 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 ticados em homens até 54 anos, em 29,0% nos homens entre 55 e 64 anos, 35,6% entre homens de 65 a 74 anos e de 26,1% nos homens com 75 ou mais anos. A taxa de incidência por ano ajustada neste período teve um valor estimado de 159,3/100.000 homens de todas as raças. Quando se comparam as populações de EUA e Brasil, com 290 e 190 milhões de habitantes respectivamente, é fácil notar que em nosso país, além de um número menor de diagnósticos, existe também uma subnotificação. O que significa que o número de casos a serem tratados será maior do que se estima. Planejamento terapêutico O estadiamento clínico (TNM) usado para a maioria dos tumores definitivamente não e adequado para CP e a avaliação inicial dos tumores de próstata hoje é, multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva consensualmente, feita através do exame local (toque retal e imagem), do antígeno prostático específico (PSA) e do escore de Gleason encontrado na biopsia. Estes fatores associados caracterizam o chamado Estadiamento Combinado. Estudos de imagem como o ultra-som, tomografia computadorizada, a cintilografia óssea e a ressonância nuclear magnética (RNM) podem adicionar informações importantes, porém somente o primeiro foi validado para o estadiamento inicial. Através da combinação destes três fatores é que se estabelecem os chamados grupos de risco (tumor localmente precoce ou avançado ou ainda com prováveis metástases). Dos vários modelos que estratificam os pacientes com CP em grupos de risco, um dos mais utilizados na prática clínica é o definido pelo National Cancer Comprehensive Network (NCCN)4. Uma ferramenta bastante utilizada, particularmente fora do Brasil e até pelos pacientes, são os nomogramas5, instrumentos gráficos que quantificam variáveis individuais. Quando se pontuam o estadiamento clínico, anátomo-patológico e PSA e estes valores são tabulados, a chance de controle de cada paciente é apresentada. Estadiamento TNM 1 O sistema TNM subdivide o estadiamento em clínico e patológico, sendo o clínico determinado pelo toque retal e/ou ultra-som transretal e o patológico baseado no espécime cirúrgico. A definição TNM adotada pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) é a seguinte (“c” clínicos e “p” patológicos) (Tabela 1). A principal crítica do estadiamento AJCC é a não consideração de aspectos patológicos e do PSA (Tabela 2). Estadiamento combinado A Classificação em grupos de risco inicialmente proposta por Pollack em 19976 e validada em Samir Abdallah Hanna tabela 1 Definição TNM adotada pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) cT1 São tumores microscópicos, diagnosticados casualmente, ou por aumento de PSA T1a Achado casual em RTU até 5% da peça T1b Achado casual em RTU mais que 5% da peça T1c Biópsia confirmando tumor em paciente com aumento de PSA cT2 Tumores palpáveis e confinados à próstata pT2 T2a Tumor envolve metade de um lobo ou menos T2b Mais que metade de um lobo mas não os dois lobos T2c Tumor envolve os dois lobos cT3 Tumores que extrapolam a cápsula prostática pT3 ou as vesículas seminais T3a Extensão extra-capsular uni ou bilateral T3b Extensão à(s) vesícula(s) seminal(is) T4 cT4 e pT4 Tumores fixos e com clara extensão extra-prostática (bexiga, esfíncter, reto, músculos elevadores do ânus e parede pélvica) N0 Sem linfonodos N1 Com metástases em linfonodos M0 Sem metástases M1a Linfonodos não regionais M1b Osso M1c Vísceras, com ou sem doença óssea tabela 2 Agrupamento por estádios TNM/AJCC 1 T1a-bN0M0 2 T1cN0M0, T2a-b-cN0M0 3 T3N0M0 4 N1 ou M1 U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 15 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna tabela 3 Classificação de D’Ámico Sobrevida em 10 anos de 80%* Baixo Risco T1-T2a e PSA < 10 ng/ml e Gleason < 7 Risco Intermediário Sobrevida em 10 anos de 50%* T2b ou PSA 10 – 20 ng/ml ou Gleason 7 Alto Risco Sobrevida em 10 anos de 30%* T3 ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 7 *Com prostatectomia radical ou RT em doses de 70Gy tabela 4 Classificação do Memorial Sloan Kettering Cancer Center8 e Seattle9 T1-T2a e PSA < 10 ng/ml e Gleason < 7 Baixo Risco Risco Intermediário Alto Risco Um dos parâmetros abaixo Dois ou mais parâmetros abaixo Parâmetros: >T2a ou PSA > 10 ng/ml ou Gleason >6 outra instituição por D’Amico em 19987 levava em conta o PSA, o escore de Gleason e o estadio “T” para o agrupamento de risco somente para pacientes com T1 e T2 sem metástases e tratados com radioterapia ou prostatectomia (Tabela 3 e Tabela 4). O NCCN10 propõe as mesmas classificações acima para estratificação de pacientes com tumores não metastáticos, mas acrescenta o subítem “altíssimo risco”, constituído de pacientes T3b ou T4, além de valorizar a expectativa de vida do paciente (corte em 5 anos) na decisão terapêutica. Escore de Gleason e outros parâmetros patológicos A análise da histologia tumoral faz parte do estadiamento combinado, pois há evidência médica que correlaciona o escore de Gleason UROLOGIA 16 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 dos tumores usuais da próstata com o prognóstico11. Relembrando: o escore de Gleason é composto de duas notas (que vão de 1 – tumor bem diferenciado – até 5 – tumor indiferenciado) sendo a primeira nota a aparência mais observada e a segunda nota a menos predominante. Assim podemos ter a variação de escore de 2 até 10. É regra entre os patologistas que o escore de Gleason menor que 5 só possa ser diagnosticado com a peça cirúrgica, não com a biópsia apenas. Outros parâmetros patológicos que são levados em conta para a decisão terapêutica são os seguintes, e podem “desempatar” pacientes de risco intermediário: 1 Porcentagem de biópsias positivas Pode estimar o volume tumoral através da biópsia, e isto tem valor prognóstico12. É definida como a porcentagem de tumor no fragmento, ou a porcentagem de fragmentos com tumor, ou por estimativa quantitativa do patologista13. O significado da ressonância magnética com bobina endo-retal é melhor para detectar doença extra-prostática14 a partir de 34 a 50% de biópsias positivas. 2 Volume tumoral estimado Definido através de fórmula matemática que leva em conta o Gleason, o PSA e o volume prostático15. O valor de corte é 4 cm3. 3 Invasão perineural É preditor estrito de extensão extra-prostática16. Porém, sua utilidade é mais evidente em pacientes de riscos baixo ou intermediário candidatos a tratamento definitivo17. A maioria dos casos (94%) não apresenta mais do que 4mm de extensão extra-prostática18. C multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna PSA PSA total (mensuração total da “via protêica do PSA”). PSA livre (fração não metabolizada do PSA). Relação PSA total/livre (indício de câncer, sendo o corte 10 a 12% para PSA total acima de 4 ng/ml). PSA complexado PSA ligado a algumas proteínas e etapa seguinte da metabolização (ACT-complexed PSA). Densidade do PSA Relação entre o PSA e o volume prostático (corte 0,15 ng/ml/cc). Velocidade do PSA Taxa de aumento do PSA ao longo do tempo (corte mais aceito 0,75 ng/ml/ano). PSA Doubling-time Taxa de duplicação do PSA (corte 10 meses a partir de PSA 0,2 ng/ml). O valor do PSA é preditivo para extensão de doença e prognóstico de longo termo. Vários nomogramas foram criados com o advento do PSA em meados dos anos 80, e a sua principal consequência foi a diminuição de prostatectomias, deixando claro seu valor para seleção de pacientes19 . Hoje há pelo menos 12 nomogramas que auxiliam na decisão terapêutica (tanto do médico quanto do paciente, que tem acesso a essas informações), sendo o PSA inicial a variável mais importante20. Baixo risco 1 Braquiterapia permanente 2 Radioterapia (RT) externa 3D ou IMRT em altas doses (≥ 72 Gy) 3 Prostatectomia radical 4 Vigilância (co-morbidades, idade avançada ou preferência pessoal) Nos pacientes de baixo risco, as taxas de controle entre os tratamentos locais são superponíveis – entre 85 e 95% de curabilidade em 10 anos de seguimento21, e não existem estudos randomizados que comparem as três terapêuticas. Alguns estudos randomizados mostraram que doses mais elevadas de RT resultam em benefícios na sobrevida livre de recorrência bioquímica e sobrevida global22,23,24. Portanto, na escolha do tratamento local a ser realizado deve-se ponderar principalmente os efeitos colaterais de cada terapêutica, seus custos e a preferência do paciente. A Figuras 1, 2 e 3 a seguir, mostram a equivalência entre as opções de tratamento para os tumores de baixo risco, publicada no Guideline da American Urological Association (AUA) em 2007. figura 1 Controle bioquímico – baixo risco Braquiterapia 100 80 Porcentagem É uma glicoproteína produzida pela célula acinar prostática (normal ou doente). Vários fatores podem interferir com os valores normais, como a idade, a raça, o index de massa corpórea, algumas drogas (finasteride, anti-inflamatórios e estatinas), presença de inflamação/infecção local ou regional, trauma perineal e massagem prostática. Alguns conceitos merecem consideração: Recomendações de tratamento 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 Meses U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 17 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna figura 3 Controle bioquímico – baixo risco Radioterapia externa Controle bioquímico – baixo risco Prostatectomia radical 100 100 80 80 Porcentagem Porcentagem figura 2 60 40 20 60 40 20 0 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 0 12 Meses 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 Meses Risco intermediário Alto risco 1 RT externa 3D ou IMRT com altas doses (≥ 78 1 RT externa 3D ou IMRT em altas doses (≥ 78 Gy). 2 Prostatectomia radical. 3 Considerar braquiterapia de baixa taxa de dose, preferencialmente nos escores de Gleason 3+4 sem invasão perineural e tumores pequenos, associada ou não à hormonioterapia de curta duração (6 meses). 4 Considerar hormonioterapia por 6 meses (em esquema neo-adjuvante por 2 meses, concomitante por 2 meses e adjuvante por 2 meses) associado à RT. Esta recomendação se baseia em um estudo randomizado25 com 206 pacientes de risco intermediário, que comparou RT conformacional na próstata com ou sem análogo de LHRH e antiandrogênio periférico por 6 meses. Em seguimento mediano de 7,6 anos, o grupo da RT externa com HT apresentou taxas superiores de sobrevida (risco relativo de morte para RT isolada de 1,8, p=0,01), sendo este benefício mais visível para os pacientes sem ou com mínimas co-morbidades (risco relativo de morte para RT isolada de 1,8, p<0,001). UROLOGIA 18 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Gy), associada à supressão da testosterona por meio medicamentoso (análogo de LHRH) ou cirúrgico (orquiectomia), concomitante e adjuvante por pelo menos 3 anos (no caso do análogo de LHRH). Três estudos randomizados validaram a recomendação acima como padrão de tratamento para pacientes de alto risco: Em estudo clássico randomizado conduzido pelo European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)26 com 415 pacientes (T1-T2 com alto escore de Gleason ou tumores em estádios T3-T4), estes foram randomizados entre RT externa (pelve e próstata), com ou sem goserelina mensal por 3 anos, iniciando no primeiro dia da RT externa (bloqueio antiandrogênico periférico por 1 mês, iniciando 1 semana antes da goserelina). Com seguimento mediano de 66 meses, o braço da RT externa com análogo de LHRH apresentou taxas superiores de sobrevida livre de doença em 5 anos (74 versus 40%, p=0,0001) e de SG (78 versus 62%, p=0,0002). Em outro estudo do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 85-31)27, no qual 977 pa- multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva cientes foram randomizados para RT externa e goserelina, iniciada na última semana de RT e continuada indefinidamente ou até progressão, ou RT externa isolada e goserelina no momento da recidiva. O braço que recebeu RT externa e HT imediata apresentou taxas superiores de SG em 10 anos (47 versus 38%, p=0,004) e sobrevida sem evidência de doença (36 versus 22%, p<0,0001), com menor número de mortes secundárias ao CP (17 versus 22%, p=0,005). No terceiro estudo randomizado, também conduzido pelo RTOG (RTOG 92-02)28 com 1.554 pacientes estádio T2c-T4N0, todos receberam flutamida associada à goserelina mensal por 4 meses (2 meses previamente e 2 meses durante a RT) e depois foram randomizados entre goserelina mensal por 24 meses adicionais versus observação. Apesar de as taxas de SG em 5 anos não diferirem entre os dois grupos (53,9 versus 51,6%, p=0,35), o braço que recebeu hormonioterapia adjuvante apresentou benefício em termos de sobrevida relacionada ao câncer (88,7 versus 83,9%, p=0,004). Não há consenso da irradiação linfonodal, mesmo que os estudos citados acima tenham tratado a pelve. No estudo randomizado (RTOG 94-13), foram envolvidos 1323 pacientes com 15% de chance de comprometimento linfonodal segundo a fórmula de Partin e Roach (2*PSA/3 + Gleason – 6 * 10), e divididos em quatro braços (estudo 2x2). Foi comparada a RT pélvica seguida de boost na próstata versus RT prostática apenas, e o uso de bloqueio hormonal completo neoadjuvante e concomitante versus bloqueio hormonal completo adjuvantes de longo termo. Quando comparados os braços somente em função do volume irradiado, ou do contexto temporal hormonal, as diferenças não foram significantes. Mas, quando comparados braço a braço, a sobrevida livre de falha em 4 anos favoreceu o grupo que recebeu HT neo- Samir Abdallah Hanna adjuvante e concomitante com RT pélvica mais próstata com p=0,00829. Os três estudos acima usaram doses convencionais de RT – 60 a 70Gy – e vem de época onde não havia RT 3D ou IMRT. Hoje se sabe que principalmente para pacientes de alto risco, o uso de 78Gy ou doses maiores é fator preditivo isolado para controle local e sobrevida livre de falha30. Pacientes prostatectomizados com margens positivas e/ou pt3 1 RT adjuvante 3D ou IMRT com doses de 60 a 66Gy A recomendação do uso de radioterapia adjuvante após prostatectomia se baseia em três estudos randomizados de fase III: O SWOG 879431 incluiu 425 pacientes com margem positiva e/ou com extensão extracapsular e/ou com invasão de vesícula seminal sem evidência clínica ou patológica de doença em linfonodos ou à distância, para receber RT (6064Gy) adjuvante versus observação. Após seguimento mediano de 11,5 anos, o grupo irradiado apresentou taxas superiores de sobrevida livre de metástases em 15 anos (50% versus 38%, p = 0,036) com risco relativo de desenvolver doença metastática da ordem de 0,71 em relação aos pacientes somente observados (p = 0,01). O dado mais relevante deste estudo foi a demonstração de ganho de sobrevida global em 15 anos no braço da radioterapia pós-operatória em relação ao braço da observação (51 versus 37%, risco relativo de morte de 0,72, IC de 95%: 0,55-0,96, p = 0,023). Além disso, um total de 85% dos pacientes no braço da radioterapia pós-operatória não precisou utilizar tratamento hormonal durante o período de 15 anos, comparando-se favoravelmente em relação ao braço da observação (67%, p = 0,0002). O controle bioquímico e controle local também foram maiores no grupo irradiado. U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 19 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva O EORTC 2291132 randomizou um total de 1.005 pacientes de maneira semelhante ao estudo SWOG 8794 para RT (60 Gy) versus observação. Em seguimento mediano de 5 anos, a sobrevida livre de progressão bioquímica em 5 anos foi maior no grupo irradiado (74,0 versus 52,6%, p < 0,0001), assim como sobrevida livre de progressão clínica (p = 0,0009). O estudo alemão33 randomizou um total de 385 pacientes com doença pT3N0M0 e PSA pósoperatório indetectável para RT de leito prostático (60Gy) versus observação. O grupo da radioterapia pós-operatória obteve superiores taxas de sobrevida livre de progressão bioquímica em 5 anos (72 versus 54%, p = 0,001). A recomendação de HT associada à RT em pacientes operados de alto risco de recorrência é uma extrapolação de dados vindos dos estudos de tratamento combinado em pacientes não operados (EORTC, RTOG 85-31 e RTOG 92-02). Recorrência bioquímica após a prostatectomia radical Definida como qualquer PSA ≥ 0,4 ng/mL34 após a cirurgia, documentada em três diferentes mensurações com intervalo de pelo menos duas semanas. Ainda que o estadiamento sistêmico não seja de todo esclarecedor na recorrência bioquímica, é importante saber se há ou não doença local mensurável (toque retal, ultra-som transretal ou ressonância magnética com bobina endo-retal). Assim, recomenda-se: 1 RT externa de salvamento Doses de 66Gy nos casos sem doença grosseira no leito prostático. B Doses de 70Gy nos casos com doença grosseira no leito prostático. A UROLOGIA 20 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Samir Abdallah Hanna O nomograma de Stephenson35 é uma boa ferramenta que oferece a probabilidade de sobrevida livre de recorrência bioquímica em 6 anos do paciente que apresenta recidiva bioquímica. Os fatores preditivos mais importantes em análise multivariada foram: Gleason (8 a 10 – risco relativo de progressão de 2,2; 7 – risco relativo de progressão de 1,4, sempre em comparação com o escore 4 a 6, p < 0,001) B Nível de PSA pré-RT (risco relativo de progressão de 1,9; p < 0,001) C Margem cirúrgica (negativa versus positiva, risco relativo de progressão de 1,5; p < 0,001). A revisão patológica do material cirúrgico aqui pode ser esclarecedora D PSA doubling time (risco relativo de progressão de 0,9; p < 0,001) E Envolvimento linfonodal (presente versus ausente, risco relativo de progressão de 1,9; p = 0,019) F Tratamento com análogo de LHRH pré-RT de salvamento (presente versus ausente, risco relativo de progressão de 0,5; p < 0,001). A Tanto a HT quanto a observação clínica podem também ser indicados de acordo com o nomograma, geralmente levando em consideração a expectativa de vida e a chance de sucesso de RT de salvamento ser menor que 50%. Recentemente outra análise multivariada foi publicada, evidenciando fatores preditivos de recorrência ao comparar pacientes que receberam RT de salvamento versus um grupo observado. Os principais fatores foram o doubling time do PSA < 6 meses e o início da RT de salvamento em menos que 2 anos após a cirurgia, independentemente dos parâmetros de pior prognóstico36. À luz destes trabalhos, existe uma forte sugestão de que a RT adjuvante deva ser conduta preferencial em relação ao salvamento37. multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Aspectos técnicos da radioterapia Radioterapia externa Hoje, as novas tecnologias da RT externa permitem maiores doses em um tumor que é dose–dependente, além de minimizar toxicidade para o paciente. A RT 3D Conformada (RT3DC) passou a exigir do radioterapêuta uma habilidade maior para delinear as estruturas nos exames de imagem e acompanhar pacientes que recebem doses maiores em alvos menores. A RT3DC com modulação da intensidade do feixe (IMRT) é uma ferramenta que possibilitou ainda mais a “lapidação” da isodose de tratamento no alvo especificado. Por oferecer gradientes de níveis de dose no volume-alvo, permite ainda diferentes doses dentro de uma mesma região. No caso do CP é possível tratar ao mesmo tampo as vesículas seminais com 54Gy e próstata com 78-80Gy. Esta tecnologia é possível graças às melhorias de hardware (colimadores de multifolhas e subdivisões de cada entrada de campo em segmentos e em níveis de intensidade) e software (algoritmo de planejamento inverso, com possibilidade de alcance de maiores níveis de dose, níveis de restrição e níveis de homogeneidade). Comparando IMRT com RT3DC, há a diminuição da toxicidade e forte sugestão de melhora dos resultados clínicos. Na RT guiada por imagens (IGRT), de forma geral, o paciente é simulado e planejado como nas técnicas anteriores. Quando o paciente é posicionado no acelerador linear antes de iniciar a aplicação de RT, imagens são geradas e comparadas com aquelas do planejamento. Correção volumétrica é feita se necessário. Marcadores fiduciais previamente colocados na próstata permitem alta acurácia Os volumes de tratamento para RT externa definitiva38 estão relacionados a seguir. Samir Abdallah Hanna 1 Baixo risco Somente a próstata. 2 Risco intermediário Próstata e vesículas seminais. 3 Alto risco Próstata e vesículas seminais. 4 Pelve Considerar irradiação das cadeias ilíacas comuns, pré-sacrais (S1 até S3), ilíacas externas, ilíacas internas e obturatórias39. 5 Leito prostático Definido de acordo com guidelines bem estabelecidas40. A sequência a seguir ilustra os aspectos técnicos de um planejamento de RT externa: Simulação em posição de tratamento, com pontos de referência definidos através de laser Tomografia de planejamento, com a mesma posição e referências usados na simulação imagens colhidas de 3 em 3mm U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 21 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Desenho dos volumes em cada uma das imagens axiais UROLOGIA 22 N.1 V.16 JANEIRO MARÇO Samir Abdallah Hanna Número dos campos e respectivas angulações C O N T E M P O R Â N E A 2010 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna Colimador multifolhas Feixe comum Mesma intensidade Feixe modulado Braquiterapia de baixa taxa de dose Intensidade variável Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe – IMRT Nesta modalidade de tratamento (do grego braquios = próximo), as fontes de radiação naturais de baixas energias e meia-vida, e pequeno tamanho (iodo-125 ou paládio-103), são colocadas estrategicamente em toda a glândula, liberando doses curativas (144Gy para iodo e 110Gy para paládio). Nesta técnica, por via transperineal, as sementes são colocadas com auxílio de exames de imagem (usualmente ultra-som transretal e fluoroscopia), após um estudo volumétrico e pré-planejamento. O método é prático, pois na maioria das vezes o paciente faz o implante em 24 horas e tem alta U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 23 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna sem sonda vesical. Além disso, não tem a agressividade de uma cirurgia, e não requer oito semanas de tratamento como a radioterapia externa. A braquiterapia requer um time multidisciplinar composto por: radioterapeuta, urologista, anestesista, físicos, enfermagem e técnicos de radiologia. As etapas do procedimento são as seguintes: Seleção de casos. O esquema abaixo sintetiza as grandes recomendações mundiais41 e é adotado por nossa instituição. Estádio clínico Sim RTU prévia T1a Sim Não T1c T2a Ampla Não implantar? Pequena Implante periférico Volume Sim Próstata > 60 cc Não Próstata > 40 cc < 60 T1b T2b T2c Não implantar ou deprivação hormonal Sim Desenho nas imagens da próstata, uretra e reto. Estudo do arco púbico sem limitação Não T1a - T2a T2b PSA < 10 Gleason < 7 PSA > 10 Gleason ≥ 7 Implante exclusivo RT externa + Implante ("boost") Internação hospitalar de 24 horas. Em sala de braquiterapia é feito o estudo volumétrico, onde as imagens axiais da próstata obtidas com o ultra-som trans-retal são colhidas de 5 em 5mm sob um template, e enviadas ao sistema de planejamento. O planejamento é realizado, com determinação do número, posição das sementes em distribuição tridimensional UROLOGIA 24 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna O implante é realizado com auxílio do ultrasom trans-retal e de fluoroscopia. Dose na próstata 144Gy, uretra < 130% e reto < 100Gy. As agulhas são montadas de acordo com o planejamento. U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 25 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva A cistoscopia é realizada para inventário das vias urinárias e definição da colocação ou não da sonda vesical de demora. A tomografia computadorizada para obtenção de imagens da próstata implantada é realizada, com finalidade de dosimetria pós-implante. US CT No dia seguinte o paciente recebe alta sem sonda vesical. Resultados Algumas séries institucionais com seguimento de 15 a 18 anos mostram resultados clínicos superponíveis aos obtidos com prostatectomia ou RT 3D. A experiência do Hospital Sírio Libanês, hoje com quase 800 casos tratados em 11 Samir Abdallah Hanna anos, foi reportada por Amadei e colaboradores42 e não difere da literatura mundial em termos de eficácia bioquímica, 80,6% para os pacientes de baixo risco. Recentemente um estudo randomizado italiano43 (nível IC) comparou o seguimento oncológico e funcional de pacientes de baixo risco tratados com braquiterapia versus prostatectomia radical. Cerca de 200 pacientes foram analisados e divididos em dois grupos de acordo com a terapêutica. Para análise de segurança oncológica o PSA foi usado e para a análise funcional foram colhidos questionários de qualidade de vida (IPSS, IIEF-5 e EORTC-QLQ-C30/ PR25). Em 5 anos de seguimento, a sobrevida livre de falha foi de 91 versus 91,7% para prostatectomia e braquiterapia respectivamente. O estudo mostrou que os pacientes operados tinham decréscimo dos escores de continência urinária e potência sexual, enquanto os implantados apresentavam decréscimo nos escores de sintomas urinários, principalmente no primeiro ano de seguimento. Como principal conclusão do estudo a braquiterapia não é inferior à cirurgia como modalidade curativa. A Tabela 5 ilustra alguns resultados de séries institucionais. tabela 5 Controle bioquímico em 5 anos MSKCC Multi-institucional Institute Curie Cleveland Clinic Mount Sinai Sharkey MDAH 2008 W.Va & Seattle UCSF – Swedish Grand Rounds UCSF – Swedish Grand Rounds Sharkey RP JHU RP Cleveland Clinic Fox Chase Cancer Center IMRT (75-79Gy) MSKCC IMRT (81Gy) MDAH RT3DC 78Gy Protons (79 Gy) Hospital Sírio Libanês – Larissa Amadei (tese Doutorado USP 2008) UROLOGIA 26 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Baixo Risco Intermediário Alto risco 98% – 97% I125 – 97,3% 94% (10a) 96% 98% > 93% 94% 89% (10a) 94% 86% (10a) > 83% 88% 88% 91% 80,6% 93% – 94% I125 90% > 92,8% 89% (10a) 100% 98% < 93% 81% 58% (10a) 76% 76% < 83% 74% 86% 87% – – 86% (G 8-10) – – < 92,8% 88% (10a) – 88% ≥5a 53% 43% (10ª) 54% – – 53% (>75Gy) 63% – – Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna figura 4 Braquiterapia de alta taxa de dose (BATD) Complicações da radioterapia externa O CP só se cura com dose alta (maior que 70Gy)20,21,22,28, cuja execução com baixa toxicidade só é possível usando alta tecnologia: RT 3DC e de preferência IMRT. Os efeitos colaterais guardam relação direta com alguns fatores predisponentes: queixas urinárias pré-tratamento (IPSS/AUA > 20), próstatas volumosas e com hiperplasia benigna, doenças da bexiga, da uretra ou das articulações coxo-femurais, comorbidade retal (abcesso, fissura, hemorróidas), diabetes, cirurgias pélvicas prévias e o uso concomitante de medicamentos como antidepressivos e anti-hipertensivos. Nestas circunstâncias, a dose-limite da bexiga, reto e articulações devem ser rigorosamente respeitados. Os sistemas de planejamento sempre mostram a relação do volume de órgãos sadios irradiados com a dose de tratamento, que é expressa através de histogramas, os chamados “DVH” (Figura 4). DVH de reto % Volume 100 75 Dose recebida A filosofia de distribuição das fontes é a mesma do método de baixa taxa de dose. Porém, o implante é temporário devido às características do isótopo usado (irídio-192). Os pacientes realizam o implante usualmente em 3 a 4 frações com intervalo de 6 horas em regime hospitalar. Normalmente esse método é realizado como parte do tratamento radioterápico externo – o reforço de dose ou boost44, mas tem sido estudado em fase II como monoterapia45. A seleção de pacientes para este método é a mesma para braquiterapia de baixa taxa de dose, porém há argumentos radiobiológicos para a indicação em pacientes de risco intermediário ou alto. O uso de BATD no tratamento do CP é uma condição favorável à realidade brasileira, nas situações em que não se dispõe de RT 3DC, mas há a unidade de BATD, que pode propiciar o escalonamento da dose na próstata. 50 Dose limite multidisciplinaridade 25 25 50 75 Dose Gy Independente destes cuidados, sintomas urinários, irritativos e/ou obstrutivos (disúria, frequência, urgência) ocorrem em 60% dos casos46 até o fim do tratamento e tendem a desaparecer até o segundo mês após terminada a RT. Alfa-bloqueadores são bastante eficazes. Anticolinérgicos devem ser usados com critério na presença de hiperplasia benigna da próstata47. Incontinência é muito rara (< 2%), assim como cistite crônica (< 2%)48. É muito prático irradiar o paciente com bexiga cheia para afastá-la do campo de radiação. Retites que necessitam de medicação na era da RT com IMRT são raras, inclusive quando comparadas com RT conformada49 (Figura 5). Dieta adequada e supositórios com hidrocortisona são a melhor alternativa terapêutica. Retites crônicas não devem passar por procedimentos intervencionistas, e ser manejadas com tratamento conservador. Enema de retenção com cortico-esteróide é bastante eficaz. A disfunção erétil (DE) é principalmente vasogênica (insuficiência arterial peniana e venosa ao nível do bulbo peniano); o dano direto no feixe nervoso apesar de poder ocorrer, é de pequena interferência na função erétil. As taxas de DE são relacionadas com a idade, (variando de 30 – 50%) e os pacientes com impotência U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 27 multidisciplinaridade Radioterapia no câncer de próstata João Luis Fernandes da Silva Samir Abdallah Hanna parcial, diabetes e deprivação hormonal mesmo que temporária, tem maior chance de impotência após tratamento de RT; cerca de 70% dos casos reagem porém com ao sildenafil e tadalafil50. figura 5 Toxicidade retal 20 Complicações da braquiterapia de baixa taxa de dose Frequência, urgência e disúria são comuns e atingem o máximo de incidência até o primeiro mês após o implante; geralmente se resolvem dentro do primeiro ano51. As taxas de incontinência são muito baixas44. O IPSS/AUA é um fator preditivo muito forte na previsão dos sintomas urinários. Na experiência do Hospital Sírio Libanês, quando maior que 18 a taxa de retenção urinária pós-implante foi de 9%52. As sequelas retais são mais raras, constituindo-se de retite irritativa, sangramento e diarréia. A proctite tem relação direta com a dose recebida no implante pela parede anterior do reto, e 1cm3 não deve receber dose maior do que 100Gy53. Fístula retal, a mais temida das com- % grau ≥ 2 toxicidade retal 3D 75.6 Gy (415) 3D 81 Gy (61) 15 p<0,001 10 3D 64-70.2 Gy (446) 5 IMRT 81 Gy (189) 0 0 24 48 72 96 120 Meses Zelefsky, J. Urol., 2001 plicações, só acontece nos pacientes com fatores predisponentes: doenças vasculares, diabetes sem controle e doenças intestinais inflamatórias. Biópsia pós-implante aumenta sobremaneira este risco e deve ser contra-indicada42. Preservação da potência em 5 anos em 76% dos casos tratados exclusivamente com braquiterapia54. Referências 1. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa de Cancer 2010. [Acesso external beam radiotherapy, or in interstitial radiation therapy for cli- 2010 mar. 10]. Rio de Janeiro; 2010. 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UROLOGIA 30 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Miriam Dambros Professora Livre Docente Coordenadora do Núcleo de Urologia Geriátrica da Escola Paulista de Medicina – NUGEP Universidade Federal de São Paulo Charles Alberto Villacorta de Barros Universidade Geriátrica da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo Doutorando em Urologia – NUGEP Fabio Lorenzetti Universidade Geriátrica da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo Doutor em Urologia Médico Urologista Assistente do NUGEP Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos O Introdução s sintomas do trato urinário inferior, mais conhecidos como LUTS, do inglês Lower Urinary Tract Symptoms, apresentam baixa prevalência em adultos jovens, sendo que o fator de risco mais bem estabelecido é o envelhecimento, independentemente do sexo1. Estudos populacionais demonstram que após os 40 anos, cerca de 20% dos homens apresentarão sintomas urinários associados com o aumento da intensidade com o decorrer da vida2. Aplicando-se o questionário de sintomas prostáticos, o IPSS (International Prostate Symptom Score), em mulheres os resultados quanto a prevalência e intensidade de LUTS são praticamente os mesmos encontrados na população mas- culina. É bem verdade que os mecanismos fisiopatogênicos nos dois sexos podem diferir, porém o impacto na qualidade de vida é o mesmo.3 A divisão padronizada dos LUTS em sintomas de armazenamento e de esvaziamento pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) International Continence Society em 2002, veio para tentar corrigir falhas conceituais históricas relacionadas ao entendimento dos sintomas urinários4. A visão simplista que descrevia o aumento prostático como causador de obstrução mecânica infra-vesical e consequentemente sintomas urinários, tem sido cada vez mais associada com a participação da bexiga e elementos do as- U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 31 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos Miriam Dambros Charles Alberto Villacorta de Barros Fabio Lorenzetti Figura 1 Relação entre BH e HPB no contexto dos sintomas urinários Adaptado de Rosemberg et al. 200710 Luts Hiperplasia prostática bexiga hiperativa soalho pélvico, além de co-morbidades como diabetes e o próprio envelhecimento no processo etiopatogênico dos LUTS5. O HPB (Hiperplasia Prostática Benigna) continua sim, sendo a principal causa de alterações miccionais em homens; e, o foco inicial de qualquer tratamento para este quadro baseiase no combate do componente estático (o aumento prostático obstruindo a luz uretral e o colo vesical) e dinâmico (a tensão da musculatura lisa no colo vesical e estroma prostático)5. Por outro lado, os LUTS de armazenamento em mulheres são mais frequentemente de origem não neurogênica (idiopática), tendo a bexiga como principal alvo de tratamento6. O conhecimento sobre o envelhecimento do trato genitourinário ainda apresenta muitas lacunas a serem preenchidas, porém cada vez mais se reconhece que este processo é um componente independente e importante no aparecimento do LUTS em ambos os sexos. Sintomas de esvaziamento Há consenso na literatura que os sintomas de armazenamento têm impacto pior na qualidade de vida tanto em homens como em mulheres, ainda mais quando estão associados a episódios de incontinência7. UROLOGIA 32 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 A Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) é definida como urgência urinária, com ou sem incontinência, frequentemente associado à polaciúria e noctúria, na ausência de infecção ou outra etiologia comprovada, segundo a ICS 4,8. Diferentemente, a hiperatividade detrusora é um achado urodinâmico caracterizado por contração involuntária do detrusor durante a fase de enchimento vesical, que pode ser espontânea ou provocada4. Cerca de 9 a 16% da população adulta apresenta SBH6. Sintomas de armazenamento são encontrados em 66% das mulheres com LUTS e em 45% dos homens, entretanto a presença desses sintomas de forma isolada apresenta prevalência de 25 e 9%, respectivamente7. Existem inúmeras condições patológicas associadas a sintomas de armazenamento, incluindo HPB, bexiga neurogênica, cálculo vesical, carcinoma de bexiga, entre outras, que, como consequência, apenas 5% dos homens apresentam BH idiopática verdadeiramente8. De fato, estudos mostram que cerca de 50 a 75% dos homens com obstrução infra-vesical no estudo urodinâmico apresentam sintomas de bexiga hiperativa (BH)9. A relação entre bexiga hiperativa e HPB pode ser visualizada na Figura 1. UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos Miriam Dambros A bexiga hiperativa apresenta, assim como os demais sintomas do trato urinário inferior, aumento da prevalência com a idade. Quando a incontinência está presente, as taxas de incidência são estatisticamente maiores nas mulheres, e este quadro está mais associado a depressão, infecção urinária, alterações de pele, quedas, fraturas e vulvovaginites11. Talvez este seja o motivo do tratamento desta patologia ser primordialmente direcionado a mulheres. Mesmo assim, somente 25% dos pacientes com SBH são tratados, e deste total apenas 25% são homens12. Como, então, explicar sintomas urinários tão semelhantes em ambos os sexos, muitas vezes sem fator causal aparente a não ser o envelhecimento? A resposta está cada vez mais no nível ultra-estrutural e molecular, onde o estresse oxidativo tem assumido papel cada vez mais relevante na fisiopatogenia da disfunção vesical, junto a outras teorias13. Etiopatogenia da bexiga hiperativa 1 Causas celulares Já está bem consolidado que os receptores muscarínicos M1 e M3 são responsáveis diretos pela contração detrusora, entretanto os receptores M2, presentes em maior número no detrusor, não estão relacionados diretamente com a resposta contrátil. Aparentemente, a ativação dos M2 pode proporcionar contração em alguns estágios da doença vesical14. A distensão vesical, causada pelo aumento do volume de urina, promove sinais aferentes para o sistema nervoso central. A identidade molecular sensorial da distensão vesical não está elucidada, mas recentes dados sugerem que o urotélio exerce função neste processo15. O urotélio é muito mais que apenas uma barreira funcional ou um sensor da distensão vesical, mas também ativa a liberação de agentes contráteis incluindo a acetilcolina, ATP e de Charles Alberto Villacorta de Barros Fabio Lorenzetti um fator relaxante urotélio-derivado16. Os receptores muscarínicos presentes na região urotelial e suburotelial,estariam envolvidos em impedir a contração detrusora na fase de enchimento vesical17. 2 Causas miogênicas A bexiga hiperativa pode ser devida a anormalidades miogênicas do detrusor. Estudos experimentais demonstraram a deterioração da contração muscular, além do surgimento de espécies reativas ao oxigênio, naquelas bexigas submetidas a regime de obstrução18. Além disso, o processo de envelhecimento tem sido relacionado com maior infiltração de elastina e colágeno na musculatura detrusora, denervação e alterações nas trocas juncionais entre as células musculares da parede vesical19. As cirurgias para desobstrução infravesical, como por exemplo, ressecção transuretral (RTU) de próstata, em alguns casos não são capazes de melhorar os sintomas de armazenamento, sugerindo que a obstrução induz alterações na musculatura vesical definitas20. Estudos urodinâmicos indicam que aproximadamente 50% dos pacientes idosos com BH com perdas urinárias, esvaziam menos de um terço do conteúdo vesical durante uma contração involuntária do detrusor. O incompleto esvaziamento vesical pode contribuir para o aumento da frequência urinária mediante diminuição da capacidade funcional da bexiga21. 3 Causas neurogênicas Lesões ou doenças do sistema nervoso podem levar à ruptura do controle voluntário da micção, ocasionando a reativação do reflexo miccional, promovendo a BH. Devido à complexidade do controle do trato urinário inferior pelo sistema nervoso central, incontinência de urgência pode surgir como resultado de diferentes desordens neurológicas. U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 33 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos Miriam Dambros Outras situações de disfunção vesical neurogênica podem estar relacionadas a alterações de excitabilidade por desmielinização dos receptores uroteliais aferentes C sensitivos à capsaína. As fibras C aferentes podem mediar a sensação de enchimento incompleto vesical e sensação de urgência. A estimulação dos receptores relacionados com as fibras C aferentes pode iniciar uma contração vesical determinando sintomas de urgência com baixos volumes vesicais, caracterizando a síndrome de bexiga hiperativa6. 4 Manejo clínico Como resultado final do processo de envelhecimento vesical, temos o que rotineiramente se define como bexiga do idoso. O Núcleo de Urologia Geriátrica da Escola Paulista de Medicina (NUGEP) propõe um conceito simples para este quadro: uma bexiga hipocontrátil na fase de esvaziamento, ao mesmo tempo em que é hiperativa na fase de armazenamento decorrente do processo de envelhecimento. Este quadro é dramático do ponto de vista terapêutico, e muitas vezes frustrante, visto que ainda não temos o que oferecer de concreto para melhorar a bexiga deste paciente, ora controlando a hiperatividade, ora potencializando a reserva detrusora, como por exemplo, diminuindo a resistência uretral. Como foi visto anteriormente, a grande maioria dos pacientes apresentam sintomas urinários mistos7, entretanto os sintomas de bexiga hiperativa são os mais refratários ao armamentário terapêutico atual. É indispensável a associação do tratamento com mudanças comportamentais. Ingestão hídrica controlada, adequação de alguns medicamentos, dieta que restrinja alimentos irritativos vesicais como aqueles que contém cafeína, pimenta, cessação do tabagismo, controle de peso, micção programada e treinamento vesical são alguns exemplos das orientações iniciais 11. UROLOGIA 34 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Charles Alberto Villacorta de Barros Fabio Lorenzetti O diário miccional é um instrumento fundamental na avaliação de LUTS de armazenamento. Além de caracterizar polaciúria, nictúria e poliúria noturna, pode detectar hábitos inadequados, corrigindo-os facilmente com orientações e evitando estudos urodinâmicos desnecessários4. Importante ressaltar que estas condições (polaciúria, nictúria e poliúria noturna) podem ser apenas de origem clínica (e não vesical) como diabetes e ICC descompensados, apnéia do sono e diminuição da produção do hormônio antidiurético. Apesar dos exames complementares a disposição, o diagnóstico de BH é eminentemente clínico e alguns testes são utilizados apenas para exclusão dos diagnósticos diferenciais, sendo autorizado o tratamento clínico apenas com a suspeição da doença. Os antimuscarínicos continuam sendo o tratamento de primeira linha, e sempre que possível devemos utilizar aqueles com ação seletiva para receptores M3, pois apresentam menos efeitos colaterais, e na população idosa têm menos risco de causar alterações cognitivas22. 5 Características urodinâmicas no idoso Os achados urodinâmicos geralmente comuns desta fase são bexiga de baixa capacidade e complacência, presença de resíduo acima de 20% do volume urinado, baixos volumes urinados, além de alteração da sensibilidade vesical e presença de hiperatividade detrusora23,24. O NUGEP sugere o fluxograma (Ver Figura 2 na página a seguir), factível para ser aplicado em saúde pública, com indicação criteriosa de exames invasivos. O fluxograma orienta o diagnóstico e o tratamento, mas vale aqui salientar que a condução dos casos não é rígida. Sabe-se que nem todo tratamento de desobstrução (tratamento cirúrgico da próstata) para pacientes com hipocontratilidade terá o sucesso esperado. Opta- UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos Miriam Dambros Charles Alberto Villacorta de Barros Fabio Lorenzetti Figura 2 Fluxograma para pacientes idosos com sintomas de bexiga hiperativa Urina I Negativo Urgência Tratar sem estudo urodinâmico Tratamento conservador Positivo Citologia oncótica Ultrassom e tratamento da causa específica Urgeincontinência Mulher Homem Tratar sem EUD Indicar EUD Bexiga hiperativa sem obstrução infra-vesical Bexiga hiperativa com obstrução infra-vesical Resíduo < 150ml Alfa-bloqueador + antimuscarínicos Resíduo < 150ml – Tratamento cirúrgico se pela desobstrução por não haver outra modalidade cirúrgica adequada para a hipocontratilidade (como a escola americana sugere). Sabe-se que esta conduta pode ser questionada pela escola européia, onde a hipocontratilidade é tratada geralmente com cateterismo4. Outra observação importante, o tratamento conservador para BH com antimuscarínicos tem uma eficácia entre 30-70% incluindo os dois sexos, dependendo das características da hiperatividade detrusora. Os tratamentos para BH refratária aos antimuscarínicos variam desde associação com eletroestimulação, acupuntura, passando por aplicação de toxina botulíca intravesical (com ou sem desobstrução) e neuromodulação6. U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 35 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Sintomas do armazenamento vesical e o envelhecimento: novos conceitos Miriam Dambros Charles Alberto Villacorta de Barros Fabio Lorenzetti Referências 1. Rohrmann S, Crespo CJ, Weber JR, Smit E, Giovannucci E, Platz analysis of more than 7.2 million aging patients. Eur Urol. 2010 EA. Association of cigarette smoking, alcohol consumption and phy- Apr;57(4):586-91. sical activity with lower urinary tract symptoms in older American 13. 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Lara Serviço de Urologia Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba – Minas Gerais Estoma cutâneo continente com tubo ileal (Técnica de Yang-Monti) E Histórico m 1980, Mitrofanoff construiu estoma cutâneo continente implantando tubos de pequeno calibre em bexigas neurogênicas utilizando técnica anti-refluxo1. Esta técnica associada à construção de reservatório de boa complacência e reimplante dos ureteres com técnica anti-refluxo recebeu o nome de “Princípio de Mitrofanoff”. Estudos adicionais mostraram que a continência independe da doença urológica de base, do tipo de tubo ou de seu possível peristaltismo, do tipo ou configuração do reservatório ou da idade do paciente, mas depende da manutenção de um gradiente pressórico positivo entre a luz do conduto no túnel anti-refluxo e o reservatório. O conduto ideal deve ser sempre disponível, prover continência completa e cateterismo fácil com baixa taxa de complicações, ter calibre adequado para drenagem de muco e manipulação endoscópica e ser de fácil execução. Mitrofanoff considerou o apêndice cecal, um órgão dispensável de função indefinida, a estrutura ideal para ser usada como conduto. Ele tem irrigação autônoma e previsível, boa mobilidade, comprimento adequado para o uso proposto (4cm a 5cm em recém-natos e 9cm a 10cm no adulto), diâmetro uniforme em toda sua extensão e admite cateteres 10Fr a 12Fr. Entretanto o apêndice não está sempre disponível. Ele pode estar ausente, ter calibre ou comprimento inadequados, apresentar U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 37 Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara irrigação precária, mesentério curto ou alterações patológicas como inflamação crônica ou obstrução fibrosa da luz. Também pode ter sido usado em outro procedimento como o MACE (Malone antegrade continence enema). Com o apêndice indisponível foram utilizados alternativamente segmento de ureter, segmentos ileais e colônicos modelados longitudinalmente incluindo condutos cutâneos pré-existentes, retalhos tubularizados de estômago, ceco, bexiga, prepúcio de pênis e de clitóris, pele e de aponeurose do reto abdominal. Também foram utilizados divertículo de Meckel, tuba uterina e canal deferente. Todas as alternativas citadas apresentavam resultados muito distantes dos obtidos com apêndice o que era agravado pela impossibilidade de previsão pré-operatória de sua disponibilidade2. Em 1993, Yang foi o primeiro a descrever a tubularização transversa de dois pequenos segmentos ileais previamente destubularizados em derivação continente cutânea em um paciente com câncer de bexiga3. Este caso foi incluído em um trabalho que tratava de outro tema, não havendo referência à nova técnica no título ou sumário do trabalho. Talvez por isso a técnica tenha permanecido desconhecida até 1997 quando Monti e cols. descreveram, de forma independente, a construção de tubos simples e duplo em cães com bons resultados4. Desde então a técnica foi extensivamente utilizada mostrando resultados de longo prazo equivalentes aos do apêndice. Seleção de pacientes A seleção adequada de pacientes para cada tipo de derivação é fundamental para o sucesso do procedimento. O estado nutricional pode ser avaliado pela albumina sérica e melhorado, se necessário. Nas derivações urinárias continentes é essencial a capacidade de fazer o auto-cateterismo, o que requer destreza manual, boa visão e lucidez mental. Por isso, pacientes idoUROLOGIA 38 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 sos devem ser cuidadosamente avaliados. A função renal deve mostrar creatinina <1,6mg/dl ou clearance de creatinina > 60ml/min/1,73m2 e proteinúria ausente. A função hepática deve ser avaliada por eletroforese de proteínas, gama-GT, TGO, TGP e bilirrubinas. Albumina baixa e gama-globulina alta sinalizam função comprometida; bilirrubinas e enzimas alteradas significam processo ativo de agressão hepática. O segmento intestinal utilizado deve ser livre de doenças ou irradiação prévia. Colonoscopia ou enema opaco deve ser feito caso o cólon seja usado. Qualquer das restrições mencionadas encaminha o paciente para conduto cutâneo, ileal ou colônico. Pré-operatório A conduta urológica em pré-operatório de pacientes que serão derivados se baseia na literatura de cirurgia colo-retal. O preparo intestinal mecânico para cirurgia intestinal eletiva, que atualmente recomenda manitol por via oral, tem sido uma conduta inquestionável por mais de um século. Entretanto, trabalhos recentes com nível de evidência 1 mostraram menor incidência de complicações nos pacientes não preparados. Tais resultados se repetiram em crianças. Nenhum tipo de análise mostrou algum benefício do preparo mecânico para o paciente5. O pré-operatório em adultos e crianças restringiu-se a dieta líquida sem resíduos iniciada 24h antes (que incluía gelatina e caldos de carne e galinha) e jejum de 8h. A antibioticoterapia profilática é recomendada em todos os pacientes e requer cobertura para aeróbios e anaeróbios. A comparação de drogas orais e parenterais frente a drogas parenterais apenas na indução anestésica favoreceu o último esquema. A ocorrência de complicações foi semelhante quando se comparou dose única (ou por 24h) com dias de tratamento. O autor usa ciprofloxacina + metronidazol iniciados na indu- Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara ção anestésica e repetidos durante a cirurgia a cada período correspondente a metade do intervalo usual recomendado para cada droga. Em crianças a quinolona é substituída por ceftriaxona. O metronidazol é suspenso após 24h. A outra droga é mantida por 7 dias devido aos drenos e cateteres usados. Caso o paciente tenha infecção urinária prévia, o tratamento específico é iniciado 3 dias antes da cirurgia. Técnica cirúrgica6 Para cada caso, duas dimensões do tubo devem ser escolhidas antes de sua construção: o calibre e o comprimento. O calibre depende da extensão do segmento de alça intestinal isolado. O calibre ideal deve ser largo o bastante para permitir a drenagem espontânea de muco produzido pelo reservatório através do cateter e não tão largo para evitar a necessidade de um longo túnel anti-refluxo. Em pacientes foram utilizados tubos construídos com segmentos intestinais de três diferentes comprimentos: 2cm, 2,5cm e 3cm. O primeiro (2cm) admitiu no máximo cateter 12Fr que não drena bem o muco e requer sua remoção mecânica com lavagem do reservatório com soro fisiológico. O segundo (2,5cm) admite cateter 16Fr que permite adequada drenagem do muco. O último (3cm) admite cateteres de até 24Fr, desnecessários para o objetivo proposto. Atualmente utilizamos segmentos intestinais de 2,5cm. O comprimento do tubo deve ser o menor possível, desde que adequado à sua função; tubos muito longos evoluem com dificuldade de cateterismo e muito curtos têm maior probabilidade de ser incontinentes. O comprimento depende do trajeto que será percorrido e se compõe de três partes quais sejam: A O segmento implantado no reservatório com técnica anti-refluxo. B A espessura da parede abdominal a ser atravessada pelo tubo. Aproximadamente 1 cm correspondente à extensão ocupada pelo mesentério no tubo e que estará situada entre o reservatório e a parede abdominal. Para se conseguir efeito antirefluxo responsável pela continência, o túnel submucoso ocupado pelo segmento implantado no reservatório deve ter extensão igual a quatro a cinco vezes o calibre do tubo. Um tubo que admita cateter 16Fr deve ter diâmetro aproximado de 6mm (uma unidade Fr equivale a 0,33mm de diâmetro) o que requer um túnel de 3cm. C Considerando-se que a extensão funcional do túnel é menor do que a anatômica, 4cm do tubo devem ser reservados para se conseguir continência. Assim, o comprimento total do tubo tem dois segmentos que não devem variar (4cm do túnel + 1cm do mesentério). O terceiro segmento, que é variável, depende da espessura de parede abdominal a ser atravessada e pode ser curto, nos casos de estomas em umbigo ou em fossas ilíacas de pacientes magros, ou longo, no caso de pacientes obesos. Em média, a alça intestinal do íleo do adulto tem circunferência de 6cm e a do cólon 9cm. Portanto, o tubo simples de íleo terá 6cm de comprimento, o duplo 12cm e o de cólon 9cm. Caso se necessite de um segmento mais longo utiliza-se tubo ileal duplo ou colônico simples. Como a irrigação dos tubos é centrífuga, o excesso de comprimento de ambos os ramos pode ser ressecado. Tubo simples (Figura 1) Isola-se um segmento intestinal de 2,5cm com cuidadosa preservação de sua irrigação. Quando da ampliação vesical ou construção de reservatório, ele é isolado de uma das extremidades da alça intestinal a ser utilizada (Figura 3). O segmento é então destubularizado com incisão feita com eletrocautério de forma a produzir U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 39 Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara Figura 1 Construção de tubo simples A C E Isola-se um segmento intestinal de 2,5 cm (A), que é então destubularizado mediante uma incisão em local previamente definido (ver texto) (B), obtendo-se um retalho retangular (C). Este é tubularizado com sutura contínua de poliglactina 3-0 (adulto) ou 4-0 (criança) (D), obtendo-se um tubo com dois ramos livres de mesentério (E). uma placa retangular com dois ramos sendo um deles de 4cm (Figura 4). O excesso de mucosa nas bordas laterais da placa é ressecado para facilitar a tubularização. Esta é feita com sutura contínua total, em um só plano, de poliglactina 3-0, sobre um cateter 12Fr, colocandose antes dois pontos de reparo nas extremidades (Figura 5). Tubo duplo (Figura 2) Isola-se um segmento intestinal de 5cm que, em seguida é dividido em dois iguais de 2,5cm com o auxílio de 4 pontos de reparo nas extremidades (dois na borda mesenterial e dois na contramesenterial) (Figura 6). Esta divisão é interrompida tão logo se atinja o mesentério, que não deve ser dividido. Os dois segmentos são destubularizados com duas incisões a 0,5cm do UROLOGIA 40 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Figura 2 Segmento ileal isolado de um dos extremos de alça que será utilizada para ampliação vesical Desenhos R. Mattar D B Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara Figura 3 Figura 4 Retalho retangular obtido por destubularização de segmento ileal previamente isolado Dois tubos simples já prontos, um deles utilizado em derivação urinária e o outro para construção de MACE, em paciente com mielomeningocele Figura 5 Construção de tubo duplo C 2,5cm B 2,5cm Isola-se um segmento intestinal de 5 cm que é dividido ao meio. Cada segmento resultante é destubularizado mediante incisões transversais próximas à inserção do mesentério (A), obtendo-se dois retalhos retangulares (B), que são unidos entre si pelos ramos curtos com pontos separados de poliglactina. O longo retalho resultante é tubularizado com sutura contínua (C e D) D U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 41 Desenhos R. Mattar A Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara Figura 6 Figura 7 Dois segmentos ileais isolados para construção de tubo duplo Após destubularização resultam dois retalhos retangulares Figura 8 Figura 9 Tubo duplo construído a partir de segmento jejunal e usado para substituir colédoco Implante de tubo em parede vesical pela técnica de Politano-Leadbetter mesentério, obtendo-se duas placas retangulares (Figura 7). Os dois ramos curtos são unidos com pontos totais separados de poliglactina 3-0 e a tubularização é feita como descrita para o tubo simples (Figura 8). Casale propôs uma variação técnica que utiliza sutura elíptica entre as placas com o objetivo de evitar estenose no local7. Quase sempre é necessária a adequação do comprimento do tubo mediante a ressecção de excessos em ambas as extremidades. Implante do tubo UROLOGIA 42 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Além da relação comprimento do túnel/diâmetro do tubo também é importante para a continência a firmeza da parede do reservatório. O implante deve ser feito, em ordem decrescente de preferência, em bexiga, cólon e íleo, sempre com técnica anti-refluxo. Nos dois primeiros as técnicas são conhecidas e semelhantes às utilizadas para reimplante ureteral (Figura 9 e 10). No íleo pode-se utilizar a técnica de LeDuc, em Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara que o tubo é deitado sobre faixa desepitelizada e fixado com pontos separados nas laterais; a sutura do tubo deve ficar sepultada contra a parede do reservatório para evitar seu contato com a urina (Figura 11). A alternativa é o implante em túnel seromuscular (Figuras 12 a 14). Após o implante o reservatório é fechado e constróise um trajeto retilíneo na parede abdominal no local escolhido para o estoma. O reservatório é então fixado à parede abdominal anterior com pontos de poliglactina 3-0, em torno do local de emergência do tubo (Figuras 15 a 18). Estoma de-se também usar retalho cutâneo em V interposto ou a técnica VZQ para diminuir a possibilidade de estenose. Na mulher o estoma pode ser construído em posição ortotópica, vulvar. No fim da cirurgia e antes do fechamento da parede testa-se a facilidade de cateterismo do tubo corrigindo-se qualquer defeito de posição que eventualmente ocorra; um cateter 12 Fr é então colocado no tubo, fechado e fixado à pele. O reservatório é drenado com cateter de Malecot de grosso calibre. Cuidados gerais Dependendo das características de cada caso o estoma pode ser posicionado em qualquer local do abdome. Destreza manual, preferência individual e considerações anatômicas têm um papel na determinação da posição ideal para cada paciente. O umbigo é um local especial. Por ser a porção menos espessa da parede abdominal permite sempre o uso de tubo simples, com bom resultado cosmético. O estoma pode ser criado por anastomose direta do tubo à pele, mediante a ressecção de segmento circular de pele sem tecido subcutâneo (Figura 19). Po- O tubo deve ser construído imediatamente após o restabelecimento do trânsito intestinal e antes da construção do reservatório. Com o tempo, a mucosa do segmento isolado se edemacia o que dificulta a tubularização. A partir do 1º PO o reservatório deve ser lavado diariamente pelo Malecot para remoção de muco. No 18º PO, começa-se a troca diária progressiva do cateter do tubo até chegar a 16Fr quando o Malecot é fechado e inicia-se o cateterismo intermitente a cada 3h. Lubrificantes não são necessários. O Malecot é removido após o paciente adquirir segurança com o cateterismo. Figura 10 Figura figura 11 Reservatório de sigmóide com tubo duplo implantado em trajeto submucoso, cateterizado com Foley Tubo duplo implantado em parede ileal a LeDuc U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 43 Estoma cutâneo continente com tubo ileal Técnicas Cirúrgicas Paulo R. Monti Rolf C. Lara Figura figura 12 Figura figura 13 Leito de reservatório ileal criado para implante de tubo simples em túnel seromuscular Tubo simples no leito seromuscular Características dos tubos 1 2 3 4 5 6 7 8 São utilizados pequenos segmentos intestinais, com irrigação abundante e previsível. O mesentério se situa na porção central do tubo deixando dois ramos livres, o que facilita o implante no reservatório e o trajeto até a pele. O tubo tem alta mobilidade o que possibilita a construção do estoma em virtualmente qualquer posição no abdome. Quando há ampliação vesical ou construção de reservatório o tubo divide o mesmo pedículo com o segmento intestinal isolado. O calibre e o comprimento do tubo podem ser escolhidos de acordo com necessidades individuais. O tubo é cilíndrico, regular e as pregas mucosas se dispõem longitudinalmente, o que facilita o cateterismo. O tubo é sempre disponível e permite a repetição do procedimento no caso de falha. A técnica é de execução rápida e fácil aprendizado. UROLOGIA 44 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Figura figura 14 Implante seromuscular completo após sutura sobre o tubo Discussão O critério de sucesso de uma derivação urinária cutânea continente implica na obtenção de continência mínima de 4h, cateterismo fácil com baixo índice de complicações e reoperações. Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara Figura figura 15 Figura figura 16 Trajeto retilíneo do tubo através da parede abdominal com fixação do reservatório à parede em torno do orifício de saída do tubo Trajeto com angulação central que pode dificultar o cateterismo Figura figura 17 Figura figura 18 Tubo muito longo com trajeto tortuoso que dificulta o cateterismo Perda da fixação do reservatório à parede abdominal e desmanche do túnel anti-refluxo levando à incontinência Trabalho da Universidade de Indiana, EUA, relata a maior casuística até agora publicada8. Foram operados 199 pacientes com seguimento médio de 43 meses. Com 8,8% dos pacientes submetidos a revisão de estoma e 11,7% a nova laparotomia, obtiveram 97,5% de continência e cateterismo fácil. Concluem se tratar de técnica que oferece resultados confiáveis e du- radouros. Lemelle e cols. relataram os resultados de 65 condutos utilizados em derivação urinária (41 casos) e MACE (24 casos), empregando apêndice (35 casos) e tubo ileal (31 casos), com seguimento médio de 5,3 anos. Não houve diferenças significativas quando comparados os resultados entre tipos e indicações dos condutos9. Bani-Hani e cols chegaram à mesU R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 45 Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara Figura figura 19 Estoma cutâneo com três anos de seguimento Agradecimentos À Editora Planmark Ltda, pela cessão de fotos e desenhos aqui expostos. ma conclusão em 236 pacientes submetidos a MACE com diversos condutos, entre os quais 22 com tubo de Yang-Monti10. Outras aplicações Além de derivações urinária e MACE, os tubos intestinais reconfigurados foram utilizados em outras indicações. Ali-El-Dein e Ghoneim relatam 10 casos de estenose extensa de ureter por Bilharziose6, tuberculose3 e tumor ureteral1 substituídos por tubos ileais duplos (12cm) ou triplos (18cm) implantados na bexiga com técnica anti-refluxo e com seguimento médio de 9,6 meses. Cintilografia renal mostrou melhora em 3 casos e estabilização em 7. A creatinina sérica manteve-se estável em todos. Urografia excretora e uro-ressonância mostraram excelente configuração dos tubos sem evidência de dilatação ou obstrução11. Steffens e cols relatam substituição total de ureter em 16 pacientes e parcial em 2 por lesão iatrogênica ou radioterápica. Tiveram melhora do trato alto em 11 casos, estabilização em 5 e piora em 2. Referem como vantagens o uso de pequenos segUROLOGIA 46 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 mentos intestinais, ausência de complicações metabólicas ou produção excessiva de muco. O calibre do tubo é semelhante ao do ureter e admite reimplante com técnica anti-refluxo12. Freitas Filho e cols. relataram a construção de neovagina com segmento de sigmóide reconfigurado em 10 crianças geneticamente masculinas com insensibilidade androgênica7, hiperplasia adrenal congênita3 e extrofia de bexiga1. Oito evoluíram com vaginas de calibre e comprimento adequado, uma requer dilatação e uma requereu reoperação com troca do tubo. Concluem ser boa opção mas aguardam maior seguimento13. Araújo e cols. utilizaram tubo reconfigurado de jejuno na criação de gastrostomia continente em crianças com lesões neurológicas graves. Dois pacientes morreram no PO imediato por complicações respiratórias e 13 evoluíram continentes, com cateterismo fácil e ganho de peso14. Trentini e cols descreveram a reconstrução de trato biliar em cães com tubo jejunal mostrando bons resultados. A experiência atual com pacientes vem confirmando os achados experimentais15. Técnicas Cirúrgicas Estoma cutâneo continente com tubo ileal Paulo R. Monti Rolf C. Lara Referências 1. Mitrofanoff P. Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le 9. Lemelle JL, Kamdem Simo A, Schmitt M. Comparative study of the traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr. 1980;21:297-305 Yang-Monti channel and appendix for continent diversion in the Mi- 2. Monti PR. Segmentos intestinais tubularizados transversalmente trofanoff and Malone principles. 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Pacientes e métodos Estudo de corte observacional utilizando os dados do U.S. Surveillance, Epidemiology, and End UROLOGIA 48 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Results entre 2003 e 2007. Foram identificados homens com câncer de próstata que foram submetidos à PRMI (n = 1938) vs PRR (n = 6899). Principais medidas de desfecho Foram comparadas complicações até o dia 30 de pós-operatório, estenose da anastomose entre os dias 31 até 365 dias de pós-operatório, incontinência e disfunção erétil após o décimo oitavo mês de cirurgia e o uso de terapias oncológicas adjuvantes como medida de controle oncológico. Resultados Entre homens submetidos à prostatectomia, o uso de PRMI aumentou de 9,2% (intervalo de confiança IC95%, 8,1% – 10,5%) em 2003 para 43,2% (IC95%, 39,6% – 46,9%) em 2006-2007. Homens submetidos à PRMI vs PRR tinham maior probabilidade de serem asiáticos (6,1% vs 3,2%), menor chance de serem negros (6,2% vs 7,8%) ou hispânicos (5,6% vs 7,9%), e Uro-Resumos Brasil Silva Neto Milton Berger maior probabilidade de viver em áreas onde no mínimo 90% da população completou o high school (50,2% vs 41%) e com faixa de renda mediana de no mínimo $60 000/ano (35,8% vs 21,5%) (P < 0,001). Em análise de escore de propensão ajustado, PRMI vs. PRR foi associada com menor tempo de internação (mediana, 2,0 vs 3,0 days; P < 0,001), menor freqüência de tranfusão sanguínea (2,7% vs 20,8%; P < 0,001), complicações respiratórias pós-operatórias (4,3% vs 6,6%; P = 0,004), outras complicações cirúrgicas (4,3% vs 5,6%; P = 0,03) e estenose da anastomose (5,8% vs 14,0%; P < 0,001). No entanto, a PRMI foi associada com maior risco de complicações genitourinárias (4,7% vs 2,1%; P = 0,001), incontinência (15,9 vs 12,2 por 100 pessoas/ano; P = 0,02) e disfunção erétil (26,8 vs 19,2 p100 pessoas/ano; P = 0,009). A frequência de uso de terapias oncológicas adjuvantes não diferiu entre os grupos (8,2 vs 6,9 100 pessoas/ano; P = 0,35). Conclusão Homens submetidos à PRMI vs PRR tiveram menor tempo de hospitalização, menor taxa de complicações respiratórias e cirúrgicas em geral e estenose da anastomose; taxas semelhantes de terapias adjuvantes, mas apresentaram mais complicações genitourinárias, incontinência e disfunção erétil. Comentário Este estudo publicado no Journal of American Medical Association (JAMA) teve como objetivo comparar a efetividade da Prostatectomia Radical Minimamente Invasiva (PRMI) com o da Prostatectomia Radical Retropúbica (PRR) no tratamento do câncer de próstata. O estudo analisa uma coorte de homens com mais de 65 anos de idade registrados no SEER-Medicare submetidos à PRMI e PRR – entre os anos de 2003 a 2007. Utilizando um escore de propensão de risco ajustado, os autores analisaram o perfil demográfico dos pacientes submetidos aos dois procedimentos e desfechos imediatos e tardios relacionados à cirurgia, para comparar a efetividade das duas técnicas de prostatectomia. Os resultados reforçam, em primeiro lugar, a tendência nos EUA à utilização de procedimentos minimamente invasivos no tratamento do câncer de próstata (9,2% em 2003 para 43,2% dos procedimentos em 2006-2007). Contrariamente ao especulado pelos autores, pacientes com maior nível de escolaridade, maior renda anual e de etnia asiática optaram pela PRMI com mais freqüência do que grupos demograficamente menos favorecidos. Houve benefício em realizar a PRMI considerando o tempo de internação hospitalar e necessidade de transfusões; de complicações respiratórias e de outra ordem no pós-operatório imediato. Chama a atenção a alta taxa (14% vs 5,8%) de estenose da anastomose vesico-uretral no grupo de pacientes submetidos à cirurgia aberta. Não houve diferença entre os grupos nos parâmetros utilizados para avaliar controle oncológico e mortalidade. Deve-se ressaltar que o tempo de seguimento neste estudo foi curto (máximo 5 anos). O principal achado U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 49 Uro-Resumos Brasil Silva Neto Milton Berger deste trabalho é a observação de uma maior freqüência de complicações relacionadas a desfechos importantes deste procedimento (incontinência urinária e disfunção erétil) no grupo submetido à PRMI. O estudo encontra limitações no fato de ser retrospectivo, as variáveis de interesse terem sido registradas através de códigos de diagnóstico da base de dados do SEER-Medicare, do pouco tempo de seguimento, de não haver diferenciação entre cirurgia laparoscópica e auxiliada pelo robô no grupo da PRMI e de concentrar o maior número de cirurgias em alguns poucos centros e/ou regiões do país com grande volume de cirurgias minimamente invasivas. Mesmo assim, os dados obtidos da análise deste banco de dados contribuem de maneira objetiva na comparação entre os dois métodos e reforça a peculiaridade de cada uma das técnicas, com suas vantagens e desvantagens. PSA Inicial ≥ 1,5 ng/ml em pacientes com ≤ 50 anos de idade prediz maior risco de câncer de próstata Ping Tang Leon Sun Matthew A. Uhlman Cary N. Robertson Thomas J. Polascik David M. Albala Craig F. Donatucci Judd W. Moul Journal of Urology. Vol. 183, 946-951, March 2010 Proposta Estudos demonstram que o PSA inicial maior do que a mediana em homens jovens prediz um subsequente maior risco UROLOGIA 50 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 de câncer de próstata. Até o momento esta relação ainda não foi estudada em pacientes estratificados por raça. Materiais e métodos Uma coorte de 3530 e 6118 homens negros e brancos, respectivamente, com até 50 anos de idade e com PSA ≤ 4 ng/ml na primeira dosagem de rastreamento foi obtida pelo banco de dados central da próstata de nossa instituição. Pacientes foram subdivididos em grupos de acordo com o valor inicial do PSA 0,1 – 0,6; 0,7 – 1,4; 1,5 – 2,4 e 2,5 – 4,0 ng/ml. Regressão logística univariada e multivariada ajustada para idade foram realizadas para estimar o risco relativo (RR) de câncer nestes grupos. Nós calculamos a frequência de câncer de próstata nos seguimentos subsequentes. Resultados PSA mediano em homens negros e brancos com idade ≤ 50 anos foi de 0,7ng/ml. A frequência de câncer de próstata não diferiu entre negros e brancos nos grupos de PSA <0,6 e 0,7 – 1,4ng/ml. Homens negros e brancos na faixa de PSA entre 1,5 – 2,4ng/ml tiveram um aumento no RR ajustado para a idade de 9,3 e 6,7; respectivamente. Em até 9 anos de seguimento, o PSA inicial ≥ 1,5ng/ml foi associado a um aumento gradual na detecção de câncer de próstata no seguimento de homens negros e brancos. Conclusão O ponto de corte no valor do PSA inicial de 1,5 ng/ml pode ser melhor do que o Uro-Resumos Brasil Silva Neto Milton Berger valor mediano de 0,7ng/ml para determinar o risco de câncer de próstata em homens negros e brancos com até 50 anos de idade. Comentário De acordo com as recomendações de rastreamento para câncer de próstata da AUA e da NCCN, o paciente deve obter um PSA basal aos 40 anos e aqueles com valor inicial maior do que a mediana para a idade (0,6-0,7 ng/ml – AUA Guidelines) ou maior que 1,0 ng/ml (recomendação da NCCN) estariam sob maior risco para câncer de próstata e deveriam submeter-se a rastreamento mais frequente. O objetivo inicial deste trabalho foi o de avaliar o risco de câncer de próstata (CaP) em pacientes com menos de 50 anos, baseado no valor inicial do PSA e estratificado por raça (negros vs. brancos). Utilizando o banco de dados da própria instituição foram analisados pacientes que realizaram a primeira dosagem de PSA até os 50 anos de idade e cujo valor inicial era ≤ 4 ng/ml. O valor mediano do PSA em ambos os grupos foi coincidente com os dados da literatura (0,7 ng/ml), porém somente os pacientes com valores de PSA acima de 1,5 ng/ml apresentaram um risco aumentado de câncer de próstata quando comparados ao grupo com valores até 0,6 ng/ml. Apesar de o risco relativo ter sido maior no grupo de pacientes negros, os dois grupos apresentaram um risco bastante alto de diagnóstico da neoplasia quando o PSA inicial era maior que 1,5 ng/ml, sendo ainda maior na faixa entre 2,5 e 4,0 ng/ml. O estudo conclui que o valor absoluto de 1,5 ng/ml é melhor do que o valor mediano do PSA para a faixa etária até 50 anos de idade (0,6 – 0,7 ng/ml) e recomenda a utilização deste ponto de corte. Este trabalho tem a seu favor a utilização de uma grande coorte de pacientes – segundo os autores, a maior já publicada sobre este tema –, o tempo longo de seguimento (até 9 anos) e a utilização de um valor mais alto de PSA como ponto de corte, o que evitaria biópsias desnecessárias e tornaria o rastreamento mais custo-efetivo. O delineamento retrospectivo, a ausência de informação sobre a taxa de biópsias realizadas nos grupos e a utilização de dados obtidos somente de um centro terciário são limitações importantes do estudo e que devem ser consideradas. Mesmo recomendando um ponto de corte mais alto, o estudo não traz nenhum novo subsídio para a identificação de tumores clinicamente significativos ou não. Resultados em longo prazo de pacientes com avaliação negativa para microhematúria assintomática Ralph Madeb Dragan Golijanin Joy Knopf Matthew Davis Changyong Feng Anne Fender Laura Stephenson Edward M. Messing UROLOGY. 75: 20–26, 2010 Objetivos Para avaliar a validade dos guidelines da Associação Americana de Urologia (AUA), nós avaliamos o resultado de 14 anos de seguimento de pacientes com ≥ 50 anos que tiveram hematúria detectada em um estudo para rastreamento de câncer de U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 51 Uro-Resumos Brasil Silva Neto Milton Berger bexiga, que foram completamente avaliados e cuja investigação para cancer foi negativa. Os guidelines do AUA para seguimento de adultos com hematúria microscópica (HM) assintomática que tiveram a investigação negativa incluem a repetição da citologia urinária, exame qualitativo de urina e consultas por vários anos, primariamente para detectar câncer de bexiga (Cohen and Brown, N Engl J Med 348:2330-2338, 2003; and Grossfeld et al, Urology 57:604-610, 2001). Métodos De 1575 participantes, 258 tiveram HM detectada por exame diário da urina com o teste Ames Hemastix durante dois períodos de 14 dias. Este teste mostrou-se acurado em reproduzir o resultado da pesquisa de HM no exame qualitativo de urina quando ambos foram corretamente realizados. Qualquer homem com, no mínimo, um teste positivo (≥ traço) foi submetido a uma avaliação completa, incluindo exame qualitativo de urina e urocultura, hemograma, creatinina sérica, testes de coagulação, urografia venosa ou tomografia computadorizada e cistoscopia. Câncer de bexiga ou outros tumores urológicos não foram detectados em 234 participantes. Utilizando os registros de tumores do estado de Wisconsin e registros de óbito, os desfechos destes pacientes foram monitorados por 14 anos desde o último teste. Resultados Dois em 234 homens (0,85%) desenvolveram câncer de bexiga durante os 14 anos de seguimento (aos 6,7 e 11,4 anos após a avaliação negativa), UROLOGIA 52 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 um dos pacientes faleceu em decorrência do tumor vesical 7,6 anos após a sua última avaliação de rastreamento. Durante este seguimento, 0,93% dos pacientes avaliados que testaram negativamente para hematúria tiveram câncer de bexiga diagnosticado, nenhum deles durante o primeiro ano após o último exame de urina. Conclusão Pacientes com avaliação negativa para hematúria microscópica assintomática apresentam baixo risco de desenvolver, subsequentemente, câncer de bexiga. A recomendação “apropriada” para estes pacientes pode necessitar de reformulação em vista destes dados. Comentários O presente estudo apresenta dados bastante consistentes sobre a avaliação de pacientes com hematúria microscópica e rastreamento de câncer de bexiga. Os autores descrevem os resultados do seguimento de 14 anos de homens, acima de 50 anos, que tiveram o diagnóstico de hematúria microscópica assintomática, em programa de rastreamento populacional de câncer de bexiga, realizado em um único centro dos EUA (Madison, WI). A primeira observação importante diz respeito aos pacientes que tiveram o diagnóstico de câncer vesical durante o programa de rastreamento, onde a intensidade e freqüência da hematúria não foram diferentes entre tumores de baixo e alto grau. Pode-se observar também, neste grupo de pacientes, o caráter intermitente da hematúria. Nos tumores de alto risco, somente Uro-Resumos Brasil Silva Neto Milton Berger 4 de 9 pacientes apresentaram mais de 1/3 dos testes positivos e somente 1 paciente teve 2/3 da totalidade dos testes indicando HM. Os guidelines da AUA preconizam que somente pacientes com no mínimo 2 em 3 testes indicando a presença de sangue na urina deveriam ser investigados para câncer de bexiga. Este estudo demonstra que se pode prosseguir com a investigação de neoplasia com apenas um teste positivo para hematúria e que, se fossem utilizadas as recomendações do AUA para esta população específica, tumores de alto grau deixariam de ser diagnosticados. Outra conclusão bastante significativa do trabalho diz respeito aos desfechos, após 14 anos, de pacientes com hematúria microscópica assintomática e avaliação negativa para tumor vesical. Neste grupo de 234 pacientes, somente 2 indivíduos tiveram diagnóstico de câncer de bexiga, não havendo diferença estatisticamente significativa em relação ao grupo de pacientes sem HM no momento da avaliação inicial. Os autores concluem que pacientes com hematúria microscópica assintomática e que permaneceram assintomáticos ao logo do tempo, com investigação complementar negativa para câncer de bexiga, não necessitariam avaliações repetidas ou acompanhamento mais próximo. Apesar do grupo de pacientes neste estudo ter sido restrito a homens assintomáticos, com 50 anos ou mais e sem fatores de risco para tumores uroteliais, os resultados deste trabalho podem ser extrapolados para outras populações e deve contribuir na reformulação dos protocolos futuros de rastreamento de câncer de bexiga. Efeitos urodinâmicos do uso de tadalafil diário em homens com sintomas do trato urinário inferior secundário à hiperplasia benigna de próstata: um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, de 12 semanas de duração Roger Dmochowski Claus Roehrborn Suzanne Klise Lei Xu Jed Kaminetsky Stephen Kraus THE JOURNAL OF UROLOGY. Vol. 183, 1092-1097, March 2010 Objetivo Nós investigamos o impacto do uso de Tadalafil uma vez ao dia nas medidas urodinâmicas de pacientes com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) secundários à hiperplasia benigna da próstata (HBP) através de estudos urodinâmicos invasivos e não invasivos. Materiais e métodos Nós conduzimos um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, contra placebo, comparando tadalafil 20mg uma vez ao dia vs placebo durante 12 semanas, em homens com LUTS secundários à HBP com ou sem obstrução infravesical. Avaliação urodinâmica invasiva e não invasiva, Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS) e segurança no uso foram avaliados. O desfecho principal do estudo foi alterações na pressão detrussora no fluxo máximo (Qmax). U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 53 Uro-Resumos Brasil Silva Neto Milton Berger Resultados Comentários As medidas urodinâmicas mantiveram-se inalteradas durante o estudo com nenhuma diferença estatisticamente significativa ou clinicamente adversa entre Tadalafil e placebo na mudança da pressão detrussora no Qmax (diferença média entre os tratamentos -2,2cmH2O, P = 0,33) ou qualquer outro parâmetro urodinâmico avaliado, incluindo Qmax, pressão máxima detrussora, índice de obstrução infravesical ou capacidade vesical (todas as medidas P = 0,13). O tratamento com Tadalafil resultou em significativa melhora no IPSS (diferença média entre os tratamentos – 4,2; P < 0,001). Tadalafil foi, em geral, bem tolerado, com a maioria dos eventos adversos sendo de caráter leve a moderado, onde poucos pacientes descontinuaram a medicação por eventos adversos (Tadalafil 2%, placebo 1%). Conclusões O tratamento com Tadalafil, uma vez ao dia, para LUTS secundários à HBP não mostrou impacto negativo na função vesical, através de parâmetros urodinâmicos, tais como a pressão detrussora no Qmax ou outros avaliados. Todavia, homens recebendo Tadalafil relataram melhora significativa no IPSS com perfil de eventos adversos semelhante a outros estudos recentes sobre o uso de Tadalafil para LUTS secundàrio à HBP. UROLOGIA 54 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Apesar de ainda não estar estabelecido o mecanismo de ação dos IPDE5 sobre o tecido prostático, vários estudos utilizando estes fármacos (entre eles o Tadalafil) no tratamento da disfunção erétil reportaram melhora clínica de sintomas miccionais. Esta melhora observada não encontra correspondência na melhora do fluxo máximo. O relaxamento da musculatura lisa, causada pela liberação do óxido nítrico, seria um dos mecanismos envolvidos na melhora dos sintomas, ao mesmo tempo em que poderia explicar os achados urodinâmicos. O presente estudo teve como objetivo avaliar a resposta clínica e urodinâmica ao uso de Tadalafil 20mg/dia, controlado por placebo e a segurança de uso do fármaco para tal finalidade em homens com manifestação clínica de HBP. Os resultados confirmaram a melhora no IPSS com o uso de Tadalafil em relação ao grupo placebo, sem ocorrer piora em parâmetros urodinâmicos, o principal deles a pressão detrussora no Qmax. O estudo apresenta consistência nos seus achados, sustentado por um delineamento adequado (ensaio clinico, randomizado, duplo-cego, vs. placebo). O tamanho da amostra (200 pacientes) e o tempo de seguimento (12 semanas) são insuficientes para mensurar a magnitude de efeito que um fármaco deve exercer para mudar a história natural da HBP em longo prazo. ponto de vista Eduardo Zungri Consultor de Urologia Povisa Vigo – Espanha Pilar San Miguel Patologista Consultor de Urologia Povisa Vigo – Espanha Tumor urotelial “Explosivo” O Introdução s tumores uroteliais se comportam de forma muito semelhante, tanto como grau e estadio, independentemente, de sua localização no trato urinário superior, ureter ou bexiga. Os tumores superficiais de alto grau evoluem para tumores infiltrantes aproximadamente em 30% dos casos, e frequentemente a infiltração é no mesmo local do tumor primário. Apresentamos um caso de progressão em uma localização diferente e que evoluiu com duplicação celular tão elevada que a qualificamos o quadro clínico de “explosão tumoral”. Caso clínico Mulher de 66 anos de idade, tabagista desde a juventude. Consultou por recidiva de tumor superficial ressecado previamente há um ano. Foi realizada uma nova ressecção transuretral do tumor vesical que evidenciou uma pequena recidiva tumora GII pTa. O meato ureteral es- querdo não foi visualizado. A tomografia axial computadorizada (TAC) evidenciou a exclusão funcional do rim esquerdo, possivelmente devido à obstrução causada pelo tumor urotelial. (Figura 1). Foi realizada a nefroureterectomia esquerda que o estudo anátomopatológico demonstrou carcinoma de células uroteliais mal diferenciado de pelve com infiltração do parênquima renal, associado a tumor superficial de ureter multicêntrico e alto índice mitótico (17 miyoses por campo), HCG positivo, com micrometástases em quatro linfonodos do pedículo renal e na adrenal esquerda de 2 mm, invasão microscópica de gordura perirrenal na área do seio renal. Estágio pT4 pN1 pM1. A paciente evoluiu com síndrome constitucional, astenia e anorexia. Aos 30 dias de evolução, a paciente apresentou invasão tumoral maciça de retroperitôneo, bexiga, baço, músculos abdominais, etc. (Figura 2) e foi ao óbito uma semana depois. U R O L O G I A N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 55 ponto de vista Tumor urotelial “Explosivo” Eduardo Zungri Pilar San Miguel Figura figura 1 Rim esquerdo sem funcionamento. Possível tumor pielourete TAC 10 de agosto de 2009 Figura figura 2 Invasão tumoral maciça TAC 29 de setembro de 2009 UROLOGIA 56 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 ponto de vista Tumor urotelial “Explosivo” Eduardo Zungri Pilar San Miguel Comentário A avaliação de uma cohorte de pacientes com tumores vesicais e comprometimento de linfonodos sem tratamento quimioterápico, 40 de 41 pacientes (97,5%) faleceram por disseminação neoplásica dentro de dezoito meses de seguimento pós-operatório, não havendo, em tais casos, relação com o número de linfonodos afetados (“densidade linfática”) em contraste com outros autores.3, 10 Conhecendo que a evolução esperada dos tumores uroteliais é semelhante em qualquer localização no trato urinário, que em caso de uma progressão, frequentemente na mesma localização anatômica do tumor primário, e que a recorrência de tumores superficiais do trato urinário superior apresenta baixa freqüência (de 2,5% a 4%) e em um tempo médio de três anos, o caso aqui apresentado se afasta totalmente destes princípios.1, 8, 9 Nos grupos de pacientes que evoluem desta forma, se incluem os GIII pT1, que são sem dúvida os casos extremos de tumor superficial de alto grau e mau prognóstico.5, 7, 11 Esta paciente, no momento de tratar a recorrência tumoral da bexiga tinha uma TAC do ano anterior normal com rins normais, uma TAC um ano depois com um rim esquerdo sem funcio- namento, com possível tumor da pelve renal esquerda e ureter e que, surpreendentemente, no momento da nefroureterectomia não se detectaram anomalias macroscópicas. Embora saibamos que os tumores produtores de HCG são muito agressivos, não são tão infrequentes, calculando que este marcador pode ser positivo em até 35% dos tumores vesicais, e que a evolução não deveria ser fulminante como em nosso caso.2, 4, 6 Nesta paciente o crescimento tumoral entre a TAC com exclusão renal esquerda, e a última em quarenta dias, indicou uma duplicação de célula tumoral que poderíamos calcular em horas, e fazer com que o caso seja excepcional. Estes pacientes, ao apresentarem uma evolução pós-operatória de mau prognóstico, geralmente são tratados com quimioterapia, mas a paciente evoluiu com um quadro grave de síndrome constitucional e não foi considerada candidata a este tratamento. Do ponto de vista prático, nos perguntamos se a existência de HCG positivo no estudo histopatológico em um tumor urotelial, independentemente do estágio ou grau do tumor, seria suficiente para indicar tratamento com quimioterapia agressiva. Referências 1. 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O diagnóstico diferencial se faz com Apesar de haver descrições da balani- psoríase, dermatites seborréica e de con- te de Zoon em todas as faixas etárias, tra- tato, balanite xerótica obliterante, sífilis ta-se tipicamente de uma doença do ho- secundária, e principalmente eritroplasia mem não circuncisado de meia idade (apro- de Queyrat e sarcoma de Kaposi. ximadamente 50 anos). Apesar de os pa- Embora resultados mais recentes com cientes serem frequentemente assinto- o uso de tratamentos clínicos como, por máticos, ocasionalmente a queixa de apre- exemplo, retinol, corticóides, antibióti- sentação pode ser uma secreção serosas cos, e fulguração a laser, sejam promis- ou serosanguinolenta manchando a cue- sores, a remoção cirúrgica do prepúcio é ca. A evolução clínica tipicamente é crô- o tratamento de escolha. A literatura evi- nica, e a demora na apresentação é de dencia efeito curativo de quase 100% com aproximadamente um ano. Geralmente, a circuncisão. os pacientes apresentam uma mancha única, nitidamente circunscrita com coloração vermelha viva, brilhante, de tamanho grande, localizada na glande ou na parte interna do prepúcio como uma le- UROLOGIA 58 N.1 V.16 C O N T E M P O R Â N E A JANEIRO MARÇO 2010 Referências 1. Zoon JJ. Verenigingsverslagen. Ned Tijdschr Geneesk. 1950 May 27;94(21):1529-30. 2. Zoon JJ. Chronic benign circumscript plasmocytic balanoposthitis. Dermatologica. 1952;105(1):1-7.
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