Pancreatic Cancer

Universidade Federal do Espírito Santo
Centro de Ciências da Saúde
Internato de Cirurgia Geral
Aluna: Emilia Polaco Covre
Orientador: Dr. Gustavo Peixoto
Vitória
2014
Pâncreas
grego pan: todo, Kreas: polpa ou carne
• Porções: cabeça, colo, corpo e
cauda
• Relação: duodeno, baço, posterior
ao estômago, anterior a veia cava e
repousa sobre a 2° vértebra
lombar.
•
vascularização: tronco celíaco e
artéria mesentérica superior.
Sabiston - tratado de cirurgia 18-a edição- O pâncreas; pg-1855-1905
Histologia
endócrino - ilhotas de Langerhans
exócrino - células acinares e ductais.
Nabeel Bardeesy and Ronald A.DePinho; Nature reviews - NATURE REVIEWS CANCER ; December 2002
95% dos tumores
90% dos casos
http://www.uptodate.com/contents/image? de+pancreas&utdPopup=true
http://www.pubcan.org/printicdotopo.php?id=3817
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F53874&topicKey=ONC%2F2510&rank=22~150&source=see_link&search=cancer
+de+pancreas&utdPopup=true
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F71854&topicKey=ONC%2F2510&rank=22~150&source=see_link&search=cancer+de+pancreas
&utdPopup=true
http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062794.html
• 45.220 novos casos / ano / EUA - mortalidade em torno de 39.000
• Idade: mais comum em idosos , sendo a idade média de início de 71 anos
• Incidência: A maior taxa é 16,2 casos por 100.000 pessoas por ano (homens
negros nos Estados Unidos)
• 4ª causa de morte por câncer - 6% de todas as mortes relacionadas ao câncer no
mundo (provavelmente o segundo em 2020)
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta: American Cancer Society , 2013
http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview#a0156
• Agressividade: - Ca de cólon: mortalidade de 49%
- Ca de mama: mortalidade de 33%
- Ca de próstata: mortalidade de 28%
- Ca de pâncreas: mortalidade de 95%
• Prognóstico: 20% sobrevive um ano
• Sobrevida - 2 anos: 8%
- 5 anos: < 5%
UM GRANDE DESAFIO
Yadav D1, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer.
Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068
Localização - 75% cabeça ou processo uncinado
- 20% no corpo
- 10% na cauda
Determinam os sintomas
Yadav D1, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer.
Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068
• IDADE
Principal determinante
Maioria dos casos com mais de 45 anos
A média de idade no momento do diagnóstico é de 71
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas.html
• TABAGISMO
Fator de risco mais comum
Eleva o risco em 2,5 a 3,6
Reduz idade de diagnóstico de 71 para 56 anos
Responsável por 25% a 30% dos casos.
• PANCREATITE CRÔNICA
Risco 26 x maior
- Formas hereditárias:
risco 70 x maior
chance de desenvolver: 40-55%.
idade média: 57 anos
Kolodecik et all; Riskfactorsforpancreaticcancer:underlyingmechanismsandpotentialtargets – frontiers in physiology, janeiro 2014
Kolodecik et all; Riskfactorsforpancreaticcancer:underlyingmechanismsandpotentialtargets – frontiers in physiology, janeiro 2014
• DIABETES
Acima de 5 anos: risco 2x maior
alta prevalência de diabetes nesses pacientes (até 40%),
início súbito de DM em um adulto com mais de 50 anos = Suspeitar
Sah, R. P. et al. New insights into pancreatic cancer-induced paraneoplastic diabetes. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.10.1038/nrgastro.2013.49
• ALCOOL
Uso moderado não aumenta o risco.
risco de 22% com consumo pesado de álcool
• GENÉTICA
5 a 10% dos pacientes tem história familiar
Risco 57x maior em famílias com quatro ou mais membros afetados.
Exemplos de síndromes genéticas:
Sabiston - tratado de cirurgia 18-a edição- O pâncreas;
• OBESIDADE E FATORES DIETÉTICOS.
Maior risco e inicio mais precoce
Incidência menor em dietas ricas em frutas e vegetais
Cholecystokinin and pancreatic cancer: the chicken or the egg? ill P. Smith , Travis E. Solomon. American Journal of Physiology - Gastrointestinal
and Liver PhysiologyPublished 15 January 2014
Pancreatic cancer biology and genetics. Nabeel bardeesy and Ronalda depinho – Nature Reviews, 2002
Pancreatic cancer biology and genetics. Nabeel bardeesy and Ronalda depinho – Nature Reviews, 2002
TUMORES INSIDIOSOS, SINTOMAS TARDIOS
Sintomas são determinados pela localização :
• Tríade CA de cabeça de pâncreas:
1.
2.
3.
•
Perda de peso (85%)
Dor abdominal - 80%;
Icterícia obstrutiva -55%
Corpo e cauda: sintomas inespecíficos: perda de peso
dor
astenia
Diagnóstico tardio
• Fazes avançadas: dor importante, ascite, massas palpáveis.
http://www.oncology.tv/SymptomManagement/tabid/67/articleType/ArticleView/articleId/19/Venous-Thromboembolism.aspx
• EXAME FÍSICO
Icterícia (mais comum)
Vesícula biliar palpável indolor ( sinal de Courvoisier )
Diferença com icterícia por
cálculos
Escoriações da pele de (prurido)
- Doença avançada: Ascite, massa abdominal palpável , hepatomegalia, esplenomegalia
Caquexia
Linfonodo da irmã Maria José
Prateleira de Blummer
Linfonodo de Virchow
LABORATÓRIO
icterícia obstrutiva
-
bilirrubina (conjugada e total) , FA, GGT
IMAGEM
• Ultrassonografia abdominal
Exame de triagem
visualiza: Massa pancreática (S: 80-85%)
Dilatação via biliar
Doença metastática
Desvantagem: Operador dependente
Não define ressecabilidade
• Tomografia helicoidal computadorizada
MELHOR EXAME
Vantagem: Avaliar gorduras / vasos / doença metastática
Punção guiada
• Tomografia por emissão de pósitron ( PET )
Doença metastática
Diferenciar tumores benigno X malignos
•
Ressonância nuclear magnética
Semelhante à tomografia
Útil: Diagnóstico diferencial
Dificuldades da técnica
Sinal do Duplo Ducto
• CPER
Visualizar sistema Ductal
Adenocarcinoma de pâncreas: 90-95% têm
anormalidades na CPRE
Diagnóstico diferencial (tumores periampulares)
Útil como um processo terapêutico para a
obstrução das vias biliares
Holland-Frei Cancer medicine. 5 ª edição.
•
US endoscópico
Alta resolução (detecta até 100%)
Útil: Lesões pequenas
Diagnóstico diferencial
Biópsia da lesão (PAF)
Estadiamento (especialmente T)
- diretrizes 2011 : complementar à CT
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
• Histopatológico
Biópsia pancreática (controvérsias):
Reservada para doença irressecável
duvida no diagnóstico
material para tratamento neoadjuvante
método de escolha: US endoscópico
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
MARCADORES TUMORAIS
• CA 19-9
Valor de corte 37 unid./ml (maior que 100 U/ml ​ muito específico)
Não é utilizado como teste de triagem ( eleva falso-positivo)
Empregado no acompanhamento do tratamento
CA 19-9 caindo: resposta à terapia.
CA 19-9 subindo: doença progressiva (ausência de obstrução biliar )
Acurácia 80%
• Antígeno carcinoembrionário (CEA)
Glicoproteína dos tecidos fetais
Marcador de neoplasias gastrointestinais
40-45 % dos pacientes têm níveis elevados
Não é sensível ou específico para Ca de pâncreas
• Determinar possibilidade de ressecção cirúrgica.
• Apenas 20 % de todos os pacientes apresentaram tumores facilmente ressecáveis ​
• Ressecções não curativas não fornecem benefício de sobrevivência
SISTEMA DE ESTADIAMENTO: TNM
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb2/bb2-chap10.pdf
The role of stroma in pancreatic cancer: diagnostic and therapeutic implications. Mert Erkan, Simone Hausmann, Christoph W. Michalski,
Alexander A. Fingerle, Martin Dobritz, Jörg Kleeff & Helmut Friess. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 9, 454-467 (August 2012)
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
• RESSECÇÃO CIRÚRGICA
• TERAPIA NEOADJUVANTE
• TERAPIA ADJUVANTE
• TRATAMENTO PALIATIVO
Preoperative/Neoadjuvant Therapy in Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Response and Resection Percentages
Sonja Gillen et al. PLoS Medicine, abril 2010; Volume 7 | Issue 4 | e1000267
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Único tratamento curativo
Maioria não apresentará doença ressecável (apenas 10-20%)
Depende do tamanho e da localização do tumor
• Gastroduodenopancreatectomia (Whipple)
- Primeira cirurgia: 1912 o cirurgião Walter Kausct e col
- aprimorada por Allen Oldfather Whipple, em 1935
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Gastroduodenopancreatectomia (Whipple) – Tumores Periampulares
Achados que contra indicam a GDP:
1. Extensão da neoplasia além da área da ressecção usual, como metástases hepáticas.
2. Invasão da veia cava, avaliado pela realização da manobra de Kocher.
3. Invasão maciça da veia porta e dos vasos mesentéricos superiores.
https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV
• Novas perspectivas:
Jürgen Weitz, MD, Peter Kienle, MD, Jan Schmidt, MD, Helmut Friess, MD, Markus W Büchler, MD.Portal Vein Resection for Advanced
Pancreatic Head Cancer. 2007 by the American College of Surgeons
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Pancreatectomia diastal + esplenectomia
Tumores do corpo e cauda
Taxa de ressecabilidade 7%
https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV
http://www.hindawi.com/journals/dte/2012/815476/fig1/
• TRATAMENTO NEOADJUVANTE
Tumores ressecáveis ​: Não altera sobrevivência - NÃO HÁ PADRÕES DE REGIME
EXEMPLOS:, fluorouracil , fluorouracil / cisplatina com radiação, gemcitabina
Tumores não ressecáveis: 1/3 se tornariam ressecáveis com sobrevida igual aos
tumores inicialmente ressecáveis.
- PROTOCOLOS: - Gemcitabina [4]
- 5 - FU [ 6 ]
INCLUÍDOS EM PROTOCOLOS
Doença metastática: diversos esquemas.
Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of
pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. Jan 17 2007;297(3):267-77.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. V 1.2013. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf.
• TRATAMENTO ADJUVANTE
Tumores ressecáveis
Monoterapia com gemcitabina é indicado [4]
Tumores não ressecáveis:
Não Utilizado
Doença metastática:
Neuhaus P, Riess H, Post S, et al. CONKO-001: final results of the randomized, prospective, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy
with gemcitabine vs observation in patients with resected pancreatic cancer (PC). J Clin Oncol. 2008;26(suppl).
CIRURGIA
NEOADJUVANTE
ADJUVANTE
gemcitabina
CIRURGIA
TRATAMENTO PALIATIVO
ADJUVANTE
• TRATAMENTO PALIATIVO
MAIORIA DOS CASOS
INDICAÇÕES:
Doença metastática
20%
20%
60%
Falta de condições clínicas
Doença localmente avançada
OBJETIVO:
Controle dos sintomas
Icterícia: 60 – 70% doentes
Obstrução duodenal: 5 – 10% doentes
Dor: 30 – 70% doentes
Qualidade de vida
• TRATAMENTO PALIATIVO
DOR
- Analgésicos narcóticos
- Radioterapia
- Descompressão com stents - dor por obstrução dos ductos pancreáticos ou biliares
- Bloqueio do plexo celíaco.
Percutâneo
Transgástrico (guiada por EUS)
Cirúrgico
Tomislav Dragovich, MD, PhD; Chief Editor: Jules E Harris, MD Pancreatic Cancer Treatment & Management
Acesso em: http://emedicine.medscape.com/article/280605-treatment#a1156
http://www.misodor.com/CANCER%20DE%20PANCREAS.php
• TRATAMENTO PALIATIVO
ICTERICIA
- Melhor método: stents (plástico x metal) por via endoscópica
http://www.atillaertan.com/ERCP/esophageal_stenting.php
• TRATAMENTO PALIATIVO
ICTERICIA
- Derivação Bileodigestiva: durante laparotomia observa-se que tumor é irressecável
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLEDOCOJEJUNOSTOMIA
xa.yimg.com/kq/.../PANCREATIC+CANCER.ppt‎
• TRATAMENTO PALIATIVO
OBSTRUÇÃO DUODENAL
5 % dos pacientes
- Gastrojejunostomia
- Procedimento endoscópico - próteses
metálicas
xa.yimg.com/kq/.../PANCREATIC+CANCER.ppt‎
http://csnanatomy.pbworks.com/w/page/7844331/Duodenum,%20jejunum,%20and%20ileum%20to%20the%20ileocecal%20valve
RESERVADO
Estádios
Estádio
Estádio
Estádio
Estádio
Sobrevida 5 anos
I
II
III
IV
Sobrevida*: média 18 – 20 meses
5 anos 10%
Tamanho tumor < 3cm*
Ausência de linfonodos comprometidos*
Margem cirúrgica livre*
20 – 40%
10 – 25%
10 – 15%
0 – 8%
DIAGNÓSTICO TARDIO
- Marcadores tumorais
- Diagnóstico molecular
- Melhora nas técnicas de
diagnóstico
ELEVADA MORTALIDADE
- Protocolos
quimioterápicos/radioterápicos
- Novos medicamentos
• CÉLUAS CIRCULANTES DO TUMOR
• microRNA
http://www.intechopen.com/books/methylation-from-dna-rna-and-histones-to-diseases-and-treatment/circulatingmethylated-dna-as-biomarkers-for-cancer-detection
• TERAPIA GÉNICA
http://www.mdpi.com/journal/cancers/special_issues/pancreatic-cancer
Grande desafio
Alta mortalidade
•
Raghuwansh P. Sah, Sajan Jiv Singh Nagpal, Debabrata Mukhopadhyay & Suresh T. Chari.
New insights into pancreatic cancer-induced paraneoplastic diabetes
•
Sonja Gillen1, Tibor Schuster2, Christian Meyer zum Bu¨ schenfelde3, Helmut Friess1, Jo¨ rg
Kleeff1,4* Preoperative/Neoadjuvant Therapy in Pancreatic Cancer:A Systematic Review
and Meta-analysis of Response and Resection Percentages. LoS Medicine |
www.plosmedicine.org 1 April 2010 | Volume 7 | Issue 4 | e1000267
•
Mert Erkan, Simone Hausmann, Christoph W. Michalski, Alexander A. Fingerle, Martin
Dobritz, Jörg Kleeff & Helmut Friess The role of stroma in pancreatic cancer: diagnostic and
therapeutic implications. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 9, 454-467 (August
2012)
•
Thomas Kolodecik1,2, ChristineShugrue1,2, MunishAshat1,2 and EdwinC.Thrower1,2.
Riskfactorsforpancreaticcancer:underlyingmechanismsandpotentialtargets. REVIEW
ARTICLE published:16January2014 doi: 10.3389/fphys.2013.00415
•
Nabeel Bardeesy and Ronald A.DePinho. pancreatic cancer biology and genetics. Nature
Reviews Cancer Volume 2; December 2002
• Daniel D. Von Hoff et all, Increased Survival in Pancreatic Cancer with nabPaclitaxel plus Gemcitabine. The new england journal of medicinen englj med
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• Anirban Maitra and Ralph H. Hruban. Pancreatic Cancer. Annu Rev Pathol. Author
manuscript; available in PMC 2009 April 7
• Manuel Hidalgo, M.D. Pancreatic Cancer Review article. Medical Progress. The new
england journal o f medicinen engl j med 362;17 nejm.org april 29, 2010 1605
• Niels A. van der Gaag et al, Preoperative Biliary Drainage for Cancer of the Head of
the Pancreas. n engl j med 362;2 nejm.org january 14, 2010
• Pancreatic Cancer. Author: Tomislav Dragovich, MD, PhD; Chief Editor: Jules E
Harris, MD. Acesso em: http://emedicine.medscape.com/article/280605overview#a0156
• Zosia Chustecka. Progress at Last in Pancreatic Cancer Research. : Acesso em:
http://www.medscape.com/viewarticle/766153
• Katherine E. Poruk, BS, BA, Matthew A. Firpo, PhD, Douglas G. Adler, MD, Sean J.
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http://www.medscape.com/viewarticle/776902_8
• Regine WF, Winter KA, Abrams R, Safran H, Hoffman JP, Konski A, Benson
AB, Macdonald JS, Rich TA, Willett CG. Fluorouracil-based chemoradiation with
either gemcitabine or fluorouracil chemotherapy after resection of pancreatic
adenocarcinoma: 5-year analysis of the U.S. Intergroup/RTOG 9704 phase III trial.
Ann Surg Oncol. 2011 May;18(5):1319-26. doi: 10.1245/s10434-011-1630-6. Epub
2011 Mar 10.
• Junji Furuse, Fumio Nagashima. Current Status and Future Direction of
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• Joshua McCarroll, Joann Teo, Cyrille Boyer, David Goldstein, Maria
Kavallaris,and Phoebe A. Phillips. Potential applications of nanotechnology for the
diagnosis and treatment of pancreatic cancer. Front Physiol. 2014; 5: 2.Published
online 2014 January 24.