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Não mais uma, e sim a nossa!
Prezados colegas ortopedistas gaúchos,
A Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande do Sul ocupa lugar de destaque
nacional e internacional, com um grande número de publicações nas
melhores revistas indexadas. Sabe-se, porém, que muitos trabalhos,
mesmo que de boa qualidade técnica, não obtém oportunidade de
publicação. Estão enquadradas nesta categoria as descrições de técnicas,
as séries de casos, os relatos de casos, entre outros.
Assim, surgiu a necessidade de criarmos um espaço para destacar a produção
do nosso estado, sempre seguindo o rigor das normas de publicações
das melhores revistas científicas.
Lançada em 2010, a Revista Científica da SBOT-RS tem com o objetivo a troca
de experiências entre os profissionais da nossa sociedade, se tornando
um canal aberto para que os ortopedistas possam divulgar o seu
trabalho. A revista também propicia que técnicas e tratamentos aqui
desenvolvidos possam ser disseminados e perpetuados.
É a nossa intenção promovermos o lançamento de quatro edições anuais.
Acreditamos que o crescimento desta publicação será inevitável, uma vez que
a Regional apresenta uma produção científica relevante e permanente.
Com certeza este será um grande método de divulgar o conhecimento
para as demais regiões e colegas, fortalecendo ainda mais a nossa
ortopedia e traumatologia.
O corpo editorial da revista se coloca à disposição e incentiva aos autores
interessados a encaminharem os seus artigos científicos para análise e
posterior publicação em nossa revista cientifica eletrônica.
Abraço a todos e aproveitem a segunda edição da “nossa revista”.
Editores da Revista Científica da SBOT-RS
Ricardo Kaempf de Oliveira
Fabio Dal Molin
ÍNDICE
Artroscopia e Osteotomia Extensora do Primeiro Metacarpo para Tratamento
de Artrose Carpometacarpeana nos Estágios Iniciais.
Ricardo Kaempf de Oliveira, Rafael Pêgas Praetzel, Leohnard Roger Bayer, João
Caron La Salvia
_____________________________________________ Página
7
Ressecção Distal da Clavícula - Via Aberta ou Artroscópica?
Paulo César Faiad Piluski, Osvandré Lech, Marcio Alberto de Lima Cavalcanti,
André Ricardo Vargas Natuz, Leandro de Freitas Spinelli.
_____________________________________________ Página
13
Anastomose Entre os Nervos Mediano e Ulnar no Antebraço: Anatomia e
Relevância Clínica.
Gustavo Nora Calcagnotto, Pedro Guarise da Silva, Henrique Rasia Bosi, Marina
Bertoni Guerra, Rodrigo Paese Capra, Miguel Cerutti Franciscatto.
_____________________________________________ Página
23
Avaliação de dados epidemiológicos de 103 acientes com tumor ósseo
submetido a tratamento cirúrgico com Endoprótese Não
Convencional no Hospital São Lucas da PUCRS.
Álvaro André Rodrigues, Fernando Lang Bender, Jonatas Sanchez Fernandez,
Carlos Daniel Garcia Bolze, Osvaldo André Serafini.
_____________________________________________ Página
29
Associação da Fratura de Bennet e da Fratura do Trapézio: Relato de Dois Casos.
Ricardo Kaempf de Oliveira, Paulo Henrique Ruschel, Cristian Stein Borges, Marco
Tonding Ferreira, Mário Arthur Rockenback Binz.
_____________________________________________ Página
33
Artroscopia e Osteotomia Extensora
do Primeiro Metacarpo para Tratamento de Artrose
Carpometacarpeana nos Estágios Iniciais.
Trapeziometacarpal Arthroscopy and Extension Osteotomy
of the First Metacarpal for Treatment
of Early Basal Joint Arthritis.
Ricardo Kaempf de Oliveira1, Rafael Pêgas Praetzel1, Leohnard Roger Bayer1, João Caron La Salvia2
Trabalho Realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
e no Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS
Não houve auxílio financeiro para esse projeto de pesquisa
RESUMO:
Os autores apresentam uma técnica para o tratamento das fases inicias de rizartrose com a realização de artroscopia (sinovectomia
e retensionamento ligamentar térmico) e posterior osteotomia extensora do primeiro metacarpo, para os pacientes com dor
persistente e limitação funcional após falha no tratamento conservador um período mínimo de seis meses.
Esse é um procedimento seguro e eficaz na solução e no controle das queixas dos pacientes. Necessita um acompanhamento
á longo prazo para determinar se a melhora é definitiva e se o procedimento evita a progressão do processo degenerativo
articular.
Como desvantagem para o procedimento, se destaca a necessidade de material artroscópico de alto custo e a curva de aprendizado para a realização de artroscopia de pequena articulação.
Descritores: Polegar/patologia; Doenças músculo-esqueléticas/cirurgia; Osteoartrite; Artroscopia/utilização; Osteotomia/utilização.
ABSTRACT
The authors present a technique for treatment of the early stages of basal thumb arthritis. It is a thumb carpometacarpal
arthroscopy (synovectomy and thermal shrinkage of capsular tissue) follow by an osteotomy of the thumb metacarpal. This
procedure is indicated for patients with continue pain and after failure of conservative treatment at least in the last six
months.
It is a safe and effective procedure in relief the symptoms of the patients. It is necessary a long-term follow-up to confirm the
durability of the this procedure and its propensity to minimize the progression of degenerative changes
It is a high cost procedure and there is a long learning curve for doing this small joints arthroscopy.
Keywords: Osteoarthritis; Trapezium bone/surgery; Thumb/pathology; Musculoskeletal diseases/surgery; Arthroscopy.
INTRODUÇÃO
A peculiar anatomia da primeira articulação
carpometacárpica, que permite movimentos em três
planos, pode causar um processo degenerativo precoce,
principalmente em pessoas com instabilidade articular.
A maioria desses pacientes não necessita de tratamento
específico já que não apresenta sintomas no local(1).
Para àqueles com queixas de rizartrose, ou
osteoartrite da primeira articulação carpometacárpica
(OPAC), existem várias possibilidades de tratamentos,
cirúrgicos ou não(2-9). Quando ocorre o insucesso no
tratamento não cirúrgico, a técnica operatória escolhida
depende mais da preferência do médico do que de uma
avaliação clínica de gravidade da doença ou por
determinada característica do paciente.
REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS
As indicações clássicas de artrodese para os
jovens (10-12)e artroplastias com implantes para os
idosos(13) já não estão sendo mais comumente feitas
pelo alto índice de complicações e morbidade para
o paciente. Com isso, a maioria dos pacientes
tratados cirurgicamente para rizartrose são
submetidos à trapezoidectomia, com ou sem a
reconstrução articular(14-21). Porém, não é adequado
que uma técnica cirúrgica seja aplicada para todos
os pacientes e diferentes estágios de doença. Nos
estágios iniciais de rizartrose, que ocorrem mais em
mulheres ativas de meia idade, pode-se beneficiar
ao paciente se for realizado um procedimento que
preserve o trapézio.
7
A osteotomia extensora do primeiro metacarpo
(OEPM) para o tratamento das fases iniciais de
rizartrose, apesar já ter sido proposta por Wilson(22),
tem sido pouco utilizada(23-28). Devido à necessidade
de imobilização e da utilização de material de síntese
muitas vezes ela é pouco indicada pelos médicos e
pouco aceita pelos pacientes.
Nos últimos dez anos houve uma evolução dos
materiais artroscópicos para pequenas articulações
(Figura 1), permitindo um diagnóstico exato e o
tratamento de lesões com uma morbidade mínima(2931)
. O tratamento da OPAC por artroscopia foi descrito
por Menon(32) Ela indicou para paciente em estágios
avançados, com subluxação articular maior que um
terço, não a mencionado para estágios iniciais. Badia(33)
definiu uma classificação artroscópica para a OPAC e
determinou um algoritmo de tratamento. Na
classificação artroscópica foi observada uma diferença
entre os achados cirúrgicos e os critérios radiológicos
utilizados para a classificação de Eaton(1,33).
Figura 2: Radiografias em incidência ântero-posterior e perfil
demonstrando rizartrose grau II de Eaton (com subluxação entre
o trapézio e o primeiro metacarpo) de uma paciente de 42 anos
de idade.
Técnica Cirúrgica:
Inicialmente o paciente é posicionado em decúbito
dorsal para a realização da artroscopia da primeira
articulação carpometacárpica (PAC). O polegar é
posicionado ao zênite e colocada uma tração continua
com o auxilia de uma única malha chinesa. Para
anestesia é feito um bloqueio do plexo braquial mais a
utilização de sedativo, para evitar o desconforto
causado pelo garrote pneumático.
A articulação é encontrada por palpação e a
artroscopia é realizada com a utilização de dois portais,
um radial (1R) e um ulnar (1U). O 1R se localiza volar
ao Abdutor Longo do Polegar (ALP), já o 1U é ulnar
ao Extensor Longo do Polegar (ELP), conforme a
descrição de Berger (Figura 3).
Figura 1: Evolução das ópticas para artroscopia.
Indicações e Contra-indicações:
A técnica apresentada está indicada para pacientes
jovens com OPAC nos estágios iniciais (estágio II de
Badia e I e II de Eaton) que não tiveram boa resposta
após seis meses de tratamento conservador.
Essa técnica é contra-indicada para os casos
avançados de rizartrose e pacientes idosos.
Planejamento Pré-Operatório:
O diagnóstico da patologia e o seu estadiamento
são feitos através de exames radiográficos da primeira
articulação carpometacárpica em incidências de
anteroposterior com membro pronado (incidência de
Robert) e perfil (Figura 2).
A cirurgia é realizada sem a necessidade de
internação do paciente.
8
Figura 3: Parâmetros
utilizados
para
a
confecção dos portais da
artroscopia da base do
polegar (X). EPL –
Extensor Longo do
Polegar. * - Extensor
Longo do Polegar.
Inicialmente a articulação é dilatada com a
infiltração de três a cinco milímetros (ml) de soro
fisiológico. Isso facilita a entrada da óptica e dos outros
instrumentos. Após é inserida a óptica. Utilizamos a
óptica de 2.5 ou 1,9 milímetros (mm) de diâmetro com
30° de angulação. Devido ao pequeno tamanho dessa
articulação, a inspeção é realizada apenas ao se girar a
angulação da óptica.
É realizado primeiramente a artroscopia com
sinovectomia (com auxílio de “mini-shaver”) e
retensionamento ligamentar térmico (usando rádiofreqüência). (Figuras 4 e 5).
da mesma, são passados dois fios de Kirschner usados
com guias de corte. O primeiro a cerca de um
centímetro distal a articulação carpometacárpica e o
segundo com ponto de entrada um centímetro distal
ao primeiro fio formando um ângulo de 30° com este
(Figuras 6A e 6B).
Figura 6: Após a realização da artroscopia, colocação de fios
de Kirschner como guia para a realização da osteotomia extensora
do primeiro metacarpo em cunha de fechamento. Observem que
um fio de Kirschner está no interior da articulação servindo como
parâmetro para a distância e o a angulação da osteotomia.
Figura 4: Correto posicionamento para a realização da
artroscopia do polegar. Observe a tração realizada no polegar e
a colocação da torre de artroscopia e o intensificador de imagem
no lado contrário ao membro superior operado.
Após realiza-se a osteotomia com serra oscilante
adjacentes aos fios guias (Figura 7A e 7B).
Figura 7: Ressecção da cunha óssea no dorso da base do
metacarpo com uma serra óssea delicada.
Figura 5: Visão artroscópica de lesão cartilaginosa completa na
base do primeiro metacarpiano juntamente com sinovite e corpos
livres articulares.
Numa segunda etapa, é realizada uma osteotomia
com fechamento dorso-radial para levar o polegar a
uma posição mais estendida e abduzida. Para realização
A técnica com fixação da osteotomia pode ser
realizada com placa angulada de mini-fragmentos e
parafusos, mas os autores indicam o uso de fio de
Kirschner com ou sem cerclagem (Figuras 8A e 8B).
Conduta Pós-operatória e Reabilitação:
Após término da cirurgia coloca-se uma tala
gessada envolvendo o polegar. Os pacientes têm alta
hospitalar no mesmo dia da cirurgia.
9
As osteotomias consolidam com uma média de
cinco semanas. Nesse momento retiramos o fio de
Kirschner e a imobilização. A partir desse momento é
iniciado intenso programa de reabilitação para ganho
de mobilidade articular e força.
Figura 8: Fixação percutânea com fio de Kirschner de 1.2
milímetros para a estabilização da osteotomia. Observa-se o
correto alinhamento da articulação e a melhora completa da
subluxação articular.
Complicações:
As complicações descritas são: persistência da
dor, infecção e síndrome dolorosa regional complexa.
Não há relatos de pseudo-artrose.
Não houve complicações graves em todos
pacientes tratados por nós utilizando essa técnica (16
mãos em sete anos de uso) (Figura 9).
Figura 9: Mobilidade completa com três meses de evolução após
a realização de artroscopia e osteotomia do primeiro metacarpo.
Recomendações:
Recomenda-se dissecção cuidadosa para evitar
lesão ao ramo sensitivo do nervo radial.
Durante o retensionamento capsular com rádio
freqüência, evitar o seu uso excessivo, sob o risco de
lesão térmica.
10
1 – Cirurgiãos de Mão do Complexo Hospitalar Santa
Casa de Porto Alegre - RS, Membro Titular da SBOT e
SBCM.
2 - Médicos Residentes do Serviço de Ortopedia e
Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre.
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31. Arnoldi CC, Lempberg RK, Linderholm H.
Immediate effect of osteotomy on the
intramedullary pressure of the femoral head and
Endereço para Correspondência:
Ricardo Kaempf de Oliveira
Rua Leopoldo Bier, 825 Sala 301
Cep 90620-100
Porto Alegre RS – Brasil
Fone-Fax (51) 32172390
E-mail: [email protected]
11
Ressecção Distal da Clavícula Via Aberta ou Artroscópica?
Distal Excision of the Clavicula - Oppened or Artrhoscopy?
Paulo César Faiad Piluski1, Osvandré Lech2, Marcio Alberto de Lima Cavalcanti3,
André Ricardo Vargas Natuz3, Leandro de Freitas Spinelli4.
Trabalho foi realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT) e Hospital São Vicente de Paulo
(HSVP), e não contou com recursos externos ou qualquer tipo de financiamento. Trata-se de um artigo original,
envolvendo seres humanos, sem conflito de interesses.
Os autores declaram inexistência de Conflito de Interesses na realização deste trabalho.
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi comparar os resultados das técnicas artroscópica (grupo I) e aberta (grupo II) para
ressecção distal da clavícula em pacientes com artrose acromioclavicular e osteólise distal da clavicula. Métodos: Foram
avaliados 50 pacientes, divididos em dois grupos homogeneos, com 25 pacientes para cada grupo. O grupo I foi formado por
sete pacientes do sexo masculino e 18 do feminino, com uma média de idade de 53 anos, tendo o paciente mais jovem 33
anos e o mais idoso 79 anos. Foram 16 ombros dominantes operados. O grupo II foi formado por 07 pacientes do sexo
masculino e 18 do feminino, com média de idade de 53 anos, o mais jovem com 37 anos e o mais idoso com 74 anos; sendo
15 ombros dominantes operados. O tempo médio de seguimento para o grupo I foi de 34 meses, com mínimo de 25 e
máximo de 50 meses, e o seguimento médio do grupo II foi de 58 meses, com tempo mínimo de 23 e máximo de 112 meses.
Os pacientes foram avaliados pelos escores de UCLA e Constant. Resultados: No grupo I, a média do escore da UCLA foi
de 31,9 pontos, com 88% de excelentes e bons resultados. No grupo II, o escore da UCLA foi de 33,3 pontos, com 96% de
excelentes e bons resultados. A escala de Constant também apresentou resultados semelhantes. No grupo I, o escore médio
foi de 60,3 e no grupo II, de 62,1 pontos. Quando realizado a análise estatística pelo método de Wilcoxon comparando-se os
resultados entre os grupos I e II encontrou-se um p<0,05; havendo baixa significância estatística. Conclusões: Ambas as
técnicas apresentam bons resultados, com alto grau de satisfação dos pacientes.
Descritores: Artroscopia; Clavícula; Osteólise; Articulação acromioclavicular
A articulação acromioclavicular é uma diartrose
vertical. As superfícies são formadas por cartilagem
hialina no lado acromial e clavicular, interposta por
um disco cartilaginoso (menisco), que pode variar a
forma e tamanho(1-3). As dimensões da clavícula distal
também possuem ampla variação anatômica, tanto na
faceta articular, como na curvatura distal e angulação
lateral(2,3). A degeneração do pequeno menisco progride
com a idade pode contribuir para a progressão da
artrose articular(4). As artroses e artrites da articulação
acromioclavicular causam dores importantes em alguns
pacientes e muitas vezes limitam a mobilidade
completa, por ser dolorosa, principalmente no
levantamento repetitivo ou movimentos de adução do
membro superior(4).
O diagnóstico da artrose ou osteólise da
articulação acromioclavicular é feito através do exame
físico, sendo a dor ao palpar a articulação o principal
sinal, além do “cross-arm test”. O paciente pode
apresentar dor aos movimentos, especialmente de
adução, além de dor ao deitar sobre o lado acometido.
O teste da infiltração acromioclavicular, com injeção
de xilocaína ou outro anestésico local na articulação(5),
pode ser realizado, sendo considerado positivo com
alívio da dor a palpação. Além das incidências AP
verdadeiro, perfil de escápula e axilar, a avaliação
radiográfica é complementada com a incidência de
Zanca(6). Os achados mais freqüentes são a erosão da
clavícula distal, osteófitos e diminuição do espaço
articular (Figura 1). A ressonância magnética também
pode ser utilizada, sendo freqüente a presença de edema
ósseo na extremidade distal da clavícula(7) (Figura
2).Dupas et al. (8) reportaram o primeiro caso de
osteólise traumática da clavícula distal, em 1936.
Madsen(9) em 1963, relatou sete casos com osteólise
da clavícula distal, sendo estes os primeiros casos
descritos na literatura sobre a artrose da articulação
acromioclavicular, tendo como característica que estes
são secundários a traumatismos da articulação.
Cahill(10), em 1982, relatou a atraumática da clavícula
distal, em levantadores de peso, por mecanismo de
microtraumatismos de repetição sobre a articulação.
Lervick (11) publicou estudo sobre a articulação
acromioclavicular em que corroboram os princípios
da instalação da patologia e os tratamentos a serem
instituídos para a mesma. A artrose/artrite é parte
13
A
técnica artroscópica parece diminuir a dor pósoperatória e propiciar um retorno mais precoce as
ativividades rotineiras, com possibilidade de menor
ressecção óssea. No entanto, são descritos maior
número de reintervenções após esta técnica.
Diversos estudos demonstram bons resultados
com ambas as técnicas, porém existem poucos estudos
comparativos entre a técnica aberta e artroscópica, o
que motivou a realização deste estudo. O objetivo do
presente estudo foi comparar os resultados das técnicas
artroscópica e aberta para a ressecção distal da
clavícula em pacientes com osteoartrose e/ou osteólise
distal da clavícula sintomáticos. A hipótese é de que o
resultado funcional final é semelhante, porém com
maior índice de satisfação com a cirurgia
videoartroscopica, por ser um procedimento
minimamente invasivo.
MATERIAL E MÉTODOS
B
Figura 1 - Imagem radiográfica na incidência de Zanca
demonstrando erosão (osteólise) na clavícula distal (A) e
osteófitosa na porção inferior da clavícula distal e do acrômio,
além de esclerose da articulação acromioclavicular (B).
Figura 2 - Imagem de ressonância magnética em corte axilar
demonstrando osteólise da clavícula distal (A e B) e em corte
coronal (C), onde se observa ainda o edema ósseo na clavícula
distal.
normal do envelhecimento e pode estar associado
a outras patologias do ombro. O tratamento inicial deve
ser o conservador e caso este falhe deve ser considerado
o tratamento cirúrgico com a ressecção da parte mais
distal (lateral) da clavícula.
A ressecção distal da clavícula foi descrita por
Mumford(12) e Gurd(13), independentemente, em 1941,
e desde então é utilizada no tratamento das patologias
sintomáticas da articulação acromioclavicular. O
procedimento de Mumford, como é conhecida
atualmente a ressecção distal da clavícula, pode ser
realizada por via aberta ou artroscópica, sendo
relatados bons resultados em ambas as técnicas. A
14
Foi realizada uma análise retrospectiva, com
pacientes operados pela mesma equipe médica no
Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo
e no Hospital São Vicente de Paulo. Após o
levantamento dos prontuários de pacientes submetidos
ao procedimento cirúrgico selecionado (ressecção da
extremidade distal da clavícula), todos foram
reavaliados e selecionados 50 pacientes, divididos em
dois grupos homogeneos, ambos com 25 pacientes. O
grupo I foi submetido ao tratamento videoartroscópico
por via indireta (Figura 3) e o grupo II pela via aberta
(Figura 4). Os resultados foram mensurados utilizando
as escalas de UCLA e Constant.
Figura 3 - Demarcação da incisão utilizada para a ressecção
aberta da clavícula distal (A). Exposição da articulação
acromioclavicular (B) e ressecção da clavícula distal (C).
O grupo I foi formado por 18 pacientes do sexo
feminino e 07 masculinos, com média de idade de 53
anos (33 a 79 anos). Foram operados nove ombros
esquerdos e 16 direitos, com tempo médio de
seguimento de 34 meses, com seguimento mínimo de
25 meses e máximo de 50 meses. O grupo II foi
igualmente formado por 25 pacientes, 18 do sexo
feminino e 07 do sexo masculino. A média de idade
foi de 53 anos (37 a 74 anos). Foram operados 10
ombros do lado esquerdo e 15 do lado direito. O tempo
médio de seguimento dos pacientes deste grupo foi de
58 meses, com seguimento mínimo de 23 meses e
máximo de 112 meses.
Foram incluídos neste estudo apenas pacientes
que apresentaram artrose acromioclavicular ou
osteólise acromioclavicular sintomática e isolada,
refratária ao tratamento conservador, como infiltração
com corticoesteróide, fisioterapia e uso de medicações.
Foram excluídos pacientes com patologias associadas,
como lesão do manguito rotador, lesão de bíceps, lesão
labral, e pacientes que realizaram algum procedimento
associado ou com cirurgia prévia.
paciente com resultado ruim (4%), com instabilidade
pós-ressecção. Nenhum paciente apresentou
resultado regular e 24 pacientes com excelentes e
bons resultados ou 96% dos casos. Dois pacientes
apresentaram instabilidade pó-ressecção, porém 1
deles assintomático.
A análise estatística dos resultados obtidos foi realizada
utilizando o método de Wilcoxon encontramos um
p=0,045, tendendo a p=0,05 o que demonstra ter baixa
significância estatística entre os grupos.
DISCUSSÃO
Figura 4 - Visão artroscópica com a ótica de 30 graus por portal
posterior e lamina de shaver por portal anterior, realizando a
ressecção da clavícula distal.
RESULTADOS
Após revisão dos prontuários, os pacientes foram
selecionados e divididos em grupos homogêneos,
sendo reavaliados através de entrevista, exame físico
e radiográfico, e através dos escores da UCLA (Anexo
1) e de Constant (Anexo 2).
No Grupo I (videoartroscopia), o escore médio
foi de 31,9 pontos na escala da UCLA e de 60,3 na
escala de Constant (Tabela 1). Aprofundando-se na
escala de UCLA não encontramos nenhum paciente
com resultado ruim (menor ou igual a 20 pontos),
apesar de três complicações, sendo dois casos de
ossificação superior e um caso de ressecção
inadequada. Três pacientes apresentaram resultado
regular (entre 21 e 27 pontos) ou 12% e 22 pacientes
com excelentes e bons resultados (maior que 28 pontos)
ou 88% dos casos.
No Grupo II (cirurgia aberta) a média foi de
33,3 pontos na escala da UCLA e de 62,1 pontos na
escala de Constant (Tabela 2). Quando analisamos
os resultados da escala de UCLA encontramos um
Poucos estudos comparativos entre a ressecção
aberta ou artroscópica da articulação acromioclavicular
são encontrados na literatura. A ressecção pela via
aberta é realizada através de uma incisão na borda
anterior da articulação acromioclavicular, em direção
ao processo coracóide, com afastamento da pele e
subcutâneo para expor a cápsula da articulação e a
extremidade distal da clavícula. Realiza-se a
capsulotomia com liberação subperiosteal até a
clavícula distal. Aproximadamente 1 a 2 cm da
clavícula distal é ressecado, removendo mais da
clavícula posterior que anterior, com o cuidado para
manter os ligamentos coracoclaviculares intactos e
suturando a cápsula superior para manutenção da
estabilidade articular(14,15).
A técnica artroscópica pode ser realizada de
maneira direta ou indireta, utilizando os portais
posterior, anterior e lateral, na indireta, ou dos
portais postero-medial e anterior, no acesso direto.
Ainda, pode ser realizada por portal
transarticular (7,11,16-19) . A quantidade de osso a
ressecar é menor, com estudos relatando bons
resultados com ressecção de até 4 a 5 mm, e existem
evidencias de que a ressecção artroscópica de 0,5 a
1 cm é comparável a ressecção aberta de 1,5 a 2
cm (7,20-23) . A excisão deve ser feita na mesma
profundidade, com o mesmo diâmetro anterior e
posterior, a ressecção posterior é a mais difícil, pela
presença de vasos no coxim adiposo subclavicular,
cápsula posterior e ligamentos acromioclaviculares
que comumente são lesados no momento da cirurgia.
Os ligamentos acromioclaviculares superior e
posterior são preservados.
Em ambas as técnicas, as complicações descritas
mais freqüentemente são a instabilidade, dor residual,
reossificação acromioclavicular e ressecção
insuficiente, especialmente da porção posterior da
clavícula distal(7,11,14,16-19,24-26).
Flatow et al. (24) avaliaram 12 pacientes, seis
submetidos a ressecção artroscópica e seis por
via aberta. Encontraram resultados relativos à dor
e retorno às atividades aproximadamente iguais
15
Anexo 1 - Escore de avaliação da UCLA.
em ambos os grupos, porém, o alívio da dor
foi 3,4 meses mais rápido no grupo artroscópico.
F r e e d m a n e t a l . (27) a p r e s e n t a r a m e s t u d o
comparativo com 17 pacientes, entre a ressecção
aberta e artroscópica, em trabalho randomizado
e prospectivo com acompanhamento de 6 meses
e 1 ano, encontrando resultado semelhante para
a l í v i o d a d o r, s e n d o a m b o s e f e t i v o s p a r a
resolução do quadro. Rabalais e McCarty (28), em
uma revisão sistemática sobre métodos de
tratamento cirúrgico da patologia dolorosa da
16
articulação acromioclavicular, relatam que as
técnicas aberta e artroscópica são eficientes para
melhora da dor e função, porém com melhores
resultados com a cirurgia artroscópica, apesar do
baixo nível de evidencia das publicações
analisadas. A maioria dos trabalhos publicados
analisados são de séries de casos isolados, com
u m a o u o u t r a t é c n i c a . Z a w a d s k i e t a l . (29)
analisaram o resultado de 41 pacientes
submetidos a ressecção artroscópica, com
seguimento médio de 6,2 anos, com bons e
Anexo 2 - Escore de avaliação de Constant.
excelentes resultados em 38 pacientes, com
piores resultados nos pacientes com osteólise
pós-traumática. Relatam que estes resultados são
comparáveis aos da cirurgia aberta, analisando
séries de casos publicados com os resultados da
cirurgia aberta. Charron et al. (30) compararam os
resultados da ressecção artroscópica da clavícula
distal por acesso direto versus indireto
(subacromial), em 34 atletas, com seguimento
mínimo de dois anos, encontrando resultados
semelhantes entre os grupos, porém com retorno
mais precoce ao esporte nos pacientes tratados
com acesso direto. Slawski e Cahill (31) analisaram
14 pacientes com osteolise distal da clavicula
t r a t a d o s c i r u rg i c a m e n t e p e l a v i a a b e r t a ,
reportando bons resultados, com escore da UCLA
médio de 33,5 pontos e retorno as atividades entre
cinco a 12 semanas.
17
Tabela 1 - Demografia e resultados dos escores de UCLA e CONSTANT para o grupo I (artroscópico).
Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo
escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant.
Fonte: SAME (IOT-HSVP).
Em todas as publicações encontra-se a
necessidade de ressecção da extremidade distal
da clavícula quando o tratamento conservador
não obtém resultado satisfatório, ou seja,
remissão do quadro álgico e mobilidade associada
a recuperação da força e função.
Em nosso estudo encontramos resultados
satisfatórios para o tratamento cirúrgico da
osteoartrose acromioclavicular e osteólise distal da
clavícula, refratária a medidas conservadoras,
corroborando com os achados de publicações
prévias. A grande maioria dos pacientes não
apresentava queixas de dores e apresentaram alto
grau de satisfação com os resultados obtidos,
semelhantes para as técnicas artroscópica e aberta.
O retorno as atividades laborais e esportivas foi mais
precoce no grupo I (artroscópico) e variou entre 3 a
18
20 semanas (média de 12 semanas). O grupo II
(aberta) apresentou retorno as atividades entre 6
a 28 semanas (média de 19 semanas). Pacientes
com atividade laboral braçal demoraram mais
tempo para retornar as atividades.
A casuística deste estudo foi constituída, na
sua maioria, por pacientes do sexo feminino,
diferente do encontrado nos demais estudos, onde
predomina o sexo masculino e lesões ocasionadas
por microtraumas de repetição (maior demanda
por força muscular) como sendo os mais
acometidos por essa patologia. A maioria dos
ombros operados foi do lado direito, sendo o lado
dominante, e que reforça a teoria da lesão por
microtraumas de repetição. A média de idade dos
pacientes de ambos os grupos coincidem com o
descrito na literatura.
Tabela 2 - Demografia e resultados dos escores de pontuação da UCLA e CONSTANT para o grupo II
(cirurgia aberta).
Apesar da ressecção distal da clavícula
apresentar bons resultados para o tratamento das
patologias
dolorosas
da
articulação
acromioclavicular, algumas complicações são
reportadas, com ambas as técnicas (7,11,14,16-19,2426,28,30,31,32)
. Ghodadra et al (33), relataram um caso
de fratura distal de clavícula como complicação
da ressecção artroscópica.
Blazar et al. (34) estudaram 17 pacientes
submetidos a ressecção distal da clavícula por via
aberta e artroscópica e descobriram um aumento
significativo da translação anteroposterior da
clavicula nestes pacientes, em média de 8,7 mm,
quando comparados com o lado contralateral,
com 3,2 mm, em média. Em estudo em cadáveres,
Miller et al. (34) não encontraram diferenças na
translação anteroposterior comparando a
abordagem artroscopica direta ou indireta. Em
nosso estudo, tivemos cinco complicações, sendo
três no grupo I e duas no grupo II. No grupo
artroscópico ocorreu reossificação superior em
dois casos e ressecção insuficiente da clavícula
distal em um paciente. No grupo aberto dois casos
de instabilidade foram observados, porém um
destes asssintomático.
CONCLUSÃO
Ambas as técnicas cirúrgicas apresentam
resultados finais semelhantes, com melhora do
quadro álgico e recuperação funcional. Existe
pouca relevância estatística favorável a cirurgia
aberta e maior satisfação do paciente na cirurgia
19
Tabela 1 - Demografia e resultados dos escores de UCLA e CONSTANT para o grupo I (artroscópico).
Em todas as publicações encontra-se a
necessidade de ressecção da extremidade distal
da clavícula quando o tratamento conservador
não obtém resultado satisfatório, ou seja,
remissão do quadro álgico e mobilidade associada
a recuperação da força e função.
Em nosso estudo encontramos resultados
satisfatórios para o tratamento cirúrgico da
osteoartrose acromioclavicular e osteólise distal da
clavícula, refratária a medidas conservadoras,
corroborando com os achados de publicações
prévias. A grande maioria dos pacientes não
apresentava queixas de dores e apresentaram alto
grau de satisfação com os resultados obtidos,
semelhantes para as técnicas artroscópica e aberta.
O retorno as atividades laborais e esportivas foi mais
precoce no grupo I (artroscópico) e variou entre 3 a
18
20 semanas (média de 12 semanas). O grupo II
(aberta) apresentou retorno as atividades entre 6
a 28 semanas (média de 19 semanas). Pacientes
com atividade laboral braçal demoraram mais
tempo para retornar as atividades.
A casuística deste estudo foi constituída, na
sua maioria, por pacientes do sexo feminino,
diferente do encontrado nos demais estudos, onde
predomina o sexo masculino e lesões ocasionadas
por microtraumas de repetição (maior demanda
por força muscular) como sendo os mais
acometidos por essa patologia. A maioria dos
ombros operados foi do lado direito, sendo o lado
dominante, e que reforça a teoria da lesão por
microtraumas de repetição. A média de idade dos
pacientes de ambos os grupos coincidem com o
descrito na literatura.
Tabela 2 - Demografia e resultados dos escores de pontuação da UCLA e CONSTANT para o grupo II
(cirurgia aberta).
Apesar da ressecção distal da clavícula
apresentar bons resultados para o tratamento das
patologias
dolorosas
da
articulação
acromioclavicular, algumas complicações são
reportadas, com ambas as técnicas (7,11,14,16-19,2426,28,30,31,32)
. Ghodadra et al (33), relataram um caso
de fratura distal de clavícula como complicação
da ressecção artroscópica.
Blazar et al. (34) estudaram 17 pacientes
submetidos a ressecção distal da clavícula por via
aberta e artroscópica e descobriram um aumento
significativo da translação anteroposterior da
clavicula nestes pacientes, em média de 8,7 mm,
quando comparados com o lado contralateral,
com 3,2 mm, em média. Em estudo em cadáveres,
Miller et al. (34) não encontraram diferenças na
translação anteroposterior comparando a
abordagem artroscopica direta ou indireta. Em
nosso estudo, tivemos cinco complicações, sendo
três no grupo I e duas no grupo II. No grupo
artroscópico ocorreu reossificação superior em
dois casos e ressecção insuficiente da clavícula
distal em um paciente. No grupo aberto dois casos
de instabilidade foram observados, porém um
destes asssintomático.
CONCLUSÃO
Ambas as técnicas cirúrgicas apresentam
resultados finais semelhantes, com melhora do
quadro álgico e recuperação funcional. Existe
pouca relevância estatística favorável a cirurgia
aberta e maior satisfação do paciente na cirurgia
19
Avaliação de dados epidemiológicos de 103 pacientes
com tumor ósseo submetido a tratamento cirúrgico com
Endoprótese Não Convencional
no Hospital São Lucas da PUCRS.
Epidemiological evaluation of 103 cases with bone tumors who received
Unconventional endoprosthesis reconstruction at the Hospital São Lucas da
PUCRS.
Álvaro André Rodrigues1, Fernando Lang Bender1, Jonatas Sanchez Fernandez1,
Carlos Daniel Garcia Bolze2, Osvaldo André Serafini3
Trabalho realizado no Hospital São Lucas da PUCRS
Declaro não haver conflito de interesse neste artigo.
RESUMO
Introdução: O avanço no tratamento das neoplasias musculoesqueléticas melhorou a sobrevida dos pacientes e conseqüentemente aumentou o aparecimento de metástases ósseas com necessidade de manejo ortopédico cirúrgico para preservação
dos membros e melhoria da qualidade de vida. A Endoprótese Não Convencional (ENC) é uma técnica de grande utilização na
atualidade. Objetivo: Nosso objetivo é avaliar os resultados epidemiológicos dos pacientes com tumores ósseos submetidos
ao tratamento com ENC no Hospital São Lucas da PUCRS (HSL). Métodos: Foi realizada avaliação retrospectiva dos prontuários dos pacientes no período de Janeiro de 1994 a Julho de 2010. Foram encontrados 103 casos de tumores e metástases
ósseas que receberam ENC como reconstrução primária. Resultados: A idade media dos pacientes foi de 32 anos, sendo 59
homens e 44 mulheres. Encontramos 38 pacientes com Osteossarcoma (39,1%), seis com Sarcoma Ewing, 20 com
Condrossarcoma, 4 com Tumor de Células Gigantes, 30 Metástases Ósseas e 5 com outros diagnósticos. Seis casos foram
localizados no Úmero proximal, 38 no Fêmur proximal, 31 Fêmur distal e 28 na Tíbia proximal. Quanto às complicações,
observamos 11 casos de Infecção (10,6%), sendo 8 amputados e 3 curados, 8 pacientes (7,8%) apresentaram recidiva local,
destes 6 foram amputados e 2 tiveram nova ressecção local, 4 pacientes tiveram lesão nervosa (3,8%), sendo 2 neuropraxias
e 2 neurotmese, 2 pacientes tiveram lesão vascular (1,8%) e foram tratados com by-pass femoral. Afrouxamento com ou sem
fratura foi observado em 10 pacientes (9,7%) e houve 4 casos de Luxação (3,8%). Conclusão: A reconstrução com ENC pósressecção de tumores ósseos é uma alternativa efetiva nas cirurgias de salvação de membros, permitindo uma melhor qualidade de vida com preservação da função e satisfação dos pacientes.
Descritores: Neoplasias ósseas; Cirurgia; Endopróteses.
ABSTRACT
Introduction: The advancement in treating musculoskeletal neoplasms has improved patient survival and therefore increases
the occurrence of bone metastases with need for management of orthopedic surgery for limb salvage and improvement of
quality of life. Endoprosthetic Reconstruction (ER) is a technique widely in use nowadays. Objective: Our goal is to evaluate
the epidemiological outcomes of patients undergoing treatment with ER at Hospital São Lucas da PUCRS. Methods: We
performed a retrospective evaluation of medical records from January 1994 to July 2010. We found 103 cases of tumors and
bone metastases who received ER as primary reconstruction. Results: The mean age of patients was 32 years, 59 men and 44
women. We found 38 patients with osteosarcoma (39.1%), 6 with Ewing sarcoma, 20 with chondrosarcoma, 4 with Giant Cell
Tumor, 30 Bone Metastases and 5 with other diagnoses. Six cases were located in the proximal humerus, 38 in the proximal
femur, 31 distal femur and proximal tibia in 28. Regarding complications, we observed 11 cases of deep infection (10.6%)
(eight amputations and three evolved to cure), 8 patients (7.8%) had local recurrence, six of these were amputees and two had
local resection, 4 patients had injuries nervosa (3.8%), 2 neuropraxis neurotmesis and 2, two patients had vascular injury
(1.8%) and were treated with femoral bypass. Aseptic Loosening with or without fracture was observed in 10 patients (9.7%)
and there were four cases of dislocation (3.8%).Conclusion: The reconstruction post-resection of bone tumors is an effective
alternative to surgery in the salvation of members, also allowing a better quality of life, preservation of function and patient
satisfaction.
Keywords: Bone neoplasm; Surgery; Endoprosthetic.
23
INTRODUÇÃO:
Até a década de 70, o tratamento dos tumores
ósseos era baseado na amputação sendo a utilização
de ENC restrita a casos selecionados. Com o
desenvolvimento da poliquimioterapia, radioterapia,
associada à utilização de novos métodos de diagnóstico
por imagem, maior precisão no estadiamento e recentes
conhecimentos advindos da avaliação da resposta
biológica destes tumores, os pacientes passaram a ter
taxas de sobrevida significativamente maiores.
Em decorrência disto, houve aumento no número
de procedimentos ortopédicos de preservação de
membros, melhorando a qualidade de vida(1) com
controle local da doença e maior aceitação do ponto
de vista psicológico destes pacientes(2-5).
A ENC tornou-se um método de reconstrução
visando a preservação dos membros destes pacientes,
mesmo não interferindo nas taxas de sobrevida em
comparação à amputação(6,7). Os diferentes tipos de
ENC permitem que seu uso seja individualizado para
cada tipo de neoplasia, adaptando-se aos mais
diferentes tipos de reconstrução. No entanto, dentre
os fatores que limitam um maior sucesso no seu uso
estão a infecção, recorrência local, afrouxamento
asséptico, falência mecânica e fratura da prótese ou
óssea(8-10).
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados
epidemiológicos dos pacientes submetidos ao
tratamento com ENC no Hospital São Lucas da
PUCRS.
RESULTADOS:
Nos 103 pacientes analisados, a idade media foi
de 32 anos, variando de 7 a 72 anos, sendo 59 homens
e 44 mulheres. Encontramos 38 pacientes com
Osteossarcoma (36,8%), seis com Sarcoma Ewing
(5,8%), 20 com Condrossarcoma (19,4%), quatro com
Tumor de Células Gigantes (3,8%), 30 Metástases
Ósseas (29,1%) e cinco com outros diagnósticos
(4,8%) (Tabela 1).
MÉTODOS:
Foi realizada avaliação retrospectiva nos
prontuários dos 110 pacientes que receberam ENC para
tratar tumores e metástases ósseas catalogados no
Serviço de Arquivo Medico do Hospital São Lucas da
PUCRS no período de Janeiro de 1994 a Julho de 2010.
Foi elaborada uma planilha para se verificar no
prontuário as seguintes variáveis: Idade, sexo,
localização da lesão, tipo histológico e complicações.
A mesma foi preenchida por um dos autores e
posteriormente digitalizada e arquivada no programa
Excel.
Foram incluídos no estudo 103 pacientes que
preencheram completamente todos os dados da
planilha.
Foram excluídos do estudo sete pacientes que não
apresentavam dados completos no prontuário.
Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia
conforme as normas da Comissão de Infecção Hospitalar
do Hospital São Lucas da PUCRS. Além disso, foi
realizada ressecção com margens amplas, analise
patológica e reabilitação pós operatória padronizadas.
Quanto às complicações (Tabela 3), observamos 11
casos de Infecção (10,6%), sendo oito amputados e três
curados, oito pacientes (7,8%) apresentaram recidiva
local, destes seis foram amputados e dois tiveram nova
ressecção local, 4 pacientes tiveram lesão nervosa (3,8%),
sendo dois neuropraxias e dois neurotmese, dois pacientes
tiveram lesão vascular (1,8%) e foram tratados com bypass femoral. Afrouxamento com ou sem fratura foi
observado em 10 pacientes (9,7%) e houve quatro casos
de Luxação (3,8%).
24
Tabela 1 – Tipo histológico dos tumores.
Em relação à localização, seis casos foram
encontrados no Úmero proximal (5,8%), 38 no Fêmur
proximal (36,8%), 31 Fêmur distal (30%) e 28 na Tíbia
proximal (27%) (Tabela 2).
Tabela 2 – Localização dos tumores.
Tabela 3 – Complicações apresentadas.
DISCUSSÂO:
O objetivo principal do tratamento cirúrgico para
metástases ósseas dos membros não é a cura da doença,
mas a busca de uma melhor qualidade de vida,
aliviando a dor e mantendo a função. Em contrapartida,
nos casos de tumores ósseos primários, a substituição
óssea com ENC, aliada a radioquimioterapia permitiu
alterar taxas de sobrevida nos últimos anos.
Sabe-se que pacientes submetidos à ENC estão
expostos a maior risco de infecção (9,10), falência
mecânica (Figura 1), desgaste do polietileno,
afrouxamento e inclusive a amputações. Contudo,
nosso estudo demonstrou a possibilidade de
preservação do membro em 89 pacientes (86.4%)
(Figuras 2A, B,C,D, E e F). Dentre os fatores que
levaram a reintervenção cirúrgica para amputação
prevaleceram infecção e recidiva local. Jeys et al(8)
demonstraram sucesso em preservar o membro em
84% dos pacientes dentre os 661 pacientes após 20
anos de acompanhamento.
A
B
C
Figura 1 - Quebra do componente metálico.
Encontramos uma média de idade de 32 anos,
com variação de 7 a 72 anos, com discreto predomínio
do sexo masculino (57,2%). Atribuímos esse resultado
a maior prevalência no nosso estudo de tumores
primários ao contrário do encontrado em outras séries
que avaliaram apenas metástases ósseas(11,12).
O tipo histológico encontrado com maior
freqüência foi o osteossarcoma, em 36,8% dos casos,
corroborando com dados de outras séries(8,10,13). Os
pacientes avaliados no presente estudo vêm
encaminhados diretamente via secretaria de saúde de
diversas regiões do estado do RS, ou de outras
especialidades do próprio Hospital. Esse fator
colaborou para uma maior diversificação de patologias
oncológicas, já que o HSL não é centro de referência
para nenhuma patologia oncológica específica que
pudesse prevalecer no estudo.
D
F
Figuras 2 - Imagens de um caso
que apresentou falência
mecânica. (A) Pré operatório,
(B) |Imagem radiográfica, (C)
Massa tumoral ressecada, (D)
Substituição com ENC, (F) Pos
Operatório 3 meses
25
É fato que o fêmur proximal é o sítio de osso longo
mais comum tanto de metástases quanto fraturas
patológicas. A localização anatômica mais comum em
nossa casuística para substituição óssea foi o fêmur
proximal, com 36,8% dos casos, seguida pelo fêmur
distal (30%) e tíbia proximal (27%).
Quanto às complicações, o problema da infecção já
foi relatado por inúmeros autores, variando de 1,2% a
19,5 %(12,13). Sabe-se que há uma forte correlação de
condições de partes moles com desenvolvimento infecção
profunda. A alta taxa encontrada por estes autores foi
atribuída à utilização conjunta de radioterapia no posoperatorio, hematomas e condições de tecidos moles. No
nosso estudo obtivemos 10.6% de infecções.
Entre as vantagens do uso de ENC incluem-se:
possibilidade de carga imediata com mobilidade
precoce diminuindo os índices de complicações
sistêmicas, rápida reabilitação e melhora na aceitação
psicológica do procedimento(14).
Com relação as desvantagens estão afrouxamento,
desgaste, fadiga do material, infecção, lesão
neurovascular e o uso com restrições em pacientes
esqueleticamente imaturos, entre outros.
De acordo com nossa experiência, as tentativas
de resolver complicações como infecção periprotetica
e recidiva local são nossos principais desafios para
maior sucesso na preservação do membro pósreconstrução oncológica.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONCLUSÃO:
Em nosso estudo observamos que nos pacientes
submetidos à ENC idade media foi de 32 anos, com
prevalência de sexo masculino. O tipo histológico
encontrado mais freqüentemente foi osteossarcoma, a
localização mais freqüente foi no fêmur proximal e a
complicação mais encontrada foi infecção. Portanto,
a reconstrução com ENC pós-ressecção de tumores
ósseos é uma alternativa efetiva, o que justifica o seu
uso nas cirurgias de salvação de membros, permitindo
uma melhor qualidade de vida com preservação da
função e satisfação dos pacientes.
8.
9.
10.
1 - Médico Residente do Serviço de Ortopedia e
Traumatologia da PUCRS.
2 - Mestrando. Medico Assistente do Departamento de
Oncologia Ortopédica do Hospital São Lucas da PUCRS.
3 - Chefe do Serviço de Oncologia Ortopédica do Hospital
São Lucas da PUCRS.
REFERÊNCIAS:
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Souza JMG. Tumores malignos formadores de
tecido ósseo: Osteossarcoma. In: Camargo OP.
Clínica Ortopédica. Tumores do sistema músculo26
11.
12.
esquelético. Rio de Janeiro: Editora Medsi; 2002.
p.723-39.
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14. Mendonça SM, Cassone AE, Brandalise SR.
Avaliação funcional dos pacientes portadores de
sarcoma ósseos submetidos a tratamento cirúrgico
utilizando a endoprotese total ou parcial na
substituição da extremidade distal do fêmur. Acta
Ortop Bras. 2008;16:13-8,
Endereço para correspondência:
Av. Ipiranga 6690 – CEP 90610-000 – Porto Alegre–
RS–Brasil.
Telefone 051 81153080 - E-mail:
[email protected]
27
Anastomose Entre os Nervos Mediano e Ulnar
no Antebraço: Anatomia e Relevância Clínica.
Anastomosis Between the Median and Ulnar Nerves
in the Forearm: Anatomy and Clinical Relevance.
Gustavo Nora Calcagnotto1, Pedro Guarise da Silva2, Henrique Rasia Bosi2,
Marina Bertoni Guerra2, Rodrigo Paese Capra2, Miguel Cerutti Franciscatto2.
Os autores declaram inexistência de Conflito de Interesses na realização deste trabalho.
RESUMO
A anastomose de Martin-Gruber (AMG) é uma conexão neural entre o nervo mediano e o nervo ulnar na parte proximal
do antebraço, inervando principalmente o primeiro músculo interósseo dorsal e os músculos intrínsecos da mão. Podendo
conter tanto fibras motoras como sensitivas. Embora essa anastomose seja assintomática, na maioria da população é uma
variação muito comum. O conhecimento da sua existência é importante, uma vez que, a sua presença em patologias como
a lesão do nervo ulnar e a Síndrome do Túnel do Carpo, pode dificultar o diagnóstico e piorar o prognóstico do paciente.
Os métodos para o diagnóstico da AMG variam entre estudos eletrofisiológicos e anatômicos.
Descritores: Nervo ulnar/anatomia & histologia; Nervo mediano; Antebraço; Anastomose cirúrgica.
ABSTRACT
The Martin-Gruber anastomosis (MGA) is a neural connection between the median nerve and ulnar nerve in the proximal
forearm, mainly innervating the first dorsal interosseous muscle and the intrinsic hand muscles. May contain as motor
fibers as sensory. Although this anastomosis is asymptomatic in the majority of the population it is a very common variation,
and knowledge of its existence is important, since their presence in pathologies such as ulnar nerve injury and carpal tunnel
syndrome, can confuse diagnosis and reduce the patient’s prognosis. The methods for diagnosis MGA range between
electrophysiological and anatomical studies.
Keywords: Ulnar nerve/anatomy & histology; Median nerve; Forearm; Anastomosis, surgical.
INTRODUÇÃO
Anastomoses entre o nervo mediano e ulnar no
antebraço têm importância filogenética. Em muitos
mamíferos, especialmente nos primatas, anastomoses
entre esses nervos são frequentemente encontradas e
podem ser resquícios de um nervo responsável pela
inervação dos músculos flexores na região proximal,
notada nos primeiros estágios da evolução(1-2). Essas
anastomoses podem ocorrer em humanos e são
consideradas uma variação anatômica(2).
A anastomose de Martin-Gruber (AMG) é
caracterizada por uma conexão entre o nervo mediano
e o nervo ulnar no antebraço(3-4). Essa anastomose tem
sido um achado importante em algumas patologias
específicas, confundindo o diagnóstico, alterando o
quadro clínico e influenciando negativamente o
prognóstico dessas patologias. O diagnóstico da AMG
é passível de ser realizado tanto por meio de métodos
eletrofisiológicos como anatômicos(4).
O objetivo desse estudo é destacar aspectos
importantes da AMG, mediante a revisão de sua
anatomia e dos métodos para diagnosticá-la.
ANATOMIA
A anastomose de Martin-Gruber foi descrita pela
primeira vez pelo anatomista Sueco Martin em 1792 e
revisada por Gruber em 1870(1,5), sendo que a sua
natureza ainda é incerta(1) Esta anastomose é uma
conexão neural entre o nervo mediano, ou o nervo
interósseo anterior, e o nervo ulnar no antebraço
(Figura 1), podendo conter fibras sensitivas e
motoras(4), embora alguns estudos sustentem a hipótese
de que haja apenas fibras motoras(1,6). A existência da
AMG pode resultar em inervação incomum dos
músculos intrínsecos da mão(2,4,7-8), sendo que a
inervação motora dos músculos tenares e hipotenares
é pouco comum, ocorrendo mais frequentemente no
primeiro músculo interósseo dorsal(1,8).
A incidência da AMG varia entre 10-30.6% em
estudos anatômicos, e já foi descrita ocorrendo em 540% dos pacientes (2,4) . Segundo os estudos de
Crutchield e Gutmann(8) a taxa de ocorrência entre
parentes é de 62%, e a incidência na população geral é
de 28%, sugerindo que essa anastomose pode ser
resultante de uma herança autossômica dominante.
29
Gruber(5) em 1870 relatou que a anastomose pode
ser simples ou dupla, sendo a primeira mais comum.
As anastomoses entre o nervo mediano e ulnar ocorrem
mais frequentemente na parte proximal do antebraço
e na mão, sendo raramente vistas na parte distal do
antebraço(2). Pode ocorrer unilateralmente (90%) ou
bilateralmente (10%), sendo que no primeiro caso é
mais comum que ocorra no membro direito(6).
Figura 1 - Anastomose de Martin-Gruber entre o nervo mediano
e o nervo ulnar.
Segundo Lee et al.(7), a AMG pode ter sua conexão
com o nervo ulnar feita de quatro maneiras: (1) conexão
entre o ramo interósseo anterior e o nervo ulnar, (2)
conexão entre os troncos dos nervos mediano e ulnar,
(3) anastomose entre os ramos que inervam os
músculos flexores profundos dos dedos, (4) ramo do
nervo mediano ou interósseo anterior se conectando
com o nervo ulnar em dois diferentes pontos.
Após a revisão publicada por Gruber(5) em 1870,
vários tipos e subtipos dessa anastomose foram
identificados. Porém a falta de critério tornou muito
difícil a comparação entre os estudos, uma vez que os
autores não levaram em conta nenhum dos aspectos
morfológicos descritos por Gruber(5) nem aspectos de
30
relevância clínica (sexo, curso da anastomose, relações
ou forma de conexão com o nervo ulnar) para
classificá-la(4). Estes dados demonstram a dificuldade
de estabelecer um padrão na classificação da
anastomose entre os dois nervos(2). As classificaões da
AMG variam desde classificações anatômicas(4) ,
eletrofisiológicas(9) e histológicas(1).
RELEVÂNCIA CLÍNICA
A existência da comunicação entre o nervo
mediano e ulnar no antebraço é clinicamente
importante(1), quando ocorrer em associação com lesões
do nervo mediano ou do nervo ulnar, e em pacientes
com Síndrome do Túnel do Carpo (STC) (2,6) .
Normalmente esta anastomose é assintomática, no
entanto o seu conhecimento é de grande importância
para a interpretação e tratamento correto dessas
patologias(2,10).
Segundo Kazakos et al.(2) a AMG ocorre em 826% dos pacientes com Síndrome do Túnel do Carpo
(STC). A STC é a neuropatia de maior incidência no
membro superior, acometendo principalmente
mulheres entre os quarenta e sessenta anos(11). Essa
patologia consiste na compressão do nervo mediano
na sua passagem pelo túnel do carpo, em decorrência
de diversos fatores(11-13). Os sintomas clássicos dessa
patologia incluem: dor que piora à noite, parestesia
(sensação de choque ou formigamento), perda de tato
e dormência no território do nervo mediano distal ao
punho(13). As porções da mão classicamente envolvidas
são o polegar, segundo, terceiro e a face radial do quarto
dedo. O diagnóstico da STC é estabelecido quando as
conduções sensitivas e motoras do nervo ulnar estão
normais, e a condução nervosa do nervo mediano
encontra-se alterada na eletroneuromiografia(13). A
existência da AMG em pacientes com STC pode levar
a potenciais musculares incomuns nos estudos
eletrofisiológicos(2), condução nervosa incomum(4), ou
a não existência de todos os sintomas clássicos, uma
vez que a AMG pode inervar musculos invervados pelo
nervo ulnar(6), dificultando o diagnóstico da STC. A
AMG pode ser diagnosticada por meio de estudos
eletrofisiológicos pela diferença no potencial de ação
muscular registrada nos músculos da mão, quando os
nervos ulnar e mediano são eletricamente estimulados
no punho e no cotovelo, respectivamente(7).
Lesões nervosas podem ter um impacto desastroso
na função motora da mão, sendo uma causa comum de
deficiência motora e sensitiva(14). No caso de lesões
nervosas do nervo mediano e ulnar, dependendo do nível
da lesão, a existência da AMG pode alterar diversos
sintomas clínicos, o que pode levar a um diagnóstico
incorreto da lesão(1). A presença dessa anastomose em
lesões do nervosas do membro superior pode levar a perda
motora incomum(1), aumento ou diminuição do déficit
motor nos músculos intrínsecos da mão(2,6), e haver a
persistência da inervação muscular, mesmo havendo
secção do nervo ulnar(4).
DISCUSSÃO
A anastomose de Martin-Gruber é uma variação
comum na população, embora o seu conhecimento seja
pouco difundido. Apesar do fato dessa anastomose ser
assintomática, a sua identificação é de grande
importância, pois pode influenciar o prognóstico de
pacientes com secção do nervo mediano e ulnar e na
Síndrome do Túnel do Carpo, patologias essas, muito
comuns na população. O conhecimento da existência
da anastomose de Martin-Gruber pode evitar confusões
no diagnóstico, e conseqüentemente, colaborar para a
escolha do tratamento adequado, assegurando ao
paciente condições mais satisfatórias de recuperação
motora e funcional.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
COMENTÁRIOS FINAIS
Já é consenso que a AMG é clinicamente
relevante, podendo levar a inervação anômala dos
músculos intrínsecos da mão. O reconhecimento da
importância dessa anastomose na intervenção clínica
dos profissionais médicos pode garantir maior precisão
diagnóstica e respostas terapêuticas mais adequadas
aos casos de pacientes com síndrome do túnel do carpo,
compressões nervosas no antebraço ou com lesões dos
nervos medianos e ulnar.
1 - Médico ortopedista e traumatologista. Doutor pela
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Professor da Unidade de Ensino Médico Morfológica e
Unidade de Ensino Médico Urgências Médicas.
2 - Acadêmico do Curso de Medicina, Universidade de
Caxias do Sul.
10.
11.
12.
13.
14.
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functional outcome and return to productivity.
J Trauma. 2001;51:687-92.
Endereço para correspondência
Gustavo Nora Calcagnotto
Rua Marechal Floriano, 949. Bairro Pio X
CEP 95020-372
Caxias do Sul, Rio Grande do Sul
(54) 91228728
[email protected]
31
Associação da Fratura de Bennet
e da Fratura do Trapézio: Relato de Dois Casos.
Simultaneous Bennett's and Trapezium Fractures:
A Report of Two Clinical Cases.
Ricardo Kaempf de Oliveira1, Paulo Henrique Ruschel1, Cristian Stein Borges1,
Marco Tonding Ferreira2, Mário Arthur Rockenback Binz2
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia
do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.
RESUMO
As fraturas da porção proximal do primeiro metacarpo, como a fratura de Bennett, são freqüentes, por isso são bem descritas
pela literatura. Por outro lado, as fraturas do trapézio ocorrem em somente 3,5 à 5% das fraturas do carpo. Por ser o trauma
axial com o polegar em extensão o mecanismo causador das fraturas da base do primeiro metacarpo e também do trapézio,
é de se esperar que conforme a severidade do trauma pode haver a associação destas fraturas. Esta força axial pode estenderse ao escafóide e ao processo estilóide do rádio. A associação de fratura de Bennett e de trapézio foi primeiro descrito por
Kindl, em 1910. Após isso pouca atenção foi dada a esta patologia, tanto que em 1992 Radford descreveu um caso se
referindo como o primeiro já relatado. Porém foi desmentido por McGuilanque, relatando que apesar da raridade existem
quase dez casos descritos.
A maior série reportada até agora foi de Garcia-Ellias,(1993) que relatou três casos enfatizando a necessidade da redução
anatômica para a obtenção de bons resultados.
A associação das fraturas Bennett e de trapézio deslocadas podem evoluir para um resultado ruim, com dor e perda da
mobilidade do polegar, se não forem tratadas com redução e fixação interna. Esta fixação pode ser realizada com fios de
Kirschner ou, mais recentemente, como no caso relatado, com parafusos de mini-fragmentos, conforme descrito por Crawford.
Descrevemos o tratamento e a evolução clínica de dois pacientes tratados com a associação de fratura de Bennett e do
trapézio, sendo o primeiro fixado com mini-parafusos e o segundo com fios de Kirschner.
Salientamos que com a redução anatômica e a sua rígida manutenção é possível haver uma mobilidade precoce, podendo ser
esperado um ótimo resultado funcional.
Descritores: Traumatismos da mão/cirurgia; Traumatismos da mão/diagnóstico; Polegar
ABSTRACT
We recently treated two patients who had a combined Bennett´s fracture and fracture of the trapezium. Due to it
was an uncommon association a very little attention has been paid for this lesion on the literature. We present these cases
emphasizing the importance of anatomical reduction to obtain good results.
Keywords: Hand injuries/surgery; Hand injuries/diagnosis; Thumb.
INTRODUÇÃO
Foram recentemente tratados em nosso serviço
dois pacientes apresentando a associação de fratura
de Bennett e fratura do trapézio. Devido à gravidade e
a raridade desta lesão, enfatizamos a importância da
redução anatômica para a obtenção de bons resultados.
RELATO DOS CASOS
No primeiro paciente do sexo masculino, 32 anos,
sofreu um trauma axial sobre o polegar esquerdo ao
cair de “skate”. Procurou o nosso serviço, onde foram
realizadas radiografias do polegar (Figura 1), que
evidenciaram a associação de fratura de Bennett com
fratura de trapézio. Foi indicado o tratamento cirúrgico,
sendo esse realizado dois dias após o trauma. Na
fixação foram utilizados dois parafusos de minifragmentos (Leibinger ® 2.0 mm ) (Figura 2). Devido
à estabilidade da osteossíntese, o paciente permaneceu
imobilizado apenas por três semanas, sendo realizada
fisioterapia após este período. Ele retornou as suas
atividades normais com seis semanas de evolução,
estando agora com três anos de evolução do tratamento,
permanecendo assintomático e com excelente função.
Figura 1: Radiografias em perfil e ântero-posterior do polegar
evidenciando a associação da fratura de Bennett e a fratura do
trapézio.
33
Figura 2: Radiografia da base do polegar após a redução
incruenta e a fixação das fraturas com parafusos de minifragmentos.
O segundo paciente do sexo masculino, 27 anos,
sofreu queda ao solo e trauma direto no polegar ao
praticar futebol. Paciente foi atendido primeiramente
em outro serviço, onde foi diagnosticada a lesão através
de radiografias (Figura 3). Foi indicada a cirurgia e
encaminhado ao nosso serviço onde foi realizada a
fixação com fios de Kirschner de 1.2 milímetros,
estabilizando tanto o metacarpo quanto o trapézio
(Figura 4). Tal fixação permaneceu por seis semanas e
foi retirada como procedimento ambulatorial, com
anestesia local. O paciente agora se encontra com doze
meses de evolução e apresenta função e mobilidade
completa do polegar.
Figura 3: Radiografias em perfil e ântero-posterior da base do
polegar e uma tomografia com reconstrução em 3D polegar
evidenciando a fratura de Bennett associada à fratura do trapézio.
DISCUSSÃO
As fraturas da porção proximal do primeiro
metacarpiano, como a fratura de Bennett, são
freqüentes, por isso são bem destacadas pela literatura.
Por outro lado, as fraturas do trapézio que
correspondem a apenas três à cinco por cento fraturas
do carpo, são pouco abordadas.
Por ser o trauma axial com o polegar em extensão
o mecanismo causador das fraturas da base do primeiro
34
Figura 4: Radiografia da base do polegar após a redução
incruenta e a fixação das fraturas com fios de Kirschner de 1.2
milímetros.
metacarpo e também do trapézio, é de se esperar que
conforme a severidade do trauma pode haver a
associação destas fraturas(1) (Figura 5). Esse mesmo
mecanismo pode também causar a fratura de escafóide
e do processo estilóide do rádio.
Figura 5: Mecanismo mostrando o trauma axial no polegar
responsável pela fratura de Bennett e também do trapézio.
A associação de fratura de Bennett e de trapézio
foi primeiramente descrita por Kindl apud
McGuigan(1), em 1910. Após isso pouca atenção foi
dada a esta patologia, tanto que em 1992 Radford et
al. (2) descreveram um caso se referindo como o
primeiro já relatado. Porém isso foi contrariado por
McGuigan(1) mostrou que apesar da raridade da lesão,
já existiam quase dez casos já descritos naquela época.
A maior série reportada até hoje foi de GarciaEllias et al. (3) que em 1993 relataram três casos
enfatizando a necessidade da redução anatômica para
a obtenção de bons resultados.
As fraturas de Bennett e de trapézio deslocadas
evoluem para um resultado ruim, com dor e perda da
mobilidade, se tratadas conservadoramente. Existe
então a indicação de redução e fixação interna. Esta
estabilização pode ser realizada com fios de
Kirschner(4,5), ou, mais recentemente, como no primeiro
caso tratado por nós, com parafusos de minifragmentos.
Mais recentemente, autores fizeram o uso da
artroscopia para auxilia da fixação e visualização direta
da redução(6).
Salientamos que, com a redução anatômica e a
sua manutenção no período de consolidação, é possível
haver mobilização precoce e evolução para um ótimo
resultado funcional.
1 - Assistentes do Grupo de Cirurgia da Mão do Serviço
de Ortopedia e Traumatologia Complexo Hospitalar
Santa Casa de Porto Alegre; Membros Titulares da
SBOT e SBCM.
2 - Residentes de Ortopedia do Serviço de Ortopedia e
Traumatologia Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre.
REFERÊNCIAS
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Bennett´s fracture. J Hand Surg Am. 1993;18:944.
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fixation of Bennett fractures. J Hand Surg
Am. 2010;35:137–40.
Endereço para correspondência:
Dr. Ricardo Kaempf de Oliveira
[email protected]
Rua Leopoldo Bier, 825 Conjunto 301
Porto Alegre, RS
CEP – 90620-100
35

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